BILETUL N2

1. Diabet zaharat de tip 2 : etiologie, patogenie, factorii de risc. Tabloul clinic i diagnostic.
Etiologie:
Diabetul zaharat de tip II rezult din :
scderea secreiei de insulina
scderea aciunii insulinei din cauza insulinorezistenei.
Factorii de risc pot fi: genetici i dobndii, n
special cei ce in de stilul de via.
Factorii genetici
Este considerat o boal poligenic. Afectarea genelor ce controleaz:
1. Sinteza / secreia insulinei n celulele beta, ceea ce realizeaz, n final, un deficit hormonal.
2. Aciunea insulinei prin:
1) afectarea legrii hormonului de receptori;
2) modificarea receptorilor;
3) modificri intracelulare (postreceptor).
Dobndii
1. Alimentaia hipercaloric
2. Sedentarismul
3. Stresul
4. Fumatul
5. Alcool
6. Medicamente diabetogene
Patogenie :
Factorii dobndii i genetici acioneaz n sens diabetogen ntr-o ma
nier extrem de complex. Este dificil de stabilit care este factorul de
risc iniial i care mecanism este indus n prima etap- insulinorezistena sau scderea secreiei de insulina.
Apare o cretere a glicemiei bazale. iniial aceasta este de tipul glicemie bazal modificat" (GBM), (6,1-6,9
mmol/1). Apoi se practic testul
de toleran la glucoza pe cale oral (hiperglicemia provocat) i se
evideniaz o curb de tipul scderii toleranei la glucoza (STG)".
Ambele modificri reprezint faza de trecere de la normal la diabet.
Dac insulinorezistena este mecanismul diabetogen declanat iniial,
organismul va cuta s compenseze creterea glicemiei prin sporirea se
creiei de insulina. Se dezvolt hiperinsulinismul, care oprete creterea
glicemiei, meninnd-o la nivelurile normale sau aproape de normal.
Hiperinsulinismul compensator are ns o durat limitat. Fenome
nul se explic prin: reducerea capacitii secretorii a celulelor beta
determinat genetic i prin eventuala persisten a factorilor ce induc
insulinorezistena. Persistena obezitii va contribui la progresarea
hiperglicemiei.
Dei la nceput hiperglicemia este moderat (6,1-7,8
mmol/1)), ea induce efecte nefavorabile, agravnd att insulinorezis
tena, ct i scderea secreiei de insulina, consecina fiind agravarea
a nsi hiperglicemiei. Fenomenul este cunoscut sub termenul de
glucotoxicitate".
Ansamblul acestor secvene are serioase implicaii practice. Astfel,
dac la o persoan cu obezitate abdominal i cu rude de gradul I ce au diabet zaharat, se evideniaz o
glicemie bazal modificat (de
exemplu, 120 mg/dl, 6,7 mmol/1), evoluia spre diabet poate fi oprit
sau reinut n timp prin scdere ponderal i activitate fizic. Ambele metode reduc insulinorezistena i efortul
secretor beta insular, care ncearc compensarea hiperglicemiei. n acest mod se suprim glucotoxicitatea i agravarea hiperglicemiei. In baza acestor date s-au iniiat studii prin care se ncearc elaborarea
metodelor de prevenire a diabetului la persoanele ce prezint modificarea glicemiei bazale sau scderea
toleranei la glucoza. Printre acestea se numr optimizarea stilului de via sau tratamentul cu medicamente
ce reduc insulinorezistena, cum sunt metforminul i troglitazona.
Manifestrile clinice
La~ 50% dintre pacieni manifestrile clinice (poliuria i mai ales polidipsia)

 debut lent, insidios, care se produce, de obicei, dup vrsta de 40 de ani.

Infeciile cutanate i uro-genitale trenante", precum i prezena complicaiilor cronice ale diabetului (tulburrile de
vedere, leziuni ale picioarelor), pot constitui modul de debut" al diabetului de tip II n circa 20% din cazuri.
Evalurile retroactive au dus la concluzia c hiperglicemia poate fi prezent cu 5-7 ani naintea diagnosticrii
diabetului.
Obezitatea (mai ales cu distribuie abdominal) este prezent la debut la majoritatea pacienilor (circa 80%), iar
peste 40% dintre pacieni au antecedente familiale de diabet.
Cetonuria apare rareori, este discret i generat de afeciuni acute intercurente (uneori, pacienii se
prezint la medic dup cteva zile de la suspectarea diabetului, timp n care i autoimpun o restricie
alimentar sever care poate genera apariia cetonuriei de foame").
2. Hipotiroidia - diagnostic de laborator i instrumental. Diagnostic diferenial.
Hipotiroidie: deficit cronic de HT la nivelul esuturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei
produciei acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor metabolice i funciilor vitale
ale organismului.
Clasificarea
1. Hipotiroidia primar:
A. Congenital.
B. Dobndit.
2. Hipotiroidii centrale:
A. Hipotiroidie secundar (adenohipofizar).
B. Hipotiroidie teriar (hipotalamic).
3. Hipotiroidia periferic.
Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei,
semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T 3 i T4 , proba de stimulare cu TSH negativ.
Pentru determinarea cauzei, se face examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc.
Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n cea de origine central edemele intracelulare
sunt absente sau slab pronunate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic este pozitiv
testul cu tiroliberin. In cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cronice diagnosticul se
confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice, explorarea funciei renale i tiroidiene.
3. Sindrom adrenogenital forma virilizant. Etiopatogenie, tabloul clinic, diagnostic i tratametul
Sindroamele adrenogenitale (hiperplazie corticosuprarenala congenitala) - patologii determinate de modificri
genetice, autozom-recisive n steroidogeneza corticosuprarenal cu afectarea sexualizrii.
Formele clinice
A. Lipoida(grasoasa)
B. Cu pierdere de sare
C. Hipertonica, apubertara
D. Virilizanta pura
E. Cu virilizare si cu pierdere de sare
F. Hipertonica
Forma Virilizanta : Etiopatogenie. Din cauza deficitului parial de 21 hidroxilaz de pe cromozomul 6, are loc
blocarea transformrii
progesteron n dioxicorticosteroid i
17-hidroxicorticosteroid, progesteron n
deoxicortizol.Sinteza insuficient de cortizol crete nivelul de ACTH, provoac hiperplazia corticosuprarenalelor
i hipersecreie de androgeni cu virilizare. Sinteza insuficient de aldosteron condiioneaz sindromul pierderii de
sare.
Diagnosticul. Este cea mai uoar form i cea mai frecvent ntlnit (70%) din formele clinice.
La fetie : pseudohermafroditism feminin :
clitoris peniform,
labiile cu aspect scrotal,
sinus urogenital,
uter i vagin rudimentare.
Ulterior amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituional, pilozitate i voce de tip masculin.
La biei : perturbri cu caractere izosexuale:
stabilirea precoce a caracterelor sexuale secundare,
uneori cu criptorhidie,
testicule mici, malignizarea lor,
sterilitate.
Devreme se nchid zonele de cretere a oaselor, talia rmnnd joas..

Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale

- La nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina sexual i cariotipul.
- 17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor din "amontele" deficitului enzimatic crescui pot preciza forma
etiopatogenic i clinic a bolii (de ex. 11 -DOC pentru deficitul de lip hidroxilaz).
- Scade nivelul hormonilor i a metaboliilor din "aval".
- Ionograma cu dozrile de Na, K seric certific modificrile steroido-genezei pe linia mineralocorticoizilor.
- Uneori se nregistreaz hipoglicemie.
- Proba de inhibiie cu dexametazon scade excreia de 17- KS cu peste 50% comparativ cu valoarea iniial ridicat,
minimaliznd i tabloul clinic.
- Metodele imagistice confirm hiperplazia suprarenalelor, tumoarea suprarenal dobndit, hipoplazia
aparatului genital, nchiderea precoce a cartilajelor de cretere.
- Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - n forma cu pierdere de sare CYP 21B.
Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea 17-OH hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din
talpa copilului.
Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi
sau dexametazon, 0,5-1,5 mg/zi doze minimale necesare. Unii autori recomand tratamentul din
sptmna a 5-a de sarcin.
Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu
sindromul pierderii de sare: soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef, cortinej) per
os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin.
Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate n cazul deficitului de hormoni gonadali se
obine prin administrarea terapiei de substituie cu androgeni sau estrogeni.
Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de via, la compensarea bolii, dup terapia cu
glucocorticoizi timp de peste un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal.
Dispensarizarea
Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administrarea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic
i alte medicatii, dirijate de endocrinolog.
De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina excreia cu urina a 17-KS, 17-OH
progesteron i alte investigaii la necesitate.