Tratamentul infeciilor urinare

Tratamentul infeciilor urinare

Principiu: Stabilirea corect a: *diagnosticului *sediului *etiologiei i sensibilitii in vitro a germenilor Tratamentul medicamentos: Se face cu ABT care pot realiza concentraii crescute n snge i parenc imul renal sau c imioterapice care realizeaz concentraii renale mari! "ac simptomatologia e sever# m! ales la sugari i nn# dup recoltarea uroculturii# dac starea general impune# se poate ncepe tratamentul ABT urmnd ca ulterior s fie eventual a$ustat dup rezultatele antibiogramei! "ac simptomatologia e bine tolerat sau e%ist dubii de diagnostic# se prefer s se temporizeze nceperea tratamentului pn avem rezultatele uroculturii i antibiogramei! "ac simptomatologia nu e grav dar se impune iniierea tratamentului naintea rezultatului uroculturii # tratamentul de atac ncepe cu Nitrofurantoin &'(mg)*g c)zi n + doze care e activ pe E.coli i Klebsiella sau Amoxicilin &,mg)*g c)zi n - doze sau Biseptol .mg)*g c)zi n - doze! /n cazul unor infecii mai severe# cnd simptomalogia e de infecie urinara nalta 0123 se pot folosi ABT cu spectru larg : Cefaclor -,mg)*g c)zi sau Cefamandol 4,,mg)*g c)zi in - doze parenteral! 5epetarea uroculturilor trebuie fcut la +.'(- i la 6 4 spt de la terminarea curei pentru a ne asigura c urinile sunt meninute sterile! "urata tratamentului de atac e de 4,'4+z! Sunt situaii cnd dup tratamentul de atac trebuie un tratament de susinere pentru profila%ia recidivelor! 47reinfecii urinare frecvente 08-'9puse)an# m! ales dac apar n primele sptmni dup ntreruperea tratamentului pentru un puseu anterior de infecie urinare3! -75:; 0tratamentul de ntreinere dureaz pn la dispariia 5:; sau la eventuala intervenie c irurgical! 97<nfecia urinar aprut pe uropatii obstructive! +7:; neurogen &7=itiaz "urata tratamentului de ntreinere:*9'>l n <u recidivante neobstructive! *>'4-l sau pn la rezolvarea c irurgical a malformaiilor obstructive! *toat viaa n malformaii inoperabile! Acest tratament de ntreinere se face cu ABT)c imioterapice cu ? din doza de atac folosind acestea prin rotaie cte 4,z)l pentru a nu aprea rezistena bacterian! Se pot folosi 4,z Biseptol @4, z Nitrofurantoin @4,z Negram 0copil mare3#iar la copilul mic Amoxicilina / Cefalosporin per os la copilul mare! Aontrolul prin e%amen urinar@urocultur trebuie fcut trimestrial! Terapia ad$uvant: asigurarea unei diureze abundente# m!ales searaB acidifierea urinilor alcaline cu vitamina A n doze mari 04'-g)zi3!

Insufuciena renal acut

Cste un sindrom instalat brusc 0ore3 sau lent 08zile3 n care se produce ntreruperea funciei renale#de obicei total reversibil! Drecvent# n <5A e%ist oligurie dar pot fi cazuri cu diurez pstrat! "iferenierea oligoanuriei de retenia acut de urin se face prin sonda$ vezical! Alasificare etiologic:43prerenal: scade irigaia renal cu ntreruperea filtrrii glomerulare#adesea reversibilprin tratarea cauzei !

Tratamentul infeciilor urinare

oc ipovolemic 0des idratri# emoragii# arsuriEplasmoragii3 ipo%ie sever 0pneumonii#boala membranelor ialineEprematuri3 oc distributiv 0septic# anafilactic3 oc cardiogen tromboza venelor renale -3 renal intrinsecForganicEntreruperea funcionalitii renale prin lezarea parenc imului renal glomerulonefrite 0postsreptococice# rapid progresive# persistente3 coagulare intravascular localizat 0tromboza venelor renale# sindrom emolitic uremic3 emoglobinurii#mioglobinurii nefrite interstiiale bacteriene)medicamentoase boli congenitale)ereditare 0sindrom Alport# rinic i polic istic# sindrom nefrotic congenital3 tumori 93postrenalEobstrucii bilaterale ale tractului urinar A.subvezical valv de uretr posterioar corpi strini ectopie stenoza meatului urinar traumatisme ale uretrei B.supravezical stricturi bride calculi traumatisme 1atogenie : carecteristica definitorieF ntreruperea brusc a filtrrii glomerulare! 4!ntreruperea primar a filtrrii glomerulare0<5A prerenal i unele cauze de <5 intrinseciE glomerulonefrite3 E scade sau e ntreruperupt filtrarea glomerular fr aectarea funciei tubulare Edezec ilibru glomerulotubularEG reabsorbia de ap i electroliiEoligoanurie! "up corectarea oligoanuriei constantele renale pot reveni la normal dar dac isc emia a fost prelungit se poate a$unge la <5 intrinsec! -!1erturbarea reabsorbiei tubulare 0e%: nefropatii to%iceEsubst! 2efroto%ice acioneaz la nivelul tubilorEe perturbat reabsorbia de electrolii'm! ales 2a'Eo cantitate mare de 2a a$unge n tubul contort distalEstimularea mecanismelor ormonale'm! ales 5AAEvasoconstricia arteriolei aferenteE!ntreruperea secundara filtrrii glomerulare 9!G rezistenei la flu% n cile urinareEHpresiunea eficace de filtrare Entreruperea secundara filtrrii glomerulare Escoaterea din funcie a nefronilor 0<5A post53 Tablou clinic! A!Anamnez 4!dac e%ist boli familiale -!cum a decurs sarcinaIoligo idramniosulEuropatii obstructive Eagenezie) ipoplazie renal Iplacent cu greutate mareE sindrom nefrotic congenital

Tratamentul infeciilor urinare

9 Icateterizarea vaselor ombilicaleE tromboza venelor

renale 9!Absena diurezei n primele +. de la natereE agenezie renal E uropatii malformative obstructive +!semne cu semnificaia de H a perfuziei renale0greuri# vrsturi# diaree# arsuri# emoragii3 &!caracterul $etului Ineuniformitate#ntrerupereE obstrucii subvezicale0 valv de uretr posterioar3 >! semne de leziune direct a nefronilor 0 ematurie# e%punerea la to%ice# infecii severe# taumatisme3 B.Simptome 4!oligurie 0J4,mg)*g c)zi 3 -!edeme 0uneoriG ponderal3 9!paloare prin anemia de diluie i vasocontricie periferic3 +!respiraie ampl# polipneic# fr corespondent la e%amenul clinic i R x Eacidoz metabolic &!tulburri de ritm cardiac prin iperpotasemie >!convulsi prin iponatremie' ipocalcemie'KTA (!KTA uneori .!somnolen# obnubilare# vrsturi pn la com n caz de encefalopatie ipertensiv

Laborator
A. snge 4! iperpotasemie: L@8&#&mCM)= cu modificri CLN caracteristice -! iponatremie:2a@J49,mCM)= 9! acidoz metabolic: pKJ(!9B 5AJ-,mCM)= +!uree# creatinin# acid uric G &!anemie I de diluie I ca e%presie aunor forme patogenice 0arsuri# emoragii# emoliz posttransfuzional3 >! ipocalcemie (!leucocutoz de obicei# dar i leucopenie'=CS .!trombocitopenie mai ales n =CS# tromboz de vene renale# sepsis O!H ale complementului sau doar ale A9 n glomerulonefrite membranoproliferative# =CS# glomerulonefrite postsreptococice! Se urmresc prin AS=P 0glomerulonefrite Ac postsreptococice3# Ac! antinucleari 0=CS3# antimembran bazal 0sdr! Noodpasture3 B. urin Q modificrile sunt discrete n <5A funcional ) importante n <5A intrinsec!Clemente patologice: ematii# leucocite# cilindri# celule tubulare descuamate B modificri de osmolaritate urinar# ale concentraiei 2a@ i eliminrii de uree! <magistic: 4!5R toracic Ecardiomegalie# congestie pulmonar prin Gvolumului circulant -!5R abdominalEcalculi radioopaci 9!cistografia Ereflu% vezicoureteral# uropatii obstructive +!;<: Emalformaii renale0doar dac ureea e J.,mg)=3 &!ec o Ee%aminarea poziiei rinic ilor i vezicii i diferenierea tumorilor renale de cele e%tra renale >! puncia biobsie renal E diagnosticul precis n <5A intrinsec

Tratamentul infeciilor urinare

"iferenierea <5A 15C5C2A=S 5C2A=S T J4,4&g)= J4,4,g)= @ 2a urinar J4&mg)= 8-,mg)= Al' urinar) Al' plasm 84+:4 J4+:4 =a pacientul anuric se face perfuzie iv cu -,ml)*g c soluie HE cu NaCl ,#OU@ -)3 glc! &UEreinstalarea diurezeiF <5A pre5 Bdac nu se reinstaurez diureza se perfuzeaz Manitol -,U ,#(&g)*g c n 4,VE reinstalarea diurezeiF <5A pre5 B Eneinstalarea diurezeiF <5A 5 Tratament Cste comple% :se face n ;T< cu posibiliti adecvate de monitorizareB trebuie adaptat tipului i stadiului evolutiv! 4!Aauze prerenale /n ma$oritatea cazurilor tratamentul se suprapune peate cel al ocului ipovolemic!<niial se administreaz -,ml)*g c soluie macromolecular# plasm# albumin sau snge dup cauzB n urmtoarele -'9 se continu ec ilibrarea idroelectrolit divizat!"ac la - dela nceperea terapiei diureza se reia 0miciuni spontane3# se continu tratamentul afeciunii cauzaleBeste posibil administrarea i a L@ n perfuzie iv pn la reluarea diurezei! Absena rspunsului 0<5A intrinsec3 Ese pune o sond urinar pentru adecela apariia precoce a miciunilor# iar dacvolemia e refcut# se d urosemid 4'-mg)*g c lent iv! "ac dup acest doz la - nu se reia diureza# se repet urosemid 4,mg)*g c@ Manitol -,U ,#&g)*g c n 9,V#dar nu i n prezena semnelor de ipovolemie! "ac nu e%ist semne de KTA pentru G flu%ului sangvin renal se d !opamina &mg)*g c n perfuzie iv! -!<5A intrinsec Trebuie combtut n primul rnd oligoanuria cu urosemid -mg)*g c lent iv dac nu e%ist ipovolemie! "ac persist oligoanuria se dau urosemid 4,mg)*g c@ Manitol -,U ,#&g)*g c n 9,V! /n caz c nu se reia diureza# nu se mai repet Durosemidul . Manitolul se poate repeta dup > ! Aportul lic idian i caloric trebuie dup starea de ideatare: n anurie cu normovolemie se administreaz 4,0ma%-,3ml)*g c)-+ @diureza zilei precedente@pierderi digestive!/n caz de edeme i KTAErestricie la 4,'-,ml)*g c)-+ !Aport caloricE din soluie 99Uglucoz i lipide 0lipofundin3! 9!<5A post5 I /ndepartarea obstacolului c irurgical) tratamentul infeciilor! WTratamentul tulburrilor idroelectolitice Se face dup reluare diurezei# innd cont de ionogram! 4!Aombaterea iper*aliemiei se face sub monitorizare CLN# se evit medicaia < alimentaia cu L@! A3 L@ seric ntre &#&E(#&mCM)=' glucoz -,'9,U# ,#&'4g)*gc iv! '"eiexalat0 rini sc imbtoare de ioni3 per os 4g)*g c eventual asociat cu #or$itol (,U -ml)*g c sau intrarectal -,U 4,mg)*g c! @ B3 L seric 8 (#&mCM)='lent iv n 4,V Aa gluconic 4,U ,#&ml)*gc ' NaHC%3 .+X -#&mCM)*g c diluat n glucoz &U 'glcI &,U 4ml)*g c sauI99U 4#>ml)*g c asociat cu insulin 4;)4g glc! "ac tot nu rezolv se recurge la dializ! -! ipocalcemia: Ca&' 4'-mg)*g c n perfizie iv!

Tratamentul infeciilor urinare

&

9! ipofosfatemia: Al(%H)3 *+ CaC%3 +!acidoza metabolic : la pKJ(-ENaHC%3 mCMF04-'5A3*N*,#9 Elent iv n -'+ $umtate din cantitate &! iponatremia :2a@J4-, mCM)=Frisc de edem cerebral acut4-&F 2a*N*,#> mCM >!KTA ImoderatErestricie lic idian# diuretice IseverE!ia,oxid &mg)*g crapid iv E Aldomet 4,'-,mg)*g c lent iv n &'4,V WTratamentul convulsiilor Se face iniial cu !ia,epam ,#-',#9mg)*g lent iv pentru oprirea de urgen a crizei# apoi se continu cu tratamentul cauzal al convulsiei 0 iponatremie# ipocalcemie# iperpotasemie3! WTratamentul anemiei =a Kb (gUEtransfuzie lent n +'> de mas eritrocitar4,ml)*g c! K"S necesit anti istaminice K- 0Cimetidin &'4,mg)*g c parenteral3! WTratamentul infeciilor Se face cu ABT fr to%icitate renal cu a$ustarea dozelor dup severitatea afectrii filtrrii glomerulare! Y n caz de eec al terapiei conservatoare# se recurge la dializ# indicat n urmtoarele situaii : Zdac tratamentul anterior nu a dat rezultate Zdac creatinina seric e !4,mg)l ZL@ seric e 8 (#&mCM)l neinfluenat de tratamentul medicamentos Z ncrcare volemic: KTA# C1A# <A Cvoluie i prognostic: dup substrat lezional# promptitudinea i corectitudinea tratamentului!

&