Denumirea angajatorului ............................................................................................

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) .......................................................

Nr. de nregistrare la registrul comerului ..................................................................
Nr. de nregistrare ...................... din data de .............................................................
ADEVERIN
Prin

prezenta

se

certific

faptul

domnul/doamna

....................................................................................................................................,
CNP ......................................................................., act de identitate .............. seria
......................... nr. .................., eliberat de ........................................................... la
data de .................................., cu domiciliul n .........................................................,
str. ................................................................................. nr. .........., bl. ........, ap. ......,
sectorul/judeul ................................................., are calitatea de salariat ncepnd cu
data de .................. i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile
sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul
sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii
coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ................................................. CNP ...........................................
2. Nume, prenume, ................................................. CNP ...........................................
3. Nume, prenume, ................................................. CNP ...........................................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data
emiterii.
n ultimele 12 luni persoana ........................ a beneficiat de un numr de
..................... zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din
adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal