Medicatia antidermatologica

Medicaia extern
n terapia extern trebuie s facem deosebirea ntre excipient i substana activ. Substana activ se prescrie n concentraii mici, fiind nglobat ntr-un excipient. Este foarte important ca pentru un anumit pacient i pentru o anumit afeciune dermatologic s fie ales excipientul potrivit. Creterea coninutului n grsime a unui excipient va conduce la creterea posibilitii ptrunderii n profunzime a substanei active, pe cnd evaporarea este mpiedicat (efect ocluziv). n ngrijirea pielii grase sunt utilizate creme cu coninut crescut n ap, pe cnd n cazul pielii uscate sunt utilizate emulsii de tipul celor ap n ulei (A/U) sau unguente. Excipienii pot fi: a) excipieni grai: 1 grsimi de origine animal: lanolina, ceara de albine, untura de pete (oleum jecoris), glicerina, 2 grsimi de origine vegetal: uleiul helianti, uleiul de msline, uleiul de migdale, untul de cacao, 3 grsimi de origine mineral: vaselina, uleiul de vaselin, 4 grsimi sintetice: polietilenglicoli.

b) excipieni pulveruleni (pudre inerte): 1 pudre minerale: talcul, oxidul de zinc, carbonatul de magneziu, carbonatul de bismut, pudre vegetale: amidonul de gru, amidonul de orez. c) excipieni lichizi: apa fiart i rcit, apa distilat, alcoolul, diferite substane antiseptice (borax i acid boric 2-4%). Forme ale medicaiei externe Pudrele sunt amestecuri de pulberi care aplicate pe piele au o aciune sicativ i calmant n procesele inflamatorii fr exsudaie. Cele mai utilizate pulberi sunt talcul i oxidul de zinc. Pomezile (unguentele) sunt topice formate din excipieni grai care favorizeaz ptrunderea n profunzime a medicamentului activ. Sunt utilizate n procesele morbide cu evoluie subacut sau cronic n care pielea este uscat i ngroat (eczeme cronice, neurodermita). Grsimile cel mai des utilizate sunt lanolina i vaselina. Emulsiile constau din adugarea n unguente a unor substane tensioactive denumite emulgatori ce permit o mai bun resorbie n piele. Emulsiile pot fi amestecuri de ap n ulei (A/U) avnd indicaie ca i pomezile, sau amestecuri de ulei n ap (U/A) utilizate n procesele subacute ale pielii sau n cazul pielii grase.
1

Cremele sunt amestecuri de grsimi i lichide n proporii variabile. Cremele acioneaz mai superficial i au un efect calmant i rcoritor. Pastele sunt amestecuri de pomezi i pudre (ex. pasta de zinc). Ele acioneaz superficial, nu se absorb, folosindu-se pentru protejarea pielii fa de aciunea secreiilor iritante. Gelurile sunt amestecuri moleculare sau coloidale de ap cu excipieni hidrofili. Mixturile sunt suspensii de pudre i lichide. Ca i lichide sunt utilizate apa, glicerina, alcoolul, iar dintre pulberi talcul i oxidul de zinc. Au aciune rcoritoare i de calmare asupra pielii (ex. eriteme i exanteme). Compresele umede sunt utilizate n procesele exsudative ale pielii. Tincturile sunt loiuni alcoolice. Indicaii ale medicaiei externe dup tipul de piele Pe pielea gras (seboreic) se utilizeaz excipieni fr sau cu puin grsime: emulsii U/A, geluri, soluii alcoolice, mixturi. n cazul unei pieli uscate se utilizeaz excipieni grai: emulsii A/U, pomezi grase (vaselina), spunuri cu pH neutru. n inflamaii acute ale pielii se utilizeaz excipieni umezi, rcoritori: emulsii U/A, pudre sau mixturi n caz de piele intact, netraumatizat. Pe pielea inflamat, zemuind, se utilizeaz comprese umede (cu ap sau ser fiziologic). Pentru pielea copilului sunt valabile aceleai principii ca i la adult. Nu se utilizeaz excipieni grai. n cazul iritaiei aprute n zona scutecelor (dermatite de scutece) se utilizeaz paste (past zincat moale) pentru protejarea pielii de iritaia produs de urin.

Substane active utilizate mai frecvent n medicaia local

1. Medicaia antiinfecioas local Antibioticele Cele mai frecvente antibiotice utilizate n tratamentele locale sunt: kanamicina (unguent oftalmic cu kanamicin), gentamicina (unguent cu gentamicin), neomicina i bacitracina (unguent i pudr Baneocin), eritromicina (unguent Eritroacnol, soluie Eryfluid), tetraciclina (unguent tetraciclin), mupirocin (unguent Bactroban), acid fucidinic (unguent Fucidin), sulfadiazina argentic (Dermazine). Antibioticele topice sunt indicate n tratamentul infeciilor bacteriene cutanate. Ca efect secundar poate aprea sensibilizarea la antibioticul folosit sau dezvoltarea rapid a rezistenei microbiene fa de acesta. Antimicoticele Preparatele imidazolice (clotrimazol Canesten crem, soluie, pudr; ketoconazol Nizoral crem; fenticonazol Lomexin crem; izoconazol Travogen crem; econazol Pevaryl crem, soluie, pudr; sulconazol;
2

miconazol - Medacter crem, bifonazol Mycospor crem, onycoset) sunt cele mai utilizate n tratamentul dermatofiiilor, candidozelor cutaneo-mucoase, pitiriazisului versicolor i eritrasmei. Dintre antimicoticele din alte clase amintim: alilaminele - naftifina (Exoderil crem 1%) i terbinafina (Lamisil crem 1%), ciclopiroxolamina (Batrafen crem 1%, soluie, lac unghii 8%), nistatina (Stamicin), natamicina (Pimafucin crem 2%). Rar pot aprea efecte secundare de tipul sensibilizrilor locale. Virustatice Dintre virustatice cel mai utilizat este aciclovirul (Zovirax) sub form de crem i este indicat n herpesul simplex. 2. Medicaia antiinflamatorie local (dermocorticoizii) n funcie de nivelul aciunii lor antiinflamatorii glucocorticoizii se clasific n: glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie foarte puternic: propionat de clobetasol (Dermovate unguent, crem, loiune), dipropionatul de betametazon (Diprolene). 2 glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie puternic: metilprednisolon aceponat (Advantan unguent i crem), hidrocortizon 17-butirat (Locoid unguent, crem, lipocrem, crelo-emulsie, loiune), furoatul de mometazon (Elocom unguent, crem, loiune), fluocinolon acetonid (unguent i crem), diflucortolon valerat. 3 glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie moderat: pivalat de flumetazon (crem i unguent), 4 glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie modest sau slab: hidrocortizon acetat (unguent), dexametazon.
1

Dermocorticoizii i gsesc largi utilizri n dermatitele de contact ortoergice i alergice, eczema atopic, lichenul plan, psoriazis. Dermocorticoizii cu poten ridicat sunt indicai doar pe perioade scurte de timp, trecndu-se apoi la spaierea progresiv a aplicaiilor sau la nlocuirea lor cu corticoizi cu poten mai sczut. n cazul aplicrii dermocorticoizilor pe zone restrnse nu apar efecte secundare sistemice. n schimb pot s apa dup utilizri ndelungate o serie de efecte secundare locale: atrofie cutanat, vergeturi, purpur, alungirea timpului de cicatrizare a plgilor, modificri ale rspunsului imun. Afeciunile cutanate care pot aprea secundar utilizrii topice a corticoizilor sunt: acneea steroidian, rozaceea, dermatita perioral, hipertricoza, granulomul gluteal infantil, tulburrile de pigmentare, hipersensibilizarea local. 3. Medicaia antiseptic local Coloranii de tipul soluiei Castelani (de culoare roie cu fucsin i incolor fr fucsin) i soluiei de pioctanin sau violetul de genian n concentraie 0,5-1%

(de culoare violacee) pot fi indicai n piodermite, dermatite suprainfectate, dermatofiiile plurilor, candidozele cutaneo-mucoase. Dup aplicare colorantul este lsat s se usuce. Concentraiile ridicate i aplicaiile prea frecvente pot constitui un risc de apariie al necrozei. Polyvidona (Betadine) este utilizat n pregtirea preoperatorie i n dermatozele infectate. Nu se utilizeaz pe suprafee ntinse, n timpul sarcinii, perioadei de lactaie, la copii i n hipertiroidism.

4. Medicaia antipruriginoas local Mentolul i fenolul n concentraie de 0,5-1%, anestezina 2% i camforul pulverizat sunt substane care se pot ncorpora n pulberi, pomezi, paste, loiuni sau mixturi i sunt utilizate n urticarie, prurigo, lichen plan. Anestezicele locale precum polidocanol (Optiderm) pot fi utilizate n nepturile de insecte sau n pruritul senil. Antihistaminicele n aplicaii locale (Tavegyl gel, Fenistil gel) i au utilitate n nepturile de insecte. Ca efect secundar exist potenialul de sensibilizare. 5. Medicaia antiparazitar local Sulful reprezint cel mai vechi tratament utilizat n scabie. Se utilizeaz n concentraie de 10% la aduli i 3-5% la copii n unguente i mixturi. Sulful este iritant putnd cauza dermatite de contact. Piretrinele i piretridinele au aciune pediculicid i scabicid. Sunt cele mai recomandate n pediculoze datorit efectelor secundare minime. Benzoatul de benzil (Benzocide) are o aciune neurotoxic pe sistemul nervos al paraziilor fiind utilizat n tratamentul scabiei. Produsul este prescris n aplicaie unic dup o baie cldu pe pielea nc umed. Crotamitonul (Eurax) este utilizat n aplicaii cu durata de 24 de ore timp de 2 zile consecutiv. Este utilizat mai ales n scabia nodular. Hexaclorciclohexanul 1% (Lindanul) este scabicid i pediculicid dar actualmente datorit neurotoxicitii sale i apariiei rezistenei este considerat un tratament de a doua intenie. 6. Medicaia keratolitic Ureea n concentraii sczute de 5-10% (Eucerin) este indicat pentru ngrijirea pielii uscate, aspre, iar n concentraii de 20-40% este utilizat n ndeprtarea unghiilor. Acidul salicilic n concentraii de 5-10% n vaselin este folosit pentru ndeprtarea scuamelor din psoriazisul vulgar. Aplicaiile de rezorcin n concentraie de 1-3% au ca scop ramolirea i nlturarea comedoanelor din acneea vulgar printr-un proces de dizolvare a keratinei.

7. Medicaia reductoare Gudroanele sunt utilizate pentru efectul lor reductor. Se pot utiliza trei tipuri de gudroane: de huil, de roci bituminoase i vegetale. Cele mai des utilizate sunt gudroanele de origine vegetal cignolinul (antralinul) cu indicaie n psoriazisul vulgar. Ca efect secundar poate aprea iritaia local caz n care se pot utiliza mixturi sau creme cu dermocorticoizi. Se va evita contactul cignolinului cu ochii i mucoasele, iar pe tegument se vor utiliza doar concentraii mici. Cignolinul d o pigmentare brun a pielii cu caracter temporar i o ptare a lenjeriei. 8. Medicaia distructiv local O serie de substane chimice se utilizeaz n acest scop: podofilina n concentraie de 25-40%, podofilotoxina (Condyline soluie 0,25%, Wartec crem 0,15%), acidul tricloracetic 33%, azotul lichid, citostaticele (5-fluorouracilul 5% Efudix), avnd indicaie n condiloamele acuminate, keratozele senile, verucile seboreice, carcinomul bazocelular, keratoacantomul. 9. Medicaia local cu derivai de vitamina A acid Tretinoinul (Airol, Retin A) n concentraii de 0,01-0,1%, izotretinoinul i adapalenul n concentraie de 0,1% acioneaz n principal ca i keratolitice, adapalenul avnd i o aciune antiinflamatorie, fiind indicate n acneea vulgar sau n tulburri ale keratinizrii. Efectele secundare sunt reprezentate n principal de iritaie local i fotosensibilizare. 10. Medicaia imunomodulatoare local Imiquimodul (Aldara crem 5%) reprezint o terapie cu rol imunomodulator utilizat n tratamentul condiloamelor acuminate, ndeosebi a celor rezistente la alte tratamente. Acioneaz prin creterea producerii de IFN i TNF i prin inducerea unui rspuns Th1 cu stimularea eliberrii de IL-2 i IFN . Are de asemenea un efect antiangiogenetic. Pimecrolimus este un macrolid cu efect antiinflamator prin inhibarea eliberrii de citokine inflamatorii de ctre limfocitele T i mastocitele din esutul cutanat. Crema cu pimecrolimus (Elidel) este indicat n dermatita atopic. Dinitroclorbenzenul (DNCB) este o substan iritant nespecific cu rol imunomodulator care induce o dermatit de contact. Este indicat n tratamentul alopeciei areata i n verucile multiple.

II. Medicaia sistemic

Cele mai utilizate tratamente sistemice n dermatologie sunt: 1. Antibioticele - peniciline: penicilina G potasic n erizipel, benzatinpenicilina (Moldamin) i procainpenicilina (Efitard) n sifilis, oxacilina n piodermite stafilococice. - cefalosporine:

0 de generaia I: cefalexina, cefalotina, cefradina, cefazolina au aciune mpotriva stafilococului i streptococului fiind indicate n impetigo, foliculite, ectima streptococic, erizipel. 1 de generaia a II-a: cefuroxima-axetil (Zinnat), cefaclorul, cefamandol, cefoxitina, cefotetan au activitate crescut asupra germenilor Gram negativ i sunt indicai n celulite cauzate de Haemophilus influenzae i Enterobacteriacee. 2 de generaia a III-a: ceftazidima (Fortum), cefoperazona (Cefobid), ceftriaxona (Rocephin), cefotaxima, cefixima au un spectru mai larg acionnd asupra bacteriilor Gram negative fiind indicate n infeciile cu Pseudomonas aeruginosa: ectima gangrenosum, ulcerul de decubit, ulcerul diabetic, infeciile la ari. 3 de generaia a IV-a: cefpiroma, cefepima sunt mai rezistente la aciunea betalactamazelor i au o activitate bun pe piocianic i stafilococi. 4 - aminoglicozidele: gentamicina, amikacina n ulcerele de gamb suprainfectate, kanamicina i spectinomicina (Kirin) n gonoree. 5 - macrolide: eritromicina, roxitromicina (Rulid), josamicina n piodermite strepto-stafilococice, azitromicina (Summamed, Azitrox) n uretrita cu Chlamydia. 6 - cicline: tetraciclina, doxiciclina, minociclina indicate n acneea vulgar, rozacee. 7 - fluoroquinolone: ciprofloxacina (Ciprinol, Euciprin), ofloxacina (Zanocin), pefloxacina (Peflacine) sunt indicate n stafilocociile cutanate, infeciile cutanate cu Pseudomonas aeruginosa, gonoree. 8 - rifampicina (Sinerdol) este indicat n tuberculozele cutanate, stafilocociile cutanate. 2. Antimicoticele Griseofulvina acioneaz prin inhibarea diviziunii celulare interfernd cu structura i funcia microtubulilor fiind indicat n tratamentul dermatofiiilor cutanate i n special la copiii cu tinea capitis. Griseofulvina este fotosensibilizant i este contraindicat n caz de insuficien hepatic, porfirii, alergii specifice. Ketoconazolul (Nizoral) are un spectru mai larg de aciune cuprinznd dermatofiiile, candidozele, pitiriazisul versicolor, micozele profunde. Efectele secundare (hepatotoxicitate, ginecomastie) apar datorit blocajului selectiv incomplet al citocromului P450. Itraconazolul (Orungal) are o aciune antifungic pe dermatofii, Candida i Aspergillus. Este indicat n tinea pedis, tinea cruris, onicomicoze, candidoze, pitiriazis versicolor. Efectele secundare sunt rare: digestive (grea, vom), neurologice, erupii cutanate. Fluconazolul (Diflucan) acioneaz pe levuri de tip Candida, dermatofii, dar este indicat i n micozele profunde (histoplasmoz, coccidiodomicoz, criptococoz).

Terbinafina (Lamisil, Terbisil) este un antimicotic din grupul alilaminelor cu un puternic efect fungicid pe dermatofii. Este indicat n dermatomicoze, onicomicoze dermatofitice. 3. Virustaticele Virustaticele de tipul analogilor nucleotidici: aciclovir (Zovirax), valaciclovir (Valtrex), famciclovir (Famvir) sunt indicate n infeciile cu virusul herpes simplex i virusul varicelo-zosterian. Sunt medicamente bine tolerate rareori aprnd ca efecte secundare creterea creatinemiei i a enzimelor hepatice. 4. Antihistaminicele Sunt utilizate ndeosebi blocante ale receptorilor H1. Antihistaminicele clasice de generaia I aparin la ase familii: alchilamine (clorfeniramina), etanolamine (clemastina Tavegyl), etilendiamine (pirilamina), fenotiazine (prometazina - Romergan), piperidine (ciproheptadina - Peritol), piperazine (hidroxizin). Aciunea lor ncepe la 30 minute dup administrare, au o durat de aciune scurt (3-6 ore) i au efecte secundare sedative i anticolinergice (lipotimie, tulburri de miciune). Introducerea n practica medical a antihistaminicelor de generaia a doua au adus avantajul lipsei efectelor sedative i a unei durate mai lungi de aciune: astemizolul (Hismanal), fexofenadina (Telfast), cetirizina (Zyrtec), levocetirizina (Xyzal), loratadina (Claritine), desloratadina (Aerius). Antihistaminicele sunt indicate n urticarie, eczema atopic, dermatite de contact, ocul anafilactic. Sunt contraindicate pe perioada sarcinii. 5. Antidegranulante mastocitare Ketotifenul este utilizat n asociere cu antihistaminicele H1 n anumite forme de urticarie colinergic ntr-o singur priz seara n doz de 1-2 mg/zi. Efectele secundare sunt reprezentate de sedaie i creterea poftei de mncare. Cromoglicatul de sodiu este un antialergic care stabilizeaz membranele. Utilizat pe cale oral aciunea sa este limitat doar n urticariile alimentare. 6. Antipaludicele de sintez Sunt derivai de sintez sau semisintez ai chininei: cloroquina (Nivaquine), hidroxicloroquina (Plaquenil), mepacrine (atebrina), amiodarona. Antimalaricele de sintez sunt indicate n lupusul eritematos ndeosebi n cel cronic discoid, erupiile polimorfe la lumin, sarcoidoz. Efectele lor adverse sunt numeroase: tulburri gastrointestinale (grea, vom, anorexie), pigmentri cutanate i mucoase precum i ale prului i unghiilor, erupii cutanate, tulburri musculare (crampe, neuromiopatie), hematologice (leuconeutropenie, anemie aregenerativ). Cea mai grav complicaie este retinopatia cu evoluie spre cecitate, impunnd controlul oftalmologic la nceputul tratamentului apoi la 3-6 luni. Datorit pericolului acestei retinopatii tratamentul se poate efectua intermitent numai n perioadele

nsorite. Sunt contraindicate n bolile hepatice, sarcina, psoriazis, deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza. 7. Glucocorticoizii Glucocorticoizii pe cale sistemic sunt indicai n dermatozele inflamatorii grave: pemfigus vulgar, pemfigus seboreic, pemfigoid bulos, psoriazis eritrodermic, colagenoze, eczeme, urticarii severe. Pot avea numeroase efecte adverse: cutanate (vergeturi, hirsutism, acnee), tulburri endocrine (diabet steroid, sindrom Cushing iatrogen), afectri renale, hematologice, tulburri metabolice, tulburri digestive, cardiovasculare, neuropsihice, complicaii infecioase. 8. Retinoizii aromatici Etretinatul (Tigason) i acitretinul (Neotigason) sunt utilizai n tratamentul psoriazisului pustulos, psoriazisului artropatic, psoriazisului eritrodermic, lichenului plan, ihtiozei, bolii Darier. Isotretinoinul (Roaccutane) este indicat n formele grave de acnee. Retinoizii aromatici prezint o serie de efecte secundare: uscciunea cutaneo-mucoas doz-dependent cu cheilit, conjunctivit, rinit uscat, epistaxis prin fragilizarea mucoasei nazale, osteoporoz, creterea transaminazelor i hiperlipidemie (colesterol total i trigliceride). Contraindicaia major este sarcina, retinoizii aromatici fiind teratogeni. Contracepia trebuie efectuat n timpul tratamentului i nc 2 ani dup terminarea acestuia. 9. Sulfonele Dapsona (diaminodifenilsulfona) este indicat n lepr, dermatita DuhringBrocq i vascularitele cutanate. Efectele secundare sunt: hemoliza, fenomene alergice (rash cutanat, prurit, urticarie, eritem generalizat), digestive, cefalee. 10. Talidomida Talidomida are ca indicaie reaciile leproase de tip eritem nodos, lupusul eritematos cronic, aftoza bipolar. Efectele secundare sunt somnolena, halucinaiile, vertijul, cefaleea. 11. Imunosupresoarele i citostaticele Agenii alchilani Ciclofosfamida (Endoxan) este indicat n pemfigusul vulgar. Efectele secundare posibile sunt: teratogenitatea, greaa, vrsturile, ulceraii ale mucoaselor. Clorambucilul (Leukeran) i are ca indicaie terapeutic limfoamele cutanate. Atingerile hematologice i fenomenele digestive sunt efectele lui adverse. Agenii antimetabolici Metotrexatul (Antifolan) este utilizat n psoriazisul vulgar i sclerodermia sistemic. Este necesar o supraveghere biologic strict datorit efectelor secundare

hematologice (citopenie, monocitoz, anemie, trombocitopenie), pulmonare (fibroz), hepatice. n cazul unor tratamente ndelungate cu metotrexat se indic efectuarea biopsiei hepatice datorit riscului de apariie a fibrozei hepatice. Alte reacii adverse sunt cefaleea, oboseala general, manifestrile cutanate (prurit, urticarie, fototoxicitate) sau tulburrile digestive (grea, vrsturi, stomatite ulcerative). Metotrexatul, ca i celelalte citostatice, este contraindicat pe durata sarcinii sau lactaiei. Ciclosporina este utilizat n psoriazisul vulgar sau n dermatita atopic grav. La fel ca i metotrexatul, ciclosporina trebuie adminsitrat doar n cazurile selecionate i pe perioade limitate datorit efectelor adverse: nefrotoxicitate, hipertensiune arterial, infecii cronice.

12. Terapia imunostimulatoare Imunostimularea nespecific prin vaccinare BCG, administrare de Corynebacterium parvum, levamisol poate fi indicat postoperator n melanomul malign. Interferonii sunt citokine naturale cu aciune antiviral, antimitotic i imunomodulatoare. Interferonii de sintez IFN 2a (Roferon A), IFN 2b (Intron A) sunt utilizai n boala Kaposi, SIDA, tratamentul postoperator al melanomului malign. Isoprinosinul este un imunomodulator utilizat n infeciile virale la imunodepresai (herpes simplex recidivant, herpes zoster extins). 13. Terapia biologic Terapia biologic se bazeaz pe utilizarea unor modulatori ai rspunsului biologic care interfereaz cu activarea i funcionarea limfocitelor T. Aceti modulatori sunt proteine rezultate prin tehnici de recombinare ADN, nalt selective, care pot fi: anticorpi monoclonali (infliximab, efalizumab, adalimumab), proteine de fuziune (alefacept, etanercept, onercept) i citokine sau factori umani de cretere recombinai. Efalizumab (Raptiva) este un anticorp monoclonal Ig G1 recombinat i umanizat ndreptat mpotriva subunitii CD11a a LFA-1 indicat n formele moderate i severe de psoriazis care nu au rspuns la alte opiuni terapeutice. n tratamentul artritei psoriazice sunt utilizai adalimumabul (Humira) i etanerceptul (Enbrel).

III. Tratamentul fizioterapic

Tratamentul fizioterapic const n electroterapie, roentgenoterapie, aplicaii de izotopi radioactivi, aplicaii cu azot lichid, laserterapie, fototerapie, ultrasunete.