Curs 7

24.05.2015
Medicatia aparatului digestiv

Ulcerul gastro intestinal este o afectiune ce apare ca urmare a dezechilibrului intre factorii de
aparare ai mucoasei si cei de agresiune.
Factorii agresori sunt:Hcl,pepsina
Factorii protectori:mucusul gastric protector care se sintetizeaza sub actiunea
prostaglandinelor PGF2 si PGE2
Alti factori protectori:-Bicarbonatul
-Microcirculatia locala si capacitatea de regenerare epiteliala.
De regula ulcerul duodenal este consecinta excesului de factori agresori Hcl+Pepsina
Ulcerul gastric este de cele mai multe ori consecinta deficitului de factori protectori.
Medicatia atiulceroasa poate cuprinde:
1) Antisecretorii
2) Antiacide
3) Protectoare ale mucoasei gastrice
1)Antisecretorii:reduc sinteza Hcl+pepsina
Cresc astfel Ph-ul in mediul gastric si favorizeaza mecanismele de protectie si refacere
eventualelor leziuni ale mucoasei.
Din aceasta grupa fac parte:
a) Parasimpatoliticele
b) Blocantele receptorilor H2
c) Inhibitorii de pompa protonica
d) Medicatia blocanta a receptorilor pentru gastrina(antigaastrinica)
e) Inhibitorii anhidrazei carbonice
a)Parasimpatoliticele:
Atropina:blocheaza receptorii muscarinici din peretele gastric si reduce secretia de Hcl si
Pepsina,atat pe cea bazala nocturna dar si stimulata de alimente.
Dozele necesare:0,5mg Atropina 3ori/zi si 1 mg seara inainte de culcare(noaptea creste
tonusul vagal si secretia Hcl).
Se utilizeaza sub forma de solutie apoasa de atropina cu concentratie 1/1000.
20 de picaturi de solutie apoasa inseamna 1 ml adica 1g adica 1 mg de atropina.Astazi
atropina se foloseste doar in situatii rare din cauza reactiilor adverse.
Reactii adverse:(influnetate de medicatia sistemului digestiv parasimpatic)
-Creste presiunea intraoculara(deci administrarea este contraindicata in glaucom)
-Scade secretia salivara(contraindicata in xeroxtomie)
-Contraindicata in Refluxul gastro-esofagian
-in complicatia ulcerului gastric deoarece produce stenoza pilorica(ceea ce accentueaza staza
gastrica)
-Poate da constipatie
-Tulburari de mictiune in adenomul de prostata
Pirenzepina:Blocant spefic al receptorilor M1 din peretele gastric.
Reduc secretia de Hcl si a Pepsinei
Sunt Drajeuri a 25 mg
Dozele:25 mg dimineata,si 25 mg seara sau 50 mg dimineata si 50 mg seara.
Datorita particularitatii(pentru receptorii M1)este de preferat pentru ca la doze terapeutice
uzuale nu produce efectele adverse de tip atropina.
La cresterea dozelor medicamentul isi pierde specificitatea de receptor deci actioneaza si pe
receptori muscarinici ceea ce duce la aparitia de efecte adverse de tip ATROPINIC.

Contraindicatii:
-stenoza pilorica
-reflux gastro esofagian
Eficienta terapeutica ,daca este corect administrata,se apropeie de blocantele receptorilor
H2-Cimetidina,Ranitidina
Telenzepina (derivata de la Pirenzepina)
Are proprietati asemanatoare cu ale Pirenzepinei.
b)Blocante receptorilor H2:
Substantele precum Cimetidina,Ranitidina,Famotidina,Nizatidina
La nivelul peretelui gastric sunt receptori de tip H2 a caror stimulare de catre histamina
rezulta cresterea secretiei Hcl.Stimularea Histaminei creste secretia bazala,secretia stimulata de
alimente,nocturna si de stres.
Blocarea rec. H2 reduce sinteza si secretia Hcl
Cimetidina:Prima substanta de acest tip utilizata.
-Blocheaza receptori de tip H2
-Scade secretia Hcl cu reducerea simptomatologiei ulceroase.
Tratamentul cu Cimetidina:reduce incidenta complicatiilor ulcerului gastro-duodenal:
-Stenoza pilorica
-Perforatia gastrica
-Hemoragia digestiva superioara.
Utilizarea corecta,dupa 4 saptamani de tratament in ulcerul duodenal si dupa 6-8 saptamani
in ulcerul gastric rezulta vindecarea leziunii ulceroase.
In ulcerul gastric,administrarea blocantelor de H2 se face nnumai dupa diagnostic de
certitudine al ulcerului adica endoscopie cu punctie bioptica,deoarece trebuie sa fim siguri de
ulcerul gastric,pentru ca exista posibilitatea existentei unui cancer gastric ulcerat.(aceste
medicamente cresc cantitatea de NITRAZAMINE in mediul gastric,acestea fiind cele mai
cancerigene tipuri de substante)
Doza de Cimetidina:800 mg/zi
Se gasesc sub forma de Comprimate de 200 mg
Administrare: 200 mg dimineata+pranz
400 mg seara
sau 800 mg seara la culcare.
Eficienta terapeutica similara
Complianta creste la 800 mg odata.
Reactii adverse:
-Cefalee
-Somnolenta
-Ameteli
-Greturi
-Varsaturi
-Tulburari de tranzit
-Creste cantitaea de Nitrozamine in mediul gastric
-Provoaca inhibitie enzimatica(care este atat de grava incat se metabolizeaza etil
estradiolul si influenteaza si receptorii androgeni-ducand la efecte de tip ginecomastie si tulburari
de dinamica sexuala pana la impotenta)
Din acest motiv cimetidina nu se mai foloseste.
Ranitidina -generatie mai noua de cat Cimetidina:
-Blocheaza receptroii H2
-Are o potenta mai mare
-Se gasesc sub forma de comprimate de 150 mg
-300 mg de Ranitidina=800 mg de Cimetidina
Tratamentul:2 comprimate seara(300 mg)

-Nu produce inhibitie enzimatica ca Cimetidina

-Influneteaza putin Receptorii androgeni
Inca se utilizeaza
Famotidina si Nizotidina
-Au o potenta si mai mare
-Se gasesc in comprimate de 20 mg
-40 mg=300 mg Ranitidina=800 mg Cimetidina
-Nu produc inhibitie enzimatica
-Nu influneteaza receptorii androgeni
c)Inhibitorii pompei de protoni (Proton potasiu atp-aza-H+/K+ ATP-aza)
normal:Scoate ionii de H+ din citosolul celulelor epiteliale gastrice in lumenul gastric,de la
PH 7,2(in celula)in PH 1,3(in lumenul gastric) deci impotriva gradientului de concentratie.
-Permite formarea Hcl
-Medicamentele blocheaza pompa protonica,creste pH ul in mediul gastric,permite
vindecarea leziunilor.
Omeprazolul Cel mai cunoscut(Omez,Omeran)
De fapt omeprazolul este un prodrog(promedicament)Nu este activ ca atare(la administrare)
Se absoarbe din intestin,ajunge pe cale sanguina,se secreta la nivelul canalelor secretoare ale
celulelor oxintice gastrice unde pH-ul este aproximativ egal cu1 si acolo se transforma in Benzensulfon-amida,care se va lega concomitent(si ireversibil) la nivelul gruparilor SH ale H+/K+ ATPazei.
Biodisponibilitatea creste si ajunge la maxim in 2-3 zile de tratament,pentru ca omeprazolul
este degradat de pH-ul acid gastricmatunci pe masura ce incepe sa isi faca efectul,ph-ul gastric
creste si biodisponibilitatea sa creste.
Creste ph ul la nivel gastric si la nivelul antrului piloric,rezulta stimularea reflexa a secretiei
de gastrina,astfel,se recomanda ca tratamentul cu omeprazol sa dureze maxim 6-8 saptamani,altfel
apare riscul ca pacientul sa dezvolte GASTRINOAME prin stimularea repetitiva a secretiei de
gastrina.
Datorita faptului ca pompa H+/K+ ATP-aza are un T1/2 de 16-18 ore,omeprazolul se poate
administra intr-o singura doza pe zi.
In ulcerul gastric tratamentul dureaza 4-6 saptamani cu o doza de 20-40 mg/zi(capsulele au
20 mg,se pot da 2 capsule seara la culcare)-Cu mentiunea de a se cunoaste exact diagnosticul de
ulcer,pentru a nu se incurca cu cancer gastric deoarece medicamentele cresc nivelul de
NITROZAMIN.
In ulcerul duodenal,tratamentul dureaza 4 saptamani,si se poate prelungi la nevoie inca 2
saptamani.(cu aceeasi doza de 40 mg)
Util in tratamentul sindromului de reflux;tot in doze de 20-40 mg timp de 2-4 saptamani.
In sindromul Zollinger-Ellison[stomacul este practic Ciur :))] in care secretia Hcl este foarte
mare,peste 3000 mEq Hcl/24h din cauza hipersecretiei de gastrina.
Deci Omeprazolul este medicatie de electie,dar doza trebuie sa fie de 60-120 mg/zi pana la
eradicarea chirurgicala a tumorii secretante de gastrina(tumori APUT-din celulele
enterocromatice...)Tumoarea este foarte greu de decolat.Daca pacientul tolereaza aceasta doza
pentru ca de regula pacientul face tulburari de tranzit=Diaree.
Ezomeprazolul Derivat de la omeprazol,deci are proprietati asemanatoare.
d)Blocantele receptorilor pentru gastrina
Putin eficace in tratamentul ulcerului duodenal
Preparat proglumida-doza 400 mg/zi
e)Inhibitorii de carb-anhidraza
Inhiba anhidraza carbonica ,dozele necesare pentru a fi eficace sunt foarte mari,1200mg/zi si

peste.
La aceste doze mari,produce parestezii si a limitat folosirea ACETAZOLAMIDEI ca
antiulceros.
Se foloseste in terapia epilepsiei si in tratamentul glaucomului.
Am terminat cu antisecretoare.
2)Antiacidele
Reprezentate de baze slabe care neutralizeeaza,tamponeaza Hcl din stomac.
Creste pH ul din emdiul gastric si astfel nivelul creste peste 3-> pana la 5,cand,la acest nivel,
se inactiveaza Pepsina.
Cand ph ul creste peste5,pepsina este inactivata IREVERSIBIL.
Unele antiacide stimuleaza si secretia de prostaglandine,ceea ce permite vindecarea leziunii
ulceroase.
Se utilizeaza doar administrarea interna-comprimate,pulberi sau suspensii orale.
In tratamentul ulcerului gastric sau duodenal,a pirozisului din voala de relfulx GE sau a
dispepsiei de diverse cauze.
Efectul lor este simptomatic deoarece pacientului I se diminua rapid durerea ulceroasa si
astfel unii pacienti pot face excces de antiacide.
Durata de actiune a antiacidelor depinde de dirata cat se regasesc acestea in stomac.
Ex:
-pe stomacul gol acestea au efect timp de 30 de min.
-postprandial au efect 2-3 ore
In realitate/in teorie,trebuie administrat dupa masa la 30 min,se ia o doza de antiacide,peste
2 ore se ia o alta doza,dupa inca o ora se ia ciclul alimente-antiacide.
Ex de substante antiacide:
-Alcalinizante:Bicarbonatul de Na
-Neutralizante:Sarurile de Mg,Al,Ca.
-Antiacidele alcalinizante
Bicarbonatul de Na
Antiacid cu actiune intensa,i mg neutralizeaza 12-16 mEq Hcl,rapida si de scurta durata.
In urma reactiei Hcl+bicarbonatul de Na rezulta CO2=>balonare si eructatii
Dezavantaje:Duce pH ul gastric la velori mari 5-9 ceea ce duce la sinteza relfexa de
gastrina+Rebound ,secretie clorhidro-peptica.
Singurul antiacid ce se pate absorbii=>alcaloza metabolica,care in continuarea tratamentului
duce la sindromul de Ca Alcalic-Alcaloza metabolica,hiperuricemie,hipercalcemie si litiaza renala.
Doza 0,5-1mg odata de 2-6 ori pe zi.
Doza este maximum 16g.
Copii si batranii:8g
Contraindicat in Hieprtensiune arteriala,Insuficienta cardiaca si renala
-Antiacidele neutralizante:
nu se absorb si nu provoaca alcaloza metabolica.
Sarurile de Mg
Hidroxidul de mg si oxidul de mg
Administrare:1g neutralizeaza 30-32 mEq Hcl:Cel mai puternic este oxidul de Mg dar in Hcl
se transforma tot in hidroxid.
Actiune rapida,nu se absoarbe la nivel intestinal dar in schimb atrage apa din peretele
intestinal=>cresterea tranzitului intestinal.
Carbonatul de Mg
Trisilicat de Mg-1g-6 mEq Hcl (Ambele se gasesc in constructia Dicarbocalmului)
Au o intesitate a activitatii mai redusa dar activeaza mai mult timp.
Risc:Daca sunt leziuni ale muscoasei intestinale exista riscul sa faca deprimare nervoasa

centrala(deoarece mucoasa permite absortia sarurolor de Mg)

Saruri de Al:Hidroxid de Al
Antiacid Nesistemic:nu se absoarbe,are actiune lenta,pe langa efectul antiacid,fixeaza
sarurile biliare,impiedica refluarea bilei in stomac(bila degradeaza mucusul protector-si este factor
de risc in evolutia ulcerului gastric)este dezavantajoasa deoarece lipidele se nu se mai digera ceea
ce duce la Hipofosfotasemie,in timp Al fixeaza fosforul ceea ce paote duce la osteoporoza.
Nu se administreaza la pacientii cu insuficienta renala pt ca prin acumulare duce la aparitia
deprimarii nervos centrale
Carbonatul de Ca-Creta preparat antiacid predominant nesistemic.Nu se absoarbe,cu
actiune rapida,intensa si de durata lunga.
Ca ingerat fementeaza sarurile insolubile in intestin cele care nu se absorb intaresc bolul
fecal si duce la constipatie.
3)Protectoare ale mucoasei gastrice
Analogii de prostaglandine PGE2,PGE1,PGI2-efecte citoprotectoare gastrice prin:scaderea
secretiei gastrice acide,cresterea secretiei de mucus si bicarbonat si prin ameliorarea capacitatii de
refacere a epiteliului gastric.
Actiune pe receptorii din membrana laterobazala a celulelor parietale gastrice cu inhibarea
adenilat ciclazei si scaderea cantitatii de AMPc
Principala utilizarea:in prevenirea ulcerului indus prin administrarea indelungata de
antiinflamatorii nesteroidiene.
Ex:
-Misoprostol-Analog PGE
-Enoprostil-Analog PGE2
Se administreaza intern 3-4 prize pe zi.
Reactii:Diaree,durere abdominala,greata,colici,au intensitate mare.
Sarurile de Bismut -induc cresterea secretiei de mucus si bicarbonat.
-induc cresterea secretiei de prostaglandine,
-scad activitatea proteolitica a pepsinei.
In mediu acid,fomreaza un depozit aderent la suprafata leziunii ulceroase pe care o
protejeaza de actiunea clorhidro peptica.
Aceste saruri au si actiune de tip antiseptic anti-Helicobacter Pilory
inhiba motilitatea gastrica,reduce consistenta scaunului.
In clinica se utilizeaza subcitratul de Bismut coloidal(DE-NOL)
Subsalicilatul de Bismut
-Se administreaza cu omeprazolul si cu antibiotice,in tratamentul eradicarii helicobacter
Pylori.
Sarurile de bismut se administreaza o ora inainte de masa sau 2-3 dupa masa(alimentele
reduc efectul sarurilor)
Reactii adverse:coloreaza scaunul in negru.Daca pacientul are lexiuni ale mucoasei
intestinale,se pot absorbisi pot duce la colorarea limbii in negru,precum si fenomene toxice de timp
Bismut(tremur al extremitatilor etc.)Greturi,varsaturi.
Nu se administreaza subsalicilat de Bismut pacientilor cu alergii la subsalicilat.
Sucralfatul Sare formata din sucroza complexata cu Hidroxid de Al.
In mediu acid se transforma prin polimelizare intr-o pasta vascoasa care acopera leziunea
ulceroasa si reduce actiunea caustica asupra mucoasei.(Leziunea avand sarcina ,,+ pasta avand
sarcina ,,- se elibereaza ioni de Al care fixeaza sarurile si acizi biliari ce agreseaza mucoasa)
Stimuleaza sinteza de factori de crestere fibroblastica
Indicatii:
-Ulcerul duodenal,reflux GE,profilaxia recaderilor ulceroase.
Carbenopsolona Derivat de acid gliceritinic-din plante,creste capacitatea protectoare a
mucoasei.nu se administreaza din cauza efectelor de tip mineralo-corticoid.
Medicatia anti helicobacter Pylori:
-Saruri de bismut

-Omeprazol
ambele plus o asociere de metronidazol 250mg/8h plus unul dintre urmatoarele medicamente
Claritromicina/Tetraciclina/Amoxicilina 2-6g/zi doze mari.
Administrarea:2-4 saptamani,pana la sterilizarea infectiei cu h. Pylori.
Tratamentul este greu de tolerat de pacient si de cele mai multe ori daca nu se negativeaza
infectia,nu se mai sterilizeaza tractul GI niciodata,iar din aceasta cauza nu are rost repetarea
medicatiei.
Medicatia antivomitiva.
Utila in afectiuni GI,in sfera gastrica,in infectii diferite,in iradierea cu chimioterapia
anticanceroasa,de asemenea utila in raul de miscare(dar aici este un alt mecanism)
In procesul de declansare al vomei sunt implicate structuri nervos centrale precum
-Centrul vomei din bulb,zona chemoprotectoare declansatoare a vomei(mecanism de
protectie cand creste toxicitatea in organism)
Nu este protejata de bariera hemato-encefalica.
-Aria postrema
-Cortexul cerebral
-Hipotalamusul
De asemenea in raul de miscare este implicat si aparatul vestibular,receptorii implicati sunt
de tip: -Dopaminergic D2
-Opioizi
-Xerotominergici 5HP3
-muscarinici M1
Metroclopramidul si Domperidona(motilium)
Antagonisti ai receptorilor D2.
Aceasta blocare a acestor receptori duce la efecte de tip prokinetic la nivel gastric,favorizand
evacuarea gastrica si astfel scade senzatia de greata.
Reactii adverse la Metroclopramid:
-extrapiramidal cu distonie,tremur al extremitatilor,rigiditate etc.
Fenotiazinele:
-Clorpromazina
-Proclorperazina
-Prometazina(Romergan) Toate sunt derivate de la neurolepticele Fenotiazine
Blocheaza receptorii Dopaminergisi D2 si muscarinici M1
Efect antivomitiv:
Voma: -postoperatorie
-postiradiere
-postchimioterapie
Blocantele receptorilor H1:
Substante:
Difenhidramina
Feniramina
Prometazina etc.
Utile in raul de miscare si au efect de tip sedativ marcat pentru ca strabat bariera hematoencefalica si deprima SNC
Anticolinergicele centrale
Blocheaza receptorii N1 din SNC
Scopolamina:utila in raul de miscare
Pentru profilaxie:Administrarea de Emplastre
Amtagonisti ai receptorilor 5HT3 serotinergici:
-Ondansetron
-Granisetron (acestea se administreaza oral sau IV)

In primele 24h postchimioterapie:

-Canabinoizi:-Dronabinolul
-Nabilona
Medicamente de rezerva cu actiune pe receptorii canabinoizi si se utilieaza in curele de
chimioterapie si anticaceroase.
Medicatie antidiaareica:
Opiul si derivatii opioizi:
-Efect antidiareic intens prin scaderea activitatii secretorii a tubului digestiv ddar si a
peristalticii propulsive insotita de contractia sfincterelor: -piloric
-ileo-cecal
-anal
Mecanism de actiune:Stimuleaza receptorii opioizi de tip Mu(se citeste Miu):medicatie de
rezerva in tratamentul diareilor severe
Contra administrare in diareea din colica ulceroasa sau pseudo membranoasa.
Potentialul de dependenta al acestora limiteaza utilizarea lor.
Lorperamida(Imodiu)
Opioid de sinteaza cu actiune scselectiva pe receptorii Mu digestivi.
Prezinta avantajul ca nu strabate bariera hemato-encefalica si astfel nu dezvolta
dependenta+toleranta.
Parasimpatolitice antidiareice:
Atropina sulfat
preparate Beladonice
Compusi ce cresc vascozitatea continutului intestinal:utile in diareile de fermentatie si
putrefactie intestinala pt ca absorb toxinele din mediul intestinal si cresc vascozitatea continutului:
-Subsalicilatul de Bismut
-Carbunele medicinal
-Pectinele-din fructe
-Caolin-Silicat de Al hidratat