FOAIA DE OBSERVATIE

Anamneza
1.

Motivele internarii (consultului) : maxim 3

2.

Istoricul bolii :

istoricul actual (bolnavul spune ce s-a ntmplat nainte de a veni)

istoricul bolii pentru care s-a prezentat (cnd bolnavul e de mai mult timp internat)
*

intereseaza istoricul motivelor internarii

** se consemneaza diagnosticul altor medici si de ce s-au pus acestea

3.

Antecedente = evenimente importante din punct de vedere medical petrecute mai demult

si care pot avea legatura cu boala.

bolile copilariei ( ex.tusea convulsiva poate da bronsite repetate : bronsectazii , hepatitele

epidemice pot duce la hepatite cronice, ciroza, etc.)

bolile pe care le-a avut ca adult

operatiile

bolile psihice - mai greu de aflat

accidente, traumatisme, spitalizari

alergii (cele medicamentoase sunt foarte severe)

conditii de viata si munca: daca tine dieta, daca ia medicamente, diverse "pacate": daca

fumeaza (ct si de cnd), consumul de alcool (ce si n ce cantitate), consumul de droguri

istoricul psihosocial: despre situatia familiala, stare civila, daca are copii

conditii de munca: mediu toxic (ce lucreaza si cum)

antecedente heredocolaterale:

ereditare (se pot mosteni) - aproape orice boala are un factor ereditar, chiar si

traumatismele

boli multigenice: ex. Diabetul zaharat, HTA

conditii de viata comune: ex. TBC; la bolile contagioase dar si la bolile cronice

necontagioase, ex. obezitatea.

Dupa aceasta se pun anumite ntrebari tintite: daca a scazut sau nu n greutate, daca a
facut febra, si apoi o luam fiecare organ n parte (ex. la ochi daca are glaucom)

Antecedente personale fiziologice: se aplica la femei: cnd a avut ciclu, regularitatea

lui, durata, cantitatea, cnd a aparut menopauza (sngerari dupa ce s-a instalat menopauza cancer uterin)
B.

Anamneza n conditii speciale

1.

Copii pna la 5 ani:

anamneza se face de la parinti

se face cu copilul de fata si ntrebndul si pe el

ordinea nasterii, prematur sau nu, greutate la nastere,

alimentatia , perioada prenatala, momentul nasterii,

alimentatia si dezvoltarea postnatala

2.

Copii 5-15 ani : cu parintii de fata

3.

Adolescenti: fara parinti

4.

Batrnii

5.

Bolnavul tacut : nu trebuie sa punem ntrebari nchise.Trebuie sa fie repetate,

deschise.
6.

Bolnavul hipervorbitor : l lasam sa vorbeasca, apoi ncepem sa-l ntrebam

7.

Bolnavul polisimptomatic : trebuie identificata boala actuala

8.

Perceptia reflexiva : bolnavul se gndeste la ce crede doctorul despre el. Trebuie

sa fim politicosi si distanti

C.

Examenul obiectiv

1.

este structurat pe organe

2.

se face pe segmente:

examen general

tegumente si mucoase

tesut adipos, musculocutanat

ggl. Limfatici

sistem osteoarticular

aparat respirator

ap. Cardiovascular

sistem nervos

sistem endocrin

aparat renal
Metodele examenului obiectiv:

1.

Inspectia cuprinde :

a.

inspectia generala (dezvoltarea lui, forta, modificari pe tegumente)

b.

pentru fiecare segment si aparat n parte

*trebuie sa inspectam si org. genitale

2.

Percutia :

a.

obtinerea de sunete si evaluarea lor prin comparatie

b.

mna stnga se pune pe pielea pacientului, apasat si cu degetele lipite; iar mna dreapta

cu medius (degetul mediu) se loveste n falanga distala a minii stngi

c.

se aud 3 tipuri de sunete :

sonoritate - la plamni

matitate- la organele pline

timpanic - la organele cu aer sub presiune

*exista si un sunet numit submatitate

d.

scopul percutiei este de a delimita organele pline fata de cele cu aer, si aflam daca ntre

perete si organul cu aer (plamnul) s-a interpus ceva

e.

aflam si consistenta a ceea ce se afla sub degete

f.

putem auzi aer (sonoritate) aflat pna la 5 cm sub piele

3.

Palparea :

a.

utilizam simturile tactile

b.

se face cu buricul degetelor

4.

Auscultatia :

a.

se poate face si cu urechea direct pe bolnavi

b.

obisnuit se face cu stetoscopul :

parte auriculara

tubulatura intermediara

parte de la bolnav - cu 2 capete unul cu membrana si celalalt fara

membrana nu lasa sa treca dect zgomotele cu frecventa nalta

5.

Examenul neurologic :

a.

reflexe osteotendinoase - se fac cu ciocanelul care este prevazut cu un ac pentru semnul

Bobinski si o periuta
6.

Tuseu rectal

7.

Tuseu vaginal

8.

Examen de fund de ochi

9.

Examen ORL