Sunteți pe pagina 1din 8

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

USMF "NICOLAE TESTEMIANU"


Cursul de chirurgie general al facultii de stomatologie

Foaie de observaie clinic

eful cursului de chirurgie, profesor universitar, d.h..m A.Bour


Conductorul grupei, asistent universitar Botosanu Valerian
Curator Mirosnicenco Eugenia, S1205

ANAMNEZA
1

1. Date generale
Numele i prenumele:Rosca Vera
Anul i data naterii : 16.11.1965
Adresa complet: r. Calarasi, s. Dereneu
Profesia, instituia unde lucreaz: bucatar
Data i ora internrii: 26.10.2015,12:25
Data i ora operaiei 28.10.2015, 12:20-14:45
Diagnostic de ndreptare: Hernie ventral postoperatorie ireductibil
Unitatea medical de trimitere IMSP-AMT Centru
Diagnostic la internare: Hernie ventral postoperatorie multicameral ireductibil
Diagnosticul clinic:
a)boala de baza Hernie ventral postoperatorie multicameral ireductibil
b) boli concomitente: diabet zaharat tip II compensat,
angiopatie diabetic a membrelor inferiore,
obezitate gr III tip alimentar constitutional,
hepatit virala tip A.
2. Plngerile la intenare
Prezena unei formatiuni voluminoase si dure in regiunea supraombelicala.
Durere la atingere i dup efort n regiunea formatiunii.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Hernia a aprut n copilarie asimtomatic, manifestrile au aprut 9 ani n urm dup
colecistectomie. Pacienta nu s-a adresat anterior n institutiile medicale pentru tratarea
herniei. Recent s-a adresat la medicul de familie. A fost indreptata la SCCF pentru
investigatie si tratament.
4.Istoricul vieii bolnavului:
a)date biografice:
S-a nascut intr-o famile de muncitori.
Nasterea a fost in termeni stabiliti. A crescut si s-a dezvoltat in conditii medii de trai,
alaturi de parinti si de 2 surori si un frate.
A inceput invatamintul la 7 ani,apoi a studiat de bucatar.
A inceput activitatea de munca la 18 ani. Conditiile de viata sunt medii.
Bolnava nu urmeaza un regim alimentar,are o alimentatie obisnuita.Obezitatea s-a instalat
n ultimii 20 de ani.
Nu practica cultura fizica si sport, timpul liber il petrece cu familia.
b)anamneza sexuala:
S-a cstorit la 22 de ani. A nascut 2 copii sntoi la 24 de ani i la 34 de ani.
c)antecedentele patologice(afectiunile suportate)
A suferit dou intervenii chirugicale: colecistectomia (2005) i miomectomia (2011).
Nu sufera de boli venerice. A suferit de hepatita viral de tip A.
Nu a avut contact cu bolnavii de tuberculoz.
2

d)antecedentele eredo-colaterale
Tatl a suferit de boala varicoas si de diabet. A decedat de la ACV.
e)anamneza alergologica
Nu are intoleranta la medicamente,vaccine,produse alimentare.
f)Deprinderi daunatoare:
Nu are deprinderi daunatoare.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea generala a bolnavului este satisfacatoare, constiinta este clara, atitudineabolnavului
este activ, expresia fetei obisnuita, tipul constitutional este hiperstenic;
Tegumentele: culoare roza, elastice, moderat umede, integra fara eruptii, descuamatii;
Parul incaruntit si fragil;
Unghiile tari cu luciu;
Edemul picioarelor dupa efort fizic indelungat;
Tesutul celulo-dipos e exagerat cu predilectie in regiunea abdominala ;
Capul e proportional fara locuri dureroase la palpatie, percutie;
Gitul e proportional,glanda tiroida nu e marita in dimensiuni;
Ganglionii limfatici suboccipitali, submaxilari, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra- si
subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, inghinali nu se palpeaza;
Muschii sunt sufficient dezvoltati,in tonus;
Tesutul osos nu prezinta deformatii, fara dureri la palpare;
Dureri in genunchi la efort fizic indelungat.
2.Sistemul respirator
Acuze: dispnee la efort fizic indelungat;
Inspecia:
Nasul nu participa la actul de respiratie, vocea nu e modificata.
Toracele este nedeformat, forma normostenica, ambele hemitorace participa la respiratie.
Excursia cutiei toracice este uniforma. Spatiile intercostale sunt nemodificate. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor
nu se determin. Tipul respiraiei este toracic. Micrile respiratorii snt ritmice, de o
profunzime medie, frecvena micrilor respiratorii este 18/min.
Palpaia
Toracele este elastic,nu se depisteaza senzatii de durere.
Percuia topografic
Percutor se determin sunet clar pulmonar pe ntreaga arie toracic.
3

1. Limitele
apexiene

pulmonare Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele
pulmonare Dreapta
inferioare dup liniile
topografice clasice

Stinga

a) parasternal

Spaiul intercostal 5

b) medioclavicular

Coasta 6

c) axilar anterioar

Coasta 7

Coasta 7

d) axilar medie

Coasta 8

Coasta 8

e) axilar posterioar

Coasta 9

Coasta 9

f) scapular

Coasta 10

Coasta 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

6 cm

6 cm

Mobilitatea bazei
pulmonare
pe linia axilar medie

Auscultaia
n plmni se ascult murmur vezicular nsprit pe ntreaga arie pulmonar.
Zgomote respiratorii patologice nu sint prezente.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se
determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara
spatiu intercostal V cu 1,5 cm mai medial. Pe membrele inferioare varice-nu se determina.
Palpaia cordului
4

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
rezistena n norm. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spa iul intercostal 4 din
dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spa iul intercostal
5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal stng, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote
directiile.
Auscultaia
Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este
80/min, PS este de 80/min, TA este 140/85 mm Hg.
4. Sistemul digestive
Nu are dereri in epigastru si in alte regiuni ale abdomenului
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.
Abdomenul simetric, marit din cauza tesutului celulo-adipos,la respiratie nu participa
Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determina.
Cicatrici in regiunea supraombelicala si in regiunea inghinala.
Defecaia regulata, fara schimbari patologice.
Apetitul e bun; deglutitie libera, nedureroasa.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenuleste moale, nu este umflat, prezinta durerein regiunea supraombelicala.
Hernie ventrala in regiunea supraombelicala, pe linia veche postoperatorie,10/10 cm,
mobila, dureroasa la palpare, nu se reduce in cavitatea abdominala.
Semnele peritonitei negative.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Ficatul,splina,colonul sigmoid nu se palpeaza.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Ficatul la percutie prezinta un sunet mat.
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 de 7-9 cm; ntre punctul 3 i 4 de 811cm; ntre punctul 3 i 5 de 7-9 cm.
5

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
5. Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia: bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu
se palpeaz; senzaia de durere lipsete.
Percuia: simptom de tapotament ,,Giordani negativ bilateral.
6.Sistemul endocrin:
Inspecia: Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat neuniforuniform. Lipsa
erupiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altor patologii.
Palparea: Glandat iroid se palpeaza la deglutiie.
7.Starea neuro-psihic i sensibilitatea
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin sunt fara devieri de la
norma.
Reflexele cutanate i reflexele osteotendinoase sunt satisfacatoare .

STATUS LOCALIS
In regiunea supraombilicala, pe linia veche postoperatorie se evidentiaza o formatiune de
volum aproximativ 10,0 x 10,0 cm mobila, dureroasa la palpare care nu se reduce in cavitatea
abdominala.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Hernie ventrala postoperatorie multicamerala ireductibila.
Rezultatele examenelor paraclinice
Planul investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Consultatia internistului
5. Consultatia endocrinologului
6

6. Consultatia anesteziologului
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui(28 .03 .2015);
Hb 131,0 g/l;
(norma: 130 160 g/l)
12
Eritrocite 4,710 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l)
I.C. 0,83;
(norma: 0,85 1,05)
9
Leucocite: 6,510 /l
(norma: 4 9 109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)
segmentate 75% (norma: 47 72 %)
Eozinofile: 3,18 %
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite: 17 %
(norma: 19 37 %)
Monocite 8%
(norma: 3 11 %)
VSH 6 mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh
Grupa sanguin: II(B), Rh+
3. Analiza biochimic a sngelui
ALT 20,7 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)
AST-26,2 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)
Ureea: 4,5,0mmol/l
(norma: 4 8 mmol/l)
Bilirubina total: 13,0 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)
Bilirubina conjugat: - 3,0 mol/l
Bilirubina liber: 10,0 mol/l

DIAGNOSTICUL CLINIC
Hernie ventrala postoperatorie multicamerala ireductibila
CONCLUZIA PREOOPERATORIE
Prezenta la pacient a semnelor clinice de hernie ventrala postoperatorie ireductibila ce
prezinta risc de strangulre . Este indicatie pentru interventie chirurgicala in mod
programat. Se preconizeaza herniectomie, hernioplastie . Pacienta si-a dat acordul.
Protocolul operator
Inceputul interventiei chirurgicale : 28.10.15 la ora 12.20
Sfirsitul interventiei chirurgicale principale:20.10.15 la ora 14.45
7

Denumirea operatiei:Herniectomie. Hernioplastie cu plese de propilen metale on-lay.


EVOLUTIE
Vizita in comun cu directorul clinicii, sef sectie, profesorul A.Bour .
Starea generala satisfacatoare. Acuze nu prezinta .
Obiectic: tegumente roz-pale , curate
Ascultativ: murmur vezicular, raluri nu sunt.Zgomotele cardiace ritmice, sonore. T/A
130/80. Ps -79.
Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea plagii p/o. Mictii libere indolore.
Status localis : plaga postoperatorie curata, cu semne de cicatrizare per primum.
Prelucrarea plagii cu sol Iod 2%. Pansament aseptic.
Pacienta se externeaza la domiciliu.
Epicriza
Pacienta Munteanu Margareta Piotr a.n. 1958. A fost examinata si a primit tratament in
IMSP Spitalul Clinic Central St. Chisinau, filiala a IS CFM sectia chirurgie de la
19.10.2015 pina la 28.10 2015.

PRONOSTIC
Pronosticul pentru via este favorabil.