Sunteți pe pagina 1din 1

CHESTIONAR SANATATE

Nume.....................
Prenume.................
Data nasterii...........
Nr. Telefon..................
Adresa mail.................
Bifati daca ati suferiti sau suferiti de:
- Alergii caracterizate de senzatie de mancarime, roseata, inflamatie, lacrimare.
- Sensibilitate oculara;
- Conjuctivita;
- Blefarita;
- Salaziom- se manifesta sub forma unei umflaturi (nodul) la nivelul pleoapei;
- Sindromul ochiului uscat;
- Alte infectii ale ochiului.