megiee, dureri n hipogastru cu iradierea n regiune lombar i

mai inferior.
Metode de investigaii: anamneza, examinarea organelor genitale
externe, caracterul dezvoltrii sexuale, examinri speciale
ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, rectoabdominal, studiul eliminrilor prin bacterioscopie, - logie, USG,
TC, RMN.
Eliminri vulvo vaginale:
fiziologice perioada neonatal eliminri abundente,
sngeroase, n perioada prepubertar, pregtirea pt menstruaie.
Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale
maladii somatice, anemii, infecii cornice, intoxicaii cronice,
dereglri ale metabolismului, infecii ca rubeola, rujeola, difteria,
scarltina, enterobioza, corpi strini n vagin.
Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile tratament local cu
antiseptice, bie, splturi, instilaia vaginului, unguente
antiseptice peste 7 zile se administreaz dac nu sunt eficiente
biele, se administreaz dup rezultatul bacterioscopiei,
restabilirea florii vaginale.
Structura morbiditii:
procese inflamatorii 60-70 %
dereglarile ciclului menstrual 10-15%
dereglarile a dezvoltrii sexuale 6-12%
anomaliile org. genitale 5-10%
tumori pn la 5%
traumele org. genitale 3%
Pn la 8 ani vulvovaginitele, dup anexite.
Dereglrile ciclului menstrual: hemoragii juvenile urgen (<18
ani, menstruaii mai mult de 10 zile), tratament-hemostatice
uterotonice, dac nu este efect staionar hemostaza, dac nu este
efect timp de 3-4 zile raclajul cavitii uterine + defloraia, dac
nu este efect histerectomie.

. Obstetric i Ginecologie
Etica i deontologia n obstetric, ginecologie i ginecologia
infantil .
Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri
perinatologia.
Obiectivele de baz n assist.obstetrical rmn n continuare:
problemele sntii reproductive, micorarea incidenei,
morbiditii i mortalitii materne i perinatale, combaterea
infeciei perinatale i alte probleme. Pt.a spori eficacitatea
asist.med.n obstetr.e absolute necesar mbuntirea calitii
pregtirii medicilor de toate specialtile, asigurarea unui nivel
nalt de informare n problemele reproducerii. Ginecologia
pediatric<18ani. Etapele de dezvoltare a fetielor:
prenatal pn la 40 spt.
neonatal I-le 28 zile
neutr pn la 7 ani
prepubertar 7 ani -> menarh
pubertar menarh 16 ani
adolescena -16-18 ani
Etapele asistenei medicale la fetie:
program profilactic nespecializat
specializat cabinet ginicologic pediatric
funciile medicului ginicologului: examene profilactice specilae
la gradini:
6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern
12-15 ani, perioad critic sex, avort, BST, narcomanie, examen
genital intern
15-18 ani, de sinestttor la medic
Simptomatologie: eliminri vulvo-vaginale sngeroase, prorit,
dereglarea ciclului menstrual, dereglarea funciilor organelor
1

Dereglarea dezvoltrii sexuale:

n norm creterea glandelor mamare la 9-10 ani.
Pilozitatea la 11-12 ani
Menstruaia 13 ani
Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.
Pubertate ntrziat >de 15 ani, cauza dereglri genetice se
asociaz cu maladii somatice.
Anomalii: atrezia himenului himen nchis, sngele se
acumuleaz n vagin, uter-hematosalpings, abdomen acut
histerectomie.
Traume particularitile examinrii:
n condiii aseptice (sala de operaii)
sub anestezie
se formeaz rapid hematoamele
Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliia,
medicul legist.

dezvolt asist.med. primar: medicul de familie figura

principal.La 15000persoane revine un constultant obstetr.ginecolog.
Mai s/t centre specializate de consultaii. Conform Programului
Naional de Perinatologie, n RM e creat o str-ur de asisten
perinatal, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional),
interraional-serviciul
de
asist.med.de
niv.II-(judeean),
republican-serv.de asist.med.perinatal de niv.III (ICOSMiC).
Premisele elaborrii Program. Na. de Perinat.:
rate nalte ale mortalitii materne i perinat.; medicamentizarea excesiv a asist. med.acordate mamei i
n-n; asit.med. orientate spre staionare; lipsa
unor
protocoale de tratament, asist.med.nefondat pe dovezi
tiinifice;- insufic./lipsa
echipamentului
strict
necesar,
materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical
corespunztor;lipsa standartizrii indicatorilor;lipsa
regionalizrii asist.med.acordate mamei i copilului; - necesit.
ntreprinderii unor modif. legislative n asigurarea asist.med. a
mamei i copilului.
Strategiile Program. Na. de Perinat: - regionalizarea
asist.med.peirnat.,trierea gravid.i n-n din grupur.de risc,
implimentaea transportrii in utero; elaborarea
polit.naion. n asist.med. perinatal; -instruirea teoretic i
practic a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moae,
i
asist.med.,pecum
i
a
med.de
familie
n
acord.asist.med.perinat.calificate.
Instituiile medicale de nivelul I:
asigur.cu asist.de ambulator.i spital.
efect.cezarienii de urgen n 20min
efect.ECG,ECG, laborator
aprec.st.n-n
D-g str.cu ac.nefast asupra st.ftului i n-n

2. Asistena obstetrical i ginecologic n Republica Moldova.

Obiectivele obstetricii:
acordarea asistenei specializate de nalt calificare
gestantelor, parturientelor i luzelor
supravegherea i ngrijirea copiilor sntoi
acordarea asistenei medicale calificate copiilor bolnavi i
prematurilor.
Obiectiv. pot fi realizate cu condiia unei organizri chibzuite i
conlucrrii eficiente a tuturor verigilor de ocrotire a mamei i
copilului. Un rol ! perinatologia stud. perioadei de via
uman de la 28spt.sarcin pn la expirarea a 7 zile ale perioadei
neonat..Calitatea asistenei obstet.depinde de perfecionarea
activitii la nivel de ambulator i staionar.Conform noilor
reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privat. Se
2

semne de insuf.circul.i respir.

O2-terapie, stabiliz.f- de baz pn la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei
vaccinarea n-n
instruirea prinilor
date d/e asist.med.perinatal la niv.respectiv pt.Analiz statistic,
transm.lor la centrul de perinatologie de nivelul II
monitorizarea pacienilor transferai de la niv.II-III,
efect.msurilor curative
consultaii.
Instituiile medicale de nivelul II:
cele menionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate n naterea gravidelor cu risc
obstetr.moderat
s/vegherea
gravid.cu
stri
hipertensive,insuf.cervical,polihidramnios,ruperea pungii fetale
asist.nat.supramature(42spt.)
acord.asist.specializate
n:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare,
RH-,anemie gr.II-III,malad.ren,anteced.genet.n familie
s/vegherea naterii multiple,prezentarea pelvian dup36spt.,
femei peste 35ani, gravide c/e adaug m.mult4,5kg pn la
30spt.,operaii pe uter n anamnez
ngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferai de la niv.I
asist.med.n asfixie,hipoxie,infecie intrauter.,traumatism
ngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.in uterosau transp.mamei i copilului n caz de
risc moderat-grav la centrul de referin de niv.III
Instituiile medicale de nivelul III:
acord.asist.med.perinatale mam.i n-n din t/e gr.de risc
trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mic de 1800g/nscui
pn la 32spt.

noi metode teapeutice

reciclarea medicilor specialiti de la niv.I-II
colect.,analiza, informaiei i drilor de seam parvenite din
raioane
dirijarea i coordonarea sist.de asist.perinatal i transport.n
raioanele republicii
Principii de baz ale activitii Centrului perinatologic de niv.III:
regionalizarea asit.med.perinatale
mbuntirea asist.antenatale i n natere(asigur.strii fiz.i
emoionale optime pt.mam i copil, inform.adecvat pt.femei,
acord.sprijinului femeii gravide i ntregii familii pt.obinerea
aptitudinilor i cunotinelor). Pentru atingerea acestor scopuri:
asist.med.antenatal+asist.n natere.
ameliorarea asist.med.neonatale
pregtirea i perfecionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare educare comunicare
3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei
pubiene,deasupra labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se
afl esut adipos; e o zon cu sensibilitate crescut character
erogen
formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz
despictura vulvar; labiile mari dou proeminene
longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele
Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee,
sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anteriorcomisura labial anter.,poster.-comisura labial posterioar;
deasupra comisurii posterioare-frul labiilor mici, iar ntre acestea
i hymen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele
Venus, iar poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt
desprite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-dou pliuri
3

tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n jos,

nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu
labile mari delimiteaz vestibulul vaginal;conin glande sebacee
i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gsete un nr.mare de
glande care secret mucus, care mpreun cu secreia glandelor
anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i
vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a
labiilor mici. Deasupra comis.se gsesc prepuiul clitoridian i
clitorisul, iar sub acesta-frul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii.
Anterior la nivelul su se deschide orificiul extern al uretrei,
napoia frului clitoridian, iar posterior se gsete orificiul
vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. n interior labiile
sunt tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care
secret un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris
este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul
vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membran
perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat
cu
sept. la primul raport sex din himen rmn doar lobuli himeniali.
Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal i nervul
pudend. La niv.labiilor mici se gsesc diveri receptori(corpusculi
Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, i un
sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii
plcute, realizarea actului sexual; reprezentani:clitoris,
corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari.
Clitoris organ impar median situate n partea anter.a vulvei,
napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi
corpi cavernoi cu volum redus, nvelit ntr-o membran
fibroelastic; bulbii vestibulului organe erectile imperfect
dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n
baza labiilor mici, lungimea 4 cm, limea 1-2cm. bulbii se unesc

naintea uretrei prin extremitile lor anter.. extremit.lor

poster.contribuie la erecie+m.constrictor al vaginului, la
ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholini.
Vulva protejeaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile dirijnd
jetul urinar.
Interne:
vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit
antero-posterior impar i median care topographic se continu n
partea de sus cu uterul, jos se deschide n vestibulul vaginului
prin orificiul vaginal. Peretele anterior n raport cu uretra i
vezica urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas;
servete la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea
secreiilor normale i patologice. Superior se insereaz n jurul
colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior,
posterior, dou laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele
vaginal anterior este mai lung dect cel posterior cu 1-2cm;
mucoasa vaginal nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal
favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint
modificri morfologice i histo-chimice ciclice n raport cu
cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o
metod de apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e de 4 n
momentul ovulaiei, 4,8-5n faza luteinic, 8- n menstruaie.
Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii i difteroizii,
pH5-5,3; gr.III lipsit de b.Doderlein, dar are flor microbian
mixt polimorf. Secreia vaginal: transsudat transepitelial,
cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul organ musculo-cavitar. Modificri periodice ce realizeaz
menstruaia. Situate n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic
anterior i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului.
Form de par, turtit ventro-dorsal, cu partea caudal inclavat n
extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i
peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo
4

uterin fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile

nulipare7-8cm lungime,4-lime,2-2,5cm grosime. Componente:
fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa
uterin(endometriu)-epiteliu
simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreie
sczutn cavit.corpului uterindar mai activ n cavitatea
cervical.
Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n form de
trompet, mobil de consisten moale, lungime 10-12 cm,
descriptive: 4 pri: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, n
form de plnie cu fimbre. Tuba are dou orificii: intern-uterin,
extern-abdominal
Ovarele

glande
perechi
cu
dubla
funcie
excretorie(gametogen), de producere a celulelor germinale
feminine ovulul i secretorie; form ovoid, 3cm lungime,3cm
lime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare
alb-glbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi,
pe S ovarelor sunt vezicule foliculi ovarieni De Graff. Fiecare
ovar conine la natere 400000 foliculi. Atrofia folicular este un
proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i secret un
lichid, pn la o vezicul cu diametrul de 1cm . n funcie de
fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evolueaz
diferit:ovulul poate s rmn nefecundat timp de 24 ore, dup
care se elimin sau este resorbit. n acest caz corpul involueaz n
11-12 zile i se numete corp galben menstrual. Dac fecundaia a
avut loc corpul galben crete pn la 2-3 cm n diametru,
rmnnd astfel pn n luna 5-6 sarcin corp galben de sarcin,
indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele
periuretrale(Sken), glandele vestibulare i mamare.

Indicele MM numrul mamelor decedate / 100.000 nn vii.

Din rile Europene, I loc MM Rusia, II Romnia cu 41
decese la 100.000.
n RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 23.5 la
100.000 vii nn vii.
Dup OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaiile
sarcinii i naterii.
n 70% cazuri MM are cauze:
- hemoragie
- infecie
- ntreruperea sarcinii
- HTA
- complicaiile naterii
La adolesceni avort ilegal (hemoragie, infecii)
MM la naterea prin cezarian e de 4 ori mai mare ca cea prin ci
naturale, n raport de 1: 2500 i 1: 10000
5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic.
-ale organelor genitale:uter: masa se mrete spre sf.sarcinii de 20
ori i mai mult pn la1000 g. Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm,
diametrul transversalse mrete de la 4-5 pn la 25-26cm.
Volumul cavitii uterine crete, depind de 500 ori volumul din
stare negravid. Factorul care determin creterea uterului este
hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterin se
transform n membran decidual. Colul uterin devine flasc i
suculent, se lungesc vasele, venele se lrgesc, colul de culoare
violacee. Se nmoaie i se ntinde istmul uterin care din luna 4-a
de sarcin mpreun cu o poriune din regiunea inferioar a
uterului se transform n segmentul uterin inferior. n timpul
naterii istmul +colul particip la formarea canalului de natere.
Reeaua vascular uterin se mrete, venele sunt sinuoase,

4. Mortalitatea matern. Nivelul, structura i profilaxia.

MM este mortalitatea mamei de la natere 42 zi postnatal.
5

voluminoase, numeroase. Dezv.enorm a reelei limf. infecii.

n peretele uterului crete cantitatea de calciu, microelemente,
glicogen, fosfocreatinin, necesar pt.contractilitatea uterului n
timpul sarcinii. Musculatura uterului crete cantitatea de acizi
nucleici, enzime se intensific sinteza proteinelor contractile cu
rol important n timpul naterii.
Trompele au o poziie vertical, iar la sf.sarcinii atrn n jos la
marginile uterului. Ovarele se mresc devin moi, ovulaia
nceteaz, iar n unul dinte ovare se gsete corpul galben de
sarcin. n urma creterii uterului ovarele se ridic din micul
bazin n abdomen. Vaginul: crete irigaea pereilor lui cu snge,
se produce imbibiia seroas a tuturor straturilor, mucoasa e
violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare i
conjunctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete, pliurile
mucoasei devin mai pronunate.
modificri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate
sporit, sensibilitate excesiv a mirosului, somnolen. Sistem
endocrin: dup eliberarea ovulului fecundat n ovare are loc o
hipertrofie, n legtur cu dezvoltarea unei noi glande de secreie
endocrin corp galben de sarcin, hormonul cruia
progesteronul, creaz condiii pt.implantarea oului i evoluia
normal a sarcinii. Apariia placentei se manifest prin secreie n
circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni,
progesteroni, gonadotropina corial, lactogen placentar. Hipofiza
se hipertrofiaz i atinge un volum aproape dublu i se mrete
producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroid: n
timpul sarcini rol important n metabolismul apei, metabolismul
bazal i mrirea coninutului de iod n snge. Glanda paratiroid
influeneaz asupra metab.calciului, funcioneaz intens.
Insuf.paratiroid.duce la criz de tetanie la gravide. Epifiza n
timpul sarcinii prezint semne de involuie. Metabolismul bazal
se intensific cu 10-20 % n a doua jumtate a sarcinii.

Met.proteic: retenie azotat. Ficatul poat depozita subst.proteice,

utilizate pt.creterea uterului i a glandelor mamare, ftului, ca
rezerv pt.alptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic
n timpulsarcinii, se simileaz uor, concentr.zahrului n snge se
menine normal, ns se mrete n timpul travaliului.
Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dup luna 5-a, factroii care
influeneaz asupra met.apei: cloruri coninute n esuturi i nervi
vaso-motori care acioneaz asupra sistemului capilar. Retenia
clorurilor duce la retenia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor,
Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia i dilatarea
cordului, care se explic prin cretere volumului total a sngelui,
prin intercalarea unei circulaii noi i respiraii mai frecvente i
prin pomparea n o unitate de timp a unui volum de snge mai
mare. n 30% cazuri, la finele sarcinii sufluri extracardiace,
accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele sufer o dilatare
pronunat. Sngele crete protrombina, nr.de globule albe,
VSH. Aparatul respirator: se produce o lrgire transversale a
bazei toracelui. Scad diametrele anteroposterior, vertical. Crete
frecvena respiraiilor. TGI: greuri, vome matinale, se modific
senzaia de gust, constipaii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar:
oleac s mrii rinichii, micii frecvente n primele luni de
sarcin: uterul apas pe vezicu urinar. Sistemul osos,
articulaiile: mobilitate crescut. Chelea: pete de culoare brun:
frunte, fa, sni,abdomen, vulv, perineu. Apar vergeturi, folosii
AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din
mameloane prolifereaz, n epiteliul alveolar apar picturi de
grsime. Glandele se mresc se pigmenteaz mpreun cu areola.
La nceputul sarcinii se poate stoarce colostru.
6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric.
6

Starea ftului depinde de activitatea cardiac a sa :FCC fetal,

ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu funicular,
Ecografia :
de
rutin :n
I-l
trimestru
de
sarcin( prezena sarcinii, ft viu /mort, prezentaie
fetal),fetobiometria (malformaii fetale, congenitale a uterului,
nodulii miomatoi)
selectiv : staea ftului, uterului,colului
uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul fetal se vizualizeaz
n uter de la 2-3spt., embrionul de la 4-5spt., craniul de la 89spt., pulsaia tubului cardiac 4-5spt., micrile fetale -7-8spt.,
mic.resp.de la 32spt. Devin regulate cu frecvena 30-70/min ;
sexul ftului-18-20spt. Permite stabilirea d-g de sarcin
multipl, exclude anembrionia, sarcina ectopic, creterea
dinamic a ftului, retard de cretere i/uter a ftului, vitalitatea
ftului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenei avort,
sexul ftului. Din trimestrul II sarcin se efectuiaz fetobiometria
cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic,
abdominal i circumferinele respective, lungimea femurului, se
calculeaz greutatea probabil a ftului la vrsta respectiv a
sarcinii. Aprecierea ultrasonor a strii placentei i circulaiei
sanguine placentare presupune determinarea localizrii i
structurii placentei i efectuarea placentometriei (grosimea
suprafaa volumul placentei). In jum.Iigestaie fiziologic
grosimea placentei, determinat prin USG trebuie s corespund
vrstei sarcinii n spt. (.)ecografic sunt 4 grade de maturizare a
placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului i
stratului bazal. In timpul sarcinii USG se efectuiaz de trei ori : Ipn la 12 spt. ; II-18-22 spt. ; III-32-35 spt.. USG ofer
informaii despre hemoragii, localizarea patologic a placentei,
dezlipirea prematur a placentei normal inserate, starea cicatricei
pe uter dup cezarian, starea cordonului ombilical,

supravegherea procesului de detaare a placentei, depistarea

reteniei resturilor esutului placentar n uter ;
metode de apreciere a btilor cordului fetal :
fono- electrocardiografia. ECG permite
nregistrarea BCC din spt.16-18 sarcin. Sunt 2 feluri ECG :
indirect(abdominal)folosit n timpul sarcinii i direct
(intrauterin) : nregistrarea n natere de pe partea prezentat a
ftului. FCG- nregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal
care indic FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
electroencefalografia aplicarea
electrozilor pe peretele abdominal matern n regiunea localizrii
capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
cardiomonitoring pt. evaluarea strii
ftului n natere, diagnosticarea strilor iminente ale ftului
cardiotocografia

nregistrarea
continu i concomitent a BCF,tonusului uterin, cu reflectarea
semnelor fiziologice. Met.indirect se utilizeaz n sarcin i n
timpul naterii (n prezena pungii amniotice integre). Cea direct
e folosit n cazul ruperii pungii amniotice. Se efectueaz la
vrsta de peste 34 spt.
probe funcionale, pt.determinarea
reactivitii i posibilitilor de compensare ale ftului. Sunt 2
categorii :contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace
fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului proba cu
oxitocin i testul mamar) ; necontractile(nestresante )dinamica
contraciilor cor se controleaz ca rspuns la micrile fetale,
stimularea mecanic, fizic, efort fizic matern, efort respirator,
medicamente
n probele funcionale se includ: probele termice-excitarea
termic a pielii gravidelor timp de 3 min , n norm proba la
rece(punga cu ghea)-reducerea FCC cu 8-10 bti/min ; iar la
7

cald sporete cu 13-15 bti/min. Proba sonor : bazat pe

schimbrile FCC ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu
sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se mrete FCC cu 1012 bti/min. Proba cu atropin :se administreaz i/v 0,0015
0,002g sulfat de atropiin n 10 ml sol.glucoz5%, (n norm la 410min dup administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, n
hipoxie reacia apare peste20-30min). Teste contractile :sunt
bazate pe modificarea FCC fetale ca rspuns la contracia
reflectorie a uterului n cazul excitaiei mameloanelor glandelor
mamare sau administrarea cu oxitocin(i/v 0,2 U dizolvate cu 20
ml glucoz 5%).
profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea
motorie, micrile respirtorii, tonusul muscular, volumul
lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
examenul Doppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul
mam-placent-ft : msurarea neinvaziv a vitezei circulaiei
sanguine n vasele cerebrale fetale, artera carotis intern, aort,
vasele ombilicale, artera uterin. Sunt 2 metode de evaluare a
doplerogramelor circulaiei vasului investigat : calitativ,
cantitativ.
metode
invazive
de
examinare :
amnioscopia :
amnioscopul introdus n canalul cervical vizualizeaz polul
inferior al ftului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea
prezentat a ftului), Prin amnioscopie se apreciaz transparena
culoarea circulaia volumul lichidului amniotic. Biopsia
corionului diagnosticul prenatal al afeciunilor ereditare i
congenitale. n trimestrul I de sarcin se aplic biopsia prin
aspiraie
transcervical
sau
transabdominal
a
corionului(placentei). Procedura se execut cu ghidaj ecografic.
Amniocenteza const n puncia cavitii amniotice cu aspirarea
lichidului amniotic. Cordocenteza puncia vaselor cordonului
ombilical pt.prelevarea i examinarea sngelui fetal. Se

efectueaz transabdominal+USG n trim. II-IIIsarcin.

Fetoscopia.- vizualizarea direct a ftului n uter cu scopul
excluderii patologiilor congenitale i ereditare.
- metodele evalurii strii placentei i ftului : dozarea alfafetoproteinei evidenierea gravidelor cu risc sporit al
complicaiilor de gestaie, depistarea afeciunilor ereditare i
congenitale. Se efect.la15-18spt. Dozarea hormonale i
enzimatice(n serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul
amniotic).pentru precizarea funciei placentare lactogen
placentar, progesteron, iar pt.ft estriol i alfa-fetoproteina.
Funcia hormonal a trofoblastului la etapele precoce ale
perioadei de gestaie excreia gonadotropinei coriale. n
trimestrul I de sarcin dozarea progesteronului. Cu valoare
diagnostic prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi.
Coriogonadotropina n serul sanguin al gravidelor imediat dup
implantarea oului fetal, concentraia max la 8-10 spt.gestaie.
lactogenul placentar de la 5-6 spt. de sarcin n snge, permite
precizarea strii ftului i placentei. Fosfataza termostabil
ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei,
fosfochinaza, hialuronidaza.
7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a
datei probabile a naterii. Concediul antenatal.
Interogarea gravidei:
date de paaport (grupa sang., Rh, infecii, intoxicaii cu alcool,
plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare,
boli ereditare, HTA
motivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombosacrale, greuri, vome, edeme, HTA, tulburri urinare, febr,
modificri ale strii generale
8

antecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut

menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data ultimei
menstruaii; nceputul vieii sexuale, intervalul de la primul
contact sexual pn la prima sarcin; nr.total de sarcini; avorturi
spontane sau provocate; evoluia altor sarcini; nr.de nateri,
premature sau la termen, naturale, sau cu intervenii ; fiziologic,
sau patologic( hemoragii, infecii), felul alptrii; copii
nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum
s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcin :
modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome
matinale
modificri de senzaii olfactive
modificri din partea SNC
pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcin (interogatoriu, palparea glandei
mamare, examenul cu valve, tactul vaginal i examenul bimanual.
-ncetarea menstruaiei
-coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin
-modificri de form, volum i consistena uterului
-apariia colostrului.
Prezena sarcinii este indicat de :
-mrirea uterului din a 5-6-a spt.
-semnul Hegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena
segmentelor uterului. Se distinge o rmolire pronunat a istmului
uterin.
-semnul Piscacek const n palparea unei deformri unilaterale
pronunate a uterului ; se datroete faptului c peretele uterin este,
prin aciunea direct a hormonilor placentari, deosebit de moale i
lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului

- semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul

examenului bimanual, uterul i schimb consistena, devenind
mai dur. Dup suprimarea excitrii el i recapt cosistena
moale.
- Semnul Gubarev-Gauss n I-a luna de sarcin se
depist.mobilitatea accentuat a colului uterin legat de nmuierea
pronunat a istmului
- Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observ o flexie
anterioar a uterului
- Semnul Ahlfeld la luna III de sarcin se observ spasme
neregulate ale segmentului uterului
Reacii bilogice de sarcin :
- reacia Ascheim-Zondek se recolteaz urina de diminea a
gravidei, se amestec cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, n
care subst.toxice se dizolv, se introduce s/c oricoaicelor
inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori n decurs de 6 zile, peste 90-100 ore
animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se disting
trei tipuri reacii : 1)creterea n volum a uterului i foliculelor n
ovare ; 2)apariia punctelor hemoragice hemoragii la nivelul
foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi
galbeni. In tipul II, III diagnostic de sarcin pozitiv.
- Reacia Friedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o
dat o cantitate sporit de urin, i se infecteaz n vena marginal
a urechii 20ml urin. Rezultatul se observ peste 24 ore.
- Reacia Galli- Mainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii
unor specii de broate , sub aciunea hormonului gonadotropic
elimin spermatozoizi. Urina filtrat (25ml), se introduce n sacul
doral al broatei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteaz din
cloaca broatei 2-3picturi de lichid care se examineaz la
microscop. Spermatozoizii se recunosc dup forma circular i
mobilitate mare.
9

- metode imunologice :se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina

corionic i ser, se determin formarea de complex Ag-Ac cu
apariia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea
iepurilor cu gonadotropin corionioc i prepararea serului
antigonadotropinic ;
prelucrarea
antiserului ;
prelucrarea
hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice n urina
recoltat.

Coit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 28

zile ovulaia, se vor scdea14zile din 280 zile pentru a determina
durata medie a sarcinii din momentul concepiei. Durata de la
coitul fecundat periodada de gestaie 266 zile, durata
ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaie : la I-a zi a ultimei menstruaii se adaug 7
zile i se scad 3 luni.
Micrile active a ftului : la primipare la 20spt., la multiipare la
18spt..
Msurarea volumului uterului : n primele luni se determin
prin tactul vaginal ; dup trei luni se determin nlimea fundului
uterin, mai trziu se msoar circumferina abdomenului. La
4spt. oul de gin ; la 8 spt.- ou de gsc ; la 12spt.-atinge
dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se palpeaz prin
pereii abdomenului fundul uterului, i vrsta sarcinii se
determin n raport cu vrsta lui. La 16 spt. fundul uterin se
situeaz la jum.distanei dintre simfiz i ombilic. La 20spt.- la
dou laturi de deget mai jos de ombilic. La 24spt.- la nivelul
ombilicului. La 28 spt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic.
La sfr.32spt.- la jum.distanei dintre ombilic i apofiza xifoid.
Circumferina abdomenului=80-85cm. La 36spt.se ridic pn la
apendicele xifoid i rebordul costal, circumferina=90cm. La
40spt.-fundul uterin coboar pn la nivelul la care se gsea la
sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic i apendicile xifoid),
circumferina 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rmne la acela
nivel.
Inlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau
centimetru. Se msoar distana dintre marginea superioar a
simfizei i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.

Diagnosticul sarcinii avansate : n a II-a jumtate a sarcinii :

palparea prilor fetale, auscultaiaBCF 120-140/min, la 18-19
spt. ; micri fetale, USG.
Prezentaiile ftului n cavitatea uterin : longitudinal,
transversal, oblic.
Poziia ftului : I-a : spatele ftului e orientat spre partea stng a
uterului ; II-a poziie, spre dreapta.
Varietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar.
Partea prezentat : occipital, deflectate: bregmatic, frontal,
facial;
Diagnosticul n trimestrul II de sarcin :
Palparea abdomenului dup Leopold n 4 timpi, auscultaia
abdomenului : din partea ftului(BCF, suflul cordonului
ombilical, micrile ftului), din partea mamei(puls, suflu uterin,
zgomote intestinale) ; exanmne vaginal cu valve i tact
vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, prilor
moi, i a bazinelor osos i moale, explorarea ftului.
Sarcina dureaz 280 zile, 40spt.. vrsta sarcinii i data naterii se
stabilete dup criteriile : coitul fecundat, ultima menstruaie,
nlimea fundului uterin, micrile active ale ftului, luarea la
eviden a gravidelor.

Stabilirea concediului prenatal :are importan deosebit

pt.femeile angajate n munca de producie. Se calculeaz pe baza
10

tuturor datelor anamnestice i a examenului obiectiv.

Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte
important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i
depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucreaz obine
concediul prenatal de la termenul de 30spt.. La
eliber.concediului prenatal se ine cont de schema ce determin
sarcina de 30 spt. (USG diametrul biparietal, frontooccipital,
mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tlpii.

Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA,

DZ, anomalii de prezentaie a ftului, anomalii de cretere a
ftului (macrosom, microsom), sarcina multipl, anomalii de
inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau
microsomi la natere, prematuri n anamnez, moartea
intrauterin a ftului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri
obligatorii:
1-a pn la 12spt.
2-a de la 16-18spt.
3-a de la 22-24spt.
4-a de la 28-30spt.
5-a ........35-36 spt.
6-a de la 38 spt.
n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s
evite fumatul, alcoolul, contactul cu bolnavii infecioi, lucru
fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile medicului.
Manifestri: prurit cutant (form rar de gestoz), febr (infecii
virale, a cilor urinare), vome, greuri, diaree, edeme, oboseal,
discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! eliminri sanguine din vagin, scurgerea lichidului
amniotic, durere n abdomen n primul trimestru iminen;
edeme care progreseaz rapid, dereglri de vedere
(hipertensiune).
Colectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n
familie i personale a femeii tbc, operaii, boli cronice, boli
venerice; sarcina prezent - a cta sarcin, prima zi a ultimei
menstruaii, starea civil, condiiile de trai, condiiile de munc,
starea sntii tatlui (45 ani).
Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea
arterial,
examenul
gl.tiroide,mamare,
consultaia

8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma,

Carnetul perinatal.
Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali,
anamnesticul obstetrical, anamn.gneral, familial, part.fiz.ale
persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Factorii genrali de
risc:socio-economici, fumat, alcool, vrsta, statut familial i
condiiile de via.
Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri
premature 22-37spt.; avort spontan habitual placenta previa,
puin lapte.
Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie,
dereglri oculare, anomalii faciale, articulaiilor. Complicaiile
abuzului: avort habitual, natere prematur, malnutriia n-n. De
culoarea placentei.
Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardiovasculare, hipotonie arterial, infecii, intervenii chirurgicale,
administrarea medicamentelor.
Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau
asociat de sarcin, DZ, anomalii conganitale.
Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin
strmtat 180cm.
11

obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu

vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele
sanguine, sntatea soului, recomandri n privina aliment.,
igienei, i comportamentului sexual. Se determin: Dsp,Dcr, Dtr,
Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, nlimea fundului
uterin, examenul de laborator, USG, masa corpului, tensiunea
arterial, Hb, AGU.
Al III-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului,
TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului,
hemoragii, eliminri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei,
cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului,
TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului, RW,
frotiu vaginal, fizioprofilaxie, coala prinilor, oferirea
concediului de maternitate. Acest concediu de maternitate la 30
spt.pt.126 zile dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu
postnatal; n nateri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 edine
psihoemoionale.
Al V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului,
TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, atitudinea i prezentaia
ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia,
coala prinilor, consultaia obstetricianului.
Partea prezentat de la 28-30spt.. BCF cu stetoscopul la 20 spt..
ftul nu-i mai shimb partea prezentat la primipare dup 36
spt., multipare dup 38spt..
Al VI-lea masa corpului, TA, nlimea fundului uterin,
circumferina abd., BCF, partea prezentat, AGU, oxigen.
Naterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea
analgezicelor, examenul copilului masa, nlimea, sorul Apgar,
respiraia, lactaia.

Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea

arterial, temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul,
caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contracepie n perioada de luzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea
ftului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, i BCF, (120-160 bti/min), TA >130mmHg
evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin
dinamica greutii pe parcursul sarcinii.
9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.
Alimentaia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai
crescut n trim.II-III sarcin. Trebuie s cuprind produii
fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din
carne, pete, unt, lapte, cartofi, cereale,ou,roii, spanac, morcov,
varz, elin, fructe proaspete sau uscate(prospt preparate). Se
evit conservele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile
alcoolice, tutun, care duc la modificri neuro-psihice la n-n. se
evit constipaia prin micare, alimentaie i laxative uoare la
necesitate. Aliment.n travaliu se reduce la minim fiind rezumat
la lichide uor zaharate i vitaminizate. Necesit.energetice se
asigur prin administrarea parenteral de soluie glucozat i
vitamine. n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 8001000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport
alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie s depeasc
1500-2000ml att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia
necorespunztoare duce la toxemii, anemii careniale,
complicaii:avort, prematuritate, malformaii.
Igiena corporal i vestimentar. mbrcmintea trebuie s fie
lejer i comod, s nu produc compresiuni, sutien lat, lejer, s
nu comprime snii, se interzic centurile care comprim
12

abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edeme i varice.

nclmintea comod, tocuri joase. Igiena corporal du, baia
n cad se interzice, cu ap cldu spun. Nu se face cu abur sau
apfierbinte sau rece, ce pot produce contracii uterine. Dinii se
spal de 2-3/zi. Snii - zilnic cu ap i spun, se freac cu o pnz
aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu lanolin.
Gimnastic mamelonului prin apucare i traciune. Gravida
poateavea leucoree de sarcin- se spal zilnic cu ap, spun. Nu
se fac irigaii vaginale, doar n cazul unor afeciuni, folosindu-se
canul scurt. Dup luna 5-a leucoreea abundent se poate trata
medicamentos. Plimbri la aer liber, sport, care nu solicit
excesiv cpacitatea fizic a femeii. Se permite n primele 6 luni de
sarcin, dac evolueaz N.
Comportament sexual: e N n trimestrul I-II. n al III se reduce, n
ultimele 2 luni se evit.
Igiena muncii. Se evit oboseala, mediul toxic,muncile grele
periculoase, serviciile de noapte. Se d concediu prenatal: e la 7
luni i 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregtirea psiologic a femeii. Supravegherea n timpul gestaiei
de cadrele medico-sanitare, trebuie s fie linitit.se interzice
fumatul. Plimbri....

perioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului

organelor
perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul
interaciunii lor
perioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia
hormonal a sistemului hipofiz-ovrare i de alte sisteme
endocrine i dependenei de funcia hormonal a placentei i
sistemului hormonal propriu
perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul
funcionrii pariale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei
masei organelor vitale
perioada stresului fetal i expulziei ftului din uter.
Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de
segmentaie, care dureaz aproximativ pn n zilele 12-13 de la
fecundaie, celulele s nu se deosebeasc prin eprimri fenotipice
particulare. Orice nox n aceast period care acioneaz asupra
ADN din o celul sau mai multe, cu distrugerea ireversibil a
acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului
biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice.
Dup zilele12-13, cnd din celulele rezultate n urma segmentaiei
va ncepe diferenierea capetelor de serie, celule n care mesajul
genetic se transmite selectiv,strict specific generaiilor de celule
viitoare prin activitatea coordonat a unor gene i inhibarea
altora. Noxele care vor distruge n perioada diferenierii i
specializrii organoformatoare clonele celulare germinative, vor
deveni malformaii mai mult sau mai puin grave n funcie de
unitatea genetic sau celular afectat datroit imposibilitii
sistemului biologic, de a-i mai reface aceste celule cap de serie.
Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat
de influena mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie,
suprarcire,
supranclzire,
rad.ionizante,
ag.chimici,

10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului.

Depistarea malformaiilor fetale.Tactica obstetrical n natere n
cazul malformaiilor fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (dup Furdui):
perioda gametogenezei
perioda formrii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotenei zigotului
perioada diferenierii biochimice a celulelor i esuturilor
13

prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afeciuni

grave ale mamei.
I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul
care precede implantaia sau coincide cu ea. n aceast period
sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi crete, ceea ce
provoac moartea intrauterin a embrionului.
II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile
ftului.
n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac
efecte embriotoxice sau teratogene. Reacia ftului e determinat
de gradul de maturitate a organelor i sistemelor fetale, asupra
crora acioneaz factorul dat.
Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan
circulaia uteroplacentar, tulburarea creia apare n cazul
numeroaselor boli i intoxicaii ale org.matern, patologiei sarcinii
i naterii. Acesta duce la insuficien placentar, hipoxia i
hipotrofia ftului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal
(maladii cromosomiale), cariotip fetal, investigaii moleculare
genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal,
investigaii molecular-genetice), lichidul amniotic->aprecierea
alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de
dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20
spt.n centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i
vicii congenitale:
biopsia corional transcervical la 8-11spt.

aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul

cateterului la 8-11 spt.
biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22
spt.
amniocenteza - 16-22 spt.
cordocenteza - 18-22 spt.
biopsia muchilor - 18-22 spt.
biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt..
Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale
apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau spaiilor
subarahnoidale. Tratamentul chirurgical eficacitate minim.
11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele
nemedicamentoase de tratament n obstetric.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia
medicului, fiind rezultatul strict al motivaiei medicale .motivaii
medicale pt.mame (tbc, HTA, infecii grave, diabet,cancer, lues,
epilepsie)sau ft. Gravida are o reacie modificat la
medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia,
metabolizarea, detoxifierea, i eliminarea medicamentelor,
modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat
medicamentele pot aciona direct asupra dezvoltrii produsului de
concepie, provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare,
malformaii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt
accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de
mortinatalitate i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice,
tulburri endocrine). Suferina fetal crete potenialul efectului
nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice,
analgezice, sedative). Prematuritatea crete i ea sensibilitatea
produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune
depresiv (anestezice), datorit att creterii repartiiei substanei
14

medicamentoase pe kg corp, ct i imaturitii SNC,care are o

reactivitate modificat la drog. Privind medicamentele
administr.nainte de instalarea perioadei de gestaie, unele
medicamente (citostatice) pot afecta structura genetic a
gameilor, putnd determina malformaii sau avort. Administrarea
medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate
determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin
efecte nedorite n perioada travaliului sau n postpartum imediat
la mam i ft. Sunt contraindicate citostaticele, produsele
imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substane
tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaii
chininei, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin,
doxiciclin)administrate n I-l trimestru de sarcin ncetinesc
creterea osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, AINS,
anestezice. Administrarea profilactic de medicamente chiar i
preparate de fier i vitamine la gravide cu sarcin cu indici
normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de
via N. medicamentele se administreaz numai la indicaiile
medicului.

trebuie s fie n nr.de 14-15. n caz de maladie sau o decurgere

patologic a graviditii frecventare consultaiei se determin
individual. Femeia gravid trebuie s frecveneze regulat medical,
n special timpul concediului antenatal. Femeia gravid trebuie
s consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut,
cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20spt. Urmtorul la
25-29spt., n caz de necesitate la 33-36spt. n reducerea
numrului de patologii prenatale i neonatale rolul principal
revine profilaxiei antenatale a ftului. Complexul curative de
msuri de profilaxie antenatal a ftului este baza activitii
consultaiilor pentru femei i seciilor de patologie a graviditii
ale staionarelor obstetricale. n legtura cu aceasta eficiena
ajutorului medical n multe cazuri este determinat de nivelul de
organizare a acestor instituii. Analiza lucrului policlinicilor
pt.gravide a artat c calitatea i eficiena lui crete odat cu
creterea
eficienei
consultaiei,
determinat
de
nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. n cosultaiile mari,
ce include 10-15 circumscripii i mai mult, mai buni au fost
indicii de baz care caracterizau nivelul dispensarizrii
gravidelor, mrirea nr.de observaii a gravidelor n timpul
primelor 12spt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive n primul
trimestru de graviditate, i n legtur cu aceasta depistarea mai
exact a maladiilor extragenitale i a procentului de devieri n
determinarea termenului concediului prenatal. Toate au
determinat mbuntirea decurgerii graviditii. Analiznd
calitatea i eficiena profilaxiei antenatale n consultaiile pt.femei
dar i repartizarea diferit n sistemul instituiilor curative, s-a
ajuns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu
policlinicile mari au mai multe posibiliti de a asigura
examinarea clinic deplin i tratamentul gravidelor (diagnosticul
funcional, laborator). Anume aceste perspective determin
msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de gravide

12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS.

Ocrotirea antenatal a ftului. Factorii de risc n
patologia obstetrical i perinatal.Grupele de risc major n
obstetric.
Ocrotirea antenatal a ftului. 3 etape de organizare a profilaxiei
i ajutor medical: organizarea profliaxiei prenatale i intranatale
i asistena medical acordat n-n. toate gravidele pn la
12spt.se supun dispensarizrii. Se recomand s frecventeze
consultaia peste 7-10zile dup prima adresare, apoi n timpul
primei perioade de sarcin 1 dat n lun, dup 20spt.2ori/lun, dup 32 spt.de 3-4ori/lun. n perioada graviditii
15

examinate pn la 12spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la

consultaiile pt.femei. Examinarea frecvent a gravidelor i
depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm a
graviditii i luarea la timp a msurilor pt.lichidarea lor
determin nivelul mortalitii perinatale, la femeile deservite de
consultaiile, care intr n componena staionarelor de obstetric
i ginecologie sau care funcioneaz separat. n reducerea nr.de
maladii i a mortalitii perinatale un mare rol revine organizrii
proteciei muncii i ocrotirii sntii femeilor. Se asigur
asistena curativ-profilactic n dependena de domeniul lor de
activitate. n sporirea calitii i eficienei asist.med.acordate
gravidelor i parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol
deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O import.mare
are organiz.ajut.specializat n profilaxia ntreruperii graviditii i
dirijarea raional a naterii premature, deoarece se tie c
ntreruperea graviditii rmne patologia de baz ce determin
nivelul morbiditii i mortalitii perinatale. n organizarea
asist.curativ profilactice
acordate n-n se determin 2ci:
1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n-n i ngrijirii
copilului; 2) curativ tratarea i ngrijirea bolnavilor i copiilor
prematuri.
Grupe de risc major: gravidele i parturientele din gr.de risc major
trebuie s fie n centrul ateniei obstetricianului. Gravidele sunt
incluse n acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza
obst-ginec., boli extrauterine, complicaiile graviditii i nateri
precedente, starea ftului, vrsta mamei. La gravidele primipare
n etate se constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute
+ complicaii: ntreruperea graviditii, gestoze tardive, ruperea
timpurie a apelor amniotice, micorarea forelor de expulzie,
infecie n timpul naterii, hipoxie i/uter.a ftului. Asupra
nivelului morbidit.i mortalit.perinatale acioneaz fumatul,
alcoolul hipotrofie intrauterin, avort spontan, simptom alcoolic

al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate ndelungat,

legat de patologie endocrin avorturi spontane, nateri
premature, patologia forelor de contracie i/uter., hipoxie, asfixia
n-n. ntreruperea graviditii i naterea ftului mort sunt factori
de risc pt.sfr.gravidit.actuale nateri premature. Patologia
extragenital SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli
endocrine (gl.tiroid, s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a ftului,
hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie grav, eclampsie).
ntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al mortalit.copiilor
n perioada perinatal i n-n.. Sarcina prelungit e nsoit de
patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.SNC, !
BHNN,
infecii
i/uter
(rubeola,
listerioza,
hepatita,
toxoplasmoza). Complicaiile graviditii, nateri cu poziia
incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice,
prezentaie placentar, dcolare de placent normal inserate, bazin
ngust, prezentaia i prolabarea ombilicului. Se aplic
interveniile obst.(forceps, cezarian). Nivelul mortalit.perinatale
n cezarian e determinat de asfixia ftului, depinde de
caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul
narcozei, metodica operaiei, miestria chirurgului. Un interes
prezint posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de
risc major n consultaiile pt.femei, n staionarul
obstetr.specializat i folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic astrii mamei i ftului, iar n conformitate cu aceasta
i folosirea metodelor moderne de reanimare i terapie intensiv a
n-n, care s-au nscut n stare de asfixie i traumatisme i infecii
i/uter..
13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita
sarcinii. Prognozarea posibilitii naterii.
16

Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din
dimensiuni este micorat cu 2sau mai muli cm n comparaie cu
cea normal. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%.
BAS se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin form i
dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat disproporia
cefalo-pelvin. Etiologie: !perioadele de via intrauterin,
copilrie i pubertate, pn la terminarea procesului de oscilare a
bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei vertebrale,
bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz deformaiile
bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii nefavorabile de
trai, alimentarea insufcient, rahitism, poliomielit.
Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS,
asupra sarcinii se simte n ultimile luni cnd se observ o lips de
spaiu n cavitatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul
bazin al mamei ci se menine sus. Uterul la gravidele cu BS, se
caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit
greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care
mpreun cu prezentaia median, predispune la prezentaie
patologic oblice, transversale. BS influeneaz asupra angajrii
craniului. Devierea nainte a fundului uterin i a feselor ftului
nlesnete asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strmturii
superioare ngustate nlesnete i deflexia lui prezentaiile
deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial), complic
naterea n BS. O complicaie frecvent n BS este scurgerea
prematur a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizat
dup dou semne principale: dup gr.de strmtare i dup forma
bazinului: 1)clasificarea dimensional:
a)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i
10,5cm;
b) ............gr.II - ntre 9-7cm
c).............gr.III sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologic:

a) osteopatii ale scheletului n general

b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin
proporional strmtat, unde toate diametrele sunt proporional mai
mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, n care
diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel
normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul, strmtoarea
superioar este strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul
Robert, n care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de
osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin
pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, proporional
strmtat, plat turtit anteroposterior i cel rahitic, cifotic,
lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaie unilateral
coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a
genunchiului, prin fractura sau amputaia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism,
rahitism, osteomalacia, sunt bazine n general strmtate.
Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobndite:
inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de
configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii
ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei.
Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau
bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin
asimetric prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum);
bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral
a oldului; bazin turtit transversal din luxaia coxofemural
bilateral.
Mecanismul naterii n bazinele distocice:
17

bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic,

angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronunat. Coborrea i
rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr-un timp mai lung
solicitnd efort dinamic mai mare, copilul se va nate mai
traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu
diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n
diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la nceput, apoi
biparietal, basculnd lateral, pt.a se angaja i a depi strmtoarea
superioar. Va reui s coboare, numai dac se va angaja n
asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n bazinul
precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. Capul
dolicocefalic. n caz de micorarea a diametrelor
anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i
atunci la strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital
n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta naterea se oprete
, se termin cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i
va continua respectnd acela principiu de natere n general.
Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin
asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale
fiziologice(felul alptrii, vrsta,evoluia mersul n copilrie,
vrsta primei menstruaii, traumatismele la natere. Examen
obiectiv inspecia (talia), n poziie culcat, n care putem
depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial),
evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor
humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia gravidei din mers:
spasmodic(paralizie infantil), mers de ra (luxaie coxofemural), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau
transversal (luxaia dubl a oldului). Palparea minuioas a
coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor

inferioare. Examen obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor

strmtorii inferioare.
Dirijarea travaliului n BS:
n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e
viu sau mort, embriotomia neputndu-se efectua n acest situaie
n BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e
mort
gr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea
permeabilitii canalului obstetrical pt.mobilul fetal.
Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe
uter cicatricial, n placenta previa, sarcin prelungit, prezentaii
distocice a craniului, prezentaie pelvian.
Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se
condiiile: membranele rupte, colul dilatat cel puin 4cm, ftul
viu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin N.
Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului, evoluia
naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere
dilataia colului i situaia prezentaiei fa de strmtoarea
superioar a canalului dur se costat prin examene locale repetate
(externe i interne), condiii de asepsie. Situaii posibile n
natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv(4-6
ore) proba de natere este pozitiv naterea are loc pe cale
vaginal spontan. 2)craniul fetal nu se angajeaz proba
negativ cezarian.
Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de
la strmtoarea superioar parturienta trebuie culcat n decubit
lateral, care corespunde siturii capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat
proeminarea n vagin a pungii amniotice n timpul contraciilor se
iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n
pat.
18

Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar

golit, fr dureri.
Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la
endometrit, lezarea i mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la
hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului
inferior i a inelului de contracie
Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul,
duritatea oaselor, modul de angajare a prii prezentate n bazin,
BCF, gr.de activitate a ftului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului
parturientei.
Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene,
(dup Vasten):
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec
n jos, unde se palpeaz partea anterior mai bombat a capului
fetal=volumul capului e mai mic dect strmtoarea superioar a
bazinului, i nu exist o disproporie cefalo-pelvin semnul
Vasten negativ.
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene,
ntlnesc suprafaa anterioar a capului, care se gsete la acela
nivel cu smfiza pubian. =>ntre craniul fetal i bazinul matern e
o disproporie n dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de
simfiz, ntre craniu i bazin disproporie pronunat =>Vasten
pozitiv.
Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel
pronosticul se clarific n timpul naterii. Dac e pozitiv
cezarian.
Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian.
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena
forelor de contracie a uterului naterea devine trenant,

ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de

contact.
Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a
forelor expulsive n cursul travaliului, se poate rupe uterul, se
pot forma fistule. Pt.ft pot aprea infecii, asfixii cu cordonul
ombilical.
Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza
anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau
hipotoniei uterine.
n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule
urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor bazinelor.
14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical.
Bazin funcional (clinic) strmtat bazinul dimensunile cruia nu
permit trecerea ftului prin el. Naterea 0,5 1,7%. n acest caz
discordana dintre dimnsiunile bazinului parturientei i capul
ftului este constatat n 25 27% cazuri.
Cauzele apariiei disproporiei:
1. bazin anatomic strmtat.
2.
dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, ft
macrosom)
3. angajarea asinclitic (prezentaia median a suturii sagitale,
asinclitism posterior), prezentaia
deflectat a capului (frontal, varietatea anterioar, prezentaia
facial).
Aprecierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma
supravegherii n dinamica naterii, angajrii i efecturii rotaiei
capului, gradului configurrii n prezena unor contracii uterine
suficiente. n cazul aplatizrii bazinului strmtat de gr.II-IV,
precum i prezenei n anamnez a datelor privind discordana
19

dintre dimensiunile bazinului matern i capul fetal naterile

precedente putem aprecia bazinul clinic strmtat deja din
perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporiei
dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic a bazinului i
capul mare al ftului sau disproporia ntre dimensiunile normale
ale bazinului i dimensiunile exagerate ale unui ft macrosom.
Situaia este agravat de angajarea incorect a capului sau
hidrocefalee (prezentaie median a suturii sagitale, prezentaie
frontal sau facial, n varietatea anterioar) precum i de
mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale
a bazinului sunt cause principale a disproporiei.
bazin anatomic strmtat. ngustarea absolut a bazinului gr.III-IV,
practice nu se ntlnete. n gr.I-II de strmtare e posibil evoluie
favorabil a naterii.
Distocii de origine fetal
ft macrosom ftul masa cruia depete 4000g, care se
ntlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitic, obezitate.
Naterea ftului macrosom se poate complica cu scurgerea
prematur a lichidului amniotic, insuf.forelor de contracie
primar i secundar. Craniul fiind prea mare, angajarea
coborrea i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.ft e serios:
fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul ftului; pentru
mam: lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture
uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii
lichidului cefalorahidian, partea prezentat capul la palpare
depete simfiza pubian fiind foarte mobil. n prezenaie
cranian prin tueu vaginal n cursul dilataiei i scurgerii
lichidului amniotic se palpeaz capul voluminos, mobil cu
suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase.
Diagnosticul USG: naterea spontan e imposibil. Hidrocefalie
n prezentaie pelvian se ntlnete mai des. Corpul se nate fr

dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se reine n

strmtoarea superioar a bazinului mic. Conduita sarcinii n
hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea complet a colului
uterin se face perforaia capului i se elibereaz lichidul.
Angajarea sinclitic
prezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii
caracterizat prin angajarea suturiisagitale n diametrul
anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare
diametru n un bazin strmtat transversal. Diagnosticul: semen de
baz: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele
abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea
mandibulei pe linia median deasupra simfizei n varietate
posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar.
Natere per vias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n
diametrul oblic. Se finalizeaz cu cezarian.
Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem
angajare cranian sinclitic i asinclitic. Sinclitic sutura
sagital se gsete la distan egal ntre simfiza pubian i
promontoriu. n asinclitic sutura sagital se situeaz mai
aproape de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd
I-l os parietal care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa
simfizei pubiene. Posterior cnd I-l os parietal cae coboar e cel
aflat n faa promontoriului.
Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu
diagnosticul bazinului clinic strmtat poate fi stabilit n condiiile:
caracterul contraciilor uterine, scurgerea lichidului amniotic,
dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului ftului
fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i apariia
semnelor disproporiei. Simptome de baz:
lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului
mic la nceputul travaliului
20

dereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau

discordana forelor de contracie),
scurgerea intempestiv a lichidului amniotic
dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i
naintrii ftului prin cile de natere
lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare
complet a colului uterin
configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei serosanguine
micii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie
intrauterin a ftului.
Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie
dezvoltarea formelor favorabile de angajare a capului fetal i
mecanismul naterii specific pt.o anumit form a bazinului,
configurarea satisfctoare a capului; gr.II:se indic cezarian.
particularitile angajrii capului i mecanismului naterii
specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunat a capului
situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic
anomalia forelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezarian)
particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor
forme de bazin strmtat, dar adesea mecanismul naterii nu e
specific pt.forma dat de bazin
lipsa angajrii capului
lipsa naintrii capului
configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a
se configura

semnul Vasten pozitiv

semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenei de rupere a uterului.
Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de
gr.disproporiei. Complicaii: dereglarea circulaiei sanguine
cerebrale i asfixia intrauterin a ftului, survin hemoragii
intravetriculare i n alte organe, cefalohematom.
15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile
placentei.
Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas, faza
prelacunar. n cursul ovoimplantaiei, imediat dup orientarea
blastocistului, dup penetraia cu zona butonului embrionar spre
decidu, apar citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul
primitiv mas protoplasmatic lipsit de caviti. Acest stadiu
ncepe din momentul penetraiei blastocistului n decidu pn n
ziua 9-a dup fecundaie; b) perioada previlooas, faza lacunar.
Sinciiotrofoblastul prolifernd creaz o serie de prelungiri
trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunic ntre ele
apoi conflueaz, form. Precursorii spaiilor interviloase. ntre
zilele 12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloas: 2
faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai
multe stadii:
ntre zilele13-18 apar viloziti primare cu aspect digitiform a
trofoblastului, orientate spre cavitile lacunare. Au un aspect pur
epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular
citotrofoblastic, un strat periferic sinciial
ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastic,
cu formarea vilozitilor secundare. Concomitent are loc
multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea
21

vilozitilor. Din ziua 21 pn la sf.lunei 4-a apariia i

dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer
modificri induse de zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca
bazal, reflectat, parietal.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i
mezenchimul extraembrionar i pierde vilozitile care dispar
spre sf.lunei a2-a corion pleuv. El formeaz stratul corial a
membranelor fetale.
Placa corial reg.profund a placentei de origine pur ovular,
corionul aici ntotdeauna e dublat de amnios.
Placa bazal partea exterioar a placentei, mixt, ovular,
uterin, compus din stratul trofoblastic i caduca bazal. n
timpul lunei 3 de gestaie apar septurile intercotiledonare ele se
ntind de la nivelul plcii bazale spre placa corial, pe care n-o
ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite
(maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a pn la termen.
Structura microscopic a placentei fetale: membrana
amniotic, corion bazal, viloziti coriale, situate n spaiul
intervilos, delimitat de cele 2 foie: corion ovular, caduca bazal
matern.
Structura
microscopic
a
vilozitilor:
nveli
epitelial(trofoblast), oax vascular, o strom conjunctiv.
Structura macroscopic: forma rotund sau ovular, din profil
discoidal, mai groas n centru. Marginile continu cu
membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g
1/6 din greutatea ftului. Are dou fee i o circumferin: faa
matern(uterin), ader la peretele uterin, neregulat, brzdat de
anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari(15-20).
Faa matern e acoperit de membran decidual, culoare
roietic, cu mici orificii vasculare vase utero-placentare. Faa
fetal corespunde cavitii ovulare, acopeit cu membran

amniotic de culoare gri albstrie, transparent, se vd vasele

cordonului ombilical. Pe faa fetal se insereaz cordonul.
Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale
endometriului, ramure ale arterelor radialee, venele plcii bazale,
sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaia e
asigurat de 2 artere ombilicale transport sngele venos de la
ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar, ven
ombilical care duce sngele arterial de la placent la ft. La
nivelul placentei sunt dou sisteme circulatorii: sist.circ.matern
uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator fetoplacentar sau intravilozitar nchis. Schimburile placentare sunt
posibile datorit unor factori fizici: a)suprafaa f-ional a
placentei, e apropiat de cea a intestinului subire la adult 14m2
b)lungimea total a reelei capilar sanguine din vilozitile
coriale 50km ; c)presiunea hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul
arterelor utero-placentare, 10mm la spaiul intervilos; 30mmla
nivelul capilarelor fetale d) volumul spaiului placentar intervilos
250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin
circulaiei placentare.
Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se
face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii pariale a
gazelor din sngele matern i fetal, care constituie 70mmHg .
factroii ca re influeneaz transferul O2 prin placent: curba de
disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea
funcional a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la
necesitile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine.
Funcia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor
nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufer la nivelul placentei
un proces de absorbie i filtrare i un proces complex de
prelucrare digestiv, datorit enzimelor exist.la nivelul
membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz
placenta dup ce au fost transformate n fructoz, prot.-n AA,
22

peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de excreie: o serie de

catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric,
creatinina trec n sngele matern prin difuziune sau sunt excretai
prin ren, pulmon, tegumente. Funcia endocrin:particip la
sinteza horm.steroizi, proteici i produc.unor enzime placentare.
Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreia de
sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ,
dup spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii fetoplacentar. Sursa estrogenic principal e reprezent.de
colesterolul care provine din compartimentul matern i se
transform n pregnenolon la nivel placentar trece n
compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece
dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece n placent, se
transform n estrton, i 17 beta-estradiol. Biosinteza
progesteronului: principala surs este corpul galben, maxim n
primele 4 spt.dup care e form.n placent la
niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza
androgenilor,
sunt
sintetizai
n
palcent
din
dihidroepiandrosteron, sunt ca produi intermediari la biositeza
estrogenilor. Funcia de protecie:filtru pt.microbi i toxine.
Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh,
poliomielit, rubeol, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante,
antihelmintuice, a/b, androgeni.

stare de purttori heterozigoi a ambilor prini agenelor unor

maladii autosom-rcisive sau numai a mamei a genei unei maladii
X-lincate
prezena la prini a unei maladii autosom-dominante
vrsta prinilor
anamneza obstetrical agravat
anamneza matern
expunerea gravidei la factori nocivi n timpul sarcinii
infecii
medicamente
mediul ambiant
deformaii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator,
TGI, retard mental
risc rasial sau etnic, consanguiniti.
n consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului
genetic:
risc genetic minor:0-10%
risc genetic mediu: 10-20%
risc genetic major: 20-...%.
Riscul de apariie a maladiei depind ede tipul de transmitere:
autosom-dominant 50%, A-recisiv25%, tipul legat de cromosomi
sexuali pt.sex masc.50%
Msuri de baz pt.profilaxia reducerea aciunii factorilor
mutageni (radiaii, subst.chimice toxice), implimentarea n
agricultura metodelor biologice de protecie a plantelor mpotriva
insectelor duntoare pt.diminuarea aciunii chimice asupra
omului. Se efectueaz msuri de ameliorare a imunizrii
biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor).
Frecvena nalt a maladiilor genetice, heterogenia manifestrilor
clinice, evoluia sever, i lipsa unui tratament eficient impune
necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare i a

16. Consultaia medico-genetic n obstetric. Profilaxia bolilor

eriditare.
Indicaii pt.consultaia medico-genetic:
familii cu maladii ereditare, cromozomiale
congenitale
anomalii cromosomiale la prini

anomalii
23

elaborrii unui complex de msuri privind profilaxia maladiilor

date.
Se efectueaz diverse metode de diagnostic cu scop de depistare
precoce, profilaxie i tratament: vezi ntrebarea 10.

expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n prima

perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre contracii, se menine
10mmHg. Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea
lor de la 30-100sec. Pauza dintre contraciile uterine se
micoreaz pe msura progresrii procesului de natere,
constituind la sfr.primei perioade a naterii aproximativ 60sec.
pentru aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile
Montevideo=forele de contracie a uterului x nr.contracii n
10minute. Activitatea contractil a uterului crete progresiv
concomitent cu evoluia naterii de la 120-150 pn la 200250UM. Pt.caracterizarea strii contractile a uterului se folosete
coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaz cu creterea
forelor contraciilor uterine. Acest coeficient se calculeaz prin
dou modaliti: 1)raportul dintre durata fazei de contracie i
durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de
contracie i durata contraciei. Coeficentul de asimetrie n
perioada I de natere=0,4-0,45; n perioada II=0,35.
n timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine
coninutul uterului este tensionat (membranele fetale, apele
amniotice, ftul). n urma acestei tensionri n conformitate cu
legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz n direcia
rezistenei minime orificiul intern al canalului cervical,
tensionnd membranele. Punga amniotic tensioneaz suprafaa
intern a colului uterin unde sunt localizai numeroi receptori i,
ca urmare a excitrii acestora se intensific contracia spontan a
uterului i progreseaz dilatarea colului uterin.
Datorit angajrii craniului n planl strmtorii superioare a
bazinului mic se formeaz centura intern de aderare inelul de
contact cnd segmental uterin inferior este circumplex prii
prezentate a ftului ca un inel compact, ca rezultat apele
amniotice sunt divizate n anterioare i posterioare. n cazul
contactului compact a pereilor pelvieni cu segmental uterin

17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i

dirijarea travaliului pe parcursul perioadei I i II.
Perioadele naterii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivren a placentei.
Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat
cu debutul contraciilor uterine regulate i finalizeaz cu
deschiderea complet a colului uterin. Contraciile uterine
reprezint contracii spontane a muchilor uterului. Intervalul
dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii
colului uterin are loc datorit contraciilor i retraciilor fibrelor
musculare ale corpului i fundului uterin n raport unele fa de
altele, precum i pe contul extensiunii muchilor colului uterin i
parial a segmentului inferior al uterului. Pereii uterului se
ngroa, iar pereii segmentului inferior i colului se subiaz. n
norm: contraciile ncep n regiunea fundului uterin, apoi se
propag n jos, pn la segmentul inferior al uterului. Ambele
jumti a uterului: dreapt i stg se contract concomitant.
Crete tensiunea intrauterin. n scopul negistrrii activitii
contractile a uterului se folosete histerografie extern.
Activitatea contractil a uterului n natere se caracterizeaz prin
urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor,
durata acesteia, intervalul dintre contracii, ritmicitatea, frecvena,
iar n perioada a doua de natere i prin prezena contraciilor
24

inferior ce cuprinde partea prezentat se formeaz centura extern

de contact. Fiind influenat de propria tensiune, punga amniotic
mpinge sngele din spaiile cavernoase ale colului uterin, colul
se subiaz i concomitent se terge, iar orificiul se deschide
(proces de tergere, nivelare a colului uterin).
tergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i
multipare decurg n mod divers. La nulipare iniial are loc
procesul de tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare
procesele decurg paralel.
n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului
uterin se rupe punga amniotic. Deci I-a perioad de dilatare a
colului uterin ncepe odat cu apariia contraciilor uterine
regulate este nsoit de tergerea i dilatarea colului uterin i se
ncheie cu deschiderea complet a acestuia i scurgerea lichidului
amniotic.
Evoluia clinic n perioada I: la primipare acest period e de 1011ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide naterea e precedat
de prodroamele travaliului. Contraciile musculaturii uterine se
asociaz la unele parturiente cu senzaii puternice de durere.
Fazele: I (de laten) ncepe odat cu apariia contraciilor
uterine regulate i se ncheie cu tergerea colului uterin i
deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare 5ore.
Viteza deschiderii 0,35 cm/or. Faza II (activ) travaliu intens,
deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic.
Faza III dureaz 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea
complet a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin
depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena
colului uterin. Punga amniotic se rupe n vrful unei contracii n
prezena colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea
e precoce pn la deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a ftului: este intervalul de timp din
momentul dilatrii complete a colului uterin pn la naterea

ftului. La deschiderea complet a colului uterin i scurgerea

lichidului amniotic, volumul cavitii uterine se micoreaz n
mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. Segmental
uterin inferior extensionat i colul ters cu orificiul deschis
formeaz mpreun cu vaginul canalul de natere, care
corespunde cu dimensiunile craniului i corpului fetal.
la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate
a presei abdominale(peretele abdominal, difragmul i planeul
pelviperineal) au loc eforturi de screamt. n perioada II-a
intesitatea contraciilor uterine scade dar n asociere cu
contraciile muchilor striai 90-100mmHg. Durata 90sec. .
Pauza ntre contracii- 40sec.ca rezultat a intensificrii
contraciilor expulsive se majoreaz i mai mult tensiunea
intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei
minime, la coborrea lui n bazinul mic. Intensificarea
contr.expulsive se explic prin faptul c craniul dur excit mai
puternic terninaiile nervoase n comparaie cu punga amniotic.
Ftul efectueaz micri complexe, se apropie cu capul de
planeul pelviperineal i-l tensioneaz.
Contraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific
senzaiile parturientei la scremete care devin tot mai frevente. n
acest moment capul ftului extinde fanta genital i se nate.
Evoluia clinic n perioadaII: se datorete fenomenelor:
contraciile musculaturii uterine i a peretelui abdominal,
mecanismul de natere a ftului, dilataia perineului, orificiului
vulvar, eforturilor de screamt. Eforturile expulsive sunt
involuntare i sunt dirijate de medic +parturienta. n timpul unei
contracii parturienta efectuiaz 2-3 efortuir expulsive ele apar la
fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. dup cteva scremete perineul
posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus i coccis se
mrete din ce n ce mai tare , anusul se deschde. Se dilat
perineul anterior, se mrete distana ano-vulvar la 8-10cm.
25

urmeaz dilatarea inelului vulvar. n timpul eforturilor expulsive

capul apare din fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial
retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Apoi el se degajeaz
din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de ctre moa.
Marginea perineului e depit succesiv de ctre occiput, partea
bregmatic, fruntea, nasul, gura i brbia fetal. Extensia fantei
vulvare de ctre prezentaie duce la apariia, degajarea i naterea
capului. Urmeaz rotaia extern a capului, cauzat de rotaia
intern a umerilo. Direcia rotaiei depinde de poziie: dac
occiputul a fost iniial orientat spre st.(poziia I), atunci occiputul
va roti spre stnga cu faa ctre coapsa dreapt a mamei; n
poziia II occiputul s eva roti spre dreapta. Cnd rotaia intern a
trunchilui fetal e finalizat, umrul anterior se afl n spatele
simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va nate
umrul posterior, apoi cel anterior. Corpuli membrele inferioare
sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare;
15min-1or la multipare.

limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaa

interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rmne
stratul bazal a mucoasei uterului i prticele a stratului spongios.
Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin, provoac
ruperea vaselor utero-placentare i sngele se acumuleaz ntre
placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet a
placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele
uterin ncepe de la placent, mai rar de la periferie. Dac de la
centru ntre suprafaa dezlipit i peretele uterului se formeaz
hematom retroplacentar, creterea cruia duce la dezlipirea
complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup dezlipirea
complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate
placenta, eliminndu-se din cile de natere suprafaa fetal.
Placenta nscut duce dup sine membranele oului inversate
(membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din
interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin
acest mod de expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe
pn la eliminarea acesteia, i a anexelor ei din cile naterii.
Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea
placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele
sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se
scurge n jos ntre pereii uterului i membran, i se elimin n
afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea
complet, placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i
iese din cile de natere cu marginea inferioar nainte fr
dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru
i decidua nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite
din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i
scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul
inferior al uterului i n vagin, i iritarea receptorilor regiunilor
indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii
dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a

18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i

expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea
volumului sngelui pierdut.
Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se
ncepe perioada III a naterii n timpul creia se produce
dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de pe peretele
uterului i expulzia lor n cavitatea uterului. Dup expulzia ftului
din cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile,
capt o form rotund, findul lui se plaseaz la nivelul
ombilicului. Dup cteva minute ncep contraciile de delivren,
n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. Cu
fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta
are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n
26

III-a perioad a naterii. Decolarea placentei nainte de aceast

perioad este mpiedicat de presiunea intrauterin i de faptul c
n locul inserrii placentein timpul primelor dou perioade ale
naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului.
Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge
prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge
variaz de la 100-300ml, n medie 250ml nu acioneaz negativ
asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei uterul revine
n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate
puternic comprim vasele i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei.
Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat,
este necesar msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat
(se aterne scutec steril i se introduce o plosc special
dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu volumul 1-2
litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a
placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului
uterin semnul reder. Imediat dup expulzia ftului uterul are
form sferic, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup
dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre
dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal.
2)alungirea poriunii externe a cordonului ombilical semn
Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta
i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea
extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe
cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm.
3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei
semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a
cordonului ombilical se alungete. Dac nu se retrage n fanta
genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu s-a dezlipit.
4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac placenta s-a
delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei

mai subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu

segmentul anterior al abdomenului se ridic formnd o tumoare
deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dac cu
rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n sus,
atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se
retrage n vagin, dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a
delivrat se retrage n vagin. Placenta se delivreaz n timp de
15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele de
delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune
s se scream.
Metode de eliminare a placentei i membranelor complet
dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dup golirea vezicii urinare se
maseaz uor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a
intensifica contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele mini n
pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se
screme i placenta complet dezlipit se elimin dup 1-2
scremete, n urma micorrii volumului cavitii abdomnale i
folosirii raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie
median, medicul se plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele
parturientei, degetele minilor strnse n pumn se situeaz pe
partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n
regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n
direcie median ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc
cnd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea vezicii
urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor pt.a
intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu
faa spre picioarele ei. Cu mna dreapt se apuc uterul prin
peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie situate
pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare
pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea
placentei i a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n
27

jos i nainte. Pt.a nltura contraciile orificiului intern a colului

uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest procedeu, ndeosebi
cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de
atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet
sunt expulzate uor. Dac dup expulzia placentei anexele se
rein n uter, placenta se ia cu ambele mini i cu micri de
rotaie n form de funie se rsucesc anexele.
Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa
neted cu partea matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele,
se examineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede
i de la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine traumatizate.
Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea
matern n jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de
marginile rupturii i se ndreapt restabilindu-se camera oului
fetal. Se acord atenie integritii membranelor amniotice i
corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a vaselor
sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei.
Prezena acestor vase indic exist.unui cotiledon placentar
accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd anexele
se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii
placentei de peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea
placentei se gsete locul rupturii anexelor, cu att mai jos a fost
inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n cavitatea uterului
a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice
postnatale. n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz
controlul cavitii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul
de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n cavitatea uterului se
elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii intrauterine.
Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 23cm, masa 300-600g. Datele se nscriu n foaia de observaie.
Dup expuzia placentei i anexelor, organele genitale externe i
perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se

examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului. Cicatricele

vechi a colului se secioneaz i se restabilesc din nou.
19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica.
Diagnosticul. Tratamentul.
10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit,
mortalitii materne, fetale, provocnd complicaii n perioada de
luzie i neonatal precoce. Fiecare a treia cezarian este
efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena
forelopr expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena
primar; insuf.secundar, insuf.scremetelor(primar secundar),
intensitate excesiv a travaliului(hiperchinezia uterului),
contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana,
hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers),
distocia circular(inelul de contracie), contracii uterine
convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine,
deregl.funciei nervos i vegetative, evoluia complicat a
sarcinii, modificri patologice n miometriu, supraextensia
pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft
macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani;
patologia congenital a miocitelor, care duce la diminuarea
excitabilitii
miometriului
;
patologia
fetal
i
placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia
suprarenalelor, prezentaia sau inseria joas, maturizarea precoce
sau ntrziat a placentei, infarcte sau chisturi placentare;
obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de
natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic;
prezentaie fetal transversal, oblic, pelvian; prezentaii
deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesiv a colului uterin,
28

factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect a

preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i spasmolitice;
amniotomie intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele
dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor i
progesteronului; blocarea sintezei n cascad a PG i eliberarea
pulsatorie a oxitocinei la mam i ft; modificarea echilibrului
ntre PG fetale i materne; diminarea proceselor biochimice n
cellule i sintezei proteinelor contractile;
Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine
neregulate 6 ore, nu provoc dureri, apar mai frecvent noaptea
i contribuie la maturizareaa colului uterin. Clinc: apariia
contraciilor uterine neregulate, dureroase i lipsa modificrilor
structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata
acestei peioade:6-8ore-cteva zile. Colul uterin rmne
imaturdur, lung, excentric, orificiile extern i intern fiind
nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental
inferior e imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz
n partea de sus. Contraciile uterine nrutesc circulaia
uteroplacentar hipoxie fetal. Complicaii ruperea precoce a
pungii amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel
scade tonusul uterin care contribuie la creterea amplitudinii
contr.uterine i n prezena unui colmaturapare posibilitatea
instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea
perioadei de maturizarea colului uterin i stoparea contr.uterine
neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia,
electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoas. Pe
noapte se administreaz i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol
1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este matur se
indic amniotomia precoc i conducerea naterii pe cale natural.
Cnd colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic,
sol.5%5ml+vit.B1
1%-2ml;
spasmolitice
No-spa24ml;analgezice.
Promedol
20-40mg.
Eficiente:
PG

E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul

pregtirii colului uterin ctre natere. Cu scop curativ, pt.sistarea
contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal
i a excitabilitii uterine, stoparea activitii contractile pt.o
perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.betaadrenomimetice: partusisten, brecanil.
insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin).
Insuf.travaliului starea cnd intensitatea, durata, frecvena
contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie normal a naterii. Ca
rezultat sunt ncetinite procesul de tergere i deschidere a colului
uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere.
Insuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient
i ineficace din momentul declanrii naterii, care persist n
prima i a doua jumtate de natere. Insuf.secundar apare pe
fundalul unei activiti contractile uterine iniial satisfctoare
care ulterior se epuizeaz parial sau total. Insuficiena
scremetelor redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua
de natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc,
cu extindere excesiv a uterului, multiparele, avorturi multe prin
anamnez, cu dereglri ale ciclului menstrual, i dezechilibru
hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale:
infantilism, dereglri neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificri
funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului .
Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie
primar)contraciile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau
invers. Durata naterii crete semnificativ. Ruperea prematur a
membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea
cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva moduri
posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de
delivren, drept consecin a dereglrii a capacitii contractile
uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie
29

ulterioar. Aceeai cauz poate favoriza apariia hemoragiilor n

perioada de luzie precoce.
Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele
situaii: prelungirea fazei latente a naterii mai mult de 8 ore i
reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei
active pn la1,2 cm /or la primipare, 1,5cm/or la
multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale
colului uterin i avansrii ftului prin cile de natere.
Tratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin efectuarea
amniotomiei i administrarea de uterotonice(oxitocin, PG), dac
peste 1-1,5ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se
admin.i/v oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului
prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniznd
activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele
deciduale i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o
dilatare a colului uterin de cel puin 5 cm, n prezena unei pungi
amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu
anestezia epidural. Pe fundal de admin.dozat de oxitocin,
activit.de natere va trebui s ating3-5 contr./10min. naterea
stimulat medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii
pt.stimularea naterii:disproporii feto-pelvin, prezentaii i
angajri patologice ale ftului, sarcin gemelar, multiparele,
polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei
normal inserate, placenta previa, hipoxia fetal. Sunt folosite i
pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul (mezoprostol).
Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie
secundar). Diminuarea intensitii contraciilor, rrirea i
scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sfritul fazei
active sau scremetelor n perioada de expulzie. Contraciile
expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc
sau nceteaz complet. Se majoreaz durata perioadei respective,
ncetinete sau se stopeaz naintea prii prezentate. Complicaii:

infecie, hipoxie, moartea ftului. Se deregleaz circulaia

intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze, paralizii,
deces. Tratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se
efectueaz stimularea naterii prin administrarea i/v a substanelor
uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
contracii uterine convulsive: contracii puternice i
frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durat mmare
de 60sec.i intervalul dintre contracii mai mic de 1,5min. se
ntlnete la femeile cu hiperexcitabilitate nervoas general.
Natere fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la secundipare
i n 3ore la primipare. Natere rapid se finalizeaz timp de 6
ore la primipare i 4 ore la secundipare. Se constat dilatarea
fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul
de natere. Clinic: debut rapid al naterii nefiind precedat de
perioada preliminar. Contraciile foarte frecvente provoac
deschiderea rapid a colului uterin. Dup scurgerea lichidului
amniotic, prin cteva contracii expulsive (2-3) se nate ftul i
imediat placenta. Datorit naintrii rapide a ftului capul nu
reuete s se configureze traumatisme. Tratament: betaadrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonitii calciului.
Se recomand administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml
No-spa, pentru micorarea activitii contractile a uterului. Se
admin.tocolitice(partusisten) din doza curativ se dizolvn
300ml sol.izotonic de clorur de Na 9%, sau 5%sol.glucoz, se
admin.n primele5min cu viteza de 8 picturi/min, la fiecare
10min se va mri viteza cu nc 8 pic.pn la reducerea nr.de
contracii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depi 40/min.
disfuncia hipertonic uterin. 1)naterea n contracii
uterine discoordonate lipsa de concordan a contraciilor n
diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt.,
distocia colului uterin, punga amniotic plat, obstacole n
procesul
naintrii
ftului,
derglrile
enervaiei,
30

modif.inflamatorii,
degenerative,
tumorale.clinica
se
caracterizeaz prin contracii spastice algice, nelinitea
partirientei. Senzaiile algice sunt localizate cu preponderen n
regiunea lombar. Prin palpare se constat contractarea
neuniform a uterului n diverse segmente ca rezultat al
contraciilor
necoordonate.
Tratamentul.
anestezice,
electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. n distocia
colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se
menine permanent ntr-o stare de ncordare tonic. Clinic: dup
contracii spastice foarte dureroase survine o perioad de insuf.a
activit. Contractile. Starea pacientei amintete faza torpid a
ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frecvent, micii
spontane
imposibile.
La
examen
obstetrical
exten:
ngust.transvers a uterului din cauza contraciilor tetanice a
tuturor muchilor circulari. Naterea se finalizeaz prin cezarian
cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft mort.
Factori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie:
vrsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetrical
complicat, infecii cornice, boli somatice, neuroendocrine,
psihoneurologice, modificri structurale ale miometriului,
insuf.feto-placent.cronic, anomalii de dezvoltare a bazinului.

(menine constant temperatura ftului), permite micrile ftului,

are aciune bacteriostatic, rol nensemnat n nutriie. La analiza
calitativ i cantitativ soluie compus din 90%ap 2%
reziduuri solide cu repartizarea prioritar pt.proteine i substane
organice i un coninut mic de electrolii. Substane organice:
glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grai->aminoacizi, albumine,
globuline, IgG.
Circulaia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic n
sarcin la termen se face timp de trei ore. Schimbul direct
materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluiei sarcinii originea LA este
diferit:
pn la nidarea oului LA este format din lichid interstiial
embrionar;
dup nidare, pn la stabilirea circulaiei placentare (zilele 2830), LA se formeaz prin dializa transmembranic;
problema genezei LA dup zilele 28-30 e mult contraversat. Se
consider c LA provine din 3 surse: anexial( prin secreia
lichidului de ctre amniosul placentar), matern (exist o serie de
asemnri n privina componenei chimice a serului sanguine
matern i a LA), fetal (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor
ombilicale; secreia traheo-bronho-pulmonar, originea urinar a
LA, controversat mult; transsudatul prin tegumente pn la
spt.27, cnd ncepe cheratinizarea epidermului i apare vernix
cazeosa).
Sarcina gemelar dezvoltarea concomitent
n uter a doi fei.
A. Dizigot sau biovular - bicorial i biamniotic -fecundarea a
dou ovule de ctre doi spermatozoizi n cursul aceluiai ciclu
menstrual. Dou ou fetale in uter, care sunt separate, fiecare
avnd propria placent, nveliuri diferite i circulaie sangvin

20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic

n determinarea strii intrauterine a ftului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului.
Cantitatea de lichid variaz pe parcursul sarcinii 30-40ml n
spt.8-10, pn la 1000ml n spt.22-26, ca la termen s scad
pn la 600-800ml. Are un gust srat, miros characteristic de
sperm, reacia lui este alcalin. Funcii: protector(protejeaz
ftul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic
31

independent. Feii cu condiii de dezvoltare egal, aceiai

greutate i talie. Sexul lor poate fi acelai sau diferit.
B.
Monozigot rezult dintr-un singur ovul fecundat de un
spermatozoid i duplicarea zigotului. n primele dou sptmni
dup fecundare, n dou jumti genetice identice. Gemenii
monozigoi ntotdeauna sunt de acelai sex, grup de snge. monozigot monoamniotic,monocorial: placent unic, corion
i amnios unic;
monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou
amniosuri i un singur corion;
monozigot biamniotic bicorial: placent i pungi amniotice
diferite.
Etiologia i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind
la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizani:
monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de
oxigen i scderea temperaturii; ovulaia tardiv; predispoziie
eriditar;
2)dizigot : factorul rasial (populaia de culoare); vrsta
matern mai naintat; multiparitatea; malnutriia reduce
frecvena sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaiei;
implantarea mai multor embrioni n cazul fertilizrii n vitro.
Diagnosticul.
Anamnez suficient - gravida, soul ei sau rudele apropiate sunt
unul din gemeni; stimulrea ovulaiei sau fecundaie
extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vrsta sarcinii.
Circumferina abdominal i nlimea fundului uterului nu
corespund cu dimensiunea capului palpat. n sarcin apropiat de

termen datele- cercumferina abdomenului depete 100 cm, iar

nlimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpm un numr mare de pri mici ale ftului i doi sau mai
muli poli fetali (capul i fesele fetale). Auscultaie - dou focare
distincte a zgomotelor cardiace cu localizare i frecven diferit ntre ele exist aa numita zon a linitii. Diferena frecvenei 810 bti/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale i al lactogenului,
alfafetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea n cavitatea uterin a ctorva ou sau embrioni,
de la 6-7 sptmni
Placentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor,
poziionarea, structura lor, prezena septurilor ntre cavitile
amniotice, volumul lichidului amniotic, poziia i prezentaia
ftului
Dopplerografia -nregistrrii micrilor fetale, hemodinamicii
placentare i fetale, monitorizarea a strii ftului.
Evoluia i conduita obstetrical. Organismul gravidei
suprasolicitat, evoluiaz mai greu.
Gravidele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri
de miciune,apar varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se
nregistreaz anemie provocat de hemodiluie, necesitate
crescut de fier i acid folie.
Complicaii
avortul spontan i naterea prematur,
polihidramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil i
supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui ft
4. moartea de sindromul geamnului transfuzionat = secvena
polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de
la ftul donor ctre ftul recipient prin intermediul unor
32

anastomoze vasculare existente n placentele monocorionice( in

infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac fetal).
Supraperfuzia cronic a ftului recipient duce la policitemie
hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios
i macrosomie.
5. insuficienei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din fei
7.sdr.geamnului tranzitor = moartea unui ft n sem II, III.- se
declaneaz nasterea la 36 spt sau dependent de maturitatea
pulmonar fetal (MAI DEVREME)
Se face
Lrgirea indicaiilor pentru repausul la pat i incapacitate
temporar de munc;
Alimentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor
animale;
n funcie de tonusul uterului se recomand, ncepnd cu
sptmna a 20 administrarea profilactic a tocoliticelor (cte 2-4
sptmni cu pauz de 1-2 sptmni);
Preparate cu fier, ncepnd cu 16-20 sptmni timp de 3 luni -per
os;
Supravegherea sistematic a strii ftului i a uterului (examenul
ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare
a sngelui, glicemiei al mamei
Controlul n valve a colului uterin n scopul diagnosticrii
precoce al posibilei insuficienei istmicocervicale;
n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple
(sptmnile 18-20 i 31-34) spitalizate n scopuri profilactice.
Spitalizarea prenatal se face la 36 de sptmni de sarcin.
Nastere prograamt prin Cezarian pn la 38spt.
n complicaii preeclampsie, col imatur dup 38 spt., situs
transversus unu din fei, macrosomi, hipoxia feilor, afec.
extragenitale dup 36 spt.

n iminena de natere prematur, paralel cu tratamentul acesteia

- msuri complexe n vederea maturrii feilor (n primul rnd,
profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti,
preparate reologice.
Dac decesul unui singur geamn are loc dup 34 de sptmni declanarea imediat a naterii
2 PREZENTAIA FETAL
PELVIAN
Angajarea extremitii pelviene n strmtoarea superioar a
bazinului mic. patologic
complicaii asupra ftului --asfixie intrauterin, hemoragie
intracerebral, luxaii ale articulaiei coxofemurale tc.
mamei traumatizarea cilor de natere moi, afeciuni puerperale
Clasificarea
prezentaiile fesiere (n flexiune)
pelvian pur (incomplete) -----picioarele sunt ntinse de-a lungul
corpulu
pelvian mixt (complete)----- picioarele orientate spre
strmtoarea superioar
prezentaii podalice (n deflexiune)
complet -2 picioare
incomplet un picior
modul genunchilor----- genunchii flexai
Diagnosticul
poziia nalt a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al
sternului).
Leopold --- partea prezentat a ftului de form neregulat i de
dimensiuni mari.
Btile cordului fetal n -----superior de ombilic,
tueu vaginal: n fornixuri se palpeaz partea fetal
USG
33

dopplerometria --- sistemului uteroplacentar i patologiile

cordonului ombilical.
Conduita
n cursul sarcinii
36-37 sptmni , n afara travaliului, versiunea extern-transformarea prezentaiei pelviene n cranian numai prin
manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnastic Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicaii
insuficien utero-placentar;
hipertensiune de sarcin;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentaie pelvian angajat.
n travaliu
Operaia cezarian
Indicaiile
bazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare sever;
diabet;
amputaie de col sau conizaie;
cerere de sterilizare chirurgical;
primipare n vrst (tratamente de sterilitate, copil preios),
prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;

membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliului;

fei mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 sptmni de gestaie - peste 700 g);
hipotrofie fetal sever;
suferin fetal acut;
antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urma"
traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitiv a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon;
prezentaie pelvian incomplet
Naterea pe cale vaginal
bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii mijlocii -10 cm;
sarcin peste 36 sptmni;
greutate fetal estimat ntre 2500 i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamic uterin bun;
progresiunea dilataiei;
de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti
de
intervenie
prin operaie cezarian de urgen;
ftul mort sau cu malformaii congenitale majore (anencefal) se
va
nate
doar
pe
cale vaginal)
Conduita n natere pe cale vaginal presupune:
urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilataie complet;
34

lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet (anestezie

regional de conducie n acest scop);
perfuzie ocitocic n expulzie (4 UI ocitocin n 250 ml soluie
glucoza 5%: 8-10 picturi pe minut);
anestezie locoregional;
epifiziotomie larg.
Manevra Bracht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n
diametru transvers
Manevra clasicfixarea picioarelor ftului, degajarea miinilor
Manevra ovianov---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n
diametru transvers, impiedicarea expulziei brute a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra ervet steril i transformarea prez.
podalice n pelvian complet
Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian
1.Traumatismul fetal
hemoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii
venoase la nivel cerebral datorit aminrii trunchiului n
mecanismul naterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracie
i deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin
diastaza occipital dat de hipertensiunea intracranian;

Ruperea prematur a membranelor implic dificulti:

declanarea travaliului,
stpnirea
infeciei
amniotice,
posibilitatea prolabrii de cordon
Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de
expulzia pelvisului de trunchiul fetal cnd volumul uterin scade
brusc.
6.
Aspiraia
lichidului
amniotic,
prin
reflex
de
respiraie, declanat de compresiunea cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau
reteniei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este
legat de frecvena crescut a operaiei cezariene cu posibile
complicaii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
nateri la primipare;
mama peste 35 de ani;
ftul sub sau supraponderal;
distocie mecanic sau dinamic n travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - i postpartum s-a mbuntit n ultimii
ani, mortalitatea de 3-5% i morbiditatea de 5-10%, rmnnd
totui mai ridicate dect n cazul prezentaiei craniene.
23. ATITUDINI FETALE INCORECTE.
PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE
FTULUI
Mare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz
de la linia median a corpului gravidei i este situat superior de
creasta iliac----- prezentaia transversal,
oblic ----- partea mare a ftului este situat
inferior de creasta iliac.

pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilor;

traumatisme musculare;
trecerea rapid a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele
suprarenale, splina, plexul brahial, faringele, muchiul
sternocleidomastoidian, vezica urinar dac este plin.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatal
35

Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom

uterin sau alte tumori n bazinul mic, hidrocefalie la ft,
deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul
muchiului uterin, excitabilitatea i hiperextensia pereilor;
insuficiena presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i
degenerative n muchiul uterin, dup intervenii chirurgicale pe
uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n
norm
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se afl mai jos dect norma
La palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e
laterale
Btile n regiunea ombilical.
ultrasonorvaginal
Complicaii
Materne - imediate - ruptura prematur a mebranelor;
ruptura uterului;
tardive - infecii puerperale;
b.
Fetale
- prematuritate (frecvent prin ruperea prematur
a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infecii intraamniotice.
Tactica obstetrical--ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la
nceput de travaliu.
Ruperea spontan a membranelor cezarian de urgen.
Excepie de la cezarian :
multiparele - ateapt declanarea travaliului, ------- poate
produce versiunea spontan, sau cu dilataie complet i

membrane intacte, fr modificri la bazin, ----.> versiunea

intern
al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune
intern cu mare extracie, cu rezultate bune. n cazuri extreme
se poate practica operaie cezarian pentru al doilea ft n
transversal;
fei mori macerai - pn Ia 1200 g -+ avortoni la care se ateapt
naterea pe caie natural;

fei la termen mori (n transvers neglijat)---->embriotomie cervical, n earf sau evisceraie.

Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii:
multipare
n afara travaliului;
sarcin unic;
bazin matern normal;
membrane intacte;
ft uor mobilizabil;
monitorizarea
BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placent;
ruptiir uterin;
tendina la recidiv n transvers.
Naterea spontan este excepional. Ea se ntlnete numai la
fei mici {sub 1500 g), neviabili sau mori.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dat de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetrical (utere malformate, cicatriceale, placent
praevia). Fetai - este sever - imediat prin: - prematurtate;
36

traumatism
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: clavicul, humerus;
sechele neuropsihice prin:

obstelrical;

Prezena unui focar de excitaie n centrii de vom i salivaie

sub influena impulsurilor patologice de la organele interne.
Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburri
survenite n sistemul neuroendocrin, n care rolul de baza i
aparine dereglrii strii funcionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma uoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran se reine
n stomac, nu se observ repulsie fa de hran, masa corpului nu
scade evident, starea generala a gravidei rmne satisfctoare.
Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar n multe
cazuri nu necesita tratament.
Voma moderat (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat, totui, se
reine. Are loc o scdere ponderal (pn la 5 kg/lun), se reduce
diureza (pn la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrat, se
observ o tahicardie moderat, temperatura corpului poate fi
subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade nensemnat T.A.,
pielea devine uscat. La instituirea tratamentului (uneori i fr
tratament) voma regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gravida
se nsntoete i sarcina evolueaz pn la termen.
Voma grav sau incoercibil (20 i mai multe ori/zi): alimentele
ingerate nu se rein n stomac, pulsul frecvent (circa 120 i mai
multe bti/min), temperatura subfebril, iar n caz de agravare
apare febra. Gravida pierde n greutate, pielea devine uscat i i
pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor, hipotonia.
Gravida acuz slbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea
somnului, n cazuri foarte grave se constat dereglri de
contiin pn la delir, n urina se determin aceton i corpi
cetonici, protein i cilindri, e caracteristic oliguria. Crete
coninutul de bilirubin n snge, n cele mai dese cazuri se
reuete tratamentul vomei grave fr ntreruperea sarcinii. La
progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a

prematurtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.
24GESTOZA PRECOCE
Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii
(patologie indus de sarcin) i dispar odat cu ntreruperea ei sau
naterea ftului. =gestoz= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive.
Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin,
cele tardive, dup 20 de sptmni.
factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile
renale , hipertensiunea arterial , patologia extragenital asociat,
noxele profesionale, condiiile nefavorabile sociale i de trai,
prezena disgravidiei, morbiditii i mortalitii perinatale n
timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl, vrsta sub 17 i
mai mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern
la excitarea terminaiilor nervoase uterine de ctre impulsurile ce
deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbri patologice ale
aparatului receptor uterin, dereglrile echilibrului hormonal,
procesele ce epuizeaz SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi
(organul periferic, cile conductoare, cortexul cerebral) e urmat
de reacia organismului la sarcin, ce este deja patologica, apar
disgravidiile precoce.
37

vomei grave, este necesar ntreruperea sarcinii. Uneori dup

remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de
staionar. Principiile terapiei complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie n SNC;
alimentaia raionala (mese frecvente n porii mici) n combinaie
cu
psihoterapia i indicarea preparatelor antivomitive;
corecia dereglrilor metabolice i endocrine, n particular a
echilibrului
hidrosalin i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizani minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidratrii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza,
plasm, albumin, soluie Ringer-Lock. Volumul infuziei
constituie 1-3 1. Se indic vitamine, cocarboxilaz. n caz de
hipokaliemie se administreaz preparate de kaliu, iar n acidoz soluie 5% Na bicarbonat, n terapia complex sunt incluse
preparate antihistaminice, metionin, splenin.
n absena efectului de la terapia complex a vomei grave timp de
trei zile este indicat ntreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). nsoete, de obicei, voma gravidica, sau
spt independent. pn la l l de saliv n 24 de ore i acest proces
poate continua pn n lunile IV-V de sarcin. Tratamentul eel,
salvie, soluiei 1% de mentol, poate fi utilizat i atropin.

Dermatozele gravidice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n

timpul sarcinii i dispar dup terminarea ei. Patogeneza nu este
suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei
care poate sa se rspndeasc pe toat suprafaa corpului.
Tratamentul dermatozelor consta n indicarea terapiei
desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar, administrarea
vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezint decalcinarea oaselor scheletului i
ramolirea lor ca urmare a dereglrii metabolismului. Intreruperea
sarcinii.
25,
HTA indus de
sarcin
Clasificare
I
Preeclampsia/eclampsia, o stare patologic hipertensiv ce
evolueaz numai n timpul sarcinii (dup sptmna 20 de
gestaie) i asociaz proteinurie.
Preeclampsia la rndul su se clasific n:
preeclampsie uoar;
preeclampsie sever.
II.
Hipertensiunea cronic (preexistent sarcinii, sau care este
diagnosticat nainte de sptmna a 20-a de gestaie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronic, n care poteinuria
sau alte simptome caracteristice preeclampsiei debuteaz n
timpul sarcinii la gravida cu HTA cronic.
Hipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii
arteriale se atest n ultimele 20 sptmni ale perioadei de
gestaie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronic
lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limit superioar admis.
Albuminuria 0,30 g n 24 ore.
Edemele --ctig n greutate peste 2 kg/lun),
38

a.
Forma uoar:
.- tensiunea arterial 140-100 mmHg sau tensiunea arterial
sistolic crescut cu cel puin 30 mmHg, TA distolic crete cu
cel puin 15 mmHg;
proteinurie mai mic de 5 g/24 ore;
edeme pe mini i/sau pe fa.
b.
Forma
grav,
sever
(preeclampsia,
sindromul
neurovascular de alarm):
tensiunea arterial mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe mini i/sau fa.
++++
oligurie (mai puin de 400 ml/24 ore);
alterarea contientei, apatie, scotoame, vedere nceoat);
cianoz;
epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept,
dureri n bar
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver
enzymes,
LP
=
low
platelits)
hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei i
hemoglobinuriei;
alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea
enzimelor
hepatice (transaminazele
i gama-glutamiltransferazele);
trombocitopenie semnificativ, sub 100.000 trombocite.
Evoluie i prognostic
formele uoare = vindecare dup natere, fr sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematur de placent normal inserat;
hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene i hemoragii
retiniene cu cecitate;

anurie
tulburri psihice: este "nebunia post-eclamptic" clasic
form, adesea sever, a psihozei puerperale,o confuzie mintal i
manifestri depresive (tentative de sinucidere), amnezie
retrograd
Prognosticul fetal sever:
mori intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
Conduita profilactic
profilactic
:supravegherea
obstetrical,
dispensarizare,
diagnosticul precoce al tulburrilor vasculorenale; regim
bedrest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
Tratamentul curativ
Trebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne
n hipertensiunea arterial indus de sarcin:
1.
Regimul normosodat,
2.
diuretice n:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus,
fiind doar un mijloc de a controla excesele volemice;
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace congestive sau a
edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esenial i sarcina
3.
Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina
(hipopresorul): 50-100-200 mg/24h n regim cronic (per os) 5-10
mg, dac TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la
nevoie i-v in crize
Conduita obstetrical
39

Naterea pe ci naturale dac este posibil (forceps n expulzie)

sau operaie cezarian n caz de travaliu care nu se declaneaz ,
dar .n afara convulsiilor sau comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest
clinic prin insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se
dezvolt unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribuie
etiologic la alte stri patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea
circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt la gravide
fr HTA sau proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureaz 1-2 minute i const din patru faze ce
se succed.
I faz (fibrilaiilor musculare) dureaz 30 secunde.
Fibrilaiile musculare ncep de la pleoape, muchii feei si se
rspndesc rapid pe membrele superioare.
Respiraia se
pstreaz.
II faz (convulsii tonice) dureaz 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strng,
faa este palid, devine fix, ochii lcrmeaz, pupilele se dilat i
se ascund dup pleoape, nct se vd numai sclerele. Capul este
lsat pe spate, corpul se afl n opistotonus. Pulsul este
imperceptibil, respiraia lipsete. Limba poate fi mucat.
III faz ( convulsii clonice) - bolnava ncepe sa se zbat n
convulsii clonice, ce se rspndesc de sus n jos pe tot corpul una
dup alta, fr ntrerupere, mic violent din mini i picioare.
Faa execut grimase, ochii - micri de tip nistagmic. Venele
jugulare sunt ncordate, faa cianotic, pulsul devine
imperceptibil, respiraia lipsete. Convulsiile devin treptat mai
slabe i mai rare i, n sfrit, dispar. Bolnava face o inspiraie

adnc i zgomotoas. Aceast perioad dureaz 30-90 secunde,

rareori mai mult.
IV faz (coma i convalescena)
Dup un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
ntre accese gravida poarte fi contient i s prezinte doar
amnezie retrograd limitat la momentul accidentului eclamptic.
complicaii
Cea mai serioas complicaie a eclampsiei este hemoragia
intracranian care n 50-60% provoac decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrrii necontrolate a
lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficiena poliorganic,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiraiei (ca urmare a sedrii excesive),
* Suferina fetal acut, moartea ftului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea cilor respiratorii
resuscitarea cardio-pulmonar
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de elecie pentru terapia convulsiilor n eclampsie este
sulfatul de magneziu.
Doza iniial de sulfat de magneziu este preparat dilund n 20
ml de ser fiziologic 2 fiole a cte 10 ml de 25% de preparat.
Volumul obinut se introduce intravenos lent, timp de cel puin 5
minute, de dorit timp de 10-15 minute.
40

Ulterior se instaleaz o infuzie intravenoas cu sulfat de

magneziu.
Se prepar un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu
500 ml de soluie de Glucoz de 5%.
Concentraia obinut de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml i
se administreaz cu viteza de 40 ml pe or sau 1g/or.
Infuzia se prelungete 24 de ore dup ultimul acces de convulsii
i cel puin 24 ore dup natere.
Soluia se prepar din nou fiecare 12 ore.
Infuzia se ntrerupe dac dispar reflexele rotuliene sau frecvena
respiraiei este mai mic de 16 pe minut.
Dac diureza scade pn la 25 ml pe or i lipsesc alte semne de
toxicitate viteza infuziei se reduce pn la 0,5 g/or (20 ml/or).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreaz intravenos lent
n caz de apariie a semnelor supradozrii Mg.
Cnd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreaz intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de
Diazepam.
Doza respectiv se aplic la reapariia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg
de Diazepam cu 500 ml de soluie salin normal. Administrarea
Diazepamului este asociat cu un risc crescut de depresie
respiratorie neonatal, deoarece acest preparat traverseaz uor
bariera placentar.
Doza zilnic maximal constituie 100 mg.
Este periculoas administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o
or.
Conduita obstetrical------------------Se consider c naterea
conservativ e asociat cu o mortalitate i morbiditate matern i
perinatal mai redus comparativ cu operaia cezarian.
n travaliu poate fi folosit stimularea cu oxitocin pentru a mri
posibilitatea survenirii naterii joase.

Exist opinia c naterea per vias naturalis prezint un efort prea

mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor ani n
Republica Moldova se practic operaia cezarian n toate
cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile att pentru mam,
ct i pentru ft.
27Perioada de luzie
este etapa final a gestaiei. durat de 6-8 sptmniLuzia
imediata (primele 2 ore dup natere)
Luzia propriu-zis are o durat de 10 zile dup natere
Luzia tardiv 4-6 sptmni
Modificri n organismul luzeiOrganele genitale.
Involuia uterin
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi ombelic, 10 zi
suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu
Dup natere vaginul este larg deschis. Pereeii vaginali sunt
hiperemiai, nuan cianotic; pe suprafaa lor se observ
excoriaii i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei
de luzie.
trompele uterine, hiperemia i edemul treptat dispar. Trompele,
mpreuna cu uterul, coboar n cavitatea bazinului mic i ctre
ziua a 10-a se situeaz n poz orizontal obinuit.
n sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al hipofizei, eea ce
duce la regresul corpului galben, restabilirea ovogenezei n ovare.
La majoritatea femeilor care nu alpteaz, funcia menstrual se
restabilete spre finele perioadei de luzie. La femeile care
alpteaz concentraia nalt a prolactinei condiioneaz inhibiia
funciei gonadotrope a hipofizei i amenoreea fiziologic de
lactaie n cursul a cteva luni sau ntregii perioade de alptare a
copilului.
41

Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;

lactogeneza - secreia laptelui;
galactogeneza - meninerea secreiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dup natere mamare produc colostru ( secret
apropiat dup caliti de lapte). Colostrul are un coninut bogat de
proteine, grsimi, substane minerale. Dup compoziia
aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaz pe o intermediar
ntre fraciile laptelui i cele din serul sangvin. Se presupune it
fapt faciliteaz adaptarea. Valoarea caloric a colostrului 150
kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele
din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactaia este reglat de rpolactina, de hormonii tiroizi i
suprarenali, acetia acionnd prin intermediul hipofizei. Suptul
are influen reflectorie lactaiei. n multe aciuni ce provoac
secreia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului
i ai areolei mamare condiioneaz secreia reflectorie al
ocitocinei de ctre neurohipofiz) are loc i producerea
prolactinei. Estrogene stimuleaz, iar progesteronul inhib
producerea ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea ciclurilor
menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaiei.
Metabolismul n primele sptmni ale perioadei de luzie se
intensific; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaz n poziie normal,
coborrea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborrii diafragmului,
capacitate pulmonar se mrete.
. Evoluia clinic i conduita perioadei de luzieIn primele 2 ore
dup natere- pericolul apariiei hemoragiilor rezultate din
perturbrile hemostazei n vasele lojei placentare, dereglarea
capacitii contractile a uterului - "va afla n sala de natere, fiind
supravegheat de obstetrician.

Evidena strict a volumului hemoragiei permite evaluarea

oportun i corect a
acesteia: 250-300 ml reprezint hemoragia fiziologic, iar 400 ml
i mai mult va fi
estimat ca hemoragie patologic Peste 2 ore, n absena
complicaiilor, luza este transferat n secia de luzie Zilnic
luza este examinat de medic i de moa. Se apreciaz starea
general a femeii (somnul, apetitul, dispoziia), minim de 2 ori pe
zi (dimineaa i seara) se msoar temperatura corpului, pulsul,
tensiunea arterial. Starea mameloanelor, prezena fisurilor (dup
alptarea copilului), prezena sau absena tumefierii snilor.
De regul, n a 3-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea
snilor, n cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pn la alptare se
administreaz o pastil
de no-pa (0,04 g) i cu 15 min. o injecie 0,25 ml de oxitocin.
Laptele rmas dup fiecare alptare trebuie stors.
Inlimea fundului uterin, diametrul lui transversal,
consistena,sensibilitatea la durere Involuia corect a uterului
este condiionat de golirea la timp a vezicii urinare i a
intestinului, n cazul n care luza nu poate urina n poziie
culcat, ea trebuie puin ridicat. Mai rar apare necesitatea
cateterizrii vezicii i administrrii medicamentelor care
contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerin,
aciclidin etc.). n aceeai ordine de idei poate fi utilizat i
fizioterapie.In caz de constipaii, n absena suturilor pe perineu
se aplic clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluie de 25%
de magneziu sulfat), n prezena suturilor pe perineu (n rupturile
de gradul I i II) n ziua a 4-a se elibereaz intestinul, iar n ziua a
5-a se scot suturile.
subinvoluie (contracia insuficient a uterului) se administreaz
oxitocin ergometrin, ergotal etc.). n contracii uterine algice se
42

administreaz remedii antiprostaglandinice (indometacin) i

spasmolitice (no-pa).
In primele zile lohiile, ca i fragmentele necrotizate ale
membranei deciduale, conin adaos de snge (lohia rubra). Peste
3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu
predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile
devin albicioase, lichide, fr adaos de snge (lohia alba). Peste 3
sptmni acestea devin scunde (conin adaos de mucus din
canalul cervical), iar peste 5-6 sptmni secreiile uterine
nceteaz totalmente.
regim Ridicarea precoce, micri active n pat. Din a 2-a zi la
acestea se adaug exerciii fizice n decubit dorsal (micri
articulare), din a 4-a zi - exerciii pentru planeul pelvian, iar din
a 5-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr i
spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaia luzei va fi raional, 3200 kcal (proteine - 1,2 g,
asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea nictemeral a
lichidului - 2000 ml. n raia alimentar vor fi incluse vitamine
(A, E, B12), acid ascorbic i sruri minerale (fier, calciu,
magneziu, fosfor).
Dup posibiliti se va prefera aflarea mamei i copilului n
acelai salon
Toaleta nou-nscutului este efectuat de sora medical mpreun
cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea luzei i nounscutului i va contribui la evoluia normal a perioadei de
luzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi luza va efectua toaleta intim, n
prezena suturilor pe perineu, acesta se vor prelucra n sala de
pansamente cu soluie 0,1% betadini, soluie 1% albastru de
metilen.

Plgile puerperale vor fi protejate de infecie cu mare precauie,

n aceste scopuri n cursul primele 3 zile se va efectua de 2 ori pe
zi asanarea organele genitale cu soluie dezinfectant slab de
permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului i
materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluie
alcoolic de verde de briliant.
Se recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare.
Mameloanele se prelucreaz cu cteva picturi de lapte stors i se
usuc cu un tampon de tifon, n vederea prevenirii tumefierii
excesive a snilor, se recomand a purta sutien, n cazul
lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze
unice purgative sau diuretice. Dup fiecare alptare laptele rmas
n sn va fi stors.
28 Patologia CV i sarcina
Clasificare
Clasa Icardiopatie fr limitarea activitii fizice
Clasa II limitarea usoar a act. Fizice
Clasa III limitarea marcat act. fizice
Clasa IV: incapabile s execute activitate fizic obinuit (
clasele I i II un prognostic favorabil ,III sufer decompensar n
sarcin,IV trebuie tratate pentru insuficiena
Spitalizare obligatorie
1.
la 7-10 sptmni decide despre posibilitatea prelungirii
sarcinii;
2.
la 28-32 de sptmni - suprancrcrea maxime a
cordului;
3.
cu 3 sptmni nainte de natere - pentru pregtirea ctre
Atitudinea n sarcin
1.
Consultul cardiologului.
2.
Evitarea excesului ponderal.
3.
Evitarea reteniei lichidiene anormale.
4.
Prevenirea infeciilor.
43

5.
Evitarea efortului fizic.
6.
Prevenirea i tratamentul anemiei.
7.
Prevenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari.
8.
Evitarea stresului i fumatului.
Atitudinea n natere
Travaliul trebuie s nceap spontan
indolor.
nu se daclaneaz naterii (oxitocin).
gravida trebuie inut n decubit lateral micora compresiunea pe
vena cav i a mri ntoarcerea venoas.
continuu administrarea oxigenului,
oxitoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioomie larg
aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade
depozitarea sngelui i a facilita refluxul lui spre cord
primele 5 zile dup natere - pn la sfritul primei sptmni
Externarea dup lichidarea semnelor de insuficien cardiac, 2
sptmni dup natere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei
i funciei cardiace.
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru
confirmarea nenvaziv a bolii ischemice sau a capacitii de
funcionare.
Cateterismul cardiac - necesar n cazul decompensrilor cardiace
severe la gravidele cu valvulopati,
Rezonanta magnetic nuclear Explorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Vatvu
lopatiile reumatismale

Perioadele critice de acutizare a procesului 14 sptmni

gestaionale, a 20-a - a 32-a .
particularitile evoluiei sarcinii i a travaliului
avorturilor spontane i a prematuritii;
distocii dinamice i anume creterea numrului naterilor rapide
(cauza - excesul de prostaglandine);
hipoxiei intrauterine, retenie de dezvoltare intrauterin.
Hemoragia n natere
indicaii pentru ntreruperea sarcinii
1.
Cardita reumatismal activ, cardta reumatismal
recidivant, endocardita bacterian.
2.
Insuficiena cardiac III - IV NYHA.
3.
Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune
pulmonar, stenoza aortic cu dilatarea ventriculului stng.
4.
Insuficiena valvei tricuspidale.
5.
Aritmiile paroxistice.
6.
Infarctul miocardului i accesele de stcnocardie frecvente.
Operaia cezarian se va efectua n urmtoarele cazuri:
1.
Proces reumatismal activ.
2.
Valvulopatie de grad naintat cu insuficien evident a
ventriculului stng i lipsa efectului de la tratament.
3.
Valvulopatia este asociat cu o patologie obstetrical care
necesit finisarea sarcinii prin operaie.
Aplicarea la sn este contraindicat n forma activ
Efortul fixic trebuie
Naterea cardioonicelor, oxigenoterapiei i profilaxiei
hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile
congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stnga-drcapta:
44

a) defect septal arterial;

b) defect septal ventricular;
c) persistena canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slnga:
a)
sindromul Eisenmengher;
b)
tetrada Faltot.
III. Leziuni congenitale obstructive;
a)
coarcaia de aort;
b)
stenoza valvei pulmonare.
Contraindicaiile pentru sarcin ---intrerupere la 12spt.
1.
C. congenitale cu cianoz primar (triada, tetrada, penada
Fallot).
2.
C. congenitale de tip palid, nsoite de hipertensiune
pulmonar.
3.
C. congenitale de tip palid, cu cianoz secundara(complex
Eizenmengher, sindrom Lutembashe).
4.
Defecte septale, canalul arterial persistent.
5.
Coarctaia aortei de gr.IMII cu TA nait, tulburri de
circulaie cerebral.
6.
Stenoza arterei pulmonare de grad mediu i nalt cu semne
de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenital n caz de prezen a semnelor de decompensare
i tulburri de hemodinamic.
8. Cardita reumatismal concomitent sau endocardta bactcrian
subacut.
9- Combinarea c. congenitale i a valvufopatiilor dobndite.
10. Modificri secundare evidente n sistemul vaselor
pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetrical.
12. Reacia neadecvat sau negativ (apariia dispneei,
tahicardiei, aritmiei lqa efotr

Conduita naterii;
a)
Naterea pe cale natural :
1
Canal arterial persistent necomplicat.
2
Lipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic.
Indicaii pentru cezarian:
1.
Coarctaia aortei de gradele II-III (n legtur cu pericolul
hemoragiei craniene sau ruperea peretelui vascular subiat mai
sus de ngustare).
2.
Anevrisme vasculare.
3.
Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie
obstetricai.
....................................................................................Sarcina
i
naterea pe cord operat
1.
dup comisurotomie;
2.
dup protezarea valvelor;
3.
dup corecia chirurgical a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitral
Contraindicaii pentru sarcin :
1.
Restenoza.
2.
Efectul nesatisfctor al comisurotomiei.
3.
Prezena valvulopatiior concomitente necorijate.
4.
Cardita reumatismala recurent.
5.
insuficiena cardiovascular.
6.
Fibrilaia sau fluterui alrial.
cezarian combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cal bazin
strmt, prezenaie pelvian
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicaii
1.
Dereglarea funciei protezei.
2.
Insuficiena cardiovascular gr. I1I-IV NYHA.
3.
Endocardita bacterian.
4.
Cardiomegalia.
45

5.
Fibrilaia i fluterui atrial.
6.
Semnele reziduale dup tromboembolii suportate.
7.
Cardita reumatismal.
8.
Starea dup protezarea multivalvular.
*****************3. Corecia viciilor congenitale
Contraindicaii pentru sarcin :
Insuficiena cardiac gr. II A-III
Endocardita septic.
Prezena modificrilor secundare ireversibile n organe.
Conduita naterii: este binevenit naterea pe cale natural.
Excluderea scremetelor este indicat :
a)
Restabilirea comunicaiilor vicioase dup corecia
defectelor septale, tetrada Fallot, nchiderea duetului arterial.
b)
Pstrarea hipertensiunii pulmonare naite.
c)
nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare.
d)
Dereglri grave de ritm.
e)
Operaii paliative din cauza tetradei Fallot.
Msuri generale-----Tratamentul
infeciilor
intercurente,
anemiei,
febrei,
tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial cronic,
valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficienei venoase cronice cu ciorapi elastici de
suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardie nfecioase.
29 Sistemul Hepato biliar si sarcina
posibile devieri n probele funcionale hepatice chiar i la o
sarcin normal. Aceste devieri indic modificarea scindrii
proteinelor i grsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar i
al altor substane.

maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial

recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita viral acut i
maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatic a gestantelor.
La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei
i de eliminare a ei.- creterea secreiei progesteronului i a unor
proteine placentare ce inhib sinteza hormonilor gonadotropi ai
hipofizei i duce la o sintez mrit a colesterolului n ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaz printr-un
prurit de lung durat i icter nepronunat .
Boala apare n prima sau a II perioada a sarcinii i dispare dup
natere. Poate fi o cretere uoar a fosfatazei alcaline,
colesterolului i bilirubinei conjugate n serul sanguin; urobilinei
i acizilori biliari n urin.
Hepatoza colestatic gravidic poate fi agresiv i evolueaz
asemntor hepatitei cu sindrom colestatic (sau hepatitei toxice a
gravidelor) cu dereglri funcionale hepatice pronunate, mai
frecvent la a doua sarcin, apar la termen precoce i pot recidiva
pe parcursul fiecrei dintre sarcinile urmtoare (icterul gravidic
recurent).
Intoxicaie evident a organismului cu dereglarea probelor
funcionale hepatice: creterea bilirubinei generale a serului
sanguin, scderea proteinei cu disproteinemie, scderea
capacitilor de coagulare a sngelui i apariia hemoragiilor
nazale, care pot fi considerate ca o insuficien hepatic. Dup
natere icterul se micoreaz puin, dar uneori persist mult timp
(pn la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminrii bilei (ulei de
msline, sondaj orb, almagel); enterosorbeni (crbune activat,
microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni
de gestaie, se indic cvantalen - 50, colestiramin, hepatral;
46

antihistaminice i sedative; hepatoprotectoare (eseniale),

metionin, lipocain, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetrical. n ineficienta terapiei aplicate este indicat
declanarea naterii premature, prin cile naturale de natere.
Distrofla lipidic acut a ficatului la gestante (sindromul ihen).
Distrofic lipidic difuz a parenchimului ficatului, fr inflamaie
i necroz. Ca urmare a insuficienei hepatice se observ letalitate
nalt a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent dup 36 sptmni de gestaie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, grea, vom. Pe parcurs
apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia,
nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micoreaz n dimensiuni
Se dezvolt sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatal a
ftului. Dup natere la mam se dezvolt coma.
Diagnosticul se confirm numai histologic: se determin focare
hemoragice
multiple
n
toate
organele,
hemotorax,
hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galben a
ficatului.
Conduita obstetrical. Sarcina trebuie ntrerupt urgent n
condiiile seciei de reanimare. Distrofia lipidic acut a ficatului
induce o mortalitate matern i perinatal nalt, n absena cilor
de natere pregtite se recurge la operaie cezarian. Sunt posibile
nateri spontane, de obicei cu ft mort.
Hepatoza adipoza acut rar ,constituie un pericol pentru viaa
mamei i ftului, evoluiaz pe fundal de gestoz. Durata ei
variaz ntre cteva zile i 8 sptmni.
Clinica -dereglri dispeptice: sete, grea, vom, pirozis - Ulterior
apare icterul, se intensific semnele de intoxicare: slbiciuni,
cefalee, somnolen, adinamie, dispnee, tahicardie, n acelai timp
temperatura corpului se menine n limitele normei, n final se

instaleaz insuficiena hepatorenal, sindromul CID, moartea

antenatal a ftului, coma hepatic.
Investigaiile
de
laborator
indic
hipoproteinemie,
hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fbrinogenezei,
trombocitelor, leucocitoz neurofil, limfopenie, VSH sczut.
Conduita obstetrical. Dat fiind mortalitatea matern i perinatal
nalt n cazul hepatozei adipoase acute, patologia respectiv se
refer la strile terminale, necesitnd spitalizare de urgen,
natere imediat n condiiile seciei de reanimare prin operaia
cezarian.
Hepatita viral. A,B,C,D,E. Sarcina nrutete evoluia
hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei
icterice pn la 3 sptmni
Perioada preicteric sdr. dispeptice (grea, vom, senzaia de
greutate n epigastru), febra, astenovegetativ (fatigabilitate,
oboseal), agitaie, dereglarea somnului, scderea capacitii de
munc fizic i intelectual, n unele cazuri culoarea ntunecat a
urinei i icterul tegumentelor se manifest fr prevestitori clinici.
Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita mrete riscul iminenei de ntrerupere a sarcinii
(avorturi spontane, nateri premature), ntreruperea sarcinii nu
amelioreaz starea pacientei, cu nrutire progresant. n
natere i n perioada luziei precoce crete riscul hemoragiilor
patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o
vrst mic se indic ntreruperea sarcinii n legtur cu
imposibilitatea excluderii dereglrii procesului de embriogenez
la ft. Sarcina nrutete evoluia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate i s acutizeze procesele inflamatoare cronice.
47

BIHB cresc evident frecvena disgravidiilor att precoce ct i

tardive. Patologia hepatic duce la dereglarea evolurii
fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza general a sngelui,
analiza urinei (sumar i pigmeni biliari), analiza fecalelor,
sondarea duodenal.
Sondarea duodenal se face cu scop diagnostic i de tratament,
ncepnd cu vrsta gestaional mic, pn la 32 sptmni de
sarcin. La o vrst mai avansat sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,080,0 g/1), disproteinemie (scderea albuminelor sub 45% relativ)
i coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui
probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) i indicelui protrombinei (norma
80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creterea
lipidelor generale ale serului sanguin (norma pentru gravide e de
15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1)
scderea formrii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fa de
colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezaz prin
scderea concentraiei -lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor
(norma
aspartataminotransferazei
sau
alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se intensific
activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indic
prezena sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indicaii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatit cronic (n
faz de remisiune instabil) trebuie s fie spitalizate planificat pe
parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vrst precoce de sarcin (pn la 12 sptmni) pentru a
preciza diagnsticul, a stabili formele i stadiile bolii, a determina
starea funcional a ficatului, a hotr posibilitatea pstrrii

sarcinii
sau
necesitatea
ntreruperii
ei,
alctuirea planului de conduit i tratament.
La 22-26 sptmni gestaionale n perioada de presiune maxim
asupra ficatului, cnd se observ mai frecvent acutizarea bolii
principale, dereglarea funciei ficatului, se dezvolt
preeclampsiile i apare iminena ntreruperii sarcinii.
La 37-38 sptmni gestaionale se face pregtirea antenatal cu
indicarea unei terapii raionale, ndreptate spre tratamentul bolii
principale, profilaxia complicaiilor obstetricale (hemoragii,
distocii
contractile
etc),
protejarea
antenatal a ftului.
La orice vrst de sarcin se spitalizeaz n caz de: 1) acutizarea
procesului inflamator al ficatului i cilor biliare i agravarea
strii generale (febr, dureri, dispepsie, icter, prurit, mrirea
ficatului, dereglarea strii funcionale a lui; 2) apariia
complicaiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive,
iminena ntreruperii sarcinii); 3) suferina ftului (hipoxia,
hipotrofia fetal).
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea
sarcinii n cazul bolilor hepatobiliare se ia n fiecare caz strict
individual, dup un examen minuios clinic i de laborator.
n cazul colecistitelor, colangitelor i hepatocolecistitelor cu
clinic benign-sarcina nu se ntrerupe.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii la o vrst precoce sunt:
Hepatit cronic n faza activ cu evoluie progresiv (hepatita
cronic
n
faza replicai v);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febc i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, nsoite de derglarea
pronunat
a
strii funcionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
48

Indicaii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt:

hepatocolecistita cronic progresiv n faza activ, pericolul
dezvoltrii distrofici ficatului sau decompensarea hepatic
marcat.
Planul conduitei naterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol.
acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,010,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul
echilibrului acido-bazic), sigetin 2% - 1,0; complex de vitamine
din grupul B.
Dieta proteine n 2 g/kg mas corp/24 ore. Grsimile: sunt
excluse'grsimile de vac i oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conin bil animalier uscat,
extract de usturoi, extract de urzic, crbune activat) - cte 1-2
tabl.x3 ori/zi, dup mncare; colenzim (preparat ce conine bil
uscat, praf uscat din pancreas i intestinul vitelor) - cte 1-2
tabl.xS ori/zi, dup mncare. Preparate vegetale: decoct i extract
din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml ap) cte Vi
pahar de 2-3 ori pe zi dup mas; colagog, flori de imortele,
frunze de trifoi, ment, fructe de coriandru) - cte 1A pahar x 3
ori/zi, cu 30 min nainte de mas; flamin (concentrat uscat de
imortele cte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; holosas
(sirop din extractul de ap concentrat al fructelor de mcie i
zahr (cte o linguri de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea reteniei
bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de
msline (l lingur de mas) sau cu sorbit sau xilit (10-15g la
jumtate de pahar de ap cald). Acest sondaj normalizeaz
funcia intestinal.
Terapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu
temperatur febril, semne de intoxicaie, VSM crescut:

ampicilina (0,25x 4 ori/zi) i oxacillin sarea de natriu (0,25x 4

ori/zi). 5-7 zile.
analgetice i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilin
hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillin (2,4% - 10,0 i/v), analgin
(50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grai,
includeriea lor n lipoproteine, ceea ce prentmpin infiltraia cu
grsimi a ficatului; se recomand metionin (0,5-l,0gx3ori/zi),
acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l
linguri de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Msurile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice i
restabilirea funciilor organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac.
ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid
5%-lml, piridoxin (5%-lml), cianocobalamin (200mkg) o dat
la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridic rezistena mamei i ftului ctre aciuni
negative, stimuleaz reactivitatea organismului, ntresc
mecanismele celulare de protecie. Ctre aceast grup se refer:
pentoxil (0,2gx3 ori/zi dup mas) i metiluracil (0,5-1,0 n
timpul mesei).
La o intoxicare evident se face dezintoxicarea: - infuzii de
plasm, albumin, manitol (20%-200,0), reopoliglucin - 400ml
i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina.
Stare de hiperglicemie cronic, afeciune a metabolismului
matern cu efecte negative asupra creterii i dezvoltrii fetale.
Insulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce
nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta, ale insulelor
Langerhans)
49

Glucagonul stimuleaz neoglicogeneza-hiperglicemia.

Somatotrop care inhib secreia insulinei i a glucagonului.
Somatotropina i glucocorticoizii frneaz utilizarea glucozei de
ctre esuturi -aciune diabetogen.
H. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul
glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obinute la 2 ore dup consumul a 75 g
glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dup mas - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleran la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz dimineaa,
Glicemia este determinat pe nemncate, dup care pacienta timp
de 5-10 minute va bea soluie de glucoza n 500 ml de ap.
Repetat glicemia este determinat peste 1,2 i 3 ore.
Clinica
uscciune n gur, sete, poliurie, poft de mncare sporit i n
acelai timp pierderea n greutate, slbiciune general, prurit
cutanat, preponderent n regiunea organelor genitale, furunculoz,
care n timpul sarcinii, n legtur cu schimbrile fiziologice se
intensific.
diabet al gravidelor -- predispoziie genetic, apariia primelor
semne ale bolii anume n timpul sarcinii, dup 26-28 sptmni
de sarcin,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERAN pu DETERMINAREA DIABET
GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% i mai mult nainte de sarcin, DZ
prinilor, naterea fat mort decedat n perioada neonatal,
ntreruperea intempestiv, eclampsie, macrosomi (cu masa >
4000 g),glucozuria, HTA; infecia, DZ n sarcinile anterioare;
vrsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),

insulinoindependent (DZIID, tip II)

de gestaie (DZG)
Gradul I (forma uoar) <7,77 mmoli/1. lipsete cetoza, iar
normalizarea glicemiei i a glucozuriei exclusiv prin diet.
(gradul II) se observ n cazul cnd glicemia pe nemncate pani
la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1, lipsete cetoza,
compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atest cnd glicemia pe nemncate >13,9 mmoli/1,
cetoz, evoluie labil a bolii i insulinorezisten, totodat
compensarea DZ dificil.
Evolutie:
labil, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a
angiopatiilor, predispoziia la cetoacidoz. n lipsa tratamentului
pot surveni strile de precom i de com.
Coma hipercetonemic se caracterizeaz prin deshidratarea
organismului, oligurie, adinamie, scderea tensiunii arteriale,
bradicardie, pierderea cunotinei, colaps.
Strile hipoglicemice -dereglri de vorbire, tulburri de
contiin, convulsii, excitaie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o
contraindicase pentru graviditate
Intreruperea intempestiv
Preeclampsiile spt 26-28 , determinat de angiopatiile care
provoac leziuni ale placentei i tulburri metabolice.
Polyhidramniosul + malformaii ale ftului.
Infeciei urogenitale , angionefropatia diabetic i pielonefrita
cronic,
Ruperea intempestiv a pungii amniotice
Contracii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni esuturi la nivelul cilor de natere ( macrosom).
Influena DZ asupra dezvoltrii ftului i a nou-nscutului:
50

macrosomie frecvent (creterea transferului de glucoza prin

placenta), uneori microsomie
malformaii ale dezvoltrii intrauterine.
disproporia dintre dimensiunile capului i trunchiului ftului
-dificulti la naterea centurii scapulare, provoac fractura
claviculei,
hipoxia ftului ce trece n asfixia nou-nscutului,
traumatismul cerebral i al mduvei spinrii ca urmare a
imaturitii ftului.
nou-nscui - hipoglicemie condiionat de secreia redus de
glucagon i de hiperplazia celulelor beta pancreatice ale ftului,
ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul,
oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la
Centrul de consultaii genetice.
O dat la 1-2 sptmni, iar n perioada a doua, n flecare
sptmn. Nivelul glucozei din urin urmeaz a fi apreciat o dat
la 4 sptmni n trimestrul I de sarcin, o dat la 3 sptmni n
trimestrul II i o dat la 2 sptmni trimestrul III. Gravidele cu
DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu
insulin!!!!!! i diet .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcin efect teratogen ,imposibilitatea obinerii unui control optim,
probabilitate nalte a strii hipoglicemice la ft i nou-nscut.
caloric de 1600-2000 kkal/24 ore, totodat 55% carbohidrai,
30% de grsimi i 15% de proteine.
Pacienta se spitalizeaz de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de sptmni
Naterea cezarian. naterea pe cile naturale posibil n caz de
bazin d.normale, cu ft relativ mic, prezentaie cranian, cnd

exist posibiliti de control al strii ftului i fundul de ochi fara

semne de hemoragii recente. Pregtirea colului uterin - 10-14 zile
de natere cu prostaglandine i spasmolitice, apoi la maturizarea
biologic al colului uterin amniotonic. In insuficien de
contracii uterine se administreaz i/v ocitocin cu analgezic
medicamentoas.
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-nscut ca
urmare a dificultilor la naterea umerilor, capul va fi extras n
intervalul ntre contracii, dup efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, n caz de
indici stabili se introduc doze de insulina i lichid o dat la 1-2
ore.
Contraindicaiile pu sarcina:
diabet la ambii soi;
rezistena la insulina i forma labil a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mam;
naterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnscui n
anamnez,
complicaii vasculare
semne pronostice nefavorabile de natere a copilului n stare
grav sau morii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei n medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a
depit
9
mmol/1;
n perioada de gestaie majorarea de lung durat (peste 3
sptmni)
a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului
maxim
peste
8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat n trimestrul III de sarcin
51

31 BOLILE APARATULUI

febril prelungit ( peste 37 C, rareori peste 38 C).

Urocultura bacteriurie
complicaii pionefroz, abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul I - risc minor - prezint pielonefrita necomplicat, instalat
n timpul sarcinii (pielonefrita gestaional);
gradul II - risc moderat - prezint pielonefrita cronic
preexistent sarcinii, dar fr complicaii;
gradul III - risc major - prezint pielonefrita cronic, care
evolueaz cu hipertensiune arterial sau cu azotemie, pielonefrita
unicului rinichi.----- sarcina este contraindicat
Litiaza urinar
lombalgie de tip colicatv, hematurie , infecie urinar trenant,
recidivant,
clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la
tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteral antispastice, repaus la pat, hidratare
adecvat.
infecie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile
12 i 49.
Tabloul clinic --- tulburri urinare, apar n timpul unui proces
infecios: grip, pneumonie, apendicit etc.
Hematuria proeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicii natere prematur, moarte intrauterin a ftului,
eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiuric 120g-24h, saluretice
hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi

URINAR I SARCINA
Bacteriuria asimptomatic
Cistit acut
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jen supra-pubian. Febra
absent. Urinile reduse cantitativ, tulburi, leucociturie, bacteriurie
.
Forme clinice: cistit acut simpl , cistit acut hemoragic.
Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilin 3 g, n doz unic.
Evoluia favorabil. Cistit cronic se caracterizeaz printr-un
tablou clinic ters. Tratamentul este identic cu cel al cistitei acute.
Pielonefrita acut (PNA)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febr de 39-40 C, frisoane, alterarea strii
generale, dureri lomboabdominale, disurie, poiakiurie, urin
tulbure ,Giordani+
leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment,
uroculturi pozitive cu flor abundent (peste 100000 germeni/lml
de urin), VSH este accelerat ( peste 100 mm/or), proteina C
reactiv - crescut.
complicaii severe ca: insuficien respiratorie, tulburri
hematopoetice i dis-funcie hepatic.
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilin 0,5 g x 4
ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de generaia a treia),
macrolide, vancomicin.7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodez 400 ml, reopoliglucin 200300 ml.
Pielonefrita cronic (PNC) n sarcin
52

Insuficiena renal acut

I - stadiul incipient, insuficien vascular acut i dereglarea
funciei organelor arenchmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficien renal;
III
- stadiul de restabilire a diurezei, cnd se dezvolt poliuria
i tulburrile hidroelectrolitice;
IV
- staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta
protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi
Dializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub 60 mg%.
Insuficienta renal cronic
sarcina se dezvolt cu HTA severe, proteinurie , ins. renal
complicaii--avorturi spontane, ntrziere n dezvoltarea
intrauterin, prematutate, moartea intrauterin a ftului, detres
respiratorie a NN, deces la scurt timp dup natere,
*******sarcina este contraindicat

Necesitatea crete trimestrul I de sarcin crete cu l mg/24 ore; n

trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; n trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia i patogenia.
nivel nalt al estrogenilor,
disgravidiile precoce, ce
defavorizeaz absorbia Fe,
utilizarea de complexul
fetoplacentar
de factorii alimentari (reducerea ingerrii fierului cu hrana),
administrarea medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei,
antacidelor), hemoragii de orice genez,
afeciuni gastrointestinale,
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile,
produselor alimentare). perturbrilor reglrii neuroendocrine,
imunologice, dereglrilor hepatice i renale.
Clinica
Acuze slbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope,
reducerea capacitii de munc etc fierodermia, dereglarea
integritii epidermului, stratificarea i fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul
I
91 - 110 g/1,
II 71-90 g/1,
III 70-51 g/l, IV -mai puin de 50 g/1.
Numrul eritrocitelor este redus (mai puin de 3,5xl012/l, indicele
color 0,85 i mai jos), fierului serul mai puin de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite i
anizocite. transferinei cu fier pn la 15% i mai puin (n norm
35-50%).
Ht 0,3 i mai puin.
Feritina mai puin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticat la vrsta precoce preexistent perioadei de
gestaie. Anemia de sarcin apare n jumtatea a doua de gestaie.
Tratamentul i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maxim absorbit din hran e 2,5
mg/24h: produsele din carne.

32.Anemiile
fierodeficitare
90% Anemia feripriv (AF) se caracterizeaz prin reducerea
coninutului fierului n serul sangvin, mduva osoas i depouri,
n urma crui fapt este perturbat sinteza hemoglobinei, apar
anemia hipocrom i tulburri trofice n esuturi.
La finele gestaiei volumul sangvin total se mrete cu 32%,
hematocritul se reduce pn la 35% , reducerea relativ
Pentru formarea hemoglobinei ftului este folosit fierul
organismului matern, el este transformat n feritin, aceasta
trecnd la ft. 2/3 din cantitatea de fier este folosit pentru sinteza
hemoglobinei, iar 1/3 se depoziteaz n ficatul fetal.
53

Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2

pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu sptmnile a 12-14-a de
sarcin, 60-100 mg de fier o dat pe zi n trimestrele II i III de
sarcin> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de
fier (heferol),
Combinate- Sorbifer i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Ginotardiferon ,- Tardiferon l pastil de 2 ori pe zi. - Conferonul
conine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indic
cte l capsul de 3 ori pe zi.
Reticulocitozpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor
survine peste 5-8 sptmni.
transferina i feritina indici de eficacitate
Conduita obstetrical.
Complicaii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii n natere i n post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mic a corpului.
hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n
post-partum
neonatal sunt posibile anemia i infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
ocului hemoragie
complicaiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu
avorturi spontane n antecedente; cu hemoragii n anamnez; cu
evoluia agravat a sarcinii actuale; cu anemii anterioare;
donatoarele; cu afeciuni extragenitale cronice; cu vom
gravidic; cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta
praevia.

Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 i cu 7-10 zile nainte de

natere. Msurile: fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h
pentru 6 sptmni, vitaminoterapie, diet, msuri profilactice de
prevenire a complicaiilor sarcinii.
Spitalizarea planic (28-32 de sptmni) i cu 2-3 sptmni
nainte de natere
pregtirii gravidelor - seriei roii a sngelui i sistemului de
hemostaz; conform indicaiilor - tratament anticoagulant i
tratamentul disgravidiilor; msurile antianemice complexe
Conduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian
ntotdeauna este nsoit de hemoragie. Este necesar fi exclude
naterea prelungit, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepnd
cu perioada a IlI-a de natere. Vom reine c hemoragia individual
admis 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar
peste 2 -4 ani
33.

INSUFICIENA

FETO-

PLACENTAR.
Rezultat al reaciei complexe a ftului i placentei la diverse stri
patologice ale organismului matern n form de perturbri ale
funciilor de transport, trofic, endocrin i metabolic.
Clasificarea, placentar:
insuficien placcntar-membranoas reducerwea funciei de
transport ;
insuficien placentar celuloparenchimatoas
insuficien hemodinamic.
primar (pn la 16 spte)
secundar
54

mixt
relativ
absolut
compensat
decompensat
Insuficiena acut ---infarct, tromboz, dezlipirea precoce
a placentei normal inserate, placenta praevia central i placenta
jos inserat
Clinica.
afectarea ftului.--modificarea activitii cardiace a ftului,
tulburarea micrilor fetale. Diagnosticul insuficienei nrutirea acut i progresiv a strii
ftului, inclusiv moartea acestuia.----- examen fizic, auscultativ ,
ultrasonografie.
Insuficiena placentar cronic
alimentaia necalitativ, alcoolul, fumatul, hipoxia matern de
divers etiologic, incompatibilitatea izoserologic.
Evaluarea creterii i dezvoltrii ftului
activitii motorii i btilor cordului
msurarea nlimii fundului uterin n raport cu circumferina
abdominal, greutatea corpului i nlimea gravidei
biometria ultrasonor a ftului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitez ale fluxului sangvin n arterele
uterine i artera ombilical.
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza
histologic i analiza histochimic. coeficientului fetoplacentar
pn la 0,1-0,13 (n sarcina normal la termen acest coeficient
constituie 0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari i al a-fetoproteinei
colpocitologia

agregrea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidrii cu

peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei n snge n trimestrele
II i III de sarcin.
fermenilor
aspartat,
alaninaminotransferazei,
lactatdehidrogenazei,
fosfatazei
alcaline,
hidroxibutiratdehidrogenazei,
creatinfosfatdehidrogenazei,
glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentar specific
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraiei
glucozei, lactatului, ureei, kaliului, natriului
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic i
virusologie la 8-12 i la 24-26 , un screening hormonal la 8-12 i
la 24-28 sptmni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti
amendarea acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml
soluie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe minut (timp de 3-5 zile)
++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrrii minim 3 sptmni)
sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5%
de glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice
(e 2 ori n 24 ore).
b. Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg
(momentan dimineaa) timp de 14-21 zile.
c. Trental soluie 2% 5 ml cu 500 ml soluie 5% de glucoza sau
NaCl 0,9% o dat la 3 zile (3-5 infuzii) n combinaie cu
administarea intern a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14
zile).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit
15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
55

n vederea ameliorrii metabolismului tisular:

factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanatoare pe

fondalul
aciunii altor cauze predispozante.
Clinica
trimestrul I s----------------------------secreiile sangvinolente.
trimestrul II manifestrile --------- durerile paroxistice n
hipogastru, hemoragia se asociaz dup expulsia produsului de
concepie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal i pstreaz legtura
cu uterul
-amplificarea activitii contractile a uterului,
dureri slabe, scitoare n hipogastru i n regiunea sacral.
hemoragia lipsete.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus
uterin, dimensiunea uterului corespunde perioadei de gestaie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detaeaz pe o poriune
limitat.
dureri n regiunea hipogastric,
contracii uterine slabe,
secreii sangvinolente nensemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusiv la
nulipare. Uterul dur i se contract n timpul examenului.
Avortul n evoluie . -------------expulsia oului fetal detaat prin
canalul cervical dilatat
dureri spastice,
hemoragie abundent,
uneori cu cheaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistreaz diverse grade de
dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea parial a coninutului; ---eliminarea fragmentelor oului fetal -------- n uter se menin,

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;

Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8
ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice n serii de 2-3 sptmni cu pauz de 2
sptmni.
5.
n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte
de apariia hipoxiei intrauterine fetale decompensate).
34 Avortul spontan,
febril, clandestin.
Intreruperea intempestiv a sarcinii de la concepie i 22spt.
28-37 spt-natere prematur
sunt clasificate n
precoce (pn la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii n cavitatea
uterin,
insuficien istmicocervical, hipoplazie uterin, miom);
anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaii );
perturbri imunologice (Rh-confloct);
patologie endocrin (hipofuncie ovarian);
infecie persistent a organismului matern (afeciuni infecioase
acute
i
cronice generale, aparatului genital)
afeciuni somatice i intoxicaii;
evoluia agravat a perioadei de gestaie;
56

membranele amniotic, corional, decidual i placenta sau

fragmentele lor.
deschise orificiul intern i cel extern
uterului flasc.
Retenia fragmentelor ---->hemoragie masiv i infecie.
Avort complet eliberarea deplin a cavitii uterine ,uterul este
contractat, canalul cervical e nchis,
hemoragia nceteaz sau devine nensemnat.
Diagnosticul investigaiilor generale + ginecologice; rezultatelor
examinrilor colpocitologice ---mrirea indicelui cariopicnotic
denot iminen de avort, hormonale--- coriogoninei,
estradiolului i progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminen
tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic--0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se
administreaz cte 200 mg/24h n pastile
sau supozitoare,.
Doza total nu va depi 1000 mg. Durata tratamentului
constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie
respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal----la etapele precoce ale gestaie! este binevenit administrarea
gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau 2500-5000 U.I.
de 1-2 ori pe sptmn+++++ posibil combinarea preparatelor
gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 sptmni de
gestaie: formarea placentei, funcia hormonal a creia acoper

totalmente necesarul n progesteron, face iraional administrarea

lui dup 13-16 sptmni de sarcin.
***n insuficiena istmicocervical corecia chirurgical:
suturarea colului uterin
In alte forme de avort **** avortul incomplet, evoluie n trimestrul I de sarcin,
liberarea cavitii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoas a
prostaglandinelor sau ocitocinelor stimulare natere,chiuretajul
pereilor cavitii uterine cu o chiuret mare boant, n reinerea
detarii i expulsiei placentei - cu ajutorul aborangului i
chiuretei.
**** hemoragia persist----- uterotonice (metilergometrin,
ergotal, ergotamin). ---injecteaz n colul uterin. Concomitent
este necesar a implica msuri orientate la compensarea
hemoragiei, profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaii
infecioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complic frecvent cu
Hemoragie, infecie, oc, gangren uterin, abcese, flegmon, ins
poliorganic, deces
Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n
cavitatea uterin
2. complicatinfecie uterin+ la nivelul
bazinulu mic
3. septic inf. generalizat
Stare grav, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate
antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid sau combinaii
din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de
57

generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un

spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau
combinaii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin,
augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III (cefazol,
cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i
metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin
*** restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz
soluia 10% de glucoza cu insulina i kaliu, lactosol, soluia
Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al
lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250
ml, n sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml.
Corectarea dereglrilor volemice, de regul, se combin cu
alimentaia parenteral.
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corecia acidozei,
*** vasodilatatoare.
35. Naterea prematur
Nateri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta
gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este subponderal, sub 2500,
dar viu.
Clinica
1. * iminenei de natere -----durere n hipogastru, n regiunea
lombar,
tensionarea
uterului,
modificarea
micrilor
fetale,polachiurie.
poziionarea joas a prii prezentate, tahicardie fetal.
vaginal ---scurtarea i ntredeschiderea canalului cervical,
ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificrile colului uterin, neconcordana
grosimii i structurii placentei cu norma gestaional, diminuarea
profilului biofizic

hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar

etc. cardiotahograma hipertonus uterin, pe fondalul cruia pot
aprea semne de hipoxie fetal.
Profilaxia, Tactica obstetrical n iminena de natere prematur.
n staionar
*tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic--0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se
administreaz cte 200 mg/24h n pastile
sau supozitoare,.
Doza total nu va depi 1000 mg. Durata tratamentului
constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie
respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita n timpul travaliului
***perioada de dilataie se vor evita hipertonia i hipokinezia,
meninnd o dinamic uterin normal..-----> blocaje anestezice
cu procain, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea
perioadei de dilataie i diminuarea traumatismului fetal.
-***evitrii diferenei de presiune intrauterin i vaginal----
recomand pstrarea integritii membranelor pn la o dilataie
ct mai mare
*** corecia metabolic prin oxigenoterapie i administrarea
intravenoas de glucoza hiperton 33% i vitamine bi, C, ca i
administrarea profilactic de vitamina K i E, avnd n vedere
hipoprotrombinemia i fragilitatea vascular particular a
prematurului.
*** perioada de expulzie, administrrea de oxigen,evitnd att o
expulzie prelungit
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de ctre
musculatura perineal, ca i pentru scurtarea expulziei, ----58

epiziotomia sau perineotomia profilactic dup efectuarea unei

anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical i secionarea lui se vor face
mai trziu (dup 45-60 de secunde) pentru ca nou-nscutul s mai
primeasc snge placentar.
*** preferin naterii pe cale natural
indicaia operaiei cezariene
prezentaia pelvian, mai ales varietatea incomplet,
n cazul feilor foarte mici (500-1.500),
n caz de rupere prematur a membranelor cu fei viabili i lipsa
de eficacitate a declanrii,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongat i supramaturat
Gestaia ce dureaz peste 42 de sptmni (294 zile),
+++copilul nscut avnd semne de supramaturare
+++modificri ale placentei (petrifcare, distrofic adipoas etc.).
Naterea = ntrziat.
Se clasific n *adevrat
*prelungit----- copilul fr semne de
supramaturare, n placent lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipsete smegma embrionar,
c descuamarea evident a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie i traume natale.
cu masa marit, capul mare,
creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste
complicaii sindromul dereglrilor respiratorii i pneumopatiile
(aspirarea intrauterin a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului n plmnii
copilului supramaturat).

Etiologia. ----interaciunea unui ir de factori

devierile funcionale n sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activitii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redus a receptorilor colului uterin.
modificrile produse la nivelul uterului (inflamatoare,
degenerative ),
lipsa formrii oportune a dominantei de naterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbri ale raportului dintre estrogene, gestagene,
corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului placentar,
ocitocine, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor,
histaminelor, microelementelor, vitaminelor
dereglrile metabolice n sistemul fetoplacentar.
Clinica i diagnosticul.
Vrsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= ncetarea creterii sau
reducerea greutii corpului femeii, diminuarea circumferinei
abdominale i nlimii fundului uterin.
Prin tueu vaginal se palpeaz capul prin fornixul anterior,
creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste.
Lipsa pregtirii colului uterin n sarcina la termen 38-40 de
sptmni
hipoxia cronic. - ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraia
lui verzuie, cantitatea mic (sau lipsa) fulgilor smegmei
embrionare, mobilitatea lor redus, opalescent, Desprinderea
pungii fetale minim.
amniocenteza concentraie mrit de creatinin, uree, protein
total, acid lactic, glucoza, fosfotaz alcalin, modificarea
raportului licetin/sigmomielin.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste
50%
59

diminuarea coninutului n snge a estradiolului, lactogenului

placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei trofoblastice.
ultrasonografia. micorarea grosimii placentei, calcinoza i
mrimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa creterii
diagonalei biparietale a capului fetal, ngroarea oaselor craniene,
dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar i fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare metoda adecvat de stimulare a
naterii.
Tactica obstetrical.
* Pregtirea coluli
estrogene cte 30.000-60.000 un.,++++soluie glucoza cu
vitamine C (5,0 ml soluie 5% de acid ascorbic, 2 ml soluie 1%
de vitamina B6, 150 mg cocarboxilaz)
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin
preparatele prostaglandinei E2 (preptidil-gel),
acid folie cte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol cte 30 mg o dat pe
zi.
* gulerul erbak, galvanizarea anodic a encefalului. Gravida
necesit somn timp de 8-10 ore prin administrare de seduxen,
relanium.
*stimulrii naterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in
1000ml ser, sau ocitocin--- 6 UI 500ml glucoza 5% gifotocin,
sau combinaia acestora dup ruperea prealabil a pungii fetale.
*operaia cezarian planificat vrsta primiparei peste 30 de ani,
ft macrosom sau hipotrofc,
nepregtirea cilor de natere,
hipoxie fetal cronic,
prezentaie pelvian a ftului,
bazin strmtat,
anamnez obstetrical sau ginecologic agravat (sterilitate,
sarcin indus, mortinatalitate

37. Particularitile NN la termen.

Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0500 g cu variaii, ncepnd de la 2500
l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult
Craniul, n funcie de specificul mecanismului de natere, poate
avea o form dolicocefalic sau brahicefalic. Circumferina
craniului este de 34-36 cm, circumferina cutiei toracice este cu 12 cm mai mic. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm,
celei mici pn la 0,5 cm. Ftul nscut la termen posed un strat
subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate n
roz (dar pot fi i puin cianotice), unghiile sunt dure, inelul
ombilical este situat la o distan egal ntre simfiz i procesus
xifoideus. La bieei testiculele sunt coborte n scrot, iar la fetie
labiile mici sunt acoperite de ctre cele mari. Tonusul muscular
este bun; predomin tonusul flexorilor (poza flexorie tipic a nounscutului sntos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ,
ns, din cauza stresului, toate componentele acestui reflex se
restabilesc n primele 8-12 ore de via. Strigtul nou-nscutului
sntos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigt
dureros. Copiii nscui la termen pot avea o greutate corporal de
peste 4000 grame (n 5-11% cazuri). Aceti copii sunt numii
macrosomi sau supraponderali. Exist i o categorie de copii
nscui la termen, cu unii sau toi parametrii fizici (greutatea,
dimensiunile) mai mici dect cele indicate. Aceasta se ntmpl n
caz de hipotrofie f etala (sindromul retardului intrauterin fetal).
Copilul imatur, nscut ntre 22 i 37 de sptmni de gestaie are
o greutate mic(sub 2500 grame) i un ir de particulariti legate
de imaturitatea organelor isistemelor sale. Exist i nou-' nscui
supramaturai (sau suprapurtai), cu o vrst gestaional de peste
41 de sptmni i semne specifice de dereglri trofice (turgor
cutanat sczut, descuamaia pielei, "minile" i "picioarele60

spltoresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale

fontanelelor i suturilor, "manichiur" la unghii, sau unghii
"rupte" etc).Starea nou-nscutului este apreciat dup scorul
Apgar.
SR
Prima inspiraie a unui nou-nscut la termen i sntos apare la
30-90 secunde dup natere, expiraia se asociaz cu primul
strigt. Primele micri respiratorii sunt haotice, apoi se
instaleaz ritmul de inspiraie-expiraie, care rmne de tip
periodic. Frecvena micrilor respiratorii n prima sptmn de
via postnatal variaz ntre 30-60 de respiraii pe minut.
SCV
Creterea presiunii njumtea stng a cordului contribuie la
nchiderea foramenului oval (nchiderea funcional are loc timp
de cteva ore),
nchiderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului su.
n unele cazuri, n primele ore de via duetul arterial poate s
persiste.
La o presiune nalt n aort, sngele trece din aort n artera
pulmonar prin ducul deschis. Acest sunt (n sensul de la stnga
spre dreapta) poate s persiste n perioada de tranziie a
hemocirculaiei pn la 4 zile; se manifest clinic printr-un suflu
continuu n partea stng a toracelui, concomitent cu tonul al IIlea al cordului.
Volumul sngelui n circulaie la NN-e de 300-400 ml; viteza de
circulaie sangvin este de 2 ori mai mare dect la omul matur.

nscut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posed nc

posibilitatea controlului funcional al celorlalte structuri
subcorticale. Reaciile imprevizibile ale nou-nscuilor la
excitani externi: convulsii, dispnee, diverse dereglri ale
homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-nscutului este asigurat de ctre mduva
osoas. Se ojbserv o hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre
care 80% l constituie hemoglobina fetal. Numrul hematiilor
este peste 5 1012/1 (reacie compensatorie C8 rspuns la hipoxia
n natere). Numrul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de
7 zile se micoreaz de dou ori i mai mult. Numrul
trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a
sngelui este de 4-10 min., durata sngerrii - 2-4 min. n prima
sptmn de via numrul bazofilelor i eozinofilelor crete
pn la 4-5%, a monocitelor - pn la 10-12%. '' Hipoglicemia
nou-nscutului este tot urmare a reaciilor de stres la natere, dar
este legat i de particularitile sistemelor fermentative i de
interaciunea normonal (insulina, hormonul somatotrop,
glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-nscutului are i el un ir de
particulariti: activitatea fermentativ redus sau absena total a
fermenilor, imaturitatea morfofuncional De aceea, alimentaia
corect cu laptele matern este o condiie principal pentru
creterea i dezvoltarea normal a nou-nscutului. Prima alptare
se face imediat dup natere, n salonul de travaliu. Frecvena
alimentrii este dictat de necesitile i starea nou-nscutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos
de bil, epiteliu intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule
epidermice). Alptarea copilului este urmat de apariia scaunului
de tranziie (verde, mucos) ctre zilele a treia, a cincea, apoi apar
scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.

SN insuficient dezvoltat. esuturile encefalului conin o cantitate

mai mare de lichid, de aici i greutatea creierului nou-nscutului
(300-400 g), constituie 1/8 din masa corporal (la aduli acest
raport este de 1/40). Bariera bematoencefal are o permeabilitate
sporit, de aceea o hiperhidratare moderat se poate solda la nou61

Sistemul urinar ctre momentul naterii este n general format.

Greutatea rinichilor nou-nscutului la termen este de 25-30 g (la
adult 300 g). Imediat dup natere volumul urinei/24 ore
constituie 25% din volumul lichidului consumat, n trei zile acest
volum se dubleaz, iar n 5 zile crete de 4 ori. Capacitatea vezicii
urinare este de 50-80 ml.
Stri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologic" a greutii (pn la 10% din masa
corporal lanatere), care dureaz timp de 3-4 zile (se explic prin
pierderi
de
lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaie corect
greutatea serestabilete ctre ziua a 6-a 8-a de via postnatal.
Mumificarea i detaarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile
(la o ngrijire corect), iar epitelizarea complet a plgii
ombilicale are n 10-20 ziledup natere.
Criza hormonal a nou-nscutului este o serie de manifestri
legate detrecerea hormonilor materni la ft i de oprirea brusc a
acestei treceri n momentul naterii, iar apoi de trecerea lor prin
laptele matern. Att la fetie, ct i la bieei, n zilele a 8-10 poate
s apar tumefierea glandelor mamare, nsoit de o secreie de
colostru. La circa 10% din fetie, n zilele a 4-6 se observ o
congestie
vulvar, nsoit de o secreie vaginal, filant, mucoas, rareori
sangvinolenta.Aceste stri nu necesit tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifest n zilele a 2-3 de via prin
aa-umitul "icter fiziologic" al nou-nscutului se datoreaz
acumulrii n esuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format
n urma degradrii hemoglobinei fetale,imaturitii funcionale a
sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea
bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei n sistemul
reticulo-endotelial.

"Eritemul fiziologic" cutanat apare n primele 2-3 zile de via i

este urmat de descuamarea pielei "n solzi". Eritemul toxic se
manifest
prin
eritem
i
erupii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp
de 24-72 ore fr tratament special. Starea general nu este
afectat.
----------------------- 38 Infecii sexual transmisibile i sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaz placenta i
infecteaz ftul, cel mai devreme la 6 sptmni de gestaie.
Efecte asupra ftului
naterea ftului mort;
naterea unui copil prematur (nainte de termen i/sau cu masa
joas).
prematuritatea,
naterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul n perioada neonatal poate fi sever
Masa joas, infecii intercurente
Erupii
cutanate
(sifilide),Rinit
Sifilitic,Paloare
(anemie),Umflarea ncheieturilor cu sau fr pseudopareze;
radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naterea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n
copilrie ori adolescen (form tardiv).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -),
reacie de floculare VDRL
Conduita
62

Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau n spital). Penicilin

V 1/2 tablet n prima zi, o tablet n ziua a doua, iar n ziua a 3-a
i a 4-a cte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se ncepe tratamentul
cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, n doza total de 12 MU,
pauz de 2 luni, dup care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12
MU.
Sifilisul congenital. Penicilin G cristalin,
n prima zi - 2 x 10 UI;
n ziua a doua - 2 x 100 UI;
n ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
n ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
n ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doz care se administreaz timp de
20
de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 sptmni.
La sugarii peste 4 kg se continu cu 2 x 200.000 UI, timp de 20
de zile fcndu-se 3 serii separate prin pauze de 2 sptmni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra ftului:
Conjunctivita, eliminri seropurulente, afectat conjunctiva
pleoapelor, inflamarea conjunctivei bulbare,bilateral Nu rezult
pierderea vederii. Nu necesit spitalizare. Poate dura sptmni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin
cultur.
profilaxia ocular cu unguent de tetracilin 1%, nitrat de argint de
1% ori unguent cu eritromicin 0,5% dup natere, testarea
mamelor prin inspecie cervical i tratarea celor pozitive timp de
7 zile cu eritromicin
HIV
Efecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat
mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic, moarte prematur.

Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea

gravidelor, monitorizarea feilor pu diagnosticul HIV
HEPATITA B
Efecte asupra ftului: infectare, purttor, hepatit, ins.hepatic
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-nscui este
prevenirea statutului de HBV purttor.- imunoglobulina,
vaccina,combinaie de vaccin i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococic - 1-13 zile dup natere, bilateral,
purulent, edem epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de
argint 1%; unguent de cu tetraciclin 1%; unguent de ochi cu
eritromicin 0,5%.
Diagnosticmicroscopic(eliminrile
colului),
bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii,
hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecie diseminat, inclusiv
plmnii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 7 spt.
-----------------------39.
ORGANIZAREA ASISTENEI
MEDICALE IN SALOANELE MAMA---- NN
** asisten obstetrico-ginecologic calificat i specializat
femeilor i nou-nscuilor n timpul cnd ei se afl n staionarul
maternitii--------: maternitatea republican, judeean, sectorial
principiul teritorial, totui gravida are dreptul de alegere a
maternitii.
63

Secia ginecologic dispune de: sli pentru micro- i

macrooperaii, sli pentru pansamente, saloane, manipulaii,
externare, cabinet fizioterapeutic etc.
Internarea conform Fiei de schimb.
Informaia despre pacientele Registrul de eviden a internrilor
gravidelor, parturientelor i luzelor - formularul 002/u i n
Foile de observaie obstetrical - 096/u.
Naterile normale asistate de moa, cele cu patologii - de medic
Dup natere copilul se aplic la snul mamei, apoi mpreun
sunt transferai n acelai salon mam-copil".
-2 paturi (pentru femei operate i luze bolnave) i 1-2 paturi
pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru femei dup nateri normale)
i 2-3 paturi pentru nou-nscui i ele se completeaz n mod
ciclic.
aflarea mamei i a copilului n acelai salon, deoarece n acest caz
se simt mai bine i mama i copilul.
n maternitile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac
permanent de serviciu medici-neonatologi.
Un obstetrician-ginecolog ngrijete 15 bolnave
n saloanele maternitii temperatura aerului va fi de 21-22,
umiditatea de 60% (pentru prematuri, temperatura 23-24, n
boxe - 26 i umiditatea 65%).
Copiii sunt supravegheai i ngrijii de medicul-pediatru i
asistenta medical
cnd la mam sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt
transferai n secia obstetrical nr. 2 sau n secii specializate ale
spitalelor de copii.
Externare
nscut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu
boli ginecologice la a 7-ea i cu diverse patologii la a 9-a zi dup natere.

Despre externarea se informeaz serviciul consultativ pentru

femei i pentru copii prin intermediul Fiei de schimb,
informaia maternitii, seciei obstetricale a spitalului - 113/u.
Este de dorit ca la externarea copilului s fie prezent i medicul
de familie - aceasta i permite s se familiarizeze amnunit cu
starea sntii nou-nscutului i cu dezvoltarea lui.
administraia i personalul maternitilor sunt datori:
s respecte cu strictee regulile igienei personale, s-i controleze
regulat starea sntii sale prin examen medical;
s izoleze la timp bolnavele contagioase:s completeze i s
dezinfecteze ciclic saloanele mamelor i ale copiilor; s
respecte cu strictee cerinele sanitaro-igienice; s efectueze
dezinsecia maternitii (o dat pe an); s ngrijeasc corect
luzele i nou-nscuii; s aib grij de aprovizionarea cu cele
necesare, inclusiv lenjerie.
Secia de observaie obstetrical contagiosi - boxe din sticl. ,
interzis accesul persoanelor din secia nr. 1;
-------------------------------40. Sindromul retardului fetal--------patologie de insuficien fetoplacentar cronic, ce se manifest
prin intirzierea creterii intauterine a ftului in asociere posibil
cu suferina fetal i malformaii.
clasificri
Varianta simetric (tipul I) micorarea proporional a tuturor
dimensiunilor corpului (talie, greutate, circumferinele cranian,
toracic, abdominal). La exterior NN=un prematur, afectrea in
faza hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociaz la anomaliile
cromozomiale sau malformaiile congenitale.
asimetric (tipul II) dimensiuni normale ale capului i micorarea
diametrului abdomenului. macrocefalie moderat (frunte lat, fa
cu trsturi nsprite de form triunghiular, lipsa estitului
celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), n faza
hipertrofiei celulare (de regul, la finele trimestrului II - nceputul
64

trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina,

suprarenalele, pancreasul). Creierul i cordul nu sufer
modificri. apare, , n insuficiena circulaiei uteroplacentare.
formele: uoara, moderata i grav
Categoria A: apare tardiv, dup 32 de sptmni, semne clinice
minime, curba creterii se apropie de 10 percentile. Excluderea la
timp a cauzei, naterea i tratamentul nou-nscutului creeaz un
prognostic ndeprtat favorabil.
B: apare la 26-32 de sptmni, cliniccorespunde variantei
asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul oportun, tratamentul cu
folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi),
metabolice faciliteaz un rezultat favorabil. Este important
prevenirea situaiilor ce provoac dereglri acute ale strii ftului.
C: apare pn la 24 de sptmni de gestaie. Mai des este
diagnosticat clinic la 22-24 sptmni, manifestndu-se prin
retardarea creterii fetale, tip simetric. Deseori se nregistreaz
moartea intrauterin a ftului la vrsta sarcinii de 25-27
sptmni.
Gradul I --- retardarea dezvoltrii intrauterine cu 2 sptmni;
gradul al II-lea - cu 2-3 sptmni;
gradul al III-lea -cu 4 sptmni.
Cauze materne:
predispoziie ereditar; masa i talia corpului mici (sub 50 kg i
153 m); subnutriie; hipoxie; dereglri vasculare; aciuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structur; anomalii funcionale; anomalii de inserie;
infarct lacentar;
arter
ombilical
izolat;
sarcin
multipl.
Cauze fetale:
afeciuni cromozomiale; afeciuni metabolice congenitale; infecii
cronice; vicii congenitale de dezvoltare.
Clinica i diagnosticul.

evaluarea indicilor nlimii fundului uterin i circumferinei

abdomenului cu luarea n calcul a cantitii lichidului amniotic.
Rmnerea n urm a nlimii fundului uterin cu 2 i mai muli
cm n raport cu indicii normali sau lipsa creterii acesteia n
cursul a 2-3 sptmni denot hipotrofie fetal.
sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporional a
tuturor parametrilor de baz
f. asimetrice retardarea preponderent a dimensiunilor
organelor cavitii abdominale a ftului, n urma crui fapt
dimensiunile abdomenului fetal sunt micorate, iar raportul
circumferinei craniului amniocenteza i obinerea culturii de
celule tisulare pentru analiza cromozomial sau pentru
investigaii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei n lichidul amniotic
permite a determina viciile de dezvoltare a ftului, precum i
sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem
stabili gradul de maturare a ftului. E vorba de determinarea n
acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea dereglrilor circulaiei sangvine pe seama dilatrii
vasculare
n
sistemele uterin i uteroplacentar;
mbuntirea calitilor reologice i de coagulare ale sngelui n
sistemul
microcirculator al complexului mam-placent-ft;
normalizarea metabolismului gazos n sistemul mam-ft;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea funciei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
65

Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti amendarea

acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg n perfuzie
intravenoas cu 400 ml soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-15
picturi pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea
intern a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrrii
- minim 3 sptmni)
Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituit cu
administrarea
n
perfuzie
intravenoas a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml
soluie
5%
de
glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice
(minim
de
2
ori
n
24 ore).
b.
Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg
(momentan dimineaa) timp de 14-21 zile.
c.
Trental soluie 2% 5 ml n perfuzie intravenoas cu 500 ml
soluie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat la 3 zile (3-5 infuzii)
n combinaie cu administarea intern a preparatului (O, l g) de 3
ori pe zi (10-14 zile).
Infuzia trentalului va fi precedat obligatoriu de amendarea
hipovolemiei
i umplerea patului sangvin (soluie Ringer 400 ml sau soluie de
reopoliglucin 400 ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin
masc
timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:

Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8

ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice urmeaz a fi administrate n serii de 2-3
sptmni cu pauz de 2 sptmni.
5. n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de
apariia hipoxiei intrauterine fetale decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice
(electroforeza
MgSO4,
diatermia
regiunii
lombare,
decompresiunea abdominal, laseroterapia etc.
_________________41
Hipoxia fetal.
stri patologice complexe, ce apar n urma sistrii sau micorrii
volumului necesar de oxigen, acumulrii n organism a bioxidului
de carbon i produilor insuficient oxidai ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglrii transportului de oxigen ctre
esuturi i/sau utilizrii lui n esuturi.
Clasificare :
patogenetic:
hipoxic (grad sczut al saturaiei sngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturaiei cu oxigen, n schimb se
atest
tulburarea funciei de transport spre esuturi);
hipoxemic (condiionat de dereglrile de fixare a oxigenului de
ctre
hemoglobina sau de micorarea cantitii de hemoglobina n
snge);
tisular (reducerea capacitii esutului de a asimila oxigenul).
momentul instalrii:
hipoxia n timpul sarcinii;

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;

66

hipoxia n timpul naterii

persisten:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistent
durata patologiei:
hipoxie acut;
hipoxie cronic
evoluie:
hipoxie iminent;
hipoxie incipient;
hipoxie progresiv
Etiologia i patogenia.
hipoxia cronic:
afeciunile gravidei care au drept consecin hipoxia organismului
matern (vicii cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie,
patologie bronhopulmonar, intoxicaii) i condiiile nefavorabile
de munc (noxe profesionale);
complicaiile sarcinii (nsoite de tulburri ale dezvoltrii
placentei) i dereglarea circulaiei teroplacentare (preeclampsiile,
sarcin supramaturat, oligo- i polihidramnios);
afeciunile ftului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecii
uterine generalizate, dereglri de dezvoltare etc.).
Hipoxia acut:
perfuzie insuficient a sngelui ctre ft din placenta matern;
decolarea prematur a placentei normal nserate;
sistarea circulaiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimrii lui;
epuizarea reaciilor compensate adaptive ale ftului i
incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legat de activitatea
contractil a uterului chiar i n condiiile actului fiziologic al
naterii. redistribuirea sngelui cu alimentarea prioritar a
creierului,
cordului,

Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a

singeluimecanisme de compensare si adaptare fetale--epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza
sangvina-----extravazare
vascular-------edeme,formarea
radicalelor liberi----necroze ..
Clinica i diagnosticul.
simptomatologia srac
modificri patologice ale funciei cordului fetal,
meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentaiei craniene,
nrutirea indicilor strii acidobazice a sngelui fetal din partea
prezentat).
Reducerea esenial a mobilitii ftului
FCC peste valoarea de 160 bti/min., ncetinirea lui sub 120
bti/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, mrirea duratei lui mai
mult de 0,07 sec., mrirea intervalului PQ pn la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contraciei asincronice (n norm 0,030,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (n norm 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la norm mai mult de 0,02
sec.
Fonocardiogram: variaia amplitudinii i duratei zgomotelor,
dedublarea acestora, uneori apariia suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ nregistrarea continu a FCC, cu sau fr
nregistrarea concomitent a contraciilor uterine. Semne precoce
sunt tahicardia (pn la 170 b./min.) sau bradicardia moderat
(pn la 100 b./min.), diminuarea variabilitii ritmului cardiac,
monotonia de scurt durat (pn la 100 b./min.), diminuarea
variabilitii ritmului, diminuarea (slbirea) reaciei la probele
funcionale.
Despre hipoxia sever a ftului vorbete o cardiotahogram
apreciat cu 4 puncte sau mai puin.
67

Testele funcionale cardiotahografice

1) contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale
se studiaz ca rspuns la contraciile uterului - proba cu oxitocina
i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contraciilor cardiace se cerceteaz ca
rspuns la micrile fetale (nestresant), stimularea mecanic,
fizic (sunet, lumin, cldur, efortul fizic matern, efortul
respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a micrilor respiratorii, activitii motorii
i tonusului muscular fetal, volumului lichidului amniotic i
gradului de maturare a placentei, a ftului i de a o aprecia
cantitativ n puncte dup F. Manning: profilul biofizic 12-8
puncte starea satisfctoarea a ftului; 7-6 puncte indic starea
dubioas a ftului i posibilitatea apariiei complicaiilor; 5-4
puncte - hipoxia exprimat i necesitatea naterii urgente n
condiiile maturizrii esutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea
declanrii urgente a naterii.
dopplerometria n vasele fetale, ombilicale i n artera
uterin------ diminuarea componentului diastolic al fluxului
sangvin i creterea corespunztoare a raportului sistol-diastol
n artera uterin i n cea ombilical.
Simptome periculoase ale suferinei fetale
componentului diastolic 0 alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezisten n
artera
cerebral medie i indicele analogic n artera cordonului
ombilical) egal cu l i mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 i
pO2. -amnioscopia, --- 36 de sp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminrile meconiului la ft -,micorarea cantitii lichidului
amniotic, citologic, biochimic, hormonal i imunologic ale

lichidului amniotic. hormonii cu urina i coninutul lor n sngele

gravidei.----- estriolului n iminena de moarte antenatal, se
reduce .
strii acidobazice a sngelui fetal.
n vederea determinrii gradului de acidoz sunt propuse valorile
de mai jos ale pH-ului sngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoz;
7,19-7,15 - acidoz uoar;
7,14-7,10 - acidoz moderat;
7,09-7,00 - acidoz progresiv;
sub 7,00 - acidoz grav.
Algoritmul aciunilor medicului n tratamentul hipoxiei fetale
acute n natere
Dup posibiliti a nltura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culc pe partea stng.
Saturarea sngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea
oxigenului umezit (60%) prin masc sau sond nazal (la fiecare
10-15 minute cu pauz de 10-15 minute pn la naterea
copilului).
Sesizarea anesteziologului n vederea anesteziei adecvate a
naterii.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetin sub form de soluie 1% n
10 ml soluie 40% de glucoza, intravenos). Administrrile
repetate sunt admise la fiecare or. Folosirea estrogenelor n
hipoxia condiionat de decolarea placentei este contraindicat;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) n hiperactivitate uterin
0,5 mg cu 250 ml soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-12
picturi pe minut; administrarea intravenoas n jet sau
intramuscular a spasmoliticelor (10 ml soluie 2,4 % de eufelin,
68

intramuscular lent), 2 ml soluie 2% de papaverin (intravenos,

intra-muscular), 2 ml soluie de no-pa (intravenos,
intramuscular);
soluie de curanil (30 mg), intravenos lent sau n perfuzie.

apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul

de trecere de la existena intrauterin la cea extrauterin.
nivelul nalt al mortalitii perinatale i invalidizarea copiilor.
Se clasific
Dup timpul apariiei: a) antenatal, b) intranatal.
Dup timpul de aciune: a) acut (mai frecvent este intranatal),
b) care apare pe fond de hipoxie intrauterin cronic a ftului
Dup gravitatea manifestrilor clinice: a) grav medie, b) grav.
Dup cauza etiopatogenic:
Asfixia primar apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice
fetale;
2) n urma aspiraiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogen (depresia medicamentoas).
Asfixia secundar
condiionat de dereglrile circulatorii
cerebrale, pneumopaii, aspiraia coninutului gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolic pronunat sau mixt (pH < 7,0) n sngele
ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicai neurologice n perioada neonatal: convulsii, com,
hipotonie;
disfuncii
poliorganice
confirmate:
cardiovasculare,
gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc.
Etiologia i patogenia
Factorii
antenatal: sarcina supramatur; preeclampsia sever
sau de lung durat; sarcina multipl; iminena de avort spontan;
diabetul zaharat; hemoragiile i bolile infecioase n trimestrele II
- III ale sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul i
administrarea drogurilor la gravid; retardul fetal sau alte boli
depistate la scanarea ultrasonor sau alte examinri ale ftului.

Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia

intravenoas a 10 ml de soluie 5% de acid ascorbic (vitamina C)
cu 20 ml soluie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilaz,
10 ml soluie 10% de gluconat de calciu (contraindicat n
hipertonus, hiperactivitate uterin i activitate uterin
necoordonat),
l
ml
soluie
6% de bromur de tiamin (vitamina Bj) intramuscular.
n perioada a doua de natere cu 15-20 minute pn la naterea
copilului se va repeta administrarea intravenoas a soluiei 40%
de glucoza (20 ml), soluiei 5% de acid ascorbic (5 ml),
cocarboxilaz (50-100 mg), soluie 10% de gluconat de calciu (10
ml). (Nota: n toate cazurile de administrare a soluiilor de
glucoza este necesar administrarea insulinei (l UI/4g de
substan uscat de glucoza).
n lipsa efectului msurilor conservatoare este indicat naterea
de urgen: n perioada I de natere - operaia cezarian; n
perioada a Il-a aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuumextraciei, sau procedeului manual n cazul prezentaiei pelviene a
ftului
____________________________42 Asfixia nou-nscutului
Def. Stare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului
sub form de insuficien de oxigen, exces de bioxid de carbon i
acidoz metabolic ca rezultat al acumulrii produilor
metabolici.
69

Factori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale

ale ftului; naterea prematur; perioada alichidian prelungit
(24 ore i mai mult); naterea rapid - mai puin de 4 ore la
primipare i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea
precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporia
pelviocranian; dereglarea circulaiei fetoplacentare (ombilicale),
cauzat de circulara de cordon, noduri veritabile ale cordonului,
prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia
general la mam, narcotice i alte analgezice, administrate
mamei cu 4 sau mai puine ore nainte de natere; hipoxia acut a
mamei la natere (oc etc.); lichid amniotic meconial,
oligoamnios,
polihidramnios;
patologie
cardiovascular,
pulmonar i cerebral la ft.
5 mecanisme de baz ale asfixiei acute la nou-nscut:
Tulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvat uteroplacentar.
Oxigenarea limitat a sngelui matern.
Insuficiena efortului respirator al nou-nscutului
de necroz, apare hipoxia tisular. Are loc diminuarea debitului
cardiac, scderea TA, se perturbeaz funcia excretorie a
rinichilor.
Astfel, asfixia sever perinatal cauzeaz multiple disfuncii
organice i funcionale (tab. 15).
Clinica i diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respiraie, tonus muscular, reflexe, culoarea
tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal --- regim de ngrijire
obinuit;
6-7 ------ asfixiei uoare.
5-4 ------asfixie moderat;
1-3 ------- asfixie grav.

reevaluat la interval de 5 min. Creterea scorului constituie un

prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de via - 4-7 puncte,
la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie grav - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7
puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sntoi pH-ul sangvin din vena ombilical constituie 7,2-7,36;
deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 i 13-18 mmol/1,
asfixia grav - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie uoar
prima inspiraie n cursul a 1-2 min. dup natere, respiraia
slab,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial, tonus
muscular sczut
asfixia de gravitate medie prima inspiraie n cursul primului
minut de via, respiraia i iptul fiind slabe bradi- sau
tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facial, a palmelor i
plantelor, pulsaia cordonului ombilical.
asfixiei grave respiraia este neregulat (inspiraie separat) sau
lipsete, nou-nscutul nu ip, uneori geme, se apreciaz
bradicardie exprimat sau contracii unice cardiace, hipotonus
muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul spasmului
periferic vascular, lipsete pulsaia cordonului ombilical, frecvent
se instaleaz insuficiena suprarenal.
A.
Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecvenei cardiace fetale. Bradicardia i
decelerarea periodic a frecvenei cardiace indic dereglarea
funciei miocardului.
70

Scanarea ultrasonor relev micorarea activitii motorii,

micrilor respiratorii i tonusului muscular la ft (profilul
biofizic).
B.
Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecvenei contraciilor cordului fetal.
Depistarea meconiului n lichidul amniotic.
Determinarea pH i pO2 n sngele din partea prezentat a ftului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- i intranatale sunt
descrise
detaliat n Capitolul 4.
C.
Diagnosticul asfixiei nou-nscutului se bazeaz pe
urmtorii indici:
Scorul Apgar n primele 10 min. de via.
Indicii pO2, pCO2, pH sngelui din artera ombilical n timpul
sau imediat dup executarea manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravitii acidozei metabolice i
gradului de compensare, obinut ca rezultat al resuscitrii
primare.
Tratamentul. Resuscitarea primar n sala de natere:
Permeabilizarea cilor respiratorii (aspiraia coninutului nazooro-faringelui din momentul degajrii capului, n cazul asfixiei
grave - intubare urgenta traheei); toaleta nou-nscutului
finalizeaz cu aspiraia coninutului gastric.
Protecia termic a copilului (plasarea sub o surs de cldur
radiant, capul copilului n extensiune uoar la 15).
Stimularea tactil a respiraiei (decubit de drenaj al copilului,
masaj vibrator al cutiei toracice, cu dezobturarea cilor
respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub controlul
laringoscopului).
n lipsa sau respiraiei spontane timp de 20 sec. dup natere sau
la o bradicardie (< 100 bt./min.) ---.> VAP prin masc cu oxigen
90-100% cu frecvena de 40/1 min., asanarea traheei, n

ineficienta VAP prin masc n cursul primului minut, n respiraie

spontan neadecvat se efectueaz intubarea traheei i VAP prin
tubul endotraheal.
FCC 80 bt./min., se efectueaz masajul cardiac extern (3
apsri pe torace-1 inspiraie, pn la instalarea ritmului cardiac
de 100 bt./min.). n ineficienta masajului extern timp de 30 sec.,
se administreaz soluie adrenalin (1:10000) n doz de 0,12-0,3
ml/kg
n
vena
ombilical sau endotraheal; este posibil administrarea repetat
peste 5 minute.
bradicardia
80 bt./min. ------oc hipovolemic i acidoz
metabolic decompensat, ----VAP i masaj cardiac extern, n
vena ombilical soluiile de restabilire a volumului sangvin
circulant (soluie 5% de albumin, soluie izotonic de clorur de
sodiu sau soluie Ringer n doz de 10 ml/kg timp de 5-10 min.;
soluie 4% de hidrocarbonat de sodiu n doz de 4 ml/kg timp de
2 min.), n senine de insuficien suprarenal - hidrocortizon n
doz de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
n inhibiia medicamentoas a respiraiei
antagoniti ai
analgezicelor narcotice: naloxon n doz de 0,01-0*02 mg sau
etimizol - 0,2-0,5 ml soluie 1,5%.
9. n ineficena msurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa
respiraiei spontane i btilor cardiace), acestea vor fi sistate
(lezarea ireversibil a creierului nou-nscutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pn la, n timpul i la finele
infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilitii copilului,
vom, nelinite, regurgitri, convulsii,
volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac
(la alimentarea prin lavaj nainte de fiecare alimentare);
71

concentraiei O2 n amestecul inspirat (dac copilul se afl sub

respiraie artificial dirijat);
coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul
de respiraie,
simptomatologiei auscultative n plmni; volumului i
componenei lichidului administrat (alimentaia, perfuzia);
eliminrilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumental :
frecvenei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii pariale a O2; simptomului de "pat alb" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului
ST, unda T-negativ;
ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului
ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s
depistm mrirea limitelor cordului, aspiraia de meconiu;
ultrasonografa creierului - ictus ischemic i vascular (hemoragie)
cerebral;
examenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s
excludem enterocolita ulceronecrotic perforativ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm
edemul sau hemoragia cerebral.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanei acidobazice;
pO2 i CO2 n snge; frotiului din nazofaringe, conductul auditiv;
glicemiei - la fiecare 3 ore, iar n urmtoarele 3-4 zile la fiecare 6
ore; a urinei; electroliilor , proteinei , bilir, ureei n serul sangvin;
transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei i urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaiei; 2)
sindromul inhibiiei; 3) sindromul convulsiv; 4) sindromul
hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame

____________________43
Incompatibilitatea ABO, RH
sangvin fetomatern este bazat pe heterogenitatea factorilor
antigenici ai eritrocitelor.
trei varieti principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E
i trei varieti de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului apare
sngele mamei este Rh-negativ, iar a ftului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tatlui Rh-negativ, la o sensibilizare
a autigenului "c".
post imunizare Rh preventiv, care poate avea loc la ptrunderea,
cel puin, a unui numr mic de eritrocite, ce conin Rh-pozitiv, :
transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglri ale integritii vilozitilor coriale sau
placentei.
Mecanism --formarea auticorpi anti-rezus----destrucie
eritrocitar-----anemia i hiperbilirubinemia. ----------dereglrile proceselor de
metabolism-----------se modific presiunea osmotic a plasmei
sangvine, crete permeabilitatea tisular, se intensific
insuficiena cardiac, progreseaz edemul generalizat, apare
encefalopatia bilirubinic.-------- CID sub aciunea factorilor
tromboplastici, ce se elimin la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemic,
icteric,
hidrops generalizat (anasarc)fat mort
Evoluia sarcinii n caz de conflict izoserologic.
complicaiile ntreruperea sarcinii,
anemia
dereglri funcionale n ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
72

in perioada de delivren i post-natal precoce - hemoragiile.

Diagnosticul antenatal.
analiza imunologic.--------- cantitatea i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvin i snge heterogrup la
so,
antirezus(reacia
Coombs
direct
i
indirect,---------probabilitatea mbolnvirii ftului i despre necesitatea
ntreprinderii msurilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi n dinamic: pn la 32 de
sptmni - o dat pe lun; 32-35 de sptmni - o dat n dou
sptmni, apoi fiecare sptmn
USG
dinamic creterea i dezvoltarea ftului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii
hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabil a bolii.
Dac grosimea placentei este mai mare de 5cm i se observ zone
cu goluri sferice, aceasta denot o form grav a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (n boala hemolitic crete) i
nivelul estriolului (n boala hemolitic scade).
amniocenteza, dup 18-20, la 28 de spt
prezena sensibilizrii organismului la o sarcin avansat,
analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale.
norm pn la 0,15 unit
puncia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul i
grupa sangvin Hb, Ht, bilirubinei, proteinelor serice i
hematocritul, a efectua reacia direct Coombs. Metoda este
preferabil amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de
anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor
sub 28 de sptmni.
Conduita obstetrical i tratamentul.
La toate gravidele determin grupa sangvin i factorul rezus.

La cele cu grupa O(I) de snge prezena anticorpilor imuni de

grup
prezena factorului Rh la tat.
reaciei Coombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi
circul n snge: complei sau incomplei.
strea ftului pe baza datelor biofizice i ultrasonografice ce face
n fiecare sptmn, ncepnd cu 31-32 de sptmni de gestaie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitic
(gravide Rh-negative ce au n anamnez avorturi tardive, nateri
premature, nateri cu fei mori, boal hemolitic a nounscutului, transfuzii de snge fr a ine cont de Rh apartenen), USG trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezena de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea n dinamic a strii sntii mamei i ftului n
condiii de policlinic i staionar;
examinarea periodic imunologic a gravidelor;
spitalizri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 sptmni, 24 de
sptmni, 28-32 de sptmni de gestaie, pentru investigaii mai
desfurate i tratament.
Terapia desensibilizant
soluie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluie sighetini 1% - 2ml i cocarboxilaz lOOmg zilnic;
peroral: rutin 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau
metionin 0,25g i gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe zi,
preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.),
tocoferol acetat (vitamina E) o capsul. Pe noapte se recomand
de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin
0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la so
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorbia.
73

infuzare a eritrocitelor splate (prin cordocentez sub controlul

ultrasonografic)
Transfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin
are vrsta sub 34 de sptmni ( de la 18 sptmni) cu anemie
grav i Ht sczut (sub 30%). Aceast metod const n
administrarea de hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt
compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale i sunt
negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus i HIV. Cile
de administrare a transfuziei intrauterin pot fi intraperitonial i
intravascular
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acioneaz
favorabil asupra metabolismului, scad permeabilitatea vaselor,
inhib formarea de anticorpi i reaciile alergice. Prednizolonul se
indic cte 0,005g zilnic.
In formele grave---provocarea nateii
Cezariana in prezena complicaiilor.Se prefer naterea pa ci
naturale, la termen.

Cauze accidentale, neprevizibile, ca n infeciile fetale antenalale,

de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamic
1.
Anamnez
-dispariia micrilor active fetale;
apariia unei secreii lactate (i nu de colostru) cu dispariia
tensiunii mamare -.
2.
Examenul
oprirea creterii n volum a uterului la msurarea nlimii
uterului;
diminuarea consistenei corpului uterin, cu creterea
consistenei colului, crepitaie osoas;
absena BCF
3.
Investigaiile paraclinice
a.
Ecografia este de un real folos: evidenierea sub ecran a
cavitilor cardiace lipsite de activitate
b.
Electrocardiograma fetal, aliaturi de ecografic nu
deceleaz BCF
c.
Investigaiile radiologice ale coninutului uterin :
dislocarea i nclecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian ntre tegumente i oasele bolii craniene;
bule gazoase n corpul ftului, n cord i n marile vase aprute
prin putrefacie (semnul Roberts);
angularea, ncurbarea coloanei vertebrale, care imprim o
poziie anormal ftului, "poziie de Budha".
d.
Dozri hormonale, care confirm:
scderea estrioluriei;
.
e.
Amioscopia sau amiocenteza, aspect rou sangvinolent al
lichidului amniotic.
f.
Investigaii necesare pentru precizarea etiologici:

_________________44. Moartea intrauterin a produsului de

concepie
Etiologie
cauze materne, afeciuni specifice sarcinii, disgravidii
tardive, HTA, afeciuni renale, diabet, boli infecioase etc;
cauze fetale (malformaii fetale);
cauze materno-feale (izoimunizre, incompatibilitate maternofetal);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina
prelungit, sarcina gemelar, ruptura prematur de membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, aa-zisele mori previzibile, care se produc n
sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.).
74

hemoculturi la gravid n caz de febr i prelevri vaginale i din

col pentru culturi i antibiogram;
un bilan metabolic matern:
cercetarea n sngele matern i n urin a stigmatelor bolilor
responsabile de MiUF: glicemia r jeun" i post-pradial,
inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilan hepatic n funcie de datele clinice (prurit gravidic):
transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi biliari.
Anchet genetic, consult genetic: studiul cariotipului n caz de
malformaii fetale.
Evoluie, complicaii
Durata reteniei n cavitatea uterin variaz, de la 24-48 ore, pn
la cteva sptmni sau luni.
Travaliul, n cazurile de MIUF, are cteva particulariti:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataie dificil;
punga apelor piritbrm, producnd u-se frecvent ruptura precoce
a membranelor;
complicaii ale pericaditei de dclivren (retenia de placent de
cotiledoane
i
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente n periodul IV
Complicaiile frecvente sunt:
infecii amniotice, datorit ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea naterii nainte ca fibrinogenul s
scad sub 50-200mg/IOO ml snge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declana spontan n 15 zile de la oprirea
sarcinii n evoluie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificial a
membranelor i administrarea de antispasmodice majore
(opiacee)

***** bilanul de coagulare se degradeaz rapid i naterea nu se

produce, se va proceda la efectuarea unei operaii cezariene
****reanimare adecvat va fi instituit pentru corijarea
tulburilor de cras sangvin (plasma proaspt congelat,
fibrinogen, concentrate globulare).
Declanarea naterii
***tehnici de maturare cervical prin prostaglandine F2 alfa, ei
sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i. ocitocin n 250 ml
ser glucozat 5%), n adminsitrarea lent, cu debit progresiv pe
minut, n funcie de contractilitatea uterin
________________________________________45.
Infeciile
puerperale
Procese patologice aprute n urma infectrii cailor de natere
dup expulzia placentei.
Etiologia infeciilor puerperale
n anii 1940-1950 au predominat pn la 80% streptococii
n anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
n prezent locul nti l deine flora gram-negativ facultativ
patogen (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella, .a.)
infecia anaerob (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent n asociaii de microorganisme aerobe i anaerobe
n care predomin anaerobii
infeciile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infeciilor puerperale:
(dup Bartels-Sazonov)
Etapa I - infecia se limiteza n regiunea plgii,
(porii de ntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperal
75

Etapa II - infecia depete plaga rmnnd localizat n

limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelvian,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa III - infecia depete limitele bazinului mic,
apropiat clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperal difuz,
Tromboflebita progresiv,
ocul septic.

- cefalee
- lohii purulente cu miros
- slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat,
incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)

Etapa IV - infecia generalizat:

Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin,
mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectat starea general.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al
endomiometritei
Semne generale a infeciei:
- febr
- tahicardie
- leucocitoz

I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline
semisintetice,
cefalosporine,
macrolide,
aminoglicozide, metronidazol, .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)

Semne locale:
- subinvoluia uterului
- uter flasc
- uter dureros la palpaie
76

4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol,

spirulin, .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin
0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infraroii
Parametrita Semne generale i locale apar la a 7-10 zi dup
natere.
generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.)
Tratament conservativ, puncia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie mai frecvent este provocat de gonococi
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie mai frecvent este de provenen
gonococic
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Peritonita

Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a

peritonitei dup operaia cezarian:
peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operaiei
(corioamnionit),
peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu
hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii i toxinele
acestora,
peritonit dup dehiscena suturilor pe uter
Evoluia clinic a peritonitei
Trei faze:
I. reactiv
II. toxic,
III. terminal.
Tabloul clinic:
dureri n abdomen,
greuri, vome, metiorism,
parez progresant intestinal,
febr,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t,
Tratamentul peritonitei
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)
laparostom
drenarea cavitii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare

Mai mult de 90% de cazuri dup operaie cezarian.

Etiologia E.Coli i flora asociat gram-negativ.
77

imunomodulatoare
tratament simptomatic
parez recidivant.
ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea
tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor,
eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza
hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu
extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui
circulant. Dup o perioad de compensare spasmul trece n
dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la
hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien
respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic,
cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
frisoane,
febr,
tahicardie,
paliditate,
TA sczut,
leucopenie.

Tratamentul ocului septic

Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
___________________46.Endometrita puerperal
Proces patologic aprute n urma infectrii endometriului dup
expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al
endomiometritei
Semne generale a infeciei:
Semne locale:
- febr
- subinvoluia uterului
- tahicardie
- uter flasc
- leucocitoz
- uter dureros la palpaie
- cefalee
- lohii purulente cu miros
- slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat,
incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
78

a. form pur de endomiometrit,

b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline
semisintetice,
cefalosporine,
macrolide,
aminoglicozide, metronidazol, .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol,
spirulin, .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului

2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului

(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin
0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infraroii
47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei
puerperale post partum ,post abortum, cu toxemia de genez
microbian i tisular, ptrunderea permanent sau periodic n
fluxul sangvin general a microbilor din focarul patologic (focarul
septic) i formarea, ntr-un ir de cazuri, a metastazelor
supurative.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Septicemia reprezint o afeciune septic general, ce evolueaz
cu bacteriemie i intoxicare pronunat a organismului.
Clinica
hipertermie (pn la 40-41 C),
frisoane repetate,
intoxicaie progresiv, ce provoac dereglri de cunotin, iniial
inhibiie, apoi delir de intoxicaie.
tahicardie pronunat, tahipnee, cianoz
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoz accentuat, deviere n stnga a formulei leucocitare,
mrirea VSH, reducerea numrului de trombocite.
limba este saburat, uscat,
79

abdominal moderat,
diaree de genez toxic.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmtoare a septicemiei
starea general a pacientelor fiind grav., inhibiie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficiena cardiac (tahicardie 120-140 bti/minut), se
constat tahipnee (25-45 respiraii/ minut), asurzirea zgomotelor
cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoz, devierea neutrofil a seriei albe a
sngelui, VSH este accelerat, se constat disproteinemie,
hipoglicemie.
evoluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agravarea strii.
afectri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui,
creierului. Pe fundalul intoxicrii grave, evolueaz pneumonia,
endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia i
splenomegalia. Afectarea poliorganic respectiv este semnul
esenial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febr,
depistarea agentului patogen n snge.
Tratamentul
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereilor uterini. n
unele cazuri se efectueaz histerectomia. Indicaii pentru
histerectomie sunt: peritonita dup operaia cezarian,
ineficacitatea tratamentului conservator al ocului infecios-toxic

i al sepsisului, asociat cu insuficien hepatorenal, endometrit

necrotic.
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate
antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid sau combinaii
din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de
generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un
spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau
combinaii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin,
augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III (cefazol,
cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i
metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin
restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia
10% de glucoza cu insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer,
soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului
introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250 ml, n
sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea
dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia
parenteral.
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
_________________48 ocul bacterio- toxic
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea
microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular adecvat, de a
satisface necesitatile esutului in oxigen si produse energetice si
de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
80

E.Coli,
Proteus,
Salmonela,

Tratamentul ocului septic

Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie
masiv,
---combinaie
de
preparate
antibacteriale, eficiente pentru flora aerob i anaerob i
prelungii-le pn la momentul cnd pacienta va avea temperatur
normal timp de 48 de ore :
de exemplu Ampicilin 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus
Ghentamicin 5 mg la kg masei intravenos fiecare 24 ore +
Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore

gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea
tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor,
eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza
hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu
extravazarea lichidului i micorarea volumului sngelui
circulant. Dup o perioad de compensare spasmul trece n
dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la
hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien
respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic,
cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
puls frecvent i slab (110 bti i mai mult n minut)
presiune arterial joas (cea sistolic mai mic de 90 mm a
coloanei de mercur) ;
respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate ;
agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei
frisoane,
febr,
tahicardie,
leucopenie.

restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de

Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3
ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este
indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran
1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la
nceputul infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a
strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii
de confuzie;
81

Diminurii frecvenei respiraiei;

Dac starea s-a ameliorat :
reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6
ore;
continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei
ocului.
Ameliorarea contractilitii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol;
calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc
a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.
Restabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea
volemic, vasodilatatoare, (dopamin n doze mici), diuretice
eficiente n stadiul de insuficien renal acut funcional
(prerenal). Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru
insuficiena renal acut organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de
aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la
cei imuno-deprimai;

III (placenta previa parial) : acoper parial orificiul intern al

colului
IV (placenta previa total) : placenta acoper complet orificiul
intern
Complicaii
complicaiile hemoragia matern cu consecinele
prematuritatea.
Manifestri clinice
hemoragia indolor.
Apariia este brusc, fr semne premonitorii.
Sngele scurs rou-aprins, repede se coaguleaz.
hemoragia r poate fi indus de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolv spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de
pierdere sanguin, examenul n valve
Tueul vaginal
Interzis
Investigaii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic
nuclear, dei au o valoare diagnostic ridicat, se folosesc rar
Conduita
Placenta previa n sarcin
Hemoragia iniial neabundent,neericuloas
Conduita expectativ --- pn 37 sptmn de gestaiefat
prematur,lipsesc contracii uterine regulate, starea ftului este
stabil i hemoragia nu este sever.spitalizare, regim
Naterea vaginal n placenta previa
placenta previa lateral, mai rar marginal

_________________________________49. Placenta previa

Definiia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului,
ea acoperind parial sau total orificiul intern al canalului cervical.
Gradul I (placenta previa lateral sau jos nserat implantat lng
orificiul intern
II (placenta previa marginal) : atinge marginea orificiului intern
82

prezentaie cranian, varietatea anterioar

hemoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto-pelvine
activitate contractil normal a uterului
***amniotomia precoce - permite cpuorului s se angajeze bine
n bazin i s comprime masa placentar, realiznd efect
hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500
ml glucoz 5%, 10 pic-min, metilergometrina sau alte substane
uterotonice.
Operaia cezarian n placenta previa
38 sptmn de gestaie... declanarea abdominal a naterii este
indicat n:
placenta previa total i parial
prezentaie pelvian i transversal
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufern fetal
alte indicaii obstetricale: primipar n vrst, copii obinui dup
tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenial
*** n hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine i/sau
uteroovariene, plasarea suturilor n form de Z pe zona de
dezinserie placentar.,compresia bimanual a uterului, compresia
aortei, tamponada uterin, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea
arterelor iliace interne i histerectomia.

cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placent

i peretele uterin.
Fiziologic- placenta rmne inserat la peretele uterului pn n
perioada a III de natere. Ea decoleaz numai dup naterea
ftului.
Etiologia.i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traum, lovitur n abdomen etc.
patologia extragenital (boala hipertonic, glomerulonefritele,
endocrinopatiile),
reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul
complexului feto- placentar apare respingerea.
preeclampsii i eclampsie
sarcina multipl,
polyhidramniosul,
persistena
contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau
naterea primului ft,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Mecanismul formarea hematoamelor n vasele membranei
deciduale. Ce separa placenta de pa peretele uterin.( Hematom
retroplacentar).
a.. decolarea total -decolarea progresiv a placentei ,uterse
umple cu snge i i pierde capacitatea de excitabilitate i
contractibilitate
b. parial poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Imbibiia miometrului
dereglarea coagulrii sngelui.
CID

____________________50. Decolarea prematur a placentei

normal inserate
Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri
premature(n timpul sarcinii, n perioada dilatrii sau de expulsie)
de placent normal inserat,
83

extinderea pereilor uterini.

apoplexie uterin-placentar (uterul Couvelaire----------l tot uterul
se mbib cu snge, iar uneori prin fisurile parametrului sngele
ptrunde
n
cavitatea
abdominal.
---------hipotonia,
---------------hemoragie masiv.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia i durerea.
Celelalte: durerea local i general la palparea uterului,
hipertonusul lui, hipoxia sau moartea ftului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul hemoragiei
(dimensiunile
hematomului
retroplacentar,
intensitatea
hemoragiei externe).
Gravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile
genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 1/4 din
suprafaa placentei. Apar dureri permanente n abdomen i
secreii din cile genitale, snge ntunecat cu cheaguri, iar uneori
cu snge purpuriu. Uterul este n hipertonus, ntre contracii
relaxarea nu survine, ceea ce face dificil auscultaia btilor
cordului fetal. Apar simptome de oc (paliditatea tegumentelor i
mucoaselor vizibile, pielea rece i umed la palpare, puls
frecvent, slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie
frecvent).
Forma grav (decolarea placentei mai mult de 2/3) se
caracterizeaz prin nrutirea brusc a strii generale, apar
dureri n abdomen, rapid se dezvolt semnele ocului hemoragie.
Obiectiv abdomenul este mrit n volum, ncordat, se observ
asimetria uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. Se
determin hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern, extern i mixt

Dac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate

lipsi sau apare mai trziu , sngele i face drum printre peretele
uterin i membrana fetal i se ndreapt ctre canalul cervical al
ulterului, n urma cruia la hemoragia intern deseori se asociaz
cea extern
Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia
extern apare mai precoce.
Culoarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat (dac a trecut un
anumit timp din momentul decolrii pn la apariia sngerrii),
(cnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul
uterului) se observ secreii sero-hemoragice cu cheaguri
ntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n
regiunea lombar, simfiz, coaps.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib i extinde
pereii uterini, excitndu-i permanent, astfel uterul contractat nu
se relaxeaz.
Decolare 1/3 din placent apare hipoxia ftului, iar n 1/3 i mai
mult ftul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile
hematomului retroplacentar, starea ftului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si
tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduit expectativ
decolare nu mare
nu are tendin ctre excrescen
nu este nsoit de hemoragii pronunate
strii generale a gravidei la o vrst 34-35 de sptmni de
gestaie,
84

Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine,

preparate antianemice, la indicaii transfuzii cu plasm proaspt
congelat, mas eritrocitar. Este necesar examenul ultrasonor i
cercetarea n dinamic a strii ftului (dopplerometria,
cardiofonografia).
Evacuarea rapid a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin,
hipoxia ftului, hemoragie i nrutirea strii generale a
gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau
cezarian +/ - cu histerectomia total.La finele naterii decolarea
manual a placentei, iar dup decolare, se face controlul manual
al uterului pentru a determina integritatea pereilor.
51 Cauzele hemoragiei n luzia precoce.Hemoragiile
hipotonic i atonic
Definiie, probleme
Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup naterea copilului ---brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului cnd miometrul este privat de capacitatea
de contracie
Hipotonia reducerea tonusului i capacitatea insuficient de
contracie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regul se subestimeaz (se amestec cu
urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint 50% din volumul real
pierdut.
Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care
poate fi fatal pentru o femeie anemic.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc
pacienta poate intra n oc.
Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie
catastrofal
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dup natere)

Atonia uterului
--- sarcin gemelar, polihidramnios, ft
macrosom, afeciuni inflamatoare ale uterului, cicatrice pe uter ,
nateri precedente sau prelungite cu administrarea neraional a
remediilor uterotonice
Retenii de fragmente placentare
Traumatism al prilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore 6 sptmni dup
natere)
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta I: imediat dup expulsia placentei, uterul pierde
capacitatea contractil, hemoragia cu caracter perfuz, luza - oc.
Varianta II: uterul se relaxeaz periodic, hemoragia intermitent
( n poriuni cte 100-200 ml), cu epuizarea capacitilor
compensatoare ---- oc hemoragic.
Atonia uterului
contraciilor i reducerea considerabil a tonusului uterului
nu reacioneaz la excitaii mecanice i farmacologice caracter
secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---intervenie chirurgical
Hipotonia uterin
hemoragia patologic periodic
este un proces reversibil.
85

Msurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului

extern i nlturarea cheagurilor, uterul i recapt rapid tonusul.
Principiile de baz a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzat
Masaj uterin extern: -------mna dreapt se aplic pe peretele
abdominal n regiunea fundului uterin, iar cea stng puin mai
jos. , uterul se deplaseaz n poziie median, apoi cu vrful
degetelor se efectueaz micri circulare pe partea anterioar a
uterului. dozat: cte 20-30 sec. cu pauz de l min (timp de 10-15
min). Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru 60 pic/min nu cu
seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2
mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4
ore
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i
nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune,
maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n
pericol viaa femeii.
Dac hemoragia continu:
Examen n valve, evaluarea coagulabilitii
Compresie bimanual extern / intern
Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei
Tamponada uterului i alte manipulri este ineficient i duce la
pierderea timpului preios !
n lipsa efectului - efectuai histerectomia subtotal
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzat

Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mna

dreapta n cavitatea uterin pn la fund. cu mna stng n pumn
vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza
pubian. Mna extern cuprinde fundul uterului i efectueaz
micri circulare lente. Comprimarea brutal a peretelui uterin cu
ambele mini poate condiiona traumatizarea uterului cu
hemoragii intramurale i hemoragie atonic. Apariia contraciilor
uterine se simte de mna intern. De regul, este necesar a reine
mna n cavitatea uterin timp de 2-3 contracii. Ea se retrage
cnd nceteaz hemoragia.
Uterotonice (Oxitocin 10 UA im, dac nu a fost utilizat n
cadrul conduitei active a perioadei III)
Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice,
ce mpiedic eliminarea placentei
Golirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)
La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se
recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de
hemostaz.
52 Patologia inserrii a placentei
dou forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des ntlnit i relativ uoar form a
reinerii placentei - vilozitile coriale se rspndesc n stratul
spongios i nu ptrund n miometru. n acest caz manevra de
decolare manual a placentei se efectueaz fr dificulti i
placenta, se dezlipete uor.
86

2--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin,

cnd ntre stratul muscular i vilozitile coriale lipsete stratul
spongios al membranei deciduale, vilozitile coriale ajungnd
pn la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extras integral
prin manevra de decolare manual a placentei.Pot fi hemoragii
profuze.
increta cptrunderea a vilozitilor chiar pn la nivelul seroasei
percreta invadrea placentei prin toate straturile uterine. +
+Modificri histologice de degenerare
Etiologia i patogenia.
n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru,
endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ n sistemul acid
hialuronic
hialuronidaza ntre vilozitile coriale i membrana decidual;
Clinica.
Placenta adhaerens i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
pariale, cnd placenta nu ader compact de loj doar n unele
poriuni.
Semnul hemoragia, dupa decolare vasele nu se contract.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolrii placentei n
perioada a IlI-a de natere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaa lojei placentare,
starea aparatului neuromuscular al uterului i proprietile de
coagulare ale sngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dup naterea copilului lipsesc
seninele de decolare a placentei i nu se nregistreaz hemoragie.
Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manual a
placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manual i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie i antisepsie

Cu mna stng se desfac labiile genitale, n vagin se introduce

mna dreapt strns n form de con. Mna stng este trecut
pe fundul uterin, mna din interior ptrunde n cavitatea uterin,
naintnd de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de
inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre marginea placentei,
n continuare mna din interior, prin micri stiloide, dezlipete
placenta de loj pn la detaarea complet a acesteia.
Manipularea respectiv se efectueaz cu degetele ntinse strns
unite, suprafeele palmare fiind orientate spre placent, iar cele
dorsale spre loja placentar. Aciunile minii din interior sunt
controlate de mna din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseaz
uterul n vederea contractrii lui. Dup dezlipirea placentei, prin
traciune de cordonul ombilical, aceasta se degaj. Mna din
interior se extrage din uter doar dup revizia integritii placentei
degajate. Introducerea repetat a minii n uter nu este
recomandabil, dat fiind sporirea iminenei infectrii.
In placenta accreta manevra de decolare manual a placentei este
contraindicat.
D.Dif...cu hemoragia provocat de retenia sau incercerarea
placentei .In ncarcerarea placentei n regiunea unghiului tubar,
abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativ timp de 30 min.----- stare satisfctoare i lipsa
hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control minuios al
semnelor de decolare a placentei i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei)
Manevre Abuladze i Henter.
n lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. nainte de manevr
se va evacua vezica urinar. numai n prezena semnelor de
decolare a placentei
contraidicate traciuni de cordonul ombilical.
Decolare manual a placentei--------cind
87

manevra Crede-Lazarevici este ineficient-hemoragie abundent peste limita fiziologic

- lipsa semnelor de decolare a placentei.

Semnul Shreder - uterul i modific forma, devine mai ngust, se

deplaseaz n dreapta. Fundul uterin se afl mai sus de ombilic cu
3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminen moale
n urma coborrii placentei n vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal
anterior al parturientei se observ dou proeminene cu un an
ntre ele. Proeminena superior corespunde cu fundul i corpul
uterin ridicate n sus, iar proeminena inferioar cu segmentul
uterin inferior i canalul cervical cu placenta aflat n ele (nu vom
confunda cu vezica urinar plin).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborrii pensei sau
ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraie adnc cordonul ombilical cu
pensa aplicat nu se va retrage n vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei poriunea extern a
cordonului ombilical se lungete. Dac dup scremete poriunea
extern a cordonului ombilical nu se retrage n vagin, placenta a
decolat i viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - n cazul n care vom apsa cu muchia
palmei asupra simfiziei, iar cordonul ombilical se va retrage n
vagin, este un semn c placenta nu este decolat.
Semnul Shtrasman - dac placenta se afl n legtur intim cu
peretele uterin (nu a decolat), micrile oscilante ale sngelui n
placent n percuia uteruui se transmit sub form de und n
direcia minii cu cordonul ombilical. Dac placenta a decolat,
acest semn lipsete. Totodat, vena ombilical este tensionat, iar
cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (suprancrcrii)
venei ombilicale cu snge, se rsucete n form de spiral.
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apuc cu
ambele mini n pliu longitudinal astfel, nct muchiul
abdominal s fie apucat compact, propunem parturientei s se

In placenta accreta ----------laparotomia de urgen cu

histerectomie pe fondul unei terapii intensive adecvate.
Placenta expulzat fiziologic sau artificial necesit examinare
minuioas n vederea excluderii defectelor.
n retenia fragmentelor de placent sau n suspiciunea lor, sau n
cazul dubiului n ceea ce privete integritatea pereilor uterini, n
urma interveniilor obstetricale este necesar a efectua inspecia
manual a cavitii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavitii uterine. Cu mna stng se
desfac labiile genitale, mna dreapt strns n form de con se
introduce n vagin, iar apoi n cavitatea uterin. Mna prin
exterior fixeaz pereii uterini prin peretele abdominal anterior.
Mna din interior inspecteaz pereii uterini pe tot traiectul lor.
Fragmentele esutului placentar, ale membranelor depistate,
cheagurile sangvine se nltur cu mna; n caz de ruptur uterin
se efectueaz laparotomia de urgen, n cazul n care prin
inspecia manual a cavitii uterine nu au fost depistate
fragmente de esut placentar i integritatea uterului este
indiscutabil, iar hemoragia continu, se va efectua masajul
intern-extern al uterului. Cu acest scop mna din interior se
strnge n pumn i cu ajutorul minii din exterior se execut
masajul uterului pe pumn. Masajul va fi ncetat dup stabilirea
unui grad suficient de contracie uterin.
Parenteral se administreaz uterotonice.(metilergometrin sau
oxitocin) si prep. pu rest. V cirulant.
Semnele de decolare a placentei sunt:
88

scream, i placenta dezlipit se va expulza fr dificulti n

urma micorrii volumului cavitii abdominale i mririi
tensiunii intraabdominale ce se propag i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei
mediene. Medicul se afl lateral de parturient, cu faa spre
picioarele ei. Minile strnse n pumni se aplic cu suprafeele
dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin (n regiunea
unghiurilor tubare) i, treptat, se apas n direcie interioar; n
acest moment parturient nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplic doar n cazul n
care procedeul Abuladze este ineficient, n mod consecutiv se
efectueaz urmtoarele aciuni: cateterizarea vezicii urinare;
uterul se plaseaz n poziie median; uterul se maseaz uor
pentru a intensifica contraciile lui; cu mna dreapt se apuc
uterul prin peretele abdominal anterior astfel, nct patru degete
s fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar
degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta i
anexele, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i anterior spre
simfiz pn la naterea placentei.
Analgezia se folosete numai n cazul n care se presupune c
placenta dezlipit se reine n uter n urma contraciilor spastice
ale orificiului uterin. n asemenea caz, pentru analgezic se
administreaz subcutanat l ml de atropin 1% sau 2 ml 2% nopa.

favorizeaz apariia hemoragiei coagulopatice.

n timpul sarcinii= cretere de fibrinogen (f.coagulare)
scderea activitii anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice n perioadele de delivren i puerperal
precoce, stri septice,
sarcin Rh-incompatibil,
traumatizarea uterului i cilor moi de natere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatal a ftului,
afeciuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii
hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acut
----- ocuri, hemoliz intravascular acut,
hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea masiv a esuturilor
n timpul interveniilor chirurgicale, embolia amniotic, stri
septice.
oc hemocoagulant ---- scderea TA tahicardie, apnee, cianoz,
vom, frisoane, transpiraie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanent i nu se reduce n urma
masajului uterului, intracutanate,. hematoame imense
poliorganic>Ins CR acut-- edem pulmonar .(apnee, cianoz);
hepatic,
suprarenal,.
subacut hemoragiile puin intense, dereglrile n organe sunt
unice.
cronic dereglrile hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontan a
cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a fibrinei

_________________53
Sindromul
microcoagulrii
intravasculare diseminate
Noiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminat, generalizat a sngelui,
formarea n microcirculaie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaz hemocirculaia n
organe i esuturi, determinnd ischemia i alterarea funciilor
89

(PDF),
complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei
(CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapid (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
Hipocoagulare +++ fibrinoliz creste timpului de coagulare a
sngelui, testului trombinic , timpului trombinic, scade
trombocitelor ,liza rapid a cheagului format.
Necoagulare total: cheaguri nu se formeaz, testul trombinic
mult de 60 de sec, N. trombocite mai mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice n caz de mol vezicular,
ft mort n uter,
apoplexie utero-placentar,
HTA indus de sarcin,
nltur focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei
-----mas
eritrocitar
,
reologice
reopoliglichin,-- 500ml
****normalizarea potenialului coagulant, anticoagulant,
fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospt congelat: 500-600ml
(12001500 ml nictemeral) de crioplasm cu 2500-10000 UA de
heparin(. timpului coagulare de 1,52 ori TIII mai mult de
89%.
*** antiagregante (curantil, aspirin)
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermeni: contrical 60-8000 Un,
antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CID.
Alctuirea planului asistenei obstetricale i tratamentului de
transfuzie.
Msuri terapeutice n funcie de faza sindromului CID:

n hipercoagulare - crioplasm + heparin + dezagregani +

reopoliglucin;
n hipocoagulare - crioplasm + preparate antifermentice
(contrical, gordox, trozilol etc.). Dup indicaii transfuzia masei
eritrocitare.
5.
Intervenii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor
etiologici ai sindromului CID (apoplexie uteroplacentar, hipo- i
atonia uterului, sepsis etc.).
________________54.OCUL
HEMORAGIC
N
OBSTETRIC
caracterizeaz starea extrem, aprut n urma unei hemoragii
acute i masive n timpul sarcinii, naterii i n perioada
puerperal aciuni maxime ca putere sau ca durat i care se
manifest printr-un complex de devieri patologice n activitatea
tuturor sistemelor fiziologice i prin dereglarea funciilor vitale
ale organismului, n primul rnd a sistemelor circulator,
microcirculator, metabolic, endocrin, SNC i hemocoagulrii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentar, placenta praevia i sarcina
cervical, ruptura uterin, dereglrile de decolare a placentei n
perioada de delivren, retenia lobilor placentari n uter,
hemoragie hipotonic , atonic
Clinica
stadiul I - oc hemoragie compensat;
stadiul al II-lea - oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al III-lea - oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie
i oligurie moderate, hipotonie venoas n lipsa hipotoniei
arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimat, acrocianoze pe fondalul
palorii exprimate a tegumentelor, despnee, transpiraie rece,
90

nelinite, oligurie (mai puin de 30 ml/ or), scderea PVC.

Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140.
Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea
oxitocinei, masajul uterului, comprimarea bimanual a uterului,
comprimarea aortei. intervenie chirurgical.

Protecia gastric:
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazic:
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electrolitic:
Soluie polarizant (Clorur de Potasiu 3 gr i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v n perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v n perfuzie. Profilaxia insuficienei renale
acute:
Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie.
Manitol 150-200 ml soluie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea
100-200 ml/min.

Reumplerea volemic (cristaloide/snge pierdut - 3:1;

coloide/snge pierdut- 1:1):
deficit sub 30% din volumul sanguin:
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15
ml/kg/zi) i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi); deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se
administreaz):
Mas eritrocitar 200-400 ml i/v n perfuzie;
Plasm proaspt congelat 200 ml i/v n perfuzie.
In caz de eec i hemostaz adecvat:i
Dopamin 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie. Tratamentul
suplimentar: n prezena seninelor de detresa vital:
Intubaia traheal i ventilaia mecanic dirijat. Hemostaz:
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v n bolus n 1-2 prize. Analgezia
suficient:
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramin 10 mg i/v n bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i

55. Organizarea asistenei de urgen n hemoragiile obstetricale.

Serviciul de transfuzie al singelui.
mobilizarea personalul medical,
echipa cu anesteziologreanimatolog ;
monitorizarea
semnelor vitale
: pulsul, TA, respiraia,
temperatura, diureza (drenai vezica urinar );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini
mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea
ntoarcerii vasculare la inim;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau
venesecia.
snge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate i
cea a funciei sistemului de coagulare la patul bolnavului pn la
nceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat,
ncepei infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min.
91

a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent

acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3
ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este
indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran
1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma proaspat congelata
200 ml i/v
n stare de oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- msuri pentru oprirea hemoragiei :
ntroducerea oxitocinei
masajul uterului,
comprimarea bimanual a uterului,
comprimarea aortei. intervenie chirurgical.
Utilizarea sngelui, componenilor lui i substituenilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte
metode
dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate,
comport prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de
Na este considerat cel mai eficient substituent sngelui.
Soluia de dexstroz (glucoz ) este un substituent prost i nu se
folosesc n terapia hipovolemiei, dect n situaiile cnd nu exist
alt alternativ.
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individual, din timp a donatorilor investigai la agenii
infecioi;
transfuziei de snge de aceeai grup, cu termenul minimal de
pstrare;

separarea sngelui n componeni i pstrarea lor corect;

utilizarea numai la indicaii a sngelui i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC

Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de

sngerare
56. Ruptura uterin
Forma cea mai grav a traumatismului .Pericolul primordial hemoragia masiv i instalarea ocului traumatic-mortalitate
matern.
Etiologia i patogenia
sporirea numrului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
intervenii chirurgicale pe corpul uterin (operaie cezarian 2 ani
n urm, extirparea
nodulilor miomatoi, suturarea perforaiei
uterine),
n timpul travaliului este constatat bazinul clinic strmtat,
poziia incorect a ftului
multipare
Nateri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterin (polihidramnios, sarcin multipl)
Versiunea intern
Extragerea n prezentaie pelvian
Naterea prin aplicaie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru naterea pe cale vaginal
Clasificarea L.Persianinov
I.
Din punctul de vedere al apariiei:
Rupturi n timpul sarcinii;
Rupturi n timpul naterii.
II.
Din punctul de vedere al etiologiei i patogeniei:
92

1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic n calea naintrii ftului
i n uter sntos);
Rupturi histopatologice (modificri patologice n peretele uterin);
Rupturi
mixte
(mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:

uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau

chiar n cursul sarcinii.
Clinica
a. Iminenta de ruptura----n prezena obstacolelor mecanice n
calea avansrii ftului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contracii foarte dureroase,
uneori convulsive;
contracii expulsive premature, cnd capul este numai fixat n
strmtoarea superioar a bazinului; segmentul uterin inferior este
n distensie extrem, dureros la palpare;
inelul de contracie se afl n poziie nalt, ajungnd la nivelul
ombilicului i fiind situat oblic, se determin cu uurin la
palpare;'
uterul este n form de clepsidr;
ligamentele uterine sunt tensionate i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin i perineu;
n prezentaia median primitiv i n perioada a Il-a de natere de
lung durat se formeaz bosa serosangvin;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinar este plin,
se determin clar deasupra simfizei pubiene i necesit
cateterizare.
lipsa naintrii prii prezentate
Semne generale:
agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele i limba
sunt uscate, se constat asfixia intrauterin a ftului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminena de ruptur uterin.+++
secreii sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetal.
D.Diferencial USG definitiv- in apendicit limba este sabural,
cu depuneri albe, se determin leucocitoz pronunat.
- dezlipirea prematur a
placentei normal inserate, a crei diagnosticare prezint deseori
dificulti, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri

Rupturi traumatice (intervenii brutale n natere n lipsa

supraextinderii
segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii i naterii n
urma
traumei
accidentale);
Rupturi mixte (influen extern n prezena supraextinderii
segmentului
inferior al uterului).
III. Din punct de vedere clinic:
Ruptur iminent;
Ruptur nceptoare;
Ruptur constituit.
IV. Dup caracterul leziunii:
Fisur (ruptur superficial);
Ruptur incomplet (nu ptrunde n cavitatea abdominal);
Ruptur complet (cu ptrundere n cavitatea abdominal).
V Dup localizare:
Ruptur pe fundul uterin;
Ruptur pe corpul uterin;
Ruptur pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent n perioada de expulsie, cnd apar obstacole n
avansarea ftului prin canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc
n perioada de dilataie, la parturientele cu leziuni ale peretelui
93

abdominale, ncordare uterin cu creterea continu a intensitii,

hipoxia ftului.
Tratamentul. narcoz profund.- uterul se relaxeaz complet
,laparotomie.
Iminena de ruptur uterin naterea finalizeaz prin cezarian,
pruden maxim n vederea excluderii lezrii plexului vascular.
Ruptura constituit- durere sever, stoparea travaliului- linite
ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat
mort, iese total sau partial in cavitatea abdominal.Palprea
extern: uterul (fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar prile
fetale se contureaz evident prin peretele abdominal izolat de
uter; btile cordului fetal lips.
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica
rupturii uterine pe traiectul cicatricei postcezariene n segmentul
inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mic,
ocul se instaleaz mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru
ruptura limitat de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a rspndit
pe muchiul intact. Acelai lucru .se observ n ruptura acoperit
de epiploon ce ader la regiunea cicatricei, intestin.
Ruptura uterului n timpul sarcinii - urmare a modificrilor
histopatologice n miometru, din interveniile chirurgicale
anterioare sau consecin a proceselor inflamatoare grave n uter.
Atipic. Acuz senzaii neplcute n hipogastru, slbiciuni,
vertijuri. Obiectiv

rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular

prelungite pe colul uterin
Subtotalrupturi de fund, corp
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
n cazul rupturilor incomplete, n primul rnd se secioneaz
peritoneul deasupra hematomului, se evacueaz lichidul, sngele
i cheagurile, apoi se sutureaz uterul sau se efectueaz
histerectomia.
Suturile pe plag dup o hemostaz definitiv, care uneori este
dificil, mai ales dac ruptura este amplasat pe rebordul uterului
i prezint un hematom n parametru, n dificultile
intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomand ligaturarea
arterei iliace (este dificil de a gsi artera uterin n caz de
hematom n parametru), n primul rnd se gsete artera iliac
comun, apoi cea intern, care se ligatureaz cu ae de mtase.
Profilaxia - evidena riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin strmtat,
poziii vicioase,
ft macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dup cezarian
sau alte intervenii pe uter, infecii puerperale) etc
Internate o sptmn nainte de natere pentru examenul clinic
i elaborarea planului de conduit n natere.
57 Operaia cezarian
Definiie Operaia cezarian const n extragerea ftului prin
incizia peretelui abdominal i a peretelui uterin.
caedere - a tia.
Prima in 1610.
Indicaii
n general naterea pe cale vaginal nu este posibil sau ar fi
nsoit de un risc prea mare

anemie,
sensibilitate local la durere n regiunea cicatricei,
se determin fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoz endotraheal
Histerectomie total + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
94

a.
disproporia cefalo-pelvic manifestat bazin viciat
b.
distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei
distocii mecanice, care nu a putut fi rezolvat prin edicaie
ocitocic;
c.
placenta praevia cnd apare o sngerare important sau
cnd aceasta ocup mai mult de 30% din surpafaa orificiului
uterin;
d.
dezlipirea prematur de placent normal inserat cnd:
apare suferina fetal;
travaliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelor;
naterea pe cale vaginal nu se poate produce n maximum dou
ore;
n formele severe cu ft viu;
e.
prezentaii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f.
prezentaia pelvian n anumite condiii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetal;
membrane rupte n afara travaliului;
stagnarea dilataiei;
sarcin depit;
patologie matern asociat;
suferin fetal acut sau cronic;
g.
suferina fetal
h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declanarea
travaliului eueaz;
i. prolabarea de cordon

j. patologia matern : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh,

sarcin prelungit, neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul
acut chirurgical;
cura recent a incontinenei urinare; hipoplazie perineal marcat;
boli cardiace decompensate; lupus eritematos diseminat n puseu
acut;
k. uterul cicatriceal
Tendina actual este naterea pe ci naturale. Aceste situaii ar
fi:
o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle
ori
este
greu
de
apreciat (incizie uterin segmento-tansversal, absena
complicaiilor
infecioase
n
postoperator);
nceperea travaliului nainte de termen;
o situaie favorabil, la nceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu
margini
suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaii relative sarcina prelungit, primipara n vrst,
sarcina obinut dup tratament pentru sterilitate, membrane rupte
n afara travaliului.Pregtirea pentru operaia cezarian const n:
USG--- poziia i mrimea ftului, detecta eventualele anomalii
majore, o sarcin gemelar, localizarea placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi general, rahidian sau epidural.
Tehnica
laparotomie fie median, fie suprapubian,
urmat de incizia uterin, care este segmento-transversal,
apoi extracia ftului i a placentei.
Urmeaz sutura trntei uterine i peritonizarea ei i controlul
hemostazei.
95

incizia medio-corporeal uor de practicat, dar mai sngernd

si care las o cicatrice m puin solid-------in placenta praevia
(pentru a nu intercepta placenta) i pentru prezentaia transversal
in care ofer un acces mai bun la extragerea ftului.
Complicaii i prognostic
hemostaza, materialul de sutur folosit, afrontarca corect a
marginilor plgii, evitarea necrozei esuturilor prin suturi prea
strnse i evitarea infeciei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine
expulzarea ftului n cavitatea abdominal
hemoragie intern cu oc consecutiv.
infecii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea i mortalitatea matern de dou ori mai mari dect
n cazul naterilor pe cale vaginal.: durata scurt de la ruperea
membranelor,
cantitatea de lichid amniotic i snge scurs n cavitatea
abdominal,
dificulti la scoaterea copilului,
importana sngerrii,
rspunsul pacientei la anestezie, ncercrile nereuite de natere
pe cale vaginal anterioare operaiei
prezena rupturii uterine,
aspiraia de lichid amniotic i hipoxia fetal
Tipuri particulare de operaie cezarian
exiraperitoneal --------coninutul uterin infectat i care const m
deschiderea uterului extraperitoneal prin disecarea spaiului
Retzius.

postmortem ---------se anticipeaz moartea mamei, vrsta sarcinii

este mai mare de 28 de sptmni i avem echipa pregtit pentru
resuscitarea prompt a nou-nscutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice
defectuoasa, hemoragie din vasele mari, carcinom cervical in situ,
placenta acreta, atonie uterina
_________________________________59.Asistena n natere
la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologic a prinilor pu nateri la domiciliu curs
gimnastic +respiraie+conducerea travaliului
2.Gravida absolut snptoas
3. Parioada de dilatare pin la 6-8 cm asistat de so. Poziia
parturientei n picioare, sau ezind.
4.Asistena moaei monitorizarea strrii pacientei
Perioada de dilatere frecvena contraciilor, durata, intensitatea,
ritmicitatea
Aprecierea tergerii colului i dilataiei prin tact vaginal,
stabilirea raportului prezentaiei cu strmtoarea superioar
Starea apelor amniotice
Expulziadirijarea distensiei perineului pu meninerea parineului
intact
Manevre de dilataie manual a vulvei i a vaginului
Efectuarea rotaiei dependent de poziia de angajare
Delivren- delivrena placentei spontan, secionarea cordonului
ombelical
Controlul cavitii uterine postpartum, controlul integritii
placentei
5.Posibilitatea de intervenire medical in momentul apriiei
complicaiilor
96

60.ANALGEZIA N NATERE
Metode de analgezic nemedicamentoas n natere
Principiile pregtirii psihoprofilactice a gravidelor pentru
natere.
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere const din
urmtoarele pri componente:
Cultura fizic complex;
Stimularea sistemic i antrenarea mecanismelor responsabile de
controlul analgezic n organism (IUV, iradierea laser-magnetic,
tratamentul cu microunde etc.);
Discuii, lecii prenatale.
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere ncepe la
o vrst precoce a sarcinii i continu pe parcursul ntregii
perioade de gestaie, n procesul naterii i n perioada de luzie.
antrenarea respiraiei gravidei.
Stimularea biofizic a organismului
Numrul leciilor-discuii speciale va fi nu mai mic de 6-8.
Primele lecii vor avea forma unor discuii individuale n
momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, cnd se
precizeaz i atitudinea fa de sarcin i natere. De asemenea,
este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizat n dou variante:
a) n timpul perioadei de gestaie se efectueaz edine
pregtitoare, dup care naterea are loc n stare de veghe, dar sub
aciunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecut n stare de "somn" hipnotic adnc, n
timpul cruia are loc naterea.
Pentru analgezia travaliului se folosete acupunctura, care
prevede introducerea unui numr redus de ace (2-3) pe o perioad
ntre 30 min. i 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup
metoda de electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor

centrale de reglare a contraciilor uterine i a funciilor vegetative

ale organismului, se reduce intensitatea senzaiilor algice, se
amelioreaz starea general a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoas n natere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naterii vor fi
administrate ncepnd cu prima perioad a travaliului, n prezena
conraciior regulate i dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerine specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensiv pentru mam i ft.
Va lipsi aciunea inhibitoare asupra contraciilor uterine i, dup
posibiliti, va accelera procesul naterii.
Va preveni i nltura spasmul musculaturii colului uterin i
segmentului inferior al uterului.
Parturienta i va pstra cunotina i va contacta cu cei din jur, va
participa activ la procesul naterii.
Lipsa aciunii nocive asupra lactaiei i evoluiei perioadei
puerperale.
6.
Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieniginecologi.
Se efectuiaz
Analgezia naterilor normale sau patologice - anestezia peridural
(AP) i spinal; n cazul ontraindicailor - administrarea
combinat a analgezicelor narcotice centrale i a analgezicelor
nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asistena anesteziologic n operaia cezarian - anestezia
peridural i spinal pur sau n combinare cu analgezia central;
n contraindicaii anestezia general cu reglarea miorelaxrii.
Analgezia interveniilor obstetricale mici (aplicaie de forceps,
inspecia manual a cavitii uterine, suturarea perineului etc.) dac naterea a fost efectuat sub AP, aceasta rmne metoda de
baz, n alte cazuri este indicat aplicarea narcozei superficiale n
combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, dup posibiliti,
97

poate fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau

regionale.

bazat pe aciunea direct asupra trunchiurilor i plexurilor

nervoase, ce traverseaz spaiul peridural ,permite a asigura
analgezia complet la orice etap a naterii, blocnd conducerea
impulsurilor dureroase la nivelul rdcinilor posterioare ale
mduvei spinrii.Introducerea preparatelor se face fracionat sau
in cezariene anestezice de lung durat--ropivacaina
Metoda combinat de anestezie general i AP este indicat
gravidelor cu risc sporit al naterii abdominale.
Indicaii pentru AP:
naterea normal (depinde de dorina gravidei);
natere sau intervenii chirurgicale la pacientele cu diverse
maladii pulmonare (emfizem, astm bronic, scleroz pulmonar
etc.);
natere la parturientele cu afeciuni hepatice,
renale i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice
minime asupra organismului;
n majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac
grav, att congenital, ct i dobndit;
maladii pentru care este contraindicat administrarea
miorelaxanilor (miotonie, miastenie);
operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie:
n cazul necesitii hipotoniei dirijate n timpul naterii.
Contraidicaii:
a)
absolute:
afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n
regiunea punciei, osteomielit, septicemie, tuberculoza regiunii
lombare a coloanei vertebrale; ocul de divers etiologic;
hipotonia (tensiunea arterial mai mic de 80 mm Hg); dereglri
n sistemul de coagulare a sngelui (CID-sindrom,
trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b)
relative:

Dintre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai

rspndite sunt urmtoarele:
fentanil + clofelin + baralgin;
pentazocin + clofelin + analgin;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelin + ketanov + ketamin (n doze analgezice);
tramal + baralgin; tramal + fentanil + analgin.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizani,
neuroleptice dup indicaii speciale
Se pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverin 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-pa 40 mg. Pentru a obine
un efect mai rapid aceste preparate vor fi administrate
intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic
n obstetric:
1.
Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate n combinare
cu anestezia local i regional):
administrarea analgezicelor narcotice i nenarcotice n doze ce nu
provoac depresiune narcotic nsemnat a nou-nscutului;
aplicarea narcozei inhalatorii pn la realizarea efectului
analgezic fr inhibarea cunotinei;
folosirea exclusiv a analgezicelor nenarcotice cu aciune central
i periferic.
Anestezia general cu miorelaxare artificial
Anestezia periduaral (epidural).Anestezia periduralAnestezia
peridural reprezint o varietate a anesteziei regionale. Ea este
98

afeciuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute i cronice de

genez infecioas, precum i afeciuni organice ale mduvei
spinrii i ale coloanei vertebrale; administrarea ndelungat a
tranchilizanilor i neurolepticelor, din motivul reducerii n aceste
cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale;
cefalee grav sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul
II; hipovolemie necompensatorie, caexie sau deshidratare
accentuat; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregional
Blocajul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie,
substana anestezic fiind injectat n vecintatea colului uterin,
pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin i
cervix. Metoda este folosit pentru analgezia primei perioade a
travaliului. Dac metoda se folosete dup o dilataie de 8 cm a
colului, realizarea tehnic este mai dificil, blocajul nervos este
mai puin eficient, iar efectele negative asupra ftului sunt mai
importante.
Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice
uoare (ntr-un procent ce depete 90 la sut din cazuri) i
instalarea rapid a analgezici. Nu produce simpaticoliz, scderea
tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra
contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului.
Indicaiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului
uterin n natere i necoordonarea activitii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruinos intern) este o anestezie prin
infiltraie care const n injectarea soluiei anestezice locale n
jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice i care are ca
efect analgezia poriunii inferioare a canalului naterii, vulvei i
perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a
travaliului cnd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru
unele intervenii obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps,
perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este

binevenit n cazul naterii premature pentru prevenirea

traumatismului nou-nscutului, condiionat de hipertonie
muscular intern i extern a bazinului.
Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii
erectori, infiltraia se face pe cale recto- sau latero-rectal pn la
I-III gaur sacral. Nu este folosit n practic fiind incomod.
60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie.
Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de
starea SCV, SR i renal.
Se ia n consideraie durata interveniei, locul de interesare a
chirurgului i gradul de profunzime.
Se alege o tactic individual.
n dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului,
deosebim: anestezie local i general.
An. local se mparte n : terminal(aciunea asupra terminaiilor
nervoase) i conductoare(aciunea asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metod inofensiv, cu % mic de complicaii
uoare.
Contraindicaii:
intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic, starea de
excitare nervoas.
An local-2 tipuri: infiltrativ i superficial
Superficial acioneaz la suprafaa pielii i mucoaselor, se ut.
Novocain 0,5 2 %, dicain 0,25 -3%.
Infiltrativ introducerea anesteticului n straturile profunde se
infiltreaz strat cu strat, ncepnd cu pielea- coaj de lmie. Se ut.
Novocain sau lidocain 0,25 -0,5 %. Se adm. i adrenalina ca
vasoconstrictor p/u potenarea efectului.
Complicaiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea
anesteticului, erori tehnice nimerirea n vas sangvin ,
hipersensibilitatea la anestetic.
99

An. Conductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei nervoase

aferente. Anesteticul poate fi ntrodus endoneural sau perineural.
Aceast metod se aplic n cazul operaiilor plastice n regiunea
planeului pelvian, blocnd nervii pudendali ai perineului ce
conin fibre senzitive.
An. Presacral blocarea sensibilitii nervilor ce trec prin
orificiul presacral. Punct de reper coccisul. Se ut. n operaii
vaginale uoare.
An sacral introducerea n partea distal a canalului sacralnovocain 1-2%, 30-40 ml, ntre coarnele sacrale sub unghi de 45
grade.
An epidural n spaiul epidural. Se folosete sol trimecain 3%,
lidocain 1-2%, dicain 0,3 %. Spaiul epidural ntre periostul
vertebral i dura mater. Substana introdus se distribuie n sus i
n jos, trece prin orificiile intervertebrale. n sol.anestetic
adrenalina 0,1%. P/u operaii ginecologice n vertebrele L I-II,
p/u operaii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidian n spaiul subarahnoidian. Se util.
Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncia se face ntre vertebrele II i III
sau III-IV.
Contraindicaii : refuzul femeii, sepsis, stri de coagulopatiepreeclaptice, decolarea placenrtei, avort spontan,; afectarea SNC,
oc, hipotensiune.
Complicaii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune
pn la colaps, mai trziu cefalee, semne meningiane, meningit
purulent.
An. General. Ci de introducere- inhalatorie, venoas, rectal.
p/u inhalare eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de
azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu,
predion, chetamina.

Contraindicaii : stri toxice, septice, dereglarea funciei hepatice

i renale.
Analgezia Naterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot lipsa efectului de
cumulaie, influenei negative asupra ftului, dirijare uoar. Are
efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol
- efect analgezic central,
binepronunat, efect spasmolitic deschiderea colului uterin. E
administrat n prima perioad a naterii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie droperidol+ fentanil talomonal. Are loc
funciilor psihomotorie.
Predion sau Viadril anestetic i/v p/u anelgezia slab, cu el se
face narcoza obstetrical curativ , cnd parturienta e obosit n
timpul naterii. Are efect hipotensiv pronunat. Are aciune
spasmolitic- se folosete n distocii dinamice, hipertonus
muscular, spasmul colului uterin. Doza 8-10 mg/ kg.
Complicaiile anesteziei naterii: dereglarea forelor de contracii
uterine, insuficiena forelor, depresia narcotic a ftului prin
dereaglarea funciilor respiratorii, sindrom de aspiraie a
coninutului stomacal, hipotensiune, reacii alergice.
61. Organizarea asistenei ginecologice p/u aduli i copii n
RM
62. Simptomatica general i diagnosticul maladiilor
ginecologice.
Diagnosticul maladiilor ginecologice include:
Anamneza: date generale, antecedente personale.
Simptomatica general cuprinde - turburri menstrualeamenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburri
funcionale-sterilitate primar sau secundar, figiditate; leucoree,
100

dureri abdominale, lombare, creterea n volum a abdomenului,

febra i alterarea strii generale.
Examenul general: tipul constituionl (hipostenic, astenic,
intersexual, infantil), starea es.subcutanat, tegumentelor,
pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesiv n regiunile specifice
femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. n valve sau cu speculul se ex. colul uterin i pereii
vaginali
3.tueul vaginal se examineaz vaginul, colul, corpul uterin,
fundul de sac vaginal, trompele i ovarele.
4.tueu rectal+palpare abdominal
Examenul instrumental:
- histerometria sondajul uterului prin msurarea dimensiunii
cavitii uterine
- puncia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se
prelev un fragment de esut de la nivelul colului)
- biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj
a mucoasei uterine
-metode
endoscopice:
colposcopia,
cervicoscopia,
colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex.
organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus n
fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de
metilen i dup Gram
Gradele de puritate ale secreiei vaginale:
I-numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid

II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia

acid
III-numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite,
reacia slab alcalin.
IV- b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor
bacterian variat, reacia slab alcalin.
- ex. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive + sensibilitatea
la AB
- ex. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor p/u
det.funciei hormonale a ovarelor i p/u aprecierea strii
neoplazice.
Testele funcionale includ:
- Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin,
folitropin, prolactin, estradiol, testosteron, cortizol, 17oxicorticosteroizi (metabolii al cortizolului p/u det.funciei
suprarenalelor) n plasma sangvin. n urin 17cetosteroizi
(metaboliii androgenilor) i pregnandiol ( metabolit al
progesteronului).
- Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei.
n norm, curba termic are aspect bifazic.
n faza I, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este
mai joas de 37C. Dup ovulaie, n faza luteinic ea crete cu 0,6
1,0 C. Cu 1 -2 zile nainte de menstruaie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mic (0,3C) n faza luteinic hipofuncie a
corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie
caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinic scurt.
4. monofazic ciclu anovulator.
5. atipic
- Glera cervical- se modific sub aciunea hormonilor
101

Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. Primele 8 zile

lipsete, apoi la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vscozitatea scade progresiv pn la
prelingere. Extensie maxim n perioada de ovulaie ( 6cm +, 812cm ++, mai mult de 2cm +++)
Semnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea
tonusului colului uterin ( se ntredeschide) i creterea cantitii i
densitii glerei.
Semnul ferigii - sub influena estrogenilor, glera la uscare se
cristalizeaz ( sodiul sub influena mucinei). Capacitatea dispare
sub influena progesteronului.
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea
funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Principiul testuluiepiteliul vaginal este un receptor hormonal ce sufer modificri
histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii maturizeaz
complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal,
intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul
intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit
evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie, secretorie,
premenstrual.
-Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic
oncologic. Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor
tumorale din coninutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor dup 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de
tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign
nu poate fi certificat printr-un examen citologic simplu
IV-cteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri
- Probe hormonal diagnostice:

1. cu progesteron n amenoree. Se d 10-20 mg/24h i/m, 5 zile

Dac apare hemoragieproba+ (amenoree neuterin, de regul n
insuf.ovarian)
Lipsa hemoragieiamenoree uterin sau insuf.ovarian grav
(estrogeni abseni)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenierea amenoreei uterine
de cea ovarian
3. cu dexametazon p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu
sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se d 2mg/24h, 3 zile.
nainte de prob i dup, se determin 17-CS.
Proba + , atunci cnd 17-CS n urin, i cauza este suprarenal.
Proba - , cauza este ovarian.
4. cu gonadotropin p/u diferenierea amenoreei hipotalamohipofizare de cea ovarian
63. Particularitile anatomo-fiziologice a sist.reproductiv la
diferite vrste.
Sunt urmtoarele perioade:
Perioada neonatal de la natere 10 zile
Din punct de vedere fiziologic: dup natere n sngele ei are loc
o scdere brusc a steroizilor placentari(estradiol, progesteron,
androgeni). Aceasta duce la o a secreiei de gonadotropi, apoi ei
ncep s scad progresiv.
Din punct de vedere anatomic: labiile edemate, hiperemiate.
Himenul edemat. Vaginul-3cm, tapetat cu ep.pavimentos. Uterul
i ovarele sunt situate n cavitatea abdominal. Corelaia col i
corp uterin- 3:1. Orificiul extern al colului uterin- form de fisur,
intern aproape c nu e format. Trompele- au lumen permiabil,
stratul muscular bine dezvoltat. Ovarele- lungimea 1,5-2,5cm.
Perioada neutr 1an-7ani
Fiziologic: organele genitale se afl sub aciunea unor cantiti
mici de hormoni sexuali.
102

Anatomic: la 3 ani organele genitale ncep s coboare n bazinul

mic. Corelaia col i corp uterin- 1,8:1, la 8 ani-1,4:1. Uterul n
anteversie flexie. Flora vaginal- variabil i instabil. Aceste
particulariti determin apariia frecvent la aceast vrst a
vulvo-vaginitelor.
Perioada prepubertar 7ani-menarh
Fiziologic: ncepe creterea progresiv a gonadotropinelor i
h.sexuali suprarenali i ovarieni. Aceasta duce la creterea
accelerat a organismului fetiei.
Anatomic: vaginul crete n lungime, corelaia col i corp uterin1:3. Cresc in dimensiuni ovarele.
Perioada pubertar menarh-16 ani
Fiziologic: datorit maturizrii tuturor sistemelor i organelor
fetei, n hipotalamus ncepe secreia de liu-liberine, inclusiv
gonadotropine. GnRH, TRH, ACTH duce la maturizarea
morfologic i funcional a organismului femeii. Eliminarea n
adeno-Hy de FSH i LH duce la dezv.i maturizarea foliculilor,
ovulaiei i la formarea corpului galben. Apar schimbri n
endometru(proliferare, secreie, descuamare) cu apariia
menstruaiei.
Anatomic:statural, gl.mamare,pilozitatea. Epiteliul vaginal
se ngroa, sufer modificri ciclice. Uterul- anteflexie-versie,
corelaia col i corp uterin- 1:3. n trompele uterine apare
peristaltica.
Perioada adolescentei 16ani - 18ani
n aceast perioad organismul femeii se maturizeaz somatic i
funcional, devenind apt pentru reproducere prin prezena
ciclurilor ovulatorii. De baz este secreia ciclic de GnRH,
urmat de pulsaii similare de FSH i LH.
Perioada adult 18ani menopauz femeia e apt de
reproducere.

Menopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult

din dispariia activitii foliculare. Poate fi definit dup 12 luni
de amenoree spontan. Vrsta medie 51ani.
Premenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu
modificri endocrine, biologice i clinice. Durata 4 ani.
Postmenopauza sau menopauza confirmat, - dup 12 luni de
oprire a menstruaiei.
Menopauza
Consecine pe termen scurt (manifestri vasomotorii-bufeuri de
cldur, crize de transpiraii; manifestri psihice-tulb.de somn,
depresie, iritabilitate)
Consecine pe termen mediu (uretrite, cistite, incontinen
urinar, discomfort vaginal i senzaii de uscciune, dispareunie,
atrofie vaginal, involuia uterului, atrofia gl.mamare,
libidoului)
Consecine pe termen termen lung (osteoporoz, ictus, infarct
miocardic)
Perioada senil.
64. Metode contemporane de diagnostic n ginecologie. Teste
funcionale
Examenul ginecologic cuprinde:
Anamneza: date generale, antecedente personale, acuze
(turburri menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie,
metroragie; tulburri funcionale-sterilitate primar sau
secundar, figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare,
creterea n volum a abdomenului, febra i alterarea strii
generale)
Examenul general: tipul constituionl (hipostenic, astenic,
intersexual, infantil), starea es.subcutanat, tegumentelor,
pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesiv n regiunile specifice
femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare.
103

Examenul clinic.
Examenul special ginecologic:
1.ex. organelor genitale externe
2.ex. n valve sau cu speculul se ex. colul uterin i pereii
vaginali
3.tueul vaginal se examineaz vaginul, colul, corpul uterin,
fundul de sac vaginal, trompele i ovarele.
4.tueu rectal+palpare abdominal
Examenul instrumental:
- histerometria sondajul uterului prin msurarea dimensiunii
cavitii uterine
- puncia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se
prelev un fragment de esut de la nivelul colului)
- biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj
a mucoasei uterine
-metode
endoscopice:
colposcopia,
cervicoscopia,
colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex.
organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus n
fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.
- USG
Examenul de laborator:
- ex.bacterioscopic se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de
metilen i dup Gram
Gradele de puritate ale secreiei vaginale:
I-numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid
II- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia
acid
III-numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite,
reacia slab alcalin.
IV- b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor
bacterian variat, reacia slab alcalin.

- ex. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive + sensibilitatea

la AB
- ex. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor p/u
det.funciei hormonale a ovarelor i p/u aprecierea strii
neoplazice.
Testele funcionale includ:
- Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin,
folitropin, prolactin, estradiol, testosteron, cortizol, 17oxicorticosteroizi (metabolii al cortizolului p/u det.funciei
suprarenalelor) n plasma sangvin. n urin 17cetosteroizi
(metaboliii androgenilor) i pregnandiol ( metabolit al
progesteronului).
- Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei.
n norm, curba termic are aspect bifazic.
n faza I, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este
mai joas de 37C. Dup ovulaie, n faza luteinic ea crete cu 0,6
1,0 C. Cu 1 -2 zile nainte de menstruaie, scade.
Sunt 5 tipuri de curbe termice:
1. normal
2.cu ascensiune mic (0,3C) n faza luteinic hipofuncie a
corpului galben
3. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie
caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinic scurt.
4. monofazic ciclu anovulator.
5. atipic
- Glera cervical- se modific sub aciunea hormonilor
Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. Primele 8 zile
lipsete, apoi la a 14-a zi.
Capacitatea de extensie - vscozitatea scade progresiv pn la
prelingere. Extensie maxim n perioada de ovulaie ( 6cm +, 812cm ++, mai mult de 2cm +++)
104

Semnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea

tonusului colului uterin ( se ntredeschide) i creterea cantitii i
densitii glerei.
Semnul ferigii - sub influena estrogenilor, glera la uscare se
cristalizeaz ( sodiul sub influena mucinei). Capacitatea dispare
sub influena progesteronului.
- Test hormonal Papa-Nicolau principiul testului-epiteliul
vaginal este un receptor hormonal ce sufer modificri
histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii maturizeaz
complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal,
intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul
intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit
evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie, secretorie,
premenstrual.
- Citotest Papa-Nicolau pentru diagnostic oncologic
- Probe hormonal diagnostice:
1. cu progesteron n amenoree. Se d 10-20 mg/24h i/m, 5 zile
Dac apare hemoragieproba+ (amenoree neuterin, de regul n
insuf.ovarian)
Lipsa hemoragieiamenoree uterin sau insuf.ovarian grav
(estrogeni abseni)
2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenierea amenoreei uterine
de cea ovarian
3. cu dexametazon p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu
sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se d 2mg/24h, 3 zile.
nainte de prob i dup, se determin 17-CS.
Proba + , atunci cnd 17-CS n urin, i cauza este suprarenal.
Proba - , cauza este ovarian.
4. cu gonadotropin p/u diferenierea amenoreei hipotalamohipofizare de cea ovarian.

65.
Fiziologia
sistemului
reproductiv.
Reglarea
neuroendocrin a ciclului menstrual normal
Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5
nivele: cortex, hipotalamus, hipofiza, ovarele, organele-int.
Primul nivel cortexul i sistemul neuro-transmitor. Aici se
percep impulsurile din mediul nconjurtor i interoceptor i se
transmit prin sistemul neuro-transmitor n nucleele
neurosecretorii ale hipotalamusului.
Nivelul II hipotalamusul, loc de integrare a SNC vegetativ i
endocrin. Conine nuclee nervoase.
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuro-endocrine secretorii:
magnocelular i parvocelular.
Sistemul magnocelular e constituit din nucleele supraoptic i
paraventricular, ce secret vasopresin i oxitocin, care se
acumuleaz n lobul posterior al hipofizei.
Sistemul parvocelular se mparte n sistemul ce secret realising
hormoni (nucleele h.medial) i dopamin
Liberine LH-RH, FSH-RH, TRH, SRH, MRH,CRH
(corticoliberin), PRF (factor de eliberare a prolactinei).
Statine SIRH, PIF, MRIH.
Liberinele i statinele se acumuleaz n adenohipofiz.
Nivelul III hipofiza, situat la baza encefalului, n aua
turceasc. Are 3 pri adenohipofiza, lobul intermediar i
neurohipofiza.
Adenohipofiza are 3 tipuri de celule secretorii: acidofile (secret
h.somatotrop
i
prolactina),
bazofile
(h.tireotrop,
foliculostimulant
i
luteinizant),
celule
corticotrope
(h.corticotrop).
Partea intermediar secret h.melanostimulant.
Neurohipofiza acumuleaz vasopresin i oxitocin
.
Funcia reproductiv e reglat de 3 hormoni: FSH, LH i
prolactina.
105

FSH stumuleaz creterea, dezvoltarea i maturizarea foliculilor

n ovare, secreia estrogenilor n foliculul n dezvoltare.
LH contribuie la dehiscena foliculului, dezvoltarea i
maturizarea corpului galben, secreia progesteronului.
Prolactina stimuleaz creterea i dezvoltarea gl. mamare,
lactocitelor.
Nivelul IV ovarele. Au 2 zone: cortical i medular. Zona
cortical conine foliculi n diferite faze de dezvoltare. Ciclul
ovarian are 3 faze: foliculinic, ovulaia, luteinic.
Foliculul ovarian i corpul galben sintetizeaz estrogenii
( estradiol, estron, estriol) i progesteron.
Progesteronul particip la modificrile secretorii ale endometrului
dup ovulaie, pegtindu-l pentru nidaie, particip la meninerea
sarcinii.
Nivelul V organele-int uterul, vaginul, gl. mamar, foliculul
pilos, pielea, es.adipos, osos.
Aceste organe au receptori pentru h.sexuali. Receptorii
endometrului variaz n dependen de nivelul estrogenelor i
progesteronului n snge (de faza ciclului menstrual).
Reglarea neuroendocrin a ciclului menstrual normal
Endometrul are 2 straturi: bazal i funcional.
Stratul bazal strom i glande cu epiteliu n continu proliferare.
El e subire i nu se descuameaz n timpul menstruaiei.
Stratul funcional 2 zone compact i spongioas.
Sunt urmtoarele faze:
- proliferativ precoce, medie, tardiv ( de la 1 15-a zi a
ciclului mensrual ): are loc epitelizarea total a plgii, ondularea
glandelor endometriului, edemaierea stromei, ondularea arterelor
spiralate.
Faza proliferativ are loc sub aciunea estrogenilor. Nivelul
minim de estrogeni n snge stimuleaz eliminarea FSH. FSH
duce la dezvoltarea i maturizarea foliculului n ovar cu mrirea

nivelului de estrogeni n snge. Cnd conc.de estrogeni e maxim,

prin feed-back, se inhib secreia de FSH i crete nivelul de LH.
- secretorie precoce, medie, tardiv. La nceput au loc modificri
ce pregtesc endometrul pentru implantarea oului. Celulele
glandulare produc glicogen. Dac fecundarea nu a avut loc,
endometrul trece n faza proliferativ tardiv. Are loc infiltrarea
cu leucocite, micorarea hidratrii, venele se dilat, arterele se
spasmeaz. Ischemia duce la necroza parial a endometrulei i
apariia descuamrii menstruaiei.
66. Maturizarea sexual prematur. Reinerea dezv. sexuale.
MSP este apariia semnelor sexuale secundare nainte de 8 ani.
Este de 2 tipuri:adevrat i fals.
Cauza- de genez central n urma patologiei perinatale: hipoxia
intrauterin a ftului, asfexia la natere, traumatismul natal. Alte
cauze-tumoare a hipotalamusului, dereglri funcionale n
regiunea hipitalamo-hipofizar.
MSP adevrat- apariia ciclurilor minstruale normale, precedate
de creterea statural, telarha,adrenarha i pubarha. Ea poate
fi:idiopatic i neurogen
Idiopatic- se manifest prin dezv.statural mai mare dect pentru
vrsta dat, dar ulterior creterea n nlime e blocat prin ac.h.
estrogeni care nchid cartilajele diafizo-epifezare, astfel statura
final 150 cm rmne mult mai mic dect media obinuit la
femeia adult.Au extrimiti scurte,trunchi nalt i umeri nguti.
Diagnostic- date anamnestice, clinice ex.de laborator.Tratamentul
e orientat spre obinerea unei staturi medii.Se adm.agoniti GnRH
5-6mg/kg timp ndelungat.
Neurogen- cauze sunt tumori a hipotalamusului i a hipofizei.
Exist i forme izolate ale pubertii precoce, care se manifest
prin apariia numai a telarhei sau a adrenarhei, sau pubarhei.
106

Telarha prematur- marirea bilateral a gl.mamare la fetie de 618 luni.E consecina unei secreii mai active de estrogene care
stimuleaz hipofiza fetiei ducnd la secreie marit de FSH i
LH.
Pubarha prematur- ap.precoce a pilozitii.
MSP fals- se manifest prin sexualitate precoce cauzat de
patologia gonadic sau extragonadic.
E determinat de o secreie prematur i deseori excesiv de
h.sexuali, fr secreie de gonadotropi i ovulaie. Cnd secreia
hormonal este prodominant estrogenic pubertatea are fenomen
feminin.Cind secreia este androgenic apar semne de virilizare.
Pseudopubertatea precoce de origine ovarian este condiionat
de tumori estrogen secretoare aprute n copilrie.
Pseudopubertatea precoce de origine suprarenal e cauzat de
hiperplazia suprarenal congenital sau tumoare i clinic se
manifest prin sindrom viril.
Reinerea dezv.sexuale- ntrzierea apariiei semnelor sexuale
secundare pn la 14 ani i lipsa menarhei pn la 16 ani.
Cauze: predispunerea ereditar, stres cronic, efort fizic prelungit,
reducerea raiei alimentare. Patogenetic se admite un mecanism
de maturizare tardiv a sist.neuroendocrin hipotalamic.
Pubertatea tardiv poate fi provocat i de un defect de
programare genetic a secreiei pulsative de GnRH, consecutiv i
al pulsaiei FSH i LH, adic hipofiza este normal, dar lipsete
stimilul secretor hipotalamic.
Clinic- semne sexuale insuficient dezv.,hipoplazia organelor
genitale externe i interne.
Diagnosticul-se depistaz o marire de 2,5 ori a FSH i LH i o
insuficien de estrogene. Laparoscopic- hipoplazia uterului i a
ovarului.

Tratamentul-n forma central se administreaz GnRH sau

agonitii lui- buserilin, zoladex, decapeptid, nafarelin n
combinare cu estrogene.
67.Amenoreea.Clasificare.Diagnostic.Tratament.
Amenoreea-lipsa menstruaiei timp de 6 luni i mai mult.
1.Fals- atrezia himenului, vaginului, colului uterin.
2.Adevrat- e de 2 tipuri fiziologic i patologic.
Am.foziologic:
-fetie-imaturitatea sist. reprodoctiv;
-sarcin- corpul galben secret h.sexuali nhibnd funcia
gonadotrop e adenofopofizei.
-lactaie- prolactina nhib gonadotropinele hipofizare
-postmenopauz-atrofia sist.reproductiv.
Am.patologic: primar i secundar.
Primar-niciodat nu a fost. Secundar- lipsa timp de 6 luni, dar
nainte a fost prezent.
Am.patologic de 4 tipuri: central, gonadic, periferic,
extragenital.
1.Central: funcional( psihogen) i organic.
Organic: hipotalamic, hipofizar, hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamic- sdr.Pekraut-Babinski-Frohlich- distrofie adipozogenital-tumoare cu lezarea nucleelor Hpscderea FSH, LH i
h.sexuali periferici. Tratament- chirurgical i substitutiv.
Hipotalamico-hipofizarsdr.galactoree-amenoree.
Cauze:
hiperprolactinemia, datorit proceselor distructive, tumoarea
hipofizei. Tratament- bromcriptin, parlodel, pn la 2 ani.
Hipofizar: primar i secundar.
Primar- nanism, gigantism hipofizar(h.somatotrop inhib
h.gonadotrop).
Secundar- sdr.Scheehan-necroza adenohipofizar n urma
hemoragiei masive la natere, avortspasm. Tratament107

substituie hormonal total.

Boala Simmonds- caexie
diencefalo-hipofizar, cauzat de necroza septic postpartum,
avortum i a spasmului vascular al adenohipofizei cu tromboza
ulterioar a vaselor.
2.Gonadic(ovarian): primar i secundar.
Primar:
- disgenezia gonadelor- lipsete esutul hormonal al glandelor(n
sdr.erevski-Turner 45x )
-feminizarea testicular- sdr.Moris cariotip 46xy, fenotip
feminin- lipsesc organele genitale interne.
Secundar:
-sdr.ovarelor caectice-patologie autoimun..
-sdr.ovarelor rezistente- patologia receptorilor fa de FSH i LH,
formarea Ac fa de receptorii gonadotropi
-sdr.ovarelor polichistice- 3 semne-dereglarea ciclului menstrual,
obezitate, hirsutism.
3.Uterin: primar i secundar.
Primar: sdr.Rokitanski-Kiustner-Hauzer- lipsa uterului.
Secundar:
-procese inflamatorii( lues, tbc.)
-sdr.Aerman - n urma interveniilor chirurgicale ca raclajuri
diagnostice frecvente se traumeaz stratul bazal cu apariia
aderenelor n cavitatea uterin. Tratament- transplant de
endometriu de la donator (+ AB+ fibrin)
4. Extragenital- patologia gl.tiroide, suprarenale, SNC.
Diagnostic
a. Clinic- statura, masa, gradul de dezv.sexual i somatic, teste
funcionale de diagnostic: temperatua rectal matinal, semnul
pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale.
b. Radiologic- metrosalpingografia, pneumopelviografia,
radiografia, TC a craniului.

c. Investigaii hormonale- det.gonadotropinelor, h.steroizi i a

metaboliilor.
Proba cu progesteron-proba pozitiv(hemoragie)-endometriu e
normal-excludem forma uterin. Dac proba e negativ, facem
proba cu estrogen+progesteron. Se d microfolin 0.05 ml 10-14 z.
i progesteron. Dac iari proba e negativ, rezult c
amenoreea e de cauz uterin.
Dozarea prolactinei n snge.
Dozarea FSH i LH n snge.
Dac amenoreea e asociat cu hipertricoza se face: 17 CS n urin
i proba cu dexametazon( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scderea
17 CS sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac
nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele.
d. Investigaii genetice- careotipul, arborele genialogic.
e. Examenul instrumental- ecografia, biopsia, chiuretaj prin
aspiraie, laparascopie.
68. Algodismenoreea.Cauze.Diagnostic. Tratament
Algodismenoreea- menstruaie dureroas + sdr. neurovegetativ.
E de 2 tipuri: primar i secundar.
1. Primar- sunt funcionale, etiologia necunoscut.
2. Secundar- cauzat de procese patologice a organelor genitaleendomitrioz, procese inflamatorii, malformaii congenitale,
retroflexia uterului, miom uterin.
Patogenie- sinteza excesiv a prostaglandinelor sau dereglarea
sist.de degradare a lor. Se cunoate c progesteronul duce la
sinteza PG n indrometriu, unde sunt multipli receptori chimici i
algici. Sub aciunea PG are loc contractarea spastic a uterului,
care conduce la ischimia miometrului cu eliminare de histamin,
adrenalin i noradrenalin, ceea ce excit receptorii algici.
108

Clinica dureri menstruale n regiunea inferioar a abdomenului

+ simptomatic neurovegetativ: cefalee, cardialgii, tahicardie,
gra, hiperexcitabilitate.
Diagnostic obiectiv modificri n organele genitale lipsesc. n
cea secundar se determin prezena patologiilor:endomitrioz,
miom uterin, polipoza endometriului, malformaii congenitale.
Tratamentul psihoterapie i trat.medicamentos:
-preparate ce micoreaz efectul PG AINS indometacina,
iboprufen, naproxenul, piroxanul, care se indic cu 4-5 z pn la
menstruaie, deoarece inhib cu greu sist. de sintez a PG.
Piroxanul (40 mg n 24 ore) se administreaz odat cu nceputul
menstruaiei, deoarece, n afar de inhibarea sintezei de PG,
acioneaz ca antagonist la nivelul receptorilor de PG.
-contraceptive orale combinate;
-vit.E 300-500 mg n primele 3 z a menstruaiei, are efect
antioxidant foarte pronunat i contribuie la PG.
-cald pe abdomen, acupunctur, regim de munc i odihn
adecvat;

La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n

adipocite.
Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar,
oligomenoree, hirsutism, creterea masei corporale, seboree,
acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n
ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi,
5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt
suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i
micorarea efectului biologic al androgenilor.
Terapia medicamentoas:
- estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d
etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg.
-antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50
mg pe zi, din a 5-a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia
cuneiform ( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare,
termocauterizare.

69. Boala sau sdr. ovarelor polichistice. Etiopatogenia.

Diagniostic. Tratament
Se mai numete boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de
2-6 ori, cu prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa
ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie( ovare de
porelan).
Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit
de FSH i surplus de LH. FSH determin formarea
aromatazelor(19 hidroxilaza i 3- betadehidrogenaza), enzime
ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii sunt necesari
foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia
foliculilor.

70. Hemoragii disfuncionale (ovulatorii i anovulatorii)

Apar n lipsa substratului organic al hemoragiei.
Sunt de 2 tipuri: ovulatorii (cu ovulaia pstrat) i anovolatorii.
Ovulatorii: cu f.foliculare, cu f.luteinice, cu f. luteinice,
hemoragii intermenstruale.
1 Cu f.foliculare: scurtarea ciclului menstrual n dereglarea
hipotalamo- hipofizar. Cinic menstruaii frecvente, lungi i
abundente.
109

2 Cu f.luteinice: atrezia corpului galben n dereglri Hp-Hy.

Clinic - sngerri lente pre i postmenstruale. Diagnostic:
micorarea de LH pe baza temperaturii bazale i concentraia
sczut de progesteron. Tratament: gestagene n a 2-a faz a
ciclului menstrual.
3 Cu f.luteinice: corpul galben persist i secret progesteron.
Clinic menstruaii rare-obsomenoree, menometragie cronic.
4 Hemoragii intermenstruale: apar n ciclul menstrual bifazic cu
durat normal i prezena ovulaiei. Cauza- micorarea
neconsiderabil a estrogenilor i progesteronului. Clinic
hemoragii 1-a, a 2-a zi a ciclului.
Anovulatorii: n perioada juvenil, dupa natere, climax.
Cauze: persistena foliculului i atrezia foliculului.
1. Persistena foliculului - predomin secreia de FSH i
micorarea LH hiperestrogenemieprocese hiperplastice n
endometru. Clinic polimenoree, mai mult de 7 zile, abundent,
proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectal
monofazic, semnul pupilei i ferigii 3+, 4+, ntinderea glerei
cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial
hiperplazie.
2. Atrezia foliculului mai des n perioada juvenil e o consecin
a imaturitii structurilor hipotalamo- hipofizare, i se manifest
prin lipsa eliminrii de liu-liberinelipsa ovulaiei. Clinic
menstruaii abundente i prelungite ce duc la anemizarea
pacientei. Caracteristic reinerea menstruaiei pn la 6 luni cu
trecerea n hemoragie, care poate dura 6-8 sptmni, fiind
moderat i indolor. Diagnostic- n baza testelor funcionale.
Tratamentul include 2 etape: hemostaza i profilaxia recidivei
hemoragiilor.
Hemostaza hormonal cu :

-n caz de hemoragii abundente estrogene premarin i presomin,

20 mg i/v la 6 ore, apoi oral 2,7 mg timp de 3 sptmni
(stimuleaz proliferarea endometriului i cicatrizarea plgii).
-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 sptmni (produce
chiuretajul nechirurgical).
-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p).
Tratamentul simptomatic: oxitocin, vit.K,C, substituieni
sangvini.
Hemostaz chirurgical sau chiuretaj al pereilor uterini- const n
eliminarea instrumental a stratului funcional cu excitaia
mecanic a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea
energic a muchilor uterini.
Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu:
-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4
cicluri.
-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.
-electroforeza endonazal cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.
-acupunctur.
71. Hemoragii juvenile. Etiopatogenie. Diagnostic. Tratament
In perioada juvenil hemoragiile sunt anovulatorii.
Cauze: persistena foliculului i atrezia foliculului.
1. Persistena foliculului - predomin secreia de FSH i
micorarea LH hiperestrogenemieprocese hiperplastice n
endometru. Clinic polimenoree, mai mult de 7 zile, abundent,
proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectal
monofazic, semnul pupilei i ferigii 3+, 4+, ntinderea glerei
cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial
hiperplazie.
2. Atrezia foliculului mai des n perioada juvenil e o consecin
a imaturitii structurilor hipotalamo- hipofizare, i se manifest
prin lipsa eliminrii de liu-liberinelipsa ovulaiei. Clinic
110

menstruaii abundente i prelungite ce duc la anemizarea

pacientei. Caracteristic reinerea menstruaiei pn la 6 luni cu
trecerea n hemoragie, care poate dura 6-8 sptmni, fiind
moderat i indolor. Diagnostic- n baza testelor funcionale.
Tratamentul include 2 etape: hemostaza i profilaxia recidivei
hemoragiilor.
Hemostaza hormonal cu :
-n caz de hemoragii abundente estrogene premarin i presomin,
20 mg i/v la 6 ore, apoi oral 2,7 mg timp de 3 sptmni
(stimuleaz proliferarea endometriului i cicatrizarea plgii).
-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 sptmni (produce
chiuretajul nechirurgical).
-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p).
Tratamentul simptomatic: oxitocin, vit.K,C, substituieni
sangvini.
Hemostaz chirurgical sau chiuretaj al pereilor uterini- const n
eliminarea instrumental a stratului funcional cu excitaia
mecanic a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea
energic a muchilor uterini.
Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu:
-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4
cicluri.
-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.
-electroforeza endonazal cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.
-acupunctur.

-bacterii (chlamidia, strept. betahem, gardnerelle vaginalis, cl.

perfringens, treponema pallidum, schigella, neisseria gonoreea,
mycoplasma).
- virui (simplex 1,2 , papiloma virus, v.hepatic A, B,
citomegalovirus, v.HIV.
-protozoare (lamblia, trihomonas vaginalis)
-candida;
-parazii (enterobius vermicularis)
Patogenia 3 mecanisme:
1.Teoria canalicular calea ascendent.
2.Mecanism limfatic de la col prin drenaj limfatic parametral.
3.Mecanism de contiguitate.
Factorii ce contribuie la rspndirea infeciei: manevre
instrumentale, intervenii chirurgicale, manevre de ntrerupere a
sarcinii, operaia cezarian, modificri hormonale legate de ciclul
menstrual, modul de via incorect, promiscuitate sexual,
micorarea factorilor de protecie celular, folosirea incorect a
metodelor contraceptive.
Tabloul clinic:
1. Durere acut la micare, greutate n timpul actului sexual.
2. Leucoree vaginal.
3. Febr.
4. Grea, vom.
5. Sngerarea vaginal.
Diagnostic.
1.Anamneza+acuze+istoric.
2.Hemoleucograma, VSH, examenul urinei, ex.bacterioscopic,
bacteriologic.
3.USG,excluderea sarcinii ectopice, culdocinteza, ecografia,
radiografia, laparoscopie.
Forme clinice: BIP primar, secundar i recurent.
BIP acut, selenioas, atipic.

72.Boala inflamatorie pelvin. Clinic. Diagnostic. Tratament.

BIP infecia tractului genital, ncepnd de la cervixcavitatea
abdominal (endocervicita, endometrita, salpingita, ooforita,
salpingoooforita, pelvioperitonita, peritonita, perihepatita)
Etiologia:
111

Tratament: etiologic, patogenic.

- detoxicante
- vitaminoterapie
- tratament local instilaii, bie, tampoane, supozitorii.

73.Maladiile sexual-transmisibile. Clasificare. Principii de

diagnostic i tratament.
Clasificare:
1.Maladii venerice clasice: a. Sifilis b. Gonoree c. ancroid d.
Limfogranulom venerian e. Granulom inghinal
2. Maladii sexual transmisibile cu localizare preponderent n
organele genitale:
a. Chlamidioza b. Trihomoniaza c. Candidoza vaginal d.
Micoplazma e. Herpes genital f. Infectii cu papiloma virus
3. M.S.T. cu afectarea predilect a altor organe: a. SIDA b.
Hepatite virale
4.Grupa neclasificat a. TBC genital b. Pediculoza pubian,
scabia c. Citomegaloviroza d. Toxoplasmoza.
Clinic: MST cu semne:
Primare- prin tabloul clinic al uretritelor, vaginitelor, simptome
de imunodeficien.
Secundare- peste un an de la contaminare + acutizari de uretrite
cronice, formarea tumorilor inflamatorii tuboovariene, procese
adereniale n bazinul mic.
Teriare dup 2 ani i mai mult de la contaminare - sarcin
ectopic, sterilitate, avorturi habituale, imunodeficiena
pronunata.
Principii de diagnostic:
Simptome clinice: caracterul leucoreei, prezena hiperemiei,
pruritului, arsuri micionale, dizurie, dureri n regiunea
perineului, vulvei, prezena leziunilor, fisurilor sngernde.
Investigaii de laborator: ex. bacteriologic, bacterioscopic.
Principii de tratament:
- antibacterial, dup antibioticogram
- desensibilizante

74. Avortul ca problem medico-social

Avortul terminarea sarcinii prin orice mijloace, nainte ca ftul
s fie suficient dezvoltat pentru a supravieui. OMS- terminarea
sarcinii nainte de 22 spt.de gestaie i expulzia unui ft ce are
mai puin de 500g.
Sunt urmtoareale legislaii cu privire la avort chirurgical:
- restrictiv nu se permit, doar pentru salvarea vieii mamei
Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria, Irlanda
- semirestrictiv motive p/u salva viaa femeii, sntate
mental, motive socio-economice Australia, India, Marea
Britanie, Japonia
- permisiv Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda,
Ungaria, Moldova.
nainte de efectuarea avortului, este important consilierea
cuplurilor pentru a fi siguri c acetia doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: Dup cauze:
- Avort spontan-sfritul natural al sarcinii inainte de 12spt
( precoce), inainte de 20-22spt (tardive)
- Avort indus-ntreruperea sarcinii, care poate fi:
accidental( traumatism, cdere, oc emotiv), medical, criminal
(efectuat n afara instituiei medicale)
Dup gradul de evoluie clinic:
- avort iminent, -incipient, -n evoluie, -incomplet(se expulzeaz
numai fragmente din produsul de concepie), -complet( expulzia
total), -retenie de avort( produsul concepiei rmne n uter mai
mult timp).
Avort spontan
Cauze:
112

1. materne: genitale (malformaii uterine, endometrioz, tumori

uterine, cervicite, inflamaii uterine, toxoplasmoza, bruceloza);
extragenitale ( boli acute infecioase, intoxicaii grave,
hipovitaminoze, alergii)
2. legate de produsul de concepie: nidaie anormal, agenezii a
ftului, malformaii, anomalii ale cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament:
sedative,
spasmolitice,
tocolitice-beta
mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% - 10ml, i/m;
inhibitori ai PG ( aspirin 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe
zi);vitaminoterapie; corecia chirurgical a insuficienei istmicocervicale ( se face la 13-18 spt.)
Avort medical. Metode:
- chiuretajul cavitii uterine pn la 12-14 spt. Se efectueaz
dilatarea, fixarea colului uterin, raclarea cavitii uterine.
Complicaii: perforaie, hemoragie, leziune cervical, infecii,
sterilitate.
- vacuum-aspiraia - pn la 12 spt. Complicaii mai puine.
- dilatarea i evacuarea dup 16 spt. Ftul se extrage pe
poriuni cu pensa Schultze. Risc mare de perforaie uterin,
pentru c pereii sunt mai subiri.
- avort medicamentos se utilizeaz: prostaglandine E i F,
antiprogestative(
mifepriston-RU-486),
combinare
prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).

1.Precoce: acut, subacut(2 spt.), torpid (fr manifestri

clinice)
2.Cronic: peste 2 luni
Dup localizare:
a.Gonoreea sectorului inferior uretra, gl.parauretrale, vulva,
vaginul, gl.Bartoli, colul uterin
b.Gonoreea sectorului superior endometrit, salpingita,
pelvioperitonita.
Tratament
Provocare fiziologic (n menstruaie), chimic, biologic,
termic, alimentar
- benzil penicilin doza unei cure 3mln 400mii UA, n forme
acute; 4mln forme grave;
- bicilina 1,3,5 600mii UA, peste 24h sau 1mln 200mii UA
peste 48h;
- ampicilin 0,5g de 6 ori pe h;
- doxiciclin 100mg de 2 ori pe zi;
- gonovaccin pentru imunoterapie specific;
- pirogenal se ncepe cu 50-100 doze pirogenice minime, pn
max.800 DPM;
Local lavaj uretral cu KMnO4, furacilin
Criteriile nsntoirii: lipsa gonococilor n testele de control
timp de 3 cicluri menstruale.
76. Candidoza.Trihomoniaza
Candidoza. Etiologie Candida albicans.
Clinic: prurut local, eliminri albe, brnzoase cu miros specific,
eritem local.
Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic
Tratament fluconazol, micosist, diflucan, clionD

75. Gonoreea
Maladie sexual transmisibil, cauzat de Neisseria gonoree.
Clinica: dureri i usturime la micie, secreie purulent galbenverzuie, piurie, hematurie
Clasificare:
113

Trihomoniaza. Etiologie Trihomonas vaginalis (protozoar

anaerob, mobil cu localizare n vagin, uretr organe genitale
extern, col uterin)
Clinic: prurit, eliminri galben-surii, miros specific.
Colpita tricomoniazic acut poate fi: maculoas, granuloas,
ulceroas, mixt.
Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic.
Tratament metronidazol 0,25 X 2ori/zi 10z sau 0,5 X 4ori/zi
5z ; clionD (metronidazol+miconazol) timp de 10z.

istmic, ampular, pavilionar sau fimbric; dup evoluie: n

curs de evoluie i ntrerupt (prin ruperea peretelui trompei sau
prin avort tubar)
2.Sarcina ovarian: intern (intrafolicular), extern (pe suprafaa
ovarului)
3.Sarcina intralegamentar: primar (ntre foiele lig. lat),
secundar (oul rupe peretele trompei i nideaz n foiele lig. lat)
4.Sarcina abdominal: primar, secundar.
5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul
migraiei externe a ovului fecundat sau a spermatozoidului.
Etiopatogenia.
1.Cauze tubare: congenitale (malformaii), modificri biochimice
locale, tulburri mecanice (aderene, plastii tubare), tulburri
neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormal a oului (cantitatea sczut de
vitelin), modificri cromozomiale, factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale acioneaz asupra mutilitii i biochimiei
tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine,
sarcin extrauterin n antecedente, inducerea sarcinii in vitro,
reconstituirea plastic a trompelor, contracepie hormonal,
dispozitiv intrauterin.
Clinica.
1.Sarcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin
uterin, poate progresa fr manifestri pn la 4-6 sapt. Apar
dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative n
una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima are
caracter neobinuit (cantitate mic, cul.ntunecat). Semnul Hegar
negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire complet a
istmului cervical i a uterului). Uterul are form piriform (n
sarcina uterin form de glob). Dimensiunile uterine sunt mai

77. Abdomenul acut n ginecologie. Forme clinice.

Diagnostic. Tratament.
Noiunea de abdomen acut include patologiile organelor cavitii
abdominale ce provoac acumularea n abdomen de snge,
exsudat, puroi, ducnd la excitarea peritoneului evoluia unui
sdr.dureros.pronunat.
Strile patologice, ce provoac abdomenul acut n ginecologie, se
divizeaz:
1.Hemoragii acute interne : sarcin ectopic, apoplexie ovarian,
traume a org.genitale interne
2.Dereglri acute de trofic: torsiunea pedunculului chistului
ovarian, torsiunea pedunculului nodului miomatos subseros,
necroza nodului miomatos
3.Ginecopatii inflamatorii acute: pelvioperitonita, parametrita,
peritonita difuz.
Sarcina extrauterin.
Este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine (trompe,
ovare, cornul rudimentar al uterului, cervical, cavitatea
abdominal)
Clasificare:
1.Sarcina tubar: bilateral, concomitent (n tomp i uter),
gemelar, pe bont restant de tromp; dup sediu: interstiial,
114

mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La palparea bimanual

trompele mrite n volum sau se determin o formaiune
tumoral.
2.Sarcina tubar ntrerupt triada clasic:
- ntrzierea menstruaiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominal;
Clinica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea
cu caracter de acces, intense. Localizat n abdomenul inferior,
iradiaz n rect, n regiunea lombar. Slbiciune general, grea,
vom. ntre accese starea se amelioreaz. Poate aprea
metroragie, dup cteva ore de la acces, sngerrile sunt mici,
culoare brun. Simptomele iritaiei peritoniale pozitive. Se
determin strigtul Douglasului.
Diagnostic diferenial
1.Hemoragie n I trimestru avort spontan, provocat, mola
hidatiform
2.Sdr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist ovarian
torsionat
3.Hemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie ovarian
4.Formaiunea latero-uterin salpingita acut, abces
tuboovarian, endometrioza
Tratament
1.Medicamentos metotrexat, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie total sau
parial, rezecie segmentar cu anastomoz termino-terminal) i
prin laparotomie aceleai operaii.
Apoplexie ovarian.
Reprezint hemoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului
ovarian n timpul ovulaiei.
Etiopatogenia

E determinat de schimbrile fiziologice ale ciclului menstrual:

ovulaia, vascularizarea pronunat a esutlui corpului galben. Ca
factor predispozant proces inflamator n antecedente, care duce
la schimbri sclerotice n ovare i vase, la dilatare i staz
venoas.
Sunt 3 forme:
1.Anemic predomin semnele hemoragiei interne. E
confundat cu sarcina extrauterin.
2.Algic predomin sdr.algic, hemoragia e intrafolicular sau
intraluteal i nu necesit tratament chirurgical
3.Mixt
Clinica
Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie intern,
colaps, oc hemoragic.
n valve semnele sarcinii negative.
Tueu vaginal uterul-dimensiuni normale, consistena i forma
obiniut
Diagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine,
semnele subiective de sarcin negative, uterul nu e modificat,
testul cu gonadotropina corionic negativ.
Instrumental: puncia fornixului posterior, USG, laparascopie
Tratament
Conservator, n caz de forma dolor (pung cu ghe pe
abd.inferior, analgezice, spasmolitice)
Chirurgical, n forma anemic i mixt i const n efectuarea
laparatomiei cu rezecia i suturarea ovarului.
Torsiunea pedunculului chistului ovarian
Este una din cele mai frecvente i mai grave complicaii a
chistului ovarian.
n cazul torsiunii lente semnele clinice neaccentuate. La
torsiune accelerat i complet semne clinice cu caracter acut.
Apare starea de oc: puls accelerat, grea, vom, paliditate,
115

semne de excitare a peritoneului. Tactul vaginal dimensiunile

uterului normale, n regiunea anexelor, o formaiune cu contur
regulat, elastic, dolor.
Tratament: laparotomie sau laparoscopie. Se efectueaz puncia
chistului i evacuarea coninutului, diatermocoagularea i
cauterizarea ulterioar a chistului. Capsula tumorii se excizeaz.
Traume a org.genitale interne perforaia uterin.
Complicaie ce poate aprea n urma: chiuretaj diagnostic, avort
medical, histeroscopie, instalarea dispozitivelor intrauterine
contraceptive.
Clinic: sdr.dolor, sdr.hemoragic.
Tratament: stoparea hemoragiei (contractile, punga cu ghea),
restabilirea
integritii
organelor
abdominale,
drenaj,
antibioticoterapie.
Diagnostic diferenial se va efectua cu: apendicita acut,
pancreatita acut, ulcer gastric, colic renal, infarct miocardic.

Clinica: durerile se intensific, apare voma repetat, scade TA,

crete frecvena pulsului. Defans muscular pronunat, semnele de
excitare a peritoneului devin pozitive pe ntreg abdomenul.
Tratamentul conservator:
1. antibacteriene: doxaciclin 100mg de 2 ori pe zi per os +
cefotaxim 2,0 de 4 ori pe zi per os; clindamicin, gentamicin,
doxaciclin, metronidazol.
2. dezintoxicante: reopoliglucin, hemodez, polidez, trisol,
albumin, plasm.
3. desensibilizante: dimedrol, pipolfen, suprastin, taveghil.
4. imunomodulatori: levamizol, timalin
5. adaptogene i fortifiante: eleuterococ, ginseng, vit C, E, B, PP.
Tratament chirurgical: are ca scop nlturarea sursei de infecie,
exsudatului din cavitatea abdominal, asigurarea drenrii
adecvate.
79. Sindromul sau boala ovarelor polichistice. Clinica.
Diagnosticul. Tratamentul.
Se mai numete boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de
2-6 ori, cu prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa
ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie( ovare de
porelan).
Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit
de FSH i surplus de LH. FSH determin formarea
aromatazelor(19 hidroxilaza i 3- betadehidrogenaza), enzime
ce transform androgenii n estrogene. Estrogenii sunt necesari
foliculului. Se formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia
foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n
adipocite.

78. Pelvioperitonita i peritonita ginecologic. Diagnostic.

Tratament.
Pelvioperitonita inflamaia peritoneului pelvisului mic, de
regul, ca urmare a unui proces inflamator localizat n anexe.
Pelvioperitonita poate fi acut sau cronic. Tipul exsudatului n
spaiul Douglas purulent sau seros.
Clinica: febr nalt, xerostomie, puls frecvent, grea, vom.
Durerile localizate n abdomenul inferior. Abdomenul e balonat,
particip la actul de respiraie, spre deosebire de peritonit.
Semne de excitare a peritoneului sunt atenuate. Examenul
bimanual e imposibil, fornixurile sunt tensionate i dureroase,
deplasarea colului provoac dureri considerabile.
Cnd are loc perforarea, rspndirea abcesului limitat, se dezvolt
peritonita difuz.
116

Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar,

oligomenoree, hirsutism, creterea masei corporale, seboree,
acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n
ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi,
5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt
suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i
micorarea efectului biologic al androgenilor.
Terapia medicamentoas:
- estrogeni (prin feed-back inhib gonadotropii) Se d
etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg.
-antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi;
-inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50
mg pe zi, din a 5-a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia
cuneiform ( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare,
termocauterizare.

Patogenie:
F.etiologici
dereglarea
funciei
neuroendocrinedereglarea secreiei tonice de liberine i
statinehipersecreie de FSH, ACTH i hiposecreie de
LHhipersecreia estrogenilor n ovare cu hiperproliferare i
hiposecreie progesteronic.
Hipersecreia de ACTHactivarea sist.renin-angiotenzinprogesterondereglarea metabolismului hidro-salin.
Progesteronul are efect sodiu-diuretic. Insuficiena luireinerea
de sodiu cu dezv. edemului intracelular i la nivelul
creeruluisimptome neuro-psihice.
Un rol important l au prostaglandinele, ce duc la apariia
simptomelor gastrointestinale, algice, neurologice, psihice.
Clinica:
- dereglri psihice hiperexcitaie, oboseal, letargie,
agresivitate, insomnie
- semne neurologice cefalee, ameeli, hipertensiune
- fenomene dermatologice acnee, prurit, pigmentarea feei
- dereglri din partea ap.locomotor dureri n articulaii, muchi,
oase
- semne GI bulimie, anorexie, dereglri de gust,gra, vom,
balonarea abdomenului
- semne renale reinerea lichidului, edeme.
Exist forma uoar ( 2-3 simptoame) i grav ( mai mult de 5
simptoame)
Dup predominarea sindromului, exist forma neuro-psihic,
edematic, cefalic.
Tratament: psihoterapie, respectarea regimului alimentar, masaj
general, balneoterapie, electroforez endonazal cu vit.B12 pentru
a stabiliza SNC, tratament simptomatic.
n hiperestrogenie relativ sau absolut terapie cu gestagene
(din a 16-a zi a ciclului 10 zile), norcolut 5mg, pregnin 0,01 de
3 ori pe zi; contraceptive orale (marvelon, ovulen).

80. Sindroamele neuro-endocrine (premenstrual, climacteric,

postcastraional).
Sindrom premenstrual complex de simptome patologice ce
apar in a 2-a faz a ciclului menstrual i se manifest prin
dereglri neuro-psihice, vegetovasculare, endocrino-metabolice,
care dispar odat cu apariia menstruaiei.
Etiologie: surmenaj psihic, fizic, patologie a SNC, SCV, SGI,
nateri i avorturi complicate, maladii infecioase grave, procese
inflamatorii.
117

Sindrom climacteric se divizeaz n 3 perioade:

premenopauz, menopauz, postmenopauz.
Menopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult
din dispariia activitii foliculare. Poate fi definit dup 12 luni
de amenoree spontan. Vrsta medie 51ani. nainte de 40ani precoce, dup 53ani - tardiv.
Premenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu
modificri endocrine, biologice i clinice. Durata 4 ani.
Postmenopauza sau menopauza confirmat, - dup 12 luni de
oprire a menstruaiei.
Patogenie: mbtrnirea ovarelor micorarea numrului de
foliculi diminuarea sensibilitii tip feed-back a axului HpHy FSH ovulaie precoce i scurtarea ciclului rezistena
ovarelor la gonadotropine ovulaie retatdat (cicluri
neregulate), insuficien progesteronic (patologie uterin i
mamar), hipoestrogenemie (simptome climacterice).
Clinica:
Consecine pe termen scurt - manifestri vasomotorii-bufeuri de
cldur, crize de transpiraii; manifestri psihice-tulb.de somn,
depresie, iritabilitate.
Consecine pe termen mediu - uretrite, cistite, incontinen
urinar, discomfort vaginal i senzaii de uscciune, dispareunie,
atrofie vaginal, involuia uterului, atrofia gl.mamare,
libidoului.
Consecine pe termen termen lung osteoporoz (estrogenii
stimuleaz secreia calcitoninei, scderea secreiei de
calcitonin demineralizarea oaselor), ictus, infarct miocardic.
Tratament: terapie hormonal de substituie preparate estrogengestagene ( climara-plasture, climen, climonorm)
Sindrom postcastraional complex de simptome vegetovasculare, neuro-endocrine i metabolice, ce se dezvolt n urma

ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei es.ovarian n urma

radiaiei, infecii, preparate medicamentoase.
Patogenie: concentraiei de h.sexualidereglarea strii
funcionale a sist.neurotransmitor, ce coreleaz reaciile cardiovasculare, respiratorii i de to a corpului. Astfel, n suprarenale are
loc sintezei de glucocorticoizi i testosteron, iar n es.adipos
de estrogene.
Clinica: semne vegeto-vasculare bufeuri de cldur, hiperemia
feei, hipertensiune, tahicardie, hiperhidroza, cefalee; endocrino
metabolice obezitate, hipercolesterolemie, ateroscleroz,
modificri atrofice ale mucoaselor organelor genitale, vezicii
urinare.
Tratament: ca i n sindrom climacteric.
81. Tulburri de static ale organelor genitale. Etiopatogenia.
Clinica. Diagnosticul. Tratamentul
chirurgical i
medicamentos.
Deosebim urmtoarele dereglri de static:
- deplasarea uterului i a pereilor vaginali pe linie vertical
elevaie, descensiune, prolaps genital
- n plan orizontal rotaia uterului, retroversie, flexie
( hiperanteflexii, lateroflexii)
- n jurul axei longitudinale torsiunea uterului (se rsucete
numai corpul, colul rmne fixat).
Antedeviaia uterin nclinarea exagerat a uterului spre
peretele abdominal anterior. Este de 2 tipuri:
1.hiperanteversie se nclin intreg uterul n raport cu axa
vaginului
2.hiperanteflexie nclinarea se face la nivelul unghiului dintre
col i corp.
118

Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al

uterului (moim, fibrom), procese tumorale i inflamatorii ale
anexelor, ascita, peritonita, tuberculoza.
Clinica: Difer n antedeviaiile congenitale i dobndite.
Congenitale:
dereglri
endocrine
ca
dismenoree,
sdr.premenstrual, care se manifest prin dureri cu caracter de
colic, tulburri neuro-vegetative, senzaie de greutate n
abdomen, dizurie.
Dobndite: predomin simptomatologia patologiei de baz.
Diagnostic: prin tact vaginal.
Tratament: - nlturarea cauzei.Conservator preparate tonice
generale, hormonoterapie adecvat, tratament antiinflamator,
masaj, hidroterapie, sport. Chirurgical n formele dobndite i
const n nlturarea cauzei (miom, fibrom, aderene)
Retrodeviaie uterin - este de 2 tipuri:
1.retroversie corpul i colul uterului are poziia n prelungirea
axei vaginului
2.retroflexie corpul uterin se inclin posterior fa de col.
Etiopatogenie: insuficiena dezvoltrii uterului, ca urmare a
tulburrilor hormonale; insuficiena aparatului de sisinere uterin;
naterile frecvente, complicate cu traumatisme i infecii;
tumorile.
Ca urmare a deviaiei posterioare, apar modificri n
vascularizarea uterului (dilataii varicoase, staz venoas).Ovarele
i trompele sunt prolabate n fundul de sac posterior, se produc
dereglri de circulaie, se reduc ovulaiile, apare sterilitatea
secundar.
Tratament: nlturarea cauzei. Chirurgical n caz de tumori,
hidrosalpinx.
Laterodeviaie uterin deplasare lateral, se datorete proceselor
tumorale i inflamatorii, care duc la formarea aderenelor
retractile, ce deplaseaz uterul.

Prolaps genital reprezint coborrea uterului n direcia axei

vaginului i n afara lui cu urmtoarele modificri:
-alunecarea pereilor vaginului colpocel anterior i posterior;
-antrenarea vezicii, rectului cistocel, rectocel;
Etiologie:
1.puerperalitate
2.scderea elasticitii esuturilor cilor de natere i perineului,
provocat de insuficiena h.sexuali
3.poate fi congenital
Prolaps vaginal - pereii edemai, ngroai, violacei, cu ulceraii.
Incontinena de urin, fenomene dizurice, rectit.
Diagnostic: ex. ginecologic, cistoscopie, cistografie.
Colpocelul posterior i rectocelul sunt cauzate de distrugerea
esutului conjunctiv dintre rect i vagin
Tratament chirurgical colpoperineografie posteroar i
levatoroplastie.
Enterocel hernie n spaiu Douglas.
Prolaps uterin coborrea uterului din bazinul mic prin hiatul
urogenital.
Sunt 3 grade: incipient, incomplet, complet.
Incipient corpul i colul coboar n vagin, dar nu iese din fanta
genital. Acuze greutate n bazinul mic, dureri, leucoree,
constipaie.
Incomplet corpul uterin n vagin, colul uterin n introitul
vaginal.
Complet iese din fenta genital. Acuze leucoree sangvinopurulent, staz vezical, piurie, pielonefrit
Tratament:
Ci de acces: vaginal, abdominal, mixt. Se efectueaz: colporafie
anterioar, colpoperineorafie posterioar, colporafie posterioar
cu levatoroplastie, operaie Mancester.
119

82. Anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale.

Etiopatogenia. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical.
Etiopatogenie: dereglri de embriogenez
Malformaiile uterului
1Agenizie uterin
2 Hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter
unicorn.
3 Utere septate
4 Utere comunicante
5 Malformaii minore
Malformaiile vaginului
Deseori se asociaz cu anomaliile sist.urinar i rectului
Clasificare:
1 Absena vaginului
2 Vagin septat transversal sau longitudinal
3 Hipoplazie vaginal
Anomaliile ovarelor
1 Absena complet de ovare
2 Ovare suplimentare n form de iret
Anomaliile trompelor uterine
1 Absena bilateral a trompelor
2 Absena parial a trompei uterine
Diagnostic:
-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, histeroscopia,
laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul
sistemului optic introdus n fornixul vaginal posterior)
- metode radiologice: histerosalpingografia.
- USG
83. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate
inflamatorie. Diagnostic. Tratament

de

Cuplul steril incapacitatea unui cuplu conjugal de a se

reproduce fr a utiliza metode de contracepie timp de 2 ani.
Clasificarea:
- Dup apariie: 1.Primar 2.Secundar
- Dup partener: 1.Cauz numai feminin 2.Cauz numai
masculin 3.Cauz mixt (imun)
- Dup cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale;
neclare;
- Dup cauze la brbai: patospermie; patologia gl. accesorii;
varicocele; neidentificate;
La femei sterilitatea inflamatorie este:
Tubar dereglarea anatomo-funcional a trompelor.
Peritonial proces aderenial n bazinul mic.
Patologia trompelor este:
- funcional (are loc tulburarea contractilitii trompelor
hipotonus, hipertonus, duc la spasm i n rezultat inflamaie)
- organic (pio-, hidrosalpinx, tumoare tubo-ovarian, care duc la
impermiabilitate)
Cauze: BST cu chlamidia, mycoplasma, gonococ, treponema,
trichomonada.
La brbai sunt cauzate de obstrucia canalelor seminifere,
inflamaii a glandelor accesorii (prostatite, veziculite), n urma
BST, boli infecioase (parotidita epidemic, tuberculoza, rujeola)
Diagnostic: histerosalpingografie, ecohidrotubaia, laparoscopie,
faloscopie.
Tratament conservator tratamentul maladiei inflamatorii
Tratament chirurgical:
-fimbrioliza eliberarea fimbriilor din aderene;
-salpingoliza lichidarea aderenelor, flexurilor, curbrilor;
-salpingostomia formarea unui ostium n caz de obliterare
ampular a trompelor;
-salpingo-salpingoanostomoza rezecia prii opturate.

etiologie
120

A. Clomifenul este stimulator al gonadotropinelor. Se ncepe cu

doze minime 50mg de la a 5-a 9-a zi a ciclului menstrual. n
lipsa efectului, se mrete doza pn la 150mg (cu pruden, se
poate dezvolta hiperstimularea ovarelor)
B. Pergonal (menotropin) conine FSH i LH , n raport 1:1.
Induce maturizarea folicolului i ovulaia.
C.Clomifen + Profazi (gonadotropin corionic) 5-10 mii UI.
Cauzele sterilitii endocrine la brbai sunt de 2 tipuri hipo- i
hipergonadotrop
Forma hipogonadotrop:
Sindrom Kaliman ereditar, tip dominant recesiv.
Hipotalamusul nu e capabil s produc GnRH, tractul olfactiv nu
e dezvoltat i clinic se manifest prin reinerea dezvoltrii sexuale
i anosmie.
Diagnostic: biopsia testicular nedezvoltarea tubilor seminiferi.
Tratament GnRH.
Sindrom Rud ereditar, tip autosom dominant.
Clinic hipogonadism hipogonadotrop + ihtioz, epilepsie,
oligofrenie.
Insuficiena hipofizar clinica n dependen de vrsta la care a
aprut. Tratament substitutiv.
Forma hipergonadotrop.
Sindrom Klinefelter 47XXY virilism, oligo-, azoospermie,
FSH crescut.
Sindrom XYY se caracterizeaz prin nivel nalt de FSH i LH,
testosteron. Clinic statur nalt, erupii pustuloase,
spermatogenez dereglat i sterilitate incurabil.
Diagnosticul sterilitii endocrine
La femei to bazal, glera cervical, citologia vaginal,
determinarea hormonilor FSH, LH, prolactin, T3, T4, cortizol,
biopsia endometriului, teste hormonale cu gestagene, estrogene i
gestagene, dexametazon.

84. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie

endocrin. Diagnostic. Tratament
Cuplul steril incapacitatea unui cuplu conjugal de a se
reproduce fr a utiliza metode de contracepie timp de 2 ani.
Clasificarea:
- Dup apariie: 1.Primar 2.Secundar
- Dup partener: 1.Cauz numai feminin 2.Cauz numai
masculin 3.Cauz mixt (imun)
- Dup cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale;
neclare;
- Dup cauze la brbai: patospermie; patologia gl. accesorii;
varicocele; neidentificate;
Cauzele sterilitii endocrine la femei sunt tulburrile hormonale
n glandele endocrine ce duc la dereglri ovulatorii: atrezia sau
persistena foliculilor, anovulaia cronic, paraovulaia,
insuficiena corpului galben.
Mai frecvent se ntlnete anovulaia cronic. E cauzat de
patologii ce se caract. prin dereglri ale proceselor ciclice n sist.
hipotalamus-hipofiz-ovare i a altor glande endocrine.
Clinic - prin hemoragii disfuncionale, oligomenoree, amenoreegalactoree, hirsutism i sindrom viril. Aceste simptome sunt
prezente n boala ovarelor polichistice, sindromul viril, sindr.
neuroendocrine postnatale, sindr. amenoree-galactoree, patologia
endocrin a glandelor suprarenale i tiroidei.
Tratamentul include 2 etape:
1. normalizarea fondului hormonal (tumoare hipofizartratament
chirurgical,
hiperprolactinemie-parlodel
sau
bromcriptin, n patologie cu nivel de estrogene i gestagenegonadotropine ca decapeptil,buserelin)
2. stimularea ovulaiei cu clomifen, gonadotropine
121

La brbai evaluare hormonal, genetic.

Diagnosticul sterilitii mixte (imune):
Test postcoital la 2-4 ore dup coitus, se colecteaz secret din
fornix, endo- i exocervix se apreciaz numrul i starea
spermatozoizilor (p/u determinarea compatibilitii imunologice a
cuplului)
Test de penetraie se determin capacitatea spermatozoizilor de
ascensiune n glera cervical.
Test microaglutinant de det.titrul Ac antispermatici aglutinizani
n serul sangvin sau mucusul cervical.
Test spermoimobilizant - de det.titrul Ac antispermatici
imobilizani n serul sangvin sau mucusul cervical

1.Cauze tubare: congenitale (malformaii), modificri biochimice

locale, tulburri mecanice (aderene, plastii tubare), tulburri
neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormal a oului (cantitatea sczut de
vitelin), modificri cromozomiale, factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale acioneaz asupra mutilitii i biochimiei
tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine,
sarcin extrauterin n antecedente, inducerea sarcinii in vitro,
reconstituirea plastic a trompelor, contracepie hormonal,
dispozitiv intrauterin.
Clinica:
1.Sarcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin
uterin, poate progresa fr manifestri pn la 4-6 sapt. Apar
dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative n
una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima are
caracter neobinuit (cantitate mic, cul.ntunecat). Semnul Hegar
negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire complet a
istmului cervical i a uterului). Uterul are form piriform (n
sarcina uterin form de glob). Dimensiunile uterine sunt mai
mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La palparea bimanual
trompele mrite n volum sau se determin o formaiune
tumoral.
2.Sarcina tubar ntrerupt triada clasic:
- ntrzierea menstruaiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominal;
Clinica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea
cu caracter de acces, intense. Localizat n abdomenul inferior,
iradiaz n rect, n regiunea lombar. Slbiciune general, grea,
vom. ntre accese starea se amelioreaz. Poate aprea

85. Sarcina extrauterin.

Este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine (trompe,
ovare, cornul rudimentar al uterului, cervical, cavitatea
abdominal)
Clasificare:
1.Sarcina tubar: bilateral, concomitent (n tomp i uter),
gemelar, pe bont restant de tromp; dup sediu: interstiial,
istmic, ampular, pavilionar sau fimbric; dup evoluie: n
curs de evoluie i ntrerupt (prin ruperea peretelui trompei sau
prin avort tubar)
2.Sarcina ovarian: intern (intrafolicular), extern (pe suprafaa
ovarului)
3.Sarcina intralegamentar: primar (ntre foiele lig. lat),
secundar (oul rupe peretele trompei i nideaz n foiele lig. lat)
4.Sarcina abdominal: primar, secundar.
5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul
migraiei externe a ovului fecundat sau a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
122

metroragie, dup cteva ore de la acces, sngerrile sunt mici,

culoare brun. Simptomele iritaiei peritoniale pozitive. Se
determin strigtul Douglasului.
Diagnostic diferenial:
1.Hemoragie n I trimestru avort spontan, provocat, mola
hidatiform
2.Sdr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist ovarian
torsionat
3.Hemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie ovarian
4.Formaiunea latero-uterin salpingita acut, abces
tuboovarian, endometrioza
Tratament:
1.Medicamentos metotrixal, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie total sau
parial, rezecie segmentar cu anastomoz termino-terminal) i
prin laparotomie aceleai operaii.

- subseroase; - interstiiale; - submucoase;

2.Forme atipice (nu n corpul uterin)
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; subperitonial; - intraligamentar;
Clinica:
- hemoragii uterine;
- dureri n regiunea inferioar a abdomenului, n regiunea
lombar,
- uneori semne dizurice, constipaii, leucoree.
De regul, miomul crete lent, uneori rapid.
Dimensiunile miomului uterin variaz ntre 7- 16 sptmni de
graviditate.
Diagnostic:
Anamneza + acuzele.
Ex. paraclinic histerosalpingografia ( evidenierea cavitii
uterine, permiabilitatea trompelor uterine, polipoza), radiografia
cu contrast (evideniaz nodulii submucoi), histeroscopia,
laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferenial: se face cu tumoare uterin, tumoare
ovarian, graviditate.
Tratament chirurgical:
Indicaii:
1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 spt.
2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
3.Cretere rapid i masiv.
4.Noduli subseroi pedunculai ce pot torsiona abdomen acut.
5.Localizare submucoas hemoragii abundente.
6.Localizare intraligamentar sindrom dolor pronunat
(compresia plexurilor nervoase)
7.Localizare n colul uterin
8.Prezena patologiilor concomitente hiperplazia endometrului,
tumori ovariene.

86.Miom uterin.
Este tumoare benign, mezenchimal, se dezvolt, de regul, n
miometru. Sunt 3 tipuri:
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom
Etiologie:
1.Predispoziie ereditar
2.Infantilism somatic i genital la femei, asociat cu dereglarea
funciei menstruale.
3.Dereglarea funciei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante.
5.Chiuretaje uterine
n patogenie rol important hipofuncia gonadotrop i
dereglarea aparatului receptor n uter.
Clasificare:
1.Forme tipice (n corpul uterin)
123

9.Necroza nodului miomatos

Sunt 2 tipuri de intervenii:
- radical histerectomie subtotal cu/fr anexe, histerectomie
total;
- conservatorie miomectomie, enuclearea nodului miomatos,
miometrectomie, defundarea uterului.
Tratament conservator:.
Indicaii:
1.Noduli interstiiali i subseroi. 2.Volumul nu mai mare ca 12
spt. 3.Absena meno-, metroragiilor.
4.Stare inoperabil.
La baz:
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni
( a 16-25 zi a ciclului menstrual),turinal.
2.n miom mic estrogeni gestageni (exclud ovulaia i
proliferarea nodulilor, prin inhibiia sintezei i secreiei de h.
gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
3.n premenopauz androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 1625 zi a ciclului menstrual)
4.Fizioterapie, vitaminoterapia.

4.teorie dishormonal cea mai veridic. Boala se dezv. pe

fondul hiperestrogenemiei absolute sau relative i hipofuncia
corpului galben i suprarenalelor.
Clasificarea:
1.Extragenital
2.Genital de 2 tipuri: intern(uter i poriunea interstiial a
trompei); i extern (ovare, trompe, vagin, col uterin, vulv)
Dup structur nodular, infiltrativ, chistic.
Clinica:
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree.
2.Creterea volumului uterin pre- i n timpul menstruaiei.
n endometrioza vaginului sau localizare retrocervical apar:
dureri n abdomenul inferior, lombare, nainte i n timpul
menstruaiei, dereglri de defecaie. Mucoasa vaginului de
culoare albstrie. Dup menstre secret maroniu.
n endometrioza ovarelor chisturi de ciocolat.
Diagnostic
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex.
citologic, TC
Tratament
- inhibiia endometriozei clinic active;
- nlturarea chirurgical a focarelor;
1.Progestine fr estrogeni
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi
a ciclului menstrual)
2.Progestin-estrogene
Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.
3.n insuficiena fazei luteinice, anovulaie- preparate
antiestrogene clostrilbegit
4.Preparate antigonadotrope danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni
(provoac atrofia endometriului)
5.Imunomodulatori

87.Endometrioza genital. Clinica. Diagnostic.Tratament

Maladie hormonal dependent ce se caract. prin creterea
esutului asemntor endometrului, cu localizare anormal.
Etiologie.
1.teorie embrionar- se dezv. din rmiele ducturilor Muller,
Wolf.
2.teorie endometrial din endometriu.
3.teorie metaplastic n urma metaplaziei peritoneului
embrionar.
124

Tratament chirurgical. Indicaii:

- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale;
- chistadenomul ovarelor+endometrioza;
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni;
- progresarea stenozrii lumenului;
- supurarea anexelor afectate de endometrioz;
Dac e afectat colul uterin extirparea uterului.
Operaii crutoare: rezecie parial a ovarelor, nlturarea prii
posterioare a istmului uterin+suturarea colului, nlaturarea
endometriozei vaginale, iradiere cu lazer n regim de coagulare.

abdomenului, greutate, discomfort, fenomene dizurice, dereglri

ale defecrii.
T. mucinoase tumori ovariene epiteliale, pot fi bilaterale, situate
intraligamentar. Uneori se complic cu ascita i procese
adereniale. Sunt cele mai mari tumori benigne (30-50 cm n
diametru). Conin lichid gelatinos. Epiteliul tumoral are
capacitatea de producere a mucinii, care sub form de granule se
afl n interiorul celulelor.
T. endometriale fac parte din tumorile care histologic sunt
similare cu tumorile endometrului.
T. celulelor deschise benigne sunt foarte rare. Ele constau din
celule deschise de glicogen.
T.Brenner t. fibroepiteliale ce constau din stroma ovarului i
grupuri de celule poligonale sau epiteliale. Este dur, culoarea
alb-surie, capsul nu are, n tumoare caviti mici. Pot fi focare de
calcificare. Evoluia, de regul, este asimptomatic.
Diagnostic: radiografie abdominal, histerosalpingografie, flebo-,
arterio-, limfografie, USG, TC, RMN.
Tratament: chirurgical ovariectomie uni- sau bilateral.

88. Clasificarea tumorilor ovariene benigne. Tabloul clinic.

Diagnostic. Tratament.
Clasificare histologic:
T. seroase: benigne - chistadenom, papilom de suprafa,
adenofibrom i chistadenofibrom
T.mucinoase: benigne - chistadenom, adenofibrom i
chistadenofibrom
T.endometriale: benigne - adenom, chistadenom, adenofibrom i
chistadenofibrom
T.celulelor deschise benigne
T.Brenner.
T. seroase sunt de 2 tipuri: cilioepiteliale i papilare
Clinic: la tact vaginal formaiune rotund mobil situat lateral
sau retrouterin.
Chistoamele cilioepiteliale mai frecvent unilateral, unicamerale,
pereii netezi, conin lichid seros de culoare glbuie cu cristale
mici.
Chistoamele papilare n unele cazuri se pot maligniza.
Caracteristic situarea intraligementar sunt pluricamerale, cu
multe papile, cu lichid glbui-cafeniu, afectare bilateral procese
adereniale n abdomen. Clinic dureri n regiunea inferioar a

89. Strile de fon i precanceroase ale organelor genitale

feminine.
Stri de fon ale organelor genitale externe:
1.Condiloame acuminate
Sunt determinate de virusul HPV. Clinic veruci ce se suprapun
(varz de mare).Tratament chirurgical, criodistrugere cu azot
lichid.
2.Nevus nevii benigni, mai ales cei ce proemin, au risc mare de
malignizare. Tratament chirurgical.
3.Distrofie hiperplastic: kraurozis i leucoplachia.
Kraurozis stare involutiv sclerotic cronic a vulvei, ce se
caracterizeaz prin atrofia organelor genitale externe. Mucoasa i
125

pielea i pierd elasticitatea, apare dipigmentarea, subierea i

atrofia.
Leucoplachia - este o pat alb-surie, cu suprafa neted, crete
n dimensiuni, se discuameaz, formeaz hiperkeratoz.
Tratament sedative, hormonoterapie general i local cu
estrogene, androgeni, corticosteroizi, desensibilizante, anestizie
local.
4.Displazia vulvei atipia epiteliului pluristratificat cu dereglarea
stratificrii. Tratament excizia n limitele esutului sntos.
Maladii precanceroase ale organelor genitale externe:
1. Fibrom n regiunea labiei mari sau sub mucoasa vaginului.
Crete n volum pe un peduncul subire.
2. Lipom din es.lipidic n muntele Venus.
3. Hemangiom tumoare benign vascular capilar sau
cavirnoas. Este o pat albstruie-purpurie. Tratament
crioterapie, electrocoagulare.
4. Limfangiom din vasele limfatice, are form de noduli mici
din es.conjunctiv.
Stri de fon de col uterin:
1.Pseudoeroziunea
2.Extropion eroza pseudoerozie + deformaii cicatriciale de col
uterin
3.Eroziunea verra
4.Leucoplazia
5.Eritroplazia
6.Polip proliferarea es.pavimentos, are baz conjunctiv
7.Endometrioza transplant al endometriului pe col uterin
8.Endocervicita inflamaie n jurul canalului cervical
Procese precanceroase
Displazii modificarea epiteliului pluristratificat pavimentos al
colului uterin, ce se caracterizeaz prin hiperplazia stratului bazal,
parabazal, dar nu atinge stratul superficial al ep.pavimentos.

Diagnostic frotiu Papanicolau, colposcopie + proba Chiller, acid

acetic; biopsie
Stri de fon i precanceroase al endometriului
1.Hiperplazia glandular de 2 tipuri: glandular chistic i
polipoas.
Polipoz formaiuni ovoide multiple, n grupuri, pedunculai.
2.Hiperplazia atipic proliferare atipic a elementelor mucoasei
uterului.
Diagnostic: biopsie prin aspiraie, chiuretej diagnostic, USG
Tratament nlturare chirurgical.
90. Cancerul colului uterin . Etiopatogenia. Clasificarea.
Diagnosticul. Clinica. Terapia.
Factorii de risc.
1 Debutul vieii sexuale precoce
2 Numrul mare de sarcini i nateri
3 Multitudinea partenerilor sexuali
4 Nivel socio-economic sczut
5 Hominis papiloma virus (HPV)
Histopatologic cancer epitelial. Se clasific:
a.epiteloame epidermale - 3 forme: cheratinizate, necheratinizate
cu celule mari, necheratinizate cu celule mici.
b.adenocarcinom
Forme macroscopice exofit, endofit, infiltrativexofit,ulcerativ
Extinderea prin continuitate, limfogen, hematogen
Clinica la nceput asimptomatic, mai trziu apere triada:
-leucoree,limforee
-sngerri dup contact sexual
-dureri
Diagnostic: inspecia vaginului i colului n valve, tact vaginal,
colposcopie, biopsie, citologie, histeroscopie.
126

Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic

oncologic. Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor
tumorale din coninutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor dup 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de
tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign
nu poate fi certificat printr-un examen citologic simplu
IV-cteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri
Tratament: n stadiul I i II operaia Verghein (histerectomie
total cu anexe, es.celulo-adipos parametral
i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare
a vaginului)
n cancer microinvaziv la femei tinere conizaie sau
histerectomie total simpl.
Tehnici noi: iradiere intraoperatorie, chimioterapie, oxigenarea
hiperbaric, hipertermie.

3 cancer solid
4 cancer mucos cu hiperproducie de mucos
5 adenocanceroid
6 cancer pavimentos
7 carcinosarcom
Rspndire limfogen, prin continuitate, rar hemoragic.
Clinica hemoragii uterine, leucoree apoas-mucoas, dureri
Diagnostic:
-ex.citologic, obinut prin aspiraie
-biopsie cu ex.histologic
-histeroscopie
-limfografie
Tratament:
1 Histerectomie total
2 Histerectomie total lrgit Vengheim (histerectomie total cu
anexe, es.celulo-adipos parametral
i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare
a vaginului)
3 Iradiere 20-25 Grey
4 Polichimioterapie

91. Cancerul corpului uterin. Etiopatogenia. Clasificarea.

Diagosticul. Clinica. Terapia.
Etiopatogenia: hiperestrogemia cronic duce la proliferarea
endometriului. Localizare mai frecvent n unghiurile i corpul
uterin.
Poate fi: difuz, n focar, multicentrale. Dup invazie exofit,
endofit, mixt
Cancerul corpului uterin se dezvolt din ep.cilindric superficial al
glandelor endometriului.
Dup structur histologic se deosebesc:
1 adenom malign
2 adenocarcinom

92.Tumorile
maligne
ale
ovarelor.
Etiopatogenia.
Clasificarea. Diagnosticul. Clinica. Metodele de tratament
combinat.
Etiopatogenie factorii de risc :
1. paritatea nuliparele
2. contraceptive orale
3. vrsta crescut la prima natere
4. ereditatea
5. leziunile precanceroase chisturile funcionale (foliculinice,
luteinice, de corp galben), tumorile benigne.
6. ali factori hipertensuinea arterial, boli virale, radiaiile.
127

Clasificare : histologic
1. cancer epitelial : chistadenocarcinom, mucinos, endometroid
2. tumorile din stroma ovarian sarcom
3. tumori din celule Leydig
4. tumori din celule germinative
5. chist dermoid malign teratom
Clinic : fatigabilitate, slbire progresiv, edeme, varice ale
membrelor inferioare, tulburri dispeptice, dureri pelviene,
poalakiurie, disurie, constipaie, tulburri de ciclu menstrual,
mrire n volum a abdomenului.
Diagnostic :
Tueu vaginal bilateral - tumor fix, dens, durerea lipsete n
lipsa torsiunii, deplasarea uterului
Examen paraclinic : markerii tumorali, dozrile hormonale (n
tumori endocrine), echografie vaginal, citologia lavajului
peritonial, TC, examen rradiologic, histerosalpingografie,
laparoscopie.
Tratament :
Chirurgical n stadiul I i II, histerectomie total cu
anexectomie bilateral.
Chimioterapie ciclofosfamida,
adriamicina,
fluoruracil,
metotrexat, cisplatin.
Radioterapie ca tratament adjuvant al chirurgiei. Iradiere
excluziv n cazuri inoperabile i rezistente la chimioterapie.

n forma difuz dureri ce se intensific la menstruaie.

Etiopatogenie : rol decisiv stri progesteron-deficitare,
dereglarea funciei ovariene
Diagnostic:
Anamnez avorturi provocate, spontane, hemoragii uterine
disfuncionale, sterilitate
Se efectueaz palparea gl.mamare, mamografie, USG, citologie,
termografie
Tratament :
1 Gestagene progesteron 10 mg - 10 zile de la ziua a 15-a a
ciclului menstrual
2 Estrogen-gestagene tomoxifen
3 Antiprolactinice bromcriptin
4 Vitaminoterapie
Cancerul mamar
Factorii de risc sexul, vrsta >de 40ani, ereditatea, prima natere
30ani, mastopatii, avorturi >35 ani, menarha pn la 12 ani,
nulipare, menopauz >50 ani, stres.
Clasificare:
St. I - < 2cm, No, Mo
St. II - <5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici
supraclaviculari, Mo
St. III - >5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici
supraclaviculari, Mo
St. IV- sunt metastaze
Diagnostic :
La inspecie asimetrie , modificarea mamelonului, areolei,
hiperemie, ulceraie, retracie.
Ganglionii limfatici axilari, intercostali modificai.
La palpare- nodul, consisten dur, limite neclare, aderat la piele.
Diagnostic
instrumental :
transiluminare,
termografie,
doctografie, USG, biopsie cu ex.citologic

93. Maladiile dishormonale ale glandei mamare.Cancerul

glandei mamare.Principiile de diagnostic i tratament.
Mastopatii - grupa patologiilor de fond care preced uneori
cancerul. Sunt de 2 tipuri: nodular i difuz
Forma difuz (glandular, fibroas, chistoas, mixt)
n form nodular la palpare - noduli, induraii de diferite
dimensiuni. E prezent sdr.dolor, pot fi mrii ganglionii limfatici.
128

Tratament : n stadiul I i II chirurgical

Holsted, Mayer se excizeaz glanda mamar, muchiul pectoral,
ggl.limfatici adiaceni.
Peiti se excizeaz glanda mamar, muhiul pectoral mic,
ggl.limfatici regionali
Radioterapie pre-, postoperator, n caz de metastaze. Doza
sumar 25 Grey
n cancer avansat sau recidive citostatice (ciclofosfamid,
metotrexat)

volum de la o zi la alta (uter n acordion), form regulat i

consisten moale. BCF absente.
n 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se
dezvolt din cauza supraproduciei hormonului corial gonadotrop
n viloziti. Dup expulzia molei sau golirea uterului, aceste
chisturi dispar. Uneori vilozitile ptrund adnc n peretele
uterului i n venele esuturilor materne, cavitatea abdominal.
Evadnd vasele mari hemoragii (mola hidatiforma distructiv).
Diagnostic : n baza datelor anamnestice, ex.clinic
(neconcordana dintre mrimea uterului i vrsta sarcinii, chisturi
ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator
(dazarea gonadotropinelor urinare i plasmatice arat valori
crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea coninutului uterin, prin chiuretaj, vacuum
aspiraie.Uneori dilatarea i evacuarea digital a vilozitilor.
Dup evacuarea coninutului uterin punga cu ghea,
uterotonice, AB, antianemice. Pentru excluderea malignizrii, la a
7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.
n caz de hemoragii abundente histerectomie.
Corionepiteliom tumoare epitelial malign, derivat din
proliferarea celulelor trofoblastice.
esutul malign invadeaz rapid miometrul i vasele sangvine
uterine i metastazeaz n plmni, vagin, creier, rinichi, ficat,
vulv.
Poate fi localizat n uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme,
- avort,
natere prematur
Perioada latent cteva luni pn la 1 an. Manifestrile clinice
depind de localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea
tumorii.

94. Boala trofoblastic mola hidatiform, corionepiteliom.

Etio-pat.Clinica.Terapia.
Mola hidatiform se caract.printr-o degenerescen chistic a
vilozitilor coriale. Este transformarea vilozitilor coriale n
forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de
culoare deschis. Veziculele se unesc printr-un peduncul subire.
MH poate fi complet, cnd ocup toat placenta, i parial. Dac
e lezat mai mult de 1/3 de placent fatul moare.
Etiologie
1. Infecioase: virui, toxoplasma.
2. Insuficiena primar hormonal (a estrogenilor)
3. Patologia genetic
4. Imunologic(reacii imune mama-fat).
Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:grea, vom, cefalee, insomnie.
Semne funcionale:dup 2-3 luni de amenoree, apare metroragia
far cauze aparente, indolor, abundent, persistent i duce la
hipotensiune arterial, tahicardie, anemie. Durerile abdominale
sunt nsoite de eliminarea de vezicule molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5
ori n raport cu vrsta gestaional. Uterul prezint variaii de
129

Boala progreseaz activ i rapid, peste cteva luni moatrea.

Tratament:
chirurgical-extirparea
uterului,
anexelor;
chimioterapie-metotrexat, dactinomicin, clorambucil.

epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce sufer modificri

histologice sub influena h.sexuali. Estrogenii maturizeaz
complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal,
intermediar, superficial. Progesteronul numai pn la stratul
intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit
evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie, secretorie,
premenstrual.
-Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic
oncologic. Principiul se bazeaz pe evidenierea celulelor
tumorale din coninutul vaginal .
Clasificarea frotiurilor dup 5 clase:
I-celule absolut normale
II- celule cu modificri minime, exclusiv benigne, cel mai des de
tip inflamator.
III-celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign
nu poate fi certificat printr-un examen citologic simplu
IV-cteva celule cu caracter neoplazic
V- numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri.

95.

Organizarea examinrii profilactice a femeilor.

Importana investigaiilor citologice i colposcopice.
Importana lor reiese din faptul c depistarea precoce a strilor de
fon i precanceroase va micora incidena cazurilor letale n urma
proceselor maligne.
Colposcopia vizualizarea colului uterin, vaginului cu ajutorul
unui aparat optic. Este simpl i lrgit.
Colposcopie simpl vizualizare la mrire.
Colposcopie lrgit suplimentar se face badijonarea colului
uterin cu acid acetic 2-3%, sau cu soluie Lugol (proba Schiller)
Aspectul colului nepreparat : epiteliu scuamos (pluristratificat
pavimentos) al exocolului-neted, roz ; epiteliu cilindric
endocervical de culoare mai roie; intre ele zona de tranziie.
Aspectul la badijonare cu acid acetic :
- n norm ep.exocervical-roz strlucitor, transparent, se vd
vase cu calibru uniform; ep.cilindric-roz, mai pal; zona de
tranziie-lizereu albicios.
- anormal ep.displazic e bogat n proteine, ele se coaguleaz sub
aciunea acidului acetic i formeaz un aspect alb-mat, opac.
Aspectul la badijonare cu soluie Lugol:
- n norm coloraie brun (test Schiller pozitiv)
- anormal ep.cilindric rmne de culoare roie (este iodnegativ), zona de tranziie-lizereu galben-pal, suprafaa denudat
n absena epiteliului-colorat galben, epiteliul displazic-zon iod
negativ cu contur net.
Investigaii citiologice:
- Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea
funciei ovariene pe baz de frotiuri vaginale. Principiul testului-

96. Sindromul viril n ginecologie. Formele clinice ,

diagnosticul i tratamentul.
Sindromul viril se manifest prin apariia semnelor sexuale
secundare masculine la femei.
Dup origine se disting cteva forme de virilism :
1. constituional-ereditar fr modificri n glandele endocrine
2. suprarenal determinat de hiperplazia corticosuprarenalelor,
sau de tumoare suprarenal
3. ovarian determinat de ovare polichistice, tumori
masculinizante
4. hipofizar b. Ienco-Cushing, acromegalie cu pilozitate tip
masculin.
130

I. constuional: se manifest prin hirsutism, ca urmare a creterii

sensibilitii foliculului pilos la nivelul normal de androgeni
II. suprarenal: sindromul viril suprarenal mai este numit
sindrom adrenogenital. Se caracterizeaz prin hiperfunia
cortico-suprarenalelor, care poate fi provocat de hiperplazia sau
tumoarea acestora.
Patogenie.
n suprarenale-deficit al enzimelor ce particip la transformarea
17alfa-hidroxiprogesteron n hidrocortizon i cortizon. Se
formeaz mult 17alfa-hidroxiprogestiron, care se transform n
diferite forme de androgeni (androsteron, etioholanolon,
dehidroepiandrosteron).
Virilismul suprarenal este de 3 tipuri: congenital
(pseudohermafroditism feminin); postnatal (maturizare sexual
precoce a fetiei cu semne de virilism ca hirsutism, acnee,
micorarea uterului i ovarelor); n perioada reproductiv (apariia
semnelor sexuale secundare masculine: hirsutism, oligomenoree,
spaniomenoree, amenoree, atrofia glandelor mamare).
Diagnostic :
1. proba cu ACTH (25 UA i/m 17 CS i
dehidroepiandrosteronului
2. proba cu cortizon (50 mg i/m 5-10 zile 17 CS urinari i
DHEA
3. proba cu dexametazon - 17 CS i 17 OCS cu 50%
Diagnostic pozitiv cnd 17CS n urin, DHEA, 17 OCS
sau n norm
Tratament:
1. terapie de substituie hidrocortizon 30 mg/m 2 /zi- 10 zile,
ntreinere 18-25 mg/m2/zi
2. antiandrogeni flutamida, ciproteron acetat (androcur 25-50
mg/ zi )
3. spironolactona 100-800 mg/z ( blocheaz receptorii androgeni)

III. ovarian : Tumorile ovariene masculinizante, care pot duce la

apariia sdr.viril sunt: adrenoblastom, tumoare din celule Leidig,
tumori lipocelulare.
Sindromul sau boala ovarelor polichistice
Se mai numete boala Stein-Levental.
Principalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de
2-6 ori, cu prezena multor foliculi chisto- atretici. Suprafaa
ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie( ovare de
porelan).
Patogenia. Aciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de
FSH i surplus de LH. FSH determin formarea aromatazelor(19
hidroxilaza i 3- betadehidrogenaza), enzime ce transform
androgenii n estrogene. Estrogenii sunt necesari foliculului. Se
formeaz un cerc vicios cu estrogenelor i atrofia foliculilor.
La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizeaz n
adipocite.
Tabloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar,
oligomenoree, hirsutism, creterea masei corporale, seboree,
acnee.
Diagnostic:
-pneumoginecografie- n norm raportul uter:ovar este 3:1, n
ovare polichistice - 1:1
-USG, laparoscopie.
-17 CS n urin i proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi,
5 zile). Scderea 17 CS sursa androgenilor n organism sunt
suprarenalele. Dac nu se modific 17 CS, sursa- sunt ovarele;
Tratament: principiile sunt inhibarea secreiei de gonadotropi i
micorarea efectului biologic al androgenilor.
Terapia medicamentoas:
-estrogeni (prin
feed-back inhib gonadotropii) Se d
etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg.
-antiandrogeni ciproteron 5-50 mg pe zi;
131

-inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 50

mg pe zi, din a 5-a pn n a 9-a zi a ciclului menstrual.
Tratament chirurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia
cuneiform ( nlturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare,
termocauterizare.
IV. hipofizar: Sindromul viril n boala Cushing:
n urma afectrii regiunii diencefalo hipofizare, are loc o secreie
exagerat de ACTH. Acesta duce la hiperfuncia celor 3 zone a
corticosuprarenalelor glomerular, fascicular, reticular. Ca
rezultat se provoac o secreie excesiv de androgeni,
glucocorticoizi i mineralocorticoizi.
Clinic: deficit proteic atrofie muscular, striuri pe piele,
osteoporoz. Secreia excesiv de mineralocorticoizi hipertonie,
edeme. Dereglarea metabolismului lipidic adipozitate
patologic pe partea superioar a corpului. Secreia exesiv de
androgeni amenoree, atrofia glandelor mamare, hirsutism.
Se face diagnostic diferenial cu sindromul Cushing (tumoare a
suprarenalei):
n ambele stri patologice se determin creterea 17-OCS n
urin, 17-CS urinari n norm sau puin crescui. Se
administreaz cortizon. n boala Cushing - 17-CS urinari se
micoreaz, iar n prezena tumorii corticoadrenalei, aceast
scdere nu se produce.
Tratamentul acestei boli este deseori ineficient i bolnavele
decedeaz din cauza decompensrii cardio-vasculare.

E determinat de schimbrile fiziologice ale ciclului menstrual:

ovulaia, vascularizarea pronunat a esutlui corpului galben. Ca
factor predispozant proces inflamator n antecedente, care duce
la schimbri sclerotice n ovare i vase, la dilatare i staz
venoas.
Sunt 3 forme:
1.Anemic predomin semnele hemoragiei interne. E
confundat cu sarcina extrauterin.
2.Algic predomin sdr.algic, hemoragia e intrafolicular sau
intraluteal i nu necesit tratament chirurgical
3.Mixt
Clinica: Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie
intern, colaps, oc hemoragic.
n valve semnele sarcinii negative.
Tueu vaginal uterul-dimensiuni normale, consistena i forma
obiniut
Diagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine,
semnele subiective de sarcin negative, uterul nu e modificat,
testul cu gonadotropina corionic negativ.
Instrumental: puncia fornixului posterior, USG, laparascopie
Tratament:
Conservator, n caz de forma dolor (pung cu ghe pe
abd.inferior, analgezice, spasmolitice)
Chirurgical, n forma anemic i mixt i const n efectuarea
laparatomiei cu rezecia i suturarea ovarului.

97. Apoplexie ovarian. Etiopatogenia, diagnosticul i

tratamentul.
Reprezint hemoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului
ovarian n timpul ovulaiei.
Etiopatogenie

98. Sntatea reproducerii i planificarea familial.

Sntatea reproducerii este o stare de bunstare fizic, mental
i social complet, care e legat de tot ce ine de sistemul
reproductiv. E o stare n care oamenii sunt capabili de o via
sexual satisfctoare, lipsit de riscuri. Sntatea reproducerii
132

include sntatea sexual, ofer consiliere i ngrijire specific

reproducerii i bolilor cu transmitere sexual.
Planificarea familiei, dup OMS, - naterea copiilor dorii la
termen optimal
Cerinele planificrii familiale :
1.Vrsta femeii favorabil pentru reproducere 19-35 ani
2.Intervalul dintre nateri nu mai mic de 2-2,5 ani
3.Concepia va avea loc peste 2 luni dup o afeciune infecioas
acut suportat de soi
4.Este recomandat concepia toamna i iarna, deoarece scade
riscul mutaiilor spontane i conflictului imunologic
5.Femeia va fi scoas din contactul cu substanele chimice cu 2
luni nainte de concepie
6.Se exclude fumatul, alcoolul, narcoticele cu 2 luni nainte de
concepie
7.Femeia cu afeciuni somatice cronice va concepe doar n cazul
remisiei stabile i lipsei acutuzrii timp de 1-5 ani.

II.pentru femei: metode biologice, contracepie de barier,

contracepie intrauterin, contracepie hormonal, sterilizare
chirurgical.
Dup Manilov:
- cu eficien absolut
- cu eficien nu prea nalt
- cu eficien nu prea nalt dar i fr aciune negativ asupra
organismului
- cu eficien nalt, care n anumite circumstane pot avea aciune
negativ
- cu eficien nalt, dar cu pericolul apariiei complicaiilor.
1. Contracepia de barier e binevenit n:
- perioada de lactaie
- la adm.preparatelor care scad eficiena contraceptivelor orale
- n perioada de ateptare a altei metode de contracepie
- ca adaos la metoda fiziologic n faza fertil a ciclului
Este de 2 tipuri:
Mecanice prezervativ, diafragme vaginale, inele. C/ind.relative
reacii alergice.
Chimice - spermicidele-creme, spum, praf, pastile, soluii.
Reprezentani: farmatex, delfin, gramicidin, ortoginal.
2. Metoda fiziologic se bazeaz pe sterilitatea fiziologic a
femeii la nceputul i sfritul ciclului menstrual. Fertilitate la
ovulaie. Vitalitatea ovulului 24-48h, capacitatea de fecundare a
spermatozoidului 48h-5zile.
Pentru determinarea nceputului perioadei fertile, se scad 18 zile
din cel mai scurt ciclu menstrual.
Pentru determinarea sfritului perioadei fertile, se scad 11 zile
din cel mai lung ciclu menstrual din ultimul an.
3. Contracepie intrauterin - sterilete
- inerte din polietilen, inacceptabile pentru adolesceni
- cu coninut hormonal, au ax vertical ce elimin progestine,

99. Dispensarizarea i reabilitarea bolnavelor ginecologice.

100. Metodele contemporane de contracepie. Clasificarea.

Complicaiile. Contraindicaii
Orice tip de contracepie va avea 3 cerine: siguran,
inofensivitate, accesibilitate.
Siguran indice Pearl ( rata de eec/100femei-ani de expunere)
Clasificare:
I. pentru brbai: coit ntrerupt, contracepie de barier, sterilizare
chirurgical
133

- cu fire din Cu, Ag, ce amplific efectul anticoncepional

Mecanism de aciune efectul corpului strin, mresc producia
de prostaglandine, intensific peristaltismul tubar, creeaz
condiii nefavorabile pentru apariia sarcinii, prin inflamaie
aseptic.
Contraindicaii: puritate vaginal-gr.III-IV, sarcina sau
suspiciunea ei, sarcina extrauterin n anamnez, afeciuni
inflamatorii acute, subacute i frecvent recidivante, anomalii
congenitale uterine, stenoza canalului cervical, expulzia repetat a
steriletului, hemoragie uterin de diferit etiologie, neoplasm,
miom uterin.
Pacienta cu sterilet va fi examinat peste o sptmn, lun, 3
luni, 6luni.
4. Contracepie hormonal
- combinate (COC) mono-, bi-, trifazice
- secveniale
- progestine pure cu microdoze de gestagen
- contraceptive postcoitale cu coninut nalt de hormoni
- preparate cu aciune lung.
Combinate au component estrogenic i gestagenic
Mecanism de aciune inhib funcia gonadotrop a sistemului
Hp-Hy, care include inhibarea sintezei LH, FSH i ca rezultat
blocarea ovulaiei.
mecanism periferic modificarea
mucusului cervical, tulburarea peristaltismului tubar.
Reprezentani: marvelon, Diane 35, rigevidon
Progestine pure minipilule.
Conin numai component gestagenic levonorgestrel, norgestrel.
Se administreaz continuu, eficacitate minor. Ciclul menstrual
lipsete.
Indicaii: la femei cu factor de risc la folosirea componentului
estrogenic, diabet zaharat, HTA, cefalee.

Reprezentani: microlut, exelutan.

Contraceptive postcoitale
Conin doze de estrogeni i gestageni ce depesc de 15 ori
dozele COC
Mecanism de aciune asemeni avortului precoce.
Reprezentant: postenor
Preparate cu aciune de lung durat
Depo-provera i/m odat n 3 luni.
Norplant se implanteaz n regiunea antebraului p/u 5 ani.
Contraindicaii COC:
Absolute: sarcina sau suspiciunea ei, afectarea SCV, HTA,
afectarea vaselor cerebrale, tumori maligne, afeciuni hepatice,
anemie drepanocitar, diabet zaharat.
Relative: fumatul, cefalee sever, migren, epilepsie, obezitate,
dereglri metabolice, vrsta peste 40 ani.

134