Nr.

5 (32), 2008 Arta

28

Medica

OPTIMIZAREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTUL

MULTIMODAL AL TROMBEMBOLIEI ARTEREI
PULMONARE LA PACIENI CHIRURGICALI
(Revista literaturii)
THE DIAGNOSIS AND MULTIMODAL TREATMENT OF PULMONARY
THROMBOEMBOLISM AT SURGICAL PATIENTS (A review)
Rezumat

Olga CUNIR

Summary

Tromboembolia pulmonar (TEP) se

Pulmonar y thromboembolism is
Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2
refer la afeciunea patologic care
a disease which results from emUSMF N.Testemianu
rezult din embolizarea n arterele
bolisation in pulmonary artery and
IMSP Spitalul Clinic Republican
pulmonare i obstrucia consecutiv a
complete obstruction, a thrombus
trombilor formai n sistemul venos i/sw h i c h re s u l t s i n ve n o u s s y s te m
au n inima dreapt. n ciuda progreselor
and/or right heart. The prophilaxis
n chirurgie, profilaxia complicaiilor trombembolice este una dintre
of thromboembolic complication nowadays is a very important
cele mai actuale i importante probleme.
problem.

Actualitatea problemei
Complicaiile trombembolice sunt principala cauz de
mortalitate i morbiditate n multe ri, iar pacienii chirurgicali au un risc crescut de a dezvolta un trombembolism pulmonar. Pronosticul (la cei ce nu mor n acest interval) poate fi
mbuntit prin tratament la 70-90%.

Etiologie
Etiologia TEP se suprapune n cea mai mare parte peste
cea a trombozei venoase, iar tromboza venoas aproape ntotdeauna are ca i complicaie trombembolia pulmonar.
n aproape 90% din cazuri sursa trombemboliei pulmonare se
afl ntr-o tromboz venoas profund, de la nivelul membrelor
inferioare. Cu ct sursa trombembolismului este mai aproape, cu
att crete riscul ca trombembolia s fie mai mare.
Dislocarea trombilor venoi i embolizarea pulmonar
de multe ori este imprevizibil: dup o contracie muscular
brusc, n cazul creterii brute a presiunii venoase (strnut,
tuse, defecaie), la mers, etc. Un rol important n detaarea
trombului l are i vechimea lui, precum i sediul trombozei
venoase. n general, embolizarea se produce n primele 3-7 zile
de la producerea trombozei venoase, cnd nc trombusul nu
este bine fixat de peretele venos i nu a nceput endotelizarea.
Virchow, nc in 1856, a postulat c o triad de factori
conduc la tromboz intravascular, care sunt actuali pn n
prezent:

1. Staz venoas
2. Schimbri n proprietile de coagulare a sngelui
3. Lezarea peretelui vaselor
Staza venoas este principala cauz de tromboz venoas.
Hipercoagulabilitatea sanguin poate aprea din hiperactivitate plachetar, numr mare de trombocite, hiperadeziune
plachetar dup intervenii chirurgicale sau infarct miocardic, hiperagregare plachetar, eliberare de factori procoagulani (purttori
de valve cardiace), activarea factorilor plasmatici ai coagulrii n
intervenii chirurgicale, traumatisme, tumori, combustii, deficien
de antitrombin III eredofamilial sau dobndit (CID, sindrom
nefrotic, oc, combustii, insuficien hepatic sever, etc.), scderea
activitii sistemului fibrinolitic.
Lezarea endoteliului vascular va pune n contact direct
sngele cu straturile subendoteliale, ceea ce va favoriza aderarea
plachetar, urmat la rndul su de eliberarea tromboplastinei
tisulare cu activarea secundar a factorului VII i formarea
trombului.
Diagnosticul de trombembolie pulmonar este mai dificil
dect tratamentul sau profilaxia. Pentru pacienii cu trombembolie pulmonar, perioada cea mai periculoas este acea care
precede stabilirea diagnosticului corect. Diagnosticul actual
al trombemboliei pulmonare arat o strategie, care integreaz
manifestrile clinice cu o varietate de metode de diagnostic.
Manifestrile clinice sunt variate i nespecifice, ce reflect
diversitatea tipurilor anatomice i consecinele fiziopatologice

Arta

Medica

Nr. 5 (32), 2008

ale TEP. Factorii care influeneaz tabloul clinic sunt n principal mrimea obstruciei vasculare pulmonare deci, severitatea
obstruciei embolice mecanice sau vasoconstrictive, durata
obstruciei i starea cardiopulmonar anterioar episodului
embolic. Manifestrile clinice ale trombembolismului pulmonar variaz de la semne minore la moarte subit. Simptomele
i complicaiile sunt rezultatul obstruciei pulmonare.
Metode de diagnostic neimagistice. Examenul gazelor
sangvine evideniaz hipoxemie uoar sau moderat cu un
PaO2 uor sczut, datorit hiperventilaiei, iar hipercapnia
demonstreaz asocierea unor afeciuni cardiace sau pulmonare.
Electrocardiograma evideniaz tahicardie sinusal, iar
uneori poate aprea fibrilaie atrial, tahicardie ventricular sau
alte modificri EKG: unda T inversat, P pulmonar, unda SI,
QIII. Are valoare important n diferenierea TEP de ischemia
miocardic i de infarct.
Determinarea D-dimerilor plasmatici prin metoda ELISA.
Acesta este cel mai promitor test sanguin pentru screeningul trombemboliei pulmonare. Un nivel crescut anormal al
dimerilor D plasmatici determinai prin metode ELISA are o
sensibilitate mai mare de 90% pentru identificarea pacienilor
cu trombembolie pulmonar dovedit la scintigama pulmonar
sau la angiografie.
Metode imagistice. Anomaliile clasice pe radiografia
toracic sunt neobinuite, dar includ oligemia focal (semnul Westermark) care indic ocluzie trombembolic central
masiv. O opacitate de form triunghiular (pan) situat la
periferie, deasupra diafragmului (cocoaa Hampton) indic de
obicei un infarct pulmonar.
Scintigrama pulmonar. n ciuda limitelor sale, scintigrama
pulmonar rmne principalul test de diagnostic a trombemboliei pulmonare. Scintigrama pulmonar de perfuzie este
sensibil, dar nespecific n detectarea anomaliilor de perfuzie
pulmonar.
Ecocardiografia este o tehnic rapid, practic i sensibil
care servete la identificarea suprancrcrii ventriculare drepte
dup trombembolia pulmonar.
Angiografia pulmonar (gold standard). Angiografia
pulmonar selectiv este cel mai specific examen disponibil
pentru stabilirea diagnosticului clinic de trombembolie
pulmonar.
Abordarea diagnosticului integrat.
Pentru pacienii suspectai de TEP, evaluarea clinic iniial
include istoricul, examenul fizic, electrocardiograma i radiografia toracic. Apoi punctul de ramificare const n alegerea
ntre determinarea dimerilor D-plasmatici prin metoda ELISA
ca test screening sanguin i scintigrama pulmonar. Dac
suspiciunea clinic este redus se va folosi metoda dimerilor
D- plasmatici. Dac dimerul D este normal, algoritmul pentru TEP poate fi oprit n acest loc. n caz contrar, scintigrama
pulmonar este potrivit. Dac scintigrama are probabilitate
mare pentru trombembolia pulmonar, tratamentul se poate
realiza fr alte teste diagnostice. Dimpotriv, dac scintigrama
pulmonar este normal, algoritmul pentru trombembolia
pulmonar poate fi oprit.

Tratament
Terapia anticoagulant este tratamentul major al TEP.
ncepe cu Heparin, urmat de anticoagulante orale pentru
3-6 luni. El reduce rata mortalitii de la aproximativ 25-

29
30% la bolnavii necoagulai eficace la mai puin de 10% la cei
anticoagulai corect i rata recurenei trombembolismului ntro proporie similar.
Heparina este anticoagulantul de baz n tratamentul TEP.
Ea nu acioneaz asupra trombilor existeni, dar previne extensia trombozei secundare n vasul pulmonar embolizat i previne
creterea trombului. Heparina nu accelereaz lizarea cheagurilor formate, pulmonare sau venoase, efectul su anticoagulant
previne continuarea mecanismelor trombogene, n deosebi la
nivel pulmonar. Efectul su principal este antitrombotic prin
inhibarea activitii trombinei i inactiveaz trombina gata
format. Aciunea antitrombotic se realizeaz prin legarea
de antitrombin III, o alfa 2 globulin circulant, care este inhibitorul natural al proteazelor active XIIa, XIa, Xa, IXa i IIa
(trombina). Efectul inhibitor al AT III este slab, dar n prezena
heparinei i acelereaz activitatea de la 100 pn la 1000 de
ori. Aceasta previne formarea trombusului suplimentar i
permite mecanismelor fibrinolitice endogene s lizeze cheagul
deja format. Totui, heparina nu dizolv direct trombusul deja
existent. n afara efectului antitrombinic, heparina are aciune
anti Xa (antitrombotic) care se realizeaz la concentraii mai
mici dect aciunea anti IIa (anticoagulant).
Iniierea tratamentului cu heparin se va face de urgen,
imediat ce diagnosticul de TEP este sigur sau foarte probabil,
naintea obinerii unor rezultate de explorare (scintigrafie, date
de laborator etc.,).
Recomandarea este de a se iniia infuzia continu de
heparin i.v., prin intermediul unei seringi automate, ntr-o
doz care s menin stabil un timp parial de tromboplastin
de 1,5-2 ori mai mare dect cel normal, msurat la un interval
de 6 ore. Dozele uzuale la adult necesit un bolus de 5000 U,
urmat de 1500-2000 U/or, prin infuzie continu, iar dozele
vor fi ajustate dup timpul parial de tromboplastin.
Efectul anticoagulant al heparinei este imediat i se menine
pe tot timpul administrrii continue, dar este de doar 3-5 ore,
depinznd de doz, dac este administrat ntr-un singur bolus.
Durata tratamentului cu heparin este de 7-10 zile, iar
anticoagulantele orale se recomand de a fi administrate din
a 5 zi de tratament cu heparin, timp de 3-6 luni. Este necesar
de o suprapunere a heparinei i a anticoagulantelor orale pentru 3-4 zile n raport cu viteza de realizare a efectului scontat
prin antivitamine K. Durata tratamentului cu anticoagulante
este impus de riscul de recuren a TEP (mai mare n prima
lun) i de ritmul de rezoluie a trombozei pulmonare (aproximativ50% n primele 3 luni). Se recomand ca administrarea
anticoagulantelor orale s fie ajustate, nct s menin valorile timpului de protrombin de 1,3-1,8 ori fa de valoarea
normal, corespunztor unei valori a INR ntre 2-3.
Complicaia major a tratamentului cu heparin este
sngerarea, ce apare n 5% din cazuri. Sngerrile scpate de
sub control sub tratamentul heparinic se pot opri administrnd
antidotul heparinei - sulfatul de protamin. Un miligram de
protamin neutralizeaz 100 U de heparin.
Heparina poate produce trombocitopenie cu un paradoxal
sindrom trombocitopenic (cauz imun).
Heparinele cu greutate molecular mic (LMWH) sunt
fragmente de heparin nefracionat, care se manifest printr-o legare mai mic de proteinele plasmatice i de celulele
endoteliale fa de heparina nefracionat. LMWH au o biodisponibilitate mai mare, rspunsul la doz mai previzibil i

Nr. 5 (32), 2008 Arta

30
timp de njumtire mai lung dect heparina nefracionat.
Sunt considerate la fel de eficiente ca i heparina nefracionat,
totui datorit costului ridicat i a lipsei de eviden a eficienei
n trombembolia pulmonar masiv, aceste preparate sunt folosite mai ales n profilaxia TEP. Dextranul este un polizaharid
care inhib agregarea eritrocitelor, adezivitatea plachetelor i
colmatarea leucocitelor. La pacienii la care riscul de hemoragie
sau trombocitopenie datorate heparinei este foarte mare, administrarea continu de dextran n anumite cazuri poate realiza
anticoagulare sigur i imediat. Warfarina este un antagonist
de vitamina K care previne activarea factorilor coagulrii II,
VII, IX, i X prin gama carboxilare. Efectul anticoagulant deplin al warfarinei poate fi inaparent 5 zile, chiar dac timpul de
protrombin folosit pentru monitorizarea efectului warfarinei
crete mai repede.
Tratamentul trombolitic duce la rezorbia trombilor, cu
o dramatic ameliorare a strii hemodinamice. Nu a fost
observat o mbuntire a indicelor de mortalitate. n practica clinic se folosesc urmtoarele trombolitice: streptokinaza,
urokinaza, rTPA (recombinat tissue plasminogen activator),
reteplase, alteplase.
Terapia trombolitic n TEP conduce la o liz rapid a
trombusului, scade hipertensiunea pulmonar, crete perfu-

Medica

zia n zonele afectate prin ameliorarea fluxului n capilarele

pulmonare. Contraindicaiile tratamentului trombolitic includ
actul chirurgical recent, accidentul vascular cerebral hemoragic
politraumatismul recent.
Pronosticul - Mortalitatea n TEP tratat este ntre 5-50%,
iar cu tratament anticoagulant eficace pronosticul este bun.

Bibliografie
1. BRAUNWALD E. Heart disease,tratat de boli cardiovasculare vol.
2, 2000; 1582 -603.
2. GHERASIM L. Medicin interna, Ed. Medical, Bucureti 1999,
vol. 2, 920-55.
3. GOLDHABER SZ, SIMONS GR, ELLIOT CG, et al: Quantitative
plasma D dimer levels among pacients undergoing pulmonary
angiography for suspected pulmonary embolism: A two step
approach using latex assay as a screening tool. Thromb. Haemost.
1994,72-89.
4. HARRISONS Principles of Internal Medicine, Ed by Wilson j.d.,
Braunwald E et al. Twelfth Edition, Mc Graw-Hill, Inc, New-York,
1994.
5. LEVON M, CAPAN N. Anesthesiology clinics of North America.
Embolism I 1992, 869 96.
6. MARINESCU ., CAFRI A. Stri patologice cu evoluie critic.
Etiopatogenie, diagnostic, tratament actual Bucureti, 1996; 7279.