Anexa nr.

38
Nr. nregistrare . Data ..

CERERE privind acordarea autorizaiei de antrepozit fiscal (ataai numrul suplimentar de pagini necesar pentru a asigura informaiile complete) I. INFORMAII PRIVIN AN!REPO"I!AR#$ A#!ORI"A! PROP#% 1. Numele 2. Adresa Judeul . ectorul . !ocalitatea .. .. trada ...Nr. "loc .... cara #ta$ . Ap %od potal . . &. 'elefon (. )a* +. Adresa de e,mail -. %odul de identificare fiscal .. Numele i numrul de telefon al repre/entantului legal sau al altei persoane de contact 0. Acti1itile economice desfurate n 2om3nia

4. Numele5 adresa i codul de identificare fiscal al persoanei afiliate cu antrepo/itarul 16. Dac antrepo/itarul autori/at este persoan $uridic7 numele5 adresa i codul numeric personal al fiecrui administrator8 se 1or ane*a i ca/ierele $uridicare ale administratorilor 11. Artai dac antrepo/itarul (sau n ca/ul n care antrepo/itarul este persoan $uridic5 oricare dintre administratorii si) a fost condamnat definiti1 n ultimii + ani pentru infraciunile pre1/ute n legislaia fiscal

Da

Nu

12. Ane*ai certificatul de atestare fiscal sau5 dup ca/5 e*trasul de rol pri1ind o9ligaiile fiscale la 9ugetul de stat5 precum i ca/ierul fiscal al antrepo/itarului 1&. Ane*ai copia situaiilor financiare anuale (9ilan) din ultimii doi ani 1(. Ane*ai confirmarea organului fiscal cu pri1ire la calitatea pltitorilor de acci/e

1+. Ane*ai un certificat constatator5 eli9erat de :ficiul 2egistrului %omerului5 din care s re/ulte7 capitalul social5 asociaii5 o9iectul de acti1itate5 administratorii5 precum i copia certificatului de nregistrare eli9erat potri1it reglementrilor legale n 1igoare

II. INFORMAII PRIVIN AN!REPO"I!#$ FI%CA$ (pentru fiecare antrepo/it fiscal se depune separat c3te o parte a ;;,a5 precum i orice alte informaii necesare) 1. Adresa antrepo/itului fiscal Judeul ... ectorul . !ocali.... .. trada .. Nr. "loc .. cara #ta$ . Ap %od potal .. 2. Descrierea acti1itilor ce urmea/ a se desfura n antrepo/itul fiscal (inclusi1 natura acti1itilor i tipurile de produse acci/a9ile) &. Artai dac anterior a fost respins5 re1ocat sau anulat 1reo autori/aie de antrepo/it fiscal pentru locul respecti1 (. #numerai tipurile i cantitile de produse acci/a9ile produse i<sau depo/itate n locul respecti1 n fiecare din ultimele 12 luni (dac este ca/ul)5 precum i tipurile i cantitile estimate pentru fiecare din urmtoarele 12 luni. 'ipurile de produse acci/a9ile urmea/ a fi detaliate n funcie de acci/a unitar pe produs. %odificarea tipurilor de produse 'ip produs (denumire produs) (cod i su9cod) .. 'ip produs (denumire produs) (cod i su9cod).. 'ip produs (denumire produs) (cod i su9cod)..

+. =n ca/ul unui loc care urmea/ a fi folosit e*clusi1 pentru depo/itarea produselor acci/a9ile5 specificai capacitatea ma*im de depo/itare (cantitatea de produse acci/a9ile care poate fi depo/itat la un moment dat n locul respecti1) -. Ane*ai un plan de amplasare a antrepo/itului fiscal .. Ane*ai copiile licenelor5 autori/aiilor sau a1i/elor pri1ind desfurarea acti1itilor din antrepo/itul fiscal. 0. Dac locul se afla n proprietatea antrepo/itarului autori/at5 ane*ai copia actelor de proprietate 4. Dac locul se afla n proprietatea altei persoane5 ane*ai urmtoarele7 %opia contractului de leasing sau do1ada deinerii su9 orice form legal. : declaraie semnat de proprietar care confirm permisiunea de acces pentru personalul cu

atri9uii de control III. INFORMAII PRIVIN &ARANIA 1. 'ipul de garanie propus 2. uma propus pentru garania pentru fiecare antrepo/it fiscal (i descrierea metodei de calcul) &. =n ca/ul unui depo/it n 9ani5 ane*ai scrisoarea de 9onitate 9ancar (. =n ca/ul unei garanii 9ancare5 ane*ai urmtoarele7 , Numele5 adresa i telefonul garantului propus. , Declaraia garantului propus cu pri1ire la intenia de a asigura garania 9ancar pentru o sum i perioad de timp specificat ( crisoare de garanie 9ancar) +. =n ca/ul ipotecii ane*ai urmtoarele7 Descriere detaliat a 9unului imo9il ipotecat Do1ada deinerii proprietii 9unului5 contractul de ipotec i polia de asigurare. Declaraia pri1ind ine*istena altei ipoteci n legtur cu 9unul imo9il ipotecat. Do1ada 1alorii 9unului mo9il ipotecat (e1aluare recent efectuat de un e*pert autori/at i independent sau document de ac>i/iie recent). Cunoscnd dispoziiile art. 292 privind falsul n declaraii, din Codul penal, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete. Numele i prenumele.................................................................. ..................................................................................................... .. emntura solicitantului i tampila

Data