Ingrijirea pacientului cu

ciroza hepatica

Prof. EUGENIA CRISTESCU

Anatomia si fiziologia ficatului

Aparatul digestiv reprezinta totalitatea organelor care au ca

functii principale digestia, absorbtia principiilor alimentare si
eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate:
Tubul digestiv se intinde de la cavitatea bucala la anus :
cavitatea bucala,
faringele
esofagul
stomacul
intestinul subtire
intestinul gros
Glandele anexe ale aparatului digestiv:
glandele salivare
ficatul
pancreasul

Aparatul digestiv

Glandele salivare glande exocrine ale caror canale se deschid

in cavitatea bucala, produc saliva cu ajutorul careia se realizeaza
digestia bucala. Exista trei perechi de glande salivare mari: parotide,
sublinguale si submaxilare (submandibulare) si numeroase glande mici,
alcatuite din celule seroase si mucoase.

Pancreasul glanda mixta, situata retroperitoneal, inapoia

stomacului,in loja pancreatica, avand o pozitie transversala.
Pancreasul exocrin are o structura tubulo-acinoasa
asemanatoare glandelor salivare.
Pancresul endocrin secreta hormoni in sange.

Anatomia si fiziologia ficatului

Ficatul, cea mai mare glanda situata in partea dreapta superioara a abdomenului,
sub diafragm. Pe fata superioara a ficatului se observa lobul drept si lobul stang.
Lobul drept este mai mare , ocupnd toata partea dreapta de sus a abdomenului .
- culoare bruna rosiatica si o greutate
medie de 1500 g

- prezinta 2 fete: una superioara,

diafragmatica, convexa si una
inferioara sau viscerala.

Fata inferioara - 2 santuri sagitale si un sant transversal, de aspectul literei ,,H hilul ficatului, prin care patrund vasele si nervii acestuia si ies canalele biliare si vasele
limfatice aferente.

Ligamentele de sustinere

Structura histologica a ficatului

Capsula Glisson delimiteaza ficatul
Parenchimul hepatic are ca unitate morfofunctionala lobulul hepatic

Structura lobulului hepatic

Lobul hepatic

Vascularizatia ficatului este dubla:

-vascularizatia nutritiva este asigurata de artera hepatica care aduce
sangele oxigenat din sistemul aortic;
-vascularizatia functionala este asigurata de vena porta care aduce sangele
venos din peretii tubului digestiv (de la esofagul abdominal si pana la rect).

Vascularizatia hepatica

Caile biliare

Intrahepatice: canalele biliare interlobulare

conflueaza si formeaza canalul hepatic ce paraseste
ficatul prin hil.

Extrahepatice: canalul hepatic comun ce se uneste cu

canalul cistic de la vezicula biliara formand canalul
biliar comun (coledocul) ce se deschide in duoden la
nivelul papilei duodenale. Impreuna cu canalul
pancreatic, acestea unindu-se, formeaza ampula Vater
ce se deschide in duoden prin intermediul
sfincterului Oddi. In 30% din cazuri cele doua canale
se deschid separat in duoden.

Caile biliare

Vezica biliara
Este un organ glandular cavitar, de forma unei pere, lung de 9 cm si cu o
capacitate de aproximativ 50 ml. Prezinta o regiune fundica, un corp si un gat .

Fiziologia
ficatului
Functiile ficatului :
Functia biliara - formare si eliminare a bilei
Functiile metabolice - participarea ficatului la
fazele metabolismului intermediar
Alte functii - reglarea diferitelor mecanisme
ale organismului

Functiile ficatului

Ciroza hepatica

Afectiune ireversibila si difuza a ficatului, caracterizata prin

distrugerea celulelor hepatice, pierderea elasticitatii (scleroza)
tesuturilor, dezvoltarea unui tesut cicatriceal fibros si prin
regenerarea anormala a celulelor ce constituie noduli de regenerare.

Remanierea structurala a ficatului determina :

alterari vasculare hipertensiune portala;
distrugerea masei hepatocitare insuficienta hepatica;
inflamatia portala manifestari imunologice.

Cauzele cirozei hepatice

Cauzele infectioase ocupa un loc important in

etiologia cirozelor in tara noastra, cele mai multe
dintre ele fiind de natura virotica, prin virusul
hepatitic. Celelalte cazuri apartin virusurilor
nehepatice, sifilisului, tuberculozei si altor infectii
bacteriene.
Cirozele nutritionale apar prin carente de proteine, de
factori lipotropi sau de vitamine. Dintre cauzele toxice
care provoaca ciroze, alcool - prin afectiunea sa
steatogena, la care se adauga si carentele nutritionale ocupa primul loc.

Cauzele cirozei hepatice

Fibroza este procesul esential

de trecere de la inflamarile
acute si cronice ale ficatului la
ciroza hepatica.

Clasificarea cirozelor
criteriul morfologic
criteriul etiologic.

Ciroza hepatica

1.

Clasificarea morfologica:

al V-lea Congres de Gastroenterologie de la Havana

(1956):
Cirozele portale sau septale
Cirozele postnecrotice
Cirozele biliare

Congresul Asociatiei Internationale pentru Studiul

Ficatului de la Acapulco din 1974.

Ciroza micronodulara
Ciroza macronodulara
Ciroza mixta
Ciroza septala incompleta

Ciroza micronodulara

Ciroza mixta

Ciroza macronodulara

Ciroza septala incompleta

2. Clasificarea

etiologica:

Ciroza posthepatica
Ciroza etilica
Ciroza toxica
Ciroza nutritionala
Ciroza biliara primitiva
Cirozele congestive
Ciroza sarcoidozica
Ciroze prin dezordini genetice hemocromatoza
Cirozele criptogenetice

Clasificarea dupa criterii etiologice - factorii cauzali:

imprima evolutia clinica si prognosticul

determina tratamentul

Clasificarea etiologica:

Ciroza biliara primitiva

Ciroza etilica

Tabloul clinic

Semne clinice specifice:

Astenie si scaderea capacitatii de efort: sunt semne frecvente

intalnite, nespecifice care pot exprima o insuficienta hepatocitara sau o
complicatie a cirozei hepatice.

Anorexia si scaderea ponderala: apare dupa o evolutie mai lunga a

bolii , mascata la alcoolici.

Disconfort abdominal, flatulenta, balonare, somnolenta

postprandiala, greturi, varsaturi.

Dureri abdominale: suportabile, adesea localizate in hipocondrul

drept si declansate de eforturi si ortostatism.

Semne de debut:
Icterul se regaseste in 8,8% din cazuri si se
instaleaza insidios, fiind insotit de urini
hipercrome si mai rar de prurit cutanat
(incapacitatea ficatului de a metaboliza
bilirubina).

Hematemeza apare in urma ruperii varicelor

esofagiene si este mentionata ca semn de debut in
10% din cazuri.

Ascita: debuteaza direct in 20% din cazuri.

Ascita

Perioada de stare:

Manifestari hemoragipare: gingivoragii,

epistaxis, echimoze.

Denutritia: evidenta in 25% din cazuri.

Icterul: in perioada de stare se instaleaza in

34-75% din cazuri. Se manifesta prin coloratie
galbena a tegumentelor, sclerelor si
mucoaselor, uneori prurit si urini hipercrome.

Examenul obiectiv:
In perioada compensata: starea de nutritie poate fi buna, cu un grad de hipotrofie
musculara si de alterare a fanerelor: pilozitatile axilare si pubiene, de pe fata
anterioara a toracelui (semnul Chwosteck), atrofia parului, unghii in forma de
sticla de ceasornic.
In perioada decompensata: bolnavi denutriti, cu facies supt si atrofia musculaturii
extremitatilor, pielea galbuie, subtiata, neteda, uscata, pergamentoasa, calda,
prezentatand pete albe dupa compresiune.
In stadiul ascitic avansat: aspect ca oamenii desenati de copii, cu abdomenul rotund
si extremitatile sub forma de bete, sau cu omul tip paianjen.
Tegumentele: sunt palide, pigmentate teros, cu pete cafenii pe gambe si fata,
cunoscute ca pete hepatice.
Icterul: permanent sau episodic.
Stelute vasculare (paianjenii vasculari) : apar in ploaie in regiunea decolteului, pe
fata, gat, umeri, regiunea superioara a toracelui si mai rar pe antebrate, maini, buze,
urechi, pielea capului (calvitie).

Stelute vasculare

Tulburari endocrine:
Ginecomastia
Ramolirea si hipotrofia testiculelor,
impotenta sexuala
Tulburarile menstruale si frigiditatea la
femei

Ginecomastia

Tulburari metabolice
Intoleranta la glucoza
Hipoglicemia
Hiponatriemie
Hipopotasemie
Febra
Hepatomegalia
Splenomegalia
Ascita

Tulburari digestive
Mucoasa bucala: este carminata, iar la nivelul comisurilor bucale apar
uneori ragade considerate expresia carentei de riboflavina.
Varice esofagiene si gastrice
Ulcerul gastro-duodenal
Reflexul gastro esofagian
Gastrita
Diareea
Hemoroizii
Hemoragiile gastrointestinale
Litiaza veziculara
Pancreatita cronica

Hepatomegalie

Modificari hematologice

Anemia feripriva

Anemia megaloblastica

Anemia hemolitica

Defect de coagulare

Leucopenie

Trombocitopenia

Hemoliza

Tulburarile hemostazei

Tulburari respiratorii

Hidrotoraxul

Sindromul hepato-pulomar
Hipertensiunea pulmonara primara

Tulburari datorate cirozei

Forme clinice
Cirozele se pot clasifica :
Din punct de vedere
etiologic:
- ciroza posthepatica;
- ciroza alcoolica.
Dupa activitatea procesului
inflamator:
- ciroza inactiva;
- ciroza activa.
Dupa stadiul evolutiv:
1. ciroza compensata:
- inactiva;
- activa.
2. ciroza decompensata:
- vasculara;
- parenchimatoasa

Ciroza posthepatica

Ciroza alcoolica

Ciroza inactiva

Ciroza activa

Examene paraclinice si de laborator

Explorari paraclinice

Punctia biopsica hepatica

- materialul pentru examenul
histologic
- severitatea leziunilor
hepatice
- gradul de steatoza
hepatica.
- prognosticul
- rezultatele tratamentului.
Punctia biopsica hepatica

Ecografia: este explorarea imagistica neinvaziva ce furnizeaza

informatii pentru diagnosticul pozitiv

Laparoscopia:
- vizualizarea modificarilor de volum ale
ficatului, aspectul si culoarea suprafetei
acestuia, consistenta marginii inferioare a
ficatului.
- este indicata in stadiile incipiente pentru
diferentierea cirozelor de hepatita cronica
agresiva de tip B.

Laparoscopia

Computerul tomograf
(CT)

evalueaza cu mai multa acuratete dimensiunile si forma

ficatului, ca si densitatea acestuia.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN): este mai sensibila

decat ecografia si CT in vederea recunoasterii CH. RMN-ul
vizualizeaza structurile vasculare cu flux intens, ca si sunturile portcave.
.

Scintigrafia: Radioizotopul TC99m (technetiu) este introdus in

organism per os, parenteral sau prin inhalatie ,fixat la nivelul sistemului
reticulo-endotelial, furnizeaza informatii referitoare la dimensiunile
ficatului, splinei si activitatii sistemului reticulo-endotelial.

Paracenteza exploratorie:
- confirmarea existentei ascitei si pentru examenul biochimic
si citologic al acesteia.

Tratament
Tratamentul cirozei hepatice compensate si inactive
Repausul
Dieta
Tratament medicamentos (hepatoprotector)
Medicatia fibrodepresoare: Colchicina, Penicilamina, Indicatorii de histidindecarboxilaza, cortizonicele, y si a-interferonii si prostglandinele

Tratamentul hipertensiunii portale

tratamentul medicamentos, care asociaza -blocantii neselectivi,
vasodilatatoarele, vasoconstrictoarele, nitritii, molsidomina si
blocantii canalelor de calciu;
sclerozarea endoscopica a varicelor esofagiene;
chirurgia de shunt.

Tratamentul cirozei hepatice cu decompensare portala

Repausul la pat si restrictia sodata
Tratamentul diuretic
Paracenteza totala terapeutica
Tratamentul ascitei refractare

Complicatiile cirozei hepatice

Hemoragia digestiva superioara
Encefalopatia hepatica
Infectarea ascitei
Complicatii renale

Varice esofagiene

Rolul asistentei medicale in ingrijirea

pacientului cu ciroza hepatica
Rolul asistentei medicale in profilaxia cirozei
hepatice
- masurile de profilaxie ale hepatitei cronice.
-tratamentul corect al hepatitelor epidemice si al
hepatitelor cronice,
-combaterea factorilor susceptibili sa imbolnaveasca
ficatul: alimentatie dezechilibrata, alcoolism, abuzuri
medicamentoase;
-tratarea la timp si corecta a bolilor care favorizeaza
hepatopatiile cronice: litiaza biliara, afectiunile
obstructive ale cailor biliare extrahepatice, sifilisul,
diabetul, rectocolita, ulcerul, infectiile.

Modalitati de prevenire
limitarea consumului de alcool
limitarea consumului de sare
mentinerea unei greutati
corporale normale
evitarea abuzului de medicamente
folosirea cu precautie a produselor
chimice
reducerea riscului de hepatita

Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de ingrijire

- Amplasarea bolnavilor cirotici in
saloane mai mici, linistite, unde
odihna psihica a bolnavilor este
asigurata.
-Temperatura camerei trebuie
mentinuta la 18-20 grade C.
- Pozitia cea mai buna pentru
bolnavi in pat este decubitul dorsal,
pozitie care asigura o buna irigare a
ficatului. In cursul crizelor
ascitogene, bolnavul trebuie lasat sasi aleaga singur pozitia cea mai
comoda, care este dictata in primul
rand de volumul ascitei.

Salon

Supravegherea functiilor vitale

Supravegherea functiilor vitale

Rolul asistentei medicale in supravegherea pacientului

Sindromul dispeptic :
balonari postprandiale;
inapetenta;
greturi;
dureri moderate in hipocondrul drept.

Sindromul hemoragipar :
gingivoragii;
epistaxis;
echimoze spontane;
HDS cu hematemeza si melena.

Inspectia generala
- coloratia icterica.
- la pometii obrajilor - retele venoase, elemente purpurice pe tegumente.
- inspectia abdominala arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate
circulatii colaterale, bombarea ombilicului. Bolnavul are abdomen de
batracian cand se afla in clinostatism si abdomen in desaga cand se afla in
ortostatism.
Palparea pune in evidenta o eventuala
hepatomegalie, furnizeaza date asupra
marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei,
a mobilitatii si a sensibilitatii sale la
presiune.

Percutia stabileste corect dimensiunile

ficatului.

Abdomen ascita abdomen de batracian

Percutia abdomenului

Examenele paraclinice si de laborator

Examenele de laborator implica recoltarea produselor biologice si
patologice ale pacientului.

Asistenta medicala are

un rol deosebit de important
in recoltarea sangelui,
pregatirea materialelor
necesare ,tehnica executiei
si caracteristicile de
recoltare ale probelor cerute
Recoltare prin punctie venoasa

Paracenteza (punctia evacuatorie a ascitei)

Paracenteza - traversarea peretelui abdominal cu
patrunderea in cavitatea peritoneala prin intermediul
unui ac sau trocar.
Scop
explorator
- punctie exploratorie a abdomenului cu scop
diagnostic realizata prin traversarea peretelui
abdominal
- recoltarea lichidului pentru examinare
- determinarea suprainfectiei bacteriene a
lichidului de ascita
terapeutic
- punctie evacuatorie pentru colectia libera de
lichid abundant - ascita
- administrarea tratamentelor antibacteriene
Evacuarea lichidului ascitic necesita uneori peste
30-60 timp in care pacientul este supravegheat
permanent pentru starea generala si complicatii
posibile (viteza de evacuare nu trebuie sa fie mai
mare de 1 litru la 5).

Evacuarea ascitei

Un rol deosebit de important il

are asistenta medicala in
conduita post-punctie:

Paracenteza

pozitionarea pacientul dupa bandajarea

compresiva cat mai comod
conditii de mediu optime - temperatura,
luminozitate, atmosfera de odihna si liniste
evaluarea functiilor vitale dupa punctie
indepartarea bandajului compresiv (dupa 5-6
ore)
cantarirea pacientului
la indicatia medicului recoltarea probelor
pentru determinarea ionogramei si creatininei
dupa 48 de ore de la evacuare
monitorizarea functiei renale
pentru reechilibrare hidro-electrolitica- la
indicatia medicului - calea venoasa pentru
perfuzii

Complicatii posibile
In timpul punctiei:
punctionare intr-o zona in afara ariei de matitate
punctiei alba atunci cand acul nu a fost ales in functie de corpolenta bolnavului
lezarea unui vas
hematom care impune hemostaza
colaps prin decomprimare brutala si brusca a cavitatii abdominale
hematemeza si melena prin decomprimare brusca

Dupa punctie:
hemoragie

interna
dezechilibru hemoelectrolitic
instalarea unei insuficiente renale functionale
frecvent post-punctie lichidul curge prin orificiul punctional atunci cand
compresia locala nu a fost efectuata energetic
peritonita prin perforarea intestinului
hipoproteinemie si satri de casectizare a organismului prin punctii evacuatoare
repetate

Reactia Rivalta
examinarea biochimica a lichidului evacuat prin
punctie.

Laparoscopia (celioscopia)
explorarea cavitatii peritoneale, destinsa in prealabil prin
pneumoperitoneu (introducerea de aer in cavitatea peritoneala), cu
ajutorul laparoscopului, introdus transparietal, printr-un trocar.

Laparoscopia celioscopia si instrumentarul necesar

Punctia biopsica hepatica

- introducerea unui ac de punctie intr-un
organ parenchimatos pentru recoltarea
unui fragment de tesut. Punctia se practica
pe ficat, splina, rinichi, ganglioni limfatici,
plamani, tumori solide.

Punctia biopsica
hepatica