Revista de Medicina Militara Nr. 1 2 Din 2013

Nr.
1-2/2013 Revista de Medicin Militar

Medicin
Militar
Revista de
Fondat n 1897 Anul CXVI Nr. 1-2/2013
MEDICINA MILITAR QUO VADIS?
Managementul rspunsului maladaptativ la stres la personalul militar
Probleme n stadializarea preterapeutic a cancerului endometrial
Tratamentul metastazelor hepatice de origine colorectal prin criodistrucie
Accesul vascular intraosos n condiii de urgen
Polipoza adenomatoas familial cauz rar de cancer colorectal la tineri
Consideraii clinico-farmacologice privind terapia sindroamelor cohleo-
vestibulare prin administrare intratimpanic a medicaiei
Sistem Integrat pentru Sigurana Pacienilor Investigai prin Metode
Imagistice Radiologice
Cronic asupra celui de-al 18-lea Congres Balcanic
de Medicin Militar
MEDICINA MILITAR QUO VADIS?
Managementul rspunsului maladaptativ la stres la personalul militar
Probleme n stadializarea preterapeutic a cancerului endometrial
Tratamentul metastazelor hepatice de origine colorectal prin criodistrucie
Accesul vascular intraosos n condiii de urgen
Polipoza adenomatoas familial cauz rar de cancer colorectal la tineri
Consideraii clinico-farmacologice privind terapia sindroamelor cohleo-
vestibulare prin administrare intratimpanic a medicaiei
Sistem Integrat pentru Sigurana Pacienilor Investigai prin Metode
Imagistice Radiologice
Cronic asupra celui de-al 18-lea Congres Balcanic
de Medicin Militar
S
u
p
l
i
m
e
n
t

R
e
z
u
m
a
t
e
Revista de Medicin Militar nr. 1-2 / 2013
ISSN 1222-5126
Nr. 1-2/2013 Revista de Medicin Militar
3
CONTENTS
Mihai-Marius MUREAN
Military Medicine QUO VADIS? 5
Mlina Ciumau-Rmbu, Cristina Morariu
Management of maladaptive stress response in the military professionals 6
C. Prvulescu, O. Nicodin, N. Niculescu , B. Panaite
Problems in pretherapeutical staging of endometrial cancer 11
Liviu Mosoia, Theodor Artenie, Rzvan Petrescu, Madhava Pai, Marcel Bogdan, Ionel Cmpeanu
Cryoablation treatment for colorectal liver metastases 18
Caius Bogdan Teudea, Sebastian Dogaru
Intraosseous vascular access in emergency situations 27
Ioni Radu Florentina, Ptrescu Mihi
Familial adenomatous polyposis rare cause of colorectal cancer in young 39
F. Chirte
Clinical pharmacologycal considerations regarding therapy in cohleo-vestibular
syndromes by administering intratympanic medication 44
Lidia Dobrescu*, Cezar Plesca**, Silviu Stanciu ***
Safety Integrated System for investigated patients by Radiological
imaging methods 52
Bogdan Marinescu
Chronic of the 18
th
Balkan Military Medicine Congress 59
RMM
Fondat n 1897
Anul CXVI
Nr. 1-2/2013
Editat de Direcia Medical a Ministerului Aprrii Naionale i Asociaia Medicilor i Farmacitilor Militari din Romnia
Revista de Medicin Militar
Revista de Medicin Militar Nr. 1-2/2013
4
COLEGIUL DE REDACIE AL REVISTEI DE MEDICIN MILITAR
Redactor ef: ................................................................................................................................................ Silviu STANCIU
Redactori efi adjunci: ..............................................................................................................................Mariana JINGA
........................................................................................................................................................................... Drago CUZINO
Redactori: Adrian BOICU, Ion BULACU, Simona COSTIN, Alina CONDOR, Cristina ENCIU, Radu HERTZOG,
Alexandru KERESZTES, Adrian POPENIU, Aurel TRAN, Vlad ZAHIU, Bogdan ZAMFIR
Secretar general de redacie: ....................................................................................................................... Dan DOBRE
Secretari adjunci de redacie: ...................................................................................................Valentin GHEORGHI
....................................................................................................................................................................... Vasilica STRICHEA
Procesare i tehnoredactare: ............................................................................................................... Andrei Popescu
CONSILIUL TIINIFIC AL REVISTEI DE MEDICIN MILITAR
Prof. Silviu ALBU, Prof. Adrian BARBILIAN, Prof. Ioan CODOREAN, Aurora COTEA, Constantin GROZAVU,
Rsvan-Nicolae HRISTEA, tefan ION, Florentina RADU IONI, Prof. Dan MISCHIANU, Aurelian-Corneliu
MORARU, Prof. Dorin MERCU, Adrian NISTOR, Paul OPREA, Aurelian RANETTI, Prof. Gerald ROUL,
Adrian STAN, Viorel TRIFU, Bogdan TEUDEA, Prof. Ion INTOIU, Daniel VASILE
ASOCIAIA MEDICILOR I FARMACITILOR MILITARI DIN ROMNIA
MEMBRI DE ONOARE: .......................................................................................................Gl.bg. prof. dr. Marian MACRI
..................................................................................................................................................... Gl.div. (r) dr. Petru CHERTIC
..................................................................................................................................... Gl.mr. (r) acad.prof. dr. Victor VOICU
..........................................................................................................................................Gl.mr. (r) prof.dr. Mihai AUGUSTIN
......................................................................................................................................................... Gl. bg.(r) dr. Viorel BTC
CONSILIUL DIRECTOR BIROUL EXECUTIV
Preedinte: ..............................................................................Gl. bg. dr. Mihai MUREAN eful Direciei Medicale
Vicepreedini: ........................................................................................Col. ef lucrri dr. Drago CUZINO I. M. M.
...................................................................................................................................... Col. dr. Cristian IORDACHE C.M.P.
................................................................................................................. Col. ef lucrri dr. Ovidiu NICODIN - S.U.U.M.C.
Secretar general: ............................................................................................ Mr. dr. Dan DOBRE Direcia Medical
Trezorier: ................................................................................................ Mr.ec. Adriana RADU UM 02505 Bucureti
CONSILIUL CONSULTATIV
Membri: ...................................................................................................................... Col.dr. Doina BLTARU SMU Cluj
..............................................................................................................................Col.dr. Georgian TUDOSE SMU Braov
.............................................................................................................................................Col.dr. Iulian PETRESCU SMFT
................................................................................................................................................ Col.dr. Ioan BARB SMU Sibiu
.................................................................................................................................. Col.dr. Eugen PREDA SCUM Craiova
............................................................................................................................................. Col. dr. Daniela POPA S.M.F.A.
............................................................................................................................................ Col. dr. Viorel TRIFU S.U.U.M.C.
COMISIA DE CENZORI:................................................................................................................ Col.dr. Iulian PETRESCU
......................................................................................................................................................... Consilier juridic Irina POP
REDACIA:
Str. Institutul Medico-Militar, nr. 3-5, sector 1, BUCURETI, R 010919, Tel./fax: 021/312.53.86
RMM este introdus n Nomenclatorul Publicaiilor Medicale al CMR i medicii abonai sunt creditai cu 5 credite.
RMM este recunoscut de CNCSIS i inclus la reviste categoria C.
www.amfmr.ro
5
M
EDICINA MILITAR a aprut nc din zorii
nsngerai ai omenirii odat cu primele con-
flicte armate ca expresie a nevoii de ngrijire a
celor rnii i ca form de manifestare a compasiunii
umane fa de semenii aflaI n suferin.
Evoluia ulterioar a medicinei militare a fost
strns legat de dezvoltarea forelor combatante I a
progresului tehnic n domeniul armamentului.
Toate acestea, precum i necesitatea de reacie
rapid, condiiile vitrege pe care le presupune purtarea
unei campanii militare au fcut ca medicii militari s fie
n avangarda dezvoltrii tiinelor medicale.
Muli se grbesc s afirme c apogeul dezvoltrii
militare i implicit al medicinei militare a fost atins n
timpul celui de-al doilea rzboi mondial i pe perioada
conflictelor armate emergente Rzboiului Rece, avnd
n vedere c s-a reuit mobilizarea sub arme a zeci de
milioane de oameni care au purtat lupte pe toate conti-
nentele. n acelai domeniu amintim doar descoperirea
antibioticelor care astzi sunt cunoscute i utilizate de
toi locuitorii planetei.
Evenimentele recente au generat schimbri im-
portante asupra mediului de securitate n cadrul NATO.
Astfel, perspectiva unui conflict masiv ndreptat mpo-
triva unuia din membrii alianei nord - atlantice este tot
mai ndeprtat, n schimb este tot mai fezabil posibi-
litatea unor conflicte armate n afara granielor alianei
n teritorii aflate n zona de interes a NATO.
Toate aceste modificri strategice asupra tipului
de operaii militare n care se preconizeaz c vor fi
angajate forele militare ale NATO, precum i creterea
ateptrilor populaiei fa de nivelul asistenei medi-
cale la campanie, implic reaezarea principiilor medi-
cinei militare.
Din punct de vedere medical provocrile pe ter-
men scurt i mediu sunt:
Interveniile militare de tip coaliie care pre-
supun participarea unor contingente aparinnd rilor
membre NATO dar i unor ri partenere. Pentru asigu-
rarea unui sprijin medical eficient este necesar utili-
zarea de proceduri comune care s aib la baz regu-
lile de bun practic medical agreate de toate rile
participante. Capabilitile medicale care vor fi puse
n comun trebuie s aib o unitate funcional care s
permit asigurarea unui flux de ngrijiri medicale con-
tinuu I coerent.
Purtarea viitoarelor conflicte n zone cu infra-
structur sanitar precar sau distrus n timpul con-
fruntrilor. Pentru astfel de situaii este necesar pro-
iectarea i meninerea unor structuri medicale militare
care s aib un grad ridicat de autonomie i mobilitate.
Proliferarea reelelor teroriste ale cror aci-
uni i atacuri vizeaz n principal obiective civile i in-
dustriale care pot genera dezastre ecologice precum
i contaminarea zonei de operaii ntrunite. n vederea
prezervrii capacitii operaionale a elementelor com-
batante este nevoie de o componenen de medicin
preventiv, care s furnizeze informaii medicale i s
ia deciziile medicale corecte.
Implicarea tot mai mare a structurilor media
n furnizarea de informaii publice din zonele de conflict
face necesar dezvoltarea unor abilitI de comunicare
a deciziilor medicale ctre mass-media, care s stimu-
leze ncrederea populaiei i s cresc moralul trupelor.
n concluzie, pilonii dezvoltrii structurilor medi-
co-militare pe termen scurt i mediu sunt:
asistena medical de urgen;
medicina preventiv;
asistena medical primar;
asistena medical specializat, ultima, dar la
fel de important pe fluxul de ngrijiri medicale, care s
permit nu numai salvarea vieii rnitului dar s i asi-
gure I reinseria ulterioar n mediul social.
Toate aceste cerine din partea mediului interna-
ional sunt i vor fi posibile prin dezvoltarea componen-
telor actuale ale sistemului medical militar, sub o co-
mand unic, care s fie interconectat cu necesitile
sistemului sanitar naional I aliniat la rigorile Alianei
Nord Atlantice.
MEDICINA MILITAR
QUO VADIS?
General de brigad medic,
Dr. Mihai-Marius MUREAN
6 LUCRRI ORIGINALE
Managementul rspunsului
maladaptativ la stres
la personalul militar
Mlina Ciumau-Rmbu, Cristina Morariu
Spitalul Clinic Militar de Urgen Iai
Rezumat
Stresul cronic poate determina o scdere a expresiei cen-
trale a neuropeptidului Y (NPY) i subiecii expui la stresori
cronici pot dezvolta hipersensibilitate la stresori noi cu dis-
funcii ale sistemului NPY ce pot determina reacii adapta-
tive deficitare la stres ale sistemului cardiovascular i chiar
hipertensiune arterial. Stimularea expresiei centrale a NPY
poate contribui la o adaptare comportamental de succes
la stres prin reducerea tonusului cardiovascular i supresa-
rea comportamentului anxios. Adaptogenii, o nou clas de
reglatori metabolici s-au demonstrat recent a fi stimulatori
ai expresiei i eliberrii NPY din celulele neurogliale.
Scopul studiului este de a crete tolerana i a regla adap-
tarea la stres la subiecii militari expui la stres cronic care
prezint o reacie de alarm exagerat la stresor nou de
intensitate mic cu rspuns disfuncional cardiovascular,
prin stimularea expresiei NPY cu ajutorul adaptogenilor,
parte a protocolului de prevenie.
Material i metod: 20 de militari cu un tipar reacional
cardiostresor cunoscut i expunere la stres cronic cuan-
tificat prin chestionare validate de evaluare a stresului
ocupaional i msurtori ale cortizolului salivar au fost
expui la un stresor nou de intensitate mic: controlul me-
dical periodic de rutin i evaluai clinic pentru rspunsul
disfuncional cardiovascular nainte i dup aplicarea unui
protocol de prevenie timp de 30 zile. Angajaii au fost m-
prii randomizat n dou loturi, unul a primit protocolul
standard de prevenie (consiliere asupra unui stil de via
sntos) i adaptogeni n schem multidoz, cu adminis-
trare de dou ori pe zi i cellalt a primit doar protocolul
standard de prevenie.
Rezultate: S-au gsit diferene semnificative statistic la toi
parametrii cardiovasculari n lotul care a primit adaptogeni
comparativ cu lotul care a primit doar protocolul standard
de prevenie, unde aceste diferene semnificative au fost
nregistrate doar la parametrul tensiune arterial diastolic.
Discuii: Procesul de adaptare a fost incomplet la lotul de
control.
Concluzii: Adaptogenii ar putea fi un factor important n
protocoalele de prevenie a stresului ocupaional cronic cu
disfuncii ale sistemelor NPY pe lng msurile de prevenie
standard.
Cuvinte cheie: NPY, ADAPTOGENI, STRES OCUPAIONAL
CRONIC, RSPUNS DISFUNCIONAL CARDIOVASCULAR,
STRESOR NOU
Abstract
Chronic stress may produce a decrease in cen-
tral neuropeptide Y (NPY) expression and subjects
exposed to may prove hypersensitivity to a novel
stressor with dysfunctions in the NPY system and
cardiovascular maladaptation to stress, even hy-
pertension. Upregulation of NPY expression may
contribute to successful behavioral adaptation to
stress by reducing cardiovascular tone and sup-
pressing anxious behaviours. Adaptogens, a new
class of metabolic regulators stimulate NPY ex-
pression and release.
The aim of this study is to increase tolerance and
adaptation to stress of hypersensitive to novel
stressor, occupational chronic stress exposed mili-
tary subjects with cardiovascular maladaptation to
mild new stressor, through prestimulation of NPY
using adapatogens as part of prevention protocol.
Material and methods: 20 military personnel
with known cardiostressor reactional mode and
occupational chronic stress exposure quantified
through validated questionnaires and salivary cor-
tisol measurements were exposed to mild novel
stressor: occupational medicine routine evalua-
tion and clinically assesed for maladaptive car-
diovascular response prior and before application
of 30 days prevention protocol. Employees were
randomly split in two groups: one receiving stan-
dard prevention protocol (lifestyle counselling) plus
adaptogens in multiple dose administration, twice
a day and the other receiving only standard pre-
vention protocol.
Results: We found significant statistic diferences
in all cardiovascular parameters in adaptogen
group and only in diastolic blood pressure in con-
trol group.
Discussions: Adaptation process was incomplete
in the control group.
Conclusions: Adaptogens could be an important
factor in succesfull prevention protocols of chronic
occupational stress dysfunctions involving NPY
systems.
Key words: NPY, ADAPTOGENS, CHRONIC OCCU-
PATIONAL STRESS, CARDIOVASCULAR MALADAP-
TATION, NOVEL STRESSOR
Prem
iul I la
Congresul Balcanic
de M
edicin M
ilitar
Istanbul 2013
7 LUCRRI ORIGINALE
Introducere
Stresul ocupaional reprezint un factor de risc
profesional semnifcativ n domeniul militar, cu im-
pact negativ asupra ndeplinirii performante a sarci-
nilor de serviciu cu repercursiuni organizaionale i/
sau individuale asupra strii de sntate a angajatului
pe termen scurt sau pe termen lung i pot infuena
negativ misiunile militare pe timp de pace sau rzboi.
Mediul militar presupune existena unei game
largi de factori stresori fe ei psihosociali (relaii ina-
decvate ef-subaltern (39%), suprasolicitare cantita-
tiv (33%), orar prelungit (30%), conficte familiale
din cauza locului de munc (23%), munca n teren,
la distan de mediul familial (19%), staionarea n
cazarm (10%), aciuni disciplinare (9%), fzici (ex.
temperaturi extreme, cmpuri electromagnetice, ra-
diaii ionizante), chimici (ex. inhibitori de acetilcoli-
nesteraz, agenii veziculogeni, cianai, ageni chimici
pulmonari, ageni chimici incapacitani, capsaicina)
sau biologici (bacterii, virui, biotoxine).
Majoritatea studiilor relaionate cu stresul ocu-
paional militar s-au concentrat pe factorii psihoso-
ciali i pe disfunciile sistemului de stres generate de
acetia, n special de ordin psihologic i psihiatric i cu
precdere n teatrele de operaiuni. Teatrul de operai-
uni este un mediu cu particulariti unice n care an-
gajatul trebuie s fac fa unui climat nefamiliar, unui
teren strin, unei fore i faune cu potenial nociv, unei
populaii neprietenoase, unor ageni biologici diferii
de cei cu care sistemul imun individual e obinuit etc.
Condiiile particulare ale teatrelor de operaiuni nu
sunt ns singura faet a stresului ocupaional militar.
Stresul ocupaional cronic poate f generat de
sarcinile multiple la locul de munc resimite ca su-
prasolicitare, cantitativ i/sau calitativ, durata pre-
lungit de lucru, ambiguitatea rolului ocupaional al
angajatului (cumulul de atribuii), suport administra-
tiv inadecvat (fonduri insufciente, echipament ina-
decvat competitivitii scopurilor organizaionale),
poziiile ocupaionale de grani (medicul militar,
sanitarul militar) cu decizii de rol confictuale, con-
trolul sczut asupra jobului efectuat (orar frecvent
schimbabil ca durat, la necesitate, cu afectarea rela-
iilor familiale, restriciile asupra mediului locativ sau
de mbrcminte), sarcini care nu se potrivesc calit-
ilor ocupaionale ale angajatului fe subsolicitante, fe
suprasolicitante, care intervin neateptat n peisajul
ocupaional cotidian i interfer cu executarea sar-
cinilor cotidiene, responsabilitatea neproporional
cu autonomia decizional, lipsa feedbackului pozitiv
vis-a-vis de efcacitatea ndeplinirii sarcinilor, relaiile
interpersonale tensionante, retribuii fnanciare cu o
coeren sczut, cu motivaie ambigu vis-a-vis de
calitatea muncii efectuate etc.
Job-ul avnd cele mai mari repercursiuni din
punct de vedere al stresului ocupaional este cel al c-
rui caracteristici sunt cereri mari i control sczut n
procesul de luare a deciziilor.
Disfunciile homeostatice generate de stresul
ocupaional cronic n domeniul militar nu apar nea-
prat ca urmare a creterii nivelului stresor ocupai-
onal, ci mai ales ca o erodare a adaptabilitii indivi-
duale. Selye postula n teoria rspunsului la stres c
expunerea prelungit la un factor stresor poate duce
la depleia resurselor adaptative, cu scderea sistemu-
lui de rezisten la factorul stresor i apariia strii de
epuizare n sistem, vezi burn-out sydrome sau old
seargent syndrome.
n procesul de adaptare, sistemul de reacie la stres
intervine prin cei doi mari juctori: sistemul nervos au-
tonom i axa hipotalamo-hipofzo-corticosuprarenal
i mediatorii lor: ex. catecolaminele i cortizolul.
Un rol cheie n adaptarea efcient cardiovascu-
lar, neuroendocrin, imun i metabolic la stres l
are neuropeptidul Y (NPY).
Cerebral, NPY se af n cantiti semnifcativ
crescute fa de alte neuropeptide, concentrndu-se n
sistemul limbic, inclusiv amigdala i hipotalamusul,
arii importante n reglarea comportamentului emoi-
onal i rspunsului la stres. Central, NPY are aciune
anxiolitic i inhib activitatea simpatic cu efecte hi-
potensive i bradicardice.
Concentraia plasmatic a NPY este direct pro-
porional cu performana comportamental n con-
diii de stres. Nivele plasmatice sczute ale NPY sunt
asociate cu disfuncii ale sistemului nervos autonom
la factori stresori prin hiperactivitate, reacii de alert,
alarm i anxietate exagerate.
Stresul cronic poate produce o scdere a expresi-
ei centrale a NPY i subiecii expui cronic la stres pot
dezvolta hipersensibilitate la stresori noi cu disfuncii
ale sistemului NPY, ce pot determina reacii adapta-
tive defcitare la stres ale sistemului cardiovascular i
chiar hipertensiune arterial.
Heilig i Torsel au propus ca soluie pentru o
adaptare comportamental de succes la stres, reglarea
pozitiv a expresiei NPY i mai trziu s-a demonstrat
c activarea sistemelor NPY reduce tonusul cardio-
vascular i supreseaz comportamentul anxios.
Adaptogenii, o nou clas de reglatori metabolici
8 LUCRRI ORIGINALE
care augmenteaz capacitatea de adaptare a organis-
mului la stresori interni i externi i protejeaz orga-
nismul de efectele nocive ale acestora prin stimularea
rezistenei nespecifce, s-au demonstrat recent a f
stimulatori ai expresiei i eliberrii NPY din celule-
le neurogliale. Studiul lui Panossian i colaboratorii
a utilizat ADAPT 232, o combinaie de extracte de
Eleutheroccocus senticosus (rdcin), Schizandra
chinensis (fructe) i Rhodiola Rosea (rdcin) i a
demonstrat c mbuntirea capacitii de adaptare
i toleran la stres obinut prin aceast formul se
datoreaz stimulrii expresiei i eliberrii NPY n cir-
culaia sistemic ca rspuns intrinsec de aprare.
Programele standard de prevenie ocupaional
a disfunciilor generate de expunerea la stres cronic n
domeniul militar se concentreaz pe modifcarea obi-
ceiurilor nocive, a stilului de via nesntos i promo-
varea unor metode de relaxare.
Ipoteza de cercetare s-a concentrat asupra tiparu-
lui angajatului militar cu un job de cazarm cu solici-
tri mari i control sczut, expus la stresori cronici, cu
tipologie cardiostresoare (efectul de halat alb) n per-
spectiva implicrii acestuia n teatrele de operaiuni.
Ce se poate ntmpla cu un astfel de angajat cu
reacie de alarm exagerat cunoscut, cu disfuncii
probabile la nivelul sistemului NPY cu efecte minore
n viaa ocupaional de rutin, n faa stresorilor noi,
variai,de intensiti diferite din teatrele de operaiuni?
E posibil s reacioneze inadecvat, disproporionat,
anxios i pripit n decizii cu efect important asupra
strii de sntate i securitate individual, de grup i
organizaional n operaiunea militar n care e im-
plicat. Astfel, cele mai bune intervenii preventive sunt
necesare a f efectuate nainte de implicarea unitii n
operaiuni cu stres de intensitate mare i cu risc mare.
Cum poate f reglat aceast reacie de alar-
m exagerat? Literatura de specialitate i ipoteza
de cercetare presupune acest lucru prin stimularea
expresiei i sintezei centrale a NPY prin utilizarea
adaptogenilor.
Material i Metode
Studiul nostru este de tip open label randomizat
avnd ca obiective principale creterea toleranei i
promovarea adaptrii efciente i complete la subiec-
ii militari cu hiperreactivitate la stresori noi, expui
la stres cronic ocupaional care prezint rspuns dis-
funcional cardiostresor la un stresor nou de intensi-
tate uoar. Lotul de cercetare a fost compus din 20
angajai militari, de gen masculin, recrutai n timpul
controalelor medicale periodice, efectuate la cabine-
tul de medicina muncii din Spitalul Clinic Militar de
Urgen din Iai pe baza unor criterii de includere i
respectiv de excludere.
Criterii de includere:
Tipologie de reacie la stres cardiostresor (efect
de halat alb)- tensiune arterial 140/80 mmHg
i frecven cardiac >80 bti/minut
Caracteristici ocupaionale: cereri mari i control
sczut
Sex masculin
Status aparent sntos
Antecedente heredo-colaterale i personale ne-
semnifcative
IMC ntre 18.50-24.99 kg/m
2
Criterii de excludere:
Afeciuni cardiovasculare
Afeciuni endocrine
Afeciuni neurologice
Obezitate
Valori normale ale parametrilor cardiovasculari
(reacie adaptativ cardiovascular de succes la
stres cronic i expunere la stresor nou)
Alte caracteristici ocupaionale dect cele meni-
onate la criterii de includere
Sex feminin
Angajaii militari sunt predispui la reacii adap-
tative cardiovasculare disfuncionale la stres, mai
mult dect populaia general i procentajul acestor
disfuncii este semnifcativ, aa cum a fost raportat n
studii anterioare efectuate n cabinetul nostru. Studiile
recente asupra efectului stresprotector al combinaiei
de adaptogeni ADAPT 232, prin stimularea expresiei
i eliberrii NPY ne-au incitat s determinm dac
aceast combinaie de reglatori metabolici ar putea f
folosit ca msur de prevenie n adaptarea defcita-
r a sistemului cardiovascular din stresul ocupaional
militar. Modelul de cercetare a considerat evaluarea
medical ocupaional de rutin ca i stresor nou, de
intensitate redus i disfunciile cardiovasculare m-
surate (tensiune arterial 140/80 mmHg i frecven-
cardiac >80 bti/minut) ca reacie exagerat de
alarm i comportament anxios tipic subiectului cu
expunere cronic la stres ocupaional i disfuncii ale
sistemului NPY, ce l determin s fe hiperreactiv la
noi stimuli. Expunerea cronic la stres ocupaional a
9 LUCRRI ORIGINALE
fost evaluat subiectiv prin chestionare de evaluare a
stresului ocupaional adaptate sistemului militar, va-
lidat i cuantifcat obiectiv prin msurarea cortizo-
lului salivar dimineaa ntre orele 8 i 10 A.M. Lotul
de studiu a primit protocolul standard de prevenie
a stresului ocupaional: consiliere asupra unui stil de
via sntos i, n plus, o combinaie standardizat
de adaptogeni ADAPTONIC extract de Eleuthe-
rococcus senticosus (rdcin), Schizandra chinensis
(fructe) i Rhodiola Rosea (rdcin), preparat de
Alevia, Flticeni, n schem multidoz 1comprimat
de 2 ori pe zi per os timp de 30 zile. Lotul martor a
primit doar protocolul standard de prevenie: consi-
liere asupra unui stil de via sntos. Am presupus
ca i ipotez de cercetare, faptul c, stimularea NPY
prin ADAPTONIC va mbunti tolerana la stresori
noi a unor subieci expui cronic la stres ocupaional.
Angajaii au fost reevaluai dupa 30 zile i au fost re-
expui la acelai stresor de intensitate redus, studiin-
du-se reacia de alarm prin msurarea parametrilor
cardiovasculari.
Rezultate i discuii
Prelucrarea statistic a datelor s-a fcut folosind
programul SPSS 11.0 utiliznd teste de statistic de-
scriptiv i inferenial.
Pe cazuistica studiat nu s-au observat diferene
semnifcative statistic ntre loturi, studiu i martor, la
parametrul vrst medie cu menionarea intervalului
de vrst la lotul de cercetare ntre 22 i 43 ani.
Toi angajaii militari au prezentat un nivel ridi-
cat al stresului ocupaional: 7.2 1.36, scala utilizat la
chestionarul de evaluare a stresului ocupaional find
ntre 1 minim si 10 maxim (Fig.1).
Datele se ncadreaz n specifcul organizaional
menionat n literatura, atrgnd atenia asupra nece-
sitii implementrii unor programe de prevenie a
solicitrii ocupaionale n domeniul militar.
Cortizolul salivar s-a corelat pozitiv, puternic
semnifcativ r- 0.893 cu nivelul de stres ocupaional
aa cum era de ateptat conform studiilor asemn-
toare din literatura de specialitate, cortizolul salivar
find considerat standardul de aur n obiectivarea stre-
sului ocupaional .
De asemenea, cortizolul salivar s-a corelat pozi-
tiv, puternic semnifcativ cu tensiunea arterial sisto-
lic r-0.876 (Fig.2), date de altfel coerente cu cele din
literatur, sugernd posibilitatea asocierii disfuncii-
lor cardiovasculare la angajaii expui la stres cronic
ocupaional i importana identifcrii precoce a aces-
tora i recuperrii statusului homeostatic din aceast
etap reversibil.
La lotul de studiu s-au determinat diferene sem-
nifcative statistic (p<0.05) la toi parametrii cardio-
vasculari msurai comparativ cu lotul martor la care
s-au nregistrat diferene semnifcative statistic doar la
parametrul tensiune arterial diastolic (tab. I).
TABELUL I
Parametrii cardiovasculari la lotul de studiu com-
prativ cu lotul martor la momentul t0- nainte de
tratament i la t1 dup 30 zile de tratament
Study group Control group
sBP t1-t0 0.05x10
-4
0.22
dBP t1-t0 0.17x10
-3
0.026
rHR t1-t0 0.05x10
-6
0.22
Rezultatele demonstreaz c folosirea standardi-
zat a combinaiei de adaptogeni- ADAPTONIC- ar
putea mbunti tolerana la un stresor nou la subiec-
ii expui unui stres ocupaional cronic. Modelul ns
trebuie confrmat prin studii extensive ca numr de
participani i pe durate mai mari de timp.
Rezultatele nregistrate la lotul martor cu dife-
rene semnifcative doar la parametrul tensiune ar-
terial diastolic s-ar putea explica prin perspectiva
experienei anterioare a sistemului NPY cu stresorul
nou utilizat n studiu, chiar dac acesta a fost utilizat
Fig.1 Nivelul stresului ocupaional la angajaii
militari din lotul de cercetare
10 LUCRRI ORIGINALE
intermitent la o distan de 30 zile de expunerea an-
terioar, infuenarea tonusului vascular periferic i
adaptarea la stresor, dar de menionat este faptul c
adaptarea este incomplet n condiiile n care ceilali
parametri cardiovasculari au nregistrat diferene ne-
semnifcative statistic. Testarea nivelului plasmatic al
NPY ca msur de rutin la evaluarea personalului
militar expus la stres ocupaional cronic, cu disfuncii
cardiovasculare la un stresor nou de intensitate uoa-
r, poate aduce informaii importante despre reacia
de alarm i ne d posibilitatea corectrii acestor dis-
funcii ale sistemului de reacie la stres nainte ca uni-
tile s fe implicate n operaii militare cu stresori de
intensitate mare i risc semnifcativ.
Concluzii
Profesia militar presupune expunerea la un ni-
vel de stres ocupaional semnifcativ i caracteristicile
ocupaionale cu cereri mari i control sczut reprezin-
t un risc adiacent important.
Nivelul de stres perceput subiectiv de angajatul
militar se coreleaz pozitiv cu modifcrile biologice
i neuroendocrine.
Efectul de halat alb sau tiparul cardiostresor poa-
te f recunoscut uor i necesit a f tratat nainte de
implicarea angajatului n operaiuni cu risc i stres im-
portant, acesta nefind dect vrful icebergului.
Adaptogenii ar putea f un factor important n
protocoalele de prevenie a stresului ocupaional cro-
nic cu disfuncii ale sistemului NPY pe lng msurile
de prevenie standard.
Dac dorim excelen n operaiunile militare e
necesar s mbuntim performana i prin facilita-
rea unei adaptri efciente i complete la stresorii spe-
cifci din sistemul militar.
Fig.2 Corelarea parametrului tensiune arterial
sistolic cu nivelul de cortizol salivar
Bibliografe
1. Pfanz S, Sonnek S. Work stress in the military:
Prevalence, causes, and relationship to emoti-
onal health. Military Medicine 2002; 167(11):
877-882.
2. Khodabakhsh A, Kolivand A. Stress and job
Satisfaction among Air force Military Pilots.
Journal of Social Sciences 2007; 3(3): 159-163.
3. Survey of Health related Behaviours. DoD 2005.
4. Jones F. D, Sparacino L.R, Wilcox V.L, Rothberg
J. M, Stokes J. W. Military psychiatry preparing
in peace for war. Ofce of the Surgeon General
United States of America 1994: 31-49.
5. Selye H. Te General Adaptation Syndrome and
the diseases of adaptation. J. Clin Endocrinol
Metab.1946;6(2): 117-230.
6. Abe K, Kuo L, Zukowska Z. Neuropeptide Y is a
mediator of chronic vascular and metabolic ma-
ladaptations to stress and hypernutrition. Exp.
Biol.Med. 2010; 235: 1179-1184.
7. Smialowska M, Wieronska J.M, Domin H, Zie-
ba B. Te efect of intrahippocampal injection
of group II and III metobotropic glutamate
receptor agonists on anxiety; the role of neuro-
peptide Y. Neuropsychopharmacology 2007; 32:
1242-1250.
8. Kuo L.E, Abe K, Zukowska Z. Stress, NPY and
vascular remodelling: implications for stress-re-
lated diseases. Peptides 2007; 28: 435-440.
9. Rasmusson A. M, Schnurr P.P, Zukowska Z, Scioli
E, Forman D.E. Adaptation to extreme stress:
post-traumatic stress disorder, neuropeptide
Y and metabolic syndrome. Exp.Biol.Med. 2010;
235: 1150-1162.
10. Yehuda R, Brand S, Yang R.K. Plasma NPY
concentration in combat exposed veterans:
relation-ship to trauma exposure, recovery from
PTSD and coping. Biol.Psychiatry 2006; 59: 660-
663.
11. McGuire J.L, Larke L, Sallee F, Herman J, Sa R.
Diferential Regulation of Neuropeptide Y in
the Amygdala and Prefrontal Cortex during
Recovery from Chronic Variable Stress.Front.
Behav. Neurosci. 2011; 5:54.
12. Nisenbaum L.K, Zigmund M.J, Sved A.F, Aber-
crombie E. Prior exposure to chronic stress re-
sults in enhanced synthesis and release of hippo-
campal norepinehrine in response to a novel
stressor. Te journal of neuroscience 1991; 4(5):
1478-1484.
13. Zukowska-Grojec Z, Vaz AC. Role of
neuropeptide Y (NPY) in cardiovascular res-
ponses to stress. Synapse 1988; 2: 293298.
14. Torsel A, Curlsson K, Ekman R, Heilig M.
Behavioral and endocrine adaptation and
upregulation of NPY expression in rat
amygdala following repetead restraint stress.
Neuroreport 1999; 10: 3003-3007.
15. Handbook of Neurochemistry and Molecular
Neurobiology. 3rd edition. Neuroactive proteins
and peptides. Springer. New York; 2006 : 524-
533.
16. Panossian A, Wilkman G, Kaur P, Asea A. Adap-
togens stimulate neuropeptide Y and Hsp 72
expression and releasein neuroglia cells. Front.
Neurosci. 2012; 6: 6.
17. Ciumasu M., Vulpoi C. Managementul
stresului ocupational in domeniul militar, Bu-
letinul Universitatii Nationale de Aparare Carol I
2011; 2: 155-166
11 LUCRRI ORIGINALE
Objective:
To establish the limitations of pretherapeutical
staging and to evaluate the importance of surgical
staging in choosing the therapeutical methods in en-
dometrial cancer (EC).
Material and method:
Weve conducted a retrospective analysis on 110
EC cases operated between jan.2007 and sept. 2012.
Te diagnosis was made by D& fractioned curettage
for: postmenopausal metrorrhage (87%) and meno-
metrorrhage (11%). Te group of 60-70 years of age
represented the majority of all cases (63%); obesity
group 30% and cardio-vascular diseases 15%. Preo-
perative histopathological fndings were: endometri-
oid EC (70%), EC with adenoscuamous component
(20%), scuamo-papillar and clear cell (rare types)
10%. Preoperative tumoral grading: G1 and G2-
90%, G3- 10%. Clinical stage I represented the majo-
rity (90%) of all cases; stage II cases (10%) have been
irradiated. Types of operative techniques: TAH+ BA-
93%, type III RH- 6%, LAVH 0,5%. In all of the
cases where we performed type III RH, lymphadenec-
tomy was associated (with + results in 43%); selective
lymphadenectomy was made in 60% of all TAH+BA
(endometrial invasion >50%, rare HP types, G3) with
+ results in 30% of the cases.
Probleme n stadializarea
preterapeutic
a cancerului endometrial
C. Prvulescu, O. Nicodin, N. Niculescu , B. Panaite
Prem
iat
la Congresul
Balcanic de
M
edicin M
ilitar
Istanbul 2013
Dr. C. Prvulescu,
Tel.: 0745.072.649
Clinica Ginecologie SUUMC
Carol Davila
12 LUCRRI ORIGINALE
During the same interval weve analyzed 110
cases of endometrial hiperplasia (TAH+ BA- 34%,
VH +/-BA- 65%) and 73 cases of postmenopausal
uterine bleeding due to the persistence of the sympto-
matology (TAH+BA 40%, VH=BA- 305, VH- 25%,
TH+BA+ selective pelvic lymphadenectomy- 4,5%,
LAVH- 0,5%).
Results:
Te preoperative HP form corresponded to the
fnal one in 85% of the cases (in 15% of the cases the
endometrioid form was associated to the scuamous
component); tumor grade was understaged in 20% of
the cases. Endometrial hyperplasia did not associate
preoperatively any form of EC. 30% of the patients
treated for persistent metrorrhage have had endome-
trioid carcinoma. Miometrial invasion was underdi-
agnosed surgically in 40%; cervical invasion was un-
derdiagnosed clinically in 32% and surgically in 21%.
Lymphatic invasion was present in 20% of the cases
with 50% endometrial neoplastic transformation,
30% of the rare EC types, 17% of the G2- G3 tumor
grade cases, 40% of the cases with enlarged lympho-
nodules, 10% of the ones having cervical invasion.
Pretherapeutical staging compared to the surgical one
was correct in 51% of the cases, understaged in 28%
and overstaged in 5% (in 13% of the cases, EC was not
found at the HP exam).
Conclusions:
Te pretherapeutical and the surgical staging are
not concordant; simple surgical staging (TAH+BA)
gives correct information to establish the risk groupes
and choose the right treatment; there is a satisfacto-
ry correlation between the HP form and the tumor
grade (pretherapeutical and fnal), thus the rare HP
types and G2,3 could be by themselves mandatory to
an advanced surgical stage.
Morbiditate Fr limfadenectomie
pelvic (140 cazuri)
Cu limfadenectomie
pelvic (188 cazuri)
Semnificaia
statistic
Transfuzie de singe
(nr)
6% 14% P=0.02
Morbiditate febril
(nr.)
20% 20% P=0,95
Timp operator minim
(min.)
117,0+/-42,3 139,5+/-40,1 P<0,00
Pierdere sangvin
medie (ml.)
322,2+/-337,8 442,2+/-307,0 P<0,03
Reluarea tranzitului
intestinal (zile)
4,8+/-1,4 5,5+/-1,1 P<0,00
Zile de spitalizare 6,9+/-4,0 7,6+/-2,1 P<0,08
Studiul Nr.cazuri
Urmrire
medie (luni)
Recurena
Nr. cazuri %
Sediul
recurenei
Piver i
Hempling
90 - 0 0 -
Lim i colab. 91 45 4 4%
L =2
D=2
Weiss i
colab.
75 48 3 4%
L=1
D=1
Aalders i
colab.
126 36-120 7 6%
L=5
D=2
Faught i
colab.
161 60 0 0 -
Total 543 14 2,5%
L=8(1,47%)
D=5(0,92%)
13 LUCRRI ORIGINALE
Introducere
Cancerul endometrial reprezint n acest mo-
ment cea mai frecvent form de cancer genital,
lucru datorat mbtrnirii populaiei, utilizrii tot
mai largi a terapiei de substituie hormonal, hor-
monoterapiei cu tamoxifen n cancerul de sn i mai
puin (la noi !) a reducerii incidenei cancerului de
col uterin .(1,2)
n ultimii 20 de ani s-au defnit mai bine histo-
patologia, factorii prognostici i diseminarea bolii,
schimbndu-se totodat i atitudinea terapeutic,
n sensul c s-a trecut de la un program de iradiere
pelvic extern urmat la 6 saptmni de interven-
ie chirurgical la o singur aplicaie intracavitar
urmat imediat de histerectomie, pentru ca actual
s se recurg la o abordare individualizat folosind
chirurgia ca terapie principal (frecvent primar i /
sau singular).(1)
Necesitatea individualizrii tratamentului rezi-
d din dou mari probleme: proflul biologic parti-
cular al acestor bolnave i morbiditatea important
dat de limfadenectomie i radioterapie care este
demonstrat de numeroase studii.(3-8)
Numeroase studii au artat importana mor-
biditii produse de limfadenectomia pelvic i de
radioterapia postoperatorie.
Studiul Mayo clinic a comparat morbiditatea
postoperatorie la cazurile la care s-a asociat limfa-
denectomia pelvic cu cele la care s-a practicat doar
histerectomie total cu anexectomie bilateral.
STADIU Caracteristici
0 Carcinom in situ
I
IA
IB
Tumor este limitat la corpul uterin
Cavitatea uterin msoar 8 cm sau mai puin
Cavitatea uterin este mai mare de 8 cm
II Tumora se extinde la colul uterin
III Tumora invadeaz structurile pelviene adiacente
IV
IVA
IVB
Boal avansat n pelvis sau metastaze la distan
Tumora invadeaz mucoasa vezical sau rectal
Prezente metastaze la distan
Tabel. Stadializarea chirurgical a cancerului endometrial
Tabel. Stadializarea clinic FIGO a cancerelor de corp uterin
STADIU Caracteristici
0 Carcinom in situ
I
IA
IB
IC
Carcinomul localizat la nivelul corpului uterin
Tumora limitat la endometru
Invazia miometrului n jumtatea intern inclusiv
Invazia a mai mult de jumtate din grosimea miometrului
II
IIA
IIB
Extensia cancerului la colul uterin, dar nu n afara uterului
Invazia numai a glandelor endocervicale
Invazia stromei colului uterin
III
IIIA
IIIB
IIIC
Extensia cancerului n afara uterului, dar fr depirea pelvisului sau a zonei para-
aortice
Tumora invadeaz seroasa i/sau anexele, cu sau fr citologie peritoneal pozitiv
Metastaze vaginale
Metastaze n ganglionii pelvieni i/sau para-aotici
IV
IVA
IVB
Invazia organelor pelviene adiacente sau metastaze la distan
Invazie tumoral a mucoasei vezicale sau a recto sigmoidului
Metastaze la distan, inclusiv intra-abdominale i/sau n ganglionii inghinali
14 LUCRRI ORIGINALE
Exist i studii (Moore si colab.1989) care arat
c samplingul ganglionar nu determin o morbi-
ditate semnifcativ nici mcar la pacientele obe-
ze .(37). De aceea s-a impus revizuirea i adeseori
modifcarea protocoalelor clasice complexe care cu-
prindeau constant limfadenectomia si radioterapia
adjuvant.(1)
Dac n cancerele de col uterin i de sn stadi-
alizarea este clinic, n cancerul de ovar chirurgica-
l, n cancerul de endometru practica si experiena
acumulat a impus o modifcare n sensul c s-a tre-
cut de la stadializarea clinic FIGO 1971 la stadiali-
zarea chirurgical FIGO din 1988.
Prima clasifcare a fost propus de Heyman n
1925, care mprea cancerele de endometru n ope-
rabile i inoperabile. n 1951 Finn a extins aceast
clasifcare adugnd elemente de histopatologie
pentru ca n acelai an FIGO s stabileasc o form
de compromis intre cele dou. (37)
Stadializarea actual permite ncadrarea paci-
entelor cu cancer endometrial n anumite gupe de
risc care ofer o baz mai obiectiv de individuali-
zare a tratamentului n sensul limitrii terapiei fr
afectarea semnifcativ a prognosticului pentru o
categorie, sau selectarea cazurilor ce trebuie s be-
nefcieze de terapie adjuvant n cealalt situaie.
Dup cum se observ, majoritatea criteriilor
de ncadrare sunt obinute fe din analiza stadializ-
rii chirurgicale, fe din analiza patologic. Totodat
toate aceste elemente reprezint factori prognostici
din care stadiul chirurgical este suveran. (27,28)
Cu toate acestea, stadializarea clinic nu a fost
complet abandonat. n primul rnd, pentru c di-
agnosticul iniial este pus nc prin chiuretaj uterin
fracionat. Apoi, stadializarea clinic este indispen-
sabil pacientelor ce nu pot benefcia de explorare
chirurgical datorit fe condiiilor biologice parti-
culare, fe stadiului avansat de boal . (38)
Limitele acestei stadializri se datoreaz impo-
sibilitii de apreciere a profunzimii invaziei mio-
metriale (factor important de prognostic i de n-
cadrare n grupe de risc), sensibilitii reduse (50%)
a ncadrrii n stadiul II (Averette i colab.1987,
Boronow i colab.1984, Creasman i colab.1987)
(37). Au fost imaginate o serie de investigatii clinice
(histeroscopia sau microhisteroscopia) sau imagis-
tice (echografa transvaginal, RMN ,TC cu emisie
de positroni) care amelioreaz din aceste limite dar
care cresc costul stadializrii i sunt disponibile nu-
mai n anumite centre medicale). (14-16,18)
Pe de alt parte D&C fracionat, procedur ne-
sigur pentru ncadrarea stadial i care presupune
internare, anestezie i costuri a fost abandonat n
rile dezvoltate n favoarea citologiei aspirative,
rapid, iefin, ambulatorie i comparabil privind
acurateea. (12,13,39)
Sistemul de stadializare chirurgical adoptat de
FIGO n 1988 a aprut ca o necesitate de ameliorare
a datelor eronate furnizate de stadializarea clinic n
aproape o treime din cazuri. (38)
Stadializarea chirurgical presupune laparoto-
mia exploratorie, inspecia complet i minuioas
a ntregului pelvis i abdomen, prelevarea de lichid
peritoneal pentru analiz citologic i palparea gan-
glionilor pelvici i lombo-aortici. Urmeaz apoi, n
majoritatea cazurilor, efectuarea histerectomiei to-
tale extrafasciale cu anexectomie bilateral i exami-
narea minuioas a piesei operatorii n dou zone
principale: aprecierea profunzimii invaziei endomi-
ometriale i la nivelul colului uterin. (29-30)
Funcie de datele astfel obinute procedura se
poate opri aici sau n cazul incadrrii cazului n gru-
pele de risc mediu i nalt se trece la stadializarea
chirurgical extins (n principal limfade-nectomia
pelvic i/sau lomboaortic ,selectiv sau sistema-
tic). Principalul neajuns al acestui algoritm este
abandonarea parametrelor, totusi articole recente
(40) descriu posibilitatea parametrectomiei laparo-
scopice n cazul stadiului II confrmat postoperator.
Stadializarea chirurgical este completat de
clasifcarea adenocarcinoamelor n functie de gra-
dul tumoral.
Obiectivul studiului este de a reevalua limitele
RISC MIC RISC MARE
Stadiu I
Stadiu FIGO II
sau mai mare
G2, G3 ISVL
G1 Extensie Invazie miometrial
Citologie peritoneal
pozitiv
Forma HP comun Tip HP nefavorabil
Invazia stromei
cervicale
Aneuploidia
15 LUCRRI ORIGINALE
stadializrii clinice i de a stabili importana stadia-
lizrii chirurgicale n individualizarea tratamentului
n sensul limitrii terapiei la grupele de risc mic fr
afectarea semnifcativ a prognosticului.
Materiale i metode
n perioada ianuarie 2007-septembrie 2012 au
fost operate n Clinica de Ginecologie a Spitalului
Clinic de Urgen Militar Central 110 cazuri de can-
cer de endometru.
Diagnosticul a fost stabilit pe baza simptoma-
tologiei (metroragii n postmenopauz -87%; me-
nometroragii-11%), a examenului clinic general i
a examenului ginecologic, iar confrmarea a fost re-
alizat prin examenul histopatologic al materialului
obinut prin dilataie i curetaj uterin.
Grupa de vrst 60-70 de ani a fost preponde-
rent (63%); obezitatea i afeciunile cardiovascula-
re au reprezentat 30 i respective 15% din cazuri.
Pentru fecare pacient s-a stabilit preoperator
tipul histopatologic i gradul tumoral, rezultatele f-
ind urmtoarele: endometrioid (70%),endometrioid
cu component adeno-scuamoas (20%), tipuri rare
(papilar scuamos i cu celule clare - 10%). Gradul tu-
moral a avut urmtoarea repartiie: G1 i G2 -90%,
iar G3 -10%.
Stadiul clinic I a constituit majoritatea (90 %),
cazurile n stadiul II au fost toate iradiate (10%).
S-au practicat urmtoarele tipuri de intervenii
chirurgicale : histerectomie total cu anexectomie
bilateral n 93% din cazuri, histerectomie radical
clasa a treia cu limfadenectomie pelvic n 6% din
cazuri si histerectomie total pe cale vaginal asista-
t laparoscopic la 0,5 % din paciente.
Limfadenectomia sistematic a fost efectuat
n toate cazurile cu histerectomie radical clasa a
treia, postoperator find confrmai histopatologic
n 43 % i s-a practicat selectiv n 60% din histe-
rectomiile cu anexectomie bilateral pentru invazie
miometrial peste 50% din grosimea miometrului,
tipuri histopatologice rare, G3, ganglionii find po-
zitivi la examenul histopatologic la 30% .
Au mai fost analizate n aceeai perioad 110
cazuri de hiperplazii endometriale la care s-a prac-
ticat histerectomie total cu anexectomie bilateral
n 34% din cazuri sau histerectomie total pe cale
vaginal cu sau fr anexectomie bilateral n 65%
din cazuri.
n lot au fost cuprinse i 73 paciente cu metro-
ragii n climax persistente, la care s-a practicat his-
terectomie total cu anexectomie bilateral n 40%
din cazuri, histerectomie total cu anexectomie bi-
lateral pe cale vaginal la 30%, histerectomie total
cu anexectomie bilateral i limfadenectomie pelvi-
c selectiv la 4,5% i histerectomie vaginal asistat
laparoscopic la 0,5%.
Rezultate:
Repartiia pe tipuri histopatologice postopera-
tor a condus la o concordan de 85%, formei endo-
metrioide adaugndu-i-se n 15% din cazuri compo-
nenta scuamoas.
Gradding-ul tumoral a fost iniial substadiali-
zat n 20% din cazuri.
Hiperplaziile endometriale nu au prezentat
postoperator nici o form de cancer endometrial. n
schimb 30 % din pacientele operate pentru metro-
ragii persistente n climax au prezentat carcinom
endometrioid.
Invazia miometrial a fost subdiagnosticat
chirurgical la 40% din paciente, iar cea a colului
uterin a fost subdiagnosticat clinic n 32%, i chi-
rurgical n 21% din cazuri.
Invazia ganglionar a existat n: 20% pentru
cancerul de endometru ce a interesat peste 50% din
grosimea miometrului, 30% pentru tipurile rare,
17% pentru G2, G3, 40% la cele cu adenopatie i
10% la cazurile cu invazie cervical.
Stadializarea preterapeutic a fost concordant
cu concordanta cu stadializarea chirurgical n 51%
din cazuri, a substadializat n 28% i suprastadializat
n 5%; la 13%, ncadrate iniial Ia nu s-a mai gsit
tumor restant la examenul histopatologic.
GRAD DESCRIERE
0 5% sau mai puin din tumor cu cretere solid non-scuamoas sau non-morular
1 6-50% prezint caracteristici de cretere solid non-scuamoas sau non-morular
2 Mai mult de 50% prezint cretere solid non-scuamoas sau non-morular
Tabel. Definiiile FIGO pentru gradul tumoral.
16 LUCRRI ORIGINALE
Discuii
Stadializarea clinic n cancerul de endometru
se face practic de fecare dat cnd aceast boal se
exprim prin sngerri anormale. Din fericire, acest
semn este de cele mai multe ori semntura bolii n
stadii precoce, mai ales n cazul manifestrii lui n
postmenopauz (11). Dilatarea i chiuretajul uterin
sunt importante n primul rnd prin diagnosticul
de boal, forma histopatologic, grad tumoral i
mai puin n ncadrarea n stadiul I sau II (10,11).
Practic acest protocol face un screening ad hoc al
cazurilor care vor f stadializate chirurgical sau care
vor f iradiate primar.
Rezultatele dintre forma histopatologic i gra-
dul tumoral iniiale i ale piesei operatorii sunt de
cele mai multe ori concordante, predominnd for-
mele endometroide i de grad mic (cu evoluie mai
blnd) corespunztor datelor din literatur (20-25).
n analiza efectuat au existat cancerele endometri-
ale care nu au mai fost regsite pe piesa de histe-
rectomie n 13% din cazuri. n schimb, la pacientele
operate pentru persistena metroragiei dup chiure-
tajul bioptic negativ pentru leziune endometrial n
30% din cazuri examenul patologic a evideniat car-
cinom endometroid G1, n timp ce toate formele de
hiperplazie operate au rmas cu diagnosticul iniial,
date diferite fa de literatur (12-16 %) (9).
Aadar marea majoritate a cancerelor endo-
metriale ajung s fe stadializate chirurgical, pro-
tocoalele terapeutice mai vechi aplicate n toate
cazurile dovedindu-se nejustifcate i ncrcate de
morbiditate.
Stadializarea chirurgical ofer o baz mult
mai obiectiv de ncadrare a bolnavelor n grupe de
risc din punct de vedere al extensiei bolii la momen-
tul efecturii ei, mprindu-le pe acestea n dou
loturi. Un lot este cel n care pacienta se af n zona
de risc mic, iar stadializarea chirurgical a consti-
tuit i tratamentul sufcient i de cele mai multe ori
fr afectarea prognosticului (n condiiile limitrii
semnifcative a morbiditii). Cellalt lot este selec-
tat pentru stadializarea chirurgical extins, care
presupune efectuarea limfadenectomiei selective,
sistematice sau o combinaie ntre cele dou.
n analiza noastr totui un procent relativ
mare (67%) a fost selectat pentru limfadenectomie.
O parte a rezultat direct din formele histopatologice
agresive i gradingul tumoral nalt (G2,3) i anume
10%, i tot 10% din cazurile cnd s-a practicat histe-
recomie radical. Restul de stadializri chirurgicale
extinse au fost efectuate n cazul profunzimii inva-
ziei miometriale mai mult de 50% (35%) (12-23%)
(38) i 2% la depistarea adenopatiilor sugestive. De
fapt, acestea din urm au furnizat alturi de formele
histopatologice rare i cel mai mare procent de boal
extins n afara uterului (20%, 40%, respectiv 30%).
Stalizarea chirurgical simpl a limitat astfel
terapia la HT+AB n aproape un sfert din cazuri i
a selectat prin stadializarea chirurgical extins alt
sfert pentru terapia adjuvant.
n cazuri selecionate exist posibilitatea abor-
drii cancerului endometrial prin combinarea a
dou tehnici de chirurgie minim-invaziv i anume
histerectomia vaginal asistat laparoscopic, o preo-
cupare de perspectiv a clinicii noastre (1% din CE
operate).
n formele histopatologice comune i de grad
tumoral mic i fr alt patologie utero-anexial
conex (uter mic care s nu necesite manipulri
specifce chirurgiei vaginale) histerectomia vagina-
l poate realiza o stadializare chirurgical simpl,
convenabil, n timp ce laparoscopia poate extinde
stadializarea (ganglion santinel, limfadenectomie
sistematic, sampling peritoneal), (31-34, 35, 36).
Pacientele vrstnice, tarate, obeze, frecvent ntlni-
te n acest tip de cancer genital benefciaz cel mai
mult de aceast abordare novativ. De asemenea, n
literatur este descris parametrectomia laparosco-
pic care poate rezolva unul din puinele neajunsuri
ale stadializrii chirurgicale n cazul cancerului en-
dometrial extins la col. (40)
Concluzii
Cancerul endometrial este o form frecvent
de cancer genital aprut n special la femei cu vr-
sta naintat i tarate. Actualul sistem de stadializare
ofer posibilitate ncadrrii n grupe de risc i indi-
vidualizrii tratamentului n sensul limitrii terapiei
i implicit a morbiditii fr afectarea semnifcativ
a prognosticului.
Diagnosticul de boal este parte a stadializrii
clinice (care altfel este neconcordant n mai mult
de o treime - 50% n analiza noastr cu stadiul real
al bolii) i poate selecta singur cazurile ce benefcia-
z direct de stadializare chirurgical extins (forme
rare sau G2,3). Chirurgia minim invaziv (vaginal,
laparoscopic) poate f folosit n cazuri selecionate
cu mari benefcii.
17 LUCRRI ORIGINALE
Bibliografe
1. Berek JS,Adashy EY,Hiiiard PA.Novaks
Gynecology;twelfh edition 1998 1054-99
2. Parker SL,Tong T.Bolden S.Cancer statis-
tics,1996.CACancer J Clinic 1996;46:5-28.
3. MacMahon B.Risk factors for endometrial
cancer.Gynecol Oncol 1974;2:122-9.
4. Parazzini F,LaVechia C,BoccioloneL.Te epi-
demiology of endometrial cancer. Gynecol.
Oncol 1991;41:1-16.
5. Parazzini F,LaVechia C,Negri E.Reproductive
factors and risk of endometrial cancer.Am J
Obstet Gynecol 1991;64:522-7.
6. Briton LA,Berman ML,Mortel L.Reproductive,
menstrual and medical risk for endometrial
cancer.Am J Obstet Gynecol 1992:167:1317-
25.
7. Grady D,Gebretsadik T,ErnsterV.Hormonal
replacement therapy and endometrial cancer
risk.Obstet Gynecol 1995,85:304-13.
8. Assikis VJ,Jordan VC.Gynecological efects of
tamoxifen.Int J Gynecol Obstet 1995;49:241-
57.
9. Gordon MD,Ireland K.Pathology of hyperpla-
zia and carcinoma of endometrium.Semin
Oncol 1994;21:64-70.
10. Koss LG, Schreiber K, Oberlander SG. Detecti-
on of endometrial carcinoma and hyperplasia
in asymptomatic women. Obstet Gynecol
1984; 64:1-11.
11. Smith M, McCartney AJ. Occult, high-risk
endometrial carcinoma. Gynecol Oncol
1985;22:154-61.
12. Grimes DA. Diagnostic dilation and curettage:
a reappraisal. Am J Obste Gynecol 1982;142:1-
6.
13. Kaunitz AM, Masciello A, Ostrowski M, Rovi-
ra EZ. Comparison of endometrial biopsy with
the endometrial Pipelle and Vabra aspirator. J
Reprod Med 1988;33:427-31.
14. Stelmachow J. Te role of hysteroscopy
in gynecologic oncology. Gynecol Oncol
1982;14:392-5.
15. Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparati-
ve study between panoramic hysteroscopy
with directed biopsies and dilation and cu-
rettage: a review of 176 cases. Am J Obstet
1988;158:489-92.
16. Bourne T, Campbell S, Steer CV. Detection of
endometrial cancer by transvaginal uktraso-
nography with color fow imaging and blood
fow analysis: a preliminary report. Gynecol
Oncol 1991;40:253-9.
17. Granberg S, Wikland M, Karlsson B. Endo-
metrial thickness as measured by endova-
ginal ultrasonography for identifying endo-
metrial abnormality. Am J Obstet Gynecol
1991;164:47-52.
18. Varner RE, Sparks JM, Cameron CD. Trans-
vaginal sonography of the endometrium in
postmenopausal women. Obstet Gynecol
1991;78:195-9.
19. Silverberg SG, Kurman RJ. Tumors of the uteri-
ne corpus and gestational trophoblastic disea-
se (3rd series). Washington, DC:Armed Forces
Institute of Pathology, 1992.
20. Zaino RJ, Kurman RJ. Squamous diferenti-
ation in carcinoma of the endometrium. A
critical appraisal of adenocanthoma and ade-
nosquamous carcinoma. Semin Diagn Pathol
1988;5:154-71.
21. Zaino RJ, Kurman RJ, Herbold D. Te signif-
cance of squamous diferentiation in endome-
trial carcinoma. Cancer 1991;68:2293-2302.
22. Christophenson WM, Alberhasky RC, Conelly
PJ. Carcinoma of the endometrium. I. A clini-
copathologic study of clear cell carcinoma and
secretory carcinoma. Cancer 1982;49:1511-
23.
23. Hendrickson M, Ross J, Eifel P. Uterine pa-
pillary serous carcinoma. A highly malignant
form of endometrial adenocarcinoma. Am J
Surg Pathol 1982;6:93-108.
24. Gof BA, Kato D, Schmidt RA. Uterine serous
caecinoma:patterns of metastatic spread. Gy-
necol Oncol 1994;54:264-8.
25. Abeler VM, Kjorstad KE. Clear cell carcino-
ma of the endometrium:a histopathological
and clinical study of 97 cases. Gynecol Oncol
1991;40:207-17.
26. Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT,
Disaia PJ. Surgical staging in endometrial
cancer:clinical-pathologic fndings of a pro-
spective study. Obstet Gynecol 1984;63:825-
32.
27. Ceasman WT, Morrow CP, Bundy BN. Surgi-
cal pathologic spread patterns of endometrial
cancer. Cancer 1987;60:2035-41.
28. Schink JC, Lurain JR, Wallemark CB. Tumor
size in endometrial cancer: a prognostic fac-
tor for lymph node metastasis. Obste Gynecol
1987;70:216-9.
29. Doering DL, Barnhill DR, Weiser EB. Intraope-
rative evaluation of depth of myometrical inva-
sion in stage I endometrial adenocarcinoma.
30. Gof BA, Rice LW. Assessment of depth of myo-
metrial invasion in endometrial adenocarcino-
ma. Gynecol Oncol 1990;38:46-8.
31. Peters WA III, Andersen WA, Tornton N Jr.
Te selective use of vaginal hysterectomy in the
management of adenocarcinoma of the endo-
metrium. Am J Obste Gynecol 1983;146:285-
9.
32. Malkasian GD, Annegers JF, Fountain KS.
Carcinoma of the endometrium: stage I. Am J
33. Bloss JD, Berman ML, Bloss LP. Use of vaginal
hysterectomy for the management of stage I
endometrial cancer in the medically compro-
mised patient. Gynecol Oncol 1991;40:74-7.
34. Childers JM, Surwit EA. Combined laparosco-
pic and vaginal surgery for the management of
two cases of stage I endometrial cancer. Gyne-
col Oncol 1992;45:46-51/
35. 118Childers JM, Brzechfa PR, Hatch KD.
Laparoscopically-assisted surgical staging
(LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol
1993;51:33-8
36. Boike G, Lurain J, Burke J. A comparison of
laparoscopic management of endometrial
cancer with traditional laparotomy. Gynecol
Oncol 1994;52:105(abstract).
37. Burghardt E,Webb MJ,Monaghan JM.Surgical
gynecologic oncology 1993,334-90
38. Muresan MA,Irimie Al,Nicula Fl.Te efci-
ency of the current system of surgical staging
of endometrial carcinoma.Romanian J Surgic
Oncol 1/2000:19-25.
39. Muresan MA.Cancerele ginecologice.Can-
cere endometriale.Chirurgia Onciligic vol.1
2001:313-33
40. Lee YS, Laparoscopic - assisted radical para-
metrectomy including pelvic and/or paraaor-
tic lymphadenectomy in women afer prio
Hysterectomy three cases.
18 LUCRRI ORIGINALE
Tratamentul metastazelor
hepatice de origine colorectal
prin criodistrucie
Liviu Mosoia *, Theodor Artenie *, Rzvan Petrescu *,
Madhava Pai ****, Marcel Bogdan **, Ionel Campeanu ***
Serviciul Chirurgie1, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central
Dr. Carol Davila, Bucureti
* Secia Chirurgie 1, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
**Serviciul de Chirurgie, Life Memorial Hospital, Bucureti
*** Serviciul de Chirurgie, Spitalul Sfnta Maria, Bucureti
**** Division of Surgery Imperial College Hammersmith Hospital, Du Cane Road London
Rezumat
Introducere: Scopul acestui studiu prospectiv este de
a analiza rezultatele criochirurgiei, ca tratament sin-
gular sau parte a tratamentului complex al metasta-
zelor de hepatice de origine colorectal. Au fost ana-
lizate complicaiile perioperatorii, rata recidivelor i
supravieuirea la distan.
Materiale i Metode: ntre 2001 i 2011, n instituia
noastr, 27 de pacieni au fost tratati prin criochirur-
gie pentru metastaze hepatice secundare cancerelor
colorectale. Procedura s-a realizat prin abord clasic,
iar evoluia postoperatorie s-a monitorizat prin CT n
ziua a aptea, apoi din 3 n 3 luni, n primul an i din 6
n 6 luni urmtorii 2 ani, ct i prin evoluia markerilor
tumorali.
Rezultate: Complicaiile intraoperatorii au aprut la
6 pacieni, iar postoperatorii la 9 pacieni. Mortaliatea
post-operatorie, n prima lun, a fost 3.7%, iar urmrirea
medie postoperatorie a fost de 27.43 luni (limite 1.6-41.2
luni). Supravieuirea anual n primul an a fost 81.48%,
la 2 ani de 73.68%, iar la 3 ani de 20.68%. Din cei 27
de pacieni, 11 pacieni (40.7%) au decedat, 16 pacieni
(59.2%) au fost n via, dintre care 7 pacieni (25.9%),
fr semne de boal evolutiv.
Concluzii: Crioterapia este o procedur sigur i eficien-
t indicat n special pacienilor cu leziuni nerezecabile
sau risc chirurgical ridicat. Efectul antitumoral al tra-
tamentului a fost demonstrat, dar complicaiile i rata
mare a recidivelor hepatice, n special la pacienii cu
tumori mari, impune utilizarea ei cu precauie.
Cuvinte cheie: criodistrucie hepatic, tumori hepatice;
metastaze hepatice; tumori hepatice; ablaie tumoral.
Abstract
Background: The aim of this prospective study is to
assess the outcomes of cryosurgery as a single treat-
ment or as a part of complex treatment for colorectal
liver metastases.
Material and Methods: Between 2001 and 2011, to
our institution, 27 patients underwent cryosurgery for
colorectal metastatic liver tumors. The procedure was
performed via open surgery and postoperative follow-
up managed with CT scan n day 7 and then at every
3 month interval n the first year and each 6 months
for the next 2 years in correlation with tumor markers
level.
Results: Intraoperative complications occurred in 6
patients and postoperative in 9 patients. Operative
mortality within 1 month was 3.7% related to cryo-
surgery and the median follow up was 27.4 months
(range from 1.6-41.2 months). The survival rates were
81.48% to 1 year, 73.68% to 2 years and 20.68% to
3 years. During the follow-ups, 11 out of 27 patients
(40.7%) have died, 16 patients (59. 2%) were alive and
7 of them (25. 9%) being with no evidence of recurrent
disease.
Conclusion: Cryotherapy is a safe and efective pro-
cedure indicated especially for patients with unresec-
table lesions or high risks for surgical resections. The
antitumor efect of treatment was demonstrated, but
complications and high local recurrences rate, especi-
ally for the patients with large disease, should caution
against its use.
Keywords: hepatic cryosurgery; liver tumors; liver me-
tastases; liver tumors; tumor ablation.
19 LUCRRI ORIGINALE
Introducere
Dou treimi din pacienii cu cancer colorectal
vor dezvolta metastaze hepatice, dar doar 20-25%
dintre pacieni au indicaie de rezecie datorit dis-
tribuiei anatomice sau bolii extrahepatice (1-3).
Excizia chirurgical radical ofer supravieuire
prelungit i singura sansa de vindecare pentru tu-
morile hepatice, dar aproape un sfert din pacieni,
prezint iniial metastaze hepatice sincrone de can-
cer colorectal rezecabile (1, 3, 4). Tratamentul cu-
rativ este multimodal i implic rezecia radical a
tumorilor primare, rezecia complet a metastazelor
hepatice, chimioterapie, ablaia in situ i uneori
radioterapie (5, 6).
O parte din pacieni ar putea f tratai numai
prin ablaia in situ a tumorilor, pentru pstrarea
funciei hepatice. n ultimul deceniu numeroase ra-
poarte publicate au sugerat c folosirea doar a cri-
ochirurgiei sau n combinaie cu rezectia hepatic,
poate crete numrul de pacieni cu tumori hepati-
ce, care pot f tratate chirurgical (5-10). Scopul aces-
tui studiu prospectiv monoinstitutional este de a
evalua rezultatele criochirurgiei metastazelor hepa-
tice de cancer colorectal (MHCC) ca terapie unic
sau asociat rezeciilor complexe (rezecii hepatice
nsoite sau nu de alte rezecii viscerale).
Materiale
i metode
Tumorile, detaliile operatorii i monitorizarea
postoperatorie au fost nregistrate prospectiv.Cnd
criteriile de rezecabilitate ale tumorilor hepatice au
fost ndeplinite, criochirurgia a fost asociat rezec-
iilor hepatice, cu scopul de a pstra ct mai mult
esut hepatic normal. n cazul metastazelor nere-
zecabile voluminoase, chimioterapia preoperatorie
a fost efectuat la toi pacienii n ncercarea de a
reduce dimensiunile leziunilor. Criodistrucia a fost
efectuat singur sau asociat rezeciilor complexe
(rezecii hepatice cu sau fr rezecii colorectale sau
alte rezecii viscerale), dac am putut presupune c
tumorile hepatice pot f distruse, iar tumorile pri-
mare pot f ndeprtate, complet. Criteriile de inclu-
dere pentru criodistrucie: boal hepatic bilateral,
metastaze hepatice multiple, constrngeri anatomi-
ce (tumori situate n vecintatea venelor hepatice,
bifurcaiei venei porte sau venei cave retrohepatice)
i riscului operator din cauza funciei hepatice limi-
tate sau strii clinice precare a pacienilor. Criterii
de excludere: boala extrahepatic nerezecabi de-
tectat nainte, n timpul evalurii preoperatorii sau
intraoperator sau metastazele peste 6 cm, conside-
rate nepotrivite pentru crioterapie.
Evaluarea
preoperatorie
Investigaiile preoperatorii standard au inclus:
examenul clinic, ecografa abdominal, Rx pulmo-
nar, CT scan (torace, abdomen i pelvis cu contrast
vascular i intraluminal), teste funcionale hepatice,
markeri tumorali i colonoscopie. Scanarea osoas
a fost fcut pentru a exclude boala extrahepatic,
doar pentru pacienii selectai. Pentru pacienii cu
tumori voluminoase rezecabilitatea s-a evaluat i
prin angio-CT cu portografe i volumetrie. Nu s-a
realizat biopsia hepatic tumoral preoperatorie
pentru a confrma diagnosticul.
Dr. Liviu Mosoia
Serviciul Chirurgie 1
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
Str. Mircea Vulcanescu, Nr 88, Sect.1
Bucureti, Romania
tel: +4021 3193 051 ext 347
fax:+4021 3193 030
mob: +40 722 232 578
liviumos@yahoo.com
20 LUCRRI ORIGINALE
Tehnica operatorie
Examinarea intraoperatorie a fcatului s-a efec-
tuat att prin palpare, ct i prin ecografe intraope-
ratorie, folosind transductorul n T de 7,5 MHz
(Versa Pro Sonoline, Siemens Medical sistem Inc).
Leziunile ganglionare sau peritoneale suspecte au
fost trimise la examenul histopatologic extempo-
raneu. Crioablaia s-a efectuat, sub monitorizare
intraoperatorie ecografc pentru a confrma loca-
lizarea leziunilor i relaia lor cu structurile biliare
si vasculare majore. Pentru crioterapie am utilizat
aparatul CRYO ERBO 6 (ERBE Elektromedizin
GmbH, Tubingen, Germania) ce utilizeaz azot li-
chid i folosete pn la 6 criosonde de 3,2 mm. Nu-
mrul de sonde utilizat (una sau mai multe) a fost
corelat cu dimensiunea crioleziunii (mingea de
ghea) care ar f necesar, pentru a crea o margine
de siguran de 1 cm n jurul tumorii (fg1). Ecogra-
fa intraoperatorie a fost efectuat pentru monitori-
zarea formrii crioleziunii ct i extinderii acesteia
pentru a asigura c distrucia cuprinde tumora he-
patic n toate planurile, cu o margine de siguran
de 1 cm (fg2). Un ciclu dublu de congelare ncl-
zire realizat const n: 15-20 minute de congelare la
- 196 C cu crioleziunea extins dincolo de tumor
la 1 cm, urmat de o dezgheare de 10 minute i apoi
de o recongelare de 15 minute.
Cnd tumorile au fost n vecintatea pediculi-
lor portali sau venelor hepatice, manevra Pringle a
fost efectuat in timpul crioterapiei, pentru a evita
efectul heat sink (10), ce const n nclzirea cri-
oleziunii prin fuxul sanguin al vaselor mari. Dup
retragerea criosondelor, toate traiectele restante au
fost astupate cu Surgicel sau Gelaspon , pentru
rezolvarea sngerrilor. n cazul ruperii criolezi-
unii, sngerarea subsecvent a fost oprit folosind
una sau dou suturi cu Prolene 4-0. Pentru ajuta-
rea meninerii condiiilor normotermice, o ptur
nclzitoare tip Bair Hugger a fost plasat peste
prile inferioare ale pacienilor, iar n timpul crio-
distruciei, pacienii au primit ser fziologic cald, do-
pamin n doz mic i bicarbonat, pentru a preveni
hipotermia, pentru a crete debitul urinar i alcali-
nizarea urinei, pentru prevenirea leziunilor renale
generate de mioglobinurie. La pacienii cu criodi-
strucie i rezecie hepatic, rezecia a fost folosit
preferential pentru tumorile mari, din cauza relaiei
dintre criovolum i fenomenul de criooc (insufci-
ena multiorganic, coagulopatia sever, coagularea
diseminat intravascular), iar metastazele mai mici
rmase n fcatul controlateral fost tratae prin crio-
terapie (6). Rezecia hepatic a fost realizat prima,
urmat de crioablaia leziunilor rmase. Pentru re-
zeciile majore hepatice i rezectiile anatomice mi-
nore am folosit tehnica abordului extraglissonian
(7), transecia parenchimului hepatic find realizat
folosind disectorul cu ultrasunete (Sharplan lasere,
Inc, Needham, MA, USA) sau tehnica prin strivire.
Manevra Pringle a fost folosit doar n cazuri selec-
tate pentru a minimiza pierderea de snge sau de a
maximiza efcacitatea crioterapiei. La pacienii care
au avut crioterapie asociat cu alte rezecii viscerale
(rezecii colorectale, histerectomie cu salpingo-ova-
rectomie bilateral, etc), crioterapia a fost efectuat
dup ndeprtarea tumorilor primare.
Urmrirea postoperatorie
Toi pacienii au fost tratai n unitatea de te-
rapie intensiv primele 24-48 h. Enzimele hepatice,
factorii de coagulare i leucocitele au fost recoltate
zilnic, pn la normalizare, iar Rx-ul pulmonar i
nivelul mioglobinei n ser i urin, doar la pacienii
selectai. Primul scan CT de urmrirea s-a realizat n
ziua a aptea i a servit ca referin pentru evaluarea
progresiei bolii. CT-scan cu contratst i RMN siste-
matice au fost efectuate la fecare 3 luni n primul an
de urmrire i la fecare 6 luni dup aceea. Markerii
tumorali (CEA, AFP) au fost recoltati la intervale de
Fig. 1 Criodistrucia, aspect intraoperator.
Dou criosonde plasate n leziune, monitorizate
ecografic;
21 LUCRRI ORIGINALE
6 luni i de fecare dat cnd a aprut suspiciunea
de boal recurent. Chimioterapia postoperatorie
adjuvant intravenoas a fost iniiat n termen de 1
lun de la crioterapie, la pacienii cu boli metastatice
sincrone, la indicaia specialistului oncolog.
Analiza statistic
Estimarea supravieuirii s-a realizat prin me-
toda Kaplan-Meier iar diferena semnifcativ a fost
considerat pentru p < 0.05. Analizele statistice au
fost prelucrate cu Microsof Excel 2013 varianta cu
WinSTAT i XLstat adugat.
Rezultate
ntre februarie 2001 i decembrie 2011, 86 de
metastaze hepatice de cancer colorectal de la 27
de pacieni au fost tratate prin crioterapie hepatic
singur sau asociat cu rezecii complexe la Spitalul
Universitar Militar Carol Davila, Bucureti. Cinci-
zeci i nou din 86 metastaze au fost criodistruse,
iar 27 au fost rezecate prin hepatectomii asociate
criodistruciei. Unsprezece pacieni au fost brbai
iar 16 pacieni au fost femei, vrsta medie find de
58.8 ani (limite, 42-80). Douzeci din 27 pacienii
au avut MHCC sincrone (74%) iar la 7 pacieni au
fost metacrone (26%). Doar 9 pacieni (23.68%) au
primit chimioterapie neoadjuvant cu FOLFOX,
iar 3 pacieni (7.89%) au avut tumori cu localizri
extrahepatice (metastaze pulmonare). Numrul tu-
Fig. 2 Aspect hipoecogenic al crioleziunii
(mingea de ghea) i hiperecogenic la
marginea crioleziunii;
Fig. 3 Diagrama Kaplan-Meier; supravieuirea pacienilor n grupul cu metastaze hepatice de cancer
colorectal.
22 LUCRRI ORIGINALE
morilor hepatice tratate per pacient a variat de la 1
la 7 (n medie 3.18), iar dimensiunea leziunilor tra-
tate a variat de la 10 la 60 mm (n medie de 32 mm).
Tumorile au fost bilobare la 14 pacieni (51.85%),
localizate n imediata apropiere a vaselor mari la 9
pacieni (33,33%) iar la 4 pacieni (14.8) indicaia
pentru criochirurgie a fost starea clinic precar.
La apte pacieni (26%), 10 noi tumori hepatice au
fost descoperite n timpul ecografei peroperative.
La treisprezece pacieni (48.14%) am folosit mai
multe criosonde simultan (2 - 4) pentru a asigura
tratamentul adecvat. Timpul mediu de crioablaie
pe tumora a fost 19.67 min (limite 10-85 min) iar
timpul operator mediu a fost 180 min (limite 100-
360 min). Rezectii hepatice asociate au fost efectua-
te la 10 pacieni (37%), la 4 pacieni rezecii hepatice
majore (trei segmente anatomice sau mai mult) iar
la 6 pacieni, rezecii hepatice minore. n afar de
rezeciile hepatice s-au efectuat rezecii intestinale
la 11 pacieni, histerectomie total cu salpingo-ova-
rectomie bilateral la 2 pacieni i colecistectomie la
8 pacieni.
Caracteristici Nr. pacienti
Vrsta (ani)
(Medie) / [Limite]

(58.8) / [42-80]
Sex ratio
Brbai
Femei

11 (40.74%)
16 (59.25%)
Tumori
Metastaze colorectale
Sincrone
Metacrone
Suptavieuirea medie luni [limite]
Nr metastazelor tratate
Nr metastazelor tratate prin criodistrucie

27
20 (74.07%)
7 (25.92%)
27.4 [1.6-41.85]
86
59
Tratament
Nr metastazelor (medie) per pacient [limite]
Nr metastazelor (medie) per pacient [limite]tratate prin criodistrucie
Dimensiuni tumori tratate prin crioterapie, (mediu); [limite]
Numr criosesiuni (medie) per tumor [limite]
Durata criosesiune (medie) i [limite] per tumor
Operaii asociate
Rrezec ii hepatice
Minore
Secionectomie posterioar dreapt
Secionectomie lateral stng
Segmentectomie anatomic
Rezecie marginal
Majore
Hepatectomie dreapt
Hepatectomie stng
Rezecii intestinale
Hemicolectomie dreapt
Colectomie colon transvers
Sigmoidectomie
Hemicolectomie stng
Rezectia anterioar de rect
Histerectomie total cu anexectomie bilateral
Colecistectomie
Mortalitatea asociat criodistruciei
Durata medie de spitalizare

(3.18); [1-15]
(2.14); [1-7]
(32 mm); [10-60 mm]
(1.76); [1-7]
(19.67 min); [10-85 min]

10
6
1
1
3
1
4
3
1
11
5
2
1
1
2
2
8
1 (3.7 %)
18.2 (6-32 zile)

Tabel 1. Caracteristicile pacienilor, tumorilor i tratamentul.
23 LUCRRI ORIGINALE
Mortalitate i morbiditate
S-a nregistrat un singur deces postopera-
tor (3,7%), la un pacient de 78 de ani cu metasta-
ze colorectale bipolare sincrone i starea clinic
precar (boal coronarien, denutriie, fbrilaie
atrial, BPOC) n ziua 17, din cauza insufcienei
multiorganice i sindromului de detres respirato-
rie (ARDS). La acesta, n timpul criodistruciei, he-
moragia survenit a aprut, cel mai probabil, dup
o leziune la nivelul venei hepatice mijlocie, pacien-
tul necesitnd packing-ul abdomenului, pentru a f
controlat hemoragia. El a fost reoperat ulterior de
dou ori; n ziua 6, pentru o colecie abdominal i
hematom subfrenic dreapt i n ziua 10, pentru pe-
ritonit generalizat datorit unei necroze parcelare
la nivelul ileonului terminal, ce nu pot f corelat cu
crioablaia. Morbiditatea general s-a nregistrat la
15 pacieni (55.5%). Complicaii intraoperatorii au
avut 6 pacieni (22,2%) find reprezentate de frac-
tura hepatic (iceball crack), tratat conservativ, fo-
losind ageni hemostatici i suturi hepatice (tabelul
2). Doi pacieni au asociat pneumotorax n timpul
mobilizrii hemifcatului dreptul din cauza bolii
metastatice extinse. Una sau mai multe complicatii
postoperatorii au fost nregistrate la 9 (33,3%) pa-
cieni (tabelul 2). Hemoragia postoperatorie la ni-
velul crioleziunii s-a observat la 4 pacieni i a fost
tratat conservator, folosind concentrat eritrocitar,
plasm i concentrat trombocitar. Pleurezia dreap-
t, secundar procesului iritativ subdiafragmatic a
fost nregistrat la 6 pacieni i tratat conservativ.
Atelectazia pulmonar a fost prezent la 4 pacieni,
gastro-esofagita la 3 pacieni, colestaza pe termen
lung la 1 pacient i citoliza intens (limitele normale
Complicaii Nr pacieni
Complicaii peroperatorii *
Fractura crioleziunii (crack)
Deplasarea criosondei
Pneumotorax
6 (22.2%)
6
2
2
Complicaii postoperatorii *
Hemoragie
Absces subfrenic
Absces subhepatic
Pleurezie
Atelectazie pulmonar
Infecia plgii
Gastro-esofagit
Colestaz (termen lung)
Citoliz intens (50 x valorile normale)
Mioglobinuria tranzitorie
9 (33.3%)
4
1
1
6
4
2
3
1
3
4

Fig. 4 Aspectul crioleziunii. A - ziua 7; B - 1 lun; C - 3 luni
A B C
Tabel 2 Complicaii peroperative i postoperative;
*Pacienii au avut una sau mai multe complicaii concomitente.
24 LUCRRI ORIGINALE
de 50 de ori) la 3 pacieni. Toate aceste complicaii
au fost tratate conservator. Complicaiile infectioase
au aprut la 4 pacieni: infecile plgii la 2 pacieni,
abces subfrenic la 1 pacient i subhepatic la 1 pa-
cient. Cei doi pacieni cu abcese au fost reoperai,
iar restul au fost tratai conservator. Mioglobinuria
tranzitorie n diferite grade a fost evideniat la 4
pacieni i a fost corelat cu volumul mare de esut
congelat i durata mare de crioablaie (tabelul 2).
Durata medie de spitalizare a fost 18.2 zile (6-32).
Supravieuirea
Urmrirea medie postoperatorie a fost de
27.43 luni (limite 1.6-41.2) cu rata de supravieuire
la 1 an de 81.48%, 73.68% la 2 ani i 20.68% la 3 ani.
aisprezece din 27 pacieni (59,2%) au rmas n via-
pn la ultimul consult, 7 pacieni (25,9%) nu au
prezentat semne de recuren i 11 pacieni (40.7%)
au decedat (tabelul 3).
Rata recidivelor
Supravieuirea medie fr recuren de boal a
fost 7,6 luni (limite 1-32 luni). Optsprezece din 27
de pacieni (66.66) au prezentat semne de recidiv,
7 pacieni nu au avut semne de recidiv, iar la 2 pa-
cieni a fost difcil de apreciat recidiva.Unsprezece
pacieni (40.14%) au decedat n timpul urmririi
postoperatorii, 9 dintre ei cu recidive hepatice i ex-
trahepatice. Din cei 16 pacieni n via, 4 pacieni
(25%) au dezvoltat recidive la nivelul crioablaiei,
evideniate la CT-ul de control, iar 8 pacieni (50%)
au dezvoltat recidiv hepatic, n alt parte dect la
nivelul zonei de criodistrucie. Recidive extrahepa-
tice au aprut la 6 pacieni (37.5%), 4 pacieni au
prezentat numai metastaze pulmonare, iar 2 paci-
eni au avut metastaze rspndite la mai multe nive-
luri (creier, peritoneu, osoase).
Discuii
Rezecia chirurgical rmne tratamentul cel
mai efcient pentru tumorile hepatice, dar 80-90%
dintre pacieni cu tumori hepatice sunt improprii
rezeciei chirurgicale la momentul diagnosticului
datorit: factorilor anatomici, prezenei bolii extra-
hepatice, rezervelor hepatice funcionale inadecvate
i strii biologice precare (4, 12, 13, 14). Studiul eva-
lueaz rezultatele intermediare ale criochirurgiei ca
tratament pentru MHCC, asociat sau nu cu rezecii
complexe (rezecii hepatice i rezecii viscerale), cu
Fig. 5 Hepatectomie stng asociat criodistruciei. Aspectul crioleziunii.
A - ziua 7; B - 1 lun; C - 3 luni.
Tabel 3 Supravieuirea pacienilor n grupul cu metastaze hepatice de cancer colorectal.
A B C
Tum Nr.
bv.
Supravieuirea n ani Suprv.
medie
(luni)
Bv.
vii
Bv.
decedai
Bv.
cu
rec.
Recidive
(nr. bv.)
crio
leziu
ne
ficat extra
hep 1 2
3

CRM

27

81.4%

73.6%

20.6%

27.4

16

11

7

3

3

6

25 LUCRRI ORIGINALE
intenia de a realiza un tratament ct mai complet
oncologic (fg. 4-5). n prezent, nu exist date publi-
cate pentru tumorile hepatice tratate prin criochi-
rurgie asociat rezeciilor hepatice i rezeciilor tu-
morilor primare n acelai timp operator, cu scopul
de a salva esutul hepatic.
n studiul nostru, 12 pacieni au avut criodi-
strucie singular i 15 din 27 pacieni (55.5%) au
avut tratament complex, asociind criodistrucia cu
rezectiile hepatice sau cu alte rezectii viscerale (ta-
belul 1). Patru pacieni au avut crioablaie asociat
numai cu rezecii hepatice; doi pacieni au asociat
rezecii hepatice majore (1 hepatectomie dreapt i
1 hepatectomie stang) i 2 pacieni au suferit rezec-
ii hepatice minore (1 secionectomie lateral stng
i segmentectomie S4a la 1 pacient). La trei pacieni,
criochirurgia a fost asociat rezeciilor intestinale
(1 hemicolectomie dreapt, 1 colectomie de colon
transvers i 1 colectomie stng). Doi pacieni au
avut crioablaie asociat cu histerectomie total cu
anexectomie bilateral i rezecie de rectosigmoid n
acelai timp. ase din 15 pacieni au avut crioablaie
combinat cu rezecii hepatice i colorectale n ace-
eai sesiune operatorie.
La doi pacieni s-au practicat rezecii hepati-
ce majore (hepatectomie dreapt) asociate cu he-
micolectomie dreapt la 1 pacient i colectomie de
transvers la cellalt pacient. La patru pacieni, am
efectuat rezecii hepatice minore (secionectomie
posterioar dreapt la 1 pacient, segmentectomie
S6 la 1 pacient, segmentectomie S5 la 1 pacient i
4 rezecii marginale 1a 1 pacient) asociate cu hemi-
colectomie dreapt la 3 pacieni i sigmoidectomie
la 1 pacient. Colecistectomia s-a practicat la 8 pa-
cieni (tabelul 1). Exist raportate peste 2000 de ca-
zuri tratate prin crioterapie pentru tumori hepatice
maligne i relativ puine studii au publicat rata de
supravieuire la 5 ani (15, 16, 17).
Dup rezecia chirurgical, rata de supravieu-
ire la 5 ani, variaz de la 20 la 35%, iar fr rezecie
este mai mic de 5% (18-19). Supravieuirea global
medie la pacienii cu cancer colorectal cu metasta-
ze hepatice este 24 de luni i de aproximativ 3 luni
pentru pacienii nerezecabili (18, 19). n studiul
noastru de supravieuirea general medie a fost 25,8
luni. Acest rezultat este favorabil comparativ cu re-
zultatul altor studii pentru crioterapia tumorilor he-
patice, care au demonstrat o supravieuire medie de
luni 18-38 (20, 21). Ca prognostic favorabil am gsit
asocierea crioterapiei cu rezecia, tratamentul prin
crioterapie a leziunilor mai mici de 3 cm, eradica-
rea total a tumorii, valorile normale ale markerilor
tumorali i lipsa recidivei la nivelul crioablaiei, n
restul fcatului i extrahepatic.
Pentru a maximiza distrugerea tumoral cele
mai multe tumori sunt tratate cu cicluri duble de
ingheare-dezgheare. Crioleziunea este foarte uor
de urmrit ecografc, aprnd ca o zona de hipo-
ecogenic cu o umbr posterioar n jurul vrful
sondei. Azotul lichid la - 196 C livrat la vrful cri-
osondei, induce cristalizare intracelulare n timpul
procesului de congelare rapid, urmat de ruperea
membranelor celulare, tromboz microvascular
i moartea celulelor (22, 23). n trecut, criochirur-
gia a fost realizat la pacieni cu tumori hepatice
nerezecabile (13, 24-26) sau ca tratament defnitiv
pentru metastaze hepatice resecabile, n ncercarea
de a salva ct mai mult parenchimul hepatic normal
(27-30). Au fost raportate rezultate ncurajatoare cu
supravieuiri la 5 ani de 44-58% dup criochirurgie
pentru tumorile nerezecabile (13, 25), dar incidena
ridicat a recidivei n fcat, n afara zonei tratate sau
la locul crioablaiei, este un factor negativ. Gignoux
et al. (17) descriu, dup revizuirea datelor din litera-
tur pentru criodistrucie, o rat de recidiv hepati-
c ntre 59 i 82% i o rat de recidiv extrahepatic
ntre 25 i 66%.
n ceea ce privete recidiva la nivelul crioablai-
ei, rezultatele noastre subscriu rezultatelor raporta-
te de ctre alii autori, cu valori cuprinse ntre 19 i
44% (16, 21, 28, 31). Localizarea tumorilor n veci-
ntatea structurilor venoase majore cu fuxul mare
i zona posterioar a crioleziunii, unde ecogenicita-
tea zonei hepatice afectate (mingea de ghea) face
ca marginile tumorii s fe nesigur determinate (16,
32) sunt motivele principale pentru recidiva local
dup criodistrucia hepatic.
Concluzii
Criochirurgia rmne o opiune important
pentru tratamentul de MHCC i poate oferi o su-
pravieuire pe termen lung. Asociat cu rezeciile
hepatice i viscerale n aceeai sesiune operatorie,
cu scopul de a proteja ct mai mult parenchimul he-
patic, criochirurgia este o opiune efcient pentru a
asigura un tratament oncologic, n anumite condiii.
Rata recidivelor locale indic utilizarea cu precauie
a criochirurgiei ca singur tratament pentru leziunile
26 LUCRRI ORIGINALE
hepatice rezecabile. Strategia chirurgical agresiv
complex reprezint o abordare atractiv, mai mul-
te studii controlate find necesare, pentru a evalua n
mod corespunztor aceast modalitate.
Referine
1. Nordlinger B., Guiguet M., Vaillant J.C., Balla-
dur P., Boudjema K., Bachellier P., et al.: Sur-
gical resection of colorectal carcinoma metas-
tases to the liver. A prognostic scoring system
to improve case selection, based on 1568 pati-
ents. Cancer 1996; 77: 1254-62.
2. Wagner J.S., Adson M.A. Van Heerden J.A. et
al. Te natural history of hepatic metastases
from colorectal cancer. A comparison with re-
sective treatment. Ann Surg 1984; 199: 502-8.
3. Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical sco-
re for predicting recur- rence afer hepatic
resection for metastatic colorectal cancer:
analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg
1999;230(3):30918.
4. Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A,
Castaing D, Azoulay D, et al. Rescue surgery
for unresectable colorectal liver metasta-
ses downstaged by chemotherapy: a model
to predict long-term survival. Ann Surg.
2004;240(4):644-57
5. Rivoire M, DiCian F, Meeus P, Gignoux B, Fre-
ring B, Kaemmerlen P. Cryosurgery as a means
to improve surgical treatment of patients with
multiple unresectable liver metastases. Anti-
cancer Res. 2000;20:3785-3790.
6. Seifert JK, Junginger T, Morris DL. A collec-
tive review of the world literature on hepatic
cryotherapy [review]. J R Coll Surg Edinb
1998;43:141154.
7. Campeanu, I. - Rezectiile hepatice extraglis-
soniene. Sub redactia: Popescu I. Chirurgia
fcatului. Editura Universitar Carol Davila
(Bucuresti), 2004, pag. 663-742.
8. Ravikumar TS, Steele GDJ. Hepatic cryosur-
gery. Surg Clin North Am 1989;69:433440.
9. Seifer JK, Morris DL. Prognostic factors afer
cryotherapy for hepatic metastases from colo-
rectal cancer. Ann Surg 1998;228: 201208.
10. Finlay IG, Seifert JK, Stewart GJ, Morris DL.
Resection with cryotherapy of colorectal hepa-
tic metastases has the same survival as hepatic
resection alone. Eur J Surg Oncol 2000;26:
199202.
11. Ravikumar TS, Steele G Jr, Kane R, King V.
Experimental and clinical observations on
hepatic cryosurgery for colorectal metastases.
Cancer Res. 1991;51:6323-6327.
12. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul
M. Resection of colorectal liver metastases.
World J Surg 1995;19(1):5971.
13. Ravikumar TS, Kane R, Candy B, et al. A
5-year study of cryosurgery in the treatment
of liver tumors. Arch Surg 1991;126:15204.
14. Popescu I, Alexandrescu S. Hepatic me-
tastasis of colorectal cancer--current the-
rapeutic possibilities. Chirurgia (Bucur).
2010;105(2):155-69.
15. Littrup PJ, Lee FT, Rajan D, Meetze K, Weaver
D. Hepatic cryotherapy: State-of-the-art tech-
niques and future developments. Ultrasono-
graphy Q 1998;14:171-88.
16. Seifert JK, Junginger T, Morris DL. A collec-
tive review of the world literature on hepatic
cryotherapy. J R Coll Surg Edinb 1998;43:141-
54.
17. Gignoux BM, Ducerf C, Mabrut JY, et al. Cryo-
surgery of primary and metastatic cancers of
the liver. Ann Chir 2001; 126(10):9509.
18. Bengtsson G, Carlsson G, Hafstrom L, Jonsson
PE. Natural history of patients with untreated
liver metastases from colorectal cancer. Am J
Surg 1981;141(5):5869.
19. Elias D, Ducreux M, Rougier P, et al. What
are the real indications for hepatectomies in
metastases of colorectal origin? Gastroenterol
Clin Biol 1998;22(12):104855.
20. Sheen AJ, Poston GJ, Sherlock DJ. Cryotherape-
utic ablation of liver tumours. Br J Surg 2002;
89: 1396-401.
21. Adam R, Akpinar E, Johann M, et al. Place of
cryosurgery in the treatment of malignant li-
ver tumors. Ann Surg 1997; 225:39-50.
22. Zhou XD, Tang ZY, Yu YQ, Ma ZC. Clinical eva-
luation of cryosurgery in the treatment of pri-
mary liver cancer. Report of 60 cases. Cancer
1988;61(9):188992.
23. Mascarenhas BA, Ravikumar TS. Experimen-
tal basis for hepatic cryotherapy. Semin Surg
Oncol 1998;14(2):1105.
24. Haddad FF,Wright JK, Blair TK, et al. Van-
derbilt experience with cryosurgery for
25 advanced hepatic tumors. Tenn Med
1998;91(9):35760.
25. Shafr MS, Sung R, Warner M, Sicular R, Klip-
fel A. Cryoablation of unresectable malignant
liver tumors. Am J Surg 1996;171:2731.
26. Weaver ML, Atkinson D, Zemel R. Hepatic
cryosurgery in the treatment of unresectable
metastases. Surg Oncol 1995;4(5):2316.
27. Wallace JR, Christians KK, Quiroz FA, et al.
Ablation of liver metastasis: is preoperative
imaging sufciently accurate? J Gastrointest
Surg 2001;5(1):98107. ;
28. Helling TS. Realistic expectations for cryoabla-
tion of liver tumours. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 2000;7(5):5105;
29. Johnson LB, Krebs TL, Van Echo D, et al.
Cytoablative therapy with combined resec-
tion and cryosurgery for limited bilobar
hepatic colorectal metastases. Am J Surg
1997;174(6):6103.
30. Bageacu S , Kaczmarek D, Lacroix M, Dubois
J, Forest J, Porcheron J. Cryosurgery for re-
sectable and unresectable hepatic metastases
from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2007
Jun;33(5):590-6.
31. Seifert JK, Springer A, Baier P, Junginger T.
Liver resection or cryotherapy for colorectal
liver metastases A prospective case control
study. Int J Colorectal Dis 2005;20(6):50720.
32. Lam CM, Shimi SM, Cuschieri A. Ultrasono-
graphic characterization of hepatic cryolesi-
ons. An ex vivo study. Arch Surg 1995;130(10):
106872.
33. Fig. 1 Criodistrucia, aspect intraoperator .
Dou criosonde plasate n leziune, monitori-
zate ecografc;
34. Fig. 2 Aspect hipoecogenic al crioleziunii
(mingea de ghea) i hiperecogenic la mar-
ginea crioleziunii;
35. Tabel 1. Caracteristicile pacienilor, tumorilor
i tratamentul.
36. Tabel 2. Complicaii peroperative i postope-
rative; *Pacientii au avut una sau mai multe
complicatii concomitente.
37. Tabel 3. Supravieuirea pacienilor n grupul cu
metastaze hepatice de cancer colorectal.
38. Fig. 3 Diagrama Kaplan-Meier; supravieuirea
pacienilor n grupul cu metastaze hepatice de
cancer colorectal.
27 MEDICINA DE URGEN
Accesul vascular intraosos
n condiii de urgen
Caius Bogdan Teudea, Sebastian Dogaru
Unitatea de Primiri Urgene Spitalul Universitar de Urgen Militar Central dr. Carol Davila
Rezumat
n situaiile de real urgen, accesul vascular rapid poate
face diferena ntre via i moarte. n prespital, accesul vas-
cular rapid are o importan deosebit deoarece condiiile
medicale sunt suboptimale, iar inseria unui cateter venos
central este de obicei nefezabil. Din fericire, a fost redes-
coperit o nou tehnic pentru obinerea accesului vascu-
lar administrarea intraosoas. Administrarea intraosoas
a medicamentelor i a fluidelor, limitat n ultimii ani numai
la uzul pediatric, redevine o rut viabil pentru aduli. Aceas-
t tehnic a fost folosit pe larg de ctre medicii militari n
timpul celui de-al doilea rzboi mondial pentru a salva vieile
soldailor rnii, dar a fost rapid abandonat din cauza siste-
mului de urgen slab dezvoltat de dup rzboi.
Summary
In real emergency situations, rapid vascular access can
make the diference between life and death. In prehospital
settings, rapid vascular access has a tremendous impor-
tance because the medical conditions are suboptimal, and
central venous access is usually unfeasible. Fortunately, it
was rediscovered a new technique for vascular access in-
traosseous administration. Intraosseous drugs and fluids
administration, limited in the past few years only for pedia-
tric use, once again becomes a viable route for adults. This
technique was widely used by military physicians during the
Second World War to save the lives of wounded soldiers, but
was quickly abandoned due to poor emergency system de-
veloped afer the war.
Cuvinte cheie: ACCES VASCULAR RAPID, ADMINISTRARE INTRAOSOAS, PACIENI CRITICI, RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE
A. Introducere
n situaiile de urgen maxim, accesul vascu-
lar rapid poate face diferena ntre via i moarte.
n situaiile din prespital, accesul vascular rapid are
o importan deosebit, deoarece condiiile de acor-
dare a ajutorului medical sunt frecvent suboptimale,
iar inseria unui cateter venos central este de obicei
greu de realizat.
Tehnica denudrii venoase este rareori practi-
cat, i chiar i n condiii optime n spital, este con-
sumatoare de timp i difcil de realizat din punct de
vedere tehnic.
18,21
Folosirea cii endotraheale pentru
administrarea medicaiei de resuscitare, dei a fost
relativ frecvent folosit n urgene este limitat de
plasarea n prealabil a sondei de intubaie orotra-
heale, de numrul relativ redus de medicamente
care poate f folosit n aceste condiii i de ratele de
absorbie imprevizibile. Din aceste motive admi-
nistrarea pe sonda IOT a medicaiei de resuscitare
a fost descurajat la ultima revizuire a protocoale-
lor de resuscitare cardiopulmonar europene (ERC
2010).
1,58
n ultimii ani a fost redescoperit o nou teh-
nic pentru obinerea accesului vascular adminis-
trarea intraosoas - AIO. Administrarea intraosoas
a medicamentelor i a fuidelor, limitat n ultimii
ani numai la uzul pediatric, redevine o rut viabil
pentru aduli. Aceast tehnic a fost folosit pe larg
de ctre medicii militari americani i nu numai n
timpul celui de-al doilea rzboi mondial pentru a
salva vieile soldailor rnii, dar a fost rapid aban-
donat din cauza sistemului de urgen slab dezvol-
tat de dup rzboi.
18
Modul de tratament al urgenelor a evoluat de la
modul scoop and run, cnd se punea accent pe ajun-
gerea ct mai rapid la spital, iar ambulanele ofereau
tratament redus sau deloc la locul producerii acci-
dentului/urgenei, la modul stay and play care ofer
o importan maxim stabilizrii pacientului la locul
unde s-a produs accidentul/urgena medical, unde
accesul vascular are o maxim importan.
18,56,57,58
De
aceea exist un interes foarte mare pentru accesul
intraosos la pacienii la care accesul intravenos stan-
dard este difcil sau imposibil, modalitate care s-a do-
vedit nepreuit pentru tratamentul pacienilor cri-
tici.
18,21,53
Este sigur, uor de realizat, rapid i efcient.
Pentru personalul medical nltur o parte din stresul
tratamentului pacienilor n oc prin furnizarea unei
ci de rezerv pentru realizarea accesului vascular
pentru aproape orice urgen.
18,52,53,55
Primul studiu tiinifc asupra accesului intrao-
sos a fost realizat de ctre C.K.Drinker de la Univer-
sitatea Harvard n 1922 care a examinat circulaia
venoas a sternului i a propus spaiul intraosos ca i
ven care nu este supus colapsului. A dovedit expe-
rimental c substanele infuzate n mduva osoas
au fost repede absorbite n circulaia central.
2
n 1940, L.Tocantis i J.F.ONeill confrm c
toate cavitile medulare ale oaselor lungi, pot f fo-
losite ca i cale pentru accesul vascular.
3,4
Coloran-
tul rou injectat n spaiul intraosos tibial la iepuri
a aprut n circulaia cardiac n 10 secunde de la
administrare.
5
n 1942, E.M.Paper stabilete c timpii de cir-
culaie pentru fuidele administrate intraosos i in-
travenos sunt aproape identici.
6
n 1944 medicul englez Hamilton Bailey a
stabilit utilitatea accesului intraosos sternal n tim-
pul penelor de curent din Londra i a proiectat un
trocar special care s nu afecteze cordul atunci cnd
este introdus.
7

n timpul celui de-al doilea rzboi mondial,
perfuzia intraosoas a fost folosit pe scar larg
de ctre medicii militari pentru salvarea vieilor
soldailor rnii. Sunt documentate peste 4000 de
cazuri la care a fost folosit accesul intraosos n aa fel
nct armata SUA a considerat infuzia intraosoas
ca i practic standard pentru tratamentul soldailor
grav rnii.
9
nainte de acceptarea perfuziei intrao-
soase ca i cale de acces vascular au fost nregistrate
multe victime din cauza hemoragiei, datorit lipsei
de abord venos la pacienii n oc. Primul pacient
salvat prin accesul intraosos i perfuzia consecutiv
a fost un soldat de 19 ani al echipajului unui avion
B-29 care a fost grav rnit n timpul unui zbor dea-
supra Japoniei.
9,18
Din nefericire, experiena dobndit n tim-
pul rzboiului nu s-a transmis de la medicii mili-
tari ctre sistemul medical civil dup terminarea
rzboiului, pentru c pn n anii `60 nu au exis-
tat organizaii de paramedici. nainte de 1968 cnd
a avut loc nfinarea primului serviciu de medici-
n de urgen n Chicago de ctre David R. Boyd,
pacienii erau transportai la spital de ctre trsuri
sau ambulane fr ca s li se acorde primul ajutor la
locul producerii accidentului/ urgenei sau n tim-
pul transportului. Un alt factor care a contribuit la
declinul dispozitivelor intraosoase a fost introduce-
rea cateterelor de plastic care au avut o popularitate
n cretere. Introducerea serviciilor de urgen i a
paramedicilor a fost realizat pe lng centrele de
traum sub ndrumarea traumatologilor i nu sub
ndrumarea medicilor militari, de aceea utilitatea i
importana accesului intraosos a rmas n umbr,
nemeritat.
18

Redescoperirea accesului intraosos este me-
ritul unui pediatru american, James Orlowski care
a vizitat India n timpul unei epidemii de holer.
Acolo a observat importana accesului intraosos la
copii, care altfel ar f murit n absena administrrii
de fuide i medicamente pe cale intraosoas.
10
Ar-
ticolul publicat de acesta la ntoarcerea n SUA My
kingdom for an Intravenous Line din 1984 a reintro-
dus accesul intraosos (AIO) n uzul pediatric, fapt
care a fost consfnit prin introducerea manevrei ca
i standard de ngrijire n ghidul Pediatric Advanced
Life Support (PALS) din anii `80.
B. Anatomie i fziologie.
18,21,37
a. Anatomie. n caz de oc sau traum vene-
le periferice colabeaz adesea, dar spaiul intrao-
sos este nconjurat de os, este conectat direct cu
circulaia central i rmne indemn n absena tra-
umei osoase.
Spaiul intraosos are o structur unic, coni-
nnd mii de mici vase sanguine care se intersecteaz
i care nu colabeaz, care acioneaz ca un burete
i care absorb orice fuid cu care vin n contact.
Substanele infuzate sunt apoi rapid transportate n
sistemul venos central. Fluxul sanguin n spaiul in-
traosos este relativ constant n majoritatea cazurilor
de oc. Presiunea sanguin n spaiul intraosos este
de aproximativ 35/25 mmHg, cam o treime din pre-
siunea arterial.
Toate oasele lungi din organism au dou extre-
miti (epifze) i un corp (diafza). (vezi fgura nr.1).
Epifzele conin os spongios i sunt acoperite de
cortex, alctuit din material dur. Diafza este com-
pus din cortex dur i dens (os compact) i prezint
o cavitate la interior (cavitatea medular). Platoul
epifzar este jonciunea dintre epifz i diafz prin
intermediul cruia osul crete n timpul copilriei.
Termenul de intraosos (vezi fgura nr.2) se re-
fer la osul spongios epifzar i cavitatea medular
diafzar, care sunt interconectate. Vasele spaiului
intraosos se conecteaz cu circulaia central printr-
o serie de canale longitudinale (canale Haversiene)
care conin fecare mici artere i vene. Canalele Ha-
versiene sunt interconectate printr-o serie de canale
Volkmann (care conin de asemenea mici artere i
vene) care penetreaz cortexul osos dur pentru a co-
necta vasele intraosoase cu arterele i venele majore
ale circulaiei centrale.
Spaiul intraosos este alctuit din mduv
osoas, care este alctuit din snge, o reea de celule
care produc snge i esut conjunctiv. Mduva roie
se af n osul spongios i conine o mare cantitate
de snge. Mduva galben se af n cavitatea medu-
lar a oaselor lungi ale adultului. Copiii i sugarii au
numai mduv roie. Cu avansarea n vrst o parte
a mduvei roii este nlocuit cu celule adipoase i
devine mduv galben. Fluidele i medicamentele
care sunt infuzate fe n mduva roie, fe n cea gal-
ben ajung rapid n circulaia central.
12
b. Microanatomia (vezi fgura nr.3). Spaiul
intraosos este limitat de endosteum, care este alc-
tuit din celule specializate scuamoase. Unele celu-
le ale endosteumului, hematocitoblastele, produc
componente ale sngelui, cum ar f hematiile, leuco-
citele i plachetele sanguine. Alte celule ale endoste-
umului produc celule stem, care se pot transforma
n aproape orice esut.
C. Dispozitivele intraosoase
a. Generaliti.
Dispozitivele inserate manual sunt folosite n
special n pediatrie i sunt de fapt ace cu trocar mo-
difcate pentru a preveni obstrucia cu fragmente
osoase n timpul inseriei. Au diferite suporturi i
mnere pentru a permite introducerea acului prin
presiune i rotaie. Orifciul de penetrare n os este
adesea asimetric datorit rotaiei manuale i pot re-
zulta pierderi. Dei foarte populare n pediatrie, dis-
pozitivele de puncie intraosoas au ptruns destul
de timid pe piaa produselor pentru aduli, datorit
materiei osoase mai dure i mai greu de penetrat de
la aduli.
12,18

Figura nr.1. Anatomia osului lung.
dup 18,21,37 modificat
1. F.A.S.T.1.
19,45,46,59
n 1997, FDA a aprobat utiliza-
rea F.A.S.T.1 - primul dispozitiv pentru realizarea
punciei intraosoase la adult - care folosea ca i loc
de acces sternul (vezi fgura nr.4). Acest dispozitiv
de unic folosin utilizeaz un mnunchi de 10 ace
pentru a se poziiona precis fr a penetra sternul.
Pe msur ce crete presiunea exercitat asupra dis-
pozitivului, un ac central ptrunde cu precizie n
spaiul sternal medular. Procedura este asistat de
un arc intern care propulseaz acul central n inte-
riorul sternului.
Designul dispozitivului previne penetrarea ac-
cidental prin stern. Dup utilizare, acul de puncie
intraosoas este extras cu ajutorul unui dispozitiv
special. A fost folosit pe scar larg att pentru mili-
tari, ct i de ctre populaia civil.
Figura nr.3 Microanatomia osului lung.
dup 18,21,37 modificat
Figura nr.2 Anatomia spaiului intraosos
dup 18,21,37 modificat.
2. Bone Injection Gun (B.I.G.).
18,33,38,44,60
BIG a
fost aprobat de FDA n anul 2000 pentru realizarea
punciei intraosoase la nivelul tibiei i a fost conce-
put i folosit de ctre armata israelian pentru mai
mult de zece ani. BIG a fost dezvoltat de ctre me-
dicul Waisman Marc (fgura nr.5). Dup nlturarea
piedicii de siguran, operatorul declaneaz dis-
pozitivul i un resort puternic propulseaz acul cu
trocar n spaiul medular tibial. Dei a fost aprobat
utilizarea doar la nivelul tibiei pentru SUA, n Israel
se folosete de asemenea la nivelul maleolei mediale,
radiusului distal i la nivelul capului humeral.
3. EZ-IO.
45,46,60
n 2004 FDA a aprobat EZ-
IO, primul dispozitiv cu baterie pentru realizarea
punciei intraosoase. Difer de predecesorii si prin
aceea c prezint un ac cu design special, cu bur-
ghiu la vrf, pentru a ptrunde n spaiul intraosos.
Spre deosebire de celelalte dispozitive care au acul
propulsat de ctre un resort, naintarea acului EZ-
IO este fcut uniform, pn la profunzimea dorit,
iar orifciul de penetrare este simetric i are dimen-
siuni identice cu ale acului cu trocar. Rezultatul este
un fux uniform de perfuzie, fr pierderi. FDA a
aprobat folosirea EZ-IO la nivelul tibiei proximale i
la nivelul capului humeral. Exist i o versiune pedi-
atric a EZ-IO PD care se utilizeaz pentru copiii de
pn la 39 kg i care folosete pentru inserie acelai
dispozitiv pe baz de baterie ca i la aduli.
b. Accesul vascular- tehnic medical de
urgen esenial.
1. Accesul intravenos este necesar pentru a
trata majoritatea cazurilor de oc, status mental
alterat, insufcien respiratorie, traum i resus-
citare cardio-pulmonar. Asistenii medicali sunt
antrenai pentru realizarea accesului intravenos n
prespital i n Unitatea de Primiri Urgene. Accesul
intravenos este obinut n proporie de 90-95% din
cazuri, dar n oc, circulaia se centralizeaz i ve-
nele periferice se colabeaz, astfel nct cu ct este
necesar mai urgent abordul intravenos, cu att mai
difcil este de obinut. n aceste cazuri exist rapoar-
te cu pn la 20% rat de insucces.
1,18,20,58

2. Rute alternative. Aceste rute care pot f folo-
site dac nu poate f folosit abordul intravenos sunt:
sonda de intubaie orotraheal, injecia intramuscu-
lar, subcutanat, percutan, administrarea intra-
rectal, intranazal, sublingual i respectiv pe cale
inhalatorie. Toate cile amintite pot f utile n anu-
mite situaii, dar n urgenele vitale multe din aceste
ci sunt inefciente.
1,18,20,58
Administrarea traheal de medicamente.
Ghidurile ERC 2005 care recomandau calea endo-
traheal n doze de 2-4 ori mai mari ca i cele uti-
lizate pentru administrare intravenoas, ca a doua
alegere pentru administrare, au fost modifcate n
concordan cu studiile care constatau inefciena i
inconstanta absorbie a medicamentelor adminis-
trate astfel.
1,20,58

Un studiu recent a gsit diferene semnifca-
tive n supravieuirea unor pacieni care au primit
medicaie pe sonda endotraheal vs administrarea
pe calea intravenoas, fr ca s fe supravieuitori n
grupul care a primit medicaie endotraheal compa-
Figura nr.4 FAST 1
Figura nr.5 BIG pentru aduli i copii
rativ cu un procent de supravieuitori de 5% n gru-
pul care a primit medicaie intravenoas.
17
Totui,
pacienii care au primit medicaie pe sonda endo-
traheal au fost pacienii la care accesul intravenos
a fost mai difcil, deci ar reprezenta un subgrup de
pacieni mai bolnavi.
17
Accesul intraosos (i.o.). ncepnd cu 2010,
ghidurile ERC recomand puncia intraosoas (i.o.)
ca i cale de abord intravascular de a doua alegere
dac abordul endovenos nu a putut f obinut, cu
administrarea de medicamente n doze identice cu
cele pentru administrarea intravenoas, pentru c
farmacocinetica i farmacodinamica medicamente-
lor este identic pentru cele dou ci de administra-
re a medicamentelor.
1,11,58
Ghidurile ACLS pentru stop cardiorespirator
recomand administrarea de medicamente i.v./i.o.
pentru cazurile de activitate electric fr puls, asis-
tol, fbrilaie ventricular refractar i tahicardie
ventricular fr puls, acolo unde defbrilarea nu a
avut succes. Nu se recomand cateterizarea venoas
central pentru majoritatea cazurilor de stop cardi-
orespirator. Pentru aduli, accesul intraosos este si-
milar cu accesul venos central.
1,20,58
Accesul intraosos (i.o.) la aduli este sigur i
efcient, fapt demonstrat de studii bine conduse
efectuate pe aduli i populaie pediatric. Da c
accesul intravenos nu este posibil, ar trebui obinut
accesul intraosos.
1,58
Administrarea medicamentelor pe cale intra-
osoas este preferat celei endotraheale, pentru c
se obine un efect farmacologic i farmacodinamic
mult mai previzibil.
1,58
n protocoalele i algoritmii ACLS actuali, calea
intraosoas este considerat echivalent administr-
rii intravenoase i este recomandat nainte de abor-
dul venos central, cu mult nainte de administrarea
endotraheal pentru administrarea medicaiei n ca-
zul unui stop cardiorespirator.
1,58
2.1. Abordul venos central vs accesul intrao-
sos. Atunci cnd abordul venos periferic nu poate f
obinut, se poate ncerca abordul venos central. De
cele mai multe ori n prespital, atunci cnd abordul
venos periferic nu poate f obinut, se declar acest
lucru numai dup cteva ncercri nereuite, care ar
trebui luate n calcul atunci cnd se determin tim-
pul de acces endovascular. Chiar dac se poate obine
abordul venos central din prima ncercare, dei nu
se ntmpl ntotdeauna aa, timpul total pn la
obinerea liniei endovasculare trebuie s ia n calcul
timpul necesar pentru introducerea ghidului, retra-
gerea acului de puncie, introducerea i retragerea
deprttorului, introducerea cateterului propriu-zis
i apoi suturarea la piele cu efectuarea pansamentului
steril ulterior. Timpul real estimat pentru obinerea
abordului endovenos este mai degrab mai aproape
de cca 15 minute.
21,45
Timpul real poate f chiar mai
lung dac lum n calcul i necesitatea efecturii altor
manevre pregtitoare cum ar f poziionarea, monito-
rizarea i prepararea steril a locului de abord venos
i a materialelor necesare.
21,45,50

Obinerea accesului venos central ca i alterna-
tiv la obinerea accesului intravenos periferic este
grevat de multiple riscuri, costuri crescute i un
timp de montare care este prea mare pentru cazurile
critice. Complicaiile liniilor centrale includ: sepsis,
infecia local, puncia pulmonar, puncia arteria-
l i formarea de hematoame mari, perforarea cor-
dului, hemotorax, hidrotorax i afectarea nervoas.
FDA raporteaz anual un numr de pn la 400.000
pacieni pe an internai pentru complicaii ale plas-
rii liniilor centrale i ale altor catetere intravenoase.
n plus, mortalitatea care poate f atribuit acestor
complicaii poate atinge 10-20%.
13
2.2. Accesul intraosos. Puncia intraosoas
pentru aduli este o modalitate de abord intravascu-
lar care poate f realizat la un pacient in extremis.
Figura nr.6 EZ-IO
n comparaie cu abordul central, puncia intrao-
soas la aduli este mult mai sigur i mai rapid, iar
complicaiile sunt mult mai rare.
8,14,36
Timpul mediu
de inserie pentru unele dipozitive de puncie intra-
osoas este mai mic de 10 secunde. n consecin,
personalul medical de urgen poate administra
medicaia i fuidele necesare mult mai rapid. Dup
realizarea abordului intravenos, medicul de urgen
se poate concentra pe aspectele mult mai impor-
tante ale managementului cilor aeriene, aritmii-
lor, resuscitrii volemice, managementul plgilor i
reducerea timpului de lucru la caz. Abilitatea de a
realiza rapid abordul intravascular crete semnifca-
tiv calitatea actului medical. Exist sisteme medicale
de urgen care au eliminat ncercrile de a obine
abordul intravenos n caz de stop cardiorespirator,
iar paramedicii sunt instruii s recurg direct la re-
alizarea abordului intraosos, caz n care se ctig o
medie de aproximativ 8 minute.
14,26,31
2.2.1. Indicaii i contraindicaii.
21,36

Indicaii. Indicaia de baz pentru puncia i
accesul intraosos este necesitatea obinerii unui
acces vascular de urgen, atunci cnd metodele
convenionale au euat.
22
Protocoalele ATLS re-
comand folosirea accesului vascular intraosos
naintea obinerii accesului vascular central pen-
tru pacienii politraumatizai cu vrsta sub 6 ani.
28

Utilizarea accesului vascular intraosos la pacienii
pediatrici cu traume majore indiferent de vrst
este susinut de Guy i colaboratorii.
23
Alte situaii
n care folosirea punciei i accesului vascular in-
traosos este recomandat sunt: trauma, stopul car-
diorespirator, instabilitatea hemodinamic, ocul
profund, sepsisul necontrolat, insufciena respira-
torie acut, intoxicaiile care necsit administrarea
imediat de antidot, obezitatea morbid, urgenele
diabetice, supradozele de droguri, status epilepticus,
agitaia sever, deshidratarea sever la btrni i ar-
surile grave.
24,25,36
Contraindicaii. Singura contraindicaie abso-
lut acceptat universal este fractura unui os lng
locul de acces.
26
Unii autori consider c i osteoge-
nesis imperfecta i osteoporoza ar trebui considera-
te ca i contraindicaii absolute.
27
Alte contraindica-
ii ar f procedurile chirurgicale ortopedice n locul
de inserie a AIO, circulaia sangvin local com-
promis, AIO n acelai loc n ultimele 24 de ore i
prezena unei proteze la nivelul membrului respec-
tiv.
36
Contraindicaiile relative pentru puncia intra-
osoas includ celulita la nivelul locului de puncie i
patologia/ leziunile venei cave inferioare.
26
2.2.2. Selecia locului de puncie. Tehnic.
21,36,50

Locul de puncie se alege n funcie de vrst i de
densitatea osoas a pacientului. Locul convenional de
puncie este tibia proximal la copii pentru evitarea
cartilajului de cretere epifzal. Pentru aduli, la fel ca
i la copii, cea mai frecvent alegere este tibia proxi-
mala medial i inferior de tuberozitatea tibial anteri-
oar. Humerusul proximal este utilizat pentru pacien-
ii cu trauma, cu arsuri i cu obezitate morbid. Ruta
sternal este folosit mai ales n medicina militar.
36

Confrmarea poziionrii corecte a acului n
spaiul medular poate f confrmat prin trei meto-
de
21,36,50
:
acul de puncie ar trebui s stea fr nici o
susinere din exterior;
aspirarea de mduv osoas prin acul in-
trodus dup retragerea trocarului;
administrarea unui bolus de 5-10 ml de ser
fziologic fr rezisten i fr extravazare, fapt care
va f confrmat prin observarea atent a locului de
inserie pentru tumefere sau decolorare.
n principiu trebuie realizat numai o singur
ncercare pentru fecare os. Mai multe puncii n pe-
riost pot produce extravazarea de fuid n esuturile
moi de vecintate. Totui, dac acul de puncie este
obstruat, poate f nlturat i un nou ac poate f in-
trodus pe acelai traiect.
29
Poziionarea acului intraosos la nivelul tibiei
distale.
29
Pentru a evita puncionarea venei safene
la copii se va aborda tibia distal la 1-2 cm superior
de maleola medial, cu acul orientat la 10-15 gra-
de distal de platoul de cretere (n aceast situaie
cu orientare cefalic). Se va plasa i se va fxa ge-
nunchiul n poziie ridicat de la planul patului n
uoar fexie. Se va identifca tuberozitatea medial
(proeminena rotunjit afat sub rotul la ~ 2 cm).
De la tuberozitatea medial se va palpa tibia ~
2 cm spre medial pn se va identifca o suprafa
plat (platoul tibial). De la platoul tibial n cazul
adulilor se va palpa tibia ~ 1 cm spre proximal (n
sus) ctre rotul, iar pentru uz pediatric se palpeaz
tibia ~ 1-2 cm spre distal (n jos). Profunzimea pe-
netrrii n cazul copiilor se alege n conformitate cu
vrsta pacientului: 0-3 ani 0,5-1 cm, 3-6 ani 1-1,5
cm, 6-12 ani 1,5 cm.
18,29
Tehnica de inserie pentru B.I.G.
33,38,44
Se
aseptizeaz zona i cu mna nedominant se
poziioneaz ferm dispozitivul B.I.G. la un unghi
de 90
0
fa de suprafaa tegumentului. Se nltu-
r piedica de siguran, iar extremitatea distal se
poziioneaz ferm pe platoul tibial. Se plaseaz
degetele 2 i 3 ale minii dominante sub aripile
dispozitivului cu palma deasupra extremitii pro-
ximale. Prin apsare cu palma se va declana B.I.G.
nefind necesar fora.
Dup aceast manevr se va retrage stiletul din
trocar i se va fxa piedica de siguran la nivelul te-
gumentului pentru stabilitate adiional. Se poate
aspira mduva osoas pentru analize de laborator
(lipsa aspirrii mduvei osoase nu nseamn c dis-
pozitivul nu este plasat corect. Se va spla trocarul
cu ser fziologic (10-20 ml pentru aduli i respectiv
5-10 ml pentru uz pediatric) nainte de injectarea
de fuide i medicamente. La pacienii contieni se
prefer administrarea unui anestezic local nainte de
injectarea de fuide i medicamente.
2.2.3. Locuri de puncie intraosoas alternati-
ve.
18,26,29,33,38,44
De remarcat este c pentru copii, locul
recomandat pentru puncia intraosoas este tibia
proximal. Pentru aduli, n afara tibiei proximale, ca
i locusuri alternative pot f folosite capul humeru-
sului proximal, maleola medial proximal i respec-
tiv capul radiusului distal.
Humerusul proximal (capul humerusului).

18,33,38,44
Pentru a se determina locul de puncie se
poate localiza capul humeral prin dou metode.
Abordul coracoid. Se poziioneaz umrul n
adducie (cu palma pe ombilic). Se unesc acromi-
onul i procesul coracoid cu o linie imaginar, iar
de la jumtatea acestei linii se palpeaz spre distal ~
2 cm, determinnd astfel capul humeral unde se va
punciona. La unii pacieni, aria unde capul hume-
ral este cel mai aproape de tegument este proximal
~ 1 cm ctre torace.
Abordul clavicular. Se palpeaz clavicula pn
la captul lateral al acromionului. Locul de puncie
este distal la ~ 2 cm unde se af capul humerusului.
Sternul.
36,44,47,48
Locul de puncie are o popula-
ritate n scdere deoarece interfer cu manevrele de
resuscitare i n plus reprezint un risc major pentru
mediastin i marile vase. Introducerea acului la acest
nivel poate determina pneumotorax i uneori exitus.
2.2.4. Medicamente de administrat. Orice me-
dicament care se poate administra pe cale intrave-
noas se poate administra i pe cale intraosoas.
11

Pentru o serie de fuide i medicamente ca adrena-
lina, bicarbonatul de sodiu, clorura de calciu, HES,
lidocaina s-a demonstrat c au o farmacodinamic
i farmacocinetic echivalente cu administrarea in-
travenoas, cu o durat de aciune echivalent sau
mai lung.
11,18
De aceea nu este necesar modifca-
rea dozelor de medicamente n funcie de locul ac-
cesului intraosos.
Dei fuidele pot f perfuzate cu ajutorul
gravitaiei, o serie de autori au demonstrat impre-
dictibilitatea fuxului sanguin la nivelul mduvei
osoase numai prin aceast metod.
21,36
Concluzia
lor a fost c este necesar folosirea unei presiuni su-
plimentare pentru creterea fuxului infuzat intra-
osos, astfel ratele fuxului pot crete dramatic prin
folosirea aparatelor de presiune pentru perfuzii i a
injectomatelor. Ratele de perfuzie de 10 ml/minut
prin gravitaie pot crete la 41 ml/minut cu ajutorul
aparatelor de presiune pentru perfuzii. Ca i alter-
nativ se menioneaz infuzia manual de bolusuri
de 30-60 ml prin robinei ataai.
18,21,32,36
Sngele aspirat de la locul de puncie poate f
folosit pentru anumite analize de laborator.
43
Hur-
ren a demonstrat c atunci cnd se compar sngele
obinut dintr-o linie intavenoas cu cel de la locul
unei puncii intraosoase, hemoglobina, hematocri-
tul, sodiul, urea, creatinina i nivelele calciului au
fost sufcient de similare pentru a f clinic utile.
42

De menionat este c nivelele glucozei i potasiului
au fost semnifcativ modifcate n probele obinute
de la locul de acces intraosos comparativ cu cele
obinute de pe linia intravenoas.
18,21,32,40,43
2.2.5. Mituri despre accesul intraosos:
Accesul intraosos este numai pentru copii.
De fapt puncia intraosoas a fost folosit la aduli
cu mult timp nainte s fe folosit la copii. n tim-
pul celui de-al doilea rzboi mondial, puncia intra-
osoas a reprezentat standardul de ngrijire pentru
medicii militari care tratau cazuri de oc. De aseme-
nea, pentru copii se folosea frecvent puncia intra-
osoas. Redescoperirea punciei intraosoase pentru
copii a avut loc n anii 80.
10,18
Risc semnifcativ pentru lezarea platoului
epifzar. n teorie exist pericolul ca acul de puncie
intraosoas s penetreze platoul de cretere epifzar
la copii i sugari. Totui, n practic i pe modele ex-
perimentale inseria acelor de puncie intraosoas
prin platoul de cretere nu afecteaz creterea i nu
deformeaz osul.
15,53
Embolia grsoas. Embolia grsoas sem-
nifcativ clinic, secundar punciei intraosoase nu
a fost niciodat raportat n literatura medical sau
n practica clinic, dei studiile efectuate pe anima-
le au artat emboli grsoi microscopici pulmonari
dup infuzia intraosoas sub presiune.
16,33
Osteomielita apare frecvent. n practica
clinic, infuziile intraosoase au produs o rat foarte
redus a infeciilor. n conformitate cu unele studii,
osteomielita apare < 0,6% din cazurile de puncie
intraosoas.
8,21,44,50
Pn n prezent nu exist n li-
teratur date cu privire la osteomielita produs de
catetere de puncie intraosoas care s produc de-
cesul sau infecii incurabile prelungite.
8,21,44,50
Durerea produs la inseria acului de
puncie intraosoas este insuportabil.
11,18,33
Puncia
intraosoas pare dureroas. n realitate nu este mai
dureroas dect inseria unui cateter de puncie
intravenoas de 18 G. Nivelul durerii raportat de
pacienii contieni la inseria acului de puncie in-
traosoas este clasifcat la 2-3 pe o scar de la 1 la 10,
10 reprezentnd cea mai mare durere posibil. Totui,
marea majoritate a pacienilor care necesit accesul
intraosos sunt incontieni. Pe de alt parte, poate
rezulta o durere semnifcativ datorit perfuziei in-
traosoase sub presiune la pacienii contieni (durere
visceral) datorit stimulrii senzorilor de presiune
din spaiul medular. Aceast durere poate f contro-
lat prin injectarea a 2 ml de lidocain 2% pe cateter
nainte de perfuzia propriu-zis. Totui, numai ~ 15%
din pacienii care necesit puncia intraosoas sunt
contieni.
Puncia intraosoas este o procedur dif-
cil. Dei copiii au oase mai puin rezistente, inseria
manual de trocare intraosoase poate f difcil.
Totui, toate dispozitivele pentru puncie intraosoa-
s care au aprut n ultimul timp pe pia faciliteaz
accesul intraosos care devine mai uor i mai rapid
dect cel intravenos.
8,18,22,23,53
Nu exist susinere pentru puncia intra-
osoas din partea liderilor medicali de opinie. De
fapt, noile revizuiri ale ghidurilor ACLS i PALS
susin puncia intraosoas n cazul accesului vascu-
lar difcil. n marile sisteme de urgen i n multe
camere de gard se practic pe scar din ce n ce mai
larg accesul intraosos.
51,52
Datorit folosirii cu suc-
ces pe cmpul de lupt i verifcrii n condiii cri-
tice de numeroase ori, medicii militari ncurajeaz
folosirea accesului intraosos.
18,21,22,47,48
n cazul unui stop cardiorespirator, per-
fuzia de fuide sub nivelul diafragmului este inef-
cient. Studii recente pe modele animale n stop
cardiorespirator arat c medicamentele injectate
n mduva osoas la nivelul tibiei, ajung la nivelul
cordului n concentraii terapeutice n 51 secunde
comparativ cu 25 secunde, dac sunt injectate la ni-
velul sternului.
18,33,41
Perfuziile intraosoase pot f administrate
doar la nivelul mduvei roii. Cercetrile efectuate
pe modele animale au artat c medicaia adminis-
trat intraosos ajunge la nivelul circulaiei centrale
indiferent dac sunt administrate la nivelul mdu-
vei roii sau galbene, dei exist o uoar ntrziere
atunci cnd sunt administrate la nivelul mduvei
galbene.
18,21,33,39
Ratele de infuzie pentru perfuzia intrao-
soas sunt la fel de rapide ca i ratele de infuzie pe
liniile de acces central. Medicamentele administrate
n spaiul intraosos tibial, sternal i al capului hu-
meral ajung n circulaie n aproximativ o secund.
De aceea, infuziile de medicamente inotrop pozitive
sunt la fel de rapid efciente ca i perfuziile admi-
nistrate pe liniile centrale. Totui, dac trebuie ad-
ministrate volume mari n timp foarte scurt, calea
intraosoas are limitele ei, n sensul c atunci cnd
este necesar administrarea unor mari cantiti (li-
tri pe or) de fuide, aceast cale este mai lent de-
ct o linie central. Practic, volume de pn la 5 ml
administrai i.o. ajung la nivelul cordului la fel de
rapid ca i cnd ar f fost administrate pe o linie cen-
tral. Totui, volumul de fuid administrat pe unita-
tea de timp este similar cu rata infuzat printr-un
cateter de 21G.
18,21,33,51,52,54
2.2.6. Este efcient economic puncia intrao-
soas pentru aduli?
18,21
Ca i pentru orice alt pro-
dus sau procedur nou, trebuie ntotdeauna luat n
calcul i costul i impactul asupra practicii medicale
ulterioare. Preul pentru dispozitivele care realizea-
z puncia intraosoas variaz ntre 65-160$ fecare,
n contrast cu cateterele intravenoase normale care
cost n jur de 3-5$ fecare. ntrebarea dac este
costul suplimentar justifcat? devine evident.
Benefciile economice ale cii intraosoase sunt
numeroase, directe i indirecte, att pentru pacieni
ct i pentru medici/paramedici astfel:
Timp scurt de obinere a accesului. Puncia
intraosoas ia mai puin de 1 minut pentru a f re-
alizat. Aceasta permite personalului medical de
urgen s se concentreze pe managementul unor
probleme mult mai importante i mai stringente
cum ar f calea aerian, aritmiile, medicaia, admi-
nistrarea fuidelor i transportul pacientului. Fieca-
re minut se transform n economie de bani pentru
sistemul de urgen. Utilizarea punciei intraosoase
permite rentoarcerea mai rapid n cadrul UPU,
permite unui medic s trateze mai muli pacieni i
are potenialul de a optimiza circuitul pacientului n
cadrul sistemului de urgen.
18,21,36
Permite administrarea de mai puine me-
dicamente. Realizarea accesului intraosos, permite
ca doza corect de medicamente s fe administrat
chiar de prima dat, la momentul oportun, de fe-
care dat. Astfel nu mai este necesar administra-
rea de doze crescute de medicamente pe sonda de
intubaie care s ncarce plmnii pacientului. Folo-
sirea unor doze reduse de medicamente se traduce
pn la urm n costuri reduse pe ansamblu.
Reduce stresul. Dac asistenii i medicii de
medicin de urgen au posibilitatea s i fac me-
seria aa cum trebuie, se reduce nivelul stresului i
crete satisfacia.
Crete calitatea actului medical. Creterea
calitii actului medical se traduce prin reduce-
rea costurilor. Din nefericire, cu ct un pacient are
nevoie mai rapid de o linie intravenoas, cu att
mai difcil este obinerea acesteia. Pentru aceti
pacieni in extremis, diferena ntre via i moarte
depinde de stabilirea accesului intravenos. Folosirea
cii intraosoase permite personalului medical de
urgen s realizeze accesul vascular rapid, sigur i
uor, cu mai puine riscuri i mai puine efecte se-
cundare dect n cazul accesului vascular central.
Bineneles, administrarea mai rapid a medicaiei
ALS va mbunti prognosticul pacientului.
2.2.7. Este accesul intraosos un nlocuitor pen-
tru accesul intravenos?
18,21,31,35
Un principiu de baz
pentru accesul intraosos este faptul c nu constitu-
ie un nlocuitor de rutin pentru accesul intravenos
periferic. Accesul vascular intraosos este o opiune
pentru accesul vascular atunci cnd accesul vascular
periferic este difcil/imposibil i atunci cnd pacienii
prezint un status mental alterat, insufcien respira-
torie acut i/sau instabilitate hemodinamic. ntrzi-
erile n administrarea tratamentului adecvat n aceste
situaii amenintoare de via pot provoca exitusul
sau morbiditatea permanent pentru pacieni, ceea
ce ar trebui s fe inacceptabil pentru orice furnizor
de servicii medicale de urgen.
31
Personalul medical de urgen clasifc accesul
vascular periferic n funcie de necesitatea adminis-
trrii tratamentului, pentru tratament imediat sau
proflactic, aici intr i necesitatea de a administra
rapid medicaia sau fuidele necesare n caz c sta-
rea pacientului se deterioreaz rapid n urmtoarele
minute.
14
Accesul vascular intraosos nu este recomandat
n scopuri proflactice. Obinerea proflactic a unei
linii intravenoase este considerat un tratament pro-
flactic, n condiiile n care nu afecteaz timpul de
transport i foarte muli pacieni au benefciat de pe
urma accesului venos periferic proflactic.
14,31,32
Avantajele accesului intraosos.
18,36
Accesul i.o.
are cteva avantaje fa de accesul vascular intra-
venos atunci cnd pacienii au nevoie imediat de
administrare de fuide sau de medicaie astfel:
vasele intraosoase nu colabeaz n cazul
unui oc, astfel accesul i.o. este foarte fabil;
accesul i.o. este fr ndoial mai rapid de
ct accesul i.v. pentru pacienii n oc/traum;
accesul i.o. necesit mai puin antrena-
ment/practic;
ndemnarea pentru obinerea accesului
i.o. rmne la nivele ridicate, chiar dup perioade
lungi de neutilizare;
accesul i.o. are o rat foarte mic de
complicaii;
exist foarte puine contraindicaii pentru
accesul i.o.
Dezavantajele accesului intraosos n scopuri
proflactice:
plasarea unei linii i.o. pare inconfortabil
pentru cei care nu sunt familiarizai cu aceast pro-
cedur;
bolusul i.o. (necesar pentru a elibera calea
de acces pentru medicaie) poate f dureros pentru
pacientul contient;
cateterele de puncie i.o. sunt mult mai
scumpe dect cele pentru accesul intravenos;
percepia despre cateterele de puncie i.o.
este c acestea presupun un risc mai mare pentru
complicaii n comparaie cu accesul venos periferic;
cateterele venoase periferice (montate n
condiii optime) pot rmne pe loc mai mult timp.
2.2.8. Accesul intraosos n contextul amenin-
rilor rzboiului modern. Expunerea la substane
toxice de lupt cu aciune asupra sistemului nervos
Bibliografe selectiv
1. European Resuscitation Council: Guidelines
for Resuscitation 2010.
2. Drinker C., Drinker K, Lund C. Te circulation
in the mammalian bone marrow. Am J Physiol
1922;62:1-92.
3. Tocantins LM, ONeill JP. Infusion of blood and
other fuids into the circulation via the bone
marrow. Proceedings of the Society for Experi-
mental Biology and Medicine 1940;45:782-3.
4. Tocantins LM, ONeill JP, Jones HW. Infusion
of blood and other fuids via the bone marrow.
JAMA1941; 17:1229-1234.1941.
5. Tocantins LM. Rapid absorption of substances
injected into the bone marrow. Proc Soc Exp
Biol Med 1940;45:292-6.
6. Papper EM. Te bone marrow route for injec-
ting fuids and drugs into the general circulati-
on. Anesthesiology 1942;3:307-13.
7. Bailey H. Bone marrow as a site for the recep-
tion of infusions, transfusion and anesthetic
agents. British Medical Journal 1944; 2:181-2.
8. Rosetti VA, Tompson BM, Miller J, Mateer
JR, Apahamian C. Intraosseous infusion: An
alternative route of pediatric intravascular
access. Annals of Emergency Medicine 1985;
14:885-8.
9. Dubick MA, Holcomb JB. A review of intra-
osseous vascular access: current status and mi-
litary application. Mil Med 2000;165: 552-9.
10. Orlowski JP. My kingdom for an intravenous
line. American Journal of Diseases of Children
1984; 138:803.
11. Fiser DH. Intraosseous infusion. New England
Journal of Medicine 1990;322:1579-81.
12. Kruse JA, Vyskocil JJ, Haupt MT. Intraosseo-
us infusions: a fexible option for the adult
or child with delayed, difcult or impossible
conventional vascular access. Crit Care Med
1994;22:728-9.
13. FDA: Catheter-related bloodstream infec-
tions developing antimicrobial drugs for
treatment. U.S. Department of Health and
Human Services, Food and Drug Adminis-
tration. October 1999. www.fda.gov/cder/
guidance/3385df.htm
14. LaRocco BG, Wang HE. Intraosseous infusion.
Prehospital Emergency Care 2003;7:280-5.
15. Fiser RT, Walker WM, Seibert JJ, McCarthy R,
Fiser DH. Tibial length following intraosseous
infusion: a prospective, radiographic analysis.
Pediatric Emergency Care 1997;13:186-8.
16. Fiallos M, Kissoon N. Abdelmoneim T, John-
son L, Murphy S, Lu L, Massood S, Idris A. Fat
embolism with the use of intraosseous infusi-
on during cardiopulmonary resuscitation. Am
J Med Sci 1997;314:73-9.
17. Niemann JT, Stratton SJ, Cruz B, Lewis RJ.
Endotracheal drug administration during out-
of-hospital resuscitation: Where are the survi-
vors? Resuscitation 2002; 53:153-7
18. Miller LJ. Intraosseus vascular access. State of art.
An essential medical skill. http://www.yumpu.
com/en/document/view/12003882/intraosseo-
us-vascular-access-state-of-the-art-larry-j-
19. Halvorsen, LH, et. al., Evaluation of an Intra-
osseous Infusion Device for the Resuscitation
of Hypovolemic Shock, Journal of Trauma
1990, 30:6; 652-659. Medscape- FAST1 Lite-
rature Review/Bibliography. http://emedicine.
medscape.com/article/1018395.
20. American Heart Association. Part 7.2: Ma-
nagement of cardiac arrest. Circulation
2005;112: IV-57-IV-66.
21. LaRocco BG, Wang HE. Intraosseous Infusi-
on. Prehospital Emergency Care, APR/JUN
2003;7,2: 280-285.
22. American College of Surgeons (eds). ATLS,
Advanced Trauma Life Support for Doctors,
Student Manual. Chicago IL:American College
of Surgeons, 1997, pp 12, 97.
23. Guy J, Haley K, Zuspan SJ. Use of intraosseous
infusion in the pediatric trauma patient. J Pe-
diatr Surg. 1993;28:158-61.
24. Hurren JS, Dunn KW. Intraosseous infusion
for burn resuscitation. Burns. 1995;21:285-7.
25. 2Goldstein B, Doody D, Briggs S. Emergency
intraosseous infusion in severely burned chil-
dren. Pediatr Emerg Care. 1990; 6:1995-7.
26. Miner WF, Corneli HM, Bolte RG, Lehnhof
D, Clawson JJ. Prehospital use of intraosseous
infusion by paramedics. Pediatr Emerg Care.
1989;5(1):5-7 .
27. Fiser DH. Intraosseous infusion. N Engl J Med.
1990;322:1579-81.
28. Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH, Stoe-
ckel KA. Pediatric emergency intravenous ac-
cess: evaluation of a protocol. Am J Dis Child.
1986;140:132-4.
29. Neal CJ, McKinley DF. Intraosseous infusion
in pediatric patients. J Am Osteopath Assoc.
1994;94(1):63-6.
30. Calkins MD, Fitzgerald G, Bentley TB, Burris
D. Intraosseous Infusion Devices: A Compa-
rison for Potential Use in Special Operations.
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical
Care: June 2000 - Volume 48 - Issue 6 - pp
1068-1074.
31. Lavis M, Vaghela A, Tozer C. Adult intraosseo-
us infusion in accident and emergency depart-
ments in the UK. J Accid Emerg Med 2000
Jan;17(1):29-32.
32. Vardi A, Berkenstadt H, Levin I, Bentencur
A, Ziv A. Intraosseous Vascular Access in the
Treatment of Chemical Warfare Casualties
Assessed by Advanced Simulation: Proposed
Alteration of Treatment Protocol. Anesth An-
alg 2004;98:17538.
33. Dennis Olsen DVM, MS Diplomate, ACVS,
Brett E. Packer, DVM, Jamis Perrett, MS
Evaluation of the bone injection gun for in-
central poate determina n decurs de cteva minu-
te simptome determinate de descrcarea masiv
de acetilcolin, ceea ce poate determina moartea
rapid ca urmare a insufcienei respiratorii acute.
Supravieuirea victimelor unui asemenea atac poa-
te depinde de efcacitatea i promptitudinea cu care
reacioneaz sistemul medical de urgen pentru
administrarea ct mai rapid a antidotului, a supor-
tului respirator i hemodinamic.
30,32

n acest context, obinerea accesului vacular
capt o importan critic. Trebuie inut totui
cont c la locul de intervenie haosul, dezorga-
nizarea i ntrzierea n desfurarea mijloacelor
necesare plesc n faa provocrilor speciale c-
rora trebuie s le fac fa echipele medicale care
trebuie s acorde ngrijiri de calitate purtnd un
costum protector greoi, cu mnui care fac aproa-
pe imposibil realizarea de manevre de fnee cum
traosseous infusion therapy in adult canines.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1053/
jvet.2002.34658/abstract
34. Ben-Abraham R, Gur I, Vater Y, Weinbroum
AA. Intraosseous emergency access by physi-
cians wearing full protective gear. Department
of Anesthesiology and Critical Care Medicine,
Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv,
Israel. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
med/14644797
35. Miller LJ, Von Hof DD, et. al., Does Intra-
osseous Equal Intravenous? A Pharmacoki-
netic Study, American Journal of Emergency
Medicine 2008; 26:31-38
36. Marvin A. Wayne. Adult Intraosseous Access:
An Idea Whose Time Has Come. Israeli Jo-
urnal of Emergency Medicine Vol. 6, No. 2
May 2006.
37. Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI. Histology.
A Text and Atlas, Tird Ed. Baltimore, MD:
Williams & Wilkins, 1995, pp 150-3.
38. Schwartz D, Amir Lisa, Dichter Reuven, Fi-
genberg Z. Te Use of a Powered Device for In-
traosseous Drug and Fluid Administration in
a National EMS: A 4-Year Experience. Te Jo-
urnal of Trauma: Injury, Infection, and Critical
Care:Volume 64(3) March 2008. pp 650-655.
39. Andropoulos DB, Soifer SJ, Schreiber MD.
Plasma epinephrine concentrations afer in-
traosseous and central venous injection during
cardiopulmonary resuscitation in the lamb. J
Pediatr. 1990;116:312-315.
40. Brickman KR, Krupp K, Rega P, et al. Typing
and screening of blood from intraosseous ac-
cess. Ann Emerg Med. 1992;21:414-417.
41. Cameron JL, Fontanarosa PB, Passalaqua AM.
A comparative study of peripheral to central
circulation delivery times between intraosseo-
us and intravenous injection using a radionu-
clide technique in normovolemic and hypo-
volemic canines. J Emerg M 1989;7:123-127.
42. Hurren JS, Dunn KW. Intraosseous infusion for
burns resuscitation. Burns. 1995;21:285-287.
43. Johnson L, Kissoon N, Fiallos M, et al. Use of
intraosseous blood to assess blood chemistries
and hemoglobin during cardiopulmonary re-
suscitation with drug infusions. Crit Care Med.
1999;27:1147-1152.
44. Curran A. Bone Injection Gun placement
of intraosseous needles. DOI: 10.1136/
emj.2005.024406.
45. Von Hof, DD, et. al., Does Intraosseous Equal
Intravenous? A Pharmacokinetic Study, Ame-
rican Journal of Emergency Medicine 2008;
26:31-38.
46. Leidel, BA, et. al., Is Te Intraosseous Access
Route Fast and Efcacious Compared to Con-
ventional Central venous Catheterization In
Adult Patients Under Resuscitation In the
Emergency Department? A Prospective Ob-
servational Pilot Study, Patient safety In Sur-
gery 2009; 3:24: 1-8.
47. Emergency War Surgey, 3rd Revision 2004,
multiple authors and editors; Borden Institute,
pp. 8.1-8.4.
48. Combat Medic Field Reference, 2005, multiple
authors and editors; Jones and Bartlett Publi-
shers, pp. 13-23, 209-214.
49. Elizabeth A Gilman, James J Menegazzi,
Henry E Wang and Julie Krell. Traditional In-
traosseous Needle vs Spring-loaded Device in a
Pediatric Swine Model. Academic Emergency
Medicine Volume 9, Number 5 515, 2002.
50. Waisman M, Waisman D. Bone Marrow In-
fusion in Adults. Journal of Trauma - Injury
Infection & Critical Care. 42(2):288-293, Fe-
bruary 1997.
51. Frascone R J, Jensen JP, Kaye K, Salzman JG.
Consecutive Field Trials Using Two Diferent
Intraosseous Devices. Prehospital Emergency
Care 2007;11:164-171.
52. Geir A Sunde, Brd E Heradstveit, Bjarne H Vi-
kenes, Jon K Heltne. Emergency intraosseous
access in a helicopter emergency medical ser-
vice: a retrospective study. Scandinavian Jour-
nal of Trauma, Resuscitation and Emergency
Medicine 2010, 18:52 doi:10.1186/1757-
7241-18-52..
53. Tobias JD, Kinder Ross A. Intraosseous Infusi-
ons: A Review for the Anesthesiologist with a
Focus on Pediatric Use. International Anesthe-
sia Research Society Vol. 110, No. 2, 391-401,
February 2010.
54. Waisman M, Rofman M, Bursztien S, Heifetz
M. Intraosseous Regional Anesthesia as an
Alternative to Intravenous Regional Anesthe-
sia. Te Journal of Trauma: Injury, Infection,
and Critical Care 1995 Dec;39(6):1153-6.
PMID:7500411[PubMed - indexed for
MEDLINE]
55. Debacker M: Some considerations on triage
in disasters. In: de Boer J, Dubouloz M (Eds),
Handbook of Disaster Medicine, Zeist, Te
Netherlands, 2000: 329-335.
56. Evaluarea i tratamentul politraumatismelor
n condiii de extrem urgen B Teudea, F
Purcaru, articol publicat Revista de Medicin
Militar no. 4 /2005;
57. Principii de triaj i evacuare la spitalele de
campanie (ROLE 1 I ROLE 2) B. Teudea,
articol publicat n Revista de Medicin Milita-
r nr. 4 /2009, pag.23-38, anul CXII;
58. ILCOR 2010 - Principalele modifcri intro-
duse de ghidul de resuscitare cardio-pulmona-
r - B Teudea, M Toma, A Butoi, F Fanea, ar-
ticol publicat n Revista de Medicin Militar
nr. 1 /2011, pag.55-62, anul CXIV.
59. http://www.medgadget.com/2008/09/the_
fastest_way_to_a_mans_heart_is_throu-
gh_fast1_intraosseous_infusion_system.
html
60. http://www.sciencedirect.com/science/arti-
cle/pii/S0300957210002005.
ar f cateterizarea venoas periferic cu catetere de
plastic.
30,32,33,47,48

Studii efectuate demonstreaz c performana
medical pentru victimele unui atac cu substane
toxice de lupt volatile este afectat n foarte mare
msur de echipamentul protector greoi i de factori
fziologici i psihologici. Printre acetia se numr:
efortul respirator crescut, ngustarea drastic a cm-
pului vizual, afectarea dexteritii manuale de ctre
purtarea de mnui protective voluminoase sau
supranclzirea individual datorit costumului cu
multiple straturi protectoare.
30,32,33
Dispozitivele de puncie osoas cu mecanism
pe baz de arc par optime n acest context (B.I.G.),
n defavoarea unor dispozitive manuale care presu-
pun manevre de fnee (SurFast, acul Jamishidi) care
au rate mari de eec i necesit mai mult timp pen-
tru inserare.
14,31
39 REFERATE GENERALE
P
olipoza adenomatoas familial (FAP) este
cel mai frecvent sindrom polipozic adeno-
matos din practica clinic. Este o afeciune
ereditar cu transmitere autosomal domi-
nant, cu penetran de 80-100% i cu prevalena
estimat de 1 la 5.000-7.500 de cazuri. n aceast
afeciune o alela APC este motenit, modifcat
ereditar de la printele afectat, iar adenoamele apar
n momentul n care cea de-a doua alela a APC,
provenit de la printele neafectat, este modifcat
sau pierdut. Proteina APC este un reglator al ho-
meostaziei celulelor epiteliale colonice i particip
la proliferarea, migrarea, diferenierea i apoptoza
celular i la segregarea cromozomial. Poriunea
proximal a proteinei APC conine secvene care
permit oligomerizarea i legarea la proteine care re-
gleaz citoscheletul actinic cu afectarea subsecvent
a morfologiei, polaritii i migraiei celulare.
Manifestrile clinice la nivelul
colonului.
Forma clasic a FAP se caracterizeaz
prin apariia progresiv a sute sau mii de polipi
adenomatoi la nivelul colonului. La un pacient
Polipoza adenomatoas
familial cauz rar de cancer
colorectal la tineri
Ioni Radu Florentina, Ptrescu Mihi
Clinica de Gastroenterologie, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
Rezumat
Polipoza adenomatoasa familiala (FAP) desemneaza un sin-
drom genetic heterogen, caracterizat prin prezenta a sute
sau mii de adenoame cu potential de degenerare maligna
la varsta tanara. Persoanele afectate difera prin numarul
polipilor intestinali, prin numarul si topografia carcinoamelor
si prin coexistenta manifestarilor extraintestinale. In ultima
decada a fost identificat un fenotip distinct, cu mai putin de
100 de polipi, cu aparitia mai tardiva adenoamelor, cu pre-
valenta inca necunoscuta si care a primit denumirea de po-
lipoza adenomatoasa familiala atenuata (AFAP). Genele APC
si MUTYH sunt asociate polipozei adenomatoase familiale in
70-80% din cazuri si doar in 30-40% din cazurile de polipo-
za adenomatoasa familiala atenuata. Structura si functiile
acestor doua gene explica heterogenitatea clinica a sindro-
mului. Astfel, gena APC prin controlul activarii tumorigenezei
colorectale sporadice si ereditare, contribuie la aparitia unui
fenotip cu dominanta innascuta. Gena MUTYH, prin controlul
sistemului de reparare al ADN-ului alterat oxidativ, determi-
na o forma atenuata, recesiva de boala.
Cuvinte cheie: polipoza adenomatoasa familiala, cancer co-
lorectal, cancere extracolonice
Abstract
FAP designates a heterogenous genetic syndrome carateri-
zed by the presence of hundreds and even thousends polyps
which may degenerate into malignancy at young age. The
diference between patients may reside in the number of
intestinal polyps, the number and topography of carcinoma
and in coexistance of extraintestinal manifestations. In the
last decade there has been identified a distinct fenotype of
atenuate FAP in which there is a reduced number of colo-
nic polyps and a delayed appearance of colonic carcinoma.
APC and MUTYH genes have been associated with 70-80%
of FAP patients. The type of mutations at the level of those 2
genes determines the clinical heterogenity of FAP. APC gene
mutations determines an autosomal dominant type of di-
sease whereas MUTYH gene mutations results in an recesive
and atenuated form of disease.
Key words: familial adenomatous polyposis, colorectal can-
cer, extracolonic cancers
care motenete o mutaie a APC, apariia adenoa-
melor colonice va f semanalat n jurul vrstei de
10-12 ani i mult mai rar n prima decada de via.
Studiile publicate relev faptul c aproximativ 50%
dintre purttorii genei FAP au polipi depistabili sig-
moidoscopic la vrsta de 15 ani. Simptomatologia
clinic s-a instalat ns abia la vrsta de 30-33 de ani,
cancerul a fost diagnosticat la 39 de ani iar decesul
prin cancer a survenit n medie la 42 de ani. Pn
la vrsta de 50 de ani au fost diagnosticate 90% din
cazurile de FAP.
FAP ncepe prin apariia unui numr redus de
polipi care crete ns progresiv pn la tapetarea
colonului n ntregime. Pot f ntlnite toate varian-
tele de polipi adenomatoi: tubulari, tubulo-viloi
i viloi. Mutaiile genei APC ntre codonii 1250 i
1464 se asociaz cu cel mai mare numr de adenoa-
me (zeci de mii). Examenul histologic evideniaz
numeroase adenoame microscopice, cele mai mici
putnd interesa o singur cript glandular coloni-
c. Mrimea i numrul polipilor corespunde peri-
oadei de laten dintre debutul clinic i momentul
deteciei astfel ca, tumorile tind s fe mai numeroa-
se la pacienii simptomatici comparativ cu rudele
asimptomatice mai tinere, depistate prin screening.
Cancerul colorectal trebuie considerat ca o
consecin inevitabil n evoluia natural a FAP.
Apariia sa este documentat la 10-15 ani de la
debutul polipozei. Dei cancerul colorectal este
neobinuit n adolescen, el a fost depistat i la vr-
sta de 9 ani! Cancerul are gradele histopatologice de
malignitate i distribuia colonic similare cu cele
din populaia general, totui cancerele sincrone
sunt mult mai frecvente (la 48% din cazuri). n pof-
da ateniei acordate prin screening i supraveghere,
aproximativ 25% dintre pacienii cu FAP au cancer
colo-rectal n momentul colectomiei.
Deoarece pacienii cu FAP sunt nscui
cu mutaia APC n toate celulele organismului,
formaiuni tumorale pot aprea i n afara colonu-
lui. Astfel, la aproape toi pacienii cu FAP se pot
regsi polipi la nivelul stomacului i intestinului
subire. Polipii gastrici apar n 30-100% din cazuri
dei muli dintre ei sunt polipi glandulari fundici
non-neoplastici (hiperplastici sau microchistici).
Sunt de obicei sesili, de 1-5 mm, pot aprea n prima
decad de via, chiar naintea adenoamelor gastro-
intestinale. Polipii glandulari fundici pot f regsii
i la pacieni fr FAP, care au fost tratai ndelungat
cu inhibitori de pomp de protoni. La pacienii cu
FAP i polipi glandulari fundici displazia epitelial
apare la 25-41% din cazuri ca urmare a mutaiilor de
la nivelul genei APC. Displazia polipilor glandulari
fundici asociai cu FAP se asociaz direct cu m-
rimea polipilor, cu severitatea crescut a polipozei
duodenale i cu gastrita antral i este invers core-
lat cu utilizarea terapiei antiacide i cu prezena lui
Helicobacter pylori. Adenoamele gastrice sunt rare
i apar la aproximativ 5% din cazurile de FAP, de
obicei la nivelul antrului.
Adenoamele duodenale apar la 60-90% din
pacienii cu FAP iar incidena crete cu vrsta. To-
pografa predilect a adenoamelor duodenale este
la nivelul regiunii periampulare, cu interesarea
ductelor biliar i pancreatic. Astfel, 50-85% dintre
pacienii cu FAP au modifcri adenomatoase la ni-
velul papilei vateriene, cu o inciden a cancerului
duodenal de 4-12%, constituind principala cauz
de deces la pacienii cu FAP, dup efectuarea co-
lectomiei proflactice. Prin urmare, se recomand
screeningul i supravegherea gastroduodenal cu
meniunea c sub vrsta de 30 de ani carcinomul
duodenal este extrem de rar.
Adenoamele jejunale sunt detectate la 40% iar
cele ileale la 20% dintre pacienii cu FAP. Acestea se
transform malign rar. Dup efectuarea colectomiei
subtotale sau proctocolectomiei totale cu anastomoza
ileo-anal este necesar supravegherea ileonului dis-
tal pentru depistarea apariiei leziunilor neoplazice.
Manifestrile
extraintestinale.
Sindromul Gardner este o afeciune familial
caracterizat prin prezena polipozei gastrointes-
tinale i a osteoamelor asociate cu o varietate de
tumori benigne la nivelul esuturilor moi i cu alte
manifestri extraintestinale (tabel). Att FAP ct
i sindromul Gardner sunt manifestri variabile
ale patologiei determinate de mutaiile de la nive-
lul genei APC. Anomaliile osoase includ osteoame
la nivelul mandibulei, oaselor craniene i oaselor
lungi, exostoze i anomalii dentale variate (chiste
mandibulare, dini impactai sau supranumerari).
Osteoamele mandibulare pot f regsite la 90% din-
tre pacienii cu FAP, chiar n absena altor stigmate
ale sindromului Gardner. Examinarea radiologic a
mandibulei constituie o metod simpl i neinvazi-
v de screening pentru purttorii tineri ai genei FAP.
Osteoamele pot aprea la copii naintea polipozei
colonice. Deoarece osteoamele nu au potenial ma-
lign, nu vor f extirpate decat n cazurile simptoma-
tice sau din motive cosmetice.
Hipertrofa congenital a epiteliului retinian
pigmentat a fost descris n unele familii diagnosti-
cate cu FAP sau cu sindrom Gardner. Peste 90% din
cazurile de sindrom Gardner au leziuni pigmentate
la examenul fundului de ochi (comparativ cu 5% la
lotul de control) care n 63% cazuri sunt multiple
i n 87% cazuri sunt bilaterale. Prezena leziuni-
lor multiple retiniene bilaterale constiutie astfel un
marker util pentru depistarea purtatorilor genei
FAP.
Fibromatoza difuz mezenteric reprezinta o
complicatie serioasa a sindromului polipozei ade-
nomatoase, numit i tumora desmoid. Apare la
4-32% dintre pacieni. Tumorile desmoide prezint
adesea agregare familiala, apar dac mutaia genic
se situeaz distal de codonul 1444 al genei APC i
frecvent, au punctul de plecare la nivelul fbroblas-
tilor mezenterici, dup laparotomie (ex. dup proc-
tocolectomie) dei pot aprea mai rar i spontan.
Prezena lor crete riscul obstructiei digestive, a
constriciilor la nivelul arterelor, venelor i uretere-
lor, asociind o rat de mortalitate de 10-50%. n plan
terapeutic sunt tumori responsive la radioterapie
dac sunt accesibile. Abordarea terapeutic medica-
l a acestor tumori utilizeaz asocierea de sulindac
(antiinfamator nonsteroidian) cu tameoxifen (anti-
estrogenic). Terapia multimodal include chimiote-
rapia i transplantul de intestin subire.
Alte tumori tisulare moi descrise n FAP i sin-
dromul Gardner includ chiste dermoide, fbroame
i lipoame.
Au fost semnalate de asemenea i prezena ne-
oplasmelor la nivel hepato-biliar i suprarenal. Car-
cinomul papilar tiroidian apare la 1% din pacienii
cu FAP, predominant la femei iar hepatoblastomul
poate afecta copii din familiile cu FAP.
Testarea genetic
i sfatul genetic.
Testarea genetic constituie un element impor-
tant n abordarea pacienilor cu FAP i a familiilor
acestora, nu att pentru managementul persoanei
afectate i diagnosticate ct mai ales pentru detecia
purttorilor genei mutante. Aproximativ 20% dintre
pacienii cu FAP au istoric familial negativ, prezen-
tnd mutaii noi la nivelul genei APC. Testarea ge-
netic se efectueaz prin extragerea ADN-ului din
leucocitele sngelui periferic. Dac testul este pozi-
tiv la un membru de familie va prezenta o acuratee
de aproape 100% n identifcarea altor purttori ai
genei n cadrul respectivei familii.
Se testeaz iniial persoana afectat. Rezultatul
negativ al testarii sugereaz c testarea genetic la
rudelor cu risc de boal este inutil iar familia va f
supus screeningului prin testare clinic.
Diagnostic
i screening.
Pacienii cu FAP pot prezenta simptome ne-
specifce ca hematochezia, diareea i durerea abdo-
minal. Cheia diagnosticului i managementului
acestei afeciuni const n identifcarea persoanelor
pre-simptomatice, obiectiv realizabil prin msuri
consistente de diagnosticare a rudelor pacienilor
depisptai. Diagnosticul ete relativ simplu cu aju-
torul sigmoidoscopiei datorit distribuiei difuze a
polipilor, dei se prefer colonoscopia total pen-
tru precizarea fenotipului bolii i pentru excluderea
coexistenei cancerului colonic. Prezena a peste
100 de polipi i confrmarea naturii lor adenoma-
toase stabilete diagnosticul fenotipic de polipoz
adenomatoas colonic. Dei istoria natural a FAP
sugereaz existena unui interval de aproape 10 ani
ntre apariia polipilor i cea a cancerului nu se indi-
c amnarea chirurgiei, o dat ce diagnosticul a fost
precizat, chiar dac pacientul este presimptomatic,
cu excepia persoanelor care nu i-au ncheiat pu-
bertatea. Testarea genetic a persoanelor cu risc, la
vrsta de 10-12 ani, permite iniierea evalurii clini-
ce. n familia cu mutaie genetic cunoscut, copiii
cu testul pozitiv vor urma apoi sigmoidoscopia de
screening pentru determinarea stadiului afeciunii.
Dac testarea a fost negativ, copilul va f scutit de
sigmoidoscopie dei este prudent s fe reexaminat
nc odat, dup adolescen, chiar i numai pentru
a elimina posibilitatea unei erori diagnostice iniiale.
Tratament
Chirurgia reprezint singura optiune tera-
peutic rezonabil pentru polipoza colonic din
FAP. Momentul i gradul de extensie chirurgical
sunt de importan clinic major. Deoarece orice
rest de mucoas rectal neextirpat prezint riscul
apariiei cancerului, terapia optim const n proc-
tocolectomie total fe cu ileostoma convenional
fe cu anastomoza ileo-anal. n cazul n care se op-
teaz pentru colectomie subtotal cu anastomoza
ileo-rectal este de menionat c segmentul rectal
restant prezint risc pentru cancer (pn la 3/5 din-
tre pacieni vor dezvolta cancer n urmtorii 20 de
ani chiar dac pacientul va efectua sigmoidoscopie
semi-anual cu electrocoagularea tuturor polipilor
depistati)!
Tratamentul medical se adreseaz polipilor
adenomatoi rectali mici care pot f reversibili. Dup
colectomia subtotal cu anastomoza ileo-rectal, s-a
observat regresia spontan a polipilor rectali. Efecte
pozitive inconsistente, de regresie a polipilor rectali
restani, au fost observate n studii experimentale
care au utilizat vitamina C (3 g/zi), suplimente de
calciu n diet, vitamina E (400mg/zi) sau fbre ali-
mentare (22,5 g/zi).
Dintre antiinfamatoarele nesteroidiene, Sulin-
dacul a redus, n unele studii, numrul i mrimea
adenoamelor colorectale n FAP cu colon intact sau
cu colectomie subtotal i anastomoza ileorectal.
Meninerea pacienilor pe acest tratament nu prote-
jeaz ns pacienii fa de riscul apariiei canceru-
lui rectal iar efectul reductiv al medicamentului este
reversibil dup ncetarea administrarii sale. Un alt
inhibitor, de data aceasta selectiv de COX-2, numit
Celecoxib, ar reduce numarul adenoamelor duode-
nale, efect care urmeaz s fe confrmat n viitor.
Screeningul organelor
extracolonice.
Screeningul tubului digestiv proximal se va
efectua n momentul depistrii adenoamelor colo-
nice sau cel mai trziu pn la vrsta de 25 de ani.
Evaluarea integral a intestinului subire ar trebui
efectuat n momentul diagnosticului iniial de FAP
prin seriografe baritat, capsula endoscopic, en-
teroscopie cu cu dublu balon, enterografe-CT sau
RMN i, dac este necesar, prin enteroscopie intra-
operatorie efectuat cu ocazia proctocolectomiei.
Polipii tractului digestiv superior sunt rari naintea
debutului afectarii colonice dar se recomand exa-
minarea cu endoscop cu vedere lateral pe lng
endoscopul cu vedere axial, pentru mai buna vi-
Tipul de cancer Riscul pe durata vieii Recomadari de screening
Cancerul colonic: 100% sigmoidoscopie anuala de la
vrsta de 10-12 ani
Cancer duodenal/
periampular
Cancer gastric
5-12%
0,5%
gastroduodenoscopie cu
vedere lateral de la vrsta de
25-30 de ani
idem cu localizarea
duodenal
Cancer de pancreas 2%
posibil ecografie abdominal
dup vrsta de 20 ani
Cancer tiroidian
2% examen tiroidian anual de la
vrsta de 10-12 ani;
Cancer de sistem nervos
central
< 1%
examen fizic anual; CT/RMN
Periodic.
Hepatoblastom: 1,6%
anual: examen fizic, eco.
hepatic i alfa-1-fetoprotein
pentru prima decad de via
zualizare a regiunii ampulare duodenale. n duo-
den, adenoamele viloase, adenoamele cu displazie
de grad nalt, adenoamele mari i cele simptomati-
ce, indiferent de histologie, vor f extirpate. Ablaia
endoscopic a adenoamelor periampulare este re-
lativ sigur pentru endoscopistul experimentat dar
reapariia tesutului adenomatos este frecvent.
Prezentare de caz
Pacientul P.E. de sex masculin, n vrst de 38
ani, din mediu urban, nefumtor, fr antecedente
personale patologice deosebite, se prezint acuznd
epigastralgii nesistematizate de aproximativ 3 luni
i astenie fzic marcat. Antecedentele patologice
familiare sunt neremarcabile. Pacientul are un frate
de 37 ani, relativ sntos. Examenul fzic este nere-
marcabil. La examenul de laborator se remarc un
sindrom anemic uor hipocrom microcitar hiposi-
deremic regenerativ (Hb 9g/dL, MCV 60fL, Reticu-
locite 3%, sideremie 32microg/dL), test hemocult
pozitiv. La examenul ecografc abdominal se descriu
multiple leziuni intrahepatice sugestive pentru de-
terminri secundare metastatice. Examenul CT
abdominal confrm diagnosticul de metastaze in-
trahepatice dar nu descrie tumora primar. La exa-
menul de endoscopie digestiv superioar se descrie
o formaiune tumoral a ampulei vateriene, supla la
biopsie. Examenul anatomopatologic: elemente de
adenom vilos cu displazie de grad mic. Examenul
colonoscopic: multipli polipi de dimensiuni varia-
bile (4-9 mm) dispui n covor de la nivelul cana-
lului anal pn la nivelul cecului (anatomopatolo-
gic se descrie aspect de adenom tubolovilos); unul
din polipi la nivelul sigmoidului este mult mrit n
volum fa de ceilali (2-2,5 cm) de aspect conopi-
diform cu ulceraii pe suprafa i dur la biopsiere
(anatomopatologic este descris adenocarcinom slab
difereniat); ileonul terminal este liber de leziuni
pn la 10 cm de valava ileocecal. Diagnosticul
care se impune n faa acestor date este, aadar, de:
polipoza adenomatoas familial, adenom vilos va-
terian (frecvent descris n asociere cu FAP i care, n
contextul transformrii carcinomatoase, reprezint
principala cauz de mortalitate dup colectomia
total proflactic), adenocarcinom colorectal slab
difereniat st. IV TNM. Dat find componena ere-
ditar de tip autozomal dominant a FAP, s-a efectuat
screening endoscopic (colonoscopic i digestiv su-
perior) i la fratele pacientului, fr identifcarea n
prezent a leziunilor polipoide specifce.
n concluzie
Dei componenta ereditar a cancerului colo-
rectal este apreciat la aproximativ 20% din pacieni,
dintre acetia sindroamele polipoide familare repre-
zentnd doar 2%, vrsta mai mic a pacienilor i
frecventele asocieri cu neoplazii extracolonice dar i
extradigestive impune ca, mcar la nivelul practicii
gastroenterologice, informaiile referitoare la aceste
suferine s fe ct mai larg accesibile.
1. YAMADA TEXTBOOK OF GASTROEN-
TEROLOGY, Ed.Wiley-Blackwell, 2009,
pag.:1640-1662;
2. SLEISENGER AND FORDTRANS: Gastroin-
testinal and Liver Disease, Ed.Saunders Else-
vier, 2010, pag.: 2176-2188;
3. Gian Gaetano Delaini &col.:INTESTINAL
POLYPS AND POLYPOSIS, Ed. Springer-Ver-
lag Italia 2009, pag.: 47-56.
4. HAWKEY C.J. & col.: TEXTBOOK OF CLINI-
CAL GASTROENTEROLOGY AND HEPA-
TOLOGY, Editia 2-a, Edit.: Wiley-Blackwell,
2012, pag.: 428-435.
5. N.J.Talley & col.:Practical Gastroenterology
and Hepatology:Small and Large Intestine
and Pancreas, Edit. B;ackwell Publishing
Ltd.,2010, pag.:351-360.
Fig. 1 Aspect colonoscopic de FAP
Consideraii
clinico-farmacologice privind
terapia sindroamelor cohleo-
vestibulare prin administrare
intratimpanic a medicaiei
F. Chirte
Compartimentul ORL, Spitalul Militar de Urgen Constantin Papilian Cluj-Napoca
Rezumat
Administrarea intratimpanic a medicaiei const n aplica-
rea medicamentelor n urechea medie la nivelul niei ferestrei
rotunde, principalul avantaj fiind difuziunea direct a sub-
stanelor terapeutice n urechea intern prin membrana fe-
restrei rotunde i realizarea unor concentraii mari intralabi-
rintice cu efecte secundare sistemice minime. Sunt trecute n
revist aspecte actuale ale cunoaterii sistemelor de barier
labirintice,fiziologiei lichidelor labirintice, farmacocineticii in-
tralabirintice i principalele medicamente utilizate n terapia
sindroamelor cohleo-vestibulare prin administrare intratim-
panic a medicaiei.
Cuvinte cheie: tratament intratimpanic, bariera hemato-labi-
rintic, farmacocinetic intralabirintic, corticosteroizi intra-
timpanic, gentamicin intratimpanic
Abstract
Intratimpanyc drug delivery refers to drug administration in
the middle ear, the main advantage being direct difusion of
substances in the inner ear through the round window mem-
brane with subsequent high intralabiryntine drug concentra-
tion and very low systemic side efects. The article is a revi-
ew concerning the inner ear barrier systems, the physilogy of
inner ear fluids, intralabirinthine pharmacokinetics and the
commenest drugs applied in the middle ear for the treatment
of cochleo-vestibular syndromes.
Key words: intratympanic drug delivery, hemato-labirinthi-
ne barrier, intralabirinthine pharmacokinetics, intratympanic
corticosteroids, intratympanic gentamicine.
F. Chirte
Compartimentul ORL, Spitalul Militar de
Urgen Constantin Papilian Cluj-Napoca
Tel.: 0745 601 334
mail: felicianchirtes@yahoo.com
Sindroamele cohleo-vestibulare sunt caracterizate
de o mare diversitate etiopatogenic. n mediul
militar predomin trauma sonor, urmat de
neuropatiile acustico-vestibulare infecioase,
toxice, metabolice i sindromul surditii
brusc instalate. Boala Meniere are etiologie
idiopatic, dei se cunoate c, din punct de
vedere patogenetic, este un veritabil hidrops
endolimfatic. Ea asociaz hipoacuziei vertijul,
acufenele precum i simptome neurovegetative
care, mpreun, constituie o criz tipic de
Meniere. Printre cauzele rare de surditate i vertij
se af tumorile unghiului pontocerebelos i ale
conductului auditiv intern, cel mai frecvent find
schwanomul de nerv vestibular.
R
esursele terapeutice sunt reprezentate de
corticoterapie, vitaminoterapie neurotrof-
c, protezarea auditiv i implantul cohlear,
precum i tratamentul chirurgical n cazul
etiologiei tumorale sau al hidropsului labirintic.
Vertijul este tratat cu sedative vestibulare. O alter-
nativ, n situaii clinice bine precizate, o constituie
ablaia chirurgical sau farmacologic a labirintului,
n mod specifc n cazul bolii Meniere cnd vertijul
invalidant este asociat unei hipoacuzii severe ireme-
diabile.
Urechea intern are la dispoziie oportunitatea
unic a administrrii topice a terapiei medicamen-
toase prin intermediul aplicrii tratamentului intra-
timpanic. n administrarea sistemic accesul me-
dicaiei n urechea intern este limitat de existena
unei bariere hemato-cohleare, similar din punct de
vedere anatomic i funcional cu bariera hematoen-
cefalic

i de fuxul sanghin cohlear redus. Datorit
jonciunilor foarte strnse ntre celule, substanele
din circulaia sistemic sunt mpiedicate de ctre
bariere fzice substaniale s intre n labirint, multe
molecule cu posibile efecte terapeutice nereuind s
accead la structurile int din urechea intern. n
plus, cohleea find un spaiu nchis, este foarte sensi-
bil la modifcri mici ale volumului lichidian.
Bariera hemato-cohlear (sau hemato-labi-
rintic) protejeaz structurile cohleei ntr-un mod
similar cu bariera hemato-encefalic. Din punct de
vedere farmacologic, spaiile lichidiene extracelu-
lare ale urechii interne cuprind patru componen-
te ( 1) circulaia sistemic reprezentat de stria
vascular i lichidele din interiorul capilarelor i
vaselor sanguine; (2) perilimfa, lichid cu compozi-
ie similar lichidului cefalorahidian i care asigura
mediul optim de funcionare a celulelor senzoriale
i nervoase; (3) endolimfa, lichid bogat n potasiu
care asigura bateria electrochimic, reprezentat de
potenialul endocohlear, necesar funcionrii ce-
lulei senzoriale; i (4) lichidul extracelular din osul
cohleei, care constituie o regiune de tranziie ntre
circulaia sistemic i perilimf.
O poriune mic din urechea intern, stria vas-
cular, este accesibil direct din circulaia sistemi-
c. Se gsete pe peretele lateral al cohleei, n scala
media, i este nconjurat de celule interconectate
prin jonciuni strnse, care asigur o parte a barierei
hemato-cohleare. Medicamentele care acioneaz la
nivelul striei vasculare pot f administrate sistemic
iar mecanismul de aciune cel mai probabil const n
reducerea potenialului endocohlear. ntruct poten-
ialul endocohlear este bateria procesului cohlear de
transducie a energiei sonore n impuls nervos, re-
ducerea acestuia are ca rezultat diminuarea audiiei.
Perilimfa, principalul fuid al urechii interne,
se af n continuitate cu lichidul cefalorahidian prin
intermediul apeductului cohlear la majoritatea ma-
miferelor, dei transferul lichidian ntre cele dou
compartimente este limitat. n mod normal, la om,
apeductul nu este permeabil, ns difuziunea prin
continuitate se realizeaz pe alte ci, n principal
prin spaiile din jurul i din interiorul nervului au-
ditiv. La om cantitatea de perilimf este de cca 70 L
din care aproximativ 40 L se af n scala tympani.
Endolimfa, fuidul extracelular nalt specializat
care umple scala media, scald suprafeele apicale
ale celulelor senzoriale. Este produs n principal n
stria vascular i secretat de celulele marginale ale
striei, de pe versantul endolimfatic. Endolimfa, cca
8L la om, are o concentraie crescuta de potasiu,
concentraii sczut de sodiu i foarte sczut de
calciu.
Sistemele de barier labirintice sunt multiple.
O prim component este endoteliul capilar conti-
nuu care tapeteaz vasele sanguine din cohlee. Celu-
lele endoteliale sunt conectate prin jonciuni strnse
i fr fenestraii. Medicamentele ptrund n peri-
limf din circulaia sistemic fe prin mecanisme de
transport sau prin dizolvare n endoteliul capilar.
Scala media este, deasemenea, nconjurat de
celule conectate prin jonciuni strnse. Substanele
medicamentoase care ptrund n scala media din
circulaia sistemic trebuie s ptrund mai nti n
celulele marginale ale striei vasculare sau n perilim-
f. n ambele cazuri, medicamentele sunt transpor-
tate prin stratul celular pentru a ptrunde n scala
media. Scala media avnd o ncrctur pozitiv
destul de mare datorat potenialului endocohlear,
ncrctura electric a medicamentelor constituie
un factor semnifcativ de infuenare a capacitii de
ptrundere n scala media, moleculele ncrcate po-
zitiv find defavorizate .
Ca i n cazul barierei hematoencefalice, exist i
alte elemente care intr n constituia barierei. Con-
inutul ridicat n proteine al perilimfei are ca urmare
legarea medicamentelor, cu efect de tampon al con-
centraiei acestora. Probabil exist i alte componente
ale barierei hemato-cohleare, precum enzime i siste-
me de transport celular care pot diminua concentra-
ia substanelor chimice care ptrund n cohlee.
Traversarea barierei hematolabirintice de ctre
medicamente depinde i de caracteristicile chimice
ale acestora. Similar barierei hematoencefalice , me-
dicamentele cu greutate molecular sau ncrctu-
ra electric mari traverseaz cu difcultate n mod
pasiv. Liposolubilitatea mare faciliteaz trecerea.
Medicamentele care se leag de proteine traversea-
z mai greu. Potenialul pozitiv neobinuit din scala
media ngreuneaz suplimentar trecerea, medica-
mentele ncrcate pozitiv avnd de nfruntat un gra-
dient electric potrivnic.
Distribuia medicamentelor n lichidele cohle-
are este guvernat de variabile farmacocinetice si-
milare celor din fuxul sanghin. Astfel, medicamen-
tele administrate n perilimf pot difuza n organul
Corti, sediul celulelor ciliate, terminaiunilor ner-
voase i al altor celule specializate. Perilimfa se af
n continuitate cu ganglionul spiral i structuri din
modiolul cohleei. Accesul la acestea din urm este
facilitat de prezena a numeroase lacuna canaliculi
la suprafaa lamei spirale osoase. Aceste perforaii
sunt de ordinul a 0,2- 23 m n diametru. De ase-
menea, perilimfa poate difuza prin continuitate la
nivelul ligamentului spiral i a limbului spiral.
Compoziia n proteine a perilimfei umane are
similitudini cu cea sanguin, concentraiile n peri-
limf find ns mai mici, iar

interaciunile protei-
nelor cu medicamentele sunt la fel de importante n
perilimf ca i n snge. Nivelul crescut de albumin
permite legarea medicamentelor acide iar glicopro-
teinele acide fxeaz medicamentele bazice. Coefci-
enii de partitiie a medicamentelor cu aceste protei-
ne determin nivelul concentraiilor de medicament
liber. Perilimfa poate depozita medicamentele prin
fxarea lor de proteine, n funcie de afnitate.
Distribuia medicamentelor n urechea inter-
n depinde de locul de ptrundere. n cazul admi-
nistrrii intratimpanice, practic exist trei posibi-
liti : prin sau n vecintatea membranei ferestrei
rotunde ( la baza cohleei, corespunztor scalei tym-
pani), prin sau n vecintatea ferestrei ovale ( la baza
cohleei corespunztor scalei vestibulare) sau prin
capsula otic. Dei permeabilitatea osului pentru
medicamente i alte substane este presupus a f
foarte sczut, a fost descris un sistem lacunocana-
licular reprezentat n capsula otic att la animal ct
i la om. Sistemul canalicular osos permite comuni-
carea direct cu perilimfa, permind ptrunderea
n perilimf a substanelor din urechea medie care
scald capsula otic.
La aproape o treime din subiecii umani, ana-
tomia niei ferestrei rotunde poate prezenta variante
anatomice constnd n septuri osoase,false mem-
brane sau septri conjunctivo-adipoase obliterative
care pot infuena trecerea substanelor medicamen-
toase din urechea medie n urechea intern.
Concentraia medicamentelor n lichidele
cohleare depinde att de rata absorbiei n cohlee ct
i de eliminarea acestora n circulaia sistemic pre-
cum i n urechea medie prin membrana ferestrei
rotunde. Concentraia de substan din cavitatea
timpanic scade att datorit absorbiei n cohlee,
prin membrana ferestrei rotunde sau prin osul cap-
sulei otice, ct i datorit deglutiiilor, rezultnd n
cele din urm un gradient concentraional de-a lun-
gul membranei ferestrei rotunde care faciliteaz eli-
minarea medicamentului absorbit n perilimf spre
urechea medie.
Anatomic, cohleea este constituit din tuburi
lungi de cca 33 mm, rsucite n spiral. Spaiul pe-
rilimfatic al scalei tympani ncepe la baza cohleei n
vecintatea membranei ferestrei rotunde, continun-
duse apical pn la captul rampei unde comunic
prin helicotrem cu perilimfa rampei vestibulare,
continunduse pn la baz n vecintatea ferestrei
ovale, unde este localizat talpa scriei. Transpor-
tul medicamentelor prin difuziune simpl de-a lun-
gul lungimii spaiului perilimfatic pentru realizarea
unei distribuii semnifcative n ntreaga cohlee ar
dura foarte mult (ore sau zile) datorit lungimii mari
comparativ cu suprafaa de seciune. Studiile de far-
macocinetic sugereaz o difuziune dintr-o scal n
alta prin esuturile cohleei, aa numita difuziune ra-
dial sau interscalar, pe lng difuziunea n lungul
cohleei, numit difuziune longitudinal. Amploarea
difuziunii interscalare depinde n mare msur de
calitile fzico-chimice ale substanei medicamen-
toase. Medicamentele cu liposolubilitate mare, pre-
cum corticosteroizii, prezint o difuziune interscala-
r mai mare dect medicamentele a cror captare se
face prin intermediul sistemelor de transport.
Substanele medicamentoase sunt administra-
te intratimpanic pentru a difuza prin membrana
ferestrei rotunde n rampa timpanic a turei bazale
a cohleei. Fereastra rotund constituie punctul vul-
nerabil al compartimentului lichidian endocohlear,
find permeabil la ap i multe medicamente. Prin-
cipala problem din punct de vedere farmacocinetic
const n faptul c tratamentul prin administrare
intratimpanic se bazeaz pe difuziunea simpl
pentru administrarea medicamentului din urechea
medie n urechea intern, iar odat ajuns n rampa
timpanic singurul mod de distribuie este difuzi-
unea simpl ntr-un spaiu lichidian cu turnover
redus. Determinrile pe baz de electrozi cohleari
i trasori ionici au precizat un fux longitudinal n
scala tympani neglijabil, de cca 1,6 nL/min, direci-
onat apical. Grosimea foarte variabil a membranei
ferestrei rotunde determin o variabilitate a absorb-
iei medicamentelor n scala tympani.
Odat absorbite, substanele se distribuie neu-
niform n volumul perilimfei. Studiile experimenta-
le cu markeri enzimatici (peroxidaz) sau trasori io-
nici (trimetilfenilamoniu) au evideniat c substan-
ele absorbite din urechea medie sunt distribuite n
principal n regiunile bazale ale cohleei i sitemului
vestibular, find absente n regiunile apicale. Con-
centraia din regiunile apicale depinde n primul
rnd de echilibrul dintre difuziune i eliminare, sub-
stanele deplasnduse foarte lent prin spaiul peri-
limfatic. Experimental, administrarea substanei pe
o perioad mai lung nu modifc gradientul longi-
tudinal din scal a solvitului. Aceast caracteristic
are consecine majore asupra tratamentelor de per-
fuzare a cohleei. Pe de o parte, constituie un avantaj
n cazul terapiilor cu substane distructive, precum
gentamicina. Tendina fuxului perilimfatic longi-
tudinal de a concentra substanele n spira bazal a
cohleei i n sistemul vestibular asigur un avantaj
protector constnd n prezervarea audiiei n regiu-
nile de frecven joas i medie a cohleei. Pe de alt
parte, ncercrile de perfuzare a ntregului labirint
cu corticosteroizi au efcacitate parial i limitat ,
indiferent de durata de perfuzare.
Metabolizarea i clearence-ul medicamentelor
administrate intratimpanic sunt specifce pentru
fecare n parte. Aceeleai bariere care limiteaz
intrarea medicamentului sunt implicate i n eli-
minarea sa. Exist sisteme i mecanisme de capta-
re care ndeprteaz medicamentele din perilimf,
metabolizndu-le sau transportndu-le n circulaia
sistemic. Structura chimic a medicamentelor din
perilimf poate f modifcat sub aciunea enzime-
lor asemnatoare celor plasmatice, cum ar f este-
razele. Eliminarea medicamentelor se poate face i
prin membrana ferestrei rotunde, n sens invers ab-
sorbiei, funcie de gradientul de concentraie care
depinde i de forma de administrare. n cazul ad-
ministrrii soluiilor lichidiene, n momentul atin-
gerii unei concentraii perilimfatice superioare celei
intratimpanice, gradientul de concentraie se inver-
seaz favorizeaznd eliminarea medicamentului din
rampa timpanic spre urechea medie
Terapia sindroamelor cohleo-vestibulare nece-
sit accesul medicamentelor n urechea intern ns
metodele convenionale de administrare fac apel la
ci cu efcien variabil. n mod curent medica-
mentele se administreaz sistemic, ateptnduse s
ajung la structurile int din urechea intern n
form activ i concentraie efcient, fr efecte se-
cundare. Terapia sistemic prezint ins o serie de
dezavantaje precum : realizarea unei concentraii
mici la nivelul organului int, efecte secundare
sistemice, interaciuni cu medicaia concomitent
sau chiar prezena unei contraindicaii relative sau
absolute. Este cazul corticosteroizilor administrai
sistemic pentru terapia surditii brusc instalate i a
afeciunilor autoimune ale urechii interne. Utilitatea
lor clinic este limitat de efectele secundare dato-
rate dozelor sistemice mari necesare realizrii unei
concentraii terapeutice n labirint.
Tratamentul intratimpanic este o alternativ
mai efcient, constituind un veritabil tratament to-
pic la nivelul urechii interne. Indicaiile majore sunt
grupate n patru mari categorii : otoneuroprotecie,
tratamentul surditii neurosenzoriale brusc insta-
late, tratamentul vertijului din cadrul bolii Meniere
i tratamentul afeciunilor autoimune ale urechii in-
terne. Celulele senzoriale ale cohleei trebuie proteja-
te mpotriva zgomotului i a traumatismului chirur-
gical, mpotriva medicamentelor ototoxice precum
cisplatinul sau antibioticele aminoglicozidice i m-
potriva iradierii extremitii cervico-cefalice. Me-
dicamentele administrate intratimpanic mai sunt
utilizate pentru minimalizarea sau reducerea hipoa-
cuziei datorat unor evenimente brute de etiologie
necunoscut sau secundar unor reacii imune de
la nivelul cohleei sau pentru controlul vertijului din
cadrul bolii Meniere.
Exist o mare varietate de strategii de admi-
nistrare local a tratamentului afeciunilor urechii
interne, fecare dintre ele asigurnd o perfuzare a
urechii interne cu medicaia administrat intra-
timpanic sau intracohlear. Acestea includ : 1) in-
jecii intratimpanice unice sau repetate ca sau fr
stabilizare volumic, cu sau fr vizualizarea mem-
branei ferestrei rotunde, 2) administrarea continu
sau intermitent prin intermediul unor sisteme de
pomp parial sau total implantabile, 3) polimeri bi-
odegradabili introdui n cavitatea timpanic, si 4)
administrarea direct intracohlear, cum ar f aceea
realizat cu ocazia implantului cohlear.
Administrarea medicaiei in cavitatea timpa-
nic la nivelul niei ferestrei rotunde prezint mai
multe avantaje. Asigur accesul direct al agentului
terapeutic n lichidele perilabirintice, realiznd toto-
dat o concentraie mare la nivelul organului int.
Datorit existenei barierei hematolabirintice, este
impiedicat difuziunea sistemic a medicamentului
i , implicit, eventualele efecte secundare la distan.
Tratamentele intratimpanice sunt nedistructive ,
rapide i mai iefine n comparaie cu o intervenie
chirurgical. Muli pacieni cu indicaie terapeutic
sunt vrstnici sau tarai, cu probleme medicale care
complic sau contraindic intervenia chirurgica-
l. Tratamentul administrat intratimpanic poate f
iniiat imediat dup diagnosticare, nefind necesa-
r o perioad de laten pentru pregtirea momen-
tului operator. De asemenea sunt absente riscurile
posibile n cazul unei intervenii chirurgicale.Un
alt avantaj este constituit de selectivitatea urechii
afectate pentru tratament. n situaia unei afeciuni
bilaterale ns, acest avantaj dispare ca i n situaia
n care urechea afectat nu poate f identifcat cu
certitudine.
Dei nu exist studii randomizate, tratamen-
tul intratimpanic poate f nsoit de complicaii. Se
menioneaz posibilitatea apariiei durerii, a verti-
jului tranzitoriu datorat temperaturi agentului tera-
peutic , a otitei medii acute, a perforaiei membra-
nei timpanice i a hipoacuziei sau a agravrii hipo-
acuziei deja existente. Trebuie luat n considerare i
riscul potenial al absorbiei sistemice a soluiei de
agent terapeutic nghiit dup administrarea intra-
timpanic. Se citeaz necesitatea creterii dozei de
insulin la un pacient diabetic dup administrarea
unei injecii de 0,5 ml dintr-o soluie de dexame-
tazon cu concentraia de 24 mg/ml. i findc este
dovedit posibilitatea osteonecrozei capului femoral
i dup o unic doz de corticosteroizi, riscul unei
asemenea complicaii dup administrarea intratim-
panic s-ar putea s nu fe nul.
Alte posibile complicaii ale administrrii
intratimpanice sunt modifcrile morfologice ale
membranei ferestrei rotunde sau ale mucoasei casei
timpanului i din vecintatea niei ferestrei rotun-
de. Acestea consist n ngroare prin infltrare cu
celule infamatorii sau apariia de false membrane
conjunctive obturante.
Efciena administrrii intratimpanice poate f
compromis de diversele obstacole din faa ferestrei
rotunde, fe c este vorba de aderene i sinechii post-
infamatorii ale mucoasei fenestrale cu obstrucie
parial sau complet, septuri osoase la nivelul niei
ferestrei rotunde cu grade variate de obstrucie, n-
grori ale timpanului secundar, variaii anatomice
ale niei ferestrei rotunde cu obstrucie, membrana
ferestrei rotunde dedublat, esut fbros sau adipos
la nivelul niei.
Alteori, substana terapeutic administrat
intratimpanic nu vine n contact cu membrana fe-
restrei rotunde, scpnd prin trompa lui Eustache.
Deasemenea perna de aer din nia ferestrei poate
impiedica accesul medicamentului la membran.
n practica clinic, medicamentele cele mai
frecvent administrate intratimpanic pentru perfu-
zarea labirintului n cadrul terapiei diverselor sin-
droame cohleo-vestibulare, sunt : corticosteroizii i
antibioticele aminoglicozidice. Rezultate promi-
toare s-au obinut experimental i dup administra-
rea substanelor antioxidante, antagonitilor gluta-
matului, inhibitorilor calpainei, factorilor neurotro-
fci de cretere, terapiilor genice cu vectori virali i
a terapiilor celulare. Acestea din urm ateapt ns
noi confrmri clinice bazate pe evidene.
Corticosteroizii
Mecanismul de aciune al corticosteroizilor n
urechea intern nu se cunoate exact find posibile
multiple modaliti.
Corticosteroizii se leag de receptori glucocor-
tioidici de pe suprafaa membranei celulare, dup
care sunt translocai n nucleul celular unde iniiaz
sau moduleaz transcripia genic i infueneaz
cile de semnalizare celular.
n urechea intern, corticosteroizii intervin n
transporturile ionice i lichidiene prin modularea
activitii Na/K- ATPazei.
De asemenea, corticosteroizii infueneaz ho-
meostazia hidro-ionic a urechii interne prin indu-
cerea unor gene reglate de receptori mineralocorti-
coizi i prin controlul canalelor de tip aquaporin.
S-a demonstrat pe culturi primare de epiteliu
de canal semicircular membranos c dexametazo-
na moduleaz homeostazia ionic prin intermediul
canalului epitelial de sodiu EnaC, avnd ca rezultat
transportul cationic n labirintul vestibular i fuxul
apos cuplat osmotic.
S-a demonstrat totodat scderea produciei de
radicali liberi n urechea intern i efectul protector
mpotriva citokinelor proinfamatorii ca factorul de
necroz tumoral , sub aciunea corticosteroizilor .
Cea mai frecvent utilizare a glucocorticoizi-
lor n otologie este bazat pe presupusul efect imu-
nosupresor i antiinfamator de la nivelul cohleei.
Astfel, un factor de transcripie nuclear regleaz
sinteza multor citokine proinfamatorii implicate n
rspunsul imun general, care este inhibat de gluco-
corticoizi. Experimental s-a dovedit c ARN-ul me-
sager al acestui factor de transcripie se exprim la
nivelul cohleei de oarece dup inocularea sistemic
de lipopolizaharide, secven care se presupune a f
inhibat de tratamentul cu glucocorticoizi. Astfel,
diminuarea factorului nuclear n compartimente
specifce ale urechii interne este responsabil de re-
misia hipoacuziei.
Administrarea topic de
corticosteroizi mbuntete
i fuxul sanghin cohlear.
Accesul corticosteroizilor la structurile urechii
interne este infuenat de factori multipli, ntre care
modalitatea de administrare (topic sau sistemic)
este cea mai important.
Efectele adverse ale corticoterapiei sistemice
sunt numeroase. Acestea includ: tulburri hidro-
electrolitice, retenie hidrosalin, insufcien car-
diac la pacienii susceptibili, hipopotasemie, HTA,
atrofe muscular, osteoporoz, fracturi vertebrale
prin compresiune, necroz aseptic de cap femural
sau humeral. Efectele adverse gastrointestinale in-
clud ulcer peptic, perforaii intestinale, pancreatit
i esofagit de refux. Efectele secundare dermatolo-
gice includ alterarea proceselor de cicatrizare, piele
subire i fragil, peteii, echimoze, hiperhidroz.
Efectele adverse neurologice sunt reprezentate de
convulsii, hipertensiune intracranian cu edem
papilar, cefalee, psihopatii. Problemele endocrino-
logice care pot f asociate corticoterapiei sistemice
sunt ciclu menstrual neregulat, sindrom cushin-
goid, ntrzierea creterii la copii, insufcien hi-
pofzo-corticosuprarenalian secundar, scderea
toleranei la glucoz, diabet zaharat latent, creterea
necesarului de insulin sau antidiabetice orale la
pacienii diabetici, hirsutism. Pot aprea compli-
caii ofalmologice precum cataracta posterioar,
hipertensiune intraocular, glaucom i exofalmie.
Corticoterapia sistemic poate determina rupturi de
miocard dup infarct miocardic recent. Alte efecte
secundare sunt tromboembolismul, suprapondera-
bilitatea, bulimia, greuri i vrsturi.
Gama vast de efecte adverse favorizeaz ad-
ministrarea intratimpanic a corticosteroizilor ca o
cale direct de obinere a unor concentraii terape-
utice intracohleare mari, lipsit de efectele sistemice
secundare.
Indicaiile terapiei steroidiene intratimpanice
includ surditatea brusc instalat, boala Meniere re-
zistent la regim igieno-dietetic i tratament siste-
mic cu diuretice i vasodilatatoare labirintice, boala
autoimun primitiv a urechii i tinitusul.
Rezultatele tratrii acestor afeciuni sunt hete-
rogene, actualmente corticoterapia intratimpanic
find recomandat intens doar ca terapie de salvare
a cazurilor de hipoacuzie neurosenzorial brusc in-
stalat cu eec la corticoterapia sistemic.
Dozele, schemele de tratament i volumul de
medicament injectat recomandate de studii sunt
deduse empiric i sunt foarte variabile funcie de
medicul terapeut, injeciile intratimpanice find ad-
ministrate uneori zilnic timp de cinci zile sau spt-
mnal pn la patru sptmni consecutive. Solui-
ile medicamentoase utilizate nu sunt standardizate,
asigurnd o expunere minim, variabil i trectoa-
re a urechii interne la corticosteroid
.
Formulele moderne bazate pe polimeri par a
prezenta mai multe avantaje cum ar f : expunere
prelungit a urechii interne prin intermediul unei
injectri unice, volum mic de injectare cu evitarea
unei a doua miringostomii de aerare, minimalizarea
sechelelor post injectare care apar dup umplerea
urechii medii cu soluii, posibilitatea de ortostatism
a pacienilor imediat dup injectare, fr restricio-
narea vorbitului i deglutiiei.
Aminoglicozidele.
La scurt timp de la descoperirea lor, antibio-
ticele aminoglicozidice s-au remarcat prin efectul
ototoxic, care, dei considerat efect advers al terapiei
antiinfecioase, i-a gsit aplicabilitate n tratamen-
tul vertijului din cadrul bolii Meniere.
Cnd tratamentul medical al bolii Meniere
constnd n restricie salin, abstinen de la sub-
stanele excitante precum teinele, cafeina i terapia
diuretic i vasodilatatorie, eueaz s reduc nu-
mrul crizelor vertiginoase, se face apel la alterna-
tive terapeutice chirurgicale (decompresia sacului
endolimfatic, neurectomia vestibular, labirintecto-
mia) sau medicamentoase. Acestea din urm con-
stau n corticoterapie, cnd funcia auditiv este
pstrat sau distrucia farmacologic cu antibiotice
aminoglicozidice a labirintului cnd exist un def-
cit auditiv important.
Pentru prima dat, Fowler n 1948, a realizat
labirintectomia chimic prin injecii intramuscula-
re cu streptomicin. n 1956, Schuknecht injecteaz
streptomicina n urechea medie reuind controlul
vertijului la 63% din pacienii tratai cu producerea
ns a unei hipoacuzii neurosenzoriale profunde
secundare n toate cazurile. Lange, n 1977, admi-
nistreaz gentamicin intratimpanic, reuind s
conserve audiia la 76 % din bolnavii tratai. Gen-
tamicina devine agentul terapeutic preferat datorit
preponderenei efectului vestibulotoxic fa de pro-
prietile sale cohleotoxice.
De la nivelul cavitii timpanice, gentamicina
ajunge n perilimfa scalei timapanice prin traversa-
rea activ a membranei ferestrei rotunde.
n urechea intern aminoglicozidele determin
leziuni degenerative ale celulelor ciliate. La nivelul
organului Corti leziunile sunt produse iniial n spira
bazal i afecteaz predominant celulele ciliate exter-
ne. n sistemul vestibular celulele ciliate de tip 1 sunt
mai vulnerabile dect celulele ciliate de tip 2 iar, din
punct de vedere anatomic, sunt afectate n primul
rnd celulele ciliate ale crestei ampulare, urmate de
cele din utricul i sacul. Mecanismele prin care
aminoglicozidele produc injurii celulare includ ex-
presia proteinei de oc termic 27, stimularea pro-
duciei de specii reactive de oxigen i de oxid nitric.
n prezent, n cazul indicaiei de suprimare a
funciei vestibulare prin administrare de gentami-
cin intratimpanic pentru controlul vertijului din
boala Meniere, majoritatea studiilor recomand
protocoale de administrare prin titrare. Astfel, se in-
jecteaz gentamicin intratimpanic o dat pe spt-
mn pn apar primele semne de hipofuncie ves-
tibular i controlul vertijului sau pn la agravarea
audiiei. n cadrul acestor protocoale, controlul pe
termen lung al vertijului nu prezint diferene sem-
nifcative fa de controlul realizat prin tratamente
cu doze zilnice sau doze zilnice multiple.
Terapia prin titrare cu gentamicin intratimpa-
nic ofer un control al vertijului la 87% ( variabil n
studii ntre 75-100%) din pacienii cu boal Meniere
unilateral, riscul de hipoacuzie supraadugat find
de cca 21 % (ntre 0-37 % n diverse studii). La o tre-
ime din pacieni ns, vertijul poate reaprea. Recu-
renele pot benefcia, de asemenea, de tratamentul
cu gentamicin administrat intratimpanic, cu ace-
lai risc de hipoacuzie secundar. Efectul principal
al gentamicinei intratimpanice ar f reducerea func-
iei vestibulare prin lezarea celulelor ciliate, fr ns
a parea necesar ablaia labirintic complet pentru
dominarea vertijului.
Tratamentul sindroamelor cohleo-vestibulare
reprezint o prioritate pentru restabilirea echilibru-
lui biped i a audiiei. Mecanismele fziopatologice
endocohleare nu sunt nc deplin elucidate. Meto-
dele de tratament ale afeciunilor urechii interne,
cnd sunt accesibile i aplicabile, rmn totui fun-
damentate pe experiena izolat a unor autori, nee-
xistnd standarde consacrate.
O nelegere aprofundat a protocoalelor de
administrare intratimpanic, cunoaterea proprie-
tilor fzico-chimice a soluiilor administrate intra-
timpanic, a anatomiei fosetei ferestrei rotunde i a
modifcrilor pe care aceasta le poate suferi n urma
unor procese patologice i a manipulrilor chirurgi-
cale, precum i noiuni specifce de farmacocinetic
labirintic sunt condiii eseniale pentru optimiza-
rea strategiilor de perfuzare terapeutic a urechii
interne prin aplicarea intratimpanic a medicaiei
n cadrul terapiei sindroamelor cohleo-vestibulare.
1. Juhn SK. Barrier systems in the inner ear. Acta
Otolaryngol Suppl. 1988; 458: 79-83
2. Swan EL, Mescher MJ, Sewell WF, Tao SL,
Borenstein JT. Inner ear drug delivery for au-
ditory applications. Advanced drug delivery
reviews 60 (2008): 1583-1599
3. Jahnke K. Te blood-perilymph barrier. Archi-
ves of Otorhinolaryngology 1980; 28:29-34.
4. Hara A, Salt AN, Talmann R. Perilymph com-
position in scala tympani of the cochlea: Infu-
ence of cerebrospinal fuid. Hearing Research
1989; 42: 265- 272
5. Gopen Q, Rosowski J, Merchant S. Anatomy of
the normal human aqueduct with functional
implications. Hearing Research 1997; 107:
9-22
6. Sterkers O., Ferrary E., Amiel C.Production of
inner ear fuids. Physiol Rev 1988; 68 : 1083-
1128
7. Salt A. Pharmacokinetics of drug entry into
cohlear fuids. Te Volta Review, 2005, vol 105
(3): 277-298
8. . Talmann I, Comegys TH, Liu SZ, Ito Z, Tal-
mann R. Protein profles of perilymph and en-
dolymph of the guinea pig. Hearing Research
1992; 63: 37-42.
9. Schuknecht H, Seif A. Experimental observa-
tions on the fuid physiology of the inner ear.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1963; 72 : 687-712
10. Penha R., Escada P. Round-window anatomi-
cal considerations in intratympanic drug the-
rapy for inner-ear disorders. Te International
tinnitus Journal, vol 11, no 1, Jan-Jun 2005
11. Mikulec A, Plontke S, Hartsock J,Salt A. Entry
of substances into perilymph through the bone
of the otic capsule afer intratympanic applica-
tions in guinea pigs: implications for local drug
delivery in humans. Otology&Neurotology
2009; 30: 131-138
12. . Salt AN. Simulation of methods for drug de-
livery to the cochlear fuids. Advances in Oto-
rhino-laryngology 2002; 59: 140-148.
13. Salt AN, Ohyama K, Talmann R. Radial
communication between the perilymphatic
scalae of the cochlea. I. Estimation by tracer
perfusion. Hearing Research 1991; 56: 29-36.
14. Salt AN, Plontke SKR. Local inner-ear drug de-
livery and pharmacokinetics. Drug Discovery
Today 2005; 10: 1299-1306
15. Goycoolea M, Lundman I. Round window
membrane, structure, function and permea-
bility: a review. Microsc. Res. Technol. 1997;
36: 201-211
16. Ohyama K, Salt AN, Talmann R. Volume fow
rate of perilymph in the guinea pig cochlea.
Hearing Research 1988; 35: 119-130.
17. Juhn S, Hamaguchi Y, Goycoolea M. Review of
round window membrane permeability. Acta
Otolaryngologica Suppl 1989; 457: 43-48.
18. Lorne S. Parnes, Ai- Hua Sun, David J. Free-
man. Corticosteroid pharmacokinetics in the
inner ear fuids: an animal study followed by
clinical application. Laryngoscope 1999; vol
109 no 7 part 2, suppl no 91:1-2
19. Plontke S, Zimmermann R, Zenner HP,
Wenheim HL. Technical note on microca-
tether implantation for local inner ear drug de-
livery: Surgical technique and safety aspects.
Otology&Neurotology 2006;27: 912-917
20. Seidman M, Vivek P. Intratympanic treat-
ment of hearing loss with novel and traditio-
nal agents. Otolaryngol Clin N Am 2004; 37:
973-990
21. Buckingham JC. Glucocorticoids: examples
of multitasking. Br J Pharmacol 2006; 147:
258-268
22. Herman P, Tan CT, Van den Abbeele T, Es-
coubet B, Friedlander G, Huy PT. Glucocorti-
coids increase sodium transport in middle ear
epithelium. Am J Physiol 1997; 272: 184-190
23. Pondugula SR, Raveendran NN, Ergonul Z et
al. Glucocorticoid regulation of genes in the
amiloride sensitive sodium transport pathway
by semicircular canal duct epithelium of neo-
natal rat. Physiol Genomics 2006; 24: 114-123
24. Trune DR, Kempton JB, Gross ND. Minera-
locorticoid receptor mediates glucocorticoid
treatment efects in the autoimmune mouse
ear. Hear res 2006; 212: 22-32
25. Fukushima M, Kitahara T, Fuse Y et al. Chan-
ges in aquaporin expression in the inner ear
of the rat afer i.p. injections of steroids. Acta
Otolaryngol Suppl. 2004; 553: 13-18
26. Dinh CT, Bas E, Chan SS, Vu L, Van De Water
TR. Dexamethasone treatment of tumor ne-
crosis factor-alpha challenged organ of Corti
explants activates nuclear factor kappa B sig-
naling that induces changes in gene expressi-
on that favor hair cell survival. Neuroscience
2011; 188. 157-167
27. Hargunani C, Kempton JB, DeGagne J, Trune
DR. Intratympanic injection of dexamet-
hasone: time course of inner ear distri-
bution and conversion to its active form.
Otology&Neurotology 2006; 27: 564-569
28. Shirwany NA, Seidman MD, Tang W. Efects
of transtympanic injection of steroids on
cochlear blood fow, auditory sensitivity and
histology in guinea pigs. Am j Otol 1998; 19:
230-235
29. Seggas I, Koltsidopoulos P, Bibas A, Tzonou A,
Sismanis A. Intratympanic Steroid Terapy for
sudden hearing loss: a review of the literature.
30. Dispenza F, De Stefano A, Constantino C,
Marchese D, Riggio F. Sudden sensorineural
hearing loss: results of intratympanic stero-
ids as salvage treatment. Am J Otolaryngol
2013;4:296-300
31. Doyle KJ, Bauch C, Battista R, Beatty C, Hughes
GB, Mason J et al. Intratympanic steroid treat-
ment : a review. Otology&Neurotology 2004;
25: 1034-1039
32. Lambert PR, Nguyen S, Maxwell K, Tucci D,
Lustig LR et al. A randomized double-blind,
placebo-controlled clinical study to assess
safety and clinical activity of OTO-104 gi-
ven as a single intratympanic injection in
patients with unilateralMeniere disease.
33. Carey J. Intratympanic gentamicin for the
treatment of Meniere disease and other forms
of peripheral vertigo. Otolaryngol Clin N Am
2004; 37: 1075-1087
34. Plontke SK, Wood AW, Salt AN. Analysis of
gentamicin kinetics in fuids of the inner ear
with round window administration. Otol Neu-
rotol 2002; 23(6): 967-974
35. Takumida M, Anniko M, Popa R, Yhang DM.
Pharmacological models for inner ear therapy
with emphasis on nitric oxide. Acta Otolaryn-
gol 2001; 121: 16-20
36. Diamond C, OConnel DA, Hornig JD et al.
Systematic review of intratympanic gentami-
cin in Meniere disease. J Otolaryngol 2003;
32(6): 351-361
37. Wu IC, Minor LB. Long-term outcome in pa-
52 CERCETAREA MEDICAL
Sistem Integrat pentru
Sigurana Pacienilor Investigai
prin Metode Imagistice
Radiologice
Lidia Dobrescu*, Cezar Plesca**, Silviu Stanciu ***
*Universitatea Politehnica Bucureti
** S.C. CertSign S.A
** *Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Carol Davila
Rezumat
Asigurarea radioproteciei pacienilor investigai prin meto-
de imagistice radiologice printr-un sistem realizat pe baza
unei soluii informatice moderne reprezint un proiect pilot
n curs de desfurare, care va fi implementat i testat n
Spitalul Universitar Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti.
Un studiu medical efectuat timp de trei luni a artat c muli
pacieni investigai prin tomografii computerizate, scintigra-
fii i radiografii depesc doza de radiaii maxim cumula-
t admis. Noul sistem integrat este proiectat pe baz de
smartcarduri i securitate a stocarii datelor.
Cuvinte cheie: radioprotecie, metode de imagistic medica-
l, smartcarduri, infrastructur PKI
Summary
Ensuring radiation safety of the patients investigated by ra-
diological imaging methods using a system based on a mo-
dern informatic solution is a pilot project in progresss, which
will be implemented and tested in Central Military Emergen-
cy Universitary Hospital Dr. Carol Davila from Bucharest. A
threee months medical study has revealed that that many
patients investigated by computed tomographies, scintigra-
phies or radiographies over pass the maximum allowed cu-
mulative dose. The new system is designed based on smart
cards and secure data storage.
Key terms: radiation safety, medical imaging methods,
smarcards, pki infrastructure
Dr. Silviu Stanciu
Secia Medicin Intern 1
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Carol Davila
Str. Mircea Vulcanescu, Nr 88, Sect.1
Bucureti, Romnia
tel: +40 723590660
Email: silviu.stanciu@yahoo.com
Introducere
Radiaiile ionizante prin natura i energia lor,
peste anumite doze admise, pot avea efecte biolo-
gice grave. Exist numeroase studii n literatura de
specialitate care stabilesc tipuri de efecte biologice
care apar la depirea unor praguri de doze de radi-
aii. Exist de asemenea stabilite limite maxime de
siguran pentru dozele de radiaii, reglementate
de organisme naionale i internaionale.
Iradierea n cadrul procedurilor medicale de
diagnostic, dei pare n continu scdere ca urmare
a modernizrii echipamentelor folosite n spitale, n
realitate crete continuu, datorit creterii volumu-
lui de investigaii medicale prescrise uzual pacieni-
lor. Radiografile, tomografile computerizate, scin-
tigrafile fac parte din clasa metodelor imagistice de
diagnostic care folosesc radiaii ionizante i de aceea
acestea trebuie prescrise cu mare atenie.
Metodele curente de nregistrare a dozei de
radiaii aplicat pacienilor n timpul investigaii-
lor medicale radiologice se bazeaz pe completarea
unui formular scris i nu permit, sau fac foarte dif-
cil colectarea acestor date, pentru a determina dac
doza cumulat maxim este atins.
Implementarea unui sistem securizat integrat
pentru sigurana cetenilor implicai n investigaii
medicale realizate prin metode imagistice radiolo-
gice sau n alte activiti cu risc crescut de expunere
la radiaii reprezint o cerin major a sistemului
naional de sntate.
Dozele de radiaii
Radiaiile existente n natur se mpart n radi-
aii ionizante i radiaii neionizante. Toate studiile
privind efectele nocive asupra organismului uman
i depirea unor doze de radiaii se refer n special
la radiaiile ionizante. Numele lor deriv din faptul
c radiaiile ionizante au energii foarte mari, care
la ciocnirea cu un atom elibereaz un electron,
producnd astfel ionizarea.
Analiza radiaiilor se face n funcie de frec-
vena acestora. Cu ct frecvena crete, cu att ener-
gia lor este mai mare. Deci radiaiile ionizante au
frecvene mari. Radiaiile neionizante ncep de la
frecvene foarte joase, acoper domeniul undelor
audio, microundelor, trec spre undele vizibile pn
la domeniul ultravioletelor. Totui grania dintre
radiaiile neionizante i cele ionizante este greu de
trasat strict, ntruct ea depinde i de materialul ira-
diat, ale crui atomi trebuie s fe ionizai. n plus o
radiaie neionizant dac este focalizat n fascicule
de mare intensitate poate avea aceleai efecte ca o
radiaie ionizant.
Acceptm n sens larg c orice particule care se
mic cu vitez mare, cum ar f razele cosmice, par-
ticulele alfa, beta gama, razele X, neutronii sunt ra-
diaii ionizante. n numeroase investigaii medicale
sunt folosite cu precdere razele X. Pentru eviden-
ierea corect a pragurilor i dozelor admise de
radiaii trebuie remarcat c exist numeroase uniti
de msur pentru radiaii.
Sievertul (SV) i Grayul (Gy) reprezint prin-
cipalele uniti pentru dozele de radiaii n siste-
mul internaional de uniti (SI), dar Sievertul este
folosit pentru evaluarea cantitativ a impactului bi-
ologic prin expunerea organismelor vii la radiaii
ionizante. Doza echivalent de radiaii la care este
expus un organism viu se determin, evalundu-se
cantitatea de energie pe unitatea de mas corpora-
l, corelat cu un un factor relativizant (corector),
care ine cont de periculozitatea relativ a felului de
radiaii respective. Sievertul este folosit i n calcu-
lele necesare la analizarea i aprecierea factorului de
risc al diverselor iradieri.
Alte uniti folosite sunt J/Kg, Gray-ul, Ro-
entgenequivalent man (Rem-ul), Rad-ul sau Ro-
entgen (R sau Rntgen) .
Un organism internaional de reglementare
este UNSCEAR (United Nations Scientifc Comitee
on the Efects of Atomic Radiation) care n 2008 [1],
ntr-un raport a aratat cteva doze de radiaii absor-
bite natural sau n urma investigaiilor medicale. n
tabelul 1 sunt prezentate cteva dintre ele [2] .
Activitate
Doza echivalent
primit de
o persoan
Doza medie mondial
din toate sursele
2,8 mSv pe an
Zbor cu avionul dus
ntors EuropaSUA
0,1 mSv
Radiografie pulmonar 0,1 mSv
Procedur medical
cu doz ridicat
510 mSv
Tabelul 1. Surse de radiaii [2]
Din tabel se poate observa cu usurin impactul
major al procedurilor medicale. Stabilirea unei valori
de prag pentru apariia unor afeciuni sau boli este
deosebit de difcil, ntruct ea variaz de la un indi-
vid la altul, depinznd nu numai de valoarea dozei ci
i de durata iradierii. De exemplu, se accept una-
nim c sub 10mSv nu apar efecte cauzate de radiaii,
dar la cealalt extrem, peste 1000 mSv apare boala
de radiaii cu risc letal precum i diferite forme de
cancer. De aceea dozele absorbite n cazul proceduri-
lor medicale din tabelul 1, rmn la limita superioar
a pragului de risc minim, dar n cazul repetrii lor
trebuie ridicat un semnal de alarm.
Din tabelul anterior rezult c tomografile
au un rol determinant n bilanul total al dozei de
radiaii absorbit. De aceea n tabelul 2 se prezint
doze medii de radiaii la care sunt expui pacienii
n cadrul diverselor tipuri de examinri computer
tomograf (CT) [3], [4], [5], [6].
Conform prevederilor legale, limita dozei efec-
tive pentru populaie este de 1 mSv pe an exceptnd
expunerile medicale. n situatii speciale, Comisia
Naional pentru Controlul Activitilor Nucleare
(CNCAN) poate autoriza o limita superioar anu-
al de pn la 5 mSv pe an, cu condiia ca valoarea
medie pe 5 ani consecutivi a dozei efective s nu de-
peasc 1 mSv pe an. Limita dozei efective pentru
personalul expus profesional este de 20 mSv pe an.
Normele privind radioprotecia n cadrul expu-
nerilor medicale au fost aprobate prin Ordinul co-
mun MSP i CNCAN nr. 285/79/2002 i publicate
n M.O. nr. 446 bis din 25 iunie 2002. Ele reprezint
transpunerea n legislaia romn a Directivei UE nr.
97/43/EURATOM. Ele stabilesc principiile genera-
le de radioprotecie a persoanelor supuse expunerii
medicale la radiaii ionizante. Sunt defnii medi-
cul ordonator al explorrii radiologice i medicul
practician, find evideniat faptul c responsabilitatea
unei expuneri medicale revine ndeosebi medicului
practician (radiolog, intervenionist). Situaiile de
dezacord de opinii ntre ordonator i practician tre-
buiesc analizate n Comisiile de etic privind expune-
rea medical din fecare unitate medical .
ntruct dintre cele trei principii de radiopro-
tecie de baz, cel privind limitarea dozei nu se
aplic n cazul expunerii medicale, este accentua-
t defnirea i aplicarea celorlalte dou, respectiv
justifcarea i optimizarea explorrii radiologi-
ce. Toate expunerile medicale individuale trebuie
s fe justifcate n prealabil, inand cont de obiec-
tivele specifce ale expunerii i de caracteristicile
persoanei implicate, i trebuie s ia n consideraie
posibilitatea existenei informaiilor ce urmeaz a f
obinute, ntr-o investigaie radiologic anterioar.
n scopul optimizrii proteciei pacientului, pen-
tru ntia oar, n aceste norme sunt prevzute ni-
velurile de referin n radiologia de diagnostic i
n medicina nuclear, precum i constrngerile de
doz pentru persoanele n cunostin de cauz i
voluntar, asigur sprijinul i confortul persoanelor
care sunt supuse diagnosticrii sau tratamentului
medical, i sunt interzise examinrile fuoroscopice
fr intensifcator de imagine.
III. Radioprotecia pacienilor
Radioprotecia pacienilor expui la radiaii
ionizante se realizeaz prin Fia pentru nregistra-
rea datelor privind expunerea medical la radiaii
Examinri
CT
Doz
efectiv
(mSv)
Numr
echivalent
radiografii
torace
Cap 2 100
Gt 3 150
Scorul de
calciu (calciu
coronarian)
3 150
Angiografie
pulmonar
5.2 260
Coloana
vertebral
6 300
Piept 8 400
Angiografie
coronar
8.7 435
Abdomen 10 500
Pelvis 10 500
Colonoscopie
virtual
10 500
Piept (embolism
pulmonar)
15 750
Tabelul 2 Tipuri de tomografii [3], [4], [5],[6]
ionizante care trebuie completat n momentul efec-
turii investigaiei; aceasta se returneaz persoanei
respective i trebuie s conin n mod obligatoriu
datele de identifcare ale pacientului (completate
de ctre instituia abilitat care efectueaz prima
astfel de procedur i este obligat s elibereze do-
cumentul respectiv). Fia mai conine detalii despre
medicul ordonator i instituia din care acesta face
parte, medicul practicant i instituia din care aces-
ta face parte, procedura efectuat, incluznd detalii
despre doza administrat (n cazul procedurilor de
medicin nuclear), precum i despre doza efectiv
estimat primit de pacient. Elementele de dozime-
trie descrise anterior sunt trecute i ntr-un regis-
tru sau tabel existent n cadrul unitii practicante,
coninnd datele de identifcare, procedura i doza
primit de pacient; aceste date sunt centralizate i
communicate organelor abilitate din 3 in 3 luni.
Procedura este greoaie i nu permite actualizarea
datelor rapid i efcient.
n Spitalul Universitar Militar Central Dr. Ca-
rol Davila Bucureti a fost efectuat un studiu pri-
vind dozele de radiaii cumulate absorbite n cadrul
investigaiilor medicale.
n cadrul Laboratorului de Radiologie al SU-
UMC Bucureti funcioneaz efectiv dou aparate
radiologice digitale RADREX TOSHIBA, un aparat
radiologic analogic SIEMENS MULTIX, un aparat
radioscopie cu achiziie digitala PHILIPS TELEDI-
AGNOST. Laboratorul asigur investigaiile radio-
logice necesare, solicitate de medicii ordonatori din
cadrul tuturor seciilor medicale i chirurgicale ct
i solicitrile de la UPU i ambulatoriul de speciali-
tate al spitalului.
nainte de efectuarea investigaiei pacienii
sunt informai despre procedura radiologic, be-
Figura 1 Incidena dozelor la pacienii investigai
prin tomografii computerizate (CT)
Figura 2 Distribuia efectului dozelor
de radiaii asupra pacienilor supui la
tomografii computerizate
Figura 3 Distribuia dozelor de radiaii pentru
diferite investigaii scintigrafice
Figura 4 Repartizarea procentual a
investigaiilor scintigrafice n lotul studiat
nefciul i scopul ei, precum i eventualele riscuri.
Femeile, n plus, sunt chestionate privind data ulti-
mei menstruaii, despre eventualitatea unei sarcini.
Pacienii semneaz un consimmnt informat. La
sfrsitul examinrii, dozele absorbite sunt notate in
registrul special, alturi de datele pasaportale i me-
dicale ale pacientului, funcie de procedurile efectu-
ate. De asemenea, aceste valori trebuie consemnate
i n fa de radiaii. Din pcate, n ultimul timp, nu
mai exist aceste formulare.
Studiul a avut durata de trei luni n perioada au-
gust-octombrie 2012 pentru toi pacienii internai n
Secia Medical 1. Au fost analizai pacienii cro-
ra li s-au prescris investigaii radiologice, pe tipuri de
metode imagistice radiologice i au fost cumulate do-
zele de radiaii absorbite . Chiar i n ciuda unui efort
semnifcativ de centralizare a datelor din diferite do-
cumente medicale, un control total i efcace al acestor
doze nu a fost posibil din urmtoarele motive:
pacienii provin din alte spitale nainte de a f inves-
tigai, fr nregistrri prealabile a dozelor anterioare
pacienii pot f supui la investigaii multiple
fsele de radiaie conin un volum limitat de infor-
maii; nc nu exist o fnalizare coerent i util
a operaiunile de strngere i gestionare a datelor
despre radioprotecie i iradierea specifc a pa-
cieniilor.
Studiile aplicative efectuate pe baza practicii
medicale au pus n eviden aspecte extrem de inte-
resante. Acestea sunt prezentate n cele cinci fguri
urmtoare.
Cele mai relevante cazuri de depire a doze-
lor admisibile sunt cele care provin din investigaiile
de tomografe computerizat (CT) i scintigrafe i
mult mai rar din cadrul investigaiilor radiologice
clasice. Dincolo de valoarea incontestabil a acestor
tipuri de investigaii privind stabilirea diagnosticu-
lui, trebuie luat n considerare i faptul c nivelul
expunerii la radiaii al pacientului investigat este
foarte mare. n cazul computerului tomograf, de
exemplu, doza de radiaii primit de pacient pe tim-
pul investigaiei poate f de cteva zeci de ori mai
mare dect la o radiografe de torace. Radiografa
de torace este considerat de muli specialiti drept
investigaia standard n compararea dozelor de ra-
diaii. Folosirea substanelor de contrast crete de
asemenea doza de radiaii cumulat de pacieni. Se
evideniaz clar depirea dozei anuale admise la un
procent mare de pacieni investigai prin tomogra-
fe computerizat.
IV. Noul sistem
SRSPIRIM
Soluia propusa de membrii echipei de cerce-
tare pentru implementarea sistemului de protecie a
pacienilor investigai prin metode radiologice este
ilustrat n Figura 6 . Sistemul este fondat n jurul
celor dou tipuri de carduri: cardul medical radio-
logic destinat pacienilor i cardul medical profesio-
nist destinat medicilor.
n cadrul proiectului SRSPIRIM, la care partici-
p n calitate de parteneri Universitatea Politehnica
Bucureti, Spitalul Universitar Militar Central Dr.
Carol Davila Bucureti i S.C. Certsign S.A., mem-
br a grupului de frme UTI, se dezvolt un sistem
complex care permite stocarea i gestionarea istori-
cului de expunere la radiaii a pacientului. Proiectul
se realizeaz prin implementarea unei arhitecturi cu
trei nivele distincte de stocare a informatiilor critice
pentru pacieni, care elimin posibilitatea de a pier-
de informaii i ofer acces n timp real la informati-
ile medicale pentru personalul de specialitate.
Pe cardul radiologic al pacientului, numit i car-
dul medical radiologic se vor stoca :
informaii personale publice (nume, prenume,
data naterii, etc)
informaii personale private (CNP, adresa, etc)
informaii medicale publice (grupa sangvina,
alergii etc)
Figura 5 Distribuia dozelor de radiaii
i a efectelor biologice pentru diferite tipuri
de investigaii scintigrafice
informaii medicale private (afeciuni i boli im-
portante)
istoricul investigaiilor radiologice (data, nivelul
de radiaii, etc)
certifcatul i cheile corespondente pentru auten-
tifcarea pacientului.
certifcatul i cheile corespondente pentru auten-
tifcarea cardului.
Pe cardurile electronice profesionale vor f stocate
urmtoarele informaii:
informaiile personale (nume, prenume, CNP, etc)
informaii legate de latura profesional a medicului
certifcatul i cheile corespondente pentru semnare.
certifcatul i cheile corespondente pentru autentif-
care.
certifcatul i cheile corespondente pentru autentif-
carea cardului.
Cardul medical radiologic stocheaz nivelul de
radiaii specifc fecrei investigaii radiologice. Car-
dul profesional este util pentru autentifcarea medi-
cului fata de pacient sau fata de alte servicii web, dar
i pentru semnarea digitala a informaiilor medica-
le. Datele unei investigaii sunt preluate de la echi-
pamentele medicale, sunt procesate de aplicaiile
of-card iar rezultatele sunt salvate n cadrul siste-
mului, pe trei nivele de stocare:
Nivelul central unde se implementeaz o baza de
date care stocheaz datele corespunzatoare inves-
tigaiilor pacienilor prin metode radiologice;
Nivelul local unde sunt create baze de date n f-
ecare laborator de investigaii care ii sincroni-
zeaz coninutul corespunzator pacienilor inre-
gistrai local cu coninutul bazei de date centrale;
Nivelul cardurilor radiologice unde se stocheaz i
gestioneaz datele corespunztoare istoriei investi-
gaiilor efectuate (ex. dozele de radiaii acumulate
cu ocazia fecarei investigaii, tipul investigaiei)
Aceste date sunt utilizate naintea fecrei noi
investigaii pentru a estima doza curent total de
radiaii pe care pacientul o nmagazineaz in orga-
nism intr-un anumit interval de timp. Securitatea
sistemului se bazeaza pe o infrastructura de chei
publice (PKI) pentru gestiunea certifcatelor digitale
afate pe carduri.
Sistemul SRSPIRIM va mai oferi aplicaii pentru:
Vizualizarea n timp real a istoriei investigaiilor, a
dozelor de radiaii acumulate de pacient;
Ajutorul personalului medical n luarea deciziilor
adecvate n ceea ce privete indicaia investigaiilor n
funcie de dozele curente cumulative i dozele maxi-
me admise pentru fecare grupa de risc i vrst;
Generarea de rapoarte periodice utile pentru di-
ferite decizii legate de reglementrile n vigoare.
Arhitectura generala a sistemului cuprinde ur-
mtoarele componente principale:
infrastructura de chei publice PKI necesar ope-
rrii cardurilor electronice;
centrul de personalizare al cardurilor pentru emi-
terea cardurilor electronice;
sistemul de management al certifcatelor digitale,
numit i E-Health CMS;
serverele bazelor de date locale i a bazei de date
centralizate;
aplicaiile web pentru interfaa cu bazele de date,
cardurile electronice i echipamentele medicale;
aplicaiile existente pe cardurile radiologice nu-
mite i appleti JavaCard.
Sistemul de management al cardurilor electro-
nice radiologice, SRSPIRIM CMS, va f o soluie Web
de gestionare a cardurilor electronice emise de ctre
Autoritatea Emitent. CMS va oferi gestiunea com-
pleta pentru ciclul de viaa al cardurilor radiologice
emise. Accesul utilizatorilor la aplicaia web a SRSPI-
RIM CMS se va face autentifcat, in trei moduri, astfel:
modul utilizator - destinat utilizatorilor obinuii
i ofer funcionaliti de gestionare a cardurilor
precum: cereri de emitere carduri, schimbare PIN
etc.
Figura 6 Soluia de realizare a sistemului
SRSPIRIM
modul operator - destinat operatorilor de SRSPI-
RIM CMS i ofer funcionaliti de operare a sis-
temului: emitere de carduri, invalidare, etc.
modul administrator - destinat administratorului
SRSPIRIM CMS i ofer funcionaliti precum
instalare, confgurare, gestionarea operatorilor n
sistem.
n cadrul SRSPIRIM vor exista dou tipuri de
baze de date:
baze de date pentru administrarea cardurilor afa-
te la nivelul centrului de personalizare i a SRSPI-
RIM CMS;
baze de date pentru gestiunea informaiilor me-
dicale specifce pacienilor unde vor f nregistrate
consultaii, rezultatul investigaiilor medicale, etc.
Sistemul SRSPIRIM va asigura astfel replicarea
informaiilor stocate n baza de date centrala cu ba-
zele de date locale i cardurile de pacient pentru a
acoperi toate situaiile posibile, dupa cum urmeaza:
I. Pacientul merge la doctor fr cardul paci-
entului. n acest caz, sistemul va furniza medicului
datele corespunztoare pacientului din baza de date
local. Dac pacientul este nou n unitatea respec-
tiv, sistemul va solicita datele din baza central de
date i le va stoca i in baza de date local. Dup
investigaie, sistemul va stoca n bazele de date lo-
cal i central datele noii investigaii, inclusiv noua
doz de radiaii acumulat la pacient. Data viitoare
cnd pacientul merge la medic cu cardul, sistemul
va asigura sincronizarea ntre informaiile stocate
pe card i informaiile din baza de date local sau
central;
II. Pacientul merge la investigatii fara card
i sistemul informatic al laboratorului nu are acces
(temporar) la baza central (ex: pentru laboratoare
mobile). n cazul n care baza de date local conine
informaiile corespunztoare pentru pacient, medi-
cul va f capabil s le foloseasc pentru a recoman-
da un anumit tip de investigaie. Dup investigaie,
sistemul va stoca n baza local detaliile noii inves-
tigatii, inclusiv noua doza de radiaii acumulata de
ctre pacient. Mai trziu, atunci cnd sistemul local
va putea accesa sistemul central, informaiile cores-
punztoare pacientului vor f sincronizate ntre cele
dou baze de date;
III. Pacientul prezint cardul dar doctorul nu
are acces la nici o baz de date. n acest caz medi-
cul, folosind un computer cu un cititor de card i
o aplicaie desktop dezvoltat n cadrul proiectului
SRSPIRIM va putea accesa istoria investigaiilor i
dozele primite de pacient, va putea calcula doza cu-
rent cumulata i va putea recomanda cea mai po-
trivita investigaie. Dup investigaie, detaliile noii
investigaii inclusiv noua doz de radiaii acumu-
lat vor f nregistrate pe cardul pacientului. Data
urmtoare cnd pacientul merge la medic cu cardul,
aceste informaii vor f transferate de pe card n ba-
zele de date local i central.
Bibliografe
[1] Report of the United Nations Scientifc Com-
mittee on the Efects of Atomic Radiation,
UNSCEAR, 2008, Annex A, vol I, pp 33.
[2]. http://www.anpm.ro/efectele_radiatiilor_asu-
pra_sanatatii_oamenilor-25849.
[3] Mettler, F.A., Huda, W., Yoshizumi, T.T.,
Mahesh, M., Efective doses in Radiology and
diagnostic nuclear medicine, A catalog, Radi-
ology 248 1 (2008), pp 254-263.
[4] Brix, G., Nagel, H.D., Stamm, G., Veit, R., Le-
chel, U., Griebel, J., Galanski, M., Radiation
exposure in multi-slice versus single-slice
spiral CT. Results of a nationwide survey, Eur.
Radiol. 13 (2003) pp. 1979-1991.
[5] Wall, B.F., Hart, D., Revised radiation doses
for typical x-ray examinations, Br. J Radiol.
70 833 (1997) pp. 437-439.
[6] Einstein, A.J., Sanz, J., Dellegrottaglie, Milite, M.,
Sirol, M., Henzlova, M., Rajagopalan, S., Radia-
tion dose and cancer risk estimates in 16-slice
computed tomography coronary angiography,
J. Nucl. Cardiol. 15 2 (2008), pp. 232-240.
Figura 7 Arhitectura sistemului de
personalizare a cardurilor electronice
radiologice
59 EVENIMENT MEDICO-MILITAR
n primvara acestui an, a avut loc n
Istanbul, cea mai important manifestare
tiinifc anual a medicilor militari din
balcani i anume, al 18-lea Congres Balca-
nic de Medicin Militar. Acesta s-a desf-
urat sub auspiciile Comitetului Balcanic
de Medicin Militar, organism fondat
nc din anul 1993 de ctre reprezentanii
Direciilor Medicale din Bulgaria, Grecia,
Romnia i Turcia.
P
este 275 de participani din rile membre (n mo-
mentul de fa Bulgaria, Grecia, Romnia, Serbia
i Turcia) au luat parte la acest eveniment, care
are deja o lung i valoroas tradiie. Au fost prezentate
418 lucrri de specialitate (172 comunicri orale, 246
postere), nivelul tiinifc find apreciat unanim ca unul
de nalt inut.
Delegaia Romniei a fost condus de D-nul
G-ral de brigad Dr. Mihai Marius Murean eful
Direciei Medicale i a fost constituit din 40 de par-
ticipani, printre care: eful Institutului Medico-Mili-
tar, medici din cadrul SUUMC-Bucureti, a spitalelor
militare din ar, Direciei Medicale, studeni militari,
asistente medicale.
Tema principal a congresului, a constituit-o un
subiect de o real importan i actualitate n viaa de
zi cu zi a militarilor: Calitatea acuitii vizuale de la
ncorporare pn la retragere. De asemenea au fost
organizate dou workshop-uri ce au dezbtut pe larg
teme legate de bioterorism-bioaparare i ultrasonogra-
fa realizat n condiii de urgen.
Tot n cadrul evenimentului, s-a desfurat a 3-a
intlnire anual a eflor de Direcii Medicale i a In-
stituiilor de nvamnt Medico-Militar a rilor din
Balcani i a 3-a ntalnire a studenilor mediciniti mili-
tari, activiti iniiate de ara noastr n urma cu 3 ani.
Tema principal dezbtut la ntlnirea anual a ef-
lor de Direcii Medicale i a Instituiilor de nvamnt
Medico-Militar, s-a referit la Proflaxia i medicina
preventiv, nainte, n timpul i dup misiunile externe
ale militarilor. Subiectul a suscitat un real interes i n
rndul delegaiei noastre, avnd n vedere participarea
tot mai activ a Romniei la misiuni de meninere a
pcii n afara granielor rii. Din dezbateri, a reieit
clar necesitatea de a avea o bun planifcare a activi-
tilor de prevenie (vaccinare, pregatire fzic, preg-
tire psihologic, cunoatere ndeaproape a condiiilor
externe, specifce zonelor unde urmeaz s activeze),
dar i de meninere i urmrire la distan, a statusu-
lui sntii militarilor implicai n astfel de misiuni, n
contextul adaptrii la condiii specifce de mediu, cli-
m, obiceiuri locale etc.
La ntlnirea anual a studenilor mediciniti
militari, au participat 25 de studeni ai Instituiilor de
nvmnt Medico-Militar, lucrrile find coordonate
de eful Academiei Militare Medicale din Salonic, e-
ful Institutului Medico-Militar din Bucureti i eful
delegaiei Serbiei. Tematica supus dezbaterii a suscitat
un real interes, hotrndu-se s se continue i n viitor
aceast activitate.
Anul acesta, delegaia Romniei a obinut cea
mai important distincie a congresului: premiul
Cronic asupra celui
de-al 18-lea Congres Balcanic
de Medicin Militar
Lt. Col. Dr. Bogdan Marinescu, n timpul
prezentrii unei lucrri la cel de-al 18-lea Congres
Balcanic de Medicin Militar Istambul, 2013.
60 EVENIMENT MEDICO-MILITAR
pentru cea mai bun lucrare prezentat Best Mili-
tary Medical Paper Award of the Congress.
Prezentarea a avut ca tem: stresul ocupaional -
factor de risc important n domeniul militar. Cercetarea
se adreseaz managementului rspunsului cardiovas-
cular maladaptiv, la stresor nou, de intensitate mic, la
angajaii expui la stres cronic de cazarm i a fost sus-
inut de dr. Ciumau Rmbu, medic primar medicina
muncii, homeopat de la Spitalul Militar Iai. Lucrarea
a propus un algoritm de diagnostic i tratament care a
ntrunit criteriile de selecie din cadrul concursului bal-
canic de medicin militar: relevan pentru medicina
militar i noutate ca i concept. S-a apreciat claritatea
i concizia prezentrii. Interaciunea cu sistemele medi-
cale militare strine este foarte important n condiiile
promovrii cooperrii, pentru gsirea unor soluii la pro-
blemele comune, a apreciat dr. Ciumau Rmbu.
Obiectivul acestor manifestri anuale, este de a n-
lesni schimbul de cunotine, informaii i experien
dintre personalul militar medical al rilor balcanice,
pentru a mbunti continuu calitatea actului medical
i implicit starea de sntate a militarilor dar i a popu-
laiei civile din regiunea balcanic.
Anul acesta, preocuparea de baz a participani-
lor a constituit-o, afarea celor mai bune modaliti de a
oferi servicii de asisten medical i sprijin psihologic,
militarilor din cadrul forelor armate combatante, na-
inte, n timpul i dup fnalizarea misiunii lor n teatrele
de operaiuni.
Experii rilor participante, au hotrt ca, urma-
re a concluziilor elaborate de BMMC, s se ntlneasc
pe parcursul anului i n grupuri de lucru specifce, n
cadrul unor domenii precum: bio-aprarea, ingineria
tisular i transplatul de celule stem, maladii noi in-
fecioase; pentru a putea realiza transferul celor mai
recente cunotine ntre prile interesate. Pe viitor, se
are n vedere intensifcarea schimburilor de experien
n domeniile de ni, cum ar f de exemplu, medicina
aviatic.
Congresul anual al Comitetului Balcanic de Me-
dicin Militar (BMMC), s-a ncheiat cu un acord de
instituire a unui Grup Operativ Medical Balcanic co-
mun.
Acest grup va f activat n cazul unor situaii spe-
ciale de urgen, cum ar f dezastrele naturale i calami-
tile. Faza 1 va f lansat pn n 2015, grupul operativ
urmnd s fe complet operaional pn n 2017. Pro-
iectul va creea echipe medicale mixte, care vor aciona
n situaii de urgen, n dezastre naturale i de alt tip.
Alte dou acorduri ncheiate n timpul congresului
se refer la schimbul de experi din domeniul medici-
nei militare i la posibilitatea unei mai bune interopera-
biliti a serviciilor medicale militare, prin intermediul
telemedicinei. Telemedicina, o inovaie i n rndul -
rilor din regiune, va mbunti cunotinele i calitatea
tratamentului medical. Aceasta, va permite medicilor
s fac schimb de imagini i proceduri de diagnosticare
si tratament, ntr-o perioad foarte scurt de timp i s
obin opinia colegilor din zona Balcanilor.
Schimbul de experien ntre medicii militari din
rile balcanice, n funcie de programele de instrucie
oferite de serviciile medicale militare din regiune, a
constituit un alt obiectiv discutat n cadrul Congresu-
lui, oferindu-se programe educaionale tematice de o
calitate deosebit.
Benefciile acestor proiecte comune depesc do-
meniul medicinei militare, trecnd n domeniul relaii-
lor generale dintre rile noastre.
Aa cum afrma unul din participani, prietenia
i sprijinul reciproc sunt cele mai mari benefcii, deoa-
rece ntotdeauna prietenii te vor ajuta mai bine i mai
rapid dect alii.
Dar, dincolo de schimbul de informaii specifce
medico-militare, rolul acestor manifestri este i de a
stabili, a menine i dezvolta, relaiile de prietenie ntre
persoane ce imprtesc aceleai preocupari i idea-
luri grija continu pentru oamenii afai n suferin.
Aceste ntlniri anuale, pot f considerate un model de
interaciune, ntre grupuri de oameni ce aparin unui
areal frmntat de probleme similare, n care se reg-
sesc obiceiuri, tradiii, motive culturale asemntoare,
mixate ntr-un amalgam unic Balcanii.
Speram ca prin efortul i dorina comun, aceasta
tradiie s se perpetueze ct mai mult .
n primavara anului viitor, al 19-lea Congres Bal-
canic de Medicin Militar va avea loc n oraul Plovdiv
Bulgaria. De aceea, v asteptm n numr ct mai
mare, ct mai curnd, cu ct mai multe i interesante
lucrri tiinifce!
Prin colaborare i schimb de informaii ntre per-
sonalul militar medical al rilor balcanice, se creaz
condiii reale de cretere a calitii i efcienei actului
medical i implicit de mbunatire a strii de snta-
te, att a militarilor ct i a populaiei civile din rile
membre.
Romnia este reprezentat la Comitetul Balcanic
de Medicin Militar de Lt. Col. Dr. Bogdan Marinescu
(ef secie chirurgie plastic SCUUMC-Bucureti), ca
preedinte i de Mr. Dr. Ciprian Constantin (ef depar-
tament diabet i nutriie) ca secretar.
Revista de Medicin Militar Nr. 1-2 / 2013
Supliment Rezumate
S62 Revista de Medicin Militar Nr. 1-2 / 2013
SUPLIMENT
Medicin militar
Miercuri, 23 oct, 10
30
12
00
EXPERIENA SPITALULUI MILITAR ROMNESC N SOMALIA I ANGOLA
GRAL BG. (R) DR DRAGUSIN I.
MEDICINA MILITAR ROMNEASC PARTE A DEZVOLTRII DE CAPABILITI N
BOSNIA I HEREGOVINA
Pintilie I. D. Iacob, Forele Aeriene Romne
Cuvinte cheie: medicina aeronautic, AIRMEDEVAC,
ALTHEA, NATO.
Sumar:
n 2008, Bosnia i Heregovina a nceput demersurile pentru in-
tegrarea n NATO. Pentru atingerea obiectivelor de integrare, n
cadrul operaiunii ALTHEA a Uniunii Europene a fost demarat
obiectivul de dezvoltare a sistemului de evacuare medical ae-
rian (AIRMEDEVAC) n Forele Aeriene ale Bosniei i Here-
govina, cu contribuia unei echipe de instruire mobile a Forelor
Aeriene Romne. Benefciind de experiena Romniei pe parcur-
sul integrrii n NATO i apoi pe parcursul operaionalizrii de-
taamentelor Forelor Aeriene Romne puse la dispoziia NATO,
printre care i detaamentul MEDEVAC (care a fost evaluat de
ctre NATO n cadru unui exerciiu de tip STARTASSES), echipa
romneasc de instruire a realizat n perioada 2010- 2012 pre-
gtirea personalului aeronavigant i a personalului medical din
unitile de aviaie ale Forelor Aeriene ale Bosniei i Herego-
vina pentru atingerea standardelor NATO, pentru ca din 2012 s
se treac la o echip de consiliere n cadrul ealoanelor superioa-
re, n vederea implementrii acestor standarde n cadrul ntregii
structuri militare.
FORMAIUNEA MEDICAL ROL 1 NATO/SUA KAIA, KABUL, AFGANISTAN
F. Bnic
Forele Aeriene Romne
Rezumat:
Descrierea unei formaiuni medicale tip ROL 1 NATO/
SUA:
Dispunere i amplasare;
Organizare logistic i medical;
ncadrarea cu personal medico-sanitar;
Dotarea cu aparatur i instrumentar medical;
Tipurile de activiti desfurate;
Tipul celor mai frecvente afeciuni ntlnite;
Activitatea cotidian desfurat;
Programe speciale desfurate;
Experiena proprie n cadrul acestei formaiuni
nvminte;
Concluzii.
ASPECTE ALE MANAGEMENTULUI MEDICAL AL MILITARILOR RNII I BOLNAVI DIN
TEATRELE DE OPERAII N PERIOADA 2011-2013
Lucia Fitru
1
, C.B. Teudea
2
, R. Munteanu
3
1
Statul major General, Direcia Logistic
2
Secia UPU Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
Rezumat.
Lucrarea are drept scop prezentarea modalitilor de tratament,
locaia unde s-a efectuat tratamentul i numrul militarilor ro-
mni rnii n teatrele de operaii. Acetia au suferit politrau-
matisme prin explozia de DEI (dispozitive explozive improvi-
zate), i au fost supui interveniei primare la locul producerii
incidentului, iar apoi au fost evacuai la spitalele de Rol 2 din
TO Langman, Kandahar. Dup o perioad de tratament la acest
nivel militarii romni au fost evacuai n funcie de patologie
pentru tratament defnitiv n la Landstuhl Medical Center din
Germania sau n faciliti medicale civile. n lucrarea prezent
se vor aborda costurile acestor operaiuni, dar i propuneri de
optimizare a managementului i evacurii medicale strategice.
n concluzie scopul lucrrii este de a prezenta principalele as-
pecte legate de modul de evacuare a militarilor rnii din TO,
tratamentul posttraumatic, costurile tuturor acestor operaiuni,
inclusiv a repatrierii militarilor.
Cuvinte cheie: teatre de operaii, militari rnii, management
medical.
Revista de Medicin Militar Nr. 1-2 / 2013 S63
REZUMATE LUCRRI
PROTECIA MEDICAL I MONITORIZAREA TRUPELOR PE TIMPUL PRE-DISLOCRII,
DISLOCRII I POST-DISLOCRII
M.M. Murean, C. Nistor
Direcia Medical
Prezentarea face referire la procedurile privind protecia me-
dical a trupelor n fazele de pre dislocare i post dislocare:
examenul medical (examenul de specialitate, examene de la-
borator i paraclinice), examinare psihologic, imunizri spe-
cifce, module de pregtire n domeniul asistenei medicale de
urgen, recunoatere medical pe timpul fazei de pre dislocare
a trupelor, monitorizarea strii de sntate, asisten medical
de urgen i evacuarea medical pe tipul dislocrii n teatrele
de operaii, precum i controlul medical la ntoarcerea din mi-
siune, examinarea psihologic n vederea identifcrii precoce,
tratarea i monitorizarea permanent a tulburrilor legate de
stres.
MANAGEMENTUL RNITULUI DIN AFGANISTAN
Booteanu R.
Statul Major al Forelor Terestre
Lucrarea i propune s prezinte, pe baza experienei din teatru
de operaiuni Afganistan (iulie 2011- februarie 2012 cu Batali-
onul 495 Inf, Clinceni) etapele tratamentului medical i al eva-
curii militarilor rnii de la nivelul facilitii medicale ROL I
dispuse n cadrul FOB-rilor la formaiunile medicale din lanul
de evacuare al partenerului american. Prezentarea are ca obiec-
tiv i explicarea rolului personalului medical ncepnd cu Com-
bat Live Saver, continund cu sanitarul de la nivelul companiei,
suboferul sanitar i medicul militar n acordarea asistenei me-
dicale pentru militarii rnii n aciunile de lupt.
EVACUAREA MEDICAL AERIAN N CAZUL VICTIMELOR MULTIPLE - EXPERIENA
ROMNEASC N ULTIMII 5 ANI
Lupu I. L.M,
1
, C.B. Teudea
2
1
Forele Aeriene Romne.
2
Secia UPU Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
Rezumat
ncepnd cu luna septembrie 2010, n Romnia a fost creat Ser-
viciul Medical Militar de Urgen (SMMU), care are ca prin-
cipala misiune de a salva vieile personalului militar n timpul
operaiunilor militare. La nivel naional funcioneaz numrul
unic de urgen 112 prin care se activeaz intervenia echipaje-
lor SMURD care acioneaz n sprijinul populaiei civile. n caz
de accident cu victime multiple experiena a demonstrat necesi-
tatea de colaborare ntre cele dou sisteme, n scopul de a salva
viei. n ultimii 5 ani se constat creterea numrului de misi-
uni de evacuare aerian a victimelor multiple executate de ctre
echipe medicale mixte civil-militare folosind avioane militare.
Realizarea acestor misiuni reprezint provocri, de la planifca-
rea misiunilor, utilizarea de echipamente i proceduri comune
medicale, sistemul de comand-control, la programe de exerciii
n comun a echipelor medicale mixte i, desigur, gestionarea
unui numr mare de pacieni n zbor. Avnd n vedere prezen-
a militar romneasc n diferite teatre de operaii, precum i
faptul c n cadrul NATO evacuarea medical strategic este o
responsabilitate naional, dezvoltarea capacitilor de transport
aerian pentru victime multiple este o prioritate de nivel nalt.
Cuvinte cheie: medic de zbor, ngrijire medical n timpul zbo-
rului, interoperabilitate.
TRIAJUL MEDICAL N SITUAII DE RISC NUCLEAR
C.B. Teudea
1
, Dumanu T.
2
1
Secia UPU Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti
2
Institutul Medico-Militar Bucureti
Rezumat
Arma nuclear este o arm de distrugere n mas care prin efecte-
le sale fzice determin contaminarea radioactiv a zonei respec-
tive i un numr foarte mare de victime ntr-un timp foarte scurt
care necesit intervenia rapid a structurilor sistemului naional
de urgen. Managementul victimelor va ncepe cu aplicarea al-
goritmului ABCDE, urmat de triajul medical, decontaminarea i
respectiv tratarea acestora n unitile medicale adecvate. Iniial
se va pune i un diagnostic preliminar de leziune prin iradiere
doar pentru cei care au simptome de expunere (grea, vrsturi,
diaree, hipertermie, eritem, hipotensiune arterial, disfuncie ner-
vos - central). Triajul medical n condiiile folosirii armei nu-
cleare este diferit, deoarece leziunile de iradiere la pacienii care
supravieuiesc nu se manifest nainte de cteva sptmni de la
expunere. De aceea dup producerea evenimentului pacienii vor
f triai i tratai n funcie de leziunile traumatice convenionale,
dup care va f executat i triajul n funcie de gravitatea leziunilor
de iradiere. Exist 4 categorii de triaj (rou, galben, verde, negru)
la fel ca i n cazul triajului convenional.
Cuvinte cheie: arm nuclear, leziuni de iradiere, triaj medi-
cal, categorii de triaj.
SUPLIMENT
Medicin militar trecut, prezent, viitor
Luni, 21 oct, 12
15
14
00
SPITALUL CLINIC MILITAR DE URGEN DR. IACOB CZIHAC IAI
Botez C., Zamfr B., Stoenescu M.
Trecut: nfinarea Spitalului Militar Iai n 1831 s-a impus ca
o necesitate, ntruct internarea bolnavilor oastei n Spitalul
Sf. Spiridon ntmpina greuti din cauza capacitii reduse de
spitalizare. Ordinul de nfinare prevedea ca spitalul s aib o
capacitate de 40 paturi mprite n dou secii. Din 1948 spi-
talul funcioneaz n actualul perimetru. Activitatea medical
a fost completat de activitatea tiinifc iniiat de dr. Iacob
Czihac i continuat de generaiile urmtoare. n perioada de
dup 1989, spitalul a trecut prin numeroase etape de restructu-
are i reorganizare pentru a se adapta la cerinele impuse pe de
o parte de statutul de spital militar dar i de evoluia unitilor
medicale din Iai.
Prezent: La ora actual, spitalul are un numr de 200 paturi.
Asistena medical se asigur n regim de spitalizare prin 3 sec-
ii clinice i 9 compartimente, i prin ambulatoriul integrat. Cele
3 laboratoare ale spitalului asigur investigarea paraclinic la
nivelul cerinelor actuale. Dotarea modern a seciilor i labora-
toarelor, coroborat cu extinderea spectrului de specialiti me-
dicale la un numr de 28, au fcut posibil ncadrarea spitalului
n categoria a II-a ncepnd cu luna aprilie 2013. Spitalul este
acreditat ISO 9001/2008 din decembrie 2010.
Spitalul deservete un numr de 34 uniti militare din 4 judee,
totaliznd aproximativ 5000 angajai. Activitatea comisiei de
expertiz, controalele medicale ale personalului militar (perio-
dice, la angajare, la plecarea/repatrierea din teatrele de operaii)
includerea CPU n SMMU i activitile de instruire a persona-
lului medical/paramedical participant la misiuni internaionale,
completeaz spectrul activitilor medico-militare.
Viitor: Preocuparea conducerii spitalului se orienteaz spre
mbuntirea condiiilor hoteliere, de investigare i tratament,
pentru a consolida poziia ocupat att n rndul unitilor medi-
cale ale MAN ct i ntre unitile spitaliceti din Iai.
Istoria i devoltatrea spitalului militar de urgen Regina Maria Braov
G. Tudose
Spitalul Militar de Urgen Regina Maria, Braov
Istoria Spitalului Militar din Braov ncepe n ultimul sfert
al veacului al optisprezecelea, din iniiativa unui chirurg militar
din regimentul cantonat n Braov care solicit pe data de 10 iulie
1773 Magistratului Braovului s dispun lucrri n acest sens.
Datorit unor lucrri de extindere ncepute n 1784, n anul
1791 a fost nfinat i instalat Spitalul Militar. n al doilea deceniu
al veacului urmtor, Spitalul Militar se mut n ceea ce pare s f
fost Cazarma Neagr, pe actuala strad Nicolae Blcescu, n locul
n care acum se af Facultatea de Medicin a Universitii Transil-
vania, iar n 1895 ncep lucrrile de construcie la cldirile din actu-
alul amplasament al spitalului. La 1 februarie 1919, Spitalul Militar
Braov trece sub administraie romneasc, n calitate de spital al
Diviziei 18, find dotat cu 150 de paturi, iar n anul 1938 regele Ca-
rol al II-lea semneaz naltul Decret prin care Spitalului nostru i se
atribuie denumirea Regina Maria, n memoria reginei soldat.
n aceast perioad, spitalul devine spital militar de corp de armat.
n cel de al doilea rzboi mondial spitalul ajunge la capa-
citatea de 550 de paturi find nevoit s disloce principalele secii
n Codlea i Rnov. Capacitatea maxim atins n perioada con-
temporan este de 330 de paturi meninut pn n anul 1999.
n prezent serviciile de ngrijire medical sunt oferite n
regim de spitalizare continu prin cele 175 de paturi, organizate
n cinci secii care integreaz 12 compartimente i n regim de
spitalizare de zi prin cele 10 paturi ale acestui sector. Activitatea
prespitaliceasc este asigurat de ambulatoriul integrat i recent
nfinatul compartiment de primiri urgene.
Fiind cel mai vechi spital din regiunea n care este dis-
pus, spitalul i-a ctigat de-a lugul celor dou veacuri respec-
tul i ncrederea binemeritate, find i n prezent considerat o
instituie emblematic a oraului de la poalele muntelui Tmpa.
SCURT ISTORIC AL SPITALULUI MILITAR CRAIOVA
Activitatea medical organizat n folosul armatei datea-
z n zona Olteniei din august 1831, cnd este dat n folosin-
primul lazaret din Craiova, cu o capacitate de 20 paturi,
funcionnd pe rnd n mai multe cldiri puse la dispoziie de
autoritile vremii. Aezmntul spitalicesc militar craiovean a
dinuit sub conducerea unor medici ca Mihai Vilag, Carol Va-
sarhely, Tadeus Navarra, numrul de paturi variind n funcie
de necesiti, atingnd chiar cifra de 200 paturi imediat dup
revoluia din 1948.
Din anul 1864, n urma unei noi legi de reorganizare a
armatei, spitalul militar craiovean devine spital de divizie, co-
mandant find numit med. pr. cl. II-a N. Caligaris (1826-1875).
n Rzboiul pentru cucerirea independenei de stat din
1877-1878, n luptele de la sud de Dunre, personalul Spitalului
ostesc din Craiova a participat n mod efectiv, dovedind un
nalt patriotism. Astfel, Divizia 1-a Craiova a fost asigurat de o
ambulan format din medicul ef, 9 medici i chirurgi, doi
farmaciti, un ofer de administraie i 80 oameni din compania
sanitar.
Dup rzboiul de independen urmeaz o nou etap
REZUMATE LUCRRI
important n viaa spitalului militar din Craiova. n anul 1880
capacitatea acestuia era de 80 paturi, spaiile n care funciona,
disparate i improprii, impunnd construirea de mult cerut
a unui aezmnt spitalicesc modern.
n urma demersurilor comandantului de atunci, medic de
divizie Gheorghe Stavrescu, Ministerul de Rzboi cumpr te-
renul pe care se af i azi amplasat spitalul, ncepndu-se con-
strucia pavilioanelor, dup model englezesc.
Prin noua reorganizare a armatei, n 1883, diviziile teri-
toriale se transform n Corpuri de Armat, iar spitalele militare
de reedin iau titulatura de Spitale de Corp de Armat, find
sub autoritatea medicului ef de Corp de Armat. Primul co-
mandant al Spitalului de Corp de Armat Craiova a fost medic
de divizie Ion Vercescu. Spitalul craiovean coordona i activi-
tatea spitalelor divizionare din Turnu Severin, Slatina i Piteti.
n perioada 1885-1889 sunt date n folosin pavilionul chi-
rurgical, pavilionul medical, pavilionul pentru dermato-siflitici,
pavilionul contagioi i pavilionul C, iar n anul 1993 pavilionul
administrativ. n 1886 s-a efectuat mprejmuirea spitalului, iar n
1889 a fost dat n folosin instalaia de ap. n 1898 spitalul
avea 200 paturi n dou servicii: medical i chirurgical.
Din 1897 exist un laborator de chimie, cruia i se altur
n 1911 un serviciu de bacteriologie. n 1906 apare serviciul de
radiologie, se pare c iniial n cadrul laboratorului.
Anul 1914 marcheaz nfinarea serviciilor oculistic (ce
includea i serviciul ORL), de boli contagioase i dermato-siflis.
n primul rzboi mondial spitalul a fost evacuat la Galai,
Botoani, Tg. Frumos i Bacu. n locul su, pe timpul ocupaiei
germane, au fost instalate magazii pentru materiale. Revine pe
amplasamentul din Craiova n 1919.
Spitalul Militar Craiova (titulatur pe care o poart n
toate documentele ofciale ncepnd din 1927) a funcionat ca
spital de categoria I, cu servicii de boli interne, chirurgie, of-
talmologie (incluznd ORL), dermatologie, contagioase, radi-
ologie i laborator. Avea anexat o infrmerie de ochi situat n
afara cadrului spitalului.
n 1929 ia fin un serviciu dentistic, iar n anii 1930-
1931 vin n spital primii suboferi droghiti. Farmacia spitalului
deservea i trupele din garnizoana Craiova. Tot pe lng spital
erau ataate farmacia Diviziei I i Compania I sanitar.
n timpul celui de al doilea rzboi mondial, Spitalul Mi-
litar din Craiova a funcionat n actualul local, ca spital de zon
interioar nr. 224, cu 350 paturi, avnd dou anexe: una la Spita-
lul Filantropia i alta la Spitalul Preda. n primvara anului 1944
a fost bombardat i mutat n cazarma Alion, unde a funcionat
pn n anul 1945.
Dup rzboi spitalul a funcionat cu 300 paturi, avnd
seciile chirurgie, boli interne, boli contagioase, ORL, oftalmo-
logie, dermato-venerice, neuropsihiatrie, farmacie, laborator,
stomatologie, triaj, radiologie, structur organizatoric ce s-a
meninut pn n anul 1962.
ncepnd din 1950 atribuiunile i sarcinile spitalului
cresc i se nmulesc. Astfel, devine organ de dotare i asigurare
material pe linie medical, expertiz, ndrumare i control pe
linie profesional la unitile teritorializate i for metodologic
pentru personalul medical din uniti.
n anii 1952-1953 a fost construit un nou pavilion (pavi-
lionul B3) cu un club i bloc alimentar la parter i spaii pentru
dou secii la etaj (neuropsihiatrie i dermatovenerologie).
n perioada 1953-1962 s-au modernizat toate pavilioanele
prin compartimentri n saloane mici i rezerve iar n 1965 se
introduce nclzirea central.
ntre anii 1959-1968 are loc reconstruirea punctului de con-
trol, asfaltarea aleilor interioare din spital i amenajarea policlinicii.
ncepnd din anul 1956, pe lng Spitalul Militar Craiova
funcioneaz cu regularitate n fecare ciclu de instrucie, pentru o
perioad de 4 luni, coala de gradai sanitari, pn n 1987.
Din anul 1971 n spital funcioneaz un compartiment de an-
estezie-reanimare, devenit n anul 1995 secie ATI, iar n anul 1973
se nfineaz Dispensarul policlinic al spitalului i Dispensarul po-
liclinic Caracal, tot n subordinea spitalului.
n 1977 cldirile spitalului sunt grav avariate de cutremurul
din 4 martie, reuindu-se repararea cu mari eforturi, prin fore
proprii.
n Revoluia din decembrie 1989 spre spital s-au tras focuri
de arm, rezultnd rnii i distrugeri de bunuri n special la sec-
iile chirurgie i ATI.
n anul 1991 ncep lucrrile de construcie a noului spi-
tal i sunt date n funciune punctul de transformare a energiei
electrice, staia de ap, punctul de control, dou alei principale
i n 1996 un pavilion modern destinat comenzii i administra-
iei spitalului, policlinicii, stomatologiei, farmaciei, radiologiei,
clubului spitalului. Pentru a se efectua aceste construcii a fost
necesar demolarea pavilionului boli interne, a pavilionului desti-
nat policlinicii, laboratorului clinic, farmaciei, triajului i multe
redimensionri i redistribuiri de spaii.
n perioada 1998-2012, au loc lucrri ample de reparaii i
modernizare la majoritatea cldirilor vechi ale spitalului, n spe-
cial n cele n care se mut secia boli interne, seciile boli infec-
ioase i pneumologie, computer tomograful i blocul alimentar,
pavilionul neurologie, psihiatrie, dermatovenerologie, pavilionul
pentru serviciul triaj i unitatea de primiri urgene, pavilionul
destinat seciei A.T.I. i chirurgie. Tot n aceast perioad s-a n-
locuit reeaua de energie electric din curtea spitalului cu una pe
stlpi de beton, reeaua de termofcare i alimentare cu ap, s-au
turnat noi alei de beton i s-a realizat mbrcmintea asfaltic a
tuturor aleilor spitalului, s-au refcut bordeiele pentru depozitarea
alimentelor, s-a amenajat parcare pentru mijloacele de transport
ale unitii, rampa de colectare a gunoiului, s-a refcut gardul de
mprejmuire a spitalului i multe alte lucrri aferente, toate aces-
tea crescnd funcionalitatea i confortul activitilor.
n anul 2000 spitalul ndeplinete condiiile de spital de ur-
gen i primete titulatura SPITAL MILITAR DE URGEN
CRAIOVA, iar prin ordinul ministrului Aprrii Naionale nr. MS
149 din 14.09.2001 de SPITAL MILITAR DE URGEN DR.
TEFAN ODOBLEJA CRAIOVA avnd n subordine AMBU-
LATORIUL SPITALULUI i CENTRUL DE SNTATE MI-
LITAR CARACAL.
n anii 2000 i 2001, prin grija Direciei Medicale, are loc
dotarea n toate seciile spitalului cu instrumentar i aparatur me-
dical moderne (aparate radiologice inclusiv C.T. i laborator mo-
bil de radiologie, combine de diagnostic, microscoape operatorii,
endoscoape, holtere, ecografe, aparatur de laborator), ce a crescut
foarte mult calitatea actului medical.
n luna septembrie 2001 a fost pus n funciune tomograful
computerizat.
Colaborarea cu Universitatea de Medicin i Farmacie din
Craiova a condus la semnarea unui protocol rennoit permanent din
anul 1999 pn n prezent.
n anul 2005 prin Ordinul Ministrului Aprrii Naionale
spitalul ia titulatura de SPITALUL CLINIC DE URGEN MI-
LITAR DR. TEFAN ODOBLEJA CRAIOVA.
n anul 2006 se d n folosin un pavilion nou, demisolul
find atribuit Compartimentului de Primire Urgene i serviciului
de statistic i registratur medical, parterul seciei oftalmologie i
etajul seciei O.R.L.
SUPLIMENT
Pe tot parcursul activitii sale, de la nfinare i pn n
prezent, Spitalul Militar Craiova, indiferent de titulatura pe care a
purtat-o, de capacitatea de spitalizare, de vitregiile vremurilor, so-
ciale, politice sau de orice natur, i-a ndeplinit exemplar datoria
fa de Armata i populaia Romniei, sarcin pe care i-o asum cu
deplin responsabilitate i pentru viitor.
Institutul Naional de Medicin Aeronautic i rolul su n medicina militar romneasc
M. Macri
Cuvinte cheie: medicin militar, medicin aeronautic, com-
ponent operaional, securitatea zborului.
Introducere: Institutul Naional de Medicin Aeronautic
Gral. Dr. Av. Victor Anastasiu, a intit, nc la nfinarea sa
n anul 2000, spre o integrare a medicinii aeronautice rom-
neti n contextul celei mondiale. Dac pe partea de medicin
aeronautic general, evenimente ca Cel de-al 59 lea Congres
Internaional de Medicin Aeronautic, desfurat la Bucureti
n 2011, sub egida Academiei Internaionale de Medicin Aero-
nautic i Workshopul ICAO ce va avea loc n acest an, 11-15
noiembrie consacr poziia instituiei noastre, n acest an a venit
i rndul recunoaterii componentei operaionale militare, prin
recunoaterea procesului de antrenament fziologic din institut
de ctre USAF.
Prezentare i discuii: Va f prezentat misiunea institutului, cu
accent asupra componentei operaionale, precum i tendinele de
dezvoltare viitoare a capabilitilor operaionale ale institutului.
Concluzie: Institutul Naional de Medicin Aeronautic este
o component important a medicinii militare romneti, prin
contribuia sa nemijlocit la securitatea i componenta operaio-
nal a activitii aeronautice militare.
Medicul n unitatea militar de aviaie trecut, prezent i viitor
Lupu I. L.M.
1
, C.B. Teudea
2
1- Forele Aeriene Romne
2- Secia UPU Spitalul Universitar de Urgen Militar Central
Dr. Carol Davila, Bucureti
Rezumat:
n 1916 Victor Anastasiu, medic la o unitate militar de aviaie ob-
ine brevetul de pilot i deschide astfel calea dezvoltrii medicinei
aeronautice n Romnia. Dup o carier ncununat cu succes i
recunoatere internaional pred tafeta unor tineri medici entuzi-
ati care dezvolt aceast ramur a medicinei n Romnia. Odat
cu intrarea Romniei n NATO, n anul 2004, Forele Aeriene au
implementat i dezvoltat conceptele Alianei privind asigurarea
medical a zborurilor ca parte integrant a siguranei aeriene. Me-
dicul de zbor este conceptul n curs de implementare n aviaia
militar romn i mpletete armonios tradiia romneasc n me-
dicina aeronautic cu provocrile prezentului n acest domeniu.
Medicul de zbor se va afa ntotdeauna n prima linie a aviaiei mi-
litare ndeplinind sarcini de medicin preventiv n timpul disloc-
rilor, sau de medicin de urgen pe durata misiunilor de evacuare
medical aerian alturi de pilotul militar, stabilind aptitudinea de
zbor ca parte a expertizei medicale sau practicnd medicina de
familie pentru personalul aeronautic i familiile acestora.
Cuvinte cheie: medic de zbor, escadrila, medicina aeronautica,
riscul aeromedical, NATO.
Rolul antrenamentului fiziologic n creterea siguranei zborului
D. Popescu
Institutul Naional de Medicin Aeronautic i Spaial
Cuvinte cheie: antrenament fziologic, integrare operativ
Introducere: n ziua de azi, echipamentul militar aeronautic a
atins nivele tehnologice greu de imaginat, fr a reui ns s
scoat factorul uman din bucl. n timp ce dronele au un rol
din ce n ce mai mare n strategia militar a multor ri, asta nu
presupune renunarea la factorul uman, ci modifcarea modului
de integrare resurs uman hardware software. Automatiza-
rea misiunilor de rutin face ca aeronavelor pilotate uman s le
fe rezervate misiunile critice, ceea ce duce la necesitatea unei
foarte bune integrri om-mediu-aeronav. Antrenamentul de
fziologie aeronautic aduce acest aproape deziderat, pe lng
rolul tradiional de cretere a siguranei zborului.
Materiale i metod: O trecere n revist a componentelor an-
trenamentului de fziologie aerospaial desfurat la Institutul
Naional de Medicin Aeronautic i Spaial, pe urmtoarele
componente:
1. Hipoxia i boala de decompresie
2. Vedere pe timp de noapte
3. Dezorientarea spaial
4. Suprasarcina
5. Zgomotul i protecia la zgomot
6. Vibraiile
7. Nutriia i exerciiul fzic
8. Abuzul de substane (medicamente, alcool, fumat)
9. Odihna
10. Stresul termic
11. Catapultarea i supravieuirea
12. Protecia LASER
13. Contiena operaional (SA)
14. Managementul echipajului (CRM)
Discuii: Sublinierea rolului antrenamentului fziologic att
pentru creterea siguranei zborului (paradigma clasic) ct i
pentru creterea integrrii operative (paradigma modern)
Concluzie: Antrenamentul de fziologie aerospaial nu e ni-
cidecum demodat, ci reprezint una din marile provocri ale
medicinii militare, n general i a celei aeronautice n special.
REZUMATE LUCRRI
Evaluarea rezistenei la stresul hipoxic-hipobaric prin monitorizarea simultan
a nregistrrilor ECG i a saturaiei de oxigen la personalul aeronautic
I. Capanu
Cuvinte cheie: Hipoxie-hipobaric, saturaie de oxigen (SO),
variaia frecvenei cardiace (delta FC), viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH), rezisten la hipoxie.
Introducere: nc de la nceputurile aviaiei hipoxia de altitudine
a fost recunoscut ca un factor de risc pentru persoanele expuse,
iar acest risc persist i astzi. Zborul implic o solicitare inten-
s a organismului determinat de numeroi factori din care cei
mai importani sunt: scderea presiunii atmosferice si scderea
presiunii pariale a oxigenului. Cel mai frecvent, aceti factori
acioneaz brusc asupra personalului aeronautic. Expunerea la
hipoxia-hipobaric prin zbor simulat, rmne o metod standard
obligatorie pentru personalul aeronautic, datorit posibilitii de a
estima rezistena, antrenamentul i sinergiile adaptative.
Metod: n acest studiu, un numr de 39 subieci de sex mas-
culin (12 candidai, 17 piloi sub 35 ani i 10 piloi peste 35
ani) au fost supui la un stres hipoxic-hipobaric n baroca-
mera I.N.M.A.S. O parte dintre acetia au prezentat factori
predispozani pentru scderea rezistenei la hipoxie-hipobarism:
fumat i VSH crescut. nregistrrile ECG i ale saturaiei de oxi-
gen (SO) au fost efectuate simultan. Valorile VSH-ului au fost
determinate nainte de expunere.
Rezultate: Am demonstrat c exist corelaii semnifcative n-
tre cele dou metode (ECG i SO) de evaluare a rezistenei la
hipoxie i c subiecii cu VSH crescut au adaptare defcitar.
Concluzie: Monitorizarea concomitent a unor parametri n tim-
pul expunerii la hipoxie-hipobaric permite o mai bun nelege-
re a proflului de adaptare a subiecilor. VSH-ul crescut poate f
folosit ca factor de predicie pentru rezistena sczut la hipoxie.
Experiena antrenamentului de dezorientare spaial din Institutul Naional de Medicin
Aeronautic i Spaial i rolul su actual n procesul de antrenament fiziologic
D. Vlad
Introducere: Dezorientarea spaial era virtual necunoscut n
Romnia, pn la data achiziiei primului aparat de demonstrare
a dezorientrii spaiale. Att instructorii, ct i echipajul au tre-
buit s se adapteze noului mod de lucru.
Metod: O trecere n revist a bazei tehnice i a proflelor utili-
zate n practica dezorientrii spaiale.
Rezultate: n perioada 2006-2011, am efectuat 176 de sesiuni
de antrenament pentru 117 piloi de supersonic, 50 de sesiuni
pentru 41 de piloi de subsonic, 54 de sesiuni pentru piloii de
transport, 164 de sesiuni pentru 91 de piloi de elicopter (95 cu
proflul avion i 69 cu profl elicopter) i 52 de sesiuni pentru
52 de studeni.
Discuii: Tendinele remarcate n cadrul fecrui grup vor f
prezentate, n paralel cu concluziile unor lucrri tiinifce an-
terioare, ca i evidenierea modifcrilor fcute de noi proflelor
recomandate de productor.
Concluzie: Antrenamentul de dezorientare spaial este o com-
ponent cheie a antrenamentului fziologic din Institutul Naio-
nal de Medicin Aeronautic i Spaial
Antrenamentul pentru vederea pe timp de noapte din cadrul laboratorului specializat
din Institutul Naional de Medicin Aeronautic i Spaial
I. Manoliu
Cuvinte cheie: vedere nocturn, antrenament, identifcarea intei
Introducere: n anul 2012 a fost implementat n cadrul seciei
cercetare i fziologie aeronautic un laborator de antrenament
pentru vederea pe timp de noapte.
Material i metode: un lot de 15 piloi militari au efectuat an-
trenamentul pentru vederea pe timp de noapte. Principalele fe-
nomene demonstrate au fost autokinezia, efectul Purkinje, eblu-
isarea, rolul iluminrii n spectrul rou n conservarea adaptrii
pe timp de noapte, rolul luminii stroboscopice, detecia intelor
i aprecierea profunzimii, efectul fenomenelor meteo.
Rezultate: Noiunile teoretice au fost nelese i nsuite corect
de toi piloii. Autokinezia a fost perceput de 2/3 dintre subieci.
Efectul Purkinje a fost perceput corect de 3 piloi, iar 7 au perce-
put efectul invers. 5 piloi nu au perceput nici o variaie a intensi-
tii luminoase. Ebluisarea a fost perceput de toi participanii i
a fost apreciat ca momentul cu cel mai mare impact al demonstra-
iei. Efectul fenomenelor meteo a fost slab perceput.
n ceea ce privete efectul iluminrii nocturne n spectrul rou
asupra adaptrii la ntuneric, efectul a fost perceput corect dar
impactul a fost mic. Demonstrarea lipsei percepiei profunzimii,
att binocular ct i monocular a fost perceput corect i cu
impact semnifcativ.
n ceea privete detecia intelor, n funcie de numrul de inte
detectate am clasifcat 3 grupe. 4 piloi s-au ncadrat n grupa 1,
8 n grupa 2 i 3 n grupa 3.
Concluzie: Antrenamentul a fost perceput ca util, n special par-
tea de ebluisare, de demonstrare a lipsei percepiei profunzimii
i de detecie a intelor.
SUPLIMENT
Ct este de sigur zborul dup scufundare?
A. Macovei
Cuvinte cheie: zbor, scufundare, DCS
Introducere: Riscul de boal de decompresie (DCS) n zbo-
rul dup scufundare e greu de cuantifcat. Sunt o mulime de
modele detaliate privind riscul la ascensiunea n mediul acvatic
i cteva decente (Webb) privind riscul de DCS la ascensiunea
aerian. Pentru c studiile au folosit principii diferite, un mo-
del integrat e greu de cuantifcat. Majoritatea datelor provin din
studiile privind scufundrile la altitudine (ca cel din care Bhl-
mann a creat faimoasele sale tabele de decompresie, utilizate
larg n majoritatea computerelor de scufundare).
Metod: Vor f prezentate date despre:
1. Boala de decompresie. Forme, semne i simptome, de ce
zborul crete riscul
2. Factori de risc asociai (vrsta, condiia fzic, greutate,
ciclul menstrual)
3. Fereastra oxigenului (Benhke) - valoare practic i limitri
4. Modaliti de scufundare. Diferene ntre scufundrile cu
i fr pauz de siguran
5. Limitrile folosirii oxigenului i amestecurilor Nitrox
6. Incidena: O metaanaliz din 1989 gsete 208 DCS la
721 de cazuri de zbor dup scufundare sub 12 h, la altitu-
dini peste 2500 m.
Discuii: Recomandrile actuale:
1. 12 ore pauz dup o scufundare fr pauz de decompre-
sie cu durata sub 2 ore, n ultimele 48 de ore
2. 24 ore pauz dup scufundri repetitive fr pauz de de-
compresie
3. 24-48 de ore dup scufundri cu pauze de decompresie
4. nu se zboar cu suspiciune DCS dect pentru obinerea
ajutorului specializat, i atunci la altitudinea cea mai joa-
s permis de sigurana zborului
Se vor prezenta doua cazuri din practic (scurt istoric, tabela de
tratament, evoluie)
Concluzie: Boala de decompresie n zborul dup scufundare nu
e un risc neglijabil. Fenomenul trebuie bine nsuit de toi cei
interesai.
MISIUNILE DE CUTARE, SALVARE I EVACUARE AEROMEDICAL N CONDIII
EXTREME I SITUAII DE CATASTROF
Buiu M.I., Statul Major al Forelor Aeriene Romne Flotila 71 Aerian
Cuvinte cheie: Elicoptere, avioane, nsoitor de bord medic,
nsoitor de bord asistent medical, pacieni, echipe medicale,
evacuare aeromedical
Abstract: n ultimii ani, Romnia a fost ncercat de dezas-
tre naturale severe, cauzate de fenomene atmosferice intense,
avnd ca rezultat pagube semnifcative i numeroase, cu victime
multiple n rndul populaiei civile. n cele mai multe cazuri,
accesul pentru ajutorul i evacuarea victimelor a fost aproape
imposibil, muli oameni au rmas izolai n zonele afectate.
n aceste situaii, cnd forele de intervenie civile au fost depi-
te, s-a solicitat sprijinul elicopterelor i avioanelor Forelor Aerie-
ne Romne, cu echipaje specializate n misiuni de cutare-salvare
pentru identifcarea victimelor i de evacuare aeromedical.
n Forele Aeriene Romne funcioneaz 24 de ore - 7 zile pe
sptmn, echipe militare i medico-militare specializate n
utilizarea echipamentului medical de urgen i n extracia de
victime din zonele calamitate i n situaii extreme. Elicopterele
i avioanele Forelor Aeriene Romne, cu echipajele medicale la
bord a intervenit i n misiuni militare umanitare, transportnd
alimente, ap, provizii medicale pentru persoanele afectate. Au
fost efectuate, de asemenea, misiuni de cutare i salvare a vic-
timelor din zonele calamitate. Extracie victimelor i evacuarea
aeromedical au fost fcute ctre facilitile medicale civile.
Misiuni cu elicoptere, avioane i echipaje medicale de la Forele
Aeriene Romne, au fost fcute toat ziua i toat noaptea n zo-
nele inundate, zone nzpezite sau calamitate, numrul victimelor
identifcate, ajutate, salvate i evacuate aeromedical este ridicat.
Medicin de Urgen
00
18
30

ACCESUL VASCULAR INTRAOSOS LA PACIENTUL CRITIC
C.B. Teudea, S. Dogaru
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol
Davila, Bucureti - Secia UPU
Rezumat
n situaiile de urgen maxim, accesul vascular rapid poate face
diferena ntre via i moarte la pacientul critic indiferent de ca-
uza care a dus la apariia urgenei. n prespital, accesul vascular
rapid are o importan deosebit deoarece condiiile sunt necores-
punztoare, iar inseria unui cateter venos central este de obicei
mare consumatoare de timp. n ultimii ani a fost redescoperit o
tehnic pentru obinerea accesului vascular accesul intraosos,
care n prezent este folosit i n resuscitarea cardio-pulmonar,
conform ghidului de resuscitare din 2010, n condiiile n care
nu poi obine un acces venos rapid. Administrarea intraosoas a
medicamentelor i a fuidelor, limitat n ultimii ani numai la uzul
pediatric, a redevenit astfel o rut viabil i pentru aduli.
Cuvinte cheie: pacient critic, acces vascular rapid, administra-
re intraosoas, resuscitare cardiorespiratorie
REZUMATE LUCRRI
RESUSCITAREA HEMORAGIILOR I PROTOCOALE DE TRANSFUZIE MASIV N TRAUM
Dogaru S., C.B. Teudea, Toma M.
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti - Secia UPU
Rezumat
Abordarea resuscitrii pacienilor rnii cu hemoragie majo-
r s-a schimbat dramatic n ultimii zece ani, n parte datorit
experienei militare recente din Irak i Afganistan. Armata Sta-
telor Unite a elaborat liniile directoare Tactical Combat Casu-
alty Care pentru managementul n prespital, dar i pentru tra-
tamentul precoce n spital, implementnd experiena - dovezile
clinice obinut n mediul militar. Aceste linii directoare trebu-
ie cunoscute i aplicate i de ctre forele armate romne avnd
n vedere participarea acestora pe teatrele de operaii. Aceast
prezentare trece n revist controlul integrat al traumei, ghiduri-
le de transfuzie ndividual i protocoalele de transfuzie masiv.
Cuvinte cheie: control integrat al traumei, hemoragii postrau-
matice, resuscitare hipotensiv i hipovolemic.
EXTRAGEREA CHIRURGICAL A UNUI CORP STRIN INTRAMIOCARDIC (GLON)
PREZENTARE DE CAZ
I. Droc
1
, D. Trandafr
2
, F. Chirculescu
2
, G. Cristian
1
1
Centrul Clinic de Boli Cardiovasculare al Armatei, Bucureti
2
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
Obiectiv: descrierea unui caz foarte rar, de corp strin (glon)
intramiocardic, prezent la nivelul peretelui diafragmatic al ven-
triculului drept. Intervenia chirurgical de extragere a decurs cu
succes, la trei luni de la accident.
Material i metod: Pacientul, un brbat de 37 de ani, a fost
mpucat parasternal, la nivelul spaiului trei intercostal stng,
cu un proiectil provenit de la o arm AK 47. mpuctura s-a
produs indirect proiectilul a lovit pacientul dup ce a ricoat
de dou ori din caroseria mainii pe care o conducea. La scurt
timp, pacientul a fost examinat la spital. A fost pus diagnosticul
de corp strin la nivelul mediastinului antero-inferior (glon).
Am examinat pacientul la trei luni dup accident. Radiografa
plan a confrmat diagnosticul. S-a efectuat examen CT toracic,
ce a artat c glonul era localizat cel mai probabil deasupra dia-
fragmului, la nivelul mediastinului anterior, la 1,5 cm posterior de
stern. Radiologul a subliniat c nu poate descrie o locaie precis,
datorit artefactelor metalice. Am efectuat de asemenea o fuoro-
scopie, ce a artat c glonul se mica sincron cu cordul, i de ace-
ea am solicitat efectuarea ecografei cardiace, pentru a determina
poziia cardiac/pericardic a glonului. Ecografa transtoracic nu
a stabilit prezena glonului n miocard sau pericard, i nici nu a
furnizat semne indirecte de plgi cardiace sau pericardice.
S-a folosit n consecin un abord subxifoidian. Am explorat
mediastinul anterior, dar nu am reuit s gsim glonul, cu toate
c am palpat o structur artnd foarte mult cu un glon. Am
deschis apoi pericardul, practicnd o fereastr pericardic i am
gsit glonul nglobat la nivelul versantului inferior al peretelui
ventriculului drept.
Pacientul a fost operat sub bypass cardiopulmonar, iar glonul
a fost extras din ventriculul drept. Orifciul restant a fost nchis
cu fre separate cu petece de dacron, utiliznd i bioglue pentru
ntrirea peretelui ventricular.
Rezultate: Evoluia postoperatorie a fost favorabil, fr a se
constata infecii sau sngerri.
Concluzie: Tratamentul chirurgical al corpului strin intrami-
ocardic se poate efectua n siguran, sub circulaie extracor-
poreal.
ROLUL RESUSCITRII HIPOTENSIVE N MANAGEMENTUL MODERN AL TRAUMEI
Toma M., Dogaru S., C.B. Teudea
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davi-
la, Bucureti - Secia UPU
Rezumat
Obiectivul principal al ngrijirii pacientului politraumatizat
este de a minimiza sau a preveni ocul i astfel de a salva viaa
pacientului. Resuscitarea volemic agresiv poate f periculoa-
s la aceti pacieni deoarece creterea presiunii vasculare i
a volumului circulant poate determina ruperea i mobilizarea
cheagurilor de snge, diluia factorilor de coagulare i a facto-
rilor naturali de rspuns n hemoragie. Conceptul de resuscitare
hipovolemic s-a dezvoltat pentru pacienii care au necesitat
cantiti mici de fuide infuzate, hipovolemia i hipotensiunea
find tolerate pn la obinerea unui control hemoragic complet.
Aceast prezentare puncteaz elementele principale care susin
strategia resuscitrii hipovolemice.
Cuvinte cheie: politrauma, resuscitare hipovolemic i hipo-
tensiv, controlul hemoragic complet.
POLITRAUMATISMUL -PREZENTARE CAZ CLINIC
L. Sava, A.B. Popescu
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Carol Davila,
Bucureti, Clinica de Ortopedie -Traumatologie Gheorghe
Niculescu
Introducere: Managementul politraumatizatului cu multiple
fracturi i arsuri necesit un efort pluridisciplinar, deoarece
implic resurse umane i tehnologice importante. Controlul
complicaiilor septice este esenial pentru succesul terapeutic i
supravieuire.
SUPLIMENT
Prezentare caz: Se prezint cazul unui pacient de 38 ani, cu po-
litraumatism secundar unui accident aviatic - impactul cu solul a
scaunului catapultat sub 600m altitudine, din avionul ce nu a mai
rspuns la comenzi imediat dup decolare, n timpul unui zbor de
antrenament. Pacientul este transferat din spitalul militar teritorial
n serviciul nostru UPU, n cursul aceleai zile, unde este stabili-
zat hemodinamic i respirator. Se inventariaz toate leziunile prin
examene clinice i paraclinice i se completeaz tabloul diagnostic.
Dup stabilizare se intervine chirurgical n mod etapizat n seciile
de ortopedie i chirurgie plastic pentru diagnosticele iniiale:
- fracturi cominutive deschise tip 3B de Gustillo-An-
dresson ale pilonului tibial i talusului drept cu luxaie
deschis tibio-astragalian poluat cu corpi strini (p-
mnt, resturi textile) i arsuri gradul II-III circular la
nivelul gleznei i II-III-IV circular la nivelul piciorului
drept (pe faa dorsal i a plantei),
- fractur cominutiv peroneu drept 1/3 medie,
- fracturi cominutive ale pilonului tibial stng, intra-arti-
culare cu mare deplasare i a treimii inferioare perone-
ului stng, cu arsuri circulare la acest nivel gradul II-III.
ntr-un timp secundar din cauza polurii locale cu Pseudomonas
Aeruginosa (sub tratament AB) i a cominuiei importante de
la nivelul fracturii deschise tip 3B de Gustillo-Andresson ale
pilonului tibial prin intervenii seriate se practic:
sechestrectomia i toaleta articular cu desfinarea spaiului
virtual restant
asanarea articular riguroas ablaia parial a talusului
drept (necrectomia esuturilor afectate)
ablaia complet a talusului drept i artrodeza tibio-calcanea-
n pe fxator extern Ilizarov;
fstulectomia i sechestrectomiala nivelul maleolei peroniere
pe faa extern a gleznei drepte;
pansamente zilnice cu CUTIMED SORBACT;
ozono terapie 4 sedine;
terapie cu presiune negativ 3 edine;
pansamente cu nanocristale de argint cu evoluie este favorabil
- plaga s-a nchis (dup 5 secreii consecutive sterile din plag).
extragerea fxatorului extern Ilizarov
extragerea urubului inferior al plcii de osteosintez tibial
stng.
Rezultate: Pacientul dei a suferit multiple intervenii chirurgica-
le pe perioada internrii, iar evoluia sa a fost marcat de diferite
episoade de febrilitate i subfebrilitate (din cauza polurii locale
cu Pseudomonas Aeruginosa), s-a externat ntr-o condiie ameli-
orat, iar la 2 luni a nceput recuperarea funcional a membrelor
pelvine. S-a prezentat la control periodic n ambulator la 5 luni de
la externare cu mers uor chioptat biped fr sprijin suplimentar.
Concluzii
1. Agentul traumatic a avut o energie nalt impactul
cu solul a scaunului catapultat din avion sub 600m
altitudine;
2. Tratamentul a necesitat echip complex: UPU, ATI,
Chirurgie Plastica, Ortopedie
3. La momentul internrii n gard i abordrii terape-
utice chirurgicale n urgen, conduita pluridiscipli-
nar a fost de salvare a vieii, de salvare a membre-
lor pelvine, cu dotarea logistic de la momentul din
noaptea de 23-24.08.2012, de stabilizare general i
local n vederea continurii etapizate a tratamentu-
lui medico-chirurgical.
4. Efciena colaborrii interdisciplinare a permis posi-
bilitatea interveniei chirurgicale n vederea salvrii
membrelor pelvine.
5. Leziunile combinate sunt redutabile pentru sechelele
pe care le genereaz.
Cuvinte cheie: politraumatism, accident aviatic, fracturi multi-
ple, arsuri, fxator extern.
TRANSFERUL AUTOLOG DE GRSIME N TRATAMENTUL SECHELELOR
POSTCOMBUSTIE. PREZENTARE DE CAZ POMPIER MILIAR CU CICATRICI CHELOIDE
RETRACTILE MINI I ECTROPION BILATERAL
Argentina Vidracu
1
, P. Polihovici
2
1
Spitalul Militar de Urgen Cluj Napoca
2
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Obiective: recuperarea fexiei -extensiei degetelor i tratamen-
tul ectropionului.
Principiu: Aplicarea celulelor stem proprii din esutul adipos.
Metod de lucru: recoltare celule adipoase de la nivelul regiu-
nii infraombilicale.
Decantarea i reinjectarea acestora la nivelul placardului cica-
triceal fbros.
Evaluare rezultate: unghiul de fexie AIFP i AIFD , modifcri
trofcitate tegumente i ocluzia palpebral.
Rezultate: ocluzia palpebral complet, sensibilitatea la tempe-
raturi sczute diminuat i fexie degete complet.
Concluzie: lipoflling -ul cu esut autolog reprezint metoda
ideal de tratament trofc a placardelor cicatriceale retractile.
ULCER CORNEEAN PERFORAT REZOLVARE CHIRURGICAL
M. Zemba, G. Anghel, C. tefan, O. Muat, H. Manole, Laura Macovei, Liliana Pulbere,
Daniela elaru, Monica Armegioiu, R. Asandi
SUUMC Carol Davila, Secia Oftalmologie
REZOLVAREA N DOI TIMPI A FRACTURII DESCHISE TIP III B AMBE OASE GAMB
PREZENTARE DE CAZ
Chitea C., Chitea M., Blogos L., Ciorca D
Spitalul Militar Cluj, Secia Ortopedie
Introducere:
Fractura deschis ambe oase gamb poate f tratat chirurgical
REZUMATE LUCRRI
n doi timpi:
ntr-un timp osteosintez centromedular fr alezaj
n doi timpi fxare extern pn la vindecarea leziunilor
de pri moi apoi osteosintez centromedular

Material i metod:
Pacientul B.N. n vrst de 25 ani, victima unui accident ruti-
er (motocliclist) soldat cu fractur deschis tip III b ambe oase
gamb cu pierderea de esut osos i arsuri la nivelul gambei, a
fost operat iniial practicndu-se osteosinteza cu fxator extern
monoplane pn la vindecarea esuturlor moi i ulterior osteo-
sintez cu tij centromedular blocat i autogrefon osos recol-
tat de la nivelul peroneului.
Concluzie:
Coexistnd leziuni de prti moi (plgi multiple, cea mai mare
de 10 cm i arsuri cutanate) i a riscului septic crescut cu pier-
derea de esut osos (2/3 din circumferina tibiei) care a necesitat
grefon osos pentru formarea unui callus solid se opteaz pentru
soluia n 2 timpi.
Cardiologie
Mari, 22 oct, 08
30
11
00
RISCUL CARDIOVASCULAR LA POPULAIA MILITAR ACTIV
M. Florea, A. Ploae, Carmen Man
Bucureti, Clinica de Cardiologie
Obiectiv: evidenierea prevalenei i a incidenei factorilor de
risc cardiovascular n mediul militar, precum i a particulariti-
lor de manifestare ale acestora.
Material i metod: s-a efectuat un studiu descriptiv de tip
transversal, pe un lot de 920 militari activi, de ambele sexe pe o
perioad de 2 ani. Tuturor subiecilor luai n studiu li s-a efec-
tuat examen clinic general, cu determinarea valorilor TA, ale
pulsului periferic, determinarea IMC. De asemenea s-a efectuat
electrocardiograma, precum i o baterie de teste de laborator
care au inclus determinarea CT, a TG, glicemiei. Subiecii din
lotul de studiu au completat chestionare pentru evidenierea fu-
matului i a intensitii acestuia, consumului de alcool, cafea, a
particularitilor regimului alimentar, a nivelului de activitate
fzic, precum i a cuantifcrii gradului de expunere la stres.
Rezultate i concluzii: studiul efectuat a decelat o prevalen
surprinztor de mare a factorilor de risc cardiovascular la aceas-
t categorie profesional. Ca i particulariti s-a evideniat o
prevalen mare a diabetului zaharat tip 2 i a glicemiei baza-
le modifcate la vrste tinere i n special la sexul feminin, o
pondere mare a dislipidemiilor, o prevalen mare a TA normal
nalte, a fumatului i chiar a sedentarismului. Un procent sem-
nifcativ de mare din totalul subiecilor relateaz un grad mare
de expunere la stres. ntre prevalena majoritii factorilor de
risc menionai i patologia cardiovascular am decelat existen-
a unei corelaii semnifcative statistic.
MONITORIZAREA AMBULATORIE A TENSIUNII ARTERIALE. DE LA CERCETARE LA
APLICABILITATEA CLINIC
Andrioiu A
Spitalul Clinic de Urgen Militar ,,Dr. tefan Odobleja,
Craiova - Secia Medicin Intern
ABSTRACT
Msurarea TA la cabinet a reprezentat i reprezint n continua-
re metoda standard de determinare a valorilor presiunii arteriale
i de diagnostic al HTA. n prezent, literatura anglo-saxon o
denumete Offce-BP (TA de cabinet), subliniind diferenele
fa de determinrile TA la domiciliu obinute fe prin tehnica
automsurrii efectuate de pacient, fe prin metoda automat
(ABPM). Aceste dou metode pot f incluse n mijloacele mo-
derne de evaluare Out-offce a TA.
ABPM (metoda automat) permite obinerea unor nregistrri
multiple, la intervale de timp prestabilite, a TA, att pe interva-
lul diurn, ct i nocturn. Cu ajutorul soft-ului ncorporat n de-
vice-ul de monitorizare se pot calcula multipli parametri: TAS,
TAD, TAM, PP, BP load, ID, utili n diagnosticul HTA (HTA
de halat alb, HTA diurn, HTA nocturn, HTA susinut, HTA
mascat), ct i a proflului circadian (dipper/nondipper). Fie-
care dintre aceti parametrii sunt asociai unui nivel de risc CV,
n corelaie cu scorul afectrii organelor int i cu prognosticul
pacientului hipertensiv. ABPM permite o monitorizare mult mai
fabil a rspunsului tensional sub medicaia antihipertensiv, n
funcie de proflul circadian al pacientului (cronofarmacologie).
n SCUM Craiova, ABPM a fost folosit cu succes n diagnos-
ticul i evaluarea pacienilor hipertensivi nc din anul 1998. n
ultimii ani, metoda a fost utilizat cu predilecie n activitatea
de expertiz medico-militar, permind un diagnostic corect al
HTA n rndul cadrelor militare active.
NT-proBNP BIOMARKER - CHEIE N DIAGNOSTICUL BOLILOR CARDIOVASCULARE
Costea F., C.B. Teudea, Toma M.
Rezumat
Utilizarea biomarkerilor pentru identifcarea persoanelor cu
risc de deces cardiovascular este punctul principal n manage-
SUPLIMENT
mentul pacienilor cu insufcien cardiac. Cercetrile urm-
resc identifcarea de noi markeri i utilizarea mai efcient a
markerilor existeni. Scopul fnal este de a face posibil un di-
agnostic precoce i mai precis, mbuntind astfel tratamentul
i supravieuirea. Peptidele natriuretice fac parte din clasa de
neurohormoni i sunt indicatori clinici ai stresului hemodinamic
datorat unor multiple cauze. Ele promoveaz natriureza, diureza
i inhib axul reninangiotensinaldosteron, cu aciune vaso-
dilatatoare. Au fost descoperite n 1981 de Adolfo J. De Bold
i reprezint o familie de 3 peptide ce au n comun o secven
omoloag de aminoacizi: peptidul natriuretic atrial-atrial na-
triuretic peptide (ANP), peptidul natriuretic cerebral-brain na-
triuretic peptide (BNP) i peptidul natriuretic C - C-natriuretic
peptide (CNP). BNP este sintetizat n principal de miocitele
ventriculare (dar i de creier, amnion) i crete semnifcativ n
insufciena cardiac cronic. Ambele, ANP i BNP, sunt crescu-
te n CVD, dar BNP se coreleaz mai bine cu severitatea bolii.
n aceast prezentare ne propunem s trecem n revist att utili-
zarea actual a acestui biomarker (n dispneea cardiac, n boala
ischemic coronarian, la subiecii asimptomatici i pacienii cu
insufciena cardiac cronic), ct i indicaiile viitoare (pacieni
cu boal coronarian cronic, IMA, hipertensiunea pulmonar
primar, etc.).
Cuvinte cheie: biomarkeri cardiaci, NT-proBNP, insufcien
cardiac.
INTERVENIE N PREMIER NAIONAL: PRIMUL CAZ RAPORTAT DE
VENTRICULOPLASTIE UTILIZND DISPOZITIVUL ALGISYL-LVR LA UN PACIENT CU
CARDIOMIOPATIE DILATATIV
G. Cristian, S I. Dumitrescu, I. Droc, I. Mocanu, V. Murgu,
G. Neagoe,
Centrul Clinic de Urgen de Boli Cardiovasculare Acad.
Vasile Cndea, Bucureti, Romnia
Scop: Prezentarea tehnicii de augmentaie a ventriculului stng
prin implantarea dispozitivului Algisyl-LVR la pacienii cu
cardiomiopatie dilatativ i raportarea efectelor acesteia asupra
formei geometrice i a parametilor funciei sistolice i diastolice
la primul pacient din centrul nostru inclus n grupul chirurgical
al trialului clinic Augment-HF.
Metode: Trialul clinic Augment-HF este un studiu randomizat,
controlat pentru a evalua sigurana i efectele cardiovasculare ale
Algisyl-LVR ca o metod de mbunntire a funciei sistoli-
ce a ventriculului stng la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ.
Algisyl-LVR este un biopolimer implantat n miocard printr-o
serie de 10 - 19 injectri, dispuse circumferinial n zona de mij-
loc a ventriculului dinspre anterior ctre posterior, cu scopul de a
reduce stresulul parietal i a mbunti funcia VS. Primul nostru
pacient randomizat supus procedurii chirurgicale este un brbat
n vrst de 79 de ani cu fenomene de insufcien cardiaca cls
III NYHA, dilatare sever a VS i disfuncie sistolic important
(DSLV=68mm; DDLV=75mm; FEVS=21%; index de sferici-
tate=1,27). Procedura chirurgical a constat ntr-o toracotomie
limitat stng i 17 puncte de administrare al Algisyl-LVR .
Evoluia post-operatorie fr incidente.
Rezultate: Ecografa transtoracic de control la 8 zile, la o lun
i 3 luni a artat mbuntirea evident a valorilor determinate
preoperator privind geometria i funcia VS. Aceste mbunt-
iri au fost nsoite de progrese marcate ale capacitii funcio-
nale (clasa NYHA, testul de mers de 6 minute, testul de efort
cardiopulmonar).
Concluzii: Procedura chirurgical de implantare a polimerului a
dus la mbuntirea geometriei, a funciei sistolice i a funciei
disastolice a ventriculului stng.
INTERVENIE N PREMIER NAIONAL: IMPLANTARE PERCUTAN DE PROTEZ
VALVULAR AORTIC LA PACIENI CU STENOZ AORTIC STRNS I RISC
CHIRURGICAL FOARTE NALT
F Pinte, G. Cristian, I. Droc, V. Murgu, D. Svoiu, D.
Crpaciu, S. Dumitrescu
Centrul Clinic de Urgen de Boli Cardiovasculare Acad.
Vasile Cndea, Bucureti, Romnia
Date teoretice: implantarea percutan de protez valvular aor-
tic (TAVI) reprezint o tehnic de cardiologie intervenional
realizat cu suport chirurgical i de anestezie-terapie intensiv
pentru tratarea pacienilor cu stenoz aortic strns la care ris-
cul operator foarte crescut pentru chirugia cardiac contraindic
intervenia de protezare clasic. Dei tehnica a devenit o practi-
c comun n marile centre teriare de cardiologie, n Romnia
nu fusese efectuat nicio astfel de procedur n spitalele de stat.
Scop: Prezentarea indicaiilor procedurii, a criteriilor de selecie
a pacienilor i a algoritmului investigaiilor pre-procedurale, a
protezelor valvulare specifce, a procedurii de implantare, a ne-
cesarului de resurse, a urmririi i terapiei post-procedurale i
descrierea experienei noastre.
Metod: Prezentarea datelor clinice i paraclinice ale pacien-
ilor la care s-a efectuat implantarea percutan de protez val-
vular aortic la noi n centru, cu discutarea particularitilor,
evaluarea riscului chirurgical i stabilirea criteriilor de selecie
pentru TAVI.
Rezultate: Procedura de implantarea percutan de protez val-
vular aortic s-a realizat cu succes, fr complicaii majore
post-procedurale i cu o evoluie ulterioar favorabil. Prin eva-
luarea comparativ a parametrilor clinici, biologici i ecocardi-
ografci s-a confrmat succesul procedurii att pe termen scurt
ct i la urmrirea pe termen mediu.
Concluzii: Primele proceduri de implantare percutan a pro-
tezelor valvulare aortice efectuate n Romnia s-au realizat n
siguran i cu succes, genernd o ameliorare sensibil a para-
metrilor clinici i paraclinici.
REZUMATE LUCRRI
ACTUALITAI PRIVIND EXPLORRILE CARDIOVASCULARE NEINVAZIVE
S. Stanciu, Ioana Rdu, Cristina Enciu, A. Anghel, D.
Stoicescu, Daniela Anghel, L. Ciobic, M. Murean
Spitalul Universitar de Urgen Militar CentralDr. Carol
Davila Secia Cardiologie
Lucrarea reprezint o punere la punct a principalelor metode
neinvazive pe care le utilizm n practica medical cotidian n
SUUMC Carol Davilacu focalizare pe noutile momentului.
Tehnicile de imagistic non-invaziv i constituirea lor ntr-un
algoritm decizional care n cele din urm ghideaz un tratament
intit constituie un subiect ferbinte actual n cardiologie.
ULTRASONOGRAFIA DOPPLER A ARTEREI BRAHIALE N EVALUAREA PACIENTULUI
HIPERTENSIV
Andrioiu A
Spitalul Clinic de Urgen Militar ,,Dr. tefan Odobleja, Craio-
va - Secia Medicin Intern
ABSTRACT
Artera brahial (AB) rmne n practica clinic curent locul de
predilecie pentru msurarea TA i diagnosticul bolii hipertensi-
ve. n scop de cercetare fziologic, evaluarea Echo-Doppler a
AB poate aduce informaii suplimentare, utile clinicianului. n
HTA, AB sufer n timp un proces de remodelare (creterea D
i A) ca mecanism adaptativ, compensator al shear-stress-ului
parietal. Modifcrile pot f i mal-adaptative, semn de ATS,
n relaie cu scorul global de risc CV sau prezena leziunilor
aterosclerotice (carotidiene). Disfuncia endotelial a fost do-
cumentat n diverse patologii: HTA, DZ, insufcien cardiac.
Metoda de evaluare se bazeaz pe cuantifcarea vasodilataiei
mediate de fux (%FMD). Acest parametru fziologic difer n
funcie de fenotipul hipertensiv: HTA de halat alb, HTA susi-
nut, HTA gestational/preeclampsie, HTA la vrstnici. Poate f
infuenat terapeutic cu arsenalul antihipertensiv disponibil n
prezent. Prin aceast metod (rezervat n prezent doar cerce-
trii) putem aprecia nivelul disfunciei endoteliale i rspunsul
terapeutic la pacientul hipertensiv.
REPERE MORFOLOGICE I HISTOCHIMICE ALE PERETELUI VENOS LA VENELE
NORMALE I VARICOASE
Alina Condor
1
, Solovan C.
2
, Liliana Vasile
3
1
Departamentul Dermatologie al Spitalului Clinic Militar de
Urgen, Timioara;
2
Clinica de Dermatologie a Universitii de Medicin i
Farmacie Victor Babe, Timioara;
3
Catedra de Histologie a Universitii de Medicin i Farmacie
Victor Babe, Timioara.
Rezumat
Nutriia peretelui venos pare s fe un factor important implicat
n trofcitatea structurilor fbro-musculare i dinamica formrii
matricei extracelulare la venele normale i n timpul vindecrii
ulcerelor venoase cronice de gamb. S-au prelevat biopsii sec-
veniale la diverse nivele, din peretele venos al safenei externe
i interne la un numr de 16 cazuri care prezentau o suferin
circulatorie cronic a sistemului venos gambier (vrsta paci-
enilor 35-58 ani, ambele sexe). De asemenea, s-au recoltat la
necropsie 8 fragmente venoase cu aspect macroscopic normal.
Am studiat fragmentele recoltate prin metode morfologice uzu-
ale i cteva reacii histochimice pentru evidenierea substra-
telor glicogenice, glicoproteice, glicozaminoglicanice. Pentru
evidenierea selectiv a unor substraturi (reticulin, elastin) am
folosit impregnarea argentic Gomori i orceina. Alte metode de
coloraie (tricrom Gomori) au servit diferenierii structurilor
specifce peretelui venos.
S-a remarcat o bogat vascularizaie a peretelui venos normal
i dilatat. Angiogeneza din peretele venos i modifcrile vasei
vasorum ca i alcianoflia intimei vasculare par s fe factori re-
activi i protectori i depind i de modalitile terapeutice apli-
cate. Venele sunt structuri slabe a cror integritate depinde de
grosimea mediei i de suportul structurilor nvecinate.
BIOMARKERII SERICI N EVALUAREA IMA STEMI N UPU N PRIMELE 12 ORE DE LA
DEBUTUL SIMPTOMATOLOGIEI
C.B. Teudea, Toma M., Coman Mihaiela, Butoi A., Buzuc
Alina, David R.
Rezumat
Biomarkerii sunt defnii ca i indicatori ai proceselor biologice
normale, ai celor patologice sau a rspunsului farmacologic la o
intervenie terapeutic care poate f evaluat sau msurat obiec-
tiv. Principalele clase de biomarkeri serici prezeni n afeciunile
cardiovasculare sunt: markerii sindromului infamator coronari-
an (CRP, hs-CRP); markerii instabilitii/ruperii plcii (MPO,
MPMs); markerii ischemiei/necrozei miocardice (troponinele
I i T, CK-MB, mioglobina); markerii insufcienei cardiace
(proBNP, NT proBNP). n aceast lucrare urmrim rolul bio-
markerilor serici n primele 12 ore de la debutul IMA-STEMI
(Infarct Miocardic Acut ST Elevation Myocardial Infarction)
n evaluarea IMA n UPU.
Cuvinte cheie: evaluarea IMA la debut, IMA-STEMI, biomar-
keri cardiaci.
SUPLIMENT
UN INFARCT MIC...FATAL PREZENTARE DE CAZ
S I. Dumitrescu, G. Cristian, S Rurac, D. Ni, A.
Teodorescu, A.Tifrea, R. Boingiu, V. Greere
Centrul Clinic de Urgen de Boli Cardiovasculare
Academician Vasile Cndea, Bucureti, Romnia
Prezentm cazul unui pacient n vrst de 70 de ani, fr istoric
cardiovascular, transferat de la un spital teritorial, n stare grav
neexplicat de diagnosticul de STEMI, localizarea infarctului
miocardic find strict inferioar, examinarea ecocardiografc
decelnd o tulburare de cinetic segmentar n teritoriul infe-
rior, dar funcie sistolic global prezervat, iar examinarea CT
de torace excluznd trombembolismul pulmonar acut. La pre-
zentare se susine diagnosticul de STEMI clas Topol 5, clasa
Killip IV, subsetul hemodinamic Forrester IV. Coronarografa a
pus n eviden o leziune unicoronarian semnifcativ - subo-
cluzie n segmentul 2 CD, realizndu-se angioplastia primar cu
implantare de stent, cu rezultat fnal bun, dar fr o ameliorare
a parametrilor hemodinamici. La reevaluarea ecocardiografc,
s-a identifcat etiologia ocului cardiogen - fail de valv mitra-
l posterioar cu insufcien mitral sever prin ruptur total
de muchi papilar. Echipa de cardiochirurgie a fost complet
n aproximativ 45 minute de la apel, ncepnd la ora 3 A.M.
intervenia de nlocuire a valvei mitrale cu protez valvular
metalic Medtronic ATS Medical nr. 31 care a fost efectuat cu
succes, cu un timp de clampare de 94 de minute i un timp de
CEC de 135 de minute. Evoluia postoperatorie a fost difcil,
necesitnd meninerea suportului mecanic circulator, ulterior
dou reintervenii pentru evacuarea hematomului aprut la lo-
cul de introducere a balonului de contrapulsaie intraaortic i
pentru evacuare a hemopericardului ce a realizat tablou clinic
de tamponad pericardic. Starea general a pacientului s-a de-
teriorat evolund ctre sindrom de disfuncie multipl de organ,
nregistrndu-se decesul n a 23-a zi de spitalizare.
INFARCT MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST LA BORDUL
NAVEI
Miric Daniel, Emilia Edu, Rusu Adrian, Alexandru Lucian
Forele Navale
V prezentm cazul unui pacient n vrst de 38 de ani fr
antecedente patologice semnifcative, cu factori de risc cardio-
vascular (fumtor, dislipidemic, supraponderal) care n data de
5.04.2013, ora 04:30, afat la bordul corvettei 265, n misiune,
n largul Mrii Negre la sud de portul Varna, a manifestat, un
episod de durere toracic precordial, de intensitate mare, cu
iradiere n membrul superior stng, motiv pentru care se adre-
seaz medicului de la bord.
Simptomatologia find nalt sugestiv pentru angor pectoris de
novo, la un pacient la risc, se administreaz nitroglicerin, cu
ameliorarea parial a durerii. Se suspicioneaz diagnosticul
de sindrom coronarian acut, se administreaz aspirin 250 mg
pentru antiagregare plachetar, i se iniiaz procedura de eva-
cuare a pacientului ctre centrul specializat cel mai apropiat de
pe uscat.
n continuare pacientul, stabil hemodinamic este debarcat, i
transportat la mal, cu alupa apoi la Spitall Militar din Varna,
unde electrocardiograma, echocardiografa, i durerea precor-
dial susin diagnosticul de infarct miocardic acut cu suprade-
nivelare de ST n teritoriul inferior, afat la 5 ore de la debutul
durerii.
Pacientul este transportat la Clinica de cardiologie a spitalului
Sveta Marina din Varna, unde coronarografa efectuat evideni-
az ocluzie de ACD n segmentul mediu. Se practic PTCA per
primam, cu implantarea de 2 DES pe ACD, iar pacientul este
transferat la SMUUC Bucureti, unde sub tratament optimizat,
evoluia a fost favorabil cu ameliorarea tulburrii de cinetic
parietal i normalizarea enzimelor de necroz miocardic. Pe
parcursul spitalizrii evaluarea angiografc post PTCA a rele-
vat necesitatea interveniei de revascularizare electiv la nivelul
LAD.
Pacientul se reinterneaz n SMUUC n data de 27.05.2013. La
coronarografa efectuat se pun n eviden stenturi permeabile
pe ACD i stenoz pe LAD la nivelul bifurcaiei cu Dg2 pen-
tru care se practic PTCA cu implantare de stent PICOELITTE
2,5-24mm cu fux distal TIMI3 i evoluie postprocedural fa-
vorabil.
PACIENT CORONARIAN CU EVOLUIE ATIPIC PREZENTARE DE CAZ
M. Florea, A. Ploae, Carmen Man
Obiectiv: prezentarea unui caz de boal coronarian ischemic
sever cu manifestri clinice atipice.
Material i metod: evaluarea clinic i paraclinic a unui pa-
cient de 60 ani, fost fumtor, obez, anxios, cu spondiloz cer-
vical cu radiculalgii frecvente i trenante, cu infarct miocardic
vechi inferior (2002) tratat conservativ. Pacientul prezint n
ultimii 2 ani dureri precordiale atipice, cu caracter predomi-
nant radicular i care evolueaz pe un fond anxios persistent.
Pe electrocardiograma de repaus se evideniaz unda q n DIII,
fr modifcri ST-T. Electrocardiografc se deceleaz o uoar
hipokinezie a peretelui inferior a VS, cu FEVS-60%. Testarea
de effort EKG a fost neconcludent la prezentare, pentru ca la 3
sptmni s deceleze subdenivelri de segment ST de 1,5 mm
n teritoriul inferior, aspect care justifc efectuarea coronaro-
grafei. Coronarografc se deceleaz boala ischemic bivascula-
r (IVA i Cx), cu leziuni severe n segmentul II al IVA.
Rezultate i concluzii: s-a efectuat angioplastie transluminal
percutan i dubl stentare pe IVA. Ulterior sub tratament me-
dicamentos standard evoluia a fost favorabil. n concluzie, la
pacienii cu tablou clinic atipic, dar cu istoric de boal coronari-
an ischemic i cu factori de risc cardiovascular majori se im-
pune efectuarea unor explorri complete i complexe, inclusiv
a celor de tip invaziv.
REZUMATE LUCRRI
EXPERIENA NOASTR N PROGRAMUL NAIONAL DE TRATAMENT INVAZIV AL
INFARCTULUI MIOCARDIC CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST: ELEMENTE DE
PROGNOSTIC
G. Cristian, S I. Dumitrescu, F. Pinte, L. Chiriac, V. Greere,
D. Ni, D. Svoiu, A. Teodorescu, I. Hntulie, R. Boingiu
Centrul Clinic de Urgen de Boli Cardiovasculare Academici-
an Vasile Cndea, Bucureti, Romnia
Scop: Prezentarea experienei centrului nostru n programul na-
ional de tratament invaziv al infarctului miocardic cu suprade-
nivelare de segment ST i raportarea semnifcaiei prognostice a
intervalelor de timp necesare pentru implementarea protocolu-
lui nregistrate n statistica noastr.
Metod: Programul are ca scop tratarea tuturor pacienilor ce
sufer un STEMI prin angioplastie primar. Condiia de inclu-
dere n protocolul STEMI este ca intervalul de timp ntre durere
i reperfuzie s nu depeasc 12 ore.
Am analizat primii 344 de pacieni. Media de timp de la debutul
durerii la PTCA a fost de 6,062,78 ore, media ntrzierii gene-
rate de alegerea angioplastiei primare ca metod de reperfuzie
a fost de 2,431,12 ore, numai la 29% din pacieni timpul n-
tre debutul durerii si PTCA a fost mai mic de 90 min, n acest
grup, ntrzierile determinate de procedur find de 0,620,37
ore. Am comparat diferenele legate de diagnosticul insufcien-
ei cardiace i de decesul cardiovascular ntre acest grup i cel
n care timpul de la debutul durerii la PTCA a fost mai mare
de 90 min.
Rezultate: Grupurile au fost similare ca medie de vrst, sex,
TA, AV, clasa Killip i FEVS la prezentare i au avut caracteris-
tici angiografce asemntoare. La externare am gsit modifcri
semnifcative n grupul n care a fost tratat prin PTCA per-pri-
mam n mai puin de 90 min, obinndu-se o ameliorare a FEVS
(48,117,56% versus 44,857,39, p = 0,002).
Prelungirea timpului de reperfuzie peste 90 min a fost asoci-
at cu o cretere semnifcativ a riscului de insufcien car-
diac la externare (RR=1,4, IC(1,2-1,5), OR=4,6 IC(2,3-9,2),
p<0,0001). De asemenea, a fost crescut riscul de mortalitate
(4,31% vs 1,96%), dar fr semnifcaie statistic.
Concluzii: Studiul nostru demonstreaz c n ciuda succesului
programului STEMI, exist un grup de pacieni la care benef-
ciul agioplastiei primare este redus de prelungirea intervalului
de timp de la debutul durerii la reperfuzie.
Hepatologie
Mari, 22 oct, 11
15
12
00
CONTROVERSE N TERAPIA CU STATINE LA PACIENII CU HEPATOPATII CRONICE
DIFUZE
Andrioiu A, Vldaia I, Surdulescu M
Spitalul Clinic de Urgen Militar ,,Dr. tefan Odobleja,
Craiova - Secia Medicin Intern
ABSTRACT
Hepatopatiile cronice difuze, ndeosebi ciroza hepatic, asoci-
az diverse grade de insufcien hepato-celular, cu alterarea
capacitii de sintez a colesterolului. Paradoxal, la unii paci-
eni sunt descoperite anomalii semnifcative ale proflului lipi-
dic. Dac n cazul cirozelor biliare (colestaza) acest aspect este
cvasi-recunoscut i acceptat, n cazul cirozelor de cauz viral
sau etanolic, anomaliile proflului lipidic par greu de neles
din punct de vedere fziopatologic. n cazul steatozelor hepatice
(Sdr. Metabolic, DZ tip 2), dispidemia este aproape ubicuitar i
contribuie major la riscul global CV al pacientului.
Utilizarea statinelor n bolile cronice de fcat rmne un subiect
ferbinte i ncrcat de controverse datorit potenialelor efecte
adverse exprimate adesea prin citoliza hepatic. Exemplifcm cu
cazuri clinice din cazuistica proprie multiplele situaii n care pu-
tem descoperi anomalii ale proflului lipidic la pacientul cu afecta-
re hepatic difuz i n care terapia cu statine poate f o soluie tera-
peutic util, n ciuda controverselor din literatura de specialitate.
SINDROM HEPATOCITOLITIC DE CAUZ RAR
B. Macadon, P. Nu, R. Costache, S. Bucurica, M. Ptres-
cu, A. Popescu, V. Balaban, M. Jinga, F. Ioni-Radu
Bucureti Secia Gastroenterologie
Prezentm cazul unui pacient de 20 ade ani, student, fr ante-
cedente patologice personale semnifcative, care se prezint la
camera de gard pentru apariia de circa 20 de ore a urinei intens
hipercrome n context subfebril, asociat cu astenie fzic, grea-
i uoare mialgii.
Anamneza iniial efectuat la camera de gard nu a relevat ele-
mente semnifcative pentru stabilirea diagnosticului, examenul
obiectiv pe aparate i sisteme a fost cvasinormal, ca i ecografa
abdomino-pelvin i examenul radiologic cord-pulmon efectu-
ate. Primul set de analize de laborator a relevat sindrom hepa-
tocitolitic important, cu valori AST de 1484 UI/l, ALT 365 UI/l,
dar cu bilirubina total i fracionat, hemoleucograma i restul
biochimiei uzuale n limite normale. Iniial s-a luat n discuie
o posibil hepatit acut viral, infrmat ulterior prin absena
markerilor pentru hepatitele acute virale.
S-a decis internarea pacientului pe secia Gastroenterologie, la
reluarea anamnezei pacientul relatnd c n urm cu circa 48 de
ore a efectuat efort fzic intens la sala de ftness, efort obinuit
pentru el, dar care a urmat unei prelungite perioade de repaus.
SUPLIMENT
Extinderea investigaiilor de laborator a relevat marcat citoliz
muscular, CK-14060 UI/l, LDH 10030 UI/l, microalbuminu-
rie, cilindri granuloi n sumarul de urin, mioglobinurie, uoar
acidoz metabolic, care asociate cu absena markerilor pentru
hepatitele virale acute, au pus diagnosticul de rabdomioliz acu-
t n context de efort fzic intens.
Evoluia sub tratament de reechilibrare hidroelectrolitic i acido-
bazic a fost favorabil, cu normalizare clinica i paraclinic.
Am prezentat acest caz pentru c sindromul de rabdomioliz
poate reprezenta o cauz rar de hipertransaminazemie marcat
care trebuie luat n discuie i, totodat pentru a evidenia im-
portana anamnezei atente nc de la camera de gard.
HEPATOCARCINOMUL - CORELAII NTRE FACTORII DE RISC I DEMERSUL
DIAGNOSTIC
Ptrescu M, Bucuric Sndica., Ioni Radu Florentina
la, Bucureti Secia Gastroeneterologie
Boala neoplazic reprezint o problem de sntate global de o
importan n continu cretere. Anual se diagnosticheaz 10,9
milioane de cazuri noi i decedeaz din cauza cancerului 6,7 mi-
lioane indivizi. n acest context hepatocarcinomul (HCC) este
a asea cauz de cancer i a treia cauz de deces prin cancer la
nivel global. Romnia se ncadreaz n media de inciden a Eu-
ropei cu 11,1 cazuri la 100.000 indivizi pe an. Principala cauz
a HCC este infecia cronic cu virusul hepatitic C (60-70% din
cazuri) urmat de consumul de alcool (20% din cazuri) i de
infecia cronic cu virusul hepatitic B (10-15% din cazuri). Ci-
roza hepatic crete riscul de HCC, indiferent de etiologie: virus
C, virus B, alcool, defcit de alfa 1 antitripsin, hemocromato-
z). Fumatul este, conform unor dovezi recente, cu siguran
un cofactor important n apariia HCC. Obezitatea i diabetul
zaharat, prin mecanisme care sunt incomplet elucidate, cresc
riscul de HCC i constituie o int important a politicilor de
sntate public dat find prevalena lor n continu cretere.
Vaccinarea mpotriva virusului hepatitic B este cel mai impor-
tant gest de proflaxie primar a HCC i este responsabil de
scderea implicrii acestuia n etiologia HCC n Europa. Trata-
mentul antiviral pare s reduc riscul de HCC dac este aplicat
ntr-un stadiu precirotic. n lucrarea de fa voi prezenta cteva
date dintr-un studiu observaional efectuat n clinica noastr pe
o perioada de 6 luni ntre ianuarie i iunie 2012 privitoare la
factorii de risc implicai n etiologia HCC i la modalitile de
diagnostic abordate.
CORELAIA DINTRE HEPATITA CRONIC CU VIRUS B I RISCUL DE APARIIE A
CANCERULUI HEPATOCELULAR. ROLUL TRATAMENTULUI ANTIVIRAL ACTUAL -
ARGUMENTE PRO I CONS.
Florentina Ioni-Radu, Nu P., Jinga Mariana, Costache
Raluca, Sndica Bucuric, Macadon B, Ptrescu M.,
Andrada Popescu
Davila - Clinica Gastroenterologie
Hepatita cronic cu virus B afecteaz aproximativ 350 milioane
de persoane la nivel mondial, anual raportndu-se 500000 de
decese cauzate de evoluia acestei boli.
Incidena anual a apariiei cancerului hepatocelular este ntre
2-5% la pacienii infectai, n direct corelaie cu factorii de risc.
Proprietile oncogenice ale virusului HBV sunt n 70%-90%
din cazuri prin mecanism indirect, prin necroinfamaie i pro-
movarea progresiunii la ciroz, ns i direct, n absena cirozei,
prin integrarea virusului n genomul celulei gazde i stimularea
produciei de proteine modifcate cu rol oncogen: proteina X
i preS-S.
Lucrarea evideniaz, cu argumente pro i contra, rolul tratamen-
tului antiviral actual n reducerea riscului de apariie a hepatocar-
cinomului, n corelaie cu ultimele studii publicate n domeniu.
Oncologie digestiv
ROLUL COLONOSCOPIEI N DETECTAREA CANCERULUI COLORECTAL
Nu I.P., Popescu Andrada, Jinga Mariana, Costache
Raluca, Macadon B., Bucuric Sndica, Ptrescu M.,
Balaban V., Ioni-Radu Florentina
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr Carol
Davila Bucureti Secia Gastroenterologie
Introducere: Cancerul colorectal reprezint o problem de
sntate public datorit incidenei mari i a diagnosticrii n
faze avansate, n Romnia ocupnd primul loc ntre cancerele
digestive. Adenocarcinomul colorectal este o afeciune care se
dezvolt lent, de cele mai multe ori avnd ca punct de plecare o
leziune benign preneoplazic ce se transform malign. Simp-
tomele apar relativ tardiv n evoluia bolii i depind n majori-
tatea cazurilor de localizarea anatomic a tumorii (hemoragii
oculte, sindrom anemic, constipaie cu caracter progresiv, sau
alternan diaree/constipaie, rectoragii sub form de striuri
sangvinolente, uneori tumor palpabil n fosa iliac stng,
nsoite de durere abdominal, scdere ponderal).
Metode: Ne propunem s evideniem rolul colonoscopiei n
detecia formaiunilor tumorale colonice, distribuia i carac-
terul stenozant/nestenozant tumoral, precum i importana
indicaiei corecte a acestei investigaii n practica medical. n
REZUMATE LUCRRI
acest sens am studiat retrospectiv evidenele laboratorului de
endoscopie din perioada ian 2011 - dec 2012.
Rezultate: Pe parcursul unui an s-au efectuat aproximativ 2500
colonoscopii, 5 % dintre ele avnd ca indicaie evaluarea sta-
tusului postoperator (fe n vederea restabilirii continuitii di-
gestive, fe pentru evidenierea recidivei locale sau a leziunilor
premaligne). Rata deteciei formaiunilor tumorale colonice (cu
caractere endoscopice nalt sugestive pentru malignitate, ulteri-
or confrmate histopatologic) a fost de cca 7 %, cu o distributie
predominant la nivel rectosigmoidian (prox 60 %), jumtate
dintre ele find formaiuni stenozante, ce nu au permis pasajul
colonoscopului.
Concluzii: Pentru a reduce mortalitatea prin cancerul colorectal
este necesar un program de screening, explorarea colonosco-
pic find un instrument important de diagnostic precoce, i n
acelai timp de prevenire a cancerului colorectal, prin detecia
leziunilor premaligne i sanciunea lor terapeutic (polipecto-
mie endoscopic, rezecie submucozal).
EVOLUIA CHIRURGIEI MINIM INVAZIVE COLORECTALE N SECIA CHIRURGIE I
Macu F., Dima A., Mitru C., Niculescu R., Artenie T., Pe-
trescu R., tefnescu V.
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Da-
vila Chirurgie I
Cuvinte cheie: laparoscopie , diagnostic, sutur mecanic, coo-
perare, stadializare, confort
Abordul minim invaziv are un rol din ce n ce mai mare n
chirurgia abdominal modern, reuind s se impun ca gold
standard n intervenii precum colecistectomia, splenectomia,
sutura ulcerului perforat, cura herniei gastrice transhiatale etc.
Gradul de complexitate al procedurilor laparoscopice a crescut
progresiv, acestea ptrunznd n sfera rezeciilor colorectale,
gastrice, pancreatice etc.
n cadrul Serviciului Chirurgie I se realizeaz abordarea pato-
logiei colorectale pe cale laparoscopic, pe cazuri selecionate
dup anumite criterii, ncepnd din anul 2010.
Lucrarea de fa analizeaz abordarea laparoscopic a patolo-
giei colorectale n Serviciul Chirurgie I, urmrindu-se evoluia
fa de anii anteriori a parametrilor cazurilor tratate n aceast
manier, find analizat un numr de 21 de cazuri operate de me-
dicii seciei noastre n perioada 10. 09. 2012 13. 09. 2013.
ASPECTE ALE ABORDULUI LAPAROSCOPIC N CANCERUL COLO-RECTAL
Svulescu F.
1
, Muat C.
1
, Nica R.
1
, Oroan D.
1
, Albia I.O.
1
,
Duu C.
1
, Rogin T.
1
, Crlan C.
1
, Elena Strcu
1
, Surdeanu D.
1
,
Lica A.
1
, Zaciu A.
2
, Plea C.
2
1
Secia Chirurgie II
2
Secia A.T.I.
Autorii analizeaz cteva aspecte ale abordului laparoscopic
al cancerului colo-rectal, prin prisma experienei acumulate n
cadrul Seciei Chirurgie II. Sunt discutate avantajele acestui tip
de abord n privina stadializrii i a diverselor etape operatorii:
evaluarea tumorii i a extensiei locale, identifcarea adenopatii-
lor i a metastazelor la distan, abordul pediculilor vasculari i
timpii de rezecie, ca i diversele modaliti de refacere a tran-
zitului digestiv. Este efectuat o scurt analiz comparativ a
rezultatelor acestui tip de abord n ce privete evoluia postope-
ratorie, morbiditatea i mortalitatea, ca i considerentele relative
la costurile de spitalizare, fa de abordul clasic deschis n cazul
pacienilor cu cancer colo-rectal.
PECOM: CAUZ EXTREM DE RAR DE OCLUZIE INTESTINAL
O. Albita, T. Rogin, V. Varjoghe, Doina Pop, A. Zaciu, F.
Svulescu
1
Chirurgie Spitalul Universitar de Urgen Militar Central
Bucureti Romnia Secia II
CMDTA N. Kretzulescu Bucureti
Rezumat:
Prezentm cazul unei paciente internat prin transfer n secia
II Chirurgie pentru un sindrom subocluziv debutat n urm cu 3
zile afndu-se internat n Secia Medical. Examenul CT mul-
tisclice evideniaz formaiune tumoral pelvin cu diametrul
de 13,2/7,8 cm cu aspect heterogen cu invazia unei anse ileale
i litiaz biliar. Se intervine chirurgical practicndu-se colecis-
tectomie laparoscopic, ulterior n timpul 2 operator efectun-
du-se histerectomie total cu anexectomie bilateral cu enterec-
tomie segementar cu entero-entero anastomoz latero-lateral.
Diagnosticul fnal a fost pus de examenul imuno-histochimic
al piesei de rezecie: tumor cu celule epitelioide perivascula-
re (PECom) local agresiv. Sunt discutate aspecte particulare
etiologice, clinice, terapeutice, pe care aceast tumor rar le
ridic n prezent.
Cuvinte cheie: PECom, Angiomiolipom, HMB45, Actina de
muchi neted, Rapamycina.
LIMFANGIOM GASTRIC PREZENTARE DE CAZ
F.A. Svulescu, O. Albia, C. Dumitru, T. Rogin, D. Surdeanu, C. Crlan
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
Rezumat: Limfangioamele sunt tumori benigne limfatice care
pot aprea practic n orice loc anatomic. Aproximativ 95% sunt
localizate la nivelul gtului i axilei i doar 5% la nivelul mez-
SUPLIMENT
enterului, retroperitoneului, viscerelor abdominale, pulmonar i
mediastinal. Din localizrile abdominale localizarea la nivelul
stomacului find cea mai rar, cel mai frecvent ntlnindu-se lo-
calizarea mezenteric. n lucrarea de fa prezentm cazul unui
tnr n vrst de 30 ani care s-a prezentat la spital pentru o
formaiune tumoral localizat n epigastru cu debut n urm
cu mai multe luni nsoit, de vrsturi. Investigaiile imagistice
efectuate (examen ecografc abdominal i examen CT abdomi-
nal) au comfrmat prezena unei formaiuni tumorale gastrice.
Excizia masei tumorale gastrice i examenul histopatologic au
confrmat diagnosticul de limfangiom gastric. Cazul este pre-
zentat din cauza raritii sale, pn n prezent din 1953 au fost
descrise 100 de cazuri n literatur, mpreun cu o scurt trecere
n revist a literaturii de specialitate.
CONCURRENT DOCETAXEL BASED CHEMORADIOTHERAPY IN ESOPHAGEAL CANCER
M. Matei, Blaa Gh., Stoleru L., Vlad ., Florea O., Alina
Tnase
Aceast lucrare prezint rolul radiochimioterapiei concomi-
tente cu taxani n cancerul esofagian avansat locoregional n
condiiile n care tratamentul optim este nc controversat n
aceast boal.
Cancerul esofagian este al 8-lea tip de cancer ca prevalen la
nivel mondial dar incidena lui este ntr-o continu cretere n
ultimile decenii.
Este o boal foarte agresiv: 90 % din pacieni mor din cauza
bolii, de obicei find detectat n stadii avansate locoregional.
29 de pacieni au fost inclui n acest studiu la Institutul Onco-
logic Bucureti n perioada ianuarie 2009 decembrie 2010.
ECOENDOSCOPIA N TUMORILE SUBEPITELIALE GASTROINTESTINALE
Jinga Mariana, Simsensohn Eliza, Topor Andreea, Sandra
Irina, Stoian Cristina, Vasilescu Florina, Dumitrescu M.,
Bucuric Sndica, Ioni Radu-Florentina, Balaban D.V.
la Secia Gastoenterologie
Introducere
Ecoendoscopia (EUS) este considerat cea mai util metod di-
agnostic pentru evaluarea leziunilor subepiteliale ale tractului
gastrointestinal, oferind detalii morfologice i posibilitatea de
achiziie tisular.
Material i metod
Am derulat un studiu retrospectiv pe 144 pacieni referii pentru
evaluare ecoendoscopic a unei formaiuni subepiteliale gas-
trointestinale, ntre 2011 i 2012. Datele privind caracteristicile
ultrasonografce ale tumorii (ecostructur, ecogenitate, form,
dimensiuni, margini, strat de origine, aspect la Doppler i elas-
tografe) au fost preluate din registrul de ecoendoscopie.
Rezultate
Dintre cei 144 pacieni, 57% erau brbai iar vrsta medie a fost
de 59.45 ani. Majoritatea tumorilor (95.84%) au fost localiza-
te la nivelul tractului digestiv superior, n timp ce doar 4.16%
au fost leziuni subepiteliale rectale. Dintre cele 138 tumori de
tract digestiv superior (11 compresii extrinseci i 127 intramu-
rale), 39.86% au fost localizate la nivel esofagian, 6.52% la
jonciunea esogastric, 47.10% n stomac i 6.52% n duoden.
n ceea ce privete ecostructura, 89.58% dintre leziuni erau
de tip solid, 5.56% chistice, 3.47% mixte i 1.39% vasculare.
Ecoendoscopia a identifcat cu acuratee stratul de origine sau
implicarea straturilor n 129 din cele 133 tumori intraparieta-
le. Prin puncie ecoendoscopic fn-aspirativ (EUS-FNA) i
cu ajutorul chirurgiei n unele cazuri, 61 pacieni au avut un
diagnostic fnal ntre acestea, 15 leiomioame, 10 GIST-uri, 2
limfoame, 2 noduli sarcoizi, 1 teratom i 1 schwanomm. Restul
de 83 pacieni au primit recomandarea de urmrire endoscopic
i ecoendoscopic.
Concluzii
Ecoendoscopia este un instrument diagnostic valoros pentru
tumorile subepiteliale gastrointestinale. Caracteristicile ultra-
sonografce ale ecoendoscopiei pot f utile n ghidarea mana-
gementului acestor leziuni: fe urmrire, fe FNA i chirurgie.
Specialiti chirurgicale
Mari, 22 oct, 16
30
18
30
CHIST HIDATIC CEREBRAL prezentare de caz
Nstase C., Maris D., Mitric M.
Davila, Bucureti - Secia Neurochirugie
Abstract:
Autorii prezint un caz de hidatidoz cerebral la o pacient
tratat n antecedente pentru un chist hidatic renal, i cunoscut
cu un chist hidatic hepatic. Pacienta este internat i se inter-
vine neurochirugical n Secia de Neurochirugie a SUUMC
intervenia chirugical desfurndu-se fr incidente, pacienta
neprezentnd niciun defcit neurologic dup evacuarea chistului
cerebral de mari dimensiuni.
Particularitatea cazului rezid din incidena din ce n ce mai mai
mic a chistelor hidatice cerebrale, sub 2 cazuri la 10 ani n ser-
viciul nostru. Lucrarea pune la dispoziie imagini CT, i FOTO
intraoperator precum i imagini VIDEO din timpul interveniei.
REZUMATE LUCRRI
LAMBOUL FASCIOCUTAN TEMPOROFRONTAL N RECONSTRUCIA ORBITEI
POSTEXENTERAIE N CONTEXT ONCOLOGIC
Ioana Tuhar, B. Marinescu, Liliana Moraru, C. Dumitru,
Camelia Bdoiu
Davila Chirurgie plastic
Introducere:
Exenteraia de orbit, este o intervenie chirurgical de necesi-
tate, n urma creia rezult defecte de pri moi majore, a cror
reconstrucie reprezint o provocare pentru chirurgul plastician.
Material i metod:
n aceast lucrare prezentm o serie de cazuri oncologice, abor-
date n echipa multidisciplinar, n care, dup exenteraia lr-
git practicat de chirurgii maxilo-faciali, lamboul fasciocutan
temporofrontal transpozat a fost utilizat pentru reconstrucia
orbitei.
Discuii:
Utilizarea lamboului fasciocutan temporofrontal transpozat
pentru reconstrucia orbitei, s-a dovedit a f un procedeu relativ
simplu i rapid de realizat, cu rezultate stabile n timp, att din
punct de vedere funcional ct i estetic. Deasemnea, acest tip
de lambou, dei adesea de dimensiuni foarte mari, este extrem
de fabil, nici unul din cazurile n care l-am folosit, nefind gre-
fat de complicaii.
Concluzii:
n cazurile ce necesit exenteraie n context oncologic i n care
radioterapia face parte din planul terapeutic, reconstrucia orbitei
cu lambou facsiocutan temporofrontal de vecinatate, ar trebui s
fe o prim alegere, datorit faptului c acest tip de lambou, ofer
o soluie permanent de acoperire, cu un esut de bun calitate,
bine vascularizat, i cu rezultate estetice satisfctoare.
MODALITI DIFERITE DE TAMPONAMENT INTERN N CHIRURGIA DEZLIPIRII DE RETIN
Colectivul Seciei Clinice
de Oftalmologie
Se prezint cteva cazuri de decolare de retin regmatogen la
care n funcie de particularitile cazurilor s-au folosit diferite
soluii chirurgicale de endotamponament.
RESTAURAREA FUNCIONAL IMEDIAT PRIN IMPLANTURI DENTARE
D. Iorgulescu, I.C. tirbu
Davila - Centrul Clinic de Medicin Dentar i Implantologie
Oral
Introducere: Tot mai muli pacieni solicit azi punerea n
funciune imediat a implantelor nserate. De aici i necesi-
tatea de a individualiza tratamentul protetic pe implante att
din punct de vedere al dorinelor pacientului, ct i din cel al
situaiei anatomice i funcionale pe care acesta o prezint.
Material i metod: Inserarea imediat postextracional a im-
planturilor dentare, concomitent cu protezarea funcional, s-au
dovedit de mult variante viabile la tehnicile clasice de prote-
zare pe implanturi dentare. Scopul lucrrii este de a prezenta
experiena noastr cu variante ale acestei tehnici, cu indicaii,
avantaje i respectiv riscuri inerente.
Rezultatele postoperatorii favorabile obinute, similare celor din
cazurile n care s-a utilizat conduita clasic ne determin s con-
siderm c putem veni n ntmpinarea dorinelor pacienilor de
a obine o funcionalitate imediat a aparatului dento-maxilar
odat cu reducerea duratei tratamentului i creterea calitii
vieii.
Concluzii: Protezarea imediat pe implante are ca scop scurta-
rea duratei tratamentului i asigurarea unui rezultat corect din
punct de vedere estetic i funcional, stabil n timp i de durat,
chiar din faza chirurgical. Stabilitatea primar a implantelor i
n aceast situaie este o condiie sina qua non. n circumstanele
date, ncrcarea imediat a implantelor, ca i implantarea imedi-
at, sunt n acelai timp metode de meninere a osului alveolar i
a esuturilor moi nconjurtoare, dar, chiar dac aceste dezidera-
te sunt importante i justifcate, medicul este responsabil de re-
comandarea acestor metode, cunoscnd limitele i riscurile lor.
ARTROPLASTIA PRIMAR DE OLD NECIMENTAT UTILIZND STEMURI FEMURALE
SCURTE PRIN TEHNICI MINIINVAZIVE - O PREMIER NAIONAL
Barbilian A., Moga M., Pogrteanu M.E., Albu V.,
Dinache G.
Bucureti - Clinica de Ortopedie-Traumatologie
Abstract:
Artroplastia primar de old este o procedur chirurgical, n
care articulaia coxo-femural este nlocuit cu un implant pro-
tetic, ca form de tratament a durerii artritice, osteonecrozei
aseptice de cap femural (O.N.A.C.F.), sau n cazul traumatis-
melor severe, cum ar f fractura de col femural. n ciuda succe-
sului demonstrat a artroplastiei de old totale clasice, evoluia
tehnologic i cerinele ridicate ale pacienilor au dus la nevoia
de a explora posibiliti noi de a mbunti procedura. Durerea
i defcitul funcional tind s nu mai fe singurele indicaii clare
n vederea interveniei chirurgicale, pacieni din ce n ce mai ti-
neri apelnd la artroplastia de old pentru recptarea unei viei
active. Chirurgia conservatoare are n vedere att menajarea
esuturilor moi, ct i conservarea capitalului osos. Stemurile
femurale scurte (metafzare) au fost introduse n practica chi-
rurgical ca alternativ la stemurile femurale convenionale n
artroplastia total de old necimentat primar pentru c acestea
au n plus o serie de avantaje. Pe msur ce sunt explorate noi
tehnici minim invazive n chirurgia artroplastic a oldului, do-
SUPLIMENT
bndim o progresiv nelegere a faptului c, n majoritatea ca-
zurilor, mini-invaziv se asociaz cu o scdere a morbiditii,
o recuperare mai rapid i, bineneles, un rezultat mai atrgtor
din punct de vedere cosmetic. Avnd n vedere cele expuse, este
un pas natural s fe mbinate cele dou: protezele de old cu
stem femural scurt i abordul mini-invaziv, astfel pacientul be-
nefciind att de avantajele conservrii esutului osos, ct i de
cele ale protejrii esuturilor moi.
RECONSTRUCIA COMPLEX A PIRAMIDEI NAZALE UTILIZND LAMBOURI
LOCOREGIONALE
B. Marinescu, Ioana Tuhar, Liliana Moraru, C. Dumitru,
Camelia Bdoiu
Davila Chirurgie plastic
Introducere: Reconstrucia piramidei nazale este o provocare
pentru chirurgul plastician, nlocuirea esuturilor distruse nece-
sitnd cunotine complexe asupra anatomiei locale, metodelor
de reconstrucie i a tehnicilor chirurgicale.
Material i metod:
n aceast lucrare prezentm o serie de pacieni cu defecte com-
pozite la nivelul regiunii nazale, rezultate n urma exciziilor
lrgite a unor formaiuni tumorale maligne de mari dimensiuni.
Pentru reconstrucie am folosit laboul frontal paramedian m-
preun cu grefe de cartilaj auricular i diferite alte tipuri de lam-
bouri locale.
Discuii:
Cu ajutorul grefelor de cartilaj am obinut proiecia piramidei
nazale i am reconstruit n totalitate narinele, fcnd astfel po-
sibil respiraia nazal.
Lambourile locale ofer o soluie de acoperire cu un esut de
bun calitate, bine vascularizat cu culoare i textur ideal,
apropiat de cea a zonei receptoare, morbiditatea zonei donoare
find minim.
Concluzii:
Aceast tehnic, atunci cnd este aplicat cu minuiozitate i
precizie, conduce la un rezultat funcional bun, cu minime in-
conveniente estetice.
PIEZOSURGERY - CONCEPT ACTUAL N OSTEOTOMIE
D. Iorgulescu, I.C. tirbu
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila - Centrul clinic de Medicin Dentar i Implantologie Oral
Introducere: Reprezentand un concept actual n chirurgia osu-
lui, tradus prin utilizare simpl, fr stress, caracter selectiv al
osteotomiei, piezosurgery constituie un progres important n
chirurgia osoas. Introdus de dr. Tomaso Vercellotti n 1998
are indicaii de la osteotomii i osteoplastii, recoltare de os n
regenerarea osoas ghidat i pn la planarea rdcinilor n
chirurgia parodontal i extracia dinilor inclui.
Material i metod: Pe baza cazuisticii personale, autorii
avnd o experien de 5 ani n utilizarea piezorugery, descriu
principalele caracteristici ale conceptului, domeniul de utilizare
i avantajele sale.
Concluzii: Aprut pe piaa aparaturii medicale n urm cu apro-
ximativ 5 ani, piezosurgery continu s incite prin noi domenii
de utilizare avantajoas, constituind o unealt extrem de impor-
tant i necesar n acelai timp, pentru orice ramur a chirur-
giei care implic realizarea de osteotomii, dar n special pentru
chirurgul oral i maxilo-facial.
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU INTERVENII CHIRURGICALE MINORE N SFERA
BMF AFLAI N TERAPIE ANTICOAGULANT ORAL
Liliana Moraru, Dumitru C., Gabara A., Gurzun Maria-Magdalena
Lucrarea realizat n cadrul seciei de Chirurgie Oral i Maxi-
lo-Facial i propune s aduc n prim plan un nou protocol de
abordare a pacienilor afai n tratament anticoagulant oral sau
antiagregant (pentru diverse patologii cardiovasculare), dar care
necesit intervenii de mic amploare n sfera BMF (extracii,
rezecii, plastii). Abordarea este n concordan cu noile ghiduri
ale Societii Europene de Cardiologie i acordat cu specifcul
seciei prezentnd premisele teoretice, aplicarea practic, ex-
periena dobndit a autorilor n aceast privin propunnd n
fnal un chestionar de validare a acestor noi atitudini.
IMPLANTUL DE X-PRESS METODA MODERN DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL
GLAUCOMULUI PRIMITIVE CU UNGHI DESCHIS FILM VIDEO
G. Anghel, C. tefan, M. Zemba, O. Muat, H. Manole, Laura Macovei, Liliana Pulbere, Daniela elaru, Monica Armegioiu
REZUMATE LUCRRI
ASPECTE IATROGENICE N IMPLANTOLOGIA ORAL
Iorgulescu D., tirbu I.C.
Centrul Clinic de Medicin Dentar i Implantologie Oral
Introducere: n ultimi 20 de ani implanturile dentare au devenit
o metod curent de restaurare funcional a maxilarelor eden-
tate. Tehnicile chirurgicale i protetice sunt bine standardizate
i cunoscute. Totui exist situaii n care lucrurile nu decurg
aa cum am dori.
Material i metod: Scopul acestei prezentri este ca, pe baza unei
experiene personale de 20 ani n implantologie, s stabileasc une-
le din cauzele care pot duce la compromiterea tratamentului prin
implanturi, precum i modalitile de evitare a eecului terapeutic.
Concluzii: Fr a pretinde c deinem rspunsul la toate proble-
mele care pot f ntlnite n acest domeniu, ncercm s atragem
atenia asupra importanei planifcrii minuioase a tratamentului
prin implante dentare, ct i a respectrii protocoalelor specifce.
SUTURA DE MENISC CU ANCORE
I. B. Codorean, E. Cernat, F. Diaconu
Bucureti - Clinica de Ortopedie-Traumatologie
Cuvinte cheie: Sutur menisc, McMurray, Apley
Leziunea de menisc este patologia cea mai frecvent a articula-
iei genunchiului, att n rndul sportivilor ct i n rndul oa-
menilor de rnd. n ultimul timp se insist din ce n ce mai mult
pe prezervarea meniscului prin ncercarea de a-l sutura.
Scopul lucrrii: Evaluarea rezultatelor dup sutura de menisc
cu ancore resorbabile.
Tipul studiului: Descriptiv, retrospectiv.
Material i metod: 100 de pacieni operai n perioada iulie
2011 iulie 2012 n Clinica de Ortopedie i Traumatologie a
SUUMC Carol Davila i evaluai la 1 an.
Rezultate: 92% din pacienii evaluai postoperator la 1 an se
prezint fr dureri i cu semne meniscale negative (McMurray
i Apley).
Concluzii: Rezultate clinice foarte bune pentru criteriile de in-
cludere i indicaiile postoperatorii date.
VERTEBROPLASTIA SOLUIE MINIM INVAZIV N TRATAMENTU FRACTURILOR
VERTEBRALE PE FOND OSTEOPOROTIC
Chirte A., Munteanu M., Mitric M.
la, Bucureti - Secia Neurochirugie
Abstract:
Lucrarea prezint o tehnic minim invaziv utilizat pe scar
larg n patologia spinal. Tehnica este una din cele mai mo-
derne i este efectuat din ce n ce mai frecvent n serviciul de
neurochirugie al SUUMC.
Specialiti medicale
30
10
15
EDUCAIE PENTRU SNTATE PENTRU ANGAJAII M.Ap.N.
Doina Bltaru, A. Ploae, Gorobics Elisabeta
Spitalul Militar de Urgen Dr. Constantin Papilian
Cluj-Napoca
Cu ocazia evalurii clinice i paraclinice n cadrul controlului
medical periodic, s-a constatat c 49,04% din angajaii MApN
au n mod constant modifcri ale probelor de laborator i valori
tensionale uor crescute.
Ne-am propus evaluarea tipului modifcrilor (ncadrare n en-
titi patologice) i derularea unui program de educaie pentru
sntate i de evaluare a rezultatelor la un an.
Au intrat n studiu 6389 angajai ai MApN care au efectuat con-
trolul periodic n ambulatoriul integrat. Au fost evaluai i 21%
au avut criterii de diagnostic de sindrom metabolic, 11,5% ste-
atohepatit toxic-nutriional, 8% hiperlipoproteinemie mixt.
Aceste aspecte domin la grupa de vrst 25-45 ani. S-a fcut
consiliere nutriional, reinstruire privind pregtirea nainte de
analize i educaie pentru sntate privind factorii de risc car-
diovasculari.
La un an s-a fcut reevaluare. Am constatat o reducere nesem-
nifcativ statistic a prevalenei patologiei metabolice i cardio-
vasculare i o complian redus la schimbarea stilului de via.
Cele mai mari modifcri ale parametrilor biologici s-au consta-
tat la loturile care au fcut controlul lunea i marea (sindrom
de weekend).
Sindromul metabolic, steatoza hepatic, tulburarea de glicore-
glare i hipertensiunea arterial reprezint probleme semnif-
cative de sntate constatate cu ocazia controlului periodic la
angajaii MApN. Este util un program de sntate n care s fe
implicai i medicii de unitate, deoarece aceast patologie poate
greva prin complicaii capacitatea de ndeplinire a misiunii spe-
cifce a cadrelor MApN.
SUPLIMENT
IERARHIZAREA RISCURILOR N TRATAMENTUL OBEZITII I A COMPLICAIILOR
ACESTEIA
Ene Doina
Davila - Ambulatoriul de Specialitate
Conform Organizaiei mondiale a Sntii (OMS) suprapon-
derea i obezitatea se defnesc ca acumularea excesiv de esut
adipos care prezint risc pentru starea de sntate. Cea mai spe-
cifc metod de apreciere a obezitii este calculul indicelui de
mas corporal (Body Mass Index) (IMC/BMI). Valoarea IMC
25 Kg/m corepunde supraponderii iar cea 30 Kg/m. Con-
form Raportului OMS din martie 2013 n lume circa 5 milioane
de copii cu vrsta sub 5 ani i circa 500 milioane de persoane cu
vrsta peste 20 de ani sunt obeze.
Obezitatea cronic este un factor de risc pentru un numr
mare de afeciuni medico-chirurgicale.
Principiile de tratament al obezitii sunt relativ bine statuate cu
aplicabilitate progresiv n funcie de starea de sntate i vrsta
pacientului la momentul adresabilitii la medic.
Tratamentul complicaiilor generate sau ntreinute de obezitate
este interdisciplinar, presupune adesea un numr mare de medi-
camente i spitalizri frecvente. Complexitatea medicaiei ne-
cesare crete riscul cumulrii reaciilor adverse, crete frecvena
i complexitatea investigaiilor de monitorizare i a costurilor
pentru sntate.
Persoanele obeze care prezint complicaii au o scdere a
calitii vieii i o cretere a gradului de dependen social.
Screening-ul corect i la timp al persoanelor supraponderale/
obeze cu evaluarea riscului de complicaii creaz premiza
creterii duratei de via activ, a strii de bine i a reducerii
costurilor pentru sntate. Capacitatea echipei medicale de a
obine compliana de durat a unui pacient obez poate f un ele-
ment cheie n obinerea de rezultate medicale performane.
DIABETUL ZAHARAT NOU-INSTALAT INDICIU PENTRU CANCERUL PANCREATIC?
Balaban D.V.
1
, Florea B.G.
2
, Condrache O.
2
, Lungana F.
1
,
Cherana Gabriela
1
, Jinga V.
2
, Ptrescu M.
1
, Macadon B.
1
,
Jinga Mariana
1,2
1
Davila Bucureti Secia Gastroenterologie
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Introducere
Diabetul zaharat este recunoscut att ca factor de risc ct i ca
manifestare precoce a cancerului pancreatic (diabet tip 3c sau
diabet pancreatogenic). Obiectivul acestui studiu a fost de a
evalua modifcrile glicemice la pacienii cu cancer pancreatic.
Metod
Am studiat retrospectiv 40 pacieni cu cancer pancreatic dovedit
histologic internai n spitalul nostru ntre 1 ianuarie 2012 i 31
decembrie 2012. Am mprit pacienii cu cancer pancreatic n
2 grupuri: cu diabet (n=28) i fr diabet (n=12), i am evaluat
diferenele n ceea ce privete vrsta, sexul, indicele de mas
corporal, dimensiunea i localizarea tumorii.
Rezultate
Dintre cei 40 pacieni cu cancer pancreatic (60% de sex mas-
culin, vrsta medie 64.15 ani), 36 (90%) aveau fe diabet, fe
hiperglicemie. Dintre cei 28 diabetici, 15 (37.5%) aveau dia-
bet nou-instalat (diagnosticat n ultimele 36 luni), iar restul 13
(32.5%) diabet cu evoluie ndelungat. 2/3 dintre pacienii cu
diabet nou-instalat fuseser referii clinicii noastre pentru eva-
luarea suplimentar a unei mase pancreatice decelat ecografc.
Vrsta medie, indicele de mas corporal i dimensiunea tumo-
rii au fost similare ntre diabeticii i non-diabeticii cu cancer de
pancreas, ns brbaii i tumorile localizate la nivelul cozii au
fost asociate cu un risc mai mare de diabet.
Concluzii
Diabetul zaharat reprezint o asociere frecvent n cancerul
pancreatic. Diabetul nou-instalat ar putea constitui o recoman-
dare de screening pentru cancerul de pancreas, find o potenial
prim manifestare a unei maligniti pancreatice.
TRANSPLANTUL DE INSULE PANCREATICE
Brndua Cofaru
Spitalul Militar de Urgen Regina Maria Braov
Transplantul de insule pancreatice este mediatizat n ultimii ani
ca urmare a rezultatelor promitoare obinute de echipa cana-
dian de la Edmonton condus de profesorul James Shapiro.
Rmn ns numeroase ntrebri la care cercettorii vor ncerca
s rspund.
Cum se pot mbunti rezultatele acestei proceduri? Cum se
pot reduce complicaiile acestei intervenii? Cum se poate crete
accesibilitatea la acest tip de gref?
Diabetul de tip 1 se poate vindeca prin transplantul pancreasului
n ntregime, ns aceast procedur chirurgical, dei are rezultate
remarcabile (~70% din pacienii transplantai nu mai necesit tra-
tament insulinic la 5 ani dup transplant) prezint o rat mare de
complicaii postoperatorii (30%). Din acest motiv, din anii 1970 se
ncearc dezvoltarea unor tehnici care s permit extragerea insu-
lelor pancreatice productoare de insulin din restul pancreasului,
cu scopul de a transplanta doar esutul necesar vindecrii diabe-
tului printr-o procedur simplifcat i mai puin riscant.
BOLI AUTOIMUNE ASOCIATE-ABORDARE MULTIDISCIPLINAR
Mihaela Bozdog, Doina Bltaru, Mlina Dinc, Ramona Nistor, Roxana Bozdog
Spitalul Militar de Urgen Dr. Constantin Papilian Cluj-Napoca
REZUMATE LUCRRI
Aproximativ 1 din 6 pacieni cu boal autoimun tiroidian au o
alt patologie autoimun asociat.
Bolile autoimune prezint o susceptibilitate genetic comun.
n lucrarea de fa vom prezenta cteva cazuri clinice n care se
asociaz patologie autoimun tiroidian cu alt patologie au-
toimun.
Medicii practicieni ar trebui s caute i alte patologii autoimune
asociate la pacienii cu boal autoimun tiroidian.
Abordarea multidisciplinar este necesar pentru depistarea
precoce a unor patologii cu risc vital i lrgirea viziunii asupra
patologiei autoimmune.
ARTROPATIA PSORIAZIC NTRE REUMATOLOGI I DERMATOLOG
Ciobica L., Poenaru Marcela, Stoicescu G., Anghel Daniela,
Anghel A., Srbu Iolanda, Trifu V.
Davila Secia Dermatologie
Rezumat
Psoriazisul vulgar reprezint o afeciune relativ frecvent; 20-
40% din pacieni dezvolt afectare articular cu potenial evo-
lutiv. Cazul clinic prezentat se distinge prin urmtoarele parti-
culariti:
- debut cu fenomene infamatorii articulare, ulterior leziune cu-
tanat;
- progresia rapid a leziunilor articulare;
- comorbiditile ce limiteaz utilizarea DMARDS;
- complicaiile/reacii adverse aprute n evoluia acestuia;
Concluzii:
- psoriazisul artropatic poate reprezenta o problem pentru me-
dicul practician;
- este necesar cooperarea interdisciplinar;
- deciziile terapeutice trebuie s fe rapide, fundamentate;
- monitorizarea evoluiei este important.
REMICADE - EXIST UN PUBLIC INT
D.O.
1
Costache
1
, Raluca S. Costache
2
1
Bucureti Secia Dermatologie
2
Tratamentul cu biologice anti TNF alfa n patologia uman are
deja o experien sufcient de bogat n timp i numr de paci-
eni nct permite creionarea unor ghiduri terapeutice. Aceste
ghiduri sunt necesare cu att mai mult cu ct prezena a dou sau
mai multe produse cu aciune identic i profluri de siguran
similare dar modaliti de administrare diferite ridic de multe
ori n faa clinicianului neexperimentat dileme de abordare care
nu gsesc rspunsuri n cri ci n experien.
Spitalul nostru are cea mai ndelungat experien n tratamen-
tul psoriazisului cu infiximab, aici find folosit pentru prima
dat n Romnia.
Prezentm cteva consideraii asupra tratamentului psoriazisu-
lui cronic vulgar mediu i sever cu infiximab, sugernd o mo-
dalitate de abordare a pacientului n vederea selecionrii produ-
sului medicamentos optim pentru o situaie dat.
ASOCIERE DE POLIARTRIT REUMATOID I SARCOIDOZ LA PACIENT CU
TRATAMENT BIOLOGIC ANTITNF - PREZENTARE DE CAZ
Bltaru Doina, Oprea V., Dinc Mlina, Diana Leonte
1
,
Balea C.
1
1
Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta
Asocierea poliartritei reumatoide cu sarcoidoza este rar i sunt
communicate pn n anul 2012, 37 de cazuri.
Prezentm un pacient n vrst de 42 de ani, cu debut al poliartri-
tei reumatoide la vrsta de 16 ani. Din anul 2001 s-a iniiat rapid
anti- TNF cu Infiximab 3 mg/kgc, iar apoi datorit inefcienei
cu Etanercept i n ultimele ase luni cu adalimumab. n urm
cu ase sptmni evaluarea radiologic pulmonar evideniaz
adenopatii mediastinale.
Biopsia prin mediastinoscopie stabilete diagnosticul de sarco-
idoz.
Se prezint datele din literatur.
TERAPIA BIOLOGIC I CANCERUL DE ORGAN
D. Costache
1
, Raluca S. Costache
2
1
Bucureti Secia Dermatologie
2
Inhibitorii de alfa TNF, aa numitele biologice, au intrat n te-
rapia uman de aproape 25 de ani promind o nou abordare,
mai patogenic, i o nou speran privind controlul bolilor. Te-
merile iniiale ale specialitilor privind riscurile acestui gen de
imunomodulare pe termen lung au prut derizorii. Infeciile pot
f controlate cu antibiotice, tuberculoza i gsete i ea rezol-
vare cel mai adesea, iar confortul indiscutabil oferit pacienilor
merit orice efort fnanciar.
Ca atare, medicii au devenit tot mai ncreztori i relaxai n
utilizarea acestei terapii, prea adesea lsnd ns garda jos i
tratnd cu uurin cazurile particulare.
Prezentm cazul unei paciente cu psoriazis cronic vulgar, intro-
dus pe tratament biologic, care se prezint la internare pentru
anemie medie sever asociat cu hemoragii digestive inferioare.
SUPLIMENT
Evaluarea complex indic prezena unei neoplazii la nivelul
tubului digestiv, care a prezentat repetat semne de alarm ce au
fost trecute cu vederea de medicul curant al pacientei.
Dorim s prezentm consideraii pe marginea acestui caz, ca un
semnal de alarm privind falsa siguran indus de experien n
cazul tratamentelor agresive.
ARTROPLASTIA TOTAL DE OLD CU IMPLANTURI NECIMENTATE I DE RESURFAARE
LA PACIENII TINERI CU AFECTARE ARTICULAR POST TERAPIE IMUNOSUPRESIV
M. Stnescu, A.B. Popescu
Bucureti, Clinica de Ortopedie - Traumatologie Gheorghe
Niculescu
Rezumat: n practica zilnic, ntre prezentrile pacienilor pen-
tru acuze ortopedicotraumatologice, numrul pacienilor onco-
logici este n continu cretere. De remarcat este vrsta tot mai
scazut a acestor pacieni, a cror boal non-osoas are ecouri
sistemice printre care i osteoarticulare, fe ca o determinare se-
cundar, fe ca efect secundar al terapiei imunosupresive.
Tratamentul chirurgical, n mod expres cel artroplastic, este me-
toda larg controversat la momentul actual, dar tot mai des apli-
cat, innd cont de benifciile funcionale i integrarea social
aproape garantate, deziderate de neconceput n eventualitatea
tergiversrii ndrumrii pacienilor oncologici ctre tratamente-
le moderne chirurgicale, de endoprotezare.
Metod: ntr-o perioad de 6 ani (2008 2013) printre cei
10898 pacieni personali, ce s-au prezentat n clinica de ortope-
die, s-a marcat existena a 52 de pacieni oncologici cu impli-
care osteoarticular din care 25 au fost cazuri descoperite inci-
dental (primitive sau relevate de fracturi) iar restul de 27 au fost
cazuri cu neoplazii complicate cu determinri secundare osoase.
Printre aceti 52 de pacieni au fost remarcai trei pacieni cu
afeciuni oncologice non scheletale, cu vrste pn n 20 de ani,
dintre care - 2 paciente cu leucemie acut limfoblastic (LAL),
una find cel mai tnr pacient cu endoprotez de resurfaare din
Romnia (14 ani i 6 luni) i un pacient cu neoplasm testicular.
Ca urmare a tratamentelor medicamentoase antineoplazice ei au
suferit afectarea articulaiei coxofemurale (uni- sau bilateral)
dezvoltnd necroz aseptic de cap femural (NACF) post-medi-
camentoas imunosupresiv. Tratamentul chirurgical de care au
benefciat a fost de endoprotezare total de old necimentat de
tip metal-metal (M-on-M), cu rezultate funcionale excelente.
Rezultate: Cazurile de NACF post-terapie imunosupresiv
pentru afeciuni oncologice au fost rezolvate chirurgical prin
implantarea de proteze totale necimentate de old de resurfaare
tip BHR (2 cazuri) i cu stem femural scurt (un caz) toate avnd
acelai cuplu metalmetal.
Endoprotezele folosite sunt produse de aceeai frm, de top n
domeniul implanturilor articulare, cu anvergur internaional
iar raportrile din cadrul Registrelor Naionale de Endoprotezare
relev fr echivoc cele mai bune i durabile rezultate la 10 ani.
Concluzii: Adresabilitatea pacienilor oncologici tineri cu efecte se-
cundare ale oncoterapiei implicnd sistemul osteoarticular este nc
minimal din pricina ndrumrii reduse de ctre oncolog i medicul
de familie a patologiei osteoarticulare postimunosupresive ctre
chirurgul ortoped, din pricina complianei sczute a pacientului t-
nr (pn 25 i 30 de ani) la implantarea unei endoproteze ntr-o
articulaie mare i important ca cea coxofemural i din perspecti-
va unei bariere economico-fnanciare, atta timp ct implantul este
scump i de cele mai multe ori, costul este suportat de ctre pacieni.
Cuvinte cheie: artroplastie, tineri, necroz aseptic de cap fe-
mural, postimunosupresie, endoproteza de sold, metal-metal.
Specialiti medicale
30
12
00
DISPNEE, FEBRA I TUSE SEAC: CE POT ASCUNDE?
Anca Manolache, Mihaela Buduianu, Cristiana Iancu, C.
Jurcu, M. Sotcan, Elena Busuioc, V. Duescu, Mihaela
Enache, C. Rusu, I. Copaci
Davila Clinica Medical II
Prezentm cazul unei paciente n vrst de 64 ani, care se in-
terneaz n clinica noastr pentru febr (38C), tuse seac, dis-
pnee la eforturi medii, stare general alterat, dureri musculare i
impoten funcional la nivelul centurilor scapulare i pelvine,
cu debut de 4 sptmni i agravare progresiv. Antecedentele
personale patologice i heredocolaterale sunt nesemnifcative.
Menionm c bilanul radiologic efectuat n ambulator relev
opacitate pulmonar bazal stng interpretat ca pneumonie co-
munitar i tratat cu antibibiotice, fr ameliorarea simptoma-
tologiei. La examenul clinic obiectiv de la internare remarcm
pacienta cu stare general alterat, febril (38C), tegumente dis-
cret palide, uscate, infltrate mini i gambe, descuamare discret
la nivelul minilor, raluri crepitante bazal bilateral, SaO2=90%,
hipotrofe muscular la nivelul braelor i coapselor (cu limitarea
ridicrii braelor (<90gr), imposibilitatea pieptnatului, precum
i difcultate la mers i imposibilitatea urcrii treptelor). Tomo-
grafa computerizat toraco-abdominal relev multiple arii de
condensare pulmonar, adenopatii mediastinale i uoar he-
patomegalie. Se ia n discuie i posibila etiologie viral, ns
markerii virali ne infrm aceast ipotez. Spirometria indic
disfuncie ventilatorie restrictiv uoar, iar bronhoscopia, as-
pect bronitic difuz bilateral. Lavajul bronhoalveolar deceleaz
alveolita limfocitar. Ecocardiografa arat insufcien aortic
uoar, fr imagini sugestive pentru vegetaii, iar ecografa ab-
dominal relev steatoz hepatic. Proflul biologic al pacientei
indic sindrom infamator moderat, sindrom miopatic important
REZUMATE LUCRRI
(creterea important a CK, LDH, TGO), uoar anemie hipo-
crom normocitar, uoar leucocitoz, Ac anti Jo-1+, cu mar-
keri tumorali (CA 19-9, CA 15-3, CA 125) negativi, markeri vi-
rali (Ag Hbs, Ac anti VHA, Ac anti HIV) negativi, n schimb Ac
anti VHC reactivi (dar cu viremie nedetectabil); hemoculturile
repetate sunt negative. Elecromiograma indic lezinune miopa-
tic acut, biopsia muscular confrmnd histopatologic miozit.
Diagnosticul pozitiv a fost de dermatopolimiozit cu sindrom
antisintetaz, cu evoluie favorabil la introducerea corticotera-
piei asociat cu azatioprina.
MICROLITIAZA PULMONAR PREZENTARE DE CAZ CLINIC
Jascu I., tefnescu Ioana
Davila Secia Pneumoftiziologie
Abstract
Scopul lucrrii: Raportm cazul unui brbat diagnosticat cu
microlitiaz pulmonar n urma unui examen tomografc efectu-
at pentru investigarea unor opaciti micronodulare pulmonare
bilaterale obiectivate la un examen radiologic de rutin.
Metode: Pacient de 60 ani cunoscut cu dubl protezare valvula-
r mitral i aortic i by-pass aorto-coronarian, se interneaz n
secia noastr pentru completarea investigaiilor avnd un exa-
men radiologic toracic care evideniaz opaciti micronodulare
pulmonare bilaterale.
Rezultate: Examenul tomografc toracic identifc prezena a
numeroi micronoduli de intensitate calcar, aspect compatibil
cu diagnosticul de microlitiaz pulmonar. Deoarece pacientul
refuz biopsia pulmonar, aspectul tomografc suscit la discuii
de diagnostic diferenial.
Concluzii: Microlitiaza pulmonar este o boal rar de cauz
necunoscut. n general pacienii se prezint pentru dispnee de
efort i tuse seac, examenul tomografc pulmonar are un aspect
tipic, dar diagnosticul este stabilit prin biopsie pulmonar. Dia-
gnosticul este, ca n cazul pacientului nostru, unul de excludere
n lipsa biopsiei pulmonare. Prognosticul este de cele mai multe
ori rezervat, cu evoluie spre insufcien respiratorie cronic.
Cuvinte cheie: microlitiaz pulmonar, opaciti micronodula-
re pulmonare, biopsie pulmonar.
ASCITA I INSUFICIENA RENAL ACUT UN ALT NUMITOR COMUN?
Anca Manolache, Elena Busuioc, V. Duescu, C. Jurcu, M.
Sotcan, Mihaela Enache, C. Rusu, I. Copaci
Davila Secia Medical II
Prezentm cazul pacientei G.M n vrst de 73 ani care se inter-
neaz pentru investigarea unui sindrom ascitic decelat n urm cu
7 zile. Pacienta s-a prezentat ntr-o secie de nefrologie teritorial
unde s-au efectuat dou edine de hemodializ pentru un episod de
insufcien renal acut fr a exista o cauz evident.
La internare, la examenul obiectiv se remarc tegumente pali-
de i aspre, mucoase palide, edem pretibial bilateral, abdomen
mrit de volum prin prezena lichidului de ascit, n rest fr alte
particulariti.
Proflul biologic la internare evideniaz: anemie normocrom nor-
mocitar, sindrom biologic infamator, retenie azotat moderat i
hipergamaglobulinemie policlonal important de 41%.
Bilanul paraclinic realizat ulterior, precum i absena altor revrsate
lichidiene exclud cauzele cele mai frecvente ale ascitei (ciroza he-
patic de etiologie viral sau toxic, insufciena cardiac, patologia
neoplazic i sindromul nefrotic).
Lund n considerare semnele clinice i aspectul ecografc al paren-
chimului tiroidian sugestiv pentru tiroidita cronic se dozeaz hor-
monii tiroidieni, ATPO i TSH, evideniindu-se valori semnifcativ
crescute ale ultimilor doi parametri.
Corobornd datele clinice, paraclinice i imagistice am stabilit ca
numitor comun al sindromului ascitic i al insufcienei renale acu-
te tiroidit cronic autoimun cu hipotiroidism primar sever. ns,
predispoziia genetic a pacientei pentru bolile autoimune i modif-
crile biologice care nu sunt justifcate doar de patologia tiroidian,
ne-au determinat s efectum i ali markeri specifci unor posibile
afeciuni autoimune asociate.
Astfel, diagnosticul fnal a cuprins trei patologii cu viz autoimun:
tiroidita cronic autoimun cu hipotiroidie, sindrom Sjogren i ciro-
z biliar primitiv.
Evoluia favorabil sub tratamentul de substituie tiroidian, cu
remisiunea sindromului ascitic i a reteniei azotate a reprezentat
un important argument privind etiologia comun a acestor dou
afeciuni.
UN CAZ PARTICULAR DE TUMOR SUPRARENALIAN
Dinc F, Rotariu P, Srb D, Cioban I
Spitalul Militar Cluj-Napoca
Introducere: patologia suprarenalian tumoral reprezint o
adevrat provocare diagnostic i terapeutic.
Materiale i metoda: se prezint cazul clinic al unui pacient de
60 ani, internat pentru dureri n fancul drept, transpiraii, sin-
drom dispeptic. Examinrile imagistice (ecografe abdominal,
CT abdomino-pelvin) deceleaz formaiune tumoral suprare-
nalian inomogen dreapt de 5 cm cu adenopatii regionale.
Bilanul bioumoral a fost n limite normale. Se intervine chirur-
gical practicndu-se adrenalectomie dreapt prin abord lombar.
Rezultate i concluzii: n acest caz aspectul pseudotumoral
evideniat prin explorrile imagistice i imaginea intraoperato-
rie confrm pleiomorfsmul tuberculozei suprarenaliene confr-
mate la examenul histopatologic.
SUPLIMENT
ROLUL VENTILAIEI NONINVAZIVE N TRATAMENTUL EXACERBRII BPOC
Ioana tefnescu, M. Tetu, Jascu I., A. tefnescu, Claudia
Popovici, Ioni C.
Introducere: Exacerbarea BPOC-ului reprezint incapacitatea
sistemului respirator de a realiza o ventilaie alveolar adecvat
cu hipoxemie, hiepercapnie, acidoza respiratorie determinnd
importante complicaii cardio-vasculare i neurologice cu risc
vital pentru pacieni.
Material i metod: n perioada 2012-2013 n secia noastr
am folosit VNI cu BIPAP la 6 pacieni cu BPOC dintre care
4 au fost dup o exacerbare care a necesitat IOT i VM. Am
folosit BIPAP ST cu presiuni iniial de 4/8 cm H2O i au fost
crescute ulterior n funcie de evoluia gazometriei arteriale i
echilibrului acido - bazic. S-a folosit ventilaia iniial n 4 prize
a cte dou ore pe timpul zilei i 6 ore noaptea.
Rezultate: Recuperarea a fost foarte bun n toate cazurile, cu
scderea PaCO2 spre limita superioar a normalului, creterea
PaO2, pacienii s-au putut mobiliza dup cteva zile, iar la 7-10
zile au fost externai. Evoluia a fost bun n toate cazurile, nu
au mai avut exacerbri care s necesite internare i majoritatea
folosesc VNI doar noaptea, n prezent.
Concluzii: Calitatea vieii acestora a fost net superioar com-
parativ cu cazurile anterioare introducerii acestei metode tera-
peutice.
Introducerea VNI n activitatea curent a seciei noastre a dus la
recuperarea mai rapid a pacienilor gravi cu reducerea duratei
de spitalizare i implicit a costurilor.
TERAPII NOVATOARE N OSTEOPOROZ EXPERIENA CLINICII DE ENDOCRINOLOGIE
Adina Mazilu, Cristina Spiroiu, Ana-Maria Munteanu, N.
Diaconu, A.E. Ranetti
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr Carol Davi-
la Secia Endocrinologie
Introducere: Utilizarea unor medicamente novatoare n terapia
osteoporozei permite obinerea unei efciene sporite att din
punct de vedere al reducerii imediate a riscului de fractur, ct
i micorarea perioadei de spitalizare i ameliorarea durerii la
pacienii corect selectionai.
Obiectiv: Evaluarea criteriilor care pot determina includerea per
primam a pacienilor n tratament cu Prolia n condiii de spita-
lizare continu i a rezultatelor obinute n cadrul Seciei de En-
docrinologie a S.U.U.M.C. Dr. Carol Davila la cei 18 pacieni
tratai cu Prolia n perioada 1 august 2012 -1 august 2013.
Rezultate: Scorul T mediu n cadrul lotului de studiu a fost
de - 3.4DS(- 2,8DS; -5.2DS), etiologia osteoporozei care a be-
nefciat de terapia cu Prolia find frecvent multifactorial - tra-
tament cu glucocorticoizi, colagenoze, poliartrita reumatoid,
insufciena gonadic, hiperparatiroidism primar, acest fapt find
legat de proflul seciei i de complexitatea cazurilor internate.
Pacienii asociaz frecvent insufciena a nivelului de vitamina
D sau defcit de vitamina D - n proporie de peste 65%.
Concluzii: Utilizarea terapiei cu Prolia a mbuntit semnifca-
tiv prognosticul vital i funcional la aceti pacieni.
EXPLORAREA SCINTIGRAFIC EFECTUAT CU 99mTc-MIBI N EVALUAREA
MIELOMULUI MULTIPLU
R. Mititelu
1
, C. Mazilu
1
, V Voicu
1
, M. Iriciuc
2
, E. Dnil
3
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Bucureti
1
Dept Medicin Nuclear i Explorri Funcionale
2
Dept Imagistic Medical
3
Secia Oncologie
Introducere. n ultimii ani, numeroi autori au publicat studii
referitoare la modelul de captare patologic a 99mTc-MIBI n
situaia pacienilor cu mielom multiplu; majoritatea seriilor pu-
blicate indic o sensibilitate foarte crescut a scintigrafei cu
99mTc-MIBI n detecia implicrii medulare n special n caz de
boal activ. Majoritatea autorilor recomand utilizarea acestui
radiofarmaceutic pentru evaluarea extensiei implicrii medula-
re, dar mai ales pentru aprecierea activitii bolii, unii autori
sugernd chiar o posibil semnifcaie prognostic.
Scop: Defnirea rolului 99mTc-MIBI n evaluarea pacienilor cu
mielom multiplu, n corelaie cu alte explorri imagistice.
Material i metod: evaluarea retrospectiv a 29 pacieni cu
mielom multiplu confrmat, cu boal activ, investigai scin-
tigrafc n cadrul departamentului de Medicin nuclear; s-a
efectuat achiziie whole-body la 10-20 min post-injectarea in-
travenoas a 740 MBq 99mTcMIBI. Rezultatele s-au comparat
cu examenul radiologic, scintigrafa osoas i IRM vertebral.
Rezultate: 86.75% din pacieni au prezentat captare de tip pa-
tologic a MIBI; 89.65% au prezentat modifcri la examinarea
prin rezonan magnetic. Scintigrafa osoas a detectat modif-
cri patologice la 62.06% din pacienii examinai.
Au fost observate 3 tipuri de captare patologic a MIBI: captare
crescut de tip focal (la 9 pacieni), captare difuz crescut (7) i
captare de tip mixt (8). La 5 pacieni s-a evideniat captare nor-
mal probabil datorit supraexpresiei de glicoprotein P. Exa-
menul radiologic i scintigrafa osoas au evideniat un numr
mai mic de leziuni dect scintigrafa cu 99mTcMIBI. La aceti
pacieni MRI a evideniat modifcri vertebrale de tip patologic
(leziuni vertebrale focale la diferite niveluri). La 2/29 pts nu au
fost observate modifcri la examenul IRM; unul dintre acetia
prezenta o hipercaptare de tip difuz a MIBI la nivel medular pe
imaginile scintigrafce, iar cel de al doilea - leziuni focale la
nivel cranian i costal (nu vertebral).
Utilizarea combinat a scintigrafei cu MIBI i a IRM vertebral
a determinat o sensibilitate de 96.66% n detecia modifcrilor
patologice i afectrii medulare.
Concluzii. 99mTc MIBI refect extinderea afectrii medulare
i activitatea bolii.
Are avantajul rapiditii de execuie, comoditii i a preului
relativ redus al examinrii. Utilizat mpreun cu IRM vertebral
prezint o sensibilitate mai bun dect fecare dintre metode uti-
lizate separat.
REZUMATE LUCRRI
ECOGRAFIA INTERVENIONAL - EXPERIENA SCUM CRAIOVA
Andrioiu A
1
, Mercu D
2
, Resceanu Aurelia
3
, Vldaia I
1
,
Surdulescu M
1
Spitalul Clinic de Urgen Militar ,,Dr. tefan Odobleja Craiova
1
Secia Medicina Interna
2
Clinica Chirurgie general
3
Compartimentul ATI
ABSTRACT
Ultrasonografa intervenional reprezint o metod efcient de
practicare sub ghidaj Echo-imagistic a unor puncii sau drena-
je, adesea n situaii limit, cu risc mare chirurgical. Metoda,
relativ puin folosit n ara noastr, presupune mbinarea abili-
tilor echografce cu manevre instrumentale efectuate cu mare
precizie, n condiii de anestezie local sau general. n SCUM
Craiova, metoda a fost introdus din anul 2006 i practicat
cu succes n varianta Echo-ghidat sau Echo-asistat, n scop
diagnostic sau terapeutic, n diverse patologii: hepatopatii cro-
nice difuze sau localizate, tumori chistice sau solide (hepatice,
sn), colecii abdominale, hidronefroz/pionefroz, adenopatii,
afeciuni articulare (gonartroza, coxartroza), pericardite malig-
ne. Sunt prezentate date generale despre metod, cu numeroase
exemplifcri din cazuistica proprie a colectivului nostru.
TERAPIA RADIONUCLIDIC N METASTAZELE OSOASE DIN CANCERUL DE PROSTAT
R. Mititelu, C. Mazilu
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Bucureti
Deptartamentul de Medicin Nuclear -
Se estimeaz c n Romnia cancerul de prostat reprezint
a doua cea mai frecvent cauz de mortalitate prin cancer la
brbai, dup cancerul pulmonar. Date furnizate de Centrul Na-
ional de Statistic Medical a Ministerului Sntii arat de
asemenea c n ultimii 10 ani incidena cancerului de prostat
a crescut progresiv mpreun cu reducerea mediei de vrst a
cazurilor nou diagnosticate. nc din stadii precoce ale bolii,
cancerul de prostat se asociaz cu reducerea calitii vieii, att
ca rezultat a bolii nsi ct i din cauza efectelor secundare ale
tratamentului. n faze avansate ale bolii pacienii pot supravieui
ani de zile cu dureri osoase severe i defcite funcionale mari
datorate leziunilor secundare osoase.
Scop
Lucrarea de fa i propune sintetizarea literaturii tiinifce re-
feritoare la tratamentul radionuclidic paliativ al durerii osoase
determinate de cancerul de prostat i de asemenea de a pre-
zenta rezultatul experienei noastre n ceea ce privete terapia
paliativ cu 89Sr (Metastron).
Material i Metod: n ultimii 6 ani am tratat cu 89Sr un nu-
mr de 33 pacieni cu cancer de prostat confrmat, cu vrste
cuprinse ntre 49 i 74 ani. Toi pacienii au prezentat dureri
osoase refractare la terapia convenional, datorat prezenei de
leziuni secundare osoase multiple osteogenice. Toi pacienii
prezentau un bun status renal i hematologic. Tuturor pacien-
ilor li s-a administrat doza standard de 150 MBq [4 mCi] de
89Sr (Metastron Amersham). La 30 de pacieni s-a adminis-
trat o singur doz, n timp ce la 3 pacieni s-a administrat o a
doua doz la at 4, 7 i, respectiv 9 luni dup prima injecie. S-a
repetat evaluarea clinic i biologic la 3 sptmni i la 3 6
luni dup tratament. Statusul hematologic a fost reevaluat lunar
la fecare pacient.
Rezultate. Scderea intensitii fenomenelor dureroase a fost ex-
primat n termeni ca pain score i calitatea vieii mbunti-
te semnifcativ la 19 pacieni (57%), cu scderea marcat a nece-
sarului de analgezice pentru mai mult de 6 luni. La 8 pacieni am
obinut un efect stabil, combinnd terapia cu Sr cu radioterapie
extern. 7 pacieni au prezentat un rspuns moderat, unul dintre
acetia necesitnd administrarea unei a doua doze dup 4 luni. La
4 pacieni nu am obinut nici un fel de rspuns. Fenomenul pain
fare a aprut la 25 de cazuri (75%), cu diverse intensiti pro-
cent mai mare dect raporeaz de obicei ceilali autori. Cel mai
serios efect advers a fost mielosupresia n grade variate de afec-
tare, care a aprut la 27 pacieni (81%); cu toate acestea, aceast
depresie a funciei medulare a fost n general de intensitate redus
- moderat, cu autolimitare n 3-12 sptmni.
Concluzii. 89Sr este un instrument efcient n terapia paliativ
a durerii osoase de cauz metastatic la pacienii cu cancer de
prostat. Aceast terapie determin mbuntirea semnifcativ
a calitii vieii cu minime reacii adverse i o foarte bun com-
plian din partea pacienilor.
Managementul spitalicesc al urgenelor abdominale
15
14
00
PERSPECTIVE ACTUALE N EVALUAREA I MONITORIZAREA PANCREATITEI ACUTE
Popescu Andrada, Nu P., Mariana Jinga, Costache Ralu-
ca, Macadon B., Bucuric Sndica, Ptrescu M., Balaban
V., Cherana Gabriela, Ciobaca L., Copaci I., Oprea P., S-
vulescu F., Ioni-Radu Florentina
Abstract
Introducere: Pancreatita acut reprezint o afeciune infama-
torie acut a pancreasului, caracterizat prin leziuni ale celule-
lor acinare pancreatice, cu potenial de evoluie spre complicaii
severe (sepsis, oc) i insufciena multipl de organe i sisteme,
SUPLIMENT
avnd n peste 95% dintre cazuri etiologie biliar sau etanolic.
Metode i pacieni: Prin acest studiu retrospectiv ne propunem
s prezentm incidena, managementul i evoluia cazurilor de
pancreatit acut internate n perioada 1 ian 2012 - 1 sept 2013
i necesitatea elaborrii i aplicrii unui protocol standard de
diagnostic i tratament.
Rezultate: Din totalul de 108 pacieni internai cu diagnosti-
cul de pancreatit acut (stabilit pe baza creterii de peste 3x a
amilazei, lipazei i confrmare imagistic), n perioada mai sus
menionat, 23% au fost admii pe Secia Clinic Gastroente-
rologie, 11% Medical 1,16% Medical 2,20% Chirurgie 1 i
22% Chirurgie 2. Dintre acetia 10% au fost cazuri grave, ce au
necesitat fe direct la prezentare, fe pe parcursul internrii su-
portul seciei ATI. Etiologia biliar a fost confrmat paraclinic
(biologic i imagistic) n 23% din cazuri. 81% au fost pancrea-
tite edematoase cu evoluie favorabil, 9% forme necrotico-he-
moragice i n 11% din cazuri urmrirea imagistic a evideniat
formarea de pseudochiste pancreatice. Din totalul de pacieni
s-au nregistrat 2 decese, iar un pacient a fost transferat la alt
unitate medical. 65% din cazuri au fost brbai, media de vr-
st a pacienilor find 53 ani la sexul masculin i respectiv 59 ani
la feminin, cu predominaa mediului urban (66%). Referitor la
costurile ngrijirilor medicale, 65% din cazuri au necesitat mai
puin de 7 zile de spitalizare, n timp ce 35% din cazuri au fost
monitorizate i tratate mai mult de 7 zile (cu un maxim de 59
zile la un pacient tnr cu pancreatit acut de etiologie toxic -
metabolic, cu evoluie lent nefavorabil n ciuda tratamentului
de specialitate, care ulterior a i decedat).
Concluzii: Pancreatita acut reprezint o problem important
de sntate public, cu incidena n cretere i potenial evolutiv
nefavorabil n absena unui management diagnostic i terapeu-
tic prompt. Dei s-au fcut progrese majore n nelegerea pato-
geniei ct i a tratamentului PA, refectate printr-o ameliorare a
supravieuirii, att morbiditatea, ct i mortalitatea PA rmn
destul de ridicate.
CONDUITA N TRAUMATISMELE SPLENICE ALE ADULTULUI
Romedea S.N.
1
, Lunc S.
2
1
Medic primar chirurg, Spitalul Militar de Urgene I. Czihac
Iai
2
Medic primar chirurg, IRO Iai, Conf. Univ., director Departa-
ment Chirurgie UMF Gr. T. Popa Iai
Conduita n traumatismele splinei reprezint teren de controver-
s n condiiile n care exist un important curent de promovare
a tratamentului conservator n anumite situaii. Lucrarea de fa
i propune s identifce factorii care stau la baza optrii pentru
o anumit metod de tratament i evaluarea rezultatelor. Au fost
luai n studiu 83 de pacieni internai i tratai pentru trauma-
tism splenic, pe o perioada de 10 ani, ntre 2000 i 2011. 72 de
pacieni (86,74%) au prezentat traumatisme splenice secunda-
re contuziilor abdominale, iar 11 (13,25%), prin plgi. Au fost
laparatomizai n urgen 62 de pacieni (74,69%). 21 de pacieni
(25,3%) au benefciat iniial de tratament conservator. Pentru 7
dintre acetia conduita conservatoare a fost sufcient, restul de
14 necesitnd intervenie chirurgical ulterioar. Laparatomia n
urgen a fost impus de instabilitatea hemodinamic i prezena
semnelor de iritaie peritoneal. Decesul a survenit la 5 cazuri
(6,02%), n patru cazuri a fost vorba de pacieni din lotul celor
operai i ntr-un caz din rndul celor tratai conservator.
Rata de succes a tratamentului conservator depinde de o bun
selecie a pacienilor i aceasta la rndul ei de posibilitatea de
monitorizare strict a pacientului inclusiv computer-tomografc.
Key words: splenic injury, abdominal trauma, abdominal contu-
sion, penetrating abdominal injury.
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR POSTOPERATORII CU AJUTORUL SISTEMULUI DE
ASPIRAIE CONTINU CU PRESIUNE NEGATIV VIVANO HARTMANN
Budescu V., Grigore Imola
la Chirurgie general
Introducere
Tratamentul plgilor cronice sau supurate secundare unor
intervenii chirurgicale complicate sau datorate altor stri pato-
logice (diabet, ulcer varicos etc.) solicit largi resurse materiale
i umane. n astfel de cazuri vindecarea necesit aport tisular de
oxigen, asigurarea necesarului proteic i de ali factori nutritivi,
un mediu local umed, o constelaie infamatorie propice, debri-
darea plgii i corecia condiiilor biologice. n acest context,
drenajul local prin sigilarea plgii n vacuum-Hartmann este o
metod efcient i puin costisitoare.
Material i metod
Sigilarea plgii n vacuum este un tratament adjuvant ce utili-
zeaz presiunea negativ pentru drenarea fuidelor dintr-o plag
deschis, ocluzionat cu o membran impermeabil la germeni
i lichide. Fluidele sunt fltrate printr-un burete, schimbat pe-
riodic i colectate de un sistem de tuburi ataate la o pomp,
prevazut cu un container colector vidat. Aceste condiii deter-
min stimularea granulrii i diminu colonizarea bacterian,
iar presiunea negativ contribuie la apropierea pereilor plgii
diminundu-i volumul n absena materialului de sutur. Pot f
folosite dou tipuri de seturi, funcie de necesitate:
abdominal, n contact direct cu viscerele prin inter-
mediul unei membrane permeabile
normal, pentru supuraii extraperitoneale.
Rezultate
Toate cazurile tratate cu aceast metod au fost situaii septi-
ce severe, unul cu oc toxico-septic i insufcien multipl de
organ. Aplicarea acestei tehnici a condus, mpreun cu trata-
mentul general la stingerea procesului septic, fr complicaii
ulterioare. Curba de nvare este una simpl. Difcultile tra-
tamentului sunt date de necesitatea asigurrii etaneitii siste-
mului i de schimbarea buretelui fltrant la maxim 72 ore. De
asemenea colaborarea cu pacientul este foarte important, mai
ales n tratamentul ambulator.
REZUMATE LUCRRI
Discuii
Tratamentul plgilor cronice sau supurate n atmosfera vidat
constituie o tehnic adjuvant cu rezultate foarte bune, cu avan-
taje considerabile, dar i cteva contraindicaii.
FACTORUL TIMP N TRATAMENTUL INFECIILOR INTRAABDOMINALE - revizuire a
literaturii -
C. Duu
1
, D. Orosan
1
, O. Albia
1
, C. Muat
1
, T. Rogin
1
,
R. Nica
1
, A. Zaciu
2
,C. Plea
2
, Elena Strcu
1
, A. Lica
1
, D.
Surdeanu
1
, V. Vrjoghi
1
, C. Crlan
1
, F. Svulescu
1
1
Chirurgie II
2
Davila Secia ATI
Cuvinte cheie: infecii intraabdominale, terapie antimicrobian
Infeciile intraabdominale reprezint un important segment al
patologiei dintr-un spital de urgen, ridicnd probleme com-
plexe de atitudine chirurgical i de terapie intensiv, cu mor-
biditate i mortalitate semnifcative. Acestea sunt infuenate,
printre ali factori, de momentul iniierii terapiei antibiotice sau
al efecturii interveniei chirurgicale precum i de durata tra-
tamentului.
Cercetarea n literatur a acestor parametri temporali a consti-
tuit scopul prezentei lucrri. Sursele utilizate au fost articole
indexate pe Pubmed i ghidurile de diagnostic i tratament ale
infeciilor intraabdominale ale Surgical Infection Society, re-
spectiv Infectious Diseases Society of America.
Lucrarea trece n revist modalitile existente de evaluare iniial
clinic i paraclinic a infeciei intraabdominale. Se precizeaz
importana timingului iniierii terapiei (att antimicrobiene ct
i chirurgicale) ca factor predictiv pentru eecul controlului sursei
intraabdominale de infecie i sunt prezentate recomandrile exis-
tente n acest domeniu. Pe lng trecerea n revist a momentului
interveniei chirurgicale autorii evideniaz faptul c ntrzierea
iniierii terapiei antimicrobiene cu mai mult de 1 or la pacienii
cu oc septic conduce la mortalitate crescut exponenial. Dura-
ta tratamentului antimicrobian, dup sursele din literatur, este
ntre 4 i 7 zile n cazul infeciilor intraabdominale, cu excepia
cazurilor n care nu se obine controlul efcient al sursei de infec-
ie. Datele culese sugereaz c terapia antimicrobian prelungit
determin, pe lng costuri nejustifcate, suprainfecii, colite cu
Clostridium diffcile i leziuni viscerale.
Autorii subliniaz n fnal importana factorului timp (ca mo-
ment de iniiere i durat a tratamentului) n evoluia morbidit-
ii i mortalitii n cazul infeciilor intraabdominale.
REZECII MULTIORGAN N CHIRURGIA ABDOMINAL - ABORD, REZULTATE
Mitru C., Macu F., Dima A., Florea D., Niculescu R., Du-
mitrasu V., Artenie T., Nanu C., Petrescu R, Mooia L., T-
nase M., tefnescu V., Prun M., Drgan C., Bjenaru N.,
Oprea P.
Rezumat: Indicaiile principale ale rezeciilor multiorgan sunt
legate n principal de cadrul etiologic al neoplaziilor, principalul
scop find acela de a obine o rezecie complet (R0) dar i o
rezecie curativ (de multe ori nu sunt sinonime), cu un bene-
fciu net pentru prognosticul vital dar i pentru cel funcional
al bolnavului. Variabilele n defnirea chirurgiei rezecionale
multiorgan sunt complexe: tipul histologic, patternul invaziei,
numrul organelor implicate, aspectul intraoperator al cavitii
peritoneale i al retroperitoneului, timingul chirurgie trata-
ment neoadjuvant versus adjuvant (chimio i/sau radioterapie).
Abordarea multidisciplinar (oncologi, chirurgi, radioterapeui)
a cazurilor foarte atent selecionate infueneaz benefc rezulta-
tele postoperatorii imediate i la distan.
Calitatea vieii pacientului este un deziderat de luat n calcul,
fantastectomiile find utile doar pentru ego-ul chirurgului.
Lucrarea de fa i propune analizarea cazurilor de rezecii
multiviscerale operate n cadrul seciei Chirurgie I punnd ac-
cent pe aspectele intraoperatorii, morbiditatea/mortalitatea i
complicaiile precoce i imediate postoperatorii.
EXPERIENA SPITALULUI MILITAR CLUJ-NAPOCA N DERIVAIA URINAR BRICKER
POST-CISTECTOMIE
Dinc F, Rotariu P, Srb D, Cioban I
Spitalul Militar Cluj-Napoca
Introducere: cistectomia radical reprezint tratamentul de
elecie pentru tumorile vezicale infltrative. Derivaia Bricker
este una dintre cele mai folosite derivaii urinare cu rezultate
funcionale bune.
Material i metod: n perioada ianuarie 2010 - august 2013
s-a practicat derivaia Bricker post-cistectomie n cazul a 25 pa-
cieni stadializai preoperator prin TUR-V bioptic i examinri
imagistice (CT abdomino-pelvin).
Rezultate i concluzii: dei aceast tehnic chirurgical este
grevat de riscul apariiei complicaiilor imediate i tardive,
ntr-un procent destul de redus ns, este funcional pe termen
lung, necesitnd cunotinte chirurgicale complexe i selecia
atent a pacienilor.
PROLAPSUL UTERIN TOTAL - CAZURI PARTICULARE
tefan M., Apostu Daniela, Parepa Andreea
Bucureti
Lucrarea prezint dou cazuri de prolaps genital total - exterio-
rizarea complet a uterului care depete introitul i tumori ale
colului uterin, particularitatea cazurilor constnd n patologia
SUPLIMENT
important asociat (afectare neuropsihiatric i neurofbroma-
toz; vrsta naintat a pacientei cu hipertensiune, diabet zaha-
rat, insufcien cardiac congestiv, boal cardiac ischemic)
i dimensiuni mari ale tumorilor de col ulcerovegetante cu
repercursiuni n cadrul abdordului chirurgical (modifcri ale
planurilor anatomice, lipsa spaiului de clivaj).
Intervenia chirurgical este de elecie n prolapsul genital total.
n aceste cazuri find difcil intervenia chirurgical, nu s-a
conservat funcionalitatea vaginului practicndu-se alturi de
histerectomia total, colpectomie larg i cur chirurgical a
incontinenei urinare.
Hemoragia digestiv abordare multidisciplinar
00
16
30
HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR NC O PROVOCARE?
Raluca Costache, P. Nu, B Macadon, Sndica Bucuric,
M. Ptrescu, Cristina Grosu, Andrada Popescu, V.
Balaban, Mariana Jinga, Florentina Ioni Radu
Davila - Secia Gastroenterologie
Hemoragia digestiv superioar reprezint una din cele mai im-
portante i frecvente urgene gastroenterologice, find n conti-
nuare o problem major de sntate public. Dei este o tem
de dezbatere frecvent dezbtut, rmn n continuare o serie de
ntrebri legate de abordarea optim a acestor pacieni, aceasta
necesitnd de cele mai multe ori o echip pluridisciplinar, i
gestionarea optim a tehnicilor noi de hemostaz endoscopic.
n condiiile n care componenta farmacologic a fcut progre-
se constante n ceea ce privete tratamentul medicamentos al
patologiei gastroenterologice este esenial utilizarea optim a
resurselor i tehnicilor noi de hemostaz endoscopic n vederea
reducerii marcate a rolului tratamentului chirurgical.
Studiul nostru a urmrit retrospectiv abordarea terapeutic en-
doscopic, considerat conservatoare, n Laboratorul de Endo-
scopie Digestiv din cadrul Seciei Clinice Gastroenterologie
SUUMC.
Au fost evaluai 137 pacieni cu hemoragie digestiv superioar
n perioada ianuarie 2012 iulie 2013 la care s-au practicat ef-
cient diverse metode de hemostaz endoscopic.
Concluzii:
Abordarea terapeutic multidisciplinar i utilizarea de prim
intenie a tehnicilor de hemostaz endoscopic reprezint ele-
mentul cheie n vederea ameliorrii prognosticului pacientului
att pe termen scurt ct i la distan, precum i o optim gesti-
onare a resurselor materiale.
PREDICTORI NON-INVAZIVI AI VARICELOR CU RISC LA PACIENII CU BOAL HEPATIC
CRONIC
Balaban D.V.
1
, Florea B.G.
2
, Stanca Alina
2
, Cazan Andreea
Ruxandra
2
, Popescu Andrada Loredana
1
, Nu I.P.
1
,
Costache Raluca Simona
1
, Ioni Radu Florentina
1
, Jinga
Mariana
1,2
1
vila Bucureti Secia Gastroenterologie
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Introducere
Varicele esofagiene (VE) reprezint o complicaie major a hi-
pertensiunii portale la pacienii hepatopai. Urmrirea acestora
prin endoscopie digestiv superioar periodic poate f destul
de costisitoare i uneori greu de acceptat de pacient. n acest
context apare necesitatea identifcrii de modele noninvazive
care s prezic prezena varicelor cu risc (varice mari i varice
cu semne de gravitate).
Material i metod
Am studiat retrospectiv 104 pacieni cu boal cronic de f-
cat (hepatit sau ciroz) de etiologie variat (viral, etanolic,
autoimun, medicamentoas) internai n clinica noastr n
2012. Datele clinice, biologice, ecografce i endoscopice au
fost culese din foile de observaie i folosite pentru a calcula
indicii APRI (AST to platelets ratio index), ASPRI (age-spleen-
platelets ratio index) i SPRI (spleen to platelets ratio index).
Performana diagnostic a acestor scoruri a fost evaluat prin
calcularea ariei de sub curb (AUROC).
Rezultate
Din cei 104 pacieni (62.5% de sex masculin, vrsta medie 62
ani), 83 (79.80%) erau cirotici. La gastroscopie, 25% erau fr
VE, 55.77% aveau varice mici (Paquet I-II) i 19.23% varice mari
(Paquet III-IV). Vena port, vena splenic i diametrul splinei au
fost semnifcativ mai mari la pacienii cu varice mari fa de cei
cu varice mici sau fr varice, n timp ce numrul de trombocite
a fost semnifcativ mai mic. Scorurile APRI, ASPRI i SPRI au
fost buni predictori pentru prezena varicelor mari la endoscopie
(AUROC 0.652, 0.703 i respectiv 0.702). Cele 3 scoruri au avut
o performan i mai bun atunci cnd s-a considerat predicia va-
ricelor mari sau varicelor cu semne de gravitate (AUROC 0.758,
0.806 i 0.803). Scorurile au avut o acuratee bun i n predicia
varicelor gastrice (AUROC 0.676, 0.711 i 0.719).
Concluzii
Aceste scoruri simple, non-invazive, pot prezice cu acuratee
varicele de grad mare la pacienii hepatopai, selectnd acei
pacieni care trebuie s benefcieze de endoscopie digestiv su-
perioar i tratament proflactic.
REZUMATE LUCRRI
VARIA
Miercuri, 23 oct, 1630 1800
ACTIVITATEA CHIRURGICAL DESFURAT DE CTRE SPITALELE DE CAMPANIE ALE
ARMATEI ROMNE N TIMPUL CELUI DE AL DOILEA RZBOI MONDIAL
I.I. Jeican
1
, F.O. Boti
2
, C. Ciuce
1
1
Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj,
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-
Napoca
2
Facultatea de Istorie i Filosofe, Universitatea Babe-
Bolyai Cluj-Napoca
Scopul asistenei chirurgicale oferite de Serviciul Sanitar (S.S.)
al Armatei Romne n timpul celui de Al Doilea Rzboi Mon-
dial era pstrarea efectivelor, evitarea invaliditii i reducerea
mortalitii [1]. S.S. cuprindea posturi de prim ajutor bataliona-
re sau regimentare, ambulane divizionare, spitale de campanie
i spitale de zon interioar [2].
Spitalul de Campanie (S.C.) era organizat la 20-40 km de linia
frontului. Aici se efectua tratamentul chirurgical al masei rni-
ilor, aveau loc interveniile ce nu se puteau face la Ambulana
Diviziei i spitalizri de 7-15 zile [3].
Organizare. Deplasarea S.C. se realiz cu ajutorul cruelor, iar in-
stalarea se fcea n corturi sau coli, cazrmi, instituii publice [3].
Transportul rniilor spre S.C. se realiza cu autosanitare, trenuri
sau avioane sanitare [3]. La S.C., rniii erau deparazitai, apoi
internai n secia chirurgical. n saloane, iluminarea se realiza
cu felinare i lumnri [3].
Secia chirurgical era dotat cu materiale consumabile, truse
chirurgicale, aparate Rentgen i pentru sterilizare [4]. Sala de
operaii era adesea amplasat n localuri improprii: s-a deschis
peritoneul n ncperi unde n timp de pace n-am f ndrznit s
deschidem o casolet coninnd material sterilizat [5]. Aici ilu-
minarea se realiza prin lmpi cu petrol sau becuri electrice [4].
Cazuistic. Plgile craniene reprezentau aproximativ 2,5% din
cazuri, ale feei 4%, ale coloanei vertebrale 2,2%, ale torace-
lui 6,2%, cele abdominale 2,1%, bazin-perineu-organe genitale
8,3%, membre superioare 37%, membre inferioare 33%, plgi
articulare 4,7% [6].
Tratamente aplicate. Majoritatea interveniilor urmreau ex-
tragerea schijelor sau tratarea plgilor infectate. Dorind s i
prelungeasc durata de spitalizare, unii rnii recurgeau la ex-
plorri digitale repetitive ale plgii pe sub pansament sau la
aplicarea salivei pe plag [7].
Atunci cnd competena chirurgilor permitea, n S.C. erau re-
zolvate cazuri grave, n ciuda condiiilor de lucru. Lt. (r) Dr.
Grbea publica n 1944 o serie de cazuri din patologia ORL
rezolvate la S.C. 7: plag cranio-cerebral n regiunea mastoi-
dian stng cu hernierea substanei cerebrale i ruptura pavili-
onului ipsilateral, plag cranio-cerebral n regiunea frontal cu
sdrobirea sinusurilor frontale i a arcadei sprncenoase drep-
te, plgi penetrante ale obrazului stng interesnd oblic sinusul
maxilar stng, partea posterioar a septului nazal, cu retenie de
schije n fosa pterigo-maxilar dreapt [8].
Raportul ntre amputaiile efectuate la Ambulana Diviziei re-
spectiv S.C. era de cca 5:1 [9]. Activitatea S.C. era ludat de
Spitalele de Zon Interioar: Plgile sosite la Bucureti erau
ntr-o stare excelent. Aproape toi rniii sunt afebrili. Nu s-a
semnalat nici un caz de tetanos. [10]. ngrijirea chirurgical a
plgilor a fcut ca numrul de cazuri de gangren gazoas i de
tetanos s fe redus.
Acest studiu aduce un omagiu memoriei naintailor notri, me-
dici chirurgi oferi ai Armatei Romne.
SISTEMUL CELOR III ORNDUIRI ESTE UN PROIECT DE REORGANIZARE A SISTEMULUI
DE SNTATE DIN ROMNIA, DE TIP PRIN TRECUT SPRE VIITOR, FEZABIL DOAR CU
O ATITUDINE DE TIP PUNCT I DE LA CAPT
A. Ciobotaru
Prin acest proiect propun un nou concept de sistem de sntate
romnesc, orientat mai mult spre modelul britanic dect spre cel
german, construit n jurul unui element central reprezentat de
evoluia i experiena formelor de organizare sanitar romneti
de-a lungul celor trei ornduiri pe care le-a avut Romnia nce-
pnd cu anul 1866, anul ncoronrii regelui Carol I ca rege al
Regatului Romniei i pn n prezent.
Scop:
Asigurarea efcient a strii de sntate i a accesului populaiei
la ngrijiri de sntate de ctre statul romn, element esenial n
cadrul strategiilor de dezvoltare a rii, n special a celor pri-
vind dezvoltarea mediului rural, bunstarea social i sigurana
naional.
Propunere:
Reconfgurarea actualului sistem public de sntate din Rom-
nia, n vederea organizrii i funcionrii unui sistem public na-
ional de sntate, gestionat unitar i centralizat de autoritile
guvernamentale, permisiv pentru completare i suplimentare cu
servicii medicale de ctre un sector medical privat.
Renfnarea dispensarului de stat ca unitate de baz n asistena
medical primar.
Revenirea la specialitatea medicin general i defnirea medi-
cinii de familie ca practica privat n asistena primar.
Reorganizarea sistemului public de urgen prespitaliceasc,
astfel nct s ajungem de la cocktailul fnanciar i profesional
actual la normalitatea profesional i instituional necesar.
Schimbarea radical a sistemului de fnanare prin renunarea la
case de asigurri sociale de sntate i revenirea la o form de
SUPLIMENT
organizare asemntoare celei din anul 1930, Regia autonom
Fondul de Sntate, scoas de sub dominaia Ministerului de
Finane, nfnat de data aceasta n parteneriat cu CEC Bank,
instituie care va pune la dispoziie infrastructura bancar.
SINDROAME CLINICE PRODUSE DE AGENII BIOLOGICI OFENSIVI
B. Crciumaru
Secia de Boli Infecioase a Spitalului Universitar de Urgen
Militar Central Dr. Carol Davila, Institutul Naional de Boli
Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti
Introducere: Agenii microbiologici utilizai n scopuri ofensi-
ve (n componena armelor biologice), pot prezenta evoluii
clinice diferite de cele naturale. Dei folosii n cursul istoriei,
interzii apoi prin conveniile internaionale, ei au devenit de
actualitate ca ameninri ne-convenionale induse, mai ales, de
proliferarea global a terorismului.
Obiective: Abordarea mbolnvirilor produse de agenii micro-
biologici ofensivi are o mai mare efcien clinico-terapeutic
sub forma gruprii lor n sindroame clinice. Scopul principal
este acela de a efcientiza: diagnosticul, proflaxia i tratamentul
unor mbolnviri ce ar putea f produse de folosirea deliberat a
unor ageni biologici cu virulen clinic important ca i de a
propune ghiduri de conduit n aceste cazuri.
Metodologie: Am folosit experiena acumulat n cadrul unor
programe europene de cercetare, cum ar f ETIDE (European
Training in Infectious Diseases Emergencies), ca i practica
clinic personal - destul de redus n aceste cazuri, precum i
resursele din literatura de specialitate, pentru a realiza un ta-
blou ct mai sintetic asupra acestor mbolnviri induse n mod
deliberat.
Rezultate: Am descris mai multe sindroame clinice produse
de agenii biologici ofensivi: cutanat, respirator/pseudo-gripal,
digestiv, neurologic, sepsis i am identifcat cele mai efcien-
te mijloace de diagnostic i terapie. Am propus i modalittile
de triaj n ipoteza apariiei rapide a unui numr mare de cazuri
i am identifcat facilitile sanitare existente/poteniale, ce pot
prelua cazurile nou-aprute.
Concluzii: Abordarea bolilor infecioase produse de agenii
biologici ofensivi sub forma unor sindroame clinice, prezint
avantaje importante printre care un rspuns prompt i efcient
la ameninarile produse de armele biologice ca i o modalitate
practic operativ de aprare. Pregtirea rspunsului mpotriva
unor astfel de ameninri reprezint o abordare strategic corec-
t n contextul actual al proliferrii armelor biologice.
IMPLEMENTAREA TELETRADIOTERAPIEI MODERNE N SECIA DE RADIOTERAPIE A
SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGEN MILITAR CENTRAL DR. CAROL DAVILA
TRANZIIA DE LA TEHNICA 2D LA TEHNICA 3D CONFORMAIONAL
A. Tnase
1,2
, B. Gheorghe, S. Vlad, L. Stoleru, O. Florea
1
Secia Radioterapie, Bucureti, Romnia
2
Facultatea de Fizic coala Doctoral Fizica Medical,
Bucureti, Romnia
Cuvinte cheie: 3D conformaional, CT simulator, volum int,
organe de risc, echip interdisciplinar, asigurarea calitii.
n prezent, este recunoscut faptul c radioterapia efcient i
efectuarea acesteia n condiii de siguran necesit nu numai
investiii de capital substaniale n dotarea cu echipamente i
amenajarea incintelor, dar necesit i investiii importante la ni-
velul resurselor umane.
Progresele tehnologice au dat posibilitatea tranziiei de la moda-
litatea de planifcare 2D a tratamentului radioterapeutic la o abor-
dare mai sofsticat, respectiv radioterapia 3D conformaional.
n timp ce radioterapia 2D poate f efectuat cu un echipament
simplu, o infrastructur i un nivel de instruire modest, transferul
ctre tratamente radioterapeutice 3D conformaionale necesit
resurse complexe n ceea ce privete tehnologia, echipamentele,
personalul medical i instruirea acestora.
Termenul de 3D conformaional este folosit pentru a descrie pro-
iectarea i elaborarea planului de tratament radioterapeutic avnd
la baz achiziia de date din imaginile 3D obinute n urma tomo-
grafei computerizate efectuate la CT simulator dedicat pentru ra-
dioterapie, n scopul de a trata volumul tumoral int i de a evita
pe ct posibil organele de risc din vecintatea acestuia.
Pentru a putea oferi posibilitatea unui tratament radioterapeutic
modern, Secia de Radioterapie a SUUMC a fost dotat cu un
accelerator medical performant model UNIQUE Power (Varian,
SUA), un CT SIM model SOMATOM Spirit (Siemens, Germa-
nia), o instalaie de brahiterapie HDR model GAMMAMED
PLUS iX (Varian, SUA) i un echipament radiologic mobil mo-
del SIREMOBIL Compact L (Siemens, Germania).
SIDEREMIA INDICATOR FIDEL AL CANCERELOR
Soare S.
Spitalul Militar de Urgen Focani
n anul 2007 cu ocazia diagnosticrii unui bolnav cu cancer
bronhopulmonar cu metastaze pulmonare i arc costal 2 pos-
terior am surprins valoarea unei sideremii de (44 g). Valorile
de referin find -(50-170) g. Celelalte valori ale analizelor
prezentndu-se astfel:
- Hemoglobina HGB 11,5 (12-17)
- Hematocritul HCT 35,5 (36-52)
- Globulele roii RBC 3,6 (3,7-5,3)
- VSH 120 (2-20)
Bolnavul a fost urmrit pe un interval de un an cu repetarea
analizelor lunar.
S-a observant c valoarea sideremiei, iniial a sczut prin ad-
ministrarea preparatelor orale de Fe, sub valoarea iniial, apoi
crescnd lent pn la valoarea aproape de 100 g (80-90) n
decursul a trei luni.
REZUMATE LUCRRI
Un alt caz care n 2011 se interneaz cu zona Zooster nerv of-
talmic, hipertensiune arterial esenial stadiul doi i siderimia
60 g (50-170). Se prezint dup doi ani de zile cu HTA stadiul
doi, cu simtomatologie digestiv, greuri, vrsturi epigastralgii
de cteva zile. Siderimia 47 g (50-170 g) i valori normale la
creatinina, acidul uric, fosfataza alcalin, colesterol, trigliceride,
GGT HLG. Bolnavul prezenta la examenul RMN craniu - me-
tastaze lob frontal drept multiple i hipertensiune intracranian.
n intervalul 2007 - 2012 am introdus determinarea valoric a
sideremiei ca investigaie de rutin. Am efectuat un studiu pe
cinci ani cuprinznd 100 de bolnavi. S-au urmrit valorile ur-
mtoarelor constante biologice:
- Fierul seric
- Hemoleucograma
- Colesterolemia
- Trigliceridemia
- Gamaglutemil transpeptidaza
- ALT
- AST
- Calcemia
- Magnezemie
- Acid uric
- Urea
- VSH
- Amilazemia
- Fosfataza alcalin
- Glicemia
- Creatinemia
Am observant c procentul de suspiciune a cancerului crete
progresiv cu nivelul sideremiei ctre 50 g nereprezentnd un
factor de gravitate al cancerului.
Astfel la cancerele cutanate studiate, sideremia a fost cuprins
ntre 52 57 g%.
- La 4 cazuri cu cancer bronhopulmonar cu metastaze sideremia
a fost ntre 55-68 g%
Au fost analizate mai multe tipuri de cancer dup cum urmeaz:
- cancer renal = 5
- ADK uterin = 10
- cancer stomac = 8
- melanom cu diverse localizri = 4
- adenociroza = 4
- cancer mamar
- 2 operate +metastaze osoase;
- 2 neoperate + metastaze;
-1 operat fr metastaze;
- meningiom = 4
- cancer vezic biliar = 4
- cancer bronhopulmonar = 6
- cancer prostat = 5
- cancer vezic urinar = 4
- cancer colon = 7
- cancer baz limb = 2
- cancer gland submandibular = 2
Bolnavii au fost internai cu diverse patologii: cardiovasculare,
pulmonare, digestive etc.
Au fost cazuri cu cancer diagnosticate anterior internrii sau au fost
suspectate i identifcate pe parcursul unei internri ulterioare.
Valorile sideremiei au fost evaluate i la bolnavii cunoscui cu
pierderi sanguine astfel: 2 donatori, 8 cazuri cu menometroragii
disfuncionale, 2 cazuri cu HDS: un bolnav cu ciroz iar altul
cu ulcer duodenal.
Un bolnav a prezentat o cretere marcat ALT, AST, Bb total.
La scderea acestora ctre valori normale s-a observant o
cretere a sideremiei peste 220 g% iar colesterolul seric - 103
mg%, Mg 3,2 mg%.
La repetarea ulterioar, sideremia a prezentat valoarea de 60
g%.
La RMN s-au identifcat dou formaiuni nlocuitoare de spaiu
la nivelul fcatului. Am vrut astfel s identifcm i o cretere
pasager i neltoare a sideremiei.
Alturi de medicaia specifc a fecrui bolnav cu patologie
cardiovascular pulmonar digestiv etc. am administrat prepa-
rate de fer i antioxidani. Nivelul sideremiei la bolnavii cu can-
cer a sczut iniial apoi a crescut lent la cei cu pierderi sanguine,
carente etc., a crescut rapid.
La ntreruperea administrrii per os a preparatelor de fer antio-
xidante, nivelul sideremiei a sczut rapid la cei cu cancer, ceea
ce a reprezentat un ndemn la cazurile suspicionate n a le iden-
tifca. Pentru a sublinia importana sideremiei aduc n discuie
un bolnav cu cancer de colon la care irigografa a fost etichetat
normal, constantele biologice normale, iar la colonoscopie s-a
descoperit o formaiune tumoral de 1 cm situat la 15 cm de
linia anorectal. Dac la valorile sideremiei situate spre limita
inferioar sau sub limita inferioar se asociaz: hematii la limita
inferioar, hemoglobina, hematocrit sub limita inferioar, mo-
nocitoz absolut, limfopemie relativ colesterolul seric ctre
limita inferioar iar anamnestic inapeten, scdere ponderal,
prezena crampelor musculare, calciu seric sczut ntre 7,8 - 8,2
mg%, impune cutarea mai sistematizat a cancerului cu anse
sporite de depistare.
La apariia leucocitozei cu granulocitoz marcat, trombocitoza
supraadaugat la cele de mai sus, prognosticul devine sumbru
pentru bolnav.
n funcie de determinrile de organe s-au mai relevant creteri
ale glicemiei, gama GT, amilazei, fosfatazei alcaline, VSH,
uree, creatinin, acid uric.
Concluzii
Nivelul sideremiei sub 100 g este un marker biologic
esenial care impune continuarea investigaiilor pentru loca-
lizarea cancerului.
Nivelul sideremiei peste nivelul etichetat normal i scderea
valoric la scurt timp (sub 100 g) sugereaz existena can-
cerului.
Nivelul sideremiei situat peste 100 g dar sunt prezente
creteri uoare a ureei, bilirubinei i a transaminazelor, ALT,
AST i alteori GGT poate sugera determinri hepatice.
Indiferent de determinrile de organ ale cancerului, sideremia
s-a situat sub 100 g ctre valoarea inferioar sau sub ea.
Trebuie reevaluat valoarea etichetat ca normal a sideremiei.
Ca investigaie, sideremia ar trebui s devin o investigaie de
rutin innd seama de preul de cost i de nalta specifcitate.
INTERVENII FARMACOTERAPEUTICE LA PACIENII CU TULBURARE DEPRESIV
MAJOR I SIMPTOMATOLOGIE ALGIC
I. Bulacu, Liana Gui-Alexandru, F.A. Petria
Spitalul Militar de Urgen Dr. Ion Jianu Piteti
Obiectiv: evaluarea comparativ a efcacitii i tolerabilitii
principalelor medicamente indicate n tulburarea depresiv ma-
SUPLIMENT
jor asociat cu simptome algice.
Material i metod: Lotul de studiu a inclus pacieni cu statut
de pensionar militar sau personal civil contractual diagnosticai
cu Tulburare depresiv major care asociau o simptomato-
logie algic persistent. Tratamentul a inclus antidepresivele
de prim intenie recomandate de ghidurile IASP de manage-
ment al durerii: amitriptilin (50-150 mg/zi, N = 48), duloxe-
tin (60-120 mg/zi, N = 57), venlafaxin (75-225 mg/zi, N =
51). Evoluia pacienilor a fost monitorizat cu ajutorul scalelor
HAM-D 17 i a scalei de evaluare numeric a intensitii dure-
rii, precum i prin evaluarea ratei de renunare la tratament din
cauza efectelor adverse.
Rezultate: Raportate la baseline, scorurile HAM-D17 au fost
mbuntite la 1, 3 i 6 luni cu 15%/33%/70% pentru pacienii
tratai cu amitriptilin, 20%/42%/82% pentru duloxetin i
9%/28%/64% pentru venlafaxin. Mediana scorului de evalu-
are numeric a intensitii durerii la 1, 3 i 6 luni s-a ameliorat
cu 11%/29%/33% pentru amitriptilin, 16%/61%/72% pentru
duloxetin, respectiv 6%/8%/1% pentru venlafaxin. Rata de
renunare la tratament din cauza efectelor adverse la 3 luni/6
luni a fost de 8%, respectiv 19% pentru lotul tratat cu amitrip-
tilin, de 2%/5% pentru pacienii tratai cu duloxetin i de
14%/20% pentru venlafaxin.
Concluzii: Rezultatele studiului confrm oportunitatea utiliz-
rii celor 3 antidepresive n tulburarea depresiv major asociat
cu simptome algice, cu un benefciu suplimentar semnifcativ
statistic pentru duloxetin, att n privina efcacitii, ct i a
tolerabilitii tratamentului.
PREVENIREA INCIDENTELOR I ACCIDENTELOR N RADIOTERAPIE - IMPLEMENTAREA
SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITII N CENTRUL DE RADIOTERAPIE DIN
CADRUL SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGEN MILITAR CENTRAL DR. CAROL
DAVILA BUCURETI
A. Tnase
1,3
, M. Dumitrache
2,3
1
Secia Radioterapie, Bucureti, Romnia
2
Institutul Onclogic Dr. Alex. Trestioreanu Secia Radiote-
rapie, Bucureti, Romnia
3
Facultatea de Fizic coala Doctoral Fizic Medical,
Bucureti, Romnia
Cuvinte cheie: managementul riscului, asigurarea calitii, ac-
cident, incident, eroare.
n prevenirea incidentelor i mai ales accidentelor n radiotera-
pie, este important s luam n considerare evenimentele anteri-
oare de acest gen.
Accidentele pot f prevenite prin adoptarea mai multor niveluri
de control asupra siguranei activititii clinice, respectiv asupra
efecturii tratamentului de radioterapie i totodat prin adopta-
rea aciunilor preventive.
Pregtirea i efectuarea tratamentului radioterapeutic reprezint
o sarcin complex, cu multe riscuri inerente. Atunci cnd se
analizeaz riscurile poteniale n radioterapie, trebuie s admi-
tem, n mod prioritar, benefciul substanial pe care l poate avea
acest tratament pentru pacient, dar s avem n vedere i mana-
gementul riscurilor ce pot aprea.
O serie de accidente au fost investigate de ctre Agenia
Internaional pentru Energie Atomic, iar cauzele i aciunile
preventive au fost diseminate fr echivoc.
Ca i aciuni preventive pentru prentmpinarea incidentelor i
accidentelor n radioterapie, putem meniona: aciuni preven-
tive pentru evitarea potenialelor abateri de doz i adoptarea
unei geometrii de iradiere incorecte, abateri ce pot f depistate
nainte de prima edint de tratament; aciuni preventive pen-
tru evitarea erorilor ce pot f gsite n timpul sau dup edina
de iradiere, mai ales n ceea ce privete erorile de poziionare;
aplicarea verifcrilor zilnice de asigurarea calitii; aplicarea
procedurilor de securitate radilogic; aciuni privind instruirea
periodic adecvat a personalului operator etc.
Pentru toate acestea se are n vedere implementarea unui sistem
de management al calitii specifc practicii clinice n domeniul
radioterapiei.
PARTICULARITI PSIHOFARMACOLOGICE ALE TERAPIEI ANTIDEPRESIVE LA
VRSTNICI
B. Petrescu, C. Cndea, A. Mangalagiu, O. Vasiliu, D. Vasile,
Corina Tudor, Daniela Ungureanu
vila - Clinica Psihiatrie
Abstract
Depresia la vrsnici afecteaz nu numai pacienii dar i famiile
i comunitatea. Prevalena comorbiditilor somatice crete o
dat cu naintarea n vrst, n consecin unele tulburri ca i
bolile cardiovasculare, boala Parkinson sau durerea cronic sunt
associate cu un risc crescut de apariie a depresiei.
Contientizarea factorilor predispozani i precipitani i necesi-
tatea screeningului ne ajut n diagnosticarea precoce a afeciu-
nii conform ICD-10 i DSM-IV TR. n continuare consulturile
periodice i managementul farmacologic sunt cruciale pentru
a maximiza tratamentul i a obine remisiunea. Difcultile n
diagnosticare cuprind deseori absena dispoziiei depresive i a
tulburrii cognitive evidente i n special gradul ridicat de co-
morbiditi somatice.
Alegerea antidepresivului ar trebui fcut n funcie de proprie-
tile farmacodinamice i farmacocinetice, tratamentul anterior,
tipul i severitatea depresiei, riscul de supradoz.
Dac remisiunea nu este obinut tratamentul farmacologic ad-
juvant precum i psihoterapia pot f considerate. n cazuri severe
ca i depresia cu elemente psihotice sau refractar, terapia elec-
troconvulsivant rmne standardul de aur.
Cuvinte cheie: prevalena, diagnostic conform ICD-10, DSM-
IV TR, evaluare, particulariti specifce vrstei, strategii far-
macologice.
REZUMATE LUCRRI
SINDROMUL BURNOUT
Surdulescu M., Vldaia I., Gabriela Ene, Andrioiu A.,
Comiel M.
SCUM Dr tefan Odobleja Craiova
Lucrarea de fa reprezint o trecere n revist a unei situaii
care nu este ncadrat per se n patologie, nu este cuprins n
ICD-10, dar produce patologie. Numit adesea sindrom, fenome-
nul burnout a fost descris nc din decada 70 a secolului trecut
ca o condiie patologic ce apare cauzat de suprasolicitarea
profesional n special n profesiile ce presupun studii medii i
superioare, lucru cu oamenii, creativitate, birocraie i ali fac-
tori de risc. De aceea nu este surprinztor faptul c primii care
au descris acest aspect au fost psihologii din rile occidentale
dezvoltate adic aceia care au constatat primii o condiie anor-
mal cu potenial patogen foarte mare ntr-o societate n care i
presiunea profesional este cea mai mare. Aspectul de burnout
vine s completeze pe cel de stress care apare n aceleai con-
diii ntre cele dou exist numeroase conexiuni, sunt ambele
generatoare de patologie, dar exist diferene mari, notabile.
Studiul cuprinde i elementele de sistematizare dezvoltate pn
n prezent, ca i un chestionar util ca metod de depistare i de
evaluare.
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC N CONTEXTUL ACTUAL AL ACTIVITII
MEDICO-MILITARE
Zavadovschi Iuliana, Botez C., Zamfr B.
Spitalul Clinic Militar de Urgen Dr. Iacob Czihac Iai
Obiectiv: Importana cercetrii tulburrii de stres posttraumatic
(TSPT) pentru societatea romneasc ca urmare a creterii nu-
mrului de militari i angajai civili care au participat n diverse
teatre de operaiuni i manifest simptome ale acestei tulburri
psihice.
Material i metod: 3,2% din militarii care s-au ntors din tea-
trele de rzboi au fost diagnosticai i au primit tratament pentru
TPST; aproximativ 7% din cei care s-au rentors i nu au fost
diagnosticai i nu au solicitat consult psihiatric/psihologic de
specialitate, avnd alt simptomatologie pentru care a fost soli-
citat evaluare psihologic, prezentau simptomele TSPT, moti-
vnd ruine i fric s recunoasc starea lor n faa superi-
orilor. De asemenea am primit solicitri i din partea familiilor
pentru consiliere (nu reuim s-l mai nelegem, s-au ntors
ali oameni dect cei care au plecat).
Concluzii: Cercetrile indic faptul c TPST reprezint o afec-
iune psihiatric important ce produce o suferin emoional i
o inadaptare social considerabil, prezentnd adesea un tablou
clinic complex ce constituie o semnifcativ provocare n ceea
ce privete conduita terapeutic.
Cuvinte cheie: tulburare de stres posttraumatic, centru de recu-
perare, militari i angajai civili participani la misiuni.
SESIUNEA POSTERE
STUDIUL UNOR PARAMETRI BIOCHIMICI I AL APRRII ANTIOXIDANTE
N BOALA CIROTIC
Mihaela Basa
1
, Elena Lupu
2
, A.S. Rus
3
1
Spitalul Militar de Urgen Constana, Laborator Clinic, Romnia
2
Spitalul Militar de Urgen Constana, Medicin Intern, Romnia
3
Spitalul Militar de Urgen Constana, Dermato - Venerologie, Romnia
ASPECTE ENDOSCOPICE N INFECIA CU HELICOBACTER PYLORI
Bucuric Sndica, Spulber Geanina, Costache Raluca, Macadon B., Nu P.; Ptrescu M.; Popescu Andra; Balaban V; Jinga
Mariana, Ioni Radu Florentina
Spitalul Militar Central de Urgen Bucureti - Secia Gastroenterologie
HIPERPLAZIA BENIGN DE PROSTAT LA PACIENII CU OBEZITATE
F. Rusu
1
, Emilia Rusu
2,3,
Gabriela Radulian
2,3
, Mdan V.
1
, Bratu O.
1
, Dinu M.
1
, Farca C.
1
, Pacu O.
1
, Spnu D.
1
, Iatagan C.
1
,
Stnescu C.
1
, Popescu R.
1
, Rdulescu A.
1
, Marinca A.
1
, Ilie C.
1
, Mischianu D.
1,2
1
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
3
Institutul Naional de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. N. Paulescu
SUPLIMENT
EFECTUL TRATAMENTULUI ADJUVANT OPTIM ASUPRA FUNCIEI VENTRICULULUI
STNG N STEMI
S I. Dumitrescu
1
, G. Cristian
1
, L. Chiriac
1
, F. Pinte
1
, D. Ni
1
, D. Svoiu
1
, A. Teodorescu
1
, I. Hntulie
1
, R. Boingiu
1
, S. Alma-
richi
1
, VA Voicu
2
1
Centrul Clinic de Urgen de Boli Cardiovasculare Academician Vasile Cndea, Bucureti, Romnia
2
Academia Romn, Bucureti, Romnia
PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPUBIC N TRATAMENTUL CANCERULUI DE
PROSTAT O ANALIZ STATISTIC
Bratu O.; Dinu M.; Spnu D.; Rdulescu A.; Mdan V.; Popescu R.; Farca C.; Ilie CP.; Iatagan C.; Mischianu D.
Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
RSPUNSUL VIRUSOLOGIC SUSINUT N HEPATITA CRONIC CU VIRUS C N RELAIE
CU RISCUL DE CARCINOM HEPATOCELULAR
Florentina Ioni Radu, M. Ptrescu
Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
REPERE MORFOLOGICE I HISTOCHIMICE ALE PERETELUI VENOS LA VENELE
NORMALE I VARICOASE
Alina Condor
1
, Solovan C.
2
, Liliana Vasile
3
1
Departamentul Dermatologie al Spitalului Clinic Militar de Urgen, Timioara;
2
Clinica de Dermatologie a Universitii de Medicina i Farmacie Victor Babe, Timioara;
3
Catedra de Histologie a Universitii de Medicina i Farmacie Victor Babe, Timioara.
ABORDAREA ANESTEZIC PRIN FOLOSIREA TIVA-TCI N CAZUL A TREI PACIENI CU
SINDROM SIPPLE, PROPUI PENTRU SUPRARENALECTOMIE BILATERAL PENTRU
FEOCROMOCITOM
N. V. Tnase, D. Lati, L. Ene, Ioana Oprea, Mirabela Colac, Denisa Ghinescu, A. Olaru, N. Guu, R. Petrescu, V. Dumitracu
Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila - Secia Anestezie Terapie Intensiva
APORTUL IRM N SELECTAREA CAZURILOR CHIRURGICALE DE HERNII DISCALE LOMBARE
I. R. Negrea, S. Mardale, D. Olaru, A. Martiniuc, I. Raus
Spitalul Militar de Urgen Dr. Constantin Papilian Cluj-Napoca
TERAPII COMPLEMENTARE I ALTERNATIVE FOLOSITE DE PACIENII CU SCLEROZ
MULTIPL
M. D. Dumitrache
Spitalul Militar de Urgen Dr. Alexandru Popescu Focani
TERAPIA FIZIC O TERAPIE COMPLEMENTAR N SCLEROZA MULTIPL
M. D. Dumitrache,
Spitalul Militar de Urgen Dr. Alexandru Popescu Focani
INFECTIOUS ENDOCARDITIS BACKGROUND OF IMMUNOSUPPRESSION
Michaela Oana, Doina Baltaru, Yveta Iernuan, Carmen Man, A. Dasclu, Simona Costin
EMERGENCY MILITARY HOSPITALC-TIN PAPILIAN CLUJ-NAPOCA
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR N CAZUL UNEI PACIENTE CU MALADIE VON
WILLEBRAND TIP 2B FORM SEVER, PROPUSE PENTRU CURA CHIRURGICAL A
UNEI HERNII DE DISC LOMBAR
N. V. Tnase, L. Ene, M. D. Lati, M. Mitric, Ioana Oprea, A. Baciu, A. Olaru, Mdlina Lixandru, Teodora erban, Simona Butoi
Secia Anestezie Terapie Intensiv - Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
UNELE ASPECTE PRIVIND COMPORTAREA IN VITRO A SPECIEI HYPERICUM
PERFORATUM L
Daniela Luminia Ichim,
Spitalul Clinic Militar de Urgen Iai
Revista de Medicin Militar nr. 1-2 / 2013
ISSN 1222-5126

Revista de Medicina Militara Nr. 1 2 Din 2013

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista de Medicina Militara Nr. 1 2 Din 2013

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nr.

1-2/2013 Revista de Medicin Militar

S-ar putea să vă placă și