MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''N. TESTEMIANU''

INSTITUTUL DE CARDIOLOGIE
Secia 04 Salonul 16
Internat 27.11.2015 Externat -

Fia medical nr. 7946/619

a bolnavului de staionar

NumeleBuzduga
PrenumeleMaria
Patrimonicul- Mihail

Student : Botez Sorin

Grupa:
S1203
Conductorul grupei: Mazur Minodora
Data examinrii: 15.12.2015
Data prezentrii fiei: 21.12.2015
Nota:

CHIINU 2015

10

I.

ANAMNEZA (interogatoriul).

1.

Date generale

10

Numele i prenumele
Virsta
Domiciliul: adres
Starea civil
Locul de munc
Data i ora: mbolnvirii
Data i oraadresrii pacientului n
secia de internare
Data i ora: internrii
Diagnosticul instituiei care a trimis:

Buzduga Maria Mihail

1960, 65 ani
r-nul. tefan-Vod, sat. Olneti
Pensionar
06.12.2015 / n jurul orelor 17:00
07.12.2015 / 10:33

07.12.2015 / 11:30
Cardipatie
mixt.Valvulopatie
reumatismal
comisuratorie 1980 . Insuficien Vm gr. IV,
insuficien Vtr gr. II-III. Tromb n AS
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Fibrilaie atrial cronic
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul definitiv clinic:

Grupa sanguina
A() Rh
2.
Acuzele la internare
Cu privire la boala de baz
La momentul examinrii, bolnavul acuz dureri severe persistente de caracter suprator n
regiunea precordial, hemitoracelui stng. Dispnee n repaus, care se agraveaz la efort.
Slbiciune muscular, vertijuri, palpitaii Edem moderat la gambe
3.

Istoricul actualei boli

n anul 1986 apare HTA st. II, fibrilaie atrial cronic timp de mai muli ani.
Tratamentul a fost ambulator Egilog 24mg, Ramigamma 5mg
Starea prezent este nesatisfctoare. S-a agravat n ultima sptmn sindrom algic n
hemitoracele stng nsoit de tahicardie.
Anamneza de asigurare: Este asigurat cu polia cu seria i nr. de asigurare 081 N 026164
4.
Istoricul vieii bolnavului.

Date biografice succinte: S-a nscut n sat. Olneti fiind al doilea copil n familie
din trei. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. Capacitatea de nvtur - satisfacatoare. A
crescut i s-a dezvoltat conform normelor. n copilrie a corespuns grupului de vrst
conform dezvoltrii fizice. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare. Alimentaia
suficient n cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.

Condiii de munc: nceputul activitii de munc a fost la 18 ani. Condiiile de

munc satifacatoare.

Antecedente personale Pacienta a suportat hepatit viral, tbc - neag

Deprinderi nocive: nu fumeaz. Nu se drogheaz. Consum alcool ocazional.

Consumul de sare zahr i grsimi i piper echilibrat cu unele abateri de la norm.

Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente : penicilin, bicilin, furacillini

Anamneza de asigurare social: pierdera temporar a capacitii de munc.

Antecedente eredocolaterale: absena patologiei bolnavului la rude.

10

II.

DATELE OBIECTIVE

1.
Examinarea clinic a bolnavului.

Starea general: este grava

Contiina: clar.

Poziia bolnavului: pasiv

Expresia feii: obinuit.

Constituia: tip constituional - normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta,

dezvoltarea fizic normal.

Edeme periferice: prezente, moderate la nivelul gambelor

Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,

sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile,
forma, consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i
durerea la palpare.

Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra

orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena venelor

jugulare absente.

Sistemul muscular : muchii scheletici sunt dezvoltai normal, corespunztor vrstei i

sexului, tonusul este fiziologic. Induratii, atrofii locale, dureri in timpul palprii nu se
determin.

esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie.

Articulaiile: de configuraie normal, far patologii. Micrile n articulaii normale

Reflexele osteo-tendinoase, oculomotorii si pupilare : fiziologice

Starea local a zonelor herniare : fr modificri.

2.

Aparatul cardiovascular
Inspecia.
Modificri trofice: cianoza, edeme.

Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V lateral de linia medioclavicular cu 1,5cm spre stnga.

Percuia.

Limitele matitatii relative:

Dreapta depete marginea dreapta a cordului cu 1cm;
Stinga la nivelul spaiului intercostal IV, lateral de linia medio-clavicular cu 1cm;
Auscultaia. Zgomotelor cardiace: moderat diminuate.
FCC-120/min
10

Tensiunea arterial 140/80 mmHg.

3.

Aparatul respirator.
Respiraie vezicular

Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
Aripile nazale nu particip n actul respirator.
Vocea este neschimbat.
Cutia toracic este simetric, fosele supra- i infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i
scapulae alatae sunt absente.
Tipul respiraiei: costal.
Frecvena respiraiei 24-26/min

4. Aparatul digestiv.
Inspecia.
Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare rozpal, curat.Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate.
Proeminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.
Limba este umed, cu depuneri albicioase, glbui, crpturi nu se observ.
Dinii: pe arcada superioar are edentaie restabilit prin puni dentare. Pe arcada
inferioar are doar un singur dinte, caninul din stinga.
Abdomenul:.Particip la actul de respiraie. Semne de ascit i hipertensiune portal
nu sunt prezente. Nu prezint semne de iritare a peritoneului.
Palpaia.
Abdomenul moale, dureros la palpare in hipocondrul drept
Ficatul se palpeaza + 1,5 cm
Splina nu se palpeaz
Scaunul cu frecvena de o dat pe zi, consistena (normal, culoare obinuit)
Percuia. Caracterul sunetului la percuie - n norma
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuz dereglari. Edeme pe fa, palpebrale, dureri n regiunea lombara
absente.
Miciunile: Libere, fr dureri i fr arsuri. Jetul urinar nentrerupt, nu se constat retenie.
Urina are culoare obinuit.
Palparea rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza;
senzaia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament negativ bilateral.
Percuia. Simptomul Jordano - negativ.

10

6.Aparatul locomotor
Fr particulariti vizibile
7. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.
8. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.
9. Sistemul endocrin.
Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip feminin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip feminin
Palaprea. Glanda tiroid nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
10. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Nu se remarca o
incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.
11. Examenul local (Status localis).
Pacientul prezint edem moderat la nivelul gambei si treimea medie a coapsei drepte,
mrirea moderat n volum n comparaie cu membrul inferior stng, paliditate, pulsa ie
determinat la toate nivelele.
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
Lund n consideraie acuzele pacientului la internare, precum si datele din anamnez,
putem presupune ca bolnavul sufer de :
Cardiopatie valvulara reumatismala la starea dupa CVM/1986. Insuficien mitral sever.
Fibrilaie atrial cronic.
IV.
V.
PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE
INVESTIGAIILOR.
Planul investigatiilor:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza urinei
3. Analize biochimice
4. Examenul Echocardiografic
5. Examen ultrasonografic
10

Rezultatele:
1.

Analiza generala a singelui 14.12.15

resultatul
Hb
83
Er
IC
Hematocritul
Reticulocite
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Mielocite
Metamielocite
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

2.

Norma
120,0-140,0 g/l

2,6
0,95
24 %
30%
8,4
218,4

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
36,0-42,0
2-10
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l

1
1
63
27
8
21

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-15mm/h

Analiza biochimica a singelui 08.12.15

Indice protrombinic
73%
Bilirubine total
20 mcmol/l
indirecta
15,04 mcmol/l
directa
6 mcmol/l
Uree
9,8 mmol/l
Creatinin
112 mmol/l
Glucoz
4,4
ALAT
21
ASAT
25
Pseudocolinesteraza
negativ
Izoenzima creatinkinazei 8
- MB
Colesterol total
3,6
Colesterol HDL
1,16
Colesterol LDL
1,45
Trigliceride
2,16

10

3.

Analiza urinei 08.12.15

Cantitatea
25 ml
Culoarea
Galben/ nchis
Aspectul
Semi-transparent
4. Examenul
Densitatea
Reactia
Acida
Proteine
0,53
Glucide
Echocardiografic
Aorta : inel:.....(18-24mm), asc:35(20-40mm),arc:....(<30mm)
Atriul stng 77 (20-40mm)
Ventricol stng
DTD 53 (35-56mm)
VTD.......(53-156ml)
VB.....(75-100ml)
DTS ....(25-41mm)
VTS....(23-76ml)
DS....(4,0-8,0l/min)
FS...(>26%)
FE 33% (>50%)
IC(2,4-4,2l/min/m2)
SIV 10 (6-11)
PPVS 10 (6-11mm)
Ventricol drept 33 (7-26mm)
Atriul drept 52 (20-40mm)
Valva aortic indurat
Valva mitral indurat
micarea valvelor concordant
diametrul inelului 47 (19-31mm)
aria OVM(2-D) 1,3 (>4cm2)
Pericardul subire

Doppler EchoCG
Insuficien Vmax(m/s) GPmax(mmHg) GPmed(mmHg) P1/2t(msec)
Valva mitral
III
2,0
16,0
Valva aortic
II
2,0
16,0
Valva tricuspid
III
Hipertensiunea pulmonar: moderat, sever PSAP 55 (mmHg)
Concluzie : Stenoz mitral moderat . Insuficien VM gr. III. Stenoz aortalo-valvular
moderat . Insuficien VAo gr. II. Dilatarea considerabil AS, AD ; moderat VD.
Akinezia muchiului segmetar mediu, apical ale pereilor inferior i lateral ai VS.
Insuficiena VTr gr.III
HTP moderat sever
10

5. Examen ultrasonografic
Nume, Prenume-Buzduga Maria Virsta-65ani Gen-f
Data: 08.12.15
Ficatul: Lobul drept -12,6cm, sting-7,9 cm, contur regulat;
Parenchim omogen, ecogenitate crescuta
VCI-2,9 cm
V.porta-1,0
v.lienalis-0,6
Vezica biliara
Forma-ovala
Peretii-indurati
Calcului-absenti
Pancreasul
Dimensiunile: cap-N; corp-N; coada-N;
Contur-regulat, structura-omogena, ecogenitate crescuta
Splina
9,8x3,5cm
Rinichii: drept-8,7x4,6 cm; sting-8,1x4,9
Calculi pe st. 0,7cm
Chisturi-abs.

Concluzie
Semne de staza venoasa in ficat. Schimbari difuza in parenchimul ficatului si pancreasului.
Semne de colecistita cronica. Deformarea si fibrozarea ambilor rinichi. Nefroptoza de gr. 12 bilateral. Nefrolitiaza pe stinga

VI.

DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

VII. Evoluia
Zilnic
08.12.15
Starea pacientei cu ameliorare.Dispnee, dureri cardiace apasatoare.
10

Obiectiv: edeme
Respiratie:veziculara, neinsemnat diminuata.
SCV: zgomotele cardiace diminuate. Frecventa batailor cardiace-72/min;
TA-100/80 mm/Hg
Abdomenul moale, indolor.
Dimineata si seara a avut greturi.
09.12.15
Starea pacientei este de gravitate medie cu ameliorare moderata
-moderat dispnee, disconfort in epigastru
-edeme absente
Respiratie veziculara
Zgomotele cardiace diminuate
Abdomenul moale
11.12.15
Starea pacientei ramine de gravitate medie. Are greturi, disconfort in epigastru.
Obiectiv: edeme periferice-abs
Respiratie veziculara
TA-120/80 mm/Hg
Abdomenul moale, indolor
Diureza-1,1 L
14.12.15
Starea pacientei este de gravitate medie
-Greturi
-Astenie generala
-TA-120/80
-Respiratie veziculara
-Zgomotele cardiace- diminuate
-Abdomenul moale
-Diureza-1,1 L
Obiectiv: edeme periferice
IX.TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAIE. MEDICAMENTE
Obiectivele tratamentului:

Posibilitatea ndeprtrii factorului etiologic;

Oprirea evoluiei;
Tratamentul complicaiilor.

Tratamentul conservator:
1. Regimul de pat , limitarea activitatilor fizice;
2. Dieta nr 10sau 10a.( 60-70g grasimi- 2/3 de origine vegetal, 300-400g glucide, 100g proteine)

Tratamentul medicamentos
10

1. Nitraii implicarea direct a nitratilor n mecanismul antianginos se exprim prin ameliorarea

circulaiei sangune coronariene i ale perfuziei miocardului ischemiat. Capsule Nitroglicerina 5mg
sublingual
2. IEC( inhibitorii enzimei de conversie) inhiba sinteza Ag II plasmatica urmata de vasodilatare
perferica si reducerea RVP, reducerea sintezei de aldosteron, inhibarea degradarii de bradikinina,
stimularea sintezei de Pg E2 tab.Captopril 12,5mg de 2 ori pe zi
3. Antagonisti ionilor de Ca (dihidropiridine) scad concentratia intracelulara de Ca, apare
vasodilatatie si reducerea concentractiei miocardice. Nifidipina 10 mg de 2 ori pe zi
4. Diuretice reduc rezistenta vasculara periferica prin reducerea continutului de sodiu din celula
musculara neteda Furasemid 20mg i/v
5.

Beta adrenoblocant AB selective fara activitate SI ajuta la micsorarea presiunii arteriale sistemica
majorata, micorarea postsarcinii. Tab.Bisoprolol 5mg

6. Alfa adrenoblocantele - au efect vasodilatator predominant cerebral. Creste irigatia sanguina

encefalica si utilizarea oxigenului de catre tesutul nervos. In dozele terapeutice influenteaza putin
tensiunea arteriala sistemica, insa la pacientii cu hipertensiune arteriala o poate cobori treptat. Tab.
Nicergolinum 30mg 1p/3 ori pe zi

VIII. EPICRIZA
Pacienta Buzduga Maria, in virsta de 65 de ani, r. Stefan Voda s. Olanesti a fost internata de
urgenta pe data de 07.12.15 in Institutul de Cardiologie cu diagnosticul de valvulopatie
reumatismala comisuratorie. Insuficienta Vm gr. IV, insuficienta Vtr gr. II-III. Tromb in AS.
Diagnosticul a fost confirmat in urma examenului clinic si paraclinic. Pacienta a fost
externata pe data de 16.07.15 cu recomandari:
-evidenta la medicul de familie
-evitarea efortului fizic

10