CANCERUL DE COL UTERIN

Introducerea frotiului Papanicolau n 1941 poate contribui la reducere incidenei i ratei mortalitii prin cancerul de col uterin. A. Epidemiologie. Factorii epidemiologie indic asociaiile ntre vrsta mic la nceputul relaiilor se uale i promiscuitatea se uali !masculin i feminin" i de#voltarea le#iunilor precanceroasei canceroase ale colului. 1. Creterea incidenei este legat de$ a. Primul contact se ual n timpul adolescenei b. %storie i concepie la o vrst mic c. Parteneri se uali multipli d. Fumatul e. Partener se ual cu risc crescut !adic ale crui partenere anterioare au de#voltat stri precanceroase i canceroase ale colului" f. Imunosupresie !datorat infeciei cu virusul imunodeficienei umane & 'I(". . Tran!miterea "iral#. (irusurile cu transmitere se ual) cum ar fi virusul *erpes simple tipul + !',(&+" i virusul papiloma uman !'P(" au fost implicai ca poteniali ageni cau#ali. -ei lipsete dovada incontestabil a oncogenitii umane a acestor virusuri) e ist suficiente dove#i care&i incriminea# ca ageni cau#ali. a. $%& 'P( este detectat n pn la 9./ din cancerele cervicale cu celule scuamoase 0 ist o inciden crescut a infeciei latente cu 'P( !dinic inaparent" la femeile cu displa#ie cervical i cancer inva#iv. 1numite subtipuri 'P( !12)13) 41) .4) 49)4.) .1 i .+" se asocia# cu displa#ii de grad nalt i cancere cervicale. b. $'&( . 5n celulele maligne din neoplasmele cervicale au fost identificate secvene de 1-6 i 176m aparinnd ',(&+. ). *ona de tran!formare cer"ical# +*T,. 7egiunea e ocolului ntre epiteliul scuamos de origine i epiteliul glandular al canalului endocervical este locul celor mai multe neoplasme scuamoase preinva#ive i inva#ive. 1. 1ceast #on sufer o transformare de la celulele glandulare secretoare de mucus la celulele scuamoase nesecretoare de mucus ntr&un proces numit metapla-ie !o modificare n de#voltare". a. 8odificarea metapla#ic este cea mai activ n timpul adolescentei i sarcinii cnd nivelurile ridicate de estrogeni pot fi impulsul stimulativ. b. 8etapia#ia activ este cea mai susceptibil la infecia viral i integrarea 196 viral !n special 'P(" n 1-6&ul ga#dei) alternd probabil controlul diferenierii celulare. . %rod.ii f.m.l.i de igar# sunt concentrai n mucusul cervical i au fost asociai cu o depleie de celule Langerhans) ce sunt macrofage care a:ut la imunitatea mediat celular din ;<. C. E"al.area froti.l.i %apanicola. anormal 1. Eficacitatea programelor de !creening citologic a. %arcinomul inva#iv al colului este precedat de un spectru de boal preinva#iv) care poate fi decelat citologic !de e . frotiul Papanicolau". -etectarea i tratamentul simplu local al bolii cervicale preinva#ive poate preveni cancerul inva#iv. b. Programele de screening regulat pentru cancerul de col au demonstrat o 1

scdere semnifi cativ n mortalitatea prin cancer cervical. Populaia nee aminat poate avea o cretere mai mare de 1= ori a mortalitii prin cancer cervical. . /rec"ena e0amin#rii cer"icale citologice a. ,creening&ul trebuie s fie nceput la debutul vieii se uale sau la 13 ani. b. Femeile cu risc crescut trebuie s fie e aminate o dat pe an. c. Femeile cu risc sc#ut i cu trei frotiuri consecutive Papanicolau negative fcute anual) pot fi e aminate mai puin frecvent) la indicaia medicului. 1. Cond.ita 2n ca-.l froti.l.i %apanicola. anormal a. Cla!ificare +1, ,istemul >et*esda a nlocuit clasificarea mai vec*e. ,unt utili#ai termeni mai descriptivi i care se corelea# mai bine cu *istologia. + , Formatul include trei componente$ declaraie care s indice faptul c proba este adecvat caracteri#are general a probei !opional" ?n diagnostic descriptiv cu privire la modificrile benigne sau reactive) anomalii celulare intraepiteliale de grad redus sau nalt) anomalii celulare glandulare) sau pre#ena celulelor maligne. b. Colpo!copie. Frotiul Papanicolaou are o rat fals&negativ ntre 1.&4=/ pentru cancerele inva#ive) iar colposcopia ofer un diagnostic mai sigur. >iopsiile direcionate colposcopic au o acuratee a re#ultatelor de 3.&9./. 1ceast te*nic implic inspecia ;< i a :onciunii scuamo&columnare sub un cmp optic mritor de @).&4= ori) dup aplicarea unei soluii de acid acetic de 4&./. n combinaie cu colposcopia se face curetarea canalului endocervical !%%0" pentru a e clude displa#ia de la nivelul canalului) care nu se poate observa colposcopic. c. Recomand#rile terape.tice se pun n ba#a aspectelor colposcopice aa cum este artat mai :os. Ae#iunile de grad redus pot fi tratate c*irurgical sau urmrite conservator. ,e produce regresia acestor le#iuni n pn la 2=/ ca#uri) dar 1./ progresea# la o anomalie cu grad nalt. -istrucia sau e ci#ia ;< pn la o adncime de @ mm poate fi efectuat n ca#ul vi#uali#rii unei le#iuni de grad redus sau nalt i un %%0 negativ prin urmtoarele metode$ & -iatermie !A00P) AA0<;" & %rioterapie & (apori#aie laser %oni#aia la rece este procedura standard deoarece se obine un produs patologic cu margini curateB se recomand n urmtoarele circumstane$ & Ae#iuni intraepiteliale cervicale cu le#iuni nevi#uali#ate sau prinderea :onciunii scuamocolumnare sau %%0 po#itiv & Ae#iune de grad nalt care nu se corelea# cu aspectele identificate colposcopic & %arcinom microinva#iv & 1nomalii celulare glandulare premaligne sau maligne d. Rata "indec#rilor dup un singur tratament varia# ntre 3.&9./. <ratamentul repetat al le#iunilor persistente evaluate adecvat are o rat a vindecrilor de 9./. e. 3onitori-area d.p# tratament. 7iscul le#iunilor premaligne persistente sau recurente este de .&1./. -intre aceste le#iuni) 3./ sunt detectate n primii + ani de la tratametul iniial. ?rmrirea pacientei tratate trebuie s includ$ 0valuare citologic la fiecare 4 luni n primul an dup tratament 0valuare colposcopic n ca#ul anomaliilor celulare persistente sau recurente 'isterectomie pentru acele paciente cu le#iuni severe persistente 2

D. Cancer.l cer"ical in"a-i" 1. Carcinom microin"a-i" al cer"i0.l.i. 0 ist multe controverse n :urul definiiei e acte a acestui cancer inva#iv precoce al colului. 9 definiie frecvent acceptat n ,tatele ?nite este inva#ia adnc mai puin de 4 mm i o lime nu mai mare de @ mm. a. -iagnosticul poate fi pus numai cu a:utorul biopsiei. b. Incidena metasta#elor n ganglionii limfatici pelvici este mai mic de 1/. c. 'isterectomia abdominal total este tratamentul de elecie) dei coni#aia cervicali cu margini negative poate fi folosit la femeile care doresc sCi pstre#e fertilitatea. d. 7ata de vindecare este de 9./. . Cardnom in"a-i" al col.l.i. 1ceste le#iuni inva#ive sunt fie clinic Inapartnte i gsite la e amenul *istologic al probei de biopsie !adncimea de inva#ie mai mare de 4 mm) limea mai mare de @ mm") fie evidente clinic) n care ca# o simpl biopsie confirm diagnosticul. a. 'imptome4 %el mai frecvent simptom este *emoragia postcoital sau neregulat. 8irosurile neplcute) scurgerea sangvini) cri#ele de sciatici) edemele membrului inferior i durerea pelvin apar n stadiile avansate ale bolii. b. &5r!ta. (rsta medie a diagnosticrii este de apro imativ 4. ani. %ancerele primare cervicale diagnosticate nainte de 4= ani sau dup @= ani se ntlnesc la @/ respectiv 12/ din femei. c. $i!tologie. %arcinoamele scuamoase !3./" i adenocarcinoamele !14/" repre#int ma:ori tatea afectrilor cervicale inva#ive canceroase. 6u apare nici o diferen ntre ratele de supravieuire ale femeilor din aceste dou grupuri de cancer cnd le#iunile sunt asemntoa& re n grad) mrime i stadiu. <umorile rare ale colului cuprind carcinoamele cu celule mici) carcinoamele verucoase) sarcoamele i limfoamele. d. 'tadiali-are. ,tabilirea clinic a e tinderii bolii cuprinde urmtoarele$ +1, 'tadi.l I$ %arcinomul este limitat la col +a, ,tadiul I1$ %arcinom microinva#iv ,tadiul I11$ inva#ie sub 4 mm profun#ime i sub @ mm n lime ,tadiul I1+$ inva#ie mai mare de 4 mm dar mai mic de . mm profun#ime i sub @ mm lime +b, ,tadiul I>$ <oate celelalte ca#uri de stadiu I + , 'tadi.l II4 %arcinomul se e tinde dincolo de col) dar nu pe peretele lateral al pelvisului. %ancerul se e tinde n vagin) dar nu n treimea inferioar ,tadiul II 1$ 6ici o implicare parametrial evident ,tadiul II>$ 1fectarea evident a parametrelor +1, 'tadi.l III. %arcinomul se e tinde pe peretele lateral al pelvisului. Aa e aminarea rectal nu e ist spaiu liber ntre tumor i peretele lateral al pelvisului. <umora se e tinde i n treimea inferioar a vaginului. <oate ca#urile de *idronefro# i rinic*i nefuncional trebuie s fie incluse n diagnosticul de stadiu III dac nu se poate gsi o alta cau# pentru aceast situaie. ,tadiul III1. <umora se e tinde la treimea inferioar a vaginului) fr e tensie la peretele pefvin. ,tadiul III>. 0 tensia la peretele pelvisului) *idronefro# sau rinic*i nefuncional. +6, 'tadi.l I&. %arcinomul se e tinde dincolo de pelvis sau afectea# clinic mucoasa ve#icii sau rectului. ,tadiul I( 1. -iseminarea n mucoasa ve#icii sau rectului 3

 ,tadiul I( >. -iseminarea dincolo de pelvis e. E"al.#rile !tadiale 2naintea tratament.l.i. %ercetarea diagnostic a unei femei cu cancer cervical inva#iv confirmat *istologic este reali#at pentru e aminarea modurilor cunoscute de diseminare) cum sunt e tensia direct) implicarea limfatic sau diseminarea *ematogen. +1, 0valuarea diagnostic 0 amenul pelvin sub aneste#ie 7adiografia de torace !pulmonar" ?rografia intravenoas !?I(" %lisma baritat %istoscopie i proctosigmoidoscopie + , 1lte teste de diagnostic$ 0 plorarea prin tomografie computeri#at !<%" Imaginea de re#onan magnetic !87I" 1spiraia cu ac subire g*idat radiologie f. Tratament. 8surile terapeutice sunt dictate de vrsta pacientei i starea general) precum i de stadiul clinic al cancerului. 8odalitile primare de tratament includ c*irurgia i radioterapia. %*imioterapia poate fi utili#ata ca ad:uvant n radioterapie sau pentru controlul recurenelor locale i al metasta#elor la distan. +1, C7ir.rgia implic 7i!terectomia radical# cu limfadenectomie paraaortc i pelvici. 1ceast procedur Implic nlturarea n bloc a uterului) colului) treimii superioare a vaginului) parametrului i a ligamentelor uterosacrate i uterove#icale. n plus) limfaticele regiunii paraaortice inferioare) iliacei comune i pelvice sunt nlturai n bloc. +a, %ele mai bune re#ultate sunt obinute la pacientele cu o tumor de volum mai mic de 4 cm) fr metasta#e ganglionare. +b, 7atele de vindecare comparabile ntre c*irurgie i radioterapie sunt regula tratamentului stadiilor precoce !II1 i II >" ale bolii. +c, %*irurgia singur este n general re#ervat pentru pacientele cu afectare local cu volum sc#ut care sunt acceptabil de tineri i sntoase medical. Pstrarea ovare& lor este o component important a acestei operaii. +d, ,uprvieuirea la . ani dup c*irurgie$ +i, ,tadiul I>$ 34/ +ii, ,tadiul '1$ @./ + , Radioterapia. 1ceast modalitate de tratament poate fi utili#at pentru toate stadiile de cancer cervical) fie ca intenie curativ) fie paleativ. +a, Poate fi utili#at mpreun cu c*irurgia pentru tumorile voluminoase !mai mult de 4 cm & colul n butoi" n stadiul I > i II1 i cu c*imioterapia !de e emplu .&fluoro&uracil") n tumorile locale din stadiile avansate II >&I( 1 pentru mbuntirea supravieuirii. +b, %elulele par s fie mai sensibile la efectele radiaiilor ioni#ante i sunt mai puin capabile s remedie#e distrugerile letale dect esutul normal. +c, ,upravieuirea la . ani cu radioterapie$ ,tadiul I>$ 3./ ,tadiul '1B 34/ ,tadiul II>$ 2@/ ,tadiul I'1$ 4./ ,tadiul III>$ 42/ ,tadiul I(1$ 14/ 4

g. Contin.area e"al.#rii. ,e estimea# c apro imativ 4./ din pacientele cu cancer cervical inva#iv au afectare persistent sau recurent. %ele mai multe din acestea !3./" au o afectare recurent n 4 ani de la tratamentul iniial. -e aceea) controalele frecvente sunt obligatorii n primii 4 ani. +1, 0valurile cuprind$ 0 aminrile pelvice Frotiuri Papanicolau 7adiografii toracice periodice ?I( + , ,emnele i simptomele de suspiciune cuprind$ Ae#iune cervical persistent Pierdere n greutate nee plicat 0dem unilateral al membrului inferior -urere pelvica sau sciatic ,curgere vaginal serosangvinolent 9bstrucie progresiv ureteral 8rirea ganglionilor supraclavicularlD <use persistent sau *emopti#ie 7. Tratament.l rec.renelor. <ratamentul se ba#ea# pe determinarea afectrii recurente limitate local sau metastatice. +1, Aimitat local +a, -in pacientele tratate nti c*irurgical) +./ sunt re#olvate dup recurena bolii cu radioterapie pelvic. +b, Aa pacientele tratate nti prin radioterapie i la care evalurile postoperatorii i intraoperatorii ale e tensiei nu arat nici o dovad de tumor metastatic) e tensia pelvic parial sau total !adic) ndeprtarea n bloc a uterului) colului) vaginului) parametrului) ve#icii i rectului" poate fi curativ n mai mult de @=/ din ca#uri. + , 7ecurena metastatic. 1ceste paciente sunt tratate n general cu c*imioterapie. 7atele de vindecare sunt foarte rare i ratele de rspuns sunt variabile i de durat limitat. 7adioterapia poate fi utili#at n tratamentul paleativ al metasta#elor dureroase.