Managementul migrenei

Scopul acestor prezentari este de a recomanda unele masuri pentru ameliorarea simptomelor din migrena si minimizarea efectului acestora asupra functionalitatii pacientilor

Neurologie

Principiile de baza

Pacientii trebuie sa incerce diferite variante de tratament intr-o ordine rationala, pana cand gasesc medicatia care li se potriveste cel mai bine. Pacientul trebuie chemat periodic la control, pentru a ne asigura ca ia tratamentul optim tratamentul insuficient are un raport cost-eficacitate defavorabil.

Neurologie

Principiile de baza

Nevoile pacientului se pot modifica in timp si sub influenta unor factori de comorbiditate, inclusiv alte tipuri de cefalee

Neurologie

Principiile de baza

Conduita adecvata in cazul unui pacient cu migrena consta in:

Stabilirea unui diagnoostic corect si la timp; Oferirea de explicatii si incurajari; Indentificarea si evitarea oricarui factor predispozant/trigger; Aplicarea masurilor farmacologice sau nonfarmacologice de tratament;

Neurologie

Principiile de baza

La copii, se recomanda:
Initial, un management conservator; Incurajarea parintilor; Daca migrena creeaza probleme si nu raspunde la masurile de evitare a factorilor declansatori si la administrarea precoce de alnalgezice simple +/- antiemetice, trimiteti copilul la un pediatru specializat in tratamentul acestei afectiuni.

Neurologie

Masurile farmacologice in faza acuta

Utilizati tratamentul etapizat, adica: la inceput, administrati tuturor pacientilor medicamentele recomandate treaptei scarii terapeutice si treceti la urmatoarea treapta numai dupa connstatarea esecului terapeutic in 3 ocazii consecutive Daca pacientul are mai mult de un singur tip de atac sau atacuri de intensitati diferite, aplicatii pentru fiecare in parte treptele adecvate de tratament. In faza acuta, terapia medicamentoasa trebuie combinata cu odihna si somnul, promovate la nevoie prin administrarea de temazepam sau de zolpidem(Stilnoct); acest tratament hipnotic trebuie condus inn asa fel incat sa nu afecteze activitatea normala a pacientului.

Neurologie

Masurile farmacologice in faza acuta

TREAPTA I
Treapta 1a: Analgezice simple, pe cale orala, preferabil preparate
solubile, administrate de preferinta la inceputui atacului, pentru a lua in calcul latenta necesara absorbtiei: Aspirina 900mg; Paracetamol 1000mg; Ibuprofen 400 mg; Preparate combinate, eliberate fara reteta de exemplu, Midrid(paracetamol 325mg plus izometheptena 65mg/tabl.), doza initiala fiind de 2 tablete; Nu codeina sau dihidrocodeina.
Neurologie 7

Masurile farmacologice in faza acuta

Treapta 1b: Analgezice simple, pe cale orala, sau AINS orale,
eliberate numai pe baza de prescriptie, in combinatie cu un antiemetc: Pliculetele de Paramax(paracetamol 500mg plus metoclorpramid 5mg/plic)si cele de MigraMax(acetilsalicilat de lisina 1620mg echivalente cu 900mg aspirina plus metoclorpramid 10mg/plic)contin metoclorpramid sub forma de pulbere solubila pentru administrarea orala tablete de Paramax si cele de Doperamol(paracetamol 500mg plus domperidona 10mg /tabl.) nu sunt solubile;

Neurologie

Masurile farmacologice in faza acuta

Acid tolfenamic cu eliberare rapida 200mg (se poate repeta la nevoie, dupa 1-2 ore), naproxen 500mg sau diclofenac 50-70mg, in forme farmaceutice cu eliberare nemodificata; Metoclopiramid 10mg sau domperidona 20mg (aceste antiemetice stimuleaza evacuarea stomacului).

Neurologie

Masurile farmacologice in faza acuta

CONTRAINDICATII TREAPTA I
In ce priveste adultii, nici una, cu exceptia cazurilor in care este contraindicata aspirina. La copii sub 12 ani, se vor evita aspirina si metoclorpiramidul.

Neurologie

10

Masurile farmacologice in faza acuta

TREAPTA II
Tratament pe cale parenterala: Diclofenac, supozitoare de 100mg, pentru durere; Plus domperidona, supozitoare de 30mg, la nevoie, pentru greata/voma. CONTRAINDICATII LA TREAPTA A II-A Ulcer peptic misoprostolul 800ugrame sau omeprazolul (losec)20-40mg/zi ofera o anumita protectie gastrica. Diareea concomitenta cu migrena acuta impiedica utilizarea eficace a supozitoarelor. Aceste forme farmaceutice nu sunt acceptate de toti pacientii.
Neurologie 11

Masurile farmacologice in faza acuta

TREAPTA III
Medicatie antimigrenoasa specifica (triptanii). Raspunsul individual la triptani variaza imprevizibil; incurajati pacientii sa-I incerce pe fiecare in parte si sa-l aleaga pe cel care le convine cel mai mult.

Neurologie

12

Masurile farmacologice in faza acuta

Triptanii nu trebuie luati prea devreme se pare ca sunt ineficace, daca sunt administrati inainte de instalarea cefaleei Daca se administreaza oral, se recomanda asocierea cu metoclopramid sau cu domperidona. Toti triptanii se asociaza cu revenirea simptomelor in primele 24 de ore (recurenta), la 20-40% dintre pacientii care au raspuns initial. Doze: Sumatriptan (Imigram) 50-100mg oral, 20mg spray nazal, 6mg injectie subcutanata; Zolmitrtiptan (Zomig) 2,5-5mg oral (Zolmitriptanul este inregistrat si cu indicatia de a fi administrat la copii de peste 12 ani; aceasta este probabil singurul triptan eficace la adolescenti);
Neurologie 13

Masurile farmacologice in faza acuta

Rizatriptan (Maxalt) 10mg oral sau caseta perlinguala de 10mg; pacientii care fac tratament cu propranolul trebuie sa ia 5gm/os Naratripan (Naramgi) 2,5mg oral CONTRAINDICATII LA TREAPTA III

Hipertensiune netratata corespunzator. Factori de risc pentru boala cardiaca ischemica sau pentru boli cerebrovasculare; in caz de dubiu, pacientul se va trimite la specialist. Varsta sub 12 ani (nici inocuitatea, nici eficacitatea nu sunt dovedite).

Neurologie

14

Masurile farmacologice in faza acuta

Daca treapta III se soldeaza cu esec:

Revizuiti diagnosticul. Evaluati complianta si modul de administrare. Merita de incercat Treptele IV si V. Analizati masurile profilactice.

Neurologie

15

Masurile farmacologice in faza acuta

TREAPTA IV Daca recurenta este o problema, se pot incerca urmatoarele medicamente sub rezerva ca au o toxicitate mare si un potential crescut de a fi utilizate abuziv:

Dihidroergotamina (DHE) spray nazal 1mg; Ergotamina 1-2mg, de preferat sub forma de supozitor.

Neurologie

16

Masurile farmacologice in faza acuta

CONTRAINDICATII TRAPTA IV

La fel ca penntru treapta III, dar cu precautii sporite.

DHE si ergotamina:

Nu sunt o solutie, daca triptanii sunt contraindicati; Nu trebuie administrate concomitent cu nici un fel de triptan, dar se pot administra la distanta de acestia (dupa 12 ore); Nu trebuie adminnistrate pacientilor care fac tratament cu betablocante; Nu se recomanda la copii.

Neurologie

17

Masurile farmacologice in faza acuta

TREAPTA V Asocierile medicamentoase nu sunt sprijinite de dovezi stintifice, dar incercati:
Treapta

I + treapta III; Treapta II + treapta III. Desi nu se foloseste prea frecvent, se poate incerca autoadministrarea de 75mg diclofenac, pe cale injectabila; injectia intramusculara are 3 ml si necesita doua punctii.
Neurologie 18

Tratamentul de urgenta la dominciliu

Tratamentul stabilit anterior, cu eficacitatea probata. Diclofenac, intramuscular, 75mg (nu petidina). Si/sau clorpromazina (Largactil), intramuscular, 25-50mg (antiemetic si sedativ puternic). Se recomanda controlul la scurt timp.

Neurologie

19

Recurenta
Pentru tratamentul recurentei in timpul aceluiasi atac, dupa un prim raspuns la tratament, incercati: Repetarea medicatiei simptomatice (Treptele I si II) in doze terapeutice maxime. Daca se utilizeaza triptanii, a doua doza poate fi eficace, dar nu s-a demonstrat stintific ca aceasta este cea mai buna conduita. In schimb, se poate incerca diclofenacul eventual preventiv, in cazurile cunoscute ca evolueaza in mod obisnuit cu recurenta simptomatologiei. Pentru pacientii la care recurenta este o regula, naratriptanul ar putea fi tratamentul de electie. De asemenea, ergotamina are o durata mai lunga de actiune si se asociaza mai putin cu reaparitia simptomelor.
Neurologie 20

Migrena cu durata indelungata

Cazurile de migrena care dureaza peste 3 zile sunt neobisnuite. Pentru cefaleea de tensiune care intrece in intensitate migrena, este preferabila administrarea de naproxen sau diclofenac, in locul medicamentelor antimigrenoase specifice. Status migrenosus este extrem de rar. Recurentele multiple sub administrarea de triptani in doze repetate sunt o complicatie recunoscuta. In aceste cazuri, conduita corecta este intreruperea triptanului. Pana la ameliorarea simptomelor, se va folosi diclofenac. Pacientii predispusi la aceasta problema trebuie sa incerce tratamentul cu ergotamina, evitand insa administrarea repetata.

Neurologie

21

Migrena cu instalare lenta

Analgezicele simple pot intrerupe instalarea atacului. Triptanii trebuie folositi numai daca exista certitudinea diagnosticului de migrena.

Neurologie

22

Migena in sarcina si lactatie

Paracetamolul in doze medii se poate administra in siguranta pe parcursul sarcinii si alaptarii. De asemenea, aspirina, cu exceptia ultimului trimestru. Proclorpromazina, administrata pentru greata, nu are efecte adverse in sarcina si lactatie Metoclopramidul si domperidona se port administra in siguranta in trimestrul al doilea si al treilea.

Neurologie 23

Medicamente de evitat in faza acuta

Opiaceele si derivatii lor (morfina, petidina, dextropropoxifen, codeina, dihidrocodeina) amplifica senzatia de greata si dau dependenta. In special buprenorfina este o substanta emetica. Nu s-a dovedit ca asocierea de codeina dihidrocodeina in diferite forme farmaceutice aduce un plus de beneficiu. In plus, aceste substante sunt implicate in aparitia cefaleei prin hipermedicatie.

Neurologie 24

Limitele terapiei medicamentoase din faza acuta

Utilizarea foarte fecventa a medicamentelor din faza acuta este un criteriu pentru instituirea masurilor de profilaxie.
Utilizarea terapiei acute mai mult de doua zile pe saptamana este cu certitudine inadecvata (desinu neaparat lipsita de inocuitate). Utilizarea mai mult de o zi pe saptamana va determina o cercetare mai atenta a modului in care este folosita medicatia si o revizuire a diagnosticului.

Neurologie 25

Concluzii practice

Conduita adecvata in cazul unui pacient cu migrena consta in:

Stabilirea unui diagnostic corect si la timp; Oferirea de explicatii si incurajari; Identificarea si evitarea oricarui factor predispozant/trigger; Aplicarea masurilor farmacologice sau nonfarmacologice de tratament.

In faza acuta, terapia medicamentoasa trebuie combinata cu odihna si somnul. Utilizarea foarte frecventa a medicamentelor din faza acuta este un criteriu pentru instruirea masurilor de profilaxie.

Neurologie

26

Bibliografie

British asociation for the study of headache, nov. 2003

Neurologie

27