VULVOVAGINITELE

I.
INTRODUCERE.
Vulvovaginita este una din cele mai frecvent ntlnite afeciuni ginecologice. n plus, un
spectru larg de tulburri pot determina simptome vulvovaginale.
II. ANATOMIA VULVOVAGINAL
A. Vulva este alctuit din muntele pubian, labile mari i mici, clitoris i vestibul.
Conine meatul urinar, orificiul vaginal, glandele Bartholin (glandele vestibulare mari), ductele
Skene i glandele vestibulare mici. Vulva este subiectul oricrei leziuni care poate afecta pielea
i structurile nvecinate, incluznd pzoriazisul, reaciile de hipersensibilitate i neoplaziile
benigne i maligne.
1. Anatomie
a. Vulva n ntregime este acoperit de un epiteliu scuamos cheratinizat.
b. Regiunea acoperit de pr conine foliculi piloi asociai, glande sebacee i
glande sudoripare ecrine i apocrine.
c. Regiunile lipsite de pr, cum ar fi labiile mici i prepuiul, conin glande
sebacee, dar foliculii piloi i glandele sudoripare sunt absente.
d. Labiile mari sunt alctuite din piele care nconjur o cantitate variabil de
grsime i muchi neted.
Se extind anterior de la muntele pubian pn la comisura labial posterioar.
Omologul embriologic la brbat este scrotul.
e. Labiile mici sunt esut erectil, lipsit de grsime i alctuit din piele i esut
vascular i conjunctiv.
Se extind de la prepu la 2/3 din distana pn la perineu.
Omologul embriologic la brbat este planeul uretrei peniene.
f. Clitorisul este un esut cu vascularizaie i inervaie bogat, un organ erectil
localizat ntre pliurile de bifurcare ale labiilor mici.
Conine glandul i corpul, acoperite de prepu.
Omologul embriologic la brbat este penisul.
g. Vestibulul reprezint spaiul dintre labiile mici ncepnd de la clitoris pn la
introitul vagina Conine meatul uretral i deschiderea glandelor vestibulare mici i mari
ca i glandele Skene.
h. Glandele Bartholin reprezint glandele vestibulare mari.
Sunt localizate posterior i lateral de introitul vaginal.
Omologul embriologic la brbat este reprezentat de glandele Cowper.
i. Ductele Skene i glandele vestibulare mici sunt structuri parauretrale.
2. Inervaie. Inervaia vulvei include terminaii senzitive, receptori speciali i fibre
nervoase vegetative pentru vase i glande. Simptomele tulburrilor vulvovaginale sunt frecvent
determinate de iritaia terminaiilor senzitive ale vulvei. Principalele structuri nervoase care
inerveaz vulva includ cele derivate din nervii pudendal, ilioinghinal i femural posterior
cutanat.
a. Nervul pudendal d natere nervului hemoroidal inferior, nervului perineal i
nervului dorsal al clitorisului.
b. Nervul ilioinghinal d natere nervilor labiali anteriori.
c. Nervul cutanat femural posterior d natere nervilor labiali.
1

3. Vascularizaie. Principalele vase sangvine ale vulvei provin din artera pudendal
intern, ram din artera iliac intern i arterele pudendale externe, superficial i profund, cu
origine n artera femural.
4. Drenajul limfatic. Ganglionii limfatici femurali i inghinali dreneaz limfa de la
nivelul vulvei. Ganglionii limfatici inghinali superficiali reprezint sediul iniial al drenajului.
Numeroase infecii sau condiii inflamatorii ale vulvei i peretelui vaginal distal se nsoesc de
creterea drenajului limfatic, determinnd limfadenopatie dureroas la acest nivel.
B. Vaginul. Aceast structur este un cilindru virtual, gol, cu o lungime de aproximativ 910 cm; se ntinde de la introitul vaginal la uter i este dispus dorsal de vezica urinar i ventral de
rect.
1. Anatomie. Peretele vaginal are trei straturi: mucoasa, musculara i adventicea.
a. Mucoasa este acoperit de un epiteliu scuamos, necheratinizat, stratificat.
Este o membran mucoas aflat sub influena hormonal a steroizilor ovarieni;
estrogenul stimuleaz proliferarea i maturarea celulelor epiteliale vaginale, n timp ce
progesteronul are efect inhibitor.
Nu sunt prezente structuri glandulare; lubrifierea este determinat de secreia endocervical i transudarea lichidului prin epiteliul vaginal.
b. Musculara este compus dintr-un strat extern longitudinal i unul intern
circular.
c. Adventicea este o fascie puternic de esut conjunctiv, condensat anterior
pentru a forma fascia pubocervical, care fuzioneaz cu fascia pelvin i diafragmul
urogenital.
2. Inervaie. Inervaia este derivat din plexul lombar i nervul pudendal. Nervul
pudendal, care inerveaz vaginul nu are o distribuie att de bogat a terminaiilor nervoase
senzitive precum nervii care inerveaz vulva.
3. Vascularizaie. Principalele vase care irig vaginul includ artera vaginal, cu originea
n iliaca intern sau artera uterin, artera azygos a vaginului, ram din artera uterin i ramuri din
artera pudendal. Drenajul venos formeaz un plex care nconjur vaginul, iar venele mari
urmeaz acelai traiect cu arterele.
4. Drenajul limfatic al vaginului include un plex anastomotic complex care implic
drenajul ctre ganglionii iliaci interni, pelvici, sacrali, gluteali inferiori, femurali anorectali i
inghinali.
III. FIZIOLOGIA VAGINAL.
Ecosistemul vaginal este un mediu echilibrat meninut de o interaciune complex ntre
flora vaginal, produii microbieni, estrogeni i factori gazd. Vaginul este rezistent la infecie
prin dou mecanisme: aciditate marcat i epiteliu gros, protectiv. Ali factori gazd, cum este
sistemul imunitar, joac de asemenea un rol important n mecanismele defensive vaginale.
A. Microbiologie. Flora vaginal joac un rol critic n aprarea vaginal prin meninerea
unui pH local normal acid (3,8-4,2) n vagin.
1. Sunt 5-15 specii bacteriene diferite (streptococi grup B, E. coli), anaerobi i aerobi care
populeaz vaginul. Tipul i numrul poate varia ca rspuns la modificrile normale i anormale
de la nivelul vaginului.
2

2. Lactobacillus acidophilus este bacteria dominant ntr-un ecosistem vaginal sntos.

Lactobacilii joac un rol critic n meninerea mediului vaginal.
a. Mediul acid vaginal este meninut prin producia de acid lactic.
b. Acidul lactic i peroxidul de hidrogen produi de lactobacili sunt toxici pentru
bacteriile anaerobe.
3. Modificrile care afecteaz pH-ul acid i determin un mediu mai alcalin determin
scderea numrului de lactobacili, cu suprapopularea vaginului cu organisme patogene.
B. Factorii gazd
1. Nivelul normal de estrogeni este o condiie necesar pentru un mediu vaginal normal
i rezistena la infecie.
a. Estrogenul stimuleaz proliferarea i maturarea epiteliului vaginal, asigurnd o
barier fizic pentru infecie.
b. Epiteliul vaginal matur produce glicogen, necesar pentru metabolismul
lactobacililor. Dac nivelul de glicogen este redus, numrul de lactobacili scade.
c. Condiiile asociate cu scderea nivelului de estrogeni se asociaz cu o cretere a
susceptibilitii la infecii vaginale.
2. Imunitatea celular i umoral joac de asemenea un rol important n mecanismele
de aprare vaginal.
C. Factori care afecteaz mediul vaginal. Modificrile care afecteaz microbiologia
vaginal, epiteliul vaginal sau pH-ul determin creterea susceptibilitii la infecii vaginale.
1. Antibioticele modific microbioiogia vaginului i cresc riscul de infecie.
2. Hormonii. Scderea nivelului de estrogeni sau creterea nivelului de progesteron poate
afecu epiteliul vaginal i crete riscul de infecie.
3. Preparate intravaginale. Spltura vaginal sau medicamentele intravaginale pot
modifica pH-ul vaginal sau pot afecta flora vaginal, modificnd rezistena la infecie.
4. Contactul sexual. Sperma are un pH alcalin, afectnd astfel micromediul vaginal.
Noile organisme care pot fi introduse n vagin afecteaz de asemenea micromediul vaginal.
5. Bolile cu transmitere sexual (BTS) afecteaz microbioiogia vaginului, modificnd
rezistena; infecie. Alte organisme pot fi cauza simptomatologiei vaginale.
6. Stress-ul, dieta deficitar i oboseala joac probabil un rol prin afectarea
microbiologiei, pH-ului i sistemului imunitar.
7. Corpii strini modific pH-ul i microbiologia vaginului.
8. Modificrile funciei imune asociate cu infecia HIV se asociaz cu candidoz
vaginal recurent.
IV. DIAGNOSTIC.
O anamnez minuioas, examenul clinic i utilizarea judicioas a testelor auxiliare sunt
absolut necesare pentru stabilirea diagnosticului corect. Istoricul medical este un pas esenial n
evaluarea cauzelor poteniale ale simptomelor vulvovaginale. Este important s se identifice att
simptomatologia pacientei ct i factorii predispozani.
A. Simptomatologie
1. Simptome vulvare. Cele dou simptome frecvente sunt:
a. Senzaia de arsur. Iritaia vulvar sau arsura este un simptom asociat cu o
multitudine de tulburri, cum ar fi vulvovaginita, vulovestibulita sau vulvodinia. Trebuie
identificat intensitatea i progresia arsurii vulvare dar i factorii precipitani.
3

b. Pruritul. Pruritul vulvar este un simptom frecvent n vulvovaginita. Alte cauze

posibile include orice afeciune dermatologic asociat cu prurit, inclusiv reaciile
alergice.
2. Secreia vaginal. Descrierea secreiei este crucial pentru diagnostic i diferenierea
de aspectele normale. Caracteristicile importante sunt:
a. Consistena (groas, apoas). O secreie subire, alb, este deseori normal.
b. Vscozitatea. Mucusul cervical prezint n mod normal modificri n timpul
ciclului menstrual. Mucusul folicular este normal apos i abundent; mucusul postovulator
poate fi gros i vscos. Pacienta poate observa astfel de modificri i s le considere
anormale.
c. Culoarea. Secreia normal este alb-bej. Secreia verzuie, glbuie sau maronie
este asociat n mod normal cu infecie, corp strin sau alte anomalii.
3. Mirosul. Descrierea mirosului este util n stabilirea diagnosticului diferenial.
a. Un miros poate fi prezent fr o secreie asociat care s fie observat de
pacient.
b. Mirosul sever, ofensiv, este cel mai adesea observat n relaie cu reinerea de
corpi strini, cum ar fi tampoanele.
B. Factorii predispozani. Anumiti factori predispun la infectii sau iritatii vulvovaginale.
Factorii predispozanti pot indica de asemenea alte etiologii, cum ar fi reaciile alergice.
1. Activitatea sexual
a.Exist acuze de iritaie?
b.Care este relaia dintre debutul simptomelor i actul sexual sau alte activiti
sexuale?
c.Practici sexuale neobinuite, parteneri noi?
2. Infecie recent sistemic sau local
3. Folosirea antibioticelor
4. Istoric de diabet
5. Infecii vulvovaginale anterioare
6. Practici vaginale igienice (spltura)
7. Metode contraceptive
8. Istoric menstrual
9. Tratamente anterioare, utilizarea de medicamente auto-prescrise, tratamente empirice
V. EXAMENUL FIZIC
A. Examinarea pelvin ce este esenial n conduita vulvovaginitei, trebuie s fie alctuit
dintr-o examinare atent a urmtoarelor structuri:
1. Organele genitale externe pentru a detecta leziunile, edemul i decolorarea labiilor,
ulceraiile i condiloamele, pentru a exclude pduchii pubieni.
2. Zona inghinal care trebuie palpat pentru prezena sau absena limfadenopatiei.
B. Examenul cu speculul, care utilizeaz apa ca unic lubrifiant pentru a evita interferena
cu colectarea i cultivarea speciilor bacteriene, va arta:
1. Natura secreiei vaginale, n particular consistena, vscozitatea, culoarea i
mirosul.
2. Evidenierea traumelor, anomaliilor congenitale sau a leziunilor caracteristice ale
pereilor vaginali (leziuni n form de cpun cnd este suspectat infecia cu Trichomonas
4

vaginalis).
3. Prezena sau absena anomaliilor cervicale. Printr-o cultur de la nivelul endocolului
se va detecta gonoreea sau infecia cu chlamydia, iar testul Papanicolau va detecta infecia sau
carcinomul.
C. Teste de laborator
1. Cnd se suspecteaz o vaginit infecioas, pH-ul vaginal ajut la diferenierea
diferitelor tipuri de infecie.
2. O prob trebuie obinut pentru examen microscopic. Examinarea la microscop a
secreiei vaginale ntr-o soluie salin i soluie de hidroxid de potasiu (KOH) 10% este esenial
pentru punerea diagnosticului de vaginit.
3. Ocazional, cultura este util n cazurile dificile.
VI. CONDIII VULVOVAGINALE.
Vaginit este caracterizat prin unul sau mai multe simptome: creterea volumului
secreiei, secreia de culoare galben sau verzuie, prurit vulvar, iritaie sau arsur,
dispareunie i miros neplcut. Vaginita poate fi cauzat de ageni infecioi cum ar fi: Candida,
Gardnerella i Trichomonas sau prin modificri atrofice. Alte condiii vulvovaginale se pot
prezenta cu simptome similare vaginitei, incluznd distrofii vulvare, dermatit vulvar i alte
condiii tegumentare ale vulvei. Infecia genital acut cu virus Herpes simplex poate cauza
simptome vulvare acute, care necesit prompt evaluare i tratament.
A. Candidoza vaginal (candidiaza sau moniliaza) se afl pe al doilea loc n rndul
infeciilor vaginale n SUA, cu 1,3 milioane infecii pe an.
1. Etiologie
a. Agentul etiologic al acestei afeciuni este un organism fungic, Candida
albicans. Organismul este prezent n mod obinuit la nivelul intestinului i al regiunii
perianale. 30% din femei pot fi colonizate vaginal fr simptome de infecie
b. Civa factori au fost identificai ca determinani ntr-o infecie simptomatic,
spre deosebire de colonizare. Acetia includ:
Practici contraceptive (folosirea contraceptivelor orale i a
spermicidelor vaginale, care modific pH-ul)
Folosirea de steroizi sistemici, care influeneaz sistemul imun
Folosirea pe scar larg a antibioticelor, care modific microbiologia
vaginului; 25-70% din femei acuz infecie fungic dup utilizarea de
antibiotice. Orice antibiotic poate avea un rol determinant, dar n
special agenii cu spectru larg
mbrcmintea strns, colani, costume de baie, deoarece fungii cresc
n medii ntunecoase, calde i umede
Diabet nediagnosticat sau necontrolat
c. O alt cauz a infeciei candidozice refractare poate fi un status imunologic
compromis; in caz de vaginit candidozic recurent este necesar realizarea unui test
pentru HIV.
d. Recent s-a constatat creterea numrului de infecii determinate de specii
non-albicans.
Pn la 20% din infecii pot fi determinate de organisme cum ar fi Candida tropicalis i
Torulopsis glabrata. Aceste organisme pot fi rezistente la terapia uzual.
5

2. Aspect clinic
a.n mod caracteristic, infecia candidozic se prezint ca o leucoree alb, groas
cu prurit vulvar extrem. Vulva poate fi roie i edemaiat.
b.Simptomele pot reapare i pot fi mai intense naintea menstruaiei sau n
asociaie cu actul sexual.
c. Infeciile fungice pot apare mai frecvent n timpul sarcinii.
d. Pacientele cu infecie dat de C. tropicalis i T. glabrata pot avea o prezentare
atipic. Iritaia poate fi cel mai important semn, cu secreie sau prurit redus.
3. Diagnostic. Diagnosticul este pus pe baza anamnezei, examenului clinic i examenului
microscopic al secreiei vaginale n soluie salin i KOH 10%
a.La examinare, se pot observa excoriaiile vulvare; vulva i vaginul pot fi
eritematoase, cu poriuni aderente cu secreii avnd aspect brnzos.
b.Infecia cu C. tropicalis i T. glabrata poate s nu se asocieze cu secreie clasic;
secreia poate fi alb-cenuie i subire.
c. pH-ul vaginal poate fi normal sau uor crescut (pH 4,5-4,8).
d.Examenul microscopic relev hife sau pseudohife cu nmugurire n 50-70% din
cazuri.
e.Cultura nu este necesar pentru a pune diagnosticul cu excepia infeciilor
recurente.
4. Tratament. Pentru tratamentul candidozei vaginale sunt disponibili numeroi ageni
terapeutici. Acetia includ ageni locali i ageni cu administrare per os.
a. Agenii antifungici intravaginali se administreaz sub form de supozitoare
sau creme; sunt disponibili ca doz unic, sau cur de 3 sau 7 zile. Acetia includ
butoconazol, clotrimazol, miconazol, tioconazol i terconazol.
Regimul uzual cuprinde clotrimazol 7-14 zile i miconazol 7 zile.
Regimul acesta trebuie utilizat doar la femei care au avut n trecut
infecie fungic i acum prezint simptome identice.
b. Agenii cu administrare per os includ fluconazol i ketoconazol.
Fluconazolul este disponibil ca doz unic (150 mg) pentru
candidoza vaginal necomplicat.
Ketoconazolul este utilizat pentru tratamentul candidozei cronice
i recurente; hepatotoxicitatea de 5% limiteaz utilizarea lui pe
scar larg. Schema de administrare este 200 mg x 2/zi x 5 zile,
apoi 100-200 mg/zi 6 luni.
c. Capsulele de acid boric, 600 mg 14 zile pot fi eficace.
5. Infeciile fungice recurente. 5% dintre femei acuz infecii fungice recurente. La cea
mai mare parte dintre acestea, nu poate fi gsit un factor agravant, dar trebuie investigate
urmtoarele posibiliti:
a. Lipsa ndeplinirii unei cure terapeutice complete.
b. Infecia HIV. Candidoza recalcitrant poate fi primul semn la femeile cu
infecie HIV. Testarea HIV trebuie avut n vedere.
c. Antibioterapie cronic
d. Infecie cu organisme rezistente cum sunt C. tropicalis i T. glabrata
e. Transmitere sexual de la partenerul masculin
f. Reacie alergic la sperma partenerului sau la spermicidul vaginal
6

B. Vaginita cu Trichomonas vaginalis (trichomoniaza) este a treia cauz de vaginit,

ntlnindu-se n 25% cazuri.
1. Etiologie. Agentul etiologic este protozoarul mobil Trichomonas vaginalis.
a.Vaginita cu trichomonas este o infecie multifocal care afecteaz epiteliul
vaginal, glandele Skene, glandele Bartholin i uretra.
b.Protozoarul poate fi regsit la 70-80% din partenerii masculini ai pacientei
infectate; ca urmare trichomoniaza se consider BTS.
2. Prezentare clinic
a. Dac nu sunt ntrebate direct, 25-50% femei pot s nu declare nici un fel de
simptome
b. Majoritatea femeilor se plng de o secreie pe care o descriu abundent, verzuie
i spumoas
c. Secreia se poate asocia cu miros greu i iritaie sau prurit vulvar
3. Diagnostic
a. Examenul clinic poate indica aspectul clasic al trichomoniazei.
Poate fi evident o secreie abundent, verzuie, spumoas.
Afectarea punctiform, descris clasic drept col zmeuriu este
evident doar la 25% dintre paciente.
b. Teste de laborator
pH-ul vaginal este de regul mai mare de 4,5.
Examenul secreiei n soluie salin relev numeroase leucocite i
trichomonasul flagelat foarte mobil n pn la 75% cazuri.
Cultura nu este n mod normal necesar pentru diagnostic. Trebuie
obinut cnd diagnosticul este suspectat dar nu poate fi confirmat
prin examen microscopic.
Frotiul Papanicolau poate fi pozitiv n pn la 65% cazuri. Frotiul
cu aspect pozitiv trebuie confirmat prin examen microscopic
datorit ratei crescute de rezultate fals-pozitive.
4. Tratament
a.Datorit multiplelor locuri de infecie, terapia vaginal singur nu este de ajuns,
fiind necesar terapie sistemic.
b.Datorit transmiterii sexuale, ambii parteneri trebuie tratai; 25% din femei
se reinfecteaz dac partenerul nu este tratat.
c.Rata de vindecare este de 90% prin tratament cu metronidazol n urmtoarele
doze recomandate, dac partenerul este tratat simultan. Pacienii trebuie avertizai asupra
unei reacii de tip disulfiram i trebuie s se abin de la consumul de alcool n timpul
tratamentului.
Regimul preferat este 2 g n doz unic (patru comprimate de 500
mg) datorit comoditii de utilizare; pn la 10% din pacieni pot
prezenta vom ca reacie advers.
O alt schem este 500 mg x 2/zi timp de 7 zile sau 250 mg x 3/zi
timp de 7 zile.
d.Cazurile rezistente pot necesita tratament cu metronidazol i.v. Deoarece
rezistena se ntlnete rar, trebuie avute n vedere alte cauze, cum ar fi nerespectarea
regimului therapeutic al pacientei sau partenerului.
e. Metronidazolul este contraindicat n primul trimestru de sarcin. Mai trziu,
poate fi folosit pentru tratamentul Trichomonas vaginalis.
7

f. Pacientele infectate trebuie investigate i pentru alte BTS.

C. Vaginita bacterian este cea mai frecvent infecie vaginal n SUA n prezent.
1. Etiologie
a. Vaginit bacterian este determinat de suprapopularea cu o varietate de
specii bacteriene, n special anaerobi, deseori gsii n vagin. Organismele cel mai
frecvent implicate includ Bacteroides, Peptostreptococcus, Cardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis.
b.Bacteriile anaerobe produc enzime care lizeaz peptidele la aminoacizi,
rezultnd compui asociai cu secreia i mirosul caracteristic acestei infecii.
c.Vaginit bacterian era cunoscut i sub denumirea de vaginit nespecific sau
vaginit cu Gardnerella.
2. Aspect clinic
a. 50% din femeile cu vaginit bacterian sunt asimptomatice
b. Cea mai frecvent prezentare este cu secreie cenuie, cu un miros greu
3. Diagnostic. Diagnosticul este pus n baza a trei din urmtoarele patru criterii:
a. pH vaginal mai mare de 4,5
b. In soluie salin se vede un fond curat" fr, sau cu un numr minim de
leucocite. Celula cheie" este o celul scuamoas n care bacteria cocobacilar mpiedic
vizualizarea marginilor ascuite i a citoplasmei.
c. Aplicarea unei soluii KOH 10% produce un miros de pete, indicnd un test
pozitiv
d. Prezena unei secreii cenuii, omogene cu miros greu
4. Tratamentul se bazeaz pe utilizarea agenilor cu activitate anaerob i se folosesc att
ager: topici, ct i sistemic
a. Preparate vaginale
Crem cu clindamicin 2% intravaginal la culcare timp de 7 zile
Metronidazol intravaginal aplicat de dou ori pe zi 5 zile
b. Preparate orale
Metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi timp de 7 zile sau 250 mg de
3 ori pe zi timp de 7 zile sau o doz unic de 2 g
Clindamicin 300 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile; se poate nsoi
de o indiciden crescut a diareei
c.Partenerii sexuali trebuie tratai n caz de episoade repetate de vaginit
bacterian. Tratamentul de rutin al partenerului nu s-a dovedit a ameliora rata
vindecrilor sau s reduc rata reinfeciilor.
d.Tratamentul n timpul sarcinii este critic deoarece datele actuale indic
asocierea reaciilor adverse materne i prognosticul ftului n caz de vaginit bacterian.
Clindamicina poate fi utilizat tot timpul sarcinii
Metronidazolul poate fi utilizat dup primul trimestru
e. Pacientele cu recderi trebuie investigate i pentru alte BTS.
D. Vaginita atrofic
1. Etiologie. Vaginita atrofic apare cel mai frecvent la femeile n postmenopauz dar
poate fi ntlnit i la femeile tinere castrate chirurgical i la femeile ce alpteaz. Modificrile
atrofice n esutul vulvovaginal sunt datorate reducerii secreiei estrogenice avnd n vedere c
grosimea protectiv a epiteliului vaginal depinde de stimularea estrogenic.
8

2. Aspect clinic
a. Fr aciune estrogenic, epiteliul vaginal devine subire i structurile vulvare
devin atrofice
b. Cantitatea de glicogen scade de asemenea i pH-ul devine alcalin
c. La nivelul vaginului exist numeroase zone hemoragice rspndite pe pereii
vaginali. Celulele superficiale epiteliale sunt absente i predomin celulele parabazale
3. Diagnostic
a. Vaginita atrofic trebuie suspectat la femeile cu status hipoestrogenic dac au
semne i simptome de leucoree, prurit, arsur, sensibilitate i dispareunie
b. Examenul clinic al vaginului relev perei vaginali atrofiei, uneori inflamai
c. pH-ul vaginal este de regul >4,5; poate fi prezent secreie
d. Nu se identific infecie vaginal la examenul microscopic
4. Tratament. Administrarea topic a unor creme vaginale ce conin estrogeni
amelioreaz simptomele i modificrile tisulare
a. Simptomele rspund rapid la terapie, dar revin o dat cu ncetarea acesteia
b. Modificrile tisulare necesit tratament pe termen lung i pot apare abia dup
3-4 luni de tratament. Proliferarea i maturarea epiteliului vaginal i compliana i
elasticitatea acestuia se refac.
c. Tratamentul se face cu ageni topici sau sistemici.
Terapia de suplinire hormonal administrat corespunztor unui
regim standard este de regul satisfctoare.
Cremele cu estrogeni administrate intravaginal n fiecare noapte
timp de 2 sptmni i apoi de 1-2 ori pe sptmn menin
rezultatele obinute.
E. Distrofiile vulvare
1. Etiologie. Distrofiile vulvare sunt condiii dermatologice ale tegumentului vulvar,
avnd etiologie incert. Cel mai frecvent se remarc la femeile n post menopauz, aceste
condiii fiind frecvent asociate unui istoric de vulvovaginita candidozic cronic. Distrofiile pot
fi:
a. Hiperplazice cnd epiteliul este intens ngroat
b. Atrofice (lichenul scleros i atrofie)
c. Mixte
2. Aspect clinic
a. n distrofia hiperplazic simptomul comun este pruritul constant. Frecvent
scrpinatul exacerbeaz pruritul, crendu-se un cerc vicios.
b. n lichenul scleros pruritul, arsura, sau, mai comun inflamaia cronic asociat
cu disuria vulvar" sunt frecvent ntlnite.
3. Diagnosticul. Ambele distrofii vulvare sunt diagnosticate prin examenul histologic al
biopsiilor vulvare, dar se poate pune un diagnostic preliminar pe baza examenului clinic
a. Distrofia hiperplazic se caracterizeaz printr-un tegument foarte gros (piele
de elefant") cu excoriaii liniare datorate scrpinatului. Se pot observa arii de leucoplakie.
b. Lichenul scleros se caracterizeaz printr-un tegument subire, foarte palid,
frecvent cu hemoragii subepiteliale. n forma sever se noteaz contracii dureroase ale
introitului i capionului clitoridian.
9

4. Tratament
a. Distrofia hiperplazic rspunde bine la aplicarea topic a unei creme cu
steroizi fluorurai timp de 6-8 sptmni.
b. Lichenul scleros rspunde la aplicarea local pe termen lung a unor preparate
testosteronice. Dac acest tratament nu este tolerat poate fi eficient un preparat topic
progesteronic. Cremele cu steroizi fluorurai asigur de asemenea ameliorarea
simptomelor la femeile care nu pot tolera alte preparate.
F. Vaginita traumatic
1. Etiologie. Vaginit traumatic este de obicei rezultatul unei injurii sau iritaii chimice.
a. La aduli, cea mai comun cauz a injuriei vaginale este pierderea" unui
tampon.
b. La fetie, corpii strini plasai n vagin sunt sursa infeciei sau traumei (buci
de hrtie, gum de mestecat, agrafe).
c. Iritaia chimic poate fi secundar splaturilor, deodorantelor, lubrifiantelor
sau preparatelor topice intravaginale.
2. Tratament. Vulvovaginita ce apare datorit corpilor strini sau iritanilor chimici
rspunde rapid la ndeprtarea agenilor cauzali.
G. Neoplazia
1. Etiologie. Tumorile maligne se pot prezenta ca leziuni vulvare timp de luni; de aceea,
ele sunt ignorate de paciente sau greit tratate de medici ca fiind iritaii sau infecii
2. Diagnostic. Pacientelor ce prezint un istoric de lung durat al acestor simptome i un
eec al tratamentului trebuie s li se practice o biopsie nainte de instituirea altor tratamente
3. Tratamentul se face dup cum este indicat de condiia patologic
H. Herpes simplex genital
1. Etiologia
a.Herpesul genital este determinat de virusul herpes simplex HSV, un membru al
familiei Herpesviridae, capabil de a produce o stare latent i s determine recurena
bolii.
b.70-90% din cazuri sunt date de HSV 2; HSV 1 este agentul etiologic n 13%
cazuri.
c.60-85% din pacientele cu anticorpi la HSV 2 nu au avut niciodat o ulceraie
genital pe care s o recunoasc.
d.Transmiterea se face prin contact direct cu o persoan care prezint o leziune
activ tegumentar sau mucoas.
e.Perioada de incubaie este de 2-7 zile.
2. Aspect clinic
a. Infecia primar
Infecia este de obicei dobndit prin contact sexual, simptomele
aprnd n 3-7 zile.
Infecia primar este deseori asociat cu simptome de tip gripal cu
10

mialgii, cefalee etc.

Durerea i mncrimea preced dezvoltarea leziunilor veziculare,
care pot apare pe labii, perineu, fese, uretr, vagin, col i vezic.
Afectarea cervical este ntlnit la 70% din femeile cu afectare
genital.
Veziculele progreseaz spre ulcerare i pot fuziona. Leziunile sunt
extrem de dureroase
Poate fi prezent o limfadenopatie inghinal dureroas
Simptomele locale sunt reprezentate de hiperestezie, arsuri, prurit,
disurie i deseori dureri extreme i sensibilitate vulvar
Durerea vulvar face imposibil contactul sexual i poate duce la
retenie urinar
Leziunea primar persist 3-6 sptmni i se vindec de regul
fr cicatrice
- Simptomele primare pot dura ntre 2 zile i 3 sptmni.
Simptomele pot fi mai atenuate la femeile cu anticorpi la
HSV 1
- Perioada n care virusul poate fi transmis poate dura 12 zile
- Complicaiile includ radiculopatie sacrat cu retenie
urinar sau fecal
- Meningita aseptic este o complicaie rar
b. Infeciile recurente
Virusul dormant este adpostit n neuronii ganglionilor sacrai, care
inerveaz aria de afectare tegumentar.
Periodic se produce eliberare asimptomatic de virusuri, n special
n primele 6 luni de infecie.
Recurenele sunt mai frecvente n primul an. Frecvena
recurenelor variaz; unele paciente nu mai au nici o alt recdere,
altele au frecvent recderi.
Manifestrile sistemice nu se coreleaz de regul cu recderile.
Numeroase femei prezint simptome prodromale, cu mncrime i
arsur la un interval de 30 minute pn la 2 zile nainte de erupie.
Recderile au tendina de a fi mai puin severe i cu durata mai
mic (3-7 zile).
3. Diagnostic
a.Un diagnostic de probabilitate de herpes genital poate fi pus la examenul clinic
cnd sunt prezente leziunile tipice. HSV 2 trebuie suspectat cnd se identific ulceraii
superficiale ale esuturilor vulvovaginale.
b.Cultura viral este cea mai bun tehnic de diagnostic a infeciei cu HSV i
necesit 48 ore pn la obinerea rezultatului. Sensibilitatea este de 90% dac sunt
prezente vezicule, dar numai de 30% dac leziunile sunt acoperite de cruste.
c.Studiile citologice i identificarea direct prin metode cum este
imunofluorescena ofer confirmarea infeciei cu HSV, dar au o sensibilitate de numai
50%.
4. Tratament
a.Msurile locale pentru comfortul pacientei n timpul erupiei acute includ bi de
sare i creme anestezice cu aplicaie topic.
b.Cateterizarea poate fi necesar n caz de retenie urinar acut.
c.Terapia antiviral. Acyclovirul este un medicament antiviral eficient mpotriva
11

HSV. Sunt studiai i ali ageni antivirali.

Acyclovir este un analog nucleozidic purinic ciclic cu activitate anti HSV in vivo i in vitr
Poate fi aplicat local sau administrat oral pentru primul episod de infecie cu HSV 2
Acyclovir oral reduce timpul de dedublare al virusurilor, durata simptomelor i timpul
pentru vindecarea erupiei primare. Doza recomandat este de 200 mg de 5 ori pe zi, timp de 10
zile.
Dac este iniiat la momentul debutului recurenelor, acyclovir oral poate de asemenea s
reduc perioada de eliberare de virusuri, timpul de vindecare i simptomatologia local. Doza
recomandat este de 200 mg de 5 ori pe zi timp de 5 zile.
Acyclovir oral reduce frecvena simptomelor cu pn la 75%. Terapia supresiv a fost
aprobat pentru o durat de pn la 5 ani. Doza recomandat este 200 mg de 3 ori pe zi sau 400
mg de 2 ori pe zi. Terapia este ntrerupt pe baza evalurilor anuale a frecvene recurenelor. La
nevoie se rencepe tratamentul.

12