Ataxiile cerebeloase dominant autozomale (ACDA)

Sanda Marchian
Definiie clinic
Ataxiile cerebeloase cu transmitere autozomal dominant sunt afeciuni
neurodegenerative, heterogene din punct de vedere clinic i genetic dar care
au n comun existena unui sindrom cerebelos, adesea inaugural (ca
manifestare de debut).
Se mai numesc i Ataxii spino-cerebeloase DA(ASCDA).
Se descriu trei tipuri:
ACDAtip I: caracterizate prin sindrom piramidal i extrapiramidal, tulburri
ale sensibilitii profunde, oftalmoplegie, tulburri cognitive.
ACDAtip II: constant asociat cu semnele degenerescenei maculare
progresive care conduce la cecitate.
ACDAtip III: caracterizat prin sindrom cerebelos pur, nsoit de tulburri ale
sensibilitii profunde.
Frecvena bolii
Nu este cunoscut cu exactitate.
Aspecte genetice
Transmiterea este autozomal dominant, cu o penetran legat de vrst i
probabil complet dup vrsta de 70 de ani. Vrsta debutului este variabil n
cadrul aceleai familii, cu un fenomen evident de anticipaie, mai ales dac
transmiterea se face pe linie patern. Anticipaia este mai evident n tipul 2.
Se cunosc numeroase forme ale bolii, fiecare determinat de o anumit
mutaie n gena SCA(spinocerebellar ataxia). n ataxiile cerebeloase dominant
autozomale (ACDA) tip Iau fost localizate ase gene, acestea determinnd
aproximativ 60% din formele de ACDA). Genele implicate sunt localizaze pe
diferii cromozomi: SCA1 - spinocerebellar ataxia l) pe cromozomul 6 (6p),
SCA2 pe cromozomul 12 (12q), SCA3 pe cromozomul 14 (14q) i SCA4 pe
cromozomul 16 (16q).
n ACDAtip IIgena SCA7 se gsete pe cromozomul 3 (3p).
n ACDAtip IIIgena a fost localizat pe cromozomul 11, iar SCA6 se gsete pe
cromozomul 19p.
Sunt deja identificate genele: SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA10, SCA12 i SCA17.
Mutaia genelor SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA12 i SCA17 const n
expansiunea/repetiia trinucleotidului CAG. Lungimea repetiiei este variabil n populaia
normal iar depirea pragului difer de patologie.
Este demonstrat o puternic corelaie invers ntre numrul de repetri ale
nucleotidului CAG i vrsta de debut. Exist de asemenea importante variaii
interindividuale care fac imposibil predicia vrstei de debut a unui anumit
individ dup numrul de triplete CAG. Aceste mutaii sunt instabile n urma
transmiterii lor, cu excepia genei SCA6. Mutaia genei SCA10 este expresia
de talie mare a unui pentanucleotid repetat.
Semne clinice
Semnele clinice caracteristice se ncadreaz n sindromul cerebelos. Funcia
cerebelului se refer la realizarea echilibrului, tonusului muscular i
controlului micrilor voluntare.
Afectarea sistemului cerebelos se manifest prin ataxie (tulburri de mers i
coordonare), tulburri de vorbire, nistagmus, dismetrie i asinergie
cerebeloas.

 dismetria specific o tulburare n aprecierea real a distanelor; se

evideniaz cnd bolnavului i se cere s prind un pahar cu ap, el va
deschide prea larg degetele i nainte de a prinde paharul va face micri de
tatonare alturi sau deasupra obiectului, ezit i tremur
ataxia cerebeloas se manifest prin tulburri de mers caracteristice: baz de
susinere larg, piciorul este ridicat ezitnd, apoi este plasat mult nainte i este
sprijinit brusc pe sol; mersul este n zig-zag asemntor cu cel al omului beat.
Micarea de ducere a indicelui la nas i a clciului la genunchiul opus sunt
discontinui, ntrerupte de tremurturi la nceputul i sfritul micrii
tulburri de vorbire: vorbirea este ncetinit, sacadat, monoton,
nazonat, dezarticulat.
nistagmusul reprezint micrile rapide ale globilor oculari pe direcie
orizontal sau orizontal-rotatorie
asinergia cerebeloas reprezint defectele de coordonare a diferitelor
grupe musculare dintre diferitele pri ale corpului, fie n timpul mersului, fie
la ridicarea din culcat n eznd, fie la aplecarea pe spate.
Tabloul clinic, cu particularitile sale, poate ghida geneticianul n alegerea
celor mai concludente testri necesare pentru stabilirea diagnosticului corect.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i a testelor genetice.
Expansiunea nucleotidelor CAG la nivelul locilor SCA1, SCA2, SCA3/MJD,
SCA6, SCA7, SCA12 i SCA17 poate fi facil testat permind confirmarea
diagnosticului la un pacient aparinnd unei familii cu antecedente cunoscute
de boal sau la un caz izolat.
n absena istoriei familiale identificarea mutaiei care determin boala este
dificil.
Sfat genetic
Riscul de afectare este de pentru copiii unui printe afectat.
Diagnosticul presimptomatic este tehnic posibil n familiile n care s-au identificat mutaii ale
genelor SCA1, SCA2, SCA3/MJD, SCA6, SCA7, SCA12 i SCA17. Subiecii aduli, cu risc pentru
boal dar clinic indemni sunt rar interesai s-i cunoasc exact statutul de viitor bolnav. Boala
fiind grav iar terapia eficient absent, este important ca diagnosticul presimptomatic al bolii s
fie realizat doar la indivizii motivai i cu argumente bine susinute i care vor fi capabili s fac
fa unui rezultat care poate fi nefavorabil. Pentru aceasta el poate fi susinut psihologic,
procedura fiind aplicat i n alte boli n care se realizeaz diagnosticul presimptomatic (coreea
Huntington).
Diagnostic prenatal
Diagnosticul prenatal poate fi solicitat de un cuplu n care unul dintre
parteneri este purttor, simptomatic sau nu, al unei mutaii identificate. n
cazul n care el este asimptomatic, este evident c s-a practicat un diagnostic
presimptomatic, n relaie cu riscul familial.
Diagnosticul prenatal nu se impune dect n situaia n care el va conduce la
ntreruperea sarcinii, n caz de rezultat nefavorabil. In caz contrar, acest test
corespunde unui diagnostic presimptomatic efectuat unui minor, aspect ce
contravine normelor etice n vigoare.
Evoluie i prognostic
Boala debuteaz de obicei la adult i evolueaz spre pierderea autonomiei i
deces n 10-30 ani.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Tratamentul este pur simptomatic. Reeducarea funcional i urmrirea

medical, psihologic i social sunt singurele posibiliti oferite n acest
moment bolnavilor i familiilor lor.
Grupul bolilor care se manifest cu ataxie se mrete continuu (azi sunt
recunoscute 26 tipuri de ataxie spinocerebloas), iar mai multe cazuri cu
ataxie transmise autozomal recesiv scap diagnosticrii corecte.
Studiile structurilor organice subcelulare nu sunt nc bine definite n bolile
mitocondriale, lisosomale sau peroxizomale. Din nefericire acest lucru
mpiedic nelegerea corect a patogenezei bolii ceea ce se leag de lipsa
unui tratament eficient.
Progresele noilor capitole ale geneticii moleculare n genomic, proteomic,
transcriptomic, metabolomic vor permite n viitor nelegerea funciei
genei, a sintezei proteice, a transcripiei i a interaciunilor gen-gen i
protein-protein, ceea ce va pune bazele realizrii unor medicamente
specializate i astfel a unor tratamente individualizate.
De aceea, n momentul de fa, aceti bolnavi beneficiaz n general de
tratamente paliative, adic de tratamente ajuttoare, caracteristice bolilor
neurologice, care ajut la susinerea biologic a bolnavului.
n final majoritatea acestor bolnavi vor necesita o ngrijire permanent i o susinere atent din
partea familiei i a medicului curant.