PROGRAM DE RECUPERARE KINETIC PENTRU UN GRUP DE PACIENI VRSNICI CU FRACTUR DE ANTEBRA, FR DEPLASARE Fracturile oaselor antebraului n funcie de sediul

fracturii se clasific n: 1. Fracturi ale extremitii proximale ale cubitusului; 2. Fracturi ale extremitii proximale ale radiusului; 3. Fracturi diafizare izolate; 4. Fracturi diafizare ale ambelor oase; 5. Fracturi-luxaii ale antebraului; 6. Fracturi ale extremitii distale ale cubitusului; 7. Fracturi ale extremitii distale ale radiusului. Fractura ambelor oase ale antebraului pune probleme serioase de tratament, orice inexactitate terapeutic se rsfrnge asupra funcionalitii braului i implicit a minii. Anatomie patologic Sediul de predilecie este n 1/3 medie iar traectele de fractur sunt transversale sau oblice, mai rarr cominutive sau bifocale. Clinic antebraul este deformat cu angulaie posterioar. Subiectul acuz dureri n punct fix i impoten funcional total, iar obiectiv se percep crepitaii, impoten funcional total i mobilitate anormal n 1/3 a antebraului. Examenul radiologic de fa i de profil este indispensabil pentru a stabilii cu exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traectul de fractur i deplasarea fragmenmtului. Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic n aparat gipsat, brahioantebrahiopalmar, cu ,mna n supinaie (n 1/3 superioar), n poziie intermediar pentru fracturile n treimea medie i n pronaie pentru cele din treimea inferioar timp de 6-8 sptmni, cu control radiologic sptmnal. La vrznici se scurteaz la maxim perioada de imobilizare din cauza complicaiilor, care apar mult mai rapid. Fracturile oaselor antebraului pot fi intra sau extraarticulare: fracturile extraarticulare, respectiv cele diafizare sau paraarticulare prezint marele avantaj c nu dezvolt reacii inflamatorii articulare. Recuperarea va fi mai precoce i deci mai eficient. Evoluia i schemele de recuperare sunt similare schemei generale de recuperare a cotului. Deseori fracturile se pot nsoii de luxaiile cotului, respectiv de rupturi capsuloligamentare. Complicaii: decolri periostale care vor sta la baza calusurilor exuberante sau a osificrilor subperiostale ce pot contribuii n funcie de poziia lor la limitarea definitiv a mobilitii cotului. Fracturile extraarticulare sunt paraarticulare sau diafizare neafectnd direct sau prin fragmente detaate articulaia. Pot da aproape aceleai leziuni complexe cu sechelele respective de la patologia fracturilor intraarticulare.

Datorit lipsei reaciei inflamatorii articulare se poate totui trece repede la kinetoterapie activ, fapt care mrete mult ansele de recuperare. Metodele corespunztoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local. De aceea un program complet de recuperare a unui post traumatic trebuie s aib n vedere n mod cu totul deosebit starea general a pacientului. Sechelele generale nu sunt obligatorii ele aprnd n funcie de traumatism de particularitiile individului, dar i de prescrierea n perioada de imobilizare a unui program special de prevenire a acestor fenomene. Sechelele generale pot fi de tipul: tulburrilor psihice, metabolice, fizice (circulatorii, respiratorii). Gimnastica general Se execut de preferin n grup, cu ea se ncepe programul de recuperare. Se adreseaz tuturor segmentelor corpului. Se realizeaz exerciii din poziii variate, eznd, decubit, stnd i se utilizeaz dotrile slilor de gimnastic: spaliere, bnci, saltele, corzi, mingi medicinale, bare scripei. n cadrul antrenamentului general se urmrete asuplizarea articular, creterea vitezei de execuie a micrilor, creterea ndemnrii, dezvoltarea rbdrii, creterea forei musculare pentru autongrijire i activitatea profesional, de asemenea pentru creterea rezistenei musculare. Intensitatea exerciiilor este limitat att de vrsta naintat a pacienilor, ct i de eventualele afeciuni cronice (cardiopulmonare, hepatice i renale). Programul de gimnastic general este compus din aproximativ aceleai elemente care sunt utilizate n cadrul gimnasticii de ntreinere i dezvoltare general a organismului, dar n cazul nostru se introduc treptat i exerciii specifice segmentelor de recuperat. Recuperarea global vizeaz practic s reintegreze cotul i pumnul n catena cinetic a membrului superior printr-un program de exerciii n lan cinematic deschis, sau mai ales n lan semideschis, aa cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi. Programul de recuperare kinetic Recuperarea fracturii ambelor oase ale antebraului se face dup schema general de kinetoterapie, indiferent de sediul fracturii. Pentru kinetoterapeut are importan numai dac fractura a interesat sau nu articulaia, cci atitudinea lui este n funcie de aceasta. Obiective: 1. Refacerea mobilitii se realizeaz prin posturi, mobilizri pasive, autopasive, micri active, metode de facilitare de tipul ine-relaxeaz, pe muchiul antagonist i agonist. Trebuie folosite tehnicile de facilitare din metoda Kabat, exerciiile pe cele dou diagonale clasice. Se folosesc diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit, dou fiind utilizate cel mai frecvent:

Schema cu braul n extensie abducie rotaie intern i extensia cotului realiznd o extensie-pronaie a cotului, asociat cu extensie cubital a pumnului. Schema n flexie abducie rotaie extern a braului i flexie a cotului aceast schem evoc gestul de a prinde un obiect i de al apropia de corp, se realizeaz o flexie-supinaie a cotului asociat flexiei radiale a pumnului i adducie rotaie extern a umrului. Efectuarea acestor scheme se conduce dup principiul secvenialitii, se efectueaz iniial din decubit i mai apoi din poziia aezat. Amplitudinea micrilor de flexie/extensie i supinaie/pronaie trebuie s se menin n limitele n care durerea nu se manifest. Modul de lucru este n lan kinetic seminchis cu rezisten aplicat la nivelul minii (rezisten distal) sau la bra (rezisten proximal). Mrimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana deficitului de for de contracie muscular. Se cere foarte mult atenie n legtur cu urmtoarele aspecte: Micrile pasive intempestive asupra cotului sunt total interzise. Aceste micri determin inflamarea articulaiei i uneori chiar mici rupturi periarticulare, care determin apariia de hematoame pe fondul crora se poate produce depunere de calciu, cu apariia miozitelor calcare. Cel mai vulnerabil pentru apariia acestor complicaii este muchiul brahial. La nivelul cotului pot s apar efectele negative ale induciei reciproce. Dac se acioneaz pentru o ntindere pasiv se produc contracii simultane pe antagoniti. Dac ntinderea este exagerat este activat i contracia Din cauza acestor consideraii leziunile posttraumatice i reumatice ale cotului trebuie tratate cu foarte mult atenie, evitnd aceste situaii. 2. Refacerea forei musculare prin tonifierea musculaturii flexoare i extensoare, supinatoare i pronatoare. Elementul central l constituie micarea cu opoziie, din aezat sau din decubit dorsal. Putem include i traciuni la sisteme de scripei cu greutate. Refacerea forei musculare se face ntotdeauna analitic, niciodat global. Se lucreaz pe grupe musculare: flexori, extensori, supinatori, mai ales cu gantere i pronatori, de obicei cu un baston cu greutate la capt. Refacerea forei musculare se va lua n consideraie numai dup ce ne-am asigurat c articulaia cotului este indolor, stabil i cu unghiuri de mobilitate funcionale. Pentru flexori sectorul cel mai convenabil de lucru, unde fora va fi maxim, este la 900, iar pentru extensori 30-400. n ambele cazuri se lucreaz n curs intern, rezistena opus este progresiv i se practic serii de 15-20 exerciii, cu pauze suficient de lungi. Orice recruden a durerii oblig la ntreruperea programului kinetic de recuperare a forei musculare, timp de cel puin 2-3 zile, dup care se reia cu o rezisten inferioar celei care a declanat durerea. 3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii care se realizeaz prin exerciii pentru muchi flexori, extensori i supinatori. Presupune lucrul cu ambele membre superioare. Sunt exerciii care se bazeaz pe micrile de echilibrare. exemplu: subiectul este aezat cu minile pe mas nainte sau n spate, kinetoterapeutul trgnd trunchiul n sens invers sprijinului.

Pentru echilibrare vor fi stimulate contracile izometrice, alternativ ale flexorilor i ale extensorilor de cot. n acelai sens se poate utiliza sistemul de scripei sau n anumite condiii poziia de cvadrupedie. Tot pentru echilibrare este util tehnica stabilizare ritmic (din metoda Kabat), care se practic din diferite unchiuri articulare i unde pacientul trebuie s se opun forelor multidirecionale, care ncearc s rup poziia de echilibru. n cazul grupelor supinatori-pronatori cel mai util exerciiu este storsul rufelor sau a unui instrument elastic, exemplu: un opt de cauciuc, sau un burete mai gros. Schema general de recuperare funcional Faza I. Recuperarea precoce din perioada imobilizrii 1. Profilaxia redorii Durata de imobilizare n cazul fracturii cotului este foarte variabil mergnd de la dou sptmni pn la dou luni. Recuperarea dureaz ns de obicei de la dou luni n sus, iar programele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente. Limitarea de mobilitate, a cotului n urma imobilizrii este aproape lege. Redoarea intereseaz n special micarea de flexie/extensie, fie simetric de poziia neutr, fie mai accentuat ntr-unul dintre sectoare: redoare n flexie cu deficit de extensie, sau redoare n extensie cu deficit de flexie. n funcie de gradul de libertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate: foarte grave (0-300), grave (30-600), moderate (60-900), minore (peste 900). Deci ne intereseaz profilaxia redorilor funcionale severe. Acest lucru se face prin: - Imobilizare scurt, 2-4 sptmni. Cnd este nevoie de o imobilizare mai lung, dup un interval de ghipsare aparatul ghipsat este nlocuit cu atele bivalve, care permit posturarea alternativ fie pe extensie complet fie pe flexie. Imobilizarea se poate face de la nceput pe atele, folosindu-se cte dou, care se alterneaz de cteva ori pe zi, astfel n ct cotul va sta n poziii maxime de flexie sau extensie. Se va ncepe aplicarea de procedeie fizice terapeutice i de recuperare, dar, nu mai devreme de 8-10 zile. n cazul imobilizrii articulaiei pumunului nu trebuie s se uite c pumnul este cel care permite dirijarea minii n spaiu, poziia ei ca i stabilitate n relaie cu membrul superior, de asemenea pumnul particip la micrile de prono/supinaie a antebraului i permite poziionarea corect a minii n raport cu axul antebraului. Durerea i instabilitatea pumnului sunt cauze generatoare de deficit funcional. n primul rnd trebuie evitat cu ori ce pre apariia edemului minii prin posturarea acesteea n poziie nalt, (antidecliv), nlocuirea unui aparat de contenie prea strns, masaj circulator, ntreinerea mobilitii articulare n special prin exerciii de flexie/extensie, abducie/adducie a degetelor, i opoziia policelui. Imobilizarea articulaiei pumnului n fracturile fr deplasare nu trebuie s depeasc 23 sptmni. Este nevoie i de mobilizri active ale tuturor celorlalte articulai care nu sunt imobilizate, ale lanului kinetic, nsoite de exercii decontracturante, (deoarece contracturile pot compromite micrile n ntreg lanul kinetic al membrullui superior), la nivelul umerilor, coloanei cervicale i coloanei dorsale superioare.

Umrul va fi mobilizat att din articulaia glenohumeral, ct i din articulaia scapulotoracic (frecvent neglijat). 2. Troficitatea esuturilor Se pot aplica undele electromagnetice de nalt frecven pentru grbirea consolidrii fracturii; masajul umrului, minii i a antebraului dac nu este acoperit; poziionarea membrului superior evitndu-se declivitatea prelungit cu scop circulator antiedem. La umr se vor executa abducii, antepulsii i rotaii. Treptat se adaug acestor micri rezistene gradate pentru evitarea hipotrofiilor musculare. Pentru a prevenii atrofiile musculare se vor executa contracii izometrice pe care pacientul le va nva cu umrul opus. Pentru pumn sunt permise flexia, extensia i deviaiile laterale. Mna i degetele vor fi solicitate cu mult perseveren, se vor utiliza plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, mnere cu resorturi, se fac exerciii izometrice pentru musculatura intrinsec, dar i pentru cea a antebraului. De obicei contrarezistenele sunt realizate de mna sntoas. Faza II. n perioada imediat urmtoare imobilizrii, adic primele 2-3 sptmni dup imobilizare: o Dac inflamaia persist sunt utile atelele posturale, care menin posturile de flexie i extensie maxim i care este bine s fie schimbate la 3-6 ore. o Sunt indicate micrile active ajutate, subiectul ncepe activ micarea, kinetoterapeutul urmrete ca aceasta s fie pe direcie corect i treptat s fie tot mai ample pn se vor derula pe tot arcul de micare. o Este esenial obinerea relaxrii, a decontracturrii umrului i a membrului superior n general. Orice traumatism de cot determin reflex o contractur a flexorilor la nivelul ntregului lan kinetic al membrului superior afectat. o Programul de hidrokinetoterapie este deosebit de benefic datorit efectului fluidului cald, care va crete coeficientul de elasticitate a structurilor retracturate i a aciuni de facilitare a apei, micarea se realizeaz mai uor n ap. o Sunt benefice micrile pe diagonalele membrului superior, care s fie ghidate de kinetoterapeut, att cu cotul flectat ct i cu el extins. La nceput ghidajul urmrete efectuarea pe direcie corect a diagonalei, iar n timp ghidajul se transform n contrarezisten, care va fi tot mai mare, pentru a activa la nceput componenta puternic a diagonalei i prin inducie excitaia se va transmite ntregii diagonale. Faza III. Dup 3 sptmni de la deghipsare aceast faz dureaz 3-6 sptmni a. Elementul central l constituie mobilizrile analitice, mai ales auto-pasive i active. b. ncep exerciile de creterea forei musculare. Deficitul de for al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea global de for care nu se poate realiza fr o stabilizare a pumnului ntr-o poziie de extensie uoar. Tratamentul este pur kinetic i se efectueaz att pentru grupul dorsal, ct i pentru grupul palmar. c. Se continu exerciiile de cretere a mobilitii.

d. Se pot introduce n programul zilnic elemente de terapie ocupaional, fie pentru aciunile de prono-supinaie, fie pentru cele de flexie-extensie. Recuperarea cotului este lung, uneori poate dura luni de zile, dar, dac n cursul recuperrii se nregistreaz o stagnare de peste 15 zile este nevoie de o pauz de cir ca 2 sptmni, dup care programul kinetic se reia. Chiar dac programul kinetic reluat este corect, dar nu se nregistreaz o ameliorare este nevoie de o corecie ortopedico-chirurgical, de obicei de o artroliz, deci de curare a aderenelor dezvoltate n interiorul articulaiei. Faza IV. Dup 6 sptmni rmne prioritar creterea mobilitii, pn la curs maxim dac este posibil a). Trebuie combtute contracturile restante prin tehnici de facilitare, cum ar fiinerelaxeaz. b). Se continu programul de cretere a forei musculare, prin exerciii analitice pe fiecare grup muscular. c). ncep exerciiile de refacere a stabilitii i micrii controlate. d). Programul de terapie ocupaional se diversific, introducnd elemente din diverse activiti umane: tiatul cu fierstrul, lustruitul, lucrul cu urubelnia sau cu burghiul, folosirea ruloului de tapet, tersul geamurilor; sau sporturi terapeutice: lovitura la co din baschet, popicele i biliardul. Bibliografie Profesor Universitar Elena Luminia Sidenco - cursuri Patologia Aparatului Locomotor; Iaroslav Kiss, Fiziokinetoterapia i recuperarea medical Editura Medical, Bucureti 2002; ef lucrri D. Barbu, Elemente de Ortopedie i Traumatologie - Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti 2001; Cristian Budic, Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti 2005; Tudor sbenghe, Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor Editura Medical Bucureti 1981.