CURSUL 9 TULBURRILE DEPRESIVE Tulburrile de dispoziie se manifest, nainte de orice alt simptom, printr-o schimbare marcat i prelungit a emoiilor

copilului sau adolescentului. Aceast schimbare se manifest printr-o dispoziie n care domin sentimentele de depresie i disperare, printr-o lips accentuat de interes i printr-o reducere general a nivelului de activitate. Spre deosebire de ma oritatea tulburrilor psihopatologice ale copilriei i adolescenei, tulburrile de dispoziie sunt definite i diagnosticate cu a utorul unor criterii similare celor folosite pentru adult. !ele dou sisteme internaionale de clasificare a tulburrilor psihice descriu dou tulburri n cadrul tulburrilor de dispoziie la copil i adolescent" tulburarea depresiv major i tulburarea distimi . Co!sidera"ii dia#!osti e $i developme!tale %& TULBUR'RE' DEPRESIV (')*R Se ara teri+ea+ ese!"ialme!te pri! i!stalarea u!uia sau mai multor episoade depresive u o durat de el pu"i! dou sptm,!i -ie are . Se vorbete despre episod depresiv sau despre tulburare depresiv, episod izolat, dac e#ist un singur episod depresiv, i despre tulburare depresiv recurent, dac survin dou sau mai multe episoade. $n acest caz, episoadele depresive alterneaz cu perioade de remisiune, e#ist%nd o delimitare relativ clar ntre perioadele de funcionare normal a copilului i adolescentului i perioadele de tulburare. DS( IV.R d urmtoarele riterii de dia#!osti pe!tru episodul depresiv major/ '& Ci! i 0sau mai multe1 di!tre urmtoarele simptome au -ost pre+e!te 2! ursul a eleia$i perioade de 3 sptm,!i4 $i repre+i!t o modi-i are de la !ivelul a!terior de -u! "io!are5 el pu"i! u!ul di!tre simptome este4 -ie 0%1 dispo+i"ie depresiv4 -ie 031 pierderea i!teresului $i a pl erii/ &. dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal 'de e#. se simte trist sau inutil(, ori observaie fcut de alii 'de e#. pare nlcrimat(. 6ot" la copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil. ). diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi 'dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii(*

+. pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate 'de e#. o modificare de mai mult de ,- din greutatea corpului ntr-o lun(, ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. 6ot" la copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale e#pectate* .. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi* ,. agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi 'observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare(* /. fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi* 0. sentimente de inutilitate sau de culp e#cesiv ori inadecvat 'care poate fi delirant(, aproape n fiecare zi 'nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind(* 1. diminuarea capacitii de a g%ndi sau de a se concentra, ori indecizie aproape n fiecare zi 'fie prin relatare personal, fie observat de alii(* 2. g%nduri recurente de moarte 'nu doar teama de moarte(, ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B& Simptomele !u satis-a riteriile pe!tru u! episod mi7t& C& Simptomele au+ea+ o detres sau o deterioare sem!i-i ativ li!i 2! dome!iul so ial4 pro-esio!al ori 2! alte dome!ii importa!te de -u! "io!are& D& Simptomele !u se datorea+ e-e telor -i+iolo#i e dire te ale u!ei substa!"e 0de e7& u! dro# de abu+4 u! medi ame!t14 ori ale u!or o!di"ii #e!erale medi ale 0e7& 8ipotiroidism1& E& Simptomele !u su!t e7pli ate mai bi!e de doliu4 adi 4 dup pierderea u!ei -ii!"e iubite4 simptomele persist mai mult de dou lu!i ori su!t ara teri+ate pri!tr.o deteriorare -u! "io!al sem!i-i ativ4 preo upare morbid de i!utilitate4 idea"ie sui idar4 simptome psi8oti e sau le!toare psi8omotorie& Tulburarea depresiv ma or se caracterizeaz, aa cum am artat, prin apariia unuia sau mai multor episoade depresive. 3a debutul tulburrii, este dificil de stabilit dac copilul sau adolescentul prezint un episod depresiv izolat, n cursul cruia simptomele au tendina de a se modifica de la o zi la alta sau de la o sptm%n la alta, sau dac prezint o tulburare recurent. 4entru a uura diagnosticul, 5S6 78 precizeaz c un episod este ncheiat atunci c%nd persoana nu manifest, timp de cel puin ) luni, ansamblul simptomelor necesare diagnosticului unui episod depresiv. 3a copiii i adolescenii care prezint mai mult de un episod depresiv, durata, frecvena i severitatea acestor episoade variaz considerabil. $ntre episoade, este posibil s nu se manifeste nici un simptom 'remisiune complet( sau s continue s se manifeste anumite simptome, fr a putea vorbi despre un episod depresiv complet 'remisiune parial(* n acest caz, este dificil de stabilit dac copilul

sau adolescentul sufer de tulburare depresiv ma or n perioad de remisiune, sau mai degrab de o tulburare distimic. 9umrul i severitatea simptomelor, ca i gradul de afectare a funcionalitii copilului sau adolescentului permit stabilirea unui diagnostic de episod depresiv uor, mediu sau sever. 5S6 78-: nu ofer un criteriu clar pentru delimitarea severitii episoadelor, n schimb 7!5-&; propune un algoritm precis" . simptome din &; pentru un episod uor, / din &; pentru un episod mediu i 1 din &; pentru un episod sever, n timp ce, dintre simptomele principale < dispoziie depresiv, pierderea interesului i lipsa de energie, dou trebuie s fie prezente pentru a vorbi despre un episod uor sau mediu i toate trei pentru un episod sever. Tulburarea depresiv ma or se manifest apro#imativ similar la copii i adolesceni. Totui, anumite simptome variaz cu v%rsta. Astfel, copiii de v%rstp mic par triti i deprimai pentru cei din antura ul lor, dar nu nu e#prim dec%t rareori sentimente de tristee sau disperare. 5impotriv, au tendina de a fi iritabili i agitai, de a se opune la ceea ce li se cere s fac, i de a se pl%nge de dureri i afeciuni somatice nefondate. Aceste simptome sunt mai puin frecvente la adolesceni, care afirm despre ei c sunt deprimai n mai mult de 2;- dintre cazuri i prezint cel mai adesea perturbri ale somnului 'cel mai frecvent hipersomnie(, pierdere n greutate i o lips de interes pentru ma oritatea activitilor. Apro#imativ umtate dintre copiii i adolescenii afectai prezint simptome vegetative sau endogene < insomnie sau trezire matinal precoce, pierdere n greutate, lentoare psihomotorie sau agitaie, fluctuaii marcate ale dispoziiei n cursul zilei, cu depresie mai ales dimineaa, sentimente profunde de detres i de disperare. Aceste simptome, considerate ca fiind cele mai grave simptome ale tulburrii depresive ma ore, prezic o evoluie general defavorabil i o recdere rapid dup fiecare episod. =n numr important de copii i adolesceni manifest i simptome psihotice. Apar mai ales halucinaii auditive. Simptomele de manie i ideile delirante apar mai rar. > minoritate important prezint i simptome maniacale, care pot conduce la apariia unei tulburri bipolare n cursul adolescenei. 9u n ultimul r%nd, tulburarea depresiv ma or este acompaniat de idei i tentative suicidare. Aceast tulburare reprezint un factor de risc considerabil pentru suicidurile comise de ctre adolesceni. !el puin dou treimi dintre copiii i adolescenii deprimai au idei suicidare, proporia fiind similar n copilrie i adolescen. ?#ist o serie de factori care se constituie ca indicatori ai unui potenial suicidar crescut" antecedente de tentative sau gesturi suicidare* e#istena unui plan suicidar* e#istena unui plan letal, mai ales cu utilizarea de arme de foc* accesul 'la domiciliu( la arme de foc i

medicamente cu risc letal* un proiect sinuciga, combinat cu ingerarea constantc de alcool* precauii luate de persoan pentru a zdrnici orice a utor* semne de retragere social i de reglementare a afacerilor personale* frecvena crescut a ideilor suicidare* dorina de a rent%lni o persoan iubit decedat* mesa e suicidare scrise sau orale* perceperea suicidului ca pe o alternativ real* incapacitatea de a stabili un raport bun cu clinicianul* incapacitatea de a accepta i de a rspunde pozitiv unui contract de non-suicid* prini inadecvai. 3& TULBUR'RE' DISTI(IC Se caracterizeaz n esen prin prezena unor simptome depresive pe o perioad de cel puin & an. Aceste simptome sunt mai puin severe, dar mai cronice dec%t n tulburarea depresiv ma or, put%nd adesea s se manifeste timp de sptm%ni sau luni, fr o ameliorare semnificativ a dispoziiei. Atunci c%nd e#ist perioade de remisiune, acestea trebuie s fie de cel puin dou luni. @luctuaiile ntre episoadele tulburrii i perioadele de remisiune sunt mai puin marcate dec%t la tulburarea depresiv ma or. DS( IV.R d urmtoarele riterii de dia#!osti pe!tru tulburarea distimic/ '& Dispo+i"ie depresiv ea mai mare parte a +ilei4 mai multe +ile da de ,t !u4 dup um este i!di at4 -ie de relatarea subie tului4 -ie de observa"iile - ute de al"ii4 timp de el pu"i! 3 a!i& 6ot/ la opii $i la adoles e!"i4 dispo+i"ia poate -i iritabil4 iar durata trebuie s -ie de el pu"i! % a!& B& Pre+e!"a 2! timp e este depresiv a dou 0sau mai multe1 di!tre urmtoarele/ &. apetit redus sau m%ncat e#cesiv* ). insomnie sau hipersomnie* +. energie sczut sau fatigabilitate* .. stim de sine sczut* ,. capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii* /. sentimente de disperare. C& 9! ursul perioadei de 3 a!i 0% a! pe!tru opii sau adoles e!"i14 persoa!a !u a -ost !i iodat -r simptomele de la riteriile ' $i B timp de mai mult de 3 lu!i4 odat& D& 6i i u! episod depresiv major !u a -ost pre+e!t 2! ursul primilor 3 a!i ai perturbrii 0% a! pe!tru opii $i adoles e!"i14 adi perturbarea !u este e7pli at mai bi!e de tulburarea depresiv major ro!i sau de tulburarea depresiv major4 2! remisiu!e par"ial& E& 6u a e7istat !i iodat u! episod ma!ia al4 u! episod mi7t ori u! episod 8ipoma!ia al $i !u au -ost satis- ute !i iodat riteriile pe!tru tulburarea i lotimi &

:& Pertubarea !u survi!e e7 lusiv 2! s 8i+o-re!ia ori tulburarea delira!t&

ursul u!ei tulburri psi8oti e

ro!i e4

um ar -i

;& Simptomele !u se datorea+ e-e telor -i+iolo#i e dire te ale u!ei substa!"e 0de e7& u! dro# de abu+4 u! medi ame!t1 ori ale u!ei o!di"ii medi ale #e!erale 0e7& 8ipotiroidism1& <& Simptomele au+ea+ o detres sau deteriorare sem!i-i ativ li!i 2! dome!iul so ial4 pro-esio!al sau 2! alte dome!ii importa!te de -u! "io!are& Tulburarea distimic este o form cronic de depresie. 5intre simptomele cele mai frecvente care apar cel mai frecvent la copii i adolesceni, se numr dispoziia depresiv i ruminaiile depresive 'mai ales, sentimentele de a nu fi iubit i de a nu avea prieteni(, nesupunerea, iritabilitatea, crizele de furie, lipsa stimei de sine i dificultile de concentrare. $n schimb, retragerea social, pierderea interesului i a plcerii, i simptomele vegetative 'mai ales, tulburrile de somn i de apetit( sunt mai rare. 'lte ara teristi i $i tulburri aso iate !opiii i adolescenii deprimai prezint adesea tulburri multiple, comorbiditatea fiind aproape o regul n aceast tulburare. Tulburrile depresive A pureB sunt rare nainte de mi locul sau de sf%ritul adolescenei. %& Depresie dubl Tulburarea depresiv ma or i tulburarea distimic se manifest adesea mpreun. ).- dintre adolescenii cu tulburare depresiv ma or prezint i o tulburare distimic, aprut mai devreme. 3& Tulburri a!7ioase Tulburrile depresive se asociaz adesea cu tulburrile an#ioase. $ntre & i ) treimi dintre copiii i adolescenii deprimai prezint i toate simptomele unei tulburri an#ioase 'an#ietate de separare, an#ietate generalizat, tulburare panic, fobii specifice, fobie social, tulburare obsesiv-compulsiv(. Tulburarea an#ioas poate fi un precursor semnificativ al unei tulburri depresive. =n nivel ridicat de simptome an#ioase la v%rsta de 2 ani reprezint un factor de risc semnificativ al unui nivel ridicat de simptome depresive n adolescen. =& Tulburri de omportame!t Tulburrilor depresive li se asociaz adesea o serie de dificulti comportamentale. Studiile au pus n eviden corelaii semnificative ntre simptomele depresive i comoprtamentele perturbatoare 'mai ales agresivitatea(. !opiii i adolescenii care sufer de tulburri depresive mai prezint, frecvent, tulburare opoziionism cu provocare, tulburri de conduit, deficit de atenieChiperactivitate sau o form de to#icomanie 'n conte#tul creia apar adesea i idei suicidare(. Aceste tulburri de

comportament i mai ales tulburrile de conduit nu par a fi doar o simpl manifestare secundar i trectoare a depresiei, la unii copii. 4rezena lor depinde de durata problemelor depresive, problemele de conduit av%nd tendina de a se menine i chiar de a se agrava chiar dup dispariia tulburrii depresive. Asocierea dintre tulburrile depresive i tulburrile de comportament este mai ridicat la biei, n timp ce la fete, tulburrile depresive se asociaz mai frecvent cu problemele alimentare. Astfel, de e#emplu, anore#ia este mai frecvent asociat cu tulburarea depresiv dec%t cu distimia, inversul fiind valabil pentru bulimie. >& 'daptarea #e!eral Aceste tulburri atrag dup ele dificulti de adaptare ma ore, care se adaug problemelor comorbide. Apar adesea probleme de sntate fizic, dificulti de nvare, dificulti relaionale n s%nul familiei i cu cov%rstnicii i, la fete, o probabilitate mai crescut de a avea o sarcin nainte de v%rsta adult. 5e asemenea, se mai adaug absenteismul colar, randamentul colar mediu, dificulti pronunate de controlare a emoiilor i de rezolvare a unor situaii conflictuale. Epidemiolo#ie Tulburrile depresive sunt printre cele mai frecvente forme de psihopatologie la v%rsta copilriei i n adolescen. 3a un nivel de certitudine ridicat, se afirm c ;,/- dintre copii i &,1dintre adolesceni sunt afectai de aceast tulburare. 3a un nivel de certitudine mediu, cifrele sunt de . ori mai mari, merg%nd ctre ),0- copii i 0,1- adolesceni. 3a un nivel de certitudine sczut 'apar mai multe simptome, dar de severitate medie(, incidena crete p%n la &0,,- copii i .+,2- adolesceni. 4revalena tulburrilor depresive este de mai puin de &- nainte de v%rsta de / ani, cresc%nd apoi la apro#imativ )-+- la copiii sub &) ani i /-2- la adolesceni. Se pare c tulburarea apar cu o frecven de +-. ori mai mare n adolescen, fa de perioada copilriei. 4revalena tulburrii crete, n cursul dezvoltrii, la fete, fiind de )-+ la &. !opiii i adolescenii care sunt e#pui la circumstane economice i sociale defavorabile, mai ales dac acestea sunt cronice 'srcie, rasism(, prezint un risc ridicat de a manifesta una sau mai multe tulburri psihopatologice, dintre care una este frecvent tulburarea depresiv. Traie torii developme!tale $i pro#!osti Simptomele depresive, chiar dac nu sunt la modul veritabil cronice, au o tendin accentuat de a deveni recurente, av%nd consecine negative asupra funcionrii pe termen lung. Astfel, un nivel ridicat de simptome depresive n adolescen constituie un predictor al unei stri afective similare la

v%rsta adult, dar i posibilitate consumului de droguri, dificulti de a-i gsi o slu b, risc crescut de accidente i, la femei, de spitalizare. 5e asemenea, persoanele deprimate au adesea dificulti n a dezvolta relaii intime i n a beneficia de susinerea care decurge din acestea, aceste dificulti manifest%ndu-se n adolescen, prin conflictul crescut prini-copil, iar la v%rsta adult, prin conflicte relaionale i con ugale. Tulburarea depresiv major < poate atinge i copii cu o v%rst mai mic de / ani, dar ea debuteaz, de obicei, ntre &; i &0 ani, cu v%rsta medie a debutului la && ani. 4rimul episod dureaz n medie ,-1 luni, dar tulburarea nu are tendina de a persista mai muli ani. 6ai mult de 1;- dintre copiii i adolescenii care au prezentat un episod depresiv se remit ntr-un an sau mai puin i peste 2;- dintre ei, n ) ani sau mai puin. :iscul de recidiv este ns destul de ridicat, mai ales pentru tinerii care sunt spitalizai. 3a fel ca i n alte tulburri, cu c%t debutul tulburrii este mai timpuriu, i cu c%t primul episod este mai sever, cu at%t prognosticul este mai defavorabil, mai ales dac apar numeroase simptome vegetative sau psihotice. 5ificultile multiple ale copiilor i adolescenilor care prezint aceast tulburare sunt fluctuante, dar ele persist adesea la v%rsta adult. ?voluia tulburrii dup adolescen depinde, n parte, de tulburrile asociate 'de e#., asocierea cu o tulburare de conduit prezice mai degrab un comportament antisocial, chiar criminal la v%rsta adult, mai degrab dec%t un comportament depresiv(. Tulburarea distimi < debuteaz, de obicei, mai devreme dec%t tulburarea depresiv ma or i se caracterizeaz prin perioade depresive de mai lung durat. 8%rsta de debut se plaseaz ntre / i &+ ani, cu o medi la apro#imativ 2 ani. 6a oritatea copiilor afectai se remit, dar doar dup o perioad de c%iva ani 'apro#. 1& luni(. :iscul de recdere sau de dezvoltare a unei alte tulburri psihopatologice ca urmare a acestui prim episod este foarte crescut. ?voluia tulburrii este intermitent, dar de obicei defavorabil" cei afectai nu se elibereaz total de simptome dec%t perioade foarte scurte de timp. Tulburarea distimic este considerat Aun semn precoceB pentru numeroase dificulti mai mult sau mai puin cronice, mai ales tulburri depresive recurente. Etiolo#ie %& :a tori biolo#i i Factori genetici

Studiile demonstreaz c factorii genetici oac un rol important n etiologia tulburrilor depresive, fr a putea ns preciza natura acestui rol, i nici modul de realizare a acestei influene. 5ificultatea ma or este de a separa efectele ereditii de cele ale mediului. 5up cum sugereaz :utter i al. '&22;(, copilul nu motenete, probabil, o tulburare depresiv n sine, ci o vul!erabilitate mai mult sau mai puin accentuat, care se activeaz n condiii mai puin faste de dezvoltare. Factori neurobiologici Se vorbete despre procesele de reglare neurobiologice, care se constituie ca nite veritabili AmarDeriB biologici ai tulburrilor depresive la copii i adolesceni. 5intre acetia, cel mai frecvent se vorbete despre reglarea cortizolului i despre hormonii de creetere i de reglare a somnului. !u toate aceste studii, informaiile nu sunt nc validate complet prin studii i cercetri. 3& :a tori psi8olo#i i4 -amiliali $i so iali Perspectiva psihanalitic ?#ist mai multe modele psihanalitice ale tulburrilor depresive. Teoriile atribuie cauzele acestor tulburri unor e#periene diverse ale copilului, mai ales n s%nul familiei 'ideea central fiind aceea a unei pierderi a iubirii(" ndeprtarea sau separarea de mam, fi#aia la un stadiu de dezvoltare precoce particular, agresivitatea diri at mpotriva propriei persoane, pierderea sau lipsa stimei de sine, sentimente pronunate i cronice de neputin. 5e e#emplu, ca urmare a unei pierderi 'reale sau imaginare(, copilul i adreseaz reprouri, iar agresivitatea diri at n mod normal contra obiectului pierdut se ntoarce asupra propriei persoane, copilul devenind depresiv. Teoria ataamentului, a lui Bo?lb@, postuleaz c una dintre cauzele ma ore ale tulburrilor de dipoziie este legat de tipul de ataament pe care, la o v%rst foarte mic, copilul o stabilete cu prinii si i mai ales cu mama. !opiii care nu pot stabili, nc din primele luni de via, o relaie de ataament str%ns i securizant cu mama lor 'sau cu o alt persoan de ngri ire( - pentru c acestea nu-i ofer afeciunea i ngri irile de care are nevoie, sau pentru c aceti copii prezint ei nii dificulti adaptative importante < prezint un risc crescut de a dezvolta mai t%rziu simptome psihopatologice, printre care adesea simptome i tulburri depresive. 5ei dificultile de ataament ale primei v%rste cresc riscul de psihopatologie n cursul dezvoltrii, formele particulare de realizare a acestora variaz de la un copil la altul, n funcie de alte variabile, cum ar fi" temperamentul nou-nscutului, natura relaiilor familiale, evenimente diverse de via. Perspectiva cognitivist Teoriile cognitiviste caut cauzele tulburrilor depresive n modul n care copilul sau adolescentul trateaz informaia afectiv, interpersonal i social. Teoria schemelor cognitive ale lui

Be A '&20/( sau teoria neputinei dob%ndite, a lui Seli#ma! '&20,( sunt unele dintre cele mai cunoscute. Be A pornete de la punctul de vedere potrivit cruia persoanele afectate de depresie comit erori sistematice n modul lor de a g%ndi. ?le adopt o perspectiv negativ asupra lor nsele, asupra lumii i asupra viitorului, dezvolt%nd moduri de g%ndire automatizate, care i conduc la interpretarea a ceea ce li se nt%mpl ntr-o manier critic i negativ, la generalizarea e#perienelor izolate, la concluzii nefondate i la atragerea unei udeci negative din partea antura ului. $n felul acesta, vor a unge s manifeste, mai repede sau mai lent, simptome ale unei tulburri depresive. Teoria specific faptul c natura tulburrii i instalarea acesteia depind de numeroi factori psihosociali, dincolo de variabile cognitive 'e#. personalitate, competene sociale, evenimente de via stresante(. 6odelul lui Seli#ma! afirm c tulburrile depresive i au originea n e#periene repetate de neputin dob%ndit, n raport cu diversele probleme pe care subiectul trebuie s le nfrunte i s le rezolve n cursul dezvoltrii. Aceste e#periene, fie ele reale sau percepute ca probleme, conduc persoana la credina c aciunile sale nu pot influena cursul evenimentelor din viaa sa cotidian i, pe termen lung, determin persoana la dezvoltarea unui stil de atribuire depresiv. Acest stil atribuie ma oritatea evenomentelor negative unor cauze interne, stabile i globale, ncura %nd astfel pesimismul i retragerea i provoc%nd apariia de simptome sau de tulburri depresive. Ei aceast teorie recunoate c e#ist numeroase alte variabile, pe l%ng stilul de atribuire, care pot influena natura tulburrii i momentul instalrii acesteia. Perspectiva comportamental Teoriile comportamentaliste 'ale nvrii( caut etiologia tulburrilor depresive n natura relaiilor interpersonale pe care le stabilete copilul sau adolescentul cu antura ul su. !onform acestei orientri, tulburrile provin mai ales din absena e#perienelor pozitive i gratificante n viaa cotidian. 4e de o parte, copilul nu poate fi valorizat de ctre antura 'familie, prieteni etc.(, care l ignor, l negli eaz sau l respinge. 4e de alt parte, copilului sau adolescentului i pot lipsi competenele afective, sociale sau instrumentale care s-i permit s se pun n valoare i s obin, de la ceilali, ca i de la sine 'prin procesele de autocontrol i de autoreglare(, gratificarea de care are nevoie pentru a se simi acceptat i apreciat. 4rivat de aceast gratificare, copilul va avea tendina de a se izola i de a se replia pe sine i, n unele cazuri, de a dezvolta simptome depresive, chiar o tulburare depresiv ma or. 4rin procese tranzacionale multiple, comportamentul su inadaptat i va limita i mai mult competenele relaionale, atrg%nd o udecat social mai degrab negativ i favoriz%nd apariia unor moduri de g%ndire depresiogene, contribuind astfel la meninerea sau deteriorarea strii sale afective.

Aceste tulburri apar mai ales n conte#te psihosociale puin gratificante, chiar marcat punitive, n care copilul este n mod regulat e#pus, fie direct, fie observ%nd interaciunile antura ului su, la evenimente stresante. !opiii i adolescenii depresivi nu dispun de competene afective, sociale i instrumentale n interaciunea cu lumea adult* ei se izoleaz adesea acas, la coal* au dificulti de a gira situaiile stresante* au tendina de a fi supui sau de a se opune, i nu tiu s se afirme de o manier pozitiv* sunt critici n raport cu ei nii i le lipsete stima de sine. Relaiile familiale $n cadrul familiilor n care e#ist un printe deprimat, copilul este e#pus la patternuri de interaciune i de comunicare care cresc riscul de a dezvolta la r%ndul lui simptome depresive. $n ceea ce privete relaia mam-copil, e#ist dou dime!siu!i ale omportame!tului mater! care par s oace un rol cheie n declanarea tulburrilor depresive" un nivel crescut al comunicrii critice i negative, i o lips de participare activ i pozitiv a mamei la rezolvarea problemelor mpreun cu copilul. Aceste dimensiuni nu sunt cauzele imediate ale depresiei, dar ele constituie nite cauze importante ale ntririi reciproce a comportamentelor neadaptate ale celor doi parteneri. 5e asemenea, s-a constatat c relaiile familiale sunt adesea perturbate n familiile copiilor sau adolescenilor depresivi. Se constat n aceste familii" un nivel crescut al comunicrii critice i negative, ostilitate i lips de afeciune reciproc, e#primate fie prin retragere, rceal i lips de susinere reciproc, fie prin e#ces de furie i alte comportamente similare. 5e asemenea, s-a constatat c aceste tulburri sunt legate n mod semnificativ cu" maltratare i negli en, conflicte con ugale, separarea i divorul prinilor* abuzul de droguri i alcoolismul parental* decesul unui printe n afara familiei Apar o serie de factori conte#tuali care pot contribui la declanarea tulburrilor depresive" srcia, oma ul i diverse evenimente de via stresante. Aceste variabile au un efect mai negativ dac sunt cronice i dac ncep s afecteze copilul la o v%rst sczut, atunci c%nd acestuia i lipsesc mi loacele fiziologice i psihologice de a se prote a mpotriva influenelor negative.