Istoricul cazului ar trebui s rezume pe scurt cele mai importante informaii generale pe

care le ai colectate n evaluarea acestui pacient pentru tratament . Fii succint n

descrierea istoriei cazului.

I. Istoricul cazului
A. Informatii de identificare :
Furnizai un nume fictiv pentru a proteja confidenialitatea pacientului .
Foloseste acest nume fictiv de-alungul istoriei de caz i formularii.
Descriei datele pacientului vrst , sex, etnie , stare civil , situaie de
via , i de munc.
B. Plangerile principale:
Noteaza plangerile pacientului in cuvinte.
C. Istoria bolii recente:
Descriei boala prezent, inclusiv emoional, cognitiv,
comportamental, i simptomele fiziologice. Noteaz stresorii din mediu,
tratamentele de evaluare pe scurt (dac este cazul), care au fost incercate
pentru prezenta tulburare.
D. Istoricul psihiatric :
Rezum pe scurt istoricul psihiatric, inclusiv abuzul de substante.
E. Istoricul personal i social:
Rezuma pe scurt caracteristicile cele mai importante ale istoricului
personal i social. Includ observaii cu privire la experienele formative,
traume (dac este cazul), structuri de sprijin, interese, i utilizarea
substanelor.
F. Istoricul medical:
Noteaz orice probleme medicale (de exemplu., Tulburari endocrine, boli
de inima, cancer, boli cronice medicale, durere cronic), care pot
influena funcionarea psihologic sau procesul de tratament.
G. Observaii ale statusului mental:
Listeaz 3-5 dintre caracteristicile cele mai importante ale examenului
statusului mental odat cu tratamentul nceput. Include observaii cu
privire la aspectul general i starea de spirit. Nu descrie ntreaga
examinare a strii mentale.
H. Diagnosticul DSM :
Folosete axele DSM

II. Formularea cazului

Instruciuni generale: Descriei caracteristicile principale ale formulrii cazului
dumneavoastr utiliznd urmtoarea schi.
A. Factori precipitani:
Precipitanii sunt evenimente la scar larg, care ar putea juca un rol
semnificativ n precipitarea un episod de boal. Un exemplu tipic este un episod

depresiv precipitat de mai multe evenimente, inclusiv insuficienta pentru a fi

promovat la locul de munc, deces al unui prieten apropiat, i radacina civila. n
unele cazuri (de exemplu., Tulburare bipolar, depresie recurent cu caracteristici
biologice puternice) nu pot exista precipitari psihosociale clare. Dac pot fi
identificai precipitanii psihosociali, reinei orice alte caracteristici ale istoricului
pacientului care ar putea explica de debutul bolii.
Termenul de activare a situaiei, utilizat n urmtoarea parte a cazului formulrii,
se refer la evenimente la scar mai mic i situaii care stimuleaz starea de spirit
negative sau exploziile dezadaptative ale cogniiei i comportamentului. De
exemplu, pacientul care este apsat n urma evenimentelor de precipitarea descris
mai sus poate prezenta agravarea starii de spirit depresive, atunci cnd el este la
locul de munc, sau cnd e cu soul ei, sau atunci cnd ea particip la o clas ori
obinuia s participe mpreun cu prietenul ei care a murit.
Ce factori precipitanti au jucat un rol important in dezovlatarea simptomelor si
problemelor pacientului.
B. Observarea transversal a cognitiilor si comportamentelor :
Vederea n seciune transversal a formulrii cazului, include observaii ale
cognitiilor predominante, emoiilor, comportamentelor i reaciilor fiziologice
(dac este cazul) pe care pacientul le demonstreaz n "aici i acum" (sau le-a
demonstrat nainte de a lua ctiguri substaniale n terapie). De obicei punctul de
vedere n seciune transversal se concentreaz mai mult pe cogniiile suprafa (de
exemplu., gndurile automate) care sunt identificate mai devreme n terapie dect
schemele de baz, credinelele de baz, sau ipotezele care sunt punctul central al
observarii longitudinale descrise mai jos.
Vederea n seciune transversal trebuie s dea conceptualizarea modulului n
care modelul cognitiv aplicat acestui pacient la nceputul tratamentului, lista de pn
la trei situaii de activare curente sau amintiri de situaii de activare. Descriei
gndurile pacientului tipic automate, emoiile i comportamentele (i reaciile
fiziologice dac este cazul) n aceste situaii.
C. Observrea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor:
Aceast parte a conceptualizrii cazului se concentreaz pe o perspectiv
longitudinal a functionarii cognitive i comportamentale a pacientului. Punctul de
vedere longitudinal este pe deplin dezvoltat n terapie i terapeutul descoper
schemele de baz (credinele de baz, reguli, ipoteze) i modelele durabile de
comportament (strategii compensatorii).
Care sunt scheme cheie ale pacientului (credinele de baz, normele, sau
ipotezele) i strategiile compensatorii de comportament? Pentru pacientii a caror
istorie pre-morbid nu a fost semnificativ (de exemplu., un pacient bipolar fara
antecedente de probleme de dezvoltare care au jucat un rol n generarea de ipoteze
dezadaptative sau scheme) indic credina principal(e) i modelele de comportament
disfuncionale prezente numai n timpul unui episod curent. Raportul antecedentelor
de dezvoltare, relevante pentru originea sau meninerea schemei pacientului i
strategiile de comportament, sau de suport oferta pentru ipoteza ta c istoria de
dezvoltare a pacientului nu este relevant pentru tulburare de curent.
D. Punctele forte i active :

Descriei n cteva cuvinte forte al pacientului i active (de exemplu,., Starea de

sanatate fizica, inteligenta, aptitudinile sociale, reeaua de sprijin, istorie de munc,
etc.).
E. Ipoteza de lucru ( rezumatul conceptualizrii):
Rezum pe scurt principalele caracteristici ale ipotezei de lucru care te-au
directionat catre interventiile tratamentului. Leaga ipoteza de lucru cu modelul
cognitiv pentru tulburarea sau tulburarile pacientului.

III. Planul de tratament

Instruciuni generale: Descriei caracteristicile principale ale planului de tratament
folosind urmtoarea schi.
A.
Lista problemei:
Listeaza problemele importante pe care pacientul i le-a identificat. De obicei,
problemele sunt identificate n mai multe domenii (de exemplu., simptome
psihologice / psihiatrice, interpersonale, la locul de munc, medical, financiar,
locuine, juridice, i de agrement). Lista cu probleme are, n general de la 2 la 6
elemente, uneori la fel de multe ca 8 sau 9 elemente. Descrie pe scurt problemele
in cateva cuvinte, sau, n cazul n care a fost descris anterior n detaliu n HPI, doar
numete problema aici.
B.
Obiectivele tratamentului:
Indica obiectivele tratamentului pe care le-ai dezvoltat impreuna cu pacientul.
C.
Planul pentru tratament:
Creeaz mpreun aceste obiective, istoria de caz, i ipoteza de lucru, pe scurt
planul de tratament pentru acest pacient.

IV. Cursul tratamentlui

Instruciuni generale: Descriei caracteristicile principale ale cursului de tratament
utiliznd urmtoarea schi.
A.
Relaia terapeutic :
Detaliaz natura i calitatea relaiei terapeutice, orice probleme ntmpinate, cum
ai conceptualizat aceste probleme, i modul n care le-ai rezolvat.
B.
Intervenii i proceduri :
Descriei trei intervenii majore de terapie cognitiv utilizate, oferind o ratiune
care leag aceste intervenii cu obiectivele de tratament pacientului i ipoteza de
lucru.
C.
Obstacole :
Prezinta un exemplun care ai rezolvat un obstacol n calea terapiei. Descriei
conceptualizarea dumneavoastr a modului n care a aprut obstacolul i notai ce
ai fcut n privina asta. Dac nu ai ntlnit niciun obstacol semnificativ n acest
tratament, descrie un exemplu de modul n care ai reuit s valorifici punctele forte
ale pacientului n procesul de tratament.
D.
Evoluia :
Raporteaza pe scurt evoluia i rezultatul tratamentului. n cazul n care
tratamentul nu a fost finalizat, descrie progresul pn n prezent.