Catre : Consiliul Judetean Dambovita

Directia de drumuri si poduri

Persoana juridica :
Sau
Persoana fizica inmatriculata

Persoana fizica

Subscrisa : .....
cu sediul in ....
Str. ... , nr. .
Bl. , sc. , ap. .. , judet / sector ..
Telefon fax ...
Nr. la Reg. Comertului J ./../cod fiscal ..
Cod IBAN .
Deschis la banca
Sucursala / filiala ..
Reprezentata legal prin d-ul /d-na .
Avand functia de ...si prin d-ul / d-na
..avand functia de ..
Subsemnatul (a)
Cu domiciliul in
Localitatea .
Str. nr. ...
Bl. , sc. , ap. .. , judet / sector ..
Telefon fax ...
Identificat prin B.I. / C.I. seria . Nr. . eliberat de
Politia . avand cod numeric personal

Va rog a aproba
eliberarea acordului de principiu
eliberarea acordului pentru amplasarea sau executarea de lucrari in zona drumurilor judetene
incheierea contractului de utilizare a zonei drumurilor judetene
pentru lucrarea
care se va amplasa / executa in zona DJ , km ...
stanga / dreapta .
Prelungirea contractului de utilizare a zonei drumului nr. din data de ...
** De respectarea conditiilor ce vor fi impuse in acordul pentru amplasarea sau executarea de
lucrari in zona drumurilor judetene va raspunde d-ul (d-na ) ...
avand BI / CI seria .. nr. . , eliberat (a) de Politia ...
la data de .. cu domiciliul in
telefon
* Se va marca casuta corespunzatoare intentiei solicitantului
** Persoana desemnata din partea beneficiarului . Se va completa numai in situatia solicitarii acordului
pentru amplasarea sau executarea de lucrari in zona drumurilor judetene
Data .