ANAMNEZA

Anamneza consta in discutia pe care medicul o are cu pacientul, trebuie sa dureze maxim 8
minute in care medicul va pune intrebari tintite pacientului. In situatia in care pacientul este
necooperant se vor lua detaliile necesare de la apartinatori.
Prima parte a anamnezei cuprinde:
-detele pasaportale
-varsta
-mediul de provenienta, urban sau rural
-daca pacientul prezinta alergii sau nu, se noteaza cu pix rosu pe foaia de observatie
-grupa de sange si Rh
-daca a mai primit transfuzii sau nu
-la final se pune diagnosticul

Pe foaia urmatoare ne intereseaza MOTIVELE INTERNARII , vom enumera semnele si

simptomele. La motivele internarii nu se trec diagnosticele.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE ( la femei)

-menarha
-statutul hormonal: -menopauza + varsta
-pierderi mari de sange sau nu in timpul menstruatiei
-nr. de sarcini duse la termen
-calea pe care s-a produs nasterea
-avorturi

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Vom enumera afectiunile de care pacientul a suferit de la momentul nasterii pana la momentul
internarii.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-afectiunile membrilor de familie cu posibila transmitere genetica sau cancere de colon,
polipoza colonica, afectiuni cardiace, boli cu transmitere contagioasa in familie.

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

-corespunzatoare
-necorespunzatoare
1. Fumat. IT. = Nr. x ani
Un indice tabacic mai mare de 200 este considerat patomonic pentru anumite afectiuni.
2. Alcool, consumul zilnic
3. Alimentatia, daca consuma 3 mese pe zi, daca face excese alimentare
4. Mediul de munca ( plumb, substante chimice )

ISTORICUL BOLII
-prezinta evolutia afectiunii din momentul aparitiei si pana la momentul consultului
-contine descrierea amanuntita a tuturor semnelor si simptomelor prezentate la motivele
internarii
-exista 2 tipuri de prezentare a istoricului bolii, boli cronice si boli acute
In cazul afectiunilor acute:
Boala actuala a debutat brusc/insidios in urma cu ..zile/ore.., prin:..
In cazul afectiunilor cronice (colecistita cronica) :
Pacientul cunoscut cu afectiunea ...... prezinta episodul actual care a debutat brusc/insidios, in
urma cu ..zile/ore.., prin...

EXAM
SEMNE SI SIMPTOME (cele mai frecvente)
-durere: -localizarea: -cele 11 cadrane:-Hipocondrul drept, Epigastru, Hipocondrul stang
-Flancul drept, Mezogastru, Flancul stang
-Fosa iliaca dreapta, Hipogastru, Fosa ilianca stanga
-Regiunea inghinala dreapta, Reg. inghinala stanga
-iradierea
-intensitatea
-tipul durerii (constrictie, presiune)
-continua, colicativa
-factori de ameliorare
-factori de agravare
-fenomene vegetative de insotire: paloare
tahipnee
transpiratii
tahicardie
-greata si varsaturile
Varsaturile:
1. Consistenta: -alimentare:
-sange (hematemeza, varsatura cu sange digerat de la nivelul tubului digestiv superior.
-bilioase (bila)
-fecaloide , sunt materii fecale transformate lichidian, extrem de fetide, cu miros urat si
culoare maronie

2. Raportul cu durerea: - varsaturi dupa care durerea dispare

- varsaturi dupa care durerea se accentueaza
- varsaturi care nu are legatura cu durerea

3. Raportul cu alimentatia: - varsaturi imediat postalimentare

- varsaturi tardiv postalimentare (2-3 ore, stenoza pilorica)
- varsaturi care nu au legatura cu alimentatia (gravidele)

FORMATIUNI TUMORALE
1.Localizare
2.Numar
3.Forma
4.Contur
5.Mobilitatea fara de planurile supra si subdiacente
6.Sensibilitate spontan si la palpare
7.Ritm de crestere
8.Consistenta (moale, elastica, dura, fluctuenta)
9.In chirurgie se adauga doua caractere in cazul herniilor si eventratiilor.

Hernie: iesirea viscerelor peritoneale invelite in seroasa peritoneala, printr-un punct de slaba
rezistenta (ombilic.
inghinal si femural )
Eventratia: este o hernie care are loc prin zonele de slaba rezistenta a unei cicatrici post
operatorii.
10.Reductibilitatea prin taxis ( daca se reduce cand apesi cu degetul, hernia)
11.Expansiunea la tuse (daca bombeaza)

EXA
CANCER = MALIGN
NU CANCER = BENIGN
CARACTER
1.Localizare
2.Numar
3.Forma
4.Contur
5.Mobilitate
6.Sensibilitatea

7.Ritm de crestere

8.Consistenta

BENIGN

MALIGN

Rotund ovalara

Neregulate, cu multiple
prelungiri
Regulat
Neregulat pe toata
circumferinta
Mobile fata de planul supra si Imobile cu invazia tesuturilor
subdiacent
supra si subdiacent
Foarte dureroase sau fara
Nu dor decat in stadiile
durere
avansate in care invadiaza
terminatiile nervoase
Cresc foarte rapid, raman
Cresc lent si ireversibil
perioada indelungata in
aceeasi forma
Pot fii fluctuente cand contin Dure, lemnoase
lichid, puroi, sange sau pot fii
mai elastice

Hemoptizie , eliminarea de sange rosu aerat impreuna cu sputa, in urma unui efort de tuse de
la nivelul cailor respiratorii.
Melena , eliminarea de sange digerat provenit de la nivelul tubului digestiv superior de
culoare neagra ca pacura impreuna cu materii fecale.
Hematokezie, eliminarea de sange rosu, proaspat in materiile fecale provenite de la nivelul
tubului digestiv inferior a carui sursa de provenienta nu o cunoastem.
Rectoragia , eliminarea de sange rosu proaspat impreuna cu materiile fecale, sange care
provine de la nivelul rectului.
Hematurie , eliminarea de sange amestecat cu urina.
Dispneea , dificultatea la respiratie.
Tipul de dispnee: -inspiratorie
-expiratorie
-mixta
-mecanismul de producere: -obstructiva (obiect)
5

-restrictiva (colectii la nivelul cav. pleurale,

hemotorax, pleurezie
Traumatopnee , respiratia patologica printr-o plaga perforanta.
Wheezing , este sunetul pe care il fac pacientii care au bronhospasm la nivelul cailor
respiratorii inferioare de diferite cauze, este produs de trecerea aerului din caile respiratorii
inferioare.
Stridor sau cornaj , este zgomotul patologic produs de trecerea aerului prin caile respiratorii
superioare la nivelul carora exista o obstructie.

Semne:
Tirajul intercostal = retractia patologica a spatiilor intercostale si a foselor interclaviculare in
timpul inspirului si relaxarea lor in expir.
Disfagia = dificultatea la inghitire, poate fi pentru lichide, solide, mixta sau paradoxala ( cand
este prezenta la lichide dar absenta la solide, boala Achalazie)
Odinofagie = durere la inghitire

Simptome urinare:
Poliuria = pacientul urineaza mult si des
Oliguria = pacientul urineaza putin si rar
Anurie = pacientul nu urineaza deloc
Polakiuria = pacientul urineaza putin si des
Disuria = pacientul urineaza cu durere
Tenesmele = pot fi vezicale si rectale
= senzatia imperioasa (accentuata) de defecatie sau mictiune care nu se finalizeaza

Sub 37 C = afebril
37-37,8 C = subfebrilitate
Peste 37,8 C = febril

DATE DE ORDIN GENERAL , sunt reprezentate de:

-Mictiune
-Defecatie
-Curba ponderala , (cat a crescut sau scazut si in cat timp)
-Pofta de mancare (apetit): -inapetenta, lipsa poftei de mancare care prezinta cauza organica
sau anorexie ( lipsa poftei de mancare de cauza nervoasa sau psihica)
-Somnul: -regulat
-insomnie