Miu N Stiintele Comportament

COLECTIVUL DE AUTORI
M iu Nicolae, profesor universitar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin

i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.
Andreica Mariana, confereniar, catedra Pediatrie II, Universitatea de
Medicin
Andreica Bianca, preparator, catedra Psihiatrie Infantil, Universitatea de
Medicin i Farmacie uliu Haieganu" Cluj-Napoca.
Bizo Aurel, ef de lucrri, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i
Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.
Birt Mircea Alexandru, confereniar, Facultatea de Psihologie i tiinele
Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai" Cluj-Napoca.
Buta Liliana, ef de lucrri asociat, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu
Haieganu" Cluj-Napoca.
Buta Mircea Gelu, confereniar asociat, Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.
Borzan Cristina, confereniar, catedra Sntate Public, Universitatea de
Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.
Cosman Doina, profesor, catedra Psihologie Medical i Pedagogie,
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.
Dobrescu Oana, asistent universitar, catedra Psihologie Medical i Pedagogie,
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca.
Lupu Iustin, lector, catedra tiine Socio-Umaniste, Universitatea de Medicin i
Marc Mariana, confereniar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin
i
Mrgescu Mircea, ef de lucrri, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin
Popa Gheorgne, ef de lucrri, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i
Slvescu Lucia, confereniar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin i
Zne loan, confereniar, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu"
Cluj-Napoca.
IV
PREFA
Apariia manualului de tiine ale comportamentului pentru studenii
ciclurilor I, II i III de medicin, sub redacia Prof.Dr.Nicolae Miu, reprezint un
eveniment editorial excepional, prin multitudinea semnificaiilor pe care le
implic i a tematicii abordate.
Urmnd tendina actual a alinierii nvmntului romnesc la standarde
europene, ultimii ani au mbogit curricula universitar a facultilor de medicin
cu cursuri noi, ce in de tiinele socio-umane, i care vin s completeze formarea
studentului de la medicin nu numai ca viitor specialist, dar mai ales ca un

adevrat OM.
ntreaga lucrare se prezint ca o pledoarie n favoarea perceperii profesiunii
medicale dintr-o perspectiv umanist i a perceperii medicului ca profesionist,
dotat att cu cunotine tehnologice de ultim or, care s fac din el un excelent
expert al diagnosticului i al tratamentului, ci i cu un bogat bagaj spiritual, care
s-1 ajute s empatizeze ct mai bine cu pacienii si. Aceste cunotine medicale,
mbinate strns cu trsturile psihologice i afective ale medicului, i vor asigura
percepia omului bolnav att ca subiect de investigaie diagnostic, ct i ca o
persoan aflat n suferin, de care terapeutul are datoria s se apropie, ca s-1
neleag i, n cele din urm, s formeze mpreun o alian n lupta mpotriva
durerii, bolii i a morii.
Adresabilitatea larg a manualului rezult i din faptul c n cuprinsul ei
gsim noiuni cu care studenii medicinist! se vor rentlni n cadrul cursurilor de
medicin intern, pediatrie, psihiatrie, psihologie medical, sociologie i etic
medical, pedagogie din anii urmtori, demonstrnd, prin aceasta, complexitatea
subiectelor tratate, precum i a lucrrii n ansamblul ei, care reuete s fie un
exemplu de multidisciplinaritate*
Plecnd de la noiunea de boal, ca fenomen individual, dar i social,
noiune tratat prin prisma modelului bio-psiho-social al sntii i bolii (cap.I i
II), lucrarea abordeaz n continuare tematica generoas a relaiei medic-pacient,
vzut din perspectiv social (cap.III), juridic, etic i psihologic (cap.IV). n
aceste capitole, dar nu numai, vor fi dezvoltate simetric noiunile de statut i rol al
medicului i al pacientului, tipurile de relaii ntlnite n practica medical,
mecanismele de control ale acestor relaii, facilitnd astfel trecerea spre un alt
domeniu important al tiinelor sociale, i anume: comunicarea. Astfel, n cap.IX,
comunicarea ne este prezentat din punct de vedere sociologic, iar ca aplicaii
practice, n capitolul VII se vorbete despre comunicarea n domeniul medical, cu
referire la noiunea de complian terapeutic, cap.XVH descrie lucrul n echipa
medical pluridisciplinar, iar capitolul XIX detaliaz despre comunicarea
special n cadrul echipei medicale, a acesteia cu pacientul i cu familia acestuia
n cazul asistenei medicale din bolile cronice sau terminale.
Profilul psihologic, emoional i etico-moral al medicului, ca i element
activ al relaiei terapeutice, este descris n capitolul V i X, iar despre psihologia
V
omului bolnav ne vorbesc mai ales capitolele XIII i XIX, boala i

comportamentul asociat acesteia constituind firul rou ce asigur unitatea
conceptual a ntregii lucrri.
Ca o continuare a trsturilor ce caracterizeaz profesiunea medical,
capitolul VI VIII introduc noiuni juridice legate de responsabilitatea civil i
penal a medicului, culpa medical, prejudiciul produs pacientului i legtura
dintre ele, elemente de etic i deontologie, ce caracterizeaz din ce n ce mai mult
relaia medic-pacient a zilelor noastre. Odat cu introducerea n ara noastr a unei
legislaii ce precizeaz dreptul la informare, din care decurge necesitatea obinerii
consimmntului informat al pacientului pentru investigaiile invazive i pentru
tratamente, mai ales chirurgicale, dreptul pacientului de a ti adevrul despre
boala sa i stadiul de evoluie a devenit o datorie medical.
Trecnd de la psihologia i comportamentul medicului spre cel ai
pacientului, manualul de fa ne prezint i unele elemente legate de
comportamentul alimentar sau sexual al fiinei umane (cap.XIV i XV).
Teoriile legate de noiunea de stres mpreun cu descrierea
comportamentelor de coping, a tipurilor de personalitate predispuse la stres se
constituie ca o completare i totodat ca o aplicaie practic a temelor abordate n
capitole distincte, precum: patologia psihosomatic, etica cercetrilor realizate pe
subieci umani i etica procreerii asistate medical (cap.XII), etica transplantului de
organ (cap.XVIII) i legtura strns a lor cu noiunea de calitate a vieii (cap.
XVI).
n finalul manualului, autorii ne prezint dimensiunea moral-reiigioas
(cap.XX) i etic (cap.XXI) a profesiunii medicale, pentru a ncheia cu
perspectivele legate de viitorul medicinii i mai ales cu perspectivele programelor
de prevenie a bolilor, fapt ce constituie o orientare prioritar pentru medicina
secolului XXI.
Manualul de tiine ale comportamentului reprezint rodul colaborrii
fructuoase a unei echipe multidisciplinare, ce include medici de specialiti
diferite (pediatri, psihiatri, profesioniti n sntate public), sociologi i
psihologi, care i-au adus aportul la definirea i delimitarea noiunii de
comportament dintr-o perspectiv unic i personal, filtrat prin prisma
specialitii fiecruia.
Salutm iniiativa colectivului de autori, aflat sub ndrumarea atent i
dedicat a Profesorului Doctor Nicolae Miu, a crui viziune generoas i
novatoare o resimim de-a lungul ntregii lucrri, reunind o tematic att de vast
i de complex sub forma unei lucrri unitare, constituind primul manual de acest
gen n literatura medical naional.
Prof. Dr. Doina Cosman
UMF Cluj-Napoca
Catedra de Psihologie Medical i Pedagogie
VI
tiinele comportamentului
Introducere la tiinele comportamentului. Domeniul tiinelor comportamentului

aplicate n sntate. Importana i rolul lor pentru formarea medicului..........................3
Nicolae Miu
II.
Psihologia sntii...............................-........................................................................8
Nicolae Miu
III.
Percepia social a profesiunii de medic: punctul de vedere al sociologului.................14
Iustin Lupu, loan Zone
IV.
Etic, moral i deontologie.........................................................................................36
Nicolae Miu
V.
Datoria medical...................................................................:.....................................48
Nicolae Miu
VI.
Riscurile diagnostice i terapeutice................................................................................53
Nicolae Miu
VIL
Principiile relaiei terapeutice........................................................................................59
Mariana Andreica, Bianca Andreica
VIII.
Responsabilitatea civil a medicului.............................................................................71
Nicolae Miu
IX.
Canale, mesaje i forme de feed-back prin care se realizeaz comunicarea
interpersonal...............................................................................................................75
loan Zone. Iustin Lupu
Y
Pmfilul psihologic al profesionitilor n sntate.........______....................................114
Mariana Andreica, Bianca Andreica
XI.
Conceptul de psihosomatic........................................................................................126
Lucia Slvescu
XII.
Etica i trei probleme majore ale medicinei moderne: Cercetrile pe om, Noile
descoperiri n genetic i Procreerea medical asistat...............................................142
Nicolae Miu
XIII.
Stresul n spiritul tiinelor comportamentului.............................................................154
Nicolae Miu
XIV.
Comportamentul alimentar..........................................................................................163
Mircea Alexandru Birt
XV.
Comportamentul sexual..............................................................................................178
Doina Cosman, Oana Dobrescu
XVI. Medicul i calitatea vieii............................................................................................186
Nicolae Miu, Mariana Marc
XVII. Lucrul n echip: medic, asistent, preot, psiholog, psihiatru, asistent social, pacient.. 191
Gheorghe Popa
XVIII. Etica n transplantele de organ....................................................................................196
Aurel Bizo
XIX. Asistena n boli cronice i terminale..........................................................................206
Gheorghe Popa
XX.
Medicin i religie......................................................................................................214
Mircea Mrgescu
XXI.
Bioetica medical i morala cretina...............................................................................214

Mircea Gelu Buta, Liliana Buta
XXII. Perspectivele medicinei. Aspectele etice ale prevenirii i promovrii sntii.............227
Ncolae Mu
XXIII. Programe de prevenie i promovare a sntii. Aspecte etice.....................................236
Cristina Borzan
XXIV. Puterea medical. Epilog................................................................................................248
Nicolae Miu
XXV. Bibliografie selectiv......................................................................................................252
L Introducere la tiinele comportamentului. Domeniul tiinelor
comportamentului aplicate n sntate. Importana i rolul lor pentru
formarea medicului
Prin anii '60, medicina din Statele Unite ale Americii a nceput s resimt
necesitatea integrrii n practica sa a unor concepte i tehnici psihologice, n
special ale psihologiei comportamentale (behaviorism"), care ctigase teren ia
acea epoc n favoarea psihanalizei (ramur a psihologiei care se ocup de analiza
proceselor psihice subcontiente). Deschiderea nspre psihologie a fost
impulsionat de succesele notabile pe care behavioritii" le obinuser nu numai
n tratamentul bolilor mintale, ci i n probleme ca obezitatea, tabagismul, bolile
cardio-vasculare, migrena, compliana la bolile cronice, etc. Pe lng aceste
succese, factori mai generali de factur social, economic i epidemiologic au
determinat o schimbare de paradigm n medicin.
ncepnd cu secolul XX, bolile infecioase au ncetat s fie principala cauz
a mortalitii n SUA i Europa de vest, lundu-le locul bolile cronice ca
afeciunile cardio-vasculare, cancerul, bolile respiratorii, n toate aceste probleme
de sntate sunt implicai factori de risc care in n mare msur de
comportamentul individului: alimentaie, expunere la factori de mediu nocivi,
lipsa exerciiului fizic, stres, tabagism, etc. De asemenea, s-a constatat, n timp,
inciden crescut a mortalitii prin abuz de medicamente i droguri, alcool,
precum i creterea accidentelor rutiere. Schimbrile rapide i uneori nocive ale
stilului de via n secolul XX, comparativ cu secolul XIX, au atras atenia asupra
unei noi" variabile cu rol n declanarea i evoluia bolilor, i anume
comportamentul individual.
Creterea tot mai mare a incidenei bolilor cronice a avut un impact
deosebit asupra costului bolii, att datorit duratei tratamentului, ct i a noilor
tehnici de diagnostic i tratament. Pentru reducerea costurilor, cea mai bun
politic este prevenia, care presupune reducerea factorilor de risc, deci i
modificarea comportamentelor asociate. Astfel, s-a impus necesitatea unei noi
direcii complementare medicinei, care s se ocupe de investigarea sistematic a
factorilor de risc i de modificarea factorilor comportamentali implicai n sntate
i n producerea diverselor boli. Astfel s-a nscut medicina comportamental
care pentru prima dat i definea obiectivele la Conferina de la Yale (februarie,
1977):
Medicina comportamental este domeniul inter disciplinar interesat de
dezvoltarea cunotinelor i tehnicilor comportamentale care au relevan pentru
nelegerea sntii i bolii, precum i de aplicarea acestor cunotine i tehnici
pentru prevenie, tratament i reabilitare.
n acelai timp, au aprut o mulime de alte discipline la grania dintre
medicin i psihologie, unele insistnd mai mult pe cercetare, cum ar fi
3
neuropsihologia, psihoneuroimunologia, genetica comportamental, altele avnd
mai mult un caracter aplicativ: psihologia medical, sntatea comportamental,
psihologia sntii publice, psihologia reabilitrii, etc. Dei n prezent exist
specialiti n fiecare din aceste ramuri, toate au fost reunite sub numele de
psihologia sntii, sub egida American Psychological Association (APA), care
a definit domeniul asttel (Matarazzo, 1980):
Psihologia sntii este un agregat de contribuii psihologice specifice,
educaionale, tiinifice i profesionale, pentru promovarea i meninerea
sntii, prevenirea i tratamentul bolilor, identificarea corelaiilor etiologice i
diagnostice ale bolilor i disfunciilor, precum i analiza i mbuntirea
sistemului de sntate i apoliticii de sntate.
n prezent, psihologia sntii este definit ntr-o manier lrgit, ea
ocupndu-se de studiul factorilor psihosociali care pot s joace un rol n
comportamentele legate de sntate i boal. S lum ca exemplu o problem de
sntate cum este cancerul pulmonar. Specialitii din domeniul psihologiei
sntii analizeaz pe cazuri concrete, la nivel individual sau comunitar, care este
relaia ntre aceast boal i diverse comportamente ale indivizilor implicai, de
exemplu fumatul. Dac fumatul apare ca unul din factorii declanatori ai bolii, se
analizeaz n continuare care sunt factorii psihosociali i culturali care se
constituie ca i determinani ai comportamentului de a fuma. Exemplu: presiunea
grupului, tendina indivizilor de a prelua anumite modele, stri de criz
existenial, cutarea de stimuli, etc, n funcie de aceste rezultate, medicii,
mpreun cu psihologii i ali specialiti, elaboreaz programe de intervenie la
nivel individual, de grup sau comunitar, pentru influenarea comportamentului
problematic i motivarea pentru adoptarea unui comportament mai sntos.
Interveniile pot fi de natur preventiv sau parte a diagnosticului i tratamentului,
inclusiv a reabilitrii. Psihologia sntii este un domeniu de actualitate, pentru
c societatea devine tot mai contient de relaia care exist ntre stilul de via i
felul n care artm i ne simim.
tiinele comportamentului i tiinele sociale aplicate n sntate
reprezint o nou ncercare de integrare i clarificare a tuturor preocuprilor n
legtur cu sntatea i boala din domeniul psihologiei, dar i al altor tiine
sociale, ca sociologia i antropologia, n 1993, Congresul American a nfiinat un
Oficiu al tiinelor Comportamentale i Sociale la Institutul Naional de Sntate
American (OBSSR), pornind de ia constatarea c, contribuia pentru medicin a
tiinelor comportamentului i a celor sociale fusese subfinanat, n raport cu
tiinele biomedicale. OBSSR s-a deschis oficial n iulie 1995. O echip
multidisciplinar a propus o definiie standard a tiinelor comportamentale i
sociale:
Domeniile definitorii ale tiinelor comportamentale i sociale sunt acelea
care se focalizeaz n mod fundamental i explicit pe nelegerea proceselor
comportamentale i sociale sau pe utilizarea acestor procese pentru a prevedea
sau influena starea de sntate i factorii de risc pentru boal.
4
Aceste discipline de cercetare sunt divizate n cercetare de baz i cercetare
clinic, n cadrul acestui curs intereseaz mai ales ramura de cercetare clinic,
care se refer la:
Identificarea i nelegerea factorilor de risc i factorilor protectori de natur
comportamental i social implicai n debutul i evoluia diverselor boli.
Exemple de subiecte de cercetare n acest domeniu: fumatul, practicile
alimentare, alcoolul, exerciiul fizic, stresul, abuzul de medicamente i utilizarea
drogurilor social, practicile culturale statutul socio-economic.
Studiul efectelor strii fizice precare sau bolii asupra funcionrii
comportamentale i sociale.
Exemple: corelate comportamentale ale traumatismului cranian, consecine
psihosociale ale testrii genetice, consecine emoionale i sociale ale infeciei cu
HIV sau ale cancerului, adaptarea la durerea cronic, consecine ale bolii cronice
asupra statutului economic i social.
Evaluarea interveniilor comportamentale i sociale menite s trateze boli fizice
sau mentale sau s amelioreze impactul acestor boli asupra funcionrii
comportamentale i sociale.
Exemple: intervenii cognitiv-comportamentale pentru tulburri anxioase,
strategii psihologice de reducere a durerii, intervenii pentru restaurarea
funcionrii cerebrale i comportamentale dup un accident vascular cerebral,
intervenii n stilul de via pentru prevenia primar i secundar n ateroscleroz,
proceduri psihologice de cretere a complianei la tratament.
Intervenii comportamentale i sociale pentru promovarea sntii.
Exemple: evaluarea programelor pentru scderea incidenei fumatului la
adolesceni, programe pentru scderea sedentarismului la vrstnici, promovarea
unei alimentaii sntoase, intervenii la nivel familial pentru prevenirea
accidentrii copilului sau a sindromului morii subite la sugar, promovarea
prezervativelor pentru prevenirea bolilor cu transmitere sexual, etc.
Studiul influenei instituiilor i organizaiilor asupra sntii.
Exemple: analiza accesului diverselor categorii de populaii la serviciile de
sntate, eficiena sistemului de sntate (cost/eficien), percepia social a
sistemului de sntate, relaia ntre comportamentul personalului medical i
compliana la tratament.
Din toate aceste orientri de mare impact pentru medicina modern, se pot
desprinde cteva aspecte eseniale, care susin relaia existent ntre comportament
i sntate/boal:
1. exist comportamente care cauzeaz boli sau care conduc la declanarea
unor boli;
2. boala nsi atrage un anumit comportament, ea nu este numai o tulburare
organic (!);
3. atitudinea i comportamentul persoanei n momentul n care aceasta
adopt msuri preventive sau curative.
5
Importana pentru medicina contemporan a acestor aspecte

comportamentale, rezult din urmtoarele:
1. OMS (Organizaia Mondial a Sntii) clasific cauzele principale ale
mortalitii din secolul XX astfel:
1. Boli cardiovasculare;
2. Cancer;
3. Boli cerebrovasculare;
4. Accidente rutiere;
5. SIDA - n ultimii ani.
OMS a ajuns la concluzia c 50% din bolile care constituie cauzele
principale ale mortalitii se datoreaz stilului de viat i factorilor de mediu, 20%
sunt legate de factori comportamentali individuali (fiimat, alcool, sedentarism,
somn, stres, sexualitate etc), i 10% de atitudini individuale greite fat de
procedurile medicale i preventive, i de greeli medicale.
Datele existente n literatur i datele OMS demonstreaz c includerea
proceselor comportamentale, sociale i culturale ca i corelate etiologice ale
bolilor moderne constituie o viziune realist, iar colaborarea medicului cu
specialitii tiinelor comportamentale poate avea o importan practic deosebit
n reducerea morbiditii i creterea calitii vieii individuale.
2. O tulburare organic poate produce o stare subiectiv de discomfort, pe
care individul o exteriorizeaz ca i comportament de bolnav". La rndul
su, comportamentul de bolnav este sau nu confirmat ca boal", de ctre
individul nsui, medic i societate. Boala este deci un fenomen complicat,
care implic factori organici, dar i factori subiectivi, comportamentali,
sociali i culturali, n limba englez exist distincie ntre disease" i
illness". Disease" nseamn un eveniment biologic caracterizat de
schimbri anatomice, fiziologice i biochimice sau o combinaie a
acestora. Illness" ar fi experiena subiectiv rezultat din interaciunea
organismului ca biologic perturbat cu mediul su. n realitate, boala, ca
oricare alt eveniment de via, este trit subiectiv, din perspectiva
emoionaiti i mentalitilor nrdcinate n persoan, n relaie strns
cu societatea i cultura din care face parte.
De exemplu, n timp ce n cultura european halucinaiile sunt considerate
simptome ale unei boli mentale, pentru indienii americani ele constituie o
experien mistic acceptat, chiar venerat. Italienii rspund puternic emoional
la durere i exagereaz n exprimarea ei, n timp ce popoarele nordice tind s
suporte cu stoicism. Diferene n perceperea i exprimarea bolii exist i n funcie
de personalitate, sex, vrst, statut socio - economic, nivel cultural. Toate aceste
variabile sunt prezente i n persoana medicului, influennd subcontient
atitudinea fa de pacient, i practicile medicale adoptate.
Cunoaterea i autocunoaterea factorilor psihosociali care influeneaz
actul medical au o mare importan pentru formularea unui diagnostic ct mai
6
precis, stabilirea unei bune aliane terapeutice i, n ultima instan, pentru

satisfacia personal a profesiei exercitate la adevrata sa vocaie umanist.
3. Variabilele psihosociale influeneaz nu numai modul de percepere i
exprimare a unei tulburri, ci i adoptarea de comportamente preventive
sau curative. Multe persoane nu gsesc" motivaie adaptrii la un stil de
via pozitiv, din cauza presiunii sociale viznd anumite comportamente
cum ar fi fumatul, consumul de alcool, drogurile. Persoanele care nu se
ncadreaz acestor obiceiuri se simt deseori constrnse sau nevoite s dea
explicaii de ce "da" sau "nu" acestui comportamen aberant. Ele pot
ajunge la concluzia c aceste practici, de unde rezult o serie de
comportamente duntoare, sunt stimulente plcute sau capabile s
diminue starea de stres, ceea ce constituie evident un mare fals. Exist de
asemenea convingerea, mai ales la tineri, c un viciu este duntor n
general, dar nu i pentru persoana n cauz.
n ceea ce privete compliana la tratament n cazul unei boli diagnosticate,
intervin i factori cum sunt nelegerea instruciunilor de ctre pacient, suportul
social, mai ales n condiiile unui tratament complicat sau greu de suportat. Sunt
aspecte care rmn deseori ascunse, dar care totui influeneaz dramatic evoluia
persoanei nspre sntate sau boal.
n concluzie, tiinele comportamentului pretind n medicin fenomenul de
autocunoatere i cunoatere a relaiilor cu bolnavii i societatea, de unde
asocierea i necesitatea nsuirii unor noiuni de psihologie medical, de
psihologie a sntii, de sntate public, de epidemiologie, de sociologie i
filozofie cu aplicabilitate practic din anul I de Medicin i pe tot parcursul vieii
de medic.
Scopul tiinelor comportamentului n sensul interdisciplinar (aa cum sunt
considerate tiinele comportamentului) este nsuirea i trirea de ctre medic a
conceptului de practicare a medicinei, n sensul de:
prevenire a bolilor i promovare a sntii;
identificare a factorilor psihocomportamentali n etiologic, evoluie i
tratamentul bolilor;
cretere a calitii vieii, mbuntirea ngrijirilor medicale i n ultim instan
a sistemului i politicii n domeniul medical.
7
II. Psihologia sntii
Modelul biomedical, Modelul psihologic, Modelul biopsihosocial. Interrelaiile

ntre societate i bolnav: punctul de vedere al medicului.
Introducere
n medicin exist trei modele complementare:
Modelul biomedical;
Modelul psihologic;
Modelul biopsihosocial.
Modelul biomedical procedeaz prin aplicarea n medicin a metodei
analitice a tiinelor exacte.
Modelul psihologic se bazeaz pe ansamblul cunotinelor fundamentale
ale psihologiei aplicate n vederea nelegerii sntii i bolii.
Modelul biopsihosocial ine seama de interrelaiile ntre aspectele
biologice, psihologice i sociale ale bolii.
Evoluia clinic a bolnavilor este determinat nu numai de factorii
biologici, ci i de formulele de via ale colectivitilor i de evenimentele
psihosociale care sunt elemente constitutive ale vieii individului, precum i de
structurile i valorile care caracterizeaz comunitatea.
Atenionarea asupra dimensiunii biopsihosociale trebuie s fac parte
integrant din raionamentul clinic i, n sens mai larg, din modul de a gndi
medicina.
Modelul biomedical
Paradigma biomedical rmne dominant n nvmntul facultii de
medicin ! Medicul format n aceast tradiie pare a fi ns interesat numai de
demersul tiinific al medicinei. n realitate, n practic, medicul i d seama c
tiina, n sensul strict, i respectiv metodele tiinifice (fr de care subliniem c
nu se poate practica o medicin de vrf, competitiv !) sunt n relaie cu
nelegerea, diagnosticul i tratamentul bolii i nu cu pacientul i asistenta sa.
Modelul biomedical procedeaz, aa cum s-a amintit, la aplicarea n
medicin a metodei analitice a tiinelor clasice ale naturii.
Importul modelului analitic n medicin se nsoete de o decizie iniial
care poate fi ilustrat n mod foarte schematic prin urmtorii termeni: a fi
bolnav" (a avea o stare de ru, a te simi ru...) se reduce la a avea o boal", o
entitate morbid n organism, existnd riscul reducerii corpului uman la un obiect
sau la un agregat de organe i funcii, amputat de raportul su cu lumea i de
modalitile concrete ale vieii.
8
Modelul biomedical, dei constituie o problem de baz, nennobilat"
poate conine o eroare n sensul neincluderii pacientului i a atributelor sale ca
persoan. Ca s aib valoare el trebuie umanizat.
A promova o tiin a omului n medicin nseamn a promova adugarea
elementelor de psihologie, sociologie i ale altor tiine umane la tiinele exacte
ce compun medicina. Aceasta nseamn renoirea paradigmei tiinifice de a
cunoate i de a practica medicina.
O paradigm tiinific trebuie s defineasc cmpul de extindere al
cunotinelor i metoda utilizat, raportat la acest cmp, n sensul cunoaterii i a
puterii de a-1 modifica.
Formarea unei paradigme tiinifice n medicin implic o prim decizie
relativ la cunoaterea obiectului" propriu rnedicinei:
organul sau funcia perturbat ?
funcionarea corpului n ansamblul su ?
omul ca individ "psihofzic" ?
omul ca membru al unei colectiviti ?
Metoda implic o decizie att ca mod de abordare a acestui obiect specific,
ct i ca ngrijire (asisten).
Apropierea de omul bolnav i nu numai de boal, pretinde o modificare a
paradigmei tiinifice n medicin, ceea ce nseamn o revizuire critic a
cunotiinelor de delimitare a cmpului propriu rnedicinei i a metodelor elaborate
pentru a-1 cunoate i a putea interveni asupra sa.
Modelul psihologic
Psihologia sntii const n studiul factorilor i a proceselor psihologice

care joac un rol n apariia bolilor i care pot accelera sau ncetini evoluia lor.
Exist n plus n cadrul acestei discipline 3 obiective importante, legate
ntre ele:
promovarea comportamentelor i stilurilor sntoase de via;
prevenia i tratamentul bolilor;
ameliorarea "prelurii" i asistenei pacienilor.
Actualmente, psihologia sntii este definit la modul general ca studiul
factorilor psihosociali care pot juca un rol n comportamentele i n cunotiinele
legate de sntate i de boal.
n cutarea identificrii diferiilor factori de influen i a interaciunilor lor,
este vorba de a nelege mai bine apariia i evoluia bolii i de a propune
interveniile adecvate.
Psihologia sntii dateaz din anii '70. Dezvoltarea acestei discipline se
datoreaz urmtorilor 3 factori:
Cauzele mortalitii (n general): acestea sunt azi cu totul altele. Dac imediat
dup 1900 cauzele de mortalitate au fost, n primul rnd, bolile infecioase;
ulterior, mai cu seam n rile civilizate, bolile cronice (cardiace, canceroase,
9
vasculare cerebrale, ale plmnilor, ale ficatului, rinichilor, digestive) treptat,
treptat au dominat.
n timp, s-au precizat factorii de risc care pot "induce" aceast patologie:
hipercolesterolemia, obezitatea sau malnutriia, tabagismul, lipsa exerciiului fizic,
alcoolul, stresul, etc. Aceti factori sunt la rndul lor legai de anumite
comportamente.
Conform datelor Ministerului Sntii din SUA (i din alte statistici),
jumtate din decese este legat de factorii de risc puternic influenai de
comportamentul indivizilor.
Unii factori economici, cum ar fi aplicarea i dezvoltarea conceptului conform
cruia este mult mai util i mai ieftin de a preveni, dect a vindeca o boal. A
preveni, nseamn a diminua aciunea factorilor de risc i astfel se acioneaz
asupra comportamentelor asociate acestor factori. Dezvoltarea psihologiei a
contribuit la naterea psihologiei sntii.
Domeniile psihologiei sntii sunt:
Comportamentele, care pot avea consecine fiziologice i care influeneaz
sntatea, n situaia stresului, de exemplu;
Modul nostru de a tri, obiceiurile, care pot avea efecte nocive asupra sntii,
cum este, de exemplu, tabagismul i lipsa exerciiului fizic;
Modul de comportare fa de boal, ceea ce are influen foarte important
asupra sntii ulterioare.
Modelul biopsihosociai
nc din 1977 s-a propus o nou conceptualizare a bolii, integrnd i
aspectele psihologice i sociale ale acesteia. Un ansamblu de date susine c n
domeniul sntii trebuie acordate o importan i o atenie majore acestui
concept integralist, nu numai pentru o mai bun nelegere a pacientului, ci i
pentru strategiile asistenei, pentru luarea unor msuri sociale mai adaptate i mai
puin costisitoare.
O problem foarte important este de a cunoate modul n care
dimensiunile biologice, psihologice i sociale ale bolii se articuleaz unele cu
altele.
Un prim nivel de elaborare al problemei const n a investiga i n a analiza
diferitele tipuri de efecte care se produc prin interaciunea acestor dimensiuni.
Ideea de baz a paradigmei sistemice aplicat tiinelor vieii este aceea
conform creia regnul vieuitoarelor nu exist n stare izolat, ntreaga unitate care
triete (celul, persoan...):
este un sistem complex care integreaz sub-sisteme
i
ea nsi este un component al unei noiuni mai "largi": mediul.
Astfel, oricare nivel al realitii vii" (de exemplu un organ al corpului
uman) comport o "identitate" i o "organizare" proprii, specifice prin natura
10
componentelor (molecule, celule, esuturi...) i prin modalitile regulilor lor de
schimb. Dar orice nivel al realitii care triete" ntreine, de asemenea, n
funcionarea sa de ansamblu o articulaie dinamic cu "suprasistemele" n care el
se nscrie i care formeaz ansamblul mediului su (sistem nervos, persoan,
familie, comunitate...).
n medicin exist exigena conform cruia trebuie luat n consideraie
articulaia diferitelor nivele constitutive ale subiectului care triete.
n medicin, "nivelul de sistem" care servete ca punct de referin este
pacientul, adic subiectul uman.
Paradigma biopsihosocia este un model tiinific destinat nelegerii
interrelafiilor complexe care exist ntre diferitele dimensiuni ale vieii i a putea,
astfel, n asisten, n ngrijirea pacientului i n tratamentul bolii s inem seama
de efectele stabilizatoare sau destabilizatoare pe care aceste diferite nivele de
organizare le exercit unele asupra altora.
n timp ce, n modelul biomedical clasic, datele relative la mediul uman al
pacientului rmn n afara cmpului tiinei i n afara anchetei critice, modelul
biopsihosocial postuleaz importanta apropierii de aspectele personale,
interpersonale i sociale ale vieii cu aceeai rigoare i acuitate critic aplicate
fenomenelor biologice.
n practic, aceasta nseamn c medicul identific i evalueaz potenialul
stabilizant sau destabilizant al evenimentelor i relaiilor care aparin mediului
social al pacientului i, mai ales, el nu neglijeaz modul n care efectele
destabilizante pe care boala pacienilor le exercit asupra apropiailor lor i care
pot exersa la rndul lor o influen i mai destabilizatoare asupra pacientului.
Boala se poate defini ca un proces specific prin care subiectul sufer un
"ru" al propriului su corp, modificrile putnd surveni la nivel de celule,
esuturi, organe, sisteme organice sau chiar la nivelul sistemului nervos, dar boala
nu devine fenomen real dect n momentul n care persoana este implicat,
respectiv din clipa n care ea are experiena unei stri "de ru" sau a "unei
insuficiene" sau manifest un comportament care poate fi interpretat ca indicnd
o boal.
Boala, n acest sens, nu este niciodat un fenomen pur biologic; ea
intereseaz un organism care, nainte de a putea fi calificat ca un "corp fizic", este
un corp propriu al unei persoane, un "corp locuit".
Boala modific raportul individului cu ei nsui, dar i raporturile sale cu
lumea. Este vorba, n fond, de a nelege trstura condiiei umane, mult mai
semnificativ i complicat n medicin.
Boala este un eveniment care intereseaz un corp viu locuit de un subiect,
dar, de asemenea, un corp care triete social.
Acest ultim element este foarte important de reinut, deoarece: boala,
perturbnd funciile biologice, perturb omul, dar aceasta are relaii cu
partenerii mediului su;
11
evoluia bolii este sensibil legat de ceea ce se ntmpl ntre pacient i
anturajul su uman.
Caracteristica bolii este un punct de intersecie dureroas ntre factorii
biologici, psihologici i sociali. A fi bolnav nseamn o "modificare" a lumii
noastre.
Boala transform deschiderea bolnavului fat de ceilali i o reduce ntr-un
sens care ar putea fi rezumat, n mod foarte schematic, n aceti termeni: "ajutaim sau lsai-m"!
Dac boala poate produce o ruptur dureroas a relaiilor pacientului cu
mediul su, ea induce, de asemenea, i aceasta cel mai adesea, o "regrupare"
protectoare stimulnd la cei apropiai (dar i la alii ) comportamente solidare de
grij.
n contextul bolii, trei ntrebri dein o funcie "organizatoric" important:
Ce optic are medicul n ncadrarea suferinei pacientului pentru a-1 face s
recurg la sistemul de ngrijiri i s colaboreze cu acesta ct mai bine ?
n ce mod, n cazul unei boli nevindecabile, medicul i va finaliza munca sa de
ngrijire a bolnavului ?
Cine se va mai implica dup momentul efecturii diagnosticului n gestiunea
prognosticului, n alegerea celui mai bun tratament, n elaborarea unui proiect
de ngrijiri pe termen lung ?
La aceste ntrebri rspund din unghiuri diferite, dar viznd binele
bolnavului, nu numai tiinele comportamentului, ci toate celelalte tiine conexe.
Insistm ns asupra necesitii integrrii n mod sistematic, n urmrirea
pacienilor, a anturajului familial - orizont de resurse - esenial pentru pacient dar
i a locului n care se "desfoar" o parte important a suferinei legat de boal.
Interrelaiile ntre societate i bolnav
Omul este totdeauna situat ntr-o colectivitate, chiar i atunci cnd este
izolat sau sufer fenomenul de dezinserie social.
Colectivitatea n snul creia multiplele relaii se nasc, se dezvolt sau se
destram, formeaz o tram n micare, nnodat de o legtur vital.
Medicina, tiina despre sntatea omului, trebuie s in seama de traiectul
definitor ai individului, ceea ce se poate numi simplu - situaia sa social.
In mod cert, componenta social a bolii este un subiect controversat i nu
ntotdeauna exact neles. Astfel, precaritatea socio-economic, pauperismui,
omajul, trebuie considerate ca factori productori de boal ? Ei nu produc n mod
direct boala, dar pot contribui, n grade diferite, n a-1 face pe individ mai mult sau
mai puin vulnerabil sau i diminua acestuia aptitudinile de a face fa bolii.
Lucrri mai vechi (anii '80) artau deja c unele condiii sociale,
economice, de mediu i chiar culturale pot avea, per se, consecine morbide.
Dup 1990, o serie de lucrri analizeaz rolul omajului n acest sens,
artnd c:
12
omajul pune n eviden pregnant problemele sntii i, ntr-o msur dificil
de evoluat, contribuie n a le face mai acute;
problemele de sntate puse n eviden prin criza lipsei locurilor de munc se
ntind la un public mult mai mare ca numr dect la cel format din care
pretind munc;
factorii de natur individual sau social pot reduce efectele "patogene" ale
omajului sau invers s le exacerbeze.
Sunt date care arat c omajul crete cu 1/3 probabilitatea ca persoanele s
moar n urmtorii 10 ani care urmeaz intrrii n omaj, printre cauzele decesului
dominnd suicidul, moartea violent, tuberculoza, cancerul.
Modul exact prin care omajul omoar nu este foarte clar, dar este cert c
srcia i stresul au efecte devastatoare asupra sntii n general, asupra sntii
mentale i asupra adoptrii unor comportamente defavorabile sntii.
A insista pe dimensiunea social a bolii nu nseamn a afirma c aceasta ar
fi determinat doar de o singur cauz, cea social ! Aceasta nu nseamn nici
pledoarie pentru o nou clas de bolnavi pe care o aezm lng grupa tulburrilor
somatice "pure", cea a tulburrilor "psihosomatice" sau "psihogene".
Prin cele menionate pn aici se vrea doar a promova principiul integrrii
n medicin, respectiv cunoaterea axului social al bolii, insistnd pe importana
ntrebrilor care trebuie s ni le punem n faa oricrui pacient:
n ce msur existena sa mpreun cu alii i ntr-o comunitate specific au
putut contribui la apariia suferinei, respectiv a bolii pe care o prezint ?!
n ce msur aceast dimensiune social poate fi mobilizat pentru a promova
o stare de mai bine ?!
Este important ca medicul s reflecteze asupra conceptului de ora, care
inspir proiectul su de grij sau asisten a omului bolnav, ca el s se ntrebe
asupra conceptului de comunitate, ceea ce-1 determin s intervin n problemele
de sntate a unui om care este caracterizat printr-un a fi social.
O astfel de gndire a medicului l determin s aib o reflexie etic i
pragmatic asupra contractului social, care n domeniul sanitar, ar putea lega
individul de societate i societatea de subiectul singur (uneori nsingurat).
In concluzie, se poate postula c medicul adevrat trebuie s in seama de
repercursiunile multiple pe care boala le exercit asupra mediului familial i social
al pacientului i s previn, invers, efectele destabilizatoare pe care o gestiune
familial sau comunitar disfuncional a bolii poate s o exercite asupra
pacientului.
Este important, n acest sens, ca medicii s evalueze modurile n care
acord cel mai bine asistena unui pacient, nu numai strict din punct de vedere
medical, ci i al principiului solidaritii, necesar meninerii i dezvoltrii vieii

comunitare n complexitatea sa.
tiinele comportamentuluii.
III. Percepia social a profesiunii de medic: punctul de vedere al sociologului
Activitatea medical de ngrijire i recuperare a sntii este printre cele

mai vechi i importante activiti umane, originea ei pierzndu-se n negura
mitologic a istoriei umanitii. Importana acesteia a determinat, pe plan social,
specializarea n interiorul comunitii a unui grup social distinct, nsrcinat cu
organizarea evalurii, meninerii i recuperrii strii de sntate a indivizilor, ca o
condiie primordial a existenei lor, att pe plan biologic ct i pe plan
psihosocial
La nceputurile sale activitatea medical era legat de magie i religie. Este
ilustrativ, din acest punct de vedere, faptul c Asklepios, primul medic al
antichitii, era considerat ca fiind nzestrat cu puteri supranaturale, acordnd
ajutor chiar i personajelor divine. Era considerat fie zeul medicinei, fiu al lui
Apollo, fie semizeu, iar Hygea (Sntatea) era chiar fiica sa.
ncepnd cu antichitatea greac, medicina intr ntr-o nou faz de
dezvoltare, caracterizat prin desprinderea de magie i religie i prin specializarea
profesional a vindectorilor, constituii ntr-un corp social aparte, cu tradiii
transmise din generaie n generaie. Codul lui Hipocrate, "printele medicinei",
fixeaz cerinele etice fundamentale ale profesiei medicale n sensul asigurrii
unui control ct mai riguros asupra modului de exercitare a actului medical, de
transmitere a cunotinelor medicale i de stabilire a relaiilor cu pacienii.
Abordarea empiric, raional i experimental a bolilor s-a afirmat tot mai
viguros n cursul secolelor, conducnd la constituirea medicinei ca o ramur
tiinific specializat, corpul medical dobndindu-i, ia rndul lui, un statut
distinct n rndul categoriilor profesionale. Cu toate variaiile de la o epoc la alta,
prestigiul profesiei medicale, i implicit a statutului de medic, se situeaz pe
primele locuri n ierarhia profesiunilor. Ilustrativ pentru preuirea acordat acestei
profesii, nc din vechime, sunt afirmaiile lui Homer (sec.VIII .Ch.), din Iliada:
"Face ct oameni mai muli un om care vindec oameni; taie din rni sgei i cu
leacuri alin durerea".
Peste veacuri, celebrul medic i filosof iranian Avicena (Ibn-Sma, 9801037) n "Poemul medicinei" va face elogiul acestei profesii spunnd: "Poeii sunt
prini ai cuvntului, medicii domnesc asupra trupului; elocvena primilor desfat
sufletul, devotamentul celorlali tmduiete pe cei bolnavi".
n zilele noastre medicul aparine unui grup profesional precis conturat din
punct de vedere social. Comportamentul su e definit prin norme particulare,
educaia sa i confer o anumit imagine asupra bolii i asupra societii. El are,
altfel spus, un anumit statut i, n direct dependen de el, un anume rol n
societate.
14
Statut i rol social Rolurile sociale n relaia terapeutic
Statutul reprezint poziia ocupat de o persoan, sau un grup de persoane,
n societate.
Max Weber a dat termenului de statut nelesul de prestigiu social
(Wirtschaft und Gesellschaft, 1921). Ralph Linton, din perspectiva antropologiei
culturale, a utilizat termenul de statut cu nelesul de colecie de drepturi i de
datorii generate de locul ocupat de individ n societate (The Study of Mn, 1936).
Talcott Parsons face distincie ntre statuturi atribuite (legate de anumite caliti
ale individului; vrst, sex, ras, etc.) i statuturi achiziionate, pentru care
individul opteaz, face anumite eforturi (profesie, poziie economic, stare civil,
etc - The Social System, 1951). Statutul de vrst, cel mai activ ca dezvoltare, cel
profesional i cel cultural evolueaz mpreun n copilrie, prin coal, pentru ca
ulterior s se distaneze i s se dezvolte distinct. Toate statuturile asociate unei
persoane formeaz setul de statuturi propriu acesteia. Statutul cultural, profesional
i cel economic au rol hotrtor n configurarea statutului social al unei persoane.
n societile moderne statutul profesional apare ca un factor central n
constelaia de statuturi pariale, care compun setul de statuturi ale persoanei.
Statuturile profesionale se divid n statuturi formale (oficiale, distribuite conform
organigramei) i statuturi informale (dobndite pe baza caracteristicilor specifice
persoanei). Statutul formal se refer la diferenierea gradelor de autoritate
conferite angajailor de ctre organizaie. El se exteriorizeaz prin folosirea
simbolurilor statutului, adic prin obiecte sau nsemne ce reflect poziia unei
persoane n cadrul ierarhiei instituionale, ca de exemplu: titluri profesionale
(director, ef de serviciu, ef de secie, etc), avantaje suplimentare (spaiu de
parcare, apartament de serviciu, etc), condiii de lucru luxoase (un birou generos
decorat, calculator, fax, etc)
Statutul informai se refer la prestigiul acordat indivizilor pe baza unor
trsturi necerute expres de organizaie. De exemplu: angajaii mai n vrst i cu
experien mai mare sunt percepui ca avnd un statut mai nalt dect ceilali
colegi, cei care au capaciti speciale (sunt pricepui n informatic, cunosc limbi
strine, au abiliti deosebite de comunicare) sunt considerai ca posednd un
statut mai ridicat dect ceilali.
Schimbarea statutului profesional atrage dup sine schimbarea statutului
economic, respectiv a veniturilor i prestigiului social.
Statuturile pariale ale unei persoane pot fi congruente sau incongruente,
genernd n acest caz conflicte interstatut (de exemplu, conflicte ntre statutul
familial i profesional).
Unele statuturi sunt generatoare de conflicte prin nsi natura lor. n
sociologia organizaional s-a relevat c poziiile ierarhice intermediare determin
conflicte interstatut. Cercetrile sociologice concrete au artat c modul n care
persoana i percepe propriul statut intervine decisiv n depirea conflictelor
inter- i intrastatut. De asemenea, s-au gsit corelaii semnificative ntre
15
cristalizarea statuturilor i atitudinile politice, ntre statuturi i anumite boli
psihice, ntre statutul profesional formal i satisfacia muncii.
Conceptul de rol social
Rolul social reprezint un model de comportare asociat unui statut, punerea
n act a drepturilor i datoriilor prevzute de statuturile indivizilor i grupurilor
ntr-un sistem social (CZamfir, L.Vlsceanu, 1993). Primul care a utilizat
termenul de rol n accepiunea sociologic modern este Ralph Linton, Sociologul
american George Herbert Mead, accentund importana ndeplinirii rolurilor
sociale, considera c nvarea lor duce la formarea personalitii i asigur
funcionarea colectivitilor umane (Mind, Seif and Society, 1934).
Ca aspect dinamic al statutului, rolul social exprim att un comportament
efectiv, ct i o prescripie normativ. Din acest punct de vedere, rolul social
reprezint ansamblul de comportamente pe care n mod legitim l ateapt ceilali
de la individul care ocup o poziie social determinat, un statut social, n raport
cu statutul, rolul social este mai flexibil. Statutul poate rmne neschimbat, pe
cnd rolul social se schimb pe msura schimbrii cerinelor sociale. Statutul de
femeie, de exemplu, s-a pstrat, dar rolul social al femeii s-a modificat radical n
prezent fa de trecut, att sub aspect profesional, ct i politic, cultural, familial,
etc. Dac n epoca victorian a cocheta cu brbaii din anturajul imediat era
considerat o abatere de la rolul femeii, azi acest lucru e acceptat ca ceva firesc, ca
fcnd parte din rol.
Rolurile sociale (rolul de tat, de medic, de student, etc) nu se realizeaz
oricum; ele se "joac" n funcie de regulile i ateptrile colectivitilor i
grupurilor umane. Acestea formeaz "ateptrile rolului" (role expectation),
respectiv prescripiile normative ce definesc modul n care trebuie jucat un rol.
Comportarea real n rol reprezint "realizarea rolului" (role performance),
realizare determinat de mai muli factori: cerinele de rol, perceperea acestora de
ctre individ, trsturile de personalitate, gradul de identificare a individului cu
grupul de apartenen, etc.
Relaia dintre prescripiile de rol (stereotipul social) i realizarea rolului,
relaie mediat de trsturile de personalitate, a fost redat de G.W.Allport
conform figurii l.
Fiecare individ i asum rolul sau rolurile cu o fidelitate mai mare sau mai
mic n raport cu modelele existente n societatea global sau n grupurile de
apartenen. El poate inova n raport cu modelele de ateptare, n funcie de
aptitudinile, perceperea i selecia modelelor , de aici rezultnd diferena dintre
"intrarea n rol" i "stereotipul social".
Corelativ statuturilor sociale, fiecrei persone i sunt proprii, la un moment
dat, mai multe roluri sociale care pot fi i ele congruente sau incongruente. Ele
alctuiesc setul de roluri specific unei persoane. Un anumit rol din set este de
obicei proeminent, persoana investind n realizarea lui resursele sale cele mai
importante.
16
Figura 1 Relaia dintre prescripiile de rol i comportamentul de rol. Sursa: W.Allport

Gordon. Structura i dezvoltarea personalitii. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1991,191.
Incongruena rolurilor poate genera conflicte i tensiuni interroluri. Cnd,

din anumite motive, persoana nu poate rspunde ateptrilor rolului vorbim de
"tensiunea roluluP. Ea poate fi produs n mai multe situaii:
cnd exist o discrepan ntre trsturile de personalitate i prescripiile rolului
social (un individ nehotrt ce trebuie s ndeplineasc rolul unui om ce ia
decizii ndrznee);
cnd are loc o schimbare rapid a rolului de la un tip de activitate la altul;
cnd exist o suprasolicitare sau o subsolicitare a persoanei n roluri.
Cnd un individ joac dou sau mai multe roluri ale cror cerine sunt n
conflict sau sunt greu de conciliat, spunem c se afl ntr-o situaie de "conflict de
rol" (de exemplu, un medic aflat n situaia de a efectua o operaie chirurgical
mutilant asupra unui membru al propriei familii sau cazul poliistului pus n
situaia de a-i aresta propriul fiu).
n aceste cazuri individul trebuie s efectueze o ierarhizare care implic
ignorarea unor prescripii de rol pn la un prag critic, pe seama altora,
considerate ca prioritare. Acest lucru antreneaz distorsiuni n viaa psihic a
individului, "comportare dubl n rol" cu consecine grave, mergnd pn la
disoluia caracterului.
Examinnd formele conflictelor de roluri i sursele lor, J.Maisonneuve
precizeaz printre sursele de conflict care in de condiiile socio-culturale,
urmtoarele:
1. Proliferarea rolurilor n societatea contemporan;
2. Inconsistena sau echivocul poziiilor i al modelelor de roluri corelative:
toate poziiile de intersecie sunt astfel, fie c apar:
17
ntre dou culturi aa cum este cazul "marginalului", un individ transplantat ca

adult ntr-o cultur foarte diferit de a sa, n care nu reuete s se adapteze
dect n mod parial i superficial;
ntre dou clase de vrst aa cum se ntmpl n cazul adolescentului n
societile dezvoltate; sfiat ntre modelele de conduit infantil i cele ale
adulilor, el este adesea subiectul unor ateptri contradictorii, din lips de
"rituri de trecere";
ntre dou grupe profesionale; este, de exemplu, cazul maistrului situat ntre
muncitor i cadre, ntre baz i autoritate, prins adesea ntr-un joc dublu al
solidaritilor";
3. Evoluia rolurilor o devanseaz pe cea a statuturilor i modelelor comune
(de exemplu, evoluia rolului femeii contemporane);
4. Articularea deficient a funciilor: de exemplu, interferena posturilor ntro organizaie profesional aflat n transformare (ce creeaz posibilitatea
competiiei pentru asumarea simultan a aceluiai rol).
La nivel individual acest conflict de rol este simit n mod acut n trei
situaii:
atunci cnd subiectul este plasat ntr-o poziie de intersecie (cazul 2);
-atunci cnd individul nu ader afectiv sau ideologic la rolul su (cazul funciei
impuse);
-atunci cnd este contrariat de exigenele incompatibile ale unui rol mixt.
ntre rolul social i personalitate exist o strns interdependen: nu numai
rolul social influeneaz personalitatea, dar i aceasta, prin interpretarea rolului
social, contribuie la modificarea prescripiilor de rol. Exist totodat o marj de
libertate n interpretarea rolurilor, n structurile organizaionale birocratice,
individul este supus unor presiuni sociale care l oblig s-i dezvolte anumite
trsturi de personalitate, precum: prudena, spiritul de disciplin, supunerea
necondiionat fa de reguli. Odat cu evoluia societii a sporit complexitatea
setului de roluri proprii fiecrei persoane i s~a mrit ponderea rolurilor sociale
universaliste, neutre afectiv, dobndite.
Statutul social al medicului
Fiind elementul cheie n cadrul sistemului sanitar, medicul are un statut

deosebit i n cultura extra-medical. Statutul lui n societatea contemporan este
printre cele mai nalte, medicul fiind considerat azi, prototipul profesionistului
prin excelen.
Ca profesionist, medicul se distinge, dup opinia lui E.Freidson (1970),
prin naltul nivel de formaie abstract i specializat, prin "orientarea spre
profesie", creia i corespunde ideea de "vocaie", prin recunoaterea deplinei sale
autoriti asupra bolii i prin monopolul obinut n tratamentul ei. Medicii se
difereniaz de ali (lucrtori) profesioniti prin faptul c lor le este recunoscut
18
monopolul propriei lor activiti, precum i o autonomie excepional n exerciiul
i n controlul ei.
Astfel, medicii sunt cei care determin coninutul studiilor medicale, ei
formuleaz regulile codului deontologic al profesiunii medicale (recunoscut de
stat) i tot ei sunt cei care depind de propriile lor organizaii (Ordinul Medicilor).
Controlul care se exercit asupra lor este deci, n rnod esenial, un autocontrol.
(P.Adam, C.Herzlich, 1994).
Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoatere, devotament,
eroism, putere de sacrificiu. Este elocvent din acest punct de vedere o anchet
naionala desfurat n SUA, care situeaz profesia de medic pe primul loc n
ierarhia profesiilor (WJ.Vander Zanden, 1988). Ierarhia primelor zece profesii,
dup punctajul obinut, este relevat n tabelul l.
Tabel l Ierarhia primelor zece profesii dup punctajul obinut.
Primele 10 profesii
Puncte
Ultimele 10 profesii
Puncte
Medic
Fermier
82
41
Profesor universitar
ef de restaurant
78
39
Jurist
Mecanic auto
76
37
Stomatolog
Brutar
74
34
Funcionar de banc
Vnztor n magazin
72
29
Pilot de avion
Pompist la benzinrie
70
22
Funcionar
Recepioner la hotel
69
20
Sociolog
Lucrtor la salubritate
66
17
Profesor de liceu
Portar
63
16
Farmacist diplomat
Lustragiu
61
12
Sursa: WJ.Vander Zanden. The Social Experience. An Introduction to Sociology,
New York, Random House, 1988, p.232.
ntr-o anchet realizat n ara noastr, n 1993, pe un eantion de 1645 de

elevi din clasa a XII-a , profesia de medic se situeaz pe locul trei ca prestigiu n
ierarhia ocupaiilor, dup aceea de profesor universitar i de judector (vezi
T.Rotariu, P.Ilu, Sociologie, Cluj Napoca, Ed. Mesagerul, 1996, p. 175).
Datorit diferenierii i multiplicrii specialitilor medicale, astzi
medicina curativ s-a mprit n dou tabere: aceea a omnipracticienilor (medicii
generaliti) i aceea a specialitilor. Citnd sondajele efectuate de J.Stoetzel n
Frana, I.B.Iamandescu (1997) afirm c celor dou tipuri de medici le
corespunde, n opinia marelui public, dou imagini: imaginea medicului care
ngrijete (medicul de familie, medicul generalist) i imaginea medicului care
vindec, ce poate face chiar minuni, adic medicul specialist.
Locul important pe care- deine medicul n societate decurge din valoarea
ataat sntii, vieii i morii. El nu se datoreaz ctigului, ci n primul rnd,
puterii pe care o deine. Medicul intervine n situaiile de criz, se apeleaz la el
pentru c are puterea de a vindeca. El apare ntr-o tripl ipostaz; de om care: alin
suferina;
19
vindec boala;
saiveaz (uneori) viaa bolnavului.
Folclorul medical arat c medicul deine, ca i amanul, o putere magic.
El este un personaj puternic, cu puteri i drepturi ce nu sunt accesibile muritorilor
de rnd. Cum spunea Michael Laudon (1992), medicii "au putere social,
cultural, charismatic i esculapian" asupra pacienilor. Este puterea cunoaterii
izvort din educaia i profesionalismului specialistului, n opinia lui G.Saxon,
statutul prestigios al medicului n societate e legat de duritatea i frustrarea
nregistrate n perioada ndelungat a pregtirii profesionale, din responsabilitatea
sa crescut (el e rspunztor de viaa i moartea pacienilor), responsabilitate ce
implic tensiuni morale extreme; din orele suplimentare petrecute n exercitarea
profesiunii, din stpnirea de sine pe care -o dobndete pe parcursul studiilor
(trebuind s-i sublimeze aversiunea provocat de aspectele maladive ce izvorsc
din strile patologice ale corpului uman) (G.Saxon, 1986). Medicii se recruteaz,
de obicei, din rndul claselor superioare; puini provin din rndul claselor de jos,
ntruct pregtirea profesional este costisitoare, taxele colare sunt mai mari ca la
alte faculti.
Programa studiilor medicale este dintre cele mai ncrcate, studenii fiind
solicitai la limita maxim a capacitii lor. Studenii n medicin sunt oameni cu
caliti deosebite. Dei cursurile sunt foarte ncrcate, numrul celor rmai
repeteni este extrem de redus, comparativ cu alte faculti.
Rolul social al medicului
Acestui statut al medicului i se asociaz un rol social pe care T.Parsons l

definete prin cinci elemente: competen tehnic, universalism, specificitate
funcional, neutralitate afectiv i orientare spre colectivitate.
Competena tehnic. "Ca rol profesional, medicina a instituionalizat un
coninut tehnic care se impune de departe asupra tuturor elementelor care
determin statutul de medic. E de la sine neles c acest rol trebuie executat i
criteriile prin care decidem dac este corect executat, privesc nainte de toate
competena medicului" (Parsons, 1956). Competena tehnic se delimiteaz ca
fiind prioritar din punct de vedere a eficienei actului medical. Dobndirea ei se
face prin asimilarea i consolidarea cunotinelor din timpul facultii i dup
terminarea ei. Ea este probat prin examene i concursuri (unele foarte ritualizate)
n urma crora se dobndete "titlul", care-1 deosebete pe medic de alte categorii
de "vindectori" i reprezint o garanie pentru bolnavi n privina acordrii
asistenei medicale.
Un atribut esenial al competenei profesionale a oricrui medic, dar n
special al medicului generalist, 1-ar constitui acela de "a fi minim competent n
maxim de domenii" (I.B.Iamandescu, 1997), respectiv a deine un minimum de
cunotine n ct mai multe domenii ale medicinei. Acest lucru permite, spre
exemplu, acordarea de cte orice medic a ajutorului de urgen, n cazuri
20
excepionale. Iar n cazul generalistului, i permite o triere judicioas a cazurilor
ce se pot pstra pentru sine spre rezolvare terapeutic i a celor ce reclam
competena specialitilor, trimitndu-le la alte nivele ale asistenei medicale.
Tot de competenta tehnic a medicului ar tine i o serie de noiuni nonmedicale, dar cu implicaii socio-administrative sau profesionale pentru pacient
(drepturi materiale, pensionri, protecie fa de noxe, etc.).
Universalism. Raportul cu pacientul este reglementat de reguli (abstracte)
formale, fondate pe o competen tehnic i nu pe legturi personale. Medicul nu
poate refuza bolnavii dup criterii arbitrare, el este medic pentru toat lumea,
indiferent de poziia social, sexul, rasa, religia sau etnia bolnavului. Legat de
universalism ca trstur de rol, I.B.Iamandescu (1997), menioneaz trei situaii
ce se pot constitui ca excepii de la aceast regul (abat medicul de la obligaia
considerrii bolnavului numai n funcie de natura i gravitatea bolii):
medicina "de campanie"(de front) n cadrul creia asistena medical se acord
cu prioritate gradelor superioare;
existena presiunilor sociale privind ngrijirea preferenial a unor bolnavi cu
poziii socio-profesionale sau politice nalte;
existena cabinetelor i clinicilor particulare.
Specificitate funcional. Medicul este specialist ntr-un domeniu bine
precizat, limitat la sntate i boal, n virtutea acestui specific "tehnic" al rolului
su, medicul acioneaz asupra corpului i sufletului bolnavului, cu mijloace
specifice: tehnice, psihologice, psihiatrice, etc. Puterea sa asupra bolnavului
trebuie s se exercite doar cu referire la boal, nu la alte probleme ale vieii
pacientului. Dreptul medicului asupra unei persoane nu trebuie s depeasc
limitele domeniului medical. Acest lucru l ferete de riscul angrenrii n capcana
unor relaii personale neprincipiale, de pericolul unor suspiciuni, asigurndu-i
libertatea necesar n exercitarea rolului i a autoritii profesionale.
Neutralitate afectiv. Raportul cu bolnavul trebuie s fie obiectiv i nonemoional. Medicul are acces la intimitatea corporal i psihic a pacientului, care
este vulnerabil datorit strii sale de boal i tulburrii produs de ea. n cursul
relaiei cu medicul, pacientul se "confeseaz"; dezvluindu-i temerile, durerea,
frica, nelinitea produs de boal. Aceast relaie poate implica un grad ridicat de
confesiune, dar ea difer de relaiile intime pentru c nu este reciproc. Medicul
nu trebuie s se confeseze, nu trebuie s se apropie att de mult de pacient nct s
devin intimi. Acest lucru ar afecta exerciiul corect al profesiei, fapt demonstrat
i de practica, frecvent ntre medici, de a-i ncredina rudele foarte apropiate
(prini, copii) celorlali confrai pentru tratament, consultare sau intervenii
chirurgicale.
Dei medicul este asemuit frecvent cu un frate, prieten, sau chiar printe,
el nu se confund cu acetia, n raport cu acesta din urm, medicul nu judec i nu
condamn pacientul pentru actele sale (dac nu au legtur cu tratamentul
prescris), nu-i pedepsete bolnavul, indiferent despre ce culp e vorba, i nu
21
admite s devin intim cu acesta. Neutralitatea medicului i asigur obiectivitatea

n raport cu pacientul El nu are voie s fie prtinitor fa de bolnavul pe care l
ngrijete, ntruct acesta fie c l iubete sau nu, ateapt de la medic s fie
vindecat de boala sa (I.B.Iamandescu, 1997). "Ansamblul de semnificaii pe care
noi l atribuim combinaiei universalism-specificitate funcional i neutralitate
afectiv, permit medicului s ptrund suficient n treburile private sau n reeaua
de relaii a pacienilor si, ca s se achite de sarcina sa" (Parsons, 1956).
Orientarea spre colectivitate. Medicul este preocupat de bunstarea
pacientului nainte de orice. Spre deosebire de alte profesiuni la care mobilul
profitului este recunoscut, ideologia profesiunii medicale pune accent pe
devotamentul fa de colectivitate, considernd c n medicin profitul este cel
mai puin cutat. Fcnd o paralel ntre lumea afacerilor i "profesiunile liberale"
(ntre care i medicina), Parsons arat c ambele au ca scop final reuita, dar
orientarea valorilor se face diferit: spre sine n afaceri, spre alii n profesia
medical.
La aceste trsturi, D.Field amintete dimensiunea moral a rolului de
medic, dimensiune manifestat n chiar legitimarea validitii strii de bolnav a
persoanei respective, "Medicul ndeplinete i un rol moral crucial, fr pecetea
sa, Iar certificatul medical care atest c persoana respectiv este realmente
bolnav, persoana respectiv ar putea fi considerat suspect din punct de vedere
moral, ca ipohondr, sau bolnav nchipuit" (David Field, 1976). Medicul este, din
acest punct de vedere, un promotor al moralitii.
Corelativ rolului de medic, n literatura de specialitate au fost conturate i
trsturile rolului social de bolnav.
Rolul social al bolnavului
Spre deosebire de medic, aflat n general n situaia unui om sntos,

bolnavul este confruntat cu o nou situaie existenial determinat de afectarea
capacitilor sale fizice, psihice i sociale. Aceast situaie nou, de bolnav, s-ar
caracteriza prin cinci trsturi principale (I.B.Iamandescu, 1997):
1. Situaia marginal a bolnavului (ntre lumea sntii i cea a bolii, negnd
cnd una, cnd alta) care-1 face instabil, dominat de stri conflictuale;
2. Starea de primejdie care planeaz asupra bolnavului i care l determin s
apeleze la tehnici protectoare spre a face fa pericolului situaiei, fapt ce
se traduce uneori prin euforie i, mai des, prin sugestibilitate crescut;
1. Restrngerea orizontului (de preocupri, de ambian);
2. Egocentrism;
3. Perspectiva temporal ndelungat a bolii duce la sporirea anxietii i
poteneaz aciunea factorilor 3 i 4.
n aceast situaie bolnavul apeleaz la instituia medical n virtutea unui
rol social dobndit, rolul de bolnav (cu caracter temporar sau permanent), rol
definit de Parsons prin patru trsturi:
22
1.Degrevarea de sarcini i responsabiliti normale, n funcie de natura i
gravitatea bolii. Cnd este bolnav individul nu poate nici munci, nici nu se
poate ocupa de familia sa. Dac nu se vindec, aceast scutire de sarcini i
responsabiliti devine o acceptare definitiv, un drept.
2. Bolnavul nu se poate nsntoi singur, printr-un act de decizie propriu, de
aceea el nu este fcut responsabil de incapacitatea sa. Ca atare el va primi
sprijin din partea acelor membrii ai societii care instituionalizeaz
ajutorul acordat bolnavilor. Realizarea rolului poate oscila, n acest sens,
ntre tendina de a exagera utilizarea acestui ajutor i tendina de a- refuza
din diverse motive: exces de zel profesional, altruism familial, team, etc.
Cele dou trsturi constituie privilegii pentru bolnavi, ns ele sunt
condiionate de respectarea unor obligaii precizate de celelalte dou trsturi.
3.Boala trebuie considerat ca indezirabil i bolnavul trebuie s doreasc
"s se fac bine". Aceasta este o legitimare condiional a rolului de
bolnav.
4.Obligaia bolnavului de a cuta ajutor competent i de a coopera cu cei
care rspund de ngrijirile de sntate. Numai prin respectarea acestor
obligaii, consider Parsons, caracterul de devian a bolii este anulat, iar
starea bolnavului este una legitim.
Se poate aduga c degrevarea de obligaii nu este generalizat.
Legitimarea condiional nu se aplic dect pentru bolile grave i nu se aplic
pentru anumite malformaii congenitale de exemplu, sau pentru anumite boli
cronice. Obligaia de a cuta un ajutor competent nu este aplicabil bolilor uoare.
Parsons afirm c tipul de rol al bolnavului depinde de mai muli factori:
felul bolii (somatici, psihici);
gravitatea bolii;
cronicizarea bolii;
genul de tratament: ambulator, staionar, spitalicesc.
n aceeai idee, Beckmann (1979) distinge, la un pol, pacieni care adopt
rolul de "bolnavi timizf\ bolnavi ce se consider lipsii de ajutor, doresc intens
contactul cu medicul i ateapt de la el ocrotire i nelegere pentru orice
problem personal sau socio-emoional. La cellalt pol se afl pacienii ce
adopt rolul de "supmsnto?\ bolnavi reali (cu tulburri grave psihice sau cu
boli de tip neoplazic) care tiu acest lucru dar refuz s cread i consult rar
medicul, tiind c nu se pot nsntoi. (Apud I.Rcanu, 1997).
Exist, evident, pacieni care nu se ncadreaz ntr-un "tip ideaf al rolului
de bolnav, persoane care din punct de vedere comportamental i atitudinal nu se
nscriu n media de conduit a populaiei i care creeaz dificulti n relaia
medic-pacient.
2
3
Cele dou roluri sociale, rolul medicului i rolul bolnavului, pot f redate
conform tabelului 2.
Rolul social al bolnavului legitimeaz, deci, starea sa vulnerabil i
incapacitatea sa, obligndu-1 n acelai timp s caute vindecarea. Se poate
ntmpla ca pacientul s ncerce s trag foloase de pe urma strii sale i s
considere boala ca pe un mijloc de a scpa de responsabiliti pe care nu poate sau
nu vrea s i le asume. Medicul trebuie s pstreze n acest sens un echilibru ntre
a ajuta bolnavul i a-1 refuza. A-l ajuta n relaia terapeutic pentru a-i depi
starea de dependen cauzat de boal i a-i refuza tentativa de "manipulare prin
recompense" viznd cereri ce nu decurg din starea de boal.
Relaia medic-pacient ca relaie de roluri
Relaia dintre medic i pacient poate fi interpretat (i a fost definit ca

atare de Parsons) ca o relaie ntre roluri. Este o relaie asimetric i consensual,
n acelai timp. Este o relaie asimetric ntruct medicul are o poziie de
superioritate: el poate gsi soluia la problemele bolnavului. El este elementul
activ, bolnavul este elementul pasiv. Este o relaie consensual ntruct bolnavul
recunoate puterea medicului i pentru c relaia terapeutic se bazeaz pe
reciprocitate. Relaia medic-pacient poate fi vzut ca un cuplu de roluri
complementare. Obligaiile (ateptrile) ce caracterizeaz rolul de medic,
garanteaz bolnavului c starea sa nu va fi exploatat. Profesia medical a elaborat
ea nsi un cod deontologic i exercit un control sever asupra celor care pot
devia de la normele stabilite. Dei, "cteva reguli profesionale (secret profesional,
liber alegere, libertatea prescripiei, plata direct a actelor) nu garanteaz
ntotdeauna aprarea bolnavului i par a fi, cteodat, justificarea ideologic a
unor situaii de influen sau de privilegii economice" (F.Steudler, 1972). Aceasta
ns, reflect mai mult situaia politic, economic i social a medicinei, dect
obiectivitatea terapeutic.
n aceast relaie de roluri, medicul poate adopta fa de bolnav mai multe
atitudini:
1. Tutore autoritar: nu d nici o explicaie, ateptnd de la bolnav o ascultare
fidel;
2. Mentor: i ofer cunotinele de expert, gata s-1 nvee pe pacient s se
adapteze la condiiile modificate ale strii sale de sntate;
3. Savant detaat: descrie obiectiv avantajele i inconvenientele diferitelor
posibiliti terapeutice, lsnd pacientului libertatea de alegere, dar i
impunndu-i responsabilitatea acestei alegeri;
4. Printe bun i protector: caut s fereasc copilul su (pacientul) de orice
noutate dureroas, sau orice responsabilitate chinuitoare;
5. Avocat al "adevrului nainte de toate": care gndete c nimic nu este mai
ru dect ndoiala i care poate spune chiar i ceea ce nu este necesar
bolnavului (A. Athanasiu, 1983).
24
Tabel 2. Rolul medicului i al pacientului dup T.Parsons.
PACIENT: ROLUL BOLNAVULUI
DOCTOR: ROL PROFESIONAL
Obligaii i privilegii
Se ateapt de la el
S aplice la un nalt nivel profesional
Trebuie s vrea s se fac bine ct mai
ndemnarea i cunotinele sale pentru
repede posibil
soluionarea bolii
Are obligaia s solicite consilierea S acioneze pentru bunstarea pacientului i a
medical i trebuie s coopereze cu comunitii mai mult dect pentru propriul su
interes
medicul
i este permis (i se chiar ateapt de la
S fie obiectiv i detaat emoional (s nu
el) s nu ndeplineasc anumite
judece comportamentul pacienilor prin
activiti i responsabiliti ( s mearg
sistemul propriu de valori sau s se implice
la serviciu sau s ndeplineasc unele
emoional)
activiti casnice)
Considerat ca avnd nevoie de ngrijire
S se orienteze dup regulile (normele)
i nefiind n stare se fac bine exclusiv
practicii medicale profesionale
prin decizii i voin proprii
Drepturi (statut)
Dreptul garantat de a examina pacienii fizic i
s ptrund n zonele interioare ale vieii
intime i personale a pacientului.
I se garanteaz o considerabil autonomie n
practica profesional.
Are dreptul s ocupe o poziie de autoritate n
relaia cu pacientul.
Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology as Applied to Medicine. Bailliere
Tindall, London, 1986,p.57.
Natura relaiei dintre medic i pacient are o influen deosebit att n actul
terapeutic ct i n stabilirea diagnosticului. Studiile fcute n legtur cu efectul
placebo estimeaz c mai bine de o treime din succesul (eficacitatea) unui
medicament sau proceduri se datoreaz acestui efect. Dac aceast eficacitate este
atribuit abilitii medicului de a inspira ncredere sau de a risipi angoasele, atunci
ea se datoreaz n primul rnd relaiei sociale dintre medic i pacient. Aceeai
importan are aceast relaie n diagnosticarea bolii. Deseori pacienii nu reuesc
s-i descrie simptomele, s-i nving teama sau jena i s-i dezvluie
anxietile, n bun parte datorit unei atitudini abrupte sau lipsei de receptivitate a
medicului la semnalele pacientului. Alteori pacienii pot simula o suferin mai
mare dect o au n realitate, fie pentru a atrage mai mult atenia medicului asupra
lor, fie pentru a obine un beneficiu (concediu medical, motivare pentru absene
colare, etc.). n alte cazuri pacientul ascunde suferina, pentru a determina, spre
exemplu, o externare mai grabnic.
i medicul poate simula, afind o min vesel i ncreztoare, pentru a
insufla curaj bolnavului sau pentru a-i ascunde propria emoie naintea unei
25
intervenii dificile i riscante. Literatura psihodinamic subliniaz c pentru medic
e important s descopere, dincolo de ceea ce spun pacienii, ceea ce, ntr-adevr,
ei ar vrea s spun. Stabilirea unei relaii adecvate, poate ajuta att pacientului s
abordeze i s descrie propria sa stare, ct i medicului n a stabili diagnosticul i
tratamentul.
Tipuri de relaii medic-pacient
Dou puncte de vedere s-au impus cu pregnan n analiza relaiei medicpacient, ca relaie social. Unul, dezvoltat de T.Parsons, care definete aceast
relaie ca pe una de nelegere reciproc ntre cei doi actori sociali, cellalt,
dezvoltat de E.Freidson (1970), care definete aceast relaie ca fiind potenial
conflictual, insistnd asupra mijloacelor folosite de medic i pacient pentru a-i
atinge scopul. Cele dou abordri accentueaz diferite aspecte ale relaiei medicpacient, contribuind la nelegerea naturii sociale a ntlnirii dintre cele dou
roluri.
Relaia medic-pacient ca relaie de complementaritate
Potrivit prerii lui Parsons, att medicul ct i pacientul i joac propriul
rol social, reprezentnd fiecare modele, "tipuri ideale" de comportament social.
Cele dou roluri sunt complementare: pacientul trebuie s caute ngrijire i s
coopereze cu medicul, iar medicul trebuie s-i aplice cunotinele n beneficiul
pacientului. Drepturile i obligaiile sociale prescrise au menirea de a reduce
conflictul potenial din cadrul acestei relaii, dei nu-1 poate elimina n totalitate.
Cercetrile ulterioare din domeniul sociologiei medicale au criticat limitele
modelului elaborat de Parsons, model cu caracter normativ, bazat pe reciprocitatea
ateptrilor de rol i a normelor proprii celor dou roluri sociale (vezi P.Adam i
C.Herzlich, 1994).
Una din limitele subliniate de critic se refer la caracterul monolitic al
modelului: el nu definete dect un singur tip de relaie medic-pacient, anume cea
caracteristic bolilor acute. Ori, n societatea contemporan, aceste boli cedeaz
locul bolilor cronice, al cror studiu demonstreaz c numeroi bolnavi i menin
inseria n colectivitate i i pstreaz responsabilitile lor sociale. Ei nu rspund
aadar "ateptrilor de rol" definite de Parsons.
Pe de alt parte, bolnavii cronici nu pot, actualmente, spera la vindecare.
Din acest punct de vedere nsi obiectul relaiei medic-pacient a suferit
modificri, n plus, i medicii i pacienii, pot ncerca o anumit nesiguran,
incertitudine n exercitarea rolurilor. Pacienii, n privina deciziei de a consulta
sau nu un medic, de a-i da seama de gravitatea mbolnvirii, dac medicul i va
nelege, dac li se va spune adevrul cu privire la boal, iar medicii, n ceea ce
privete stabilirea diagnosticului i deciziile privind tratamentul.
Esena dialogului const n nlturarea incertitudinii pacientului i
medicului cu privire la natura bolii. Incertitudinile sunt de dou tipuri (D.Field,
1976): clinice , cnd exist incertitudine clar privind diagnosticul i prognoza sa
i funcionale, cnd medicul tie care este diagnosticul i prognosticul, dar
26
menine familia i pacientul n stare de incertitudine pentru a nu fi obligat s
dezvluie lucruri neplcute bolnavului.
n privina diagnosticului regula general este c "dac ai dubii, prezum
existenta bolii" (D.Field, 1976), pornindu-se de la ideea c e mai bine s caui s
descoperi o boal dect s riti a o trece cu vederea. Aceast regul poate avea,
ns, consecine neplcute asupra pacienilor (investigaii dureroase, tratamente
nefolositoare pe de-o parte, pe de alta, pot crea "prea multe i inutile roluri de
bolnavi" (D.Field, 1976).
Doi autori americani, psihiatrii T.Szasz i M.H.Hollender (1956), vor
reevalua cteva aspecte ale modelului lui Parsons, n principal ideea reciprocitii
relaiei, considernd c nu exist un singur model de relaii terapeutice. Ei au
identificat trei tipuri de relaii medic-pacient, legate direct de simptomele organice
aie pacientului, pe care le-au catalogat astfel:
1.Activitate-pasivitate: medicul este activ, bolnavul este obiect pasiv. Este
cazul rnilor grave, com, anestezie, etc.
2.Conducere-cooperare: circumstanele sunt mai puin grave (boli acute,
infecii). Bolnavul este capabil s urmeze un sfat i s-i exercite propria
judecat (se regsete ntr-un fel, n aceast relaie, relaia printe-copil).
3.Participare reciproc, (cooperare mutual): este vorba mai cu seam de
boli cronice, bolnavul nu-1 ntlnete dect ocazional pe medic (diabet,
psoriazis). Medicul ajut bolnavul s se ajute pe sine. Cele trei modele
sunt redate de tabelul 3.
Tabelul 3. Tipuri de relaii medic-pacient, dup Szasz i Hollender.
Rol medic
Rol pacient
Aplicaie clinic
Prototip
|
Model
Receptor pasiv
ActivitateFace ceva
Anestezie, com,
(nu este n stare
Printe-copil mic
pacientului
rni grave
pasivitate
s rspund)
li spune
CoordonareCooperant
PrinteBoli acute,
pacientului
infecii, etc.
cooperare
(se supune)
adolescent
ce s fac
Ajut
Participare
Participant (n
reciproc
pacientul s
Boli cronice,
relaie de
Adult-adult
(cooperare
se ajute el
psihanaliz
parteneriat)
mutual)
nsui
Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology as Applied to Medicine. BailliereTindall, London, 1986, p.59.
Cele trei tipuri de relaii sunt inspirate din tipologia liderului fcut de Kurt
Lewin: autoritar, democrat i "laissez-fake" (permisiv). Cea mai comun este,
probabil, relaia de conducere-cooperare, mai ales n practica general a
consultaiilor. Dar n prezent, relaia de co-participare devine preponderent,
ntruct aceasta este privit ca esenial n asistena bolilor cronice i ponderea
acestora crete. La aceste boli tratamentul este dus la capt de pacient, cu o
27
instruire doar ocazional din partea medicului. De exemplu, n diabetul zaharat,

pacientul se bazeaz doar episodic pe experiena medicului, ns trebuie s-i fac
propriul tratament privitor la alimentaie, controlul glicemiei i, n funcie de
acestea, s-i schimbe doza de insulina. Cei doi autori cred c n practic tipul de
relaie depinde att de condiia pacientului, ct i de terapia pe care medicul o
consider propice. Ea poate s se schimbe n funcie de stadiile diferite ale
tratamentului. Natura relaiei este deseori subiect de "negociere" ntre medic i
pacient. Cooperarea nu este legat n mod necesar de gravitatea unei boli.
Atitudinea "autoritar" depinde i ea de mai muli factori: cadrul instituional,
tipul de specialitate al medicului, barierele sociale dintre medic i pacient, etc. De
exemplu, n spital bolnavul este mai mult un obiect dect un participant. Freidson
(1970) arat c n pediatrie i chirurgie se recurge la relaii de tip activitatepasivitate, medicina intern i medicina general folosete modelul coordonarecooperare, iar n psihoterapie, n tratamentul bolilor cronice i n cel de readaptare
funcional se practic modelul de co-participare. Schema lui Szsz i Hollender
omite un al patrulea tip de relaii posibile, n care pacientul conduce i medicul
coopereaz. Acest tip poate interveni atunci cnd medicul rspunde pozitiv
cererilor pacientului, de exemplu, cnd i scrie o reet sau o trimitere, etc.
Alt tip de critic se refer la postulatul asimetrici de roluri din cadrul
relaiei medic-pacient. Aceasta, dei se pstreaz, trebuie nuanat sub mai multe
aspecte.
Este vorba, n primul rnd, de nerespectarea de ctre un mare numr de
bolnavi a indicaiilor i prescripiilor date de medicii lor. Studii empirice
desfurate n Anglia n anii '70, demonstreaz c procentajul pacienilor ce nu
respect prescripiile medicului variaz, de la caz la caz, ntre 35% i 57%.
Atitudinea critic i necooperant fa de medic a crescut simitor n
ultimele decenii, paralel cu creterea cunotinelor i competentei pacienilor n
probleme de sntate i boal. Acestea repun n discuie rolul "pasiv" al
pacientului n raport cu medicul.
Cercetri efectuate n S.U.A. n anii '50 i '60 privind influenta clasei
sociale asupra adoptrii "rolului de bolnav", scot n eviden aspecte noi ale celor
dou roluri. Ele au demonstrat c, pentru aceast perioad, membrii claselor
inferioare, n special muncitorii manuali, manifest cea mai puternic rezisten n
acceptarea rolului de bolnav. Din contr, acceptarea i conformarea la noul rol,
reprezint un comportament tipic al membrilor clasei mijlocii i superioare.
Daniel Rosenblatt i Eduard Suchman (1970) pun aceast repulsie a muncitorilor
manuali fa de adoptarea rolului de bolnav pe seama "marii lor distane" fa de
valorile tiinifice ale medicinei moderne.
In aceeai idee, August Hollingshead i Frederick Redlich, un sociolog i
un psihiatru, ntr-un studiu din 1958 privind stratificarea social i boala mintal,
artau c pacienii din clasele superioare consult frecvent un psihiatru din proprie
iniiativ sau trimii de cei apropiai lor. Cei din clasele inferioare sunt de regul
trimii la psihiatru de un alt medic, de un lucrtor social sau de poliie.
28
De asemenea, n funcie de originea social sau etnic, pacienii primeau un
tratament difereniat: cei din clasele superioare erau trimii, de regul, la
psihoterapie, pe cnd cei din clasele inferioare primeau un tratament organic, (care
consta la acea dat n administrarea de ocuri electrice sau n declanarea comei
insulinice). i efectele erau difereniate: starea primilor se ameliora mai mult i
mai rapid fat de starea celor din a doua categorie. Originea social i contextul
cultural joac, aadar, un rol foarte important n desfurarea acestei relaii:
rezultatul va fi cu att mai bun cu ct medicul i bolnavul vor fi mai apropiai din
acest punct de vedere.
Pornind de la un studiu din 1986 al sociologului american Terry Mizrahi
(Getting rid of patients: contradictions in the Socialisation of Psysicians,
NJ.Brunswick, Rutgers University Press), P.Adam i C.Herlizch (1994)
subliniaz i caracterul problematic ai "universalismului medical" aa cum a fost
definit el de Parsons.
Studiul, avnd ca obiect formarea profesional a tinerilor medici, arat c
orientarea spre valorile universale, ca de exemplu "binele pacientului", nu este
singura care le ghideaz conduita. Confruntai cu situaii dificile datorate lipsei de
paturi sau de personal din spitalele n care lucreaz, ei dobndesc o "socializare
anticipativ a unei reiaii negative medic-pacient". Copleii de munc vor
clasifica bolnavii n dou categorii: bolnavi ideali, care sunt cultivai, deceni,
cooperativi i, cel mai des, provenii din rndul clasei mijlocii i superioare, i
bolnavi dispreuii, care se prezint invers dect precedenii i aparin cel mai
adesea claselor inferioare sau grupurilor etnice minoritare din SUA. Medicii i
suspecteaz frecvent, pe acetia din urm, c vor s abuzeze de ngrijiri medicale
i manifest fa de ei un ansamblu de atitudini viznd "debarasarea de bolnavi".
Relaia dintre medic-pacient ca relaie potenial conflictual
Fa de tipul de relaii analizate mai sus, bazate pe nelegere i pe ateptri
reciproce, unii cercettori au atras atenia asupra conflictului potenial existent n
relaia medic-pacient. Acest conflict i are sursa n interesele i perspectivele
diferite pe care le au pacientul i medicul (E.Freidson, 1970). Pentru Freidson,
medicina nu se definete prin universalismul su i grija sa unic pentru "binele
bolnavului". Ea reprezint, ca profesie, una din numeroasele grupe de interes
existente n societate. Interesul personal al medicului se poate opune altruismului
vehiculat prin retorica sa profesional. Mai mult, codurile etice i legile care
reglementeaz exerciiul medical, departe de a fi doar instituii pentru protejarea
bolnavilor, sunt n egal msur mecanisme care protejeaz pe medici de ingerina
publicului i de concurena altor profesioniti. Freidson afirm c legturile
sociale i experiena diferit a medicului i pacientului se afl mereu n conflict
una cu cealalt. El crede c relaia medic-pacient poate fi vzut n termenii unei
"ciocniri de perspective". Medicul percepe bolnavul i nevoile sale conform
categoriilor cunoaterii sale specializate. Fidel autonomiei sale profesionale,
29
medicul nelege s defineasc el nsui coninutul i formele serviciului pe care l
acord bolnavului.
Bolnavul percepe boala sa n funcie de exigenele vieii sale cotidiene i n
acord cu contextul su cultural. Exist o diferen ntre perspectiva "culturii
profesionale" a medicului i cea oferit de "cultura profan" a pacientului. Nu
exist, a priori, acord ntre cei doi i chiar dac n faa medicului, bolnavul are
puine anse n a face s prevaleze punctul su de vedere, el nu este, n cele mai
multe cazuri, un element docil.
"Ciocnirea perspectivelor" e condiionat i de ali factori: tipul de
activitate medical (chirurgie, pediatrie, neurologie, etc), tipul de pacient, felul
maladiei, etc. Dup Freidson (1970), tipul de relaie "activitate-pasivitate", de
exemplu, are mai multe anse s se impun dac statutul social al bolnavului este
mai jos i dac boala de care sufer face parte din categoria bolilor
"stigmatizante", ca alcoolismul sau bolile mintale.
Exist situaii conjuncturale n care medicul trebuie s stabileasc reiaii cu
pacienii care nu solicit din proprie iniiativ consult medical. Solicitarea este
fcut de persoane din anturaj care pot fi agresate de ctre unul din bolnavii
aparinnd celor patru categorii enumerate de Baron i colab. (1991):
alcoolicul violent n stare de intoxicaie acut;
psihoticul, capabil de acte suicidare sau de acte agresive fa de cei din jur;
toxicomanul n lips de drog, solicitnd violent doza;
pacienii antrenai ntr-un conflict violent, (de exemplu, conjugal) ajuni ntr-o
stare de violen extrem.
n opinia autorilor, medicul are de rezolvat trei tipuri de probleme n astfel
de situaii:
tulburrile de comportament ale pacientului (viznd scderea agresivitii i
stoparea actelor violente);
suferina pacientului (sursa agitaiei sale);
perturbarea ordinii publice i/sau familiale.
De regul, medicul solicitat ntr-o astfel de situaie colaboreaz cu anturajul
sau cu poliia sau chiar cu pompierii, n unele ri, (apud. I.B.Iamandescu, 1997).
O surs important de conflict st n interesele i prioritile diferite ale
medicului i pacientului. Pacientul este preocupat doar de afeciunea lui i de
tratamentul propriu. Medicul trebuie s "balanseze" cunoaterea sa asupra unui
numr mare de pacieni. El trebuie s decid, de exemplu, ntre solicitarea
individual a unui pacient de a avea o consultaie mai lung, pentru a discuta
problemele sale mai profund, i cerinele solicitrilor pacienilor din sala de
ateptare, fiecare cu propriile lor dorine. Va trebui s decid, n alte situaii, ntre
prelungirea spitalizrii cu cteva zile a unui pacient i cererea de spitalizare a
celor nscrii pe lista de ateptare, n acelai fel, medicul ar putea dori s efectueze
un numr suplimentar de teste i investigaii pentru a urmri efectul terapeutic,
30
fapt ce ar putea cauza pacientului disconfort i nemulumire. Medicii ar putea
nregistra conflicte i ntre dorina lor de a ajuta pacienii ca indivizi i obligaiile
lor ca salariai ai statului sau ca ceteni (a elibera un certificat care l~ar ndrepti
pe pacient la un beneficiu financiar sau de alt factur). O alt surs de conflict n
relaia medic-pacient, rezid n diferenele dintre ei cu privire la evaluarea
gravitii bolii. Aceste diferente rezult att din inegalitatea lor privind
cunotinele medicale ct i din experiena personal diferit a bolii. M.Morgan
citeaz n acest sens rezultatele unui studiu n care medicii generaliti i pacienii
lor au fost rugai s evalueze gravitatea strilor de boal constatate n consultaie,
att n sens medical ct i social (M.Morgan, 1986). Judecnd dup evaluarea
medicilor, unii pacieni au subestimat gravitatea medical a bolii, iar alii au
supraestimat-o. Pe de alt parte, medicii, n multe cazuri, nu au apreciat efectul
strii de boal asupra vieii de zi cu zi a pacienilor. Astfel, 67% din strile de
boal au fost evaluate de pacieni ca grave din punct de vedere al vieii lor sociale,
n comparaie cu doar 53%, care au fost evaluate de medici ca grave.
O alt surs de conflict se nate din ateptrile contradictorii ale medicilor
cu privire la comportamentul bolnavilor. Medicii se plng de obicei de pacienii
pe care-i consult, calificndu-i "netiutori" i caracterizeaz pacientul ideal ca
fiind unul capabil s-i evalueze starea de sntate cu suficient discernmnt
pentru a putea ti ce probleme trebuie supuse ateniei medicului, ntr-adevr, o
mare parte din educaia medical este ndreptat n direcia mbogirii
cunotinelor populaiei cu privire la starea de sntate, pentru a permite persoanei
sa poat aprecia relativ corect starea sa. Dar aceast "reet" a pacientului ideal
contrasteaz cu dorina ca pacientul s accepte fr echivoc diagnosticul
medicului i tratamentul prescris de el. Pacientul vzut n aceast dubl ipostaz
este o persoan potenial conflictual n relaia medic-pacient.
Conflictele din cadrul relaiei medic-pacient sunt "poteniale" i rareori
mbrac o form deschis. Dar, att medicii ct i pacienii, pot folosi strategii de
influenare a evoluiei acestei relaii, n sensul atingerii scopului propus de fiecare
din ei.
Strategii de control n relaia medic-pacient

Aceste strategii, dup opinia lui M.Morgan (1986), pot fi grupate n patru
categorii: persuasiunea;
negocierea;
incertitudinea funcional;
comportamentul non-verbal.
Persuasiunea
Pacienii ncearc s conving medicul c un anumit tip de tratament este
mai potrivit, prezentnd informaia despre el ntr-o form care, cred ei, l poate
determina pe medic s accepte soluia propus de ei. De exemplu, un studiu
31
asupra prinilor i a specialitilor ORL arat c prinii menioneaz diagnosticul

i prerea medicului generalist conform cruia ar fi necesar tonsilectomia, n loc
s spun c, dup prerea lor, amigdalele copilului ar trebui scoase. Ideea de la
care se pornea era c specialistul va fi mai impresionat de prerea generalistului
dect de priceperea pacientului.
Medicul, la rndul su, "dect s accepte o procedur cerut sau sugerat de
ctre pacient, mai bine ncearc s conving pacientul c procedeul su este cel
mai bun, prin copleirea lui cu dovezi sub form de analize de laborator sau cu
exemple din activitatea lui anterioar n tratarea unor pacieni cu boli similare,
pentru a-i susine decizia adoptat de el. Aceasta poate fi nsoit de un
avertisment n legtur cu ceea ce s-ar putea ntmpla dac neglijeaz sfatul lui"
(Morgan M., 1986).
Negocierea ca strategie de control
Negocierea se refer la procesul prin care medicii i pacienii ajung la un
compromis. M.Morgan citeaz un studiu al lui I.Roth n care acesta descrie
compromisul dintre pacienii cu tuberculoz i medicii lor n privina duratei
programului de tratament. El atribuia succesul pacienilor, n ceea ce privete
scurtarea "orarului" medical, n special nesiguranei medicilor n ceea ce privete
evoluia bolii.
Incertitudinea funcional
Aceast strategie intervine atunci cnd medicul, fiind sigur de evoluia unei
boli sau de rezultatul unei terapii, poate prelungi n mod deliberat incertitudinea
pacientului, aceasta servindu-i, ntre altele, unor scopuri manageriale. Prin aceasta
el poate economisi timp, poate evita scenele emoionale dintre pacieni i familiile
lor i i poate menine autoritatea asupra pacientului, ntruct, pacientul nesigur,
las mai uor decizia pe seama medicului dect cel sigur de starea sa.
Comportamentul nonverbal
Acesta poate fi un instrument foarte eficient i util n influenarea
partenerului. Putem, printr-o nclinare a capului s exprimm aprobarea, putem
exprima un refuz politicos prin cltinarea capului, un zmbet sau un semn
ncurajator poate indica continuarea discuiei sau a relaiei respective. S-a calculat
c n actul comunicrii interumane, doar 8% din importana unui mesaj este
vehiculat prin cuvinte,12% prin felul n care sunt pronunate acestea, iar prin
gesturi se transmite 80% din informaia total a unei comunicri (A.Chelcea,
S.Chelcea, 1978).
Reaciile non-verbale n relaia medic-pacient, joac un rol important n
influenarea calitii informaiei comunicate. De exemplu, rsfoirea continu a
notielor, rsucirea pixului, ncercarea de a nu privi n ochii pacientului, pot fi
interpretate ca un semn de dezinteres i poate avea drept consecin insuficienta
dezvluire a problemelor de ctre pacient. Poziia fizic a medicului fa de
pacient n cabinetul de consultaie poate influena natura relaiei medicale. Acest
32
fapt a fost exemplificat printr-un experiment condus de un cardiolog experiment,
n care el a scos, alternativ, biroul din cabinetul su de consultaie. S-a constatat c
atunci cnd biroul era scos, 50% din pacieni stteau n scaun ntr-o poziie
relaxat, n timp ce, atunci cnd medicul sttea n spatele biroului, doar 10%
aveau o poziie relaxat (M.Morgan, 1986).
Tehnicile non-verbale pot fi folosite nu numai pentru a controla consultaia
ci i pentru a indica sfritul consultaiei (de exemplu, cnd medicul se ridic n
picioare, sau cnd scrie o reet, sau cnd ne conduce la u). Medicii ocup
poziia dominant n cadrul acestei relaii, datorit statutului lor profesional,
cunotinelor de specialitate i marii lor experiene n conducerea ntlnirilor
medicale. Medicul este cel care, n general, controleaz dialogul i creeaz
indicaiile ieirii i intrrii pacientului. Posibilitatea pacientului de a influena
conversaia depinde de nivelul cunotinelor medicale pe care ie posed, de gradul
de disconfort cauzat de boal i capacitatea lor de a-i exprima tririle. Un alt
factor este bunvoina medicului n a lsa pacientului controlul, recunoscndu-i un
anumit rol n procesul medical.
Byrne i Long (1976) au identificat pe baza analizei a circa 2500 de
consultaii nregistrate, dou tipuri de consultaii model, care se deosebesc prin
oportunitatea acordat participrii pacienilor, (vezi M.Morgan, 1986). Un tip,
"centrat pe medic", a fost evideniat n trei ptrimi din consultaii. El se
caracterizeaz printr-o abordare direct, utilizarea unui interviu strns controlat
care intea ia stabilirea diagnosticului ntr-un timp ct mai scurt. Pacientului i se
refuza posibilitatea discutrii simptomelor, problemelor i angoaselor lui. Alt tip,
"centrat pe pacient", n care medicul acorda mai mult timp pacientului,
ascultndu-i problemele, clarificnd i interpretnd simptomele i afirmaiile lui.
Dei medicii tind s dezvolte un asemenea tip de consultaie, modelul "centrat pe
medic", se impune sub presiunea timpului.
Relaia dintre medic i pacient este influenat i de natura sistemului
medical, respectiv de contextul organizaional n care se desfoar interaciunea
dintre cei doi. ntr-un sistem cu plat, medicii ar putea s acorde mai mult timp
pacienilor dect atunci cnd sunt salariai ai statului, n acest sens EFreidson
(1970), arat diferenele ce exist ntre situaia medicului generalist din ora, care
depinde direct de o clientel local care poate s i se adreseze lui sau nu, i
medicul de spital care primete bolnavi trimii de ali medici, n primul caz,
medicul e "dependent de clieni" i va fi mai sensibil ia exigentele lor i mai puin
ndeprtat de "cultura profan" a acestora. Medicul de spital e, din contr,
"dependent de colegi" i de controlul acestora. Medicii de spital ca i medicii
cadre universitare pot rezista ntr-o mai mare msur preteniilor dect medicii
generaliti, a cror venituri depind de atragerea i loialitatea pacienilor.
Schimbri n relaia medic-pacient
Schimbrile nregistrate n contemporaneitate pe plan social, indic o
sporire a participrii pacientului la actul medical. Una din aceste schimbri se
33
refer la faptul c pacienii devin mai cunosctori n probleme de sntate. Acest

lucru reflect, pe de o parte, importana mai mare acordat de mass-media bolii i
sntii. A sporit numrul emisiunilor de televiziune pe probleme de sntate,
planning familial, avorturi, epidemia SIDA, etc. Aceste probleme cunosc o tratare
mai ampl i n marile cotidiane la care colaboreaz specialiti n probleme de
sntate. Pe de alt parte, reflect o responsabilitate crescut a indivizilor n
legtur cu propria lor sntate. Aceast cretere a cunoaterii este asociat cu
tendina pacienilor de a solicita explicaii medicului n privina tratamentului i cu
insistena lor asupra momentului de "negociere" cu medicul lor. Un studiu
efectuat n 1981, a artat c pacienii acord o mai mare importan discuiei i tot
mai des i exprim dorina de a cpta sfaturi i asigurri, n comparaie cu un
studiu similar fcut n 1944, (vezi M.Morgan., 1986).
Ilustrativ este, n acest sens, i ancheta efectuat n Frana n rndul
medicilor pensionari referitoare la impresiile lor cu privire la atitudinile i
conduita pacienilor pe care i-au avut, la nceputul carierei i respectiv la sfritul
carierei lor (C.Herzlich, M.Bungerner, G.Paicheler i colab., Cinquante ans
d'exercice de la medecine en France. Carrieres et pratiques des medecins fransais.
1930-1980. INSERM/Doin, 1993).
Doar 2% dintre cei chestionai au considerat c, la nceputul carierei lor,
pacienii erau bine informai, n vreme ce 93% dintre ei considerau c la sfritul
carierei lor pacienii erau bine informai n probleme de sntate.
Paralel cu ameliorarea competentei pacienilor, medici mai noteaz o
cretere a exigenei lor care trece de la 8%, la nceputul carierei, la 80,3% la
sfritul ei, i o diminuare a "docilitii", care scade de la 59% la 10%. Ponderea
medicilor care apreciaz drept cooperativ comportamentul pacienilor scade i ea
de la 39,9%, la nceputul carierei, la 23,7% la sfritul ei.
O alt surs a schimbrii este furnizat de percepia medicilor asupra rolului
lor i relaiei lor cu pacienii. Aceasta poate fi vzut n promptitudinea medicilor
de a descoperi o boal terminal i tendina pacienilor, mai ales n SUA, de a fi
implicai n decizii privitoare la tratament, n deosebi n situaiile n care rezultatul
este nesigur i costurile tratamentului sunt ridicate. Timpul necesar i
promptitudinea medicului de a fi receptiv la prerile pacientului pot crete odat
cu dezvoltarea medicinei private.
O alt schimbare specific, cu implicaii n activitatea medicilor de
medicin general este acceptarea ideii, de ctre toi medicii, c ei trebuie s se
comporte ca educatori n probleme de sntate, furniznd cunotine asupra
comportamentului alimentar, asupra alcoolului, fumatului, asupra
comportamentelor cu risc pentru sntate. Medicul generalist este privit ca un
focar de educaie sanitar, ntruct trei sferturi din populaie i viziteaz medicul,
cel puin odat pe an i aproape toi, odat la cel puin cinci ani (M.Morgan,
1986). Pacienii, la rndul lor, privesc spre medici ca spre cea mai autorizat surs
de educaie sanitar. Sfaturile lor au cel mai mare impact n raport cu alte surse de
informaie. Mai mult, n timpul unei consultaii, ei se dovedesc mult mai receptivi
34
la astfel de informaii medicale. Eficacitatea medicului, ns, n acest rol depinde
de abilitatea lui de a comunica cu pacienii. Forma relaiei medic-pacient, care
conduce cel mai uor spre acest rol este de tipul participare reciproc analizat de
Szasz i Hollender. Aceasta i pentru c, n final, pacientul este cel responsabil de
organizarea propriei sale viei ntr-o manier sntoas, relaia medic-pacient fiind
caracterizat tot mai mult ca o relaie de participare reciproc, servind att
ncurajrii comunicrii i promovrii educaiei sanitare, ct i ntririi speranelor
i ateptrilor pacienilor.
n sensul optimizrii acestei relaii, I.Saas (1995) a elaborat un cod de
conduit pentru pacieni i pentru medici, alctuit din cte opt reguli pentru
fiecare, dup cum urmeaz:
Opt reguli pentru toi cetenii privind ngrijirile medicale
1Consultai un expert medical experimentat i demn de ncredere.
2.Dezvoltai-v simul responsabilitii i competena pentru a nltura
riscurile medicale.
2. Utilizai din plin medicina preventiv i predictiv.
3. Profitai de ngrijirile medicale de vrf, dar fii ateni la limitele i riscurile
oricrei intervenii medicale.
3. Cerei informaii i sfaturi experilor medicali i le fii un partener loial.
4. Definii-v sensul calitii vieii, valabil din copilrie pn la btrnee,
pentru perioadele de boal i de sntate i bucurai-v de ea.
5. Pregtii un testament biologic i desemnai pe cineva pentru a lua decizii
dac vei deveni dependent.
4. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune.
Opt reguli pentru personalul medical
1. Tratai pe fiecare dintre pacienii votri ca pe o persoan, nu ca pe un caz.
2.Ajutai-v pacienii s-i dezvolte competena lor medical pentru a
elimina riscurile medicale.
3. Integrai "statutul de valori" al pacientului vostru n "statutul su clinic"
din diagnosticul vostru diferenial i pentru a stabili prognosticul vostru.
4. Trebuie s avei cunotin de avantajele, limitele i riscurile medicinei de
vrf i s le discutai cu pacienii votri.
5. Fii un partener competent n relaiile cu pacientul i respectai-i punctele
de vedere i valorile sale.
6. Preocupai-v permanent de perfecionarea pregtirii voastre profesionale
i oferii cele mai bune servicii clinice i personale pacienilor votri.
7. Ajutai-v pacientul s-i pregteasc un testament biologic i colaborai
cu cei apropiai lui, n interesul su.
8. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune.
35
IV. Etic, moral i deontologie
Introducere
n antichitate, societatea a dovedit necesitatea definirii unui cod de
comportament propriu medicilor, pentru ncadrarea activitilor lor i pentru a da
ncredere pacienilor.
Cel mai cunoscut, dar i cel mai vechi, este cel al colii din Cos animat de
ctre Hippocrate (460 - 377 .e.n.). Celebrul jurmnt al lui Hippocrate se
depunea la intrarea n coala de medicin, iar viitorul medic accepta s se supun
acelor reguli.
Jurmntul lui Hipocrate
Jur pe Apolo medicul, pe Asclepios, pe Higia i Panaceea, pe toi zeii i

zeiele, iundu-i ca martori, c voi ndeplini, pe ct m vor ajuta puterile i
priceperea, jurmntul i legmntul care urmeaz.
Pe nvtorul meu ntr-ale medicinii l voi socoti deopotriv cu cei care mau adus pe lume, voi mprii cu el averea mea i, la nevoie, i voi ndestula
trebuinele, pe copii si i voi privi ca pe nite frai i, dac vor dori s devin
medici, i voi nva fr plat i iar s le cer vreun legmnt. Preceptele, leciile
orale i tot restul nvturii le voi mprtii fiilor mei, fiilor nvtorului meu i
ucenicilor unii printr-o fagduial i printr-un jurmnt, potrivit legii medicale,
dar nimnui altcuiva.
Voi ndura ngrijirea bolnavilor spre folosul lor, pe ct m vor ajuta puterile
i mintea, i m voi feri s le fac orice ru i orice nedreptate. Nu voi ncredina
nimnui otrvuri, dac-mi va cere, i nici nu voi ndemna la aa ceva; tot astfel nu
voi ncredina nici unei femei leacuri care s o ajute s lepede.
mi voi petrece viaa i mi voi ndeplini meteugul n nevinovie i
curenie. Nu voi practica operaia scoaterii pietrelor din bica udului, lsnd-o n
seama celor ce se ocup cu acestea.
n orice cas a intra, voi intra spre folosul bolnavilor, pzindu-m de orice
fapt rea i strictoare comis cu bun tiin, mai ales de ademenirea femeilor i a
tinerilor, liberi sau sclavi.
Orice a vedea i a auzi n timp ce-mi fac meseria sau chiar n afar de
aceasta, nu voi vorbi despre ceea ce nu-i nici o nevoie s fie destinuit, socotind
c, n asemenea mprejurri, pstrarea tainei este o datorie.
Dac voi respecta acest legmnt fr s-1 calc, fie s m bucur pe deplin de
via i de meseria mea, pururi cinstit de ceilali; iar dac l voi nesocoti i voi fi
un sperjur merit s am o soart dimpotriv !"
Jurmntul medicului
(traducerea i aranjamentul Prof.Dr.Neculai V.Baran, sept. 1997)
O dat admis printre membrii profesiunii de medic:
M angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii;
Voi pstra profesorilor mei respectul i recunotina care le sunt datorate;
Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate;
Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr;
Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora;
Voi menine prin toate mijloacele onoarea i nobila tradiie a profesiunii de
medic;
Colegii mei vor fi fraii rnei;
Nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de
naionalitate, ras, religie, partid sau stare social;
Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale chiar
sub ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor
umanitii.
Fac acest jurmnt n mod solemn, liber pe onoare !"
Jurmntul lui Hipocrate
Jur pe Apollo, medicul, pe Aesculap (Asklepios), pe Hygeia i pe
Panakeia, precum i pe toi zeii i zeiele, pe care i iau ca martori, c voi ndeplini
n mod cinstit, dup puterile i judecata mea, acest jurmnt i acest angajament
scris:
Jur c voi socoti ca pe egalul prinilor mei pe acela care m-a nvat
aceast art a medicinei; voi mpri cu el bunurile mele i, dac va avea nevoie, i
voi da ajutor: voi considera, de asemenea, pe urmaii si ca pe proprii mei frai i,
dac doresc s studieze aceast art i voi nva fr plat sau legmnt scris;
daca vor dori s-o studieze voi mprti preceptele generale, leciile, prin viu grai
i tot restul doctrinei, mai nti copiilor mei, apoi copiilor maestrului meu, ba
chiar i tuturor discipolilor care au fcut angajament scris fa de mine i au depus
jurmnt s slujeasc legea medical i, desigur, nu alta.
Dealtfel, voi dispune ca regimul dietetic s fie servit n folosul celor bolnavi
i m voi feri s-i vatm sau s-i nedreptesc. Nu voi da vreun sfat, oricui mi-ar
cere acest lucru, necum un drog ucigtor i nici nu voi sugera vreodat aa ceva,
n situaii similare. Dar cu toate acestea, nu voi aplica niciodat vreunei femei un
pesar abortiv.
Prin probitate i prin castitate mi voi conserva curat viaa i profesiunea
mea. Desigur, nu voi opera pe suferinzii de caculi, ci voi lsa aceast practic
profesionitilor care opereaz chirurgical.
37
Voi intra ns n orice cas, voi merge acolo spre folosul bolnavilor. M voi
abine de la orice nedreptate voluntar sau act de corupie i cu deosebire de la
orice raporturi venale cu femeie sau brbai, fie ei oameni liberi sau sclavi.
Despre tot ce voi putea vedea sau auzi n decursul exerciiului artei, sau n
afara exercitrii profesiei mele, cu privire la viaa comun a oamenilor mei i care
nu trebuie divulgate; le voi reine pentru mine, socotind c toate acestea au dreptul
oricum la cel mai deplin secret.
Dac voi ndeplini, aadar, pn la capt acest jurmnt i-1 voi respecta tot
timpul, s-mi fie permis s m bucur de o via fericit i de o art onorabil,
cinstit fiind gloria mea pentru totdeauna de ctre toi oamenii. Daca l voi viola,
si voi deveni sperjur, s mi se ntmple tocmai contrariul"
n general, medicii au transmis acest mesaj i au respectat aceste principii
coninute n jurmntul lui Hipocrate de-a lungul timpului.
ncepnd cu anii 1990, etica i-a ctigat un loc din ce n ce mai important
att n nvmnt, ct i n practica medical.
Cu toate c dimensiunea etic a practicii medicale este recunoscut, clasic,
ea nu face parte integrant din competena profesional a medicului, de unde
importana de a o prezenta studenilor n medicin ca o competen de dobndit.
Pentru a nelege cel mai bine noiunea de competen etic se folosete
discutarea relaiilor medic - pacient.
Definiie i generaliti
Etic i moral
La origine, termenii de "etic" i "moral" sunt foarte apropiai: primul vine

din grecescul "ethos", al doilea din latinescul "mores". Ambele desemnau bunele
moravuri i buna conduit, n timp, sensul lor s-a difereniat, chiar dac n
practic, aceti termeni sunt adeseori confundai.
Etica aparine lumii ideilor, marilor orientri, ncercnd s aduc o
justificare teoretic principiilor de aciune, n profesia sa, medicul trebuie s se
supun unui cod etic mult mai strict comparativ cu profesionitii din alte domenii.
Morala se nscrie n realitate i se inspir din fapte trite i observate
pentru a preciza reguli i principii de bun credin.
Deontologia
Termenul deriv din grecete "deon" nsemnnd "ceea ce trebuie fcut",

deontologia pentru medic fiind condensat n Codul Deontologic, n mod periodic
"adus la zi" de ctre Ordinul (Colegiul) Medicilor. Cu alte cuvinte el este
adaptat evoluiei practicii medicale.
Deontologia fixeaz datoriile medicilor, obligaiile lor i limitele aciunii
lor. Codul servete ca baz instanelor profesionale, el fiind un instrument preios
38
i indispensabil, dar n acelai timp, el nu poate dispensa medicul de o reflexie
personal asupra problemelor de etic.
Bioetica
Noiunea de bioetic desemneaz ansamblul relaiilor omului cu lumea n
sensul "a tot ce triete" (ecologic, poluare), dar rnai ales a limitelor cercetrii
medicale n toate domeniile medicinii.
Uor confundat cu termenul de "etic medical" n rile anglo-saxone,
bioetic cuprinde, n special n medicin, problemele experimentelor pe om i
procrearea.
Principiul precauiei
Comisia european definete acest principiu astfel: el intervine la cazurile
unde datele tiinifice sunt insuficiente, puin concluzive sau incerte. Precauia
intervine cnd o evaluare tiinific preliminar arat c pot apare efecte
periculoase pentru mediu sau sntate.
Acordul pacienilor fa de tratament ("le comentement eclaise")

n 1947, primul punct al procesului de la Tribunalul Medical American
privind experimentele criminale ale medicilor naziti pe deportaii din lagrele de
concentrare i exterminare a judecat lipsa acestui acord: subiectul de "experien"
trebuie informat asupra riscurilor aplicrii unui "tratament", iar pe de alt parte el
trebuie s fie liber, astfel nct decizia s-i aparin.
n 1988, Parlamentul Francez (Frana este o tar cu preocupri foarte
serioase n etic) adopt legea Huriet, conform creia orice experiment trebuie
supus n prealabil unui comitet de experi, care evalueaz riscurile i beneficiile
acestuia. Ulterior, trebuie obinut acordul subiectului, nsoit de o asigurare care
acoper indemnizaia pentru orice insult sau efect negativ, periculos, suferit i
pentru eventualele care urmeaz, pe o perioad de 10 ani.
Actualmente, sub impulsul jurisdiciei europene, un acord trebuie s
precead orice tratament medical, chirurgical sau de alt natur, n chirurgie, n
special, acordul scris este acum pretins pacientului (care poate sau nu s fie de
acord !). n caz de urgen, acordul poate fi obinut "a posteriori", iar n caz de
urgent absolut, medicul face ceea ce-i dicteaz contiina sa. n cazul n care
pacientul nu-i poate da acordul (n sensul valabilitii) acesta poate fi dat de
reprezentantul su legal: printe, so/soie, tutore etc.
n special n situaiile cu risc, dar i n interveniile de chirurgie estetic,
importana acordului este covritoare, pentru a evita litigiile ulterioare.
39
Actul medical i interaciunile sale
Actul medical este locul de convergen a 3 factori: bolnavul, medicul i

societatea,
D. von Engelhardt de Lubeck a schematizat astfel principalele relaii i
interaciuni:
Angajamentul bolnavului este dublu:
* fa de medic, ceea ce nseamn n final acceptarea instruciunilor sale
terapeutice ("compliana");
fa de boala sa, care trebuie asistat ct mai rapid i ct mai bine ("coping-ul").
Angajamentul medicului spre bolnav este n mod tradiional cel al
jurmntului lui Hipocrate, dar care, astzi, este mult mai complex.
n jurul bolnavului i medicului se gsesc societatea, familia i
colectivitatea, care joac un rol de susinere i de solidaritate.
n spatele fiecrei medic, exist structuri medicale care condiioneaz n
mod riguros msurile diagnostice i terapeutice aplicate.
Medicul depinde de starea i stadiul de dezvoltare a tiinelor medicale.
Figura 2. Medicina ca tiin i practic
Economie
Politic
Drept
Filozofie
Art
Cultur
Teologie
A
In centru se gsete raportul Bolnav - Medic.
4
0
n figura 2, la stnga este figurat economia (costul bolii, respectiv a
asistenei), politica sntii (conceptul politic de sntate ntr-o ar!) i dreptul
(legile i jurisprudena).
La dreapta - sunt trecute filozofia (cu rol n etica teoretic), artele (care
prezint medicul, bolnavul i boala n ipostaze diferite i rolul lor terapeutic, de
exemplu muzica, dansul, etc.) i teologia, care ocup un loc aparte, relaia medicpreot-pacient fiind una cu totul special.
Toate relaiile indicate comport aspecte etice de care trebuie s se in
seama!
Relaia bolnav-medic, prin prisma eticii
Despre competenta etic s-a discutat pornind de la realitatea "clinic" a
medicinei, adic de la experien. Aceast experien medical are n centrul ei
relaia pacient-medic, relaie extrem de complex, dar pe care o analizm doar
prin perspectiva social, juridic i psihologic.
n perspectiva social, relaia bolnav/medic este influenat de valorile
societi n general i/sau de unitile sanitare pe care le ofer societatea. Mai
muli factori sociali influeneaz actualmente relaia pacient/medic:
reforma sistemului de sntate;
modificrile structurale ale dinamicii asistenei;
iniierea unei culturi a drepturilor individuale, respectiv trecerea la un modei de
asisten n care autonomia pacientului este recunoscut (?).
Existena unui buget auster pentru sntate, disfuncionalittile Casei
Naionale de Asigurri de Sntate, creterea omajului i numrul mare al
defavorizailor sociali sunt elemente care ntunec relaia pacient/medic i care se
cer remediate ntr-o tar unde exist respectul societii pentru pacient, dar i
pentru medic, respectiv medicin.
Perspectiva juridic are, de asemenea, repercursiuni importante asupra
relaiei pacient/medic n practica medical. Creterea "grandioas" a principiului
autonomiei n unele ri avansate a favorizat conceptul axat pe respectul
pacientului. Aceasta i-a determinat ns pe juriti s defineasc relaia
pacient/medic ca o form particular de contract.
Noiunea care este pus n fa n acest fel este acordul explicat anterior.
Juridic, medicul este un "expert" n domeniul medicinei, ntr-o anumit
specialitate. "Ceteanul" nu este perceput din punctul acesta de vedere ca un
pacient, ci ca un pltitor (C.A.S.), ca un individ care decide i profit.
Cu acest punct de vedere profesia medical nu este de acord, pentru c
umbrete etica n medicin i "rcete" relaia pacient/medic, crescnd numrul
nemulumirilor cu caracter subiectiv. Acestui punct de vedere i se opune Codul
Deontologic, conform cruia lucreaz Colegiul Medicilor, i unde se subliniaz
caracterul relaiilor pacient/medic, autonomia practicii, relaia de ncredere,
caracterul confidenial al informaiilor furnizate i prejudiciul posibil pe care-1
41
poate suferi un pacient. Iat, cum pornind de Ia cadrul contractual propriu
dreptului, normele deontologice n medicin atribuie obligaii particulare
medicilor n respectarea relaiei pacient-medic.
Perspectiva psihologic este un alt punct de vedere care poate defini
relaia pacient/medic. Acest model ocup azi un loc deosebit (chiar preponderent),
n programele de formare din primul ciclu i din rezideniat (ciclul trei), ndeosebi
n SUA, dar i n rile vest-europene. n cadrul teoriei psihoanalitice sunt
abordate tradiional temele de trasfer i contra-transfer, la care se adaug modelele
contemporane bazate pe teoriile psihologice interacionale, de mare interes.
Abilitile comunicaionale ale medicului, capacitatea sa de druire, calitatea
relaiei de ajutor pe care-l ofer pacientului sunt puncte de ancoraj a relaiei
pacient-medic ntr-o perspectiv psihologic modern.
Competena etic
n centrul activitii medicale practice st problema deciziei, fiind

considerat punctul central al procesului etic.
Competena profesional nu nseamn doar a ti pune un diagnostic, a
face un prognostic sau a stabili un plan de tratament. Aceasta nseamn, de
asemenea, a lua o decizie fa de un pacient vulnerabil, a considera autonomia
profesional a medicului i caracteristicile proprii ale relaiei care unete medicul
cu pacientul su.
Mai multe dimensiuni intr n joc: trebuie nti a fi n msur de a
comunica, de a te deschide altuia, de a dialoga, pentru a schimba nu numai
informaii, ci de asemenea puncte de vedere, la sfrit ajungnd la o alian.
A dialoga rmne pivotul central al competenei profesionale i etice a
medicului, n literatur, mai muli autori las s se neleag c este vorba doar de
competena de comunicare (comunication skills). A dialoga n sensul amintit este
mult mai mult, este o modalitate de a fi a altuia.
Competena etic propune, n al doilea rnd, capacitatea de a delibera, de a
nelege sensul diferitelor norme juridice, medicale i instituionale n cauz i de
a le evalua. Aceast evaluare, care se efectueaz ntr-un dialog constant cu
pacientul, pretinde de a ti s fie ierarhizate diferitele norme.
n sfrit, competena etic a medicului presupune capacitatea medicului de
a analiza n mod critic deciziile sale n lumina unui numr de elemente externe,
att culturale, ct i sociale. Un exemplu bun, ar fi cel al noului rol pe care
medicul i-1 asum ca "gardian" al sistemului, obligndu-1 s in seama de
interesele guvernului, casei de asigurri, etc, scopul final fiind binele pacientului.
n concluzie, a vorbi despre competen etic nseamn a vorbi despre
capacitatea de a dialoga, de a delibera i a face analiza critic a practicilor sociale
i a propiei sale practici, n acest sens, competena etic nu este o simpl aplicare
a ceea ce ai nvat sau un ansamblu de abiliti ceea ce s-ar putea reduce la o
calitate tehnic. Competena etic "vine" din tine anterior absolvirii facultii,
"crete" o dat cu experiena, n relaia cu bolnavul i recurge la reflectare critic.
42
M.Pierson demonstreaz sintetic (vezi tabel 4) c fiecare din evenimentele
tiinifice (n sensul larg al termenului), a antrenat dup cel de al doilea Rzboi
Mondial, schimbri importante n via, n aprecierea sntii fizice i psihice, de
ordin social, economic etc. n acelai timp, aceste elemente au determinat punerea
unor ntrebri noi de filozofie i moral, fenomenul desemnnd o nou expresie a
eticii.
Acest obiectiv nu a fost atins, din pcate, n numeroase regiuni ale lumii.
Este posibilitatea i sarcina noilor generaii de peste tot de a-i nsui elementele
eticii moderne i contemporane, care pot fi mereu mbuntite.
Din nou despre relaia medic - bolnav

Profesorul Jean Bernard, unul din pionierii eticii n medicin a spus: "Fr
s tie, iar tiin, medicul nu poate fi util; dar fr dragostea pacientului su, el
nu i-a ndeplinit n totalitate rolul su. Aceasta se poate traduce prin trei mari
principii nscrise n Codul de Deontologie Medical:
respectul demnitii persoanelor;
respectul libertii bonavului;
respectul absolut al secretului medical
n relaia cu pacientul, medicul trebuie s-i cunoasc posibilitile,
respectiv limitele profesionale. Trebuie s tim c toi suntem condiionai de
ereditate, mediul socio-cultural din care provenim, de educaia primit, de
ideologia i religia n care am fost crescui, motiv pentru care trebuie s ne
"exersm" cu mult sim critic, pentru a ti s sesizm divergenele de opinie sau
de comportament i a ajunge ct mai aproape de sufletul i personalitatea
bolnavului i a avea cu acesta relaii ct mai bune, respectndu-ne i respectndul
Aa cum s-a artat anterior, relaia medic - bolnav suscit i azi un interes
major din partea medicilor, a eticienilor, filozofilor, juritilor, dar i din partea
celor care sunt asistai.
Acesta este motivul care pune n discuie cele dou modele opuse ale
relaiei medic-bolnav: "paternalist" i "autonomist".
Modelul "paternalist" amintete o relaie asemntoare cu cea care se
stabilete ntre prini i copii, n acest model, principiul de a face bine
legitimeaz o protecie a pacientelui, slbit de boal, de suferin, i frecvent de
ignoran.
Medicul profesionist i care asist pacientul cu responsabilitate, n sensul
propriu al cuvntului, rspunde de cel care este slab, cu un devotament i grij, de
"parc ar vrea s-1 nlocuiasc pe bolnav cu propria persoan", att de mult
dorete nsntoirea acestuia.
Tabel 4
Evenimente majore
Progres tiinific
1940 -1945
Repercursiuni asupra umanitii

(pozitive i negative)
Rspunsuri etice sau juridice
Procesul criminalilor nazist

40 milioane de mori
(Nurenberg)
Lagrele de exterminare
Crearea OMS
Cderea
dictaturilor
(cea
Crearea n Frana i alte ri
sovietic NU!)
vestice a:
nceperea utilizrii panice
& Ordinului medicilor ft
energiei atomice
Codului de deontologie
Al Doilea Rzboi Mondial

Pacea, 8 Mai 1945
Bomba atomic
1945-1950
Descoperirea antibioticelor:
Penicilina, 1945
Streptomicina, 1951
Prima noiune de agresiune
feta de ctre virusul rubeolei
Primii pai mpotriva gravelor Jurmntul de la Geneva.

infecii bacteriene, n special
naterea ONU
mpotriva tuberculozei
Codul etic internaional
Congresul de embriopatie viral n Frana i alte state vestice
la originea malformaiilor
crearea Securitii Sociale.
1950 -1955
universal
Prima grefa renal (Hamburger Deschiderea cii transplanturilor Declaraia
de organe umane Prima arm
drepturilor omului (ONU)
Paris) Descoperirea
eficient mpotriva
Actinomicinei
cancerului
1955 -1960
Primul
vaccin
contra Victorie
asupra
paralizie
>Declaraia de la Helsinki
poliomielitei (Salk, USA)
infantile i sperane pentru (ONU)
combaterea altor boli virale
>
nceputul primelor
G.Pincus descoper aciunea Primii pai spre "stpnirea' companii d
anticoncepional, "pilula"
procesului de fecunditate la om
mas pentru sntate (OMS)
1960-1970
>
Dezbaterea
etic
Primul zbor al omului n spaiu Omul este "parte" a spaiului
asupra
Iuri Gagarin, 1961 Doi
Noi mijloace de comunicare
problemei "contracepiei"
americani pe lun, 1969
Descoperirea de ctre Dansset Naterea unei noi tiine
Crearea n Frana, apoi i n
(1960) a sistemului de histoImunologia
alte ri a "Medicilor iar
compatibilitate (HLA)
frontier
1970 -1980
Conceptul de "Medicin
Sinteza a noi medicamente.
Progrese
enorme
in
umanitar"
- hormonii hipotalamici
hormonologie
- ciclosporina: rol imunosuAport extraordinar pentru reuita
Ipresor
transplantelor de organ
- numeroi hormoni peptidici Recombinrile genetice par a
1974 (n Frana): Legea
prin recombinare genetic
avea posibiliti numeroase "le Veil
genie genetique"
privind ntreruperea voluntar
Progrese tehnice n radiologie:
Imageria medical permite a
- Scanner-ul (UK, 1972)
progrese considerabile n
sarcinii. Dezbateri privind
Imageria prin rezonan
diagnosticul tuturor strilor
"Puterea
magnetic (USA, 1973) Asistena
patologice (Scanner i RMN)
geneticii" 1974: Declaraia
la procreere: primul "bebe" n
Un nou pas n cunoaterea i de la Tokyo
eprubet (Australia)
stpnirea
procesului
de
(ONU) 1977: Declaraia de la
reproducere_______________
Alma Aa:
Asistena primar a strii
de
sntate - drept al tuturor

popoarelor
1979: Noua redactare n Frana

a Codului Deontologic
4
4
Tabel 4 (continuare)
Evenimente majore
Progres tiinific
1980-1990
1
Progrese n imunologie: Prima

gref de ficat uman, Frana, 1981
Izolarea virusului SIDA: HIV,
Frana, 1983 Prima grei de mduv
osoas in itu(SUA)
Progrese n genetic:
descoperirea genelor reglatoare
ile cancerului: oncogenee.
tehnica poiimerizrii n lan
Progrese n procreere:
primul bebe n eprubet francez,
Amandine 1982
Primul bebe nscut dup
congelarea embrionului (Australia
1984)
Catastrofa de la Cernobl
1990-2000
Progrese n genetic:
identificarea precis a geneloi
responsabile de boli grave;
organismele genetic modificate
OGM)
Dolly, oaia "clonat" (UK)
Explozia informaticii Reeaua

Internet i aplicaiile | sale n
Sntate.
- Protecia social i economia n
sntate:
- mbtrnirea populaiei n toate
rile lumii;
creterea costului asistene
medicale i sociale;
- situaia inadecvat cu posibilit
ile financiare ale naiunilor.
Noi drame: "vaca

nebun"
Repercurskmi asupra umanitii

(pozitive i negative)
Rspunsuri etice sau juridice
Declaraia de la Maniile (ONU)

n Frana i alte ri vestice:
Crearea
Comitetului
Consultativ Naional de etic
pentru tiinele vieii i ale
sntii.
Debutul polemicilor privind
depistarea SIDA. Colocviul
"Genetic, Procrere i
Drept"
Legea Huriet asupra "cercetrii
Jurmntul de la Geneva, ONU
Riscurile "manipulrii" embrionilor (Testard, 1986) Principiul
precauiei
Obinut datorit progreselor n
chimioterapie
Pericol de a induce teama n
populaie !
Incertitudini, atenionri...
nmulirea cazurilor SIDA are
efectul unei bombe Posibilitatea de
a depista infecia este prima
ncurajare
Explozia cercetrilor face s
nasc sperana de a cunoate n
- Toate tipurile de trafic sunt
condamnate:
- Consiliul Europei
- Convenia European de Bioetic
[Ovieda 1997)
- Etica medical a intrat n
programele de formare a
profesiilor din Sntate
- Parlamentul i Consiliul Europei
au deliberat asupra:
- asisten celor mai defavorizai"
- persoanelor n vrst
- sfritul vieii.
- Securitatea alimentar
curnd "genonul uman"
P roiectul HUG O (Hurnan
Genone Organization)
Perspectiva terapiei genice
O tiin i o tehnic nou:
"Procreatica",
cu
scopu
nvingerii sterilitii.
Medicina "de prediction"

i
medicina "de presouation"
Lucrri de a avea "bnci de
date
genetice"
O nou tiin:
"Transgenetica"
perspectiva de ameliorare
a mijloacelor de hrnire a
lumii
cu
substane
alimentare indispensabile
Clonajul omului devine
posibil
Internetu servete medicina
i
cercetarea,
mijloc
de
comunicare.
Riscuri serioase
reele mafiote
trafic sexual
trafic de organe (i embrioni)
Revoluia cultural n curs n
lumea medical
"inte" ale secolului XXI
persoanele n vrst
sfritul vieii
asistena paleativ
excluderea social
Ameninri asupra omului
Valoarea fundamental n relaia de a face bine n sens paternalist este cea a
resposabilitii totale, fr ca medicul s atepte reciprocitatea, aceast absen a
reciprocitii accentund asimetria fundamental a relaiei medic-bolnav. Modelul
"paternalist" se aseamn cu etica teologic.
Modelul "paternalist" a putut fi acceptat n trecut, la pacienii care
prezentau afeciuni acute grave, care-i puneau n situaia de mare dependen, n
timp ce eficacitatea terapeutic era modest, incert sau chiar nul.
Azi, modelul "paternalist" nu mai este acceptat, cu unele excepii, dei
partea de druire total trebuie reinut ! Acest model poate fi considerat n zilele
noastre ca fiind caduc deoarece:
1. Bolnavul nu mai este acel individ pasiv, care "se descarc" n totalitate pe
medic ca responsabilitate a deciziei, el este mai bine informat de tot ceea
ce nseamn sntate i boal; el cere medicului de a-1 ine la curent
referitor la rezultatele investigaiilor i de a participa la toate deciziile att
cu referire la diagnostic, ct mai ales la tratament. Aceast cerere este cu
att mai justificat cu ct se cunoate faptul c unele explorri medicale i
unele tratamente nu sunt lipsite de risc.
2. Pentru tratamentul unei boli se pot oferi azi mai multe ci terapeutice;
alegerea uneia (sau unora) din aceste ci se face innd seama de ctre
medic, pe lng criteriile biomedicale avansate, i de dorina, respectiv
accepiunea bolnavului, ntr-o societate deschis celui mai larg pluralism
de opinii. Excepie fac urgenele majore, situaii n care medicul asist
bolnavul fr consinmntu explicit al acestuia, bolnavul fiind ntr-o
stare de detres, sau cnd timpul de a-1 salva este att de scurt, nct nu se
pot da explicaii. Exist nc o serie de situaii n care nu bonavul i d
acordul (pentru c nu este capabil), ci rudele apropiate sau tutorele.
Modelul "autonomist" nseamn a face bine altuia, aa cum te-ai angajat
ca medic, n acord cu bolnavul nsui la luarea deciziilor diagnostice, dar mai ales
terapeutice.
Modelul "autonomist" face apel la o moral i la o deontologie n numele
crora libertatea i dreptul la autodeterminare a pacientului trebuie s fie
respectate. Pentru realizarea acestui model, medicul trebuie s "simt n interiorul
su" etica n medicin i s cunoasc principiul moral conform cruia, n primul
rnd n relaia cu pacientul, medicul trebuie s respecte libertatea i demnitatea
acestuia. Principiul respectrii autonomiei pacientului devine i principiul de baz
al deontologiei medicale.
Conform acestui cod oricare adult competent are dreptul de a da sau de a
refuza acordul (consimmntul) privind o metod de diagnostic sau de terapie. El
are dreptul la informaia necesar pentru a lua decizii. El poate nelege motivaia
unor examene medicale sau a tratamentului, efectele rezultatelor lor i
consecinele refuzului, n special a tratamentului.
46
Medicul, deci, trebuie s dea persoanei pe care o examineaz, pe care o
asist sau pe care o sftuiete, o informaie loial, clar i ct mai apropiat,
privind starea sa, investigaiile i tratamentele pe care le propune. i aceasta n
toate cazurile !
Informaia dat pacientului trebuie s fie simpl, accesibil, inteligibil i,
repetm, loial!
Pentru a reui, modelul "autonomist", cel mai practicat azi, nu trebuie s
accepte de la bun nceput o relaie fals medic-pacient. Relaia fals apare mai
ales cnd medicul se intereseaz mai mult de boal dect de bolnav (!).
Modelul "autonomist" are o serie de capcane care pot duce la nereuite i la
conflicte judiciare. Astfel, s-a spus c acest principiu ar conduce la o "demisie" a
medicului. Acest risc, ns, nu exist dect n faa unei revendicri excesive a
autonomiei bolnavului, care nu trebuie niciodat sa uite c medicul este, ca i el, o
fiin liber i responsabil (pacientul, se nelege, trebuie s aib suficient bun
sim, cultur i educaie !).
Medicii trebuie s tie, pe de alt parte, c sub pretextul de a respecta
principiul "autonomist", ei nu trebuie s cad ntr-o "indiferen culpabil" (!).
Transfomarea progresiv a relaiei terapeutice n prestaie de serviciu
comport riscul unor fapte de Medicin Legal i Judiciar deoarece relaia
contractual ntre serviciul de sntate i "consumatorii" de asisten medical
nlocuiete exact relaia de ncredere, indispensabil deciziei celor doi parteneri.
Aceast situaie risc s se nsoeasc de o deresponsabilizare a medicilor care
"simt" c trebuie s se supun doar obligaiilor formale ale legii. De aceea,
revendicarea autonomist excesiv trebuie combtut.
Relaia medic-bolnav este o tiin i o art care mbin cu adevrat
principiile de etic-moral-deontologie n medicin.
47
tiinele comportamentului V.
V Datoria medical
Datoria sau mai degrab datoriile medicului decurg din formidabila

capacitate de a face bine.
Din timpuri foarte ndeprtate, exigenele societii au definit un cod de
comportament destinat medicilor. Cel mai cunoscut este cel al colii din Cos, al
crui fondator este Hipocrate.
Pornind de la astfel de exigene, multe ri au elaborat astfel de coduri.
Astfel, n Europa, amintim Frana, unde n 1945 prin ordonana generalului de
Gaulle a fost promulgat Codul de Deontologie, crendu-se Ordinul Medicilor
(recreat de fapt) i al crui coninut (text) a fost revzut n 1995. Acest cod (ca i
altele) arat c obligaia moral a medicului este de a fi, n primul rnd, n
serviciul bolnavului care crede n tiina i druirea lui.
Aceast obligaie se traduce prin 3 mari percepte:
Respectul demnitii persoanei;
Respectul libertii bolnavului:
Necesitatea confidenialitii.
Respectul demnitii persoanei
Toi indivizii, dar n special cei mai slabi, supui metodelor de asisten
medical, n spital sau n afara acestuia, trebuie considerai ca fiind liberi, egali i
nicidecum inferiori sau infantilizai sub pretextul c ei sunt dependeni.
Trebuie nvat s-i ascultm, s le vorbim, s-i informm despre boala lor,
s rspundem ntrebrilor lor, s fim disponibili i eventual s le acceptm chiar
reprourile.
Aceasta este o noiune foarte dificil de nvat, mai ales n mediul
spitalicesc unde, adesea, bolnavul nu i-a ales medicul i nici secia n care este
spitalizat.
Medicul i chiar studentul din spital trebuie s conving bolnavul de
necesitatea de a fi internat, de interesul i avantajele care i se propun, iar s i se
impun ceva. Cu alte cuvinte trebuie respectat libertatea bolnavului printr-o
informare ct mai clar i deschis.
Studentul trebuie s asimileze imediat i s aplice principiul
confidenialitii. Acesta permite relaia de ncredere ntre pacient i medic sau
echipa medical. Trebuie nsuit cu alte cuvinte principiul respectrii absolute a
secretului medical, n orice circumstan, studentul trebuie s nvee s respecte
secretul, adic tot ceea ce el tie despre bolnav, boala sa, familie, viaa intim, n
plus, aceste confidene nu trebuie mprtite dect echipei care se ocup de
bolnav i numai n msura n care ele servesc asistenei i vindecrii.
Datoriile asistenei deontologice ale viitorului medic pot fi sintetizate astfel:
48
A face totul pentru a dobndi o real competen profesional i a face dovada
unei adevrate contiine profesionale, ceea ce asigur cea mai bun asisten
bolnavului;
A face dovada devotamentului i generozitii, ceea ce confirm bunele intenii
ale medicului fa de pacient, fa de societate;
A avea respectul absolut al demnitii persoanei i a libertii sale, ceea ce
constituie atitudinea umanist;
A respecta cu total scrupulozitate confidenele pacientului, ceea ce este baza
ncrederii indispensabile ntre salvator i salvat.
Dup absolvire, medicul, confruntat cu progresele tiinei, descoper n
fiecare zi dificultile misiunii sale. El i pune zilnic (i aceasta ncepnd din
studenie) ntrebri n ceea ce privete:
viaa;
moartea;
suferina;
diferenele dintre oameni.
Se gndete dac este pregtit pentru a contribui la o lume mai bun.
Medicul i chiar studentul n medicin i pune o serie de ntrebri fa de
om, omul-main, omul-obiect sau omul-protez, fa de posibilitatea manipulrii
genelor.
Cele afirmate anterior susin ideea conform creia medicul asociaz la
progresul tiinei medicale, ceea ce d n primul rnd putere medicinei, o reflexie
filozofic, moral i metafizic.
Medicul este dator de a dezbate mereu gndurile sale n relaie cu
societatea i s-i redefneasc fundamentele aciunilor sale:
respectul persoanei n demnitatea sa;
respectul vieii i a corpului uman, n integritatea sa, de la fecundaie (de fapt
de dinainte);
refuzul practicilor comerciale incompatibile cu demnitatea persoanei.
Cu toat gloria tehnologic a medicinei (care este indispensabil
progresului ), existena unor constrngeri economice i a unor tentaii mediatice,
care pot "deturna" medicul de la prima sa misiune, este obligatoriu s se revin la
sursele umanismului, n special n zilele noastre i n viitor.
Cunoaterea corpului uman, dar i a sufletului, este esenial pentru a da
coninut rolului fericit al medicului, de pstor al vieii, i pentru ca s-i merite
ncrederea oamenilor.
Cele afirmate anterior rspund doar n parte la ntrebrile: De ce s devin
medic? Pentru cine?
Drumul studierii medicinei este foarte lung:
ase ani de studenie (ciclul I i II);
l an de stagiatur;
3-7 anide rezideniat (n funcie de specialitate, ciclul III);
educaie medical continu, respectiv toat viaa.
49
Alegerea studierii medicinei trebuie s fie puternic motivat, bazndu-se pe
caliti, care chiar dac nu sunt suficient de evidente la "pornire", sunt cu
siguran cel puin subiacente.
Cei care se orienteaz spre medicin trebuie, n primul rnd, s "simt
pentru alii", pentru a putea avea o relaie direct i profund cu pacienii,
rbdarea de a-i asculta, pentru a aborda problemele acestora cu generozitate.
Acesta constituie aspectul "druirii" medicului.
Viitorul medic nu se poate angaja n studiul medicinei fr s iubeasc
munca: exist materii dificile, poate chiar ingrate, grzi epuizante, activiti fr
oprire... Toat viaa profesional a medicului se bazeaz pe ardoare i tenacitate,
caliti ce trebuie s existe de la nceput.
Viitorul medic trebuie s fie i un "spirit" tiinific din curiozitate i
rigurozitate. Aceasta i poate conduce la o carier spitaliceasc i/sau universitar
cu perspective deosebite, cu posibile descoperiri, respectiv participare la progresul
tiinei medicale i a terapeuticii, a tehnicilor de investigaie.
Dar i practicianul de zi cu zi, la modul ideal, ar putea participa la
dezvoltarea tiinei medicale. Oricum el este nevoit s-i nsueasc tot ceea ce
tiina aduce nou i cu aplicabilitate practic !
Urmarea unor studii att de lungi pentru o profesie att de exigent necesit
o legitim ambiie: viitorul medic trebuie s aspire la o reuit profesional, avnd
permanent dorina de a ajunge un excelent medic.
Medicul trebuie incontestabil s aib gustul puterii, nelegnd ns n
primul rnd prin aceasta c puterea medicului se msoar prin capacitatea de a ti!
n acest fel, el poate nzui pentru un bine al su pe plan social i familial
Consideraia social de care se bucur medicul i permite s joace un
eventual rol asociativ, de implicare n Medicina Social, i chiar politic (n sensul
conceptului politic al strii de sntate ntr-o ar anume !).
A dori s devii medic impune angajarea tacit de a munci ct mai mult
posibil pentru a ctiga cea mai bun competen profesional. Acest angajament
nu este limitat doar la reuita la examene n timpul studeniei i apoi ca medic:
pentru a servi ct mai bine viitorii pacieni trebuie ca dobndirea cunotiinelor
solide i practice s fie ntreinut, pentru a crete, n felul acesta medicul
rmnnd fidel angajamentului simbolizat de jurmntul lui Hipocrate.
Se poate spune c n cele anterioare s-a vorbit deja despre exigenele
medicinei.
Adolescenii de ieri, tinerii de azi, au ales medicina, n felul acesta, s-a

fcut un veritabil contract, un angajament ntre onoarea individului i o profesie
exigent, dificil, dar excepional, responsabilitatea fiind ns exorbitant, S-a
acceptat i se dorete mplinirea unei misiuni: pstrarea sntii, asistenta i
vindecarea, ncercate ntr-o lupt unic pn la limitele extreme ale vieii.
Indiferent specialitatea care se va exercita n snul profesiei medicale:
medicin de familie, interne, chirurgie, pediatrie, imagistic, biologie (laborator),
cercetare...trebuie ca pornind de la tehnici extraordinare, dar uneori invazive,
50
medicul s rmn om, capabil de a asculta, de a nelege, de a-i nsoi pe cei care
au toat ncrederea n medic i medicin.
Jurmntul lui Hipocrate, mai mult umanist, dect tiinific, gsete n
misiunea medicului ceva asemntor preotului (sacerdotului).
Acest caracter excepional al profesiei de medic este autentificat de
angajamentul de a respecta acest cod de bun conduit care reprezint codul
deontologic. El se adreseaz tuturor i garanteaz pacienilor-bolnavilor calitatea,
onestitatea actelor medicale.
Pornind de la aceste consideraii, practica medical este nainte de toate o
ntlnire ntre cel care este bolnav i cel care-1 salveaz.
Medicina a evoluat enorm n timp, ea a devenit colectiv, pluridisciplinar,
tehnic, preventiv i chiar predctiv. Fundamentul practicii ns rmne aceast
relaie ntre cei doi parteneri, n spiritul ncrederii i respectului mutual Exigentele
conceptuale decurg natural dintr-o reflexie etic. Noiunile filosofice comune
tuturor, universale, "traduc" un anumit concept al medicinii i despre
medicin. Ele conin principiile de a face bine, de solidaritate, de echitate,
de libertate, de autonomie i de dreptate, valori pe care le regsim i n Declaraia
Drepturilor Omului. Aceste exigene sunt nscrise de asemenea n Codul
Deontologic, care se impune tuturor medicilor, i pe care fiecare student
trebuie s le cunoasc ct mai devreme n cursul formrii sale.
Mai multe articole ale Codului reamintesc astfel respectul persoanei, a
libertii sale, a autonomiei sale, a demnitii sale.
Aceste exigene conceptuale justific de asemenea de ce medicul vegheaz
la respectarea independenei sale i acioneaz n total libertate n deciziile sale i
n prescripiile sale, respectnd ns legile.
Medicul va asista pe oricare dintre semenii si indiferent de situaie social,
etnie, religie, convingeri psihologice i politice, dovedind exigen i echitate.
Medicul va participa la aciunile medicinei comunitare, respectiv sntate
public, Iar s uite o clip datoria sa n asisten, tcnd astfel dovada moralitii
sale, a probitii i devotamentului n toate circumstanele.
Exigenele relaionale condiioneaz calitatea ntlnirii cu pacientul; ele
prezideaz realizarea unui act medical care asigur astfel, pe o durat lung de
timp, att ct este necesar, o asisten medical contiincioas, clar i conform
cu datele obinute din studiul tiinei medicale (la zi!) i o acompaniere fidel i
adaptat nevoilor bolnavului pn n ultimele clipe ale vieii.
Libertatea lsat pacientului de a-i alege medicul este un principiu,
condiionnd ncrederea pe parcursul evoluiei bolii, element absolut necesar unei
bune asistene i unor aciuni terapeutice eficace. Exist i libertatea "despririi"
dac aceast ncredere nu este dobndit sau dispare.
Informaia urmeaz primei ntlniri i constituie un moment capital al
acestei relaii.
Informaia trebuie s fie loial, clar i adaptat strii pacientului i de
asemenea capacitii sale de a nelege, pentru buna derulare a asistenei medicale.
51
Aceast informaie nuanat, precis, pe neles, este o datorie a medicului
n grija sa fa de pacient i n acelai timp o necesitate, constituind premizele
autonomiei i libertii bolnavului. Acesta dac este corect informat este n msur
(cu excepia urgenelor, cnd el nu poate consimi la propunerile medicului!) s-i
exprime acordul fa de "planul" medicului, devenind astfel participant la decizia
medical.
n sfrit, aceast ntlnire medic-bolnav iniiat n libertate i ncredere nu
ar putea duce la un final diagnostic i terapeutic eficient dect dac este respectat
secretul medical, exigen care ncoroneaz aceast relaie, fiind esenial dac se
vrea pstrarea ncrederii bolnavului.
Aceast exigen relaional se caracterizeaz ideal de o afectivitate
extraordinar n special n ultimele clipe de suferin. Aceast datorie de a nu
prsi bolnavul n ultima parte a vieii sale este uneori uitat sau chiar
necunoscut.
A rmne fidel pacientului chiar dac resursele tiinifice sunt depite este
o datorie nobil, fcnd apel la sufletul medicului, la dragostea sa fat de om.
Aceast ultim exigent relaional nu este permis s fie uitat, cu toat
dificultatea asigurrii cu demnitate a calitii unei viei care se termin. Astfel,
medicul va susine nu numai bolnavul, ci i asistenta sau infirmiera, familia i
prietenii.
Exigenele tehnice coninute n Codul Deontologic s-au multiplicat
progresiv, s-au dezvoltat pentru a deveni n ultimii ani tot mai complexe, conform
progreselor tiinifice. Ele sunt necesare, ca i exigenele precedente, n realizarea
actului medical.
Competena tehnic dobndit prin formarea iniial i ntreinut printr-0
formare continu, adaptat, este indispensabil calitii, eficacitii i securitii
asistenei medicale. Aceast competen, pur intelectual, nu se poate exercita n
plenitudinea ei dect ntr-un mediu tehnic cu instrumente i dispozitive moderne,
n bun stare i adaptate.
Un concept, un mediu, un personal specializat sunt necesare aplicrii
acestor exigene tehnice. Ele se impun medicului, care este responsabil de ceea ce
utilizeaz n scop diagnostic i terapeutic.
52
VI, Riscurile diagnostice i terapeutice
A fi responsabil, n sensul obinuit, nseamn s fii contient c eti sau ai

fost autorul unui prejudiciu sau suferine pricinuite unei persoane.
Noiunea de responsabilitate medical este foarte serioas din cauza
creterii riscurilor aprute la efectuarea actelor medicale, din diminuarea
ncrederii pacienilor i a evoluiei generale a moravurilor i mentalitilor.
De la aceast definiie, comun, a responsabilitii, trebuie introduse de
acum conceptele juridice, deontologice i etice.
Dreptul consider dou forme de responsabilitate, forma civil i forma
penal:
Responsabilitatea civil decurge din obligaia, pentru autorul recunoscut al
unui prejudiciu, de reparare a consecinelor acestui act i eventual a
intereselor asociate;
Responsabilitatea penal decurge din responsabilitatea civil, dar introduce o
noiune de greeal, de culpabilitate, Culpabilitatea este
definit de reuniunea a trei condiii:
Discernmntul autorului n momentul comiterii actului respectiv;
Intenia deliberat;
Actul recunoscut ca greeal.
Pentru medic, situaiile cu risc de responsabilizare sunt precizate, iar Codul
Deontologic cuprinde cu exactitate condiiile n care sunt autorizate asistena
medical i toate actele profesiuni de medic.
n acelai timp, dac se ine seama strict de definiia juridic, nu ar trebui s
existe niciodat o greeal n sensul penal al termenului, pentru c cele trei
condiii nu sunt dect n mod excepional reunite.
Care este de fapt natura contractului de asisten ntre pacient i medicul
su?
O relaie absolut simpl constnd din partea bolnavului ntr-o cerere de
ajutorare i vindecare, cerere fcut celui pe care-1 consider singurul capabil de
a-i rspunde, pentru c este competent i devotat.
ntr-o asemenea relaie, nu trebuie s existe nici suspiciune i nici gnduri
ascunse, iar n caz de eec nu se caut greeala i deci culpabilitatea.
Lumea credea, pn n urm cu 25-30 de ani, c sfritul nedorit ine i de
un destin, de fatalitate, de voina lui Dumnezeu.
Lumea ns s-a schimbat, prin intervenia a trei factori:
Puterea terapeutic a medicinii moderne, care lupt din rsputeri mpotriva
eecurilor, fcnd progrese extraordinare de care lumea este informat;
Scderea ncrederii oamenilor n medici (ceva ce pretinde o revizuire a
comportamentului acestora din punct de vedere etic, moral i deontologic);
53
Mediatizarea (uneori nedreapt vis--vis de medici) a problemelor de sntate.

Revoluia terapeutic din ultimii 50 de ani i mai ales din ultimi 15-20 ani a
bulversat" total medicina i societatea.
Cantitatea impresionant de mijloace terapeutice i numrul mare de medici
"determin" mai multe prescripii medicamentoase, ceea ce poate avea sj riscuri,,
mai cu seama in cazul prescrierii excesive de medicamente. Aceasta poate
nsemna polipragmazie, cu efecte absolut nedorite asupra pacientului i cheltuieli
nejustificate, ceea ce pune probleme serioase Casei de Asigurri de Sntate.
Riscul terapeutic obinuit pentru medici este legat de greelile de
prescripie:
prescriere ineficient i inadaptat, care nu stopeaz procesul morbid,
ajungndu-se la moarte sau sechele;
* inversul, prescripie excesiv de medicamente, uneori toxice sau erori de dozare
(supradozaj).
La chirurgi, complicaia major n cursul interveniei poate duce la moarte,
de obicei fiind vorba de o tehnic greit. Mai banal, o supuraie prelungit la un
bolnav, n urma interveniei chirurgicale cu descoperirea la "redeschidere" a unei
comprese uitate sau chiar a unui microinstrument folosit la prima intervenie.
Dac exist o cretere considerabil a numrului de medicamente i a
numrului de prescripie, s-a remarcat de asemenea o schimbare n acceptarea
riscului de ctre pacient. Bolnavul nu mai accept s fie supus unei terapii sau la o
investigaie fr s fie informat i fr s-i dea consimmntul. Aceast
informaie poate fi modulat, ea fiind n funcie de relaiile ntre medic i bolnav:
dac ncrederea este foarte mare, aceast informaie este redus i consimmntul
este tacit; dac relaiile sunt mai puin intime sau medicul i cunoate mai puin
bolnavul su, informaia este mai important, iar consimmntul este obinut
uneori numai dup un interval de timp.
Bolnavul modern nu mai admite rezultate rele, el considernd n caz de
eec, c prescripia a fost "proast", periculoas i bine-neies "vina" este a
medicului. Dac pacientul nu mai accept riscul azi, ca altdat, invers pus
problema, medicul este mai imprudent, azi, comparativ cu altdat ? Medicul
accept riscul ?
Tinerii medici, foarte entuziati pentru caracterul tiinific al profesiuni lor,
sunt adeseori tentai s mearg nainte, innd mai puin seama de prerea
bolnavului. Medicii mai vechi sunt mai prudeni, n general, din cauza experienei
eecurilor, a incidentelor i a erorilor, dar i sub efectul unei filozofii, a unor
reflectri aprofundate.
O problem fundamental se pune mai mult ca oricnd, azi, fa de
progresul cunotinelor n medicin: medicul este informat suficient n sensul
celor mai noi i mai profunde date pentru ca puterea lui s acioneze totdeauna n
sens bun ? Deoarece a ti ceva superficial este egal cu ignorana !
Evoluia mentalitii sociale subliniaz aceast problem fundamental a
pregtirii medicului, considerndu-1 pe acesta responsabil de toate actele sale.
54
Astzi, se cunosc foarte bine drepturile fundamentale ale bolnavilor i
datoriile fundamentale ale medicilor.
Bolnavul are dou drepturi eseniale care sunt recunoscute de ctre societate
i acceptate de ctre corpul medical:
Dreptul de a fi informat loial asupra riscului posibil privind terapia prescris de
ctre medic (terapie i/sau investigaie);
Dreptul conform cruia dac sufer dup aplicarea tratamentului o insult, s
fie "indemnizat". De aici, rezult cele dou obligaii eseniale ale
medicului:
Bolnavul trebuie s primeasc cea mai bun asistent, n funcie de cunotinele
cele mai noi i mai bune din medicin; trebuie ncercat ca bolnavul s fie
ajutat la cele mai nalte standarde, chiar dac el nu se poate vindeca, astfel
nct el s nu-1 poat acuza pe medic de eroare, respectiv greeal;
Medicul este obligat de a "repara" greelile n cazul apariiei lor.
Trebuie fcut diferena necesar ntre accident i culp.
Accidentele terapeutice se citeaz n toat literatura medical ca putnd
exista, innd de o reacie particular a bolnavului la tratamentul aplicat, cu cele
mai bune intenii i motivaii, de ctre medic.
Culpa medical const n prescrierea greit a unui medicament, fie c de
la nceput diagnosticul este o eroare (atenie, n medicin exist capcane
diagnostice !), fie c pur i simplu din netiin, neglijent, din necunoaterea unor
contraindicaii, medicul prescrie eronat o anumit terapie, fapt ce poate costa viaa
bolnavului!
Mai trebuie difereniat greeala medicului (cu referire n special ia
specialitile chirurgicale) de insuficienta dotare a instituiilor medicale, cu
aparatur i cu medicamentele necesare n secolul XXI.
Greeala n sens penal angajeaz responsabilitatea personal a medicului n
toate cazurile. Recuperarea prejudiciului, practic greeal civil, ar putea fi
eventual atribuit instituiei.
Se ncearc o difereniere a greelilor n "simple" i "serioase", dar aceast
clasificare este foarte pretenioas i delicat, situaiile de grani fiind numeroase;
foarte uor o greeal "simpl" trece ntr-una calificat ca "serioas".
Greeala "simpl" este adeseori considerat ca o disfuncie sau ca o
simpl caren, o proast organizare care a "antrenat" responsabilitatea, dar aici
este vorba mai ales de responsabilitatea organizrii publice:
lipsa aparaturi moderne, de aici diagnosticul insuficient sau eronat;
absena unor terapii noi;
lipsa unor medicamente n momentul n care administrarea lor era oportun.
Toate acestea sunt considerate "greeli simple"....
Greeala "serioas" antreneaz imediat responsabilitatea medicului i a
instituiei medicale unde se desfoar asistena. Uneori ns pentru o greal
major nu exist dect prezumia !
55
Se deduce simplu i implicarea statului, a societii i nsi a pacienilor n
ceea ce nseamn dotare modern, compatibil cu secolul XXI.
Riscurile legate de diagnostic merit cteva comentarii.
Mult vreme s-a considerat c eroarea diagnostic n-ar putea fi imputat
responsabilitii medicului n msura n care el ar fi luat toate precauiile necesare:
competena sa profesional;
mijloace de investigaie;
apelarea la un expert n problem cu scopul completrii informaiilor sale;
aplicarea unor tehnici corecte;
utilizarea unui material adecvat.
n zilele noastre numrul medicilor acuzai de erori de diagnostic crete, cu
tot progresul posibilitilor de investigaie. i aceasta, pentru c societatea este n
general informat de aceste progrese, iar s cunoasc ns, de exemplu, limitele
cunoaterii n imagistic, cu toate performantele din radiologie i ecografic, de
unde posibile erori de interpretare, chiar atunci cnd se lucreaz cu cea mai
performant aparatur, de ctre cei mai buni specialiti.
Exist din acest punct de vedere probleme de etic extrem de complicate,
care sunt rezolvate n sensul bun al cuvntului de ctre Colegiul (Ordinul)
Medicilor.
O revenire n aprecierea diagnosticului clinic cu algoritmuri de diagnostic
clasice, dar reactualizate, conform noilor achiziii, constituie o preocupare peste
tot, respectiv n rile unde se practic o medicin de vrf.
n cadrul riscului terapeutic se include de asemenea prejudiciul cauzat
direct printr-o explorare sau un examen, de exemplu: n urma unor recoltri de
snge i instalarea unor perfuzie, apare o flebit sau o embolie.
Riscul privind medicina preventiv este de asemenea dublu:
fie prin deficit;de exemplu a uita vaccinarea unui copil care poate contracta o
boal mortal;
invers, prin exces de zel; de exemplu a vaccina un copil n condiii de boal
infecioas este un fapt ce va determina complicaii grave, copilul prezentnd
clar n momentul vaccinrii o contraindicaie; risc exist i n cazul vaccinrii
unui copil alergic care poate dezvolta un oc anafilactic. Evoluia societii
actuale conduce la dou situaii noi:
pe de o parte, se constat refuzul riscului, ceea ce este un fenomen social;
pe de alt parte, se pune ntrebarea dac acceptarea riscului poate constitui un
factor de progres n medicin.
n rile avansate, societile refuz de a suporta riscul, pornind de la
principiul conform creia medicina are mijloacele de a determina cauzele bolilor,
ca i complicaiile acestora, n consecin, toate cauzele putnd fi combtute
printr-o terapie adecvat, nu ar mai trebui s existe risc.
Societatea refuz de asemenea de a suporta consecinele riscului. Aceast
noiune este cunoscut de mult vreme n cazul accidentelor de munc, a bolilor
56
profesionale etc. Asistena n astfel de cazuri este greu pltit de Stat i chiar de
Asigurrile Sociale.
Examinarea percepiei de risc este un lucru nu numai interesant ci i util. n
aceast lume vulnerabil, nu exist for fr slbiciuni. Medicina este narmat cu
o for considerabil, incidentele (de dorit ct mai rare !) sunt parc inevitabile i
"greutatea" riscului medical este purtat colectiv, cu sperana la progres, ceea ce
se poate numi solidaritate.
Prima ntrebare care se pune este de a ti cine i asum riscul! Medicul sau
bolnavul ? Este clar, aceasta este ceea ce distinge profesia medical de cea a
aviaiei, unde pilotul avionului va muri mpreun cu cltorii dac exist un
accident grav.
A doua problem este de a cunoate n ce condiii medicul poate fi autorizat
s-i asume riscul ? Acestea se pot enumera:
n primul rnd, riscul trebuie s fie identificat i pentru aceasta, din ce n ce mai
mult, se ncearc utilizarea strategiilor terapeutice cu protocoale bine
construite. Exemplu cel mai bun: avantajul obinut prin reglementarea
protocoalelor experimentale pentru afeciunile maligne (n oncologie).
Riscul trebuie s fie evaluat: acesta este rolul Comitetelor de Protecie a
Persoanelor (existente n rile civilizate), dar de asemenea Comitetelor de
Etic i Reuniunilor tiinifice Permanente, unde este vizat nu numai
crecetarea n sine, ci i terapia curent, la zi.
Cu toate ncercrile de a reduce riscul, cu toate precauiile se poate admite
deocamdat c n medicin nu exist "riscul O".
Relaia terapeutic implic doi parteneri (cel puin): medicul este unul
dintre ei, lui adresndu-se cel de al doilea partener al relaiei, adic pacientul,
bolnavul sau "consumatorul" de sntate, ntre aceti doi autori exist legturi
psihologice, un raport de ncredere, o ntlnire ntre dou cunotiine, ntre ei
interpunndu-se ns o serie de factori sociali i economici.
Aceast relaie, nainte de a fi terapeutic, este etic !
Etica ar acoperi noiunea de conflict profund, de criz ntre dou entiti.
Din aceast dualitate se nate reflexia etic, adic a gndi la noiunea de conflict
ntre contiina medicului i tiin, ntre contiina sa i drepturile sale, cultura,
religia bolnavului su. Dar acesta din urm, ntr-o relaie terapeutic, "ntoarce"
medicului aceleai conflicte, aceeai crz transpus dup propriile criterii, dup
propriile dorine. Un psihanalist ar vorbi aici de transfer i contra-transfer.
ntlnirea celor doi parteneri va da natere (de cele mai multe ori) la
ncredere, care n aceast relaie constituie elementul de baz, pentru c fr ea,
nimic nu se poate realiza.
ncrederea tacit permite o nou noiune i anume secretul care, respectat
fiind, crete ncrederea.
Aceast relaie bazat pe ncredere i secret devine eficient, credibil,
durabil, un ligant unic care reunete medicul de pacientul su.
57
Secretul are, aa cum afirmam, un rol deosebit: unul din cei doi parteneri
tie c ceea ce va afirma sau declara nu va fi transmis niciodat cuiva, iar cellalt
se poart astfel nct garanteaz aceast "linite".
Cuvntul poate s apar, n astfel de condiii, n dimensiunile lui
"eliberatoare", cu rol curativ n unele situaii (psihosomatic), n felul acesta se
simplific la extrem unul din mecanismele cele mai complexe ale psihologiei
umane.
Lucrurile sunt ns mai complicate, pentru c a vorbi despre relaia
terapeutic, nseamn a vorbi i despre locul preponderent al incontientului
(gesturi, atitudini, privire). Privirea n special, particip la nsi relaia etic, care
"antreneaz" respectul i determin a ine seama unul, de cellalt.
Relaia terapeutic poate fi extraordinar de simpl i incredibil de
complex: pacientul ajunge i vorbete cu medicul su tot i nimic, iar medicul l
ascult i particip firesc la acest dialog simplu, dar care denot n fond o relaie
intens.
Relaia terapeutic se bazeaz pe cuvnt, gesturi, linite (att a pacientului,
ct i medicului). Aceast linite este elocvent i poate fi definit ca secret
medical, dar de asemenea linite care comunic, "spune ceva", linite evocatoare a
unei suferine.
Relaia terapeutic trebuie s respecte aceast linite !
Relaia medic-bolnav, baza ntregului act de asisten, axat pe ncredere
reciproc, se manifest n moduri foarte variate.
Relaia medic-bolnav se apropie de o ideologie fondat pe etic, pe respect
fat de cellalt sau ca o tehnic, tiinific reproductibil, pedagogia medical
putndu-i nva pe tinerii n formare aceast relaie.
Subliniem c nu exist relaie adevrat fr comunicare, fr "construcie
comun", fr compasiune i iar a se asculta un partener, pe cellalt.
Relaia terapeutic implic globalitatea indivizilor care sufer sau nu i
pune n joc dimensiunile etice ale secretului persoanei, ncrederea i respectul
cuvenit.
Relaia terapeutic se nva, se nelege i pretinde concentrare, aceast
relaie fcnd din medicin o art i din medic un maestru, acest mod relaional
fiind unul din instrumentele majore ale asistenei pacientului suferind.
58
VII Principiile relaiei terapeutice
Introducere
Sntatea i boala sunt stri ale sufletului i trupului. Cauzele bolii sunt
diferite. Boala sufleteasc atrage dup sine, deasemenea, nenumrate suferine i
boli ale trupului.
Bolnavul ajunge n situaii neobinuite pentru el, n care condiiile de via
sunt modificate, relaiile cu cei apropiai sunt slbite uneori pn la izolare, cnd
pe lng durere el trebuie s fac fa ngrijorrii, descurajrii sau chiar disperrii.
n faa acestor ncercri, bolnavul nu rmne singur. Primii cu care intr n
contact sunt medicul ce-1 va trata i personalul medical (asistente, infirmiere) ce
va ntregi tratamentul prescris i care va asigura condiii decente pentru acest nou
mediu n care a intrat pentru un timp nedeterminat.
Rolul medicului, personalului medical, n aceste cazuri poate fi de multe ori
hotrtor pentru nsntoire.
Felul n care fiecare dintre ei va ti cum s se apropie de bolnav (i ct de
mult conteaz un zmbet la intrarea n salon), cum i va vorbi, cum l va asculta,
cum l va ncuraja, toate acestea vor concura la reuita tratamentului.
Tipuri de relaie: conformitate, obedien
Conformitatea reprezint raportul dintre 2 lucruri conforme (a se pune de
acord cu ...) i exprim: concordan, potrivire.
O analiz a cooperrii, executat de psihologii Judith Rodin i rving Jonis,
a relevat faptul c un raport bun ntre pacient i medic duce la dezvoltarea aa
numitei puteri referente", potrivire, cnd pacientul se identific cu medicul care
vrea s-1 ajute, formnd astfel o unitate social.
Arta relaiei cu pacientul implic: bune maniere, respect i compasiune.
Cunotiinele medicale, ndemnarea, inteligena i practica, trebuie
acompaniate de buntate, nelegere, simpatie, interes, ncurajarea pacientului.
Marea majoritate a pacienilor simt c practica medical centrat pe tehnici
medicale duce la scderea cldurii umane.
De fiecare dat cnd pacientul i schimba medicul, se consum timp i
bani. Noul medic trebuie s repete istoricul medical, examenul obiectiv, testele
necesare susinerii diagnosticului. Uneori pacientul i schimb medicul
(schimbri de domiciliu), ns de multe ori pacientul este nemulumit de relaia
interpersonal cu medicul. Dac se simt abandonai, atunci renun la medic i
caut cure non medicale. Ei i caut sntatea n tot felul de tmduiri":
bioenergeticieni, yoghini, magicieni, vrjitori, ghicitori, descnttori i chiar
evanghelizatori ictori de minuni" care, n lcomia lor, nu se dau n lturi s
speculeze disperarea suferinzilor sau a celor apropiai acestora.
59
De aceea sublinem necesitatea obinerii unei dezbateri personale cu

pacientul, care s nu fie dezumanizat, i s ofere un suport psihologic, astfel nct
s se ajung la conformitate, respect i chiar obedien (ascultare, supunere).
Tipuri de medici-paeieni
Hipocrate, secolul IV i.c., medic grec, supranumit printele medicinei" a
scris despre tranzacia interpersonal dintre medic-pacient, medicul trebuind s
ncerce s modifice sentimentele negative ale pacientului i frica, n speran i
comportament pozitiv.
Iuliu Hatieganu spunea c medicul, dac e contiincios n meseria sa, poate
face minuni: tiina medical e cea mai apropiat de suflet, fiind cea mai
apropiat de om" i munca medicului nu e nici aparatul, nici siringa ci inima i
sufletul bun fa de cel suferind". S respectm legea hipocrat unde e iubire de
om e i iubire de art medical". Acelai ilustru medic ne spune c un adevrat
medic e nu numai vindector de boli i alinator de suferine ci i un educator.
N.C.Paulescu cere medicului abnegaie absolut de sine, s fie n acelai
timp i savant, dar i o fiin care se jertfete pentru alii pn la moarte, s fie un
nvtor al omeniei, un aprtor al moralei. Dac voii s fii perfeci, ngrijii
bolnavul nu ca pe un om, nu ca pe un frate care sufer, ci ca pe nsui
Dumnezeu".
Legtura sufleteasc ce se stabilete ntre medic i bolnav l transform n
prieten i sftuitor, nate ncredere, d speran, putere i sntate. De aceea, de
multe ori auzim de la bolnavi medicii acetia sunt oameni minunai, ar merita s
li se srute minile", iar noi tim c doar prinilor li se srut mna.
Octavian Fodor amintete printre aptitudinile necesare unui medic,
dragostea de profesie ce presupune i dragostea fa de om, solidaritate afectiv,
capacitate de identificare cu suferina i speranele bolnavului i simul umorului.
Menioneaz ntr-un articol intitulat Medicin i limbaj", c una din calitile
indispensabile ale unui medic adevrat este calitatea de a vorbi cu bolnavul la
nivelul nelegerii sale pentru neclintita lui ncredere i linite sufleteasc.
Acum 40 de ani, Szasz i Hollander au propus 3 modele de relaie medic
pacient.
1. Modelul activ-pasiv
n acest model medicul acioneaz asupra pacientului care este total pasiv.
Ex.r pacientul este incontient, iar chirurgul l opereaz, medicul are control i
responsabilitate absolut.
2. Modelul ghidare-cooperare
Se folosete cnd boala nu este foarte grav. Medicul decide ce este mai
bine pentru pacient, face recomandrile i ateapt ca pacientul s urmeze
instruciunile pentru c medicul tie cel mai bine". Responsabilitatea este a
medicului.
3. Modelul participare mutual
60
Se bazeaz pe credina c medicul i pacientul au un el comun: eliminarea
bolii i prezervarea sntii. Medicul i pacientul au puteri egale, relaia este de
interdependen, comportamentul lor trebuie s fie reciproc satisfctor pentru ca
relaia s continue. Responsabilitatea este mprit.
Un model mai nou este oferit de psihologul George Stone, numit modelul
tranzacional al sntii.
Pentru a evalua calitatea actului medical sunt indicate 3 stadii:
1. anamnez i explorarea simptomelor de ctre medic;
2. precizarea diagnosticului i decizia n legtur cu tratamentul;
3. compliana la tratament.
n primul stadiu pacientul prezint problema medicului n termeni uzuali,
iar medicul l transform n termeni pur medicali.
n al 2-lea stadiu, medicul ia o decizie n legtur cu diagnosticul i alege
un tratament (n funcie de cost, efecte adverse, restricii, durata). Modelul
tranzacional este asemenea modelului mutual n care medicul trebuie s se
sftuiasc cu pacientul n legtur cu toi paii terapeutici.
n al 3-lea stadiu, n mod tradiional, ntreaga responsabilitate de a urma
tratamentul cade pe umerii pacientului.
De fapt n modelul tranzacional, ntreaga responsabilitate este mprit, se
urmrete evoluia sub tratament i se fac retuuri la nevoie.
Medicul trebuie s dezvolte o altfel de atmosfer, n care pacientul s-i
recunosc greelile (nu a urmat tratamentul), s poat cere ajutor.
Trebuie inut cont i de personalitatea pacientului, pentru c nu la toi li se
potrivete modelul tranzacional, unii poate vor s se simt total ngrijii i
urmrii fr a li se cere acordul sau prerea.
In cartea autorului Gheorghe Stan se spune c ntr-un concept de
pedagogie medical modern, medicul trebuie s tie, s tie s fac i s tie s
fie medic".
Unitatea dintre a ti i a ti s fie" atest cuplul dintre competen i
datorie, moral n realizarea actului medical, motiv pentru care n medicin,
competena devine o datorie moral.
De aceea, pe lng cunotiinele tehnice, indispensabile succesului
profesional, medicul trebuie s tie s dispun i de o nalt cultur umanist,
sensibilitate, n scopul de a valoriza la maxim actul su n interesul oamenilor i al
societii. Pentru aceasta trebuie s fim mpini" n acceptarea acestei profesiuni
numai de vocaie, de motivaia autentic a ajutorului interuman.
Medicul trebuie s gseasc singur soluii de contiin n fiecare situaie
profesional n parte. Codurile de deontologie medical vor fi doar un ghid n
gsirea acestor soluii.
Aceasta explic faptul c la succesele tehnice ale medicinii actuale (ex.
reanimarea indefinit cu producerea acelor mori vii", recoltarea de organe unice
pentru transplante, reproducerea artificial, etc) se caut rspunsuri etice specifice
cu implicaiile lor.
61
tiinele comporta meniului
Medicul trebuie s fie bun, n nelesul nobil al cuvntului i nu trebuie

lsai bolnavii s se simt singuri; aceea fric de spital este frica de necunoscut, a
crei rezolvare st n mna medicului, a personalului medical
S nu se uite c prin persoana bolnavului este ntotdeauna, inevitabil, lovit
familia. Ajutorul acordat celor din familie constituie o component preioas a
asistenei medicale.
n legtur cu bolnavul, viaa trupului reflect prin natura sa ubrezenia
condiiei umane, boala i suferina sunt privite ca o indispoziie a ntregii
persoane. De aceea n practic pentru protejarea medicului ca persoan sunt astzi
folosite asigurrile medicale de malpraxis.
O situaie ideal este cnd medicul explic n detalii procedurile medicale
pacientului. Astfel sunt descrise toate riscurile posibile, se vorbete despre
rezultatele ateptate i se creaz o relaie de ncredere medic-pacient.
Dac rezultatele tratamentului nu sunt cele ateptate, pacientul este informat
i ia parte activ la urmtoarele decizii, n aceste condiii pacientul reacioneaz
relativ bine fa de problemele ce apar, chiar fa de eroarea medicului.
Rar, apar cazuri cnd un tampon sau un microinstrument chirurgical este
uitat n pacient n timpul operaiei. Surprinztor, medicul nu este obligatoriu dat n
judecat. Dac comunicarea cu pacientul este deschis i onest, cei doi ncearc
s gseasc o soluie a problemei fr implicarea avocatului.
Exist multe cazuri n care medicul a avut o conduit tiinific, folosind
toate tehnicile medicale cunoscute, fr s neglijeze nici un aspect. Din cauza
unor circumstane nefericite, rezultatele sunt totui mai puin satisfctoare fa de
cum se ateptau, iar pacientul iniiaz un proces de malpraxis.
Modaliti de a scdea riscul proceselor de malpraxis
Academia American a Medicilor a elaborat un codice care curprinde sfaturi

pentru medici:
In practica ta:
1) Trebuie s-i cunoti propriile abiliti, neajunsuri (cunoate-te pe tine nsui);
1) Particip la educaia medical continu pentru a fi familiarizat cu noile
descoperiri, tehnici;
3)ine-i gndurile pentru tine (ine-i pentru tine gndurile n legtur cu
capacitile altor medici); dac se discut, trebuie fcut ntr-o manier
pozitiv;
4) ncurajeaz conducerea spitalului s stabileasc un comitet de management
al riscului", care s investigheze toate incidentele pentru a putea evita pe
viitor altele;
5) F-i asigurare de malpraxis ct mai repede.
Cu pacientul:
1) Implic-1 activ n tratament;
2) Explic-i riscurile, posibilele complicaii i discutai franc costul nainte de a
ncepe tratamentul;
62
3) Evit s dezvoltai o relaie printe-copil cu pacientul;
4) La toi pacienii cu boli grave i operaii majore cere o a doua opinie
i
nregistreaz-o n foaia de observaie;
5) Fii complet onest
6) Dac pacientul dezvolt complicaii, fii onest
7) Dac pacientul este nesatsfacut, confrunt-te cu el;
8) ncearc s rezolvi divergenele amiabil;
9) Fii prevztor cu pacienii care trec de la un medic la altul;
10) Pacienii care vorbesc de ru pe ali doctori, posibil c v va include
curnd
n acelai grup;
11) Dac medicul simte c l respinge pe pacient, oportun ar fi s-i sugereze
un
alt doctor;
10) Fii pe post de avocat pentru pacientul tu;
12) Dac pacientul are un incident neprevzut n spital (ex. se lovete
cznd
din pat), servete-1 ca un avocat i prezint problema sa administraiei
spitalului;
11) Asigur-te c totul este rezolvat nainte ca pacientul s prseasc
spitalul.
Comunicare medic-pacient
n toate culturile, anumii indivizi erau destinai ngrijirii bolnavilor:
n cultura tradiional mexican, curandero" trateaz pacienii folosind
simboluri religioase i remedii vegetale;
n cultura american indian, marii vindectori recurgeau la o varietate de
tehnici incluznd dansul, tobele.
Spre deosebire de medicii din Rusia care erau cu un statut neglijat, n
America, medicii aveau prestigiu i puteri mari. Americanii nu-i ador liderii,
muncitorii, aa cum in la medici.
Studii de peste 30 de ani arat c profesia de medic este a doua ca prestigiu,
dup justiia Curii Supreme, dei percepia publicului a devenit, n ultimul timp,
mai negativ n legtur cu calitatea medicilor.
Medicul este privit cu respect i ca un simbol al puterii din 3 motive
majore:
munca medicului necesit un grad nalt de competen;
se ateapt de la cei ce lucreaz n domeniul sntii s pun pe primul loc
binele bolnavului, iar banii, puterea, chiar competiia intelectual s fie pe
locul doi;
medicul este vzut ca o persoan care nu-i judec pe pacieni, este din punct de
vedere emoional neutru (el afl informaii intime despre pacient).
Studiile arat c comunicarea defectoas medic-pacient i erorile de
diagnostic-tratament sunt strns corelate.
Principalele bariere ale comunicrii sunt reprezentate de jargonul medical i
comunicarea non verbal.
63
Din cauz c jargonul medical este familiar medicului, el se gndete c i
pacientul nelege ceea ce spune. De asemenea, medicii utilizeaz un limbaj
abreviat atunci cnd vorbesc ntre ei cnd discut despre starea pacientului, chiar
n faa acestuia, uneori.
Ex: DOA = dead on arrival (mort la sosire);
zero delta = nici o schimbare n starea pacinetului;
oizi = steroizi De ce este utilzat limbajul medical ?
medicul sper c pacientul nu-1 nelege (evit s comunice cu pacientul);
o comunicare redus cu pacientul, protejeaz medicul de a face fat reaciilor
emoionale ale pacientului;
limbajul medical poate mpiedica pacientul s descopere neglijena, eroarea
medicului sau l salveaz pe medic de a se confrunta cu propriile emoii n
final s-a sugerat c acest control al deinerii informaiei reprezint o
msur a puterii medicului asupra pacientului.
Comunicarea non verbal se refer la expresiile faciale, tonul vocii, gesturi,
atingeri, care nlocuiesc limbajul; uneori sunt mai importante dect cuvintele.
n adiie cu comunicarea non verbal, pacientul tinde s fie specializat n
expresivitate non-verbal, adic unele infomaii ale pacientului sunt emise prin
canalele non verbale. Marea majoritate a medicilor tiu s recunoasc aceste
mesaje.
Fora i expresia facial
Hipocrate indic importana studiului feei.
O fa cu nasul ascuit, ochii nfundai n orbite, obrajii subiri, urechile reci
i lobii distorsionai, pielea uscat, palid, cenuie n mod obinuit anun"
moartea.
n afar de faptul c ajut la diagnosticarea unor boli genetice, expresiile
faciale furnizeaz informaii valoroase.
Nu este nici o ndoial c informaii despre intensitatea durerii i alte afecte
negative (fric, tristee) sunt comunicate prin intermediul feei, chiar dac
pacientul nu este deplin contient de acest lucru.
Cele 6 expresii faciale de baz, uor de recunoscut sunt: bucuria, furia,
tristeea, surpriza, dezgustul i frica. Deci pacientul poate uor citi dezgustul
asistentului vis-a vis de o ran sau diformitate, mnia medicului c pacientul nu a
urmat instruciunile, sau frica de agravare.
Atingerea
Este una din cele mai vechi i mai rspndite forme de tratament medical
tradiional;
Timp de sute de ani n Evul Mediu, europenii cutau eliberarea de
scrofuloz" (tuberculoz a cilor limfatice) prin atingerea regelui", deci prin
eliberare divin".
64
Pacientul se simte mult mai bine dup un examen fizic de rutin, dar se
poate i plnge c medicul nici nu 1-a atins".
Valoarea simbolic a atingerii medicale poate fi vzut cu uurin n
medicina folcloric. Vindectorii prin credin au utilizat minile pentru a lua
boala, fiind ajutai de un spirit".
Practica medical implic palparea, percuia, luarea temperaturii, injeciile,
msurarea TA, examinarea gtului, folosirea stetoscopului, deci atingerea.
Examinri ca i palparea snului, tueu vagial, palparea prostatei, implic
atingeri din partea unor strini.
Nu este nici o ndoial c atingerea poate fi uneori comfortabil, alteori
creeaz emoii. Sunt variate rspunsuri la atingere. Atingerea este n legtur cu
intimitatea i puterea.
Studii pe maimue, n care mama a fost nlocuit cu un surogat (crpe,
ppu) au reflectat importana atingerii pentru dezvoltare. S-a observat c puii de
maimu prefer un surogat cu blni, dect un surogat din crp, dar care
prezint i un dispozitiv ce-1 alpteaz.
Lipsa atingerii a fost implicat n boli de piele. Lovituri uoare, masaj
blnd, scrpinarea" spatelui reduc tensiunea.
Privirea i tonul vocii
O fixare cu privirea poate fi plcut dac atmosfera este pozitiv, sau poate
facilita comunicarea ntr-o situaie benign; pe de alt parte poate fi perceput ca
i amenintoare, ntr-un context negativ.
De exemplu, privirea unei asistente simpatice sau a medicului, privire care
nu este grbit, poate ncuraja pacientul n situaii dificile sau s aduc n discuie
subiecte neplcute.
Un medic care se uit doar pe analize i evit privirea pacientului, are
dificulti n a stabili o relaie pozitiv cu pacientul.
Pe de alt parte, o privire excesiv asupra pacientului, l poate face pe
acesta s se simt ca un ciudat, sau o persoan rea. Refuzul de a-1 privi sau fixarea
constant (la diformitatea cuiva, sau la o persoan pe moarte) este interpretat de
pacient ca fiind de ru augur.
Emoii ca i frica, furia, tristeea, interesul, bucuria, durerea, se transmit
prin tonul vocii.
Alt mesaj exprimat prin tonul vocii poate da detalii despre natura relaiei
interpersonale.
Un exemplu este baby talk" (vorbirea bebeluului); este tonul utilizat de
prini cu copii; poate s apar i ntre medic i pacient (mai ales cu btrnii
instituionalizai).
Dei aceast vorbire sun pozitiv, ea sugereaz i faptul c cel ce ascult
este dependent, subordonat, pasiv.
Tonul vocii este important i pentru trasmiterea deciziilor; este un aspect
asemntor efectelor placebo. De exemplu, ntr-un studiu s-a gsit o relaie direct
65
proporional ntre cantitatea de mnie" prezent n vocea doctorului i aderena
la tratament a pacientului cu alcoolism.
n general medicul cu un control mai bun asupra expresiei emoionale, din
tonul vocii sunt mai plcui de pacient.
Mirosul i distanta
Comunicarea prin mirosuri este important n cmpul medical. Anumite
medicamente i tratamente pot produce mirosuri neplcute pentru pacient.
Diferite boli afecteaz mirosul emanat (respiraie sau flatulen), prin
aciunea asupra tactului intestinal, uzul anestezicelor, alcoolului, i a altor
chimicale, pot nconjura medicul cu anumite mirosuri.
O persoan rea poate fi etichetat ca mpuit". Medicii, Iar s tie,
privesc un pacient care miroase", chiar independent de voina sa5 ca i delstor,
fr grij pentru igien, simmintele care pot fi transmise prin expresia facial.
Mirosul are puterea de a trezi amintiri, plcute sau neplcute, care se
coreleaz cu expectanele persoanei.
Persoanele care au un miros urt se pot simi stnjenite sau nedorite i pot
evita vizita la medic, sau i pot evita prietenii, evit contactul social.
Antropologistul Edward Hali (1966) a scris despre efectele distanei
interpersonale. El distinge 4 zone spaiale:
distana intim;
distanta personal (o sfer mic, personal, protectiv);
distana social (pentru interaciunea social);
distana public.
De exemplu, un doctor la vizit, cu un grup de studeni, dac st n col,
opus pacientului n salon i se adreseaz (distana public - astfel nct toat
lumea s poat auzi), punnd ntrebri intime, poate supra pacientul. Problemele
intime trebuie discutate la distan intim.
Unul din cele mai importante aspecte ale comunicrii efective implic nu
att ce este spus sau cum este spus ci gradul de congruen (suprapunere) ntre
semnalele verbale sau non verbal.
O categorie major de comunicare non verbal include poziia corporal i
gestic.
inuta, micrile minilor, cum este nclinat o persoan, autoatingerea,
btaia din picioare au un rol important n interaciunae imediat (de exemplu,
nclinarea corpului n fa semnific interesul).
Exist unii teoreticieni care susin c elementele de decepie sunt emise mai
degrab de comportamentul corporal, dect de expresia facial. Ideea de baz este
c muli oameni au nvat s-i controleze expresia facial, dar mai puin
micrile corpului.
Studiile au artat c consilierii sensibili la limbajul corporal erau mai
eficieni din punct de vedere clinic, i pacienii erau mai mulumii.
66
Este imposibil s asociezi o micare particular a corpului sau un ton al
vocii cu un anumit neles,
Oricum, orice modificri n comportamentul normal sunt probabil semnale
pentru decepie: pumni ncletai, mini, picioare, corp tremurnd, btaia tactului,
fumatul, picioare, brae strns ncruciate.
Aderenta (complian) la tratament
Aderenta la tratament se refer la msura n care pacientul urmeaz
recomandrile medicului; poate fi privit ca o form de luare de decizii.
In trecut se foloseau mai frecvent termenul de complian. Di Matteo i
Friedman au pledat pentru termenul de aderen, ca fiind mai satisfictor.
Termenul de complian tinde s reflecte i s perpetueze imaginea pacientului ca
i pasiv, incapabil s ia decizii singur. Expectaiile pacientului fat de medic sunt:
medicul este atottiutor i puternic", deci el poate decide ce este mai important
pentru pacient. Atitudinea medicului versus nerespectarea recomandrilor sale:
pacientul este de vin".
Termenul de aderen" se formeaz pe ceea ce pacientul face, n timp ce
complian" pe ceea ce pacientul este.
Kristeller i Rodin au sugerat c printr-un cuvnt se descrie un ntreg
proces, ce poate fi divizat n 3 stadii:
Complian: acordul iniial i efectuarea tratamentului din partea pacientului;
Aderena: acceptarea unui plan de tratament chiar n condiiile explicrii
apariiei de reacii adverse;
Meninerea: comportamentul n ce privete stilul de via corelat cu starea de
sntate.
Acest model de stadii multiple subliniaz rolul activ al pacientului n
autoreglarea tratamentului.
Eecul n aderarea la tratamentul medical compromite beneficiul total al
tratamentului, crescnd rata de morbiditate i mortalitate, de asemenea stric
relaia medic-pacient (care este dezamgit) i crete costul ngrijirii medicale.
n general eecul aderenei se datoreaz nenelegerii tratamentului de ctre
pacient, faptul c nu dorete acel tratament, sau nu poate s ia acel tratament.
Aceste fenomene sunt consecine atributelor psihologice ale pacientului,
caracteristicilor de mediu sau situailor specifice tratamentului sau a naturii
reiaiei medic-pacient.
n modelul lui Masur, aderena este vzut n funcie de 4 variabile:
1. Capacitatea bolnavului de a urma un tratament corect (trstur intrinsec
a pacientului de a urma medicaia i ea depinde de motivaia pentru
sntate, motivaia aderenei);
2. Factori care ar putea modifica aceast capacitate n situaii speciale include caracteristici demografice ale pacientului, caracteristici ale
programului de tratament;
1. Condiii anterioare exprimrii acestei aderene:
67
componente interne: senzaii de discomfort;

componente externe: amintiri legate de aderene.
4. Consecinele aderenei sau eecului de a adera la tratament:
fenomene interne: anularea durerii; fenomene externe: preul
medicamentului.
Cinci strategii majore sunt utilizate curent pentru msurarea aderenei:
1. Ameliorarea simptomatologiei clinice
se presupune c dac pacientul ia medicaia prescris, atunci se va mbuntii
starea lui. De aceea eecul se pune pe seama neaderentei la tratament;
situaia pacientului se poate mbuntii fr nici o legtur cu medicaia, doar
prin modificarea dietei sau reducerea conflictelor de acas;
uneori pacientul ia o serie de medicamente, fcnd imposibil la un moment dat
s-i dea seama care medicament a mbuntit simptomatologia.
2. Ceea ce raporteaz pacientul
este greu de depistat care din pacieni ader la tratament i care nu.
3. Msurarea medicamentelor
verificarea reetelor, numrarea tabletelor;
se pune ntrebarea dac tabletele care lipsesc chiar au fost luate de pacient
4. Monitorizarea medicamentelor
este posibil atunci cnd se iau ct de ct regulat;
sunt mpachetate mpreun cu un film sensibil la lumin;
se utilizeaz mai ales pentru tuberculostatice.
5. Analiza chimic
teste de urin, snge (reprezint acurateea cea mai ridicat)
S-a estimat costul anual al neaderenei la tratamentul prescris pe reete: este
de 400-800 milioane de dolari (Food and Drug Adrninistration), acest lucru
datorndu-se:
neaderenei care este uneori tot att de grav ca i faptul c nu se iau
medicamentele;
duce la ntlniri mai dese cu clinicianul;
uneori duce la agravarea bolii, necesitnd tratament i examinri mai scumpe.
Complexitatea tratamentului pare s se coreleze invers proporional cu
aderena: cu ct este mai complex tratamentul cu att aderena este mai sczut.
Complexitatea tratamentului se poate referi la medicamantele multiple prescrise,
orarul prescrierii, dozajul, secvena, orele la care se iau medicamentele.
Medicamentele care au reacii adverse nu au aderen mai redus dect cele
fr reacii adverse.
Cei care au o boal cronic (ex. diabetul zaharat) i au tratament de lung
durat, au o aderen mai sczut la tratament.
Miller a sesizat aceast scdere n aderen ca fiind o funcie a
mecanismului de recompens, adic beneficiul imediat este mai eficace dect cel
ntrziat. Acest fapt explic i eecul msurilor profilactice.
68
Factori demografici i aderena
Studiile au artat c aderena este o funcie ntre boal, gen, vrst. Kasl a
notat c oamenii n vrst sunt mai adereni la tratamentul mpotriva HTA, n timp
ce tinerii ader mai frecvent la tratament pentru scderea colesterolului.
De asemenea, dac un brbat vrea s se lase de fumat, efortul su este
accentuat dac soia dezaprob fumatul.
Pacienii care nu au bani pentru medicamente prescrise, nu-i cumpr
acele medicamente.
Pacienii fr acces la transport, nu se deplaseaz pentru a beneficia de
anumite servicii. Pacienii cu alte probleme (de ex. un copil bolnav) nu se
preocup de propria boal.
Factori psihosociali i aderena
Sunt 4 tipuri de caracteristici ale pacientului care au fost asociate cu
aderena:
personalitatea;
caracteristicile psihodinamice;
deficientele nvate;
lipsa de informare.
1) Aderena - este legat de anxietatea pacientului
Nivelul de anxietate a pacientului prea mare sau prea mic este asociat cu
eecul aderenei.
Pacienii care sunt mai puin vulnerabili, ameninai de boal, care sunt mai
puin preocupai de sntatea proprie, care cred c medicina modern nu este prea
eficace, care cred c costurile medicale sunt prea mari, au o aderen joas.
2) Alt grup de teoreticieni se gndesc la aderen n termeni psihodinamicL
adic comportamentul lor reflect o problem mai adnc, ca i rezistena,
ostilitatea fa de autoritate, frica de dependen, furia.
3) Un alt grup vede eecul aderenei ca rezultat al limitrii intelectuale a
pacientului, care poate fi corectat prin informaii pertinente, adecvate pacientului,
4) Alii spun c e vorba de un defect cognitiv, corectabil printr-o informare
corect.
Deoarece comunicarea oral dintre pacient-medic este adesea incomplet,
nesatislctoare, atenia este ndreptat spre informaiile scrise.
Majoritatea pacienilor doresc informaii scrise n legtur cu tratamentul Critica
care se aduce informaiei scrise este limbajul prea difcil-neclar, prea tehnic,
ambigu, de neneles. De aceea se ncearc mbuntirea informaiei despre
medicament; dovedindu-se c informaia eficient poate reduce
noncompliana cu 10% salvndu-se 40-80 milioane de dolari/an din costurile
pentru sntate.
69
Interaciunea medic-pacent
Trebuie privit ca responsabilitate mprtit pentru un final de succes.

Exist mai multe tipuri de interaciuni.
Medicul este partea activ, iar pacientul partea pasiv, asemntor practicii
medicinei veterinare, sau relaie printe-copil; o alternativ la aceast situaie este
o interaciune colegial, pacientul avnd un rol activ, autoreglator n tratament.
S-a ajuns la concluzia c factorul cel mai important n determinismul
aderentei este relaia medie-pacient
Dunbai i Stunkard au ajuns la concluzia c aderenta este mbuntit dac
pacientul are o relaie constructiv cu medicul
Doi factori sunt importani n aceast relaie:
calitatea informaiei
i
nivelul raportului (componenta instructiv, intelectual i componenta
afectiv).
De asemenea, aderena este dependent de faptul c ei se simt bine n
legtur cu felul n care au fost tratai.
Janis a constituit un model de luare a deciziilor personale", util n
nelegerea aderenei la tratament prin prisma conflictului decizional.
Janis vorbete despre conflictul decizional, ca rezultat al tendinelor opuse,
ce apar simultan, de a accepta sau respinge un tratament indicat, aa numita
ambivalena".
Decizia de a adera la un tratament nu poate fi luat cu uurin. Din punct
de vedere psihologic, pacientul poate s aleag s nu adere la tratament, ca msur
de a-i reduce anxietatea general generat de nevoia de a alege. Uneori este mai
uor s nu aderi la un tratament dect s aderi.
Janis a descoperit 5 mecanisme de aprare:
-neaderen neconflictual - datorat complacerii n situaie sau negrii ei;
-aderen neconflictual - accept prompt, fr comentarii a oricrei sugestii de
tratament a medicului, iar a se gndi la consecine;
-neaderent conflictual (evitare defensiv) - se bazeaz pe anxietate ridicat, cu
negarea simptomatologiei evidente;
-hipervigilen, asociat cu conflict, panic, decizia este luat impulsiv;
-vigilen - cutarea informaiilor pertinente, deciziile fiind luate n deplin
cunotiin de cauz".
Primele 4 mecanisme sunt iraionale i maladaptive, al 5-lea este raional i
de dorit, cu excepia situaiei cnd pericolul este iminent i se cere decizie rapid.
70
VIII. Responsabilitatea civil a medicului
Aceasta nseamn respectarea n activitatea medical a "regulilor mari" de

responsabilitate medical.
Aplicarea activitii medicale conform marilor reguli" a responsabilitii
contractuale implic ntlnirea" a trei condiii clasice:
o greeal,
un prejudiciu,
o legtur de cauzalitate ntre greeal i prejudiciu.
Se va insista n mod deosebit asupra problemei greelii.
Greeala const n necunoaterea uneia din obligaiile medicului, care dau
greutate actului medical, obligaii care se articuleaz" n jurul noiunilor cheie de
contiin i tiin (Medicina este tiin i eontiint"-Iuliu Hatieganu),
Exist dou mari categorii de greeli medicale:
Greeli fa de contiina medical;
Greeli fa de tiina medical.
1) Greeli fa de contiina medical
Conceptul de contiin acoper pe de o parte problema informrii i a
consimmntului pacientului, iar pe de alt parte obligaia medicului de a se drui
trup i suflet, n total independen, asistenei medicale.
a) Informarea i consimmntul (acordul) pacientului.
Contiina medicului impune obligaia fundamental de a informa pacientul
i de a "primi" consimmntul declarat (acordul) fa de investigaiile i asistena
diagnostico-terapeutic care i se propune, literatura subliniind "greutatea" acestui
principiu al informrii. Dac informarea nu este respectat i bolnavul nu cunoate
riscurile care pot apare, se ajunge la "punctul esenial", n contencios. Obligaia de
a avea acordul bolnavului este impus din respect fa de om, iar nclcarea
acestui principiu constituie pentru medic o insult grava adus drepturilor
bolnavului. Informarea pacientului se poate face prin diferite mijloace, n scris sau
cu "martori".
Se ridic probleme privind extinderea i natura riscurilor care trebuie spuse
sau subliniate pacientului.
n rile civilizate, nainte de 1990, jurisprudena dispensa medicul de a
semnala pacientului su riscurile, care pot apare n mod excepional, fapt care a
fost contestabil, pentru c fiabilitatea unor statistici privind riscurile este incert.
Mai existau i unele variabile, cum ar fi experiena i calitatea
practicianului ! Cu alte cuvinte nu se inea seama de particularitile pacientului,
att n ceea ce privete natura i gravitatea afeciunii sale, ct i vrsta i situaia
sa familial sau profesional.
71
Informarea trebuie fcut n cazul oricrui act medical, dar mai ales n cel
cu risc grav. Riscurile grave sunt cele care pot duce la moarte sau care altereaz o
funcie vital, n sensul vieii cotidiene (de ex, invaliditate pe via). Dar,
jurisprudena nu exclude, n mod excepional, o limitare a informrii fondat pe
imperativele terapeutice. Aceast limitare trebuie bazat pe motive legitime i n
interesul pacientului, acest interes fiind apreciat n funcie de natura patologiei, de
evoluia sa previzibil i de personalitatea bolnavului.
Doctrina jurisprude ne i n materie de informare medica l s-ar pute a
prezenta sub forma urmtoarelor 6 puncte:
un me dic tre buie s-i dea pa cie ntului su o informa ie loial ,
clar i
personalizat privind riscurile grave aferente investigaiilor i asistenei
propuse sau pe care bolnavul o pretinde;
medicul trebuie s aduc motivarea, respectiv proba, care s-1 informeze
pe
pacient, fr s vrea s-1 conving "forat" de reuita unui ac t me dical,
sugernd c ar fi lipsit de pericole !
aceast informaie poate fi fcut prin toa te mijloace le (scris, martori
sau
prezumie);
faptul c un act medical este cu risc, dar din punct de vedere medical necesar
sau
faptul c riscul nu apare dect excepional, nu justific limitarea informaiei;
n pr in cipiu, nu poa te fi der oga t info rma rea dec t n c az de urgen , de
imposibilitate sau de refuz a pacientului de a fi informat; informarea unui
pacient poate fi limitat din motive terapeutice, dar n interesul
su, acest "interes" trebuind s fie apreciat n funcie de natura patologiei, de
evoluia sa previzibil i de personalitatea bolnavului.
Trebuie subliniat n acelai timp c informarea bolnavului nu se limiteaz
doar la riscurile actului medical (!), dei cele mai multe procese au aceast int.
Faptele trebuie vzute n dimensiunea lor global, n cadrul crora riscurile nu
sunt n ultim instan dect unul din elementele luate n consideraie, dei ele
sunt foarte importante.
Informarea se face relativ la: starea pacientului i evoluia previzibil, ceea
ce necesit explicaii asupra bolii
sau a strii patologice i asupra evoluiei sale, cu sau fr tratament; descrierea
i derularea examinrilor, a investigaiilor, a asistenei, a terapiei, a
interveniilor avute n vedere i alternativele lor; obiectivul a celor
enumerate anterior, utilitatea i beneficiile scontate; consecinele i
inconvenientele acestora; complicaiile i riscurile lor, chiar
excepionale fiind !; precauiile generale i particulare, recomandate p
72
i pe relaiile de ncredere care se stabilesc ntre ei, oblig practicianul de a asigura
el nsui asistena i urmrirea evoluiei pacientului. Medicul are n acest context
independena sa profesional n exercitarea cunotinelor sale, aceasta constituind
unul din principiile generale ale dreptului.
Care ar fi consecinele responsabilitii unui practician?
El are, de la nceput, obligaia de a asista el nsui pacientul i dac el nu poate,
va face apel la colegi sau la auxiliari medicali competeni;
El rspunde de greelile persoanelor care-1 ajut sau l substituie, fr acordul
pacientului su;
El nu se poate "ascunde" n spatele unui diagnostic stabilit de un alt medic,
pentru a scpa de responsabilitate i nici s efectueze controlul pacientului n
locul colegilor si; el trebuie s vegheze, astfel nct controlul su s fie activ.
2) Greeli fa de tiina medical (medicin)
Aceste greeli se fac i se repet n jurul cunotinelor care ar trebui
dobndite (ctigate) n tiine ("nouti recunoscute, de ultim or") pe care
medicul nu le posed i deci nu poate efectua un act medical precis, performant
(de cel mai bun nivel).
a) Datele noi n medicin (cunotinele dobndite datele
actuale)
Medicul este obligat de a acorda asisten conform cunotinelor noi din
medicin, adic datele efectiv cunoscute i recomandate n literatura medical
internaional i n ara respectiv la data acordrii asistenei.
Noiunea fundamental, cea de "cunotine dobndite n tiin", se obine
din tratatele i lucrrile de referin (la zi!), dar i de la congrese sau conferine de
consens care reunesc autoriti (personaliti) recunoscute ale profesiei medicale.
b) Obligaia corectitudinii actului chirurgical sau de chirurgie
dentar (buco-maxilo-facial).
Practicianul care a stabilit un diagnostic corect, informeaz pacientul su de
riscurile posibile i ia precauiile necesare, nconjurndu-se de o echip
competent care trebuie s fie ireproabil, inclusiv din punct de vedere tehnic.
Este vorba de corectitudinea actului chirurgical ceea ce nu are, din pcate, ca
rezultat ntotdeauna vindecarea.
Aceast obligaie a preciziei actului chirurgical sau a manoperelor,
respectiv interveniilor din chirurgia dentar, feresc chirurgul de culp medical,
dar nu i de rarele (i greu acceptabile !) accidente,
c) Adaptri specifice
Greeala recunoscut de ctre un medic nu este de natur s angajeze
responsabilitatea sa numai dac a cauzat un prejudiciu pacientului su i numai
dac exist o legtur de cauzalitate ntre greeal i prejudiciu.
Acionnd asupra prejudiciului, totul se poate repara, conform dreptului
comun al responsabilitii: prejudiciu fizic, moral, material, economic al victimei
sau prejudiciu prin "ricoare", referit la o a tera persoan, din cauza suferinelor
somatice sau neuro psihice ale victimei.
73
Evalurile acestor prejudicii sunt conform cu regulile care se aplic privind

judecarea "insultelor" corporale. Autorul unei greeli nu poate fi "condamnat" la
repararea greelii numai dac greeala sa a contribuit n mod direct la producerea
daunelor (i-a cror reparaii sunt pretinse !),
Problema prejudiciului i a liantului de cauzalitate cu greeala comis a
dezvoltat un proces de adaptare specific, de la conceptul pierderii ansei i a
situaiei particulare a consecinelor defectului de informare, la alte adaptri
privind concursul la asisten adus de mai muli medici i a unei emergente
detaliate a resposabilitii iar greeal, care exclude reparaia consecinelor
hazardului terapeutic.
S-a subliniat importana obligaiei de informare a pacientului. Exist ns
posibilitatea ca medicul s nu-i informeze pacientul i deci s nu obin acordul
acestuia, iar pe de alt parte ca el s nu fi iacut nici o greeal diagnostic i mai
ales terapeutic, dar tratamentul s-i duneze bolnavului. Este dificil, cel puin "a
priori", a stabili o legtur ntre un simplu defect de informare i dauna cauzat
bolnavului prin actul medical, acesta efectuat de fapt fr greeal. De asemenea,
exist numeroase cazuri n care legtura de cauzalitate ntre greal i daun nu
este sigur. Astfel, de exemplu un medic a acordat asisten cu o "ntrziere" care
este vzut ca greeal", dar nu se poate stabili dac aceast asisten, dac ar fi
fost ndeplinit la timp, ar fi reuit s vindece bolnavul.
Teoria pierderii ansei regleaz dificultatea, cci ea modific obiectul
legturii de cauzalitate. Nu mai este vorba de a dovedi c greeala practicianului
este cauza sigur i direct a daunei, ci doar de a stabili c aceast greeal 1-a
privat de ansa de a se vindeca, de a evita sechelele sau de a muri. Legtura de
cauzalitate, care trebuie s fie sigur i direct, se situeaz ntre greeal i
pierderea ansei. Dac ansa exist, poate exista reparare; n schimb, dac nici un
element nu permite afirmarea existenei ansei, nu poate fi vorba de o reparare.
Actualmente, repararea prejudiciului aprut din insuficien sau incorecta
informare a pacientului despre un anume risc, prezint mai multe alternative:
dac judectorii - n funcie de elementele constituite n dosar - estimeaz c
bolnavul ar fi refuzat intervenia, dar medicul a efectuat-o totui, repararea
tuturor prejudiciilor victimei va fi total;
dac, invers, se reine faptul c pacientul ar fi acceptat intervenia i a fost
corect informat, el nu poate avea pretenii de recuperare vis--vis de
integritatea corporal, dar poate pretinde reparare pentru prejudiciul moral, n
caz de greeal
n situaia intermediar, ipotetic, n care judectorii consider c ar exista doar
o probabilitate c pacientul ar fi refuzat intervenia, prejudiciile vor fi
reparate ntr-o anumit proporie, fracionat.
Restul aspectelor privind responsabilitatea civil a medicului sunt dezbtute
la Medicina Legal.
74
IX. Canale, mesaje i forme de feed-back prin care se realizeaz comunicarea
interpersonal
Definirea comunicrii
Comunicarea reprezint, n sensul cel mai general, procesul transmiterii,
recepionm, stocrii, prelucrrii i utilizrii informaiilor. Prezenta ei
caracterizeaz att individul ct i societatea pe toate treptele dezvoltrii lor.
Pentru om, principalul mijloc de socializare l reprezint comunicarea,
personalitatea lui structurndu-se ntr-un spaiu de comunicare care i este propriu.
Pe de alt parte, sistemele i structurile sociale i menin stabilirea i-i realizeaz
finalitile prin mijlocirea multiplelor reele de comunicaii de care dispun. "Nu
ncape nici o ndoial, scria N. Wiener, c sistemul social este un tot organizat, ca
i individul, c el este unit laolalt de un sistem de comunicaie... n care procesele
circulare de feed-back joac un roi important" (N. Wiener, 1966).
"Toat viata i toat societatea, laolalt cu cultura, sunt o chestiune de
comunicare", scria n acelai sens i Constantin Noica (1987).
Comunicaia a devenit obiect de cercetare interdisciplinar, fiind abordat
din diverse unghiuri de vedere de ingineri, sociologi, psihologi, lingviti,
informaticieni, etc.
Primele demersuri teoretice, care au supus comunicaia unui principiu
metodologic de tehnicitate, au pornit din cmpul cercetrilor care vizau
transmiterea sigur i economicoas a mesajelor prin sistemele de telecomunicaii
(Hartley, Gabor, Shannon).
Rod al acestor preocupri apare teoria matematic a comunicaiei, expus
prima oar n form sintetic de ctre Claude Shannon n 1948. Aceast teorie
elaboreaz un model matematic al unui sistem de telecomunicaie i principalele
teoreme referitoare ia comunicare.
Cel mai elementar act al comunicrii presupune un emitor care, utiliznd
un anumit limbaj, codific un mesaj pe care urmeaz s-1 transmit; un canal ce
const dintr-un mediu fizic care, n virtutea proprietilor sale, asigur
transmiterea nealterat a acestui mesaj; i un receptor care primete mesajul, l
decodific i i identific sensul.
Modelul legturii informaionale elaborat de teoria matematic a
comunicaiei (unitatea de msur, procedeele evalurii cantitii de informaie
.a.) a fost extins i aplicat n afara domeniului telecomunicaiilor, pentru care a
fost elaborat, n lingvistic, estetic, psihologie, genetic, etc. n lingvistic a
servit analizei proprietilor limbilor naturale, n psihologie s-a dovedit util la
determinarea capacitii de transmitere, receptare, de prelucrare a informaiei de
ctre om. Cercetrile privind capacitatea fluxului informaional vehiculat de om
au constatat c la nivelul organelor de sim sosesc n fiecare secund IO 11 bii. Din
acetia, numai 107 bii pot fi condui pn la nivelul sistemului nervos central i
75
doar 16 bii n sfera contiinei umane. (A.Restian, 1977). Aceste constatri
prezint fiina uman ca pe "o component slab a sistemului de comunicare".
Cum spunea cu umor G.A.Miller, "omul prezint o plaj ngust, un nivel de
zgomot ridicat, ntreinerea sa cost mult i, din 24 de ore, doarme 8" ( M.Dinu,
1997).
Comunicarea interuman este definita drept "transfer al informaiei i
nelesului (semnificaiei) de la o persoan la alta" (Davis i Newstrom, 1985). Ea

este considerat ca o punte de legtur ntre oameni, "un mijloc prin care o
persoan transmite un mesaj alteia, ateptndu-se la un rspuns" (Johnson, 1986).
Ea presupune cel puin dou persoane n care fiecare poate juca, alternativ, att
rolul de transmitor (emitor) ct i de receptor.
Procesul comunicrii include deci cinci faze (vezi figura 3).
Transmitorul are o idee cu privire la referent (obiect, lucru, teorie etc.) pe

care vrea s o comunice altei persoane (receptorului). Odat clarificat ideea,
trebuie ales limbajul cel mai potrivit pentru a o transpune ntr-un mesaj,
compatibil cu canalul pe care-1 utilizeaz pentru transmiterea lui. Trebuie avute n
vedere att limbajele verbale ct i cele non-verbale. Receptorul trebuie s intre n
rezonan cu transmittorul, s primeasc mesajul, s-1 decodifice, trecnd de la
cuvinte (simboluri) la idee, i s reacioneze la mesaj.
Mesajul poate fi nmagazinat, reinut sau ignorat. Receptorul poate, la
rndul lui, emite un mesaj sau poate exercita pur i simplu o aciune ca rspuns la
mesajul iniial, feed-back. El devine transmitor i procesul continu pn cnd
se oprete comunicarea.
76
Evaluarea feed-back-ului este o cale pentru emitor s verifice dac
mesajul a fost perceput conform inteniei lui. Cerina oricrei comunicri este,
desigur, concordana dintre mesajul transmis i cel perceput de receptor. Funcie
de contextul n care are loc comunicarea, pot aprea distorsiuni n procesul
transmiterii i receptrii, fiind necesare mesaje suplimentare pentru a clarifica
semnificaia mesajului, respectiv intenia originar a emitorului.
Axiomele comunicm
Studiul formelor de comunicare uman a ctigat n profunzime i
diversificare mai ales dup deceniul V i VI al secolului. O contribuie nsemnat
au adus-o, n special prin aprofundarea dimensiunii nonverbale a comunicrii,
cercettorii grupai n jurul prestigiosului Institute of Mental Research, fondat n
1959 de ctre psihiatrii Paul Watzlawick i Don DJackson, la Palo Alto, lng
San Francisco. Ei i-au nscris cercetrile pe coordonate fixate nainte de Gregory
Bateson care, preocupat de problemele de socializare, a aplicat metode cibernetice
la studiul relaiilor interumane. El considera comunicarea drept "matricea n care
se nscriu toate activitile umane", iar socializarea, "proces care permite copilului
s devin membru al comunitii sale", era vzut ca un proces comunicaional n
esena sa. (Bateson G., 1971, J. Lazar, 1991).
Formulnd ipoteza "dublei constrngeri" (double bind), Bateson a ncercat
s explice originea schizofreniei infantile cu ajutorul teoriei comunicaiei,
aplicnd aceast teorie la reeaua de relaii contradictorii dintre copilul mic i
mam.
P.Watzlawick, DJackson i J.Beavin (1972), sprijinii pe ideile lui Bateson,
i realizeaz cercetrile lor asupra comunicrii ntr-un cadru de referin bine
precizat, anume acela oferit de "sistemul de interaciuni dintre mam i fiu, dintre
mire i mireas, dintre medic i pacient, etc." (vezi J.Lazar, 1991). Interesul lor s-a
centrat cu deosebire pe efectele pragmatice ale comunicrii umane - pe
comportamentul uman i mai precis, pe tulburrile de comportament. Aceasta, n
virtutea convingerii lor c descifrarea n profunzime a mecanismelor comunicrii
umane se poate face pornind de la situaiile n care comunicarea sufer dereglri
sau blocaje.
Cercetrile lor n domeniul schizofreniei i-au condus, dincolo de rezultatele
de ordin medical (semiologic, terapeutic), la enunarea unor "axiome", a unor
principii fundamentale ce caracterizeaz comunicarea interuman. Acestea sunt
formulate n felul urmtor (M.Dinu, 1997):
Axioma 1: "Comunicarea este inevitabil" sau, altfel spus, "Noncomunicarea este imposibil", atta timp ct ntre doi interlocutori comunicarea
nu se limiteaz la componenta verbal ci include procesul complex al micrilor
corporale voluntare sau involuntare, gesturilor, privirii, tcerii, spaiului
individual, mbrcaminii, care, toate au o valoare comunicativ foarte bogat.
Poziia corpului, expresia feei, felul n care pim pot comunica interlocutorului o
77
tiinele corn por tamen t ului

mulime de informaii despre starea sufleteasc, starea sntii, atitudinea fa de
partener etc., chiar dac n-a stat n intenia comunicatorului s le transmit.
Axioma 2: "Comunicarea se desfoar la dou niveluri: informaional i
relaional, cel de-al doilea oferind indicaii de interpretare a coninutului celui
dinti".
n funcie de natura relaiei dintre interlocutori, aceiai informaie poate fi
transmis pe un ton poruncitor sau rugtor, ntr-o form amabil sau ostil, efectul
ei fiind, evident diferit. Dac nenelegerile de ordin informaional pot fi rezolvate
prin recursul la verificare (confruntarea cu sursele competente), cele de ordin
relaional pot cu uurin degenera iremediabil. Tonul iritat sau batjocoritor, o
privire sfidtoare etc., pot duce la ntreruperea comunicrii. Una dintre
descoperirile cercettorilor de la Palo Alto e tocmai aceea c atenia acordat
acestui plan al comunicrii, distruge comunicarea. Cnd o relaie este deteriorat,
participanii urmresc cu mai mare atenie simptomele relaiei i-i vneaz
reciproc indiciile nonverbale, care ar justifica, n opinia lor, afectarea relaiei:
soia i acuz soul c i-a vorbit pe un ton argos, c i-a rspuns plictisit etc.
Concluzia ar fi c mecanismele comunicrii reciproce "funcioneaz bine exact
atunci cnd nu le percepem" (M.Dinu, 1997).
Axioma 3: "Comunicarea e un proces continuu, ce nu poate fi tratat n
termeni de cauz-efect sau stimul-rspuns".
Sensul axiomei e lmurit de autori prin cteva exemple: un so se nchide n
sine pe motiv c l ciclete soia; aceasta afirm c procedeaz astfel, pentru a-1
scoate din pasivitate. Un patron i supravegheaz excesiv salariaii, motivnd c
altminteri greesc; acetia afirma c greesc pe motiv c sunt prea strict
supravegheai. Aici comunicarea pare segmentat n acte punctuale, interpretate
drept cauze i efecte. Dar ceea ce apare pentru unii drept cauze, constituie pentru
alii efect i invers. Concluzia este c la comunicare participm cu ntreaga noastr
experien anterioar i nu avem o cauz unic pentru fiecare replic pe care o
dm celorlali: efectul unei comunicri depinde de coninutul comunicrilor
anterioare.
Axioma 4: "Comunicarea mbrac fie o form digital, fie o form
analogic."
n cazul utilizrii unei logici binare (de tipul "totul sau nimic"), avem de-a
face cu o form digital; n cazul utilizrii unei logici cu o infinitate continu de
valori, avem forma analogic. De exemplu, o persoan poate fi, n funcie de sex,
ori brbat, ori femeie (logic binar); n funcie de un criteriu moral sau de
criteriul competenei, persoana se poate nscrie ntr-un registru continuu de valori,
extrem de larg.
Modalitatea lingvistic de comunicare ar fi digital, pe cnd cea
paralingvistic (intonaie, ritm, timbru etc.) ar fi analogic.
Axioma 5: "Comunicarea este ireversibil". Odat emis, mesajul produce
ntotdeauna efecte: direct sau indirect, mai rapid sau mai trziu, pe termen scurt
sau de durat.
78
Dei n unele situaii ncercm s "dregem" lucrurile, s ne "retragem"
cuvintele, s "prezentm scuze", efectele nu pot fi anihilate. De aceea este necesar
un autocontrol ct mai strict asupra propriului comportament comunicaional.
Axioma 6: "Comunicarea presupune raporturi de for i ea implic
tranzacii simetrice sau complementare."
Dei snobismul comunicaiona, reducerea la tcere, neacordarea dreptului
la replic afecteaz negativ comunicarea, realizarea unei egalitii depline a
partenerilor interaciunii comunicationale este practic imposibil de atins. "Se tie
c exist dou tipuri principale de interaciuni: tranzacionale i personale, n
cele dinti, rolurile participanilor rmn neschimbate pe ntreg procesul
comunicrii" (M. Dinu, 1997). Este cazul relaiei profesor - student la cursuri, a
relaiei vnztor - cumprtor pe durata negocierii, a relaiei medicului cu
pacientul pe timpul consultaiei, reiaii n care rolurile rmn fixe i inegale n
procesul comunicaiei.
"Interaciunea personal (cea dintre prieteni, soi, colegi) nu presupune
dispariia rolurilor, ci numai fluidizarea lor". Partenerii pot schimba cu uurin
rolurile (pot trece "din rolul victimei n cel al persecutorului") ajungnd pe rnd n
poziia "dominant", dirijnd interaciunea n direcia dorit.
Sunt simetrice actele comunicative de acelai tip: cnd la iritare se rspunde
cu iritare, la zeflemea cu zeflemea etc. Cnd, de exemplu, iritrii i se rspunde cu
rbdare i calm, asistm la complementaritatea raporturilor de comunicare.
Axioma 7:"Comunicarea presupune procese de ajustare acordare".
Datorit polisemiei termenilor utilizai de vorbitori, datorit necoincidene i
sensurilor atribuite de locutori acelorai termeni precum i diferenei dintre
experiena lingvistic i de viat a acestora, este necesar "acordarea" acestor
experiene i a "cmpurilor semantice" ale comunicatorilor n scopul realizrii
unei comunicri eficiente. Acest "acordaj", ce presupune acomodarea cu codurile
de exprimare ale celorlali, este cu att mai dificil cu ct interlocutorii se cunosc
mai puin ntre ei, cu ct experienele lor (de via, profesionale, culturale,
lingvistice) sunt mai diferite (este, de exemplu, cazul "conflictului dintre
generaii").
Scopurile comunicrii
n procesele de comunicare n care sunt angajai, oamenii urmresc
atingerea unor scopuri. Dup opinia lui N.Stanton (1995), prin intermediul
procesului de comunicare se urmresc ntotdeauna patru scopuri principale:
s fim recepionai (auzii sau citii);
s fim nelei;
s fim acceptai;
s provocm o reacie ( o schimbare de comportament sau de atitudine),
E.La Monica (1994), reine urmtoarele nou scopuri care, izolat sau
combinate ntre ele, pot fi regsite n orice proces de comunicare:
a nva, transmite sau primi cunotine;
79
a influena comportamentul cuiva;

a exprima sentimente;
a explica sau a nelege propriul comportament sau al altora;
a ntreine legturi cu cei din jur/a te integra ntr-o colectivitate sau grup social;
a clarifica o problem;
a atinge un obiectiv propus;
a reduce tensiunile sau a rezolva un conflict;
a stimula interesele proprii sau ale celor din jur.
Tipuri de comunicare
Exist dou tipuri de baz ale comunicrii interumane: verbal i nonverbal. Fiecare se
poate divide n; comunicri ntr-un singur sens i comunicri cu feed-back (conexiune invers)
conform figurii 4.
Comunicarea verbal
Tot ceea ce este scris sau spus este inclus n comunicarea verbal (La Monica,
1994). Comunicarea nonverbal ine de limbajul corpului: mimic, gestic, postur,
expresie facial, privire, tonul i ritmul vorbirii etc. n comunicarea uman se utilizeaz
un registru larg de semne nonverbale, dar toate "strlucesc ntr-o lumin reflectat", adic
nlocuiesc semnele verbale sau sunt traduse n procesul interpretrii n semne verbale, fiind
saturate de semnificaia conferit de acestea.
Limbajul verbal mijlocete schimbul de semnificaii n societate, fiind o paradigm a
tuturor celorlalte forme de comunicare uman. Ei se nscrie, cum afirma C.Levi-Strauss,
ntre "sistemele fundamentale de schimb social" fiind alturi de schimburile economice i
parentale, "sistemul de semnificaie prin excelen" (C.Levi-Strauss, 1978).
Limba se circumscrie cadrului activitilor umane, extensiunea vocabularului
fiind n dependen de amploarea, coninutul i complexitatea activitilor culturale pe care
vorbitorii unei limbi le desfoar.
Pornind de la elementele de baz ale comunicrii: emitor, transmitor, referent
(realitatea la care se refer mesajul), codul, canalul i destinatarul, R.

80
Jakobson deosebete ase funcii ale limbajului n comunicare, dup cum accentul
cade pe unul sau altul din cele ase elemente ale comunicrii: funcia emotiv,
conativ, referenial, fatic, metalingvistic i poetic, (R.Jakobson, 1964).
Funcia emotiv se ndreapt asupra transmittorului, avnd drept scop
"exprimarea direct a atitudinii vorbitorului fa de cele spuse de el". Utiliznd
interjecii (de tipul: of, huo, halal), epitete (sublim, emoionant, etc.), expresii de
tipul "fr-ar s fie", "pcatele mele" i alte mijloace stilistice, vorbitorul ncearc
s exprime strile sale emoionale, adevrate sau simulate.
Funcia conativ sau persuasiv este concentrat asupra destinatarului,
urmrindu-se obinerea unui anumit tip de rspuns din partea lui. Aceast funcie
se ntlnete n modalitatea imperativ a comunicrii.
Funcia referenial, denotativ sau cognitiv, este ndreptat asupra
referentului. Se ntlnete cu deosebire n tiin, aici interesnd n primul rnd
semnificaia, coninutul exprimat.
Funcia fatic se refer la contactul interlocutorilor, la conexiunea lor
psihologic i, deci, la controlul funcionrii canalului de comunicare dintre ei.
Repetarea unor poriuni ale mesajului, diferitele forme de salut, comunicarea cu
copii mici "care au tendina de a comunica nainte de a fi capabili s trimit sau s
primeasc o informaie", sunt manifestri ale acestei funcii (Jakobson, 1964).
Funcia poetic se concentreaz asupra mesajului, modului de exprimare,
formei (n poezie, de exemplu); reine atenia tot att de mult ca i coninutul
cognitiv exprimat prin mesaj.
Funcia metalingvistic face trimitere la codul utilizat. Ea se manifest
atunci cnd n comunicare sunt necesare atenionri n legtur cu codul utilizat:
tonul (de exemplu, ironic, zeflemitor), gesturi (a face cu ochiul, etc.), precizri
privind accepiunile unor termeni utilizai, care indic receptorului codul pentru
"lectura" corect a mesajului.
Cele ase funcii definite de Jakobson, coexist de fapt n orice tip de
comunicare. Nu e vorba de "monopolul" uneia dintre ele, spunea el, cci "ar fi
greu s gsim vreun mesaj verbal care s ndeplineasc numai o singur funcie",
ci e vorba de predominana uneia dintre ele, care determin i structura verbal a
mesajului.
I.L.Austin, distinge trei tipuri de acte pe care le nfptuiete vorbitorul n
comunicare: acte locuionare, care privesc realizarea propriu-zis a unui mesaj cu
sens, conform regulilor semantice i pragmatice ale limbii folosite, acte
ilocuionare, care privesc scopul i atitudinea emitorului (vorbitorului) fat de
receptorul mesajului (a da un ordin, a face o concesie, a promite etc.) i acte
perlocuionare, viznd influena exercitat de vorbitor asupra destinatarului prin
mesajul emis (intimidare, nduioare etc,). I.L.Austin evideniaz importana
factorilor contextuali, nonlingvistici, ce intervin n procesul comunicrii prin
limbaj i influenarea reciproc a locutorilor n cadrul comunicrii curente.
O caracteristic definitorie a limbajului o constituie marea sa productivitate:
orice utilizator poate construi mesaje, enunuri inteligibile pentru orice
81
interlocutor ce aparine aceleai comuniti lingvistice, cu privire la orice, subiect
real sau imaginar.
Acest lucru, precum i posibilitatea oferit de limbaj de a relata despre
evenimente i situaii "n absen", creeaz posibilitatea manifestrii unor subclase
degradate de mesaje, anume zvonurile i minciuna.
Minciuna, ca form de comunicare uman, rspunde i ea unor necesiti
personale sau sociale, fiind prezent att n comunicarea interpersonal cat i n
comunicarea de mas.
Se poate mini din diverse motive: din dorina obinerii unor avantaje
materiale, pentru a prelungi sau ntrerupe o relaie, pentru a brava n faa altora
sau pentru a sublima un eec, etc.
Se poate mini i din raiuni altruiste, de exemplu, pentru a feri pe cineva de
ocul unui adevr dureros. Aici se nscrie i discuia privind "dezvluirea
adevrului" unui bolnav incurabil. Sau, n cazul politeii, cnd se minte pentru a
furniza cuiva, n mod gratuit, o bucurie. Ilustrnd aceste aspecte, M.Dinu (1997)
citeaz numele a trei autori (Camden, Motley i Wilson) care au analizat un
corpus de 322 minciuni, artnd c n 75,8% dintre ele avea de ctigat cel care
minea, n 21,7% ctiga cel care era minit i n 2,5% profita o ter persoan.
Cele dou ipostaze ale limbajului verbal - scrisul i oralul - se deosebesc
ntre ele prin cteva trsturi definitorii.
Limbajul scris "exprim n cele trei dimensiuni ale spaiului ceea ce
limbajul fonetic exprim n unica dimensiune a timpului" - scria A.Leroi-Gourhan
(1983).
Modul de exprimare a gndurilor se modific n cele dou forme. Limbajul
scris imprim gndirii o "locomoie rectilinie" - dup expresia aceluiai autor:
privilegiaz raionamentul, rigoarea termenilor, formulrile clare. Celelalte
procedee de exprimare a gndirii, ndeosebi cele care traduc flexibilitatea
imaginilor, bogia asociailor, cunosc o considerabil srcie. Comunicarea scris
implic formulri definitive, exclude negocierea sensurilor ntre emitor i
receptor - care pot fi separai n spaiu i timp - este logic, precis i suficient
siei.
Limbajul oral se caracterizeaz printr-un registru mai larg de manifestri,
prin intervenia factorilor extra- i paralingvistici care-1 nsoesc, prin influenta
decisiv a cadrului situaional n care se desfoar comunicarea.
Cuvntul rostit are o for de sugestie mai rnare dect cel scris, fiind
generator n anumite condiii chiar de efecte hipnotice. De fapt, hipnoza se
realizeaz prin aciunea sugestiv a cuvintelor rostite, n situaia n care "cuvintele
hipnotizatorului trebuie s devin singurele semnale de comunicare, iar toi ceilali
stimuli s reprezinte "zgomotul de fond" (V.A.Gheorghiu, 1997).
n cadrul relaiilor interumane, limbajul oral capt particulariti i nuane
n funcie de sexul, vrsta i statusul social al interlocutorilor, n perioada
adolescenei, limbajul este impregnat de funcii emoional expresive, ludice,
interpretative i persuasive, n adolescent aceste funcii se dezvolt i diversific
82
n strns dependen de statusul social. La btrnee, vorbirea expozitiv ncepe
s fie utilizat mai puin, devenind mai activ limbajul interior. Uneori apare i
mania de a vorbi singur, chiar i pe strad.
Pot apare reticene de utilizare a limbajului oral fie datorit unor deficiene
mnezice, fie pierderii interesului pentru diferite subiecte.
Situaiile de comunicare influeneaz ntr-o msur considerabil utilizarea
limbajului verbal, n cadrul lor distingem ca elemente eseniale: rolurile sociale,
cadrul fizic, cadrul social, contextul lingvistic i extralingvistic precum i
momentul desiaurrii comunicrii, ntre aceste elemente trebuie s existe o
anumit compatibilitate pentru ca relaia de comunicare s se desinoare eficient
(de exemplu, dialogul medic - pacient se desfoar ntr-un cadru bine determinat,
cel al cabinetului de consultaie).
n funcie de rolul jucat, vorbitorul alege anumite registre de vorbire; alt
registru utilizeaz, de exemplu, un printe cnd vorbete cu un copil, altul atunci
cnd se adreseaz soiei sau cnd vorbete cu proprii prini.
n funcie de relaia de rol (profesor - student, printe - copil, medic
-pacient, patron - salariat etc.), vorbitorul alege registrele de vorbire adecvate,
deduse din practica social i cultural, pe care le alterneaz n funcie de
alternana rolurilor pe care le adopt.
n comunicarea curent, comunicarea prin limbaj verbal se mpletete cu
comunicarea prin mijloace nonlingvistice (gestuale, figurative), comunicarea prin
limb se face "concomitent cu metacomunicarea de relaii interpersonale"
(LHabermas, 1983). Mai mult, comunicarea uman poate atinge performane
superioare cnd se ntemeiaz pe modaliti extralingvistice, pe aa-numitele
"expresii ale tririi" (Habermas, 1983).
Comunicarea non-verbal
In procesul comunicrii verbale, pe lng informaia direct coninut n
mesaj, emitentul comunic o serie de "indici", informaii despre el nsui,

fr legtur cu coninutul mesajului iniial. Vocea unui interlocutor poate
informa asupra strii de sntate, originii sociale, geografice, strii de
spirit din acel moment etc. Comunicarea de informaii verbale este
mbogit printr-un ansamblu de procedee nonverbale prin care
emitorul i precizeaz mai bine intenia i o red totodat mai rapid i
mai economicos: gesturi, mimic, manifestri vocale, accent, intonaie,
ritm. pauz etc. Prin intonaie, acelai coninut verbal poate cpta sensuri
diferite. Schimbarea ritmului vorbirii, a volumului sau nlimii ei, pot
dezvolta o idee pn n punctul ei maxim, cu consecine pragmatice maxime.
Mijloacele nonverbale ce secondeaz comunicarea verbal, au un registru
bogat de manifestri. Ele formeaz adevrate "limbaje", care pot accentua,
completa, contrazice, repeta sau chiar substitui limbajul verbal. Aceste mijloace
sau indici nonverbali ai comunicrii, sunt grupate de N.Hayes i S.Orrell (1997) n
83
opt tipuri: paralimbaj, contact vizual, expresii faciale, postur, gesturi, atingere,
proximitate i mbrcminte.
N.Stanton (1995), la rndul lui, d o list de 11 indici nonverbali, care
cuprinde:
expresia feei - un zmbet, o ncruntare;
gesturi - micarea minilor i corpului pentru a explica sau accentua mesajul
verbal;
poziia corpului - modul n care stm, n picioare sau aezai;
orientarea - dac stm cu fata sau cu spatele ctre interlocutor;
proximitatea - distana la care stm fat de interlocutor, n picioare sau aezai;
contactul vizual - dac privim interlocutorul sau nu, intervalul de timp n care l
privim;
contactul corporal - o btaie uoar pe spate, cuprinderea umerilor;
micri ale corpului - pentru a indica aprobare /dezaprobarea sau pentru a
ncuraja interlocutorul s continue;
aspectul exterior - niaiarea fizic sau alegerea vestimentaiei;
aspectele nonverbale ale vorbirii - variaii ale nlimii sunetelor, tria lor i
rapiditatea vorbiri, calitatea i tonul vocii (denumite paralimbaj); aspecte
nonverbale ale scrisului - scrisul de mn, aezare, organizare, acuratee
i aspectul vizual general.
Ali autori (R.Birdwhistell, A.A.Pease, M.Dinu) vorbesc despre limbajul
tcerii, limbajul spaiului i limbajul corpului (ultimul nglobnd majoritatea
indicilor amintii nainte).
Limbajul tcerii
Tcerea, departe de a fi lips de comunicare, este ncrcat cu profunde
semnificaii comunicative.
Cnd tcem stingherii netiind rspunsul la o ntrebare, noi comunicm
implicit ceva. Aceast tcere e deosebit de tcerea omului plictisit sau de tcerea
meditativului, de tcere impus prin "reducerea la tcere" sau de tcerea
prevztoare.
Tcerea se leag de ascultare i de recepionarea corect a mesajelor.
Folosind-o cu pricepere, putem stimula comunicarea crend interlocutorului
posibilitatea de a-i exprima ideile sau sentimentele care, altfel, ar fi rmas
ascunse, ncurajnd rspunsurile, tcerea se dovedete a fi un puternic instrument
de comunicare, prin care putem obine un profit intelectual i social maxim din
fiecare interaciune comunicaional, innd seama i de ponderea pe care o are
tcerea n acest tip de interaciuni.
Astfel, studiile privind activitile pe care le desfoar de-a lungul unei zile
membrii "gulerelor albe" (mediile intelectuale) americane, arat c apte minute
din zece, acetia sunt angajai ntr-o form de comunicare (N.Stanton, 1995).
Activitile cu profil de comunicare sunt distribuite astfel:
84
Aceast proporie poate fi diferit la alte segmente de populaie a cror

ocupaie implic ntr-o msur mai mic scrisul sau cititul. Dar ponderea ascultrii
se menine prioritar i n aceste cazuri, ascultarea, cel puin sub aspect cantitativ,
aflndu-se n fruntea manifestrilor noastre comunicaionale. Ea reprezint o
verig extrem de important a lan ului cornunieational, fiind o condiie esenial a
receptrii corecte a mesajului. Dac mesajul nu este recepionat corect, ei nu
reprezint dect un simplu zgomot de fond.
Exist pericolul ca individul fie s se gndeasc la altceva n timpul
ascultrii, fie s se gndeasc la propriul su rspuns, neglijnd ascultarea
eficient.
Ascultarea nu e un proces pasiv ci presupune nelegerea, interpretarea i
integrarea informaiei primite n modelele de cunoatere proprii.
Dac ascultarea reprezint un element cheie n succesul multor activiti
(vnztorul trebuie s-i asculte clientul, studentul trebuie s-i asculte profesorul,
printele trebuie s-i asculte copilul etc.), exist, scrie N.Stanton, "cteva domenii
profesionale unde ascultarea este principalul atribut al comunicrii: psihiatria,
consilierea educaional i de cuplu, interviurile personale. Instruirea medical, de
asemenea, pune un accent deosebit pe dezvoltarea i educarea ascultrii, atta
timp ct pacientul este principala surs de informaie pe care doctorul se bazeaz
pentru stabilirea diagnosticului".
Exist, n concepia aceluiai autor, cel puin cinci efecte benefice ale unei
ascultri atente:
1)ncurajarea celorlali - care vor renuna, n faa unei ascultri binevoitoare, la
tendina lor defensiv, ncercnd s-i neleag interlocutorul i devenind, la
rndul lor, asculttori mai buni;
2)obinerea ntregii informaii - ncurajarea vorbitorului s furnizeze ct mai
multe date, ceea ce creeaz posibiliti suplimentare pentru elaborarea unor
decizii corecte;
3)ameliorarea relaiilor cu ceilali - pe de-o parte prin posibilitatea creat

vorbitorului de a se elibera de idei, gnduri sau atitudini reprimate, pe de alt
parte, prin stabilirea unei interaciuni empatice pozitive ntre interlocutori, ca
urmare a interesului manifestat de asculttor fa de persoana vorbitorului;
4)rezolvarea problemelor - chiar dac asculttorul nu este de acord cu punctul
de vedere al interlocutorului, faptul c-i ascult prerile, c le compar cu
prerile proprii, poate conduce la aflarea unor soluii adecvate;
85
5) o mai bun nelegere a oamenilor - ascultarea i nelegerea modului n care
gndesc celelalte persoane, creeaz posibiliti de colaborare, chiar dac nu
exist o simpatie specific fa de ele. Altfel spus, un bun asculttor ctig:
informaie;
nelegere;
receptare (ascultare ) reciproc;
cooperare.
Limbajul spaiului
Acesta face obiectul de studiu al proxemicii, disciplin nou, fondat de
Edward Hali n anii '60, Ea studiaz proprietile coniunicaionale ale spaiului
precum i modalitile de folosire optim a acestor proprieti.
Ideea de ia care se pornete este c orice individ are tendina de a-i
revendica un spaiu al su, spaiu din jurul trupului su, pe care-1 marcheaz
imaginar, l consider drept spaiul su personal, ca o prelungire a propriului su
trup. nclcarea acestui spaiu lezeaz profund individul, crend disconfort,
stnjeneal i chiar stri conflictele. Fiecare individ tinde s menin o distan
ntre el i celelalte persoane sau lucruri, i creeaz un "spaiu-tampon" de o
anumit mrime, form sau grad de permeabilitate, care are importante iuncii
psihosociale: de protecie, intimitate, siguran, odihn, reverie etc.
n limbaj curent se spune: "l ine la distan" sau "prieten apropiat",
ilustrnd faptul c relaiile interumane se pot exprima spaial. Pentru persoanele
strine sau neagreate pstrm un spaiu mai mare n jurul nostru, pentru
persoanele apropiate sau iubite reducem acest spaiu pn la anulare. Fiecare tip
de relaie presupune o distan caracteristic ntre indivizi, orice nclcare
genernd stres i blocaje de comunicare.
n plan mai general, modul n care folosim spaiul n comunicare, are
determinaii culturale i sociale specifice.
n lumea afacerilor, de exemplu, spaiul este n relaie direct cu rangul
individului: pe msur ce avanseaz n funcie, cresc dimensiunile biroului su.
n privina spaiului familial (al casei de locuit), accesul persoanelor strine
este extrem de selectiv, n funcie de tipul de relaii pe care acestea le au cu
proprietarul. Unele persoane sunt poftite doar n vestibul, altele n buctrie, altele
n sufragerie sau altele n dormitor.
Spaiul personal, "bula de aer" ce-1 nconjoar pe om, s-a bucurat de cea
mai mare atenie din partea cercettorilor.
Acest spaiu poate fi mprit n patru zone distincte, fiecare zon fiind
mprit la rndul ei n dou subzone: una apropiat i alta ndeprtat. Deosebim
astfel:
Zona intim, ce se ntinde de la suprafaa corpului pn la o distan de 46
cm. Este zona cea mai important pentru om i cea mai aprat. Doar celor
apropiai emoional (ndrgostiii, prinii, copiii, soul, soia) le este permis
accesul n ea.
86
tiinele corn porta m en t ului

Zona intim privilegiaz comunicarea tactil i olfactiv. E zona "dansului
apropiat, a mbririi dar i a luptei corp la corp" (M.Dnu, 1997). Rolul vorbirii
este diminuat, contactul vizual este slab, fiind stnjenit de apropierea excesiv.
Subzona apropiat se ntinde pn la 15 cm de trup. n ea se intr doar n
timpul contactului fizic, raporturile sexuale i lupta fiind singurele compatibile cu
aceast distan minimal. Mesajele au aici o puternic coloratur afectiv.
Zona personal, e cuprins ntre 46 cm i 1,22 m. Are o subzon apropiat,
ntre 46 i 75 cm, distant pe care o pstrm n relaiile cu prietenii i persoanele
pe care le simpatizm. Subzona ndeprtat, ntre 75 cm i 1,25 m, este rezervat
persoanelor pe care le ntlnim la reuniuni oficiale sau prieteneti, ori la diferite
ceremonii.
Distana personal ne protejeaz fat de atingerea celorlali i asigur
comunicarea verbal optim. Mesajul olfactiv al interlocutorului rmne
perceptibil, contactul vizual devine mai bun, privirea cuprinznd ntreaga statur a
interlocutorului.
Extrema acestei zone coincide cu limita posibilitilor de stabilire a unui
contact fizic direct. Interlocutorii i pot strnge mna, act care se face de regul
pe un "teren neutru", ncheietura minii aflndu-se la limita zonei intime a
interlocutorilor.
Zona social, desemneaz spaiul personal pe care-1 meninem atunci cnd
intrm n relaii oficiale, impersonale cu cineva. De exemplu, n relaii de serviciu,
relaii fa de necunoscui (fa de vnztor, fa de factorul potal, de noul angajat
etc.), reiaii din care elementul de intimitate este nlturat total. Subzona apropiat
se ntinde ntre 1,22-2,20 m i presupune o comunicare verbal clar. Distana,
prin care evitm contactul corporal, este meninut prin amplasarea unor bariere, a
unor obiecte-tampon ntre interlocutori, cum ar fi, de exemplu, biroul, catedra,
ghieul, scaunul plasat la civa metri distan etc.
Subzona ndeprtat (2,20-3,69 m) subliniaz, o dat n plus, distana
ierarhic: directorul te ine la o distan mai mare dect portarul, iar biroul (cu rol
de barier) i ncperea, au dimensiuni modificate corespunztor rangului.
Depirea acestor limite comport ntotdeauna semnificaii speciale. Faptul c
superiorul se ridic de la birou i continu discuia de la o distan personal, pe
un ton amical, sau cuprinde umerii partenerului cu braul, indic o modificare n
calitatea relaiei dintre cei doi.
Zona public, peste 3,60 m, e distana corespunztoare atunci cnd ne
adresm unui grup mare de oameni, n care comunicarea i-a pierdut aproape n
totalitate caracterul nterpersonal. Este totodat distana care se menine ntre
persoane cu mare deosebire de statut social: ntre judector i inculpat (n slile de
tribunal), ntre politicieni i ziariti la conferinele de pres, ntre comandant i
trup etc.Vocea vorbitorului crete n timpul comunicrii, el nu mai poate controla
prin contact vizual pe fiecare interlocutor, dei poate urmrii reaciile publicului.
87
Subzona apropiat este ntre 3,60-7,50m, distan la care se pot percepe
bine reaciile publicului. Peste aceast distan, feed-back-ul se diminueaz
progresiv.
Exist aplicaii practice ale acestor distane zonale. Pentru ca oamenii s se
neleag bine, trebuie s pstreze distana cuvenit ntre ei. Ct vreme intrarea
strinilor n zona social sau personal este tolerat de individ, intrarea lor n zona
intim, rezervat celor apropiai, creeaz reacii ostile i modificri n
comportamentul su. Cnd doi ndrgostii se srut, corpurile lor sunt strns
lipite, fiecare afindu-se n zona intim a celuilalt. Alta este situaia oferit, de
exemplu, de srutul dat soiei prietenului cu ocazia aniversrii, cnd cei doi i in
bazinul cel puin la 15 cm distan. Dac atingem cu mna o persoan recent
cunoscut sau i cuprindem umerii ori talia, putem trezi la ea senzaii negative,
chiar dac din politee respectiva persoan zmbete, prefacndu-se bucuroas.
Situaiile de aglomeraie din autobuz, lift, cinema etc, cnd zonele intime ne
sunt invadate de necunoscui, ne creeaz iritare i stnjeneal. Oamenii adopt n
astfel de situaii un comportament impersonal, vorbind sau micndu-se ct mai
puin cu putin. Allan Pease (1993) amintete cteva reguli pe care oamenii le
aplic n astfel de situaii, reguli care prevd:
1) Nu ai voie s vorbeti cu nimeni, nici chiar cu cei pe care i cunoti;
2) Trebue s evii ca privirea ta s se ntlneasc cu privirile altora;
3) S pstrezi o expresie de "juctor de pocher", fr s afiezi vreo emoie;
4) Dac ai o carte sau un ziar, s creezi impresia c eti cufundat n citirea lor;
5) Cu ct aglomeraia e mai mare cu att i poi permite mai puine micri ale
trupului;
6) n lift s urmreti literele care indic etajele.
Distanele spaiului personal variaz n funcie de o serie de parametri
sociali, culturali, demografici, etc. Astfel, s-a constatat, de exemplu, c distana
personal este mai mare n cazul locuitorilor de la ar, obinuii cu spaii mai
mari n raport cu cei de la ora, obinuii cu aglomeraia. Fa de europeni,
asiaticii prefer o distan personal mai mic n comunicare. La fel i populaia
de culoare, fa de populaia alb american. Cnd converseaz, italienii, grecii i
francezii stau mai aproape dect americanii. Germanii, suedezii, englezii i
elveienii prefer un spaiu mai mare i sunt mai stnjenii dect nord-americanii
cnd interlocutorii nu respect distana personal, n cadrul acelorai medii
culturale, copiii au nevoie de un spaiu personal mai mic dect adulii, iar brbaii
au nevoie de un spaiu mai mare dect femeile. Fiecare dintre ei vor cuta s
stabileasc, n comunicare, o distan anumit, n conformitate cu propria idee de
spaiu personal. Cunoaterea acestor determinaii este important pentru stabilirea
unei relaii optime de comunicare ntre indivizi, n diverse situaii de viat,
Paralknbajul
Se refer la aspectele non-verbale ale vorbirii, aspecte de ordin vocal fr a
fi, ns, cuvinte.
Dup constatrile lui Aibert Mehrabian, din totalul mesajelor transmise ntr0 interaciune personal, aproximativ 7% sunt semne verbale (numai cuvinte);
38% sunt aspecte vocale ce includ tonalitatea, inflexiunea vocii, ritmul, nlimea
ei, sunete nearticulate ca oftatul, tuea semnificativ i alte sunete guturale, iar
55% sunt mesaje nonverbale (vezi A.Pease, 1993).
Aspectele nonverbale ale vorbirii dezvluie o mulime de informaii despre
vorbitor, despre emoiile i sentimentele sale, despre atitudinea sa fa de mesajul
verbal pe care-1 transmite.
Studii asupra unor subieci crora li s-au cerut s asculte nregistrri fcute
pe band de magnetofon i s estimeze, pe baza indicilor de paralimbaj, emoia
resimit de vorbitori, au constatat un nalt grad de corectitudine (70%), n
distingerea unor emoii cum sunt afeciunea, admiraia, dezgustul sau teama.
ntruct fiecare emoie se asociaz n mod specific cu anumii indici ai vorbirii
(nlimea, frecvena, inflexiunile vocii), subiecii au putut aprecia corect emoiile,
chiar atunci cnd ascultau persoane necunoscute.
Persoanele bolnave de anumite boli psihice prezint structuri de vorbire
aplatizate, diferite de cele prezente la majoritatea oamenilor sntoi, care
utilizeaz toat garna de inflexiuni.
Tonul vocii, ca element de paralimbaj, trdeaz emoiile i atitudinea
vorbitorului, influennd totodat asculttorul n receptarea mesajului. Intensitatea
vorbirii este eficient atunci cnd ea nu este nici ipt strident, nici oapt abia
perceptibil. Tonul vocii nu trebuie s depind de coninutul mesajului. Un ton
convingtor trebuie s fie destul de puternic i ferm pentru a putea fi perceput cu
maxim claritate de interlocutor. El nu trebuie s fie att de intens nct s devin
violent pentru urechea interlocutorului.
De asemenea, timbrul vocii este variabil n funcie de starea emoional a
vorbitorului. El va fi cald sau rezonant dac emoia este pozitiv (afectuoas), sau
va fi strident n cazul furiei, spaimei sau altor emoii negative. S-a constatat, ca o
trstur fundamental a indicilor vocali, c emoiile negative sunt mai repede
receptate prin voce dect cele pozitive.
Ritmul sau fluena vorbirii, alt element de paralimbaj, poate fi o cale prin
care vorbitorul comunic, uneori incontient, informaii n legtur cu starea sa.
1Un ritm foarte lent al vorbirii poate indica nesigurana, n timp ce un ritrn prea
rapid poate indic ori faptul c omul este anxios sau nelinitit, ori c mesajul se
refer la o stare de urgen. Strile emoionale puternice (furie, spaima, etc.),
determin, n general, multe greeli de exprimare, blbieli sau repetiii.
Persoanele care abuzeaz de pauze sau cuvinte de umplutur cum ar fi: of,
uh, ... tii..., etc., sunt percepute ca persoane ezitante, nesigure, n timp ce
persoanele care vorbesc prea repede sunt considerate ca nestpnite, necontrolate.
Pauza care intervine ntr-o conversaie indic, la rndul ei, lucruri diferite.
Putem controla comportamentul oamenilor ntr-o conversaie utiliznd aceste
elemente. De exemplu, dac vrem s reinem o persoan care vrea s plece i s~o
89
determinm s ne asculte n continuare, mrim volumul i frecvena vorbirii i

reducem numrul pauzelor.
Contactul vizual
Ocup o poziie privilegiat n emiterea i receptarea semnalelor
interpersonale, fiind apreciat de muli autori ca cel mai puternic indiciu nonverbal.
(vezi N.Stanton, 1995; N.Hayes i O.Orrell, 1997; M Dinu, 1997). Aceasta, cei
puin din urmtoarele motive:
multe din aprecierile noastre cu privire la alte persoane se bazeaz pe durata i
timpul contactului vizual pe care l avem cu acestea;
este un puternic indicator al strilor interioare (privirea poate fi ncrcat de
dragoste sau ur, poate fi indiferent sau nu, etc.);
are o mare putere de influenare a sentimentelor i voinei (de ia privirea
sincer, care convinge, pn la efectele spectaculoase ale hipnozei).
n relaiile interumane, contactul vizual nu se face la ntmplare ci urmeaz
nite reguli sociale nescrise care stabilesc, n funcie de circumstane, ct timp
putem privi o persoan fr a-i cauza iritare sau reacii ostile. De exemplu, durata
medie a privirii aruncate unei persoane necunoscute trebuie s fie de 1,18
secunde, pentru a nu fi interpretat ca un act de agresiune. Privirile insistente pot
ridica aceast rnedie pn la 2,95 secunde dar pot, totodat, irita persoana privit,
declannd chiar riposte violente (vezi M.Dinu, 1997).
ntr-o conversaie obinuin interlocutorii se privesc intermitent 25% pn
la 75% din timpul discuiei, ns modul de a privi este n relaie cu interesul
acordat. Dac suntem interesai de cineva sau de ceea ce spune, l vom privi cu
atenie. Dac persoana sau ceea ce spune nu ne intereseaz, atunci ne vom
ndrepta privirile n alt parte.
Nu poi fi convingtor atunci cnd nu priveti n ochii interlocutorului. Fr
contact vizual nu se poate ghici ntreg coninutul mesajului, fiind nevoii s
insistm deranjant pentru interlocutor, cu ntrebri suplimentare, parazite sau
redundante pentru el. Contactul vizual eficient se produce atunci cnd suntem
capabili s privim drept n ochii interlocutorului, mai mult sau mai puin continuu,
fr o insisten suprtoare pentru el.
Atunci cnd ne uitm cu insisten la cineva, semnalm dorina de
intimitate. Cu ct dureaz mai mult contactul vizual cu cineva, cu att vom tinde
s fim mai aproape de persoana respectiv. Din contr, vom evita contactul vizual
cu o persoan care ne displace, iar dac l avem, totui, adoptm mai curnd o
privire rece dect prietenoas.
Exist un criteriu mai obiectiv pentru a stabili dac privirea insisten
denot simpatie sau ostilitate (ultimul caz fiind ilustrat de doi adversari care se
privesc cu insisten). Acest criteriu este dat de modificarea pupilei. Dei pupila se
dilat, n mod normal, la ntuneric sau ca efect al unor medicamente,
experimentele au artat c ea sufer modificri determinate de sentimentele pe
care le ncercm n legtur cu persoanele pe care le privim.
90
Pupila se dilat n cazul n care privim o persoan ndrgit l se contract
dac privim o persoan ce ne este ostil. Experimentele au artat c pupila
femeilor se dilat cnd le sunt artate poze cu bebelui, iar pupilele brbailor se
dilat la vederea unor poze cu femei dezbrcate. Atracia, pofta, dorina, interesul
pot produce modificri spectaculoase ale mrimii pupilei: aceasta sporete de trei
ori la brbaii care vizioneaz filme cu coninut pornografic i chiar de patru ori la
femeile aflate n aceiai situaie (vezi M.Dinu, 1997)
Contactul vizual ndeplinete patru funcii n comunicare:
1) Reglarea fluxului conversaiei: ncepem de cele mai multe ori o
conversaie
cu cineva, "prinzndu-i" n prealabil privirea. Cnd vrem s ncheiem o
remarc, semnalm acest lucru uitndu-ne la interlocutor i semnalndu-i
prin privire c poate continua el.
2) Furnizarea de feedback: n timp ce vorbesc oamenii i privesc
interlocutorii
pentru a vedea dac sunt nelei, acceptai sau aprobai, n contactul vizual
se reflect nevoia de aprobare, persoanele care au puternic nevoie de
aprobare, stabilind un contact vizual mai prelungit. S-a constatat c atunci
cnd contactul vizual ntre doi interlocutori nu s-a putut stabili datorit
faptului c unul din ei purta ochelari fumurii, conversaia a fost mai nesigur,
cu mai multe pauze i ntreruperi (vezi N.Hayes, S.Orrell, 1997).
3) Semnalarea naturii relaiei: privirea poate semnala, dincolo de
sentimentele
pozitive sau negative transmise prin ea, existena unei relaii speciale. Dac
vorbitorul i privete interlocutorul n timp ce vorbete, atunci cel care
ascult simte c vorbitorul este interesat i de el nu numai de subiectul
conversaiei. Amplasarea punctului ctre care ne aintim privirea n timpul
unei conversaii, ine tot de natura relaiei, ntr-o conversaie oficial privim
n cea mai mare parte a timpului spre un punct situat nspre mijlocul frunii
interlocutorului. O conversaie amical coboar punctul undeva ntre ochii i
buzele partenerului, n timp ce un grad mai mare de intimitate l aduce mai
jos, ntr-o regiune situat ntre brbie i zona coapselor (vezi M.Dinu, 1997).
4) Exprimarea emoiilor: principala modalitate de exprimare a
emoiilor,
dilatarea pupilei, este complet incontient, n afar de aceasta, atunci cnd
privim spre persoane ce ne sunt antipatice, muchii din jurul ochilor ne sunt
ncordai i ochii larg deschii. Cnd privim spre persoane ce ne sunt
simpatice, muchii ochilor sunt relaxai iar ochii nu sunt att de larg deschii.
Alte semne, cum ar fi frecventa clipitului, poziia sprncenelor etc., ntregesc
registrul exprimrii emoiilor.
Expresia facial
Faa reprezint cel mai puternic mijloc nonverbal de comunicare a ideilor i
emoiilor. Muchii feei, mai numeroi la om dect la orice animal, confer fetei o
mobilitate deosebit. Prin micri fine ale sprncenelor, buzelor, ochilor, dilatarea
pupilei, direcia privirii, culoarea pielii, etc, faa poate crea expresii subtile i
91
rapide (unele pot dura doar o cincime de secund), comunicnd o gam extrem de
variat de mesaje,
ntr-o lucrare consacrat acestei probleme (Facial signs: Facts, Fantasies
and Possibilities, publicat n culegerea Sight, Sound and Sense, editor
Th.A.Sebeok, Indiana University Press, 1978) Paul Ekman distinge 21 de tipuri de
trsturi faciale pe care le repartizeaz n trei grupe: statice, mobile dar lente, i
rapide. Structura osoas, de exemplu, este static, pigmentaia pielii este parial
static, parial lent, dentiia se modific lent, la fel i ridurile i ntregul relief al
feei, ns temperatura, culoarea, poziia feei se pot modifica rapid.
Ekman distinge 18 tipuri de informaii pe care le poate furniza fata
omeneasc, ntre care: temperament, inteligen, emoie, dispoziie, vrst, starea
sntii, etc, (vezi S.Marcus, 1987). Contactul vizual cu pleoapele lsate pare s
demonstreze timiditate sau sfial. Zmbetul - cel mai frecvent mijloc nonverba de
comunicare - comport cel puin patru semnificaii n prezena unui partener: bun
dispoziie (satisfacie), amrciune, simpatie la adresa partenerului sau ironie la
adresa lui.
Exist cel puin opt poziii diferite ale sprncenelor i frunii, fiecare cu
propria sa semnificaie. Exist mai mult de opt poziii ale ochilor i pleoapelor i
cel puin zece poziii pentru partea inferioar a feei, n combinaii diferite, acestea
dau un numr foarte mare de expresii posibile care permit transmiterea unor
mesaje diferite. De exemplu, cnd salutm pentru prima dat pe cineva, efectum
o micare din sprncene, ridcndu-le i coborandu-le foarte rapid. Alte poziii ale
sprncenelor pot avea alte semnificaii tipice, ca de exemplu:
complet ridicate - nencredere;
pe jumtate ridicate - surpriz;
normal - lipsa comentariului sau a reaciei;
pe jumtate coborte - nedumerire;
complet coborte - furie.
(veziN.Hyes i S.Orrell, 1997),
Adoptarea de ctre interlocutor a expresiei faciale potrivite atunci cnd o
persoan i vorbete, este un semn c persoana respectiv este ascultat cu atenie
de interlocutor. De regul, oamenii nu zmbesc atunci cnd li se comunic ceva
trist, nici nu arat nefericii atunci cnd interlocutorii le comunic o veste fericit.
Comunicarea prin intermediul expresiilor faciale este eficient atunci cnd
coninutul mesajelor verbale este congruent cu expresiile faciale. Armonia dintre
expresia facial i sensul cuvintelor pronunate conduce la diminuarea tensiunilor
i anxietii n relaia de comunicare, aceasta devenind astfel mai eficient.
Dac o persoan prezint expresii faciale "greite" sau nu i modific deloc
expresia feei, va fi catalogat, cel mai probabil, drept "ciudat" sau chiar
"anormal". Ea va ntmpina greuti n stabilirea unor relaii normale cu ceilali
indivizi. Ekman i colaboratori au efectuat o analiz numit "programul afectelor
faciale", utilizat n nvarea unor deprinderi sociale, nvnd persoanele "fr
92
expresie" s adopte expresii faciale adecvate emoiilor exprimate, ele vor putea
stabili relaii normale cu celelalte persoane.
Studii interculturale desfurate de Ekrnan, Sorenson i Friedson privind
expresiile faciale au demonstrat c multe din expresiile emoionale de baz sunt
nnscute. Ele se manifest n mod asemntor la indivizi ce aparin unor culturi
diferite, precum i la copii nevztori care n-au avut posibilitatea s i ie
nsueasc prin nvare. Emoiile sunt definite de Ekman i Davidson (1984) ca
fiind fenomene psihologice i comportamente care:
se produc n situaii recurente (repetabile) ce reclam adaptarea;
implic aprecierea i reaciile la aceste situaii;
au un debut brusc;
au n general o durat sczut;
sunt percepute ca reacii involuntare;
sunt prezente i la alte primate;
au elemente comune ntr-un anumit context, dincolo de diferenele individuale
produse de ereditate sau educaie.
Numrul emoiilor fundamentale (de baz) e variabil. Paul Ekrnan (1984)
vorbete de apte emoii de baz: fericire, mirare, furie, tristee, dezgust, team,
dispre. Alii, dau o lista cuprins ntre 8 i 10 emoii de baz; Carroll Izard
(1990), de exemplu, enumera zece emoii de baz, adugnd la cele enumerate de
Ekman nc trei: ruinea, culpabilitatea i bucuria.
Pe lng acestea, exist emoii complexe sau mixte, alctuite din
combinarea emoiilor de baz. De exemplu, gelozia este compus din team i
furie; anxietatea, din team, culpabilitate, tristee i ruine, etc. P.Ekman, utiliznd
ca material ase imagini de persoane cu expresii emoionale pregnante (fericire,
team, surpriz, mnie, dezgust, tristee) aplicate n cinci medii culturale diferite,
a constatat c aceste emoii de baz au fost recunoscute n procente foarte
apropiate n toate cele cinci culturi. Pentru cele ase expresii emoionale de baz
vezi figura 5. Rezultatele obinute de Ekman sunt prezentate n tabelul 5.
Expresiile universale de baz (fericire, team, surpriz, mnie, dezgust,
tristee) pot fi controlate contient.
Controlarea lor are loc n trei situaii determinate:
conformarea la regulile culturale de exprimare a emoiilor,
autoprezentarea ntr-o lumin favorabil,
tendina de a nela pe cineva.
Conformarea la regulile culturale de exprimare a emoiilor. Toate
culturile au impus anumite reguli de exprimare a emoiilor, restrngnd, n
anumite limite, libertatea de manifestare public a acestora. Copii sunt nvai de
mici ce, unde i cnd trebuie s-i manifeste emoiile, s plng sau s~i exprime
fericirea sau frica. Culturile variaz din acest punct de vedere, unele descurajnd
afiarea anumitor emoii (gesturi de disperare, mnie, explozii de bucurie, etc.)
93
Tabe 5. Recunoaterea expresiilor emoionale pregnante n cinci medii culturale
diferite.
ara
Rspunsuri (%)
Fericire Team Surpriz Mnie Dezgust
Tristee
87
71
87
63
82
74
87
77
82
82
86
82
90
78
88
76
85
90
94
68
93
72
79
85
97
88
91
69
82
73
Sursa: Ursua chiopii. Dicionar de psihologie. Ecl. Babei, Bucureti, 1997,
Japonia
Brazilia
Chile
Argentina
p.452.
Membri aristocraiei engleze sau nipone, de exemplu, i ngduie mai puin
exteriorizri ale emoiilor, neprezentnd expresiile faciale respective att de
pregnant ca indivizii crescui n societi mai pemiisive din acest punct de vedere.
Noii venii ntr-o cultur, care nu cunosc aceste reguli, sunt privii de btinai ca
avnd un comportament inadecvat sau nepoliticos.
Autoprezentarea ntr-o lumin favorabil. Aceasta apare atunci cnd o
persoan ncearc s manipuleze impresia altora despre ea. Persoanele se
comport ntr-o manier pe care oamenii o gsesc atractiv: flirtul, zmbetul, etc.
Ele doresc s-i demonstreze stpnirea de sine n situaii stresante (n cazul
interviului pentru angajare, de exemplu), i folosesc zmbetul pentru a-i masca
teama, etc.
Tendina de a nela pe cineva. Impostura, tendina de a nela pe cineva,
difer de situaia anterioar doar n grad i acceptabilitate social. nelciunea
apare atunci cnd individul minte n legtur cu adevratele lui triri sau
convingeri, ori cnd vrea s apar, n faa unei audiene, inocent dei este vinovat.
Tipurile de "nelciune" ilustrate prin imagini favorabile sunt acceptabile
social i sunt recunoscute ca abiliti sociale. Se recunoate, de exemplu, c un
candidat trebuie s apar ncreztor, dei i este team; la fel i medicul tnr n
faa pacientului, naintea unei operaii dificile.
Controlul expresiei faciale (i a informaiei afective exprimate prin ea)
mbrac, de regul, trei forme:
inhibarea reaciei;
exagerarea reaciei;
mimarea reaciei contrare (vezi M.Dinu, 1997).
94
de
t ei
; E)
A) fericim; 8} surprfe; C)
frfcl (spiml) *
furie F) dezgost
Primul caz poate fi ilustrat de juctorul de poker pentru care capacitatea de

a-i controla mimica, mpiedicnd prin inhibare kinezic scurgerea de informaie,
e mai important chiar dect norocul. Persoanele care sunt puternic motivate s
nele, i supracontrbleaz micrile faciale, ae capului, reducnd la limit aceste
micri. Chiar dac unele micri pot fi suprimate n mod voit, exist expresii
faciale de scurt durat (mai puin de o ptrime de secund), ca efect al spaimei
95
sau surprizei, care nu pot fi total controlate. Alte manifestri ca transpiraia frunii,
mbujorarea obrajilor, dilatarea pupilei, clipitul grbit al pleoapelor care, de
asemenea, scap controlului, pot trda prefctoria.
Zmbetul impostorilor e de obicei neautentic. n timpul zmbetelor sincere,
sunt activai muchii din jurul ochilor i ai buzelor n vreme ce n zmbetul fals,
sunt activai n primul rnd muchii din jurul buzelor Astfel de expresii faciale
puse n eviden de cercettori prin filmri cu ncetinitorul, reprezint-reacia
sincer, neeontrafacut a individului la diferitele evenimente. Ele pot fi sesizate i
direct de un receptor uman antrenat special. De fapt, n tehnicile de anchet se
procedeaz frecvent la plasarea individului cercetat ntr-un loc puternic luminat,
pentru a-i observa cele mai mici modificri ale expresiei faciale.
Exagerarea reaciei mimice ca mod de a falsifica informaia afectiv
vizeaz, de regul, fie antajul sentimental (ne prefacem mai suprai sau mai
bolnavi dect suntem pentru a impresiona pe cineva) fie seducia (femeia ce vrea
s cucereasc un brbat, subalternul ce vrea s "intre sub pielea" efului, etc.)
Simularea strii contrare poate avea la baz mndria sau orgoliul celui ce nu
suport s fie comptimit, ori dorina de a menaja pe cineva, ascunzndu-le un
fapt ce i-ar putea afecta.
Atitudinile i poziiile corporale
Modul n care stm n picioare, stm aezai sau ne micm, transmit o serie
de atitudini complexe. Experimentele au artat c oamenii care doresc s
coopereze au tendina s se aeze unul lng cellalt. Dac ei sunt n relaii de
adversitate, vor avea tendina s stea fa n fa. Dac sunt aezai la o mas,
amplasamentul n unghi drept, "amplasamentul de col", este cel mai favorabil
conversaiei deoarece n acest caz jocul privirilor este cel mai natural
Oamenii se privesc n cursul unei conversaii aproximativ 50% din timp.
Aezarea fa n fa, ochi n ochi, precum i cea lateral stnjenesc aceast
cerin. Experimentele au demonstrat c aezarea fa n fa genereaz fie
agresivitate, fie atitudini exagerat defensive. Dispunerea pe locuri alturate
stimuleaz cooperarea n mai mare msur ns nu att ct dispunerea n unghi
drept la o mas. S-a constatat, de exemplu, c poziia fa n fa la o distan de
un metru, suscit de trei ori mai puine conversaii dect dispunerea alturat, iar
aceasta din urm de dou ori mai puine dect amplasamentul de col (vezi
M.Dinu, 1997),
n acelai fel, poziia corpului poate indica, uneori involuntar, o mulime de
indicii: starea social, dorina de dominaie, supunerea, etc. Umerii cocoai i
capul plecat pot semnala timiditatea i inferioritatea. Poziia dreapt, cu capul
lsat uor pe spate i cu minile n olduri poate indica superioritate i
automulumire.
Stilul de a merge, de a se aeza, de a sta, poate reflecta imaginea propriei
persoane, ncrederea n sine, starea emoional sau atitudinea fa de alte
O persoan grbovit poate f perceput drept ostil, dezinteresat sau speriat.
Braele ncruciate pot crea impresia c persoana respectiv se afl n gard (alert), se ine
la distan sau este nereceptiv. Persoana cu minile n olduri poate indica o atitudine
condescendent, n timp ce o atitudine rigid poate indica sentimentul de team.

Persoanele ce comunic eficient prin poziiile corpului, par a fi relaxate, nu stau
grbovite, au o poziie dreapt fr a fi rigide i folosesc minile i umerii pentru a-i colora
conversaia, Ur a fi epeni sau nepoliticoi.
Psihologii au constatat din experimente c cele patru poziii de mai jos (vezi figura 6)
tind s fie asociate cu emoii i activiti n urmtorul fel:
Poziia A
resemnat
dezinteresat
ndoielnic
povestind
ntrebtor
Poziia B
agitat
automulumit
furios
nepstor
povestind
Poziia C
timid
ruinat
modest
atottiutor
suprat
Poziia D
surprins
dominant
suspicios
nehotrt
mndru
Figura 6. Poziii ale corpului. Sursa: N.Stanton, Comunicarea, Ed."tiin i

Tehnic", Bucureti, 1995, p.31
Gesturile
Reprezint modaliti obinuite de comunicare nonverbal a informaiilor.
Majoritatea gesturilor de baz ale comunicrii sunt universale, au aceeai
semnificaie pretutindeni. De exemplu, ridicarea din umeri semnific nedumerirea,
micarea capului de sus n jos nseamn aprobare, scrnitul dinilor semnific
mnia etc.
97
Inelesul aitor gesturi are o determinare cultural specific. De exemplu,
gestul "inel", format din unirea degetului mare i arttorului, nseamn "OK" n
America, "zero" n Frana, "bani" n Japonia, semn al homosexualilor n Malta,
moarte n Tunisia. Degetul mare ridicat poate nsemna "OK" la rui, australieni,
poate fi semn al autostopitilor sau, cnd este ridicat brusc, poate fi un semn
obscen.
Gestul poate f deliberat (comunic ceva), spontan (ca rezonan a strilor
emoionale) sau poate fi simulat. De cele mai multe ori utilizm gesturile
deliberat. Uneori, ns, gesturile pe care le utilizm sunt incontiente, fcute fr
intenie i ne trdeaz fr s vrem. Gesturile comunic interlocutorului, fr voia
noastr, cum anume ne simim n acel moment.
Copiii neleg gesturile i comunicarea prin ele nainte de a nva s
vorbeasc. Gesturile lor sunt expansive i imitative: la 7-8 luni copilul rspunde ia
surs prin surs. Pn la un an se nsuete gama gesturilor legate de afeciune,
respingere, curiozitate, etc. Bun parte din gesturile implicate n conduitele
civilizate se nva n primii apte ani. n adolescen i dup aceea se nva
gesturile legate de statusuri i roluri sociale, gesturile reverenioase, cele legate de
relaiile dintre sexe (politee, cochetrie).
N.Stanton (1995) scrie c gesturile servesc, n comunicare, la realizarea a
cinci scopuri principale:
1. Comunicarea informaiei, fie completnd nelesul cuvintelor (de exemplu,
ridic un deget sau dou atunci cnd persoana enumera ceva), fie pentru a
nlocui discursul, aa cum e cazul gesturilor din limbajul utilizat de
surdomui.
2. Comunicarea emoiei prin gesturi specifice cum ar fi: palmele puse peste
gur (ca semn al surprizei), tremurturile minilor (pentru emoii
puternice), apropierea minilor (exprimnd apreciere), pumnul strns
(agresiunea), atingerea feei (anxietate), etc.
3. Susinerea discursului prin gesturi ce se coreleaz cu discursul: folosirea
minilor pentru a ilustra forme, mrimi, micri, etc.
4. Exprimarea imaginii de sine. Exist diferene evidente n folosirea
gesturilor: persoanele extravertite folosesc gesturi mai energice i mai
numeroase. Persoanele introvertite vor utiliza gesturi mai discrete. n
anumite boli psihice gesturile sunt fie stereotipe, fie inhibate, fie excesive.
5. Exprimarea prieteniei se realizeaz n principal prin "ecoul poziional" pe
care l prezint unele persoane, imitnd poziia celui care comunic i care,
alturi de alte gesturi de ncuviinare alctuiesc un semn de atenie i
empatie fa de persoana care vorbete. Exist i grupuri de gesturi care
indic o evaluare critic a vorbitorului (de exemplu, gestul minii sprijinite
de obraz, cu degetul arttor ridicat n timp ce un alt deget acoper buzele,
iar degetul mare sprijin brbia; vezi A.Pease, 1993).
98
Atingerea
Atingerea ca form de comunicare nonverbal este n strns legtur cu
ideea de spaiu personal. Dei considerat ca cea mai veche form de comunicare,
folosit de copii mici cnd nc nu sunt n stare s comunice verbal, atingerea
corpului de ctre diferite persoane este permis, cultural vorbind, foarte selectiv.
Att brbaii ct i femeile accept s la fie atinse minile chiar de persoane
pe care atunci le cunosc. Dar faa, gtul, trunchiul sunt zone "interzise" pentru
strini. n culturile occidentale exist "norme" care stabilesc ce zone ale corpului
ne pot fi atinse de diferite persoane i n ce mprejurri. Apar diferene legate de
vrst, sex, status social, grad de apropiere a interlocutorului, etc. Mamei, de
exemplu, i permitem s ne ating mai multe pri ale corpului dect unui prieten.
Persoanele cu status social mai nalt i pct permite s iniieze un contact
fizic n mai mare msur fa de cele cu status social inferior dect invers.
Pacientul btut pe umr de ctre medicul su (elevul de ctre profesor, muncitorul,
de ctre patron) va fi mgulit de aceast atenie fizic pe cnd invers, gestul ar
prea deplasat.
Pe de alt parte, studii fcute cu privire la modul n care reacioneaz
oamenii la contactul fizic, au pus n eviden diferenele ntre brbai i femei n
legtur cu modul n care percep atingerea fizic (vezi N.Hayes i S.Orrel, 1997).
Femeile au fcut o distincie clar ntre genul de atingere care arat apreciere,
prietenie i genul de atingere care arat dorina sexual, n vreme ce brbaii nu au
sesizat vreo diferen. Acest fapt poate avea influen, n opinia sexologilor,
asupra problemelor ce apar n relaiile conjugale. Uneori unul din parteneri, n
special femeia, se teme de orice atingere pentru a nu fi considerat ca provocare
sexual. Ca terapie se ncearc a convinge cuplul s se bucure de atingere de
dragul atingerii (ca semn al ncrederii i afeciunii) i nu ca simplu debut pentru o
relaie sexual.
S.Jourard (1996), a schiat "corpul pentru alii" al brbailor i femeilor
ilustrnd zonele corpului care pot fi atinse, n funcie de vrst, sex sau persoana
celuilalt: mam, tat, prieten de acelai sex sau de sex opus (vezi figura 7, apud
S.Chelcea, 1993)
Exist i roluri sociale scutite de interdicia atingerii: medicul, poliistul,
croitorul, coafeza, etc.
Societatea occidental (britanic sau american) dar i cea japonez sunt
mai puin "tactile", comunicnd mai puin prin contact fizic.
Analiznd funciile comunicrii tactile, Stanley Jones i Elaine Yarbrough
(1985, apud M.Dinu, 1997) stabilesc cinci categorii:
1. Atingeri care transmit emoii pozitive: mama care alpteaz, adultul care
mngie capul unui copil, eful care bate pe umr un subaltern pentru a-1
ncuraja, soia care-i srut soul , sunt cteva din atingerile afectuoase,
calde.
99
2. Atingeri n joac: un bobmac, plmuirea n glum, de exemplu, transmit
alte sensuri dect aceleai gesturi fcute n mod serios. Ele semnific
ncurajare, apropiere, solidaritate.
3. Atingeri "de control", care vizeaz dirijarea comportamentului sau
atitudinilor persoanei atinse. Un semn tactil prin care atenionm
interlocutorul s ne priveasc, s se dea la o parte sau s stea locului,
reprezint exemple de atingeri de control.
4. Atingerea "ritual", cum ar fi: strngerea minilor n semn de salut, srutul
minii unei femei cnd ne este prezentat, srutul pe obraji n ocazii
speciale, etc.
5. Atingerea n alt scop dect comunicarea propriu-zis: sprijinirea unei
persoane care urc sau coboar xlintr-un vehicul, atingerea frunii unui
bolnav pentru a-i aprecia temperatura, a ncheieturii pentru a-i lua pulsul
-reprezint exemple ale contactului fizic de acest tip. Dei scopul urmrit
nu este comunicarea, n cursul unor atingeri de acest fel se transmit i
informaii afective ntruct contactul fizic comport ntotdeauna i
manifestarea unui sentiment, fie pozitiv (afeciune) fie negativ (ostilitate
manifestat sau ascuns).
Atingerea i aplicarea minilor pe trupul bolnavului pentru tratarea
afeciunilor reprezint una din practicile cele mai vechi din tradiia medical.
Terapia prin masaj este menionat n textele chineze antice cu mai bine de trei
mii de ani n urm. Vestitul medic grec Hipocrate afirma la rndul su c
"medicul trebuie s aib experien n multe lucruri, dar cel mai bine trebuie s
stpneasc tehnica fricionrii".
n zilele noastre terapia prin masaj ocup locul al treilea printre cele mai
uzuale tipuri de ngrijire medical alternativ, conform studiului privind medicina
alternativ publicat n ianuarie 1993 de The New Engand Journal of Medicine".
Din 1970 se vorbete de "atingerea terapeutic", metod iniiat de
Dolores Krieger, profesor la Universitatea din New York i de Dora Kunz,
terapeut naturist. Specificul metodei const n aciunea asupra cmpului
bioenergetic, direcionnd i focaliznd energia cu ajutorul minilor ce sunt
trecute de terapeut de la cap pn la picioare, la civa centimetri de trupul
pacientului. Boala este determinat de blocarea sau dezechilibrarea energiei iar
specialistul, folosindu-i minile ca senzori, detecteaz aceste disjuncii i le
rezolv deblocnd i reechilibrnd energia corpului (vezi W.Collinge, 1997).
Dei comunicarea nonverbal amplific ceea ce poate fi comunicat verbal,
ea poate exista i singur. E.La Monica a sintetizat ntr-o schem principalele
modaliti de comunicare nonverbal i utilizarea lor eficient sau neeficient,
conform tabelului nr.6.
100
Barbtti
pcmml
Corpul pentru mama
Corpul pentru tata Corpul pentru prieteni de acelasi sex Corpul pentru prieteni de sex opus
Figura 7, "Corpul pentru alii" ia femei i brbai, n funcie de vrst, sex, persoana
celuilalt. Sursa: S.Chelcea, "Vasul ONU" sau despre psihologia spaiului personal. Psihologia.
1993, 3, p.11.
Exist diferene semnificative ntre indivizi n ceea ce privete
comportamentul nonverbal sau stilul nonverbal de comunicare. Exist indivizi care
zmbesc mai mult, ating mai mult alte persoane, gesticuleaz mai mult ca alte persoane.
Exist corelaii strnse ntre indici nonverbali utilizai de individ n comunicare.
Uneori micrile corpului pot contrazice emoiile transmise de fa. 0 fa fericit i o
postar chircit transmit un mesaj foarte diferit de o fa fericit i o poziie relaxat.
Exist corelaii ntre mesajul verbal i cel nonverbal transmis de individ, Cnd ntre
cee dou mesaje exist discordan, oamenii au tendina s se bizuie pe mesajul
nonverbal ntruct este, de regul, mai sincer, mai puin supus controlului contient.
101
TabeL6. Forme de comunicare nonverbal n relaia medic-pacient
Ineficiente (care ntrerup
Forme nonverbale de
Eficiente (care
sau ngreuneaz
comunicare
ncurajeaz comunicarea,
comunicarea)
dovedind aprobare i
respect pentru
interlocutor)
ndeprtat (foarte mare),
Aproximativ egal cu
Distana
Prea apropiat (foarte mic)
lungimea braelor
Dispersat spre mai multe
Consacrat total
Atenia
activiti
interlocutorului
|
De
apropiere
(aplecare spre
De ndeprtare/apropiere
Deplasarea
interlocutor)
reticent
Rigid, lasciv, nclinat spre
Relaxat dar atent, uor
Postura
spate
nclinat n fa
Permanent, cuviincios,
Absent, sfidtor, intermitent
Contactul vizual
privete n ochi pe
interlocutor
Rspunde prompt,
Grbit, nu i ntrerupe
Timpul
consacr timpul total
activitile anterioare
interlocutorului
Poziia picioarelor i
Folosite pentru a impune
Lipsit de ostentaie
minilor (eznd)
distana fa de interlocutor
(retrase, nederanjante)
Folosit pentru a apropia
Folosit ca barier
Mobilierul
persoanele
iptoare, neglijent,
mbrcmintea
De bun gust, decent
provocatoare
Privire opac, ncruntare, n
Zmbitoare, n concordan
Expresia facial
discrepan cu sentimentele
cu sentimentele
Distrag atenia de la discurs, n
Pun n eviden cuvintele,
Gesturile
discordan cu vorbirea
calde, relaxate
Manierismele
Evidente, stnjenitoare
Absente sau nederanjante
(comportamente
bizare)
Foarte puternic, foarte slab
Volumul vocii
Moderat, uor de neles
Precipitat, nerbdtor sau
Ritmul vorbirii
Moderat sau mai sczut
stacatto: foarte rar sau ezitant
Apatic, adormit, forat ori
Alert pe tot parcursul
Nivelul ateniei
nervos
conversaiei
Sursa: E.La Monica. Management in Health Care. Macmillan Press LTD, London, 1994,
p.178.
Cercetrile efectuate n domeniul comunicrii au evideniat existena unei
legturi directe ntre nivelul de pregtire, statusul social i disponibilitile de
vorbire ale unei persoane i numrul de gesturi utilizate de ea pentru a transmite
un mesaj. Cu ct o persoan este mai instruit i se afl mai sus pe scara ierarhiei
102
sociale, cu att reuete s comunice mai bine prin cuvinte i fraze. Astfel de
persoane utilizeaz n principal limbajul verbal (bogat i diversificat) n timp ce
persoanele mai puin instruite se bazeaz ntr-o mai mare msur pe gesturi dect
pe cuvinte.
Comun profesioniti i public n general. Cea mai important este comunicarea ntre
icarea medic i pacient ntruct ea furnizeaz, n bun parte, datele necesare stabilirii
n
diagnosticului. Datorit prevalentei bolilor cronice, comunicarea efectiv ntre
relaia medic i pacient capt o importan tot mai mare, medicul intervenind nu
medic- doar n tratarea bolii, ci i n ajutorarea bolnavului la rezolvarea problemelor
pacient create de boal. Pentru multe boli cronice comunicarea este, virtual, unica
C form de tratament, sfatul, suportul, informaia fiind eseniale n a ajuta bolnavii
omuni s se adapteze la un stil de via mai limitat impus de boal. De aceea nsuirea
carea unei nalte competene comunicative trebuie s constituie o prioritate pentru
este
profesionitii din domeniul sntii, n special pentru medici. Lucrul acesta
proces presupune ca, n cadrul relaiei de comunicare medic-pacient, medicul s
ul
poat recunoate i descifra corect mesajele verbale i nonverbale transmise de
cheie pacient. Presupune, totodat, ca medicul s tie i s utilizeze modalitile cele
n
mai adecvate, verbale i nonverbale, de comunicare n scopul de a transmite
medici informaii pacientului, n funcie de situaia de comunicare existent (gravitatea
n, fiebolii, tipul pacientului, urgena, etc).
c
e
B.H.Doblin i D.Klamen, 1997, pornind de la ideea c ameliorarea
vorba relaiei de comunicare medic-pacient se poate face plecnd de la nelegerea
de
complexitii i subtilitii comportamentelor interpersonale, vor prezenta un
comuni experiment ce urmrea testarea competenei comunicative la studenii
carea mediciniti din anul I, prin identificarea corect a comportamentelor observate la
dintre pacieni.
medic
Unui numr de 166 de studeni din anul I de la Colegiul de Medicin a
i
Universitii Illinois li s~au prezentat imagini nregistrate despre 6 pacieni (trei
pacient, brbai i trei femei), imagini care ilustrau trei tipuri de comportament ale
fie
pacienilor: furie, comportament seductiv i ipohondrie. S-a constatat c
dintre procentul de identificare corect a comportamentului a fost sensibil diferit n
diveri funcie de sex i tipul de comportament al pacienilor. Rezultatele acestui
profesi test sunt cele prezentate n tabelul nr.7.
oniti
Opinii ale pacienilor despre comunicarea n practica medical
implica
i
n
Majoritatea studiilor privind punctul de vedere al pacienilor cu privire la
ngrijir
ngrijirea medical ce le-a fost acordat relev o concluzie comun: cei mai
ea
muli sunt nesatisfacui de cantitatea i calitatea informaiei primite n cursul
medica
ngrijirii, ntr-o msur mult mai mare dect de oricare alt aspect al
l, fie
tratamentului lor. De
ntre
aceti
103
exemplu, McGhee (1961) a intervievat pacienii la domiciliu, dup 10-14 zile de

la externare n legtur cu diferite aspecte ale spitalizrii lor. n timp ce proporia
celor nemulumii de ngrijirea medical, de mncare, de glgie sau de lipsa de
politee nu atingea cifra de 40%, cei mai muli, 65%, erau nemulumii de procesul
de
comunicare. Doar 14% au fost pe deplin mulumii, restul de 21% au fost

satisfcui, cu unele rezerve. Pe baza unor date asemntoare, ali autori au
concluzionat c cel mai mare neajuns al ngrijirii spitaliceti este schimbul srac
de informaii cauzat de insuficienta nelegere a nevoilor sociale i psihologice ale
pacienilor spitalizai.
Astfel ntr-o cercetare realizat n 1995 pe 1401 pacieni aduli i 89 de

medici privind cunoaterea problemelor psihosociale a pacienilor, Pal
Gulbrandsren i colab. (1997) au constatat c exist un evantai larg de probleme
psihosociale, cu impact asupra strii de sntate a pacienilor, care rmn n mare
msur nesesizate de ctre medici. Concluziile cercetrii lor sunt redate n tabelul
8.
ntr-un studiu amplu bazat pe observaia direct, Korsch i colab. (1969), au
investigat n cazul a 800 de consultaii, fisurile n comunicarea dintre medici i
mame cu privire ia bolile copiilor. O cincime din numrul mamelor cu copii
bolnavi au rspuns c nu li s-a dat o explicaie clar asupra bolii copilului, iar
jumtate dintre ele au rspuns c nu li s-a precizat cauza bolii. Din analiza
benzilor pe care s-au nregistrat consultaiile reieea c medicii au fcut puin
pentru a ncuraja mamele s aib un rol activ n interviu i puini dintre ei au dat
atenie aspectelor bolii care ngrijorau pe mame.
Tot legat de stilul de comunicare, Bernzweig i colab. (1997) au evideniat
existena unor preferine diferite ale prinilor i copiilor privitoare la consultaiile
pediatrice. n studiul realizat de autori n Olanda, au fost cerute opiniile a 212
copii n vrst de 4-14 ani, ca i prinilor lor, constatndu-se diferene ntre
consultaiile pediatrice ale femeilor i brbailor medici. n timp ce copii s-au
artat mai satisfcui s fie consultai de medici de acelai sex, prinii s-au artat
mai satisfcui de prestaia medicilor femei pentru c:
104
femeile medici realizeaz o consultaie a copiilor mai lung cu 29% dect
brbaii medici;
femeile medici se angajeaz n mai multe schimburi de opinii amicale cu
prinii;
femeile medici exprim mai multe ncurajri i asigurri despre sntatea
copilului;
comunic mai mult dect brbaii medici n timpul examinrii fizice a copilului
(ce pr frumos ai, ce te doare aici, etc.)
culeg mai multe informaii despre copil dect brbaii medici.
Dei brbaii i femeile medici consacr cam acelai timp tratamentului
bolii, din motivele amintite mai sus, prinii prefer consultaiile prestate de
femeile medici,
Tabel 8. Cunoaterea de ctre medic a problemelor care influeneaz starea de
sntate a pacienilor.
Procentul problemelor
Tipul de probleme
nesesizate de ctre medic
Starea de tristee a pacientului
38%
Existena unei sarcini dificile de ngrijire a unei persoane
24%
bolnave sau handicapate n familie
Violena sau ameninarea cu violena a pacientului, din
19%
partea unei persoane apropiate (so, soie, etc)
Narcomania la un prieten apropiat sau rud
45%
Conflict grav cu o persoan apropiat
46%
Singurtatea
30%
Familie dezorganizat
29%
omaj pe o durat mai mare de 6 luni
47%
Condiii de munc stresante
53%
Sursa: Pal Guldbrandsen, Per Hjordahl, Per FugellL General practitioner's
knowledge of their patient's psychosocial problems: multipractice questionnaire survey.
BMJ, 1997, 314, p.1016.
Aceste studii arat c pacienii doresc s tie mai multe despre strile lor i
despre tratamentul ce li se aplic. Reader i colab. (1957), arat c dou treimi din
eantionul pacienilor cu tratament ambulatoriu au dorit mai multe informaii
despre natura i cauza bolii lor, peste jumtate din ei au dorit s tie ct de
serioase erau acestea i dou cincimi au dorit s tie rezultatele i implicaiile
oricror teste efectuate.(vezi Locker, 1986)
Cauze ale insuficientei comunicri ntre medic i pacient
Atitudinea profesional
Un mare numr de medici socotesc educaia sanitar ca o component
extrem de important a activitii lor i afirm c aceasta le rpete o bun parte
din timpul consultaiei. Studiile asupra atitudinii profesionale arat ns c nu toi
105
femeile medici realizeaz o consultaie a copiilor mai lung cu 29% dect
brbaii medici;
femeile medici se angajeaz n mai multe schimburi de opinii amicale cu
prinii;
femeile medici exprim mai multe ncurajri i asigurri despre sntatea
copilului;
comunic mai mult dect brbaii medici n timpul examinrii fizice a copilului
(ce pr frumos ai, ce te doare aici, etc.)
culeg mai multe informaii despre copil dect brbaii medici.
Dei brbaii i femeile medici consacr cam acelai timp tratamentului
bolii, din motivele amintite mai sus, prinii prefer consultaiile prestate de
femeile medici
Tabel 8. Cunoaterea de ctre medic a problemelor care influeneaz starea de
sntate a pacienilor.
Tipul de probleme
Procentul problemelor
nesesizate de ctre medic
Starea de tristee a pacientului

38%
Existena unei sarcini dificile de ngrijire a unei persoane
24%
bolnave sau handicapate n familie
Violena sau ameninarea cu violena a pacientului, din
19%
partea unei persoane apropiate (so, soie, etc)
Narcomania la un prieten apropiat sau rud
45%
Conflict grav cu o persoan apropiat
46%
Singurtatea
30%
Familie dezorganizat
29%
j>omaj pe o durat mai mare de 6 luni
47%
Condiii de munc stresante
53%
Sursa: Pal Guldbrandsen, Per Hjordahl, Per FugelH. General practitioner's
knowledge of their patienf s psychosocial problems: multipractice questionnaire survey.
BMJ, 1997, 314, p.lG16.
Aceste studii arat c pacienii doresc s tie mai multe despre strile lor i
despre tratamentul ce li se aplic. Reader i colab. (1957), arat c dou treimi din
eantionul pacienilor cu tratament ambulatoriu au dorit mai multe informaii
despre natura i cauza bolii lor, peste jumtate din ei au dorit s tie ct de
serioase erau acestea i dou cincimi au dorit s tie rezultatele i implicaiile
oricror teste efectuate.(vezi Locker, 1986)
Cauze ale insuficientei comunicri ntre medic i pacient
Atitudinea profesional
Un mare numr de medici socotesc educaia sanitar ca o component
extrem de important a activitii lor i afirm c aceasta le rpete o bun parte
din timpul consultaiei. Studiile asupra atitudinii profesionale arat ns c nu toi
105
mprtesc acelai mod de a transmite informaiile medicale. Comaroff (1976), a
constatat diferene mari de atitudine ntre medicii generaiiti n ceea ce privete
volumul de informaii pe care-1 ofer pacienilor. Unii au dat pacientului doar un
minimum de informaii, pacienii care au cerut informaii li s-au dat informaii
limitate, iar acelora care nu au pretins explicaii, nu li s-a oferit nici una. Aceti
medici i-au privit sarcina ca pe una de linitire, de nlturare a anxietii i au fost
reinui n a furniza informaii, pe motiv c ar cauza doar ngrijorare pacienilor.
Ali medici au vzut n comunicarea informaiilor ctre pacient, o parte
integrant a rolului lor, indiferent dac acestea au fost solicitate sau nu de pacient.
Aceast a doua categorie de medici a oferit pacientului cel mai mare volum de
informaii posibil n economia de timp a consultaiei, modificnd volumul
informaiilor n funcie de capacitatea de nelegere a pacientului. Aceste atitudini
ce privesc educaia pacientului au fost legate de atitudini mai generale care
vizeaz relaia medic-pacient Prima categorie de medici are tendina de a
accentua statutul lor profesional, distana profesional dintre ei i pacieni i de a
exercita un control sever asupra consultaiei. Imaginea lor despre pacieni, precum
i despre rolul lor a fost total diferit fa de cea de-a doua categorie. Acetia din
urm au vzut relaia lor cu pacienii ca o relaie de reciprocitate, recunoscnd
rolul jucat de pacient pe parcursul desfurrii relaiei medicale.
Stiluri de interviu
n timpul unei consultaii medicii adopt, deliberat sau involuntar, un
anumit stil particular de desfurare al interviului. Analize diverse ale interviurilor
au stabilit o gam de stiluri distincte i le-au asociat cu problemele de comunicare.
Cea mai comun abordare, descris ca birocratic, este caracterizat printr-un
sondaj eficient din partea medicului, o limitare a sensibilitii pacientului i nu
difer mult de la un pacient la altul. Majoritatea pacienilor examinai de medicii
care practic acest stil, urmndu-le indicaiile, au rspuns ntrebrilor printr-o
colaborare seac, dar fr s aib iniiativa de a extinde dialogul Ali medici au
fost catalogai ca avnd un stil orientat spre persoan, stil n care empatia i
contientizarea sentimentelor pacienilor au fcut obiectul comunicrii n timpul
consultaiei.
De exemplu, Byrne i Long (1976), urmrind 2500 de interviuri a 60 de
medici generaiiti britanici, au identificat cteva moduri de interaciune, oscilnd
ntre stilul orientat spre medici i cel orientat spre pacieni. Majoritatea medicilor
s-au plasat n categoria stilului orientat spre medici. Aceste moduri de interviuri
nu permit accesul la problemele i sentimentele pacienilor, medicii sunt refractari
la informaii ce nu sunt direct legate de aspectele investigate. Aceste studii
sugereaz c muli ader la o abordare strict biomedical, fiind preocupai doar de
elementele necesare precizrii diagnosticului. Problemele umane sunt privite ca
un impediment ntr-o consultaie eficient. Medicii angajai ntr-o astfel de
abordare se caracterizeaz mai mult prin tendina de a reine informaia de la
pacient dect de a furniza pacientului informaie.
106
Problema incertitudinii
Muli autori au abordat problema incertitudinii i msura n care ea
caracterizeaz practica medical modern. n ceea ce privete bolile cronice,
etiologia lor nefiind suficient cunoscut, nici pacienilor nu li se pot furniza
explicaii pe de-a-ntregul satisfctoare. n mod similar, nici prognozele nu pot fi
date cu certitudine din moment ce evoluia bolii i rezultatul acesteia se supun
unor mari variaii. n astfel de cazuri un motiv pentru care nu este furnizat
informaie ar fi, deci, c exist puin informaie de dat. Totui, aceast
incertitudine este rar comunicat pacienilor i chiar atunci cnd medicii sunt
siguri de evoluia unei boli sau de rezultatul unui tratament ei pot fi reinui n a
comunica informaiile privitoare la ele.
Davis (1963), studiind familiile cu copii bolnavi de poliomielit, a ajuns la
concluzia c prognoza a fost comunicat prinilor mult mai trziu dect
momentul n care medici au fost edificai asupra bolii i asupra posibilitilor pe
care le mai aveau copiii bolnavi. Meninerea incertitudinii e una din cile prin care
medicii menin controlul att asupra pacientului ct i asupra tratamentului.
Omisiunea informrii pacientului poate masca propria incertitudine a medicului,
pe de o parte, iar pe de alt parte poate menine ncrederea pacientului n
eficacitatea tratamentului i i limiteaz totodat rolul n decizia medical.
Diferena de clas i statut social
Slaba comunicare n relaia medic-pacient a fost frecvent pus pe seama
barierelor create de diferenele de clas i statut dintre medic i pacienii si.
Aceste diferene au efect att asupra informaiei pe care pacienii o transmit
medicului, ct i asupra abilitii medicului de a obine informaia adecvat de la
pacient.
ntr-un studiu asupra pacienilor spitalizai, Cartwright constat c doar
45% au obinut informaia pe care o doreau ntrebndu-1 pe medic sau pe
asistent. Restul, fie c au ateptat s li se spun, fie c nu au primit nici o
informaie. Cartwright afirm c n funcie de clasa social exist diferene n
modul n care pacienii achiziioneaz informaia. Se face distincie ntre ase
clase sociale, clase deosebite n funcie de venituri, ocupaie, prestigiu social,
statut, etc, conform tabelului 9.
n timp ce 65% din pacienii din prima clas social , solicit informaii,
doar 40% din clasa social a lucrtorilor parial calificai au solicitat medicilor
informaii cu privire la boal. Cei cu ocupaii manuale, n general, au ateptat pn
ce li s-au dat informaiile de care aveau nevoie sau nu au mai descoperit ceea ce
vroiau s tie. Rezultate similare reies i din studiul lui Cartwright i O'Brien
(1976) cu privire la consultaiile fcute de medicii generaliti pacienilor n vrst.
In medie, consultaiile cu pacienii din clasa de mijloc au fost mai lungi dect
acelea cu pacienii din clasa muncitoare. Pacienii din clasa de mijloc au pus mai
multe ntrebri i au discutat mai multe probleme cu medicul, cu toate c unele
simptome le-au menionat la un interviu de dinaintea consultaiei, (vezi tabel 10.).
107
Relativul dezavantaj al pacienilor din clasa muncitoare poate fi pus pe seama
distanei sociale dintre medic i acetia, pe de o parte, pe de alt parte poate fi
atribuit presupunerii fcute de medici, c dac pacienii nu pun ntrebri, nseamn
c nu doresc s fie informai.
Tabel 9. Clasificarea claselor sociale
Clasa social
Exemple
Profesioniti cu nalt calificare

Profesioniti cu calificare
intermediar
Lucrtori non-manuali calificai
Lucrtori manuali calificai
Experi contabili, medici, juriti

Manager, profesor de scoal, asistent
medical
Funcionari, secretari, vnztori
oferi de autobuz, mineri din exploatri de
suprafa, dulgheri
Lucrtori parial calificai
Lucrtori agricoli, taxatori, potai
Lucrtori fr calificare
Muncitori necalificai, spltori, docheri
Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology Applied to Medicine, Baiiliere Tindall,
London, p.117.
Tabel 10. Consultaii de medicin general la pacienii de 65 de ani i peste, n funcie

de clasa social
Clasa de mijloc Clasa muncitoare
Durata medie a consultaiei (minute)
6,2
4,7
Media numrului de ntrebri puse
3,7
3,0
de pacient
Media numrului de probleme
4,1
2,8
discutate cu medicul
Media numrului de simptome
2,2
3,0
menionate la un interviu naintea
consultaiei
Sursa: D.Patrick, G.Scambler, 1986, p.102.

Medicii pot contribui la nencrederea pacienilor, n mod direct i prin felul
n care rspund pacienilor care solicit informaii. Cartwright i O'Brien
(1976( au ajuns la concluzia c medicii implicai n studiul lor sunt mai puin
satisfcui de consultaiile n care timpul afectat unui pacient nu a durat mai mult
de cinci minute i n care pacientul a pus doar o ntrebare. Este ns puin
probabil ca pacientul s contientizeze dorina medicului de a continua
discuia i s-i modifice n consecin, comportamentul.
Perspective diferite ale medicului i pacientului
Pot aprea dificulti de comunicare ntre medic i pacient datorit
perspectivelor diferite asupra strii de boal i asupra obiectivului consultaiei,
perspective proprii fiecruia dintre ei. Perspectiva medicului acord importan
raionamentului tiinific i datelor psiho-clinice n diagnosticarea bolii.
108
Perspectiva pacientului accentueaz importana experienei subiective a bolii i

semnificaia duratei acestei experiene. n mod similar practicii medicale, care angajeaz un
anumit numr de modele n explicarea bolii i tratamentului ei, i pacienii i dezvolt ideile lor,
modelele lor cu privire la boal i tratament.
Aceste modele caut rspunsuri unor ntrebri de genul: De ce m-am mbolnvit de
aceast boal? De ce mi s-a ntmplat tocmai mie? De ce, acum? etc., dorind explicaii cu
privire la originea i natura bolii. Ca urmare pacienii caut informaii care s le deslueasc
boala prin modelele explicative create de ei. Acolo unde medicii sunt nereceptivi la aceste
concepte ale lor, pacienii nu vor acumula informaia de care au nevoie pentru a rezolva
problemele mai largi de sntate i cele emoionale asociate bolii.
O meniune special se impune n cazul bolilor cu potenial letal, n spe n cazul
cancerului, privind ntrebarea dac s fie sau nu comunicat pacientului adevrul cu privire la
diagnostic. ntr-un articol intitulat semnificativ Discutnd cu pacienii despre cancer",
R.Buckman (1996) d un rspuns afirmativ ntrebrii, respingnd atitudinea, rspndit nc
printre medici, conform creia se recunoate necesitatea informrii pacientului dar se caut
scuze pentru a nu o face.
Fa de aceast problem, atitudinea medicilor i pacienilor s-a modificat n ultimele
decenii. Astfel, dac n 1961 procentul medicilor chirurgi din SUA care nu discutau cu
pacienii n cazul diagnosticrii unui cancer, era de 90%, dup 20 de ani, peste 90% din medicii
americani declarau c ar comunica pacienilor lor diagnosticul de cancer. Problema pentru ei
consta nu att n a comunica adevrul cu privire la diagnostic, ct mai degrab n ce anume i
cum anume trebuie spus pacienilor.
O situaie diferit se ntlnete n Marea Britanie i n alte regiuni din Europa. Un
studiu efectuat printre gastroenterologii europeni a artat c aproximativ 60% din ei nu
comunic n mod obinuit pacienilor lor un diagnostic de cancer dac acetia nu ntreab, iar n
Marea Britanie 75% dintre medicii generalitl i 56% dintre medicii primari din spitale nu
comunic de regul pacienilor lor diagnosticul de cancer.
n mod tradiional, crede Buckman, clinicienii au gsit dou justificri principale pentru
a menine pacienii n necunotin de cauz privind diagnosticul lor. n primul rnd, faptul c
aflarea diagnosticului le-ar cauza suprri pacienilor. Acest lucru este adevrat, dar o
astfel de argumentare nu este acceptat pentru nici o profesie n care vetile ar putea fi rele:
contabili, bancheri, ageni de burs i altele. Ca atare, nici n acest caz nu s-ar justifica.
n al doilea rnd, medicii au presupus c pacienii lor nu ar dori s cunoasc cu adevrat
diagnosticul.
Acest argument a fost contrazis de alte studii (Meredith i colab. 1996, Benson i Brittan
1996) citate de Buckman i care arat c 79% dintre pacienii aflai n atenia unor centre de
oncologie doreau ct mai multe informaii posibile, iar 96% doreau s tie n mod specific dac
au cancer. Aproape toi pacienii doreau s tie care sunt ansele de vindecare i care sunt
efectele secundare ale
109
tratamentului. Mai mult, pacienii au considerat c au o serie de drepturi n ceea ce
privete informarea despre diagnosticul lor i c ar trebui s aib un cuvnt de
spus n ceea ce privete comunicarea acestuia altor persoane, inclusiv informarea
membrilor familiei.
Dificulti legate de nelegere i memorie
Chiar i atunci cnd medicii fac eforturi speciale ca s-i informeze
pacienii i s mbunteasc relaia comunicaional, aceasta poate rmne
deficitar i din alte motive. Ley i Spelman (1967) specific dou dintre ele: lipsa
de nelegere i de memorie (uitarea). Tabelul 11 nir un numr de studii care
arat c o mare parte din ceea ce li se spune pacienilor, se uit, chiar la cteva
minute dup consultaie.
Exist civa factori care pot influena nelegerea i memorizarea
informaiilor n timpul consultaiei. n primul rnd posibilitatea ca medicii s
foloseasc un limbaj foarte tehnic care s nu fie familiar pacientului. Mesajele
formulate n acest limbaj pot, foarte probabil, s nu fie accesibile nelegerii
pacientului. Chiar i n cazul folosirii unui limbaj comun poate rezulta o nelegere
deficitar sau confuzie din cauza cunotinelor limitate ale pacienilor cu privire la
boal i alte probleme medicale. Unii pacieni se rein (din motive de jen, sfial,
etc.) s cear informaii suplimentare, clarificri la ceea ce nu neleg. Pe de alt
parte, ntlnirea cu medicul constituie, de obicei, un motiv de agitaie i acest
lucru influeneaz negativ procesul de memorare al informaiilor.
Tabel 11. Rezultatul unor studii asupra gradului de uitare a informaiei medicale de
ctre pacieni
Procente
Timpul ntre
Investigatori
Tip de pacient
uitate (%)
consultaie i testarea
gradului de
memorizare (minute)
Ley i Spelman
47 pacieni externai
10-80
37,2
Lot A: 22 pacieni
10-80
38,7
Ley i Spelman
externai Lot B: 22
10-80
40,6
pacieni _extema|i
Joice i colab.
Lot A: 30 pacieni
externai LotB: 24
pacieni externai
20 pacieni n cabinetul
medicului generalist
Sursa: D.Patrick, G.Scambler. 1986, p.103.
Ley i colab.
Imediat dup
consultaie
Imediat dup
consultaie
mai puin de 5 minute
52,0
54,0
50,0
Mai exist posibilitatea ca pacienilor s li se comunice (dei ntr-un limbaj

comun i uori de neles) prea multe date i prea repede, ei neputnd recepiona i
110
mai ales memoriza ntreg mesajul. Ca urmare, ei selecteaz doar o parte din
informaie, restul o exclud.
Ceea ce este recepionat la nceput se reine cel mai bine; se reine mai
mult informaie dac importana acesteia este accentuat. Pacienii memoreaz
mai mult din ceea ce ei consider c ar fi mai important.
Instruciunile privind tratamentul, date la sfritul consultaiei sunt, de
obicei, uitate mai repede, pacienii tind s le confere o importan mai mic de I
vreme ce sunt enunate la urm.
Experimente fcute n funcie de considerarea acestor aspecte ale
transmiterii informaiei au evideniat mbuntirea substanial a comunicaiei
medic-pacient i un procent crescut al informaiilor memorizate (Ley, 1976).
C.Charles i colab. (1997) subliniaz importana unui model nou de luare a
deciziilor privind tratamentul, model numit coparticipativ, n care medicul i
pacientul schimb informaii relevante privind boala i tratamentul.
Acest model are urmtoarele caracteristici:
trebuie s existe cel puin doi participani n luarea deciziilor medicale: medicul
i pacientul;
ambii participani trebuie s~i transmit reciproc informaiile pe care le dein;
ambii participani trebuie s fac pai n direcia consensului privitor la metoda
de tratament preferat;
realizarea unui acord asupra tratamentului ce va fi aplicat.
Un astfel de model faciliteaz rezolvarea unor probleme dificile, sporete
complianta pacienilor ceea ce face necesar implementarea lui, susin autorii, mai
ales n cazul bolilor grave (cancer, diabet, boli cardio-vasculare).
n aceeai idee, .Bamforth (1997) accentueaz importana obinerii
consensului n cunotin de cauz, n relaia medic-pacient. Acest lucru se poate
realiza, dup opinia lui, n funcie de urmtoarele ase criterii:
1. descrierea naturii (coninutului) deciziei medicale;
2. discuia alternativelor posibile la decizia luat;
3. abordarea riscurilor i beneficiilor tratamentului propus;
4. discutarea incertitudinilor legate de tratament;
5. evaluarea gradului de nelegere de ctre pacient a problemelor discutate n
cursul acestei relaii;
6. evidenierea preferinelor pacientului pentru cursul relaiei terapeutice.
Practica a artat, susine Bamforth, c medicii descriu n mod frecvent
natura deciziei luate, mai puin frecvent discut riscurile i beneficiile
tratamentului propus i rareori evalueaz nelegerea de ctre pacient a deciziei
terapeutice luate de medic.
Multe studii asupra pacienilor mulumii de ngrijirile primite menioneaz
faptul c pacienii au tendina de a pune accent mai mult pe calitile personale ale
medicului dect pe abilitile sale tehnice, profesionale. n aceast privin
disponibilitatea medicului de a furniza informaii, de a-i acorda o parte din timp i
111
explicaii detaliate, e considerat ca un indicator al grijii generale fa de pacieni i
fa de bunstarea lor.
Aceste caliti ale medicilor sunt dintre cele mai apreciate de ctre pacieni.
Acest lucru este pus n eviden i de Levinson i coiab. (1997) ntr-un
studiu privind rolul comunicrii medic-pacient n raport cu acuzaiile de neglijen
profesional.
Diferenele dintre medicii care au avut acuzaii de neglijen medical i cei
care nu au avut, se datoreaz, susin autorii, diferenelor de competen
comunicaional. Medicii fr nici un caz de acuzaie pentru neglijen
profesional au un stil comunicaional caracterizat prin urmtoarele trsturi:
explicarea clar a evoluiei strii de sntate a pacientului i a succesiunii
vizitelor ulterioare la cabinetul medical;
utilizarea pe scar larg a rsului i a simului umorului;
tendina spre ncurajarea unei comunicri destinse i cuprinztoare (solicitarea
opiniei pacienilor, ncurajarea pacienilor s-i spun necazurile, verificarea
gradului de nelegere a problemelor medicale de ctre pacieni);
durata mai mare a consultaiilor medicale (o diferen medie de peste trei
minute pe consultaie)
Concluzia acestui studiu accentueaz necesitatea perfecionrii competenei
comunicative a medicilor pentru a se feri de acuzaiile de neglijen profesional.
Metode de mbuntire a relaiei de comunicare n ngrijirea medical
Ley (1976), a formulat pe baza studiilor sale asupra nelegerii i memorrii
informaiilor medicale, cteva sugestii privitoare la mbuntirea comunicrii
medic-pacient.
ndrumrile i recomandrile s fie date la nceputul interviului;
s fie accentuat importana recomandrilor i indicaiilor medicale;
s se foloseasc propoziii i cuvinte scurte;
informaia ce trebuie comunicat s fie formulat n propoziii clare;
s se repete recomandrile;
s se dea informaii concrete, precise, detaliate, mai degrab dect informaii
generale.
El opineaz c pacienilor ar trebui s li se dea informaii scrise ca s se
poat orienta dup ele cnd este cazul Cartwright, analiznd comunicarea
deficitar dintre personalul medical i pacient n cadrul spitalului, sugera c n
spital ar trebui s existe o persoan competent a crei sarcin s fie informarea
pacientului.
Dac n afara spitalului bolnavul poate apela la medicul su, n spital, unde
obligaia de a-1 informa pe pacient revine echipei (de medici i asistente), nici
unul dintre ei nu ndeplinete complet rolul de informare. Fiecare poate presupune
c un altul a comunicat bolnavului ceea ce vrea sau simte nevoia s tie, fr ca de
fapt, vreunul dintre ei s o fac.
112
Responsabilitatea mbuntirii comunicaiei revine n ultim instan

medicului, de vreme ce el deine controlul asupra consultaiei i determin forma
i coninutul ei.
Duffy, Hamerman i Cohen au identificat 10 tipuri de abiliti
comunicaionale n relaia medic-pacient 5 ntr-o cercetare fcut pe 20 de medici
interni i rezideni i 60 de pacieni, abiliti ntlnite cu o frecven distribuit
ntre 27% i 97%. Ele sunt prezentate n tabelul 12.
Stabilirea diagnosticului i a tratamentului, chiar dac rmn principalele
scopuri ale relaiei medic-pacent, nu trebuie s acopere ntreaga arie problematic
a acestei relaii. n acest sens trebuie contientizat nevoia pacientului de a fi
informat, necesitatea extinderii interviului cu elemente n afara celor clinice dar
care au importan mare din punct de vedere medical Soluia unei comunicri
eficiente rezid n stilul de interviu adoptat de medic. El trebuie s-i dezvolte
abilitatea de a recunoate cile subtile prin care pacienii ncearc s le comunice
problemele i preocuprile lor i s investigheze activ ideile i opiniile lor
privitoare la starea lor de sntate.
113
X.Profilul psihologic al profesionitilor n sntate
Introducere
n general, oamenii i imagineaz c doctorii sunt atractivi i nelepi,
capabili s rezolve o gam larg de probleme medicale.
Cu alte cuvinte, oamenii au o imagine stereotip n legtur cu doctorii.
Majoritatea se gndesc la Dr. Albert Schweitzer, care a primit premiul Nobel
pentru Pace, ca i recunoatere a anilor ntregi de pionerat n Africa. Asistentele
sunt vzute ca ntruchiparea lui Florence Nightingaie (sec. XIX, Anglia),
reformatoare a practicii asistentelor i a principiilor de ngrijire a pacienilor.
De fapt rolul de medic nu este att de strlucitor ct este de stresant i
dificil Medicii reprezint o varietate larg de personaliti, cu propriile lor
probleme*
Medicii, asistentele, infirmierele, asistenii sociali i ali profesioniti n
domeniul medical se consider recompensai sufletete" ajutnd oamenii,
efectund o munc util societii, fiind expui la o gam larg de experiene
umane i fiicnd fa provocrilor zilnice. Unii beneficiaz i de recompens
material satisfctoare - bani. n general, studiile arat c cei care lucreaz n
domeniu medical sunt satisfcui de cariera lor. Dar au de pltit un pre: un stres la
care trebuie s fac fa i o rat ridicat de suicid. Exist o tensiune crescut n
timpul studeniei i, de asemenea, n timpul practicrii medicinei trebuie s fac
fa tribulaiei (zbucium sufletesc) determinat de responsabilitatea vieii umane.
Calitatea muncii depuse de practicani (cei care promoveaz sntatea:
medici, asisteni) depinde de aspectele psihologice ale propriei lor viei. Uneori
medicii ntmpin probleme n comunicarea cu pacienii sau n empatizarea
(identificare afectiv) cu ei, din cauza propriei lor anxieti. Dac sunt stresai,
randamentul lor este mai redus. Pot deveni rigizi i s pun un diagnostic greit,
sau pot gsi acuzele pacientului ca fiind vulgare, din cauz c sunt copleii de
propriile lor probleme.
Stresul ncepe cu educaia medical.
Importana cunoaterii eului
Alegerea carierei medicale
aproximativ 50% din studeni au iacut alegerea nainte de terminarea liceului;
2/3 n clasa a IX-a, a X-a; s-a emis ipoteza c alegerea carierei medicale, ca i
alte opiuni profesionale,
depinde de experienele din copilrie;
s-a gsit c cei care au ales medicina (femei sau brbai) aveau tatl medic; dac
nu au prini medici, atunci a fost expunerea frecvent la boli n familie.
114
S-a iacut o comparaie ntre liceeni care doreau s urmeze medicina i
restul
Cei ce doreau medicina erau mai competitivi, cinici, foarte bine pregtii,
foarte motivai, disciplinai, dornici s-i ating scopul, foarte mndri de alegerea
carierei,
ntr-un studiu la Yale, Hackman a observat c cei ce~i doresc medicina au
cel mai nalt grad de stereotipii: sunt excesiv de muncitori, competitivi, cu spectru
ngust de interes, mai puini sociabili, foarte interesai de prestigiu i bani; acest
lucru se datoreaz expectanelor colilor medicale.
nvmntul medical
Studenii la medicin ncep primul an cu mari ateptri: au atins vrful dorit
dup ani de pregtire. Deseori, realitatea nu coincide cu ateptrile, ceea ce poate
determina probleme serioase.
O imagine comun a studentului nceptor este: o persoan idealist,
interesat profund de problemele fizice, emoionale, sociale ale omului. Dar pe
parcursul anului I, medicul potenial, trecnd prin numeroase experiene
anxiogene, sufer o erodare a idealismului.
Educaia premedica este intens competiional; aproximativ 50% dintre
cei care se nscriu sunt respini, dei competiia a sczut uor n ultimii ani.
nceptorii nva curnd c exist o diferen ntre propriile lor ateptri i
realitate.
n timpul primilor 2-3 ani, principalul el al majoritii facultilor este de ai nva noiuni tehnice, ceea ce este frustrant (ei dorind contactul uman).
Foarte puini obin note mari la examene, dei cei mai muli au fost
premiani, aceasta producndu-e umiline, i ca urmare muli dintre ei se retrag.
Studenii trebuie s rezolve problema existenei unui material imens de memorat
fa de timpul scurt avut la dispoziie. n primul an se plng c este mult materie
de nvat ntr-o mic perioad de timp, n care nici mcar nu o pot citi n
totalitate. Devin anxioi gndndu-se c trebuie s aib grij n viitor de pacieni,
i c ar putea trece peste o informaie critic, ceva care li s-a predat, dar ei n-au
memorizat. Pe msur ce-i recunosc propriile limite, neleg c i cunoaterea
medical este limitat. Exist dezacorduri chiar ntre cei mai proemineni"
medici n metodologia tratrii pacientului; medicina nu are rspuns la toate
ntrebrile,
Gaensbauer i Mizner, din datele asupra studenilor (evaluare psihiatric) au
identificat urmtoarele faze:
n anul I de medicin, studentul este supus la trei cauze de stres:
expectanele intelectuale (complexitatea i cantitatea de material de nvat);
competiia ntre studeni; ruperea de relaiile sociale i personale odat cu
intrarea la medicin
Pentru a se adapta acestui stres, studenii au trebuit s-i dezvolte abilitatea
de a tolera nesigurana cunotinelor n privina materialului, Iar a deveni anxioi,
115
de a ncerca s ating performanele de care sunt capabili, s-i stabileasc relaiile
sociale satisfctoare, fr a dezvolta un comportament impulsiv sau agresiv.
Anul II -criza dedicaiei pentru medicin
Studentul se confrunt cu boala, suferina, frica.
Mecanismul adaptativ care se dezvolt este o anumit detaare, fr a-i
pierde umanitatea.
Anul III - cnd studentul i stabilete identitatea de medic
Studenii devin contieni de responsabilitatea vieii umane.
Pe msur ce se apropie sfritul educaiei medicale, apare anxietatea n
legtur cu propria competen i abilitate de a vindeca oamenii.
Eroi a Incut un studiu din care reiese c studentul tinde s devin mai cinic
i s-i scad umanitarismul pe msur ce termin facultatea.
Medicul este educat s foloseasc capul" i nu inima", s fie interesat de
fiziologia uman i nu de psihologie.
S-a ncercat introducerea unor cursuri, care s ndrepte atenia studentului
spre problemele emoionale ale pacientului, spre profilaxia bolii i reintegrarea
social a pacientului, nu doar spre tratamentul acut.
S-a observat c aceste cursuri nu au efect de durat, eventual ncetinesc dar
nu opresc cinismul
Dup Rezler, singurul mijloc prin care se vor educa medicii interesai de
"omul-pacient" este modificnd criteriile de selecie (de admitere).
Surse de stres pentru studeni
Dup Awboly acestea sunt:
lipsa timpului de recreere i socializare;
imposibilitatea de a nva tot de trebuie tiut;
frica de a nu grei;
simmntul de dezumanizare i singurtate;
lipsa de bani;
nesigurana n privina alegerii profesiei;
faptul c nu neleg ce nva.
Studenii sunt deseori frustrai cnd realizeaz c au devenit reci i clii"
fa de problemele emoionale ale pacientului. Ei se focalizeaz pe notarea
rezultatelor analizelor de laborator i pe completarea foilor de observaie. Ei pot
recunoate c dezvolt atitudini nesntoase n legtur cu pacienii i
sentimentelor lor. Aceast pierdere a idealismului cu schimbarea ateptrilor lor,
constituie o surs de anxietate pentru studenii la medicin.
Un alt stres psihologic l constituie primul contact cu un om suferind sau
aflat n pragul morii. Studentului i poate fi fric c nu tie s se comporte
adecvat cu bolnavul. Pe msur ce responsabilitile studentului cresc, cu att mai
puin studentul i acord timp pentru introspecie (propriile frici i emoii).
Studenii la medicin experimenteaz i crize de identitate", ceea ce este
de neles avnd n vedere c studentul la medicin are o identitate dual. ntre cei
116
de vrsta lui i profesorii de la facultate el este student". Dar, pentru pacieni, el
este doctor". Aceast dualitate sau conflict ntre roluri" este o surs obinuit de
stres,
Pentru a supravieui competiiei, unii studeni devin compulsivi n legtur
cu munca lor, lsndu-i prea puin timp pentru recreere, prieteni i familie. Fr
legtura cu lumea exterioar", studenii i pierd perspectiva asupra muncii lor, i
pierd suportul emoional al prietenilor i familiei.
n concluzie, poate c cea mai sever consecin a educaiei medicale este
violena" asupra imaginii de sine. Studenii tind si trateze pacienii similar
modului n care sunt tratai ei nsui de ctre profesori.
Sugestii pentru mbuntirea educaiei medicale
Mediul studenesc se caracterizeaz prin comunicare i nelegere
mprtit ntre studenii aceleiai grupe (serii).
Prin mijloace intbrmale studenii ofer informaie i suport pentru flecare n
particular n achiziionarea i validarea cererilor facultii. Majoritatea seriilor
(grupelor), n funcie de mrimea lor, devin rapid un grup compact sau mai multe.
Pentru a face fa tensiunii n timpul educaiei medicale, studenii cer ajutor
colegilor, mbuntindu-i adaptarea i capacitatea de a face fa stresului. Acest
rspuns natural poate fi utilizat pentru mbuntirea educaiei medicale a
medicului. n unele coli medicale progresive, sunt organizate programe de terapie
de consiliere n grup.
Un al doilea mecanism prin care studenii fac fat, stresului este prin
identificarea cu facultatea", prin compararea i interreacia cu profesorii, pe care
i iau drept model.
O a treia metod de adaptare a studentului implic structura nvmntului
medical. Modelul tradiional al bolii - biomedical, este nlocuit treptat de modelul
biopsihosocial, ncercnd s se neleag cum forele sociale, preferinele stilului
de via, comportamentele maladaptve afecteaz sntatea pacientului. Atunci
cnd facultatea are toleran fa de aspectele sociale i psihologice ale vieii
studentului i studenii, a rndul lor, nva cum s fac fa diferitelor probleme
ale pacientului.
Personalitatea i specializarea n medicin
Medicina reprezint un cmp vast care permite un spectru larg de activiti.
Studentul trebuie s aleag dac va lucra n domeniul cercetrii, cu
pacienii, prednd studenilor, sau o combinaie ntre acestea. Alegerea
specialitii este o decizie important, fiecare specialitate are stresul i cerinele
specifice.
Alegerea unei specialiti improprii poate duce a o profund insatisfacie i
o slab competen n practica medical.
Nu exist nici o teorie competent care s ajute ia alegerea specialitii.
Factorii de mediu sunt importani n influenarea alegerii. Popularitatea
specialitilor variaz n timp. nainte de a fi admii la facultate, studenii au deja
117
o preferin pentru domeniul chirurgical, medical, psihiatrie, dar aceste preferine
sunt bazate pe stereotipii, marea majoritate neadecvate. Ei nva care specialitate
este mai bine remunerat.
Al doilea factor care afecteaz alegerea specialitii este caracteristica
studentului: personalitate, valori, cunotine academice. Rezultatele studiilor sunt
variate. De exemplu, psihiatrii sunt vzui ca i persoane emoional instabile, dar
interesai de probleme intelectuale, ceea ce nu este ntotdeauna adevrat. Indivizii
care sunt atrai de psihiatrie sunt mai puin autoritari ca i ceilali studeni, pot
avea o mai mare anxietate n legtur cu moartea, dar nu sunt n general instabili.
Studenii care aleg psihiatria au valori sociale i estetice mai mari dect restul.
Studenii care aleg chirurgia au valori economice mai nalte i tolerana pentru ore
multe de munc.
S-a descoperit c studenii care provin din clase sociale joase, aleg medicina
general sau medicina de familie. Cei care provin din familii de medici aleg
specialiti ca i oftalmologia, dermatologia, chirurgia, mai puin pediatria,
psihiatria, obstetrica. Femeile medic aleg mai ales psihiatrie, pediatrie,
anesteziologie.
O alegere bun a specialitii implic o utilizare adecvat a talentelor i
abilitilor.
Funcia de intern i rezideniat
Termenul de intern se refer tradiional la studentul aflat n I an de
nvmnt postfacultate (stagiar).
Internul/rezidentul nu mai este student, dar nici doctor deplin", munca lui
fiind supervizat, n cadrul unui spital universitar. Deoarece el este vzut n
continuare ca fiind n timpul educrii, primete un salar mic.
Rezidenii sunt anxioi gndindu-se c nu fac fa problemelor pacientului
i c nu-i pot face munca.
Orarul pe timpul rezideniatului poate include 36 de ore de munc i 12 ore
de pauz ntr-o perioad de 48 de ore. Muli nu sunt capabili s fac fa oboselii,
iar cnd sunt n afara programului nu sunt capabili s se relaxeze.
Dar concentrarea masiv asupra problemelor pacientului poate duce la
neglijarea propriei persoane, medicul angajndu-se n comportamente
autodistructive: nutriie precar, fumat, lips de exerciii fizice i relaxare, i lipsa
altor preocupri n afara medicinii.
Dac medicul nu i-a dezvoltat mecanisme de adaptare adecvate, stresul
zilnic l poate dobor, devenind el nsui o victim.
Dei, aceste aspecte sunt cunoscute, exist puine mecanisme, care s ofere
suport emoional medicului i puin flexibilitate n structura educaional.
O alternativ; o ucenicie mai lung
Ce se poate face pentru a rupe acest cerc vicios n care generaie dup
generaie de medici sufer n timpul educrii ?
118
Modificrile n sistemul educaional actual nu se produc din cauza a doi
factori:
1. o cantitate imens de informaie i manopere ce trebuiesc nvate: este un
argument slab, deoarece cunotinele medicale se modific rapid,
cunotinele nvate n 1960, chiar 1980 sunt inutile azi; medicul nva
toat viaa.
2. economic; educaia medical este scump, deci trebuie s fie intensiv;
dac studenii i rezidenii n-ar lucra n spitale, costul spitalizrii ar fi prea
ridicat; atunci cnd termin educaia acetia cer o renumerare imens;
societatea pltete costurile oricum, dar n diferite feluri.
O posibilitate de eliminare a acestor probleme este crearea unui model de
educaie pe termen mai lung.
Este necesar ca viitorul candidat la medicin s obin o educaie n colegiu
de tiine umaniste", care-l nva s gndeasc, s se pregteasc pentru o viat
ntreag de nvtur, i-1 expune la valorile etice necesare pentru lucrul cu vieile
altora.
n modelul de lung durat educaia medical nu se termin niciodat, dar
cantitatea de munc este rezonabil. De asemenea, studenii vor avea timp i
pentru alte activiti.
Beneficii ale acestui model:
studenii care simt c-i pot dedica viaa pacienilor ar fi favorizai;
fetele nu ar mai trebui s atepte pn la vrsta de 35, 36 de ani s aib copii;
muli vor fi inclui n predare (nvmnt);
educaia continu ar surveni mai natural.
Rezideniatul
De cele mai multe ori singurul scop este de supravieuire":
s treac ct mai repede i cu bine ziua de munc;
s reueasc s doarm mai mult.
De la rezideni se cere un comportament matur, dup ce ani ntregi ei au
suferit o maturizare ntrziat, datorit educaiei medicale intense. n plus, unii din
ei sunt pui n faa responsabilitii cstoriei sau celei de a fi printe. n acest
timp se poate intensifica presiunea material, iar relaiile de prietenie se pot
deteriora.
In rine, frica de a avea o performant inadecvat ca medici duce la
ignorarea propriei lor dezvoltri, fiind preocupai doar de evoluia profesional.
Studiile au demonstrat c muli rezideni dezvolt un sindrom, numit de
Small sindromul de stres al rezidentului", care include: deficit cognitiv episodic,
suprare cronic, cinism persuasiv (care se extinde), probleme familiale.
n cazuri severe, sindromul include depresie major, ideaie suicidal, abuz
de substane.
Small subliniaz faptul c 1-2% dintre medici abuzeaz de narcotice, 20%
din suicidul medicilor este nsoit de abuz de drog, 40% de abuz de alcool.
119
Dintre rezidenii cstorii, mai mult de 50% :
nu au timp s-i vad prietenii;
nu au timp s participe la activitile de gospodrire;
nu-i ndeplinesc rolul de soie/so, n particular n timpul weekendului;
au probleme de ncredere.
Aceste probleme diminua o dat cu trecerea rezideniatului. S-au iniiat mai
multe tipuri de suport pentru rezideni: grupuri de suport;
consiliere profesional;
seminarii n care s se discute probleme medicale ca i:
pacientul n agonie;
eutanasia.
seminarii despre probleme personale ca i:

abuz, drog;
echilibru dintre viaa profesional/privat.
Un studiu (Eisenberg, Kitz) a artat c pe msur ce trec anii n rezidenial, rezidenii n
chirurgie se caracterizeaz prin:
scderea ncrederii n capacitile colegiilor de a avea decizii adecvate;
scderea dorinei de a mprti decizia cu ceilali (devin mai autoritari).
Locul femeii n medicin
Studenta la medicin
numrul lor a crescut;
spre deosebire de brbai, sunt mai afectate de singurtate;
nu se simt n largul lor n coala medical, pentru c nu vor putea nva
suficient (nu-i locul lor aici).
Dac la nceputul anului I, Lloyd i Gaitrell nu au observat nici o diferen ntre femei i
brbai, la mijlocul anului, femeile au dezvoltat simptome de depresie i anxietate, i
mai puin satisfacie, aceast diferen scznd spre sfritul anului , dar neajungnd
la egalitate.
Pentru a-i ajuta s fac fa stresului s-au utilizat grupuri de suport, alctuite din studeni,
indiferent de an. Un astfel de grup a fost iniiat n 1977 la Colegiul de Medicin Albert
Einstein.
Ca i motivaie pentru participarea la grup: cel mai frecvent rspuns a fost c vor s-i fac
prieteni i s-i discute problemele ntr-un mediu neamenintor.
Exist stereotipuri de gndire n legtur cu diferenierea pe sexe. Brbaii sunt privii n
general ca i: puternici, atletici, agresivi, murdari, insensibili, iar femeia: emotiv,
fragil, vorbrea, sensibil, ordonat; sentimente/gnduri mprtite att de brbai
ct i de femei.
Rolul inferior atribuit femeii l putem regsi cteva mii de ani nainte n proclamarea biblic
despre superioritatea brbatului i necurata - cu pete"
120
femeia. Grecii antici, de asemenea, priveau femeia din punct de vedere biologic i
emoional ea fiind inferioar.
Doctrinele bisericeti i filozofia greac continu s exercite o influen
puternic asupra rolului femeii n medicin.
n 1965, 6% din studenii anului I erau femei;
1975, 20% din studenii anului erau femei;
azi, ~ 30% din studenii anului sunt femei.
n 1970 ~ 22% din pediatri erau femei;
20% din medicii de familie erau de sex feminin; 25%
din medicii de psihiatrie pediatric erau femei,
Pn de curnd, femeile medici aveau prini cu educaie nalt, aveau
tendina de a se cstori tot cu medici, dar ctigau mai puini bani dect
echivalentul lor brbai. Un mare procent nu se cstoreau, sau dac se cstoreau
puine aveau copii.
76% din femeile intervievate recunoteau c ele se ocupau i de gtit,
cumprturi, copii i managementul casei; multe susin c au experimentat un
conflict ntre munc i familie.
Femeile medici triesc mai mult dect brbaii, deci pot practica mai mult
timp, i sunt foarte productive.
Femeia medic din zilele noastre lupt mai mult pentru dorinele sale; este
mai sensibil n relaiile interpersonale cu pacientul; au un impact mai puternic
asupra aspectelor psihologice ale medicinii.
n SUA, majoritatea celor care lucreaz n domeniul sntii sunt femei,
dar ele nu domin n administraia medical i nici n rndul medicilor; ci n
rndul cadrelor sanitare medii (95% dintre acestea fiind femei).
Avem date despre ele din vremea lui Hipocrate.
Asistentele au o enorm responsabilitate fa de pacient; cnd medicul nu e
disponibil, pacientul se afl complet n grija lor.
ta".
Stresul medicilor practicani
Pearson spunea Faptul c eti doctor poate fi primejdios pentru

sntatea
Stres este minim la medicii dermatologi, ei fiind maxim la cei de medicin
general, dup Russek.
Pentru a interpreta morbiditatea i mortalitatea n rndul doctorilor, King a
sugerat c trebuie s se in cont de:
1. antecedentele medicului;
2. caracteristicile mediului n care lucreaz;
3. particularitile comportamentale ale medicului.
King a remarcat c doctorii au o atitudine i un comportament negativ n
legtur cu propria lor sntate, ei amn un control medical.
121
Rezultatul unui studiu efectuat pe aproximativ 600 de membrii ai facultii
Harward a fost urmtorul:
46% dintre medici nu au avut un examen fizic general de rutin n ultimii 2 ani;
27% nu utilizeaz centurile de siguran;
8% fumeaz;
mai puin de 50% fac aerobic de 3 ori pe sptmn;
22% nu iau micul dejun;
29% cntresc mai mult dect i doresc;
peste 50% nu au dieta bogat n fibre;
28% dintre femei nu-i examineaz regulat snii;
64% dintre brbai nu-i examineaz testiculele.
Deasemenea, ntr-un studiu efectuat n America s-a observat c medicii au o
inciden mai ridicat a bolilor cardio-vasculare, dect cei cu alte profesii. Stresul
zilnic rezult din orele multe petrecute cu pacienii, rezolvarea cererilor tehnice i
a problemelor interpersonale, existena cazurilor de urgen.
Stresul emoional are o prevalent nalt la medici i stomatologi
Rata suicidului crete nainte de examenul de specialitate.
Suicidul este mai frecvent n rndul psihiatrilor i este cel mai redus la:
pediatri, dermatologi, chirurgi.
Rose i Rosov au gsit n studiul lor c suicidul se produce, la mai mult de
50% din medici, n timpul celei mai productive perioade din viaa profesional:
ntre 35-54 ani.
Eisenberg, scriind despre femeile doctor, remarc: Optimitii afirm c
femeile vor modifica medicina n bine; pesimitii afirm c medicina le modific
pe femei n ru".
Consumul de drog i alcool este cea mai mare problem cu care se
confrunt medicul.
Uzul de drog are incidena cea mai crescut n rndul psihiatrilor, i cea mai
mic la ginecologi.
Pe un studiu asupra medicilor, Pearson a remarcat c semnul cel mai
timpuriu al unei disturbri emoionale este existena pe fug" a doctorilor, viaa
haotic (n legtur cu: programul de lucru, somn, regimul alimentar,
responsabiliti familiale).
n concluzie, probabilele cauze care conduc la stres n cazul medicilor sunt
cererile emoionale i fizice ale meseriei, timpul enorm necesar pregtirii i
practicii, disponibilitatea medicamentelor i autonomia meseriei.
n dorina de a identifica toate problemele medicilor i iminenei suicidului,
i n Romnia exist o linie telefonic pentru doctori i pentru colegii lor sau
familiile medicilor cu probleme, sub strict confidenialitate.
Ca i elemente ale responsabilitii facultii enumerm:
1. n rezidenial i coala medical, programele trebuie s fie structurate
astfel nct s ajute la adaptarea i mprtirea problemelor ntre colegi, n
122
loc s existe o atmosfer de competiie; mai degrab trebuie s se dezvolte
o responsabilitate fa de propria persoan i fat de colegi; trebuie
instituite grupuri de suport, n care s participe soiile dar i celelate
persoane importante din viaa or, astfel nct s nu se simt singuri n
btlie;
2.trebuie ncurajai (rezidenii, studenii) s utilizeze facilitile medicale de
prevenire a problemelor, nu doar atunci cnd se ajunge la criz;
3.s existe profesori numii de facultate la care s se poat adresa n caz de
probleme;
4.trebuie s li se dea anse s participe i ei la alctuirea programei de
studiu.
Factori de stres specia!
Unul din factorii de stres major este fenomenul numit burnout" (a arde
puternic, a exploda).
Descris de psiholoaga Christina Maslach, reprezint o pierdere a interesului
pentru problemele oamenilor, o lips a emoiei, empatiei, ducnd la cinism i [
percepia dezumanizat a oamenilor.
Cnd medicii sunt implicai n grija unor pacieni cu probleme grave, ei
sunt asaltai de emoii puternice, emoii care sunt negate sau reprimate, pentru a-i
putea continua munca. Ei trebuie s se detaeze de problemele pacientului, ceea ce
duce la o percepie fragmentat, dezumanizat a pacientului.
Acest lucru se ntmpl mai ales la cei care lucreaz pe secia intensiv, pe
salvare, n cardiologie, pe secia de oncologie.
Fenomenul burnout" poate fi prevenit prin mai multe ci:
grupuri sociale de suport pentru profesionitii din medicin care s-i ajute s-i
identifice sentimentele i s fac fa problemelor;
unii medici gsesc putere, sau i rencarc bateriile, din puterea afectiv a
pacienilor.
O alt surs de stres este avortul, o procedur simpl i relativ sigur. n
SUA avortul este legal din 1973, cu foarte puine efecte negative asupra
colectivului medical Dup psihologul social Nancy Adler, asistenii sociali i
consilierii se identific cu femeia nsrcinat i pot s fac fa acestui eveniment;
dar doctorii i asistentele care comit actul se identific cu fetusul, avnd
sentimente de lips de simpatie, chiar lips de respect fa de paciente.
O alt surs de stres este necesitatea de a lua multe decizii, unele de via
i moarte.
Poveste: Un medic de ar care n urm cu 2 ani a ajutat-o pe Bars s nasc,
a fost bucuros s aud c Bars are din nou simptomatologia de sarcin. Testul
urinar a fost negativ. Dup 2 sptmni testul urinar a fost din nou negativ. Cel
mai apropiat ecograf era la distan i Bars nu prea avea bani. Dup nc 4
sptmni, Bars tot se simea nsrcinat, nu avea menstruaie i nu avea semne de
avort spontan. Doctorul a presupus c probabil c a fost nsrcinat dar copilul a
123
murit, rmnnd corp strin" n uter. Sptmni mai trziu, cu testul urinar tot
negativ, doctorul a fcut o dilatare i chiuretaj. Spre groaza lui a vzut c prile
pe care le elimina nu erau moarte, ci vii. Testele de urin au fost false, iar el a
fcut un avort de fat viu.
Medicii sunt supui frecvent unor probleme ce le induc nesiguran i
probleme de etic. La contrabalansarea stresului acumulat ajut: atmosfera
benefic de colaborare colegial, mprirea responsabilitii i efectul catartic al
umorului; un alt mod de a face fa stresului este legtura mai strns cu pacientul
(medicul l trateaz mai special, dndu- privilegii ca: televizor, cri, jocuri,
alegerea asistentelor care s-4 trateze; i d o cantitate mai mare de informaii
legate de boal, i explic n detaliu examinrile paraclinice, tratamentul).
Medicul i dezvolt judecata din dou surse: observ modul de lucru al
persoanelor mai experimentate, iar n al doilea rnd nva din propriile ncercri
i greeli. Exist dezacord ntre experii n medicin n legtur cu un anumit
tratament. Unii sunt mai experimentai dect alii cu anumite boli. Ei cred c un
eantion mic de populaie este reprezentativ pentru respectiva populaie, ceea ce e
o surs de eroare.
De asemenea emoia afecteaz decizia,
Medicii se gsesc ntr-un impas atunci cnd trebuie s dea pacienilor veti
rele; exist dou motive pentru aceast ezitare:
a) oamenii, n general, ncearc s evite sentimentele
neplcute care apar n aceast situaie;
b) cel care d veti proaste este considerat frecvent nepstor.
Valorile morale ale medicului influeneaz decizia.
O victim a accidentului datorit consumului de alcool, sau un btrn, sunt
frecvent catalogai ca mort la sosire" n camera de urgen, fa de un copil la
care ntotdeauna se ncearc resuscitarea.
Alte decizii se iau n funcie de costul tratamentului sau dac cazul este util
pentru cercetare.
Deasemenea reclama medicamentului, chiar dac este scump, influeneaz
decizia tratamentului, chiar dac exist alte alternative mai accesibile.
Groves a descris 4 tipuri de pacieni care favorizeaz o relaie proast
medic-pacient.
1) Pacient dependent:
iniial, pacientul este excesiv de ndatorat medicului, facndu- pe medic s se
simt omnipotent; ulterior dependena devine iritant, pacientul devine copilul
nedorit, neplanificat, neiubit";
pacientul trebuie s fie ntiinat ct mai devreme cu tact, c medicul este om, iar
cunotiinee, ct i timpul su sunt limitate.
2) Pacient care pretinde:
i el este dependent de medic, dar utilizeaz intimidarea, inducerea vinei, este
ostil la suprafa, dar de fapt este speriat;
124
medicul nu trebuie s contrazic acest gen de pacieni, s nu-i interzic accesul
la investigaii.
3) Pacient manipuativ care refuz ajutorul:
are nevoie de un masiv suport emoional, dar se poart ca i cum nici un
tratament nu-i folosete; pe msur ce medicul se strduiete s-i fie de
ajutor, pacientul l anun
triumftor c nc un act medical a euat; simptome care cedeaz* sunt
nlocuite rapid de altele; n multe cazuri, respingerea ajutorului ascunde o
depresie, dar trimterea la un
psihiatru este refuzat.
4) Negativitii autodistructivi:
i-au pierdut sperana vindecrii i se pare c i obin plcerea din
autodistrugerea lor; n general
comportamentul lor duce la moarte.
Toate aceste 4 tipologii de pacieni cer din partea medicului o extraordinar
ndemnare i rbdare. Ei sunt cei care scot ce-i mai ru i mai bun ntre medici".
Cei dependeni trezesc n medici sentimentul de rejecie, cei care pretind
fric i contra-atac, cei manipulativi, vin i sentimente de inadecvan, iar ultimii,
toate cele de mai sus, inclusiv dorina secret s moar i s scape odat".
125
XI. Conceptul de psihosomatic
Noiuni generale asupra psihosomaticii

Noiunea de psihosomatic a cunoscut multiple i variate accepiuni. Astfel,
psihosomatica a fost considerat de unii autori doar n sens intensiv (ca punct de
vedere, tendin, mod de a concepe medicina), alii considernd-o ns o
specialitate medical de sine stttoare, un capitol al medicinei (interpretarea n
sens extensiv).
Acionnd n spiritul tradiiei medicinii hipocratice, curentul psihosomatic
promoveaz importana metodei clinice n medicin, ocupndu-se n primul rnd
de omul bolnav i nu de boala sa; astfel, n aprecierea mecanismelor patogenetice
ale unei boli i n interpretarea simptomelor, psihosomatica nu ine seama numai
de factori exogeni, sau numai de condiiile biologice ce intervin ntr-un anumit
moment al bolii ci, mai ales, de probleme de ordin moral, afectiv pe care bolnavul
le-a ntmpinat n cursul vieii sale, de atitudinea personal n faa vieii i a bolii,
n funcie de caracterul, temperamentul persoanei.
Modelul biologic, biomedical i biopsihosocial
Hinghofer arat c tehnologizarea i specializarea pe domenii tot mai
restrnse au condus la orientarea biologic specific medicinii secolului nostru.
Aceast perspectiv a avut drept consecin, pe de o parte creterea procentului
bolilor diagnosticabile i tratabile, cu referire mai ales la bolile infecioase,
nutriionale, ale cror stpnire a reprezentat un triumfal conceptului mecanicist,
strict biologic despre boal. n acelai timp ns, a crescut morbiditatea i
mortalitatea prin boli cronice, n prevenirea i tratarea crora, modul de abordare
strict biologic dovedindu-se ineficient.
De asemenea, pentru a se putea explica marea variabilitate a aspectelor
psihice i somatice cu care se prezint pacienii cu aceeai afeciune somatic,
precum i datorit tendinei medicinii actuale de a se orienta nu numai spre
eradicarea bolilor, ci i spre posibilitile de prevenire a acestora, modelul
biomedical a fost nlocuit cu unul mai complex, ce vizeaz interaciunea
factorilor biologici cu cei sociali i psihologici n determinismul predispoziiei,
declanrii i ntreinerii strii de boal.
Modelul bio-psiho-social a fost elaborat de George Engel i se dorete un
deziderat al medicinii moderne, considernd omul un sistem cu 3 nivele aflate
ntr-o interrelaionare dinamic:
nivelul factorilor biologici (anatomici, fiziologici, biochimici, genetici,
infecioi, toxici);
nivelul factorilor socioculturali i de mediu (societate, familie, comunitate,
stres, factori fizici);
126
niveul factorilor psihici (cognitivi, motivaionai, volitivi, emoionali,
experien, comportament).
Repere istorice ale dezvoltrii ideilor psihosomatice
Alvarez (1946) afirma c medicina psihomatic ar ti nceput din epoca
pietrei i ar fi fost practicat de egipteni, care recunoteau influena factorilor
emoionali asupra bolilor organice. Documentele arheologice datnd din perioada
preistoric povestesc despre credina oamenilor de atunci despre legtura strns
ntre suflet i fizic; bolile erau interpretate ca fiind pedeapsa, blestemul diavolului
i erau tratate prin aducerea de sacrificii, rugciuni, talismane.
Vechii evrei credeau c molimile erau pedepse colective pentru imoralitate.
n vremea Greciei antice, Hipocrate atrage atenia asupra importanei
factorilor psihici, a mediului social i a mediului fizic, ce trebuie cunoscui de
ctre medic.
Galen, cel mai renumit medic ai antichiti romane, creatorul tipurilor
temperamentale (coleric, sangvin, flegmatic i melancolic) susine, de asemenea,
influena strilor mentale asupra corpului.
Aristotel n "De Anima" considera c nu e posibil s scindm fiina uman
n psihic, care gndete i corp, care triete.
Platon sublinia necesitatea de a nu separa corpul de spirit, deoarece ele sunt
un tot unitar i indivizibil.
Socrate considera c nu se pot nltura simptomele somatice fr a ngriji
nainte psihicul
Dup perioada Renaterii, n care boala era considerat a fi rezultatul
perturbrii unui organ, n secolul XVII, Descartes postuleaz dualismul fzicpsihic.
n 1818, Heinroth introduce termenul de psihosomatic, ns impactul a
fost aproape inexistent. nl822, Jacobi introduce noiunea de somato-psihic.
Cabanius, n "Relaia dintre fizic i moral" traseaz liniile directoare ale orientrii
psihosomatice de mai trziu.
n 1893, Freud publica mpreun cu Breuer articolul "Asupra mecanismelor
psihice a fenomenelor isterice" care postuleaz existena "traumelor psihice",
introduce noiunea de "conversie" (transpoziia emoiilor i a conflictelor dintre eu
i supraeu n limbaj corporal, n vederea neutralizrii reprezentrilor
incompatibile). Heyer (1920) demonstreaz modificarea funciilor organelor
interne prin aciunea factorilor psihici (funcia gastric).
Meyer, n 1919, introduce termenul de "psihobiologie", sugernd
importana psihologiei pentru nelegerea pacientului i subliniaz rolul pe care
evenimentele de via l joac n intensificarea debutului i evoluiei anumitor
boli.
Kretschmer (1927), studiind relaiile ntre organizarea fizic i dispoziiile
psihice, afirma c acestea au ca teren de manifestare corpul n totalitatea lui. n
1928, Jaspers menioneaz existena relaiei dintre somatic i psihic, att n stare
127
normal ct i n psihopatologie, susinnd c fenomenele fiziologice depind de
fenomenele psihice (digestia, menstruaia); pe de alt parte exist fenomene
psihice care i au cauze pariale n condiiile fizice. Aceste corelaii au determinat
legtura ntre psihopatologie i medicina somatic.
n 1919, Heltpach formuleaz noiunea de "pshom" ce definete
epifenomenul psihic al unui proces somatic (psihomul tuberculozei, gripei,
infarctului, etc).
Dunbar susine c pentru realizarea unui profil mai complet i autentic al
personalitii celui investigat trebuie s se procedeze la o analiz longitudinal, ia
un studiu al istoriei personale (evenimente semnificative, atitudini fundamentale
despre lume ale bolnavilor, autoapreciere a relaiilor sociale); pune problema
relaiei medic-pacient, a non-aderenei la tratament, rolul stresului n boal, a
dorinei de a tri, lupta pentu via.
Alexander, ntemeietorul curentului psihosomatic, n cartea sa "La
medicine psihosomatique", 1970, afirm c exist nu numai corelaii ntre boal i
personalitate, ci i ntre constelaia afectiv i rspunsurile vegetative. Un anumit
conflict afectiv determin o anumit tulburare vegetativ. Structura conflictual a
psihicului se formeaz n copilrie sub influena unor factori, precum: traumatism
obstetrica!, boli ale copilriei ce cresc vulnerabilitatea anumitor organe, climatul
afectiv al mediului familial, personalitatea prinilor.
Definiii, clasificri, interaciunea cu alte discipline.Teorii specifice.
Noiunea de psihosomatic a cunoscut multiple i variate accepiuni, poate
mai mult dect oricare alta din ntreaga medicin, afirma lonescu n cartea sa
"Psihosomatica", termenul de psihosomatic (PS) cuprinznd de fapt o gam de
sensuri ce nu pot fi cuprinse ntr-o singur definiie.
Concepia PS nu este o dimensiune specializat a tiinei medicale, ci o
orientare integrist ce vizeaz omul bolnav n perspectiva sa nosologic i
ecologic cea mai complex, lund astfel n considerare interaciunile somatopsiho-sociale n debutul i evoluia bolii, eventualele recderi, recidive, precum i
implicaia acestora n stabilirea conduitei terapeutice.
Obiectele de studiu ale PS aplicate n medicin ar fi legate deci de rolul
factorilor psihotraumatizani n edificarea unor tulburri i mecanismele
psihofiziologice de producere ale acestora, precum i specificitatea reaciei
anumitor organe la stresuri emoionale.
Prin reacii PS se neleg manifestri de ordin somatic ce apar n situaii
deosebit de stresante, disprnd odat cu situaia declanatoare. Ele pot fi
experimentate de orice individ, de exemplu senzaia de ameeal dup trecerea
unui pericol, inapetena dup pierderea unei persoane, etc.
Prin tulburri PS se neleg modificri ale proceselor fiziologice generate
de o stare de excitaie psihic anormal. Se pot prezenta sub form de simptome
de conversie i sindroame funcionale:
128
Simptome de conversie, adic simptome somatice cu caracter simbolic,
reprezentnd o ncercare de rezolvare a unui conflict nevrotic (n general apar
sub forma pierderii sau alterrii unor funcii senzoriale: paralizia isteric,
surzenia psihogen);
Sindroarnele funcionale, pe care Alexander le-a numit nevroze de organ,
considerndu-le semne nsoitoare ale afectelor; au un spectru difuz, adesea
schimbtor, fiind localizate la nivelul diferitelor aparate (cardio-vascular,
gastro-intestinal, sistem locomotor, respirator, etc), neexistnd dovada
atingerii de esut; nu au semnificaie specific.
Psihomatozele (boli psihosomatice) sunt afeciuni n spatele crora exist o
reacie fizic la o situaie conflictual sau la stres, precum i leziuni morfologice
evideniabile.
Cele prezentate anterior sunt expuse n tabelul 13.
Tulburri somatoforme reprezint o nou clas de sindroame psihiatrice
ale cror caracteristic esenial este prezena de simptome organice ce sugereaz
existena unor boli somatice/organice, dar pentru care nu exist modificri
organice demonstrabile sau mecanisme fiziologice cunoscute; n schimb, exist
dovezi sau supoziii puternice c aceste simptome sunt legate de factori
psihologici sau conflictuali.
Conform clasificrii revizuite DSM-III R (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders - American Psychiatric Association, 1987) n cadrul
tulburrilor somatoforme sunt cuprinse 6 entiti:
Dismorfismul corporal;
Tulburrile de conversie;
Tulburarea hipocondriac;
Tulburarea de somatizare;
Durerea somatoform;
Tulburarea somatoform nedifereniat.
Somatizarea este o form de comunicare nonverbal a discomfortului
psiho-social, de ajustare la solicitrile vieii i suferinele mtrapsibice,
manifestndu-se sub forma unor simptome somatice funcionale; subiectul are
convingerea c acestea sunt expresia unor boli fizice, n ciuda oricrei infirmri,
adoptnd chiar comportamentul de bolnav. Somatizarea ar fi expresia, fie a unei
hiperreactiviti fiziologice, o manifestare a depresiei sau anxietii, o manifestare
a activitii intrapsihice incontiente, sau fie un comportament social nvat, de
exemplu la copil: imitarea simptomelor ntlnite n familie, n particular la frai,
dac acestea au atras atenia i ngrijirea prinilor, sau pentru a se sustrage
anumitor obligaii.
Somatizarea este frecvent ntlnit n practica medical, unul din cinci
pacieni care se prezint la cabinetul medicului de familie ndeplinesc criteriile
pentru somatizare.
129
Tabelul 13. Tulburri psihosomatice

Corelaii somatice
Tulburri
Aparate
aie emoiilor
psihosomatice
Palpitaii, lipotimii,
Cardiovascular Tahicardie,
fluctuaii ale
sincope, hiper- i
tensiunii arteriale
hipotensiune
Respirator
Digestiv
Urinar
Locomotor
Endocrin
Nervos
Genital
Vizual
Cutanat
ORL
Suspin, tahipnee
Inapeten,
"greutate"
epigastric, grea
Polakiurie, poliurie
Tensiune
muscular,
lipotimie
Reacii diencefalohipotalamice i
consecinele lor,
descrcare de
catecolamine
Tremor
Secreii ale
mucoaselor, erecie
Lcrimare
Paloare, roea,
nclzire, rcire
Modificri ale
vocii "nod n gt"
Dispnee nevrotic,
compresiune
respiratorie
Bulimie, anorexie,
spasme, diaree,
constipaie
Retenia urinar
enurezis, cistalgii
(urini clare)
Curbatur cervical,
ombalgii, astenie
muscular
Amenoree,
dismenoree,
hipogicemie
Cefalee, hiperestezii,
epilepsie "funcionala"
Impoten, frigiditate,
vaginism, sterilitate
Prurit generalizat sau
localizat
Afonie, disfonie,
"voce gtuit",
strnuturi n salve
Boli psihosomatice
Tahicardie paroxistic,
coronaropatii,
hipertensiunea arterial,
boala Raynaud
Astm, TBC, frenocardie
Ulcer gastric sau duodenal,
colon iritabil, rectocolit
ulcero-hemoragic
Poli artrit reumatoid,

unele reumatisme articulare
Hipertiroidism, diabet
zaharat
Migren, scleroz multipl

Ovarit sclerochistic,
fibrom
Inflamaii (orjelet),
glaucom
Urticarie, eczeme,
angioedem, psoriazis
Rinit spasmodic
(vasomotorie), vertij
n 1990 Organizaia Mondial a Sntii (OMS), n Clasificare

Internaional a Maladiilor (ICD-10, International Classification of Diseases),
include i categoria tulburrilor somatoforme. ntre ICD-10 i DSM-IIIR exist
ns i diferene.
Clasificarea Internaional a Maladiilor
5. Reacia la un factor de stres important i tulburri de adaptare
43.0 Reacia acut la un factor de stres
130
43.1 Stare de stres post-traumatic
43.2 Tulburri de adaptare
43.8 Alte reacii la un factor de stress important
43.9 Reacii la un factor de stress important, fr precizare
6. TULBURRI SOMATOFORME
45.0 Somatizare
45.1 Tulburri somatoforme nedifereniate
45.2 Tulburare hipocondriac
45.3 Disfuncie neuro-vegetativ somatoform
45.4 Sindrom dureros somatoform persistent
45.8 Alte tulburri somatoforme
Pacienii cu tulburri somatoforme au cteva caracteristici comune,
indiferent de forma de tulburare:
Apelarea excesiv la serviciile medicale i chirurgicale;
Imposibilitatea convingerii bolnavului c nu sufer de o boal organic,
neexistnd modificri organice;
Comportament de tip "doctor and hospital shopping" (pacienii merg de la
undoctor la altul, de la un spital la altul);
Refuzul recunoaterii importanei cauzelor psihologice;
Ostilitate reciproc ntre bolnav i medic.
Dismorfismul corporal
Este vorba de pacieni care prezint o preocupare excesiv fa de o
bomalie fizic minor sau inexistent. Aceast preocupare fa de aspectul fizic
poate varia n intensitate de la o sensibilitate uoar, la o preocupare suficient de
buternic pentru a determina apelarea la chirurgia corectoare i pn la forma cea
pi sever reprezentat de o credin de nezdruncinat a pacientului n diformitate,
asociat cu convingeri deluzionale.
Modificrile de imagine corporeat cum ar fi anorexia mental i
panssexualitatea sunt, n mod special, excluse deoarece ele sunt de intensitate
Keluzional i, deci, clasificate n cadrul tulburrilor deluzionale de tip somatic
ICD-10).
O uoar sensibilitate fa de aspectul fizic propriu este, pe de alt parte, o
laracteristic a oricrei persoane normale. Aspectul unei persoane poate fi normal
bentru unii dar poate fi anormal pentru alii. Acest tip de judecat nu este, de fapt,
medical ci estetic i el difer, mai mult ca sigur, de la un medic la altul Din aceste
motive un astfel de diagnostic, stabilit "per primam" poate fi pus la ndoial.
131
Tulburarea de conversie
O diferen esenial ntre tulburarea de conversie i alte tulburri
somatoforme este aceea c pentru diagnosticul primei este necesar prezena unei
alterri de origine psihic a unei ameii neurologice.
Spre deosebire de alte dezordini somatoforme un episod de conversie este,
de obicei, cu durat i rezoluie brusc, dar el poate fi recurent.
O atenie deosebit s-a acordat posibilitii de a trece cu vederea o patologie
organic atunci cnd se stabilete diagnosticul de tulburare de conversie. Acest
lucru devine din ce n ce mai rar odat cu progresele n diagnosticul psihiatric i
cu dezvoltarea metodelor tehnice de investigare a bolilor neurologice, n particular
n domeniul neuro-imagisticii.
Tulburarea hipocondriac
Statusul nosologic al hipocondriei este neclar. Simptome ale hipocondriei
apar la o larg varietate de persoane, inclusiv la pacienii cu boli organice, la
persoane sntoase, la cei cu sau iar boli psihiatrice.
Tulburarea hipocondriac poate fi tranzitorie sau relativ persistent. Se pare
c este vorba mai degrab de o tulburare de personalitate dect de o tulburare a
statusului mental.
O tulburare de personalitate, un istoric de boal psihiatric i o preocupare
crescut fa de propriul corp predispune un individ la apariia hipocondriei atunci
cnd apare o boal organic.
Tulburarea de somatizare
Tulburarea de somatizare corespunde vechiului termen de isterie. Criteriile
de diagnostic pentru aceast tulburare sunt: istoric de multiple acuze somatice sau
credina unei anumite persoane c este bolnav, instalate nainte de 30 de ani i
care persist timp de mai muli ani. n plus, pacientul trebuie s prezinte cel puin
13 simptome dintr-o list de 35 specificate, grupate n 6 grupe: durere,
gastrointestinale, cardiopulmonare, de conversie (pseudoneurologice), sexuale i
de reproducere.
Pentru ca un simptom s fie luat n consideraie pentru diagnostic trebuie s
ndeplineasc 3 condiii:
s nu existe nici un mecanism fiziopatologic care s explice acest simptom;
s nu apar doar n cadrul atacurilor de panic;
s determine pacientul s consume medicamente (altele dect analgezice), s
consulte mai muli doctori, sau s-i schimbe stilul de via.
Factorii etiologici sunt multipli i compleci:
grij excesiv fa de senzaiile organice;
interpretarea greit a senzaiilor normale ca i dovad a existenei unei boli;
preocupare excesiv i anxioas fa de boal;
un istoric de boal n familie n timpul copilriei;
132
aversiune fa de modele parentale, aa cum este i medicul.
Durerea somatofortn
Durerea este cel mai comun simptom de prezentare la medic i,
ntotdeauna, are elemente de stimul fizic i percepie psihologic. Distincia ntre
durerea patogen i cea psihogen este greu de fcut.
Diagnosticul de durere somatoform necesit un istoric de cei puin 6 luni
de durere persistent, n absena unei patologii organice care s o explice. Muli
dintre aceti pacieni sufer de depresie.
Tulburarea somatoform nedifereniat
Clasificarea tulburrilor somatoforme rmne nc inadecvat nu numai din
cauz c exist o substanial suprapunere ntre ele, ntre ele i alte tulburri
psihiatrice, ci i datorit faptului c exist dificulti n a le diferenia de
comportamentele normale.
Unii pacieni se prezint cu caracteristici care aparin mai multor tulburri
somatoforme i nu pot fi cu adevrat ncadrai n nici una. Unii pacieni se
prezint cu o varietate mare de simptome inexplicabile dar nu ndeplinesc cele 13
necesare diagnosticului unei tulburri de somatizare. Acetia sunt pacienii
cuprini n tulburare somatoform nedifereniat.
Acesta este, pe departe, cel mai frecvent diagnostic n cadrul tulburrilor
somatoforme.
Psihosomatica are tangen cu multe alte discipline: psihologia sntii,
psihologia general, psihologia social, psihologia clinic, psihologia
medical,medicina intern, pediatrie, etc.
Viznd inclusiv rolul factorilor comportamentali n boal, psihosomatica
ar e ta nge n cu medic ina compor ta me nta l, car e studia z tipuri le de
comportament cu rol n sntate i boal; urmrete realizarea unor programe
sociale de educare a unor comportamente pentru sntate, iar n cazul afeciunilor
somatice, modelarea complianei, a mecanismelor de copng comportamental cu
ro n reabilitare.
De asemenea, psihosomatica interacioneaz i cu medicina de familie,
fiind o entitate superioar individului, familia putnd fi folosit ca un instrument
prin care medicul s acioneze asupra individului ca un ntreg, bazndu~se pe
interaciunile "naturale" ale acestuia.
n 1975 Minuchin elaboreaz ceea ce el a numit "Family Sistem ModeP', n
care, copilul i boala lui sunt vzui n interaciune cu familia: un anumit
comportament familial predispune la anumite boli ale copilului, iar boala copilului
are menirea de a menine homeostazia familial.
Se cer a fi ndeplinite urmtoarele condiii: copilul s fie
predispus fiziologic spre o anumit patologie organic;
133
existena unui mod de interaciune familial n care membrii familiei sunt prea
strns legai, implicai unul n activitile celuilalt, pierzndu-se astfel
identitatea individual, supraprotectivitate, rigiditate (aversiune pentru
schimbare).
Abordarea familiei ca sistem este util i n cazul afeciunilor pediatrice
cronice.
Schema prezentat ilustreaz dinamica reactivitii familiei copiilor cu boli
cronice i repercusiunile ajustrii/malajustrii asupra echilibrului psihic a
membrilor acesteia, precum i asupra funcionalitii familiei ca unitate (Figura 8),
Indiferent de momentul apariiei bolii somatice, prinii trec aproape ntotdeauna

printr-o faz de oc, criz sufleteasc, care le limiteaz capacitatea de prelucrare i
aciune, uneori punnd sub semnul ntrebrii sensul ntregii existene, n aceast
faz? prinii sunt doar parial receptivi la informaii, uneori nencreztori n
diagnostic (printre reaciile emoionale ce pot apare n cursul procesului de
adaptare la boal, se numr: tristeea, teama, culpabilitate, intelectualizarea i
raionalizarea situaiei). Strategiile de ajustare nu trebuie neaprat s aib o
orientare defensiv ci, prin maturitatea psihic i angajarea n rezolvarea practic
a problemelor aprute, pot contribui la reuita adaptrii psihosociale a tuturor
membrilor familiei. Eecul prinilor de a-i gsi propriul echilibru interior, poate
constitui premisa pentru apariia unor tulburri psihice la copilul bolnav i fraii
acestuia. Neglijarea aspectelor legate de tratamentul bolii poate avea repercusiuni
negative att asupra adaptrii copilului, ct i a prinilor, datorit evoluiei
nefavorabile a bolii.
134
Referitor la modificrile atitudinii printelui fa de copilul bolnav, este
necesar meninerea unui echilibru ntre protecie i suportul necesar, cu evitarea
tendinei la precauie exagerat i supraprotecie asociat adesea cu neglijarea
frailor sntoi.
Relaia ntre adaptarea psihosocial a prinilor i copilului trebuie privit n
interdependen.
Vom prezenta un model sintetic, global, al interaciunii factorilor cuprini
n definiia conceptului de sihosomatic; pornind de la acest model vom aminti
teorii specifice care vizeaz interaciuni locale dintre anumii factori (Figura 9.).
Figura 9. Model al interaciunii factorilor cuprini n definiia conceptului de
psihosomatic.
EFECTE
PSIHOSOCIALE
Prin procesul de evaluare primar este desprins semnificaia, este apreciat

impactul cu agentul stresor i consecinele acestuia asupra anumitor aspecte ale
identitii individului, procesul evalurii genernd ceea ce Lazarus, n cartea sa
"Emotion and Adaptation" numea configuraia rspunsului emoional". Acesta
cuprinde anumite tendine acionale, o anumit trire interioar i modificri
specifice la nivel fiziologic. Variabilele rezultate din procesul evalurii vor
influena decizia asupra strategiei de coping ce urmeaz a fi folosit i ansele de
succes ale acesteia.
Prin coping se nelege efortul cognitiv i comportamental de a induce,
tolera sau stpni cerinele mediului ale crui solicitri depesc resursele
individuale. n funcie de orietarea sa, copingul poate fi focalizat pe problem
(prin cutare de informaii, redefinire, restructurare) sau focalizat pe emoie
(negarea, evitarea, exprimarea emoiei, cutarea de suport social).
Mecanismele de coping pot fi de evitare sau de confruntare cu stresul, iar
tipurile acestuia pot fi: comportamental, cognitiv, respectiv biochimic.
135
Evaluarea secundar, apreciind aceste alternative adaptative, va proiecta o
nou configuraie de rspuns emoional. n cadrul sistemului, toate variabilele se
influeneaz reciproc. Resursele externe, personale i suportul social influeneaz
adaptarea.
Resursele personale i sociale pot opera i mai precoce n acest lan cauzai,
determinnd mprejurrile i natura stresorului, evaluarea, precum i
disponibilitatea, mobilizarea i meninerea suportului social. Acesta din urm
poate influena copingul indirect (prin evaluare) sau direct, informaional
respectiv instrumental, concret. De pild, n contextul unor evenimente de via
major, strategiile multiple de coping sunt mai adaptative. Exist studii care
demonstreaz c evenimentele de via ale prinilor i modalitile lor de coping
influeneaz competena de coping a copilului.
Lazarus descrie dou modele ale susceptibilitii generale i specifice
pentru boal.
Primul modei se bazeaz pe teoria SGA (Selye): indiferent de natura sa, un
agent stresor declaneaz o constelaie de rspunsuri neuro-vegetative, endocrine
care determin o reacie visceral relativ difuz. Dei aceste reacii cresc
susceptibilitatea general pentru boal, dac acioneaz n contextul unei
predispoziii constituionale, rezultatul va fi o patologie specific. Referitor la
predispoziia de organ, Hendrick afirm c ar putea fi vorba de o condiionare,
realizat n primii ani de via, prin coinciderea unui stres emoional cu o
intercurent ce afecteaz un anumit organ. Aceast legtur temporal o dat
stabilit, o anumit stare emoional, chiar de intensitate mic, ar putea reproduce
simptomatologia somatic.
Melmed descrie "Rspunsul visceral nvat": dac un trigger nepsihogen
declaneaz un anumit rspuns somatic generator de anxietate, starea de anxietate
aprut n contextul unui stres psihic va declana simptomatologia respectiv.
Referitor la fenomenul anticiprii simptomatice, anxietatea generat de
gndul la posibilitatea manifestrii unui simptom poate declana manifestarea
acestuia (de ex. vederea unui cine declaneaz criza de astm bronic la o
persoan sensibil la pr nainte de inhalarea perilor).
Cel de-al doilea model postuleaz c o anumit stare emoional va genera
o boal specific. n favoarea teoriei specificitii pledeaz constatarea c emoiile
cu valene pozitive (bucurie, rs) au implicaii terapeutice, profilactice, n contrast
cu strile depresive, anxioase, Lazarus aduce argumente de ordin raional: fiecrei
emoii i corespunde o anumit expresie facial, o tendin aciona i mod de
evaluare specific.
n 1974, Rosenman i Fredman au descris tipul A de personalitate, care
crete de dou ori riscul patologiei cardiovasculare prin hiperreactivitate la stres,
stil de via (fumat, sedentarism).
n 1985 Spielberger descrie sindromul AHA (angor-hostility-aggresivity),
care predispune la boli cardiovasculare pe linia tracasrilor cotidiene, prin
ndeprtarea/generarea la cei din jur a aceluiai tip de comportament.
136
Temoshok descrie tipul C de personalitate predispus la cancer i
caracterizat prin reprimare emoional (neajutorare, depresie, disperare), stil de
coping caracterizat prin convenionalism, perfecionism, autocontrol rigid.
n 1970, Simeos introduce termenul de alexitimie, care presupune o
percepie redus a vieii interioare, dificutii n identificarea i verbalizarea
tririlor interioare, tendina de a rspunde la stres prin simptome somatice,
fantezie srac, absena reveriei, gndire concret, raional, rigid, stil cognitiv
orientat spre exterior, reprimarea emoiilor.
Trsturile alexitimice sunt mai frecvente la pacienii cu boli
psihosomatice.
Psihoterapia n boSiie psihosomatice
Tratamentul psihologic al bolilor psihosomatice este 5 mai ales n mod
teoretic, ateptat, ntruct "factorul psihic" a fost n mod inerent implicat n
etiopatogenia acestor boli.
Dimensiunea psihologic nu poate lipsi din abordarea terapeutic.
Relaia medic-pacient, n medicina psihosomatic, din perspectiv
psihoterapeutic are un rol esenial.
Kapan spunea c "o relaie terapeutic eficient se poate dezvolta numai
atunci cnd pacientul nelege c problemele sale emoionale justific
psihoterapia, chiar dac boala fizic este aceea care i-a afectat funcionarea".
Calitatea relaiei terapeut-pacient condiioneaz n mod particular evoluia
afeciunii somatice, constituind un element adjuvant al terapiei medicamentoase,
dup cum o relaie slab calitativ prejudiciaz evoluia clinic i
responsabilitatea terapeutic.
In bolile psihosomatice (diabet insipid, migren, sindrom de hiperventilaie
psihogen, astm, obezitate, diabet zaharat, cancer, boal cardiovascular,
hipertensiunea arterial, etc.) relaia prezint dou aspecte n funcie de faza acut
sau cronic a afeciunii.
n faza acut, terapeutul adopt fa de pacient o atitudine suportiv,
explornd structura personalitii pacientului i istoria vieii sale interesndu-se
de:
situaiile psihostresante din viaa pacientului;
reacia psihic a pacientului fa de boal;
"contribuia" pacientului la apariia bolii sale.
n faza cronic preocuparea terapeutului const n stabilirea unui contact
de lucru cu pacientul n relaia terapeutic pot s apar o serie de dificulti
(pacientul nu are ncredere n psihoterapie, de exemplu, de aceea psihologul
trebuie s dovedeasc rbdare, pruden i ncredere).
Exist i cazuri n care terapeutul e idealizat de ctre pacientul su; e bine
ca pn la un anumit grad terapeutul s accepte aceast idealizare, ns n cazul
pacienilor care prezint condiii medicale cu evoluie progresiv,
terapeutul
137
trebuie s fie prudent n a accepta rolul omnipotent conferit de pacient, tocmai
pentru a evita dezamgirile acestuia vizavi de eficacitatea terapiei.
Abordarea psihoterapeutic e mai dificil din urmtoarele motive:
noncompliana pacientului psihosomatic fa de psihoterapie;
atitudine rezervat i uneori sfidtoare fa de psihoterapie care condiioneaz
slaba capacitate de dezvoltare a resurselor transfereniale, disponibilitii
reduse de autocunoatere, care duc la dificultatea terapeutului n gsirea
"materialului" adecvat de prelucrare psihologic.
Terapeutul trebuie s-1 ajute pe pacient s neleag necesitatea
psihoterapie! dndu-i unele explicaii privind: implicaiile factorului psihic n
apariia i evoluia tulburrii sale; necesitatea schimbrii pattern-ului su
comportamental, n sensul mbuntirii mecanismelor de coping, pentru a putea
face fa evenimentelor i stresurilor de via. Terapeutul nu trebuie s-i promit
pacientului succesul 100% al terapiei pentru c astfel ar putea compromite
tratamentul.
Se recurge la psihoterapie doar dup ce are loc o selecie a pacienilor.
Aceasta se face conform unor criterii cum ar fi:
capacitatea pacientului de a stabili i menine o relaie interpersonal;
capacitatea de introspecie, nelegere i clarificare;
suficient motivaie pentru psihoterapie.
Psihoterapia pacienilor psihosomatici poate fi individual sau de grup i
poate fi efectuat ambulatoriu sau n unitile spitaliceti.
Terapeutul va alege acel tip de terapie care va corespunde n cel mai nalt
grad obiectivului propus.Metodele utilizate mai frecvent sunt:
psihoterapia suportiv;
psihoterapia psihanalitic;
hipnoza;
terapia comportamental;
biofeedback;
terapia de relaxare;
terapia de grup;
psihoterapia de familie;
terapia prin joc.
Psihoterapia suportiv
Urmrete o ntrire a mecanismelor adaptative, o reducere a participrii
afective, a anxietii. Ea nu se preocup de etiologia bolii i nici nu i propune o
restructurare a personalitii pacientului, ci este o terapie a realului, a concretului
i a prezentului. Urmrete depirea unei situaii critice de moment: debutul acut
al unor boli somatice, exacerbrile unor boli cronice, acceptarea unei intervenii
chirurgicale, etc.
138
Psihoterapia psihanalitic
A fost elaborat i dezvoltat de ctre Sigmund Freud. Scopul tratamentului
analitic este de a permite ptrunderea n contiin a tendinelor i emoiilor
reprimate prin dezvluirea progresiv i sistematic a elementelor incontiente din
viaa psihic i comunicarea lor ntr-o form verbal. Consecina acestei
psihoterapii este nu numai dispariia simptomelor, ci i modificarea personalitii
pacientului.
Pentru abordarea psihanalitic a copiilor 9 tehnica poate fi adaptat la nivelul
de dezvoltare intelectual a acestora. Astfel, pentru a depi incapacitatea
copilului de a face asociaii libere verbale, se utilizeaz comunicarea non-verbal,
prin joc i desen, mpreun cu unele elemente verbale pe care ei le ofer n forma
fanteziilor sau alte tipuri de comunicare.
Aplicarea psihanalizei n bolile psihosomatice este relativ recent, iar
rezultatele sunt nc controversate. Se pare c e foarte important experiena i
competena terapeutului.
Hipnoza
Are ca indicaie major domeniul nevrozelor, dar n prezent se utilizeaz ca
adjuvant al terapiei medicamentoase ntr-o serie de boli psihosomatice: astmul i
alte boli alergice, ulcerul duodenal, hipertensiune arterial, care rspund prin
ameliorarea nsemnat a simptomelor respective dac boala nu s-a organizat nc
n leziuni ireversibile.
Hipnoza n tratamentul durerii, care are ntotdeauna i o component
psihologic, este o problem de actualitate.
Terapia comportamental
Pornete de la premisa c simptomele patologice nu sunt dect
comportamente nvate, condiionate, rezultate din experiene anterioare de
nvare neadaptativ. Obiectivul terapiilor comportamentale este nlturarea
simptomelor. Pentru aceasta se recurge la diferite tehnici cum ar fi:
desensibilizarea sistematic;
desensibilizarea in vivo;
antrenamentul afirmrii de sine;
recompensa simbolic este una dintre cele mai utile metode de tratament
comportamental la copil. Se realizeaz prin acordarea unor mici recompense,
atunci cnd comportamentul copilului rspunde unor cerine sau ateptri ale
anturajului su. Printr-un mecanism de feedback se realizeaz un proces de
condiionare i o ntrire a acestor comportamente.
Biofeedhack- ui
Este un proces de antrenament care permite modificarea, n limite
biologice, a funciilor viscerale, fiziologice, care sunt de obicei automate,
involuntare. Tehnica utilieaz o aparatur special care traduce sub forma unui
139
stimul auditiv sau vizual o serie de parametrii biologici, cum ar fi: tensiunea
arterial, temperatura corporal, tonusul muscular, ritmul cardiac. Tehnica
biofeedback este utilizat i n diverse disfuncii psihosomatice: migrene,
hipertensiunea arterial, tulburri gastrointestinale, anxietate, ulcer duodenal,
durerile cele mai variate.
Terapiile de relaxare
Pornesc de la principiul c organismul se afl ntr-o continu alternan
ntre activitate i repaus, ntre tensiune i destindere, ntre armonie i conflict.
Situaiile conflictuale determin o stare de tensiune neuromuscular ce se
repercuteaz i pe plan psihic, prin hiperexcitabilitate, irascibilitate, anxietate, iar
pe plan fiziologic prin creteri ale secreiei de catecoamine, cortizo, mrirea
tensiunii arteriale i a pulsului.
Cel mai frecvent se recurge ia antrenamentul autogen al lui Schultz i la
relaxarea muscular progresiv a lui Jacobson. Efectele nu se limiteaz numai la
cele din plan subiectiv, ci se repercuteaz i n plan fiziologic. n prezent cele
dou metode au o larg rspndire n scop profilactic, n patologie i
psihosomatic.
Psihoterapia de grup
Este o metod aplicat cu predilecie la adolesceni care vdesc o anumit
stngcie n abordarea relaiilor interpersonale. Grupul este alctuit din 6-10
subieci, de ambele sexe i este coordonat de terapeut. n cadrul grupului apare o
anumit coeziune, avnd ca suport un proces complex de comunicare bazat pe
cuvnt, mimic, gesturi. Treptat pacientul descoper c n grup i ali membri
prezint probleme oarecum similare cu ale sale, iar unii dintre ei au gsit
modaliti de a face fa situaiilor. Se realizeaz astfel un nivel superior de
autocunoatere, expresivitate emoional adecvat, eficien interpersonal.
Metoda este aplicat att n patologia psihiatric, ct i n cea
psihosomatic, cu rezultate bune n obezitate, boli cardiovasculare.
Psihoterapia de familie
A fost iniiat de Ana Freud care a observat importana personalitii
prinilor n psihoterapia copiilor.
La copil relaia cu prinii este puternic. Astfel, familia trebuie abordat ca
o unitate de tratament, iar copilul ca un subsistem n cadrul relaiilor familiale.
Familia are un rol decisiv n acceptarea sau nu a sprijinului terapeutic, a
sacrificiilor afective, de timp sau materiale pe care le implic tratamentul
copilului. Terapeutul trebuie s-i fac din familie un aliat i, prin consiliere
parental, miznd pe o anumit flexibilitate din partea prinilor, s i ajute pe
acetia s-i modifice modul patogenic de relaionare cu copilul. Uneori prinii
nsi au nevoie de susinere a echilibrului lor psihic, care poate suferi sub
influena negativ a bolii copilului.
140
Terapie prin joc
Pentru copil jocul constituie o modalitate specific de raportare la realitate,
de cunoatere i autocunoatere, de comunicare i autoexprimare.
Jocul are rol n reducerea tensiunii psihice, n rezolvarea creatoare de
probleme, n ndeplinirea imaginar a dorinelor, ca i n transformarea pasivitii
n activitate. Prin aceasta jocul constituie o surs sanogenetic pentru copil.
Terapeutul poate astfel identifica anumite conflicte ale copilului i poate recurge
la rezolvarea lor utiliznd metoda psihoterapeutic pe care o consider adecvat
cazului.
Cu ajutorul terapiei de joc copilul poate fi pregtit pentru investigaiile
medicale care urmeaz a i se face (se pot folosi ppui cu care se pot mima
diferite tehnici).
Jocul nu trebuie s fie excesiv pentru c astfel poate ajunge s nu elimine
frica ci, dimpotriv, s-o ntrein. E important ca prin joc s nu-i sugerm
copilului emoii negative.
Exist numeroase alte metode psihoterapeutice, alegerea uneia sau alteia
dintre ele depinznd de vrsta pacientului, nivelul cognitiv, tipul i gradul de
perturbare psihoafectiv, dorina de colaborare i de schimbare a situaiei n care
se afl.
Concluzii
Datele prezentate nu au numai valoare teoretic, ci i adaptatibilitate
practic.
Numeroase studii pun n eviden efectele benefice ale psihoterapiei bine
conduse, inclus n programele de tratament ale bolilor somatice.
Unele cercetri sugereaz necesitatea asumrii de ctre pacient a propriei
responsabiliti pentru starea sa de sntate sau boal, a contientizrii faptului c
apariia unei boli nu este ntotdeauna o problem de ans, ci un eveniment pe
care l poate, ntr-o anumit msur, controla. Din punct de vedere al abordrii
terapeutice, se impune angajarea activ a pacientului (co-interesarea sa) n
procesul terapeutic.
Una din orientrile viitoare ale medicinii ar trebui s fie a de a-1 ajuta pe
bolnav s descopere i s foloseasc resursele curative de care dispune propriul
organism, cum sugereaz comentariile asupra efectelor remarcabile n unele
cazuri ale hipnoterapiei i tehnicilor de imagerie mental aplicate n contextul
unor afeciuni somatice.
141
XII. Etica i trei probleme majore ale medicinei moderne: Cercetrile pe om,
Noile descoperiri n genetic i Procreerea medical asistat
Cercetrile pe om
Aciunile ntreprinse cu scopul aprofundrii cunotiinelor tiinifice despre
om i mediul su, despre via, sntate, boal, moarte, reproducere, cum sunt n
special cele terapeutice i preventive, definesc cercetarea medical.
Cercetrile n medicin sunt cognitive i terapeutice sau fundamentale i
clinice. Cercetarea fundamental nu s-a efectuat niciodat asupra omului, ci
asupra animalelor de experien, acest fapt fiind valabil i pentru cercetarea
cognitiv.
tiina medical (i prin aceasta se nelege cercetarea) a evoluat enorm n
ultimii 50-60 ani i n zilele noastre, principalele realizri fiind urmtoarele:
Combaterea bolilor infecioase bacteriene, cu descoperirea sulfamidelor i
apoi a antibioticelor (1937-1990). La aceasta se adaug utilizarea ca
antiinflamator a cortizonului.
Bolile virale (n afar de cele la care se aplic vaccinarea profilactic:
rujeola, rubeoia, parotidita epidemic, poliomelita, etc.) au fost i sunt mai greu
stpnite, culminnd cu infecia cu virusul imunodeficientei umane (HIV),
responsabil de SIDA.
n acest ultim caz, cercetrile pe plan mondial, n special n SUA, dar i n
Europa de vest, sunt foarte serioase, elul fiind obinerea unui vaccin.
Grefele de organe (1954-1960): transplantul de rinichi, mduv, inim, ficat,
au nsemnat o cucerire extraordinar, alturi de posibilitile de cunoatere i
determinare a HLA i a medicamentelor imunosupresoare, pentru evitarea
fenomenului de respingere. Se adaug la acestea un alt mare succes,
utilizarea unor aparate pentru
nlocuirea unor organe: la nceput "plmnul de oel", apoi "rinichiul artificial",
aparatele de asisten circulatorie.
ndeprtarea "pericolului" fecundrii, datorit "pilulei" care, cu toate
criticile aduse, a fost un progres enorm n a feri femeile de a-i asuma
naterea a prea muli copii (Gregorz Pincus, 1960).
Lupta mpotriva cancerului - este unul din marile succese, dei sunt nc
multe de fcut. Reinem c la copii, 3 din 4 cancere sunt vindecabile, la adult
2 din 3, datorit diagnosticului precoce prin examinri clinice sistematice,
imagerie, cutarea oncogenelor, etc i aplicarea adaptat a chirurgiei
oncologice, chimioterapiei, radioterapiei i bineneles, a terapiei genice.
Cunoaterea i "stpnirea" problemelor legate de comportamentul uman
constituie un progres prin realizrile din neurotiine, n special prin
descoperirea hormonilor sistemului nervos central i a reglrii lor, apoi
142
obinerea lor prin sintez. n plus, i-a adus aportul neuro-farmacoogia care a
realizat un mare beneficiu prin numeroasele i eficientele medicamente. (Este
altceva c abuzul de neurotrope devine azi un nou flagel social!) Foarte mari
progrese s-au realizat n genetic, fapt de care beneficiaz practic toate
ramurile practice ale medicinei.
Toate aceste mari realizri au pus i pun n continuare importante probleme
de etic fa de cercetare, inclusiv fa de cercetarea clinic i, n cazul acesteia,
hai cu seam n ceea ce privete cercetrile terapeutice. Astfel, se testeaz
diferitele medicamente noi pe subieci sntoi sau bolnavi, se testeaz unele
I medicamente n comparaie cu altele, sau se aplic tehnici i protocoale tiinifice
[elaborate i controlate, cu scopui evalurii,
Pe plan mondial, n cursul anilor '70- 4 80 s-a nscut noiunea de
responsabilitate a cercetrii, cu trasarea clar a unor bariere, din respect pentru om.
Aceste principii sunt urmtoarele:
Nici o cercetare asupra omului nu se poate face fr consimmntul su,
iar
acesta nu poate fi obinut fr o informare prealabil;
Nici o cercetare nu va avea mai multe riscuri dect avantaje asupra
persoanei
care se "supune" acesteia;
Nici o cercetare nu trebuie ntreprins fr securitate, adic ea trebuie
efectuat
doar de echipe competente i care respect principiile de etic;
Nici o cercetare nu trebuie s creeze un prejudiciu pacientului.
n felul acesta sunt respectate valorile etice acceptate de toate organismele
internaionale.
n timp, datorit evoluiei mijloacelor de cercetare, a necesitii securitii i
respectului fa de persoanele care consimt la ajutorarea bolnavilor, supunndu-se
[la diferite protocoale de cercetare, s-a ajuns la un consens n cele mai multe ri.
Conform acestuia valorile de baz sunt: Respectul absolut al oricrei
persoane, indiferent de vrst, starea sa,
naionalitate, sex, boal, religie, etc;
Inviolabilitatea corpului uman;
Justificarea cercetrii tiinifice n serviciul omului;
Necesitatea de a-i informa loial indivizii i colectivitatea (societatea)
de
avantajele i pericolele (!) preteniilor tiinifice;
Sensibilizarea oamenilor, a profesionitilor, a celor care decd i a politicienilor,
cu privire la problemele etice puse de cercetarea medical.
Pentru cercetrile din alte domenii dect cele medicale, problemele etice
de ! rezolvat sunt mai simple, fapt susinut foarte bine de Convenia
European de Bioetic.
Noile descoperiri n genetic
ntotdeauna, ereditatea a pus probleme psihologice, filozofice, chiar politice
i n mod cert, etice.
143
Veritabila "ntlnire" a raporturilor ntre genetic, politic i etic dateaz
de la sfritul secolului XIX (dup cercetrile lui Danvin, Mendel, Galton,
Garrod), cea mai important descoperire fiind cea a cromozomilor.
tiina ereditii a parcurs cinci etape:
Prima etap ncepe n perioada urmtoare anilor 1945 prin identificarea exact
a numrului de cromozomi la om (Tijo i Le Van); n 1959, descoperirea
primei anomalii cromozomice la om, de ctre echipa lui Jerome Lejeune,
trisomia 21, duce la naterea unei noi tiine pn atunci necunoscut,
cito genetica.
A doua etap se datoreaz lui Watson i Criks care descriu, n 1960, structura
de dubl elice a moleculei de acid dezoxiribonucleic, ceea ce deschide era
geneticii moleculare. Dup 3 ani, se demonstreaz mecanismul de transfer al
informaiei ereditare n cursul diviziunii celulare, ceea ce reprezint codul
genetic. n 1969, se identific prima gen pe cromozomul uman.
A treia etap se caracterizeaz prin ceea ce s-a numit era manipulrilor
genetice, pe care o putem mai bine desemna ca "geniu genetic". Cercettorii
epocii au reuit s modifice secvenele genelor coninute n cromozomi
pentru a le insera n alte celule, modificnd comportamentul acestora,
respectiv transformarea funciilor lor.
A patra etap const n naterea manipulrilor n domeniul reproducerii
umane, ceea ce se numete astzi procreatic (ncepnd cu primul "bebe" n
eprubet, 1978).
A eincea etap, n care ne situm i acum, este caracterizat prin explozia de
programe mondiale de cercetri privind genomul uman i, legat de acesta,
terapia genic i medicina predictiv.
Terapia genic const n utilizarea tehnicilor moderne n sensul amintit nu
numai pentru a stabili diagnosticul, ci i pentru a aplica tratamente.
Medicina predictiv deschide perspective considerabile privind detectarea
predispoziiilor pentru anumite boli.
O diferen fundamental separ genetica medical de alte forme de
medicin clinic, i anume caracterul specific al relaiei medic-pacient. n
medicina tradiional exist un dialog ntre doi parteneri, obiectivul unic fiind
asistena. Exist necesitatea unei confidenialiti stricte, garantul ncrederii
bolnavului. n bolile genetice, dialogul este ntre mai multe persoane: familie,
ascendeni, descendeni, etc. ncrederea (confidenialitatea) este, de asemenea,
"mprit" cu alii.
Vindecarea i asistena nu mai sunt obiectul unic, acesta fiind nlocuit mai
degrab cu nelegerea perturbrilor i a mecanismului lor, viitorul, prevenia,
respectiv, transmisia la generaiilor urmtoare. Nu se vorbete doar de boala
actual, ci mai degrab de nc, de viitorul potenial Este, cu alte cuvinte, un alt
limbaj.
De foarte mare importan este diagnosticul prenatal (antenatal), care const
dintr-un algoritm diagnostic efectuat pe o "fiin" n dezvoltare i al crei statut nu
144
este bine cunoscut. Aceast funcie nu are nc un statut juridic stabilit i totui are
un statut.
Dac embrionul are un statut, de ce drepturi ne folosim pentru a face
manipulri asupra lui ? Se poate accepta ideea conform creia prinii si, n
special mama, au capabilitatea juridic i moral de a da un aviz privind acest
subiect ? nc nu s-a rezolvat, niciunde n lume, aceast problem (nu s-au gsit
aceste rspunsuri!).
ntr-un stadiu mai precoce, se poate face diagnosticul n perioada de preimplant a embrionului n vrst de cteva zile (exact naintea reintroducerii sale n
uterul mamei).
Posibilitatea identificrii caracteristicilor genetice ale unui individ oferit
prin analiza genomc deschide serioase perspective pentru progresul
cunotiinelor bolilor i pentru identitatea judiciar, dar ele pot, de asemenea, s
constituie o ameninare grav pentru securitatea i linitea indivizilor.
Problema terapeuticii n genetic se pune, de asemenea, foarte difereniat:
Suprimarea vieii unui fat ar fi recomandat doar n cazul bolilor mortale sau
extrem de grave i dac prinii i dau consimmntul n faa unor dovezi
certe !
Exist boli genetice n care diagnosticul precoce i instituirea tratamentului
duc
la o via compatibil cu normalul.
Perspectivele aduse de terapia genic sunt mult mai
promitoare.
Aceasta const n introducerea n celulele umane a unei gene capabile de a
provoca modificri biologice, pentru a compensa un deficit transmis genetic sau
pentru a permite unor celule de a-i exersa funciile pe care i le-au pierdut sau pe
care nu le-au avut, transferul genei facndu-se printr-un vector.
Toi cercettorii i filozofii sunt de acord cu ideea acceptrii acestui tip de
tratament pentru celulele corpului uman (somatice), dar se refuz, pentru moment
cel puin, acceptarea ideii transformrii grneilor, respectiv a face apel la terapia
genic germinal !
De asemenea, s-a acceptat greu ideea unei terapii genice embrionare,
deoarece se ajunge, n acest caz, foarte rapid, la un domeniu apropiat de
eugenismul pozitiv.
Toate acestea au determinat o serie de reflecii, punndu-se problema
autorizrii aciunii asupra celulelor reproductoare.
n materie de anchet genetic, este necesar de a explora situaia familial
pentru a determina caracterul transmisiei unei afeciuni ereditare. Se procedeaz
deci la "anchete", dar acestea trebuie s-i pstreze un caracter confidenial.
n legtur cu aceasta se pun mai multe ntrebri: Este legitim de a
interveni la persoanele apropiate (rude) unui subiect suspect de
o boal genetic? Se cere
acestuia autorizaia ?
Trebuie sau nu informate persoanele la care se descoper c sunt purttorii genei
bolii respective ?
145
Exist dreptul de a interveni n interiorul familiei ?
Nu exist riscul de a perturba relaiile ntre diferii parteneri i, n special, n
interiorul unui cuplu ?
Dac ne gsim n faa unei boli care se transmite dup modul recesiv, situaie n
care se tie c, consanguinitatea crete considerabil acest risc, ce mesaj
lansm? Intervenim pentru a descuraja cstoria ntre consanguini ?
O alt situaie delicat este cea a prezenei anomaliilor cromozomice "minore",
n special a translocaiilor. Unele persoane purttoare a unei translocaii nu au
semne de boal, dar unul din subiecii descendeni pot avea o malformaie (!). Ce
trebuie fcut n acest caz?
n cazul riscului afeciunilor sistemului nervos central sau a afeciunilor
psihiatrice genetice determinate, ce le spunem descendenilor acestor persoane,
atta timp ct ei nu i-au pus nici o ntrebare?
Sfatul genetic este o problem de mare responsabilitate care trebuie s
ajung la un nivel tiinific, practic n toate rile unde medicina este respectat i
deci unde se aloc fondurile necesare.
Ideal ar fi crearea unei Comisii Naionale de Vigilen a Medicinei
Reproducerii,
Abordarea procreerii medicale asistate de ctre un cuplu necesit o
informare, cea mai complet posibil, privind indicaiile, tehnicile utilizate,
rezultatele scontate.
Adesea este nevoie de concursul unor specialiti cu orizonturi diferite:
terapeui, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, pediatri...
Este important de a lsa cuplului timpul de reflecie i asimilare a
informaiilor (cel puin o lun).
Medicul trebuie s judece, de asemenea, repercursiuniie asupra cuplului, n
cazul eecului acestor tehnici.
Medicii implicai n asistena medical a procreerii trebuie s reflecteze
personal la marile probleme pe care le pune practica.
Aprofundarea fiecrei situaii se poate face n cadrul Comisiei Etice locale,
n Grupele Naionale de Reflecie, innd seama de tendinele societii, de
evoluia sa.
Medicul trebuie s aib nu numai o formare profesional-tiinific
excepional (J.Beraard spunea: "tot ceea ce nu este tiinific nu este etic), ci i
una cultural-intelectual, n domeniul tiinelor umaniste: filozofie, sociologie,
drept, cunotine n cultur i religie.
Medicul trebuie s-i fac fac griji fa de evoluia acestor cupluri supuse
146
tehnici
lor de
asisten
medica
l
a
procre
eri i
fa de
dezvolt
area
copilul
ui lor,
respect
nd
intimit
atea pe
care o
astfel
de
familie
aspir
s
o
aib, n
plenitu
dinea
sa.
tiineSe comportamentului
Procreerea medical asistat
Procreerea rezult din ntlnirea a dou persoane diferite care doresc s dea
natere unei viei. Aceast via se organizeaz dup unirea (sau fecundarea) a
dou celule morfologic foarte diferite, grneii. Din aceast unire se formeaz o
nou celul genetic unic, fragil-embrionul-care este purttorul potenialului de
dezvoltare a unei fiine, conform proiectului parental.
Aceast definiie mutidisciplinar susine rolul refleciei etice, absolut
necesar dac aceast procreere necesit un ajutor medical.
Sterilitatea nu permite cuplului de a-i realiza proiectul su de procreere.
Subiectul steril nu este un bolnav n sensul obinuit al termenului, frecvent el
neprezentnd nici un simptom organic.
Sterilitatea provoac o suferin deosebit, descoperirea cauzei sterilitii
determinnd o cuipabilizare a subiectului steril i o fragiizare a cuplului.
Progresele tiinifice au permis nu numai de a observa i a cunoate mai
bine fecundarea i dezvoltarea primelor stadii ale embrionului, ci, de asemenea, de
a interveni asupra fecundrii, dac ea este improbabil (hipofertilitatea) sau chiar
imposibil (sterilitate). Astfel, sunt dezvoltate metodele "Procreerii Medicale
Asistate (PMA)" sau "Asistenei Medicale a Procreerii (AMP) , pentru c
medicul nu intervine, n aparen, dect asupra fenomenului biologic, celular al
procreerii (dei exist imixtiune n viaa intim a cuplului). Asistena Medical a
Procreerii poate fi definit i ca un mod desexualizat al procreerii.
Suferina, insuficiena trit n doi, determin interpelarea medicului, ceea
ce duce, n mod obinuit, la precizarea anomaliilor biologice sau anatomice care
stau la originea sterilitii. Medicul nu va uita c procreerea este un fenomen
biologic !
Rapiditatea evoluiei tehnologice, posibilitile de a studia, de a manipula
embrionul uman i de a-i modifica evoluia, "influenele" societii i dificultile
juridice au determinat specialitii Asistenei Medicale a Procreerii de a stabili
agende denumite "ghiduri de practic"care trebuie legiferate de instituiile
politice.
Principalele probleme etice n acest domeniu i riscurile care exist vor fi
discutate mai departe.
n cazul Asistenei Medicale a Procreerii intraconjugale, grneii utilizai
sau embrionii obinui aparin cuplului.
nsmnarea cu sperm: Aceast metod, practicat cu succes de mult vreme,
const n depunerea spermatozoizilor n vagin, col sau cavitatea uterin,n
cursul perioadei ovulatorii, metoda fiind ameliorat n ultimii ani prin metode
de lavaj i selecie a spermatozoizilor.
Indicaii: Oligospermie (cantitatea mic de spermatozoizi n sperma
ejaculat) "sterilitate masculin" neexplicat, anomalie a mucusului "gelatinei"
cervicale, anomalie anatomic pentru o ejaculare eficient. O tulburare psihogen
a ejaculrii este controlabil, deseori fiind necesar i o intervenie a sexologului
sau a psihiatrului.
147
Aceast tehnic permite o graviditate mai rapid, dar aceasta risc s
agraveze tulburrile psihologice ale cuplului i s fac dificil acceptarea
copilului. Sunt necesare precauii (analize virusologice i bacteriologice) pentru a
evita transmiterea prin sperm a bolilor grave (SIDA, hepatit B, hepatit C, etc.)
la femeie i la viitorul copil.
Autoconservarea: congelarea n azot lichid la -196C a spermei, dup un
amestec cu un mediu crioprotector, permite de a conserva spermatozoizii i
deci, de a disocia recoltarea lor de utilizarea lor pentru o nsmnare
artificial. Aceast conservare este propus n cazul n care brbatul din cuplu
va fi supus unei terapii sterilizante (chimioterapie, radioterapie, castrare
terapeutic).
Aceast disociere, n timp, ntre recoltarea i nsmnarea spermei, pune o
problem de moral n mai multe cazuri.
Brbatul poate muri din cauza bolii care a necesitat tratamentul sterilizant. n
multe astfel de cazuri, femeia a cerat o nsmnare cu sperma conservat a
brbatului su. ntrebri:
sperma stocat aparine femeii ? trebuie s se in seama de dorina parental
din momentul depunerii spermei
sau din momentul nsmnm ?
care este filiaia legal a unui copil conceput n acest mod?
poate fi favorizat naterea unui copii iar tat ?
n rile unde nu exist lege n acest sens, tribunalele iau dou tipuri de
hotrri: fie se accept trimiterea spermei vduvei de la Centrul de Studiu i
Conservare a Embrionilor i Spermei umane, fie se refuz restituirea spermei.
Acolo unde exist lege, este vorba de legea de biotic, se precizeaz: "Brbatul i
femeia care formeaz un cuplu trebuie s fie n viat i s consimt n prealabil ia
nsmnare".
Medicul de ia banca de sperm are dreptul s favorizeze nsmnarea
artificial cu sperma conservat a urnii pacient, cnd tie c acesta sufer de o
boal grav i este chiar n faza final ? Nu exist n dorina cuplului o
"fug", o respingere a morii ? Care ar fi n acest context, semnificaia real a
unei asistene medicale de procreere? Roiul medicului n-ar fi dimpotriv
contrariul, de a- "pregti" pacientul i anturajul de acest final, fr a-1
masca?
Conservarea de sperm a fost cerut de ctre cupluri n care brbatul a fost
privat de raporturi sexuale cu soia: prizonier, condamnat, profesii care-i in
departe unul de altul pe perioade lungi. n unele ri acesta dorin se respect
(de ex. cu puin timp nainte de plecarea soldailor n rzboiul din Golf,
bncile americane de sperm au nregistrat numeroase cereri de congelare). n
alte ri, de exemplu n Frana, medicii au refuzat ntotdeauna aceste indicaii,
nefiind vorba de o hipofertilitate sau de o "sterilitate". Misiunea medicului nu
este de a suplini interdiciile, dificultile sau constrngerile societii!
148
Tehnicile de fecundare n vitro (FV) i microinjecia (ICSI
-intracytoplasmic sperm injection)
Acestea sunt tehnici de AMP, grele i uneori destabilizatoare pentru cuplu.
Microinjecia sau IC SI, const n a injecta un spermatozoid viu ntr-un
ovocit matur, penetrnd cu ajutorul unei micropipete zona "pellucida" (care
nconjoar ovocitul) i membrana pasmic a grneului femeii.
Aceast tehnic este folosit n special atunci cnd caracteristicile
spermatozoizilor (numrul foarte redus, numeroase forme anormale, mobilitate
redus...) nu permit ateptarea unei fecundri de tip FIV clasic. Studiile efectuate
la copiii nscui dup efectuarea ICSI par s arate c aceast tehnic nu crete n
mod semnificativ riscurile de anomalii cromozomiale i malformaii.
Afirmaia ns trebuie verificat n viitor, pentru c exist deja cercetri
care susin creterea riscului unor anomalii gonosomice (care privesc cromozomii
sexuali), cum ar fi micro-deleiile cromozomului Y, posibil rspunztoare de
"sterilitatea ereditar". Concluziile n sensul consecinelor se vor trage dup
ateptarea unei generaii de indivizi astfel procreai.
Pentru a crete ansele de reuit a FIV s-a procedat la "ntlnirea" mai
multor ovocite puncionate, cu spermatozoizii soului, ceea ce crete numrul de
embrioni, respectiv riscurile unei graviditi multiple, rile cu mai mult
experien acceptnd ns maximum 3 embrioni.
Embrionii supranumerari ne-reimplantai pot fi conservai n azot lichid
pentru un transfer intra-uterin ulterior. Aceast conservare, care disociaz n timp,
fecundarea de vidaie, poate s fie justificat de necesitatea protejrii embrionului
i pentru limitarea numrului de puncii ovocitare n cazul eecului la tentativa de
fecundare n vitro.
Statutul embrionului
Se poate congela embrionul, aceast "persoan uman potenial" cum 1-a
certificat Consiliul Consultativ Francez de Etic? Trebuie s i se confere
embrionului uman un statut juridic particular?
Fr discuie este nevoie de o legislaie aparte, pentru c embrionul trebuie
pregtit ca o personalitate , nu complet din punct de vedere juridic, ea fiind
condiionat de fapt de dependene de alte persoane: mama i biologul care
asigur congelarea. Legislaia trebuie s asigure de la bun nceput respectul
demnitii umane, respectu l vieii de la nceputurile ei. Extrem de fragil fiind, un
embrion este purttorul potenial a l dezvoltrii continue a lumii. Durata
conservrii nu poate fi prelungit nedefinit, consensul fiind de maximum 5 ani.
n rile cu mult experien n domeniu, legea bioeticii este clar i mereu
perfectat.
Dispoziiile evocate n legea bioeticii pentru protejarea embrionului in vitro,
l difereniaz de embrionul in vivo, care este mai puin protejat (contracepia prin
aciunea steriletelor, pilulelor contraceptive, medicamente,...)
149
Dac, n cursul perioadei de conservare, proiectul parental al cuplului
dispare (separare, divor, deces) ce se va ntmpla cu aceti embrioni ? Dispariia
proiectului parental este suficient pentru a modifica protecia sa ?
n cazul decesului tatlui, legea bioetic este diferit n multe ri, astfel, n
unele ri, se respect dorina mamei, n altele, legea nu permite transferul
embrionului dup moartea tatlui, iar n altele se propune acceptarea transferului
embrionului la mam la minimum trei luni i la maximum un an de la decesul
soului.
n alte cazuri, sunt urmtoarele posibiliti:
Oprirea conservrii, adic distrugerea embrionului, evitnd orice tentaie de a-l
utiliza, n special, pentru cercetri. Acolo unde exist lege, nu se precizeaz cui
i "revine" aceast decizie delicat.
Primirea embrionului de ctre un cuplu "receptor". Redactarea textului legii a
fost dificil, din cauza absenei statutului embrionului i a necesitilor
controlului sanitar. n timp ce confidenialitatea pare a preocupa pe bun
dreptate pe legislator, cei care intervin n aceast primire a embrionului sunt
muli: dou sau chiar mai multe echipe clinico-biologice de AMP, dou
instane de mare importan cu ntocmirea i verificarea a numeroase
documente, n care consimmntul "cuplului donator" rmne anonim.
Donarea embrionului n scopuri tiinifice este oprit de lege n multe ri,
legea opunndu-se manipulrilor genetice. In alte ri, legea prevede totui c,
pentru embrionii supranumerari, n anumite condiii de rigoare tiinific i sub
controlul unei comisii, cu acordul prealabil al cuplului, se pot ntreprinde studii n
scop medical, fr atingerea integritii embrionului. Discuiile asupra autorizrii
cercetrilor pe embrionul uman, sunt azi printre dezbaterile cele mai delicate !
In concluzie, viitorul embrionilor ne-implantafi trebuie s fie abordat cu
cuplul din momentul cnd tentativa de FIV este decis. Cuplul trebuie s
primeasc o informaie complet asupra derulrii actelor clinice i
biologice,asupra succesului i riscurilor metodei AMP vizate, asupra congelrii
embrionilor i asupra consecinelor acesteia. Trebuie, de asemenea, ca
responsabilul proiectului parental s se preocupe de viitorul embrionilor
supranumerari i s se fac acte n scris asupra deciziilor luate.
Diagnosticulpreimpiant (DPI) i diagnosticul preconcepional (DPQ
Obinerea embrionilor prin fecundare n vitro permite de a se interveni la
nceputul dezvoltrii, prin micromanipulri asupra celulelor constitutive
(biastomere).
Descrierea acestor celule iniiale multi-potente ("toti-potente") determin
formarea a mai muli embrioni genetic identici (conaj).
Aceste tehnici permit depistarea unei anomalii genetice la o parte din aceste
celule ale embrionului, mai cu seam dac la un cuplu exist un risc crescut de a
transmite eroarea, defectul
150
Acest diagnostic preimplant constituie o alternativ a diagnosticului
prenatal (DPN) i evit ntreruperea sarcinii, gest adeseori traumatizant mai ales
din punct de vedere psihologic.
Acest depistaj este propus n unele ri n legea bioeticii i aplicarea sa este
prevzut n condiii particulare.
Indicafiile medicale ale acestei tehnici rmn rare (n Frana de exemplu,
ntre 150^00/an). Aceast metod este o deriv a indicaiilor AMP i comport
pericole de deviaie (clonajul uman, sexajul embrionilor...).
Aceast metod pune, la modul concret, problema statutului embrionului :
De fapt, trebuie considerat c celulele disociate pentru studiu n cursul
micromanipulrii au valoare de embrioni umani ? Dac este aa, atunci este
vorba de clonaj !
Este cert ns, c nu este vorba de un clonaj reproductiv, pentru c scopul nu este
acela de a obine "dezvoltarea" mai multor indivizi identici.
Se poate admite n acelai timp, dac-1 considerm embrion (ca o persoan
potenial), ca aceste celule s fie utilizate ca test biologic de depistaj "n
profitul" altui embrion (celule restante) ?
O alt alternativ a cercetrii transmisiei anomaliilor genetice este n curs
de experimentare: diagnosticul preconcepional s-ar face prin cercetarea
anomaliilor globulare, elemente celulare de talie mic, asociate ovocitelor
Cercetarea se efectueaz deci pe o celul de natur gametic i nu comport
distrucia embrionului.
Clonajul uman
Obinerea primului animal clonat (oaia Dolly, 1997) a bulversat refleciile
geneticienilor la noile achiziii anterior discutate. Acest succes tehnologic permite
de a efectua numeroase cercetri fundamentale i aplicaii pozitive la animal
(realizarea de modele ale bolilor umane, producerea de proteine umane,
producerea de bnci de organe pentru xenografie...).
Perspectiva clonajului reproductiv la om a fost unanim respins de ctre
Comunitatea tiinific i de ctre instanele internaionale (Comitetul de Minitri
i Consiliul Europei, OMS, etc).
Dimpotriv, clonajul zis terapeutic, care permite obinerea de celule, este
ntr-o discuie avansat pentru autorizare.
Asistena medicala a procreerii extra - conjugal
AMP extra - conj ugal necesit un donator din exteriorul cuplului (grne i
sau embrioni). Ea se adaug la disociaiile precedente (sexualitate, fecundare,
gestaie), disocierea ntre prinii biologici i prinii efectivi prnd pentru unii a
fi ca o transgresiune sociologic (adulter biologic?). Ea pune de asemenea
problema definiiei juridice a filiaiei.
151
Donatorul de sperm
Cunoscut de mult vreme la animal, nsmnarea cu sperm "donat" nu
s-a dezvoltat, practic, la om, dect dup introducerea crioconservrii. Congelarea,
de fapt, separ momentul recoltrii spermei de nsmnarea artificial. Timpul
acesta de disociere este necesar pentru a asigura calitatea donatorului i pentru
anonimatul su.
Gratuitatea este un principiu bine respectat n Frana, dar nu i n alte ri,
unde donatorul primete o sum de bani. Atenie, dei numrul donatorilor n
rile unde se respect principiul gratuitii este mai mic, calitatea acestora este
mai bun, iar n rile unde exist renumeraie au fost descrise cazuri de SIDA
aprute datorit donrii de sperm de ctre toxicomanii contaminai (de exemplu).
Problema "donaiei" de la un cuplu la altui este de asemenea delicat, de
aceea nsmnrile cu sperm donat se fac numai cu indicaii medicale i n
favoarea unui cuplu care prezint hipofertilitate, sterilitate, sau dac exist riscul
transmiterii unei boli grave copilului.
nsmnrile de convenien, inclusiv pentru femeile singure, nu sunt
acceptate n unele ri (de exemplu Frana), dar ele sunt acceptate n altele (Belgia,
SUA)
Anonimatul "donaiei" este o regul de la bun nceput. Donarea de sperm
de ctre un cuplu este o cerere care trebuie s exclud orice legtur n sensul
filiaiei ntre cuplul donator, copil, i cuplul care dorete acest copil. Donatorul nu
va ti cui i va fi atribuit sperma pe care a donat-o, iar cuplul care a cerut sperm
nu va cunoate originea donatorului.
Respectul anonimatului permite cuplurilor acceptarea de "a ine sub tcere"
originea biologic a copilului.
Se vrea frecvent o "...metizare" a copilului fa de "tatl su" i realmente
se poate ncerca apariia unor caractere prin selecionarea donatorului (culoarea
ochilor, prului, greutate, talie...). Stabilitatea cuplurilor care au recurs la IAD,
cererile pentru al doilea, al treilea copil, pare a confirma acceptarea acestor tehnici
n societatea francez.
In unele ri sau culturi, secretul nu este admis, aa cum se ntmpl n rile
nordice, n special n Suedia, unde legea permite oricrei persoane majore de a-i
cunoate "originea biologic", aplicndu-se "legea sngelui". nsmnarea cu
sperm donat este interzis n Germania. Exist deci, o dispersie de atitudini,
ceea ce face dificil de realizat un consens european.
Donarea de ovocite
Principalele reguli ale donatorului de sperm pot de asemenea s se aplice
donatorului de ovocit: gratuitate, anonimat, donarea din partea unui cuplu altui
cuplu.
Donarea de ovocite are totui mai multe particulariti:
Prelevarea de ovocite necesit un tratament medical n sensul stimulrii
ovulaiei i un gest invaziv (puncionarea ovarului) care nu sunt lipsite de riscuri.
152
Ovocitul, celul mare, cu stare nuclear instabil, nu este congelabi, ceea
ce face s coincid prelevarea ovocitar cu fecundarea n vitro (se poate folosi, n
cazul cuplului care-i dorete copilul, sperma conservat a soului).
153
"
XIII. Stresul n spiritul tiinelor comportamentului
Definita stresului
De peste 40 de ani, termenul de "stres" este foarte popular n tiinele
comportamentului i n sntate (medicin). n viaa de toate zilele, "stresul" a
devenit o vorb la mod, un cuvnt-pretext, cu tendin la a se vulgariza. Se tie
ns, conform unor dovezi tiinifice, c exist o relaie ntre stres i o multitudine
de simptome, pn la boli cu potenial mortal, aa cum este de exemplu infarctul
miocardic.
n psihologie, dar i n medicin i sociologie, exist actualmente trei
concepii ale stresului:
Sub form de condiie ntr-o situaie dat; n aceste modele de stres centrate pe
stimulare, stresul este conceptuaizat ca un stimul sau ca o constelaie de
stimuli i este legat de situaie.
Sub form de reacie; modelul de stres ca reacie se datoreaz fiziologului i
fondatorului noiunii de stres, Hans Seyle, care a interpretat stresul ca o
reacie nespecific a organismului la o insult i n care mecanismele
biochimice i endocrine ale reaciei au o importan capital.
Sub form de relaie persoan-mediu. Stresul ar fi o comand fcut
capacitilor de adaptare ale spiritului i corpului (Fontana, 1989). Stresul
este definit dup Lazarus (1991) ca o relaie ntre o persoan i mediul su,
relaie care este simit de ctre individ (pacient) ca fiind obositoare sau
excesiv pentru resursele sale i periculoas pentru binele su de a fi.
Din cauza subiectivitii care caracterizeaz aceast concepie stresul nu
poate fi, la modul real, nici definit, nici msurat, dup Briener (1993).
La modul absolut general, stresul const ntr-un ansamblu de perturbaii
psihice i biologice provocate de o anumit agresiune asupra organismului.
Nu toate formele de stres sunt ns periculoase sau amenintoare pentru
organism. Pentru a fi bine, omul are, de asemenea, nevoie de stres sub form de
sarcini, provocri i obiective interesante.
Se disting de altfel, dou forme de stres:
Eustresul (eu = bun, bine, n greac) sau stresul pozitiv, care stimuleaz
performanele, omul trind n special un sentiment agreabil de satisfacie sau
de ans. Distresul (dys = ru, n greac) sau stresul negativ, care limiteaz
performanele
i care poate duce la boal.
Cum noiunea de stres este utilizat foarte des n viaa de toate zilele i iar
suficient discernmnt unii autori prefer termenul alternativ de "surmenaj". Prin
acest termen autorii neleg o stare n care o persoan apreciaz subiectiv c
resursele sale sunt insuficiente.
154
Factorii stresului
Factorii stresului sunt de fapt cauzele acestuia care pot declana reaciile
stresului.
Factorii stresului regrupeaz mai multe situaii care pot merge de la
evenimente traumatizante (rzboi, viol, etc), la mici probleme cotidiene, dar
contrariante i scitoare ("daily hassles") cum ar fi pierderea unei chei sau
blocajul unei strzi sau autostrzi, i pn la schimbri radicale n via ("life
events") cum ar fi pierderea unei persoane apropiate, cstorie sau naterea unui
copil.
Factorii declanatori ai stresului pot apare n orice domeniu. n viaa
profesional pot exista:
"presiunea timpului";
155
"presiunea performanelor";
problema concurenei;
lipsa personalului;
atitucjini problematice n faa superiorilor sau colaboratorilor;
frica de a-i pierde slujba, n caz de restructurri;
surmenajul;
munca frustrant.
Factorii de stres n familie pot fi:
problemele de educaie sau de colarizare a copiilor;
conflictele cu partenerul;
incoordonare ntre munc i familie.
Mai pot intra n discuii:
lipsa timpului pentru propriile hoby-uri;
un exces de obligaii sociale;
plictiseala.
n domeniul propriului corp i a sntii, fenomene cum ar fi lipsa cronic
a somnului, lipsa sau insuficienta micare, excesul ponderal, mbtrnirea, frica de
boal pentru tine sau cei apropiai, etc, pot deveni factori de stres.
Pe lng aceti factori de stres psihic exist, bineneles, o multitudine de
factori de stres fizic cum ar fi zgomotul strzii, praful din zona construciilor,
zborul avioanelor, etc.
Simptomele stresului
n general, simptomee i semnele stresului sunt:
expresie ce trdeaz starea de tensiune;
dificultatea de a nelege, vorbire (mesaj) sacadat sau chiar discordant;
clipit din ochi;
somn perturbat;
alimentaie perturbat;
impulsivitate;
comportament deviant (ridic probleme psihologilor i psihiatrilor);
manifestri isteroide;
micri brute;
tonul vocii schimbat;
iritabilitate;
impresia" de corp n tensiune;
dificultatea de a se concentra;
teama de a nu se sinucide i tentativa de suicid(!);
panica;
frica de moarte;
fals criz cardiac;
boal cardiac adevrat;
ulcer gastro-duodenal;
156
boli de piele, etc.
Stresul se exprim, n esen, prin simptome fizice i psihice.
Simptome fizice
n circumstanele calificate ca stresante, respiraia se accelereaz i se
intensific, pulsul se accelereaz, tensiunea arterial crete, exist perturbri
funcionale iniial (n final organice !), pluriviscerae.
Cele mai multe modificri fiziologice sunt imputabile activrii a dou
sisteme neuro-endocrine controlate i activate de ctre hipotalamus, sistemul
nervos autonom (simpatic) i hipofiza.
ntr-o situaie de stres, hipotalamusul lanseaz impulsuri nervoase
simpaticului care iniiaz manifestrile menionate anterior cum ar fi accelerarea
ritmului cardiac sau "mrirea" pupilelor. Sistemul nervos simpatic este
responsabil de stimularea suprarenalelor (meduosuprarenalelor ) cu descrcare
de adrenalin i noradrenalin care "activeaz" o serie de organe.
Hipofiza reacioneaz la semnele hipotaamusului secretnd doi hormoni
eseniali:
1) Hormonul tireotrop (TTH), cu creterea nivelului hormonului tiroidian,
responsabil de:
accelerarea metabolismului;
irascibilitate, nervozitate;
insomnie;
epuizare;
tremurturi, etc.
2) Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) care stimuleaz corticosuprarenaiele,
cu "descrcare" exagerat de cortizon, iniial favorabil pe plan energetic,
apoi cu efecte nefaste, fie c corticosuprarenala "lucreaz" excesiv, fie c se
epuizeaz.
n stres se produce i "descrcarea" de endorfm, care poate cauza sau
accentua gravitatea migrenelor.
n stres se produce o diminuare a produciei hormonilor sexuali, cu
diminuarea plcerii, ejaculare precoce, absena orgasmului la femei, etc.
n stres exist tulburri funcionale care pot deveni organice, fapt ce-1
ilustrm n special prin repercursiunile cardiace, de la tahicardie, stop cardiac
mortal, la tulburri ale circulaiei coronariene cu manifestri ischemice dureroase
sau embolie. Sunt suprtoare repercursiunile pe tubul digestiv (patologie
funcional, apoi organic): balonri, greuri, crampe, afectarea apetitului
(anorexie sau bulimie), senzaie de gur uscat, diaree i/sau constipaie (colon
iritabil), ulcer gastric sau duodenal.
Printre tulburrile metabolice subliniem trei, ca foarte importante:
Creterea nivelului glicemiei, surs energetic de scurt durat, care poate
agrava un diabet zaharat preexistent sau poate favoriza instalarea acestuia;
Creterea colesterolului n snge, cu depunere pe pereii vaselor (ateroscleroz);
157
Scderea magneziemiei, martor foarte fidel din punct de vedere metabolic al
stresului i care poate fi responsabil de: spasme musculare (pe musculatura
somatic sau visceral), parestezii (amoreli), furnicturi, ameeli, etc.
Simptome psihice
Contrar reaciilor date de stres pe plan fiziologic, fziopatologic, care se
produc "automat", reaciile n cadrul stresului psihic sunt dobndite i depind n
marea lor majoritate de interpretrile lumii i percepiile noastre precum i de
facultile noastre de a reaciona.
Efectele pe plan psihic (psihologic, cu posibil nuan de psihiatrie, care
prin intensitate i/sau cronicizare pot duce la boli psihice!) pot fi sistematizate
astfel:
Efecte cognitive
Diminuarea ateniei;
"Om distrat";
Deteriorarea memoriei;
Viteza de reaciei ntrziat;
Creterea numrului de greeli;
Capacitatea slab de a planifica i a se organiza;
Numeroase (i n cretere !) erori n gndire, etc.
Efecte emoionale
Accentuarea tensiunilor fizice i psihice;
Apariia i/sau accentuarea hipocondriei;
Modificarea trsturilor de personalitate;
Slbirea convingerilor morale i emoionale;
Depresie i sentimentul de disperare;
Diminuarea stimei de sine, etc.
Efecte comportamentale generale
Agravarea tulburrilor de vorbire;
Diminuarea entuziasmului;
Absenteism;
Tentaia sau chiar recurgerea la droguri;
Scderea nivelului de energie; Somn perturbat;
Comportament cinic fa de alii; Ignorarea
informaiilor noi; Comportament bizar;
Ameninare de suicid i suicid (!);
Accentuarea violenei fizice i verbale;
Accentuarea agresivitii; Tulburri de
comportament, etc.
158
Stresul i sntatea
Primul cercettor care a analizat repercursiunile stresului "greu" i
"durabir asupra organismului cu mijloace tiinifice moderne a fost Hans Seyle,
care a vorbit despre "sindromul general de adaptare". Conform acestuia exist un
model tipic al mecanismelor fiziologice de adaptare nespecifice care apare ca
reacie la o ameninare permanent a unui factor de stres.
Acest sindrom are trei faze caracteristice:
Reacia de alarm; este vorba de mobilizarea energiilor fizice i psihice
disponibile pentru aprarea fa de o ameninare psihic sau fizic.
Faza de rezisten; organismul furnizeaz o rezisten activ datorit activrii
reaciilor psiho-fizioiogice fa de factorii de stres. Dei situaia
amenintoare persist, simptomele aprute n timpul primei faze dispar i
procesele fiziologice activate prin reacia de alarm se normalizeaz.
Chiar dac exist o mai mare rezisten fa de factorii de stres iniiali n
timpul acestei a doua faze, rezistena la ali factori de stres este redus. Chiar un
factor de stres mai slab poate antrena o reacie puternic dac resursele
organismului sunt mobilizate prin rezisten la un alt factor de stres.
Faza de epuizare; dac organimul este expus prea lung timp la factorii de stres
nocivi, se ajunge la un punct n care nu mai este posibil de a fi meninut
rezistena. Stadiul de epuizare poate antrena prbuirea total a organismului.
Subliniem din nou c stresul contribuie la apariia unui nsemnat numr de boli,
n special este cazul bolilor cardiovasculare, inclusiv (sau mai ales) a bolilor
coronariene, dar i a astmului bronic, bolilor sistemului imunitar, cancerului,
precum i a bolilor psihice cum ar fi depresiile i strile de angoas.
Stresul ca problem a societii nu se ntlnete numai n relaie cu munca
(femeile n special, dar i brbaii), ci i la adolesceni (coal, formare, viitor) sau
n domeniul privat (familie, concubinaj).
Din punct de vedere al riscului de a dezvolta stres exist dup Friedman i
Rosenman 3 tipuri de indivizi:
Tipul A se caracterizeaz prin:
repeziciune, nerbdare; I
combativitate, responsabilitate;
reuite;
"investire" (angajare) profesional;
perfecionism; risc pentru boli cardio-vasculare de 2
ori mai mare.
Tipul B se caracterizeaz prin robustee psihic sau sentimentul eficacitii
personale:
tentativa de aciune i de "coping";
simul responsabilitii;
suplee n procesul de adaptare;
evenimentul resimit mai mult ca o ruptur dect ca o ameninare.
159
Tipul C
cancere, boli autoimune;
dependene: alcool, tutun, droguri;
conduite cu risc: automobilul, sporturi;
bogie a imaginaiei i visurilor.
Comportamentul n faa stresului
Cum viaa cuprinde inevitabil o parte de stres i cum prea multe stresuri pot
fi periculoase pentru sntate, noi trebuie s nvm cum trebuie s ne
comportm n faa stresului, n aa fel nct s nu mai fim incomodai. n plus, s-i
nvm i pe alii, dup ce i-am descoperit, cum s lupte mpotriva stresului.
"Coping-ul" poate fi definit ca un proces de gestiune sau management a
oricrei solicitri externe sau interne considerat de persoan ca fiind obositoare
sau excesiv n raport cu resursele sale.
Coping-ul intereseaz att factorii legai de o anumit situaie, ct i factorii
personali.
Caracteristicele situaiei cuprind posibilitatea proporional de a influena
factorii de stres, previzibili, ca i consecinele anticipate ale evenimentului.
n "combaterea" stresului trebuie luate n consideraie: modul de a rezolva
problemele, facultatea de a exprima sentimentele, controlul intern n raport cu
exteriorul, aprecierea auto-eficienei, fora sentimentului propriei valori, dar i
credina religioas, ca i amploarea sensului personal al vieii.
"Coping-ul vizeaz 3 componente:
1. Psihologic; aceast perspectiv examineaz (i influeneaz) motivaia
individual, personalitatea i efectul (emoiile), precum i modul n care
aceti factori au un impact asupra tririi individului. Factorii psihologici
infueneaz percepia stresului, iar stresul este interpretat avnd n vedere
predispoziia individual la diferitele situaii stresante.
De aici, necesitatea psihologului, n deosebi a psihologului medical, in
rezolvarea acestor probleme.
2. Social; societatea influeneaz idealurile, moravurile, etc, elemente care
interacioneaz cu pregtirea cultural a individului, ceea ce o d o
interpretare consonant sau disonant unui eveniment social, de care
individul se "lovete".
Exist posibilitatea ca societatea s constrng individul i dac aceasta i
gsete cu o pregtire cultural precar s determine cu att mai uor conflict i
stres.
Factorii sociali care influeneaz stresul difer de la o situaie la alta, dar
interacioneaz mpreun cu factorii psihologici, perspectiva rezolvrii constnd n
cunoaterea individual a conflictelor psiho-sociale.
3. Fiziologic; perspectiva biologic sau fiziologic se stabilete prin
examinarea interaciunii ntre creier/corp i mediu. n aprofundarea
stresului intereseaz comportamentul hormonilor, neurotransmitorilor,
160
funciile creierului i unele date medicale: tensiunea arterial, boala de
inim (n special coronarian), parametrii imunologici, etc, n corelaie cu
nivelul cortisolemiei, rspunsurile sistemului nervos simpatic, epinefrina
sau norepinefrina, etc.
n recuperare este nevoie de suport psihologic i social pentru
contientizarea ct mai apropiat de adevr a diferitelor situaii i creterea
optimismului. Din punct de vedere medical este nevoie de cunoaterea tipurilor de
personalitate cu risc crescut la stres pentru a prentmpina instalarea acestuia, de
cunotiine viznd minimalizarea sau ameliorarea pn la vindecare a efectelor
stresului odat instalat.
Cei care sunt chemai s vegheze la sntatea celorlali trebuie s cunoasc
primii aceste noiuni, pentru echilibrul lor psiho-socio-fiziologic i pentru a tii s
ie explice celorlali.
Perspectiva saluso-genezic
Noiunea de saluso-genez (din latinete, salus = sntate, ans, stare de
bine i din grecete "genese" = natere) este n fond un concept al sociologului
medical Aaron Antonowsky, respectiv teoria sntii i bolii. Contrar la
patogenez (modul de producere a bolilor), teoria saluso-genezei ncearc s
rspund la urmtoarele ntrebri: de ce unii indivizi au o bun sntate cu toat
existena multitudinilor de factori periculoi i amenintori n domeniul
biologicului, biochimisrmului, fizicului, psihologicului, socialului, culturalului i
ecologicului i de ce pot s compenseze pozitiv tulburrile de sntate ?
Dup Antonowsky, sntatea este o interaciune dinamic ntre numeroi
factori amenintori i individ, fiind un proces instabil, dar activ i dinamic.
Aceasta nseamn c sntatea poate i trebuie ntotdeauna reconstruit.
Pentru a rezista la obstacole o persoan dispune de resurse care decid, dup
Antonowsky, ca aceste obstacole s acioneze n sensul unor perturbri a strii de
bine, respectiv mpotriva sntii sau nu.
Resursele de rezisten susin facultatea unui individ de a face fa unor
solicitri date.
n perspectiva saluso-genezic, cercetarea asupra stresului nu se
concentreaz pe identificarea factorilor care pot declana boli legate de stres i
care pot fi deci evitate. Este vorba mai mult de a cunoate mijloacele de care
dispune o persoan sau care sunt resursele care pot fi activate pentru a suporta
solicitrile i a rmne sntoas.
Exist deci resurse importante ale reglrii stresului, care trebuiesc
cunoscute, descoperite sau "create", astfel promovndu-se sntatea, fiind posibil
auto-asistena i dezvoltarea forelor autovindecrii.
Este salutabil i favorabil pe termen lung de a se lua msuri de promovare a
sntii pn nu exist nici un factor de risc sau de boal.
Aceste msuri ar trebui s vizeze promovarea sau obinerea sntii n
sensul ameliorrii calitii vieii prin formarea facultii de percepere a proceselor
161
psihice i fizice, organizarea competenei de "coping" zilnic i dezvoltarea
personalitii, printre altee.
162
XIV. Comportamentul alimentar
Omul nu trebuie s cunoasc fiziologie pentru a putea supravieui cu

resursele naturale ale mediului su ambiental Dotat cu o nelepciune
nutriional" nnscut, fiina uman ingereaz n cantitate i calitate, ceea ce-i
permite s-l echilibreze bilanurile sale energetice i specifice.
Alimentarea prin substane nutritive reprezint un comportament al crui
evident finalitate biologic este meninerea homeostaziei. Comportamentul
alimentar este un rezultat al unei nvri i al unei condiionri.
Comportamentul alimentar al oamenilor i animalelor depinde nemijlocit de
apariia senzaiilor de foame, saietate i sete, avnd o reglare complex, nervoas
i umoral, de-a lungul unei evoluii extrem de elaborate, a controlului metabolic.
Prima etap a alimentrii este n realitate un comportament n urma cruia
se caut, se selecioneaz i se inger ntr-un mod activ alimentele, acele substane
care pot fi surse de energie, de materiale de structur, de elemente indispensabile
transformrii substanelor precedente n produse utilizabile. Supravieuirea prin
adaptarea ntr-un mediu avnd caracteristici fizice (temperatur, presiune, etc.) i
o compoziie variabil, presupune existena unor mecanisme necesare asigurrii
constanei mediului interior la aceste condiii variabile.
Comportamentul alimentar este declanat de sinergia a numeroase semnale:
semnalul glucopenic, semnalele senzoriale, etc.
Un rol important n reglare l au i semnalele interne" ale foamei.
Reglarea raiei alimentare se realizeaz prin procese complexe integrate n
special la nivelul hipotalamusului (nucleii ventromediali i laterali) i amigdaia.
Centrul foamei este situat n hipotalamusul dorso-lateral a crui stimulare
electric declaneaz cutarea foamei. Distrugerea sa provoac afagie. Centrul
saietii este situat n hipotalamusul ventromedian, excitarea sa ntrerupnd actul
alimentar, iar deteriorarea sa induce polifagie i obezitate.
Totui este exagerat s concluzionm c hipotalamusul lateral este sediul
centrului foamei iar cel median al centrului saietii. Se pare c exist o cale
implicat n reglarea aportului de hran ce pornete din regiunea termoregatoare
hipotalamic anterioar, trece caudal prin regiunea ventromedian i ajunge la
hipotalamusul lateral Aceast cale ar fi esenial n producerea binecunoscutului
efect al temperaturii mediului nconjurtor i al corpului asupra consumului de
cldur i hran.
Alterarea balanei hormonale de ctre leziunile hipotaamice provoac
modificarea comportamentului de hrnire prin afectarea hormonilor steroizi
sexuali, a gucagonului, a insulinei i a hormonului de cretere. Lezarea
hipotalamusului median favorizeaz eliberarea unei cantiti mai mari de insulina
n timpul alimentrii animalelor. Hiperinsulinemia induce rspunsul de hrnire i
conversia substanelor nutritive n grsime.
163
Lezarea hipotalamusului lateral afecteaz fibrele cu coninut dopaminergic
care leag locus niger de striat precum i fibrele dopaminergice care eman din
aria trigeminal ventral i inerveaz excesiv cortexul prefrontal i nucleul
accumbens, formaiuni strns legate de sistemul limbic. Secionarea fibrelor
dopaminergice parahipotaamice induce o stare de hipotrezire i afagie similar
celei din leziunile hipotalamice laterale.
n realitate hipotalamusul conine numeroi neuroni care rspund la vederea
sau gustarea alimentelor reacionnd numai la senzaia de foame.
Stimularea chimic a hipotalamusului cu diveri stimulatori produce
perturbri specifice ale comportamentului alimentar. Astfel, administrarea
norepinefrinei n nucleul paraventricular stimuleaz intens comportamentul
alimentar i un consum excesiv de carbohidrai. n schimb galanina, n aceleai
condiii, favorizeaz ingerarea unei cantiti mari de grsimi, iar substanele
opiacee accentueaz consumul de proteine.
Numeroase date clinice i experimentale atest faptul c i alte zone ale
sistemului nervos central sunt implicate n procesul complex de hrnire.
Hiperfagia se instaleaz i n urma lezrii lobilor frontali, a rinencefaluui i a
mezencefalului care intereseaz substana cenuie periapeductal sau ariile
tegmental lateral i ventral. Rezeciile temporale anterioare antreneaz la
maimu o hiperoralitate asociat cu elemente ale sindromului Kliiver-Bucy. Rolul
amigdalei integrat n aparatul olfactiv se datorete conexiunilor strnse cu
hipotalamusul, va fi reluat mai jos. Leziunile bilaterale ale amigdalei provoac
hiperfagie, n timp ce stimularea are un efect inhibitor care dispare dac
hipotalamusul este n prealabil distrus.
Reglarea absorbiei alimentare se organizeaz pe dou categorii de semnale:
semnale care regleaz alimentaia pe termen scurt;
semnale care regleaz greutatea corporal pe termen lung.
Semnalele pe termen scurt se refer la proprietile chimice ale mncrii.
Acestea acioneaz ia nivelul cavitii bucale n scopul stimulrii
comportamentului alimentar, dar i la nivelul sistemului gastrointestinal i hepatic
avnd ca efect inhibarea lui. Impulsurile aferente din tractul gastrointestinal
activeaz centrul de saietate imediat dup ingestie. Semnalele de saietate pe
termen scurt ajung n regiunea hipotalamic lateral prin intermediul cilor
aferente viscerale.
Semnalele pe termen scurt sunt modulate de semnalele pe termen lung,
adic de greutatea corporal (cantitatea de grsime stocat). Datorit acestora,
greutatea corporal poate fi meninut n limite relativ constante prin diet,
activitate i prin mecanismele de autoreglare de feed-back care ajusteaz rata
metabolic atunci cnd organismul se ndeprteaz de la punctul su de referin.
Administrarea unei diete hipocalorice la animal scade rata metabolismului. n
astfel de situaii este nevoie de mai puin mncare pentru meninerea greutii
corporale. Atunci cnd organismul este supus n mod repetat pierderii n greutate,
rata metabolismului scade pe termen lung. Cnd greutatea revine la normal,
164
aceasta poate fi meninut cu mai puine calorii dect n mod obinuit. Desigur
mai intervine diferena arteriovenoas a glicemiei care stimuleaz la rndul su
senzaia de foame, etc.
Nivelul sangvin al acizilor aminai, temperatura central, suprancrcarea
gastrointestinal antreneaz fenomene motorii (masticaia, deglutiia), activitatea
senzorial gustativ, olfactiv, etc.
Caracteristicile senzoriale ale alimentelor (aspect, gust, miros, textur) se
datoresc unor constitueni care n general nu sunt elemente nutriional active. Este
suficient ca aditivii naturali independeni de proprietile nutriionale, dar care dau
un miros particular acestei substane sau al alteia s fie ntotdeauna asociai.
Aceast asociere specific i permanent, permite discriminarea i identificarea
cmurilor, fructelor i, de asemeni, a unui tip de carne de alta. Ansamblul acestor
sisteme senzoriale localizate n sfera cefalic care intervin n identificarea
alimentelor este format din aparatele olfactiv, gustativ dar i vizual precum i de
organele sensibilitii mecanice i termice ale cavitii bucale i ale faringelui.
Evident c acest analizator senzorial periferic nu poate furniza informaii chimice
sau nutriionale n sens larg. Aceste informaii ns vor fi incontient obinute
dup nvare i vor fi nscrise n comportament
Cile senzoriale externe i interne cu proieciile lor n sistemul limbic
(amigdala rmencefalic) joac un rol foarte elaborat n integrarea mesajelor
i senzoriale i particip n procesele de nvare.
Exist mai multe relee plecnd de la receptor (gustativ, intestinal). Primul
releu al cilor senzoriale se face la nivel medular (nucleul fascicolului solitar). De
la acest nivel informaia distensiei gastrice va putea modula informaia gustului,
de exemplu. Al doilea releu se gsete la nivelul punii (nucleul parabrahial).
Cile de legtur vehiculeaz informaii gustative i viscerale. De la acest nucleu
pornesc conexiuni spre amigdala rinencefalic, spre hipotalamusu lateral, etc.
Amigdala este un important releu i pentru cile vizuale i pentru cele olfactive. n
[plus informaiile senzoriale brute sau codate prin sistemul limbic, primite prin
[hipotalamus sunt recunoscute prin stmcturile subiacente corticale exercitnd o
(influen modulatorie a activitii sale.
Emoiile, stresul, mnia pot de asemenea interveni n procesul alimentaiei.
De asemeni, s nu omitem rolul important al sistemelor de recompens i de
[pedeaps din hipotalamus n actul alimentaiei.
n reglarea activitii de hrnire sunt implicate i semnalele umorale,
plucoreceptorii din hipotaamus sunt activai de nivelul glucozei sanguine.
Reglarea glicemic a centrilor hipotalamici ai foamei i saietii se bazeaz, pe
faptul c hipoglicemia excit centrul foamei, iar hiperglicemia l inhib. Un rol
important n reglarea foamei l au neuropeptidele cerebrale i intestinale.
[Injectarea sistematic a coiecistokininei intestinale inhib comportamentul
limentar pe calea receptorilor periferici. n schimb injectarea unei cantiti mici
colecistokinin cerebral sau a altor neuropeptide cum ar fi neurotensina,
165
calcitonina, glucagonul n cavitatea ventricular sau n nucleul paraventricular
inhib activitatea alimentar.
Temperaturaregleaz, de asemenea, aportul de hran. Prin intermediul
centrului hipotalamic termoreglator, temperatura corporal sczut activeaz
centrul foamei i l deprim pe cel al saietii. Creterea temperaturii corpului are
un efect opus.
Senzaiile percepute n momentul ingerrii alimentelor confer informaii
calitative (dulce, acid), cantitative (foarte dulce, puin acid), afective (mi place
mult, mai puin). Preferina pentru dulce este nnscut. Amarul, acidul, sratul
intens sunt aversive ntr-un mod nnscut de ndat ce receptorii gustativi specifici
sunt funcionali. Astfel selecia natural a favorizat un sistem gustativ susceptibil
de a asigura protecia individului, ajutndu- s-i menin homeostazia (dulce:
energie; srat: echilibru osmotic) i capabili de asemenea s evite otrvurile,
substanele corozive. Motivaia hedonic este nnscut. Totui acest mecanism
nnscut nu permite adaptarea la necesitile fluctuante ale organismului. Pentru
ndeplinirea acestei funcii este necesar o plasticitate a codajului senzorial sau un
aspect hedonic. Plecnd de la reaciile nnscute intervine procesul de nvare.
Caracteristicile senzoriale (aspect, miros, gust, textur) care reprezint stimulul
condiionat i care sunt ntotdeauna nsoite de efecte postingerare (stimul
necondiionat) dobndesc puterea de a produce un "rspuns condiionat i
condiionai". Rspunsul condiional precoce este deseori o replic anticipat a
rspunsului necondional care poate fi indus i pe cale reflex. Astfel, la sfritul
mesei, senzaia de stul resimit de subiect este o replic anticipat a saietii (a
non-foamei) i ea prezice durata. n situaiile de condiionare sunt implicate
nvarea clasic i nvarea instrumental. Subiectul nva un comportament de
rspuns la apariia unui stimul n mediu care l informeaz asupra disponibilitii
unei recompense, ntritor pozitiv al comportamentului. Un stimul care
corespunde unei necesiti biologice (nevoia de a bea, de a mnca) este un
ntritor puternic. Rezultatul acestei ntriri va fi transferul proprietii ntritoare
la rspunsul necondiional (satisfacia necesitii, informarea senzorial asociat:
plcerea ingerrii este anticiparea plcerii, care va rezulta din repararea
necesitii). Astfel comportamentul este motivat prin alinarea necesitii i deci
motivarea execuiei comportamentului depinde de starea de necesitate. Informarea
afectiv (valoarea hedonic a alimentului, palatibilitatea sa) este puternic ajustat
de proprietile nutriionale ale alimentului care la rndul lor sunt influenate de
necesitile individului, susceptibile de a evolua cu timpul.
Dou module de nvri distincte se fac simultan:
n primul modul, stimularea iniial de a mnca intervine n alegerea
alimentului- preferinele sunt condiionate',
al doilea modul, n perioada ingerrii, stimularea de a mnca alimentul cutat
determin cantitatea n funcie de experienele anterioare: saietatea, lipsa de
interes sunt condiionate,
166
Sistemul menionat este condiionat printr-o simpl bucl de retrocontrol
care se nscrie n faza cefalic a digestiei.
Un rol important l are i neofobia, lipsa de ncredere nnscut fa de un
nou aliment. Familiarizarea cu alimentul influeneaz neofobia alimentar,
Preferinele i aversiunile condiionate au o conotaie personal.
Caracteristicile condiionrii aversiunilor sunt unice i fac excepie de la legile
obinuite ale nvrii. Foamea, prin jocul preferinelor i aversiunilor condiionate
va seleciona alimentele ce trebuie ingerate. Determinismul cantitativ alimentar
relev mai multe mecanisme n care intervin i caracteristicile senzoriale ale
alimentului,
nvarea contribuie nu numai la alegerea (selecia) alimentelor, dar i la
fixarea cantitativ a volumului ingerat. Imaginea senzorial periferic se asociaz
progresiv efectelor de postingerare precoce, care ntotdeauna acompaniaz i
induc rspunsul de saturare, satisfacere, replic a senzaiei mai mult sau mai puin
durabil a saietii, care va fi resimit dup absorbie.
La om, 20 de minute dup ingerarea unui aliment sau dup administrarea
intragastric, acest aliment prealabil foarte apreciat, degustat din nou este declarat
puin plcut. Aceste 20 de minute reprezint intervalul mediu de apariie a
senzaiei de saturare i coincide astfel cu debutul absorbiei. Stimularea senzorial
periferic provocat de aliment este perceput ca mai puin plcut, chiar
neplcut de ndat ce deficitul energetic care a provocat ingerarea a fost parial
corectat. Acest rezultat subliniaz c o caracteristic important a acestui
mecanism este c el poate controla ingerarea alimentar, modulnd informaia
afectiv dat prin stimularea senzorial. Astfel componenta afectiv alimentar
este modificat prin jocul preferinelor i aversiunilor condiionate, prin senzaia
de saturare condiionat, ea este modulat pe perioada episodului alimentar, totul
fiind n funcie de consecinele fmale ale ingerrii.
Intensitatea rspunsurilor fa de un aliment necunoscut crete odat cu
preferina manifestat, preferin care se traduce prin cantitatea consumat.
Rspunsurile nceteaz n caz c subiectul se satur i reia o alt hran cunoscut.
Exist o sinergie ntre starea metabolic "de foame" i stimulrile senzoriale n
iniierea meselor. Influena palatibilitii i evoluia sa pe perioada episodului
alimentar este de asemenea important. S-a mai stabilit o legtur ntre aspectul
hedonic al ingerrii alimentare i secreia de opiacee endogene. Ingerarea de lapte
sau de ciocolat este urmat la nivel hipotalamic de o scdere a beta-endorflnelor
la animal. La om s-a constatat o cretere postprandial a beta-endorfmelor
plasmatice dup consumul unei soluii zaharate.
Faza cefalic a digestiei i cea a secreiei de insulina, n special, ar putea fi
agenii modulrii n amplitudine a meselor n funcie de palatibilitate. S-a stabilit
c intensitatea tuturor rspunsurilor cefalice i mai ales a celor ale insulinei se
coreleaz cu palatibilitatea aparent a alimentului. Insulina secretat n timpul
fazei preabsorbtive ar putea agrava starea metabolic intern, ar putea accentua i
prelungi fenomenul hipoglicemic preprandial.
167
Condiionarea i nvarea sunt factori care interfereaz n bruiajul aleatoriu
format din produsele "tradiionale" i produsele "substitutive". Bruiajul aleatoriu
al acestor produse influeneaz negativ procesul de nvare i ar putea explica
pericolele induse de varietatea rennoit a alimentelor noastre, unul din relele
alimentaiei actuale.
Problema interrelaiei dintre alimentaie i sntate este una dintre cele mai
vechi preocupri din istoria medicine. Herodot arta c egiptenii considerau c
hrana este sursa tuturor relelor", concepie regsit de-a lungul istoriei omenirii,
unele reminiscene fiind percepute adesea i n epoca noastr.
Cunoaterea comportamentului alimentar, condiionat bio-psiho-social, este
influenat i de dezvoltarea cunotinelor noastre despre alimente, compoziia
acestora, modul lor de preparare, etc. De altiel, legtura principal dintre organism
i mediu se realizeaz prin aportul permanent i echilibrat al substanelor nutritive
(proteine, lipide, glucide, vitamine, sruri).
Pn acum aproximativ 10 mii de ani omul a trit din vntoare i eventual
din legumele, rdcinoasele i fructele, care creteau spontan. n palelolitic
alimentaia era predominant carnat i destul de srac n glucide. Surprinztor
ns nu s-au gsit semne de insuficien alimentar la acest tip de populaie. In
schimb, scheletele oamenilor din societile avansate poart amprenta carenelor
alimentare, semne biologice ale foamei. Odat cu descoperirea cerealelor i a
dezvoltrii agriculturii, domesticirii i creterii animalelor, n alimentaie se
introduce o cantitate mai mare de glucide sub forma amidonului provenit din
produsele agricole.
Secolul al XlX-lea se caracterizeaz prin prezena produselor rafinate i
semirafinate, preparate industrial (zahr i produse zaharoase, concentratele
alimentare, finurile de diverse extracii, etc.) n alimentaia omului. Consecinele
au fost perturbrile grave de nutriie, att din punctul de vedere al raportului dintre
principiile alimentare, care alctuiesc meniul, ct i din cel al necesitilor
calorice. Efectele sunt uor sesizabile sub forma dezechilibrelor metabolice care
din nefericire se regsesc la originea multor maladii degenerative cronice,
caracteristice civilizaiei actuale.
Teoria autoseleciei (selfselection), enunat de Richter, dup care
organismul ar avea capacitatea de a seleciona alimentele n stricta dependen de
necesitile metabolismului su, hrana ingerat prin liber alegere fiind la fel de
corect ca cea administrat dup legile alimentaiei raionale, demonstrat
experimental pe animale, dar i prin constatrile antropoculturale efectuate este
parial valid n condiiile alimentaiei contemporane. Pe bun dreptate, se
subliniaz faptul c omul zilelor noastre i-a pierdut de mult capacitatea de a
recunoate absena specific a unui aliment nutritiv, aa cum se ntmpla ntr-un
trecut ndeprtat. Bio-tehnologia alimentar modern i produsele sale, rafinate i
suprarafinate, prefabricate, concentrate, produce deficiene nutriionale pe care
individul aparinnd mileniului 3 nu le mai poate sesiza. Preferinele sale
alimentare - dulce/srat, picant/gras, etc, nu mai sunt condiionate de o nevoie
168
nutriional anumit, ci de plcerea de a mnca alimentul respectiv. Astfel, un om
va mnca srat, nu att pentru c ar avea o insuficien cortico-suprarenal pe care
simte nevoia s o compenseze, i va mnca dulce nu pentru combaterea
manifestrilor hipoglicemice, fiind vorba n realitate de preferine i obiceiuri
alimentare datorit gustului sau tradiiei.
Mincu i Boboia (1975) subliniaz faptul c mncm n raport cu un ecran
senzorial (tradiia, educaia, obiceiurile avnd un rol important) pe de o parte
superior i superficial (vederea, mirosul, gustul), pe de alt parte digestiv i
profund (reflexul de saturare). Primele elemente amintite ne fac s ne alegem
alimentele i se gsesc la originea valorii simbolice a alimentului. nainte de a se
consuma alimentul, se consum simbolul su. Astfel, simbolul alimentar,
alimentaia propriu-zis este dependent i de tradiia i obiceiurile alimentare
(unele deprinse n familie), de anumite interdicii religioase, culturale, etc,
aprnd preferine alimentare greu de modificat, dei sunt duntoare sntii.
n acest sens, Margaret Meads constata c este mai uor s schimbi religia
unui popor dect obiceiurile sale alimentare".
Intricrile bio-psiho-sociale alimentare sunt relevante i n transmiterea
unui gust neobinuit pentru dulce, a unei aversiuni pentru amar la oameni,
explicaiile evoluioniste fiind argumentate de frecvena prin care amarul se
coreleaz cu substanele toxice i dulcele cu substanele bogate n calorii. Aceste
constatri nu sunt universale, deoarece iutele i cafeaua sunt exemple ale nvrii
culturale i ale variaiei gustului individuale n cadrul aceluiai grup social.
Gusturile i aversiunile neobinuite pot fi modificate i inversate cultural
ntradevr, fiecare ora, familie, societate, epoc istoric are sau a avut tipul
su de alimentaie, existnd o relaie dinamic ntre individ i hrana sa, familia sa,
poporul su. nsui Hipocrate afirma c este preferabil un regim corespunztor
dect o schimbare brusc a alimentaiei. Schimbarea brusc a obiceiurilor
alimentare din unele ri puternic dezvoltate a provocat adeseori
microdezechilibre culturale i sociale. Educaia are un rol mult mai important n
stabilirea preferinelor, a ritmurilor alimentare zilnice, a obiceiurilor alimentare.
Arhetipurile individuale alimentare sunt influenate indubitabil i de arhetipurile
colective.
C.Fischler (1994) arat c alimentaia uman, n analogie cu limbajul,
relev c toi oamenii mnnc, dar ei mnnc dup reete culinare diferite.
Buctria i hrana n sine sunt dependente de trei caracteristici, aparent universale
ale individului: gndirea clasificatoare, principiul ncorporrii, paradoxul
omnivorului.
Un exemplu patognomonic de gndire clasificatoare este opoziia a ceea ce
este hran pentru unii i ceea ce nu este comestibil pentru alii. Astfel insectele,
cinii i alte specii animale sunt hran pentru unele culturi i nicidecum pentru
altele. Termitele consumate la micul dejun au indiscutabil o mare valoare proteic,
dar sunt apreciate de o mic parte a populaiei de pe mapamond. Preparatele din
carne de cine sunt considerate delicatese n Polinezia francez, China i Coreea,
169
la fel reptilele, broatele, melcii pentru alte ri. Cunoatem o cascad de alte
clasificri, de reguli i de norme, n special religioase i medicale. Astfel, un
oarecare aliment are reputaie ntr-o anumit ocazie, pentru o anumit funcie;
unele nu pot fi consumate dect de ctre anumite categorii ale populaiei (copii
sau vrstnici, femei nsrcinate sau parturiente), n anumite circumstane
(anotimpuri, srbtori, cicluri de via, etc.) sau sunt pur i simplu tabu-uri.
Principiul ncorporrii, credina, transformarea consumatorului de ctre
ceea ce s-a mncat, sunt descrise n numeroase societi de ctre prinii
antropologiei moderne ai secolului al XlX-lea. Ideea mai persist i n societatea
noastr, dup care carnea roie ar fi un aliment necesar n muncile fizice. Este
puin probabil ca aceast carne s confere mai mult for fizic acestor muncitori,
n tabloul lui Van Gogh, din prima perioad a creaiei sale, Mnctorii de
cartofi", culoarea, vemintele, casele, sunt dominate de griuri, precum cartofii
expui n adncul farfuriei i al stomacului. Principiul ncorporrii mai implic i
alte consecine dintre care una este esenial, credina dup care ceea ce se
mnnc sau produsul a ceea ce s-a mncat, confer posibilitatea fantasmei sau
voinei de control Se ncearc s se controleze, s se stpnesc, ceea ce este i
ceea ce va fi, de unde i ideea fundamental a dieteticii, i ntr-o oarecare msur
a religiei, conform creia controlul i reglarea alimentaiei se reflect indubitabil
n aceeai msur pe plan fizic, moral i chiar spiritual Pentru a fi pur trebuie s
mnnci pur, ceea ce este garantat de a te conforma unui rit. Sfinenia se asociaz
cu postul, cu restricia, cu purificarea, cu puritatea interioar. Medicina debuteaz
prin diet, n Corpusul hipocratic existnd maxima din alimentele tale tu i vei
face o medicin".
Paradoxul omnivor se exprim prin satisfacerea a dou constrngeri
contradictorii. Prima este o contrngere a varietii. Trebuie s meninem
minimum de varieti n alimentaie, deoarece nu se pot obine suficiente
nutrimente dintr-o singur sursa alimentar. Omnivorul are nevoia de a-i inova
alimentaia, pentru a-i satisface aceast contrngere, dar i pentru a beneficia de
ceea ce este marea sa for (se poate adapta, cltori, nefiind dependent de o
singur surs de alimentaie). Specia uman poate supravieui cu regimuri destul
de diferite, cum sunt eschimoii pe baz de proteine i grsimi sau pe baz
exclusiv de cereale ca agricultorii din sud-estul asiatic. A doua constrngere de
securitate se refer la fiecare aliment nou ce reprezint un pericol potenial,
omnivorul putnd fi pe de o parte innovator i conservator, neofil i neofob.
Aceste constrngeri sunt greu de conciliat, existnd o contradicie ntre cerina
inovaiei i cea a prudenei, tensiunea rezultat genernd o stare de anxietate
latent, expresie consubstanial a strii de omnivor. Homo Sapiens a gsit
mijlocul de a atenua aceast angoas, inventnd cultura alimentar, buctria, acel
ansamblu de categorii, de reguli, de norme, care guverneaz comportamentele i
opiunile alimentare. Propria buctrie ne permite s rezolvm paradoxul
omnivorului, sondarea necunoscutului (o hran inedit sau necunoscut poate fi
explorat aplicndu-se regulile buctriei domestice). Pe de alt parte i simultan
170
se permite variaia obinuitului, satisfacerea imperativului varietii. Dac nu se
dispune dect de un repertoriu alimentar restrns se poate atenua monotonia,
variind preparatele, Buctria portughez, bazat n cea mai mare parte pe
hacalau (morun uscat) apeleaz la un reetar extrem de bogat. Probabil, c i
buctarii militari se vor inspira din acest exemplu n prepararea binecunoscutei
fasole.
Iat deci c buctria trebuie neleas ntr-un sens mult mai larg dect pur
tehnic (tehnic propriu-zis, ingrediente, reete), reprezentnd un sistem normativ
complex, care include structura i ntr-o oarecare msur regleaz
comportamentele alimentare ale indivizilor. Societile moderne se caracterizeaz
prin faptul c sistemele de categorii i reguli care guvernau alimentaia n
societile tradiionale au intrat n criz.
Societile dezvoltate contemporane caracterizate prin exces de informaie,
robotizare i sedentarism, i pun amprenta i asupra comportamentului alimentar.
Apar noi ritmuri, noi modele alimentare, noi produse, etc. Hrana propriu-zis,
revoluionat prin noile tehnici i constituieni alimentari (MDM, produsele
artificiale, etc), este ncorporat n ritmuri diferite, astfel c societatea noastr
devine din ce n ce mai puin controlat de normele culturale tradiionale i de
tradiia religioas. n plus, datorit noilor procedee industriale n producerea,
alegerea, prepararea hranei, nici nu mai tim exact ceea ce mai ingerm. La
fiecare mbuctur suntem percutai de fantasmele ncorporrii unei Substane cel
puin dubioase, ceea ce reactualizeaz societatea arhaic i favorizeaz
nencrederea fa de alimente. De asemenea, tot n aceste societi, mass-media,
igienitii, dieteticienii, specialitii n sntate public, medicii, ne bombardeaz cu
noi informaii, astfel nct ne aflm n faa unei adevrate cacofonii dietetice,
prezent din SUA pn n Egipt. Fluctuaiile ideologiei dietetice sunt exprimate
prin evoluia recomandrilor guvernamentale americane i europene, astfel c
pentru Comisia McGovern inamicul public numrul 1 era zahrul. La sfritul
anilor '80, zaharofobia a fost nlocuit de lipofobie (teama de grsimi). S ne
reamintim i de evoluia recomandrilor guvernamentale din ara noastr pn n
1979, cnd se orchestrau campanii mpotriva excesului de pine, de carne, de
zahr, de grsimi. Contribuia specialitilor n sntate public nu poate fi omis
n apariia acestor situaii, pe lng lobby-urile ntreprinse. Mijloacele mass-media
se complac n prezentarea nocivitii unor regimuri alimentare i n recomandarea
n acelai timp a unor reete sofisticate cu o mare ncrctur caloric.
Preocuprile fa de cantitatea alimentelor sunt nlocuite de proprietile lor
calitative. n anii 50 n mediul muncitoresc se considera c o alimentaie
hrnitoare trebuie s conin carne suficient. n societile agricole se consuma
cu preponderen grsimi, clasele mijlocii i procurau, n special, mai multe
legume i fructe. Petele, carnea de pui, brnzeturile, vegetalele, ncep s
predomine n meniurile alimentare. Preocuprile dominante devin deci, calitative,
fiind reproduse prin algoritmul a echilibra i a raionaliza". Societile dezvoltate
avanseaz ghiduri de alimentaie cotidiene, aa numitele piramide alimentare
171
(SUA, rile mediteraneene). n SUA se recomand alimentele din grupa
cerealierelor (6 -l 1 porii), legume verzi ( 3-5 porii), fructe ( 2-4 porii), carne,
pasre, pete, ou, lapte, brnzeturi (2-3 porii) i ct mai puine grsimi, uleiuri,
dulciuri. Piramida alimentar mediteraneean opteaz de asemenea, pentru
finoase, fructe, legume, ulei de msline, lapte, brnzeturi, pete, carne, pasre i
numai n ultimul rnd sunt prezente oule, dulciurile i carnea roie (de cteva ori
pe lun i n cantiti foarte mici). Micarea i consumul moderat de buturi
alcoolice (mai ales vin rou pn la 100 gr/zi) fac parte dintre recomandrile
zilnice.
Alimentaia modern este mai bogat n fibre alimentare, grsimi
monosaturate, macronutrienii (glucidele, lipidele, proteinele) i micronutrienii
(vitaminele, mineralele) regsindu-se n proporii ct mai echilibrate. n aceste
societi se instituie comandamentele moralei alimentaiei exprimat prin verbul
ar trebui". Petele pstreaz pentru unii conotaiile religioase ale slabului,
privarea i penitena, n timp ce pentru alii reprezint un substituient puin
atrgtor pentru carne. n schimb, el a devenit un produs prestigios, scump i chiar
intimidant, evideniat prin virtui sanitare, aliment sntos i sfnt n acelai timp.
La rndul lor, legumele verzi sunt ntotdeauna menionate elogios, ca i cum ar
constitui un element esenial n alimentaia ideal. Dar verbul ar trebui" poate
exprima i induce o rea contiin alimentar, expresia unui sentiment de
transgresiune, de neputin i de anxietate. Repercursiunile asupra dispoziiei
afective devin astfel comprehensibile.
Apariia complexelor alimentare se repercuta pe trei planuri principale,
intricate indisolubil:
raportul sinelui cu propriul corp;
raportul fa de cei apropiai i de alii;
raportul fa de lumea nconjurtoare.
n raport cu propriul corp, alimentaia este trit ca un conflict, ca o tentaie,
ca o hruial. n aceste situaii echilibrul i controlul devin problematice. Femeile
particip la acest joc apelnd la seducie. Ceea ce se joac este capacitatea lor de a
rezista tentaiei alimentare, aparena lor i deci nainte de toate, seducia lor. Hrana
a devenit n cadrul moralei secularizate a individualismului contemporan un unic
joc al pcatului, dar mai ales un pcat care se comite contra sie nsui. Dac
femeile, n timp ce vorbesc de alimentaia lor, ca despre ceva extrem de plcut
(sau de eecurile lor sentimentale), brbaii, mai ales cei n jur de 50 de ani, sunt
strbtui de o angoas a morii (mi-e ruine c mnnc prea mult, sunt prea gras,
am prea mult colesterol). Brbaii quatragenari manifest mai mult incontien
fa de alimentaie i i exprim regretul fa de declinul alimentaiei tradiionale,
n general, brbaii acord o mai mare importan plcerii mesei propriu-zise,
evocnd cu tandree cldura prnzurilor tradionale, a agapelor conviviale.
Femeile evoc mai rar aceste aspecte, avnd mai curnd o relaie tensionat cu un
oarecare aliment, cu un oarecare fel, frecvent n afara mesei. Femeile folosesc
termenii de elemente, ronit unele feluri de mncare, n timp ce brbaii evoc
72
prnzurile structurate, bogate. Femeile manifest o angoas fa de pierderea
controlului sinelui, brbaii au o nostalgie fa de sociabilitatea linitit, plcut i
regret pierderea controlului timpului.
Clasele defavorizate par s prefere hrana grea, gras i ieftin (cartoful i
fasolea), n timp ce privilegiaii selecteaz, aleg alimentele uoare, uor
eliminabile (legumele proaspete, salate i iaurt). Idealul sobrietii i al slbiciunii
a aprut n clasele favorizate, care i-au putut permite restricia voluntar devenit
un lux suplimentar. Regimurile hipocalorce i reetele dietetice sunt mult mai
costisitoare, mult mai greu de realizat dect reetele tradiionale. Cu toate acestea,
majoritatea femeilor doresc s slbeasc i acest lucru este impus de ctre mod,
de ctre lanurile de magazine, mai ales naintea verii.
Studiul evoluiei curbelor ponderale pentru femei arat o scdere progresiv
a normelor medicale, referitoare la greutatea ideal feminin, n comparaie cu
brbaii.
De asemenea, identificarea ca factor de risc pentru sntate a excedentului
ponderal, a sedentaritii, hiperlipidemiei, a patologiei cardio-vasculare i al altor
boli, au favorizat apariia culturii pentru slbire.
Restriciile alimentare, inclusiv cele de tip anorexie, reprezint implicit sau
explicit, o ruptur, o opoziie, o revolt. Tipic este intolerana fa de restriciile
alimentare ale altora, mai ales ale celor apropiai, dorina de a fi singur, cea mai
zvelt, de a fi prima n top. Nu mai este un rit, ct o lupt, mai ales un proces
autocentrat care se proiecteaz asupra subiectului, asupra corpului su. La nceput,
deprivarea este penibil i activatoare de imagini, de alimente, de prnzuri, i
devine n timp, mai mult sau mai puin, un tabiet facil. Foamea se traduce printr-o
senzaie vag i dezagreabil, localizat mai ales n epigastru, ce nate dorina de a
ingera alimente. n perioada privaiunilor alimentare, foamea se accentueaz n
primele 3-4 zile i devine dureroas. Cu timpul dispare prin acumularea corpilor
cetonicL Inaniia total prelungit conduce ia stri de irascibilitate, confuzive,
uneori la canibalism. Rezistena maxim la inaniie, cunoscut n literatur, este
de 74 de zile, decesul aprnd cnd scderea ponderal atinge 40-50% din
greutatea corporal. Senzaia de sete se manifest prin dorina de a bea ap i se
atenueaz numai prin ingerarea unor buturi. nsetatul bea toate lichidele ntlnite,
indiferent c sunt respingtoare. n lipsa buturii uscciunea regiunii bucofaringiene se accentueaz, amplificnd senzaia de sete i favoriznd apariia
anxietii i a manifestrilor confuzive. Rezistena fa de privaiunea total de ap
i alimente variaz n funcie i de condiiile climaterice i de suprafaa animalului
(invers proporional cu greutatea corporal). Aceast privaiune este perceput ca
eliberatoare, ca o condiie de realizare a unei stri optime a Sinelui care implic o
bunstare fizic i intelectual, care permite s ating un ideal estezic, estetic i
etic. Nu este vorba de a sanctifica corpul, pentru a sacraliza sufletul, ct de a-1
face s dispar acest corp n favoarea sufletului. ntr-un mod general, cel care
postete (ca i alimentaie, mod de preparare) creeaz o ruptur cu natura pentru
cultur, umanitate, societate i religie, care nchide i deschide dimensiunea
173
transcendenei. Funciile represive i sublimatorii ale moralei i religiei fac din
post i din abstinen mijloace, moduri, ci pentru dominarea instinctelor,
controlai Sinelui prin corelarea pcatului cu pofta, devenind unul din cele 7 pcate
capitale, al crui scop este, de asemenea, renunarea la Sine, sacrificiul, abnegarea
n supunerea fa de ideal, fa de divinitate.
Polisemia restriciilor alimentare confer o distincie a diferitelor forme de
post, ca disciplin, ca putere, etc.
Postul ca disciplin este binecunoscut nc din antichitate. Socrate i Platon
posteau n mod obinuit pn la 10 zile pentru a conserva o bun stare fizic i
mental. Pitagora solicita elevilor si 40 de zile de post. Fora real i magic a
postului ca putere, a fost ilustrat de Ghandi n cadrul doctrinei nonviolenei.
n Vechiul Testament, regele Davd a postit 12 zile pentru ca fiul su
bolnav s se vindece.
De asemenea, greva foamei reprezint un mijloc de negociere, de obinere a
unor revendicri sociale, personale, etc.
Postul poate fi interpretat i prin perceptele Igienei, n scopul obinerii unei
snti ct mai optime. Unul dintre apostolii cei mai cunoscui ai acestui curent
este HM Shelton, profesor de igien natural n SUA.
S-a demonstrat biologic c ascensiunea acuitii percepiilor senzitivosenzoriale i a excitaiei psihice n timpul postului pot fi corectate uor prin
ingerarea de zahr, conferind astfel, ideea mbuntirii spiritului n detrimentul
corpului prin regimuri restrictive (pe cheltuielile corpului). Aceast restricie
produce de asemenea, secreia de endorfine (de opioide intracerebrale) astfel c,
se poate considera anorexia nervoas ca o toxicomanie endogen. n religia laic a
lui Shelton (1970), reducerea necesitilor, vidul digestiv i vidul spiritului permit
alimentarea sufletului. Critica civilizaiei abundenei asupra consumului, a
exceselor alimentare (mai ales a crnii) duce la concluzia insistent c se mnnc
prea mult n rile bogate i totodat se militeaz pentru introducerea postului
-repaus fiziologic, care permite forei vitale s reechilibreze esuturile alterate i
funciile perturbate pentru a se reveni la o sntate mai bun. Fora vital
reprezint de fapt, fora moral.
n lucrrile igienitilor se face o referire n mod direct sau indirect la
doctrina celor patru umori hipocratice, la credina de echilibru ntre componentele
de natur diferit, la conceptele chineze de Yin i Yang, la armonia ntre calitile
alimentelor, cald-rece, urned-uscat, n obinerea sntii i a echilibrului moral.
De asemenea, medicina Ayur-Vedic hindus, consider c regenerarea,
ntinerirea, imortalitatea se realizeaz prin eliminare, epurare, mai ales a toxinelor,
care se acumuleaz n urma ingerrii crnii. Se utilizeaz purgaia prin purificarea
orificiilor corpului cu ap srat, cu un pic de ulei i parfum, dar i vrsturile,
cum ar fi splaturile stomacale, mijloace de-a dreptul seductoare pentru
anorexici.
La fel vegetarismul, care recomand o selecie restrictiv a alimentelor
consumabile, confer noi posibiliti n cunoaterea, elucidarea conduitelor "de
174
post". Vegetarisrnul comport credinele dup care s-ar putea constitui
contracuituri i subculturi alimentare prin care s se reprezinte lumea. Astfel, prin
aceasta se ncearc obinerea linitirii spiritului, a pasiunilor animale, a gsirii
fericirii i a strii de bine. Controlul se instituie de la selecia grnelor, pn la
cultivare, la recolt, la buctrie, la modul de a mesteca, la riturile lurii mesei, la
peristaltism intestinal i eliminarea dejeciilor. Restaurantele vegetariene nu fac
prozelitism, militantism, astfel c numrul lor rmne redus n contrast cu
creterea numrului de vegetarieni. Numitorul comun, referitor la refuzul crnii,
nu se datorete milei fa de animale, ct presupunerii c ea este toxic pentru
organism.
Regimul alimentar vegetarian la copil are numeroase consecine
metabolice. Aportul energetic mic prin alimentele de origine vegetal impune
ingerarea unei cantiti mai mari de alimente, iar bolul alimentar produce distensia
gastric i hipertrofia musculaturii.
Vulnerabilitatea metabolic a regimului vegetarian la sugar devine evident
dup vrsta de 6 luni, cnd rezervele antenatale se epuizeaz. La copilul mic pot
aprea riscurile unei malnutriii protein-calorice i al rahitismului. La adolescent,
dei previne obezitatea i bolile cardiace, favorizeaz anorexia i dezordinile
alimentare. n schimb, regimul alimentar lacto-ovo-vegetarian la adolesceni
asigur o cretere corespunztoare, fr perturbri metabolice.
Ritualizarea prin procese extensive de control poate induce la o nou etic,
la noi credine, la formarea unor reele de comunicare, de adevrate subculturi n
care predomin nencrederea i comportamentul persecutor vis--vis de
moravurile altora, de discursurile medicale i nutriioniste.
La rndul su, Biblia ne ofer o serie de informaii extrem de interesante
despre post. Moise a postit pe muntele Sinai pentru a se ntlni cu Dumnezeu,
postul fiind un preambul al comunicrii.
Interdiciile alimentare n Biblie se refer mai ales la carne i la lapte i
nicidecum la alimente vegetale. Prescripiile biblice sunt n corelare cu
interdiciile, un exemplu l reprezint ingerarea de animale care sunt rumegtoare
i ae cror copite sunt despicate.
Comportamentele alimentare normale sunt extrem de diverse, dar ru
cunoscute n ansamblul lor.
Comportamentele alimentare patologice sunt i mai puin investigate i
identificate,
Samuel-Lajeunesse (1994) clasific comportamentele alimentare patologice
n cantitative i calitative.
Tulburrile cantitative au fost descrise primele. n cadrul lor se includ
hipoorexiile (anorexia), hiperorexiile (hiperfagia, bulimiile), pica, regurgitrile i
mericismu, comportamentele bulimice, etc.
Tulburrile calitative, dei au suscitat pn n prezent un interes mai sczut,
au o arie foarte extins i ridic o serie de probleme metodologice. Aceste
175
tulburri se refer ia modul de alegere al hranei, prepararea hranei, obiceiurile
mesei, ingerarea.
Tabel 14. Tulburri alimentare calitative (dup Samuel-Lajeuiiesse, 1994).
Alegerea hranei Prepararea hranei Obiceiurile mesei
Ingerarea
Achiziionarea
Aranjare
Ritmul meselor
Gustri
Valoarea caloric
Fierbere, coacere
Comanda meselor
Mirodenii
Monomorfe
Poziia
Culoare
Poirnorfle
Izolarea
Temperatur
Natural sau ....
Restaurant
Miros
Sonoritate
Volum
Buturi asociate
Modul de a mesteca
Multiplicitatea tulburrilor comportamentului alimentar, evolutivitatea
particular a fiecrui caz, implicarea ntre simptomele cantitative i calitative,
pledeaz pentru un model pluridimensional al acestor tulburri, n care s-ar putea
ordona 15 tulburri de comportament alimentar.
V.Gaillac (1994) propune urmtoarele forme clinice ale tulburrilor
comportamentului alimentar:
Anorexia restrictiv pur este o boal extrem de grav care debuteaz
n a i n t e d e 2 5 d e a n i , m a i f e s t a t p r i n t r- o d i s t o r s i u n e i m p l a c a b i l a
comportamentului alimentar, teama intens de a deveni obez, pierderea de
greutate mai mult de 25% n cazul absenei unei patologii organice sau psihiatrice.
Anorexia ca mecanism de control al greutii nu are o semnificaie
patologic deosebit. n aceste cazuri se recurge frecvent la: vrsturi,
hiperactivitate fizic, diuretice, laxative, administrare de amfetamine, hormoni
tiroidieni sau anorexigene.
Anorexiile secundare, care survin n cadrul unor afeciuni organice sau
psihice cunoscute, se ntlnesc frecvent i sunt pasagere.
Bulimia, ca i mecanism de control prevalent al greutii (restricie,
vrsturi, hiperactivitate fizic, laxative, substane amfetaminice, anorexigene,
hormoni tiroidieni), este descris ca o suferin sindromatic caracterizat prin
excese repetate de hiperfagie" i o preocupare excesiv pentru controlul greutii
corporale.
Bulimia, cu sau fr antecedente de anorexie sau de obezitate, se refer ia
pacienii suferinzi de pulsiun irezistibile i imperioase de a mnca excesiv, avnd
o team morbid de a se ngra i un comportament compensator inadecvat.
Anorexie-hulimie, form clinic a anorexiei nervoase, const din asocierea
episoadelor anorexice cu cele bulimice.
Bulimiile secundare se manifest prin excese alimentare similare bulimiilor
nervoase n cadrul unor afeciuni medicale, neurologice (Sindromul Kline-Levine,
Kliiver-Bucy, tumori cerebrale, etc), intoxicaii, etc.
176
Night-eating syndrome, se exprim prin anorexie matinal, hiperfagie
vesperal, insomnii sau treziri din somn pentru a mnca. Suferina este
condiionat, n special, de stresul psihic.
Vrsturile funcionale se pot asocia cu tulburrile de comportament
alimentar sau pot aprea izolat, deseori dup o boal psihic. Vrsturile
psihogene pot fi involuntare sau induse voluntar, unele exacerbri prnd a fi
legate de emoii, mai ales n bulinul
Pica, definete un consum repetat de substane non~nutritive (pri sau
esuturi, dejecii, pmnt, insecte, pietre).
Regurgitrile i mericismul se ncadreaz n tulburrile alimentare ale
primei i a doua copilrii, fiind cu totul excepional ntlnite la aduli. Mericismul
se caracterizeaz prin ruminaia n gur a alimentelor regurgitate i care sunt
ulterior renghite.
Hiperfagiile alimentare, cu sau fr vrsturi, se caracterizeaz printr-un
supraconsum alimentar mai mult sau mai puin important n timpul mesei, fiind
prezente mai ales la brbai, nsoind frecvent obezitatea, indus de un
dezechilibru nutriional mai vechi, inerent obiceiurilor alimentare sau factorilor
iatrogeni (antihistaminice, psihotrope, corticoizi). Hiperfagiile psihogene datorate
evenimentelor stresante (doliu, accidente, naterea), spre deosebire de bulimia
nervoas, survin ntr-un context precis reactiv.
Excesele alimentare, se traduc prin ingerarea unor mari cantiti de hran n
anumite perioade de timp. Spre deosebire de bulimie, alimentele sunt n special
constituite din dulciuri sau preparate cu un ridicat coninut caloric, cum ar fi
ngheata sau prjiturile.
Ronitul (ingurgitarea de cantiti mici de alimente n afara meselor, pe
durata ntregii zile), ca i excesele alimentare, nu au o semnificaie
psihopatologic evident.
Foame dureroas se manifest printr-o senzaie imperioas de foame,
dar comportamentul alimentar rmne adaptat, cu ingerarea alimentelor preferate.
Craving" definit prin necesitatea imperioas de a consuma o substan,
adesea ntr-un context disforic asociat cu alternane de anxietate i de plictiseal n
timpul zilei.
Fobiile alimentare, fobia deglutiiei, potomania, sitiofobia, precum i
tulburrile comportamentului alimentar sezonier sunt incluse de unii autori n
cadrul tulburrilor comportamentului alimentar.
177
XV. Comportamentul sexual
Sexualitatea, ca funcie fundamental, este prezent pe ntreg parcursul

ciclurilor vieii. Dezvoltarea sa se ngemneaz cu maturarea i creterea somatic
i cu dezvoltarea psihologic, fiind condiionat de mbinarea armonioas a patra
factori psihosexuali: identitatea sexual, identitatea de gen, orientarea sexual i
comportamentul sexual.
Devoltarea sexualitii
Perioada prenatal
Din cele 23 perechi de cromozomi ai celulei umane, o pereche, cromozomii
sexuali, rspund de dezvoltarea sexual. Sexul genetic al individului se stabilete
n momentul concepiei, spermatozoidul contribuind cu un cromozom X sau Y, iar
ovulul cu un cromozom X, rezultnd astfel sexul genetic, feminin (XX) sau
masculin (XY), n majoritatea cazurilor. Pot aprea ns aberaii cromozomiale, cu
un cromozom absent sau supranumerar (tabelul 15). De exemplu, dac apare un
cromozom X supranumerar (XXY), rezult sindromul Klinefelter, cea mai
frecvent aberaie a cromozomilor sexuali, n cadrul creia dezvoltarea
caracterelor sexuale poate fi ntrziat din cauza deficitului de testosteron, iar la
vrsta de adult devin evidente infertilitatea i atrofia testicular. Pattemul genetic
XYY este o alt variant, asociat uneori cu tulburri de conduit de tip impulsivagresiv. Absena unui cromozom, ca n sindromul Turner (XO), genereaz un
fenotip feminin, cu organe genitale externe feminine, dar ovare absente, hipotrofe
statural i amenoree. Femeile cu genotip XXX au probleme de fertilitate
n cursul primelor ase sptmni embrionii feminini i masculini sunt
identici. Gonadele, nc nedifereniate, se vor diferenia spre ovare sau testiculi.
Dac este prezent cromozomul Y, gonadele se vor diferenia spre testiculi, sub
aciunea unei substane, antigenul H-Y. In absena antigenului H-Y, gonadele se
vor transforma n ovare.
Dac gonadele se difereniaz n testiculi, se produce androgen fetal,
testosteron, care favorizeaz dezvoltarea organelor genitale masculine, epididim,
duet deferent i ejacuaitor, penis, scrot. n absena testosteronului apar organele
genitale feminine, trompe uterine, uter, vagin, clitoris. Dac apar androgeni fetali
n corpul unui fat cu sex genetic feminin, ca n cazul sindromului adreno-genital,
efectul este virilizarea organelor genitale externe. n unele cazuri se produce
hipertrofie clitoridian, n altele se dezvolt penis i scrot, din care lipsesc
testiculiL Dac la un fat cu sex genetic masculin lipsesc androgenii fetali sau
exist un defect la nivelul receptorilor, ca n cazul sindromului lipsei de
sensibilitate la androgeni, se dezvolt organe genitale feminine.
178
Tabel 15.
Tulburarea
Binefelter
Pattern
cromozomial
47, xxy
Turner
45, xo
47, xyy
Sindrom adrenogenital
46, xx
Sindromul lipsei de
sensibilitate la androgeni
46, xy
Caracteristici fiziologice i
comportamentale
Dezvoltare sexual ntrziat prin
deficit de testosteron
Deficit statural, amenoree, stare
absene Ocazional impulsivitate,
agresivitate
Androgeni
fetali
n
exces,
masculinizarea organelor genitale
externe,
aspect
masculin
al
comportamentului
Sex genetic masculin, defect al
receptorilor de testosteron, organe
genitale externe feminine, fenotip
feminin
Perioada de sugar i copilria

Dup natere, dezvoltarea i diferenierea sexual, determinat de factori
genetici i hormonali n perioada intrauterin, devine subiectul influenelor socioculturale (Money, Ehrharrdt, 1972). La natere se stabilete i identitatea sexual,
care reprezint patternul caracteristicilor sexuale biologice, rezultat al tipului de
cromozomi (X, Y) prezeni n celule, a predominanei hormonale tip estrogeno
-progesteronic sau androgenic, rezultnd anumite organe genitale interne i
externe, ceea ce determin anunarea sexului la natere: feti sau biat. n
majoritatea cazurilor, statutul de sex se atribuie de la natere; medicul observ
organele genitale ale nou-nscutului i anun sexul. n cazul ambiguitii sau a
anomaliilor de organe genitale externe, atribuirea statutului de sex poate ntrzia.
Este important consilierea prinilor pentru a facilita atribuirea sexului nounscutuui n cazurile de ambiguitate anatomic.
n primul an de via se va dezvolta ataamentul fa de mam sau de o alt
figur de ataament, care va satisface nevoile sugarului de a fi atins, hrnit, inut
n brae. Atingerea iubitoare a altei fiine umane este necesar pentru bunstarea
sugarului, iar reminiscene ale interaciunii mam - sugar(supt, mbriare,
legnare, explorare oral) se observ n aspecte ale comportamentului sexual al
adultului. Stadiul oral include nu doar reflexele de supt i ngiire, ci i elementele
contactului corporal, ca de exemplu atingerea, mbriarea (Higham, 1980).
Din primii ani de via se observ diferene de comportament ntre fetie i
biei. Maccoby i Jacklin, 1974, trecnd n revist diferenele dintre sexe,
concluzioneaz c acestea ar consta n patru domenii principale:
fetele au aptitudini verbale mai dezvoltate;
bieii au aptitudini vizual-spaiale mai dezvoltate;
bieii au aptitudini matematice mai dezvoltate;
179
bieii sunt mai agresivi dect fetele.
Autorii subliniaz c factorii biologici ar putea fi implicai n agresivitate,
n timp ce diferenele legate de celelalte trei domenii ar putea fi rezultatul
presiunii sociale.
Contientizarea propriului sex, ce urmeaz unui proces mai general de
identificare cu printele de acelai sex, precum i preocuparea de a se conforma
cerinelor legate de acesta, se pot observa nc de la vrsta de 2 ani i jumtate.
Vorbim n acest caz de identitatea de gen, care reprezint sentimentul individului
de a aparine sexului feminin sau masculin. Cercettorii sunt de acord c e
important s i se asocieze copilului un statut de sex n concordan cu fenotipul
organelor genitale externe, deoarece identitatea de gen se imprim copilului n
primele 24-36 luni de via, i o dat stabilit este foarte rezistent la schimbare,
n general, pe la 2-3 ani exist la copii convingerea ferm a apartenenei la unui
din sexe, masculin sau feminin, ca rezultat al experienelor cu familia i cu cei din
jur, care se comport diferit cu fetiele i cu bieeii, conform normelor sociale i
expectanelor de rol. Astfel, taii petrec n general mai mult timp cu fii lor dect cu
fiicele lor, jocurile lor sunt diferite: de exemplu, fetiele sunt mai des mngiate,
srutate, pe cnd bieii sunt mai des aruncai n sus, antrenai n jocuri active ce
presupun micarea. De asemenea, exist diferene n modul de mbrcare a
fetielor i bieilor, n cerinele impuse unora i altora. Astfel, agresivitatea este
mai tolerat n cazul bieilor dect al fetelor, plnsul este mai acceptat la fete. Tot
acest sistem intricat de stimuli, recompense, pedepse, bazate pe stereotipurile
culturale i parentale legate de sex, vor influena apariia unei anumite identiti de
gen.
n perioada de sugar apar rspunsuri genitale, corelaii somatice ale excitrii
genitale, cum ar fi ereciile spontane la biei i lubrefierea vaginal la nounscute. Aceste rspunsuri fiziologice sunt reflexe nnscute, spre deosebire de
cele nvate (Kolodny et al, 1979).
Sugarii i ating i exploreaz organele genitale externe de la 6-12 luni. Sau raportat cazuri de masturbare pn la orgasm la sugari i copii mici, respectiv
de stimulare i explorare reciproc a organelor genitale la copii mici. Kinsey et al,
1948, au raportat orgasm la sugari de sex masculin, Baknin, 1974, a descris
masturbarea pn la orgasm la sugari de sex feminin. Conduite afectuoase de tip
atingeri, mbriri, srut, se observ de la 2 ani. Anumite conduite sexuale se
asociaz ulterior cu prohibiia interiorizat, genernd sentimentul de vin, uneori
patologic.
Pn la vrsta de 3 ani se dezvolt contiina rolului legat de sex. Modelarea
i ntrirea acestuia apar n cadrul familiei, find influenate ntr-o anumit msur
de factori culturali i sociali. Tulburrile de identitate sexual pot debuta precoce,
n copilrie, fetele prnd a avea o susceptibilitate mai mic dect bieii; de
exemplu, raportul biei:fete al indivizilor ce apeleaz la chirurgia transsexual
este de 4:1, iar persoanele de sex masculin sunt mai susceptibile la parafilii
(fantezii sexuale, dorine i conduite sexuale care nu se ncadreaz n norme); de
180
exemplu, dorine sexuale cu obiect non-uman, fa de copii sau parteneri ce nu
consimt, ce sufer sau sunt umilii, respectiv vorbim de pedofilie, sadism,
fetiism, exhibiionism.
Interesul sexual este evident la copii. La vrsta de trei ani exist contiina
diferenelor la nivelul organelor genitale externe. Pn la patru ani apare jocul cu
not sexual de tipul: 'arat-mi', 'doctorul i asistenta', etc, interesul legat de
modul cum apar bebeluii, cum ajung nuntrul mamei, cum se nasc, nevoia de
intimitate la baie sau la mbrcare-dezbrcare. n acelai timp persist curiozitatea
fa de propriul corp i fa de activitile intime ale altora,
La cinci ani copiii devin mai rezervai n a~i expune corpul La ase-apte
ani, contientizarea i interesul fa de diferenele dintre sexe cresc; pot apare
expresii de jargon i glume legate de funciile fiziologice excretorih
Pubertatea i Adolescena
Perioada prepubertar a fost etichetat ca o perioad de laten, deoarece s-a
crezut c dorina sexual ar fi inhibat. Studiile recente, ns, contrazic acesta
idee. Kinsey, 1953, a raportat c jocul sexual cu copii de acelai sex sau de sex
diferit apare n mod egal, mai mult chiar, numrul fetelor i al bieilor ce au
experimentat orgasmul crete treptat n aceast perioad.
Pubertatea este o etap marcat de modificri profunde anatomice i
fiziologice, n cursul creia se atinge capacitatea de reproducere. La fete apare
dezvoltarea snilor, pubarha, apariia menstruaiei (ntre 11 i 13 ani), creterea i
maturarea organelor genitale interne, inclusiv a uterului. La biei apare pubarha,
dezvoltarea penisului i a testiculelor, ejacularea, dezvoltarea i creterea prostatei
i a veziculelor seminale, poluiile nocturne.
Att la fete ct i la biei apare creterea staturo-ponderal, dei la biei
saltul statural este cu doi ani mai trziu dect la fete. Evenimentele biologice din
cursul pubertii variaz ca moment al apariiei, n funcie de factori genetici i de
mediu(Tanner, 1975). La fete dezvoltarea snilor poate ncepe oricnd ntre 8 i
13 ani, iar menarha oricnd ntre 10 i 16 ani i jumtate. La biei, creterea
penisului i a testiculelor poate ncepe oricnd ntre 10 ani i jumtate si 14 ani i
jumtate (Marshall and Tanner, 1969, 1970). n societatea occidental a sczut
vrsta de debut a pubertii n ultimii 150 ani de la 17 la 13 ani (Tanner, 1975),
probabil datorit modificrilor obiceiurilor alimentare, condiiilor sociale i de
sntate public (Meyer-Bahlburg, 1980).
Evenimentele fiziologice ale pubertii se pot extinde pe parcursul a 3-4 ani
la fete i mai mult la biei. Adolescena este o perioad critic de tranziie de la
copilrie la vrsta adult, ceea ce presupune dezvoltarea identitii, numeroase
conflicte emoionale i confuzii de rol (Erickson, 1963).
Dei adolescenii devin capabili de procreere, primele cicluri menstruale pot
fi anovulatorii, iar primele ejaculri pot s nu conin spermatozoizi viabili. Att
fetele ct i bieii pot prezenta conduite de autostimulare sexual (masturbare),
caracterizate de fantezii organizate, cu scop de atingere a orgasmului i de testare
181
a funcionrii sexuale, ceea ce poate deveni surs de culpabilizare sau ruine
pentru adolescent. Masturbarea pn la orgasm apare mai frecvent la biei dect
la fete. Hunter, 1974, raporta c 63% din bieii luai n studiu, fa de numai 33%
din fete se masturbeaz pn la orgasm nainte de vrsta de 13 ani; de asemenea, a
raportat o vrst a masturbrii la adolesceni mai mic dect cea gsit de Kinsey.
Hunt a gsit c 93% din biei i 63% din fete s-au masturbat cel puin o dat n
via. Cu toate c e o practic frecvent, masturbarea genereaz jen la muli
adolesceni. Jocurile cu conotaie erotic i masturbarea reciproc pot aprea n
prepubertate i pubertate. Aproximativ 10% din biei i 5% din fete au relaii
sexuale cu un partener de acelai sex n adolescen. Debutul vieii sexuale are loc
la o vrst din ce n ce mai mic i din ce n ce mai frecvent n adolescen. 17%
din biei i 5% din fete au avut cel puin un contact sexual pn la 18 ani
(Zelnick, Kantier, Ford. 1981, Nationai Research Council, 1987).
Tot n aceast perioad se definete i orientarea sexual a individului,
adic tendina rspunsului erotic de tip homosexual, heterosexual sau bisexual,
fa de persoane de acelai sex sau de sex diferit, reflectat n indicatori de tipul
proporiei de vise sau fantasme n care apar persoane de sex identic sau diferit,
precum i amploarea rspunsului fiziologic la stimuli erotici asociai unui anumit
sex.
Deoarece adolescena este o etap a maturrii sexuale, pot aprea
preocupri legate de schimbrile anatomice i de dezvoltarea instinctului sexual.
Problemele crora trebuie s le tac fa adolescentul includ: masturbarea,
anatomia organelor genitale, identitatea sexual, debutul vieii sexuale nainte sau
nu de cstorie, contracepia, sarcina, avortul, bolile cu transmitere sexual, iar
rezolvarea lor cu succes implic prezena unor aduli contieni, afectuoi,
suportivi, dispui s asculte i s consilieze adolescentul. Rolul medicului este
extrem de important, deoarece adolescentul i se poate adresa pentru ajutor; este
important lipsa de prejudeci, ns dac medicul, din considerente etice, simte c
are prejudeci referitoare la vreuna din aceste chestiuni ( avort, contracepie, etc),
trebuie s ndrume adolescentul la ali colegi.
Perioada de adult
La vrsta adult indivizii trebuie s fac fa multiplelor opiuni n toate
aspectele vieii, inclusiv cstoria, creterea copiilor, stilul de via. Conflicte i
probleme de natur sexual sunt adesea generate de presiunea conformismului la
normele sociale i sexuale ale grupului. Unele persoane pot avea probleme n
relaia de cuplu, cauzate de infertilitate, sarcin, apariia copiilor, monotonia,
sentimentul c partenerul nu~l apreciaz suficient, preocuprile pentru carier,
prezena unor boli, excesele alimentare i abuzul de alcool; toate se pot constitui
ca i factori de stres ce vor interfera cu activitatea sexual. Esenial este
comunicarea, cci lipsa ei poate conduce la stereotipii n comportamentul sexual,
plictiseal i insatisfacii.
182
La vrsta a Ii-a, ncepe adaptarea la procesul de mbtrnire. Pentru unii.
aceasta constituie o eliberare (copiii pleac de acas, crete timpul consacrat
recreerii), alii triesc, ns, sentimente de anxietate i disperare. Interesul i
activitatea sexual persist, dar diminua cu vrsta, mai ales ntre 46-55 ani, n
funcie i de niveleie anterioare de sex (brbaii raporteaz interes i activitate
sexual mai mari dect femeile).
La femei apare menopauza, ca rezultat al scderii nivelelor de hormoni
sexuali (consecutiv mbtrnirii ovarelor). Vrsta de instalare a menopauzei
variaz ntre 37 i 60 ani. Scderea estrogenilor i a progesteronului determin
subierea mucoasei vaginale, reducerea lubrefierii vaginale, cu discomfort n
cursul actului sexual, micorarea abiilor, clitorisului, uterului i a trompelor. Dac
nu exist contraindicaii se poate utiliza tratamentul substitutiv cu estrogeni. Faza
de orgasm se scurteaz, contraciile uterine pot deveni spastice i dureroase, faza
de rezoluie devine mai rapid.
Contrar convingerilor ncetenite, nu exist dovezi care s demonstreze o
cretere a morbiditii psihiatrice la menopauz (depresie), dei pot apare bufeuri
de cldur, perioade de labilitate afectiv, hiperemia feei, din cauza fluctuaiei
nivelului de estrogeni.
La brbai, schimbrile endocrine i ale funciei de reproducere sunt mai
treptate i debuteaz mai trziu dect la femei. Nivelele de androgeni se menin
relativ constante dup pubertate i ncep s scad dup 40 ani la 55-60% din
valoarea iniial, iar la 65 ani cam la 30% (Silny, 1980). Modificrile fiziologice
includ ntrziere n instalarea ereciei i scderea intensitii acesteia, scderea
intensitii ejaculrii i a volumului de ejaculat, rezoluie mai rapid a ereciei,
creterea perioadei refractare, scderea dorinei de a ejacula (dei controlul
ejaculrii e mai bun), rrirea ereciilor matinale i nocturne (Silny, 1980).
Vrsta III-a
Capacitatea de a tri plcerea sexual, nevoia de iubire i intimitate sunt
prezente la toate vrstele. Persoanele sntoase i cu parteneri sexuali disponibili
i cooperani pot avea o via sexual activ pn la 90 ani, chiar mai mult. O
prejudecat frecvent este aceea c vrstnicii nu mai sunt interesai de sex, c sunt
inactivi sexual de aceea nefiind necesar s le punem ntrebri legate de viaa
sexual. De fapt, sexualitatea continu s fie important, dei dorina pentru act i
funciile sexuale pot diminua, Atingerile 5 mngierile, intimitatea afectiv sunt
importante pentru bunstarea vrstnicului, dei frecvena raporturilor sexuale i
masturbarea diminua.
Influene culturale, psihologice ale expresiei sexualitii
Factorii socio-cultmali
Obiceiurile, tradiiile, atitudinile familiei i societii influeneaz
sexualitatea. Cultura influeneaz noiunea de obiect sexual, scopul sexualitii
(procreere, plcere), rolul femeii i al brbatului, nivelul de acceptare a sexului
183
premarital, alegerile referitoare la poziii, preludiu, durata i comunicarea n actul
sexual.
Familia poate reflecta valorile sexuale ale societii sau poate fi n conflict
cu acestea. Prinii ce s-au mutat dintr-un mediu cultural n altul, sau care au
valori culturale diferite, pot avea sentimente opuse asupra expresiei sexualitii
copiilor lor.
Statutul socio-economic sczut implic un mare grad de segregare a
rolurilor n cuplu, ceea ce duce la o exprimare a sexualitii mai rar i mai puin
satislactoare, n raport cu familiile cu nivel socio-economic mediu, n care
rolurile soilor sunt organizate de comun acord i complementar.
Convingerile religioase difer, de la abordarea sexualitii ca element al
relaiilor interumane, la conceperea sexualitii doar prin prisma procreerii, n care
plcerea sexual n absena scopului reproductiv este considerat ca surs a rului.
Pregtirea religioas din primii ani de via poate influena comportamentul
sexual la vrsta adult, chiar dac ntre timp convingerile religioase se schimb.
Factori psihologici
Experienele privind intimitatea, sexualitatea, ncrederea, culpabilitatea la
vrstele fragede influeneaz individul n atitudinile sale contiente i incontiente.
Traumele de natur sexual (n familie sau n afara ei) din copilrie, genereaz
anxietate i culpabilitate, ulterior, stngcie n exprimarea sexualitii, datorat
lipsei de informaii i experien, descrcri impulsive sau, dimpotriv, un
comportament hipersexualizat, nondiscriminativ.
De asemenea, trebuie inut cont de prezena n antecedentele individului a
unor evenimente traumatice de tip traumatisme cu lezarea maduvei spinrii, a
unor intervenii chirurgicale tip mastectomie, histerectomie, enterostom, a unor
boli cu transmisie sexual sau a unui tratament biologic ce poate afecta
comportamentul sexual. n toate aceste cazuri intervenia ct mai precoce cu
metode psihoterapeutice poate ameliora, chiar vindeca, tulburrile secundare ale
comportamentului sexual
De altfel, comportamentul sexual presupune existena unui instinct sexual,
nnscut, pe care se dezvolt apoi, ntreaga via, partea nvat i mult mai
complex a acestui comportament. nvarea comportamentului sexual ncepe din
copilrie, i provine din trei surse principale; manipularea sugarului i copilului
mic de ctre prini i familie, auto-stimularea genital, ca surs de plcere, i
observarea interaciilor parentale. Atingerea fizic ntr-un climat de securitate
emoional n copilrie, va determina dezvoltarea ulterioare de ctre copil a unor
sentimente pozitive fa de propriul corp, baza unei bune stime de sine sexuale.
n adolescen, nvarea comportamentului sexual continu prin utilizarea
masturbrii nsoit de fantasme sexuale. Bieii rspund mai ales la stimuli
vizuali, de tip nuditate feminin sau scene ale actului sexual, pe cnd fetele sunt
mai receptive la scene romantice, n care brbaii i demonstrez pasiunea
angajarea afectiv fa de ele. O alt surs important de nvare n adolescen o
184
reprezint primele mngieri i srutri cu parteneri de acelai sex sau de sex
diferit, fr a putea vorbi nc de o orientare definitiv homo, hetero sau bisexual
i mai ales primele experiene legate de actul coital. Acestea vor fi marcate la
nceput de teama pentru biei a unei slabe performane, care pot interfera cu
orgoliul masculin foarte vulnerabil la aceast vrst, iar pentru fete de teama unei
eventuale sarcini i de semnificaia pierderii virginitii.
Remanieri ale comportamentului sexual apar i n perioada de adult, cnd se
presupune c s-a format deja o legtur stabil emoional i sexual, eventual n
cadrul unei relaii de dragoste n cuplu stabil. S-a observat c frecvena
interaciunilor sexuale este mai crescut n cuplurile cstorite, ns masturbarea
rmne una dn modalitile de descrcare a energiei sexuale n condiiile lipsei
unui partener stabil, din diferite cauze.
Comportamentul sexual se va ajusta pe parcursul anilor, n funcie de
interese, prioriti, capaciti biologice restante valide i nivel anterior sexual
Comportamentul sexual este un atribut al fiinei umane, bogat n
semnificaii personale i sociale i care se dezvolt i se modific pe tot parcursul
vieii.
185
XVI Medicul i calitatea vieii
De mai muli ani, tradiionalii indicatori de morbiditate i de mortalitate au

complementar noi instrumente de apreciere a strii de sntate. Una din aplicaiile
acestor "msurtori" noi ale sntii este evaluarea de ctre pacieni nsi a strii
lor de sntate.
Acest tip de evaluare se bazeaz n general pe chestionare. Metodologia
ntocmirii i analizei acestor chestionare este stabilit i recunoscut de o
comunitate tiinific.
n acest cadru, calitatea vieii face parte, azi, din criteriile de evaluare a
sntii, fie c se apreciaz consecinele patologiei fie c se compar impactul
strategiilor alternative sau se evalueaz efectele politicii de sntate.
Noiunea de calitate a vieii are drept obiectiv posibilitatea de a lua mai
mult i mai bine n consideraie perceperea de ctre pacient a propriei sale stri de
sntate utiliznd instrumente de msur specifice.
Aceast noiune se bazeaz mult pe definiia OMS care, nu mai consider
sntatea doar ca absena bolii, ci ca o "stare de a fi bine fizic, psihologic i
social".
Cu toate acestea, calitatea vieii aplicat la sntate sau "Health Related
Quality of Life" al ango-saxonilor nu ine seama de toate dimensiunile calitii
vieii (n general), ci doar de cele care pot fi modificate de boal sau de
tratamentul acesteia.
A ameliora calitatea vieii unui pacient const n a reduce repercursiunile
funcionale negative (asupra activitii fizice, strii psihologice, relaiilor sociale)
date de boala sa i de tratamentele aplicate.
Cercetarea n materie de calitate a vieii este totdeauna orientat spre o
aplicare practic, n beneficiul pacientului. Este vorba de a aduna date fiabile care
permit a judeca pertinena interveniilor determinate. Aceste informaii trebuie s
fie validate i reproductibile. Studiile calitii vieii i gsesc un interes major n
patologiile care necesit un "arbitraj" ntre inconvenientele bolii nsi i
inconvenientele legate de tratamente (cancer, hipertensiune arterial).
Interesul pe care clinicienii i cercettorii l poart msurtorilor calitii
vieii legat de sntate, se explic prin necesitatea de a ine seama de percepiile
i preferinele pacienilor, n materie de decizii de sntate.
Chiar dac medicii sunt cei care induc sntate, pacienii sunt cei care-i
aleg medicul, urmnd, respectnd prescripiile i recomandrile acestuia, consultul
fiind cerut pentru aflarea realitii situaiei lor clinice. Perceperea propriei lor
vulnerabiliti, modul n care percep boala, mijloacele terapeutice aplicate
influeneaz la modul major calitatea vieii pacienilor. Exist uneori diferene
importante ntre dorinele exprimate de ctre pacieni i evalurile efectuate de
186
ctre medici. Percepiile pacienilor au de asemenea o influen major asupra
respectrii prescripiilor.
n timp ce medicii sunt nainte de toate ateni la semnele clinice i la
simptomele cantitative i evaluabile, simirea pacienilor i capacitatea de a-i
satisface necesitile i dorinele lor rmn adeseori inaccesibile prin lipsa
mijloacelor de evaluare adaptate.
Calitatea vieii legat de sntate prezint un caracter multidimensional.
Identificarea acestor dimensiuni este foarte important. Msurtorile sunt
obinute pornind de la analiza rspunsurilor subiecilor la un chestionar
standardizat.
Elaborarea unui instrument de msurare a calitii vieii legat de o
patologie specific este o munc de cercetare pretinznd o metodologie riguroas.
n mod clasic, exist trei mari familii de "instrumente" care permit
evaluarea calitii vieii:
instrumentele care msoar utilitatea;
instrumentele de "msurare" a calitii vieii n general (generice);
instrumentele specifice de "msurare" a calitii vieii.
Instrumentele de "msurare" a calitii vieii, la modul specific, n cadrul
unei patologii, furnizeaz date proprii pentru o anumit boal. Comparaiile cu ali
pacieni care sufer de alte boli nu sunt posibile, pentru c instrumentele de
"msurare" a calitii vieii, la modul specific, vizeaz o populaie int de pacieni
care sufer de o anumit patologie (precis).
Indiferent de "scara" la care ne referim, calitatea vieii pacienilor este
"msurat" cu ajutorul unui chestionar care poate fi conceput n funcie de
obiective, fie pentru o auto-evaluare, fie cu ajutorul unei a treia persoane: medic,
asistent, rud apropiat...
Fiecare chestionar exploreaz, n general, datorit unei liste de ntrebri
selecionate, un numr limitat de domenii constitutive ale unui model de calitate a
vieii n populaia studiat.
n timpul punerii la punct a unui chestionar, alegerea tipului de chestionar, a
domeniilor de studiat i a ntrebrilor pentru fiecare domeniu, ca i numrul de
ntrebri vor depinde de obiectivele chestionarului. Elaborarea unui chestionar
este deci un bun drum de cercetare (!), azi bine codificat i care necesit
competene pluridisciplinare (experi ciinicieni, metodologi, specialiti n sntate
public, epidemiologi...).
Pentru a realiza un chestionar bun trebuie de asemenea:
0 dubl expertiz, efectuat de exemplu de clinicieni experi ntr-o
anumit
boal i specialiti de apreciere (msurare) a calitii vieii;
Ajutorul pacienilor n toate stadiile de elaborare a chestionarului: pentru a
fi martori pentru testare, validare, rspunsuri;
Timp care reprezint aproximativ doi ani de munc continu.
Ce este un instrument de msur a calitii vieii ?
0 definiie clar a populaiei int i a obiectivelor;
187
Un chestionar, a cror ntrebri i modaliti de rspuns sunt bine ntocmite, att
n ceea ce privete formularea i numrul lor, ct i ordonarea lor;
Condiii explicite de administrare (perioada de timp de evaluare, data i locul
administrrii, posibilitatea de administrare de o a treia persoan, etc);
O descriere a unui profil i/sau al unui "Index Global al calitii vieii";
Reguli de alctuire a scorurilor, pornind de la diferitele ntrebri;
Proprieti psihometrice (acceptabilitate, validitate, fiabilitate) documentate pe
populaia int;
O disponibilitate internaional documentat;
Date de referin n populaia int;
Publicaii tiinifice care s prezinte obiectivele, metodologia urmat pentru
"dezvoltarea" chestionarului, rezultatele diferitelor etape ale "construciei" i
validrii, regulile de calcul ale msurilor, datele de referin (bibliografia);
Condiiile de utilizare oficial ("copyright" sau domeniul public);
Un manual de utilizare i interpretare.
Calitatea vieii are o relaie foarte strns cu noiunea de promovare a
sntii. De altfel, scopul principal al promovrii sntii este de a ameliora
starea de sntate i prin aceasta de a ameliora calitatea vieii.
Ca definiie general, calitatea vieii este o categorie sociologic folosit n
economia politic, n politica social i medical, ndeosebi pentru a oferi o
prognoz social.
Termenul a fost introdus de A. Schlesinger JR, i K. Galbraith. Politologul
francez Jouvenel definete calitatea vieii ca "totalitatea posibilitilor
oferite individului de ctre societate pentru a-i organiza existena dup
trebuinele, cerinele i dorinele sale proprii".
Coninutul calitii vieii se determin cu ajutorul unui sistem de indicatori
sociali. Acetia sunt de regul, date statistice analizate, ce caracterizeaz un sistem
social cu performanele sale, dar i cu "deficitele sociale".
Indicatorii sociali obiectivi pot fi grupate n funcie de criterii, ce
caracterizeaz:
calitatea vieii materiale: habitat, buget, venituri, valorificarea
resurselor,
aprovizionare, etc.
calitatea vieii biologice: sntate, asisten sanitar, asigurarea
sntii,
calitatea mediului nconjurtor, etc.
calitatea vieii spirituale: educaie, nivel de cunotine, accesul la educaie,
nivel
cultural, modul de aplicare a cunotinelor, etc.
calitatea vieii individuale, psiho-sociale: gradul de valorificare social
a
aptitudinilor i capacitilor individuale.
Calitatea vieii familiale: gradul de participare a familiei la viaa social
i cultural, moralitate, responsabilitate, etc.
Indicatorii sociali subiectivi se refer la felul n care membrii societii
percep calitatea vieii n funcie de poziia lor social, gradul de cultur i
instruire.
188
Este deci indispensabil de a nelege ct mai clar noiunea de calitate a vieii
i s ne propunem, n sens de obligaie, a rspunde la urmtoarele ntrebri:
Ce se nelege prin calitatea vieii ?
Cum este posibil de a ameliora calitatea vieii ?
Care este rolul pe care-1 joac sntatea pentru calitatea vieii ?
Care sunt msurile de promovare a sntii care particip la ameliorarea
calitii vieii ?
Cum se poate evalua ameliorarea calitii vieii ?
Care este rolul pe care Promovarea Sntii ntr-o ar anume (pe noi ne
intereseaz, firete, n primul rnd, Romnia) l joac n acest domeniu ?
La aceste ntrebri rspunde n primul rnd Sntatea Public, dar fiecare
viitor medic sau medic practician trebuie s-i nsueasc conceptual urmtorul
punct de vedere:
Calitatea vieii evolueaz n funcie de interrelaiile care exist ntre
percepiile subiective, condiiile de via i datele care nu pot fi modificate, cum ar
fi de exemplu sexul i vrsta.
Din cadrul condiiilor de via fac parte:
factorii legai de mediu; condiiile politice;
contextul social; existena ofertelor;
infrastructura.
Condiiile de via (de mediu, sociale) sunt cele care au o importan
primordial pentru ca o populaie s poat tri o via satisfctoare.
Mai muli dintre factorii enumerai sunt de asemenea determinani i pentru
sntate i ei pot fi modificai sau transformai.
Percepiile subiective pot s fie influenate de ctre stat sau atitudinea
noastr personal, de ctre apartenena i angajarea noastr social i de ctre
orientrile viitoare, de propunerile noastre de dezvoltare pentru viitor !
Este posibil, practic, ca toate nivelele i organismele implicate n viaa
cotidian, ncepnd de la politic i proiectele sociale, s doreasc i s se
angajajeze n ameliorarea calitii vieii.
Intr-o ar care se respect, promovarea strii de sntate este ncurajat n
primul rnd de un concept politic umanist i realist fa de noiunea de sntate i
calitatea vieii, capabil s angajeze participarea ntregii populaii, n colaborare cu:
autoritile politice;
serviciile administrative;
organizaiile guvernamentale i non-guvernamentale;
serviciile de sntate pubic, etc.
nsuit conceptul de ameliorare a sntii i a calitii vieii, este foarte
important ca pe parcurs s fie analizate la modul real toate experienele realizate
("din mers" ), pentru a ti dac aceast aciune are sau nu succes, pentru a se
putea interveni asupra verigilor care "nu mic".
189
Exist mai muli indicatori ai calitii vieii care ar putea fi folosii judicios
i care n timp ar putea ti dezvoltai, la modul ideal n urmtoarele domenii:
1) Situaie financiar;
2) Date privind populaia;
3) Situaia angajailor n munc (omajul!);
4) Condiii de locuit (trit);
5) Stare de bine ("Bien-etre");
6) Sntate;
7) Aspecte privind asigurrile;
8) Participare;
9) Factori legai de mediu;
10) Structuri sociale.
Subliniem faptul c, n fiecare din aceste 10 domenii, exist date subiective
i obiective, de care trebuie s se in seama.
De fapt, n plus de aceti indicatori, unele referine pentru o apreciere
subiectiv (percepie) sunt de asemenea, necesare.
Fuziunea celor dou dimensiuni:
percepia subiectiv
i
condiiile structurale/condiiile de via, reprezint o important dificultate, dar
care descifrat arat adevrul i mai ales lipsurile.
Preocuparea n promovarea sntii ar trebui s fie astfel nct conceptul,
planificarea i derularea interveniilor, precum i evaluarea lor s fie coerente, iar
reprezentanii politici n problem i instituiile implicate (interesate) s-i aduc
aportul la ansamblul care semnific calitatea vieii.
Este evident c acest domeniu esenial care este promovarea sntii i
calitii vieii, este un element foarte important pentru toi "actorii" care lucreaz
n acest sector.
n concluzia acestei pri reamintim i precizm c evoluia calitii vieii
este n funcie de interrelaiile dintre condiiile de via i percepii.
Relevarea precis a percepiilor i a celor mai importante condiii de via este
a condiie pentru toat intervenia care vizeaz ameliorarea calitii vieii.
Indicatorii trebuie s ajute la definirea necesitilor n acest domeniu, evaluarea
interveniilor i iniierea altor msuri de ameliorare.
Promovarea sntii poate s aduc mult n acest domeniu, profitul fiind n
dublu sens, pentru c creterea calitii vieii pretinde, dar i ridic nivelul
strii de sntate a populaiei.
Toi specialitii i toate instituiile medicale trebuie s foloseasc aceste
posibiliti.
190
tiinele comportamentul ei
XVII.Lucrul n echip: medic, asistent, preot, psiholog, psihiatru, asistent
social, pacient
Pacientul
n ierarhia valorilor umane, sntatea este pus, aproape n unanimitate, pe
primul loc. Pierderea temporar sau definitiv a strii de sntate transform
persoana n pacient care se adreseaz medicului. n zilele noastre, pacientul este
perceput, nu ca un "caz clinic", ci ca o persoan care are o problem de sntate
ce genereaz, pe lng suferina fizic, mai mult sau mai puin serioas, probleme
psihologice i perturbarea rolului social (activitatea profesional, mobilitatea,
relaiile familiale i sociale). Pacientul se afl n centrul asistenei medicale, fiind
ncurajat s participe activ la deciziile privind diagnosticul i tratamentul su.
Respectarea demnitii umane permite pacientului s-i aleag medicul i s
consimt asupra tratamentului su. Societatea ateapt de la pacient, spre binele
su, un comportament adecvat care const n urmarea indicaiilor medicale de
investigaii i tratament.
Adresabilitatea pacientului este o determinant esenial a succesului
terapeutic, dependent de structura psihic a persoanei, dar i de factori socioeconomci. Medicul curant este cel care preia problema pacientului cruia i
devine sftuitor cu privire la deciziile ulterioare.
Corn plianta este a doua premiz esenial, ce const n acceptarea i
respectarea indicaiilor medicale de ctre pacient.
Medicii i relaiile dintre ei
Orict de bine pregtit profesional ar fi, nici un medic nu poate s dein
toate cunotinele i s stpneasc toate mijloacele tehnice necesare
diagnosticului i tratamentului unui pacient.
Aceast problem este rezolvat prin specializarea medicilor, care devine
tot mai nalt. Medicul specialist are dexteritatea necesar aplicrii, n condiii
optime, a mijloacelor terapeutice specifice i posibilitatea nsuirii informaiilor la
zi privind progresele n domeniul limitat de care se ocup. De obicei, el devine
medicul curant al pacientului respectiv, asumndu~i responsabilitatea
diagnosticului i tratamentului bolii. Este posibil ns ca pacientul s fie ndrumat
la alt specialist sau s urmeze tratamentul sub ndrumarea medicului de familie.
Medicul de familie are un statut aparte. El este pregtit s acorde asisten
primar, fiind deci sftuitorul cel mai apropiat al unei persoane n orice problem
de sntate, de la cele mai mrunte, pn la deciziile cele mai importante. El
cunoate cel mai bine particularitile biologice ale pacientului su, dar i
problemele lui psiho-sociale. Fiecare persoan are dreptul legal de a-i alege
medicul de familie, fapt ce favorizeaz din start bunele relaii de ncredere medicpacient. n situaii deosebite, medicul de familie ndrum pacientul spre
191
specialistul potrivit, fie pentru un consult de specialitate (diagnostic i eventual
recomandri de tratament), fie pentru tratament de specialitate. Datorit izolrii
geografice, medicii din mediul rural desfoar o munc mai complex, rezolvnd
variatele urgene i asistnd bolnavii cronici din teritoriu. n mediul urban, medicii
de familie apeleaz mult mai frecvent la ajutorul specialitilor, motiv pentru care
sunt expui riscului de a se transforma n "dispeceri". n trecut, aproape toi
medicii tineri erau obligai s fac un stagiu de trei ani n mediul rural,
desvrindu-i astfel pregtirea din timpul facultii. Aceast practic a fost
considerat recent non-etic i a fost abandonat. n prezent, majoritatea
absolvenilor intr direct n pregtirea de specialitate, fiind astfel frustai de
cunoaterea direct a unor probleme de baz ale pacienilor, precum i de
experiena n ate specialiti medicale.
Cooperarea interdisc.iplinar este rezultatul firesc al specializrii. Ea crete
calitatea actului medical dar are dezavantajul dezumanizrii medicinei i expunerii
la riscul dilurii resposabilitii medicale. Regulile deontologiei medicale oblig
medicii la reprimarea propriilor orgolii i subordonarea la interesele pacientului,
materializat prin recunoaterea rolului de coordonator al medicului curant.
Colabornd cu clinicienii, medicii de laborator, anatomo-patologii sau
specialitii n imagistic, contribuie esenial la succesul asistenei medicale,
principalele lor caliti fiind solicitudinea, competena, i corectitudinea. Cu
acestea, ei ctig respectul colegilor medici care trebuie s compenseze
"anonimatul" din relaia efemer cu bolnavii. Comunicarea dintre medicii de
diferite specialiti se face, n majoritatea cazurilor, prin coresponden, contactul
direct fiind rezervat problemelor speciale sau manifestrilor cu caracter tiinific.
Uneori, asistena medical impune o cooperare mult mai apropiat dintre
specialiti, noiunea de echip devenind concret. Este cazul chirurgului i
anestezistului, a cror activitate este complementar. Datorit aparenelor dar i
prin tradiie, pacientul consider c viaa sa este n mna chirurgului, cruia i
acord toat ncrederea i recunotina, fapt ce poate genera sentimente de
frustrare din partea anestezistului. Aceast situaie nu se va schimba, fapt ce
trebuie luat n calcul nc de la alegerea specialitii viitoare de ctre tinerii
medici.
Terapia muli modal este un principiu modern aplicat n oncologie,
constnd n aplicarea succesiv unui pacient a mai multor metode terapeutice:
chimioterapie, radioterapie i chirurgie. Oncologul chimioterapeut, radioterapeutu
i chirurgul formeaz o comisie de diagnostic i tratament, stabilind strategia
terapeutic pentru fiecare caz. Acest mod de conlucrare conduce la exploatarea
optim a fiecrei metode n beneficiul bolnavului.
Personalul medical asociat
n concepia modern, asistena medical presupune ngrijirea total, biopsiho-social, a pacientului. Aceasta determin nevoia conlucrrii unui numr
192
specialistul potrivit, fie pentru un consult de specialitate (diagnostic i eventual
recomandri de tratament), fie pentru tratament de specialitate. Datorit izolrii
geografice, medicii din mediul rural desfoar o munc mai complex, rezolvnd
variatele urgene i asistnd bolnavii cronici din teritoriu. n mediul urban, medicii
de familie apeleaz mult mai frecvent la ajutorul specialitilor, motiv pentru care
sunt expui riscului de a se transforma n "dispeceri". n trecut, aproape toi
medicii tineri erau obligai s fac un stagiu de trei ani n mediul rural,
desvrindu-i astfel pregtirea din timpul facultii. Aceast practic a fost
considerat recent non-etic i a fost abandonat. n prezent, majoritatea
absolvenilor intr direct n pregtirea de specialitate, fiind astfel frustai de
cunoaterea direct a unor probleme de baz ale pacienilor, precum i de
experiena n alte specialiti medicale.
Cooperarea interdisciplinar este rezultatul firesc al specializrii. Ea crete
calitatea actului medical dar are dezavantajul dezumanizrii medicinei i expunerii
la riscul dilurii resposabilitii medicale. Regulile deontologiei medicale oblig
medicii la reprimarea propriilor orgolii i subordonarea la interesele pacientului,
materializat prin recunoaterea rolului de coordonator al medicului curant.
Colabornd cu clinicienii, medicii de laborator, anatomo-patologii sau
specialitii n imagistic, contribuie esenial la succesul asistenei medicale,
principalele lor caliti fiind solicitudinea, competena, i corectitudinea. Cu
acestea, ei ctig respectul colegilor medici care trebuie s compenseze
"anonimatul" din relaia efemer cu bolnavii. Comunicarea dintre medicii de
diferite specialiti se face, n majoritatea cazurilor, prin coresponden, contactul
direct fiind rezervat problemelor speciale sau manifestrilor cu caracter tiinific.
Uneori, asistena medical impune o cooperare mult mai apropiat dintre
specialiti, noiunea de echip devenind concret. Este cazul chirurgului i
anestezistului, a cror activitate este complementar. Datorit aparenelor dar i
prin tradiie, pacientul consider c viaa sa este n mna chirurgului, cruia i
acord toat ncrederea i recunotina, fapt ce poate genera sentimente de
frustrare din partea anestezistului. Aceast situaie nu se va schimba, fapt ce
trebuie luat n calcul nc de la alegerea specialitii viitoare de ctre tinerii
medici.
Terapia muli modal este un principiu modern aplicat n oncologie,
constnd n aplicarea succesiv unui pacient a mai multor metode terapeutice:
chimioterapie, radioterapie i chirurgie. Oncologul chimioterapeut, radioterapeutul
i chirurgul formeaz o comisie de diagnostic i tratament, stabilind strategia
terapeutic pentru fiecare caz. Acest mod de conlucrare conduce la exploatarea
optim a fiecrei metode n beneficiul bolnavului.
Personalul medical asociat
n concepia modern, asistena medical presupune ngrijirea total, biopsiho-social, a pacientului. Aceasta determin nevoia conlucrrii unui numr
92
mare de persoane, cu nivele i domenii diferite de calificare. n rile occidentale,
personalul asociat este de circa 20 de ori mai numeros dect medicii.
Nursele reprezint, n mod tradiional, ajutoarele cele mai apropiate ale
medicului. n spital, nursa se ocup de ngrijirea direct a pacientului pe care l
supravegheaz nemijlocit sau cu ajutorul aparaturii de monitorizare, recolteaz
produsele patologice pentru investigaii, aplic tratamente i altele. n cadrul
specializrii, nursele dobndesc cunotine tot mai multe n diverse domenii, fiind
capabile s efectueze activiti independente n folosul bolnavilor, degrevnd
medicii de unele activiti consumatoare de timp, cum ar fi antrenarea bolnavilor
n a participa la propria lor ngrijire. De exemplu, un pacient nou diagnosticat cu
diabet zaharat trebuie instruit rapid i eficient asupra modului de administrare a
insulinei i asupra modului n care se stabilete dieta special pe care o va urma.
Activitatea de nursing se extinde tot mai mult n domeniul ngrijirii la domiciliu a
bolnavilor cronici, a vrstnicilor, a copiilor.
Psihologii sunt foarte recent introdui n echipele medicale din ara noastr,
ei devenind nu numai utili ci chiar indispensabili. Ei se ocup n primul rnd de
evaluarea psihologic a pacienilor prin stabilirea profilului psihologic,
depistndu-le nevoile individuale. Cu mijloacele psihoterapiei (individuale sau de
grup), ei intervin n rezolvarea unor conflicte generate de stresul bolii sau al
spitalizrii. De intervenia psihologului beneficiaz n egal msur pacienii,
familiile lor, dar i personalul medical expus stresului. Cabinetele de psihologie
activeaz de mult vreme n cadrul spitalelor psihiatrice, unde activitatea
psihologului este legat direct de asistena dezordinii psihice pentru care este
spitalizat bolnavul.
Personalul tehnic este pregtit pentru manipularea tehnologiei tot mai
sofisticate ce se aplic n diagnostic i tratament. Serviciile de imagistic, staiile
de dializ i slile de operaie sunt exemple elocvente de sectoare n care
manipularea i ntreinerea aparaturii este importanta. Spre deosebire de industrie,
de exemplu, personalul tehnic din spital trebuie s aib n vedere c, lucrnd cu
subieci umani, comportamentul lor trebuie s fie diferit, bazat pe cerinele
epidemiologice i cele dictate de regulile eticii i deontologiei medicale.
Asistentul social este menit s rezolve problemele pacientului legate de
asigurrile sociale de sntate, resursele financiare i s-1 sprijine n relaiile
sociale perturbate (familie, coal, loc de munc, etc). O problem important
pentru ara noastr este practica abandonrii, de unele mame, a nou-nseuior n
materniti. Copilul este privat de familie, cmin, dar mai ales de identitate.
Asistentul social ncepe prin a colabora cu autoritile pentru gsirea mamei (de
tat nici vorb). Urmeaz o complicat activitate birocratic de dobndire a unui
act de identitate (certificat de natere). n final se pune problema plasamentului
copilului, fiind preferate n ordine: familia natural, familie adoptiv, cas de
copii de tip familial i n cel mai ru caz, casele de copii de tip instituional
(orfelinate, centre de plasament, etc). Lucrurile devin i mai dramatice cnd
copilul abandonat prezint disabiliti fizice, dar mai ales neuropsihice.
193
Preotul acord asisten religioas, pornind de la considerentul c
persoanele bolnave au o nevoie sporit de asisten spiritual. Organizarea
serviciului religios n unitile sanitare este ngreunat de lipsa spaiilor adecvate,
dar mai ales de varietatea confesiunilor pacienilor. Rezolvarea acestei ultime
probleme este realizat prin caracterul ecumenic al serviciului religios din spitale.
Paramedicii reprezint o categorie nou de personal dedicat sntii. In
ultimul timp, accidentele ocup un loc de frunte, (la copii chiar primul loc n rile
dezvoltate), ntre cauzele de mortalitate. S-a constatat c majoritatea accidentailor
mor din cauza lipsei unui prim ajutor, minim, dar prompt i eficient. S-a nscut
astfel ideea nfiinrii serviciilor mobile de urgen i descarcerare (SMURD) n
care lucreaz paramedici instruii n prim ajutor, alturi de medici specializai n
medicina de urgen. Relaiile membrilor echipei de paramedici se bazeaz pe
spiritul de sacrificiu, umanitarism i eficien.
ngrijirea complex a pacienilor cu hemofilie
n principiu, ngrijirea bolnavilor cronici sau a persoanelor cu nevoi
speciale impune cooperarea unui numr mare de persoane cu grade i domenii
diferite de calificare. Fiecare domeniu prezint anumite particulariti. Pentru
nelegera procesului ngrijirii, vom exemplifica munca n echip prin prezentarea
problemelor bolnavului hemofilie.
Hemofilia este o boal ereditar X-linkat recesiv, datorat deficitului de
factor VIII al coagulrii. Boala este rspndit n toat lumea, fr predilecie
rasial sau etnic, se manifest la biei, iar mamele sunt purttoare ale tarei
ereditare. Manifestarea bolii const n apariia de sngerri prelungite,
amenintoare de via, ce pot apare dup traumatisme minore. Hemoragiile cu
localizare articular produc tulburri locomotorii invalidante. n principiu,
tratamentul specific const n administrarea substitutv, pe cale injectabil, a
factorului VIII, cu scopul prevenirii sau opririi sngerrilor.
Medicul hematolog stabilete diagnosticul bolii i gradul ei de severitate,
decide asupra schemei de tratament pe care bolnavul o va urma. El devine medical
curant al pacientului, pe care l informeaz i l va asista practic pe tot parcursul
vieii. Prin procesul de dispensarizare, medicul urmrete efectele terapiei,
curative i adverse, complicaiile i sechelele bolii. n timp, medicina progreseaz,
apar noi metode terapeutice pe care medicul i le nsuete i le pune la dispoziia
pacientului. Relaia medic-pacient presupune solicitudine, loialitate i competen
din partea medicului; ncredere i complian din partea pacientului.
Nursa are un rol important n aplicarea terapiei specifice cu factor VIII, a
micilor ngrijiri, n instruirea pacientului cu privire la prevenirea accidentelor
hemoragice i a modului de acordare a primului ajutor.
Medicul de familie poate avea un rol central n ngrijirea complex, n
msura n care este decis i pregtit s i-1 asume dar aceasta se ntmpl foarte
rar.
194
Geneticianul stabilete diagnosticul molecular al bolii, efectueaz ancheta
genetic i examineaz rudele pacientului, potenial bolnave sau purttoare ale
tarei ereditare. Sfatul genetic este o sarcin important a sa. El const n
explicarea mecanismului de transmitere a bolii i a riscurilor pentru urmai de a fi
bolnavi sau purttori ai tarei ereditare. n caz de sarcin, medical genetician
colaboreaz cu obstetricianu pentru precizarea diagnosticului prenatal
Psihologul l ajut pe bolnav s-i accepte boala i s nfrunte frustrrile
generate de fragilitatea fizic, de tara ereditar pe care o poart pe care o poate
transmite urmailor. Evitarea accidentelor hemoragice presupune adoptarea unui
stil de via mai sedentar, ce poate fi n discordan cu temperamentul pacientului.
Integrarea n viaa social poate fi mai dificil iar orientarea colar i
profesional necesit consiliere, pe care psihologul o poate face.
Asistentul social contribuie la rezolvarea unor probleme legate de
asigurrile de sntate (costurile asistenei medicale ale unui bolnav de hemofilie
sunt foarte ridicate), asigurrile sociale, obinerea unor faciliti impuse de nevoile
speciale ale pacientului, integrarea colar i profesional.
Medicul stomatolog care asist bolnavii hemofiici trebuie s aib o
pregtire special n acest sens, pentru a putea efectua tratamentele stomatologice
n condiii de deplin siguran.
Medicul ortoped are rol important n tratamentul artropatiei hemofilice care
este generatoare de handicap. Nu orice ortoped poate face acest lucru, ci doar
acela care este pregtit special.
Fizioterapeutul se ocup de gimnastica medical i fizioterapia
recuperatorie.
Pacientul hemofilie este participant activ la propria sa ngrijire. n primul
rnd, el trebuie s-i cunoasc boala i s o accepte, s fie cooperant, contient c
numai cu ajutorul medicului poate s duc o via normal.
Hemofilicu se confrunt n via cu o sumedenie de frustrri. El poate avea
resentimente fa de propria mam, datorit tarei motenite de la aceasta. Toat
viaa, el are restricii privind activitatea fizic. Alegerea unei meserii este
, condiionat de fragilitatea fizic i de eventuale handicapuri consecutive
artropatiei hemofilice. ntemeierea unei familii este o nou provocare i legat de
| aceasta, decizia procreerii nu este uoar.
n condiiile actuale, hemofilia este o boal care beneficiaz de tratament
eficace, ceea ce permite pacientului s duc o via apropiat de normal,
colabornd armonios cu echipa de ngrijire pe care o are la dispoziie. Orice I
disfuncionaitate se repercuta negativ asupra calitii vieii pacientului.
195
XVIII.
Etica n transplantele de organ
Insuficiena de organ este definit ca o stare clinico-biologic ce rezult n

urma pierderii temporare/definitive a funciilor organului respectiv. Insuficiena
cronic de organ atrage dup sine imposibilitatea exercitrii fiziologicului, cel mai
adesea rezultatul fiind imposibilitatea de a tri.
Aceast barier, a insuficienei de organ a fost depit n ultimele decade a
secolului XX, odat cu posibilitatea transplantului de organe.
Transplantarea de organe a fost posibil ca urmare a unor ndelungate
cercetri de medicin fundamental care s depeasc bariera fiziologicului,
perfectarea tehnicilor de chirurgie a transplantului, aprofundarea cercetrilor n
domeniul imunologiei transplantului, introducerea de noi medicamente
imunosupresoare care s moduleze rspunsul imun n vederea acceptrii organului
transplantat, mbuntirea metodologiei de urmrire i supraveghere a pacienilor
transplantai.
La ora actual se poate vorbi de 2 categorii de transplante:
a) Transplantul de organe solide (parenchimatoase): rinichi,
ficat, cord, plmn, pancreas, sau transplantul combinat
pancreas-rinichi, cord-plmn, ficat-rinich, etc,
b) Transplantul de mduv osoas i esuturi (cornee, piele,
os).
Cu toate progresele realizate n domeniul imunologiei, la ora actual nu
poate fi vorba dect de transplantarea cu allogrefe. Prin termenul de allogref se
nelege c grefa provine de la un membru diferit genetic de primitor, dar care
aparine aceleai specii. Majoritatea transpantelor de organ i mduv
hematogen sunt allogrefe i se realizeaz ntre frai i surori, prini i copii sau
ntre primitori i donatori nenrudii identic genetic. Penuria de donatori de organe
care se nregistreaz la ora actual la nivel mondial, oblig la aprofundarea
studiilor de genetic i de imunologe n vederea xenotransplantului cu xenogrefe.
Prin xenogref se nelege c grefa provine de la alt specie dect cea
uman, de exemplu transplantarea organelor de la porc la cimpanzeu, ca i
ncercri experimentale.
Pn la ora actual xenotransplantul nu se poate efectua la specia uman;
posibil ca barierele imuno logice s fi depite ntr-un viitor apropiat, rezolvnd
totodat i nevoia stringent de organe pentru transplantare. Exist n schimb la
ora actual mari controverse de ordin medical, religios, etc, care consider
xenotransplantul inoportun i n contradicie cu definirea biologic, etic i moral
a speciei umane. Dilema xenotransplantului este de departe de a fi rezolvat, i va
necesita multe generaii pn la luarea unei decizii adecvate.
Speranele la ora actual se ndreapt spre terapia cu celule stern. Celulele
stem sunt celule capabile de automultiplicare, sunt considerate ca i celule
196
multipotente, respectiv ce se pot diferenia n mai multe tipuri de celule: o lung
perioad de timp celula stern" a reprezentat doar un concept biologic, Iar a fi o
realitate palpabil, vizibil, atins n vitro, pn la introducerea n 1981 a
culturilor de celule stern embrionare de oarece. Mult vreme s-a crezut c
celulele stern adulte descrise n literatur (hematopoetice, neurale, hepatice,
derrnice, pancreatiee, intestinale) nu se pot diferenia dect n tipul celular din care
i au originea. Astzi sunt indicii c celulele stern au o mare plasticitate putnduse diferenia n mai multe tipuri celulare. De exemplu celulele hematopoetice se
pot diferenia n celule din creier, ficat, cele neurale i hepatice n celule din
snge.
Aceste observaii care atribuie celulelor stern capaciti multipotente
deschid noi perspective n lupta mpotriva unor boli amenintoare de via.
Transplantul cu celule stern nu se confund cu donarea de organe, care reprezint
realizarea unei copii a unei specii. Tratamentul cu celule stern a avut rezultate
ncurajatoare pe animalele de experien cum ar fi n boala Parkinson, diabetul
insulino-dependent
De perspectiv celula stern ar putea constitui fundamentul n realizarea unor
organe artificiale: ficat, rinichi, miocard.
n ara noastr transplantul de celule stern miocardice s-a efectuat n
Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara n anul 2003. Treptat idei care preau
idealiste pn nu demult, se transform n realitate. Scopul final al medcinei
contemporane este a depi barierele amenintoare de via i de a da anse
superioare de supravieuire unor categorii de bolnavi pentru care destinul este
crunt. Aceast idee este neleas cel mai bine n adevratul sens de ctre cei care
ngrijesc zi de zi bolnavii cu insuficien de organ terminal (renal, hepatic,
cardiac, etc). Prelungirea vieii pacienilor nu nseamn totul, acest deziderat
trebuie dublat obligatoriu i de o calitate a vieii ct mai bun. Suntem contieni
c un bolnav transplantat, nu va ntruni n totalitate definiia OMS a sntii, n
schimb va da ansa bolnavului de a se bucura de via chiar n condiiile unor
restricii impuse de transplantarea de organ.
Spre exemplificare, conform definiiei OMS 1993, calitatea vieii este
percepia pe care o are un individ asupra locului su n existen, n contextul
culturii i al sistemului de valori n care triete i n relaie cu obiectivele,
ateptrile, normele i nelinitile sale. Este un concept foarte larg, infuienat de
maniera complex de sntate fizic, stare psihologic, nivelul de independen,
relaiile sociale ca i relaia n elementele eseniale ale existenei".
Calitatea vieii este cel mai adesea legat de starea de sntate. Este un
concept multidimensional, care exploreaz impactul sntii individului asupra
capaciti sale de a realiza i aprecia activitile cotidiene, de a se bucura de via
i de propria lui menire n cursul vieii. Modelul de exprimare popular "via
lung i sntoas" exprim cel mai bine definiia calitii vieii.
Starea de sntate este parial opusul strii de boal. Conform definiiei
OMS starea de sntate este definit ca i "stare de bine fizic, mental i social" i
197
nu doar absena bolii sau infirmitii. Starea de sntate poate fi evaluat dup
modelul:
Biomedical;
Biopsihosocial;
Situaional;
Modelul biomedical tradiional consider boala ca rezultat al unor cauze
plurietiologice, cu mecanisme patogenetice care determin leziuni organice a
funciei fiziopatologice care la rndul lor stau la baza simptomelor i semnelor de
boal,
Modelul biopsihosocial consider boala i n funcie de leziunile organice
pe care le determin, de rsunetul asupra funciei individului (incapacitate) i de
consecinele asupra vieii sociale (handicap).
Modelul situaional analizeaz relaiile dintre capacitile persoanei i
situaia, mediul n care i desfoar activitatea.
Transplantul renal
Insuficiena renal cronic terminal, definit ca i stadiul final de evoluie
a multor boli renale, dispune la ora actual de posibiliti reduse de tratament,
alternativele bolnavului fiind: evoluia inevitabil spre deces, terapie de substituie
renal (rinichiul artificial), transplantul renal Dac prima variant este
inaceptabil pentru secolul XXI, bolnavului i rmn doar celelalte alternative
(terapie de substituie renal, transplantul renal). Sunt remarcabile achiziiile de
ultim dat n hemodializ sau dializ peritoneal, din punct de vedere tehnic i
medical, n schimb, din nefericire, consecinele insuficienei de organ, sunt doar
parial corectate, cu repercusiuni majore asupra strii de sntate i calitate a vieii
bolnavului.
Pentru majoritatea bolnavilor continuarea profesiei este aproape imposibil,
viaa de familie este perturbat, familia fiind obligat la eforturi semnificative.
Dac se analizeaz insuficiena renal la copil dimensiunile problemei au o
semnificaie i mai important. Consecinele nefaste ale insuficienei renale
cronice terminale se rsfrng negativ asupra creterii i dezvoltrii somatice,
psihice, intelectuale, osteodistrofia invalidant este mult mai sever la copil, la
care se adaug particularitile de percepie diferite la durere i la manopera
edinei de dializ. Bolnavul pediatric supus unei edine de dializ este lipsit de
autonomia de a decide asupra acestei manopere, prinii i familia fiind n final cei
care iau decizia.
La toate acestea se adaug i consecinele negative n relaie cu
imposibilitatea continurii programului de instrucie colar, la un necesar minim
de 3 dialize pe sptmn, practic aceti copii se afl n imposibilitatea de a-i
continua coala, fiind sortii analfabetismului i imposibilitii de inserie socioprofesional, altfel spus aceast categorie de copii s-ar putea defini ca i copii
iar copilrie".
198
Argumentele expuse mai sus, de ordin medical, social, etic i moral, vin s
susin afirmaia c transplantul renal constituie singura alternativ terapeutic,
salvatoare pentru bolnavul cu insuficien renal cronic terminal.
S-au scurs aproape 40 de ani de la primul transplant renal reuit.
La ora actual n Europa de vest, peste 40.000 de bolnavi sunt n ateptarea
unui transplant renal, n timp ce numrul de transplante renale este sub 12.500, din
care sub 6.000 sunt cu donator cu moarte cerebral. Aceast discrepan dintre
cerere i ofert este valabil i pentru alte continente. n SUA, la sfritul lunii
[ianuarie 1996, existau 31.200 pacieni nscrii pe o list de ateptare, n timp ce
numrul de transplante efectuate anual nu depete 10.000 (datele provin de la
Organizaia UNOS - United Network for Organ Sharing). Un calcul matematic
arat c pentru a realiza idealul transplantului renal ar f nevoie de o activitate
I constant i susinut pe o durat de 3 ani, eu condiia ca toate transplantele s fie
reuite, iar pe lista de ateptare s nu fie nscris nici un bolnav nou. n ciuda
tuturor eforturilor care se depun, acest deziderat nu se poate realiza. n rile cu
tradiie n transplantologia renal, cu posibiliti economice adevrate, timpul de
ateptare este de cel mult 2 ani. Din nefericire Romnia este o ar care se aliniaz
igreu la rile cu tradiie n transplantul renal; cauze de ordin economic, social,
menin nc Romnia departe de rile cu tradiie, n ciuda unei pregtiri
! profesionale remarcabile n acest domeniu de activitate. Datele statistice din anul
2001 artau astfel: un numr total de 3.789 bolnavi cu insuficien renal cronic
terminal n program de substituie renal, din care doar 233 au avut ansa unui
[transplant renal (statistic 6,14% din numrul de bolnavi au fost transplantai).
Extinderea i susinerea programului de transplant renal ar trebui s
I constituie o preocupare prioritar a tuturor programelor de sntate. Este de dorit
I ca proporia bolnavilor transplantai s ajung la 20-25% n anul 2005 cu o
medie | anual de 400 transplante anuale.
Primul transplant renal n Romnia a fost efectuat n urm cu aproape 23 de
ani la Spitalul Funden, existnd ulterior o perioad lung de timp n care aceast
(activitate a fost ntrerupt, din raiuni pe care doar generaiile mai vechi le cunosc.
ncepnd cu anul 1992, n Centrul Universitar Cluj funcioneaz primul
Centru de Transplant Renal din Romnia, cu cea mai bogat experien i
[rezultate, urmat de Centru de Transplant Renal din Bucureti.
Centrul de Transplant Renal din Cluj a realizat de-a lungul anilor mai multe
[premiere naionale:
primele transplante renale la bolnavii anefric (nefrectomii bilaterale
prealabile);
primele transpante renale la pacienii pediatrici; pn ia ora actual un numr
de 58 de copii, cu vrste cuprinse ntre 2 i 16 ani, au beneficiat de transplant
renal,;
primele transplante renale la pacienii cu anomalii vasculare multiple;
primele transplante renale ntre pacieni nrudii "emoional" dar nu i genetic,
"so-soie";
199
primele transplante cu recoltare de la donator viu prin retroperitoneoscopie;
primele transplante la bolnavi nainte de a fi inclui n program de dializ
(transplant preemptiv)
Principalele obiective a activitii de transplant
1. identificarea i evaluarea corect a primitorilor de rinichi;
2. identificarea i evaluarea donatorilor de rinichi;
3. perfecionarea continuu a tehnicilor de imunologie;
4. ameliorarea i perfecionarea tehnicilor de chirurgie a transplantului renal;
1. protocoale de imunosupresie adecvate n funcie de particularitile de
vrst, compatibilitate imunologic, patologie asociat;
2. evaluarea rezultatelor pe termen scurt i lung, compararea rezultatelor cu
centre similare i de tradiie n transplantul renal;
1) Cine sunt primitorii de grefa renal ? Orice bolnav cu insuficien renal
cronic terminal, trebuie considerat ca un posibil receptor de grefa renal, cu
condiia s nu aib o contraindicaie major legat de boala de fond sau de
complicaiile care deriv din insuficiena renal. Se va respecta totdeauna
principiul: riscul operaiei minim, beneficii biologice, sociale, familiale maxime.
2) Cine sunt donorii ? Donorii sunt reprezentai de ctre voluntari n via,
rude cu primitorul i cei care i-au exprimat dorina ca "dup moarte" s triasc
cineva, n sensul acceptrii ca dup moartea lor pri din corpul lor, sau organe s
foloseasc semenilor lor pentru salvarea vieii.
Donorii n via
Era transplantului renal a nceput n anul 1954 cu celebra pereche de biei
a lui Merril JP, cnd doi frai univiteiini au acceptat transplantul renal. Se accept
la ora actual c gemenii univiteiini au compatibilitate mare dar nu total identic.
Cum aceast ans este extrem de mic, de-a lungul anilor s-a conturat
accepiunea c doeorii vii sunt reprezentai de rude de gradul I respectiv mam,
tat, frate, sor, a crei nrudire genetic este cea mai bun cu primitorul.
Donatorul viu nrudit emoional se definete ca acel donator care face
parte din categoria so-soie, prieteni apropiai, ntre care se stabilesc probleme
comune de via, o legtur emoional att de puternic nct accept sacrificiul
de a dona un organ pereche pentru salvarea vieii celuilalt, cu respectarea regulilor
impuse de compatibilitatea imunologic.
Transplantul cu donatori vii se aplic exclusiv pentru organele pereche !
Se face excepie de la aceast regul n cazul transplantului hepatic i
exclusiv la copil cnd donoru printe poate dona un lob hepatic, sau un segment
hepatic.
A 2-a regul esenial n transplantul renal este aceea c el trebuie s
respecte regula transfuziei de snge izogrup, izoRh,
A 3-a regul esenial - donarea cu donator viu este interzis pentru minori.
200
tiinele comporta meniului

Problema donrii de rinichi ridic probleme etice deosebite, uneori dificil
de interpretat. Este greu uneori de a exclude cu certitudine suspiciunile legate de
actul donrii, motiv pentru care majoritatea sistemelor naionale de transplant
(inclusiv n Romnia - n anul 1998 a fost promulgat Legea Transplantului de
Organe) insist asupra necesitii ca recoltarea de organe de la donator n via s
se fac numai atunci cnd motivaiile donrii sunt clar emoionale, genetice i
altruiste, fr presiuni interne sau externe i n condiiile n care att donatorul ct
i primitorul au fost bine i corect informai asupra gestului decizional. Este
motivaia pentru care n toate sistemele de transplant se pleac de la deea c
donarea de organe nu poate face obiectul unor foloase materiale, donarea trebuie
s fie un act uman, altruist, eventual donorul poate f recompensat ia nivel
instituional, reducerea programului de activitate, schimbarea locului de munc
dac depune eforturi fizice mari, asigurare de sntate, etc.
n anul 1987 Consiliul European al Ministerelor Sntii a opinat c
donarea de organe de la persoane n via trebuie redus i dac este posibil chiar
eliminat. Se argumenteaz c donarea de organe s-ar face sub presiuni
psihologice se ncalc un principiu a lui Hipocrate Primam non nocere" (n
primul rnd s nu faci ru). Din punct de vedere medical donorul rmne totui cu
un singur organ, nu lipsit complet de complicaii i dezavantaje.
Dincolo de bariera care se interpune ntre donor i receptor exist o alt
categorie de susintori care afirm c donarea este un act de mare moralitate i
demnitate uman. n multe ri legislaia este mult mai permisiv (exemplu
Spania). n Germania, de exemplu, nu exist o lege a transplantului cu donor viu
n timp ce n Belgia legea stipuleaz c transplantul cu donator viu este acceptat
doar n condiiile n care viaa primitorului este n mare pericol. Anglia, spre
exemplu accept donorul viu, n timp ce n Italia, Frana, Germania transplantul cu
donor viu este sub 10%.
Proporia de transplante cu donor viu crete la 14% n Danemarca, 25% n
Suedia, 38% n Norvegia, 72% n Grecia, 80% n Turcia, 80% n Romnia.
Comerul cu organe este prohibit cu severitate n toate rile, inclusiv n
Romnia.
Exist totui i excepii de la regula donrii cu donatori vii. n India, din
cauza imposibilitii asigurrii terapiei de substituie renal, donarea pe interese
economice este acceptat. Este totui o curiozitate acest concept care nu este
superpozabil cu cel rile civilizate, care nu accept donarea pentru interese
economico-fmanciare. Un rol important n limitarea i evitarea activitii de
comer a transplantului revine mass-mediei, care nu ar trebui s popularizeze
ideea vnzrii de organe, aspect ntlnit i n ara noastr unde, din nefericire se
mai pot citi anunuri de genul vnd rinichi".
Aceast afirmaie este o speculaie gazetreasc i n total discordan cu
legile Romniei, avnd riscul de a compromite ceea ce s-a construit cu multe
eforturi de-a lungul anilor.
201
Donorul n moarte cerebrala, cadavru"

Donorul n moarte cerebral constituie cea de a doua categorie de donori,
recoltarea respectnd aceleai criterii medicale de indicaii, contraindicaii,
compatibilitate imunologic, grup sanguin i de consimmnt verbal sau scris
emis n cursul vieii de ctre donator sau acordat postmortem de cei crora le
revine n mod legal cadavrul i decizia asupra soartei lui. De-a lungul anilor i
acest concept a suferit multe modificri. Iniial s-a acceptat ca donare doar pentru
acei donori heart-beating-corps (donori cu cord funcionnd), actualmente
existnd tendina care practic recoltarea de la donori non heart-beating" (cu cord
oprit, dar nu mai mult de 30 minute). Rezultatele pe termen lung privind
funcionarea rinichiului transplantat la a doua categorie sunt net inferioare primei
categorii de donori.
nsui conceptul de moarte a suferit modificri, dei se accept c stabilirea
strii de moarte" este o activitate medical; la bazele afirmrii acesteia exist
criterii educaionale, culturale, religioase. Este explicaia pentru care criteriile de
moarte i n special de moarte cerebral au fost modificate de mai multe ori att n
Europa, ct i n SUA.
Conform criteriilor care uniformizeaz conceptul de moarte elaborate n
1981 n SUA, o persoan este considerat moart n condiiile n care:
1. att creierul ct i trunchiul cerebral nu mai funcioneaz;
2. moartea cerebral a fost clar identificat i din punct de vedere a
ireversiblitii sale;
3. absena funciei cerebrale trebuie s persiste pe o perioad determinat i
uniform acceptat de timp.
Dac acceptm cele dou clasificri a morii, moarte cerebral" i
moarte obinuit, dintr-o dat exist riscul unor confuzii ireversibile, din
partea unor persoane neavizate, creindu-se prerea c n final ar fi vorba de dou
mori. Aceasta este motivaia pentru care se prefer utilizarea termenului generic
de moarte, noiunea de moarte cerebral fiind rezervat ntr-un cadru strict
medical. Exist legislaii mai permisive care accept termenul de donare
prezumat; noiunea se definete astfel: dac persoana, posibil donator, nu a
exprimat n mod scris sau verbal (cu martori) c nu se opune donrii, nseamn c
el este de acord. Legislaia romn nu face referiri la aceast modalitate de donare.
Cu toate c a existat permanent o preocupare intens pentru perfecionarea
criteriilor de definire a morii cerebrale, pentru a limita abuzurile, nc mai
persist reticene privind acceptarea de ctre populaie a crilor de donator de
organe. Chiar i-n lumea medical exist ezitri, pe un eantion anonim de medici
chestionai asupra oportunitii de a deveni donatori, un mic procent 5% au fost de
acord.
La polul opus se afl alte concepii cum ar fi rile musulmane, sau Japonia,
care se opun transplantrii cu organe recoltate de la donor cu moarte cerebral i
care consider recoltarea de organe ca o blasfemie, ca o lips de moralitate i
202
demnitate fa de persoan i fa de conceptul de moarte. Este explicaia posibil
de ce n aceste ri domin transplantul cu donor viu.
Dac se analizeaz situaia real cu donor cadavru, la care se adaug i
contraindicaiile medicale, vom constata c acest dezechilibru ntre cerere i ofert
se va menine permanent, discrepana se va menine n fiecare an prin creterea
continu a numrului de bolnavi care au nevoie de o grefa renal. Datele statistice
arat c pn n prezent din cele 250.000 de transplante, peste 60.000 au fost
efectuate cu donator viu. Datele EUROTOLD (Transplant Organs from Lving
Donor) arat c n rile din Europa de Vest se folosesc anual 1200 grefe cu
donator viu (11%) n timp ce n USA numrul lor este de 1800 (20%).
O alt problem delicat este dac exist sau nu prioriti pentru primitorii
de grefa renal.
Aceste prioriti, ntr-un cuvnt i pe neles, s-ar defini: acei bolnavi care
din raiuni de ordin medical au dificulti de continuare a unui program de dializ,
au o patologie asociat dializei amenintoare de via i pentru care transplantul
ar rmne singura ans de supravieuire.
Aceste criterii de apreciere variaz de la ar la ar i chiar n interiorul
aceluiai program naional de transplant, de la un centru la altul.
Cunoscndu-se efectele dezastruoase ale insuficienei renale cronice n
pediatrie i inconvenientele programelor de dializ cronic, se nate ntrebarea
fireasc dac copilul este sau nu compatibil cu termenul de prioritate. De
asemenea, dac copilul poate sau nu deveni donator n condiiile n care sunt
ntrunite criteriile de moarte.
n Frana, spre exemplu, dou decrete ministeriale din 6 noiembrie 1995 i
6 noiembrie 1996, au dat copilului sub 16 ani o prioritate naional pentru rinichi
de la donori mai mici de 16 ani, sau donori cu greutate mai mic de 40 kg i o
prioritate regional pentru donori sub vrsta de 30 de ani. Aceste decrete au avut
ca rezultat imediat reducerea duratei de dializ la copil la un interval mediu de 9
luni de ateptare pe list. Este, de asemenea, de la sine neles i un concept de
calitate a vieii net superior oricrui program de dializ cronic.
Ca o consecin a unui program naional susinut de tranplant, procentul de
pacieni pediatrici transplantai n Frana s-a modificat esenial n decurs de 5 ani,
de la 40% n 1993 la 67% n 1998.
De asemenea un procent semnificativ de pacieni pediatrici au fost
transplantai fr dializ prealabil, transplant preemptiv.
Transplantul renal pediatric cu donator viu nrudit genetic, respectiv
parental, a fost de 16% n 1998 n Frana, n timp ce n rile nordice ajunge la
! 48%, iar n SU A 50-60%.
Din nefericire legislaia romn nu are stipulat problema prioritilor
pediatrice. Pe un lot de 58 copii transplantai n Centrul de Transplant Cluj ntr-un
; interval de 9 ani, 8% din pacieni au fost transplantai cu donator cadavru n timp
ce 92% au fost transplantai cu donator viu nrudit genetic. Aceast situaie ar
203
putea fi explicat n contextul general al penuriei de donatori, ct i nc lipsei de
nelegere a populaiei asupra importanei actului de donare.
Nota autorului. Rzvan este un pacient pe care l am n observaie de 4 ani;
la vrsta de 7 luni a dezvoltat insuficien renal cronic terminal pe fondul unei
malfomaii renale congenitale la care nu a fost posibil rezolvarea chirurgical. La
vrsta de 7 luni viaa lui atrna de nceperea urgent a unui program de dializ
peritoneal cronic, procedeu extrem de complex i care impunea implicarea
serioas a familiei, care era nevoit ca din 24 de ore ct are o zi, 16 ore s fie
imobilizat lng Rzvan pentru a efectua dializa peritoneal. Era un efort
medical, social i familial extrem de mare. i totui familia i Rzvan au acceptat
cu stoicism i mult persevem aceast msur terapeutic.
Dup 1 an i 8 luni de ateptri a aprut o licrire de speran. ntr-un
serviciu de pediatrie din Cluj s-a internat un alt biat de vrsta lui Rzvan (2 ani i
6 luni), cu o boal genetic grav cu paralizia muchilor respiratori i insuficien
respiratorie grav, el fiind meninut n via graie aportului de ventilaie
artificial. Zilele lui Tobias erau numrate dup ce ani de zile familia s-a luptat
pentru supravieuirea lui. Familia a neles sfritul inevitabil i cu toat durerea
sufleteasc, a acceptat ca organele lui Tobias s-i fie donate unui copil, de
asemenea n suferin. n aceste condiii n timp record s-a efectuat primul
transplant renal (prof.Mihai Lucan) la vrst mic, fiind totodat o premier
naional. n aceleai condiii un alt copil, Alexandru (14 ani) a beneficiat de cel
de al doilea rinichi. Astzi Rzvan i Alexandru au 2 ani de la transplant, se simt
bine, sunt fericii. Se pot bucura de copilrie. Ce gest uman i de solidaritate,
nemaipomenit din partea prinilor iui Tobias !
Ramona, Gheorghi, Ildiko, Ilie, Mariana, etc, sunt ali copii care au avut
ansa transplantului renal de la donator cadavru. Cu toate c ei nu au posibilitatea
de a mulumi binefctorilor lor, deoarece alocarea organelor este secret
(conform legislaiei), ei neleg foarte bine c viaa lor s-a schimbat considerabil
graie unui gest de nalt altruism i nelegere din partea celor care au acceptat
donarea.
Aa cum am anticipat exist nc controverse n ceea ce privete
oportunitatea donrii de organe de ctre copii ajuni n stadiul de moarte;
legislaia romn nu face restricii n acest sens, copilul ncadrndu-se n rigorile
impuse de lege, acceptul final fiind dat tot de prini, autorizarea din partea
prinilor fiind indispensabil.
Modelul francez de legislaie a constituit o surs important de inspirare i
pentru legislaia romn. n Frana, la 22 decembrie 1976, a fost elaborat legea
Caillavet care stipuleaz la articolul III, c n condiiile unui minor, prelevarea de
organe n vederea transplantului nu se poate tace fr autorizarea reprezentantului
su legal, reprezentantul legal suprapunndu-se prinilor.
n caz de probleme medico-legale procurorul general al Franei poate fi
consultat n acest sens.
204
Date statistice arat c cel puin n Frana mai mult de 24% din prini
refuz donarea de organe. Trebuie neles c prin termenul de donare de organe nu
se nelege exclusiv rinichiul, n mod egal fiind vorba i de alte organe
parenchimatoase (ficat, pancreas, cord, pulmon) sau esuturi (cornee, piele, etc).
nc nu s-au efectuat studii asupra motivaiei de refuz. Se pare c totui
prinii accept cu greu ideea de a-i pierde copilul, alteori nu sunt convini c sau epuizat toate ncercrile terapeutice. Cu toate acestea medicul care ngrijete un
pacient n moarte cerebral, are obligaia moral de a ncerca, de a propune
aparintorilor oportunitatea donrii. Termenul de com depit, cnd culoarea
copilului este bun, cnd d senzaia c triete, chiar dac artificial, este greu de
acceptat de ctre prini i aparintori.
O atitudine difereniat exist n multe ri asupra prelevrii de organe de la
nou nscut cu anencefaie (fr encefal). Cei care se opun prelevrii susin c nu
este etic, moral, prelevarea de la o persoan fr funcie cerebral, Iar
posibilitatea de a tri n absena creierului, aceast categorie de copii fiind
considerai a avea doar funcii vegetative, tar activitate cognitiv, criteriul de
moarte cerebral neputndu-se afirma cu certitudine din punct de vedere medical.
Legislaiile din majoritatea rilor accept ns prelevarea de la anencefalici,
cu condiia unui diagnostic fidel i dup ce familia a fost corect informat.
Activitatea de transplant nu poate fi conceput dect ca i o activitate
mutidiscipinar i o activitate n echip, care s includ medici, psihologi, preoi,
etc, efortul final trebuie s aib ca rezultat creterea numrului de donori.
Aspecte legate de terapia cu imunosupresoare
Ultimii 40 de ani au adus modificri semnificative i n terapia cu
imunosupresoare (a crei scop este de a induce acceptarea organului transplantat).
Dac n anii '60 primele ncercri de imunosupresie erau reprezentate de
iradiere cu raze X, a urmat apoi introducerea azathioprinei i a corticoterapiei cu
rezultate moderate, att n realizarea unei imunosupresii bune, ct i cu multe
efecte negative destul de importante.
Anul 1978 a reprezentat un an de referin n transplantul de organe solide
odat cu introducerea ciclosporinei, dup anii 1980 ciclosporina rmnnd baza
terapiei imunosupresoare.
Ameliorarea terapiei imunosupresoare, alturi de o evaluare imunologic
mai bun au constituit dou etape importante, n depirea barierelor
transplantului, care totui n final constituie o sfidare a fiziologicului. Noile
progrese n terapia imunosupresoare din ultimii 10 ani au fost reprezentate de
FK506, anticorpi monoclonali, policlonali, ageni imunosupresori care cresc ansa
de supravieuire a grefei renale.
Scopul final al oricrei terapii imunosupresoare: eficacitate maxim, efecte
negative minime.
205
XIX. Asistena n boli cronice i terminale
Sntatea i boala
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a definit n 1947 sntatea ca "o
bunstare complet fizic, psihic i social n lipsa bolii sau infirmitii". Aceasta
este valabil i n prezent dar este criticabil pentru c nu exprim gradual nivelul
de sntate pe care un individ l poate atinge. Pornind ns de la definiia OMS,
idealul asistenei medicale ar fi meninerea sau redarea sntii, a integritii biopsiho-sociale a persoanei.
Bolile acute sunt, n general, autolimitate prin intervenia eficient a
mijloacelor de aprare a organismului. De exemplu, rujeola se vindec n cteva
zile prin instalarea imunitii specifice, iar o fractur se vindec prin formarea
cluului i procesul de remodelare osoas. Asistena medical are un rol esenial
n prevenirea mbolnvirilor.
ngrijirea bolnavului acut are un caracter de urgen, dar tranzitor i
vizeaz: . scurtarea duratei bolii;
prevenirea i tratamentul complicaiilor care adesea amenin viaa;
terapia simptomatic;
diminuarea anxietii;
prevenirea sechelelor;
suportul psihosocial.
O persoan triete experiena a multiple astfel de boli. Medicul de familie
are un rol esenial deoarece cunoate cel mai bine condiiile socio-economice i
modul particular n care reacioneaz persoana, att biologic ct i psihic.
Contactul cu medicul specialist din spital este de scurt durat i de aceea,
principala calitate a actului medical n cazul bolilor acute este eficiena.
Bolile cronice sunt determinate de fenomene patologice ireversibile care
conduc n mod natural la deteriorarea organismului i n final la deces. Progresele
medicinei au schimbat radical evoluia i prognosticul multor mbolnviri,
facilitnd supravieuiri de lung durat, cu disabiliti adesea minime dar care sunt
dependente de o asisten nalt calificat, specific i perseverent. Astfel de boli
cronice sunt de exemplu: diabetul zaharat insulino-dependent, cancerul sau
insuficiena renal cronic. Evoluia natural a acestor afeciuni este letal ntr-un
interval de luni sau ani. Tratamentul cu insulina, citostatice i respectiv dializa
permit o supravieuire de ordinul zecilor de ani, calitatea vieii bolnavilor fiind n
relaie direct cu calitatea asistenei medicale. Un studiu efectuat n 1971 de
Public Health Service U.S. relev dimensiunea problemei bolilor cronice: circa
50% din populaia SUA avea cel puin o boal cronic (frecvent dou sau mai
multe), rezultnd circa 95 de milioane de bolnavi din care o mic parte aveau o
206
activitate limitat datorit bolii iar 2% erau incapabili de a efectua o activitate
independent.
Bolnavul cronic
Calitatea vieii este o noiune echivalent definiiei OMS a sntii, n
sensul de bunstare fizic, psihic i social dar care nu este complet implic
prezena bolii.
Conceptul modern de calitate a vieii este definit prin percepia subiectiv a
individului asupra propriei sale stri de sntate ce include:
controlul simptomelor;
funciile biologice ale organismului;
funcia de rol (capacitatea de integrare n munc, familie i societate).
Dincolo de refacerea strict funcional a organismului bolnav cronic,
ameliorarea calitii vieii este obiectivul asistenei bolnavului cronic i msura
calitii ei.
Societatea asigur condiiile materiale necesare asistenei bolnavului cronic
prin finanarea unitilor sanitare (personal calificat, ambient adecvat, mijloace de
investigaie, medicamente i materiale sanitare), suportul social i material al
bolnavilor, ncurajarea i susinerea cercetrii biomedicale. Programele de
sntate sunt complexe de msuri specifice menite s reduc morbiditatea i
mortalitatea printr-o anumit patologie (ex, cancerul), dar mai ales s asigure
accesibilitatea ct mai larg la mijloacele terapeutice optime existente. Aceste
programe difer n funcie de nivelul socio-economic al societii. De exemplu,
rata de vindecri n cancer la copii este n prezent de 60% n rile occidentale
dezvoltate. n lume ns, sute de mii de copii mor anual de cancer deoarece doar
10% dintre acetia au acces la un tratament adecvat.
Comportamentul bolnavului cronic este decisiv n propria sa ngrijire,
necesitnd motivaie i pregtire. El trebuie s-i recunoasc boala, s o accepte,
nfruntnd criza declanat de suferina fizic i psihic, de alterarea imaginii de
sine i s devin membru activ al echipei de ngrijire.
Compliana este respectarea de ctre pacient a controalelor medicale, a
tratamentului i a regimului prescris, o premiz obligatorie a succesului terapeutic.
Motivaia i pregtirea pacientului sunt facilitate de intervenia
mecanismelor de adaptare:
1.Reacia de respingere sau de minimalizare a seriozitii bolii este un
comportament iniial normal pentru c este un mecanism de aprare fa
de ocul produs de boal. In aceast faz, pacientul particip pasiv la
propria sa ngrijire, dar, dac reacia este exagerat, exist riscul refuzului
sau nerespectrii tratamentului. De exemplu, un bolnav cu insuficien
renal cronic va accepta dializa dar refuz la nceput s cread c va
trebui s fac dializ de trei ori pe sptmn pentru toat viaa.
2. Ai doilea mecanism de adaptare este cutarea de informaii legate de
cauzele, manifestrile bolii, posibilitile de tratament i perspectivele de
207
viitor. Acest moment trebuie exploatat deoarece bolnavul este extrem de
receptiv la pregtirea sa pentru aplicarea unei diete corecte, a tratamentului
adecvat i n fmal la schimbarea inerent a stilului de via. El devine din acest
moment un partener activ al echipei de ngrijire, are opinii proprii despre
boala sa, ale cror corectitudine depinde mult de calitatea informaiilor
primite. Un bolnav cu diabet zaharat trebuie n aceast etap s nvee s-i
calculeze regimul alimentar, s nvee s-i administreze singur insulina, s-i
controleze glicemia, s recunoasc i s combat principalele complicaii ale
bolii ca, de exemplu, hipoglicemia.
3. Consolarea este un alt mecanism de adaptare ce const n solicitarea de
sprijin i linitire din partea personalului medical, a familiei i a
prietenilor. Bolnavul ateapt s i se spun c boala lui nu-i va schimba
radical viaa n sensul unei eventuale stigmatizri. Succesul acestei etape
depinde de suportul social
4.Reluarea progresiv a activitii funcioneaz tot ca mecanism de adaptare.
Constatarea c pacientul nu i-a pierdut dexteritile avute anterior
mbolnvirii i permite s-i rectige ncrederea n sine, s-i refac
propria imagine, motivndu-1 s~i accepte boala i terapia,
5. Reajustare a planurilor de viitor, lund n calcul situaia nou creat i
posibilitile evolutive, permite pacientului s nfrunte viitoarele
complicaii, fiind un mecanism de adaptare de lung durat la
ireversibilitatea bolii.
n rezumat, un comportament sanogen presupune asumarea bolii,
participarea activ la ngrijirea sa i activarea mecanismelor de adaptare.
Sntatea trebuie s fie pe primul plan al prioritilor dar iar s devin
obsesie.
Comportamentul medicului are anumite particulariti n cazul
ngrijirii bolnavului cronic. Insatisfaciile sunt la ordinea zilei iar succesele
apar tardiv i sunt puin rsuntoare. Medicii nceptori se simt mai puin
interesai de aceast patologie, deoarece ei sunt dornici s vad un efect
imediat i spectaculos al prestaiei lor, de aceea i iau ca model medicii
din servicii de ngrijire a bolnavilor acui. n realitate, tratamentul unor boli
cronice amenintoare de via, precum cancerul, este o mare provocare,
necesit pregtire special, perseveren i rbdare, iar satisfacia const n
relaia de ncredere pe care medicul curant o mprtete cu pacientul.
Primul contact cu pacientul are un dubiu scop: unul tehnic i unul
psihosocial.
Examinrile clinice i paracinice urmresc stabilirea diagnosticului,
identificarea unor factori prognostici i o evaluare funcional general
preterapeutic. Concomitent, medicul urmrete cunoaterea particularitilor
psiho-emoionale intelectuale i sociale ale pacientului, n vederea stabilirii
cilor optime de comunicare reciproc. Competena i rbdarea sunt mijloacele
cu care medicul poate ctiga ncrederea pacientului.
208
Informarea pacientului, ntr-un limbaj ct mai accesibil, este rezultatul unui
dialog care continu la ntlnirile succesive. ntrebrile bolnavului relev nivelul
lui de nelegere i nevoia lui de informare, care trebuie satisincut n mod
adecvat.
Importana comunicrii cu bolnavul este recunoscut, mai ales n rile
occidentale, unde este obligatorie semnarea de ctre pacient a unui consimmnt
informat. Acesta conine date generale despre tipul de boal, posibilitile
evolutive i principiile de tratament. Acest document nu nlocuiete ns dialogul
n care medicul d pacientului detalii concrete i strict individualizate privind
tratamentul i evoluia cazului.
n cazul bolilor cronice, o mare parte din ngrijiri vor decurge ambulator
sau la domiciliu, ceea ce nu absolv medicul de responsabilitate, ci l oblig s o
mpart cu pacientul Non-compliana bolnavului va compromite ngrijirea, dar i
aceasta depinde de ambii parteneri.
Pacientul cu boal cronic revine periodic la spital pentru investigaii i
tratament. Este important ca el s simt mediul spitalicesc ca pe unul familiar, s
aib senzaia c este un oaspete privilegiat i s i se dea posibilitatea s-i
destinuie att problemele strict medicale, ct i pe cele psiho-sociale n care, de
altfel, medicul curant aste implicat n mod inerent.
O alt problem specific bolnavului cronic este cea legat de explorrile i
tratamentele invazive. Pacientul repet experiena durerii i a efectelor adverse ale
tehnicilor invazive, fapt ce i poate spori anxietatea i repulsia. Este de aceea
important ca la prima experien de acest gen s se ia toate msurile de pregtire
psihologic i de anagezie, astfel nct reaciile adverse anticipate de pacient s
fie minime. Mici concesii fcute bolnavului ca alegerea orei, a poziiei preferate
sau chiar a persoanei care efectueaz manevra dureroas, au efect benefic,
contribuind la creterea complianei bolnavului.
n rezumat, medicul care trateaz bolnavi cronici este departe de a avea
dreptul s fie rutinat, este implicat total n rezolvarea problemelor medicale i
psiho-sociale ale pacientului, pe care trebuie s-1 ctige ca aliat n procesul
complex al ngrijirii.
Bolnavul terminal
n pofida progreselor terapeutice realizate de medicina modern, practic, n
toate domeniile patologiei, rmn nc boli incurabile sau cazuri la care mijloacele
terapeutice au euat. Orict am dori s salvm viaa bolnavilor notri, posibilitile
terapeutice i au limitele lor. ndrjirea n a aplica un tratament ineficient, dar
care supune bolnavul unor efecte adverse inacceptabile poate fi la fel de
condamnabil ca i abandonarea nejustificat a terapiei n cazuri cu potenial de
reversibilitate.
Agonia nu este doar un fenomen biologic, ci i unul psihosocial, care are n
centru bolnavul terminal, dar care implic familia n ansamblu i personalul
209
medical. nelegerea problemelor legate de bolnavul terminal este un prim pas
spre nfruntarea i eventual rezolvarea lor.
Contientizarea iminenei morii este inevitabil, fie c ea este comunicat
pacientului ca atare, fie c el o intuiete sau o descoper. Bolnavul trebuie s fac
fa unei noi situaii de criz pentru care nu este pregtit. Totul este amenintor,
n mod firesc sentimentul dominant este anxietatea, dar intervin respingerea, furia
i acceptarea inevitabilului.
Comunicarea diagnosticului de boal potenial letal este obligatorie
pentru a ne putea asigura de participarea bolnavului la terapia i ngrijirea sa.
Medicul curant este rspunztor de aceast sarcin care nu este un simplu verdict,
ci un proces complex, desfurat n etape succesive. Mediul este cel spitalicesc
dar se alege un ambient intim n care pacientul i persoanele foarte apropiate s-i
poat exprima fr rezerve reaciile ia ocul psihologic, Medicul trebuie s aib o
imagine clar asupra bolii i prognosticului ei i s fie pregtit cu rspunsuri
competente la ntrebrile inerente care apar. Tonul discuiei trebuie s fie moderat
optimist, astfel nct bolnavul s neleag c tratamentul cruia urmeaz s i se
supun are intenie curativ sau de ameliorare a calitii vieii sale. Oricum, prima
reacie este de respingere i ea trebuie respectat, astfel nct nu trebuie perseverat
n convingerea pacientului i aparintorilor asupra certitudinii diagnosticului i
prognosticului, ci, din contr, utilizarea iniial a noiunii de suspect de boal
potenial letal" este mai convenabil. n urmtoarele ntlniri se dau detalii
asupra bolii sub forma unui dialog n care rspunsurile se adapteaz nivelului de
nelegere a pacientului, dar i gradului de anxietate.
Comportamentul bolnavului terminal este variabil, n funcie de structura
psihic, manifestrile clinice ale bolii i vrsta pacientului. El i alege mijloacele
de adaptare la noua situaie fie prin respingerea diagnosticului, fie prin ncredere
n eficacitatea terapiei, fie prin resemnare.
Adaptarea bolnavilor terminali a fost studiat de Kubler-Ross, prin metoda
interviului, care a identificat cinci stadii evolutive.
Primul stadiu este de respingere. Bolnavul nu este capabil s nfrunte
informaia i insist c diagnosticul sau prognosticul este greit. El solicit
noi investigaii sau prerea altor specialiti. n funcie i de simptomatologia
bolii, acest stadiu nu dureaz mult.
Al doilea stadiu este cel de furie. Pacientul se ntreab "de ce eu?" i suprarea
se revars asupra familiei i personalului de ngrijire.
n al treilea stadiu, bolnavul ncearc o negociere. Ea rezult din perceperea
propriei soarte ca pe o pedeaps dar i din faptul c trebuie s fac fa unui
numr de pierderi: slujba, resursele financiare, independena i chiar pri din
corp.
Al patrulea stadiu este de depresie i rezult firesc din contientizarea eecului
negocierii. Bolnavul se simte mhnit i nsingurat.
210
Al cinciiea stadiu este de acceptare. Pacientul i redobndete linitea,
rupndu-se de problemele vieii cotidiene i limitndu-i numrul de
vizitatori.
Modelul propus de Kubler-Ross este important pentru nelegerea reaciilor
bolnavului terminal i pentru satisfacerea nevoilor sale n funcie de acestea.
Copilul cu boal terminal reprezint o problem aparte. Prinii sunt
pregtii s-i creasc copilul, s-1 vad dezvoltndu-i aptitudinile pn devine
independent. Dei moartea unui copil pare un eveniment neobinuit, chiar i n
rile dezvoltate, sute de mii de copii mor anual, mai ales prin accidente,
malformaii congenitale, cancer, suicid sau sindromul morii subite, un fenomen
nc misterios prin care sugari aparent sntoi sunt gsii mori n leagn.
nelegerea morii unui copil ridic dou aspecte psihologice importante:
percepia morii la vrsta copilriei i reacia familiei fa de boala terminal a
copilului.
Percepia copilului trebuie neleas i respectat, ea depinznd n primul
rnd de procesele de baz ale dezvoltrii cognitive, deci de vrst. Copiii mai mici
de cinci ani nu recunosc moartea ca pe un sfrit, ci mai degrab ca pe un fel de
somn prelung, monoton i inconfortabil, iar anxietatea lor se leag de separarea de
cei apropiai. Egocentrismul copiilor mici i mpiedic s vad lumea din
perspectiva unei alte persoane.
ntre cinci i nou ani, copilul dobndete o nou perspectiv asupra morii,
percepnd-o ca pe ceva sau cineva care poate s- doboare. Dei copilul nelege
moartea ca un final, el are o important trstur ego-protectoare, creznd c
moartea poate ii evitat.
Dup vrsta de zece ani, copilul nelege pe deplin conceptul de moarte,
recunoscnd-o ca pe ceva final i inevitabil.
Anxietatea copilului legat de separare i singurtate poate fi diminuat prin
prezena persoanelor apropiate i concentrarea pe trirea ct mai intens a clipei
prezente.
Reacia familiei la iminena pierderii unui copil este dramatic. Prinii
necesit suport psihologic pentru a-i putea nvinge disperarea i sentimentele de
culpabilitate. Aceasta se realizeaz prin informarea corect din partea personalului
medical i este strict necesar pentru asumarea unui rol esenial n ngrijirea
copilului cu boal terminal. Contactul cu medicul curant continu chiar i dup
moartea pacientului.
Comportamentul medicului trebuie s fie expresia educaiei i
autoeducaiei sale. Reacia emoional a personalului medical fa de bolnavul
terminal este puternic, rezultnd din dezamgirea fa de limitele medicinei i
sentimentul de zdrnicie a muncii prestate. Expresia acestor reacii emoionale
trebuie reprimat pn la o atitudine sobr de compasiune, fr ns a se ajunge la
o atitudine de indiferen, care este de-a dreptul condamnabil.
211
Controlul propriilor reacii este pregtit din timp i se bazeaz n primul
rnd pe evitarea identificrii cu pacientul. n al doilea rnd, implicarea n asistena
bolnavului terminal este dominat de profesionalism i nu de sentimentalism.
Sentimentul de nsingurare resimit la pierderea unui pacient este
contracarat prin reluarea imediat a muncii i stabilirea contactului cu ceilali
pacieni care necesit asisten,
n spitale occidentale au fost organizate recent grupuri de suport, conduse
de psihologi, destinate personalului implicat n asistena bolnavilor terminali.
Adesea, medicul intr ntr-o relaie de sprijin emoional reciproc cu familia
pacientului. Aceasta poate fi benefic prin punerea la dispoziie a unor informaii
necesare comunicrii medicului cu pacientul, att din raiuni tehnice ct i
psihosociale.
n rezumat, asistena bolnavilor terminali este rezervat persoanelor cu o
structur psihic echilibrat, pregtite s-i controleze reaciile, manifestnd un
comportament adaptat condiiilor speciale ale acestui gen de activitate.
Locul ngrijirii bolnavului terminal nu este indiferent, iar decizia alegerii
aparine cu prioritate pacientului. El poate fi ngrijit la: spital, domiciliu sau
"hospice".
L Spitalul a fost considerat, pn recent, locul n care erau ngrijii
majoritatea bolnavilor terminali, cu excepia persoanelor n vrst. Spitalul
ofer un sentiment de relativ siguran, datorit prezenei medicului
curant, a echipei calificate de ngrijire cu care pacientul este familiarizat i
a accesului la mijloace tehnice de investigaii i tratament n caz de
"pericol" (adic de iminen a morii). Exist ns certe dezavantaje care
au determinat scderea ponderii pacienilor care aleg aceast variant.
Costurile spitalizrii devin nejustifcat de mari fa de beneficiile aduse.
Spitalul rmne i azi un mediu ostil, genernd sentimente de izolare,
discomfort, frustrare de linite i intimitate. Cel puin din motive
epidemiologice, contactele bolnavului cu persoanele apropiate sunt
limitate,
2. Acas bolnavul se bucur din plin de apropierea familiei, de ambientul cu
care este obinuit i de intimitatea necesar. Menine contactul telefonic cu
medical curant, ale crui sarcini sunt preluate de medicul de familie,
ngrijirile medicale se fac de ctre nurse calificate pentru ngrijire paliativ
la domiciliu. Dezavantajul const n limitarea la minim a dotrii tehnice
necesare ngrijirii.
3. Hospice este o instituie specializat n ngrijirea bolnavilor terminali,
iniiat, n concepia modern, de Cicely Saunders, n 1978, la Londra.
Accesibilitatea la hospice este nc limitat. Exist patru domenii n care
hospice difer de spitalul tradiional i toate sunt menite s amelioreze
ngrijirea psihosocial i medical a pacientului cu boal terminal:
212
a) Concentrarea este pe individ ca persoan, nu ca i caz
medical, ceea ce contracareaz tendina de dezumanizare a
asistenei spitaliceti.
b) ncurajeaz i faciliteaz contactele familiale, asigurnd
sprijin psihosocial complex.
c) Terapia este exclusiv paliativ, menit s amelioreze
calitatea vieii pacientului.
d) Personalul este calificat pentru satisfacerea nevoilor
bolnavului terminal, reprezentat mai ales de nurse, asisteni
sociali i psihologi.
Terapia paliativ. n sens larg, prin terapie paliativ se nelege un
tiatament care atenueaz sau suprim simptomele unei boii i care are doar un
efect trector, termenul incluznd astfel noiunea de tratament simptomatic n
general. n sens restrns, paiiaia se refer la tratamentul adresat bolnavului
terminal pentru care fie nu exist tratament specific, fie acesta nu a fost eficient.
Medicaia de baz n terapia paliativ este cea simptomatic ce vizeaz
atenuarea durerii i a suferinei fizice n general. Este deci destinat s
prelungeasc viaa bolnavului i s-i amelioreze calitatea vieii, cu respectarea
demnitii umane.
213
XX. Medicin i religie
Mentalitile sunt sinteze colective de prejudeci. Ele domin la un

moment dat o anumit etap istoric i, decnd lumea, fiecare epoc a fost
marcat de propriile sale moduri de percepere i de examinare a realitii. O
asemenea prejudecat este i pretinsa incompatibilitate dintre adevrul tiinific i
adevrul religios, dintre valorile credinei i valorile cunoaterii, sau n ultim
instan, dintre natural i supranatural
Este adevrat ca raporturile dintre tiin i religie comport uneori aspecte
delicate, deoarece modelul lumii susinut de oamenii de tiin se dorete a fi unul
raional, bazat pe observaie i experiment, spre deosebire de cel propus de
teologi, care, fundamentat pe Revelaie, poate s ne apar la prima vedere
"iraional". Suntem predestinai s rspundem schemelor noastre mentale i
posibilitilor tehnice de care dispunem la un moment dat, iar adevrul pe care
cutm s-1 extragem dintr-o realitate imediat i limitat, concreta, se dorete a fi
susinut de raionamente i experimente.
Pentru c spiritul rtcete printre fenomene, ignornd de multe ori
esenele, exist pericolul ca tot ce nu poate intra n schemele noastre de recepie i
interpretare sau, cu alte cuvinte, n sistemele curente de prejudeci, s ne
ofenseze sau chiar s ne sperie.
Orice valoare a posibilitilor tehnologiilor moderne i a pericolelor
generate de acestea va trebui s plece de la adevrul care presupune originea
transcendent i destinul etern al fiinei umane. Altminteri, dac fizicul va reui s
triumfe fr scrupule i complexe, exist pericolul ca persoana s fie redus doar
la o nulitate iar eluri i sperane.
Adevrata revelaie a omului de tiin const n descoperirea iubirii ca lege
suprem a naturii vii. Este vorba despre acea iubire care se regsete la temelia
nvturii lui Hristos i care reprezint esena moralei cretine. Ct despre
smerenia tiinei n faa lui Dumnezeu, nu nseamn nicidecum c aceasta poate fi
umilit, ci dimpotriv, potenarea ei, ntruct orice ntlnire cu divinul mbogete
i d mreie.
Considernd c Dumnezeu reprezint n primul rnd cauza primar i abia
apoi scopul ultimul a tot ce exist, putem afirma cu curaj c adevrata tiin nu
nseamn altceva dect modalitatea de a descifra semnele voinei i raiunii divine.
Dar dac vom constata n lumea noastr c nu mai este nevoie i loc pentru
Dumnezeu, atunci probabil vom rmne doar cu mirarea c dup atta
deteptciune i progres tiinific, Lumea n loc s tind spre transfigurare, se va
transforma, treptat, n infern.
n epoca diversificrii prin tehnic a practicilor medicale, redarea sensurilor
sale revine disciplinelor medicale umaniste cum ar fi bioetica, deontologia i
psihologia medical care pledeaz pentru revigorarea principiilor morale ale
214
medicinii. Astfel noile curente neohipocratice tind a adapta morala medical
clasic la evoluia actual a medicinii.
Boala este mai mult dect un fapt clinic circumscris din punct de vedere
medical. Medicul trebuie s posede pe lng competena profesional, o contiin
a valorilor i a semnificaiilor prin care s dea sens bolii i propriei munci i s
fac din fiecare caz clinic o ntlnire uman.
ntr-un concept de pedagogie medical modern, medicul trebuie s tie5
s tie s fac i s tie s fie medic.
Unitatea dintre a ti i a ti s fie atesta complementaritatea dintre
competen i datorie moral n realizarea actului medical, motiv pentru care n
medicin competena devine o datorie moral.
De aceea pe lng cunotinele medicale, indispensabile succesului
profesional, medicul trebuie s tie s dispun i de o nalt cultur umanist i
sensibilitate, n scopul de a valoriza la maximum actul su n interesul oamenilor
i al societii. n alegerea nobilei profesiuni medicale este important vocaia,
motivaia autentic a ajutorului interuman prin credin, medicin i sensibilitate
uman.
Profesorul luliu Haieganu spunea "tiina medical e cea mai apropiat de
suflet, fiind cea mai apropiat de om" dar nu uita s adauge "munca medicului nu
e nici aparatul, nici seringa, ci inima i sufletul lui bune, fa de cel suferind. S
respectm legea hipocratic: unde e iubire de om e i iubire de art medical."
Atitudinea fa de suferind e de ajuttor, sftuitor, vindector, educator,
medicul fiind un apostol al moralei.
Inevitabil, boala este legat de condiia uman, iar severitatea ei este
generatoare de suferin fizic i psihic.
Odat instalat, boala reuete s zdruncine fiina uman, deterrninnd-o sai pun ntrebri despre fundamentele existenei sale. Pe de alt parte, tiina i
tehnologia au impregnat excesiv spaiul de organizare al serviciilor de sntate,
mpingndu-l pe omul bolnav puin cte puin spre marginea propriei sale
existene. n aceste condiii, relaia medic-pacient va trebui s capete dimensiuni
noi n care este necesar a se da tiinei un sens uman, iar existenei i creaiei
omului un sens divin.
Meseria de medic este n prim ui rnd credin, apoi tiin i nu n
ultimu! rnd cultur.
Spiritualitatea cretin afirm c tiina vindecrii o avem de ia Dumnezeu,
iar El a dat-o medicilor pentru a-i ngriji pe cei aflai n suferin. Att prin arta sa
ct i prin medicamentele pe care le prescrie, medicul n mod contient sau
incontient, nu face dect s pun n lucrare energiile dumnezeieti.
Medicul cretin are obligaia de a-l asista pe pacient cu gndul la
Dumnezeu, aprofundnd propria existen, limpezindui filozofia vieii i
fortificndu-i credina.
215
De aceea, i se cere medicului s dea actului medical un sens cretin, adic
s in de dimensiunea spiritual a omului, ajutdu- s-i asume starea i s
depeasc astfel ncercrile la care acesta este supus.
Privit sub aspectul ei practic caritatea cretin reprezint exemplul concret
al iubirii fa de oameni. Este vorba despre acea iubire unic i universal,
spontan i respectuoas, care nu este nici lips, nici potent, nici pasiune, nici
prietenie, ci acea dragoste care-i iubete pn i pe dumani i care n textele
greceti ale scripturilor este numit "agape" sau "philantropos".
Pe lng metodele medicale din ce n ce mai perfecionate, rmne nc
mult loc pentru ca n completare s se intervin i cu metodele psihoterapiei
religioase, bazate pe religie i pe credin ceea ce declaneaz o fortificare a
structurilor psiho-fzice ale bolnavului.
Religia transmite prin Sfintele Taine energia harului divin lucrtoare n om
printr-o sinergie dintre voina divin i voina uman, dac ne aducem aminte de
cuvintele Mntuitorului Hristos: "vrei s te faci sntos?...Fie ie dup credina
ta!"
Propvduind prin cuvnt i fapt lisus Hristos a vindecat oameni,
ngrijindu-le att sufletele ct i trupurile, adic fiina uman n integralitatea ei.
Biserica lui Hristos a fost de la nceput o comunitate tmduitoare, iar
vindecarea a reprezentat o parte integrant a evanghelizrii apostolice.
Bolile incurabile nu-1 nspimnt pe cretin, pentru c el crede n Viaa de
Apoi. De aceea nici n timpul celor mai grave epidemii, cretinii nu au ncetat s
se ngrijeasc unul pe altul Darul vindecrii era considerat ontologic, iar tiina de
a trata de provenien dumnezeiasc.
Pentru adevratul cretin nu exist stare de nefiin, moartea reprezentnd
doar o trecere, iar prsirea trupului o treapt superioar n viaa duhovniceasc.
De aceea datoria preotului este s nvee i s pregteasc bolnavii n acest sens.
Sfintele Taine, precum Botezul, Spovedania, mprtania i Maslul sunt
apreciate de cretin ca avnd o mare putere terapeutic. Profilaxia i tratamentul
bolilor se fcea prin respectarea virtuilor cretine cum ar fi credina, ndejdea i
dragostea, dar i prin svrirea de fapte bune precum rugciunea, postul i
participarea la Sfnta Liturghie. ntreaga tradiie a Bisericii Ortodoxe subliniaz
unitatea corpului uman i comunitatea de destin spiritual al sufletului i trupului,
numindu-1 pe lisus Hristos "Doctor al sufletului i a! trupului".
Ndejdea i credina n Hristos reprezint o atitudine care include
ataamentul fa de mesajul i persoana Lui.
Evangheliile arat deseori sperana celor care l ateapt pe Hristos sau care
l cheam n ajutor cnd sunt cuprini de boal, disperare i durere.
Cretinismul a reuit s dezvolte adepilor si noiunea de caritate, ca
principiul unitii dintre persoane.
Un alt concept cretin este dragostea pentru semeni. Miza iubirii fa de
oameni nu este altceva dect viaa venic "cel ce rmne n iubire rmne n
Dumnezeu, iar Dumnezeu rmne ntru El".
216
Atitudinea biblic fa de medicin este exprimat n Cartea lui lisus:
"Cinstete pe doctor cu cinstea care i se cuvine, c i pe el 1-a fcut
Domnul.
Domnul a zidit din pmnt leacurile i omul nelept nu se va scrbi de
ele...i El a dat oamenilor tiin ca s se mreasc ntru leacurile Sale cele
minunate."
Aa cum recomand Sfinii Prini "Medicina este folositoare i necesar
neamului omenesc" i "n numele Domnului ne ncredinm noi medicilor,
creznd c El ne va da vindecare prin ei".
Pentru a fixa teologic relaia preot-pacient exist o carte de slujb "de uz
intern" a Bisericii Ortodoxe, numit Molittelnic. Aici se afl o mare parte din
medicamentele duhovniceti pe care Preotul le administreaz dup reeta
Doctorului suprem: lisus Hristos. Aici avem, pe lng Slujba Sfntului Maslu,
rugciuni: la toat neputina, pentru chemarea milei lui Dumnezeu, pentru dureri
de cap, pentru bolnavul care nu poate dormi, etc. Alctuite ntr-un limbaj
relaional, ele nu sugereaz doar existenta bolii n sine, ci definesc numele bolilor
pomenite.
Molitfelnicul rmne cartea de medicin general a preotului. Aici se pune
n acord o terminologie comun, iar preotul i medicul au, cel puin la nivel de
vocabular, un limbaj comun. Omul bolnav ateapt vindecare deplin, de la preot
prin har, de la medic prin dar.
Mitropolitul Hierotheos Vlachos sintetizeaz n cartea Psihoterapia
Ortodox c "Teologia este n corelaia cu sntatea i lupta pentru vindecare.
Este n principal i nainte de orice, o tiin terapeutic."
Ct privete rolul preotului pentru bolnav, acesta este la fel de important,
fiind nzestrat cu marile taine: spovedania, mprtania i maslul. Preotul trebuie
s-i nvee pe oameni sa se ajute, cfup cuvntul Sfntului Apostol Pavel: "Purtaiv sarcinile unii altora i aa vei mplini legea lui Hristos." Bolnavul trece
simultan printr-o criz a credinei. Trebuie ieit n ntmpinarea lui, s ajungi la
casa sufletului lui, s faci s se reverse peste ea pacea lui Hristos.
In momentul de fa, pe plan mondial, exist o micare privind dezvoltarea
cooperrii ntre personalul medical i preot n beneficiul celui asistat. Studiile
efectuate n mai multe ri au artat faptul c n spitalele unde exist preoi,
aprecierile pacienilor privind calitatea ngrijirilor acordate sunt semnificativ
pozitive, deoarece le-au fost satisfcute att nevoile fizice ct i cele spirituale.
Medicul i preotul nu trebuie s lase bolnavii s se simt singuri "trebuie s
ie acorde ngrijirile cuvenite, nvtur, sfat, sprijin."
Relaia medic-preot trebuie condus dup un principiu activ aconfesional i
n baza ntlnirii a dou bunvoinei.
Relaia medic-preot este vzut de Sfiini Prini astfel: "Fericit este
medicul care nu se ngreoeaz de rnile celor bolnavi i preotul care nu cade din
cauza pcatelor pstoriilor si, cci cel dinti va vindeca rana, iar cel de-al doilea
va putea nsntoi mintea i sufletul".
217
Medicul i preotul nu trebuie s uite c bolnavii caut ajutor i respect,
dorind s fie tratai ca persoane cu demnitate i valoare, chiar dac duc jugul unei
realiti dureroase. Este necesar insuflarea ncrederii c situaiile lor nu sunt
lipsite de speran, deoarece n ciuda tuturor dificultilor, exist nc numeroase
resurse. O asemenea atitudine va determina restabilirea echilibrului a
sentimentului de ncredere i de speran nlesnind o ameliorare a suferinei fizice
i spirituale.
Legtura sufleteasc ce se stabilete ntre preot i medic fa de bolnav i
transform n prieteni i sftuitori, nate ncredere, d sperane, putere i sntate.
N.Paulescu: "Dac voii s fii perfeci, ngrijii bolnavul nu ca pe un om,
nu ca pe un frate care sufer, ci ca pe nsui Dumnezeu".
Vieuind ntr-o societate materialist, n care deseori valorile sunt ignorate,
prin respectul su fa de darul pe care l constituie viaa, fa de persoana uman
i finalitatea vieii, cel bolnav poate deveni o mrturie vie a faptului c n
comuniune cu Dumnezeu, viaa omului are sens i o valoare unic chiar i atunci
cnd este marcat de suferin. El poate spune ca apostolul Pavel: "totdeauna
purtnd n trup mersul spre moarte al lui lisus, aa ca i viaa lui lisus s se arate
n trupul nostru". "De aceea nu pierdem din curaj; dimpotriv, chiar dac omul
nostru cel din afar se trece, cel dinuntru se nnoiete din zi n zi".
Medicul care triete cu crezul n cretinism nelege i simte "comuniunea
ntre Dumnezeu i oameni, ntre ceresc i pmntesc, ntre vii i mori
-comuniune prin care toate problemele vieii noastre sunt ntrutotul rezolvate".
Fora medicului, gndul cel bun, vorba cea cald spus bolnavului pe care l
nsntoeti sunt de la Dumnezeu, care-1 red astfel vieii pmnteti.
n loc de concluzie a vrea s-mi exprim prerea asupra definiiei medicinii,
pentru a aeza la locul potrivit spiritualitatea n actul medical: "Medicina este
credin n Dumnezeu i tiin a prentmpinrii i vindecrii bolilor".
218
XXL Bioetica medical i morala cretin
Una dintre trsturile caracteristice ale acestui nceput de mileniu o

reprezint fr ndoial nevoia de bioetica a omenirii. Nscut n SUA la nceputul
anilor '70, bioetica este rezultatul multiplelor probleme i neliniti care au nceput
s se iveasc n urma transformrilor intervenite n biologie i medicin. Pn ia
acea perioad, etica medical iacea referire doar la un anumit tip de comportament
uman, cnd un medic lua o decizie n situaiile care-i ofereau mai multe variante
de alegere.
Postulatele etice de odinioar sunt astzi pline de turbulene, deoarece
tiina nu este ntotdeauna capabil s furnizeze i regulile morale ale aplicrii sale
n practic, iar pentru c responsabilitile omului de tiin au devenit din ce n ce
mai mari, nici multitudinea de opinii i nici raionamentele nu pot s-l ajute
ntotdeauna cu adevrat.
Medicina, ca ramur a tiinelor, pierznd din vedere faptul c misiunea sa
fundamental este aceea de a ngriji i preveni bolile i handicapurile, a cutat s
se implice tot mai mult, att n ameliorarea calitii i comfortului vieii, ct i n
modificarea capacitilor fizice i spirituale ale corpului omenesc. n aceast
goan dup performan, medicul ca om de tiin, absorbit de tehnic i tentat s
exploateze multiplele posibiliti care i-au fost oferite, a nceput puin cte puin
s se ndeprteze att de omul cu corpul su ct i de problemele sale existeniale.
Astfel supramedicaizarea a devenit realitate, iar ameliorarea rasei umane prin
diverse mijloace, apare ca un mare pericol care amenin att individul ct i
societatea.
Desigur, nu numai etica medical se clatin datorit hruirii tiinifice,
tehnice i economice, turbulene etice datorit progresului fiind semnalate n
aproape toate celelalte domenii de activitate. Fr ndoial, dezvoltarea
tehnologiei dup criterii de profit a crescut puterea uman asupra naturii, fcnd
viaa mai uoar. Dar minimalizarea riscurilor i maximalizarea beneficiilor,
relaxarea autocontrolului i autoconstrngerii au generat n final o criz moral a
societii anonime i anomice, n care riscurile estomprii drepturilor suverane i
inalienabile ale persoanei apar inevitabil. De foarte multe ori cele dou cluze ale
tiinei, utilitatea i eficacitatea, nasc conflicte de contiin ntre riscuri i
beneficii, ntre cercettori i opinia public.
Dar, pentru ca tiina s devin soclul bioeticii, va trebui ca ea s fie
eficient din punct de vedere uman, fr a fi ns opresiv, iar aplicarea ei este
necesar s se fac dup principii morale i juridice, adic s respecte libertatea
uman, s in seama de valorile fundamentale ale spiritualitii umane, s fie
aprobat de opinia public i indemnizat n cazul prejudiciilor aduse persoanei,
n mod inevitabil, cercetrile pe om trebuie s respecte dimensiunea natural,
sacr a demnitii sale.
219
Dezvoltarea tiinei dup criterii de profit poate avea i efecte negative
precum estomparea dreptului la viaa privat, riscul de a crea o imagine
necontrolat a puterii tiinei i implicit de nclcare a consensului de opinie
public. Pe de alt parte tiina i tehnologia ocup un loc primordial n spaiul de
organizare al serviciilor de sntate, iar individul bolnav se vede astzi mpins
puin cte puin spre marginea propriei sale existene. Astfel relaia medic-pacient
ncepe s capete dimensiuni noi, care privilegiaz tiina i defavorizeaz arta.
Epidemiologia i ecologia scot tot mai mult n eviden delicatul echilibru
al sistemelor vii: un progres realizat ntr-un loc poate provoca n alt parte un
regres. Bolile civilizaiei, cum ar fi maladiile cardio-vasculare, bolile genetice,
diversele tipuri de cancer, aduc n discuie noi tipuri de responsabiliti din ce n
ce mai complexe, iar moralitatea secular, neputnd realiza acea ghidare
metafizic pe care oamenii o caut n faa suferinei, handicapului sau a morii,
poate doar autoriza diverse persoane, comuniti sau naiuni, dar acestea rmn
doar simple creaii estetic morale de suprafa.
Fiind un loc de reflexie interdisciplinar, bioetica este nevoit s diferenieze
conflictele de valori, stabilind direcii de conduit pentru mbuntirea vieii
umane. Regrupnd diversele specialiti aparent fr nici o legtur una cu alta, ea
va cuta sa atrag atenia asupra multiplelor dimensiuni specifice unei situaii,
punnd n eviden att punctele forte ct i cele slabe. Astfel va lua natere un
dialog critic care va ncerca s reconcilieze diferenele de preri, cu meninerea
spectrului profund dintre pri, urmrindu-se n final dezvoltarea unui angajament
responsabil n serviciul vieii umane.
Morala secular, care caut s domine n acest nceput de veac societile
umane, nu poate asigura unitatea moralitii, aceasta putnd fi justificat doar prin
recunoaterea lui Dumnezeu Atotputernicul. n fond universul i pstreaz cu
zgrcenie secretele, dezvluindu-se treptat, prin eforturile imense ale omenirii.
Trebuie neles ns c aceste zbateri umane, care sunt ludabile, fac parte din
planul divin care ne-a nzestrat cu inteligen, recunoaterea lucrurilor i
fenomenelor, ca prin ele s ajungem la cunoaterea lui Dumnezeu. Dar, dac
astzi tiina uman se gsete la cum" i probabil acolo va rmne, teologia i
credina merg la ce"-ul existenei prin transcendena fenomenului. De asemenea
raiunea secular nu poate garanta armonia dintre adevr i bine, dnd de cele mai
multe ori gre n construciile mentale legate de moralitate.
In sens biologic, nu putem considera omul numai o fiin pro-creatoare
identic animalelor, de ndat ce, prin cultura i civilizaia pe care a construit-o, el
a reuit s demonstreze c poate fi creator. Dar a depi natura nu nseamn c
aceasta va fi negat sau siluit, ci att cultura ct i civilizaia, au datoria s se
armonizeze att cu natura ct i cu Creatorul ei. De aceea nu este suficient ca
omul de tiin s exprime doar Credo in Deum (Cred n Dumnezeu), ci el trebuie
s fie categoric afirmnd Scio Deum esse (tiu c exist Dumnezeu).
Astfel orice evaluare a posibilitilor tehnologiilor moderne i a pericolelor
generate de acestea, va trebui s plece de la adevrul care presupune originea
220
transcendent i destinul etern al fiinei umane. Altminteri, dac fizicul va reui s
triumfe fr scrupule i complexe, exist pericolul ca persoana s fie redus doar
la o nulitate fr eluri i sperane.
Adevrata revelaie a omului de tiin const n descoperirea iubirii ca lege
suprem a naturii vii. Este vorba despre acea iubire care se regsete la temelia
nvturii lui Hristos i care reprezint esena moralei cretine. Ct despre
smerenia tiinei n faa lui Dumnezeu, nu nseamn nicidecum c aceasta poate fi
umilit, ci dimpotriv, potenarea ei, ntruct orice ntlnire cu divinul mbogete
i d mreie.
Considernd c Dumnezeu reprezint, n primul rnd cauza primar i abia
apoi scop ultim a tot ce exist, putem afirma cu curaj c adevrata tiin nu
nseamn altceva dect modalitatea de a descifra semnele voinei i raiunii divine.
Dar dac vom constata n lumea noastr, c nu mai este nevoie i loc pentru
Dumnezeu, probabil, vom rmne doar cu mirarea c, dup atta deteptciune i
progres tiinific, Lumea, n loc s tind spre transfigurare, se va transforma,
treptat, n infern.
Civilizaia de astzi a creat o disociere ntre dezvoltarea cultural a omului
i evoluia sa genetic, l~a ndeprtat pe acesta de natur, prin arme create
artificial, a nlocuit relaiile interpersonae, care fac cunoaterea uman contraagresiv, cu altele impersonale. n acest context creat de civilizaia modern,
medicul, urmrind itinerarul biologic al individului de la natere pn la moarte
este pus n faa unor multiple dileme i conflicte de contiin. n aceast situaie
creat, el va fi nevoit, n primul rnd, s dea dovad de respectul absolut al fiinei
umane, situndu-se ntr-un permanent echilibru ntre antiteze, ntre tiin i
semnificaia sa, ntre practica medical i valorile umane. De aceea, ntotdeauna
este necesar a se da tiinei un sens uman, iar existenei i creaiei omului un sens
divin.
n ultimele decenii, situaia moral a medicului a devenit n mod clar mai
dificil, mai complex, pentru c progresului enorm din domeniul cunoaterii i a
capacitilor nu-i corespunde ntotdeauna i o cretere a forei morale. Ceea ce
poate face astzi chirurgia, medicina de transplant, dar i noile domenii ale
geneticii, ale medicinii de reproducere, ine probabil de aventurile fascinante ale
istoriei umanitii. Totui, tot ceea ce se poate face, trebuie neaprat transpus n
practic? Capacitatea virtual de donare a omului este obligatoriu s fie
concretizat prin indivizi clonai? Omul nu mai mediteaz asupra scopurilor i
valorilor spre care trebuie s tind cu forele sale. Progresul medical ia tot mai
mult proporii, dar este tot mai puin clar dac servete sau nu binelui general.
In conflictele morale ale timpului nostru, nimic nu pare mai convingtor
dect exemplul trit. Este oare pe cale de dispariie lumea spiritual a lui
Hipocrate sau cea a lui Isus, fiul lui Sirah? Primul, simbolizeaz tiina i
contiina " n arta de a vindeca, iar iudeul este un nelept al vieii practice.
Fr ndoial celebrul jurmnt a lui Hipocrate este cel care face referire la
marile probleme ale practicrii profesiunii de medic i rmne alturi de reflecia
221
lui Isus, fiul lui Sirah, fundamentul tuturor discuiilor n materie de deontologie
medical.
Invocarea solemn a zeilor tmduitori de la nceputul textului nu
ntrezrete nimic transcedentar, ci doar un respect al ierarhiei valorilor
profesionale, prin nlarea spiritului deasupra materiei. Jur pe Apolo medicul,
pe Aesculap, pe Hygeia i Panakeia i pe toi zeii i zeiele pe care i iau ca
martori, c voi mplini complet, dup puterea i judecata mea acest jurmnt i
acest legmnt scris,"
n continuare, textul jurmntului insist pe dou nsuiri fundamentale ale
practicii medicale: moralitatea i profesionalismul. "Voi considera pe cel ce m-a
nvat aceast art egal prinilor mei i voi mpri cu el cele necesare traiului
i dac va avea nevoie i voi da ajutor, socotindu-i pe urmaii lui cape fraii mei
i nvndu-i fr plat sau legmnt scris arta, dac vor avea nevoie s i-o
nsueasc. i voi ajuta prin precepte, lecii i toate celelalte nvturi pe copiii
mei, pe aceia ai dasclului meu sau pe elevii care au fcut legmnt scris i
jurmnt dup legea medical i pe nimeni altul "
Prin exprimarea principiului primum non nocere", se aduce n discuie
probitatea profesional a medicului. "Voi ntrebuina regimurile n folosul celor
bolnavi, dup puterea i judecata mea i m voi feri a- vtma i s-1
nedreptesc."
Respectul vieii, prin nepracticarea eutanasiei i avortului, impune
profesiunii medicale noblee i umanism. "Nu voi da nimnui un medicament care
s-i provoace moartea i nici nu voi sugera o asemenea intenie. De asemenea nu
voi aplica vreunei femei un pesar abortiv".
Pentru a ctiga ncrederea pacienilor si, jurmntul recomand medicului
un comportament desvrit, printr-o via petrecut "n puritate i sfinenie".
n continuare, se fac referiri la cteva practici medicale vechi, cu un grad
mare de risc pentru pacieni, cum ar fi operaia litiazei vezicale. "Nu voi face
litotomie, ci o voi lsa n seama brbailor care execut aceast practic". Se
poate presupune c este vorba despre o specializare ntre diferitele coli medicale,
urmate de o divizare a competenelor.
Deosebit de valoroas din punct de vedere a coninutului etic este referirea
la respectul pacientului i pstrarea secretului profesional.
"In toate casele n care voi merge, voi intra pentru folosul bolnavilor,
strin de orice nedreptate voluntar i vtmtoare i de alte fapte nedemne fa
de femei i de brbai, de oameni liberi sau de sclavi. Asupra celor ce voi vedea
sau auzi n timpul tratamentului i n afara tratamentului privind viaa oamenilor
i care nu trebuie divulgate n afar, voi pstra tcerea socotind c nu trebuie
spuse *\
ncheierea jurmntului se face printr-o formul care vrea s se constituie
ntr-o modalitate de asigurare a respectrii tuturor perceptelor enunate. n caz de
abatere de la jurmnt sunt solicitate chiar consecine punitive.
222
"Dac voi executa astfel n chip desvrit acest jurmnt i nu l voi
clca, s m bucur de via i de art, stimat totdeauna de toi oamenii, iar dac
l voi clca s mi se ntmple dimpotriv ".
Profundul umanism care caracterizeaz perceptele deontologice ale acestui
jurmnt i conserv i azi valoarea. Prestigiul su a fost necontestat att n lumea
cretin ct i n cea musulman. Toate formulrile de mai trziu ale jurmintelor
profesionale medicale vor avea la baz doctrina deontologic a jurmntului lui
Hipocrate.
Astfel, prin contiina dragostei pentru profesiunea lor, cei care practic
medicina vor tri morala medical ca permanent surs de aspiraie n slujirea
vieii care este infinit. Secole de-a rndul, generaii de absolveni ai colilor de
medicin din ntreaga lume i vor rememora la nceputul carierei lor sacrele
ndatoriri al crei suprem judector va fi ntotdeauna propria contiin.
Asemenea lui Hipocrate, nelepciunea lui Isus, fiul lui Sirah vine dintr-o
lume n care sntatea i boala, viaa i moartea 9 pacientul i medicul, omul i
natura sunt vzute ntr-o strns legtur: lumea este creaia lui Dumnezeu, opera
nelepciunii Sale. Dac are inim bun i o via dreapt, omul poate s cerceteze
aceast nelepciune, s participe la ea i astfel s-i ndrepte i s-i
mbunteasc viaa. Medicul particip i el la nelepciunea lui Dumnezeu,
pentru c Acesta este Cel care~i lumineaz mintea, ca s constate cauzele bolilor i
i arat ci de vindecare" cci i el se va ruga DomnuluF.
Biserica lui Hristos, nzestrat de Dumnezeiescul ei ntemeietor cu toat
plintatea darurilor Duhului Sfnt, a fost de la nceput o comunitate tmduitoare,
i la fel i azi prin ritualul Sfintei Spovedanii, ea aduce aminte copiilor ei, c au
intrat ca ntr-o infirmerie pentru a iei vindecai.
Fiul meu, [...] cinstete pe doctor cu cinstea care i se cuvine, c i pe el la fcut Domnul C de la Cel Preanalt este leacul i de la rege va lua dar [..,]
Domnul a zidit din pmnt leacurile, i omul nelept nu se va scrbi de ele [...] i
El a dat oamenilor tiin ca s Se mreasc ntru leacurile Sale cele minunate.
Cu acestea tmduiete i ridic durere: pierul cu acestea va face alifiile. Nu
este sfrit lucrurilor Domnului i pace de la El este peste faa pmntului Fiule!
n boala ta nu fi nebgtor de seam; ci te roag Domnului i El te va tmdui
Deprteaz pcatul i ntinde minile spre faptele drepte i de tot pcatul
curete inima ta [..,] i doctorului fa-i loc, c i pe el l-a fcut Domnul, i s nu
se deprteze de la tine, c i de el ai trebuin. C este vreme cnd i n minile
lui este miros de bun mireasm. C i el se va ruga Domnului ca s dea odihn
i sntate spre via" .(Sin 38, 1-2,4,6-10; 12-14).
Oare astzi lumea spiritual a lui Hpocrate i Isus, fiul lui Sirah, cu datele
ei morale i religioase, este pe cale de dispariie? Cum o s arate ea mine, cnd
schimbrile rapide din societatea noastr i n special cele din lumea medical, se
confrunt cu provocri morale noi i tot mai complexe?
223
tiineie comportamentului
Privind lucrurile cu obiectivitate, chiar i din perspectiva credinei, trebuie
s recunoatem c n ultimele decenii medicina a nregistrat un progres uluitor.
Dar acest efort ntmpin bariera preurilor tot mai ridicate.
Serviciile medicale se supun din ce n ce mai mult legilor economiei de
pia, iar pacienii au devenit inevitabil marfa acestora. Ce ar avea de spus
Hipocrat sau Isus, fiul iui Sirah, despre noiuni precum: marketingul serviciilor
de sntate", piaa de sntate", liste de ateptare", etc?
Pe de alt parte dificultile n finanarea sistemelor de sntate au stimulat
eforturile de raionalizare ale acestora, fapt care atrage dup sine o serie de
inconveniente, precum limitarea accesului la ngrijiri, care ar putea fi folositoare
pentru dobndirea i/sau meninerea strii de bine a pacientului. Cnd resursele
sunt reduse, planificatorii serviciilor de sntate vor stabili ce va fi raionalizat.
Acestor inechiti ale economiei de pia s-ar putea s le cad victime categoriile
defavorizate precum sracii, btrnii, femeile i copiii.
Din punct de vedere moral, raionalizarea impune restricia dreptului de
alegere a individului, limitnd n final libertatea de exprimare i micare a
societii n totalitatea ei. Din alt perspectiv creterea ameitoare a preurilor din
sistemul sanitar, reduce banii disponibili ai societii, care ar putea fi folosii
pentru locuine, educaie, transport, etc.
Oare ce rspunsuri cretine putem atepta de la provocarea unor realiti
elocvente? Cred c etica noastr medical trebuie s porneasc de la ideea c
indivizii au aceeai valoare i i privete pe toi cei care au nevoie de ngrijiri, iar
ei trebuie abordai n primul rnd ca oameni, a cror via este un bun care merit
din plin s fie salvat. Iat de ce astzi este nevoie, poate mai mult ca oricnd, ca
Biserica s lupte cu rbdare i insisten pentru gsirea consensului n problemele
cheie de moral ale acestui nceput de veac.
Inevitabil boala este legat de condiia uman, iar cruzimea ei este
generatoare de suferina fizic i psihic. Chiar sub masca sntii, fenomenele
biologice pot depi frontierele normalului i este suficient ca unul dintre
mijloacele de aprare ale organismului s slbeasc pentru ca boala s apar ntr-o
form sau alta.
Dei au fost emise numeroase percepte despre sntate, noiunea pare greu
de definit, scpnd deocamdat capacitii noastre de concepie, pentru c armonia
funcional dintre trup i suflet, adic sntatea deplin i perfect, dup care
omul aspir, a existat doar n Rai i va exista dup nviere.
Odat instalat, boala reuete s zdruncine fiina uman determinnd-o sai
pun ntrebri despre fundamentele existenei sale. n aceast situaie relaia
medic-pacient va trebui transpus pe coordonate noi n care este necesar a se da
tiinei un sens uman, iar existenei i creaiei omului un sens divin.
n contrast cu caracterul efemer al moralei seculare, cretinismul caut s
dezvluie trirea unui Dumnezeu transcendent, care te nva c omul ca ntreg nu
poate fi gndit dect biblic, iar singurul loc n care afli c exiti este Biserica.
224
tiinele comportament ului

Doar acolo intuieti cu adevrat ntreaga complexitate a fiinei umane, pentru c
ea nu exprim altceva dect chipul i asemnarea Tatlui Ceresc.
Tradiia cretin afirm c viaa reprezint un dar oferit n mod liber de
ctre Dumnezeu iubirii. Dobndind astfel un caracter sacru, viaa uman trebuie
primit cu bucurie i recunotin, preuit, conservat i ocrotit, iar scopul
trecerii dintre nefiin la fiin" nu l constituie doar o existen biologic, situaie
absurd i Iar sens, ci calea pentru a urma destinul transcendental, adic
participarea la viaa divin a lui Dumnezeu.
Modul n care Biserica Ortodox rezolv aceast tensiune ntre
transcendena absolut a lui Dumnezeu i accesibilitatea Sa n viaa cotidian
poate fi schematizat astfel. Din misterul adnc al fiinei sale Divine 5 Dumnezeu
se ndreapt spre lumea creat prin ceea ce Sfanul Irineu numete cele dou mini
al Sale - Fiul i Sfntul Duh. Prin intermediul acestora, viata uman este nvluit
cu energii precum: iubirea, puterea, dreptatea, buntatea i frumuseea, capabile s
deschid calea spre mpria Sa9 acolo unde cei care triesc i mor n Hristos, Se
altur sfinilor din toate veacurile.
Religia nu a reuit s fie nlocuit de filozofie sau tiin, fapt pentru care
enunarea principiilor bioeticii cretine nu este suficient s fie consemnat doar n
articole sau cri. De aceea semnificaia bioetic cretin nu poate fi neleas i
nvat dect printr-o via liturgic. n pilda de pe Muntele Mslinilor, isus
spune: mpria mea nu este n lumea aceasta", iar tiina nu a reuit nc i nu
cred s gseasc n afara transcendenei o alt cale prin care s ajung n lumea lui
Hristos.
Biserica cretin tradiional nu reprezint un domeniu academic mpotriva
vieii, ci un model de experimentare i implicare n problemele legate de respectul
pe care l datorm fiinei umane, situndu-ne ntr-un permanent echilibru de
antiteze, ntre tiin i semnificaia sa, ntre practica medical i valorile umane.
Prin urmare bioetic cretin se ntemeiaz pe iubirea revelat pe care o
vom ndrepta n egal msur asupra prietenilor sau dumanilor iar a ine
socoteal de etnie, clas social, religie sau sex.
Pentru ca starea de ncercare" la care este supus omul suferind s fie
depit, medicul cretin are obligaia de a-1 asista pe pacient cu gndul la
Dumnezeu. Doar procednd astfel, constai c, n momentele tragice petrecute la
patul bolnavului, reueti s~i aprofiuidezi propria existen, s-i limpezeti
filozofia vieii i s-i fortifici credina.
Meseria de medic este n primul rnd credin, apoi tiin i nu n ultimul
rnd cultur, ea putnd fi practicat cu succes doar de cel care crede n ceva situat
deasupra omului, adic n Dumnezeu. Sigur, este mult mai comod s abuzezi de
puterile tiinei, neglijnd voit sau dintr-o judecat pripit semnificaia ei. Dar
tiina medical, privit fr semnificaie, se poate transforma la un anumit
moment ntr-o ameninare, riscnd s joace rolul ingrat al substituirii lui
Dumnezeu.
225
Spiritualitatea cretin afirm c tiina vindecrii o avem de la Dumnezeu,
iar El a dat-o medicilor pentru a-i ngriji pe cei aflai n suferin. Primul medic
trimis pentru a-i vindeca pe oameni de bolile sufleteti i trupeti a fost isus
Hristos, Tmduitorul absolut fr de care vindecarea nu este posibil. Aceasta nu
nseamn ns c teologia cretin ar mpiedica pe omul bolnav s se adreseze, n
caz de nevoie, medicilor, sau de a folosi medicamentele prescrise de acetia,
pentru c, dup cum recomand Sfinii Prini, Medicina este folositoare i
necesar neamului omenesc'' (Sf Diodoh al Foticeii - Cuvnt ascetic n 100 de
capete, 53).
Att prin arta sa, ct i prin medicamentele pe care le prescrie, medicul, fie
el credincios sau necredincios, n mod contient sau incontient, nu face dect s
pun n lucrare energiile dumnezeieti. n numele Domnului ne ncredinm noi
medicilor, creznd c El ne va da vindecare prin ei " (Sf Varsanufie - Scrisori,
508).
Este foarte important ca pacientul s aib ncredere n medicul su; o
ncredere necondiionat, vecin cu credina. S ne amintim c Domnul isus
Hristos, atunci cnd era rugat de un bolnav s-1 vindece, i punea de obicei
urmtoarea ntrebare; Crezi tu c pot face Eu aceasta?". La rspunsul: Cred,
Domne /, l tmduia, dar nu uita s adauge: Mergi n pace, credina ta te-a
mntuit".
Iat ce declara Arhiepiscopul Bartolomeu Anania la Seminarul Medicii i
Biserica", organizat la Arcalia n anul 2002: Noi credem n minuni, dar credem i
n ungerea cu untdelemn sfinit, aa cum credem i-n medicamente. S nu uitm
c Apostolul i Evanghelistul Luca era medic de profesie, iar n calendarul nostru
i avem la loc de cinste pe Doctorii cei Fr de Argini, n frunte cu Cosma i
Damian. Aadar, i prin vocaie, i prin tradiie, i prin practic e pregtit ca, prin
preoii de slujire caritativ, s conlucreze cu corpul medical"
De aceea, singurul lucru care i se cere medicului este s dea actului medical
un sens cretin, adic s in seama de dimensiunea spiritual a omului, ajutndu-1
s-i asume starea i s depeasc astfel ncercrile la care acesta este supus.
Acestor neliniti umane, privind posibilitatea de schimbare conceptual a
omului prin tiin, morala cretin le opune sperana respectului i renaterii
permanente a valorilor umane, a renaterii omului ca unicat ce oblig la un respect
absolut de la concepie pn la moarte.
Biotiea devine astfel un loc de reflexie interdisciplinar, unde se va ncerca
diferenierea conflictelor de valori i stabilirea liniilor de conduit i ncredere
pentru mbuntirea vieii umane n pofida multiplelor inovaii tehnologice.
Dorind n final s realizeze un angajament responsabil n serviciile vieii
umane, bioeticienii vor trebui s in cont de morala cretin, pentru c ei,
ntocmai Sfinilor Prini, vor fi nevoii s emit judeci care n cele din urm pot
fi transformate n dogme.
226
tiinele corn porta meniului

XXII.Perspectivele medicinei. Aspectele etice ale prevenirii i promovrii
sntii
Un dicton vechi n medicin spunea c "Este mai uor s previi dect s

vindeci", subliniind de fapt rolul medicinei preventive, comparativ cu medicina
curativ. Din pcate, medicina preventiv este mult mai valorizat teoretic i
oficial dect la modul real, fiind privilegiat cea curativ din cauza urgenelor i a
existenei unor boli grave. A recurge numai la una sau la cealalt este o greeal i
nici nu se poate concepe o singur alternativ. Sntatea populaiei pretinde dubla
lor intervenie, global5 simultan.
O coal de medicin care se respect deschide perspective mari unor
viitori specialiti, dar trebuie s orienteze corect studenii i tinerii medici spre
medicina preventiv, cu rol n promovarea sntii la populaii largi.
Se descriu trei nivele ale preveniei medicale:
Prevenia primar are ca scop evitarea apariiei bolilor, de exemplu prin
vaccinri sau ndeprtarea factorilor de risc; aa este lupta mpotriva
tabagismului pentru prevenirea cancerului la plmni i a bolilor cardiovasculare.
Prevenia secundar, detectnd bolile naintea exprimrii lor prin manifestri
clinice, caut s evite dezvoltarea i agravarea lor. Este vorba de un depistaj
completat de asistenta curativ, fiind vorba de boli precoce detectate (i
detectabile) i tratate.
Prevenia teriar are drept obiectiv evitarea sechelelor, consecinelor sociale
i a reutelor bolile. Este ceea ce unii numesc readaptarea.
Se vorbete, azi i de "Prevenia quaternar" pentru a desemna asistena
paleativ a bolilor n faza terminal (evitarea chinurilor !). Aceast mprire a
nivelelor preveniei medicale se refer la un model bine precizat a conceptului de
sntate, care ar putea fi denumit "modelul biomedical".
Alturi de aceast concepie a fost lansat n anii 1980 noiunea de
promovare a sntii, care nu mai este centrat pe noiunea negativ a bolii, ci
asupra noiunii pozitive de sntate i care aplic o logic mai extins, denumit
"social".
Modelul biomedical i modelul social al sntii i bolii
Modelul "biomedical", dominant n societatea noastr, face din boal un
rezultat al unei agresiuni provocate de un agent patogen: virus, bacterie, produs
toxic, proces degenerativ. Aceti factori provoac insulte, suferine organismului,
generatoare de simptome, ce conduc bolnavul la consultul unui medic. Acesta
prescrie un tratament care sper s amelioreze starea bolnavului i s duc la
vindecare.
227
Un astfel de model, simplu i linear, consider sntatea ca fiind contrariul
bolii i pe medic ca preotul sistemului de sntate, dnd puin importan
determinanilor psihologici, culturali i sociali ai bolii i ai asistenei medicale. In
materie de prevenie, privilegiile sunt depistarea precoce a factorilor de risc (deci
i a bolilor) i utilizarea vaccinrilor, eficacitatea acestui model fiind mai ales n
domeniul bolilor infecioase.
Complexitatea marilor probleme actuale de sntate (cancerul, bolile
cardio-vasculare, bolile psihice, accidentele, etc.) face acest model ca insuficient,
pentru c el nu ine seama de numeroii factori care intervin n geneza bolilor.
Modelul "social" se intereseaz de sntate, ca de o rezultant a condiiilor
de via, a influenelor culturale, a condiiilor de mediu. Acest model consider
boala ca o ncercare a persoanei de a se adapta mediului i a rezista la agresiuni.
Recurgerea la asisten medical apare determinat nu numai de prezena
simptomelor, ci i de "reprezentrile" pe care pacientul i anturajul su le au
asupra sntii, bolii i asupra rolului medicului
Modelul social acord o mare importan factorilor sociali i psihologici i
ine seama nu numai de individul bolnav, ci i de mediul su familial i social.
Asistentele preventive i curative sunt elaborate (efectuate) de profesioniti
care lucreaz n echip, ntre care medicul joac un rol foarte important.
Utilizatorii sistemului de sntate i pacienii nsi sunt asociai la deciziile care
i privesc.
Prevenia rezult deci din toate msurile privind condiiile de via i nu
numai interveniile de tip medical
Mult mai interactiv dect modelul biomedical, modelul social este bine
adaptat nelegerii marilor probleme actuale ale sntii i ideilor de evaluare a
sistemelor de sntate.
Prevenia medical, n accepiunea clasic, se integreaz modelului
biomedical al sntii i al bolii, adresndu-se n mod esenial cauzelor clar
identificate ale bolii. Ea comport mai multe modaliti de aciune, printre care
medicina preventiv i unele modaliti tradiionale, ceea ce, atunci cnd s-a lansat
n populaie, s~a numit educaia pentru sntate.
Medicina preventiv este o activitate esenial a medicului, a oricrui
medic, indiferent de specialitatea pe care o are. Ea este o parte important nu
numai a medicului de familie, dar i a medicului de spital i nu este n nici un caz
un domeniu rezervat medicilor specializai n prevenie, cum ar fi cei din medicina
colar, medicina muncii, etc.
Medicina preventiv nu este o form particular a activitii medicale opus
medicinei curative. Nu exist discontinuitate ntre asistena preventiv i cea
curativ. "Globalitatea asistenei" este, dup OMS, unul din criteriile calitii
serviciilor de sntate, prin "asisten" nelegnd cuvntul englezesc "care" ceea
ce desemneaz asistentele preventive i curative i nu "cure" care nu desemneaz
dect asistena curativ.
228
Depistarea, activitate tipic a medicinei preventive, ilustreaz bine
imposibilitatea de a disocia asistena preventiv de asistena curativ. Astfel, a
depista un cancer este o asisten preventiv. Dar ea nu este la modul real
preventiv dect dac este declanat o aciune curativ pentru a trata cancerul
depistat. Un exemplu i mai simplu este tratamentul bolilor contagioase: asistena
curativ pentru bolnavii n aceste cazuri constituie de asemenea o msur de
precauie pentru anturaj; pentru bolnav nsi, ea este o precauie a complicaiilor,
a sechelelor, a consecinelor sociale i profesionale ale bolii i posibil chiar a
decesului.
Medicina de prevenie (Medicina preveniei)
Aceasta este exersat n general de ctre specialitii preveniei, adic este
exersat n instituii a cror obiectiv este de a dezvolta aciunile preventive, de
exemplu pe categorii de vrste: n unele ri avansate exist pentru sugari i copii
mici (Protecia materno-infantil; PMJ), pentru copiii i adolescenii colarizai
(Sntatea colar-Medicina colar) sau pentru salariaii din anumite domenii
(Medicina Muncii). Aceste instituii aparin Sntii Publice, nelegnd c
acestea se ocup de luarea unor msuri de natur colectiv (populaional).
Sntatea public nu este totui un domeniu rezervat doar medicilor din
organismele de prevenie. Oricare medic este, ntr-un anume fel, un actor al
sntii publice, participnd la programe de depistare, la aplicarea vaccinrilor, la
urmrirea medical a gravidelor i la dezvoltarea copiilor, la observarea sntii
populaiei, la politica de sntate pe plan local sau pe ar.
Un aspect particular, modern al medicinei preventive, este medicina
predktiv. De fapt, progresele actuale ale geneticii permit de a pune n eviden
predispoziiile de natur genetic n apariia unor numeroase boli: bolile
cardiovasculare, bolile reumatismale, un numr foarte mare de boli ereditare cu
transmitere mendelian dominant sau recesiv. Aceast posibilitate de previziune
pune probleme etice considerabile, precum i tehnice, dar deschide perspective de
speran, considerabile pentru Medicina secolului XXL
Promovarea sntii
Fr a neglija recurgerea la metodele preventive i curative de ordin
medical descrise anterior, promovarea sntii le integreaz ntr-un concept
global, care ine seama de multitudinea determinanilor sntii i a bolii,
conform schemei lui J.Monnier, J.P.Deschamps i J.Fabry.
Rezult clar c pstrarea sntii i lupta mpotriva bolilor trebuie s
intereseze (i s se bazeze) pe un ansamblu de factori implicai i nu numai pe
factori de ordin biologic, aa cum a fcut mult vreme medicina.
In ali termeni, rolul medicului n prevenie depete cadrul medicinei
preventive, el trebuind s se intereseze de condiiile de via, de munc, de mediu
fizic i social al persoanelor, de comportamentul lor fa de sntate.
229
Medicul poate i trebuie s-i gseasc locul su printre specialiti, n
discutarea i promovarea unor programe de ameliorare a vieii sociale, a
habitatului, etc, pe lng ameliorarea calitii vieii i a sntii.
Locul medicului nu este deci numai n cabinetul medical sau ntr-un spiaJL
ci i n comunitate, peste tot unde sntatea este discutat, considerat,
ameninat. Acest rol, incontestabil nou al medicului, i gsete un loc n
promovarea sntii, aa cum a fost definit n 1986 ntr-un text denumit "Charte
d'Ottawa".
Medicul i sntatea pentru toi !!
"Sntatea pentru toi" este unul din scopurile OMS-ului, dar aceasta nu
poate nsemna, din pcate, un drept universal al unei stri bune de sntate, pentru
c aceasta ar fi o utopie. Este vorba mai degrab de dreptul de a beneficia de
msurile care permit cea mai bun stare de sntate. Evident, medicina are dorina
i disponibilitatea de a contribui la reducerea, cel puin parial a inegalitilor
sociale n problema sntii !
Exist peste tot n lume (mai accentuat n unele ri dect n celelalte) o
important inegalitate a indivizilor unei societi n faa bolii i a morii.
Sperana de via, nivelele mortalitii la diferite vrste, frecvena i
gravitatea celor mai multe boli, frecvena invaliditilor sunt legate n mare parte
de locul pe care-1 ocup oamenii pe scara social.
Inegalitatea social considerabil a strii de sntate are cauze multiple care
in de modul de via, de educaia primit, de modul n care se percepe sntatea i
boala, de modul n care oamenii tiu utiliza medicina i au acces mai mult sau mai
puin uor la medicin, respectiv la asisten.
Medicina trebuie s ncerce s compenseze efectele de excludere social a
sntii, considernd chiar "excluii" ca beneficiari prioritari ai asistenei
medicale.
Medicul nu poate practica o "medicin pentru bogai" i o "medicin pentru
sraci". Aceasta este de fapt semnificaia "sntii pentru toi", o atitudine foarte
concret n cadrul creia responsabilitatea profesional a sntii este direct
angajat, iar ca etic fundamental trebuie satisfcut principiului de echitate,
recunoscut ca o exigen de baz a eticii moderne.
Pe lng practicile profesionale, politica pentru sntate i reglementrile
internaionale au un mare rol la accesul la asisten i la realizarea "sntii
pentru toi".
Practica, prevenia i etica secolului XXI
Medicii secolului XXI trebuie s-i asume dou misiuni:
S organizeze i s aplice metodele de prevenie, consecine a progreselor
cercetrilor biologice;
S trateze bolnavii care au ncredere n ei.
230
Vaccinrile au cunoscut o epoc de glorie, care se credea terminat. Pe
viitor se anun o nou evoluie a vaccinurilor, pornind de la progresele geneticii
care permit de a prepara vaccinri prin "geniu genetic" (genie genetique), prin
sintez i prin alte metode, existnd sperane pentru punerea la punct a unor
vaccinuri mpotriva bolilor parazitare cum ar fi paludismul (malaria).
Astfel, medicina i va aduce o contribuie la soluionarea uneia din
problemele etice cele mai grave ale timpului nostru, discordana ntre Nordul bine
hrnit i protejat contra infeciilor i Sudul nfometat, decimat de infecii i
parazitoze. Exemplul cu vaccinul anti-malarie nu a fost ntmpltor, pentru c
aceast parazitoz grav omoar nc pe glob milioane de oameni n fiecare an.
Pericolele legate de industria chimic sunt bine cunscute, iar proteciile sunt
cel mai adesea insuficiente.
O problem etic important se impune: este acceptabil de a expune un om
sntos la pericolele manipulrii benzenului, anilmei, etc. ? Un efort viguros
trebuie fcut n secolul XXI pentru a orienta industria spre metode care
ndeprteaz pericolele legate de utilizarea acestor toxice.
Radiaiile ionizante sunt extrem de periculoase, dar msurile de protecie
cunoscute sunt eficiente n cea mai mare parte a cazurilor. Radiologii care nainte
au pltit un foarte greu tribut - viaa - au acum posibilitatea i tiu s se protejeze,
cazurile de leucemie la radiologi fiind azi mult mai rare dect acum 50 ani.
Exist ns i drame, cum a fost cea de la Cernobl, explicate prin
ineficienta precaufiunilor, a proteciei.
O problem care rmne n privina radiaiilor i care are implicaii morale
este doza minimal tolerabil, sensibilitatea unor persoane la doze mici.
Fizicienii sper c n secolul XXI energia radiaiilor solare va putea fi
utilizat, iar problema radiaiilor ionizante, a energiei nucleare, i va pierde din
important (va rmne utilizarea militar, pregtirea rzboaielor, care reprezint
marile pericole dar care nu sunt de competena medicinei).
n timp de pace, marile pericole care amenin populaia nu sunt radiaiile ci
alcoolul, tutunul, drogurile, infeciile transmisibile sexual, n primul rnd SIDA,
motiv pentru care va trebui depus un viguros efort de educaie n liceu, colegii,
faculti, n special n facultile de medicin. n secolul XXI medicii sunt chemai
la o lupt excepional de grea mpotriva acestor "arme de autodistrugere", pentru o
educaie larg i profund n rndul cetenilor.
Factorii predispozani la boli
Cunoaterea predispoziii la boli se bazeaz pe dou lucruri:
Cunoaterea dezordinilor biologice foarte precise cu mai multe luni, mai muli
ani sau mai muli zeci de ani nainte;
Valoarea constant a acestei constatri,
La toate aceste cazuri la care anomalia biologic este recunoscut, boala va
apare mai repede sau mai trziu.
231
Cel mai adesea este (i va fi) vorba despre anomaliile genetice care permit
tot mai mult un diagnostic precoce.
n faa acestor situaii se pun probleme etice foarte serioase, pentru c unii
recomand avortul sistematic dac diagnosticul se face n utero; la acestea se
adaug probleme morale, ntrebri la care este greu s se rspund:
copilul ucis n utero ar putea fi purttorul unei anomalii care-i scurteaz viaa,
dar el are un talent de excepie i poate da omenirii mari opere de art, invenii,
etc, n acei puini ani de via, s zicem sub 40 (un Mozart ?).
un copil, conceput n 2005, ar putea beneficia n cursul existenei sale, nainte de
2045, de un nou progres al tiinei, cu vindecare n urma unui tratament
eficient.
un copil, predispus la aceai boal este nscut, atinge vrsta de 8 - 25 ani, se
cstorete, boala se manifest i moare la 40 ani, lsnd o vduv i copii, din
care jumtate sunt cu aceai boal.
Nu exist un rspuns satisiactor. O chestiune de etic pus n acest
exemplu de un progres al cunotinelor, n acest caz diagnosticul n utero, nu
poate fi soluionat dect printr-un nou progres al cunotiinelor, respectiv punerea
la punct al unui tratament eficient.
Genetica viitorului va aduce probabil multe soluii!
Multe boli sunt recunoscute ca poligenice. Predispoziia este consecina
asocierii mai multor factori, exprimai prin mai multe anomalii ale sistemului
HLA sau prin alte anomalii genetice. Sunt n curs cercetri foarte importante
pentru a defini factorii cunoscui, pentru a recunoate factorii dobndii i pentru a
stabili relaia ntre unii i alii.
Medicina secolului XXI va fi o medicin ce va putea stabili factorii
predispozani ai diferitelor boli, o medicin de previziune, de prevenie, ceea ce va
costa mai puin dect tratamentul bolilor respective, manifeste din punct de vedere
clinic.
Formarea medical continu
n faa transformrilor extraordinare din medicin - concept al ultimelor
decenii, medicul practician "se gsete" direct implicat, cutnd s-i adapteze
practica sa profesional, bazndu-se pe diversele posibiliti de informaie i de
perfecionare.
Formarea medical continu (FMC) este un imperativ prioritar de ordin etic
i care privete fiecare medic, fapt precizat foarte clar i hotrt n Codul
Deontologic.
Ce s-ar putea crede despre un medic care, prin ignorarea noilor achiziii
medicale, n-ar face ca pacientul su s beneficieze la maximum de resursele
disponibile ?
Fiecare medic trebuie s se atepte s fie interogat de pacient, de familia sa,
de societate i eventual de justiie asupra comportamentului su tiinific din cauza
evoluiei nesatisfactoare a afeciunii unuia sau unora din bolnavii si.
232
ntrebarea este urmtoarea: medicul ncriminat posed cunotiinele la zi
necesare pentru a da pacientului cea mai bun asisten ? n ali termeni, poate s
aduc dovada c el i asigur formarea sa continu adaptat la exercitarea
profesiei sale ?
n SUA, Frana i n alte ri (inclusiv la noi), medicii sunt tot mai mult
chemai s se explice n sensul celor discutate anterior, n faa justiiei!
Transformrile la care asistm i care se vor amplifica n anii urmtori se
vor produce ntr-un context evolutiv al societii a cror necesiti se modific:
amintim aspectele i consecinele prelungirii vieii, noile riscuri legate de unele
poluri, consecinele transformrii modului de via i a moravurilor.
Corpul medical, n strns relaie cu puterea politic i structurile sociale,
va trebui s fie n msur de a rspunde noilor situaii i noilor misiuni.
Obiectivele formrii medicale continue (FMC) se situeaz pe dou nivele:
pe de o parte, la nivelul fiecrui medic, care trebuie s in seama de formarea sa
permanent;
pe de alt parte, la nivelul ntregului corp medical, implicate fiind: Facultatea de
Medicin, Colegiul (Ordinul) Medicilor, Asociaiile Profesionale.
De aici, rezult dou definiii simetrice i complementare ale formrii
medicale continue:
fa de evoluia cunotiinelor, a mijloacelor de prevenie, de diagnostic i
tratament, fa de evoluia societii i preteniile ("cererile") acesteia fa de
sntate, este indispensabil ca fiecare medic s-i asigure cea mai bun calitate
a competenei profesionale, de-a lungul ntregii sale cariere, adic formarea
medical continu;
fa de evoluia cunotiineior, a mijloacelor de prevenie, de diagnostic i
tratament, fa de evoluia societii i preteniile ("cererile") acestuia fa de
sntate este indispensabil ca ntregul corp medical s-i asigure cea mai bun
calitate a competenei profesionale a medicilor de-a lungul ntregii cariere,
adic formarea medical continu.
Medicul practician i formarea medical continu
Fiecare medic are responsabilitatea propriei formri medicale permanente,
iar pentru aceasta trebuie s fie foarte bine pregtit, de unde importana metodelor
i "obiceiurilor" de a nva, dobndite n perioada de formare iniial (studenie).
Unul din primele obiective importante universitare sunt, prin aceast
perspectiv, "a nva s nvei". De aici, importana participrii active la cursuri i
stagii, lucrri practice, grupe de lucru, discuii clinice gen algoritm diagnostic
modern, confruntri bibliografice, participarea metodic la cercurile tiinifice
studeneti, etc.
Studentul trebuie s fie antrenat i apoi s se antreneze n tehnicile de
informare, de ecturare tiinific, de utilizare a bncilor de date i de a accesa
"nvmntul" asistat de calculator.
233
Studentul trebuie antrenat i apoi se va antrena singur (+ confruntri ?) n
cunoaterea metodelor de clasificare a documentelor i de gestiune a dosarelor
tiinifice,
Acest punct de vedere implic o verificare a programei i mai ales a
metodelor pedagogice, pretinznd eforturi importante de adaptare a
nvmntului universitar i subliniind importana ciclului 3 (rezideniatul), n
sensul asigurrii unei pregtiri foarte bune, permanente i personalizate.
Dup susinerea tezei de diplom i reuita la concursul de rezideniat,
medicul trebuie s-i ia n propriile sale mini" formarea permanent i s-i
stabileasc planul su de FMC, innd seama de experiena sa n domeniu, de
tendinele i metodele sale prefereniale de munc.
Pianul personalizat de FMC va cuprinde 3 nivele de formare:
Lectura regulat (studiul personal al literaturii de specialitate), a revistelor
medicale de nivel tiinific bun i adaptate dezvoltrii practicii, constituie primul
nivel n plus tehnicile de informatic, metodele de nvat la domiciliu vor
completa lecturile personale. Dup studii efectuate pe zeci de mii de medici n
formare "nvatul" din jurnale i reviste de specialitate reprezint ca raport 92%,
de la Congrese 88% i din relaiile cu colegii cu experien 86%,
n mod ideal, informaiile din reviste de specialitate sunt completate cu CDROM-uri i filme video.
Este foarte util cunoaterea limbilor strine de larg circulaie, n special a
englezei medicale.
Al doilea nivel de formare corespunde metodelor interactive.
Apartenena la un grup de munc sau la o asociaie de practicieni de aceeai
orientare profesional permite de a "pune n comun" cunotinele, de a face
schimburi de experien, inclusiv cu specialiti ntr-o anumit problem. n plus,
aceast metod ntreine pe plan local o co-fraternitate, un rol deosebit n lupta
mpotriva egocentrismului i individualismului, a orgoliilor i rivalitilor greit
nelese.
Al treilea nivel corespunde unor perioade numite "forte" n formare, n
care medicul nva n alte pri, acolo unde se organizeaz: zile sau sptmni
de aprofundare a unei probleme, puneri la punct n cadrul unor Mese Rotunde sau
Simpozioane, stagii clinice n alte uniti (mai specializate).
Facultile de medicin organizeaz obinerea de diplome universitare dup
cursuri postuniversitare, cu stagii interactive adaptate practicii medicale
actualizate. Relaiile cu centrul specializat i asigur medicului transmiterea
cunotiinelor practice ale progresului ntr-un domeniu medical, progres survenit
n ultimii ani ! Experii sunt n primul rnd universitari, dar i medici neuniversitari cu mare experien.
Extrem de utile sunt bursele obinute n ri cu o medicin de cel mai bun
nivel.
234
Corpul medical i organizarea FMC
Pe lng problemele dificile i "delicate" ale finanrii FMC, azi se discut
i se caut soluiile cele mai bune, n rile avansate, de a gsi metodele de
evaluare i de acreditare a FMC, pentru ca aceasta s nu fie formal.
Corpul medical a dezbtut pe larg urmtoarele probleme:
FMC este obligatorie i cu sanciuni pentru cei care nu o respect ?
Rspunsul este DA i cu sanciuni, la care se pot aduga sanciunile
pacienilor i ale justiiei.
FMC este, dimpotriv, promoional, favoriznd n acest fel o medicin la dou
nivele ?
Rspunsul este NU, la modul ideal i din respect pentru bolnav medicina
trebuie s fie de un singur nivel: cel mai bun
FMC rmne o problem personal, cu o datorie etic asumat ?
DA, este o problem personal dar i colectiv, a ntregului corp medical
FMC reprezint una din problemele cele mai importante care intereseaz
profesia medical.
FMC este un element esenial a responsabilitii etice a fiecrui medic i
implic toate componentele corpului medical: Universitatea, respectiv facultatea
de medicin, cu responsabilitile cele mai
mari, dnd coeren ntre formarea iniial i continu;
Structurile profesionale, pentru partea de eviden i de aport efectiv
profesional,
eventual pentru unele probleme financiare (cotizaii, etc);
Colegiul (Ordinul) Medicilor, garant al eticii medicale.
Autoritile publice sunt deosebit de atente (ar trebui s fie !) la FMC, a
crui scop este de a asigura competena profesional i de a ntri aciunile
medicale privind sntatea individual i colectiv.
Dac medicii respect FMC, aceast profesie merit, n plus, s fie
respectat de ctre ntreaga societate.
235
tiineie comportamentului
XXIIL
Programe de prevenie i promovare a sntii. Aspecte etice.
Condiia uman n civilizaia contemporan

A devenit un adevr axiomatic, unanim admis, un veritabil truism, faptul c
omenirea strbate n prezent una dintre cele mai contorsionate epoci istorice In
care sunt concentrate tendine i direcii dintre cele mai contradictorii n plan
social-economic i spiritual, marcate de cuceriri ale geniului uman de o valoare
incomensurabil n toate sferele i compartimentele tiinei i tehnicii. Peisajul
lumii contemporane, aa cum se nfieaz el astzi este acela al unor flagrante
discrepane i paradoxuri, al unei diviziuni ngrijortoare a naiunilor n bogate i
srace, dezvoltate i subdezvoltate, dei toate triesc pe aceeai planet,
beneficiaz de cldura i lumina aceluiai astru, dispun de aceeai capacitate de
creaie i promovare a progresului.
Sfidarea, injusteea, apar cu att mai paroxistice i paradoxale dac se are n
vedere faptul c nivelul cobort al condiiei umane este propriu tocmai acelor
naiuni care posed o imens parte a bogiilor, respectiv a resurselor de materii
prime ale planetei, reprezentnd n acelai timp, dou treimi din populaia
acesteia. Alturi de un mare numr de gnditori, de teoreticieni, omul
contemporan adaug, la ntrebrile sale existeniale, istorice, mai ales n ultimul
deceniu, n mod tot mai persistent i legitim, o alt ntrebare i anume n ce
msur evoluia tehnico-tiiniflc a contribuit la ridicarea calitii vieii, a strii
de sntate, ntr-un cuvnt la optimizarea condiiei umane pe toate zonele
planetei?
O serie de concepte privind perspectivele omenirii au fost alimentate de
fenomenele relativ recente ale epuizrii unor rezerve de materii prime, ale polurii
mediului ambiant, ale unor deficiene n asigurarea alimentaiei ntregii populaii a
globului pmntesc.
n literatura filozofic i sociologic se surprinde cu acuitate "criza
idealului" generatoare a unui evantai larg de micri protestatare ntr-o societate n
care "lupta pentru sporirea profitului i idolatrizarea celor doi zei - Banul i
Tehnica - ntrein sursele individualismului i rivalitilor meschine ale
evazionismului i cultivrii unor pseudovalori". "Triumful tehnicii este doar una
din faptele dezvoltrii" scria Charles Reck. Cealalt fat este "vidul sufletesc,
lipsa de scop care s dea sens vieii".
Aspectele i opiniile relevate nu trebuie s ne conduc la admiterea unor
concluzii negativiste cu privire la rolul i implicaiile dezvoltrii tiinifice i
tehnice contemporane.
Analiza fenomenelor lumii contemporane n centrul creia se plaseaz omul
cu multitudinea problemelor sale, este realizat din unghiuri de vedere foarte
variate, concluziile obinute, rezolvrile preconizate reflectnd, n ultim instan,
viziunile doctrinare ideologice ale autorilor.
236
Semnalele de alarm trase deopotriv de doctrinari ca i de savani, n
ultimul deceniu, privind problematica omului contemporan, multitudinea
insatisfaciilor, incertitudinilor, a pericolelor cu care este confruntat, dar mai ales,
n legtur cu perspectivele omenirii, sunt dovezi incontestabile ale unor judeci
lucide, realiste, privind destinul omului, reflect indubitabil o viziune umanist
demn de toat aprecierea contemporanilor.
Al doilea "Raport al Clubului de la Roma" cu un coninut mai optimist,
intitulat "Omenirea la rscruce", ntocmit de profesorii M.Mesorivic i E.Pestel,
ofer unele soluii de ieire din criz, propunnd o strategie global n vederea
creterii economice, subordonat unor scopuri i criterii sociale, politice, etice,
pentru nlturarea atitudinii de pasivitate, pentru angajarea omenirii la nfptuirea
transformrilor necesare n vederea stvilirii actualei dezvoltri anarhice i
disfuneionale, Cei doi autori avertizeaz omenirea prin urmtoarele cuvinte
semnificative: "Analiza noastr, riguros tiinific, fcut pe baza tuturor datelor
disponibile a stabilit n mod clar c o asemenea atitudine de pasivitate nu poate
duce dect la dezastru. Nimic nu este deci mai urgent, dect, n loc s nchidem
ochii n faa catastrofei, s rspundem cu curaj i ncredere provocrii care ne este
lansat i s cutm soluii constructive Adoptnd, n timp, orientri noi,
umanitatea ar putea s se pun la adpost de ocuri grave".
Obiectivele principale n medicina preventiv
Ernest Winder definete drept obiectiv principal al medicinei preventive: "... s
faci ca populaia s decedeze ct mai trziu posibil, dar valid !". In acest sens
R.Dolf definete dou obiective:
prelungirea vieii prin creterea longevitii (a duratei medii de via);
scderea incapacitii.
O variant a celor dou obiective enumerate mai sus o ntlnim n strategia
european privind "Sntatea pentru toi pn n anul 2000" i anume:
a da via anilor (prin msuri de control a morbiditii i incapacitii);
a da sntate vieii (prin promovarea sntii);
a da ani vieii (prin reducerea numrului deceselor premature i prin creterea
duratei medii a vieii).
Modificrile sociale nregistrate n ultimul secol n rile dezvoltate
(schimbri n domeniul nutriiei, n dimensiunea familiei, creterea nivelului de
educaie, asimilarea de ctre populaie a unor cunotine tiinifice n domeniul
medicinei) aplicarea unor msuri preventive n practic au condus la
nregistrarea unor succese importante n msurarea sntii, succese marcate prin
scderea mortalitii i reducerea incapacitii (ceea ce va determina o reducere a
sarcinilor societii datorate modificrilor n structura pe grupe de vrst a
populaiei, cu creterea ponderii populaiei vrstnice).
In promovarea sntii i prevenirea bolilor exist trei modele posibile de
abordare: modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor; modelul epidemiologie
i modelul etapelor vieii.
237
n modelul controlul bolilor bazat pe nelegerea etiologici lor, trebuie
precizat c se includ factorii etiologici i factorii de risc. McKeown a grupat bolile
n patru mari categorii:
bolile prenatale, determinate la fecundare;
bolile determinate prenatal, dar dup fecundare, de factori ce apar n perioada
intranatal;
bolile determinate postnatal, ca urmare a unor carene sau agresiuni a factorilor
de risc din mediu. Aici se regsesc cele mai multe afeciuni ce domin
modelul de morbiditate din rile n curs de dezvoltare i n rile n care
nivelul de dezvoltare socio-economic i cel al serviciilor de sntate tinde s
ajung la modelul rilor dezvoltate.
n aceast categorie sunt incluse: bolile nutriionale, manutriia; bolile
infecto-parazitare; bolile legate de carene igienice.
La aceste categorii de boli controlul se poate realiza prin msuri cu caracter
socio-economic i msuri de sanitaie, fiind necesar intervenia statului pentru
implementarea acestora.
bolile postnatale sunt determinate de defecte de adaptare a organismului, a
grupurilor populaionale la un nou model de via, tipic rilor dezvoltate; n
cazul acestor boli apar modificri de comportament i boli legate de stilul de
via.
n ara noastr se regsesc toate cele patru grupe de boli n modelul actual
de morbiditate.
n condiiile cunotinelor actuale, medicina i poate propune creterea
duratei medii a vieii pn n jurul vrstei de 85 de ani prin reducerea deceselor la
categoria de vrst 55-74 de ani.
n cel de al doilea model de abordare a promovrii sntii i prevenirii
bolilor (cel epidemiologie), se respect modelul tradiional al bolilor transmisibile
de tip agent cauzal-efect, iar msurile de intervenie se vor adresa receptorului sau
vectorului. Pentru cea mai mare parte a bolilor care domin tabloul morbiditii
actuale se consider ca model valabil cel epidemiologie multifactorial, iar
msurile de intervenie ar trebui luate n funcie de aceti factori, inclusiv aciuni
orientate asupra mai multor factori de risc comun mai multor boli.
n ultima perioad se apeleaz tot mai des la modelul etapelor vieii, care
este adaptat problematicii actuale a strii de sntate, care permite elaborarea unor
pachete de servicii preventive specifice diferitelor grupe de vrst.
Din strategiile preventive, cea bazat pe demersul individual se adreseaz
individului cu boala sa i aparine exclusiv sectorului clinic.
n strategia populaional nu intereseaz boala individului ci incidena ei n
populaie, adresndu-se medicului colectivitii. Ea cuprinde: strategia riscului
nalt bazat pe populaia cu risc nalt i strategia ecologic, ce se adreseaz
ntregului grup populaional. Nefiind competitive ci complementare, cele dou
strategii ar trebui combinate pentru a se realiza o conduit optim.
238
Dezvoltare economico-social i stare de sntate
Relaia dintre dezvoltarea economico-socia i starea de sntate poate fi
sintetizat n corelaia care exist ntre venitul naional brut pe cap de locuitor i
durata medie de via, ca indicator sintetic al mortalitii i al strii de sntate.
Aceast corelare este de tip direct: creterea venitului naional brut pe cap de
locuitor este nsoit de o cretere a duratei medii a vieii.
rile din Estul i Centrul Europei sunt caracterizate printr~un venit
naional brut i o speran de via la natere sczut. Exist i excepii n care
evoluiile celor doi indicatori sunt discordante. De exemplu, Cuba, China, SriLanka, cu venit naional brut pe locuitor sczut, au o durat medie a vieii mare n
comparaie cu venitul, n timp ce n rile Orientului Apropiat, mai ales cele
productoare de petrol, sperana de via la natere este mic, dei venitul naional
brut pe cap de locuitor este unul din cele mai mari.
O corelaie de tip direct exist i ntre procentul alocat pentru sntate din
venitul naional i sperana de via la natere. Dac produsul naional brut crete,
iar procentul alocat pentru sntate rmne constant n valoare absolut, fondul
pentru sntate crete. Deci, ntre mortalitatea general, exprimat prin durata
medie a vieii, i dezvoltarea economico-socal exist o relaie, n sensul c prin
creterea venitului naional brut se nregistreaz o cretere a speranei de via la
natere, dar i procentul alocat pentru sntate din venitul naional bra prezint
importan.
Sntatea este considerat ca o resurs pentru viaa de zi cu zi i nu ca un
obiectiv al vieii.
Politica f'Sntate pentru toi In secolul 21"
Comunitatea Mondial a adoptat n mai 1998 politica "Sntate pentru toi n
secolul 21", care are ca scop realizarea aspiraiei sntii pentru toi prin
eliminarea disparitilor i inechitilor n accesul la sntate a populaiei
mondiale. Aceast politic stabilete prioritile globale pentru primele dou
decade a secolului 21 precum i cele 10 scopuri ce vizeaz crearea de condiii
necesare pentru ca oamenii de pretutindeni s realizeze i s menin cel mai nalt
nivel de sntate. Este necesar susinerea tiinific a dezvoltrii sntii i
realizarea unui proces ce s conduc la o mbuntire progresiv a sntii
publice, realizarea acestui deziderat depinznd de contientizarea i considerarea
sntii ca un drept fundamental al omului. Sntatea global pentru sigurana
tuturor, ca politic a secolului 21, ar trebui s aib rezultate datorit strategiilor i
politicilor naionale i regionale coroborate, iar Heath 21 este rspunsul Regiunii
Europene a Organizaiei Mondiale a Sntii la acest deziderat. Obiectivele
politicii "Sntate global n secolul 21" sunt: 1. Solidaritate n favoarea
sntii n Regiunea European, care cuprinde dreptate, echitate i
solidaritate puternic pentru dezvoltarea sntii internaionale prin colaborare
eficient a statelor membre a Regiunii Europene i realizarea unei echiti n
accesul la sntate pentru grupurile defavorizate din
239
Trebuie luate msuri hotrte pentru a promova un mediu de lucru mai sntos,
prin legislaie i tehnologizare mai bune. ntreprinderile trebuie s adopte o
campanie de sntate, concept cu trei elemente: promovarea sntii prin stafurile lor; produsele lor s nu duneze sntii; s-i asume responsabiliti sociale
suportnd programele comunitare pentru sntate.
5. mbtrnire sntoas. Pn n anul 2020 populaia de peste 65 de ani
s aib posibilitatea s-i exercite ntregul potenial de sntate i s joace un rol
social activ.
6. mbuntirea sntii mentale. Pn n 2020 populaiei s i se ofere
servicii complete i accesibilitate total la acestea.
7. Reducerea bolilor transmisibile. Diversele efecte ale bolilor infecioase
s fie diminuate substanial prin aplicarea programelor sistematice de eradicare,
eliminare sau control al efectelor acestora n sntatea public. n particular,
poliomielita s fie eradicat n toate rile Regiunii Europene pn n 2003,
tetanosul neonatal - pn n 2005, infecia urlian - pn n 2010. Pn n anul
2010 se preconizeaz controlul, prin programe adecvate de imunizri, pentru
rubeola congenital, hepatita B, tuea convulsiv, i bolile cauzate de
Haemophilus influenzae; pn n 2015 fiecare ar s implementeze programe de
prevenire i tratament pentru tuberculoz, malarie, infecia cu HIV i alte boli cu
transmitere sexual.
8. Reducerea bolilor netransmisibile. Pn n 2020 morbiditatea,
invaliditatea i mortalitatea prematur datorate bolilor cronice majore trebuie s
fie reduse, ct mai mult posibil, n ntreaga Regiune. Bolile cardio-vasculare,
cancerul, diabetul, bolile obstructive cronice i astmul bronic creaz cele mai
mari probleme de sntate n Regiune. O mare parte din aceste probleme pot fi
eliminate dac se organizeaz, la nivel de ar sau de comunitate, programe pentru
reducerea factorilor de risc comuni acestor boli, cum sunt: turnatul, nutriia
nesntoas, sedentarismul, folosirea alcoolului, stresul.
9. Reducerea patologiei datorate violenei i accidentelor. Se poate face
prin mbuntirea serviciilor de urgen i o mai bun cunoatere a msurilor de
prevenire, inclusiv a accidentelor domestice i a celor datorate consumului de
alcool
10. Realizarea unui mediu ambiant sntos i sigur. Acest deziderat
trebuie ndeplinit prin programe naionale i internaionale de evitare a polurilor
accidentale a apei, aerului i solului.
L Adoptarea unor moduri sntoase de via. Implementarea de
programe privind alimentaia sntoas, activitatea fizic, obiceiurile sexuale.
12. Reducerea efectului duntor al alcoolului, drogurilor i al
fumatului. Necesitatea reducerii consumului acestor substane cu 80 % la
populaia adult i cu 100 % la copii.
13. Asigurarea unui cadru favorabil sntii. Obiectiv realizabil prin
crearea oportunitilor de a tri ntr-un mediu fizic i social sntos acas, la
241
coal, la locul de munc i n locuri publice, inclusiv prin educaie pentru
sntate adecvat.
14. Responsabilitate muitisec tonal pentru sntate. Pn n 2020 toate
sectoarele trebuie s recunoasc i s accepte responsabilitatea lor pentru
asigurarea sntii. Statele membre trebuie s dezvolte mecanisme de evaluare a
impactului n starea de sntate, a diverselor sectoare, i a efectelor politicilor i
aciunilor acestora,
15. Integrarea sectorului de sntate. Pn n 2010 s creasc accesul
ntregii populaii la ngrijirile primare de sntate orientate spre familie i
comunitate, susinute de un sistem de ngrijiri secundare i teriare flexibil i
responsabil. Echipele multidisciplinare de sntate i asisten social vor fi
implicate activ n realizarea sntii comunitare.
16. Management axat pe ngrijiri de calitate. Pn n 2010 statele
membre ale Regiunii vor asigura un management al sectorului de sntate prin
programe bazate pe nevoile comunitare i individuale, innd cont de satisfacia
pacienilor fa de serviciile oferite, de msurarea impactului n starea de sntate
i de cost-eficacitate, cost-efcien,
17. Finanarea serviciilor de sntate i alocarea resurselor. Pn n
2010 toate statele vor dezvolta mecanisme de finanare i de alocare a resurselor
pentru sntate bazate pe principiile echitii n accesul la serviciile de ngrijiri de
sntate, ale costurilor adecvate eficienei i eficacitii, ale solidaritii i ale
calitii optime
18. Dezvoltarea resurselor umane pentru sntate. Pn n 2010 toate
statele membre s aib asigurai profesioniti n sntate i n alte sectoare, care s
fi dobndit cunotine, atitudini i aptitudini specifice proteciei i promovrii
sntii
19 Cercetarea i cunotinele pentru sntate. Pn n 2005 toate statele
vor avea cercetare n sntate, sisteme de informare i comunicare ca suport
efectiv al utilizrii i difuzrii cunotinelor de suport ale sntii pentru toi
20. Recrutarea i mobilizarea partenerilor pentru sntate. Pn n
2005 se vor implementa politicile pentru sntate pentru angajarea individual, de
grup i a organizaiilor din sectoarele private i publice, i a societii civile, n
aliane i parteneriate pentru sntate
21. Politici i strategii pentru "Sntate pentru toi". Pn n 2010 toate
statele membre ale Regiunii Europene a OMS vor avea i vor implementa politici
pentru sntate n toate rile, la nivel regional i local, susinute de infrastructuri
instituionale, de procese manageriale i conducere novatoare.
n Sntatea Public, prin accentul deosebit care se pune pe ngrijirile
primare de sntate, n corelaie cu realizarea unui mod de via sntos i cu
creterea calitii vieii se consider c obiectivele "Sntii pentru toi" sunt
realizabile. Lupta concertat mpotriva tabagismului, a consumului de alcool, de
droguri, alimentaia sntoas, activitatea fizic, combaterea factorilor de risc
242
datorai modului de via, este posibil n cadrul politicilor intersectoriale,
naionale i internaionale, de putere public angajat n favoarea sntii.
Promovarea sntii i strategiile preventive
Promovarea sntii reprezint strategia de mediere ntre persoane i
mediul lor de via (ecosistem) care sintetiteaz alegerea personal i
responsabilizarea societii fa de sntate.
Organizaia Mondial a Sntii consider c la temelia promovrii
sntii stau cinci principii care au n vedere urmtoarele:
implicarea populaiei ca un ntreg, n contextul vieii ei de zi cu zi,
concentrndu-se mai puin asupra populaiei cu risc crescut de apariie a unei
anumite boli;
orientarea asupra determinanilor sntii: factori de mediu, comportamente,
servicii de sntate, biologie uman, promovarea sntii fiind ndreptat
spre aciune;
utilizarea de metode, abordri diferite, complementare, incluznd comunicarea,
educaia, legislaia, msurile fiscale, schimbarea organizaional, dezvoltarea
comunitii i activitile locale spontane mpotriva riscurilor asupra sntii,
sectorul sanitar, singur, neputnd realiza meninerea i promovarea sntii;
urmrete asigurarea participrii publice i transformarea conotinelor
dobndite n comportamente, prin participarea concret i eficient a
publicului;
promovarea sntii reprezint o activitate comun n domeniul social i
medical, implicarea personalului medico-sanitar n creterea nivelului de
educaie pentru sntate a ntregii populaii avnd un rol important n
rspndirea i susinerea promovrii sntii.
Valorile care sunt componente eseniale ale sntii trebuie inoculate
populaiei pentru creterea autonomiei individuale,
Activitile de promovare a sntii au un caracter neutru, nefiind supuse
influenelor politice sau de alt natur.
In orice comunitate exist o serie de valori care trebuie clarificate iar rolul
promovrii sntii este tocmai de a ajuta persoanele sau grupurile de persoane s
descopere care le sunt, cu adevrat, aceste valori.
Exist tre principii care stau la baza clarificrii valorilor, ca element
esenial n promovarea sntii:
importana ajutorului care trebuie acordat indivizilor n clarificarea propriilor
valori, adic ajutorul acordat pentru analiza critic a valorilor, prin educaie,
i abordarea unei atitudini care nu-i propune s judece un comportament sau
o atitudine;
utilizarea de metode multiple, flexibile i creative n ajutorul acordat;
promovarea sntii i desfoar aciunile n cadrul unor culturi specifice, cu
propriile preri despre modul n care viaa trebuie trit i, de aceea, trebuie
nlturat tendina ce se reflect n activitatea promotorilor de sntate de a fi
243
nclinai s cread c atitudinile referitoare la via i la valorile ei sunt fie
corecte, fie greite. Domeniile principale de interes n promovarea sntii
vizeaz:
accesul la sntate, cu eliminarea diferenelor determinate de apartenen la un
anumit grup;
dezvoltarea unui mediu sanogenetic (orae sntoase, coli sntoase), care
impune o politic adecvat, naional i internaional, n care starea de
sntate, fiind considerat parte component, includerea ei n politica de
dezvoltare socio-economic a zonei respective reprezint o prioritate. Acest
model oblig la favorizarea sntii atunci cnd se proiecteaz dezvoltarea
rilor;
crearea i dezvoltarea reelelor sociale i a sprijinului social;
promovarea comportamentelor favorabile sntii;
dezvoltarea cunotinelor privind sntatea, nc de la cele mai mici vrste.
Msuri posibile pentru promovarea sntii ar fi;
dezvoltarea serviciilor personale, pentru c persoanele trebuie s fie informate,
convinse de eficacitatea metodelor de promovare a sntii;
dezvoltarea resurselor comunitii cu susinerea multisectorial a sntii;
dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sntii cu apariia comisiilor
parlamentare de promovare a sntii i stimularea coparticiprii factorilor
de rspundere i a populaiei (structuri de stat, grupuri sociale formale),
reglementri de ordin socio-economic, legislativ.
Pentru implementarea obiectivelor din medicina preventiv, de promovare a
sntii, sunt necesare o serie de strategii preventive care trebuie elaborate la
nivel naional i internaional, fiind adecvate nevoilor de moment, dar i de
perspectiv, a zonelor respective.
n cadrul acestor strategii se pot diferenia dou tipuri: strategia
populaional i cea bazat, pe demersul individual.
n strategia populaional pot fi descrise dou abordri diferite: strategia
ecologic i strategia riscului nalt.
n general, strategiile populaionale se bazeaz pe populaie i nu pe
individ, de aceea se acord importan incidenei bolii n populaie i nu bolii
individuale.
Cauzele incidenei sunt diferite de cauzele bolii, factorii genetici putnd
explica susceptibilitatea individului fa de boal, dar nu explic i frecvena bolii
n populaie, ei putnd explica heterogenitatea intraindividual i nu pe cea
interindividual. Frecvena bolii este explicat prin intervenia factorilor
ambientali (mediu fizic, psihic, social, comportament - obiceiuri alimentare i
consum, riscuri profesionale, riscuri n timpul liber, sistem sanitar preventiv,
curativ, recuperator).
Strategia populaional intereseaz medicul de sntate public, medicul
colectivitii.
244
Strategia ecologic se adreseaz ntregului grup populaional i ncearc s
modifice cauzele care produc incidena, viznd scderea acesteia prin modificarea
nivelului mediu al factorilor de risc n populaia general i a distribuiei lor n
populaie.
Aceast strategie este acceptat pentru c prezint o serie de avantaje. Ea
aduce beneficii foarte mari la nivel populaional, este adecvat din punct de
vedere comportamental, psihologic, pentru c nu face nici o discriminare,
abordarea nu este paleativ, strategia adresndu-se distribuiei factorilor de risc n
populaie, avnd i un impact mare n sntatea ntregii populaii.
Principalele dezavantaje ale acestui tip de strategie rezult din faptul c
presupune un alt mod de abordare a serviciilor de sntate, neobinuit, motivaia
pentru individ i medic sunt insuficiente, prezint avantaje mici pentru populaia
la risc nalt iar raportul beneficiu/risc nu este att de mare ca n cazul strategiei
riscului nalt, fiind vorba de aa numitul paradox al prevenirii'* pentru c
msurile preventive aduc, de fapt, beneficii mari pentru populaia general, dar
beneficii mici pentru populaia cu risc crescut.
Strategia riscuiui nalt este bazat pe populaia cu risc crescut de
mbolnvire sau deces i pentru nelegerea ei sunt necesare conceptele
epidemiologiei.
Pentru a fi aplicat este necesar, n primul rnd, identificarea persoanelor
la risc nalt pentru c acest grup populaional este cel mai susceptibil s fac
boala, ceea ce determin nevoia de elaborare de msuri adecvate privind
prevenirea i combaterea bolii sau a decesului. Screening-ul populaiei va
reprezenta o metod epidemiologic de baz n selectarea persoanelor care vor fi
ulterior beneficiarele stategiilor fondate pe noiunea de risc nalt. Identificarea
persoanelor susceptibile se poate realiza i fr aplicarea screening-ului atunci
cnd se cunosc factorii de risc (gravida, sugarii, muncitorii din mediu cu noxe
profesionale).
Strategia riscurilor ridicate are o serie de dezavantaje, printre care:
costurile ridicate i dificultile aplicrii screening-ului la ntreaga populaie,
atunci cnd este necesar efectuarea lui;
efectele strategiei sunt temporare i paleative, durata lor fiind limitat la durata
interveniei exercitate asupra grupului populaional aflat la risc nalt, fiind
protejat doar grupul identificat iniial, nu i noile persoane cu risc ce apar pe
parcurs.
Beneficiile aplicrii acestei strategii sunt limitate doar la grupul
populaional selectat, populaia general nefiind implicat, ceea ce induce limite
de ordin comportamental, psihologic, datorate segregrii etice prin care se
protejeaz doar o parte a populaiei, dei numrul indivizilor la risc nalt este mic
n comparaie cu cel al persoanelor la risc mic sau moderat care rmn
neprotejate.
Strategia este ns frecvent utilizat datorit avantajelor pe care le prezint,
i anume: raportul cost/eficacitate este favorabil, investiia se limiteaz la
245
persoanele cu risc nalt iar raportul beneficiu/risc este favorabil (eventualele efecte
secundare pot apare doar la cei susceptibili); individul i medicul au o motivaie
mare iar serviciile de sntate pot avea o intervenie adecvat intereselor
individului care, tiind c are factori de risc, este mai interesat s adopte msuri
preventive.
Metoda ngrijirilor de sntate materno-infantil fondat pe noiunea de risc
reprezint un exemplu concludent al aplicrii strategiilor preventive i este o
politic sanitar i social de intervenie care se bazeaz pe datele reale privind
riscurile de boal (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor msuri luate.
Ea reprezint o metod de identificare a grupurilor expuse la un risc nalt de
boal/deces (morbiditate specific, mortalitate infantil, mortalitate matern), n
vederea lurii de decizii privind alocarea de resurse.
Principiul general al metodei este de a asigura pentru toi cele mai bune
servicii, dar favoriznd pe cei care au cel mai mult nevoie, deci este necesar s se
asigure pentru ntreaga populaie ngrijirile medicale eseniale, resursele existente
fiind ns afectate cu prioritate celor care au mai mult nevoie (grupuri
populaionale la risc nalt).
n activitatea practic este de preferat combinarea celor dou strategii
pentru c strategia ecologic i strategia riscului nalt sunt complementare i nu
competitive.
n strategia bazat pe demersul individual aciunile se adreseaz
individului purttor al bolii i aparine exclusiv sectorului clinic, fiind o stategie
important pentru practica individual, n care se evalueaz permanent riscul
relativ ca expresie a forei asociaiei epidemioogice.
Carta de la Ottawa a stabilit o serie de obiective pentru promovarea
sntii la nivel mondial:
Dezvoltarea politicilor urbane de sntate public;
Asigurarea unui mediu nconjurtor favorabil;
Participarea la aciuni colective, multidisciplinare;
Dezvoltarea capacitilor individuale;
ncurajarea noilor misiuni ale serviciilor de sntate;
Asigurarea condiiilor prealabile sntii;
Promovarea ideii de condiii favorabile pentru sntate;
Oferirea (realizarea) de mijloace pentru promovarea sntii;
Serviciul sanitar trebuie s devin un mediator pentru realizarea unei viei
sntoase.
Programele i strategiile de promovare a sntii trebuie adaptate la
nevoile i posibilitile locale ale rilor i regiunilor, innd cont de diversele
sisteme sociale, culturale i economice.
Promovarea sntii este un proces care confer populaiilor mijloacele de
asigurare a unui control asupra propriei lor snti i de ameliorare a acestuia.
246
Este un concept pozitiv ce pune n valoare resursele sociale i individuale la
fel ca i capacitile psihice.
Promovarea sntii nu aparine exclusiv sectorului sanitar: toate
sectoarele de activitate, toi cei care definesc cadrul de via al unui individ sau al
unei comuniti sunt pri componente eseniale ale realizrii unui mod de via
sntos.
n domeniul sntii, in Europa exist 5 obiective generale:
1. ameliorarea strii de sntate general pentru toi;
2. reducerea inegalitilor (disparitilor) n faa sntii;
3. moduri de via favorabile sntii;
4. calitatea mediului nconjurtor;
5. oferirea de ngrijiri adaptate i accesibile.
ntreaga activitate de promovare a sntii se bazeaz pe considerarea
profilaxiei i a medicinei preventive ca o resurs indubitabil pentru
implementarea, la nivel populaional, a programelor care vizeaz meninerea
sntii individuale i comunitare, prevenirea bolilor i reducerea anilor poteniali
de via pierdui, evitarea disabilitilor i a handicapurilor, dar i creterea
speranei de via ia natere i la diferite grupe de vrst, cu acordarea de anse
egale tuturor, astfel nct sntatea pentru toi" s nu rmn doar un slogan.
247
XXV.
Puterea medical. Epilog.
Andre Gouaze n cartea sa "Une certaine idee du pensoir medical", a folosit

un citat al lui Jean Bernard: "Marea neans a unui bolnav este de a fi asistat de un
medic ignorant... Contina fr tiin este inutil. Sensibilitatea, chiar sincer,
dar care ascunde incompetena este periculoas". Intr-o carte extrem de util,
rodul unei experiene de o via, Andre Gouaze, dup o introducere care
reprezint "Crezul su", discut esena problemelor din medicin: Dimensiunea
tiinific i tehnic a medicinei i a puterii medicale, Dimensiunea individual,
personal a medicinei i a puterii medicale, Dimensiunea colectiv a medicinei i
a puterii medicale, Universitatea i Comunitile Medicale Universitare, Marile
"provocri" ale medicinei, se ocup de Puterea medical.
Acest ultim capitol este inspirat de Andre Gouaze, cruia i aducem
omagiul nostru.
"Puterea medical este capacitatea de a asista, de a vindeca, de a informa,
de a explica, de a dialoga, de a face s participe la alegerea i la decizia
tratamentului, pacientul i/sau familia sa."
Puterea medical se bazeaz pe dou valori:
Competena profesional; Umanismul.
Aceste dou valori cldesc legitimitatea puterii medicale.
Orice putere ns creaz pe plan etic datorii, responsabiliti.
Puterea medical are ca responsabilitate n primul rnd de a da asisten,
dar nu orice asisten, ci una cu cea mai nalt pregtire i cu mult contiin, cu
druire, oricrui pacient care are "nevoie de tine ca medic" i oricrei persoane n
pericol sub aspect medical; aceast asisten trebuie acordat cu respect fa de
om, fa de demnitatea sa, fa de libertatea sa, conform regulilor de etic ale
profesiei.
"A fi responsabil, nseamn a rspunde" (Andre Gouaze ).
Pentru medic, aceasta nseamn a rspunde n toate nelesurile termenului,
a rspunde problemelor pacientului, care are ncredere total n tine, ca medic i
om.
A fi responsabil, nseamn n primul rnd a rspunde cererii de asisten a
pacientului.
Medicul este totdeauna responsabil, personal, de fiecare din deciziile sale,
de fiecare din interveniile sale. ntr-o echip, exist o responsabilitate colegial,
colectiv, n mod cert, dar ea este dublat totdeauna, pentru fiecare, de o
responsabilitate personal, n sensul deciziei sau aciunii care-i revine.
Responsabilitatea medicului este o responsabilitate, mai mult sau mai puin
grea, conform diferitelor specialiti, dar ea este adeseori foarte grea !!
248
Indiferent de specialitatea sa, responsabilitatea cea mai grea a medicului
este, fr ndoial, cea a raionamntului diagnostic, a deciziei terapeutice i a
aciunii tehnice, indiferent c acestea sunt medicale sau chirurgicale.
Medicul generalist (medicul de familie), de exemplu, trebuie zilnic s
"aleag" una din posibilitile descrise, pornind de la o ceiklee relativ "banal",
pn la hipertensiune intracranian la debut, ntre durerea toracic i debutul unei
pneumonii sau infarct miocardic, ntre meninerea la domiciliu i internarea de
urgen... cu toate consecinele pe care eroarea le poate antrena.
Subliniem responsabilitatea colegilor din laborator, a morfopatologilor, a
specialitilor n imagistic care trebuie s examinaze tumorile extirpate, icnd un
diagnostic precoce i precis, sau s interpreteze exact imaginile din tehnicile noi
de imagistic, care contribuie extraordinar la stabilirea diagnosticului; iar dup
diagnostic, urmeaz tratamentul
Puterea tiinific i tehnic exist n medicin ?
Evident exist, dar acestea sunt nsoite de o responsabilitate deosebit !
Aceast responsabilitate tiinific i tehnic din medicin nu este una
episodic, ea se repercuta n fiecare zi asupra practicii medicale, asupra fiecrui
pacient, asupra fiecrei decizii, asupra fiecrei intervenii exploratorii sau
chirurgicale.
ncepnd cu bolnavul care se confeseaz, cu ncrederea pe care acesta o
"ofer" medicului, se ridic problema legitimitii acceptrii a tot ceea ce medicul
hotrete, mpreun cu bolnavul, spre binele acestuia, care este problema
legitimitii nsi a medicului.
Competena medicului este cea care d, n primul rnd, legitimitatea relaiei
medic - pacient. n "mersul" lurii unei decizii finale, medicul ntreab mereu, n
msura n care acest lucru este acceptat, despre tot ceea ce l-ar putea ajuta s
neleag mai bine suferina bolnavului, fiecare informaie complementar fiind
extrem de valoroas. Astfel medicul discut i rediscut cu bolnavul, cu familia,
cu colegii si specialiti, unii cu mai mult experien, alii de aceeai vrst, dar
foarte valoroi profesional, dup care sosete momentul cel mai important: luarea
deciziei.
Aceast decizie poate fi luat uor sau greu, foarte frecvent greu, dar n faa
obligativitii de a lua decizia final, medicul este singur, doar cu "spiritul i inima
sa".
A fi responsabil, nseamn a rspunde, dar a rspunde n toate sensurile
termenului, pentru c numai astfel se face totul n favoarea bolnavului.
n aceast prim responsabilitate din cadrul puterii medicale, exist datorie
profesional, dar i umanism !
Puterea medical este n aceste condiii deschis i transparent, sntoas
i inatacabil, deoarece este fondat pe difuzarea informaiei personalizate, pe
ncredere, pe exigen, pe competen tiinific i tehnic.
n acest fel, dar numai n acest fel, puterea medical este neleas,
acceptat, necesar i salutat de ctre pacient, de ctre societate.
249
Umanismul este o datorie de fiecare zi, de fiecare minut, el putndu-se
manifesta i singur n unele situaii departe de a fi excepionale, cum ar fi, de
exemplu, asistena bolnavului n stadiul final, a muribundului.
Puterea medical, astfel neleas, la toate nivelele unde este nevoie de ea,
devine un factor de stabilitate n societate.
Medicul investit cu ncrederea bolnavilor si ncepe s aib putere, dar va
trebui s lupte, pentru ca aceast putere s se mplineasc. Din "n" astfel de puteri
rezult puterea medicinei, fora acesteia ntr-o ar, ntr-o societate.
ntre alte profesii, doar preoii investii cu ncrederea credincioilor lor i
nvtorii - profesorii investii cu ncrederea elevilor i prinilor, se apropie de
relaia medic - pacient, cnd aceasta nseamn adevr, ncredere.
A fi responsabil, nseamn a rspunde, chiar la reclamaia unui bolnav
nemulumit de asistena acordat sau chiar n faa unei instane judectoreti sau
disciplinare.
S-a subliniat anterior importana informaiei personalizate, act "lansat"
pentru bolnav i dac este necesar i pentru familia sa, fiind nevoie de un dialog
transparent nainte de nceperea oricrei aciuni. Acest element face din puterea
medicului o putere mprit, acceptat i salutat n ultim instan de ctre
pacient, de ctre societate.
Noiunea de informaie prealabil este ns diferit neleas n rile Europei
de Apus i n SUA, la fel i acordul pacientului, dar din toate aceste experiene se
nva.
Astfel, informaia trebuie s fie simpl i pe neles (rile de Jos), ea va
comunica riscurile, rezultatele i durata tratamentului (Luxemburg, Danemarca);
informaia poate disimula gravitatea prognosticului (Frana), informaia nu va
aduce prejudicii strii fizice i psihice a bolnavului (Elveia, Belgia). Dup
experiena american, unde numrul proceselor intentate medicilor datorit
ineficientei informrii i lipsei acordului scris pentru o intervenie medical a fost
mare, aproape n toate rile europene (ncepnd cu Anglia), acest acord este cerut,
dup ce s-au dat cu tact, adaptat situaiei, toate informaiile necesare.
n societate, se vorbete mereu de putere. Despre puterea medical se poate
vorbi la fel ca i despre alte puteri, adic o putere poate s fie adevrat sau fals,
legitim sau nelegitim, dar atunci cnd este respectat definiia puterii medicale,
aceasta trebuie luat n consideraie i individualizat, la fel ca i puterea juridic,
religioas, politic (?!), toate contribuind ns la construcia societii.
Ceea ce d legitimitate puterii medicale sunt cele dou date fundamentale:
competena i umanismul.
Cu alte cuvinte, dac eti competent, uman i cu un comportament etic
(etica se simte, "viu" n tine, dar etica se poate i nva !) ai putere n medicin,
"primeti" aceast putere i nu o "caui" numai pentru a ajunge undeva sus, pe un
"scaun".
Cel mai des, n aceast din urm situaie, este vorba o fals putere!...
Oricum trectoare putere. Aceasta nu nseamn c cel care este cu adevrat
250
puternic nu poate (ba chiar trebuie !) s concureze pe un post de conducere, din
respectul i de dragul puterii medicinei, a unei instituii medicale, i nu a puterii
personale, demnitare. Cu alte cuvinte, cel care este competent i legitim nu refuz
puterea, ci o accept. n acest caz, refuzul puterii oferite este considerat egoism,
pentru c acest medic competent i uman se gndete numai la comfortul su
personal sau se consider incompetent, afind o fals modestie. Trebuie s existe
motive foarte serioase pentru ca un medic competent i uman s refuze puterea
medical !
"Puterea medicului nu se afieaz !" (Andre Gouaze). Adevrata putere o
d calitatea aciunilor medicului, mesajul muncii sale, realizrile sale, toate
acestea furind imaginea medicului n societatea pe care o deservete, fr vaniti
i orgolii.
Puterea medicului nu se afieaz prin titluri. Nefericit ar trebui s se simt
acela care are nevoie de titluri pentru a se afirma, pentru a-i "afia valoarea sa".
n ncheiere, l citm pe J.Bertrand, care spunea:
Medicul trebuie s aib mai multe misiuni: s afirme diagnosticul, s
fixeze indicaiile terapeutice, s transmit adevrul bolnavului, explicndu-i
motivele deciziei sale. Medicina din trecut este, i pentru o mare parte a rmas
astfel, o medicin terapeutic, ncercnd cu toat puterea, conform preceptelor
hipocratice, de a ntrzia moartea i de a diminua suferina.
Medicina viitorului, foarte diferit, va fi n mare parte preventiv, cu noi
probleme de etic (sau rennoite). Medicul nva n timpul studiilor sale i pe
parcursul ntregii viei, ori etica nu se nva ca i chimia: trebuie propuse metode
speciale i ncepnd de acum nainte trebuie ntreprins un efort foarte viguros de
educaie.
Aceast educaie va aduce generaiilor viitoare informaiile necesare, att
din partea biologic, ct i din partea eticii i le va permite s alinieze progresele
cunotiinelor la respectul acordat persoanei, ceea ce guverneaz toat bioetica".
251
XXV. Bibliografie selectiv
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Adam P, Herzlich C. Sociologie de la maladie et de la medecine. Paris,

Nathan, 1994.
Allport WG. Structura i dezvoltarea personalitii. Bucureti, Ed.Didactic
i Pedagogic, 1991.
Ambroselli C. L'Ethique medicale. PUF, Que sais-je?, 1994.
Astrstoae V, Stoica O. Genetic versus bioetic. Editura Polirom, 2002.
Athanasiu A.. Elemente de psihologie medical. Editura Medical, Bucureti,
1983.
Bamforth I. Compliance and concordance with treatment Corning to an
understanding with patients and prepositions. BMJ, 1997, 314.
Ban T. Oncovademecum 2000. Ed. MPM Edit Consult-Bucureti, 2001,516611.
Beers MH, Berkow R. Manual Merck de diagnostic i tratament. Boli de
nutriie, Ed.BIC ALL, ediia XVII, 2002, 1-62.
Bernard J. De la biologie Fethique. Buchet/Chastel, 1990.
Bernard J. La BioetMque. Fammarion, Dominos, 1995.
Bernard J. Prediction, prevention et ethique au XXI siecle n Initiation
l'ethique medicale sub redacia Brunswic H. i Pierson M., Paris, 2002
Bernard J., La Medecine du futur, Le Cherche-Midi, 1999.
Bernzweig J. et al. Gender diferences in physician - patient communication.
Evidence from pediatric visits n Archives of Pediatrics & Adolescent
Medicine, 1997, 151(6).
Br AM, Dumitracu D. Anorexia nervoas n Patologia digestiv
funcional, Ed.Medical, Bucureti, 1991, 52-58.
Birt AM, Dumitracu D. Hiperfagia i bulimia n Patologia digestiv
funcional, Ed.Medical, Bucureti, 1991, 61-63.
Birt AM. Tulburrile comportamentului alimentar. Anorexia Nervoas.
Bulimia nervoas, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 2003.
Bloom BL. Health Psychoiogy. A Psychosocial Perspective. Prentce Hali,
Englewood Ciiffs, New Jersey 07632, 1988.
Boileau B. propos des troubles des conduites alimentaires chez l'enfant
d'ge de latence, Prisme, 2000, 32, 164-167.
Brunswic H., Pierson M. Initiation l'ethique medicale. Ed.Vuibert, Paris,
2002.
Brusset B. Psychopathologie de Panorexie mentale, Ed. Dunod, Paris, 1998.
Buckman R. Talking to patients about cancer, BMJ, 1996, 313.
Buta MG. Medicii i Biserica. Ed.Renaterea, Cluj-Napoca, 2003.
Buta MG. Nursingul biblic sau problema vindecrii n teologia ortodox.
Renaterea, Cluj-Napoca, 2001, 6, 8.
252
24. Buta MG. Sensul cretin a actului medical. Renaterea, Cluj-Napoca, 2002,
11,6.
25. Buta MG., Buta L. O istorie universal a nursingului. Ed.Dacia, ClujNapoca, 2000.
26. Byrne P, Long B. Doctor Talking to Patiens. London, HMSO, 1976.
27. Caille P. Le dereglement de la faim comme double message in Onnis Luigi.
Les langages du corp. La revolution systemique en psychosomatique,
Ed.ESF, Paris, 1996, 106-115.
28. Calciu Dumitreasa Gh. Homo Americanus. O radiografie ortodox.
Ed.Christiana, Bucureti, 2002, 39-45.
29. Cartwright A, Anderson R. General Practice Revisited. Tavistock, London,
1981.
30. Cartwright A, Anderson R. General Practice Revisited: A. Second Study of
Patients and The ir Doctors. Tavistock, London, 1981.
31. Cartwright A, O'Brien M. Social class variations in health care and in
general practitioner consultation, The Sociology of the NHS. Sociological
Review Monograph, Ed.M.Stacey Keele, University of Keele, 1976, 22
32. Cartwright A. Patients and Their Doctors. Ed.Routledge & Kegan Paul,
London, 1967.
33. Charles C et al. Shared decision - making in the medical encounter: what
does it mean?, Social Science & Medicine, 1997, 44.
34. Charlier D. Nourritures interieures in Anorexie et boulimie. Modeles,
recherches et traitements, De Boeck Universite, Bruxelles, 1996, 133-143.
35. Chelcea A, Checea S. Cifrul vieii psihice. Ed.tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1978.
36. Chelcea S. Valsul ONU, sau despre psihologia spaiului personal. Psihologia,
1993,3, 11-13.
37. Collinge W. Cartea medicinei. Bucureti, Editura Lucman, 1997.
38. Comaroff J. Communicating information about non-fatal illness: The
strategies of a group of general practitioners. Social Rev, 1976, 24, 269-90.
39. Davis F. Passage Through Crisis: Polio Victims and Their Famiiies.
Indianopolis, Bobbs-Merrill, 1963.
40. Davis K, Newstrom J. Human behavior at work Organizational behavior (7th
ed.). New York, Mc Graw-Hill, 1985.
41. Davis M. Variation in patient's compliance with doctor's advice: emprical
analyss of patterns of communication. Am.J.Pub. Hlth, 1968, 58, 274-88.
42. Dnil L, Golu M. Tratat de Neuropsihologie, Ed.Med.Bucureti, 1999, voi
1, 294-297.
43. Deschamps JP. De la prevention la promotion de la snte: aspects ethiques,
n Initiation l'ethique medicale. Red.Brunswic H, Pierson M. Paris, 2002
44. Dinu M. Comunicarea. Bucureti, Ed.tiinific, 1997.
45. Divac SM. Psychopathologie quantitative des troubles des conduites
alimentaires, Ed. Masson, Paris, 1994, 182-187.
253
46. Doblin BH, Klamen DD. The ablility of first - year medical students to
correcty indentity and directly respond to patient's observed behaviors.
Academic Medicine, 1997, 72.
47. Dorofteiu M. Fiziologie, Ed.Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 2002.
48. Doumenc M, Lafont-Picton MJ, Molinari M, Ourabah R. Evaluation en
medecine ambuatoire. Le concours medical, 1992, avril et mai.
49. Duffy DL, Hamerman D, Cohen MA. Communication skils of house
offlcers: A study in a medical clinic. Annals of Internai Medicine, 1980, 93,
354-357, apud Bloom BL. A Psychosocial Perspective. Health Psychology,
Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hali, 1988.
50. Egbert L, Battit G, Welch C, Bartlett M. Reduction of post-operative pain by
encouragement and instruction of patients. New Engl.J.Med., 1964, 270,
825-827.
51. Ekman P. Expression and the nature of emotion n Elkman P and Scherer K.
Approaches to emotion. Hillsdale, N.J., 1984.
52. Field D. The Social Defmition of Illnes n An Introduction to Medical
Sociology. Ed.David Tuckett, Tavistock Publications, London, 1976.
53. Fischler C. La regulation sociale des conduites alimentaires in SamuelLajeunesse B, Foulon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris,
1994,8-21.
54. Fitzpatrick R, Hopkins A, Wayvard-Watts O. Social Dimensions of Healing.
Soc.Sci.Med., 1983, 17(8), 501-510.
55. Freidson E. Dilemmas in the doctor-patient relationship n Sociology of
Medical Practice. EAC.Cox & A. Mead, London, Collier Mac Millan, 1970.
56. Freidson E. L'influence du client sur exercice de la medecine n Herzlich C.
Medecine, maladie et societe. Paris - La Haye, Mouton, 1970.
57. Friedman HS, DiMatteo MR. Health Psychology. Prentice Hali, Englewood
Cliffs, New Jersey 07632, 1989.
58. Frydman R. Dieu, la medecine et l'embryon. Odile Jacob, 1997.
59. Gailac V. Nosographie et troubles du comportement aimentaire in SamuelLajeunesse B, Foulon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris,
1994, 173-180.
60. Gheorghiu VA., Hipnoza. Realitate i ficiune. Bucureti, Ed.tiinific i
Enciclopedic, 1977.
61. Gi R. Neuropsychoogie de la fam in Gil R. (Eds). Neuropsychologie,
Ed.Masson, Paris, 2003, 266-268.
62. Gouaze A. Une certaine idee du Pouvoir medical, Exp.Sc.Fr., Paris, 1991.
63. Grant B, Hennings G. Micrile, gestica i mimica profesorului. Ed.Didactic
i Pedagogic, Bucureti, 1977.
64. Guillemont A, Laxenaire M. Anorexie mentale et boulimie. Le poids des
facteurs socioculturels, Ed.Masson, Paris, 1994.
65. Gudbrandsen P et al. General Practitioners' Knowledge of their patient's
psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. BMJ, 1997, 314.
254
66. Haddad G. Manger le livre, Ed.Grasset, 1984.
67. Hiddemann W. DIe Verantwortung des Arztes im 21 n Jahrhundert
Spektrum der Wissenschaft. 1998, 2, 46-61.
68. Hoerni B. fehique et deontologie medicale. Masson, 1996.
69. Hollingshead A, REDLICK F. Classe sociale et traitement psychiatrique n
Herzlich C. Medecine maladie et societe, 1970.
70. Hurgoiu V. Alimentaia copilului sntos i bolnav, Ed.Medica, Bucureti,
1999.
71. lamandescu IB. Psihologie medical. Ed.Infomedica, Bucureti, 1997.
72. lonu C, Popa M, Calfa C, Srbu D, Cureu D, onu V, Laza V, Nsui B.
Igiena alimentaiei i nutriiei - noiuni practice, Ed.Med.Universitar luliu
Haieganu", Cluj-Napoca, 2001, 224-225.
73. Jackson DB, Saunders RB. Child Kealth Nursing. J.B. Lipincot Company
Philadelphia, 1993, 107-115.
74. Jonas H. Le Principe de responsabilite. Une ethique pour la civilisation
technologique. Cerf, 1997.
75. Kaplan RM, Sallis JF jr, Patterson TL. Health and Human Behavior.
McGraw-Hill Editions, International Editions, 1993.
76. Kreipe RE, Birndorf SA. Eating disorders in adolescents and young adults,
Medical CHnics of North America, voi. 84, 4, 2000, 1027-1049.
77. Laudon M. The Healer's Power. Lancet, 1992, 339.
78. Lenoir F. Le Temps de la responsabilite. Fayard, 1990.
79. Loirat C, Niaudet P. Nephrologie pediatrique, 1993, 311-357.
80. Louis-Sylvestre L Role des caracteristiques sensorielles des aliments in
Samuel-Lajeunesse B, Foulon Ch.. Les conduites alimentaires, Ed.Masson,
Paris, 1994,31-44.
81. Lucan M. Manual de Transplant renal. Editura Clusium & Celsius, 1999,
441-451.
82. Maisonneuve J. Roluri i conflicte de roluri n Neculau A. Psihologie social.
Aspecte contemporane. Iai, Ed.Polirom, 1996.
83. Mantz JM, Granmottet P, Queneau P. Ethique et therapeutique. Presses
Universitaires de Strasbourg, 1998.
84. Marcelii D, Alvin P. Les troubles des conduites alimentaires in Medecine de
Padolescent, Paris, Ed.Masson, 2000, 123-135.
85. Meister B, Collin M, Baekberg M. Interactions of orexins and leptin with
hypothalamic neurons involved in satiety, European Neuropsychopharmacology, vol.13, suppl.4, 2003, S 142.
86. Mincu I, Boboia D. Alimentaia raional a omului sntos i bolnav,
Ed.Medica, Bucureti, 1975.
87. Miu N. Tratat de Medicin a adolescentului. Casa Crii de tiin, Cluj,
1999,266-274.
255
88. Morgan M. The Doctor-Patient Reiationship n Patrick D, Scambler G.
Sociology as Applied to Medicine. 2nd edition, London, Philadephia,
Toronto, Billiere-Tindall, 1986.
89. Parsons T. Stracture sociale et processus dynamique; le cas de la pratique
medicale in Herzlich C. Medecine, Maladie et societe. Paris, Mouton, 1970.
90. Peter JL, Huli R. Principiul lui Peter. Bucureti, Ed.Humanitas, 1994.
91. Pierson M. L'explosion de Ia genetique humaine. Sciences et Vie, 1992,
decembre.
92. Plowman PN, Pinkerton CR. Clinica! Practice and Controversies. Paediatric
Oncology, Chapman & Hali Medical, London, 1992, 618-630.
93. Popescu G, Rdulescu S. Medicina i colectivitile umane. Bucureti,
Editura Medical, 198).
94. Rscanu R. Psihologie medical i asistent social. Societatea tiin i
Tehnic, Bucureti, 1997.
95. Rogers A, Dourand de Bousingen D. Une bioethique pour FEurope. Ed.du
Conseil de FEurope, 1995.
96. Roland J. Les Facultes de medecine et la formation medicale continue.
Nancy, Bialec, 1998.
97. Rotariu T, Ilu P. Sociologie. Ed.Mesagerul, Cluj Napoca, 1996.
98. Ruth H, Streigel-Moore, Faith AD, Kraemer HC, Barr Taylor C, Daniels S,
Crawford PB, Schrieber GB. Eating disorders in white and black women,
Am.J.Psychiatry, 160,2003,13264331.
99. Saas I. Propositions pour un ethique medicale planetaire post - hipocratique.
Journal Internationale de bioethique, 1995, 6, 4-5.
100. Sadock BL Normal human sexuality and sexual dysfunction in
Comprehensive Textbook of Psychiatry. edited by Sadock BJ, Kaplan HI.
Williams&Wilkins, Baltimore, 5thed, 1989.
101. Samuel-Lajeunesse B, Fouon Ch. Les conduites alimentaires, Ed.Masson,
Paris, 1994.
102.Samuel-Lajeunesse B. Troubles du comportament alimentaire. Aspects
semiologiques in Samuel-Lajeunesse B, Fouion Ch. Les conduites
alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994, 83-99.
103. Saxon G. Sociological Aspects of Health and Illnes n Handbook of Modern
Sociology. ed. Robert EL, Paris, Chicago, Rnd McNally & Company, 1966.
104.Scripcaru Gh, Ciuc A, Astrstroaiei V, Scripcaru C. Bioetica, tiinele
vieii i drepturile omului. Ed.Polirom, 1998.
105. Scripcaru Gh. Bioetica, o perspectiv european. Ed.Grand PVD Impex, Iai,
1995.
106. Servant JC. Les Metiers de Thumanitaire. L'Etudiant, 1993.
107. Shelton HM. Le Jeune, Ed.de la Nouvelle hygiene, Le Courier du livre, 1970.
108. Steudler F. Sociologie medicale. Paris, Librairie Armnd Colin, 1972.
109.Stoudemire A. Human Behavior: An introduction for medical students.
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1991.
256
tiinele corn porta meniului

110. Taylor SE. Health Psychology. McGraw-Hill Editions, 2nd edition, 1991.
111. The Fundation of Christian Boethics. Christian Bioethics in a Post-Christian
Word. Krips, Meppel, Sweets & Zeitlinger Publishers b.v. Lisse,
Netherlands, 2000, 399-414.
112. Thevoz JM. Entre nos mains Pembryon. Recherche bioethique. Labor et
Fides, Geneve, 1990.
113. Toiiguet B. Bioethique et procreation medicalement assistee n Brunswic H,
Pierson M, Initiation Fethique medicale, Paris, 2002.
114. Ursea N, Klein C. Terapia cu celule sue hematopoetice a bolilor autoimune
i n transplantul de organe. Nefrologia, 6(18), 2001.
115. Ursea N. Manual de Nefrologie. Editura Fundaiei Romne a Rinichiului,
2001, 1412-1422.
116. Vander Zanden WJ. The Social Experience, An ntroduction to Sociology.
New York, Random House, 1988.
117. Velley R. Histoire du secret medical. Seghers, 1986.
118. Verspieren P. L'Ethique biomedicale dans Fenseignement superieur. Bayard
Editions, 1989.
119. Vila G, Mouren-Simeoni MC, Aspects cliniques des troubles des conduites
alimentaires chez Fenfant in Samuel-Lajeunesse B, Foulon Ch. Les
conduites alimentaires, Ed.Masson, Paris, 1994, 144-168.
120. von Schonborn C. Oamenii, Biserica, ara. Cretinismul ca provocare
social. Ed. Anastasia, Bucureti, 2000, 169-186.
121. Wienner JM, Breslin Nancy A. The Behavioral sciences in psychiatry.
BJ.Waverly, New Delhi, 1996, 3rd ed.
122. Zamfir C, Vlsceanu L. Dicionar de sociologie. Bucureti, Ed. Babei, 1993
257

Miu N Stiintele Comportament

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Miu N Stiintele Comportament

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

COLECTIVUL DE AUTORI

M iu Nicolae, profesor universitar, catedra Pediatrie II, Universitatea de Medicin

europene, ultimii ani au mbogit curricula universitar a facultilor de medicin

cu cursuri noi, ce in de tiinele socio-umane, i care vin s completeze formarea

studentului de la medicin nu numai ca viitor specialist, dar mai ales ca un

omului bolnav ne vorbesc mai ales capitolele XIII i XIX, boala i

Introducere la tiinele comportamentului. Domeniul tiinelor comportamentului

Bioetica medical i morala cretina...............................................................................214

Importana pentru medicina contemporan a acestor aspecte

precis, stabilirea unei bune aliane terapeutice i, n ultima instan, pentru

Modelul biomedical, Modelul psihologic, Modelul biopsihosocial. Interrelaiile

Psihologia sntii const n studiul factorilor i a proceselor psihologice

medical, ci i al principiului solidaritii, necesar meninerii i dezvoltrii vieii

Activitatea medical de ngrijire i recuperare a sntii este printre cele

Figura 1 Relaia dintre prescripiile de rol i comportamentul de rol. Sursa: W.Allport

Incongruena rolurilor poate genera conflicte i tensiuni interroluri. Cnd,

ntre dou culturi aa cum este cazul "marginalului", un individ transplantat ca

Fiind elementul cheie n cadrul sistemului sanitar, medicul are un statut

ntr-o anchet realizat n ara noastr, n 1993, pe un eantion de 1645 de

Acestui statut al medicului i se asociaz un rol social pe care T.Parsons l

admite s devin intim cu acesta. Neutralitatea medicului i asigur obiectivitatea

Spre deosebire de medic, aflat n general n situaia unui om sntos,

Relaia dintre medic i pacient poate fi interpretat (i a fost definit ca

instruire doar ocazional din partea medicului. De exemplu, n diabetul zaharat,

Strategii de control n relaia medic-pacient

asupra prinilor i a specialitilor ORL arat c prinii menioneaz diagnosticul

refer la faptul c pacienii devin mai cunosctori n probleme de sntate. Acest

Jur pe Apolo medicul, pe Asclepios, pe Higia i Panaceea, pe toi zeii i

La origine, termenii de "etic" i "moral" sunt foarte apropiai: primul vine

Termenul deriv din grecete "deon" nsemnnd "ceea ce trebuie fcut",

Acordul pacienilor fa de tratament ("le comentement eclaise")

Actul medical este locul de convergen a 3 factori: bolnavul, medicul i

Figura 2. Medicina ca tiin i practic

In centru se gsete raportul Bolnav - Medic.

n centrul activitii medicale practice st problema deciziei, fiind

Din nou despre relaia medic - bolnav

Repercursiuni asupra umanitii

Rspunsuri etice sau juridice

Procesul criminalilor nazist

Al Doilea Rzboi Mondial

Primii pai mpotriva gravelor Jurmntul de la Geneva.

sntate - drept al tuturor

1979: Noua redactare n Frana

Progrese n imunologie: Prima

Explozia informaticii Reeaua

Noi drame: "vaca

Repercurskmi asupra umanitii

Rspunsuri etice sau juridice

Declaraia de la Maniile (ONU)

Medicina "de prediction"

Datoria sau mai degrab datoriile medicului decurg din formidabila

Adolescenii de ieri, tinerii de azi, au ales medicina, n felul acesta, s-a

A fi responsabil, n sensul obinuit, nseamn s fii contient c eti sau ai

Mediatizarea (uneori nedreapt vis--vis de medici) a problemelor de sntate.

De aceea sublinem necesitatea obinerii unei dezbateri personale cu

tiinele comporta meniului

Medicul trebuie s fie bun, n nelesul nobil al cuvntului i nu trebuie

Academia American a Medicilor a elaborat un codice care curprinde sfaturi

componente interne: senzaii de discomfort;

Trebuie privit ca responsabilitate mprtit pentru un final de succes.

Aceasta nseamn respectarea n activitatea medical a "regulilor mari" de

Evalurile acestor prejudicii sunt conform cu regulile care se aplic privind

nelesului (semnificaiei) de la o persoan la alta" (Davis i Newstrom, 1985). Ea

Transmitorul are o idee cu privire la referent (obiect, lucru, teorie etc.) pe