C E R E R E,

Subsemnatul(a)____________________________________________________ n scut( la data de ________________, n localitatea_____________________ ) jude _____________________, C.N.P. ____________________________ ul rog s aprobaeliberarea unei adeverin din care srezulte faptul c n -mi i e , eviden institu dumneavoastrnu figurez cu restric privind exercitarea ele iei , ii dreptului la libera circula n str tate. ie in Aceasta mi necesarla ______________________________________ pentru
(denumirea firmei, ambasad etc.)

ntocmirea formalit de angajare n _______________________________, ilor ara ie) domeniul de activitate__________________________( de destina
(agriculturconstruc alimentar, medical etc.) , ii,

Solicit eliberarea adeverin n regim de urgen- da ei

- nu

Data:________________

Semn tura:___________________
Direc Generalde Pa ia apoarte prelucreaz bun cu credin pentru scopuri legitime (gestionarea Registrului , Na ional de Eviden Pa a apoartelor Simple, personalizarea pa aportului simplu/simplu electronic, i alte atribu ce incumbdin aplicarea Legii nr. 248/2005 privind regimul liberei circula a cetenilor ii ii romni in str tate, cu modific complet ulterioare), prin mijloace automatizate manuale, cu in rile i rile i respectarea cerin legale n condi care sasigure securitatea tehnic datele personale pe care le elor i ii , furnizeazpersoanele care soliciteliberarea pa aportului sau alte documente specifice este nregistratla i Autoritatea Na ionalde Supraveghere a Prelucr Datelor cu Caracter Personal, sub num 10986. Orice rii rul informa furnizatde dumneavoastr fi considerat i va reprezenta consimmntul dumneavoastrexpres ie va ca datele personale care v privesc s folosite de utilizatorii operatorului, n conformitate cu atribu legale. fie iile Informa cu caracter personal nregistrate prelucrate prin intermediul formularelor specifice, sunt destinate iile i utiliz de c Direc Generalde Pa rii tre ia apoarte sunt comunicate urm i torilor destinatari: persoanei vizate, organelor de urm penalCentrului Na rire , ional de Administrare a Bazelor de Date, Agen Na iei ionale pentru Ocuparea For de Munc i altor autorit ei i/institu publice abilitate de lege s ii solicite astfel de informa ii. Conform Legii 677/2001 pentru protec datelor cu caracter personal libera circula a acestor date, ia i ie beneficiade dreptul de acces, de interven asupra datelor, de opozi de dreptul de a nu fi supus unei decizii i ie ie, individuale de a v i adresa justi Pentru exercitarea acestor drepturi, v iei. pute i adresa Serviciului Secretariat, cu o cerere scrisdatat i semnat n care se vor men datele asupra c se solicit , , iona rora dreptul de acces sau interven Cererii i se va ata o copie xerox, lizibildup ie. a , actul de identitate al solicitantului.