STUDIU DE CAZ

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Initialele pacientului..varsta sexul.. slarea civila nr. copii __ religia profesia
.ocupatia conditii la Iocul de munca
.
Mediul de locuit (urban/rural). Casa/apartament nr. camere locuieste
(singur/cu sot(ie)/cu copii/cu parinti/institutionalizat..
STIL DE VIATA
Obiceiuri: - alimentare.dieta/regim,
de munca........................,
de a se odihni si dormi,
de a practica exercitii fizice/miscare,
de a petrece timpul liber,
consuma alcool (da/nu/ocazional) ..felul bauturii..cantitatea
fumeaza (da/nu/ocazional). nr. tigari /zi
Parametri actuali ai starii de sanatate
Gkg, I.m, T0C, P../min, R./min, TA..mmHg, alergiii cunoscute.,
Proteza dentara (da/nu).., stimulator cardiac (da/nu).., din anul, alte proteze.,
lentile de contact/ochelari(da/nu)dioptrii.trat. urmate in prezent (da/nu) cu

Cicatrice postoperatorie (da/nu). Operatii/interventii/anul

..
Afectiuni care i limiteaza activitatea:
af. respiratorii.
af. cardiace..
af.locomotorii
af. senzoriale..
alte af
Motivele internarii/prezentarii la medic

Diagnostic medical:.
Investigatii/analize de laborator relevante pentru diagnostic
.
..
Analiza si interpretarea datelor culese:
Identificarea principalelor nevoi fundamentale afectate + problemele de dependent ierarhizate pe prioriti de
ngrijire :
Ex.
1.
2.
3.
4.

Nevoia de a avea temp. in limite normale P.Hipertermie

Nevoia de a avea o buna respiratie si circulatie
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se alimenta si hidrata

Dgn. de nursing: 1. Hipertermie cauzata de procesul infectios pulmonary manifestata prin T = 38 0C, frison,
transpiratii, tegumente hiperemice

Plan de ingrijire

Nevoia
afectat
a
Ex.
1. N.
de a-si
pastra
T. in
limite
normal
e

Diagnostic de
nursing
(PES)
P: Hipertermie
E: proces infectios
pulmonar
S: T = 38 0C,
frison, transpiratii,
tegumente
hiperemice

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

ora 1600 -25.10.2013

- pacientul s prezinte
valori normale ale
temperature in 3 zile

- asigurarea repausului
la pat in conditii de
mediu favorabile cu
camera bine aerisita,
fara curenti de aer,
lenjerie de pat si de
corp curata
- monitorizare functiilor
vitale: T, TA, P, R
- masurarea diurezei,
- efectuare bilantului
hidric
- supravegherea
aspectului
tegumentelor si
mucoaselor, - stergerea
tegumentelor cu un
prosop umed
- asigurarea dietei
hidrozaharate coresp.
calitativ/cantitativ
- aplicatii de comprese
reci pe extremiti
- cantarirea bolnavului

- recoltarea sangelui
pentru hemocultura si alte
probe biologice
recomandate de medic

Ora 1600
-28.10.2013
T = 36,7 0C,
tegumente
normal colorate

- pregatirea psihica si fizica

pentru examen clinic si
investigatii paraclinice
- administrarea medicatiei:
antitermice, antibiotice
conf. antibiogramei
- adm. de lichide prin
perfuzie endo-venoas
(PEV) pentru reechilibrarea
hidroelectrolitica

2.

3.