Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
acceptate: prima consta n frecarea ntregii arii operatorii a pacientului timp de 5-7
minute cu o solutie de detergent germicid, urmata de pictarea regiunii cu o solutie
antimicrobiana de tinctura de iod, povidon-iodat sau clorhexidin; a doua consta n
izolarea pielii regiunii de plaga operatorie prin folosirea unui cmp antimicrobian
incizional din plastic aplicat uscat pe ntreaga arie operatorie, imediat dupa
frecarea zonei respective timp de 1 minut cu o solutie de alcool 70% sau de
tinctura de iod 2% n alcool 90% (nu se practica si frecarea ariei cu o solutie
de
detergent germicid, deoarece mpiedica aderenta ferma a cmpului la pielea ntregii
regiuni), incizia pielii fiind practicata prin grosimea cmpul de plastic (se
reproseaza acestor cmpuri faptul ca prin microclimatul creat sub ele caldura,
umezeala favorizeaza proliferarea bacteriana, cu contaminare a plagii n cazul
dezlipirii marginii cmpului la nivelul transei incizionale).
2. Disciplina n sala de operatie, cu evitarea defectiunilor tehnice n respectarea normelor de sterilizare de catre echipa operatorie (factor fundamental); este importanta
realizarea urmatorilor parametri:
- corecta sterilizare a instrumentarului, materialului moale (cmpuri, izolari,
comprese, mese, tampoane, halate, masti, bonete, etc.) si apei utilizate la spalarea
minilor echipei operatorii;
- respectare a normelor de spalare a minilor: se utilizeaza sapunuri sau agenti antiseptici (clorhexidin, povidon-iodat, mai rar hexaclorofen), eventual continuti n lufe
de unica folosinta prevazute si cu perii pentru ndepartarea pielii descuamate odata
cu reducerea numarului microorganismelor cutanate; n ce priveste durata spalarii,
se recomanda realizarea ei n doua etape, prima de cca 5 minute adresndu-se
minilor si antebratelor, iar a doua de circa 3 minute adresndu-se numai minilor;
- respectare a normelor de mbracare a halatelor si mastilor sterile, ca si a manusilor
sterile (manusi de latex de unica folosinta pudrate cu talc); exista studii care au
demonstrat ca purtarea mastilor sterile nu reduce riscul posibilei contaminari
bacteriene a plagii chirurgicale, reprezentnd o protectie mai degraba pentru chirurg
n scopul de a nu fi contaminat cu produse biologice sarite din cmpul operator pe
propria-i fata (n acelasi scop exista si ochelari de protectie);
- mnere sterile ale lampilor scialitice (lampile chirurgicale n care fasciculele luminoase se
construiesc n asa fel nct sa nu proiecteze umbre): se impune atentie la manevrare, dar mai ales la
atingerea involuntara neconstientizata cu capul acoperit de bonete nesterile de catre membrii echipei
operatorii, urmata de desterilizarea acestora.
3. Evitarea contaminarii endogene (factor fundamental) ce poate apare n momentul transectiei tractului gastrointestinal, genitourinar sau respirator; trebuie respectare
a normelor de asepsie (izolare corecta a ariei operatorii de restul cmpului operator,
ligatura capetelor nainte de sectionarea lor, etc.) si antisepsie (badijonare cu iod a
transelor de sectiune, lavaj cu antiseptice, etc.) ori de cte ori este necesara deschiderea unui viscer cavitar; pe perioada desfasurarii unui timp operator septic trebuie
folosit alt set de instrumente care trebuie nlaturat, odata cu manusile si eventual si
halatele echipei de chirurgi, imediat dupa depasirea momentului septic si revenirea la
momente operatorii aseptice.
4. Importanta tehnicii chirurgicale (factor fundamental):
7. Imunoterapia activa si pasiva are importanta n prevenirea numai a ctorva infectii chirurgicale specifice:
a) prezenta unei plagi cu potential tetanigen (plaga anfractuoasa, murdara, muscata,
ntepata, contaminata cu pamnt sau resturi biologice, etc.) impune, pe lnga atenta
debridare chirurgicala cu ndepartare a tuturor tesuturilor devitalizate, lavaj antiseptic
si lasare deschisa, o anamneza atenta pentru evaluarea starii de imunitate antitetanica
a pacientului si completarea acesteia prin administrare de vaccin (imunizare activa)
sau imunoglobuline specifice (imunizare pasiva); administrarea sistemica de antibiotic (penicilina timp de 7-10 zile) este adesea nenecesara;
Cea mai buna protectie mpotriva tetanosului este oferita de imunitatea toxoid-indusa. Imunizarea
initiala consta ntr-o serie de 3 doze date la vrsta de 2 luni, 4 luni si 6 luni, ea trebuind sa fie
urmata de rapeluri la vrsta de 12-18 luni si la vrsta de 5 ani; dupa aceasta serie primara trebuie
facut cte un rapel (o doza = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toata viata individului. n cazul adultilor care
nu au fost vaccinati n copilarie, vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid administrate intramuscular
la interval de 4 saptamni, urmat de rapeluri dupa un an si dupa 5 ani, dupa care se intra n
ntretinerea prin rapeluri la 10 ani interval.
Expunerea la tetanus n cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu necesita un nou rapel;
expunerea n intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin
pe loc. Absenta unei doze de vaccin n ultimii 10 ani impune administrarea att a unei doze de
toxoid ct si de imunoglobulina antitetanica pentru asigurarea unei protectii complete. Preparatele
folosite pentru realizarea imunizarii antitetanice sunt reprezentate de:
- vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici de 7
ani; se administreaza injectabil n brat sau coapsa; reprezinta o versiune mai sigura a vechiului
vaccin DTP ce nu se mai administreaza n Unites States;
- vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici de 7
ani, injectabil, n brat sau coapsa;
- vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce contine o doza usor diferita a
vaccinului difteric fata de vaccinul DT; poate fi administrat la vrste mai mari de 7 ani, injectabil,
obisnuit n brat;
- vaccinul T (ATPA = anatoxina tetanica purificata si absorbita) = vaccin tetanic ce poate fi
administrat ca vaccin singur, injectabil, obisnuit n brat;
- imunoglobulina antitetanica (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei
persoane sau animal (obisnuit cal) ce contine anticorpi mpotriva tetanosului (determina deci
imunizare pasiva, spre deosebire de celelalte preparate care determina imunizare activa); ofera
protectie imediata pe termen scurt mpotriva bolii (o doza de 250-500 u.i. calculata n functie de
severitatea injuriei, starea generala a pacientului si timpul scurs de la momentul injuriei asigura
o protectie de 21 de zile, pna intra n circulatie anticorpii obtinuti prin vaccinare cu toxoid), dar
nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infectia cu Clostridium tetani, dar
inactiveaza toxina produsa; se foloseste deci ntotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de
injectare intramusculara trebuie sa fie diferit) n una din urmatoarele situatii: pacient nevaccinat,
pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doza de vaccin, pacienti politraumatizati, socati, vrstnici, tarati, diabetici, imunosupresati, etc.;
- serul antitetanic: realizeaza imunizare pasiva; se administreaza subcutan 1500-3000 u.i..
N.B.: Unii autori recomanda administrarea unei doze de toxoid si n cazul plagilor curate la
pacientii nevaccinati sau care prezinta mai mult de 10 ani de la ultima doza, ca si n
cazul tuturor gravidelor aflate n luna 7 de sarcina.
b) prezenta unei plagi cu risc de infectie rabica impune pe lnga o toaleta completa
a plagii (sapun si apa timp de 5 minute sau o solutie 1/20 de Clorhexine sau Centrimide [un compus cuaternar de amoniu]), aplicare de dezinfectant (Betadine [iod
povidonat] sau Zepharine [iod hidratat] sau alcool 40-70%), lasare deschisa a plagii,
aplicare de pansament necompresiv, administrare de vaccin antitetanic si de antibiotic
imunizarea antirabica a persoanei (cu imunoglobulina antirabica si / sau vaccin
realizat pe celule diploide umane) dupa un protocol prezentat n tabelele de mai jos.
Persoane imunizate
anterior
nu se administeaza
imu-noglobulina
umana anti-rabica
(RIG)
Persoane neimunizate
> 48 h de la
expunere
< 48 h de la
expunere
se administreaza
RIG numai pentru
categoria 3 de
expunere
Administrare de vacin
Administrare de
(pentru categoriile 1,
vacin
2, 3)
(pentru categoriile 1,
2, 3)
se administreaza
RIG numai pentru
categoria 3 de
expunere
Administrare de
vacin (pentru
categoriile 1, 2, 3)
Persoane
imunocompromise
se administreaza RIG
numai pentru categoria 3
de expunere
Administrare de vacin
(pentru categoriile 1, 2, 3)
Tipul expunerii
atingere / hranire a
animalului
lingere a pielii intacte
Tratament
nenecesar n caz de istoric de ncredere
ca pentru categoria 2 n caz de istoric
nesigur
ciugulire a pielii
descoperite
tratament al plagii
administrare de vaccin
zgrietura superficiala, fara Nu se administreaza imunoglobulina
antirabica!
sngerare
se opreste vaccinarea daca animalul nu
lingere a pielii lezate
e turbat la testele de laborator sau
ramne sanatos dupa 10 zile de
observatie (cine sau pisica)
muscatura / zgrietura cu
penetrare a pielii si
tratament al plagii
administrare de vaccin
sngerare
lingere a membranelor
mucoase
Administrare de imunoglobulina
antirabica!
administrare de vaccin antitetanic si
antibiotic
se opreste vaccinarea daca animalul nu
e turbat la testele de laborator sau
ramne sanatos dupa 10 zile de
observatie
nata ce contine H2O2 3% se prepara din solutia de perhidrol ce contine H 2O2 30%
obtinuta prin dizolvarea tabletelor de perogen ce contin 1 g H2O2 n apa si se pastreaza n sticle
de culoare nchisa astupate cu dop rodat), permanganat de potasiu (KMnO4 se prezinta
sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru
dezinfectia mucoaselor vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi;
nu se asociaza cu alcool sau apa oxigenata);
5 acizi si baze: acid boric (n chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din cristale
albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; n plus, actioneaza asupra sfacelurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitnd astfel eliminarea
lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea plagilor; n oftalmologie si ORL se folosesc solutii 2-3%), soda caustica (solutie 1-10% folosita numai la
dezinfectia obiectelor de mobilier si a spatiilor contaminate);
6 derivati ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric n solutie apoasa
2%o, rar folosit pentru dezinfectia minilor, a plagilor si a instrumentarului), nitrat de argint (cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii
vezicale n urologie), etc.;
7 detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici (actiune bactericida, fungicida
si virocida; cel mai folosit n chirurgie este bromocetul [cetazolin] = solutie
hidroalcoolica
de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumentelor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, ncaperilor), amfolitici
(Tego = detergent amfoter cu actiune bactericida);
8 altii: formol (formalina = solutie de formaldehida 40%, ntrebuintata ca dezinfectant si
conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant nsa pentru
ochi si caile respiratorii; utilizare spitaliceasca pentru dezinfectia periodica a ncaperilor),
fenol, acid fenic, violet de gentiana (metilrozanilina = colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic n oxiuriaza si ca topic bactericid si antifungic n dermatologie), rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica ndoielnica), etc..
CLINIC
Semne locale de inflamatie acuta: rubor, calor, tumor, dolor, functiolaesa (diminuare
a mobilitatii segmentelor mobile, cu blocare n flexie a articulatiilor vecine); se
adauga semne specifice fiecarui tip particular de infectie.
Semne regionale: limfangita, adenita, adenoflegmon.
Semne generale: febra, frison (rezultat al bacteriemiei si toxemiei, precede sau
nsoteste ascensiunea termica), transpiratie (nsoteste mai ales sfrsitul reactiei
febrile), tahicardie, alterare a starii generale (astenie, adinamie, inapetenta, insomnii,
agitatie, stare de prostratie, etc.), semne particulare si de gravitate (icter, eruptii
cutanate, hemoragii, oligurie, dispnee, etc.).
EXPLORRI PARACLINICE
1. Explorari necesare identificarii germenului si a sensibilitatii sale la antibiotice:
- frotiu din plaga sau secretie, cu coloratie Gram pentru bacterioscopie directa (iden-tifica natura
germenilor si orienteaza aplicarea tratamentului empiric, de urgenta);
- culturi din plaga sau secretie, n aerobioza sau anaerobioza, cu identificarea germenilor si a sensibilitatii lor la antibiotice (antibiograma);
- hemoculturi (se preleveaza n plin frison n caz de septicemii sau bacteriemii, pentru
identificarea germenilor si a sensibilitatii acestora).
2. Explorari necesare evaluarii potentialului biologic al organismului:
- hemoleucograma: precizeaza eventuala anemie, gradul leucocitozei si formula leu-cocitara;
- reactanti de faza acuta cu valori crescute (fibrinogen, proteina C reactiva, etc.); VSH
crescut, hiper--globulinemie; sunt indicatori nespecifici;
- dozari ale ureei, glicemiei, transaminazelor, etc. (arata alterarea functiei unor organe n cadrul
procesului infectios).
EVOLUIE sI COMPLICAII
Evolutia infectiilor se face n general spre agravare cu afectarea tesuturilor din jur
sau cu tendinta la generalizare; vindecarea spontana se obtine extrem de rar, n caz de
infectii de gravitate redusa, localizate superficial.
Complicatiile sunt reprezentate de:
- extensii locale;
- distrugeri tisulare loco-regionale cu posibila aparitie de hemoragii, tulburari neurologice, miozite, osteite, artrite, etc.;
- septicemii, septicopioemii.
PRINCIPII TERAPEUTICE
Tratament profilactic (prezentat pe larg anterior): evitarea traumatismelor, tratarea
corecta a plagilor si a traumatismelor cu potential septic, respectarea regulilor de
asepsie si antisepsie, igiena pielii si a regiunilor piloase, imunizari active, antibioticoterapie, etc..
Tratament curativ:
- medical (adjuvant): local (punga cu gheata, priessnitz cu antiseptice si revulsive n
scopul diminuarii reactiei inflamatorii) si general (antibioticoterapie, vaccinoterapie
nespecifica, tratament simptomatic analgezice, antipiretice, perfuzare si/sau
transfuzare n scopul reechilibrarii hidro-electrolitice si restabilirii homeostaziei);
- chirurgical: are drept scop evacuarea puroiului si oprirea extensiei infectiei si se
realizeaza sub anestezie adecvata gravitatii infectiei (se recomanda anestezie
regionala sau generala, deoarece anestezicele au efect slab n focarul inflamator si
faciliteaza difuziunea infectiei); se realizeaza prin incizii largi n zona de infectie
asociate eventual cu contraincizii n zone situate la distanta de incizie (pentru a
evita retentia puroiului si a sfacelurilor), debridare a tesuturilor necrotice (desfiintare a septurilor cu transformare a colectiei ntr-o cavitate unica), excizia tesuturilor
necrozate pna n tesut sanatos, lavaj antiseptic al cavitatii restante, drenaj eficient
(tuburi, lame, mai rar mese), pansament si, eventual, imobilizarea regiunii.
Infectiile chirurgicale se pot clasifica dupa mai multe criterii, dupa cum urmeaza:
a) evolutiv: infectii acute (debut brusc, evolutie rapida, tablou clinic zgomotos, tratament de
urgenta) abces, celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasceita necrozanta,
gangrena bacteriana progresiva, etc.;
infectii cronice (simptomatologie mai stearsa si evolutie trenanta) tbc, lues,
micoze, granuloame;
b) dupa ntinderea fenomenelor inflamatorii: infectii localizate (izolate de tesuturile din jur);
infectii difuze (regionale) cuprind o regiune
(segment) din organism (celulita, flegmon,
gangrena gazoasa, etc.);
infectii generalizate (septicemie, etc.);
c) dupa profunzimea leziunilor: infectii superficiale (situate deasupra aponevrozei);
infectii profunde (situate sub fascie sau n viscere);
d) n raport cu germenul cauzal: infectii aerobe (predomina coci Gram-pozitivi);
infectii anaerobe sau microaerofile (predomina clostridii
sau bacteroizi; evolutie cu manifestari clinice zgomotoase).