Bacili gram negativi

de interes medical
Familia
Enterobacteriaceae

Taxonomie

Familia Enterobacteriaceae cuprinde cel puin 27 de genuri

i 127 de specii, la care se mai adaug 8 grupuri enterice.
Fiind controversat, taxonomia familiei Enterobacteriaceae
este supus unor schimbri permanente.

Habitat

-Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izoleaz din

sol, ap, plante, intestinul omului i animalelor. Majoritatea
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis
etc.) fac parte din flora normal a organismului i pot
produce infecii oportuniste. Unele specii ca, de pild
Salmonella typhi - au habitat exclusiv uman (bolnav sau
purttor sntos).
-Din punct de vedere al patogenitii, germenii din aceast
familie se mpart n nalt patogeni (Salmonella, Shigella,
Yersinia),
condiionat
patogeni
(E.coli,
Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter) sau lipsii de
importan n patologia uman.

Rezistena la factori fizici, chimici

- sunt rezisteni n mediul extern. Rezist 5-6 luni n

apele poluate cu materii fecale (genul Shigella rezist
doar 2-6 sptmni). Supravieuiesc i se multiplic
la temperatura camerei n medii umede, n alimente,
n soluii perfuzabile. De aici decurg posibilitile
largi de rspndire a lor n colectiviti i n spitale
(enterobacteriile se izoleaz frecvent din infecii
nosocomiale).
Sunt distrui de cldur (n 30' la 55-60C i
instantaneu la fierbere), antiseptice i dezinfectante.
Din ce n ce mai multe specii sunt rezistente la
numeroase antibiotice, n special prin transfer de
plasmide.

Morfologie, caractere culturale

- bacili gram-negativi de dimensiuni medii cu capetele

rotunjite, cu dispoziie n general necaracteristic. Pot fi
mobili (cili peritrichi) sau imobili. Nu sporuleaz.
Majoritatea enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot
avea o capsul proeminent (Klebsiella), iar altele
(Salmonella, E.coli) pot fi nvelite de un material capsular.
-facultativ anaerobe, enterobacteriile sunt nepretenioase
nutritiv. Se dezvolt cu uurin att pe mediile uzuale
(bulion, geloz, geloz-snge), ct i pe mediile selective
lactozate (Mac Conkey, AABTL, ADCL, XLD, Istrati-Meitert),
pe care putem diferenia enterobacteriile lactozo-pozitive de
cele lactozo-negative.
Tulbur uniform mediile lichide (bulionul). Pe medii solide
se dezvolt sub form de colonii S sau R. ntre cele dou
tipuri pot exista i forme intermediare sau uneori colonii
mucoase de tip M (Klebsiella, E.coli). Proteusul prezint pe unele
medii solide (geloz, geloz-snge) fenomenul de invazie.

-Clasificarea lor se bazeaz pe studiul caracterelor

biochimice, - criterii importante de identificare a genului
i a speciei.
-caractere biochimice comune care le permit ncadrarea n
familia Enterobacteriaceae:
fermenteaz glucoza
reduc nitraii la nitrii
sunt catalazo-pozitivi

sunt
oxidazo-negativi
(testul oxidazei
permite
diferenierea enterobacteriilor de ali bacili gram-negativi).
Unii germeni fermenteaz lactoza (lactozo-pozitivi, iar alii
nu (lactozo-negativi), fermentarea fiind un criteriu practic
de difereniere preliminar. Utilizarea mediilor selective
lactozate, cum este de exemplu mediul Mac Conkey permite
diferenierea germenilor lactozo-pozitivi care formeaz
colonii roii pe acest mediu, de cei lactozo-negativi care
formeaz colonii transparente.

Structura antigenic

a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte din

structura lipopolizaharidului (LPZ) din peretele celular.
Sunt antigene cu specificitate de grup - mpart genul n
grupe. Cu anticorpii omologi aglutineaz granular (grunji
mici, care nu dispar la agitare).
b) Antigenele flagelare H, prezente la bacteriile mobile
sunt de natur proteic, pot prezenta variaii. Variaia
antigenelor H este cunoscut sub denumirea de variaie de
faz. La antigenele H se descriu astfel dou faze: specific
(H1) i nespecific (H2).
-Sunt antigene cu specificitate de tip care mpart grupele n
tipuri. Cu anticorpii omologi formeaz aglutinate
floconoase, care dispar la agitare.

c) Antigenul capsular K este de natur

polizaharidic sau proteic i este prezent numai la
unele enterobacterii (Klebsiella).
La Salmonella typhi, Salmonella paratyphi C acest
antigen de suprafa se numete AgVi.
Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor
somatice O, capsulare K i flagelare H permite
ncadrarea bacteriilor aparinnd unui gen n specii
sau serotipuri. Tipizarea serologic se efectueaz n
mod obinuit n reacia de aglutinare pe lam. n
prima etap se execut reacia de aglutinare cu
seruri polivalente, apoi cu seruri monovalente.

Patogenitate
Pricipalii factorii de virulen ai enterobacteriilor sunt:
Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte din

structura peretelui celular i se elibereaz n mediu numai dup

distrugerea celulei. Efectele ei nu sunt specifice speciei, ci sunt identice
la toate bacteriile gram-negative:
dozele mici produc "reacii de alarm" benefice organismului, care
cresc rezistena antiinfecioas;
dozele mari produc efecte nocive organismului, cu oc endotoxic,
hipotensiune, CID.
Capsula, prezent la enterobacteriile capsulate, este un factor de
virulen - asigur rezistena la fagocitoz.
Sinteza de exotoxine.
-Enterotoxine termolabile au fost evideniate la E.coli i ocazional la
Klebsiella, Salmonella.
-Enterotoxine termostabile au fost evideniate la E.coli i ocazional la
Yersinia enterocolitica i Citrobacter freundii. Ambele tipuri de
enterotoxine sunt responsabile de apariia unor scaune diareice.
Shigella dysenteriae elaboreaz o exotoxin cu efect neurotoxic,
enterotoxic i citotoxic.

Fimbriile sunt factori de ptrundere i aderen.

Supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria
fa de numeroase antibiotice i de rspunsul imun al gazdei. Astfel,
Salmonella, Shigella, E.coli enteroinvaziv i Yersinia sunt germeni cu
habitat facultativ intracelular. Supravieuirea lor n diverse celule i mai
ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism.
Rezistena la puterea bactericid a serului. Dei majoritatea
bacteriilor pot fi rapid eliminate din torentul circulator, exist i
microorganisme virulente capabile s produc infecii sistemice
deoarece sunt rezistente la puterea bactericid a serului.
Rezistena la antibiotice - apare n special prin transfer de
plasmide. S-a descris astfel transferul de plasmide ntre specii, genuri
i familii diferite.

Semnificaie clinic

Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase

infecii intestinale i extraintestinale. Foarte rar pot aprea infecii
generalizate pe un fond de rezisten sczut a organismului.
Enterobacteriile reprezint 80 din totalitatea bacililor gram-negativi
izolai i peste 50 din totalul germenilor izolai - implicate n etiologia
septicemiilor, n peste 70 din infeciile urinare i n majoritatea

toxiinfeciilor alimentare. Sunt cauza frecvent a infeciilor

nosocomiale
Sursa de germeni este reprezentat de un rezervor animal
(infeciile cu Salmonella), un purttor uman (Shigella,
Salmonella typhi) sau flora oportunist a organismului
(E.coli etc.).
- prezena germenilor n probe natural sterile sau n alte
zone dect habitatul lor normal, permite implicarea lor
etiologic. n cazul produselor normal contaminate se ia n
considerare numrul bacteriilor observate, importana
reaciei celulare inflamatorii i se determin caracterul de
patogenitate al germenului.Izolarea unor enterobacterii
nalt patogene (Salmonella, Shigella, Yersinia pestis) din
produsele patologice are ntotdeauna semnificaie
patologic (bolnav sau purttor sntos).

Rspunsul imun, profilaxie i tratament

Rspunsul imun este n general slab, deoarece infeciile
sunt localizate la poarta de intrare. n febra tifoid, care
este o infecie generalizat, rspunsul imun este foarte
puternic.
Profilaxia este nespecific, dar exist i situaii n care se
efectueaz profilaxia specific:
vaccinarea antitifoidic, la anumite persoane care
lucreaz n sectorul alimentar sau al apelor
vaccinare antidizenteric cu vaccin atenuat, mai ales
n colectiviti
vaccinare antipestoas - cu germeni inactivai n
formalin, persoanelor care pleac n zone endemice.
Tratamentul antiinfecios se face conform antibiogramei,
deoarece foarte multe tulpini i mai ales cele izolate din
infeciile nosocomiale au dobndit multirezisten, n
special prin transfer de plasmide.

Genul Salmonella
Clasificare

Clasificare

Din punct de vedere patogenetic sunt mprite n

dou mari categorii:
-ageni ai febrelor tifoide: S.typhi, S.paratyphi A, B,
C, care au habitat exclusiv uman,
-agenii toxiinfeciilor alimentare (salmoneloze):
S.typhimurium, S.enteritidis, S.choleraesuis, etc, care
habiteaz n intestinul animalelor.
Toate tipurile serologice sunt actualmente cuprinse n
schema Kaufmann-White. Speciile majore, importante
n patologia uman includ toate speciile enumerate
anterior. S. enteritidis este subclasificat n peste 1700
de serotipuri pe baza structurii antigenice.

Tabelul 1: Schema lui Kaufmann White

Salmonella Antigen
eO
S. Typhi
O 9,12
S.Paratyph O
iB
1,4,5,12
S.Paratyph O1,2,12
iA
S.Typhimu O
rium
1,4,5,12
S.
O
Enteritidis 1,9,12
S.
O 6,7
Paratyphi
C

Antige
ne Vi
+
-

Antigene
flagellare
d
b
1,2

1,2

g
m
c

1,5

Habitat

Sunt foarte rspndite n natur. Habitatul natural al

salmonelelor este intestinul animalelor (n special al
psrilor) i al omului. Salmonella typhi are habitat exclusiv
uman, omul bolnav sau purttor sntos fiind rezervorul de
bacili tifici. Ele nu sunt considerate niciodat ca fcnd
parte din flora normal a intestinului. Izolarea
salmonelelor din intestinul uman are ntotdeauna
senificaie patologic.

Proprieti generale
-Nu fermenteaz lactoza pe agar MacConkey
-Produc gaz prin fermentarea glucozei (cu excepia S.typhi)
-Produc H2S din tiosulfat (cu excepia S.typhi)

Patogenitate
a.Endotoxina. Peretele celular al speciilor genului
Salmonella conine LPS cu un antigen polizaharidic
(antigenul O).Acesta joac un rol important n virulena
germenilor, fiind principali mediatori ai ocului septic.
b.Invazinele, proteine care mediaz aderena i penetrarea
n celulele epiteliului intestinal, sunt determinani
importani ai patogenitii speciilor genului Salmonella.
c.Factorii implicai n rezistena la fagocitoz permit
bacteriilor s supravieuiasc n interiorul celulelor
fagocitare. (Salmonella este un exemplu clasic de
microorganism facultativ intracelular)
(1) Unii din aceti factori (de ex. catalaza, superoxid
dismutaza) neutralizeaz radicalii activi de oxigen.
(2) Ali factori neutralizeaz defensinele, proteine cationice
mici care faciliteaz omorrea bacteriilor de ctre
fagolizozomi.

d.Factori implicai n rezistena la pH-ul acid

pot contribui la abilitatea salmonelelor de a
supravieui aciditii din stomac i din
fagolizozomi.
e.Antigen (Vi) de "virulen", un polizaharid
capsular special al S. typhi, are proprieti
antifagocitare; cu toate acestea, rolul su precis ca
factor de virulen este neclar.

Patogenez. Poarta de intrare (epiteliul intestinului subire)

este comun pentru toate speciile. Toate speciile virulente,
aparent, pot supravieui aciditii gastrice i pot penetra
epiteliul i subepiteliul intestinal, dar doar S. typhi este
sistemic invaziv.
(1) Penetrarea mucoasei este mediat de invazinele
salmonelei i urmat de inflamaia acut i ulceraia
mucoasei.
(2) Inflamaia mucoasei induce sinteza de prostaglandine,
activnd adenil ciclaza i conducnd la pierdere hidroelectrolitic.
n febra tifoid etapele patogenice ale bolii sunt
urmtoarele: dup ptrunderea pe cale digestiv, germenii
traverseaz enterocitele i, fr producere de leziuni se
multiplic la acest nivel. O parte din germeni trec n snge
(bacteriemia), iar cealalt parte elibereaz endotoxina, care
se va propaga pe cale sanguin la nivelul centrilor neurovegetativi ventriculari, ceea ce explic simptomatologia sever a bolii,

Semnificaia clinic. Diferite specii i serotipuri de

Salmonella produc diferite boli.
(1) Enterocolita (salmoneloza) este cauzat cel mai
frecvent de S. enteritidis i S. typhimurium. Se prezint de
obicei sub forma unor toxiinfecii alimentare consecutive
absorbiei de alimente contaminate(ou crude, sau
insuficient gtite, maioneze, pateuri, carne, etc).
(a) Simptomele caracteristice (diaree, febr, dureri
abdominale) apar dup o perioad de incubaie de 18-24 de
ore i sunt, n general, autolimitate cu o durat de 2-5 zile.
(b) Complicaii. Deshidratarea i dezechilibrul electrolitic la pacienii foarte tineri, la cei vrstnici, imunodeprimai
(persoane cu SIDA), precum i, ducnd la o evoluie sever
a bolii, uneori chiar la deces. Toate serotipurile pot fi
rspunztoare de producerea septicemiilor cu punct de
plecare digestiv.
(2) Febra tifoid - infecie sistemic produs de S.typhi,
S.paratyphi A, S.paratyhi B, C ) afecteaz exclusiv omul.

Simptome caracteristice:
Contaminarea este oral. Dup o perioad de incubaie de
aprox. 14 zile, debuteaz prin:
(i)Simptomele de-a lungul primei sptmni includ
letargie, stare general alterat, febr i dureri
generalizate. Constipaia este o regul de-a lungul acestei
perioade.
(ii)n a doua sptmn, microorganismul reintr n
circulaie (bacteriemia) producnd febr nalt, abdomen
sensibil i, posibil, macule roz pe tegumentul abdominal.
Diareea ncepe la sfritul celei de-e doua sptmni sau
nceputul sptmnii a treia.
(b)Complicaii-sunt posibile complicaii severe (perforaie
intestinal, hemoragii severe datorit coagulrii
intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite,
tulburri cardiovasculare, pneumonii, abcese).

Epidemiologie
a.Salmoneloza este cel mai frecvent produs de patogeni
animali care sunt uor transmii la om prin alimente
contaminate (carne, lapte, ou).
b.Febra tifoid (febra enteric).
- Febra tifoid este dobndit via transmitere fecal-oral,
ap contaminat (urmnd cutremurelor sau inundaiilor)
sau
alimente
preparate
de
purttori
cronici
asimptomatici (obinuit femei vrstnice cu boli ale vezicii
biliare la care microorganismul este prezent timp
ndelungat n calculi sau cicatrici ale esutului biliar i este
secretat n numr foarte mare prin materiile fecale).
- Febr enteric mai poate fi produs de S. paratyphi.

Profilaxie, tratament
a. Salmoneloza se previne mai ales prin sanitaie
adecvat i imunizarea animalelor domestice crescute
pentru consum uman. Controlul crnii n abatoare,
prepararea termic adecvat a produselor din carne
sunt msuri importante cu rol n reducerea riscului
infeciei. Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru
a promova creterea psrilor de curte sau a vitelor trebuie
evitat, pentru a preveni apariia de tulpini rezistente.
Depistarea purttorilor sntoi de germeni (n special a
celor ce lucreaz n sectorul alimentar) este deosebit de
important, dar nu nlocuiete msurile de igien local.
b. Febra tifoid este controlat prin msuri de sanitaie i
igien personal. S-a ncercat obinerea unui vaccin
eficient.
- Un vaccin omort de S. typhi a fost utilizat muli ani, dar
nu este eficient.
- Este de asemenea n uz o tulpin atenuat, rata proteciei obinut

- Astzi sunt sub evaluare dou tipuri de vaccinuri

sunt ca poteniali nlocuitori, ambele fiind mai eficiente.
a. Salmoneloza este obinuit tratat suportiv.
b. Febra tifoid
(1) Pacieni cu febr tifoid. Cloramfenicolul a fost
tradiional antibioticul de elecie pentru pacienii cu
febr tifoid, n ciuda riscului discraziei sanguine
asociat cu uzul su. Ampicilina i trimethoprimsulfamethoxazol sunt alternative cu mai puine efecte
secundare. Studiile recente sugereaz c quinolonele
(norfloxacin, ciprofloxacin) i cefalosporinele III
sunt la fel de eficiente ca i cloramfenicolul, ampicilina
i trimethoprim-sulfamethoxazol, att pentru
tratamentul pacienilor cu febr tifoid ca i pentru
purttorii cronici, iar aceste antibiotice au mai puine
efecte secundare dect cloramfenicolul.

Genul Shigella

Proprieti generale
-Imobile; nu prezint antigen flagelar "H"
-Nu fermenteaz lactoza din mediul agar MacConkey (o
excepie este S. sonnei care fermenteaz lactoza tardiv)
-Nu produc gaz prin fermentarea carbohidrailor
-Nu produc H2S din tiosulfat
Clasificare
Speciile genului Shigella au fost clasificate n concordan
cu structura antigenului somatic O
a. Grupul A (S. dysenteriae cu 10 serotipuri):
tipul1(Sh.shiga), tipul2 (Sh.schmitzi), tipurile 3-7
(S.Large-Sachs), tipurile 8,9,10.
b. Grupul B (S. flexneri cu 6 serotipuri): tipul1(1a,1b),
2(2a,2b), 3(3a,3b,3c), 4(4a,4b),5,6,7, x, y.
c. Grupul C (S. boydii cu 15 serotipuri)d. Grupul D (S. sonnei cu un unic serotip)

Habitat
Sunt bacterii nalt patogene specifice tubului digestiv al omului. Nu se
ntlnesc la alte specii animale. Sunt ageni ai dizenteriei bacteriene.
Transmiterea se realizeaz pe cale fecal-oral, sursa de infecie fiind
reprezentat de bolnavi i purttorii sntoi de germeni.

Patogenez i semnificaie clinic

Factori de virulen
-Antigene plasmidice de invazie - mediaz ataarea i
penetrarea n celulele mucoasei epiteliale,eludarea
veziculelor fagocitice
-Proteine de difuzie intracelular- mediaz ataarea la
citoscheletonul proteinelor, faciliteaz transportul bacteriei
la celulele adiacente prin protruziuni membranare
-Toxina Shiga (termo-labil, exotoxin citotoxic produs de
S. dysenteriae 1 i doar n cantiti infime de celelalte
specii)- inactiveaz subunitatea ribozomal 60S a ribozomilor
celulelor mamiferelor, inhibnd astfel sinteza proteic. Produce un efect
neuro-toxic, cu paralizii n urma unor tulburri vasculare cerebrale,
efect enterotoxic cu pierdere de ap i electrolii

Patogenia - complex, fiind implicai numeroi factori: LPS

bacterian, toxinele cu proprieti neuro, entero i citotoxice.
Puterea invaziv a tulpinilor la nivelul celulelor epiteliale ale
mucoasei colice este responsabil de tulburrile digestive
semnalate la bolnavi.
-contaminarea este oral, dup multiplicarea intestinal i
colonizarea epiteliului colonului, germenii ptrund n
interiorul celulelor prin fagocitoz dirijat-permind
eludarea factorilor umorali.
-Infecia este limitat la mucoasa i submucoasa colonului,
shigellele rmnnd localizate la nivel intestinal. Shigellele
invadeaz epiteliul intestinal, cauznd un intens rspuns
inflamator (prezena de neutrofile i macrofage, cu formare
de microabcese i ulceraii) care determin aspectul
mucopurulent i sangvinolent al materiilor fecale (diareea
sanguinolent i mucopurulent). Invazia sistemic, pe
calea torentului circulator este foarte rar, fiind posibil
doar la pacienii imunodeprimai, precum i la sugari.

Clinic, - crampe abdominale severe i pasaje frecvente i

dureroase a unui volum mic de materii fecale coninnd
snge i mucus, tenesme, un sindrom infecios sever,
semne neurologice, hemoculturile rmn de regul
negative. n formele grave se constat o deshidratare
sever.
- producerea toxinei Shiga este limitat la S. dysenteriae
tipul 1, care cauzeaz cele mai severe infecii. Se crede, n
mod curent, c aceast toxin, care este eliberat numai
dup moartea celular, cauzeaz sindromul hemoliticuremic (anemie hemolitic +trombocitopenie+insuficien
renal acut) prin inducerea de leziuni ale endoteliului
vascular agravate de endotoxina absorbit n cantiti mai
mari dect poate fi inactivat de macrofage.
S-a demonstrat c S. sonnei i S. flexneri produc mici
cantiti de enterotoxin.
Toate celelalte specii de Shigella dau forme de boal mai
puin severe.

Epidemiologie
a. - patogen uman adevrat, i din aceast cauz nu
exist nici un rezervor animal
Shigella se transmite pe ruta fecal-oral de la persoan la
persoan prin contact direct (incluznd contactul sexual)
sau prin ap i alimente contaminate. Exist o inciden
nalt a bolii la persoanele instituionalizate, debilitate.
b. Dizenteria bacterian a mbrcat uneori forma unor mari
epidemii de importan istoric, care se mai pot manifesta
nc sub forme endemo-epidemice n zone ale globului unde
exist deficiene de igien. Diferitele specii de Shigella
prezint predominan n diferite regiuni ale lumii. La noi
predomin Sh.flexner, urmat de Sh.boydi.

Control prevenie i tratament

a.Terapia suportiv, incluznd reechilibrarea hidroelectrolitic, este esenial pentru pacienii cu
shigelloz (n mod particular cnd este asociat cu
diareea apoas).
b.Antibioticele pot fi administrate, n mod particular
pacienilor tineri, deoarece scurtez durata bolii i
statusul de purttor, limitnd, astfel, recderile. (de
elecie sunt ampicilina i amoxicilina, dei tulpinile
rezistente apar relativ frecvent); dac susceptibilitatea
la antibiotice a tulpinii infectante este necunoscut,
trimethoprim-sulfamethoxazol poate fi preferat,
deoarece rezistena la acest antibiotic este mai puin
frecvent.
Sanitaia i igiena personal sunt cele mai eficiente
metode de control a epidemiilor cu Shigella, deoarece
interfer cu lanul fecal-oral de transmitere.