APARATUL DIGESTIV

(cont.)

ABDOMENUL

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Durerea este simptomul comun al majoritii afeciunilor organelor

abdominale.
Durerea abdominal are cauze multiple i se poate clasifica n:
l durere somatic (parietal)
l determinat de afeciuni ale structurilor peretelui abdominal
piele, esut celular subcutanat, muchi, peritoneul parietal
l durere visceral
l determinat de afeciuni ale organelor abdominale

durerea visceral este generat de inflamaia, distensia sau

contraciile intense ale organelor abdominale cavitare (stomac,
intestin subire i gros) i/ sau
de distensia capsulei organelor abdominale parenchimatoase
(ficat, pancreas)

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Durerea somatic
l este perceput, n general, pe o zon circumscris a peretelui
abdominal
l este de intensitate mare.
Durerea abdominal visceral, are prin comparaie cu durerea
somatic, urmtoarele caracteristici:
l este profund
l poate fi difuz, perceput pe o zon mai mare/ sau localizat
l are intensitate mai mic
l este nsoit de fenomene vegetative (grea, vrsturi,
transpiraii, paloare, scderea tensiunii arteriale).

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Colica abdominal
l este o durere de origine visceral care face excepie de la
caracterul mai puin intens i prost localizat al durerii viscerale
descrise anterior
l este determinat de spasmul unui organ cavitar, urmat de
distensia segmentului suprajacent al acestuia
l are urmtoarele caracteristici:
l este intens i bine localizat
l are caracter de cramp, torsiune, sfiere
l se nsoete de tulburri vegetative (grea, vrsturi,
transpiraii, paloare, scderea tensiunii arteriale)
l iradiaz ntr-un teritoriu somatic

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Momentul apariiei durerii (debutul) poate avea semnificaie

diagnostic :
l o durere brusc, sever, care trezete bolnavul din somn, poate
fi cauzat de o afeciune grav:
l perforaia unui organ cavitar
l un proces inflamator intrabdominal
l obstrucia (ocluzia) intestinal
Pentru diagnostic au importan:
l sediul iniial al durerii i localizarea ei ulterioar
l iradierea
l caracterul

SIMPTOME
Durerea abdominal
l
l

Durerea abdominal poate fi difuz sau localizat

Durerea abdominal difuz este ntlnit n:
l boli ale peritoneului:
l peritonita acut[ dup perforaia unui organ abdominal

ulcer gastric sau duodenal perforat

apendicita acut
perforaie intestinal
colecistita acut

boli ale vaselor abdominale

l ocluzia vaselor mezenterice (ateroscleroz, embolie,
tromboz)
l anevrismul i anevrismul disecant al aortei abdominal

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Durerea abdominal difuz este ntlnit n:

l boli ale intestinului
l obstrucii intestinale ileus (ocluzia intestinal)
l enterocolite acute
l toxiinfecii alimentare
l holer
l febra tifoid
l intoxicaii cu:
l mercur, plumb
l ciuperci
l insecto-fungicide

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Durerea abdominal difuz este ntlnit n (cont.):

l boli generale (extradigestive):
l porfirie
l purpura Schonlein-Henoch
l hipertiroidism, insuficiena corticosuprarenal
l insuficiena renal cronic avansat
l cetoacidoz diabetic

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Durerea localizat
l este perceput exclusiv sau
predominant la nivelul uneia
din regiunile topografice ale
abdomenului
l corespunde n mare
suferinelor organelor
subiacent, dar exist i
numeroase excepii

SIMPTOME
Durerea abdominal
Localizarea

Afeciunea

Epigastru

- ulcer gastric, cancer gastric, gastrite

- pancreatita acut i cronic

Hipocondrul drept

- litiaza biliar, colecistite acute i cronice

- hepatite, hepatomegalia de staz, cancerul hepatic
- cancerul unghiului hepatic al colonului

Hipocondrul stng

-infarctul i abcesul splenic

- cancerul unghiului splenic al colonului

SIMPTOME
Durerea abdominal
Localizarea

Afeciunea

Regiunea ombilical

- pancreatita acut i cronic

- enterocolite acute, cancerul colonului transvers
- anevrismul aortei abdominale

Flancul drept

- colite, boala Crohn

- litiaza renal i ureteral dreapt

Flancul stng

- colite, boala Crohn

- litiaza renal i ureteral stng

SIMPTOME
Durerea abdominal
Localizarea

Afeciunea

Hipogastru

- cistite, tumori vezicale

- cancerul uterin

Fosa iliac dreapt

- apendicita acut
- litiaza ureteral dreapt
- anexite

Flancul stng

- sigmoidite
- litiaza ureteral stng
- anexite

SIMPTOME
Durerea abdominal
l

Senzaia de balonare
dureroas sau de plenitudine
se ntlnete n:
l meteorism
l ascit

EXAMENUL OBIECTIV
Topografia clinic a abdomenului
l

Abdomenul este mprit clasic

n 9 regiuni topografice.
Se traseaz dou linii verticale
i dou orizontale:
l linia orizontal superioar
tangent la marginea
inferioar a rebordurilor
costale
l linia orizontal inferioar
trece prin cele 2 spine iliace
antero-superioare
l cele 2 linii verticale se duc
prin mijlocul ligamentelor
inghinale

EXAMENUL OBIECTIV
Topografia clinic a abdomenului
l

Se obin 9 regiuni topografice:

l epigastrul, hipocondrul
drept i stng
l regiunea ombilical, flancul
drept i stng
l hipogastrul, fosa iliac
dreapt i stng.

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Bolnavul este examinat n

decubit dorsal, cu coapsele
uor flectate pe abdomen,
poziie n care se relaxeaz
musculatura parietal.
Examinatorul se plaseaz, n
dreapta pacientului.
Se va observa aspectul
abdomenului, n timpul
micrilor respiratorii i cnd
pacientul i ine respiraia

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Forma i volumul abdomenului

Distensia global a abdomenului apare n:
l obezitate
l meteorism
l ocluzia intestinal
l prezena de lichid n cavitatea peritoneal (ascit)
l tumori abdominale voluminoase (ex. chist ovarian gigant)
l sarcin

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Distensia global a abdomenului

La bolnavii cu ascit, n
ortostatism, lichidul se dispune n
poriunea inferioar a
abdomenului:
l n decubit dorsal lichidul se
acumuleaz n flancuri, care
proemin (abdomen
batracian);
l n decubit lateral lichidul va
ocupa partea decliv;
l n ascita masiv, n care
lichidul este sub tensiune,
abdomenul este globulos

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
Bombri localizate ale abdomenului
l pot fi determinate de:
l creterea n volum sau
distensia unui organ
l dezvoltarea unei tumori
l acumularea de lichide i gaze
n segmentul de deasupra unui
obstacol situat la nivelul tubului
digestiv
bombare localizat a
abdomenului

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
hepatomegalie
l

La nivelul epigastrului
bombrile pot fi cauzate de:
l tumori ale stomacului
l tumori ale pancreasului
l tumori ale lobului stng
hepatic,
l dilataia stomacului din
stenoza piloric
n hipocodrul drept
l hepatomegalie
n hipocondrul stng
l splenomegalie gigant
splenomegalie

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Retracia global a abdomenului

Rebordurile costale, spinele iliace,
arcadele crurale i simfiza
pubian proemin n contrast cu
abdomenul retractat (abdomen
scafoid)
Este ntlnit n:
l inaniie, caexie
l colica saturnin
l stadiul iniial al peritonitei
generalizate
abdomen scafoid

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
Retracii localizate ale abdomenului
l Retracia localizat a poriunii
superioare a abdomenului, n
contrast cu bombarea poriunii
inferioare care bombeaz, aspect
care apare n ortostatism
l Apare n:
l visceroptoz
l la femeile multipare
visceroptoz

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Ombilicul
deplisarea ombilicului este semn al
creterii presiunii intraabdominale
l ascit
l formaiuni tumorale voluminoase
herniile ombilicale pot fi congenitale
sau dobndite;
fistulizrile ombilicului se produc n
ascitele masive
n bombrile localizate, ombilicul se
deplaseaz contralateral;
absena cicatricii ombilicale se
datoreaz exciziei chirurgicale

ombilic deplisat

hernie ombilical + ascit

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Aspectul tegumentului
cicatrici postoperatorii
l sediul poate furniza informaii despre antecedentele patologice
ale pacientului
vergeturi (striuri) alb-sidefii
l rezultat al distensiei abdominale care are loc ntr-un interval scurt
de timp ( frecvente la femei multipare )
vergeturi roii-violacee
l n boala Cushing, hipercorticism
erupii cutanate din boli infecioase
l scarlatina, rujeola, zona zoster
erupii alergice

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Aspectul tegumentului
elemente ale sindromului hemoragipar cutanat (peteii, echimoze)
l n tulburri ale hemostazei i ale coagulrii
dilataii venoase
l dispuse radiar periombilical (n cap de meduz) - circulaia
colateral de tip porto-cav din ciroza hepatic;
l dispuse n flancuri - circulaia colateral de tip cavo-cav prin
tromboza sau compresiunea extrinsec a venei cave inferioare

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia

circulaie colateral porto-cav

circulaie colateral cavo cav inferioar

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Studiul herniilor
Herniile pot fi vizibile de la
nceputul examinrii, sau sunt
necesare manopere care fac
ca acestea s devin
aparente: se solicit bolnavului
s tueasc pentru a crete
presiunea intraabdominal.
Se examineaz regiunea
ombilical, linia alb, zonele
inghinale i femurale

sediul herniilor

hernie inghinal

EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia
l

Alte observaii semiologice

Micrile peristaltice ale intestinului subire pot fi vizibile n mod:
l normal - la subieci cu perete abdominal subire
l patologic - n obstrucii ale tubului digestiv (ocluzia intestinal)
Pulsaii epigastrice verticale
l normal - la subieci slabi
l patologic - insuficiena aortic i n anevrismele aortei
abdominale

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea
l

Bolnavul se va afla n decubit

dorsal, cu coapsele uor
flectate, iar examinatorul n
dreapta lui. Bolnavul va fi rugat
s relaxeze peretele
abdominal.
Palparea va ncepe din
regiunea diametral opus fa
de cea n care bolnavul acuz
spontan durere.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea superficial
l

l
l

Palparea superficial are ca scop:

l aprecierea peretelui abdominal
l decelarea sensibilitii (durerea provocat)
l evidenierea contracturii musculare
Se va evita palparea brutal
Se palpeaz sistematic tot abdomenul, utiliznd ntreaga palm a
minii drepte sau numai pulpa degetelor
Dac abdomenul nu se relaxeaz, este indicat s i se vorbeasc
bolnavului pentru a-i distrage atenia de la manevra care trebuie
executat i trebuie folosit pentru palpare perioada expiraiei, n
care muchii drepi abdominali se relaxeaz.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea superficial
l

Pielea i esutul celular subcutanat

Pielea i pierde elasticitatea, lsnd pliuri dup ce a fost pensat
ntre dou degete la:
l bolnavii denutrii, deshidratai
l femeile multipare
Edem al peretelui abdominal
l edem localizat, cu eritem, temperatur local crescut i durere
n celulit
l edem generalizat - n anasarc
Tumorile ale peretelui abdominal
l sunt mobile, cu excepia celor care aparin musculaturii
abdominale

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea superficial
l

Peretele muscular al abdomenului

La palpare, n mod normal, peretele muscular abdominal este elastic
i suplu, asemntor unei perne de cauciuc umplute cu aer.
Musculatura flasc i aton este ntlnit la:
l femeile multipare
l subieci emaciai
l bolnavii cu stenoz piloric
l bolnavii cu neoplasme

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea superficial
l

Peretele muscular al abdomenului

Contractura abdominal
l este un spasm involuntar al muchilor abdominali
l senzaia de rezisten lemnoas, forma extrem a contracturii
musculare, se numete aprare muscular i este expresia
iritaiei peritoneale
l aprarea muscular poate fi:
l localizat n regiunea viscerului bolnav

n hipocondrul drept n colecistita acut

n fosa iliac dreapt n apendicita acut

difuz

n peritonita generalizat

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea superficial
l

Hiperestezia cutanat
Atingerea uoar a abdomenului cu pulpa degetelor sau cu lenjeria
produce uneori o durere cu caracter de arsur
l este un semn de iritaie peritoneal determinat de inflamaia unui
viscer sau a peritoneului parietal
Manevra Blumberg
Dup apsarea peretelui abdominal cu o mn, aceasta este
retras brusc, dac apare durere intens la decompresia
abdomenului manevra este pozitiv
l este semnul cel mai important de iritaie peritoneal
l apare n peritonita localizat sau generalizat

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea superficial
l

Puncte sensibile
Exist puncte i zone de
sensibilitate caracteristice
pentru suferina anumitor
viscere.
l ex. punctele apendiculare
situate la nivelul fosei iliace
drepte

puncte dureroase abdominale

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea superficial

Peretele muscular al
abdomenului
Herniile i eventraiile se
examineaz tot prin palpare
superficial.

hernii i eventraii

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea profund
l

l
l

Palparea abdominal profund se adreseaz viscerelor i

eventualelor formaiuni tumorale patologice situate profund.
Palparea se face mono sau bimanual.
Bolnavul va fi solicitat s stea n decubit dorsal cu coapsele flectate
pe abdomen, cu membrele superioare de-a lungul corpului i s
respire linitit.

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea profund
l

n mod normal se pot palpa:

l lobul hepatic stng
l polul inferior al rinichiului drept(inconstant)
l colonul drept destins
l colonul sigmoid contractat
l vezica urinar plin, nainte de miciune
l uterul gravid dup luna a treia

EXAMENUL OBIECTIV
Palparea profund
l

Cnd se depisteaz formaiuni tumorale patologice li se vor descrie:

l sediul
l dimensiunile
l marginile i suprafaa (regulate, neregulate)
l consistena (moale, elastic, ferm, dur)
l sensibilitatea
l mobilitatea (mobile la palpare sau cu respiraia, imobile)

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia
l

Bolnavul va fi examinat n
decubit dorsal, iar
examinatorul se plaseaz n
dreapta lui.
Se ncepe cu o percuie
orientativ, sistematic,
efectuat pe linii paralele,
cranio-caudale, distanate la
4-6 cm. n cazul evidenierii
unei modificri, percuia va fi
reluat n regiunea respectiv.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia
l

l
l

Sunetul care se obine n mod normal la percuia abdomenului este

timpanismul, datorat prezenei aerului n tubul digestiv.
Prehepatic i presplenic se obine matitate
Matitate la percuia hipogastrului se obine atunci cnd vezica
urinar este plin, sau n caz de sarcin.

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia
l

Sunete patologice
Hipersonoritate difuz exist n caz de:
l meteorism
l ocluzie intestinal dinamic
l pneumoperitoneu
Hipersonoritate localizat poate fi constatat n:
l aerogastrie n epigastru
l aerocolie flancuri, hipocondrul drept i stng, epigastru

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia
l

Sunete patologice
Matitatea n flancuri i n
hipogastru
l apare n ascit
l n acest caz, limita
superioar a matitii este
concav superior
l dac bolnavul adopt
poziia de decubit lateral
matitatea se va deplasa
spre poriunea decliv i
limita superioar va fi
orizontal
matitatea n ascit

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia
l

Semnul valului
l servete la evidenierea
ascitei
l examinatorul va lovi cu
pulpa degetelor un flanc, n
timp ce mna cealalt va fi
plasat pe flancul opus i va
recepiona vibraiile
transmise prin ascit
l

marginea ulnar a minii unui

ajutor va fi plasat pe linia
median a abdomenului, pentru
a bloca transmiterea impulsului
prin esutul celular subcutanat.

semnul valului

EXAMENUL OBIECTIV
Percuia
l

Matitatea n hipogastru
l cu limit superioar
convex superior
l care nu se modific odat
cu schimbarea poziiei
bolnavului
l apare n:
l globul vezical din
retenia de urin (situaie
n care matitatea dispare
dup evacuarea uriniei)
l tumorile genitale
feminine.

glob vezical - retenie de urin

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia
l

Bolnavul va fi examinat n decubit dorsal, n toate regiunile

topografice clinice ale abdomenului.
Zgomotele intestinale normale
l se produc la intervale de 5-10 secunde i au tonalitate ridicat.
Cnd nu se percep zgomote intestinale ntr-un interval de cel puin 2
minute, se poate considera c acestea sunt absente
l sugereaz un ileus paralitic (ocluzie dinamic)
Borborismele sunt zgomote cu tonalitate nalt i corespund
accenturii peristaltismului intestinal
l enterocolite
l faza iniial a ocluziei mecanice

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia
l

Clapotajul gastric sau intestinal

l este un zgomot hidroeric care se percepe cu urechea sau
aeznd stetoscopul pe abdomen n timp ce se execut cu mna
cealalt percuia sau o micare de scuturare a peretelui
abdominal
l indic o distensie a:
l stomacului

post alimentar
stenoza piloric

intestinului subire/ colon

ocluzie intestinal

EXAMENUL OBIECTIV
Auscultaia
l

Sufluri sistolice abdominale

l se pot percepe n caz de:
l stenoz a arterelor mezenterice sau renale
l anevrism al aortei abdominale

EXPLORRI PARACLINICE
Paracenteza (puncia peritoneal)
l

Se face n scop diagnostic

(exploratorie ) sau terapeutic
(pentru evacuarea lichidului n caz
de ascit masiv sau pentru
introducerea de medicamente n
cavitatea peritoneal).
Locul de elecie pentru efectuarea
punciei este situat pe linia care
unete ombilicul cu spina iliac
antero-superioar stng, la
unirea treimii externe cu cea
medie.

EXPLORRI PARACLINICE
Paracenteza (puncia peritoneal)
l

Se dezinfecteaz locul cu
tinctur de iod
Se face anestezie local strat
cu strat cu xilin 1%
Se ptrunde cu acul adaptat la
sering, perpendicular pe
peretele abdominal, pn cnd
avem senzaia c acul a
scpat n gol
Se aspir n sering lichidul
ascitic i se colecteaz n
recipiente speciale pentru
examinri de laborator

EXPLORRI PARACLINICE
Paracenteza (puncia peritoneal)
l

Complicaii:
l sngerare la locul punciei
l neparea intestinului
l scurgerea prelungit a ascitei
l infectarea ascitei i a peretelui abdominal
l oc, sincop.
Examenul ascitei este similar cu cel al lichidului pleural:
l macroscopic
l fizico-chimic
l citologic
l bacteriologic

EXPLORRI PARACLINICE
Examenul radiologic
l

Examenul radiologic simplu:

l pneumoperitoneul
l aer n cavitatea
peritoneal
l cauze:

perforarea unui organ

cavitar
plgi abdominale
penetrante
dup laparotomie sau
laparoscopie

pneumoperitoneu

EXPLORRI PARACLINICE
Examenul radiologic
l

Examenul radiologic simplu:

l imagini (nivele) hidroaerice
l sunt expresia distensiei
anselor intestinale (cu
aspect de cuiburi de
rndunic rsturnate)
l cauza:

ocluziia intestinal

calculi biliari, renali sau

pancreatici radioopaci
corpi strini radioopaci.
nivele hidroaerice

EXPLORRI PARACLINICE
Ecografia
l

Examinarea ecografic
l poate evidenia lichidul n
cavitatea peritoneal ( chiar
i cantiti mici sub 200 ml
nedecelabile la examenul
clinic)
l permite studiul viscerelor i
cel al vaselor abdominale.

ecografie abdominal