Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Revista de
Militar
Fondat n 1897 Anul CXVI Nr. 1-2/2013
Imagistice Radiologice
RMM
Fondat n 1897
Anul CXVI
Revista de Medicin Militar Nr. 1-2/2013
Editat de Direcia Medical a Ministerului Aprrii Naionale i Asociaia Medicilor i Farmacitilor Militari din Romnia
CONTENTS
Mihai-Marius MUREAN
Military Medicine QUO VADIS? 5
Mlina Ciumau-Rmbu, Cristina Morariu
Management of maladaptive stress response in the military professionals 6
Liviu Mosoia, Theodor Artenie, Rzvan Petrescu, Madhava Pai, Marcel Bogdan, Ionel Cmpeanu
Cryoablation treatment for colorectal liver metastases 18
Caius Bogdan Teudea, Sebastian Dogaru
Intraosseous vascular access in emergency situations 27
Bogdan Marinescu
Chronic of the 18th Balkan Military Medicine Congress 59
CONSILIUL CONSULTATIV
Membri: ....................................................................................................................... Col.dr. Doina BLTARU SMU Cluj
..............................................................................................................................Col.dr. Georgian TUDOSE SMU Braov
.............................................................................................................................................Col.dr. Iulian PETRESCU SMFT
................................................................................................................................................Col.dr. Ioan BARB SMU Sibiu
..................................................................................................................................Col.dr. Eugen PREDA SCUM Craiova
............................................................................................................................................. Col. dr. Daniela POPA S.M.F.A.
............................................................................................................................................Col. dr. Viorel TRIFU S.U.U.M.C.
REDACIA:
Str. Institutul Medico-Militar, nr. 3-5, sector 1, BUCURETI, R 010919, Tel./fax: 021/312.53.86
RMM este introdus n Nomenclatorul Publicaiilor Medicale al CMR i medicii abonai sunt creditai cu 5 credite.
RMM este recunoscut de CNCSIS i inclus la reviste categoria C.
www.amfmr.ro
MEDICINA MILITAR
QUO VADIS? General de brigad medic,
Dr. Mihai-Marius MUREAN
M
EDICINA MILITAR a aprut nc din zorii rarea unui sprijin medical eficient este necesar utili-
nsngerai ai omenirii odat cu primele con- zarea de proceduri comune care s aib la baz regu-
flicte armate ca expresie a nevoii de ngrijire a lile de bun practic medical agreate de toate rile
celor rnii i ca form de manifestare a compasiunii participante. Capabilitile medicale care vor fi puse
umane fa de semenii aflaI n suferin. n comun trebuie s aib o unitate funcional care s
permit asigurarea unui flux de ngrijiri medicale con-
Evoluia ulterioar a medicinei militare a fost tinuu I coerent.
strns legat de dezvoltarea forelor combatante I a Purtarea viitoarelor conflicte n zone cu infra-
progresului tehnic n domeniul armamentului. structur sanitar precar sau distrus n timpul con-
Toate acestea, precum i necesitatea de reacie fruntrilor. Pentru astfel de situaii este necesar pro-
rapid, condiiile vitrege pe care le presupune purtarea iectarea i meninerea unor structuri medicale militare
unei campanii militare au fcut ca medicii militari s fie care s aib un grad ridicat de autonomie i mobilitate.
n avangarda dezvoltrii tiinelor medicale. Proliferarea reelelor teroriste ale cror aci
Muli se grbesc s afirme c apogeul dezvoltrii uni i atacuri vizeaz n principal obiective civile i in-
militare i implicit al medicinei militare a fost atins n dustriale care pot genera dezastre ecologice precum
timpul celui de-al doilea rzboi mondial i pe perioada i contaminarea zonei de operaii ntrunite. n vederea
conflictelor armate emergente Rzboiului Rece, avnd prezervrii capacitii operaionale a elementelor com-
n vedere c s-a reuit mobilizarea sub arme a zeci de batante este nevoie de o componenen de medicin
milioane de oameni care au purtat lupte pe toate conti- preventiv, care s furnizeze informaii medicale i s
nentele. n acelai domeniu amintim doar descoperirea ia deciziile medicale corecte.
antibioticelor care astzi sunt cunoscute i utilizate de Implicarea tot mai mare a structurilor media
toi locuitorii planetei. n furnizarea de informaii publice din zonele de conflict
Evenimentele recente au generat schimbri im- face necesar dezvoltarea unor abilitI de comunicare
portante asupra mediului de securitate n cadrul NATO. a deciziilor medicale ctre mass-media, care s stimu-
Astfel, perspectiva unui conflict masiv ndreptat mpo- leze ncrederea populaiei i s cresc moralul trupelor.
triva unuia din membrii alianei nord - atlantice este tot n concluzie, pilonii dezvoltrii structurilor medi-
mai ndeprtat, n schimb este tot mai fezabil posibi- co-militare pe termen scurt i mediu sunt:
litatea unor conflicte armate n afara granielor alianei asistena medical de urgen;
n teritorii aflate n zona de interes a NATO. medicina preventiv;
Toate aceste modificri strategice asupra tipului asistena medical primar;
de operaii militare n care se preconizeaz c vor fi asistena medical specializat, ultima, dar la
angajate forele militare ale NATO, precum i creterea fel de important pe fluxul de ngrijiri medicale, care s
ateptrilor populaiei fa de nivelul asistenei medi- permit nu numai salvarea vieii rnitului dar s i asi-
cale la campanie, implic reaezarea principiilor medi- gure I reinseria ulterioar n mediul social.
cinei militare. Toate aceste cerine din partea mediului interna
Din punct de vedere medical provocrile pe ter- ional sunt i vor fi posibile prin dezvoltarea componen-
men scurt i mediu sunt: telor actuale ale sistemului medical militar, sub o co-
Interveniile militare de tip coaliie care pre- mand unic, care s fie interconectat cu necesitile
supun participarea unor contingente aparinnd rilor sistemului sanitar naional I aliniat la rigorile Alianei
membre NATO dar i unor ri partenere. Pentru asigu- Nord Atlantice.
Managementul rspunsului
maladaptativ la stres l I la
Premiu lcanic
la personalul militar Congre
de M e d
s u
ic
l
in
Ba
Milita
l 20 13
r
Rezumat Abstract
Stresul cronic poate determina o scdere a expresiei cen- Chronic stress may produce a decrease in cen-
trale a neuropeptidului Y (NPY) i subiecii expui la stresori tral neuropeptide Y (NPY) expression and subjects
cronici pot dezvolta hipersensibilitate la stresori noi cu dis- exposed to may prove hypersensitivity to a novel
funcii ale sistemului NPY ce pot determina reacii adapta- stressor with dysfunctions in the NPY system and
tive deficitare la stres ale sistemului cardiovascular i chiar cardiovascular maladaptation to stress, even hy-
hipertensiune arterial. Stimularea expresiei centrale a NPY pertension. Upregulation of NPY expression may
poate contribui la o adaptare comportamental de succes contribute to successful behavioral adaptation to
la stres prin reducerea tonusului cardiovascular i supresa- stress by reducing cardiovascular tone and sup-
rea comportamentului anxios. Adaptogenii, o nou clas de pressing anxious behaviours. Adaptogens, a new
reglatori metabolici s-au demonstrat recent a fi stimulatori class of metabolic regulators stimulate NPY ex-
ai expresiei i eliberrii NPY din celulele neurogliale. pression and release.
Scopul studiului este de a crete tolerana i a regla adap- The aim of this study is to increase tolerance and
tarea la stres la subiecii militari expui la stres cronic care adaptation to stress of hypersensitive to novel
prezint o reacie de alarm exagerat la stresor nou de stressor, occupational chronic stress exposed mili-
intensitate mic cu rspuns disfuncional cardiovascular, tary subjects with cardiovascular maladaptation to
prin stimularea expresiei NPY cu ajutorul adaptogenilor, mild new stressor, through prestimulation of NPY
parte a protocolului de prevenie. using adapatogens as part of prevention protocol.
Material i metod: 20 de militari cu un tipar reacional Material and methods: 20 military personnel
cardiostresor cunoscut i expunere la stres cronic cuan- with known cardiostressor reactional mode and
tificat prin chestionare validate de evaluare a stresului occupational chronic stress exposure quantified
ocupaional i msurtori ale cortizolului salivar au fost through validated questionnaires and salivary cor-
expui la un stresor nou de intensitate mic: controlul me- tisol measurements were exposed to mild novel
dical periodic de rutin i evaluai clinic pentru rspunsul stressor: occupational medicine routine evalua-
disfuncional cardiovascular nainte i dup aplicarea unui tion and clinically assesed for maladaptive car-
protocol de prevenie timp de 30 zile. Angajaii au fost m- diovascular response prior and before application
prii randomizat n dou loturi, unul a primit protocolul of 30 days prevention protocol. Employees were
standard de prevenie (consiliere asupra unui stil de via randomly split in two groups: one receiving stan-
sntos) i adaptogeni n schem multidoz, cu adminis- dard prevention protocol (lifestyle counselling) plus
trare de dou ori pe zi i cellalt a primit doar protocolul adaptogens in multiple dose administration, twice
standard de prevenie. a day and the other receiving only standard pre-
Rezultate: S-au gsit diferene semnificative statistic la toi vention protocol.
parametrii cardiovasculari n lotul care a primit adaptogeni Results: We found significant statistic differences
comparativ cu lotul care a primit doar protocolul standard in all cardiovascular parameters in adaptogen
de prevenie, unde aceste diferene semnificative au fost group and only in diastolic blood pressure in con-
nregistrate doar la parametrul tensiune arterial diastolic. trol group.
Discuii: Procesul de adaptare a fost incomplet la lotul de Discussions: Adaptation process was incomplete
control. in the control group.
Concluzii: Adaptogenii ar putea fi un factor important n Conclusions: Adaptogens could be an important
protocoalele de prevenie a stresului ocupaional cronic cu factor in succesfull prevention protocols of chronic
disfuncii ale sistemelor NPY pe lng msurile de prevenie occupational stress dysfunctions involving NPY
standard. systems.
Cuvinte cheie: NPY, ADAPTOGENI, STRES OCUPAIONAL Key words: NPY, ADAPTOGENS, CHRONIC OCCU-
CRONIC, RSPUNS DISFUNCIONAL CARDIOVASCULAR, PATIONAL STRESS, CARDIOVASCULAR MALADAP-
STRESOR NOU TATION, NOVEL STRESSOR
care augmenteaz capacitatea de adaptare a organis- angajai militari, de gen masculin, recrutai n timpul
mului la stresori interni i externi i protejeaz orga- controalelor medicale periodice, efectuate la cabine-
nismul de efectele nocive ale acestora prin stimularea tul de medicina muncii din Spitalul Clinic Militar de
rezistenei nespecifice, s-au demonstrat recent a fi Urgen din Iai pe baza unor criterii de includere i
stimulatori ai expresiei i eliberrii NPY din celule- respectiv de excludere.
le neurogliale. Studiul lui Panossian i colaboratorii
a utilizat ADAPT 232, o combinaie de extracte de Criterii de includere:
Eleutheroccocus senticosus (rdcin), Schizandra Tipologie de reacie la stres cardiostresor (efect
chinensis (fructe) i Rhodiola Rosea (rdcin) i a de halat alb)- tensiune arterial 140/80 mmHg
demonstrat c mbuntirea capacitii de adaptare i frecven cardiac >80 bti/minut
i toleran la stres obinut prin aceast formul se Caracteristici ocupaionale: cereri mari i control
datoreaz stimulrii expresiei i eliberrii NPY n cir- sczut
culaia sistemic ca rspuns intrinsec de aprare. Sex masculin
Programele standard de prevenie ocupaional Status aparent sntos
a disfunciilor generate de expunerea la stres cronic n Antecedente heredo-colaterale i personale ne-
domeniul militar se concentreaz pe modificarea obi- semnificative
ceiurilor nocive, a stilului de via nesntos i promo- IMC ntre 18.50-24.99 kg/m2
varea unor metode de relaxare.
Ipoteza de cercetare s-a concentrat asupra tiparu- Criterii de excludere:
lui angajatului militar cu un job de cazarm cu solici- Afeciuni cardiovasculare
tri mari i control sczut, expus la stresori cronici, cu Afeciuni endocrine
tipologie cardiostresoare (efectul de halat alb) n per- Afeciuni neurologice
spectiva implicrii acestuia n teatrele de operaiuni. Obezitate
Ce se poate ntmpla cu un astfel de angajat cu Valori normale ale parametrilor cardiovasculari
reacie de alarm exagerat cunoscut, cu disfuncii (reacie adaptativ cardiovascular de succes la
probabile la nivelul sistemului NPY cu efecte minore stres cronic i expunere la stresor nou)
n viaa ocupaional de rutin, n faa stresorilor noi, Alte caracteristici ocupaionale dect cele meni-
variai,de intensiti diferite din teatrele de operaiuni? onate la criterii de includere
E posibil s reacioneze inadecvat, disproporionat, Sex feminin
anxios i pripit n decizii cu efect important asupra
strii de sntate i securitate individual, de grup i Angajaii militari sunt predispui la reacii adap-
organizaional n operaiunea militar n care e im- tative cardiovasculare disfuncionale la stres, mai
plicat. Astfel, cele mai bune intervenii preventive sunt mult dect populaia general i procentajul acestor
necesare a fi efectuate nainte de implicarea unitii n disfuncii este semnificativ, aa cum a fost raportat n
operaiuni cu stres de intensitate mare i cu risc mare. studii anterioare efectuate n cabinetul nostru. Studiile
Cum poate fi reglat aceast reacie de alar- recente asupra efectului stresprotector al combinaiei
m exagerat? Literatura de specialitate i ipoteza de adaptogeni ADAPT 232, prin stimularea expresiei
de cercetare presupune acest lucru prin stimularea i eliberrii NPY ne-au incitat s determinm dac
expresiei i sintezei centrale a NPY prin utilizarea aceast combinaie de reglatori metabolici ar putea fi
adaptogenilor. folosit ca msur de prevenie n adaptarea deficita-
r a sistemului cardiovascular din stresul ocupaional
militar. Modelul de cercetare a considerat evaluarea
Material i Metode medical ocupaional de rutin ca i stresor nou, de
Studiul nostru este de tip open label randomizat intensitate redus i disfunciile cardiovasculare m-
avnd ca obiective principale creterea toleranei i surate (tensiune arterial 140/80 mmHg i frecven-
promovarea adaptrii eficiente i complete la subiec- cardiac >80 bti/minut) ca reacie exagerat de
ii militari cu hiperreactivitate la stresori noi, expui alarm i comportament anxios tipic subiectului cu
la stres cronic ocupaional care prezint rspuns dis- expunere cronic la stres ocupaional i disfuncii ale
funcional cardiostresor la un stresor nou de intensi- sistemului NPY, ce l determin s fie hiperreactiv la
tate uoar. Lotul de cercetare a fost compus din 20 noi stimuli. Expunerea cronic la stres ocupaional a
Concluzii
Profesia militar presupune expunerea la un ni-
vel de stres ocupaional semnificativ i caracteristicile
ocupaionale cu cereri mari i control sczut reprezin-
t un risc adiacent important.
Nivelul de stres perceput subiectiv de angajatul
militar se coreleaz pozitiv cu modificrile biologice
i neuroendocrine.
Efectul de halat alb sau tiparul cardiostresor poa-
te fi recunoscut uor i necesit a fi tratat nainte de
Fig.2 Corelarea parametrului tensiune arterial implicarea angajatului n operaiuni cu risc i stres im-
sistolic cu nivelul de cortizol salivar portant, acesta nefiind dect vrful icebergului.
Adaptogenii ar putea fi un factor important n
intermitent la o distan de 30 zile de expunerea an- protocoalele de prevenie a stresului ocupaional cro-
terioar, influenarea tonusului vascular periferic i nic cu disfuncii ale sistemului NPY pe lng msurile
adaptarea la stresor, dar de menionat este faptul c de prevenie standard.
adaptarea este incomplet n condiiile n care ceilali Dac dorim excelen n operaiunile militare e
parametri cardiovasculari au nregistrat diferene ne- necesar s mbuntim performana i prin facilita-
semnificative statistic. Testarea nivelului plasmatic al rea unei adaptri eficiente i complete la stresorii spe-
NPY ca msur de rutin la evaluarea personalului cifici din sistemul militar.
Bibliografie
1. Pflanz S, Sonnek S. Work stress in the military: peptide Y. Neuropsychopharmacology 2007; 32: campal norepinehrine in response to a novel
Prevalence, causes, and relationship to emoti- 1242-1250. stressor. The journal of neuroscience 1991; 4(5):
onal health. Military Medicine 2002; 167(11): 8. Kuo L.E, Abe K, Zukowska Z. Stress, NPY and 1478-1484.
877-882. vascular remodelling: implications for stress-re- 13. Zukowska-Grojec Z, Vaz AC. Role of
2. Khodabakhsh A, Kolivand A. Stress and job lated diseases. Peptides 2007; 28: 435-440. neuropeptide Y (NPY) in cardiovascular res-
Satisfaction among Air force Military Pilots. 9. Rasmusson A. M, Schnurr P.P, Zukowska Z, Scioli ponses to stress. Synapse 1988; 2: 293298.
Journal of Social Sciences 2007; 3(3): 159-163. E, Forman D.E. Adaptation to extreme stress: 14. Thorsel A, Curlsson K, Ekman R, Heilig M.
3. Survey of Health related Behaviours. DoD 2005. post-traumatic stress disorder, neuropeptide Behavioral and endocrine adaptation and
4. Jones F. D, Sparacino L.R, Wilcox V.L, Rothberg Y and metabolic syndrome. Exp.Biol.Med. 2010; upregulation of NPY expression in rat
J. M, Stokes J. W. Military psychiatry preparing 235: 1150-1162. amygdala following repetead restraint stress.
in peace for war. Office of the Surgeon General 10. Yehuda R, Brand S, Yang R.K. Plasma NPY Neuroreport 1999; 10: 3003-3007.
United States of America 1994: 31-49. concentration in combat exposed veterans: 15. Handbook of Neurochemistry and Molecular
5. Selye H. The General Adaptation Syndrome and relation-ship to trauma exposure, recovery from Neurobiology. 3rd edition. Neuroactive proteins
the diseases of adaptation. J. Clin Endocrinol PTSD and coping. Biol.Psychiatry 2006; 59: 660- and peptides. Springer. New York; 2006 : 524-
Metab.1946;6(2): 117-230. 663. 533.
6. Abe K, Kuo L, Zukowska Z. Neuropeptide Y is a 11. McGuire J.L, Larke L, Sallee F, Herman J, Sa R. 16. Panossian A, Wilkman G, Kaur P, Asea A. Adap-
mediator of chronic vascular and metabolic ma- Differential Regulation of Neuropeptide Y in togens stimulate neuropeptide Y and Hsp 72
ladaptations to stress and hypernutrition. Exp. the Amygdala and Prefrontal Cortex during expression and releasein neuroglia cells. Front.
Biol.Med. 2010; 235: 1179-1184. Recovery from Chronic Variable Stress.Front. Neurosci. 2012; 6: 6.
7. Smialowska M, Wieronska J.M, Domin H, Zie- Behav. Neurosci. 2011; 5:54. 17. Ciumasu M., Vulpoi C. Managementul
ba B. The effect of intrahippocampal injection 12. Nisenbaum L.K, Zigmund M.J, Sved A.F, Aber- stresului ocupational in domeniul militar, Bu-
of group II and III metobotropic glutamate crombie E. Prior exposure to chronic stress re- letinul Universitatii Nationale de Aparare Carol I
receptor agonists on anxiety; the role of neuro- sults in enhanced synthesis and release of hippo- 2011; 2: 155-166
Probleme n stadializarea
preterapeutic
a cancerului endometrial
C. Prvulescu, O. Nicodin, N. Niculescu , B. Panaite
t
Premia l
C o n g resu
la
ic de
Balcan r
Milita
Medicin l 2013
Istan b u
Dr. C. Prvulescu,
Tel.: 0745.072.649
Clinica Ginecologie SUUMC
Carol Davila
During the same interval weve analyzed 110 Lymphatic invasion was present in 20% of the cases
cases of endometrial hiperplasia (TAH+ BA- 34%, with 50% endometrial neoplastic transformation,
VH +/-BA- 65%) and 73 cases of postmenopausal 30% of the rare EC types, 17% of the G2- G3 tumor
uterine bleeding due to the persistence of the sympto- grade cases, 40% of the cases with enlarged lympho-
matology (TAH+BA 40%, VH=BA- 305, VH- 25%, nodules, 10% of the ones having cervical invasion.
TH+BA+ selective pelvic lymphadenectomy- 4,5%, Pretherapeutical staging compared to the surgical one
LAVH- 0,5%). was correct in 51% of the cases, understaged in 28%
and overstaged in 5% (in 13% of the cases, EC was not
found at the HP exam).
Results:
The preoperative HP form corresponded to the
final one in 85% of the cases (in 15% of the cases the Conclusions:
endometrioid form was associated to the scuamous The pretherapeutical and the surgical staging are
component); tumor grade was understaged in 20% of not concordant; simple surgical staging (TAH+BA)
the cases. Endometrial hyperplasia did not associate gives correct information to establish the risk groupes
preoperatively any form of EC. 30% of the patients and choose the right treatment; there is a satisfacto-
treated for persistent metrorrhage have had endome- ry correlation between the HP form and the tumor
trioid carcinoma. Miometrial invasion was underdi- grade (pretherapeutical and final), thus the rare HP
agnosed surgically in 40%; cervical invasion was un- types and G2,3 could be by themselves mandatory to
derdiagnosed clinically in 32% and surgically in 21%. an advanced surgical stage.
STADIU Caracteristici
0 Carcinom in situ
STADIU Caracteristici
0 Carcinom in situ
I Carcinomul localizat la nivelul corpului uterin
IA Tumora limitat la endometru
IB Invazia miometrului n jumtatea intern inclusiv
IC Invazia a mai mult de jumtate din grosimea miometrului
II Extensia cancerului la colul uterin, dar nu n afara uterului
IIA Invazia numai a glandelor endocervicale
IIB Invazia stromei colului uterin
III Extensia cancerului n afara uterului, dar fr depirea pelvisului sau a zonei para-
aortice
IIIA Tumora invadeaz seroasa i/sau anexele, cu sau fr citologie peritoneal pozitiv
Exist i studii (Moore si colab.1989) care arat a ncadrrii n stadiul II (Averette i colab.1987,
c samplingul ganglionar nu determin o morbi- Boronow i colab.1984, Creasman i colab.1987)
ditate semnificativ nici mcar la pacientele obe- (37). Au fost imaginate o serie de investigatii clinice
ze .(37). De aceea s-a impus revizuirea i adeseori (histeroscopia sau microhisteroscopia) sau imagis-
modificarea protocoalelor clasice complexe care cu- tice (echografia transvaginal, RMN ,TC cu emisie
prindeau constant limfadenectomia si radioterapia de positroni) care amelioreaz din aceste limite dar
adjuvant.(1) care cresc costul stadializrii i sunt disponibile nu-
Dac n cancerele de col uterin i de sn stadi- mai n anumite centre medicale). (14-16,18)
alizarea este clinic, n cancerul de ovar chirurgica- Pe de alt parte D&C fracionat, procedur ne-
l, n cancerul de endometru practica si experiena sigur pentru ncadrarea stadial i care presupune
acumulat a impus o modificare n sensul c s-a tre- internare, anestezie i costuri a fost abandonat n
cut de la stadializarea clinic FIGO 1971 la stadiali- rile dezvoltate n favoarea citologiei aspirative,
zarea chirurgical FIGO din 1988. rapid, ieftin, ambulatorie i comparabil privind
Prima clasificare a fost propus de Heyman n acurateea. (12,13,39)
1925, care mprea cancerele de endometru n ope- Sistemul de stadializare chirurgical adoptat de
rabile i inoperabile. n 1951 Finn a extins aceast FIGO n 1988 a aprut ca o necesitate de ameliorare
clasificare adugnd elemente de histopatologie a datelor eronate furnizate de stadializarea clinic n
pentru ca n acelai an FIGO s stabileasc o form aproape o treime din cazuri. (38)
de compromis intre cele dou. (37) Stadializarea chirurgical presupune laparoto-
Stadializarea actual permite ncadrarea paci- mia exploratorie, inspecia complet i minuioas
entelor cu cancer endometrial n anumite gupe de a ntregului pelvis i abdomen, prelevarea de lichid
risc care ofer o baz mai obiectiv de individuali- peritoneal pentru analiz citologic i palparea gan-
zare a tratamentului n sensul limitrii terapiei fr glionilor pelvici i lombo-aortici. Urmeaz apoi, n
afectarea semnificativ a prognosticului pentru o majoritatea cazurilor, efectuarea histerectomiei to-
categorie, sau selectarea cazurilor ce trebuie s be- tale extrafasciale cu anexectomie bilateral i exami-
neficieze de terapie adjuvant n cealalt situaie. narea minuioas a piesei operatorii n dou zone
Dup cum se observ, majoritatea criteriilor principale: aprecierea profunzimii invaziei endomi-
de ncadrare sunt obinute fie din analiza stadializ- ometriale i la nivelul colului uterin. (29-30)
rii chirurgicale, fie din analiza patologic. Totodat Funcie de datele astfel obinute procedura se
toate aceste elemente reprezint factori prognostici poate opri aici sau n cazul incadrrii cazului n gru-
din care stadiul chirurgical este suveran. (27,28) pele de risc mediu i nalt se trece la stadializarea
Cu toate acestea, stadializarea clinic nu a fost chirurgical extins (n principal limfade-nectomia
complet abandonat. n primul rnd, pentru c di- pelvic i/sau lomboaortic ,selectiv sau sistema-
agnosticul iniial este pus nc prin chiuretaj uterin tic). Principalul neajuns al acestui algoritm este
fracionat. Apoi, stadializarea clinic este indispen- abandonarea parametrelor, totusi articole recente
sabil pacientelor ce nu pot beneficia de explorare (40) descriu posibilitatea parametrectomiei laparo-
chirurgical datorit fie condiiilor biologice parti- scopice n cazul stadiului II confirmat postoperator.
culare, fie stadiului avansat de boal . (38)
Limitele acestei stadializri se datoreaz impo- Stadializarea chirurgical este completat de
sibilitii de apreciere a profunzimii invaziei mio- clasificarea adenocarcinoamelor n functie de gra-
metriale (factor important de prognostic i de n- dul tumoral.
cadrare n grupe de risc), sensibilitii reduse (50%) Obiectivul studiului este de a reevalua limitele
stadializrii clinice i de a stabili importana stadia- Au mai fost analizate n aceeai perioad 110
lizrii chirurgicale n individualizarea tratamentului cazuri de hiperplazii endometriale la care s-a prac-
n sensul limitrii terapiei la grupele de risc mic fr ticat histerectomie total cu anexectomie bilateral
afectarea semnificativ a prognosticului. n 34% din cazuri sau histerectomie total pe cale
vaginal cu sau fr anexectomie bilateral n 65%
din cazuri.
Materiale i metode n lot au fost cuprinse i 73 paciente cu metro-
n perioada ianuarie 2007-septembrie 2012 au ragii n climax persistente, la care s-a practicat his-
fost operate n Clinica de Ginecologie a Spitalului terectomie total cu anexectomie bilateral n 40%
Clinic de Urgen Militar Central 110 cazuri de can- din cazuri, histerectomie total cu anexectomie bi-
cer de endometru. lateral pe cale vaginal la 30%, histerectomie total
Diagnosticul a fost stabilit pe baza simptoma- cu anexectomie bilateral i limfadenectomie pelvi-
tologiei (metroragii n postmenopauz -87%; me- c selectiv la 4,5% i histerectomie vaginal asistat
nometroragii-11%), a examenului clinic general i laparoscopic la 0,5%.
a examenului ginecologic, iar confirmarea a fost re-
alizat prin examenul histopatologic al materialului
obinut prin dilataie i curetaj uterin. Rezultate:
Grupa de vrst 60-70 de ani a fost preponde- Repartiia pe tipuri histopatologice postopera-
rent (63%); obezitatea i afeciunile cardiovascula- tor a condus la o concordan de 85%, formei endo-
re au reprezentat 30 i respective 15% din cazuri. metrioide adaugndu-i-se n 15% din cazuri compo-
Pentru fiecare pacient s-a stabilit preoperator nenta scuamoas.
tipul histopatologic i gradul tumoral, rezultatele fi- Gradding-ul tumoral a fost iniial substadiali-
ind urmtoarele: endometrioid (70%),endometrioid zat n 20% din cazuri.
cu component adeno-scuamoas (20%), tipuri rare Hiperplaziile endometriale nu au prezentat
(papilar scuamos i cu celule clare - 10%). Gradul tu- postoperator nici o form de cancer endometrial. n
moral a avut urmtoarea repartiie: G1 i G2 -90%, schimb 30 % din pacientele operate pentru metro-
iar G3 -10%. ragii persistente n climax au prezentat carcinom
Stadiul clinic I a constituit majoritatea (90 %), endometrioid.
cazurile n stadiul II au fost toate iradiate (10%). Invazia miometrial a fost subdiagnosticat
S-au practicat urmtoarele tipuri de intervenii chirurgical la 40% din paciente, iar cea a colului
chirurgicale : histerectomie total cu anexectomie uterin a fost subdiagnosticat clinic n 32%, i chi-
bilateral n 93% din cazuri, histerectomie radical rurgical n 21% din cazuri.
clasa a treia cu limfadenectomie pelvic n 6% din Invazia ganglionar a existat n: 20% pentru
cazuri si histerectomie total pe cale vaginal asista- cancerul de endometru ce a interesat peste 50% din
t laparoscopic la 0,5 % din paciente. grosimea miometrului, 30% pentru tipurile rare,
Limfadenectomia sistematic a fost efectuat 17% pentru G2, G3, 40% la cele cu adenopatie i
n toate cazurile cu histerectomie radical clasa a 10% la cazurile cu invazie cervical.
treia, postoperator fiind confirmai histopatologic Stadializarea preterapeutic a fost concordant
n 43 % i s-a practicat selectiv n 60% din histe- cu concordanta cu stadializarea chirurgical n 51%
rectomiile cu anexectomie bilateral pentru invazie din cazuri, a substadializat n 28% i suprastadializat
miometrial peste 50% din grosimea miometrului, n 5%; la 13%, ncadrate iniial Ia nu s-a mai gsit
tipuri histopatologice rare, G3, ganglionii fiind po- tumor restant la examenul histopatologic.
zitivi la examenul histopatologic la 30% .
Bibliografie
1. Berek JS,Adashy EY,Hiiiard PA.Novaks 16. Bourne Th, Campbell S, Steer CV. Detection of 28. Schink JC, Lurain JR, Wallemark CB. Tumor
Gynecology;twelfth edition 1998 1054-99 endometrial cancer by transvaginal uktraso- size in endometrial cancer: a prognostic fac-
nography with color flow imaging and blood tor for lymph node metastasis. Obste Gynecol
2. Parker SL,Tong T.Bolden S.Cancer statis- flow analysis: a preliminary report. Gynecol 1987;70:216-9.
tics,1996.CACancer J Clinic 1996;46:5-28. Oncol 1991;40:253-9.
29. Doering DL, Barnhill DR, Weiser EB. Intraope-
3. MacMahon B.Risk factors for endometrial 17. Granberg S, Wikland M, Karlsson B. Endo- rative evaluation of depth of myometrical inva-
cancer.Gynecol Oncol 1974;2:122-9. metrial thickness as measured by endova- sion in stage I endometrial adenocarcinoma.
4. Parazzini F,LaVechia C,BoccioloneL.The epi- ginal ultrasonography for identifying endo- Obstet Gynecol 1989;74:930-3.
demiology of endometrial cancer. Gynecol. metrial abnormality. Am J Obstet Gynecol
1991;164:47-52. 30. Goff BA, Rice LW. Assessment of depth of myo-
Oncol 1991;41:1-16.
metrial invasion in endometrial adenocarcino-
18. Varner RE, Sparks JM, Cameron CD. Trans- ma. Gynecol Oncol 1990;38:46-8.
5. Parazzini F,LaVechia C,Negri E.Reproductive
vaginal sonography of the endometrium in
factors and risk of endometrial cancer.Am J
postmenopausal women. Obstet Gynecol 31. Peters WA III, Andersen WA, Thornton N Jr.
Obstet Gynecol 1991;64:522-7.
1991;78:195-9. The selective use of vaginal hysterectomy in the
6. Briton LA,Berman ML,Mortel L.Reproductive, management of adenocarcinoma of the endo-
19. Silverberg SG, Kurman RJ. Tumors of the uteri-
menstrual and medical risk for endometrial metrium. Am J Obste Gynecol 1983;146:285-
ne corpus and gestational trophoblastic disea-
cancer.Am J Obstet Gynecol 1992:167:1317- 9.
se (3rd series). Washington, DC:Armed Forces
25. Institute of Pathology, 1992. 32. Malkasian GD, Annegers JF, Fountain KS.
7. Grady D,Gebretsadik T,ErnsterV.Hormonal Carcinoma of the endometrium: stage I. Am J
20. Zaino RJ, Kurman RJ. Squamous differenti-
replacement therapy and endometrial cancer Obstet Gynecol 1980;136:872-83.
ation in carcinoma of the endometrium. A
risk.Obstet Gynecol 1995,85:304-13. critical appraisal of adenocanthoma and ade- 33. Bloss JD, Berman ML, Bloss LP. Use of vaginal
8. Assikis VJ,Jordan VC.Gynecological effects of nosquamous carcinoma. Semin Diagn Pathol hysterectomy for the management of stage I
tamoxifen.Int J Gynecol Obstet 1995;49:241- 1988;5:154-71. endometrial cancer in the medically compro-
57. 21. Zaino RJ, Kurman RJ, Herbold D. The signifi- mised patient. Gynecol Oncol 1991;40:74-7.
9. Gordon MD,Ireland K.Pathology of hyperpla- cance of squamous differentiation in endome- 34. Childers JM, Surwit EA. Combined laparosco-
zia and carcinoma of endometrium.Semin trial carcinoma. Cancer 1991;68:2293-2302. pic and vaginal surgery for the management of
Oncol 1994;21:64-70. 22. Christophenson WM, Alberhasky RC, Conelly two cases of stage I endometrial cancer. Gyne-
PJ. Carcinoma of the endometrium. I. A clini- col Oncol 1992;45:46-51/
10. Koss LG, Schreiber K, Oberlander SG. Detecti-
copathologic study of clear cell carcinoma and 35. 118Childers JM, Brzechffa PR, Hatch KD.
on of endometrial carcinoma and hyperplasia
secretory carcinoma. Cancer 1982;49:1511-
in asymptomatic women. Obstet Gynecol Laparoscopically-assisted surgical staging
23.
1984; 64:1-11. (LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol
23. Hendrickson M, Ross J, Eifel P. Uterine pa- 1993;51:33-8
11. Smith M, McCartney AJ. Occult, high-risk
pillary serous carcinoma. A highly malignant
endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 36. Boike G, Lurain J, Burke J. A comparison of
form of endometrial adenocarcinoma. Am J
1985;22:154-61. laparoscopic management of endometrial
Surg Pathol 1982;6:93-108.
cancer with traditional laparotomy. Gynecol
12. Grimes DA. Diagnostic dilation and curettage: 24. Goff BA, Kato D, Schmidt RA. Uterine serous Oncol 1994;52:105(abstract).
a reappraisal. Am J Obste Gynecol 1982;142:1- caecinoma:patterns of metastatic spread. Gy-
6. necol Oncol 1994;54:264-8. 37. Burghardt E,Webb MJ,Monaghan JM.Surgical
gynecologic oncology 1993,334-90
13. Kaunitz AM, Masciello A, Ostrowski M, Rovi- 25. Abeler VM, Kjorstad KE. Clear cell carcino-
ra EZ. Comparison of endometrial biopsy with ma of the endometrium:a histopathological 38. Muresan MA,Irimie Al,Nicula Fl.The effici-
the endometrial Pipelle and Vabra aspirator. J and clinical study of 97 cases. Gynecol Oncol ency of the current system of surgical staging
Reprod Med 1988;33:427-31. 1991;40:207-17. of endometrial carcinoma.Romanian J Surgic
Oncol 1/2000:19-25.
14. Stelmachow J. The role of hysteroscopy 26. Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT,
in gynecologic oncology. Gynecol Oncol Disaia PJ. Surgical staging in endometrial 39. Muresan MA.Cancerele ginecologice.Can-
1982;14:392-5. cancer:clinical-pathologic findings of a pro- cere endometriale.Chirurgia Onciligic vol.1
spective study. Obstet Gynecol 1984;63:825- 2001:313-33
15. Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparati-
32.
ve study between panoramic hysteroscopy 40. Lee YS, Laparoscopic - assisted radical para-
with directed biopsies and dilation and cu- 27. Ceasman WT, Morrow CP, Bundy BN. Surgi- metrectomy including pelvic and/or paraaor-
rettage: a review of 176 cases. Am J Obstet cal pathologic spread patterns of endometrial tic lymphadenectomy in women after prio
1988;158:489-92. cancer. Cancer 1987;60:2035-41. Hysterectomy three cases.
Tratamentul metastazelor
hepatice de origine colorectal
prin criodistrucie
Liviu Mosoia *, Theodor Artenie *, Rzvan Petrescu *,
Madhava Pai ****, Marcel Bogdan **, Ionel Campeanu ***
Serviciul Chirurgie1, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central
Dr. Carol Davila, Bucureti
* Secia Chirurgie 1, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
**Serviciul de Chirurgie, Life Memorial Hospital, Bucureti
*** Serviciul de Chirurgie, Spitalul Sfnta Maria, Bucureti
**** Division of Surgery Imperial College Hammersmith Hospital, Du Cane Road London
Rezumat Abstract
Introducere: Scopul acestui studiu prospectiv este de Background: The aim of this prospective study is to
a analiza rezultatele criochirurgiei, ca tratament sin- assess the outcomes of cryosurgery as a single treat-
gular sau parte a tratamentului complex al metasta- ment or as a part of complex treatment for colorectal
zelor de hepatice de origine colorectal. Au fost ana- liver metastases.
lizate complicaiile perioperatorii, rata recidivelor i
supravieuirea la distan. Material and Methods: Between 2001 and 2011, to
our institution, 27 patients underwent cryosurgery for
Materiale i Metode: ntre 2001 i 2011, n instituia colorectal metastatic liver tumors. The procedure was
noastr, 27 de pacieni au fost tratati prin criochirur- performed via open surgery and postoperative follow-
gie pentru metastaze hepatice secundare cancerelor up managed with CT scan n day 7 and then at every
colorectale. Procedura s-a realizat prin abord clasic, 3 month interval n the first year and each 6 months
iar evoluia postoperatorie s-a monitorizat prin CT n for the next 2 years in correlation with tumor markers
ziua a aptea, apoi din 3 n 3 luni, n primul an i din 6 level.
n 6 luni urmtorii 2 ani, ct i prin evoluia markerilor
tumorali. Results: Intraoperative complications occurred in 6
patients and postoperative in 9 patients. Operative
Rezultate: Complicaiile intraoperatorii au aprut la mortality within 1 month was 3.7% related to cryo-
6 pacieni, iar postoperatorii la 9 pacieni. Mortaliatea surgery and the median follow up was 27.4 months
post-operatorie, n prima lun, a fost 3.7%, iar urmrirea (range from 1.6-41.2 months). The survival rates were
medie postoperatorie a fost de 27.43 luni (limite 1.6-41.2 81.48% to 1 year, 73.68% to 2 years and 20.68% to
luni). Supravieuirea anual n primul an a fost 81.48%, 3 years. During the follow-ups, 11 out of 27 patients
la 2 ani de 73.68%, iar la 3 ani de 20.68%. Din cei 27 (40.7%) have died, 16 patients (59. 2%) were alive and
de pacieni, 11 pacieni (40.7%) au decedat, 16 pacieni 7 of them (25. 9%) being with no evidence of recurrent
(59.2%) au fost n via, dintre care 7 pacieni (25.9%), disease.
fr semne de boal evolutiv.
Conclusion: Cryotherapy is a safe and effective pro-
Concluzii: Crioterapia este o procedur sigur i eficien- cedure indicated especially for patients with unresec-
t indicat n special pacienilor cu leziuni nerezecabile table lesions or high risks for surgical resections. The
sau risc chirurgical ridicat. Efectul antitumoral al tra- antitumor effect of treatment was demonstrated, but
tamentului a fost demonstrat, dar complicaiile i rata complications and high local recurrences rate, especi-
mare a recidivelor hepatice, n special la pacienii cu ally for the patients with large disease, should caution
tumori mari, impune utilizarea ei cu precauie. against its use.
Cuvinte cheie: criodistrucie hepatic, tumori hepatice; Keywords: hepatic cryosurgery; liver tumors; liver me-
metastaze hepatice; tumori hepatice; ablaie tumoral. tastases; liver tumors; tumor ablation.
Tehnica operatorie
Examinarea intraoperatorie a ficatului s-a efec-
tuat att prin palpare, ct i prin ecografie intraope-
ratorie, folosind transductorul n T de 7,5 MHz
(Versa Pro Sonoline, Siemens Medical sistem Inc).
Leziunile ganglionare sau peritoneale suspecte au
fost trimise la examenul histopatologic extempo-
raneu. Crioablaia s-a efectuat, sub monitorizare
intraoperatorie ecografic pentru a confirma loca-
lizarea leziunilor i relaia lor cu structurile biliare
si vasculare majore. Pentru crioterapie am utilizat
aparatul CRYO ERBO 6 (ERBE Elektromedizin
GmbH, Tubingen, Germania) ce utilizeaz azot li-
chid i folosete pn la 6 criosonde de 3,2 mm. Nu-
mrul de sonde utilizat (una sau mai multe) a fost
corelat cu dimensiunea crioleziunii (mingea de Fig. 1 Criodistrucia, aspect intraoperator.
ghea) care ar fi necesar, pentru a crea o margine Dou criosonde plasate n leziune, monitorizate
ecografic;
de siguran de 1 cm n jurul tumorii (fig1). Ecogra-
fia intraoperatorie a fost efectuat pentru monitori-
zarea formrii crioleziunii ct i extinderii acesteia diseminat intravascular), iar metastazele mai mici
pentru a asigura c distrucia cuprinde tumora he- rmase n ficatul controlateral fost tratae prin crio-
patic n toate planurile, cu o margine de siguran terapie (6). Rezecia hepatic a fost realizat prima,
de 1 cm (fig2). Un ciclu dublu de congelare ncl- urmat de crioablaia leziunilor rmase. Pentru re-
zire realizat const n: 15-20 minute de congelare la zeciile majore hepatice i rezectiile anatomice mi-
- 196 C cu crioleziunea extins dincolo de tumor nore am folosit tehnica abordului extraglissonian
la 1 cm, urmat de o dezgheare de 10 minute i apoi (7), transecia parenchimului hepatic fiind realizat
de o recongelare de 15 minute. folosind disectorul cu ultrasunete (Sharplan lasere,
Cnd tumorile au fost n vecintatea pediculi- Inc, Needham, MA, USA) sau tehnica prin strivire.
lor portali sau venelor hepatice, manevra Pringle a Manevra Pringle a fost folosit doar n cazuri selec-
fost efectuat in timpul crioterapiei, pentru a evita tate pentru a minimiza pierderea de snge sau de a
efectul heat sink (10), ce const n nclzirea cri- maximiza eficacitatea crioterapiei. La pacienii care
oleziunii prin fluxul sanguin al vaselor mari. Dup au avut crioterapie asociat cu alte rezecii viscerale
retragerea criosondelor, toate traiectele restante au (rezecii colorectale, histerectomie cu salpingo-ova-
fost astupate cu Surgicel sau Gelaspon , pentru rectomie bilateral, etc), crioterapia a fost efectuat
rezolvarea sngerrilor. n cazul ruperii criolezi- dup ndeprtarea tumorilor primare.
unii, sngerarea subsecvent a fost oprit folosind
una sau dou suturi cu Prolene 4-0. Pentru ajuta-
rea meninerii condiiilor normotermice, o ptur Urmrirea postoperatorie
nclzitoare tip Bair Hugger a fost plasat peste Toi pacienii au fost tratai n unitatea de te-
prile inferioare ale pacienilor, iar n timpul crio- rapie intensiv primele 24-48 h. Enzimele hepatice,
distruciei, pacienii au primit ser fiziologic cald, do- factorii de coagulare i leucocitele au fost recoltate
pamin n doz mic i bicarbonat, pentru a preveni zilnic, pn la normalizare, iar Rx-ul pulmonar i
hipotermia, pentru a crete debitul urinar i alcali- nivelul mioglobinei n ser i urin, doar la pacienii
nizarea urinei, pentru prevenirea leziunilor renale selectai. Primul scan CT de urmrirea s-a realizat n
generate de mioglobinurie. La pacienii cu criodi- ziua a aptea i a servit ca referin pentru evaluarea
strucie i rezecie hepatic, rezecia a fost folosit progresiei bolii. CT-scan cu contratst i RMN siste-
preferential pentru tumorile mari, din cauza relaiei matice au fost efectuate la fiecare 3 luni n primul an
dintre criovolum i fenomenul de criooc (insufici- de urmrire i la fiecare 6 luni dup aceea. Markerii
ena multiorganic, coagulopatia sever, coagularea tumorali (CEA, AFP) au fost recoltati la intervale de
Rezultate
ntre februarie 2001 i decembrie 2011, 86 de
metastaze hepatice de cancer colorectal de la 27
de pacieni au fost tratate prin crioterapie hepatic
singur sau asociat cu rezecii complexe la Spitalul
Universitar Militar Carol Davila, Bucureti. Cinci-
zeci i nou din 86 metastaze au fost criodistruse,
Fig. 2 Aspect hipoecogenic al crioleziunii iar 27 au fost rezecate prin hepatectomii asociate
(mingea de ghea) i hiperecogenic la criodistruciei. Unsprezece pacieni au fost brbai
marginea crioleziunii;
iar 16 pacieni au fost femei, vrsta medie fiind de
58.8 ani (limite, 42-80). Douzeci din 27 pacienii
6 luni i de fiecare dat cnd a aprut suspiciunea au avut MHCC sincrone (74%) iar la 7 pacieni au
de boal recurent. Chimioterapia postoperatorie fost metacrone (26%). Doar 9 pacieni (23.68%) au
adjuvant intravenoas a fost iniiat n termen de 1 primit chimioterapie neoadjuvant cu FOLFOX,
lun de la crioterapie, la pacienii cu boli metastatice iar 3 pacieni (7.89%) au avut tumori cu localizri
sincrone, la indicaia specialistului oncolog. extrahepatice (metastaze pulmonare). Numrul tu-
morilor hepatice tratate per pacient a variat de la 1 tratamentul adecvat. Timpul mediu de crioablaie
la 7 (n medie 3.18), iar dimensiunea leziunilor tra- pe tumora a fost 19.67 min (limite 10-85 min) iar
tate a variat de la 10 la 60 mm (n medie de 32 mm). timpul operator mediu a fost 180 min (limite 100-
Tumorile au fost bilobare la 14 pacieni (51.85%), 360 min). Rezectii hepatice asociate au fost efectua-
localizate n imediata apropiere a vaselor mari la 9 te la 10 pacieni (37%), la 4 pacieni rezecii hepatice
pacieni (33,33%) iar la 4 pacieni (14.8) indicaia majore (trei segmente anatomice sau mai mult) iar
pentru criochirurgie a fost starea clinic precar. la 6 pacieni, rezecii hepatice minore. n afar de
La apte pacieni (26%), 10 noi tumori hepatice au rezeciile hepatice s-au efectuat rezecii intestinale
fost descoperite n timpul ecografiei peroperative. la 11 pacieni, histerectomie total cu salpingo-ova-
La treisprezece pacieni (48.14%) am folosit mai rectomie bilateral la 2 pacieni i colecistectomie la
multe criosonde simultan (2 - 4) pentru a asigura 8 pacieni.
A B C
Fig. 4 Aspectul crioleziunii. A - ziua 7; B - 1 lun; C - 3 luni
A B C
Fig. 5 Hepatectomie stng asociat criodistruciei. Aspectul crioleziunii.
A - ziua 7; B - 1 lun; C - 3 luni.
de 50 de ori) la 3 pacieni. Toate aceste complicaii de pacieni (66.66) au prezentat semne de recidiv,
au fost tratate conservator. Complicaiile infectioase 7 pacieni nu au avut semne de recidiv, iar la 2 pa-
au aprut la 4 pacieni: infecile plgii la 2 pacieni, cieni a fost dificil de apreciat recidiva.Unsprezece
abces subfrenic la 1 pacient i subhepatic la 1 pa- pacieni (40.14%) au decedat n timpul urmririi
cient. Cei doi pacieni cu abcese au fost reoperai, postoperatorii, 9 dintre ei cu recidive hepatice i ex-
iar restul au fost tratai conservator. Mioglobinuria trahepatice. Din cei 16 pacieni n via, 4 pacieni
tranzitorie n diferite grade a fost evideniat la 4 (25%) au dezvoltat recidive la nivelul crioablaiei,
pacieni i a fost corelat cu volumul mare de esut evideniate la CT-ul de control, iar 8 pacieni (50%)
congelat i durata mare de crioablaie (tabelul 2). au dezvoltat recidiv hepatic, n alt parte dect la
Durata medie de spitalizare a fost 18.2 zile (6-32). nivelul zonei de criodistrucie. Recidive extrahepa-
tice au aprut la 6 pacieni (37.5%), 4 pacieni au
prezentat numai metastaze pulmonare, iar 2 paci-
Supravieuirea eni au avut metastaze rspndite la mai multe nive-
luri (creier, peritoneu, osoase).
Urmrirea medie postoperatorie a fost de
27.43 luni (limite 1.6-41.2) cu rata de supravieuire Discuii
la 1 an de 81.48%, 73.68% la 2 ani i 20.68% la 3 ani.
aisprezece din 27 pacieni (59,2%) au rmas n via- Rezecia chirurgical rmne tratamentul cel
pn la ultimul consult, 7 pacieni (25,9%) nu au mai eficient pentru tumorile hepatice, dar 80-90%
prezentat semne de recuren i 11 pacieni (40.7%) dintre pacieni cu tumori hepatice sunt improprii
au decedat (tabelul 3). rezeciei chirurgicale la momentul diagnosticului
datorit: factorilor anatomici, prezenei bolii extra-
hepatice, rezervelor hepatice funcionale inadecvate
Rata recidivelor i strii biologice precare (4, 12, 13, 14). Studiul eva-
lueaz rezultatele intermediare ale criochirurgiei ca
Supravieuirea medie fr recuren de boal a tratament pentru MHCC, asociat sau nu cu rezecii
fost 7,6 luni (limite 1-32 luni). Optsprezece din 27 complexe (rezecii hepatice i rezecii viscerale), cu
hepatice rezecabile. Strategia chirurgical agresiv te studii controlate fiind necesare, pentru a evalua n
complex reprezint o abordare atractiv, mai mul- mod corespunztor aceast modalitate.
Referine
1. Nordlinger B., Guiguet M., Vaillant J.C., Balla- 12. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul fel A. Cryoablation of unresectable malignant
dur P., Boudjema K., Bachellier P., et al.: Sur- M. Resection of colorectal liver metastases. liver tumors. Am J Surg 1996;171:2731.
gical resection of colorectal carcinoma metas- World J Surg 1995;19(1):5971.
tases to the liver. A prognostic scoring system 26. Weaver ML, Atkinson D, Zemel R. Hepatic
to improve case selection, based on 1568 pati- 13. Ravikumar TS, Kane R, Candy B, et al. A cryosurgery in the treatment of unresectable
ents. Cancer 1996; 77: 1254-62. 5-year study of cryosurgery in the treatment metastases. Surg Oncol 1995;4(5):2316.
of liver tumors. Arch Surg 1991;126:15204.
2. Wagner J.S., Adson M.A. Van Heerden J.A. et 27. Wallace JR, Christians KK, Quiroz FA, et al.
al. The natural history of hepatic metastases 14. Popescu I, Alexandrescu S. Hepatic me- Ablation of liver metastasis: is preoperative
from colorectal cancer. A comparison with re- tastasis of colorectal cancer--current the- imaging sufficiently accurate? J Gastrointest
sective treatment. Ann Surg 1984; 199: 502-8. rapeutic possibilities. Chirurgia (Bucur). Surg 2001;5(1):98107. ;
2010;105(2):155-69.
3. Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical sco- 28. Helling TS. Realistic expectations for cryoabla-
re for predicting recur- rence after hepatic 15. Littrup PJ, Lee FT, Rajan D, Meetze K, Weaver tion of liver tumours. J Hepatobiliary Pancreat
resection for metastatic colorectal cancer: D. Hepatic cryotherapy: State-of-the-art tech- Surg 2000;7(5):5105;
analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg niques and future developments. Ultrasono-
graphy Q 1998;14:171-88. 29. Johnson LB, Krebs TL, Van Echo D, et al.
1999;230(3):30918. Cytoablative therapy with combined resec-
4. Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A, 16. Seifert JK, Junginger T, Morris DL. A collec- tion and cryosurgery for limited bilobar
Castaing D, Azoulay D, et al. Rescue surgery tive review of the world literature on hepatic hepatic colorectal metastases. Am J Surg
for unresectable colorectal liver metasta- cryotherapy. J R Coll Surg Edinb 1998;43:141- 1997;174(6):6103.
ses downstaged by chemotherapy: a model 54.
30. Bageacu S , Kaczmarek D, Lacroix M, Dubois
to predict long-term survival. Ann Surg. 17. Gignoux BM, Ducerf C, Mabrut JY, et al. Cryo- J, Forest J, Porcheron J. Cryosurgery for re-
2004;240(4):644-57 surgery of primary and metastatic cancers of sectable and unresectable hepatic metastases
5. Rivoire M, DiCian F, Meeus P, Gignoux B, Fre- the liver. Ann Chir 2001; 126(10):9509. from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2007
ring B, Kaemmerlen P. Cryosurgery as a means Jun;33(5):590-6.
18. Bengtsson G, Carlsson G, Hafstrom L, Jonsson
to improve surgical treatment of patients with PE. Natural history of patients with untreated 31. Seifert JK, Springer A, Baier P, Junginger T.
multiple unresectable liver metastases. Anti- liver metastases from colorectal cancer. Am J Liver resection or cryo- therapy for colorectal
cancer Res. 2000;20:3785-3790. Surg 1981;141(5):5869. liver metastases A prospective case control
6. Seifert JK, Junginger T, Morris DL. A collec- study. Int J Colorectal Dis 2005;20(6):50720.
19. Elias D, Ducreux M, Rougier P, et al. What
tive review of the world literature on hepatic are the real indications for hepatectomies in 32. Lam CM, Shimi SM, Cuschieri A. Ultrasono-
cryotherapy [review]. J R Coll Surg Edinb metastases of colorectal origin? Gastroenterol graphic characterization of hepatic cryolesi-
1998;43:141154. Clin Biol 1998;22(12):104855. ons. An ex vivo study. Arch Surg 1995;130(10):
7. Campeanu, I. - Rezectiile hepatice extraglis- 106872.
20. Sheen AJ, Poston GJ, Sherlock DJ. Cryotherape-
soniene. Sub redactia: Popescu I. Chirurgia utic ablation of liver tumours. Br J Surg 2002; 33. Fig. 1 Criodistrucia, aspect intraoperator .
ficatului. Editura Universitar Carol Davila 89: 1396-401. Dou criosonde plasate n leziune, monitori-
(Bucuresti), 2004, pag. 663-742. zate ecografic;
21. Adam R, Akpinar E, Johann M, et al. Place of
8. Ravikumar TS, Steele GDJ. Hepatic cryosur- cryosurgery in the treatment of malignant li- 34. Fig. 2 Aspect hipoecogenic al crioleziunii
gery. Surg Clin North Am 1989;69:433440. ver tumors. Ann Surg 1997; 225:39-50. (mingea de ghea) i hiperecogenic la mar-
9. Seifer JK, Morris DL. Prognostic factors after ginea crioleziunii;
22. Zhou XD, Tang ZY, Yu YQ, Ma ZC. Clinical eva-
cryotherapy for hepatic metastases from colo- luation of cryosurgery in the treatment of pri- 35. Tabel 1. Caracteristicile pacienilor, tumorilor
rectal cancer. Ann Surg 1998;228: 201208. mary liver cancer. Report of 60 cases. Cancer i tratamentul.
10. Finlay IG, Seifert JK, Stewart GJ, Morris DL. 1988;61(9):188992.
36. Tabel 2. Complicaii peroperative i postope-
Resection with cryotherapy of colorectal hepa- 23. Mascarenhas BA, Ravikumar TS. Experimen- rative; *Pacientii au avut una sau mai multe
tic metastases has the same survival as hepatic tal basis for hepatic cryotherapy. Semin Surg complicatii concomitente.
resection alone. Eur J Surg Oncol 2000;26: Oncol 1998;14(2):1105.
199202. 37. Tabel 3. Supravieuirea pacienilor n grupul cu
24. Haddad FF,Wright JK, Blair TK, et al. Van- metastaze hepatice de cancer colorectal.
11. Ravikumar TS, Steele G Jr, Kane R, King V. derbilt experience with cryosurgery for
Experimental and clinical observations on 25 advanced hepatic tumors. Tenn Med 38. Fig. 3 Diagrama Kaplan-Meier; supravieuirea
hepatic cryosurgery for colorectal metastases. 1998;91(9):35760. pacienilor n grupul cu metastaze hepatice de
Cancer Res. 1991;51:6323-6327. cancer colorectal.
25. Shafir MS, Sung R, Warner M, Sicular R, Klip-
Rezumat Summary
n situaiile de real urgen, accesul vascular rapid poate In real emergency situations, rapid vascular access can
face diferena ntre via i moarte. n prespital, accesul vas- make the difference between life and death. In prehospital
cular rapid are o importan deosebit deoarece condiiile settings, rapid vascular access has a tremendous impor-
medicale sunt suboptimale, iar inseria unui cateter venos tance because the medical conditions are suboptimal, and
central este de obicei nefezabil. Din fericire, a fost redes- central venous access is usually unfeasible. Fortunately, it
coperit o nou tehnic pentru obinerea accesului vascu- was rediscovered a new technique for vascular access in-
lar administrarea intraosoas. Administrarea intraosoas traosseous administration. Intraosseous drugs and fluids
a medicamentelor i a fluidelor, limitat n ultimii ani numai administration, limited in the past few years only for pedia-
la uzul pediatric, redevine o rut viabil pentru aduli. Aceas- tric use, once again becomes a viable route for adults. This
t tehnic a fost folosit pe larg de ctre medicii militari n technique was widely used by military physicians during the
timpul celui de-al doilea rzboi mondial pentru a salva vieile Second World War to save the lives of wounded soldiers, but
soldailor rnii, dar a fost rapid abandonat din cauza siste- was quickly abandoned due to poor emergency system de-
mului de urgen slab dezvoltat de dup rzboi. veloped after the war.
Cuvinte cheie: ACCES VASCULAR RAPID, ADMINISTRARE INTRAOSOAS, PACIENI CRITICI, RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE
tratament redus sau deloc la locul producerii acci- Din nefericire, experiena dobndit n tim-
dentului/urgenei, la modul stay and play care ofer pul rzboiului nu s-a transmis de la medicii mili-
o importan maxim stabilizrii pacientului la locul tari ctre sistemul medical civil dup terminarea
unde s-a produs accidentul/urgena medical, unde rzboiului, pentru c pn n anii `60 nu au exis-
accesul vascular are o maxim importan.18,56,57,58 De tat organizaii de paramedici. nainte de 1968 cnd
aceea exist un interes foarte mare pentru accesul a avut loc nfiinarea primului serviciu de medici-
intraosos la pacienii la care accesul intravenos stan- n de urgen n Chicago de ctre David R. Boyd,
dard este dificil sau imposibil, modalitate care s-a do- pacienii erau transportai la spital de ctre trsuri
vedit nepreuit pentru tratamentul pacienilor cri- sau ambulane fr ca s li se acorde primul ajutor la
tici.18,21,53 Este sigur, uor de realizat, rapid i eficient. locul producerii accidentului/ urgenei sau n tim-
Pentru personalul medical nltur o parte din stresul pul transportului. Un alt factor care a contribuit la
tratamentului pacienilor n oc prin furnizarea unei declinul dispozitivelor intraosoase a fost introduce-
ci de rezerv pentru realizarea accesului vascular rea cateterelor de plastic care au avut o popularitate
pentru aproape orice urgen.18,52,53,55 n cretere. Introducerea serviciilor de urgen i a
Primul studiu tiinific asupra accesului intrao- paramedicilor a fost realizat pe lng centrele de
sos a fost realizat de ctre C.K.Drinker de la Univer- traum sub ndrumarea traumatologilor i nu sub
sitatea Harvard n 1922 care a examinat circulaia ndrumarea medicilor militari, de aceea utilitatea i
venoas a sternului i a propus spaiul intraosos ca i importana accesului intraosos a rmas n umbr,
ven care nu este supus colapsului. A dovedit expe- nemeritat.18
rimental c substanele infuzate n mduva osoas Redescoperirea accesului intraosos este me-
au fost repede absorbite n circulaia central.2 ritul unui pediatru american, James Orlowski care
n 1940, L.Tocantis i J.F.ONeill confirm c a vizitat India n timpul unei epidemii de holer.
toate cavitile medulare ale oaselor lungi, pot fi fo- Acolo a observat importana accesului intraosos la
losite ca i cale pentru accesul vascular.3,4 Coloran- copii, care altfel ar fi murit n absena administrrii
tul rou injectat n spaiul intraosos tibial la iepuri de fluide i medicamente pe cale intraosoas.10 Ar-
a aprut n circulaia cardiac n 10 secunde de la ticolul publicat de acesta la ntoarcerea n SUA My
administrare.5 kingdom for an Intravenous Line din 1984 a reintro-
n 1942, E.M.Paper stabilete c timpii de cir- dus accesul intraosos (AIO) n uzul pediatric, fapt
culaie pentru fluidele administrate intraosos i in- care a fost consfinit prin introducerea manevrei ca
travenos sunt aproape identici.6 i standard de ngrijire n ghidul Pediatric Advanced
n 1944 medicul englez Hamilton Bailey a Life Support (PALS) din anii `80.
stabilit utilitatea accesului intraosos sternal n tim-
pul penelor de curent din Londra i a proiectat un
trocar special care s nu afecteze cordul atunci cnd B. Anatomie i fiziologie.18,21,37
este introdus.7
n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, a. Anatomie. n caz de oc sau traum vene-
perfuzia intraosoas a fost folosit pe scar larg le periferice colabeaz adesea, dar spaiul intrao-
de ctre medicii militari pentru salvarea vieilor sos este nconjurat de os, este conectat direct cu
soldailor rnii. Sunt documentate peste 4000 de circulaia central i rmne indemn n absena tra-
cazuri la care a fost folosit accesul intraosos n aa fel umei osoase.
nct armata SUA a considerat infuzia intraosoas Spaiul intraosos are o structur unic, coni
ca i practic standard pentru tratamentul soldailor nnd mii de mici vase sanguine care se intersecteaz
grav rnii.9 nainte de acceptarea perfuziei intrao- i care nu colabeaz, care acioneaz ca un burete
soase ca i cale de acces vascular au fost nregistrate i care absorb orice fluid cu care vin n contact.
multe victime din cauza hemoragiei, datorit lipsei Substanele infuzate sunt apoi rapid transportate n
de abord venos la pacienii n oc. Primul pacient sistemul venos central. Fluxul sanguin n spaiul in-
salvat prin accesul intraosos i perfuzia consecutiv traosos este relativ constant n majoritatea cazurilor
a fost un soldat de 19 ani al echipajului unui avion de oc. Presiunea sanguin n spaiul intraosos este
B-29 care a fost grav rnit n timpul unui zbor dea- de aproximativ 35/25 mmHg, cam o treime din pre-
supra Japoniei.9,18 siunea arterial.
Toate oasele lungi din organism au dou extre care sunt infuzate fie n mduva roie, fie n cea gal-
miti (epifize) i un corp (diafiza). (vezi figura nr.1). ben ajung rapid n circulaia central.12
Epifizele conin os spongios i sunt acoperite de
cortex, alctuit din material dur. Diafiza este com- b. Microanatomia (vezi figura nr.3). Spaiul
pus din cortex dur i dens (os compact) i prezint intraosos este limitat de endosteum, care este alc-
o cavitate la interior (cavitatea medular). Platoul tuit din celule specializate scuamoase. Unele celu-
epifizar este jonciunea dintre epifiz i diafiz prin le ale endosteumului, hematocitoblastele, produc
intermediul cruia osul crete n timpul copilriei. componente ale sngelui, cum ar fi hematiile, leuco-
Termenul de intraosos (vezi figura nr.2) se re- citele i plachetele sanguine. Alte celule ale endoste-
fer la osul spongios epifizar i cavitatea medular umului produc celule stem, care se pot transforma
diafizar, care sunt interconectate. Vasele spaiului n aproape orice esut.
intraosos se conecteaz cu circulaia central printr-
o serie de canale longitudinale (canale Haversiene)
care conin fiecare mici artere i vene. Canalele Ha- C. Dispozitivele intraosoase
versiene sunt interconectate printr-o serie de canale a. Generaliti.
Volkmann (care conin de asemenea mici artere i
vene) care penetreaz cortexul osos dur pentru a co- Dispozitivele inserate manual sunt folosite n
necta vasele intraosoase cu arterele i venele majore special n pediatrie i sunt de fapt ace cu trocar mo-
ale circulaiei centrale. dificate pentru a preveni obstrucia cu fragmente
Spaiul intraosos este alctuit din mduv osoase n timpul inseriei. Au diferite suporturi i
osoas, care este alctuit din snge, o reea de celule mnere pentru a permite introducerea acului prin
care produc snge i esut conjunctiv. Mduva roie presiune i rotaie. Orificiul de penetrare n os este
se afl n osul spongios i conine o mare cantitate adesea asimetric datorit rotaiei manuale i pot re-
de snge. Mduva galben se afl n cavitatea medu- zulta pierderi. Dei foarte populare n pediatrie, dis-
lar a oaselor lungi ale adultului. Copiii i sugarii au pozitivele de puncie intraosoas au ptruns destul
numai mduv roie. Cu avansarea n vrst o parte de timid pe piaa produselor pentru aduli, datorit
a mduvei roii este nlocuit cu celule adipoase i materiei osoase mai dure i mai greu de penetrat de
devine mduv galben. Fluidele i medicamentele la aduli.12,18
1. F.A.S.T.1.19,45,46,59 n 1997, FDA a aprobat utiliza- spaiul sternal medular. Procedura este asistat de
rea F.A.S.T.1 - primul dispozitiv pentru realizarea un arc intern care propulseaz acul central n inte-
punciei intraosoase la adult - care folosea ca i loc riorul sternului.
de acces sternul (vezi figura nr.4). Acest dispozitiv Designul dispozitivului previne penetrarea ac-
de unic folosin utilizeaz un mnunchi de 10 ace cidental prin stern. Dup utilizare, acul de puncie
pentru a se poziiona precis fr a penetra sternul. intraosoas este extras cu ajutorul unui dispozitiv
Pe msur ce crete presiunea exercitat asupra dis- special. A fost folosit pe scar larg att pentru mili-
pozitivului, un ac central ptrunde cu precizie n tari, ct i de ctre populaia civil.
poziioneaz ferm dispozitivul B.I.G. la un unghi Pentru o serie de fluide i medicamente ca adrena-
de 900 fa de suprafaa tegumentului. Se nltu- lina, bicarbonatul de sodiu, clorura de calciu, HES,
r piedica de siguran, iar extremitatea distal se lidocaina s-a demonstrat c au o farmacodinamic
poziioneaz ferm pe platoul tibial. Se plaseaz i farmacocinetic echivalente cu administrarea in-
degetele 2 i 3 ale minii dominante sub aripile travenoas, cu o durat de aciune echivalent sau
dispozitivului cu palma deasupra extremitii pro- mai lung.11,18 De aceea nu este necesar modifica-
ximale. Prin apsare cu palma se va declana B.I.G. rea dozelor de medicamente n funcie de locul ac-
nefiind necesar fora. cesului intraosos.
Dup aceast manevr se va retrage stiletul din Dei fluidele pot fi perfuzate cu ajutorul
trocar i se va fixa piedica de siguran la nivelul te- gravitaiei, o serie de autori au demonstrat impre-
gumentului pentru stabilitate adiional. Se poate dictibilitatea fluxului sanguin la nivelul mduvei
aspira mduva osoas pentru analize de laborator osoase numai prin aceast metod.21,36 Concluzia
(lipsa aspirrii mduvei osoase nu nseamn c dis- lor a fost c este necesar folosirea unei presiuni su-
pozitivul nu este plasat corect. Se va spla trocarul plimentare pentru creterea fluxului infuzat intra-
cu ser fiziologic (10-20 ml pentru aduli i respectiv osos, astfel ratele fluxului pot crete dramatic prin
5-10 ml pentru uz pediatric) nainte de injectarea folosirea aparatelor de presiune pentru perfuzii i a
de fluide i medicamente. La pacienii contieni se injectomatelor. Ratele de perfuzie de 10 ml/minut
prefer administrarea unui anestezic local nainte de prin gravitaie pot crete la 41 ml/minut cu ajutorul
injectarea de fluide i medicamente. aparatelor de presiune pentru perfuzii. Ca i alter-
nativ se menioneaz infuzia manual de bolusuri
2.2.3. Locuri de puncie intraosoas alternati de 30-60 ml prin robinei ataai.18,21,32,36
ve.18,26,29,33,38,44 De remarcat este c pentru copii, locul Sngele aspirat de la locul de puncie poate fi
recomandat pentru puncia intraosoas este tibia folosit pentru anumite analize de laborator.43 Hur-
proximal. Pentru aduli, n afara tibiei proximale, ca ren a demonstrat c atunci cnd se compar sngele
i locusuri alternative pot fi folosite capul humeru- obinut dintr-o linie intavenoas cu cel de la locul
sului proximal, maleola medial proximal i respec- unei puncii intraosoase, hemoglobina, hematocri-
tiv capul radiusului distal. tul, sodiul, urea, creatinina i nivelele calciului au
Humerusul proximal (capul humerusului). fost suficient de similare pentru a fi clinic utile.42
18,33,38,44
Pentru a se determina locul de puncie se De menionat este c nivelele glucozei i potasiului
poate localiza capul humeral prin dou metode. au fost semnificativ modificate n probele obinute
Abordul coracoid. Se poziioneaz umrul n de la locul de acces intraosos comparativ cu cele
adducie (cu palma pe ombilic). Se unesc acromi- obinute de pe linia intravenoas. 18,21,32,40,43
onul i procesul coracoid cu o linie imaginar, iar
de la jumtatea acestei linii se palpeaz spre distal ~ 2.2.5. Mituri despre accesul intraosos:
2 cm, determinnd astfel capul humeral unde se va Accesul intraosos este numai pentru copii.
punciona. La unii pacieni, aria unde capul hume- De fapt puncia intraosoas a fost folosit la aduli
ral este cel mai aproape de tegument este proximal cu mult timp nainte s fie folosit la copii. n tim-
~ 1 cm ctre torace. pul celui de-al doilea rzboi mondial, puncia intra-
Abordul clavicular. Se palpeaz clavicula pn osoas a reprezentat standardul de ngrijire pentru
la captul lateral al acromionului. Locul de puncie medicii militari care tratau cazuri de oc. De aseme-
este distal la ~ 2 cm unde se afl capul humerusului. nea, pentru copii se folosea frecvent puncia intra-
Sternul.36,44,47,48 Locul de puncie are o popula- osoas. Redescoperirea punciei intraosoase pentru
ritate n scdere deoarece interfer cu manevrele de copii a avut loc n anii 80.10,18
resuscitare i n plus reprezint un risc major pentru Risc semnificativ pentru lezarea platoului
mediastin i marile vase. Introducerea acului la acest epifizar. n teorie exist pericolul ca acul de puncie
nivel poate determina pneumotorax i uneori exitus. intraosoas s penetreze platoul de cretere epifizar
la copii i sugari. Totui, n practic i pe modele ex-
2.2.4. Medicamente de administrat. Orice me- perimentale inseria acelor de puncie intraosoas
dicament care se poate administra pe cale intrave- prin platoul de cretere nu afecteaz creterea i nu
noas se poate administra i pe cale intraosoas.11 deformeaz osul.15,53
probleme mult mai importante i mai stringente Personalul medical de urgen clasific accesul
cum ar fi calea aerian, aritmiile, medicaia, admi- vascular periferic n funcie de necesitatea adminis-
nistrarea fluidelor i transportul pacientului. Fieca- trrii tratamentului, pentru tratament imediat sau
re minut se transform n economie de bani pentru profilactic, aici intr i necesitatea de a administra
sistemul de urgen. Utilizarea punciei intraosoase rapid medicaia sau fluidele necesare n caz c sta-
permite rentoarcerea mai rapid n cadrul UPU, rea pacientului se deterioreaz rapid n urmtoarele
permite unui medic s trateze mai muli pacieni i minute. 14
are potenialul de a optimiza circuitul pacientului n Accesul vascular intraosos nu este recomandat
cadrul sistemului de urgen.18,21,36 n scopuri profilactice. Obinerea profilactic a unei
Permite administrarea de mai puine me- linii intravenoase este considerat un tratament pro-
dicamente. Realizarea accesului intraosos, permite filactic, n condiiile n care nu afecteaz timpul de
ca doza corect de medicamente s fie administrat transport i foarte muli pacieni au beneficiat de pe
chiar de prima dat, la momentul oportun, de fie- urma accesului venos periferic profilactic.14,31,32
care dat. Astfel nu mai este necesar administra-
rea de doze crescute de medicamente pe sonda de Avantajele accesului intraosos.18,36 Accesul i.o.
intubaie care s ncarce plmnii pacientului. Folo- are cteva avantaje fa de accesul vascular intra-
sirea unor doze reduse de medicamente se traduce venos atunci cnd pacienii au nevoie imediat de
pn la urm n costuri reduse pe ansamblu. administrare de fluide sau de medicaie astfel:
Reduce stresul. Dac asistenii i medicii de vasele intraosoase nu colabeaz n cazul
medicin de urgen au posibilitatea s i fac me- unui oc, astfel accesul i.o. este foarte fiabil;
seria aa cum trebuie, se reduce nivelul stresului i accesul i.o. este fr ndoial mai rapid de
crete satisfacia. ct accesul i.v. pentru pacienii n oc/traum;
Crete calitatea actului medical. Creterea accesul i.o. necesit mai puin antrena-
calitii actului medical se traduce prin reduce- ment/practic;
rea costurilor. Din nefericire, cu ct un pacient are ndemnarea pentru obinerea accesului
nevoie mai rapid de o linie intravenoas, cu att i.o. rmne la nivele ridicate, chiar dup perioade
mai dificil este obinerea acesteia. Pentru aceti lungi de neutilizare;
pacieni in extremis, diferena ntre via i moarte accesul i.o. are o rat foarte mic de
depinde de stabilirea accesului intravenos. Folosirea complicaii;
cii intraosoase permite personalului medical de exist foarte puine contraindicaii pentru
urgen s realizeze accesul vascular rapid, sigur i accesul i.o.
uor, cu mai puine riscuri i mai puine efecte se- Dezavantajele accesului intraosos n scopuri
cundare dect n cazul accesului vascular central. profilactice:
Bineneles, administrarea mai rapid a medicaiei plasarea unei linii i.o. pare inconfortabil
ALS va mbunti prognosticul pacientului. pentru cei care nu sunt familiarizai cu aceast pro-
cedur;
2.2.7. Este accesul intraosos un nlocuitor pen bolusul i.o. (necesar pentru a elibera calea
tru accesul intravenos?18,21,31,35 Un principiu de baz de acces pentru medicaie) poate fi dureros pentru
pentru accesul intraosos este faptul c nu constitu- pacientul contient;
ie un nlocuitor de rutin pentru accesul intravenos cateterele de puncie i.o. sunt mult mai
periferic. Accesul vascular intraosos este o opiune scumpe dect cele pentru accesul intravenos;
pentru accesul vascular atunci cnd accesul vascular percepia despre cateterele de puncie i.o.
periferic este dificil/imposibil i atunci cnd pacienii este c acestea presupun un risc mai mare pentru
prezint un status mental alterat, insuficien respira- complicaii n comparaie cu accesul venos periferic;
torie acut i/sau instabilitate hemodinamic. ntrzi- cateterele venoase periferice (montate n
erile n administrarea tratamentului adecvat n aceste condiii optime) pot rmne pe loc mai mult timp.
situaii amenintoare de via pot provoca exitusul
sau morbiditatea permanent pentru pacieni, ceea 2.2.8. Accesul intraosos n contextul amenin
ce ar trebui s fie inacceptabil pentru orice furnizor rilor rzboiului modern. Expunerea la substane
de servicii medicale de urgen.31 toxice de lupt cu aciune asupra sistemului nervos
Bibliografie selectiv
1. European Resuscitation Council: Guidelines 13. FDA: Catheter-related bloodstream infec- 23. Guy J, Haley K, Zuspan SJ. Use of intraosseous
for Resuscitation 2010. tions developing antimicrobial drugs for infusion in the pediatric trauma patient. J Pe-
treatment. U.S. Department of Health and diatr Surg. 1993;28:158-61.
2. Drinker C., Drinker K, Lund C. The circulation Human Services, Food and Drug Adminis-
in the mammalian bone marrow. Am J Physiol tration. October 1999. www.fda.gov/cder/ 24. Hurren JS, Dunn KW. Intraosseous infusion
1922;62:1-92. guidance/3385dft.htm for burn resuscitation. Burns. 1995;21:285-7.
3. Tocantins LM, ONeill JP. Infusion of blood and 14. LaRocco BG, Wang HE. Intraosseous infusion. 25. 2Goldstein B, Doody D, Briggs S. Emergency
other fluids into the circulation via the bone Prehospital Emergency Care 2003;7:280-5. intraosseous infusion in severely burned chil-
marrow. Proceedings of the Society for Experi- dren. Pediatr Emerg Care. 1990; 6:1995-7.
mental Biology and Medicine 1940;45:782-3. 15. Fiser RT, Walker WM, Seibert JJ, McCarthy R,
Fiser DH. Tibial length following intraosseous 26. Miner WF, Corneli HM, Bolte RG, Lehnhof
4. Tocantins LM, ONeill JP, Jones HW. Infusion infusion: a prospective, radiographic analysis. D, Clawson JJ. Prehospital use of intraosseous
of blood and other fluids via the bone marrow. Pediatric Emergency Care 1997;13:186-8. infusion by paramedics. Pediatr Emerg Care.
JAMA1941; 17:1229-1234.1941. 1989;5(1):5-7 .
16. Fiallos M, Kissoon N. Abdelmoneim T, John-
5. Tocantins LM. Rapid absorption of substances son L, Murphy S, Lu L, Massood S, Idris A. Fat 27. Fiser DH. Intraosseous infusion. N Engl J Med.
injected into the bone marrow. Proc Soc Exp embolism with the use of intraosseous infusi- 1990;322:1579-81.
Biol Med 1940;45:292-6. on during cardiopulmonary resuscitation. Am 28. Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH, Stoe-
J Med Sci 1997;314:73-9. ckel KA. Pediatric emergency intravenous ac-
6. Papper EM. The bone marrow route for injec-
ting fluids and drugs into the general circulati- 17. Niemann JT, Stratton SJ, Cruz B, Lewis RJ. cess: evaluation of a protocol. Am J Dis Child.
on. Anesthesiology 1942;3:307-13. Endotracheal drug administration during out- 1986;140:132-4.
of-hospital resuscitation: Where are the survi- 29. Neal CJ, McKinley DF. Intraosseous infusion
7. Bailey H. Bone marrow as a site for the recep-
vors? Resuscitation 2002; 53:153-7 in pediatric patients. J Am Osteopath Assoc.
tion of infusions, transfusion and anesthetic
agents. British Medical Journal 1944; 2:181-2. 18. Miller LJ. Intraosseus vascular access. State of art. 1994;94(1):63-6.
An essential medical skill. http://www.yumpu. 30. Calkins MD, Fitzgerald G, Bentley TB, Burris
8. Rosetti VA, Thompson BM, Miller J, Mateer com/en/document/view/12003882/intraosseo-
JR, Apahamian C. Intraosseous infusion: An D. Intraosseous Infusion Devices: A Compa-
us-vascular-access-state-of-the-art-larry-j-
alternative route of pediatric intravascular rison for Potential Use in Special Operations.
access. Annals of Emergency Medicine 1985; 19. Halvorsen, LH, et. al., Evaluation of an Intra- Journal of Trauma-Injury Infection & Critical
14:885-8. osseous Infusion Device for the Resuscitation Care: June 2000 - Volume 48 - Issue 6 - pp
of Hypovolemic Shock, Journal of Trauma 1068-1074.
9. Dubick MA, Holcomb JB. A review of intra- 1990, 30:6; 652-659. Medscape- FAST1 Lite-
osseous vascular access: current status and mi- 31. Lavis M, Vaghela A, Tozer C. Adult intraosseo-
rature Review/Bibliography. http://emedicine.
litary application. Mil Med 2000;165: 552-9. us infusion in accident and emergency depart-
medscape.com/article/1018395.
ments in the UK. J Accid Emerg Med 2000
10. Orlowski JP. My kingdom for an intravenous 20. American Heart Association. Part 7.2: Ma- Jan;17(1):29-32.
line. American Journal of Diseases of Children nagement of cardiac arrest. Circulation
1984; 138:803. 32. Vardi A, Berkenstadt H, Levin I, Bentencur
2005;112: IV-57-IV-66.
A, Ziv A. Intraosseous Vascular Access in the
11. Fiser DH. Intraosseous infusion. New England 21. LaRocco BG, Wang HE. Intraosseous Infusi- Treatment of Chemical Warfare Casualties
Journal of Medicine 1990;322:1579-81. on. Prehospital Emergency Care, APR/JUN Assessed by Advanced Simulation: Proposed
2003;7,2: 280-285. Alteration of Treatment Protocol. Anesth An-
12. Kruse JA, Vyskocil JJ, Haupt MT. Intraosseo-
alg 2004;98:17538.
us infusions: a flexible option for the adult 22. American College of Surgeons (eds). ATLS,
or child with delayed, difficult or impossible Advanced Trauma Life Support for Doctors, 33. Dennis Olsen DVM, MS Diplomate, ACVS,
conventional vascular access. Crit Care Med Student Manual. Chicago IL:American College Brett E. Packer, DVM, Jamis Perrett, MS
1994;22:728-9. of Surgeons, 1997, pp 12, 97. Evaluation of the bone injection gun for in-
traosseous infusion therapy in adult canines. 42. Hurren JS, Dunn KW. Intraosseous infusion for 52. Geir A Sunde, Brd E Heradstveit, Bjarne H Vi-
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1053/ burns resuscitation. Burns. 1995;21:285-287. kenes, Jon K Heltne. Emergency intraosseous
jvet.2002.34658/abstract access in a helicopter emergency medical ser-
43. Johnson L, Kissoon N, Fiallos M, et al. Use of vice: a retrospective study. Scandinavian Jour-
34. Ben-Abraham R, Gur I, Vater Y, Weinbroum intraosseous blood to assess blood chemistries nal of Trauma, Resuscitation and Emergency
AA. Intraosseous emergency access by physi- and hemoglobin during cardiopulmonary re- Medicine 2010, 18:52 doi:10.1186/1757-
cians wearing full protective gear. Department suscitation with drug infusions. Crit Care Med. 7241-18-52..
of Anesthesiology and Critical Care Medicine, 1999;27:1147-1152.
Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, 53. Tobias JD, Kinder Ross A. Intraosseous Infusi-
Israel. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- 44. Curran A. Bone Injection Gun placement ons: A Review for the Anesthesiologist with a
med/14644797 of intraosseous needles. DOI: 10.1136/ Focus on Pediatric Use. International Anesthe-
emj.2005.024406. sia Research Society Vol. 110, No. 2, 391-401,
35. Miller LJ, Von Hoff DD, et. al., Does Intra- February 2010.
osseous Equal Intravenous? A Pharmacoki- 45. Von Hoff, DD, et. al., Does Intraosseous Equal
netic Study, American Journal of Emergency Intravenous? A Pharmacokinetic Study, Ame- 54. Waisman M, Roffman M, Bursztien S, Heifetz
Medicine 2008; 26:31-38 rican Journal of Emergency Medicine 2008; M. Intraosseous Regional Anesthesia as an
26:31-38. Alternative to Intravenous Regional Anesthe-
36. Marvin A. Wayne. Adult Intraosseous Access: sia. The Journal of Trauma: Injury, Infection,
An Idea Whose Time Has Come. Israeli Jo- 46. Leidel, BA, et. al., Is The Intraosseous Access and Critical Care 1995 Dec;39(6):1153-6.
urnal of Emergency Medicine Vol. 6, No. 2 Route Fast and Efficacious Compared to Con- PMID:7500411[PubMed - indexed for
May 2006. ventional Central venous Catheterization In MEDLINE]
Adult Patients Under Resuscitation In the
37. Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI. Histology. Emergency Department? A Prospective Ob- 55. Debacker M: Some considerations on triage
A Text and Atlas, Third Ed. Baltimore, MD: servational Pilot Study, Patient safety In Sur- in disasters. In: de Boer J, Dubouloz M (Eds),
Williams & Wilkins, 1995, pp 150-3. gery 2009; 3:24: 1-8. Handbook of Disaster Medicine, Zeist, The
Netherlands, 2000: 329-335.
38. Schwartz D, Amir Lisa, Dichter Reuven, Fi- 47. Emergency War Surgey, 3rd Revision 2004,
genberg Z. The Use of a Powered Device for In- multiple authors and editors; Borden Institute, 56. Evaluarea i tratamentul politraumatismelor
traosseous Drug and Fluid Administration in n condiii de extrem urgen B Teudea, F
pp. 8.1-8.4.
a National EMS: A 4-Year Experience. The Jo- Purcaru, articol publicat Revista de Medicin
urnal of Trauma: Injury, Infection, and Critical 48. Combat Medic Field Reference, 2005, multiple Militar no. 4 /2005;
Care:Volume 64(3) March 2008. pp 650-655. authors and editors; Jones and Bartlett Publi-
57. Principii de triaj i evacuare la spitalele de
shers, pp. 13-23, 209-214.
39. Andropoulos DB, Soifer SJ, Schreiber MD. campanie (ROLE 1 I ROLE 2) B. Teudea,
Plasma epinephrine concentrations after in- 49. Elizabeth A Gilman, James J Menegazzi, articol publicat n Revista de Medicin Milita-
traosseous and central venous injection during Henry E Wang and Julie Krell. Traditional In- r nr. 4 /2009, pag.23-38, anul CXII;
cardiopulmonary resuscitation in the lamb. J traosseous Needle vs Spring-loaded Device in a 58. ILCOR 2010 - Principalele modificri intro-
Pediatr. 1990;116:312-315. Pediatric Swine Model. Academic Emergency duse de ghidul de resuscitare cardio-pulmona-
Medicine Volume 9, Number 5 515, 2002. r - B Teudea, M Toma, A Butoi, F Fanea, ar-
40. Brickman KR, Krupp K, Rega P, et al. Typing
50. Waisman M, Waisman D. Bone Marrow In- ticol publicat n Revista de Medicin Militar
and screening of blood from intraosseous ac-
fusion in Adults. Journal of Trauma - Injury nr. 1 /2011, pag.55-62, anul CXIV.
cess. Ann Emerg Med. 1992;21:414-417.
Infection & Critical Care. 42(2):288-293, Fe- 59. http://www.medgadget.com/2008/09/the_
41. Cameron JL, Fontanarosa PB, Passalaqua AM.
bruary 1997. fastest_way_to_a_mans_heart_is_throu-
A comparative study of peripheral to central
gh_fast1_intraosseous_infusion_system.
circulation delivery times between intraosseo- 51. Frascone R J, Jensen JP, Kaye K, Salzman JG.
html
us and intravenous injection using a radionu- Consecutive Field Trials Using Two Different
clide technique in normovolemic and hypo- Intraosseous Devices. Prehospital Emergency 60. http://www.sciencedirect.com/science/arti-
volemic canines. J Emerg M 1989;7:123-127. Care 2007;11:164-171. cle/pii/S0300957210002005.
Polipoza adenomatoas
familial cauz rar de cancer
colorectal la tineri
Ioni Radu Florentina, Ptrescu Mihi
Clinica de Gastroenterologie, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
Rezumat Abstract
Polipoza adenomatoasa familiala (FAP) desemneaza un sin- FAP designates a heterogenous genetic syndrome carateri-
drom genetic heterogen, caracterizat prin prezenta a sute zed by the presence of hundreds and even thousends polyps
sau mii de adenoame cu potential de degenerare maligna which may degenerate into malignancy at young age. The
la varsta tanara. Persoanele afectate difera prin numarul difference between patients may reside in the number of
polipilor intestinali, prin numarul si topografia carcinoamelor intestinal polyps, the number and topography of carcinoma
si prin coexistenta manifestarilor extraintestinale. In ultima and in coexistance of extraintestinal manifestations. In the
decada a fost identificat un fenotip distinct, cu mai putin de last decade there has been identified a distinct fenotype of
100 de polipi, cu aparitia mai tardiva adenoamelor, cu pre- atenuate FAP in which there is a reduced number of colo-
valenta inca necunoscuta si care a primit denumirea de po- nic polyps and a delayed appearance of colonic carcinoma.
lipoza adenomatoasa familiala atenuata (AFAP). Genele APC APC and MUTYH genes have been associated with 70-80%
si MUTYH sunt asociate polipozei adenomatoase familiale in of FAP patients. The type of mutations at the level of those 2
70-80% din cazuri si doar in 30-40% din cazurile de polipo- genes determines the clinical heterogenity of FAP. APC gene
za adenomatoasa familiala atenuata. Structura si functiile mutations determines an autosomal dominant type of di-
acestor doua gene explica heterogenitatea clinica a sindro- sease whereas MUTYH gene mutations results in an recesive
mului. Astfel, gena APC prin controlul activarii tumorigenezei and atenuated form of disease.
colorectale sporadice si ereditare, contribuie la aparitia unui
fenotip cu dominanta innascuta. Gena MUTYH, prin controlul Key words: familial adenomatous polyposis, colorectal can-
sistemului de reparare al ADN-ului alterat oxidativ, determi- cer, extracolonic cancers
na o forma atenuata, recesiva de boala.
P
olipoza adenomatoas familial (FAP) este celular i la segregarea cromozomial. Poriunea
cel mai frecvent sindrom polipozic adeno- proximal a proteinei APC conine secvene care
matos din practica clinic. Este o afeciune permit oligomerizarea i legarea la proteine care re-
ereditar cu transmitere autosomal domi- gleaz citoscheletul actinic cu afectarea subsecvent
nant, cu penetran de 80-100% i cu prevalena a morfologiei, polaritii i migraiei celulare.
estimat de 1 la 5.000-7.500 de cazuri. n aceast
afeciune o alela APC este motenit, modificat
ereditar de la printele afectat, iar adenoamele apar Manifestrile clinice la nivelul
n momentul n care cea de-a doua alela a APC, colonului.
provenit de la printele neafectat, este modificat
sau pierdut. Proteina APC este un reglator al ho- Forma clasic a FAP se caracterizeaz
meostaziei celulelor epiteliale colonice i particip prin apariia progresiv a sute sau mii de polipi
la proliferarea, migrarea, diferenierea i apoptoza adenomatoi la nivelul colonului. La un pacient
care motenete o mutaie a APC, apariia adenoa- FAP i polipi glandulari fundici displazia epitelial
melor colonice va fi semanalat n jurul vrstei de apare la 25-41% din cazuri ca urmare a mutaiilor de
10-12 ani i mult mai rar n prima decada de via. la nivelul genei APC. Displazia polipilor glandulari
Studiile publicate relev faptul c aproximativ 50% fundici asociai cu FAP se asociaz direct cu m-
dintre purttorii genei FAP au polipi depistabili sig- rimea polipilor, cu severitatea crescut a polipozei
moidoscopic la vrsta de 15 ani. Simptomatologia duodenale i cu gastrita antral i este invers core-
clinic s-a instalat ns abia la vrsta de 30-33 de ani, lat cu utilizarea terapiei antiacide i cu prezena lui
cancerul a fost diagnosticat la 39 de ani iar decesul Helicobacter pylori. Adenoamele gastrice sunt rare
prin cancer a survenit n medie la 42 de ani. Pn i apar la aproximativ 5% din cazurile de FAP, de
la vrsta de 50 de ani au fost diagnosticate 90% din obicei la nivelul antrului.
cazurile de FAP. Adenoamele duodenale apar la 60-90% din
FAP ncepe prin apariia unui numr redus de pacienii cu FAP iar incidena crete cu vrsta. To-
polipi care crete ns progresiv pn la tapetarea pografia predilect a adenoamelor duodenale este
colonului n ntregime. Pot fi ntlnite toate varian- la nivelul regiunii periampulare, cu interesarea
tele de polipi adenomatoi: tubulari, tubulo-viloi ductelor biliar i pancreatic. Astfel, 50-85% dintre
i viloi. Mutaiile genei APC ntre codonii 1250 i pacienii cu FAP au modificri adenomatoase la ni-
1464 se asociaz cu cel mai mare numr de adenoa- velul papilei vateriene, cu o inciden a cancerului
me (zeci de mii). Examenul histologic evideniaz duodenal de 4-12%, constituind principala cauz
numeroase adenoame microscopice, cele mai mici de deces la pacienii cu FAP, dup efectuarea co-
putnd interesa o singur cript glandular coloni- lectomiei profilactice. Prin urmare, se recomand
c. Mrimea i numrul polipilor corespunde peri- screeningul i supravegherea gastroduodenal cu
oadei de laten dintre debutul clinic i momentul meniunea c sub vrsta de 30 de ani carcinomul
deteciei astfel ca, tumorile tind s fie mai numeroa- duodenal este extrem de rar.
se la pacienii simptomatici comparativ cu rudele Adenoamele jejunale sunt detectate la 40% iar
asimptomatice mai tinere, depistate prin screening. cele ileale la 20% dintre pacienii cu FAP. Acestea se
Cancerul colorectal trebuie considerat ca o transform malign rar. Dup efectuarea colectomiei
consecin inevitabil n evoluia natural a FAP. subtotale sau proctocolectomiei totale cu anastomoza
Apariia sa este documentat la 10-15 ani de la ileo-anal este necesar supravegherea ileonului dis-
debutul polipozei. Dei cancerul colorectal este tal pentru depistarea apariiei leziunilor neoplazice.
neobinuit n adolescen, el a fost depistat i la vr-
sta de 9 ani! Cancerul are gradele histopatologice de
malignitate i distribuia colonic similare cu cele Manifestrile
din populaia general, totui cancerele sincrone extraintestinale.
sunt mult mai frecvente (la 48% din cazuri). n pofi-
da ateniei acordate prin screening i supraveghere, Sindromul Gardner este o afeciune familial
aproximativ 25% dintre pacienii cu FAP au cancer caracterizat prin prezena polipozei gastrointes-
colo-rectal n momentul colectomiei. tinale i a osteoamelor asociate cu o varietate de
Deoarece pacienii cu FAP sunt nscui tumori benigne la nivelul esuturilor moi i cu alte
cu mutaia APC n toate celulele organismului, manifestri extraintestinale (tabel). Att FAP ct
formaiuni tumorale pot aprea i n afara colonu- i sindromul Gardner sunt manifestri variabile
lui. Astfel, la aproape toi pacienii cu FAP se pot ale patologiei determinate de mutaiile de la nive-
regsi polipi la nivelul stomacului i intestinului lul genei APC. Anomaliile osoase includ osteoame
subire. Polipii gastrici apar n 30-100% din cazuri la nivelul mandibulei, oaselor craniene i oaselor
dei muli dintre ei sunt polipi glandulari fundici lungi, exostoze i anomalii dentale variate (chiste
non-neoplastici (hiperplastici sau microchistici). mandibulare, dini impactai sau supranumerari).
Sunt de obicei sesili, de 1-5 mm, pot aprea n prima Osteoamele mandibulare pot fi regsite la 90% din-
decad de via, chiar naintea adenoamelor gastro- tre pacienii cu FAP, chiar n absena altor stigmate
intestinale. Polipii glandulari fundici pot fi regsii ale sindromului Gardner. Examinarea radiologic a
i la pacieni fr FAP, care au fost tratai ndelungat mandibulei constituie o metod simpl i neinvazi-
cu inhibitori de pomp de protoni. La pacienii cu v de screening pentru purttorii tineri ai genei FAP.
sunt de importan clinic major. Deoarece orice Meninerea pacienilor pe acest tratament nu prote-
rest de mucoas rectal neextirpat prezint riscul jeaz ns pacienii fa de riscul apariiei canceru-
apariiei cancerului, terapia optim const n proc- lui rectal iar efectul reductiv al medicamentului este
tocolectomie total fie cu ileostoma convenional reversibil dup ncetarea administrarii sale. Un alt
fie cu anastomoza ileo-anal. n cazul n care se op- inhibitor, de data aceasta selectiv de COX-2, numit
teaz pentru colectomie subtotal cu anastomoza Celecoxib, ar reduce numarul adenoamelor duode-
ileo-rectal este de menionat c segmentul rectal nale, efect care urmeaz s fie confirmat n viitor.
restant prezint risc pentru cancer (pn la 3/5 din-
tre pacieni vor dezvolta cancer n urmtorii 20 de
ani chiar dac pacientul va efectua sigmoidoscopie Screeningul organelor
semi-anual cu electrocoagularea tuturor polipilor extracolonice.
depistati)!
Tratamentul medical se adreseaz polipilor Screeningul tubului digestiv proximal se va
adenomatoi rectali mici care pot fi reversibili. Dup efectua n momentul depistrii adenoamelor colo-
colectomia subtotal cu anastomoza ileo-rectal, s-a nice sau cel mai trziu pn la vrsta de 25 de ani.
observat regresia spontan a polipilor rectali. Efecte Evaluarea integral a intestinului subire ar trebui
pozitive inconsistente, de regresie a polipilor rectali efectuat n momentul diagnosticului iniial de FAP
restani, au fost observate n studii experimentale prin seriografie baritat, capsula endoscopic, en-
care au utilizat vitamina C (3 g/zi), suplimente de teroscopie cu cu dublu balon, enterografie-CT sau
calciu n diet, vitamina E (400mg/zi) sau fibre ali- RMN i, dac este necesar, prin enteroscopie intra-
mentare (22,5 g/zi). operatorie efectuat cu ocazia proctocolectomiei.
Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene, Sulin- Polipii tractului digestiv superior sunt rari naintea
dacul a redus, n unele studii, numrul i mrimea debutului afectarii colonice dar se recomand exa-
adenoamelor colorectale n FAP cu colon intact sau minarea cu endoscop cu vedere lateral pe lng
cu colectomie subtotal i anastomoza ileorectal. endoscopul cu vedere axial, pentru mai buna vi-
Cancer duodenal/
5-12% gastroduodenoscopie cu
periampular
vedere lateral de la vrsta de
25-30 de ani
0,5% idem cu localizarea
Cancer gastric
duodenal
Prezentare de caz
Pacientul P.E. de sex masculin, n vrst de 38
ani, din mediu urban, nefumtor, fr antecedente
personale patologice deosebite, se prezint acuznd
epigastralgii nesistematizate de aproximativ 3 luni
i astenie fizic marcat. Antecedentele patologice
Fig. 1 Aspect colonoscopic de FAP
familiare sunt neremarcabile. Pacientul are un frate
de 37 ani, relativ sntos. Examenul fizic este nere-
marcabil. La examenul de laborator se remarc un
sindrom anemic uor hipocrom microcitar hiposi- care se impune n faa acestor date este, aadar, de:
deremic regenerativ (Hb 9g/dL, MCV 60fL, Reticu- polipoza adenomatoas familial, adenom vilos va-
locite 3%, sideremie 32microg/dL), test hemocult terian (frecvent descris n asociere cu FAP i care, n
pozitiv. La examenul ecografic abdominal se descriu contextul transformrii carcinomatoase, reprezint
multiple leziuni intrahepatice sugestive pentru de- principala cauz de mortalitate dup colectomia
terminri secundare metastatice. Examenul CT total profilactic), adenocarcinom colorectal slab
abdominal confirm diagnosticul de metastaze in- difereniat st. IV TNM. Dat fiind componena ere-
trahepatice dar nu descrie tumora primar. La exa- ditar de tip autozomal dominant a FAP, s-a efectuat
menul de endoscopie digestiv superioar se descrie screening endoscopic (colonoscopic i digestiv su-
o formaiune tumoral a ampulei vateriene, supla la perior) i la fratele pacientului, fr identificarea n
biopsie. Examenul anatomopatologic: elemente de prezent a leziunilor polipoide specifice.
adenom vilos cu displazie de grad mic. Examenul
colonoscopic: multipli polipi de dimensiuni varia-
bile (4-9 mm) dispui n covor de la nivelul cana- n concluzie
lului anal pn la nivelul cecului (anatomopatolo- Dei componenta ereditar a cancerului colo-
gic se descrie aspect de adenom tubolovilos); unul rectal este apreciat la aproximativ 20% din pacieni,
din polipi la nivelul sigmoidului este mult mrit n dintre acetia sindroamele polipoide familare repre-
volum fa de ceilali (2-2,5 cm) de aspect conopi- zentnd doar 2%, vrsta mai mic a pacienilor i
diform cu ulceraii pe suprafa i dur la biopsiere frecventele asocieri cu neoplazii extracolonice dar i
(anatomopatologic este descris adenocarcinom slab extradigestive impune ca, mcar la nivelul practicii
difereniat); ileonul terminal este liber de leziuni gastroenterologice, informaiile referitoare la aceste
pn la 10 cm de valava ileocecal. Diagnosticul suferine s fie ct mai larg accesibile.
Bibliografie selectiv
1. YAMADA TEXTBOOK OF GASTROEN- 3. Gian Gaetano Delaini &col.:INTESTINAL 5. N.J.Talley & col.:Practical Gastroenterology
TEROLOGY, Ed.Wiley-Blackwell, 2009, POLYPS AND POLYPOSIS, Ed. Springer-Ver- and Hepatology:Small and Large Intestine
pag.:1640-1662; lag Italia 2009, pag.: 47-56. and Pancreas, Edit. B;ackwell Publishing
Ltd.,2010, pag.:351-360.
2. SLEISENGER AND FORDTRANS: Gastroin- 4. HAWKEY C.J. & col.: TEXTBOOK OF CLINI-
testinal and Liver Disease, Ed.Saunders Else- CAL GASTROENTEROLOGY AND HEPA-
vier, 2010, pag.: 2176-2188; TOLOGY, Editia 2-a, Edit.: Wiley-Blackwell,
2012, pag.: 428-435.
Consideraii
clinico-farmacologice privind
terapia sindroamelor cohleo-
vestibulare prin administrare
intratimpanic a medicaiei
F. Chirte
Compartimentul ORL, Spitalul Militar de Urgen Constantin Papilian Cluj-Napoca
Rezumat Abstract
Administrarea intratimpanic a medicaiei const n aplica- Intratimpanyc drug delivery refers to drug administration in
rea medicamentelor n urechea medie la nivelul niei ferestrei the middle ear, the main advantage being direct difusion of
rotunde, principalul avantaj fiind difuziunea direct a sub- substances in the inner ear through the round window mem-
stanelor terapeutice n urechea intern prin membrana fe- brane with subsequent high intralabiryntine drug concentra-
restrei rotunde i realizarea unor concentraii mari intralabi- tion and very low systemic side effects. The article is a revi-
rintice cu efecte secundare sistemice minime. Sunt trecute n ew concerning the inner ear barrier systems, the physilogy of
revist aspecte actuale ale cunoaterii sistemelor de barier inner ear fluids, intralabirinthine pharmacokinetics and the
labirintice,fiziologiei lichidelor labirintice, farmacocineticii in- commenest drugs applied in the middle ear for the treatment
tralabirintice i principalele medicamente utilizate n terapia of cochleo-vestibular syndromes.
sindroamelor cohleo-vestibulare prin administrare intratim-
panic a medicaiei. Key words: intratympanic drug delivery, hemato-labirinthi-
ne barrier, intralabirinthine pharmacokinetics, intratympanic
Cuvinte cheie: tratament intratimpanic, bariera hemato-labi- corticosteroids, intratympanic gentamicine.
rintic, farmacocinetic intralabirintic, corticosteroizi intra-
timpanic, gentamicin intratimpanic
F. Chirte
Compartimentul ORL, Spitalul Militar de
Urgen Constantin Papilian Cluj-Napoca
Tel.: 0745 601 334
mail: felicianchirtes@yahoo.com
R
iar mecanismul de aciune cel mai probabil const n
esursele terapeutice sunt reprezentate de reducerea potenialului endocohlear. ntruct poten-
corticoterapie, vitaminoterapie neurotrofi- ialul endocohlear este bateria procesului cohlear de
c, protezarea auditiv i implantul cohlear, transducie a energiei sonore n impuls nervos, re-
precum i tratamentul chirurgical n cazul ducerea acestuia are ca rezultat diminuarea audiiei.
etiologiei tumorale sau al hidropsului labirintic. Perilimfa, principalul fluid al urechii interne,
Vertijul este tratat cu sedative vestibulare. O alter- se afl n continuitate cu lichidul cefalorahidian prin
nativ, n situaii clinice bine precizate, o constituie intermediul apeductului cohlear la majoritatea ma-
ablaia chirurgical sau farmacologic a labirintului, miferelor, dei transferul lichidian ntre cele dou
n mod specific n cazul bolii Meniere cnd vertijul compartimente este limitat. n mod normal, la om,
invalidant este asociat unei hipoacuzii severe ireme- apeductul nu este permeabil, ns difuziunea prin
diabile. continuitate se realizeaz pe alte ci, n principal
Urechea intern are la dispoziie oportunitatea prin spaiile din jurul i din interiorul nervului au-
unic a administrrii topice a terapiei medicamen- ditiv. La om cantitatea de perilimf este de cca 70 L
toase prin intermediul aplicrii tratamentului intra- din care aproximativ 40 L se afl n scala tympani.
timpanic. n administrarea sistemic accesul me- Endolimfa, fluidul extracelular nalt specializat
dicaiei n urechea intern este limitat de existena care umple scala media, scald suprafeele apicale
unei bariere hemato-cohleare, similar din punct de ale celulelor senzoriale. Este produs n principal n
vedere anatomic i funcional cu bariera hematoen- stria vascular i secretat de celulele marginale ale
cefalic i de fluxul sanghin cohlear redus. Datorit striei, de pe versantul endolimfatic. Endolimfa, cca
jonciunilor foarte strnse ntre celule, substanele 8L la om, are o concentraie crescuta de potasiu,
din circulaia sistemic sunt mpiedicate de ctre concentraii sczut de sodiu i foarte sczut de
bariere fizice substaniale s intre n labirint, multe calciu.
molecule cu posibile efecte terapeutice nereuind s Sistemele de barier labirintice sunt multiple.
accead la structurile int din urechea intern. n O prim component este endoteliul capilar conti-
plus, cohleea fiind un spaiu nchis, este foarte sensi- nuu care tapeteaz vasele sanguine din cohlee. Celu-
bil la modificri mici ale volumului lichidian. lele endoteliale sunt conectate prin jonciuni strnse
Bariera hemato-cohlear (sau hemato-labi- i fr fenestraii. Medicamentele ptrund n peri-
rintic) protejeaz structurile cohleei ntr-un mod limf din circulaia sistemic fie prin mecanisme de
similar cu bariera hemato-encefalic. Din punct de transport sau prin dizolvare n endoteliul capilar.
vedere farmacologic, spaiile lichidiene extracelu- Scala media este, deasemenea, nconjurat de
lare ale urechii interne cuprind patru componen- celule conectate prin jonciuni strnse. Substanele
medicamentoase care ptrund n scala media din enii de partitiie a medicamentelor cu aceste protei-
circulaia sistemic trebuie s ptrund mai nti n ne determin nivelul concentraiilor de medicament
celulele marginale ale striei vasculare sau n perilim- liber. Perilimfa poate depozita medicamentele prin
f. n ambele cazuri, medicamentele sunt transpor- fixarea lor de proteine, n funcie de afinitate.
tate prin stratul celular pentru a ptrunde n scala Distribuia medicamentelor n urechea inter-
media. Scala media avnd o ncrctur pozitiv n depinde de locul de ptrundere. n cazul admi-
destul de mare datorat potenialului endocohlear, nistrrii intratimpanice, practic exist trei posibi-
ncrctura electric a medicamentelor constituie liti : prin sau n vecintatea membranei ferestrei
un factor semnificativ de influenare a capacitii de rotunde ( la baza cohleei, corespunztor scalei tym-
ptrundere n scala media, moleculele ncrcate po- pani), prin sau n vecintatea ferestrei ovale ( la baza
zitiv fiind defavorizate . cohleei corespunztor scalei vestibulare) sau prin
Ca i n cazul barierei hematoencefalice, exist i capsula otic. Dei permeabilitatea osului pentru
alte elemente care intr n constituia barierei. Con- medicamente i alte substane este presupus a fi
inutul ridicat n proteine al perilimfei are ca urmare foarte sczut, a fost descris un sistem lacunocana-
legarea medicamentelor, cu efect de tampon al con- licular reprezentat n capsula otic att la animal ct
centraiei acestora. Probabil exist i alte componente i la om. Sistemul canalicular osos permite comuni-
ale barierei hemato-cohleare, precum enzime i siste- carea direct cu perilimfa, permind ptrunderea
me de transport celular care pot diminua concentra- n perilimf a substanelor din urechea medie care
ia substanelor chimice care ptrund n cohlee. scald capsula otic.
Traversarea barierei hematolabirintice de ctre La aproape o treime din subiecii umani, ana-
medicamente depinde i de caracteristicile chimice tomia niei ferestrei rotunde poate prezenta variante
ale acestora. Similar barierei hematoencefalice , me- anatomice constnd n septuri osoase,false mem-
dicamentele cu greutate molecular sau ncrctu- brane sau septri conjunctivo-adipoase obliterative
ra electric mari traverseaz cu dificultate n mod care pot influena trecerea substanelor medicamen-
pasiv. Liposolubilitatea mare faciliteaz trecerea. toase din urechea medie n urechea intern.
Medicamentele care se leag de proteine traversea- Concentraia medicamentelor n lichidele
z mai greu. Potenialul pozitiv neobinuit din scala cohleare depinde att de rata absorbiei n cohlee ct
media ngreuneaz suplimentar trecerea, medica- i de eliminarea acestora n circulaia sistemic pre-
mentele ncrcate pozitiv avnd de nfruntat un gra- cum i n urechea medie prin membrana ferestrei
dient electric potrivnic. rotunde. Concentraia de substan din cavitatea
Distribuia medicamentelor n lichidele cohle- timpanic scade att datorit absorbiei n cohlee,
are este guvernat de variabile farmacocinetice si- prin membrana ferestrei rotunde sau prin osul cap-
milare celor din fluxul sanghin. Astfel, medicamen- sulei otice, ct i datorit deglutiiilor, rezultnd n
tele administrate n perilimf pot difuza n organul cele din urm un gradient concentraional de-a lun-
Corti, sediul celulelor ciliate, terminaiunilor ner- gul membranei ferestrei rotunde care faciliteaz eli-
voase i al altor celule specializate. Perilimfa se afl minarea medicamentului absorbit n perilimf spre
n continuitate cu ganglionul spiral i structuri din urechea medie.
modiolul cohleei. Accesul la acestea din urm este Anatomic, cohleea este constituit din tuburi
facilitat de prezena a numeroase lacuna canaliculi lungi de cca 33 mm, rsucite n spiral. Spaiul pe-
la suprafaa lamei spirale osoase. Aceste perforaii rilimfatic al scalei tympani ncepe la baza cohleei n
sunt de ordinul a 0,2- 23 m n diametru. De ase- vecintatea membranei ferestrei rotunde, continun-
menea, perilimfa poate difuza prin continuitate la duse apical pn la captul rampei unde comunic
nivelul ligamentului spiral i a limbului spiral. prin helicotrem cu perilimfa rampei vestibulare,
Compoziia n proteine a perilimfei umane are continunduse pn la baz n vecintatea ferestrei
similitudini cu cea sanguin, concentraiile n peri- ovale, unde este localizat talpa scriei. Transpor-
limf fiind ns mai mici, iar interaciunile protei- tul medicamentelor prin difuziune simpl de-a lun-
nelor cu medicamentele sunt la fel de importante n gul lungimii spaiului perilimfatic pentru realizarea
perilimf ca i n snge. Nivelul crescut de albumin unei distribuii semnificative n ntreaga cohlee ar
permite legarea medicamentelor acide iar glicopro- dura foarte mult (ore sau zile) datorit lungimii mari
teinele acide fixeaz medicamentele bazice. Coefici- comparativ cu suprafaa de seciune. Studiile de far-
cisplatinul sau antibioticele aminoglicozidice i m- acuziei deja existente. Trebuie luat n considerare i
potriva iradierii extremitii cervico-cefalice. Me- riscul potenial al absorbiei sistemice a soluiei de
dicamentele administrate intratimpanic mai sunt agent terapeutic nghiit dup administrarea intra-
utilizate pentru minimalizarea sau reducerea hipoa- timpanic. Se citeaz necesitatea creterii dozei de
cuziei datorat unor evenimente brute de etiologie insulin la un pacient diabetic dup administrarea
necunoscut sau secundar unor reacii imune de unei injecii de 0,5 ml dintr-o soluie de dexame-
la nivelul cohleei sau pentru controlul vertijului din tazon cu concentraia de 24 mg/ml. i fiindc este
cadrul bolii Meniere. dovedit posibilitatea osteonecrozei capului femoral
Exist o mare varietate de strategii de admi- i dup o unic doz de corticosteroizi, riscul unei
nistrare local a tratamentului afeciunilor urechii asemenea complicaii dup administrarea intratim-
interne, fiecare dintre ele asigurnd o perfuzare a panic s-ar putea s nu fie nul.
urechii interne cu medicaia administrat intra- Alte posibile complicaii ale administrrii
timpanic sau intracohlear. Acestea includ : 1) in- intratimpanice sunt modificrile morfologice ale
jecii intratimpanice unice sau repetate ca sau fr membranei ferestrei rotunde sau ale mucoasei casei
stabilizare volumic, cu sau fr vizualizarea mem- timpanului i din vecintatea niei ferestrei rotun-
branei ferestrei rotunde, 2) administrarea continu de. Acestea consist n ngroare prin infiltrare cu
sau intermitent prin intermediul unor sisteme de celule inflamatorii sau apariia de false membrane
pomp parial sau total implantabile, 3) polimeri bi- conjunctive obturante.
odegradabili introdui n cavitatea timpanic, si 4) Eficiena administrrii intratimpanice poate fi
administrarea direct intracohlear, cum ar fi aceea compromis de diversele obstacole din faa ferestrei
realizat cu ocazia implantului cohlear. rotunde, fie c este vorba de aderene i sinechii post-
Administrarea medicaiei in cavitatea timpa- inflamatorii ale mucoasei fenestrale cu obstrucie
nic la nivelul niei ferestrei rotunde prezint mai parial sau complet, septuri osoase la nivelul niei
multe avantaje. Asigur accesul direct al agentului ferestrei rotunde cu grade variate de obstrucie, n-
terapeutic n lichidele perilabirintice, realiznd toto- grori ale timpanului secundar, variaii anatomice
dat o concentraie mare la nivelul organului int. ale niei ferestrei rotunde cu obstrucie, membrana
Datorit existenei barierei hematolabirintice, este ferestrei rotunde dedublat, esut fibros sau adipos
impiedicat difuziunea sistemic a medicamentului la nivelul niei.
i , implicit, eventualele efecte secundare la distan. Alteori, substana terapeutic administrat
Tratamentele intratimpanice sunt nedistructive , intratimpanic nu vine n contact cu membrana fe-
rapide i mai ieftine n comparaie cu o intervenie restrei rotunde, scpnd prin trompa lui Eustache.
chirurgical. Muli pacieni cu indicaie terapeutic Deasemenea perna de aer din nia ferestrei poate
sunt vrstnici sau tarai, cu probleme medicale care impiedica accesul medicamentului la membran.
complic sau contraindic intervenia chirurgica- n practica clinic, medicamentele cele mai
l. Tratamentul administrat intratimpanic poate fi frecvent administrate intratimpanic pentru perfu-
iniiat imediat dup diagnosticare, nefiind necesa- zarea labirintului n cadrul terapiei diverselor sin-
r o perioad de laten pentru pregtirea momen- droame cohleo-vestibulare, sunt : corticosteroizii i
tului operator. De asemenea sunt absente riscurile antibioticele aminoglicozidice. Rezultate promi-
posibile n cazul unei intervenii chirurgicale.Un toare s-au obinut experimental i dup administra-
alt avantaj este constituit de selectivitatea urechii rea substanelor antioxidante, antagonitilor gluta-
afectate pentru tratament. n situaia unei afeciuni matului, inhibitorilor calpainei, factorilor neurotro-
bilaterale ns, acest avantaj dispare ca i n situaia fici de cretere, terapiilor genice cu vectori virali i
n care urechea afectat nu poate fi identificat cu a terapiilor celulare. Acestea din urm ateapt ns
certitudine. noi confirmri clinice bazate pe evidene.
Dei nu exist studii randomizate, tratamen-
tul intratimpanic poate fi nsoit de complicaii. Se
menioneaz posibilitatea apariiei durerii, a verti- Corticosteroizii
jului tranzitoriu datorat temperaturi agentului tera- Mecanismul de aciune al corticosteroizilor n
peutic , a otitei medii acute, a perforaiei membra- urechea intern nu se cunoate exact fiind posibile
nei timpanice i a hipoacuziei sau a agravrii hipo- multiple modaliti.
prelungit a urechii interne prin intermediul unei rnd celulele ciliate ale crestei ampulare, urmate de
injectri unice, volum mic de injectare cu evitarea cele din utricul i sacul. Mecanismele prin care
unei a doua miringostomii de aerare, minimalizarea aminoglicozidele produc injurii celulare includ ex-
sechelelor post injectare care apar dup umplerea presia proteinei de oc termic 27, stimularea pro-
urechii medii cu soluii, posibilitatea de ortostatism duciei de specii reactive de oxigen i de oxid nitric.
a pacienilor imediat dup injectare, fr restricio- n prezent, n cazul indicaiei de suprimare a
narea vorbitului i deglutiiei. funciei vestibulare prin administrare de gentami-
cin intratimpanic pentru controlul vertijului din
boala Meniere, majoritatea studiilor recomand
Aminoglicozidele. protocoale de administrare prin titrare. Astfel, se in-
jecteaz gentamicin intratimpanic o dat pe spt-
La scurt timp de la descoperirea lor, antibio- mn pn apar primele semne de hipofuncie ves-
ticele aminoglicozidice s-au remarcat prin efectul tibular i controlul vertijului sau pn la agravarea
ototoxic, care, dei considerat efect advers al terapiei audiiei. n cadrul acestor protocoale, controlul pe
antiinfecioase, i-a gsit aplicabilitate n tratamen- termen lung al vertijului nu prezint diferene sem-
tul vertijului din cadrul bolii Meniere. nificative fa de controlul realizat prin tratamente
Cnd tratamentul medical al bolii Meniere cu doze zilnice sau doze zilnice multiple.
constnd n restricie salin, abstinen de la sub- Terapia prin titrare cu gentamicin intratimpa-
stanele excitante precum teinele, cafeina i terapia nic ofer un control al vertijului la 87% ( variabil n
diuretic i vasodilatatorie, eueaz s reduc nu- studii ntre 75-100%) din pacienii cu boal Meniere
mrul crizelor vertiginoase, se face apel la alterna- unilateral, riscul de hipoacuzie supraadugat fiind
tive terapeutice chirurgicale (decompresia sacului de cca 21 % (ntre 0-37 % n diverse studii). La o tre-
endolimfatic, neurectomia vestibular, labirintecto- ime din pacieni ns, vertijul poate reaprea. Recu-
mia) sau medicamentoase. Acestea din urm con- renele pot beneficia, de asemenea, de tratamentul
stau n corticoterapie, cnd funcia auditiv este cu gentamicin administrat intratimpanic, cu ace-
pstrat sau distrucia farmacologic cu antibiotice lai risc de hipoacuzie secundar. Efectul principal
aminoglicozidice a labirintului cnd exist un defi- al gentamicinei intratimpanice ar fi reducerea func-
cit auditiv important. iei vestibulare prin lezarea celulelor ciliate, fr ns
Pentru prima dat, Fowler n 1948, a realizat a parea necesar ablaia labirintic complet pentru
labirintectomia chimic prin injecii intramuscula- dominarea vertijului.
re cu streptomicin. n 1956, Schuknecht injecteaz Tratamentul sindroamelor cohleo-vestibulare
streptomicina n urechea medie reuind controlul reprezint o prioritate pentru restabilirea echilibru-
vertijului la 63% din pacienii tratai cu producerea lui biped i a audiiei. Mecanismele fiziopatologice
ns a unei hipoacuzii neurosenzoriale profunde endocohleare nu sunt nc deplin elucidate. Meto-
secundare n toate cazurile. Lange, n 1977, admi- dele de tratament ale afeciunilor urechii interne,
nistreaz gentamicin intratimpanic, reuind s cnd sunt accesibile i aplicabile, rmn totui fun-
conserve audiia la 76 % din bolnavii tratai. Gen- damentate pe experiena izolat a unor autori, nee-
tamicina devine agentul terapeutic preferat datorit xistnd standarde consacrate.
preponderenei efectului vestibulotoxic fa de pro-
prietile sale cohleotoxice. O nelegere aprofundat a protocoalelor de
De la nivelul cavitii timpanice, gentamicina administrare intratimpanic, cunoaterea proprie-
ajunge n perilimfa scalei timapanice prin traversa- tilor fizico-chimice a soluiilor administrate intra-
rea activ a membranei ferestrei rotunde. timpanic, a anatomiei fosetei ferestrei rotunde i a
n urechea intern aminoglicozidele determin modificrilor pe care aceasta le poate suferi n urma
leziuni degenerative ale celulelor ciliate. La nivelul unor procese patologice i a manipulrilor chirurgi-
organului Corti leziunile sunt produse iniial n spira cale, precum i noiuni specifice de farmacocinetic
bazal i afecteaz predominant celulele ciliate exter- labirintic sunt condiii eseniale pentru optimiza-
ne. n sistemul vestibular celulele ciliate de tip 1 sunt rea strategiilor de perfuzare terapeutic a urechii
mai vulnerabile dect celulele ciliate de tip 2 iar, din interne prin aplicarea intratimpanic a medicaiei
punct de vedere anatomic, sunt afectate n primul n cadrul terapiei sindroamelor cohleo-vestibulare.
Bibliografie selectiv
1. Juhn SK. Barrier systems in the inner ear. Acta Today 2005; 10: 1299-1306 naling that induces changes in gene expressi-
Otolaryngol Suppl. 1988; 458: 79-83 on that favor hair cell survival. Neuroscience
15. Goycoolea M, Lundman I. Round window 2011; 188. 157-167
2. Swan EL, Mescher MJ, Sewell WF, Tao SL, membrane, structure, function and permea-
Borenstein JT. Inner ear drug delivery for au- bility: a review. Microsc. Res. Technol. 1997; 27. Hargunani C, Kempton JB, DeGagne J, Trune
ditory applications. Advanced drug delivery 36: 201-211 DR. Intratympanic injection of dexamet-
reviews 60 (2008): 1583-1599 hasone: time course of inner ear distri-
16. Ohyama K, Salt AN, Thalmann R. Volume flow bution and conversion to its active form.
3. Jahnke K. The blood-perilymph barrier. Archi- rate of perilymph in the guinea pig cochlea. Otology&Neurotology 2006; 27: 564-569
ves of Otorhinolaryngology 1980; 28:29-34. Hearing Research 1988; 35: 119-130.
28. Shirwany NA, Seidman MD, Tang W. Effects
4. Hara A, Salt AN, Thalmann R. Perilymph com- 17. Juhn S, Hamaguchi Y, Goycoolea M. Review of of transtympanic injection of steroids on
position in scala tympani of the cochlea: Influ- round window membrane permeability. Acta cochlear blood flow, auditory sensitivity and
ence of cerebrospinal fluid. Hearing Research Otolaryngologica Suppl 1989; 457: 43-48. histology in guinea pigs. Am j Otol 1998; 19:
1989; 42: 265- 272 230-235
18. Lorne S. Parnes, Ai- Hua Sun, David J. Free-
5. Gopen Q, Rosowski J, Merchant S. Anatomy of man. Corticosteroid pharmacokinetics in the 29. Seggas I, Koltsidopoulos P, Bibas A, Tzonou A,
the normal human aqueduct with functional inner ear fluids: an animal study followed by Sismanis A. Intratympanic Steroid Therapy for
implications. Hearing Research 1997; 107: clinical application. Laryngoscope 1999; vol sudden hearing loss: a review of the literature.
9-22 109 no 7 part 2, suppl no 91:1-2 Otology&Neurotology 2010; 32: 29-35
6. Sterkers O., Ferrary E., Amiel C.Production of 19. Plontke S, Zimmermann R, Zenner HP, 30. Dispenza F, De Stefano A, Constantino C,
inner ear fluids. Physiol Rev 1988; 68 : 1083- Wenheim HL. Technical note on microca- Marchese D, Riggio F. Sudden sensorineural
1128 tether implantation for local inner ear drug de- hearing loss: results of intratympanic stero-
livery: Surgical technique and safety aspects. ids as salvage treatment. Am J Otolaryngol
7. Salt A. Pharmacokinetics of drug entry into Otology&Neurotology 2006;27: 912-917
cohlear fluids. The Volta Review, 2005, vol 105 2013;4:296-300
(3): 277-298 20. Seidman M, Vivek P. Intratympanic treat- 31. Doyle KJ, Bauch C, Battista R, Beatty C, Hughes
ment of hearing loss with novel and traditio- GB, Mason J et al. Intratympanic steroid treat-
8. . Thalmann I, Comegys TH, Liu SZ, Ito Z, Thal- nal agents. Otolaryngol Clin N Am 2004; 37:
mann R. Protein profiles of perilymph and en- ment : a review. Otology&Neurotology 2004;
973-990 25: 1034-1039
dolymph of the guinea pig. Hearing Research
1992; 63: 37-42. 21. Buckingham JC. Glucocorticoids: examples 32. Lambert PR, Nguyen S, Maxwell K, Tucci D,
of multitasking. Br J Pharmacol 2006; 147: Lustig LR et al. A randomized double-blind,
9. Schuknecht H, Seifi A. Experimental observa- 258-268
tions on the fluid physiology of the inner ear. placebo-controlled clinical study to assess
Ann Otol Rhinol Laryngol 1963; 72 : 687-712 22. Herman P, Tan CT, Van den Abbeele T, Es- safety and clinical activity of OTO-104 gi-
coubet B, Friedlander G, Huy PT. Glucocorti- ven as a single intratympanic injection in
10. Penha R., Escada P. Round-window anatomi- coids increase sodium transport in middle ear patients with unilateralMeniere disease.
cal considerations in intratympanic drug the- epithelium. Am J Physiol 1997; 272: 184-190 Otology&Neurotology 2012; 33: 1257-1265
rapy for inner-ear disorders. The International
tinnitus Journal, vol 11, no 1, Jan-Jun 2005 23. Pondugula SR, Raveendran NN, Ergonul Z et 33. Carey J. Intratympanic gentamicin for the
al. Glucocorticoid regulation of genes in the treatment of Meniere disease and other forms
11. Mikulec A, Plontke S, Hartsock J,Salt A. Entry amiloride sensitive sodium transport pathway of peripheral vertigo. Otolaryngol Clin N Am
of substances into perilymph through the bone by semicircular canal duct epithelium of neo- 2004; 37: 1075-1087
of the otic capsule after intratympanic applica- natal rat. Physiol Genomics 2006; 24: 114-123
tions in guinea pigs: implications for local drug 34. Plontke SK, Wood AW, Salt AN. Analysis of
delivery in humans. Otology&Neurotology 24. Trune DR, Kempton JB, Gross ND. Minera- gentamicin kinetics in fluids of the inner ear
2009; 30: 131-138 locorticoid receptor mediates glucocorticoid with round window administration. Otol Neu-
treatment effects in the autoimmune mouse rotol 2002; 23(6): 967-974
12. . Salt AN. Simulation of methods for drug de- ear. Hear res 2006; 212: 22-32
livery to the cochlear fluids. Advances in Oto- 35. Takumida M, Anniko M, Popa R, Yhang DM.
rhino-laryngology 2002; 59: 140-148. 25. Fukushima M, Kitahara T, Fuse Y et al. Chan- Pharmacological models for inner ear therapy
ges in aquaporin expression in the inner ear with emphasis on nitric oxide. Acta Otolaryn-
13. Salt AN, Ohyama K, Thalmann R. Radial of the rat after i.p. injections of steroids. Acta gol 2001; 121: 16-20
communication between the perilymphatic Otolaryngol Suppl. 2004; 553: 13-18
scalae of the cochlea. I. Estimation by tracer 36. Diamond C, OConnel DA, Hornig JD et al.
perfusion. Hearing Research 1991; 56: 29-36. 26. Dinh CT, Bas E, Chan SS, Vu L, Van De Water Systematic review of intratympanic gentami-
TR. Dexamethasone treatment of tumor ne- cin in Meniere disease. J Otolaryngol 2003;
14. Salt AN, Plontke SKR. Local inner-ear drug de- crosis factor-alpha challenged organ of Corti 32(6): 351-361
livery and pharmacokinetics. Drug Discovery explants activates nuclear factor kappa B sig- 37. Wu IC, Minor LB. Long-term outcome in pa-
Rezumat Summary
Asigurarea radioproteciei pacienilor investigai prin meto- Ensuring radiation safety of the patients investigated by ra-
de imagistice radiologice printr-un sistem realizat pe baza diological imaging methods using a system based on a mo-
unei soluii informatice moderne reprezint un proiect pilot dern informatic solution is a pilot project in progresss, which
n curs de desfurare, care va fi implementat i testat n will be implemented and tested in Central Military Emergen-
Spitalul Universitar Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti. cy Universitary Hospital Dr. Carol Davila from Bucharest. A
Un studiu medical efectuat timp de trei luni a artat c muli threee months medical study has revealed that that many
pacieni investigai prin tomografii computerizate, scintigra- patients investigated by computed tomographies, scintigra-
fii i radiografii depesc doza de radiaii maxim cumula- phies or radiographies over pass the maximum allowed cu-
t admis. Noul sistem integrat este proiectat pe baz de mulative dose. The new system is designed based on smart
smartcarduri i securitate a stocarii datelor. cards and secure data storage.
Cuvinte cheie: radioprotecie, metode de imagistic medica- Key terms: radiation safety, medical imaging methods,
l, smartcarduri, infrastructur PKI smarcards, pki infrastructure
Din tabel se poate observa cu usurin impactul tivele specifice ale expunerii i de caracteristicile
major al procedurilor medicale. Stabilirea unei valori persoanei implicate, i trebuie s ia n consideraie
de prag pentru apariia unor afeciuni sau boli este posibilitatea existenei informaiilor ce urmeaz a fi
deosebit de dificil, ntruct ea variaz de la un indi- obinute, ntr-o investigaie radiologic anterioar.
vid la altul, depinznd nu numai de valoarea dozei ci n scopul optimizrii proteciei pacientului, pen-
i de durata iradierii. De exemplu, se accept una- tru ntia oar, n aceste norme sunt prevzute ni-
nim c sub 10mSv nu apar efecte cauzate de radiaii, velurile de referin n radiologia de diagnostic i
dar la cealalt extrem, peste 1000 mSv apare boala n medicina nuclear, precum i constrngerile de
de radiaii cu risc letal precum i diferite forme de doz pentru persoanele n cunostin de cauz i
cancer. De aceea dozele absorbite n cazul proceduri- voluntar, asigur sprijinul i confortul persoanelor
lor medicale din tabelul 1, rmn la limita superioar care sunt supuse diagnosticrii sau tratamentului
a pragului de risc minim, dar n cazul repetrii lor medical, i sunt interzise examinrile fluoroscopice
trebuie ridicat un semnal de alarm. fr intensificator de imagine.
Din tabelul anterior rezult c tomografiile
au un rol determinant n bilanul total al dozei de
radiaii absorbit. De aceea n tabelul 2 se prezint III. Radioprotecia pacienilor
doze medii de radiaii la care sunt expui pacienii
n cadrul diverselor tipuri de examinri computer Radioprotecia pacienilor expui la radiaii
tomograf (CT) [3], [4], [5], [6]. ionizante se realizeaz prin Fia pentru nregistra-
Conform prevederilor legale, limita dozei efec- rea datelor privind expunerea medical la radiaii
tive pentru populaie este de 1 mSv pe an exceptnd
expunerile medicale. n situatii speciale, Comisia Numr
Naional pentru Controlul Activitilor Nucleare Doz
Examinri echivalent
efectiv
(CNCAN) poate autoriza o limita superioar anu- CT radiografii
(mSv)
al de pn la 5 mSv pe an, cu condiia ca valoarea torace
medie pe 5 ani consecutivi a dozei efective s nu de-
Cap 2 100
peasc 1 mSv pe an. Limita dozei efective pentru
personalul expus profesional este de 20 mSv pe an. Gt 3 150
Normele privind radioprotecia n cadrul expu-
nerilor medicale au fost aprobate prin Ordinul co- Scorul de
calciu (calciu 3 150
mun MSP i CNCAN nr. 285/79/2002 i publicate
coronarian)
n M.O. nr. 446 bis din 25 iunie 2002. Ele reprezint
transpunerea n legislaia romn a Directivei UE nr. Angiografie
97/43/EURATOM. Ele stabilesc principiile genera- 5.2 260
pulmonar
le de radioprotecie a persoanelor supuse expunerii
medicale la radiaii ionizante. Sunt definii medi- Coloana
6 300
vertebral
cul ordonator al explorrii radiologice i medicul
practician, fiind evideniat faptul c responsabilitatea Piept 8 400
unei expuneri medicale revine ndeosebi medicului
Angiografie
practician (radiolog, intervenionist). Situaiile de 8.7 435
coronar
dezacord de opinii ntre ordonator i practician tre-
buiesc analizate n Comisiile de etic privind expune- Abdomen 10 500
rea medical din fiecare unitate medical .
Pelvis 10 500
ntruct dintre cele trei principii de radiopro-
tecie de baz, cel privind limitarea dozei nu se Colonoscopie
10 500
aplic n cazul expunerii medicale, este accentua- virtual
t definirea i aplicarea celorlalte dou, respectiv
justificarea i optimizarea explorrii radiologi- Piept (embolism
15 750
pulmonar)
ce. Toate expunerile medicale individuale trebuie
s fie justificate n prealabil, inand cont de obiec- Tabelul 2 Tipuri de tomografii [3], [4], [5],[6]
Figura 6 Soluia de realizare a sistemului Sistemul SRSPIRIM va mai oferi aplicaii pentru:
SRSPIRIM Vizualizarea n timp real a istoriei investigaiilor, a
dozelor de radiaii acumulate de pacient;
informaii medicale private (afeciuni i boli im- Ajutorul personalului medical n luarea deciziilor
portante) adecvate n ceea ce privete indicaia investigaiilor n
istoricul investigaiilor radiologice (data, nivelul funcie de dozele curente cumulative i dozele maxi-
de radiaii, etc) me admise pentru fiecare grupa de risc i vrst;
certificatul i cheile corespondente pentru auten- Generarea de rapoarte periodice utile pentru di-
tificarea pacientului. ferite decizii legate de reglementrile n vigoare.
certificatul i cheile corespondente pentru auten-
tificarea cardului. Arhitectura generala a sistemului cuprinde ur-
mtoarele componente principale:
Pe cardurile electronice profesionale vor fi stocate infrastructura de chei publice PKI necesar ope-
urmtoarele informaii: rrii cardurilor electronice;
informaiile personale (nume, prenume, CNP, etc) centrul de personalizare al cardurilor pentru emi-
informaii legate de latura profesional a medicului terea cardurilor electronice;
certificatul i cheile corespondente pentru semnare. sistemul de management al certificatelor digitale,
certificatul i cheile corespondente pentru autentifi- numit i E-Health CMS;
care. serverele bazelor de date locale i a bazei de date
certificatul i cheile corespondente pentru autentifi- centralizate;
carea cardului. aplicaiile web pentru interfaa cu bazele de date,
cardurile electronice i echipamentele medicale;
Cardul medical radiologic stocheaz nivelul de aplicaiile existente pe cardurile radiologice nu-
radiaii specific fiecrei investigaii radiologice. Car- mite i appleti JavaCard.
dul profesional este util pentru autentificarea medi-
cului fata de pacient sau fata de alte servicii web, dar Sistemul de management al cardurilor electro-
i pentru semnarea digitala a informaiilor medica- nice radiologice, SRSPIRIM CMS, va fi o soluie Web
le. Datele unei investigaii sunt preluate de la echi- de gestionare a cardurilor electronice emise de ctre
pamentele medicale, sunt procesate de aplicaiile Autoritatea Emitent. CMS va oferi gestiunea com-
off-card iar rezultatele sunt salvate n cadrul siste- pleta pentru ciclul de viaa al cardurilor radiologice
mului, pe trei nivele de stocare: emise. Accesul utilizatorilor la aplicaia web a SRSPI-
Nivelul central unde se implementeaz o baza de RIM CMS se va face autentificat, in trei moduri, astfel:
date care stocheaz datele corespunzatoare inves- modul utilizator - destinat utilizatorilor obinuii
tigaiilor pacienilor prin metode radiologice; i ofer funcionaliti de gestionare a cardurilor
Nivelul local unde sunt create baze de date n fi- precum: cereri de emitere carduri, schimbare PIN
ecare laborator de investigaii care ii sincroni- etc.
Bibliografie
[1] Report of the United Nations Scientific Com- diagnostic nuclear medicine, A catalog, Radi- [5] Wall, B.F., Hart, D., Revised radiation doses
mittee on the Effects of Atomic Radiation, ology 248 1 (2008), pp 254-263. for typical x-ray examinations, Br. J Radiol.
UNSCEAR, 2008, Annex A, vol I, pp 33. 70 833 (1997) pp. 437-439.
[4] Brix, G., Nagel, H.D., Stamm, G., Veit, R., Le-
[2]. http://www.anpm.ro/efectele_radiatiilor_asu- chel, U., Griebel, J., Galanski, M., Radiation [6] Einstein, A.J., Sanz, J., Dellegrottaglie, Milite, M.,
pra_sanatatii_oamenilor-25849. exposure in multi-slice versus single-slice Sirol, M., Henzlova, M., Rajagopalan, S., Radia-
spiral CT. Results of a nationwide survey, Eur. tion dose and cancer risk estimates in 16-slice
[3] Mettler, F.A., Huda, W., Yoshizumi, T.T., Radiol. 13 (2003) pp. 1979-1991. computed tomography coronary angiography,
Mahesh, M., Effective doses in Radiology and J. Nucl. Cardiol. 15 2 (2008), pp. 232-240.
P
este 275 de participani din rile membre (n mo- Tema principal dezbtut la ntlnirea anual a efi-
mentul de fa Bulgaria, Grecia, Romnia, Serbia lor de Direcii Medicale i a Instituiilor de nvamnt
i Turcia) au luat parte la acest eveniment, care Medico-Militar, s-a referit la Profilaxia i medicina
are deja o lung i valoroas tradiie. Au fost prezentate preventiv, nainte, n timpul i dup misiunile externe
418 lucrri de specialitate (172 comunicri orale, 246 ale militarilor. Subiectul a suscitat un real interes i n
postere), nivelul tiinific fiind apreciat unanim ca unul rndul delegaiei noastre, avnd n vedere participarea
de nalt inut. tot mai activ a Romniei la misiuni de meninere a
Delegaia Romniei a fost condus de D-nul pcii n afara granielor rii. Din dezbateri, a reieit
G-ral de brigad Dr. Mihai Marius Murean eful clar necesitatea de a avea o bun planificare a activi-
Direciei Medicale i a fost constituit din 40 de par- tilor de prevenie (vaccinare, pregatire fizic, preg-
ticipani, printre care: eful Institutului Medico-Mili- tire psihologic, cunoatere ndeaproape a condiiilor
tar, medici din cadrul SUUMC-Bucureti, a spitalelor externe, specifice zonelor unde urmeaz s activeze),
militare din ar, Direciei Medicale, studeni militari, dar i de meninere i urmrire la distan, a statusu-
asistente medicale. lui sntii militarilor implicai n astfel de misiuni, n
Tema principal a congresului, a constituit-o un contextul adaptrii la condiii specifice de mediu, cli-
subiect de o real importan i actualitate n viaa de m, obiceiuri locale etc.
zi cu zi a militarilor: Calitatea acuitii vizuale de la La ntlnirea anual a studenilor mediciniti
ncorporare pn la retragere. De asemenea au fost militari, au participat 25 de studeni ai Instituiilor de
organizate dou workshop-uri ce au dezbtut pe larg nvmnt Medico-Militar, lucrrile fiind coordonate
teme legate de bioterorism-bioaparare i ultrasonogra- de eful Academiei Militare Medicale din Salonic, e-
fia realizat n condiii de urgen. ful Institutului Medico-Militar din Bucureti i eful
Tot n cadrul evenimentului, s-a desfurat a 3-a delegaiei Serbiei. Tematica supus dezbaterii a suscitat
intlnire anual a efilor de Direcii Medicale i a In- un real interes, hotrndu-se s se continue i n viitor
stituiilor de nvamnt Medico-Militar a rilor din aceast activitate.
Balcani i a 3-a ntalnire a studenilor mediciniti mili- Anul acesta, delegaia Romniei a obinut cea
tari, activiti iniiate de ara noastr n urma cu 3 ani. mai important distincie a congresului: premiul
pentru cea mai bun lucrare prezentat Best Mili- se refer la schimbul de experi din domeniul medici-
tary Medical Paper Award of the Congress. nei militare i la posibilitatea unei mai bune interopera-
Prezentarea a avut ca tem: stresul ocupaional - biliti a serviciilor medicale militare, prin intermediul
factor de risc important n domeniul militar. Cercetarea telemedicinei. Telemedicina, o inovaie i n rndul -
se adreseaz managementului rspunsului cardiovas- rilor din regiune, va mbunti cunotinele i calitatea
cular maladaptiv, la stresor nou, de intensitate mic, la tratamentului medical. Aceasta, va permite medicilor
angajaii expui la stres cronic de cazarm i a fost sus- s fac schimb de imagini i proceduri de diagnosticare
inut de dr. Ciumau Rmbu, medic primar medicina si tratament, ntr-o perioad foarte scurt de timp i s
muncii, homeopat de la Spitalul Militar Iai. Lucrarea obin opinia colegilor din zona Balcanilor.
a propus un algoritm de diagnostic i tratament care a Schimbul de experien ntre medicii militari din
ntrunit criteriile de selecie din cadrul concursului bal- rile balcanice, n funcie de programele de instrucie
canic de medicin militar: relevan pentru medicina oferite de serviciile medicale militare din regiune, a
militar i noutate ca i concept. S-a apreciat claritatea constituit un alt obiectiv discutat n cadrul Congresu-
i concizia prezentrii. Interaciunea cu sistemele medi- lui, oferindu-se programe educaionale tematice de o
cale militare strine este foarte important n condiiile calitate deosebit.
promovrii cooperrii, pentru gsirea unor soluii la pro- Beneficiile acestor proiecte comune depesc do-
blemele comune, a apreciat dr. Ciumau Rmbu. meniul medicinei militare, trecnd n domeniul relaii-
Obiectivul acestor manifestri anuale, este de a n- lor generale dintre rile noastre.
lesni schimbul de cunotine, informaii i experien Aa cum afirma unul din participani, prietenia
dintre personalul militar medical al rilor balcanice, i sprijinul reciproc sunt cele mai mari beneficii, deoa-
pentru a mbunti continuu calitatea actului medical rece ntotdeauna prietenii te vor ajuta mai bine i mai
i implicit starea de sntate a militarilor dar i a popu- rapid dect alii.
laiei civile din regiunea balcanic. Dar, dincolo de schimbul de informaii specifice
Anul acesta, preocuparea de baz a participani- medico-militare, rolul acestor manifestri este i de a
lor a constituit-o, aflarea celor mai bune modaliti de a stabili, a menine i dezvolta, relaiile de prietenie ntre
oferi servicii de asisten medical i sprijin psihologic, persoane ce imprtesc aceleai preocupari i idea-
militarilor din cadrul forelor armate combatante, na- luri grija continu pentru oamenii aflai n suferin.
inte, n timpul i dup finalizarea misiunii lor n teatrele Aceste ntlniri anuale, pot fi considerate un model de
de operaiuni. interaciune, ntre grupuri de oameni ce aparin unui
Experii rilor participante, au hotrt ca, urma- areal frmntat de probleme similare, n care se reg-
re a concluziilor elaborate de BMMC, s se ntlneasc sesc obiceiuri, tradiii, motive culturale asemntoare,
pe parcursul anului i n grupuri de lucru specifice, n mixate ntr-un amalgam unic Balcanii.
cadrul unor domenii precum: bio-aprarea, ingineria Speram ca prin efortul i dorina comun, aceasta
tisular i transplatul de celule stem, maladii noi in- tradiie s se perpetueze ct mai mult .
fecioase; pentru a putea realiza transferul celor mai n primavara anului viitor, al 19-lea Congres Bal-
recente cunotine ntre prile interesate. Pe viitor, se canic de Medicin Militar va avea loc n oraul Plovdiv
are n vedere intensificarea schimburilor de experien Bulgaria. De aceea, v asteptm n numr ct mai
n domeniile de ni, cum ar fi de exemplu, medicina mare, ct mai curnd, cu ct mai multe i interesante
aviatic. lucrri tiinifice!
Congresul anual al Comitetului Balcanic de Me- Prin colaborare i schimb de informaii ntre per-
dicin Militar (BMMC), s-a ncheiat cu un acord de sonalul militar medical al rilor balcanice, se creaz
instituire a unui Grup Operativ Medical Balcanic co- condiii reale de cretere a calitii i eficienei actului
mun. medical i implicit de mbunatire a strii de snta-
Acest grup va fi activat n cazul unor situaii spe- te, att a militarilor ct i a populaiei civile din rile
ciale de urgen, cum ar fi dezastrele naturale i calami- membre.
tile. Faza 1 va fi lansat pn n 2015, grupul operativ Romnia este reprezentat la Comitetul Balcanic
urmnd s fie complet operaional pn n 2017. Pro- de Medicin Militar de Lt. Col. Dr. Bogdan Marinescu
iectul va creea echipe medicale mixte, care vor aciona (ef secie chirurgie plastic SCUUMC-Bucureti), ca
n situaii de urgen, n dezastre naturale i de alt tip. preedinte i de Mr. Dr. Ciprian Constantin (ef depar-
Alte dou acorduri ncheiate n timpul congresului tament diabet i nutriie) ca secretar.
Medicin militar
Miercuri, 23 oct, 1030 1200
Cuvinte cheie: medicina aeronautic, AIRMEDEVAC, sul integrrii n NATO i apoi pe parcursul operaionalizrii de-
ALTHEA, NATO. taamentelor Forelor Aeriene Romne puse la dispoziia NATO,
printre care i detaamentul MEDEVAC (care a fost evaluat de
Sumar: ctre NATO n cadru unui exerciiu de tip STARTASSES), echipa
n 2008, Bosnia i Heregovina a nceput demersurile pentru in- romneasc de instruire a realizat n perioada 2010- 2012 pre-
tegrarea n NATO. Pentru atingerea obiectivelor de integrare, n gtirea personalului aeronavigant i a personalului medical din
cadrul operaiunii ALTHEA a Uniunii Europene a fost demarat unitile de aviaie ale Forelor Aeriene ale Bosniei i Herego-
obiectivul de dezvoltare a sistemului de evacuare medical ae- vina pentru atingerea standardelor NATO, pentru ca din 2012 s
rian (AIRMEDEVAC) n Forele Aeriene ale Bosniei i Here- se treac la o echip de consiliere n cadrul ealoanelor superioa-
govina, cu contribuia unei echipe de instruire mobile a Forelor re, n vederea implementrii acestor standarde n cadrul ntregii
Aeriene Romne. Beneficiind de experiena Romniei pe parcur- structuri militare.
Prezentarea face referire la procedurile privind protecia me- a trupelor, monitorizarea strii de sntate, asisten medical
dical a trupelor n fazele de pre dislocare i post dislocare: de urgen i evacuarea medical pe tipul dislocrii n teatrele
examenul medical (examenul de specialitate, examene de la- de operaii, precum i controlul medical la ntoarcerea din mi-
borator i paraclinice), examinare psihologic, imunizri spe- siune, examinarea psihologic n vederea identificrii precoce,
cifice, module de pregtire n domeniul asistenei medicale de tratarea i monitorizarea permanent a tulburrilor legate de
urgen, recunoatere medical pe timpul fazei de pre dislocare stres.
Lucrarea i propune s prezinte, pe baza experienei din teatru de evacuare al partenerului american. Prezentarea are ca obiec-
de operaiuni Afganistan (iulie 2011- februarie 2012 cu Batali- tiv i explicarea rolului personalului medical ncepnd cu Com-
onul 495 Inf, Clinceni) etapele tratamentului medical i al eva- bat Live Saver, continund cu sanitarul de la nivelul companiei,
curii militarilor rnii de la nivelul facilitii medicale ROL I subofierul sanitar i medicul militar n acordarea asistenei me-
dispuse n cadrul FOB-rilor la formaiunile medicale din lanul dicale pentru militarii rnii n aciunile de lupt.
Trecut: nfiinarea Spitalului Militar Iai n 1831 s-a impus ca nivelul cerinelor actuale. Dotarea modern a seciilor i labora-
o necesitate, ntruct internarea bolnavilor oastei n Spitalul toarelor, coroborat cu extinderea spectrului de specialiti me-
Sf. Spiridon ntmpina greuti din cauza capacitii reduse de dicale la un numr de 28, au fcut posibil ncadrarea spitalului
spitalizare. Ordinul de nfiinare prevedea ca spitalul s aib o n categoria a II-a ncepnd cu luna aprilie 2013. Spitalul este
capacitate de 40 paturi mprite n dou secii. Din 1948 spi- acreditat ISO 9001/2008 din decembrie 2010.
talul funcioneaz n actualul perimetru. Activitatea medical Spitalul deservete un numr de 34 uniti militare din 4 judee,
a fost completat de activitatea tiinific iniiat de dr. Iacob totaliznd aproximativ 5000 angajai. Activitatea comisiei de
Czihac i continuat de generaiile urmtoare. n perioada de expertiz, controalele medicale ale personalului militar (perio-
dup 1989, spitalul a trecut prin numeroase etape de restructu- dice, la angajare, la plecarea/repatrierea din teatrele de operaii)
are i reorganizare pentru a se adapta la cerinele impuse pe de includerea CPU n SMMU i activitile de instruire a persona-
o parte de statutul de spital militar dar i de evoluia unitilor lului medical/paramedical participant la misiuni internaionale,
medicale din Iai. completeaz spectrul activitilor medico-militare.
Prezent: La ora actual, spitalul are un numr de 200 paturi. Viitor: Preocuparea conducerii spitalului se orienteaz spre
Asistena medical se asigur n regim de spitalizare prin 3 sec- mbuntirea condiiilor hoteliere, de investigare i tratament,
ii clinice i 9 compartimente, i prin ambulatoriul integrat. Cele pentru a consolida poziia ocupat att n rndul unitilor medi-
3 laboratoare ale spitalului asigur investigarea paraclinic la cale ale MAN ct i ntre unitile spitaliceti din Iai.
Istoria Spitalului Militar din Braov ncepe n ultimul sfert n aceast perioad, spitalul devine spital militar de corp de armat.
al veacului al optisprezecelea, din iniiativa unui chirurg militar n cel de al doilea rzboi mondial spitalul ajunge la capa-
din regimentul cantonat n Braov care solicit pe data de 10 iulie citatea de 550 de paturi fiind nevoit s disloce principalele secii
1773 Magistratului Braovului s dispun lucrri n acest sens. n Codlea i Rnov. Capacitatea maxim atins n perioada con-
Datorit unor lucrri de extindere ncepute n 1784, n anul temporan este de 330 de paturi meninut pn n anul 1999.
1791 a fost nfiinat i instalat Spitalul Militar. n al doilea deceniu n prezent serviciile de ngrijire medical sunt oferite n
al veacului urmtor, Spitalul Militar se mut n ceea ce pare s fi regim de spitalizare continu prin cele 175 de paturi, organizate
fost Cazarma Neagr, pe actuala strad Nicolae Blcescu, n locul n cinci secii care integreaz 12 compartimente i n regim de
n care acum se afl Facultatea de Medicin a Universitii Transil- spitalizare de zi prin cele 10 paturi ale acestui sector. Activitatea
vania, iar n 1895 ncep lucrrile de construcie la cldirile din actu- prespitaliceasc este asigurat de ambulatoriul integrat i recent
alul amplasament al spitalului. La 1 februarie 1919, Spitalul Militar nfiinatul compartiment de primiri urgene.
Braov trece sub administraie romneasc, n calitate de spital al Fiind cel mai vechi spital din regiunea n care este dis-
Diviziei 18, fiind dotat cu 150 de paturi, iar n anul 1938 regele Ca- pus, spitalul i-a ctigat de-a lugul celor dou veacuri respec-
rol al II-lea semneaz naltul Decret prin care Spitalului nostru i se tul i ncrederea binemeritate, fiind i n prezent considerat o
atribuie denumirea Regina Maria, n memoria reginei soldat. instituie emblematic a oraului de la poalele muntelui Tmpa.
important n viaa spitalului militar din Craiova. n anul 1880 trol, asfaltarea aleilor interioare din spital i amenajarea policlinicii.
capacitatea acestuia era de 80 paturi, spaiile n care funciona, ncepnd din anul 1956, pe lng Spitalul Militar Craiova
disparate i improprii, impunnd construirea de mult cerut funcioneaz cu regularitate n fiecare ciclu de instrucie, pentru o
a unui aezmnt spitalicesc modern. perioad de 4 luni, coala de gradai sanitari, pn n 1987.
n urma demersurilor comandantului de atunci, medic de Din anul 1971 n spital funcioneaz un compartiment de an-
divizie Gheorghe Stavrescu, Ministerul de Rzboi cumpr te- estezie-reanimare, devenit n anul 1995 secie ATI, iar n anul 1973
renul pe care se afl i azi amplasat spitalul, ncepndu-se con- se nfiineaz Dispensarul policlinic al spitalului i Dispensarul po-
strucia pavilioanelor, dup model englezesc. liclinic Caracal, tot n subordinea spitalului.
Prin noua reorganizare a armatei, n 1883, diviziile teri- n 1977 cldirile spitalului sunt grav avariate de cutremurul
toriale se transform n Corpuri de Armat, iar spitalele militare din 4 martie, reuindu-se repararea cu mari eforturi, prin fore
de reedin iau titulatura de Spitale de Corp de Armat, fiind proprii.
sub autoritatea medicului ef de Corp de Armat. Primul co- n Revoluia din decembrie 1989 spre spital s-au tras focuri
mandant al Spitalului de Corp de Armat Craiova a fost medic de arm, rezultnd rnii i distrugeri de bunuri n special la sec-
de divizie Ion Vercescu. Spitalul craiovean coordona i activi- iile chirurgie i ATI.
tatea spitalelor divizionare din Turnu Severin, Slatina i Piteti. n anul 1991 ncep lucrrile de construcie a noului spi-
n perioada 1885-1889 sunt date n folosin pavilionul chi- tal i sunt date n funciune punctul de transformare a energiei
rurgical, pavilionul medical, pavilionul pentru dermato-sifilitici, electrice, staia de ap, punctul de control, dou alei principale
pavilionul contagioi i pavilionul C, iar n anul 1993 pavilionul i n 1996 un pavilion modern destinat comenzii i administra-
administrativ. n 1886 s-a efectuat mprejmuirea spitalului, iar n iei spitalului, policlinicii, stomatologiei, farmaciei, radiologiei,
1889 a fost dat n folosin instalaia de ap. n 1898 spitalul clubului spitalului. Pentru a se efectua aceste construcii a fost
avea 200 paturi n dou servicii: medical i chirurgical. necesar demolarea pavilionului boli interne, a pavilionului desti-
Din 1897 exist un laborator de chimie, cruia i se altur nat policlinicii, laboratorului clinic, farmaciei, triajului i multe
n 1911 un serviciu de bacteriologie. n 1906 apare serviciul de redimensionri i redistribuiri de spaii.
radiologie, se pare c iniial n cadrul laboratorului. n perioada 1998-2012, au loc lucrri ample de reparaii i
Anul 1914 marcheaz nfiinarea serviciilor oculistic (ce modernizare la majoritatea cldirilor vechi ale spitalului, n spe-
includea i serviciul ORL), de boli contagioase i dermato-sifilis. cial n cele n care se mut secia boli interne, seciile boli infec-
n primul rzboi mondial spitalul a fost evacuat la Galai, ioase i pneumologie, computer tomograful i blocul alimentar,
Botoani, Tg. Frumos i Bacu. n locul su, pe timpul ocupaiei pavilionul neurologie, psihiatrie, dermatovenerologie, pavilionul
germane, au fost instalate magazii pentru materiale. Revine pe pentru serviciul triaj i unitatea de primiri urgene, pavilionul
amplasamentul din Craiova n 1919. destinat seciei A.T.I. i chirurgie. Tot n aceast perioad s-a n-
Spitalul Militar Craiova (titulatur pe care o poart n locuit reeaua de energie electric din curtea spitalului cu una pe
toate documentele oficiale ncepnd din 1927) a funcionat ca stlpi de beton, reeaua de termoficare i alimentare cu ap, s-au
spital de categoria I, cu servicii de boli interne, chirurgie, of- turnat noi alei de beton i s-a realizat mbrcmintea asfaltic a
talmologie (incluznd ORL), dermatologie, contagioase, radi- tuturor aleilor spitalului, s-au refcut bordeiele pentru depozitarea
ologie i laborator. Avea anexat o infirmerie de ochi situat n alimentelor, s-a amenajat parcare pentru mijloacele de transport
afara cadrului spitalului. ale unitii, rampa de colectare a gunoiului, s-a refcut gardul de
n 1929 ia fiin un serviciu dentistic, iar n anii 1930- mprejmuire a spitalului i multe alte lucrri aferente, toate aces-
1931 vin n spital primii subofieri droghiti. Farmacia spitalului tea crescnd funcionalitatea i confortul activitilor.
deservea i trupele din garnizoana Craiova. Tot pe lng spital n anul 2000 spitalul ndeplinete condiiile de spital de ur-
erau ataate farmacia Diviziei I i Compania I sanitar. gen i primete titulatura SPITAL MILITAR DE URGEN
n timpul celui de al doilea rzboi mondial, Spitalul Mi- CRAIOVA, iar prin ordinul ministrului Aprrii Naionale nr. MS
litar din Craiova a funcionat n actualul local, ca spital de zon 149 din 14.09.2001 de SPITAL MILITAR DE URGEN DR.
interioar nr. 224, cu 350 paturi, avnd dou anexe: una la Spita- TEFAN ODOBLEJA CRAIOVA avnd n subordine AMBU-
lul Filantropia i alta la Spitalul Preda. n primvara anului 1944 LATORIUL SPITALULUI i CENTRUL DE SNTATE MI-
a fost bombardat i mutat n cazarma Alion, unde a funcionat LITAR CARACAL.
pn n anul 1945. n anii 2000 i 2001, prin grija Direciei Medicale, are loc
Dup rzboi spitalul a funcionat cu 300 paturi, avnd dotarea n toate seciile spitalului cu instrumentar i aparatur me-
seciile chirurgie, boli interne, boli contagioase, ORL, oftalmo- dical moderne (aparate radiologice inclusiv C.T. i laborator mo-
logie, dermato-venerice, neuropsihiatrie, farmacie, laborator, bil de radiologie, combine de diagnostic, microscoape operatorii,
stomatologie, triaj, radiologie, structur organizatoric ce s-a endoscoape, holtere, ecografe, aparatur de laborator), ce a crescut
meninut pn n anul 1962. foarte mult calitatea actului medical.
ncepnd din 1950 atribuiunile i sarcinile spitalului n luna septembrie 2001 a fost pus n funciune tomograful
cresc i se nmulesc. Astfel, devine organ de dotare i asigurare computerizat.
material pe linie medical, expertiz, ndrumare i control pe Colaborarea cu Universitatea de Medicin i Farmacie din
linie profesional la unitile teritorializate i for metodologic Craiova a condus la semnarea unui protocol rennoit permanent din
pentru personalul medical din uniti. anul 1999 pn n prezent.
n anii 1952-1953 a fost construit un nou pavilion (pavi- n anul 2005 prin Ordinul Ministrului Aprrii Naionale
lionul B3) cu un club i bloc alimentar la parter i spaii pentru spitalul ia titulatura de SPITALUL CLINIC DE URGEN MI-
dou secii la etaj (neuropsihiatrie i dermatovenerologie). LITAR DR. TEFAN ODOBLEJA CRAIOVA.
n perioada 1953-1962 s-au modernizat toate pavilioanele n anul 2006 se d n folosin un pavilion nou, demisolul
prin compartimentri n saloane mici i rezerve iar n 1965 se fiind atribuit Compartimentului de Primire Urgene i serviciului
introduce nclzirea central. de statistic i registratur medical, parterul seciei oftalmologie i
ntre anii 1959-1968 are loc reconstruirea punctului de con- etajul seciei O.R.L.
Pe tot parcursul activitii sale, de la nfiinare i pn n ciale, politice sau de orice natur, i-a ndeplinit exemplar datoria
prezent, Spitalul Militar Craiova, indiferent de titulatura pe care a fa de Armata i populaia Romniei, sarcin pe care i-o asum cu
purtat-o, de capacitatea de spitalizare, de vitregiile vremurilor, so- deplin responsabilitate i pentru viitor.
Introducere: Institutul Naional de Medicin Aeronautic Prezentare i discuii: Va fi prezentat misiunea institutului, cu
Gral. Dr. Av. Victor Anastasiu, a intit, nc la nfiinarea sa accent asupra componentei operaionale, precum i tendinele de
n anul 2000, spre o integrare a medicinii aeronautice rom- dezvoltare viitoare a capabilitilor operaionale ale institutului.
neti n contextul celei mondiale. Dac pe partea de medicin
aeronautic general, evenimente ca Cel de-al 59 lea Congres Concluzie: Institutul Naional de Medicin Aeronautic este
Internaional de Medicin Aeronautic, desfurat la Bucureti o component important a medicinii militare romneti, prin
n 2011, sub egida Academiei Internaionale de Medicin Aero- contribuia sa nemijlocit la securitatea i componenta operaio-
nautic i Workshopul ICAO ce va avea loc n acest an, 11-15 nal a activitii aeronautice militare.
Rezultate: n perioada 2006-2011, am efectuat 176 de sesiuni Concluzie: Antrenamentul de dezorientare spaial este o com-
de antrenament pentru 117 piloi de supersonic, 50 de sesiuni ponent cheie a antrenamentului fiziologic din Institutul Naio-
pentru 41 de piloi de subsonic, 54 de sesiuni pentru piloii de nal de Medicin Aeronautic i Spaial
Cuvinte cheie: Elicoptere, avioane, nsoitor de bord medic, n Forele Aeriene Romne funcioneaz 24 de ore - 7 zile pe
nsoitor de bord asistent medical, pacieni, echipe medicale, sptmn, echipe militare i medico-militare specializate n
evacuare aeromedical utilizarea echipamentului medical de urgen i n extracia de
victime din zonele calamitate i n situaii extreme. Elicopterele
Abstract: n ultimii ani, Romnia a fost ncercat de dezas- i avioanele Forelor Aeriene Romne, cu echipajele medicale la
tre naturale severe, cauzate de fenomene atmosferice intense, bord a intervenit i n misiuni militare umanitare, transportnd
avnd ca rezultat pagube semnificative i numeroase, cu victime alimente, ap, provizii medicale pentru persoanele afectate. Au
multiple n rndul populaiei civile. n cele mai multe cazuri, fost efectuate, de asemenea, misiuni de cutare i salvare a vic-
accesul pentru ajutorul i evacuarea victimelor a fost aproape timelor din zonele calamitate. Extracie victimelor i evacuarea
imposibil, muli oameni au rmas izolai n zonele afectate. aeromedical au fost fcute ctre facilitile medicale civile.
n aceste situaii, cnd forele de intervenie civile au fost depi- Misiuni cu elicoptere, avioane i echipaje medicale de la Forele
te, s-a solicitat sprijinul elicopterelor i avioanelor Forelor Aerie- Aeriene Romne, au fost fcute toat ziua i toat noaptea n zo-
ne Romne, cu echipaje specializate n misiuni de cutare-salvare nele inundate, zone nzpezite sau calamitate, numrul victimelor
pentru identificarea victimelor i de evacuare aeromedical. identificate, ajutate, salvate i evacuate aeromedical este ridicat.
Medicin de Urgen
Miercuri, 23 oct, 1700 1830
Prezentare caz: Se prezint cazul unui pacient de 38 ani, cu po- terapie cu presiune negativ 3 edine;
litraumatism secundar unui accident aviatic - impactul cu solul a pansamente cu nanocristale de argint cu evoluie este favorabil
scaunului catapultat sub 600m altitudine, din avionul ce nu a mai - plaga s-a nchis (dup 5 secreii consecutive sterile din plag).
rspuns la comenzi imediat dup decolare, n timpul unui zbor de extragerea fixatorului extern Ilizarov
antrenament. Pacientul este transferat din spitalul militar teritorial extragerea urubului inferior al plcii de osteosintez tibial
n serviciul nostru UPU, n cursul aceleai zile, unde este stabili- stng.
zat hemodinamic i respirator. Se inventariaz toate leziunile prin Rezultate: Pacientul dei a suferit multiple intervenii chirurgica-
examene clinice i paraclinice i se completeaz tabloul diagnostic. le pe perioada internrii, iar evoluia sa a fost marcat de diferite
Dup stabilizare se intervine chirurgical n mod etapizat n seciile episoade de febrilitate i subfebrilitate (din cauza polurii locale
de ortopedie i chirurgie plastic pentru diagnosticele iniiale: cu Pseudomonas Aeruginosa), s-a externat ntr-o condiie ameli-
- fracturi cominutive deschise tip 3B de Gustillo-An- orat, iar la 2 luni a nceput recuperarea funcional a membrelor
dresson ale pilonului tibial i talusului drept cu luxaie pelvine. S-a prezentat la control periodic n ambulator la 5 luni de
deschis tibio-astragalian poluat cu corpi strini (p- la externare cu mers uor chioptat biped fr sprijin suplimentar.
mnt, resturi textile) i arsuri gradul II-III circular la Concluzii
nivelul gleznei i II-III-IV circular la nivelul piciorului 1. Agentul traumatic a avut o energie nalt impactul
drept (pe faa dorsal i a plantei), cu solul a scaunului catapultat din avion sub 600m
- fractur cominutiv peroneu drept 1/3 medie, altitudine;
- fracturi cominutive ale pilonului tibial stng, intra-arti- 2. Tratamentul a necesitat echip complex: UPU, ATI,
culare cu mare deplasare i a treimii inferioare perone- Chirurgie Plastica, Ortopedie
ului stng, cu arsuri circulare la acest nivel gradul II-III. 3. La momentul internrii n gard i abordrii terape-
ntr-un timp secundar din cauza polurii locale cu Pseudomonas utice chirurgicale n urgen, conduita pluridiscipli-
Aeruginosa (sub tratament AB) i a cominuiei importante de nar a fost de salvare a vieii, de salvare a membre-
la nivelul fracturii deschise tip 3B de Gustillo-Andresson ale lor pelvine, cu dotarea logistic de la momentul din
pilonului tibial prin intervenii seriate se practic: noaptea de 23-24.08.2012, de stabilizare general i
sechestrectomia i toaleta articular cu desfiinarea spaiului local n vederea continurii etapizate a tratamentu-
virtual restant lui medico-chirurgical.
asanarea articular riguroas ablaia parial a talusului 4. Eficiena colaborrii interdisciplinare a permis posi-
drept (necrectomia esuturilor afectate) bilitatea interveniei chirurgicale n vederea salvrii
ablaia complet a talusului drept i artrodeza tibio-calcanea- membrelor pelvine.
n pe fixator extern Ilizarov; 5. Leziunile combinate sunt redutabile pentru sechelele
fistulectomia i sechestrectomiala nivelul maleolei peroniere pe care le genereaz.
pe faa extern a gleznei drepte;
pansamente zilnice cu CUTIMED SORBACT; Cuvinte cheie: politraumatism, accident aviatic, fracturi multi-
ozono terapie 4 sedine; ple, arsuri, fixator extern.
REZOLVAREA N DOI TIMPI A FRACTURII DESCHISE TIP III B AMBE OASE GAMB
PREZENTARE DE CAZ
Chitea C., Chitea M., Blogos L., Ciorca D Introducere:
Spitalul Militar Cluj, Secia Ortopedie Fractura deschis ambe oase gamb poate fi tratat chirurgical
Cardiologie
Mari, 22 oct, 0830 1100
Obiectiv: evidenierea prevalenei i a incidenei factorilor de Rezultate i concluzii: studiul efectuat a decelat o prevalen
risc cardiovascular n mediul militar, precum i a particulariti- surprinztor de mare a factorilor de risc cardiovascular la aceas-
lor de manifestare ale acestora. t categorie profesional. Ca i particulariti s-a evideniat o
Material i metod: s-a efectuat un studiu descriptiv de tip prevalen mare a diabetului zaharat tip 2 i a glicemiei baza-
transversal, pe un lot de 920 militari activi, de ambele sexe pe o le modificate la vrste tinere i n special la sexul feminin, o
perioad de 2 ani. Tuturor subiecilor luai n studiu li s-a efec- pondere mare a dislipidemiilor, o prevalen mare a TA normal
tuat examen clinic general, cu determinarea valorilor TA, ale nalte, a fumatului i chiar a sedentarismului. Un procent sem-
pulsului periferic, determinarea IMC. De asemenea s-a efectuat nificativ de mare din totalul subiecilor relateaz un grad mare
electrocardiograma, precum i o baterie de teste de laborator de expunere la stres. ntre prevalena majoritii factorilor de
care au inclus determinarea CT, a TG, glicemiei. Subiecii din risc menionai i patologia cardiovascular am decelat existen-
lotul de studiu au completat chestionare pentru evidenierea fu- a unei corelaii semnificative statistic.
mentul pacienilor cu insuficien cardiac. Cercetrile urm- peptide (CNP). BNP este sintetizat n principal de miocitele
resc identificarea de noi markeri i utilizarea mai eficient a ventriculare (dar i de creier, amnion) i crete semnificativ n
markerilor existeni. Scopul final este de a face posibil un di- insuficiena cardiac cronic. Ambele, ANP i BNP, sunt crescu-
agnostic precoce i mai precis, mbuntind astfel tratamentul te n CVD, dar BNP se coreleaz mai bine cu severitatea bolii.
i supravieuirea. Peptidele natriuretice fac parte din clasa de n aceast prezentare ne propunem s trecem n revist att utili-
neurohormoni i sunt indicatori clinici ai stresului hemodinamic zarea actual a acestui biomarker (n dispneea cardiac, n boala
datorat unor multiple cauze. Ele promoveaz natriureza, diureza ischemic coronarian, la subiecii asimptomatici i pacienii cu
i inhib axul reninangiotensinaldosteron, cu aciune vaso- insuficiena cardiac cronic), ct i indicaiile viitoare (pacieni
dilatatoare. Au fost descoperite n 1981 de Adolfo J. De Bold cu boal coronarian cronic, IMA, hipertensiunea pulmonar
i reprezint o familie de 3 peptide ce au n comun o secven primar, etc.).
omoloag de aminoacizi: peptidul natriuretic atrial-atrial na-
triuretic peptide (ANP), peptidul natriuretic cerebral-brain na- Cuvinte cheie: biomarkeri cardiaci, NT-proBNP, insuficien
triuretic peptide (BNP) i peptidul natriuretic C - C-natriuretic cardiac.
F Pinte, G. Cristian, I. Droc, V. Murgu, D. Svoiu, D. Metod: Prezentarea datelor clinice i paraclinice ale pacien-
Crpaciu, S. Dumitrescu ilor la care s-a efectuat implantarea percutan de protez val-
Centrul Clinic de Urgen de Boli Cardiovasculare Acad. vular aortic la noi n centru, cu discutarea particularitilor,
Vasile Cndea, Bucureti, Romnia evaluarea riscului chirurgical i stabilirea criteriilor de selecie
pentru TAVI.
Date teoretice: implantarea percutan de protez valvular aor-
tic (TAVI) reprezint o tehnic de cardiologie intervenional Rezultate: Procedura de implantarea percutan de protez val-
realizat cu suport chirurgical i de anestezie-terapie intensiv vular aortic s-a realizat cu succes, fr complicaii majore
pentru tratarea pacienilor cu stenoz aortic strns la care ris- post-procedurale i cu o evoluie ulterioar favorabil. Prin eva-
cul operator foarte crescut pentru chirugia cardiac contraindic luarea comparativ a parametrilor clinici, biologici i ecocardi-
intervenia de protezare clasic. Dei tehnica a devenit o practi- ografici s-a confirmat succesul procedurii att pe termen scurt
c comun n marile centre teriare de cardiologie, n Romnia ct i la urmrirea pe termen mediu.
nu fusese efectuat nicio astfel de procedur n spitalele de stat.
Scop: Prezentarea indicaiilor procedurii, a criteriilor de selecie Concluzii: Primele proceduri de implantare percutan a pro-
a pacienilor i a algoritmului investigaiilor pre-procedurale, a tezelor valvulare aortice efectuate n Romnia s-au realizat n
protezelor valvulare specifice, a procedurii de implantare, a ne- siguran i cu succes, genernd o ameliorare sensibil a para-
cesarului de resurse, a urmririi i terapiei post-procedurale i metrilor clinici i paraclinici.
descrierea experienei noastre.
Scop: Prezentarea experienei centrului nostru n programul na- Rezultate: Grupurile au fost similare ca medie de vrst, sex,
ional de tratament invaziv al infarctului miocardic cu suprade- TA, AV, clasa Killip i FEVS la prezentare i au avut caracteris-
nivelare de segment ST i raportarea semnificaiei prognostice a tici angiografice asemntoare. La externare am gsit modificri
intervalelor de timp necesare pentru implementarea protocolu- semnificative n grupul n care a fost tratat prin PTCA per-pri-
lui nregistrate n statistica noastr. mam n mai puin de 90 min, obinndu-se o ameliorare a FEVS
(48,117,56% versus 44,857,39, p = 0,002).
Metod: Programul are ca scop tratarea tuturor pacienilor ce Prelungirea timpului de reperfuzie peste 90 min a fost asoci-
sufer un STEMI prin angioplastie primar. Condiia de inclu- at cu o cretere semnificativ a riscului de insuficien car-
dere n protocolul STEMI este ca intervalul de timp ntre durere diac la externare (RR=1,4, IC(1,2-1,5), OR=4,6 IC(2,3-9,2),
i reperfuzie s nu depeasc 12 ore. p<0,0001). De asemenea, a fost crescut riscul de mortalitate
Am analizat primii 344 de pacieni. Media de timp de la debutul (4,31% vs 1,96%), dar fr semnificaie statistic.
durerii la PTCA a fost de 6,062,78 ore, media ntrzierii gene-
rate de alegerea angioplastiei primare ca metod de reperfuzie Concluzii: Studiul nostru demonstreaz c n ciuda succesului
a fost de 2,431,12 ore, numai la 29% din pacieni timpul n- programului STEMI, exist un grup de pacieni la care benefi-
tre debutul durerii si PTCA a fost mai mic de 90 min, n acest ciul agioplastiei primare este redus de prelungirea intervalului
grup, ntrzierile determinate de procedur fiind de 0,620,37 de timp de la debutul durerii la reperfuzie.
Hepatologie
Mari, 22 oct, 1115 1200
Extinderea investigaiilor de laborator a relevat marcat citoliz Evoluia sub tratament de reechilibrare hidroelectrolitic i acido-
muscular, CK-14060 UI/l, LDH 10030 UI/l, microalbuminu- bazic a fost favorabil, cu normalizare clinica i paraclinic.
rie, cilindri granuloi n sumarul de urin, mioglobinurie, uoar Am prezentat acest caz pentru c sindromul de rabdomioliz
acidoz metabolic, care asociate cu absena markerilor pentru poate reprezenta o cauz rar de hipertransaminazemie marcat
hepatitele virale acute, au pus diagnosticul de rabdomioliz acu- care trebuie luat n discuie i, totodat pentru a evidenia im-
t n context de efort fizic intens. portana anamnezei atente nc de la camera de gard.
Oncologie digestiv
acest sens am studiat retrospectiv evidenele laboratorului de predominant la nivel rectosigmoidian (prox 60 %), jumtate
endoscopie din perioada ian 2011 - dec 2012. dintre ele fiind formaiuni stenozante, ce nu au permis pasajul
colonoscopului.
Rezultate: Pe parcursul unui an s-au efectuat aproximativ 2500
colonoscopii, 5 % dintre ele avnd ca indicaie evaluarea sta- Concluzii: Pentru a reduce mortalitatea prin cancerul colorectal
tusului postoperator (fie n vederea restabilirii continuitii di- este necesar un program de screening, explorarea colonosco-
gestive, fie pentru evidenierea recidivei locale sau a leziunilor pic fiind un instrument important de diagnostic precoce, i n
premaligne). Rata deteciei formaiunilor tumorale colonice (cu acelai timp de prevenire a cancerului colorectal, prin detecia
caractere endoscopice nalt sugestive pentru malignitate, ulteri- leziunilor premaligne i sanciunea lor terapeutic (polipecto-
or confirmate histopatologic) a fost de cca 7 %, cu o distributie mie endoscopic, rezecie submucozal).
enterului, retroperitoneului, viscerelor abdominale, pulmonar i efectuate (examen ecografic abdominal i examen CT abdomi-
mediastinal. Din localizrile abdominale localizarea la nivelul nal) au comfirmat prezena unei formaiuni tumorale gastrice.
stomacului fiind cea mai rar, cel mai frecvent ntlnindu-se lo- Excizia masei tumorale gastrice i examenul histopatologic au
calizarea mezenteric. n lucrarea de fa prezentm cazul unui confirmat diagnosticul de limfangiom gastric. Cazul este pre-
tnr n vrst de 30 ani care s-a prezentat la spital pentru o zentat din cauza raritii sale, pn n prezent din 1953 au fost
formaiune tumoral localizat n epigastru cu debut n urm descrise 100 de cazuri n literatur, mpreun cu o scurt trecere
cu mai multe luni nsoit, de vrsturi. Investigaiile imagistice n revist a literaturii de specialitate.
Specialiti chirurgicale
Mari, 22 oct, 1630 1830
bndim o progresiv nelegere a faptului c, n majoritatea ca- un pas natural s fie mbinate cele dou: protezele de old cu
zurilor, mini-invaziv se asociaz cu o scdere a morbiditii, stem femural scurt i abordul mini-invaziv, astfel pacientul be-
o recuperare mai rapid i, bineneles, un rezultat mai atrgtor neficiind att de avantajele conservrii esutului osos, ct i de
din punct de vedere cosmetic. Avnd n vedere cele expuse, este cele ale protejrii esuturilor moi.
Introducere: Reprezentand un concept actual n chirurgia osu- principalele caracteristici ale conceptului, domeniul de utilizare
lui, tradus prin utilizare simpl, fr stress, caracter selectiv al i avantajele sale.
osteotomiei, piezosurgery constituie un progres important n
chirurgia osoas. Introdus de dr. Tomaso Vercellotti n 1998 Concluzii: Aprut pe piaa aparaturii medicale n urm cu apro-
are indicaii de la osteotomii i osteoplastii, recoltare de os n ximativ 5 ani, piezosurgery continu s incite prin noi domenii
regenerarea osoas ghidat i pn la planarea rdcinilor n de utilizare avantajoas, constituind o unealt extrem de impor-
chirurgia parodontal i extracia dinilor inclui. tant i necesar n acelai timp, pentru orice ramur a chirur-
giei care implic realizarea de osteotomii, dar n special pentru
Material i metod: Pe baza cazuisticii personale, autorii chirurgul oral i maxilo-facial.
avnd o experien de 5 ani n utilizarea piezorugery, descriu
Lucrarea realizat n cadrul seciei de Chirurgie Oral i Maxi- rezecii, plastii). Abordarea este n concordan cu noile ghiduri
lo-Facial i propune s aduc n prim plan un nou protocol de ale Societii Europene de Cardiologie i acordat cu specificul
abordare a pacienilor aflai n tratament anticoagulant oral sau seciei prezentnd premisele teoretice, aplicarea practic, ex-
antiagregant (pentru diverse patologii cardiovasculare), dar care periena dobndit a autorilor n aceast privin propunnd n
necesit intervenii de mic amploare n sfera BMF (extracii, final un chestionar de validare a acestor noi atitudini.
Scopul lucrrii: Evaluarea rezultatelor dup sutura de menisc Concluzii: Rezultate clinice foarte bune pentru criteriile de in-
cu ancore resorbabile. cludere i indicaiile postoperatorii date.
Specialiti medicale
Miercuri, 23 oct, 0830 1015
Aproximativ 1 din 6 pacieni cu boal autoimun tiroidian au o Medicii practicieni ar trebui s caute i alte patologii autoimune
alt patologie autoimun asociat. asociate la pacienii cu boal autoimun tiroidian.
Bolile autoimune prezint o susceptibilitate genetic comun. Abordarea multidisciplinar este necesar pentru depistarea
n lucrarea de fa vom prezenta cteva cazuri clinice n care se precoce a unor patologii cu risc vital i lrgirea viziunii asupra
asociaz patologie autoimun tiroidian cu alt patologie au- patologiei autoimmune.
toimun.
Rezumat Concluzii:
Psoriazisul vulgar reprezint o afeciune relativ frecvent; 20- - psoriazisul artropatic poate reprezenta o problem pentru me-
40% din pacieni dezvolt afectare articular cu potenial evo- dicul practician;
lutiv. Cazul clinic prezentat se distinge prin urmtoarele parti- - este necesar cooperarea interdisciplinar;
culariti: - deciziile terapeutice trebuie s fie rapide, fundamentate;
- debut cu fenomene inflamatorii articulare, ulterior leziune cu- - monitorizarea evoluiei este important.
Evaluarea complex indic prezena unei neoplazii la nivelul Dorim s prezentm consideraii pe marginea acestui caz, ca un
tubului digestiv, care a prezentat repetat semne de alarm ce au semnal de alarm privind falsa siguran indus de experien n
fost trecute cu vederea de medicul curant al pacientei. cazul tratamentelor agresive.
Specialiti medicale
Miercuri, 23 oct, 1030 1200
(creterea important a CK, LDH, TGO), uoar anemie hipo- repetate sunt negative. Elecromiograma indic lezinune miopa-
crom normocitar, uoar leucocitoz, Ac anti Jo-1+, cu mar- tic acut, biopsia muscular confirmnd histopatologic miozit.
keri tumorali (CA 19-9, CA 15-3, CA 125) negativi, markeri vi- Diagnosticul pozitiv a fost de dermatopolimiozit cu sindrom
rali (Ag Hbs, Ac anti VHA, Ac anti HIV) negativi, n schimb Ac antisintetaz, cu evoluie favorabil la introducerea corticotera-
anti VHC reactivi (dar cu viremie nedetectabil); hemoculturile piei asociat cu azatioprina.
Introducere: patologia suprarenalian tumoral reprezint o Rezultate i concluzii: n acest caz aspectul pseudotumoral
adevrat provocare diagnostic i terapeutic. evideniat prin explorrile imagistice i imaginea intraoperato-
rie confirm pleiomorfismul tuberculozei suprarenaliene confir-
Materiale i metoda: se prezint cazul clinic al unui pacient de mate la examenul histopatologic.
60 ani, internat pentru dureri n flancul drept, transpiraii, sin-
drom dispeptic. Examinrile imagistice (ecografie abdominal,
CT abdomino-pelvin) deceleaz formaiune tumoral suprare-
nalian inomogen dreapt de 5 cm cu adenopatii regionale.
Material i Metod: n ultimii 6 ani am tratat cu 89Sr un nu- Concluzii. 89Sr este un instrument eficient n terapia paliativ
mr de 33 pacieni cu cancer de prostat confirmat, cu vrste a durerii osoase de cauz metastatic la pacienii cu cancer de
cuprinse ntre 49 i 74 ani. Toi pacienii au prezentat dureri prostat. Aceast terapie determin mbuntirea semnificativ
osoase refractare la terapia convenional, datorat prezenei de a calitii vieii cu minime reacii adverse i o foarte bun com-
leziuni secundare osoase multiple osteogenice. Toi pacienii plian din partea pacienilor.
avnd n peste 95% dintre cazuri etiologie biliar sau etanolic. formarea de pseudochiste pancreatice. Din totalul de pacieni
s-au nregistrat 2 decese, iar un pacient a fost transferat la alt
Metode i pacieni: Prin acest studiu retrospectiv ne propunem unitate medical. 65% din cazuri au fost brbai, media de vr-
s prezentm incidena, managementul i evoluia cazurilor de st a pacienilor fiind 53 ani la sexul masculin i respectiv 59 ani
pancreatit acut internate n perioada 1 ian 2012 - 1 sept 2013 la feminin, cu predominaa mediului urban (66%). Referitor la
i necesitatea elaborrii i aplicrii unui protocol standard de costurile ngrijirilor medicale, 65% din cazuri au necesitat mai
diagnostic i tratament. puin de 7 zile de spitalizare, n timp ce 35% din cazuri au fost
monitorizate i tratate mai mult de 7 zile (cu un maxim de 59
Rezultate: Din totalul de 108 pacieni internai cu diagnosti- zile la un pacient tnr cu pancreatit acut de etiologie toxic -
cul de pancreatit acut (stabilit pe baza creterii de peste 3x a metabolic, cu evoluie lent nefavorabil n ciuda tratamentului
amilazei, lipazei i confirmare imagistic), n perioada mai sus de specialitate, care ulterior a i decedat).
menionat, 23% au fost admii pe Secia Clinic Gastroente-
rologie, 11% Medical 1,16% Medical 2,20% Chirurgie 1 i Concluzii: Pancreatita acut reprezint o problem important
22% Chirurgie 2. Dintre acetia 10% au fost cazuri grave, ce au de sntate public, cu incidena n cretere i potenial evolutiv
necesitat fie direct la prezentare, fie pe parcursul internrii su- nefavorabil n absena unui management diagnostic i terapeu-
portul seciei ATI. Etiologia biliar a fost confirmat paraclinic tic prompt. Dei s-au fcut progrese majore n nelegerea pato-
(biologic i imagistic) n 23% din cazuri. 81% au fost pancrea- geniei ct i a tratamentului PA, reflectate printr-o ameliorare a
tite edematoase cu evoluie favorabil, 9% forme necrotico-he- supravieuirii, att morbiditatea, ct i mortalitatea PA rmn
moragice i n 11% din cazuri urmrirea imagistic a evideniat destul de ridicate.
important asociat (afectare neuropsihiatric i neurofibroma- Intervenia chirurgical este de elecie n prolapsul genital total.
toz; vrsta naintat a pacientei cu hipertensiune, diabet zaha- n aceste cazuri fiind dificil intervenia chirurgical, nu s-a
rat, insuficien cardiac congestiv, boal cardiac ischemic) conservat funcionalitatea vaginului practicndu-se alturi de
i dimensiuni mari ale tumorilor de col ulcerovegetante cu histerectomia total, colpectomie larg i cur chirurgical a
repercursiuni n cadrul abdordului chirurgical (modificri ale incontinenei urinare.
planurilor anatomice, lipsa spaiului de clivaj).
VARIA
Miercuri, 23 oct, 1630 1800
organizare asemntoare celei din anul 1930, Regia autonom Finane, nfinat de data aceasta n parteneriat cu CEC Bank,
Fondul de Sntate, scoas de sub dominaia Ministerului de instituie care va pune la dispoziie infrastructura bancar.
Un alt caz care n 2011 se interneaz cu zona Zooster nerv of- suspectate i identificate pe parcursul unei internri ulterioare.
talmic, hipertensiune arterial esenial stadiul doi i siderimia Valorile sideremiei au fost evaluate i la bolnavii cunoscui cu
60 g (50-170). Se prezint dup doi ani de zile cu HTA stadiul pierderi sanguine astfel: 2 donatori, 8 cazuri cu menometroragii
doi, cu simtomatologie digestiv, greuri, vrsturi epigastralgii disfuncionale, 2 cazuri cu HDS: un bolnav cu ciroz iar altul
de cteva zile. Siderimia 47 g (50-170 g) i valori normale la cu ulcer duodenal.
creatinina, acidul uric, fosfataza alcalin, colesterol, trigliceride, Un bolnav a prezentat o cretere marcat ALT, AST, Bb total.
GGT HLG. Bolnavul prezenta la examenul RMN craniu - me- La scderea acestora ctre valori normale s-a observant o
tastaze lob frontal drept multiple i hipertensiune intracranian. cretere a sideremiei peste 220 g% iar colesterolul seric - 103
n intervalul 2007 - 2012 am introdus determinarea valoric a mg%, Mg 3,2 mg%.
sideremiei ca investigaie de rutin. Am efectuat un studiu pe La repetarea ulterioar, sideremia a prezentat valoarea de 60
cinci ani cuprinznd 100 de bolnavi. S-au urmrit valorile ur- g%.
mtoarelor constante biologice: La RMN s-au identificat dou formaiuni nlocuitoare de spaiu
- Fierul seric la nivelul ficatului. Am vrut astfel s identificm i o cretere
- Hemoleucograma pasager i neltoare a sideremiei.
- Colesterolemia Alturi de medicaia specific a fiecrui bolnav cu patologie
- Trigliceridemia cardiovascular pulmonar digestiv etc. am administrat prepa-
- Gamaglutemil transpeptidaza rate de fier i antioxidani. Nivelul sideremiei la bolnavii cu can-
- ALT cer a sczut iniial apoi a crescut lent la cei cu pierderi sanguine,
- AST carente etc., a crescut rapid.
- Calcemia La ntreruperea administrrii per os a preparatelor de fier antio-
- Magnezemie xidante, nivelul sideremiei a sczut rapid la cei cu cancer, ceea
- Acid uric ce a reprezentat un ndemn la cazurile suspicionate n a le iden-
- Urea tifica. Pentru a sublinia importana sideremiei aduc n discuie
- VSH un bolnav cu cancer de colon la care irigografia a fost etichetat
- Amilazemia normal, constantele biologice normale, iar la colonoscopie s-a
- Fosfataza alcalin descoperit o formaiune tumoral de 1 cm situat la 15 cm de
- Glicemia linia anorectal. Dac la valorile sideremiei situate spre limita
- Creatinemia inferioar sau sub limita inferioar se asociaz: hematii la limita
Am observant c procentul de suspiciune a cancerului crete inferioar, hemoglobina, hematocrit sub limita inferioar, mo-
progresiv cu nivelul sideremiei ctre 50 g nereprezentnd un nocitoz absolut, limfopemie relativ colesterolul seric ctre
factor de gravitate al cancerului. limita inferioar iar anamnestic inapeten, scdere ponderal,
Astfel la cancerele cutanate studiate, sideremia a fost cuprins prezena crampelor musculare, calciu seric sczut ntre 7,8 - 8,2
ntre 52 57 g%. mg%, impune cutarea mai sistematizat a cancerului cu anse
- La 4 cazuri cu cancer bronhopulmonar cu metastaze sideremia sporite de depistare.
a fost ntre 55-68 g% La apariia leucocitozei cu granulocitoz marcat, trombocitoza
Au fost analizate mai multe tipuri de cancer dup cum urmeaz: supraadaugat la cele de mai sus, prognosticul devine sumbru
- cancer renal = 5 pentru bolnav.
- ADK uterin = 10 n funcie de determinrile de organe s-au mai relevant creteri
- cancer stomac = 8 ale glicemiei, gama GT, amilazei, fosfatazei alcaline, VSH,
- melanom cu diverse localizri = 4 uree, creatinin, acid uric.
- adenociroza = 4
- cancer mamar Concluzii
- 2 operate +metastaze osoase; Nivelul sideremiei sub 100 g este un marker biologic
- 2 neoperate + metastaze; esenial care impune continuarea investigaiilor pentru loca-
-1 operat fr metastaze; lizarea cancerului.
- meningiom = 4 Nivelul sideremiei peste nivelul etichetat normal i scderea
- cancer vezic biliar = 4 valoric la scurt timp (sub 100 g) sugereaz existena can-
- cancer bronhopulmonar = 6 cerului.
- cancer prostat = 5 Nivelul sideremiei situat peste 100 g dar sunt prezente
- cancer vezic urinar = 4 creteri uoare a ureei, bilirubinei i a transaminazelor, ALT,
- cancer colon = 7 AST i alteori GGT poate sugera determinri hepatice.
- cancer baz limb = 2 Indiferent de determinrile de organ ale cancerului, sideremia
- cancer gland submandibular = 2 s-a situat sub 100 g ctre valoarea inferioar sau sub ea.
Bolnavii au fost internai cu diverse patologii: cardiovasculare, Trebuie reevaluat valoarea etichetat ca normal a sideremiei.
pulmonare, digestive etc. Ca investigaie, sideremia ar trebui s devin o investigaie de
Au fost cazuri cu cancer diagnosticate anterior internrii sau au fost rutin innd seama de preul de cost i de nalta specificitate.
SINDROMUL BURNOUT
Surdulescu M., Vldaia I., Gabriela Ene, Andrioiu A., tori de risc. De aceea nu este surprinztor faptul c primii care
Comiel M. au descris acest aspect au fost psihologii din rile occidentale
SCUM Dr tefan Odobleja Craiova dezvoltate adic aceia care au constatat primii o condiie anor-
mal cu potenial patogen foarte mare ntr-o societate n care i
Lucrarea de fa reprezint o trecere n revist a unei situaii presiunea profesional este cea mai mare. Aspectul de burnout
care nu este ncadrat per se n patologie, nu este cuprins n vine s completeze pe cel de stress care apare n aceleai con-
ICD-10, dar produce patologie. Numit adesea sindrom, fenome- diii ntre cele dou exist numeroase conexiuni, sunt ambele
nul burnout a fost descris nc din decada 70 a secolului trecut generatoare de patologie, dar exist diferene mari, notabile.
ca o condiie patologic ce apare cauzat de suprasolicitarea Studiul cuprinde i elementele de sistematizare dezvoltate pn
profesional n special n profesiile ce presupun studii medii i n prezent, ca i un chestionar util ca metod de depistare i de
superioare, lucru cu oamenii, creativitate, birocraie i ali fac- evaluare.
SESIUNEA POSTERE