DECLARAIE DE INTERESE PERSONALE

Subsemnatul/Subsemnata, ________________________________________
deinnd funcia de ___________________________________________n cadrul
__________________________________________________________________
din data de ____________________________, ales/numit prin________________
__________________________________________________________________,
(tipul i numrul actului)

declar pe proprie rspundere:

1. Activitile profesionale retribuite
Unitatea
Calitatea deinut
(denumire i adres)
1.1.

Valoarea beneficiilor

Domeniul de activitate

2. Calitatea de fondator sau de membru n organele de conducere, administrare, revizie sau control n
cadrul unor organizaii necomerciale sau partide politice
Unitatea
(denumire i adres)

Calitatea deinut

Valoarea beneficiilor

Domeniul de activitate

2.1.

3. Calitatea de asociat sau acionar al unui agent economic, al unei instituii de credit, organizaii de
asigurare sau instituii financiare
Unitatea
(denumire i adres)

Calitatea deinut

Nr. de cotepri
sau de aciuni

Valoarea total
a cotelor-pri sau
a aciunilor

Domeniul de activitate

3.1.

4. Relaiile cu organizaiile internaionale

Unitatea
(denumire i adres)

Calitatea deinut

Valoarea beneficiilor

Domeniul de activitate

4.1.

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii pentru inexactitatea sau caracterul
incomplet al datelor menionate.
Data completrii ____________

Semntura _________________