;::i:

.,::.:,

jl :-rtllii

a:-::: *-

CERERE PRtVtND DESTTNATTA SUMET

w&il\tAF

REPREZENTAND FANA LA2o/o DIN IMPOZITUL

ANUAL PE VENTTURTLE DtN SALARil 5t AStMtLATE
SALARI!LOR
ii:r"l

Aoeiiiia Na|cnai, ije Ao,rtjisi"are FEcalal

';.1.i

:,i:

:,. I -,,

i' .i)i .{} i ,"ilil]

230

{:.i

I. DATEDE. IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

lnitiala

Nume
Nume

tat;lui

t_i

Strada
i

t---

[]nn
Numdr

t--- _ -l[_
.ludeI

Localitate

Sector

Cod numeric personal/Numir de identificare fiscali

Ptenurne

Bloc

Scara

___t
Elaj

il
Ap.

E-mail

t___l
Telefon

ll. DESTINATIA SUME! REPREZENTAND PANA LA2o/oDtN tMPOZITUL ANUAL, POTR|VIT ART.57
AUN.(4) DrN LEGEA NR.571 /2003

f,

1 Bursa

privata

Contract nr. / data

rj

2. Sustinerea unei

entitati poaplofitJ unitati de cult,.

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

Cod de identificare

fiscali

entitate nonprofit/unitate de cult

RAZVAN
1

illlil

HllS.EBtiF.fAEEA|IIIF,UTERNIcITULUI
Cod de identificare fiscali

.Iude/Sector

Localitate

r*:ruum;rf-._lero.l--_l
E-mail
*
"G

Sub soncliuni!e aplicate faptei de fols in acte publice, declor cddqtele.inscrise in ocest

Sem ndtu

Sem

SEMNATURA DEVINE..VfABILA DUPA O

ra contri b uab il

natura

im

formular sunt corecte 5i complete.

VAr-ronir

putern i cit

Loc rezervat organului

fiscal

Numir de operator de date cu (aracter personal 759

Cod 14.1J.04.13

Nr inregistrare:

Data:

tonrcrn