URGENE HIPERTENSIVE

Diagnostic i tratament
Dr Corina Grigore

1.
2.

Definirea urgenei
hipertensive
Urgena hipertensiv = salt tensional persistent
(TAd > 120 mmHg i/sau TAs >220 mmHg)
Hypertensive urgencies
Urgena hipertensiv = salt tensional persistent
+ afectare acut sau sever a unui organ int
Hypertensive emergencies

GRAVITATEA este influenat de:

Nivelul TA
Rapiditatea i persistenta creterilor tensionale
sistolo-diastolice
Gradul i extensia leziunilor vasculare n
special ale celor de necroz fibrinoid

Clasificarea urgentelor
hipertensive

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

HTA accelerat i malign

Encefalopatia hipertensiv
Hemoragia subarahnoidian sau
intracerebral
insuficiena ventriculara stng acut
disecia acut de aort
insuficiena coronarian acut la bolnavul
hipertensiv (IMA, angina instabila)
Feocromocitomul
Eclampsia
Saltul tensional sever simptomatic

Incidena
5-10% din populaia hipertensiv depinde de:
Etiologia HTA - frecventa crescut in:

HTAE sever (TAd >130 mmHg)

HTA renoparenchimatoasa
HTA renovascular
Feocromocitom

Corectitudinea

tratamentului antihipertensiv
(compliana bolnavului + disponibilitatea la
drog)
Coexistena HTA cu ali factori de risc
vascular

Factori patogenici
Cei care determin creterile tensionale acute
n HTA moderat (TAd = 105-114 mmHg) sunt:
Factori neurogeni:

SNC
Sistem nervos simpatic
Hormoni vasoactivi (vasopresin, peptide opioide)

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron
Hiperreactivitatea vascular

Profiluri fiziopatologice
1.

Hipervolemie cu retenie sodat:

2.

GNDA
insuficiena cardiac
Hiperaldosteronismul primar
ntreruperea tratamentului cu diuretice

vasoconstricie arteriolar importanta:

HTA renovascular
HTA cu evoluie accelerat
Feocromocitom, etc.

Orice urgen hipertensiv se interneaz (repaus

la pat), eventual n UTIC
nainte de nceperea tratamentului evaluare

Istoric

Tipul

etiologic de HTA, vechimea i ultimul

tratament
Ingestia de ageni presori (simpatomimetice de
exemplu)
Simptome evocatoare de afectare cerebral,
cardiac sau vizual

Examenul clinic

Status cardiopulmonar
Examen neurologic
Aprecierea volumului lichidian al
organismului (edeme, revrsate lichidiene
n seroase)

Examenul fundului de ochi

Examene de laborator

Hemograma
concentraia

plasmatica de uree,
creatinina, glucoza, electrolii
Examenul de urin (inclusiv
metanefrine urinare)
Electrocardiograma
Examen radiologic cardiopulmonar

insuficiena ventriculara stng

acut (EPA hipertensiv)

Apare

cnd exist deja cardiopatie

hipertensiv i alterri ale funciei
diastolice ale funciei sistolice
In IVS acut rolul predominant l are
factorul miocardic i nu cel presional, dar
reducerea TA este un obiectiv major
HVS EPA mai frecvent pentru c au
compliana afectat

Particularitatile etiopatogenice
Valorile TA trebuie sa fie deosebit de mari
PTDVS i a presiunii capilare pulmonare
HTA asociaza i ali factori cu efect negativ
asupra funciei miocardice:

Ischemia coronarian
Tulburari de ritm ventriculare i supraventriculare
Valvulopatii
Agresiuni miocardice toxice, degenerative

IVS poate evolua pe:

Cord de volum normal, dar cu HVS concentrica i

stiffness syndrome
Cord dilatat

Ischemia coronarian acut

HTA ischemie

Manifestata ca:
Angina pectorala instabila
IMA (non Q sau cu unda Q)
Tulburari de ritm

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mecanism
Ateroscleroza coronarian (obligatoriu pentru IM)
HTA factor de risc pentru CI
Boala ocluziva a coronarelor mici datorita leziunilor
structurale specifice bolii vasculare hipertensive
(predomina hipertrofia musculara)
Dezvoltarea inadecvata a microcirculatiei
Cresterea rezistentei coronariene, n special
extravascular
Reducerea rezervei coronariene
Spasmul la nivelul microcirculatiei
Cresterea necesarului de oxigen datorita HVS
Subendocardul = zona vulnerabila

Cresterea

accentuata a TA duce la marirea

cererii fata de oferta, cu ischemia sever i
chiar necroz, pn la IMA non Q (mai des)
sau IMA transmural

Complicatii severe ale IM

Ruptura
IVS
Moarte subita prin aritmii

Accident coronarian acut criza hipertensiv

datorata hipercatecolaminemiei i cresterii
tonusului simpatic

Encefalopatia hipertensiv

sindrom clinic: cefalee, grea, vrsturi, confuzie,

somnolen, agitaie, tulburri de vedere, convulsii,
com
NB!: nu exist manifestri neurologice de focar
persistente
n contextul unei HTA severe
ex. FO: angiopatie retinian HTA std. III-IV
substrat fiziopatologic: edemul cerebral

depirea mecanismului de autoreglare a circulaiei cerebrale

injuria endoteliului capilar cu creterea permeabilitii

HTA n AVC

Hemoragia intracerebrala
Hemoragia subarahnoidian
Infarctul cerebral aterotrombotic

Preeclampsia i eclampsia

Sindrom clinic caracterizat prin:

HTA moderat sever

Proteinurie SN
Sindrom edematos
Edem papilar
Accese
convulsive
tonico-clonice
confuzie

Frecventa mare la primipare dupa a 20a saptamana de sarcina

Preeclampsia i eclampsia

Fondul HTA:
HTA preexistenta

sarcinii

HTAE
HTA secundara

Renoparenchimatoasa
Renovascular
Feocromocitom

Toxemie

gravidica

Patogeneza HTA n eclampsie (dupa Sperloff)

Ischemie uteroplacentara

Activarea ss. R-Ag-A

Reducerea sintezei de
PG placentare
+ TxA2
RVP

HTA

Saltul tensional simptomatic

TAd 120 mmHg si/sau TAs 220 mmHg

Semne clinice variabile:

Cefalee
Epistaxis
Palpitatii
Anxietate
Algii toracice
Sangerari pe linii de sutura vascular recenta

Factori patogenici implicati:

ntreruperea regimului desodat si/sau
exces de sare
Agravarea reteniei de Na
Hipercatecolaminemie
n
stres
prelungit sau feocromocitom
ntreruperea
brusc
a
terapiei
antihipertensive cu anumite droguri
Cresterea secretiei de renina

Saltul tensional simptomatic

Circumstantele clinice de aparitie:
1. HTA postoperatorie (mai ales interventii
cardiovasculare)
2. Traumatisme cerebrale (datorita HT intracraniene
i a stimularii centrilor nervosi vegetativi
superiori)
3. Hipervolemiile acute din GNDA sau iatrogene
4. Rebound la intreruperea brusc a tratamentului cu
unele
droguri
antihipertensive:
clonidina,
metildopa, guanfacina, guanabenz
5. Saltul tensional la instalarea IMA
6. Folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaza
(IMAO)
7. Feocromocitom, etc.

Saltul tensional simptomatic

Saltul tensional postoperator poate fi
indus de:
Stres fizic sau psihic
Hipoxie
Hipercapnie
Supraincarcare volemica
Hipercatecolaminemie, n special dupa bypass aortocoronarian pe a. coronara
stng la bolnavii care se aflau sub
tratament cu betablocante
Cresterea activitatii reninemice a plasmei
Hiperreactivitatea adrenergica

Saltul tensional simptomatic

Rebound la clonidina:
defrenare
brusc
Mecanism:
simpatica
cu
cresterea
fluxului
simpatic central
Este mai frecvent la intreruperea
asociatiei clonidina i propranolol.
Mecanism: defrenare simpatica +
deblocare brusc a receptorilor
betaadrenergici periferici care devin
hiperreactivi

HTA accelerat i malign

Criterii de diagnostic (OMS)
A. HTA accelerat:

TAd 130 mmHg

FO grad III
Relativa rezistenta la tratament
Evolutia rapida a leziunilor histologice n organele
int
insuficiena cardiac sau renala

B. HTA malign:

Criteriile anterioare
In plus: edem papilar i leziuni de necroz fibrinoid la
nivelul microcirculatiei retiniene

exist tendinta de a echivala cele doua conditii

patologice

HTA accelerat i malign

Conditiile etiologice de aparitie
a HTA maligne
GNC
PNC

scleroatrofica
Poliarterita nodoasa
Sclerodermia
HTA renovascular
HTAE sever, etc.

HTA accelerat i malign

Particularitatile fiziopatologice ale HTA
maligne:
Bilant sodic negativ
hipovolemie
Hiperreninemie
Concentratie plasmatica crescut a factorilor
vasoactivi
RVP crescut
DC normal sau scazut
Leziuni histologice de necroz fibrinoid i
proliferare miointimala
CID
Anemie hemolitica microangiopatica

Principii de tratament
a.
b.
c.

d.
e.

Reducerea TA se face progresiv pn la valori ale TAd = 100

110 mmHg (risc de ischemie tisular la scderea brusc a TA)
La cei cu salt tensional sever, dar fr manifestri neurologice
sau cardiace, se folosesc iniial antihipertensive orale
Se evita asocierea parenterala a vasodilatatoarelor cu
betablocante sau alte medicamente care previn stimularea
simpatica reflexa (se reduce DC i apare hipotensiunea;
betablocantul i.v. duce la vasoconstricie cerebral). Excepie:
disecia de aort
In caz de edem cerebral difuz sunt contraindicate
vasodilatatoarele directe
Atenie speciala celor cu boli cardiovasculare anterioare
(infarct cerebral sau AIT) vulnerabl la reducerea brusc a
TA

IVS acut (EPA hipertensiv)

Tratamentul clasic

Oxigen
Mialgin
Tonicardiac + diuretic
sangerare

Tratament specific

Nitroglicerina
Diuretic
Tonicardiace
Alt hipertensiv: nicardipina, clonidina, labetalol
Sangerare
Garouri

De evitat Dihidralazina

Sindroame coronariene acute

Obiectiv: reducerea TA cu prezervarea perfuziei
organelor vitale

Nitroglicerina
Nitroprusiat
Labetalol
Nicardipina 1 mg/min (10 min) i apoi 2-4 mg/h
IEC
Dihidralazina
Diazoxid

Nu anticoagulante (Atenie!)

Tratamentul encefalopatiei
HTA
de urgen (poate evolua com i

exitus) dar cu pruden

se evit:
vasodilatatoare

directe
medicamente cu efect sedativ central

se prefer:

nitroprusiat
trimetafan
diazoxid
nicardipina

Saltul tensional simptomatic

Tratamentul specific:

Clonidina inj.
Propranolol 1-4 mg i.v.
Labetalol

Tratamentul pentru celelalte tipuri:

Sedare
Diuretic, preferabil furosemid
Sau Clonidina sau IEC
Sau Clonidina i.v., Hiposerpil i.m.

Nifedipina per lingual - de evitat!

HTA accelerat i malign

Agravarea ischemiei
hipersecretie de renina R-Ag-A
Tratament
Vasodilatator + betablocant + diuretic
IEC (Atenie la uree) + betablocant +
diuretic

Tratamentul antihipertensiv n functie de tipul urgentelor

hipertensive
Urgenta
hipertensiva
Encefalopatia
hipertensiva

Medicamentul
preferat
Nitroprusiat
Trimetafan
Diazoxid
Nicardipina

Labetalol
Hidralazina
Nitroprusiat de sodiu
Accident
Trimetafan
vascular cerebral Nicardipina
Labetalol

Medicamentul de evitat
(Motivul de evitare)
Rezerpina (sedare)
Clonidina (sedare)
Metildopa (sedare)
Hidralazina (accentuarea
vasodilatatiei cerebrale)

HTA maligna

Insuficienta
ventriculara
stanga acuta

Nitroprusiat
Nitroglicerina
Urapidil
Trimetafan

Metildopa (sedare)
Rezerpina (sedare)
Clonidina (sedare)
Hidralazina, diazoxid
(accentueaza hipertensiunea
intracraniana)
Propranolol
Esmolol,
Labetalol (efect inotrop
negativ)

Tratamentul antihipertensiv n functie de tipul urgentelor

hipertensive (continuare)
Sindrom
coronarian acut
Disectie de aorta

Exces de
catecolamine
Salt tensional
postoperator

Eclampsie

Nitroglicerina
Nitroprusiat
Labetalol, Urapidil
Nitroprusiat (cu betablocant)
Trimetafan
Nicardipina (cu betablocant)
Fentolamina
Labetalol

Hidralazina
Diazoxid (creste
travaliul cardiac)
Hidralazina (crete
debitul sistolic)
Diazoxid
Toate celelalte
(specificitate mica)

Nitroprusiat
Nitroglicerina
Diazoxid
Urapidil
Esmolol, Labetalol
Hidralazina
Labetalol
Ketanserina
Metildopa

Trimetafan (atonie
intestinala si
vezicala

Nitroprusiat
(intoxicatie
cu cianati la fat)
Propranolol