Sepsis

IMPORTANTA:

•Frecventa in crestere

•Mortalitate ce se mentine la valori inalte

•Elemente patogenice inca incomplet elucidate

•Aparitia de tulpini microbiene rezistente la

antibiotice
 Definitii

• Septicemia
Prezenta microorganismelor sau toxinelor acestora
in sange

• Sepsis
Raspuns inflamator sistemic in prezenta unei infectii

Bone et.al., Chest 1992; 101: 1644-1653

SIRS
Doua sau mai multe din urmatoarele criterii:

• Temperatura >38 C sau <36 C

• Frecventa cardiaca > 90 / minut

• Frecventa respiratorie > 20 / minute sau

PaCO2 < 32 mm Hg

• Leucocitoza > 12,000 / mmc

sau leucopenie <4,000 / mmc sau >10% neutrofile
nesegmentate

Bone, Roger et.al., Chest , Volume 101, No 6, June 1992 pages 1644-1653
Dear SIRS I don’t like you...
 Sepsis sever: sepsis asociat cu disfunctie de organ (prin
alterarea perfuziei) sau hTA (< 90 mmHg sau cu cel
putin 40 mmHg sub valoarea uzuala)

- hipoxemie PaO2 / FiO2 < 280

- oligurie < 500 ml / 24 ore
- acidoza lactica peste 1,6 mmol / l
- encefalopatie recent instalata
Soc septic = sepsis + hTA ce nu raspunde la terapia
volemica in decurs de o ora

MSOF – insuficienta a cel putin 3 organe sau sisteme

Criterii de MSOF

Cardiovascular:
•AV < 55 / min
•TA < 80 mmHg
•Tahicardie sau fibrilatie ventriculara
•pH arterial < 7,25 cu paCO2 > 50 mmHg

Respirator
•Frecventa respiratorie < 5 / min sau > 50 / min
•paCO2 > 50 mmHg
•paO2 / FiO2 < 280
•Dependenta de respiratia artificiala > 24 ore
Criterii de MSOF
Renal
•Creatinina > 3,5 mg%
•Uree > 120 mg%
•Diureza sub 480 ml / 24 ore

Hematologic
•Leucocite < 100 / mmc
•Trombocite < 20.000 / mmc
•Ht < 20%

Hepatic
•BT > 6 mg%
•CP < 15% cu factor V < 40%
Criterii de MSOF

Neurologic – scor Glasgow < 6

Raspuns ocular
Voluntar=4, la ordin=3, la durere=2, fara raspuns=1

Raspuns motor
La ordin=6, la durere=5, adaptat=4,neadaptat=3, extensie=2, fara
raspuns=1

Raspuns verbal
Orientat=5, confuz=4, delir=3, ininteligibil=2,fara raspuns=1
Papa are febra mare si stare Posibil sepsis
generala alterata.
Papa are febra mare si dificultati in Posibil encefalopatie – sindrom
recunoasterea persoanelor din jur. septic
Papa sufera de urosepsis si are Sepsis sever
tensiunea arteriala extrem de
scazuta.
Tensiunea Papei Ioan Paul al II-lea Soc septic
se mentine scazuta in pofida
perfuziilor administrate. În jurul
patului există două stative pentru
soluţii perfuzabile...
Papa se afla intr-o grava MSOF
insuficienta renala si cardio-
circulatorie.
Sfântul Părinte a decedat astazi... Deces
ETIOLOGIE

Coci Gram pozitivi, coci / bacili Gram negativi

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

E. coli, P. aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp.,

Enterobacter spp.
Semne de sepsis

•Febra sau hipotermie, frisoane

•Cresterea frecvenţei cardiace, creşterea debitului cardiac, rezistenţă
vasculară scăzută, creşterea consumului de oxigen, fracţie scăzută de
extracţie a oxigenului
•Tahipnee, paO2 / FiO2 < 280
•Alterarea perfuziei la nivelul tegumentului
•Oligurie, creşterea ureei / creatininei
•Alterarea inexplicabilă a statusului mental
•Modificări ale numarului de leucocite, trombocitopenie
•Timp de protrombina / timp parţial de tromboplastină crescuţi
•Creşterea necesarului de insulină
•Hiperbilirubunemie
•Creşterea concentraţiei serice a PCR sau / şi procalcitonină
•Creşterea concentraţiei serice de IL-1, IL-6, IL-8, TNF

Vincent JL: “Sepsis definitions” Lancet Infect Dis 2002, 2:135

 Incidenta

Sepsis
400,000 7-17%

Sepsis sever 20-53%

300,000

Soc
53-63%
septic

Mortalitate

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

 Leziune initiala

Activare monocite / macrofage

Interleukina-1
TNF
Alte citokine
 SIRS

Leziuni tisulare Tulburari ale microcirculatiei

Extragere ineficienta a O2
MSOF
 Caracteristici ale sepsisului sever

1. Efecte vasculare

a. Rezistenta vasculara periferica – scazuta

b. Capacitate venoasa - crescuta  scaderea presarcinii

c. Rezistenta vasculara pulmonara – crescuta > 5 mmHg

hipoxemie
acidoza
microtrombi
endotoxine
amine vasoactive
d. Permeabilitate capilara – crescuta  extravazare de lichide la
nivel tisular
TNF si alti mediatori
e. Efecte la nivelul miocardului – disfunctia cardiaca

• depresie miocardica

• distructii la nivelul endocardului valvular

  presarcinii

 efecte:  fractiei de ejectie

 debitului cardiac
volum / bataie normal
 frecventei cardiace
 index cardiac
2. Oxigen – transport si consum periferic

- Consum de oxigen normal sau scazut functie de cererile metabolice

- Cresterea cantitatii de O2 la nivel venos – consum scazut in periferie

- Diminuarea diferentei A-V referitoare la O2 transportat

3. Metabolic

-acidoza metabolica – accentuarea hipoxemiei

-hiperglicemie – raspuns la stres

-hipoglicemia – la copii sau pacienti cu afectiuni hepatice severe

4. Nutritie

-status hipercatabolic

-balanta negativa a azotului

5. Respirator – ARDS – scaderea compliantei pulmonare, cresterea
permeabilitatii membranei alveolocapilare

6. Renal – oligurie, cresterea creatininei serice, IRA

7. Hematologic – anemie, leucopenie, CID

8. SNC – status confuzional

9. Tract gastrointestinal

• circulatie splahnica redusa - Ulceratii, singerari, ischemie

• dispartitia functiei de bariera - cresterea difuziunii microbilor /

toxinelor (“motorul sepsisului”)
 Socul septic – prezentare clinica
A. Faza 1 – soc cald

-vasodilatatie
-febra
tahipnee
status circulator hiperdinamic
diureza– N /  sau 

B. Faza 2 – soc rece

-vasoconstrictie
-hipotensiune
-cianoza periferica
-normotermic or hipotermic
-insuficienta respiratorie
-acidoza
-coagulopatie de consum
-insuficienta renala
 MANAGEMENT
A. Preventie

1. Reducerea posibilitatilor de infectie

indepartarea cateterelor imediat ce acestea nu mai sunt necesare

inserarea de catetere in locuri cu risc minim de infectie (jugular,
subclavicular)
dezinfectie periodica a locului de inoculare
limitarea numarului de explorari invazive, tratamente injectabile (
in masura posibilului)

2. Diminuarea contaminarii suprafetelor

spalarea mainilor intre examinari

respectarea regulilor de asepsie / antisepsie
utilizarea de solutii decontaminante pentru suprafete
 MANAGEMENT

3. Imbunatatirea apararii gazdei

nutritie
masuri chirurgicale cu rol profilactic
antibioterapie precoce

B. Diagnostic precoce
de cautat criteriile de sepsis in fata oricarei infectii
dozare procalcitonina
 EXPLORARE

Explorarea / monitorizarea clinica

ECG,TA
masurarea presiunii venoase centrale
masurarea presiunii in artera pulmonara
output cardiac (CO)
consumul de oxigen (Do2)
temperatura, diureza
Rx pulmonara

Monitorizare de laborator
paO2, paCO2, EAB
lactacidemie
electroliti, creatinina
glicemie
Hb, L, FL, trombocite
INR sau t. Quick
GPT, GOT, BT
PCR, procalcitonina
 EXPLORARE

Diagnostic microbiologic

culturi diverse, frotiuri + microscopie

serologii functie de supozitia de diagnostic

detectia toxinelor microbiene

 TRATAMENT

Antibioterapie:
1. Empirica pina la izolarea germenului cauzal
Atb. de ales:
Vancomicina + AG, Ceftazifim + AG, Carbapeneme + AG, Peniciline
cu spectru extins + AG +/- Vancomicina

Dupa 3-5 zile de la initiere, in lipsa raspunsului

de considerat infectie cu germeni multirezistenti
de considerat terapie antifungica

2. Tintita dupa izolarea germenului cauzal

 TRATAMENT

Masuri patogenice
- reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica

- managementul disfunctiilor miocardice

- corectarea coagulopatiei de consum

- corectarea hipoxemiei

- fortarea diurezei
 TRATAMENT

Masuri patogenice

Antimediatori:

• Indometacina – anti IL-1, Pentoxifilina – anti IL-2

• In viitor: mediatori antiendotoxina, anti TNF

Corticoterapie: controversata

Proteina C activata: controversata

 TRATAMENT

Alte masuri:

Aport caloric 4000 calorii / 24 ore

Medicatie simptomatica