Moartea la pacientii cu coronaropatii constituie una din cele mai importante probleme ale medicinei actuale.

Incidenta maxima a infarctului miocardic, studiat pe grupe de varste,este intre 40-64 ani. Se observa ca numarul incidentelor coronariene majore,respectiv al infarctului miocardic, a crescut net. In ultimul timp este crescuta frecventa infarctului miocardic la varsta sub 40 ani. Alt motiv pentru alegerea acestei teme a fost marea frecventa a aritmiilor intalnite la bolnavi ca si incidenta crescuta a mortii subite la acestia, adeseori in perioade considerate benigne, punandu-se problema daca aritmiile nu au un rol in determinarea acesteia. Supraveg erea continua a pacientilor cu infarct miocardic in stadiul acut al evolutiei, controlului permanent electrocardiografic, permit depistarea si tratarea imediata a unui numar mare de aritmii inainte de instalarea tulburarilor ireversibile. Aceasta implica spitali!area bolnavilor in unitatea speciala de supraveg ere si tratament" unitatea coronariana de terapie intensiva care pre!inta prima treapta in revolutionarea asistentei pacientilor cu coronaropatii. S-a ajuns la conclu!ia ca tulburarile ritm si de conducere sunt in majoritatea ca!urilor, responsabile de evolutia fatala a coronarienilor, ca tratamentul lor in fa!a precoce de aparitie, cu mijloace specifice fiecarei aritmii, poate sa scada la cel putin #0$ din ca!uri aparitia spcului cardiogen si a insuficientei cardiace, sca!and astfel mortalitatea considerabil datorita acestor complicatii. %poca moderna ofera astfel o ba!a de incredere in ameliorarea continua a progno!ei vitale in aceasta boala &a secolului''.

CAP. 2. DEFINITIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Infarctul Miocardic acut este un sindrom clinic produs de o necro!a acuta de origine isc emica a unei portiuni de miocard. (au!a necro!ei o constituie, in imensa majoritate a ca!urilor, obstructia brusca a unei artere coronare cu oprirea sau reducerea masiva a fluxului sangvin in interiorul miocardic irigat de artera respectiva. Infarctul miocardic poate re!ulta si dintr-o reducere brusca a fluxului

sangvin sau a continutului sau in oxigen, ca in ca!ul unui colaps circulator sau al unei emoragii masive, cau!ele imediate ale oclu!iei coronariene fiind trombo!a coronariana sau abcedarea unui aterom in lumenul unei artere coronare si exceptional o embolie intr-o artera. %xista si infarct miocardic neaterosclerotic in procent de #-)0 $.

CAP. 3. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI CARDIOVASCULAR

Alcatuirea aparatului car i!"a#cular Aparatul cardiovascular este alcatuit din inima si arborele circulator. I$i%a Inima este un organ muscular cavitar cu rol de pompa. %a se afla in etajul inferior al mediastinului intre cei doi plamani, deasupra diafragmului. *imensiunea inimii varia!a dupa individ, sex si varsta. +a barbati cantareste, in medie ,#0--00 gr. si are o capacitate de #00-600 ml. 3.& C!$'i(uratia e)ter$a Inima are forma unui con turtit si pre!inta din punct de vedere al configuratiei externe o baza, un varf, doua fete si doua margini. Baza inimii este formata in cea mai mare parte din atriul drept. Aici se observa orificiile venelor si arterelor mari. .a!a inimii vine in raport cu esofagul, vena asigos si canalul toracic. Varful inimi este rotunjit si este alcatuit in totalitate din miocardul ventriculului stang. Fata anterioara este convexa si vine in raport cu peretele anterior al toracelui si cu plamanul Fata inferioara este plana si vine in raport cu musc iul diafragm. Marginea dreapta este mai ascutita si vine in raport cu diafragmul. Marginea stanga este mai rotunjita si vine in raport cu plamanul stang. 3.2 C!$'i(uratia i$teri!ara

Inima este impartita in cavitati prin niste pereti dispusi longitudinal si transversal numiti septuri. /eretele longitudinal desparte inima in doua parti, dreapta si stanga. /eretele transversal imparte fiecare dintre cele doua parti in doua cavitati"una catre ba!a numita atriu si alta catre varful inimii numita ventricul.Inima are deci patru cavitati"doua atrii si doua ventricule. /eretele transversal care desparte atriile de ventricule poarta denumirea de sept atrioventricular. /eretele longitudinal are doua parti"una care desparte atriile numita sept interatrial si alta care separa ventriculele numita sept interventricular. (avitatile inimii stangi nu comunica cu cavitatile inimii drepte.Atriul si ventriculului de pe aceeasi parte comunica printr-un orificiu atrioventricular. Atriile sunt cavitati situate spre ba!a inimii si care nu comunica intre ele. Au peretii mai subtiri si preva!uti cu mai multe orificii. (ele doua atrii sunt despartite prin septul iteratrial. Atriul drept are forma de cub neregulat pre!entand 6 pereti" 0 peretele anterior este neted iar cel posterior este repre!entat de septul interatrial 0 peretele superior este preva!ut cu un orificiu in care se desc ide vena cava

superioara iar cel inferior este preva!ut cu un orificiu in care se desc ide vena cava inferioara, intre cele doua orificii ale venelor cave aflandu-se nodul sinoatrial 0 peretele medial are orificiul atrioventricular drept preva!ut cu o valva,

numita valva tricuspida. +a unirea peretelui inferior cu cel medial se gaseste orificiul sinusului coronar care este preva!ut cu valva 1 ebesius. In apropierea acestui orificiu se gaseste nodulul atrioventricular. Atriul stang are o forma aproape cuboida si are un perete mai gros. In peretele posterior se gasesc cele patru orificii in care se desc id venele pulmonare iar in cel inferior se afla orificiul atrioventricular stang preva!ut cu o valva nitrala. Ventriculele sunt doua cavitati de forma piramidala care se afla spre varful inimii. (ele doua ventricule sunt despartite intre ele prin septul interventricular. Spre deosebire de atrii, ventriculele au o capacitate mai mare, peretii lor sunt mult mai

grosi si preva!uti cu musc i papilari si cu trabecule cornoase. 2entriculele nu comunica intre ele. Ventriculul drept are trei pereti" anterior 3sternocostal4, inferior 3diafragmatic4 si posterior repre!entat de septul interventricular. +a ba!a ventricului drept se gaseste" orificiul atrioventricular drept preva!ut cu valva tricuspida si orificiul trunc iului arterei pulmonare care este preva!ut cu trei valvule semilunare. Ventriculul stang are trei pereti"anterior 3septal4,posterior sau pulmonar si inferior 3diafragmatic4.Spre deosebire de ventriculul drept,peretii ventriculului stang sunt de trei ori mai grosi. +a ba!a ventriculului stang se gaseste orificiul atrioventricular stang preva!ut cu valva mitrala 3bicuspida4 si orificiul arterei aorte preva!ut cu trei valvule semilunare 3sigmoide4. In peretele arterei aorte, la nivelul valvulelor sigmoide, anterior se observa orificiile de origine ale celor doua artere coronare" dreapta si stanga.

3.3 Structura peretil!r i$i%ii /eretele inimii este format din trei straturi" unul intern 3endocardul4, unul mijlociu 3miocardul4 si altul extern 3epicardul4. E$ !car ul este o membrana lucioasa, transparenta care captuseste toate cavitatile inimii ,continuandu-se cu tunica interna a arterelor si venelor. Mi!car ul alcatuieste musc iul cardiac. 5ibrele miocardului de la nivelul atriilor sunt dispuse in fascicule circulare6 cele de la nivelul ventriculelor in fascicule cu directii oblic-spirala. Musculatura inimii se insera pe formatiuni fibroase care constituie sc eletul fibros al inimii. In masa musc iului cardiac se afla aparatul de conducere sau sistemul excitoconductor. In peretele atriului drept, intre cele doua vene cave, se afla nodulul,iar in partea inferioara a septului interatrial, langa valva tricuspida si deasupra trigonului fibros drept, se afla nodul atrioventricular de la care pleaca fasciculul 7iss. 5asciculul 7iss coboara in interiorul septului interventricular si se imparte intr-o

ramura dreapta care merge la ventriculul drept si una care merge la ventriculul stang. (ele doua ramuri se ramifica sub endocard intr-o retea de fibre numita /u8inje. +a nivelul tesutului nodal iau nastere stimuli contractili care sunt condusi apoi la miocard. Epicar ul este o foita conjunctiva. Pericar ul este o membrana care inveleste inima si ba!a vaselor mari. 3.* Va#culari+area #i i$er"atia i$i%ii Arterele care ranesc inima iau nastere din aorta ascendenta si se numesc artere c!r!$are, dreapta si stanga. Artera coronara stanga,dupa ce ia nastere din aorta, se imparte in doua ramuri" artera interventriculara anterioara,care coboara paralel cu santul longitudinal anterior si artera circumflexa. Aceste ramuri ale arterei coronare stangi iriga atriul stang, cea mai mare parte din ventriculul stang, ,9- din partea inferioara a septului interventricular si o mica portiune din peretele anterior al ventriculului drept. Artera coronara dreapta, dupa ce ia nastere din aorta, merge in santul coronar si coboara apoi in santul interventricular pana aproape de varful inimii. *intre ramurile arterei coronare drepte, cea mai importanta este artera interventriculara inferioara. Artera coronara dreapta raneste atriul si ventriculul drept, treimea posterioara a septului interventricular si o parte din fata inferioara sau diafragmatica a ventriculului stang. Ve$ele care culeg sangele din capilarele miocardului sunt" marea vena coronara, mica vena coronara si vena si vena interventriculara posterioara. (ea mai mare parte a sangelui venos se varsa in atriul drept prin intermediul sinusului coronar situat in santul coronar, considerat ca o extremitate dilatanta a marii vene coronare. %l se desc ide in atriul drept printr-un orificiu preva!ut cu valvula 1 ebesius. : mica parte din sangele venos este colectat de venele cardiace accesorii, care se desc id direct in atriul drept. +imfaticele drenea!a limfa in ganglionii mediastinali anteriori. Ner"ii i$i%ii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic. 5ibrele simpatice sunt grupate in trei nervi numiti nervi cardiaci 3superiori, mijlociu si inferior4 iar cele parasimpatice provin din nervul vag. 5ibrele simpatice se anastomo!ea!a cu cele parasimpatice formand plexul cardiac superficial ase!at

inaintea arcului aortic si in dreptul bifurcatiei trunc iului arterei pulmonare si plexului cardiac profund, situat intre arcul aortic si bifurcatia tra eei. In plexul cardiac se gaseste neuroni numiti celule ganglionare, masati in peretele posterior al atriilor si legati de tesutul nodal.

Fi+i!l!(ia aparatului circulat!r Aparatul cardiovascular are rolul de a asigura circulatia sangelui, adica deplasarea acestuia in interiorul arborelui vascular datorita diferentelor de presiune dintre segmente ale acestui aparat. (irculatia sangelui se face in doua circuite distincte care pornesc de la inima, numite marea si mica circulatie.

Marea circulatie incepe din ventriculul stang si se termina in atriul drept. Sangele din ventriculul stang paraseste inima prin aorta, se raspandeste in vasta retea de capilare de unde se intoarce la atriul drept prin venele cave. Sangele din marea circulatie transporta substante nutritive si oxigen la tesuturi iar de aici se incarca cu substante ce urmea!a a fi eliminate. Mica circulatie incepe din ventriculul drept de unde sangele paraseste inima prin trunc iul arterei pulmonare,se raspandeste in reteaua capilara din peretele alveolelor de unde se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang. Sangele din mica circulatie elimina bioxidul de carbon pe care il aduce de la nivelul tesuturilor si se incarca cu :xigen. Adaptarea circulatiei la nevoile organismului se face prin cele doua sisteme de coordonate" nervos si umoral.

3.- Fi+i!l!(ia i$i%ii Ase!ata intre sistemul nervos si arterial, inima prin relaxare primeste sangele din vene, iar prin contractie impinge sangele in artere. Pr!prietatile 'u$cti!$ale ale %u#c.iului car iac Insusirile functionale caracteristice ale musc iului cardiac sunt" ). Automatismul(ritmicitatea)- consta in proprietatea musc iului cardiac de a elabora, in mod ritmic, prin mijloace proprii, stimulii necesari contractiilor.

5recventa normala a stimulilor este de ;, batai9min. ,. Conductibilitatea consta in proprietatea musc iului cardiac de a conduce

excitatiile produse intr-o anumita portiune a ei. -. !"citabilitatea- consta in proprietatea musc iului cardiac de raspunde atat la stimulii fi!iologici, naturali, care iau nastere in musc iul cardiac cat si la excitati artificiali de natura mecanica, fi!ica si c imica. 4. Contractibilitatea < consta in proprietatea musc iului cardiac de a se contracta. Fu$ctia e p!%pa a i$i%ii #i circulatia #a$(elui pri$ i$i%a. (irculatia sangelui in inima consta in trecerea lui din atrii in ventricule si apoi din ventricule in arborele vascular,printr-un mecanism de pompa. (irculatia sangelui in inima se face intr-o singura directie datorita aparatului valvular existente intre atrii si ventricule. =evolutia cardiaca se compune din contractia atriilor 3sistola atriala4,relaxarea lor 3diastola atriala4, contractia ventriculelor 3sistola ventriculara4, relaxarea lor 3diastola ventriculara4 si relaxarea intregii inimii 3diastola generala4. *ebitul cardiac" cu fiecare contractie, inima arunca in arterele mari ;0->0 ml sange ? debit sistolic 3de bataie4.(antitatea de sange aruncata in circulatie in decurs de un minut poarta numele de debit circulator 3cardiac4 si se ridica la 4 ml. Semnele exterioare ale activitatii inimii sant" !gomotele inimii, produse de contractia musc iului cardiac, de inc iderea valvelor atrioventriculare, de intinderea cordajelor tendinoase si de inc iderea valvelor sigmoide6 socul apexian ce repre!inta i!bitura regulata produsa de varful inimii in timpul sistolei ventriculare6 pulsul arterial-expansiunea brusca a peretilor aortei care se propaga sub forma unei unde perceptibila prin palpare.

CAP. *. ETIOLOGIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

*.&. E'!rtului 'i+ic <a precedat cu ,4 ore instalarea infarctului miocardic. Acest

factor declansator s-a intalnit mai ales la tineri. %fortul fi!ic favori!ea!a producerea unor emoragii subinimale, iar modificarile umorale maresc coagularea la aterosclerotici, indeosebi prin diminuarea fibrinoli!ei. +a tineri se intalnesc si alti factori" -excesele alimentare6 -excesul de nicotina si alcool6 -surmenajul fi!ic si intelectual6 -excesele sexuale. *e obicei acesti factori apar grupati alcatuind asa-!isa ''sumatie a factorilor favori!anti si declansatori ai infarctului miocardic''. +a pacienti varstnici efortul fi!ic apare mai rar. +a tineri, efortul fi!ic intens poate duce la cresterea brusca a necesitatilor metabolice ale inimii, necesitati care depasesc capacitatea de raspuns coronarian la cerintele sporite, ceea ce duce la insuficienta functionala care poate declansa infarctul miocardic, deoarece la aceasta varsta lipseste de obicei o circulatie coronariana anastomatica satisfacatoare.

*.2. Ma#a c!pi!a#a, s-a intalnit ca factor declansator al infarctului miocardic acut in proportie de -4$ la femei. Masa copioasa ar produce o repartitie de sange defavori!anta pentru coroanare, iar excesul de trigliceride si colesterol ar favori!a trambogene!a postprandiala. Modificarile de po!itie ale difragmului ar putea determina extrasistole, agravand deficitul de irigatie coronariana. %fortul, c iar minim, survenit in aceasta perioada poate declansa accidentul. *.3. Te$#iu$ea $er"!a#a /#tre#ul0, s-a intalnit in procent de )>$ la barbati si )@$ la femei. %ste un factor foarte des notat in anamne!a bolnavilor cu infarct miocardic acut. Au se poate spune daca un stres de durata ar duce la o dereglare a meta metabolismului lipidic si al colesterolului. S-a remarcat acest factor la bolnavii cu activitate de raspundere, cu efort

intelectual si consum nervos, in general la indivi!i cu o mare emotivitate si cu un comportament agresiv.

CAP. -. SIMPTOMATOLOGIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

1abloul simtomatologiei clasice a infarctului miocardic acut include complexul precordialgiei prelungite peste ,0 minute, care nu cedea!a la nitriti, apar de obicei in repaus si determina agitatia bolnavului, insotita de anxietate extrema, sen!atia de moarte iminenta, greata, varsaturi, distensie abdominala, transpiratii reci, adinamie, astenie, lipotimie etc.

Prec!r ial(ia cu caracter cla#ic si durata neobisnuita, care poate aparea la un bolnav cu ante cedente ang inoa se sau Acest tip de durere se caracteri!ea!a printr-o cri!a ang inoasa de intensitate la o persoana aparent sanatoasa. (aracterul durerii varia!a de la un bolnav la altul si este descris ca" - o sen!atie de contractie sau ''in g eara'' - o sen!atie de presiune sau ca un corset de fier care impiedica respiratia,uneori ca o simpla respiratie, uneori ca o simpla jena retrosternala, o sen!atie de arsura, de greutate sau apasare suportabila. *urerea iradia!a in umarul si in bratul stang, in regiunea cervicala, in mandibula. *urerea mai poate fi locali!ata extratoracic, in epigastru, abdomen, brate, antebrate, coate, pumni. *e asemenea, ea poate iradia in orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul iar in jos poate iradia in epigastru, ipocondrul drept sau stang.

Durerea prec!r iala prelu$(ita /resupunerea ca o precordialgie cu o durata mai mare de ), ore ar putea marca un prognostic mai grav este justificata de ideea teleologica ca acest tip de durere este legata de o necro!a miocardica mai intinsa. *atele statistice nu confirma insa o relatie prognostica semnificativa. Lip!ti%ia la e1utul i$'arctului %i!car ic acut. Incidenta lipotimiei la debutul infarctului miocardic acut a fost dupa unii

specialisti de cca. )0$. /atogenia este fie reflex ipervagala la aparitia durerii, fie prin prabusirea brutala a debitului cardiac in perioada debutului afectiunii,cu insuficienta circulatorie cerebrala mai ales la unii bolnavi cu o varsta mai avansata si fenomene de aterosclero!a cerebrala. Tul1urari i(e#ti"e e la e1ut. 1ulburarile digestive de la inceput sunt" greata, varsaturi. 7iperstimularea vagala initiala se manifesta clinic prin tulburari digestive uneori severe. Breturi si varsaturi frecvente repetate au fost intalnite la)@$ din bolnavii internati in primele ,4 ore. Pre+e$ta la e1ut a tra$#piratiil!r. 1ranspiratia, variabila ca intensitate, insoteste frecvent precordialgiile si starea de anxietate caracteristica debutului infarctului miocardic acut. S-a demonstrat ca avand o posibila valoare prognostica doar in pre!enta simptomului in varianta accentuata, cu transpiratii abundente, reci,semnalate ca particularitate de bolnav.

A1#e$ta urerii la e1ut Cn procentaj variabil de bolnavi nu acu!a durere precordiala sugestiva. S-a constatat ca, in general , bolnavii cu diabet !a arat nu pre!inta precordialgia tipica la debutul infarctului miocardic acut, aceasta fiind inlocuita cu alte simptome mai putin sugestive" frecvent dispnee progresiva de efort sau repaus fenomene de insuficienta cardiaca aparute brusc, aritmii ventriculare sau supraventriculare etc. 2ip!te$#iu$ea arteriala 7ipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva ore, precedate de o usoara crestere a 1.A. 3datorita actiunii stresante a durerii4. (and tensiunea arteriala scade brusc, pericolul socului cardiogen este iminent. 1. A. trebuie supraveg eata tot timpul fiind un element capital nu numai pentru diagnostic, dar si pentru pronostic si tratament. Fe1ra 5ebra, absenta la inceput, apare la ),-,4 ore de la debut 3?-@ grade (D4 Alte #i%pt!%e

Cneori starea de soc domina tabloul clinic de la inceput, manifestat prin paloare, tegument rece si umed,plus rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie grava. Socul ''inexplicabil'', edemul pulmonar, insuficienta cardiaca progresiva, tulburarile de ritm, atrag atentia asupra unui infarct miocardic c iar in absenta durerii.

CAP. 3. CLASIFICAREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Infarctul miocardic acut se instalea!a in circumstante variate" : in ?E #0$ din ca!uri survine fara nici o cau!a aparenta si c iar la subiecti pana atunci intr-o stare aparent buna. : in ?E 40$ din ca!uri apare pe fondul cunoscut al unei cardiopatii isc emice, prin agravarea unei angine preexistente. : in ?E )0-,0$ a ca!urilor se pot incrimina unii factori oca!ionali, in realitate unele ''pretexte'' gasite in comemorativele pacientului a caror valabilitate este discutabila. /rintre factorii oca!ionali ''declansanti'' amintim" efortul fi!ic, emotiile in toate formele sale 3in special furia, mania4, traumatismele accidentale sau c irurgicale, socurile sau agresiunile cele mai diverse 3vaccinuri, medicamente, indigestii4, anumite modificari umorale inaparente, adesea provocate de conditiile expuse mai sus. In afara unor foarte rare 3dar incontestabile4 ca!uri in care infarctul miocardic survine in cursul 3sau ca urmare imediata4 unui efort fi!ic violent si spre deosebire de ceea ce se intampla in mod obisnuit in angina pectorala, in repaus, la locul de munca sau la domiciliu, de multe ori noaptea. Au este exclus ca in conditii de efort sau de emotii, inima sa fie solicitata sa furni!e!e o prestatie crescuta, fara preavi!, prin perturbarile emodinamice violente ale emotiei sau efortului, intru-un moment in care este in plus si metabolic perturbata prin ipersecretia de catecolamine, aceasta Fluata prin surprindere& si subita confruntare cu o insuficienta coronariana decompensata este o pluvibila explicatie a de!ordinii celulare ale anoxiei si necro!ei miocardice consecutive. *ebutul infarctului miocardic poate fi brusc in ? 60$ din ca!uri G marea drama coronariana G exprimandu-se printr-o cri!a violenta iperalgica, aparuta spontan,

deseori noaptea. In alte ca!uri debutul este progresiv, urmand unei perioade denumite sindromul premunitar al infartului miocardic. Sc ematic ,debutul se clasifica astfel" 0 prin durere in ;#$ din ca!uri6 0 prin insuficienta cardio-circulatorie 3soc cardiogen, insuficienta cardiaca stanga sau globala4 in )#-,0$6 0 prin anomalii electrice descoperite fortuit in #$6 0 prin moarte subita )-#$ a ca!urilor (lasificarea dupa locali!are" 0 anterior 0 antero-septal 0 apical 0 lateral 0 postero-inferior 0 antero-posterior

CAP. 4. EVALUAREA
%valuarea prognosticului intr-un ca! de IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 este dificila si adeseori a!ardata. *upa statistici diverse si autori, mortalitatea varia!a intre >-##$ In perioada de debut medicul este pus sa aprecie!e sansa de supravetuire a bolnavului pana la vindecarea clinica si anatomica a infarctului miocardic, ceea ce constituie formularea prognosticului apropiat. Clterior, dupa cicatri!area anatomica si vindecarea clinica, formularea prognosticului priveste viitorul mai indepartat al bolnavului, aceasta constituind prognosticul indepartat si imbraca mai multe aspecte" 0 aprecierea duratei de supravietuire6 0 restabilirea capacitatii de munca totala sau partiala6 0 posibilitatea repetarii infarctului miocardic6 0 survenirea altor complicatii

Pr!($!#ticul i%e iat %volutia si prognosticul infarctului miocardic este determinata de factori diversi, printre acestia, tulburarilor ritm si socului cardiogen revenindu-le un rol iportant. /rognosticul unui IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 complicat cu o tulburare de ritm uneori-nu depinde de aceasta ci de masivitatea necro!ei miocardice, de extindere acesteia si de gradul de deteriorare a miocardului, ca urmare a unei isc emii prelungite si severe. In anali!a mortalitatii prin IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 diferentiem 4.&. M!rtalitatea pre#pitalicea#ca In primele ore, prima !i, a fost observata o mare incidenta a bradicardiilor si de asemeni a disritmiilor ventriculare, refractare adesea la tratamentul cu xilina6 au fost observate disritmii care apar la o ora de la debutul simptomelor IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 Initierea unei terapii intensive nu numai ca previne decesele datorita fibrilatiei ventriculare ci se reduce incidenta socului si a insuficientei de pompa. S-a constatat ca 40$ sau mai mult din toate decesele datorita unor infarcturi miocardice acute, apar in limitele unei ore. Se considera ca maximul de frecventa se situea!a in primele - ore de la debutul infarctului miocardic si ca la barbatii de varsta medie si mai tineri 6-$ din decese au loc in prima ora. 1otusi intar!ierea medie privind internarea intr-o sectie de spital, poate fi mai mult de @ ore. Astfel, majoritatea pacientilor, atunci cand ajung intr-o sectie de spital, sunt fie convalescenti, fie intr-o stare muribunda si fa!a acuta a bolii nu este suficient observata. 4.2. M!rtalitatea i$tra#pitalicea#ca Mortalitatea intraspitaliceasca este influentata de o serie de factori ca" varsta bolnavului, locali!area si intinderea !onei afectate, pre!enta anginei pectorale si a infarctelor miocardice in antecedente, asocierea starii de soc, a insuficientei cardiace si mai ales a aritmiilor. +a pacientii diabetici, aceasta boala influentea!a prognosticul miocardic prin intermediul unei suferinte cardio-vasculare anterioare. Mortalitatea se mentine ridicata in prima saptamana, fiind in principal determinata de" aritmii grave, socul cardiogen, insuficienta cardiaca sau congestiva.

*upa prima saptamana daca bolnavul devine afebril, cu ritm cardiac normal, fara fenomene manifeste de insuficienta de pompa, prognosticul devine mai favorabil. In orice moment al evolutiei unui infarct miocardic poate surveni moartea subita. 5actorii care influentea!a defavorabil evolutia si prognosticul in IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 ar fi" 0 infarcte miocardice in antecedente 0 intinderea mare a infarctului 0 aparitia tulburarilor de ritm si conducere 0 socul cardiogen 0 edemul pulmonar 0 insuficienta cardiaca congestiva 0sindrom de isc emie periferica cerebrala sau me!enterica 0embolii pulmonare 0pre!enta unei insuficiente renale sau epatice preexistente 0eventuale infectii intercurente3bron opneumonii4

CAP. 5. ANATOMIA PATOLOGIA

In infarctul miocardic posterior le!iunile sunt in prima parte ale sistemului de conducere" nodul 1aHara si fascicolul 7iss, iar blocul in acest ca! are urmatoarele caractere" 0 se instalea!a progresiv 0 dispare progresiv 0 complexe I=S cu aspect normal de tip supraventricular

0 ritmul atrio- ventricular relativ stabilit la 4#-609 min. 0 evolutie buna In infarctul miocardic anterior le!iunile sunt in partea distala a sistemului de conducere, aceasta insemnand distructii importante6 - complexul I=S este largit6 - ritmul ventricular este lent si instabil cu predispo!itie la accese AdamsSto8es6 -prognosticul este grav. Bravitatea blocului atrio-ventricular nu se datorea!a numai conditiilor emodinamice, ci alterarii celor doua coronare. *eci un bloc atrio-ventricular complet cu evolutie fatala, se instalea!a intr-un infarct miocardic diafragmatic cand exista o obstructie a arterei coronare drepte si a descendentei anterioare. Studiile istologice ale lui +enegre si .londeau au demonstrat ca blocul complet se datorea!a in majoritatea ca!urilor unui bloc de ramura bilaterala. Sindromul Adams-Sto8es apare rar in blocul atrio-ventricular asociat cu I.M.A, de obicei apare cand ritmul ventricular scade sub 409min, la trecerea brusca de la ritm inalt la un ritm jos, la instalarea blocului cu o scurta perioada de oprire ventriculara sau prin scurte perioade de ta icardie ventriculara, flutter sau fibrilatie ventriculara.

CAP.6. DIAGNOSTIC
6.&. Dia($!#ticul cli$ic *iagnosticul clinic al IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 in forma sa completa se ba!ea!a pe asocierea" ). durerea anginoasa evocatoare, violenta si prelungita ,. anomalii definite ale electrocardiogramei -. modificari umorale, bioen!imatice Se%$ele cli$ice

Durerea %ste retro-sternala sau precordiala. (aracterul durerii varia!a de la un bolnav la altul si este descris ca" - o sen!atie de constrictie sau Gin g eara G - o sen!atie de presiune sau ca un corset de fier care impiedica respiratia, uneori ca o simpla jena retrosternala, o sen!atie de arsura de greutate sau apasare suportabila. *urerea iradia!a in umarul si in bratul stang, in regiunea cervicala, in mandibula. *urerea mai poate fi locali!ata extratoracic, in epigastru, abdomen,brate, antebrate,coate,pumni. *e asemenea ea poate iradia in orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul, iar in jos poate iradia in epigastru, ipocondru drept sau stang. *urata durerii poate fi de la -0 de minute pana la cateva ore 34@ ore4 , nu cedea!a la nitriti, apare de obicei in repaus si determina agitatia bolnavului ,ca nu poate confunda durerea sa de efort, cunoscuta, cedand la imobili!are si Aitroglicerina cu acea constrictie dureroasa.

Se%$ele a#!ciate urerii a. Simptome neuro-vegetative" greturi,varsaturi,transpiratii etc.,explicate prin declansarea unui reflex vagal. 1. Semne digestive, eructii,sug it,meteorism c. Semne respiratorii" dispnee, tuse seaca

Se%$e (e$erale a.Starea de soc6 instabilitate emodinamica. In forma tipica a IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1,forma iperalgica apare la bolnavul agitat si anxios, o stare de soc mai mult sau mai putin pronuntata, exprimata prin" - respiratii superficiale si rapide - facies palid, uneori cianotic - transpiratii abundente

Object 1

- extremitati reci 1. 5ebra" este absenta la inceputul cri!ei dureroase, se instalea!a dupa ),-,4 ore, atinge maximul in !ilele --4 3-@.#--> (D 4 si revine la lent la valori de afebrilitate in !ilele 6-@. In I.M.A febra este importanta prin semnificatiile ei clinice6 in afara de cele de ordin diagnostic, gradul febrei este factor de pronostic,iar persistenta febrei indice de complicatie.

Se%$e 'i+ice %xamenul cordului poate da de cele mai multe ori relatii normale, inconstant o ta icardie sinusala, o aparenta ''indiferenta'' a inimii la drama a carei victima principala este. Semnele de insuficienta ventriculara stanga sunt intodeauna pre!ente si pot fi identificate prin asur!irea !gomotelor, galop ventricular, ta icardie, turgescenta jugularelor. %xamenul aparatului respirator este pretios in cercetarea semnelor inaugurale de insuficienta cardiaca stanga 3valuri crepitante sau subcrepitante4. %xamenul abdomenului si al tubului digestiv este necesar pentru diferentierea intre etiologia reflexa, patogenia vasculara comuna 3angor abdominal4 avand cordul drept organ tinta cunoscut fiind potentialul unor !one ale tubului de acrea angor ''indicat&. %xamenul reno-urinar este important" -initial oligo-anurii in primele ),-,4 ore putand fi un semn al starii de soc. - ulterior- precoce retentie urinara consecutiva po!itiei de decubit3la varstnici4 %xamenul general al bolnavului este de importanta majora pentru diagnosticul clinic de soc, diagnostic care se ba!ea!a pe interpretarea semnelor clinice generale" 0 deficitul de perfu!ie tisulara,particulara starii de soc 0 deficitul de perfu!ie cerebrala 3bolnav cand agitat,nervos, cand confu!, somnoros4

0 deficitul de perfu!ie miocardica 0 deficitul de perfu!ie renala 3scaderea debitului urinei4 0 deficitul fluxului periferic Semne electrocardiogene <%.J.B" sunt pre!entate de negativarea si ascutirea undei 1 3isc emie4, supranivelarea segmentului S13le!iunea4 si aparitia undei I profunde si largi 3necro!a4. 6.2. Dia($!#ticul e la1!rat!r Modificarile emostatice ale IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 se produc prin mai multe mecanisme, principale fiind urmatoarele doua" ).raspunsul emostatic acut la starea de stress produsa de durere si anxietate ,.raspunsul emostatic la aparitia necro!ei si la resorbtia produsilor de degradare celulara miocardica Deter%i$arile e$+i%atice Interpretarile determinarilor en!imatice pornesc de la consideratia ca activitatea serica en!imatica crescuta in infarctul miocardic, reflecta activitatea en!imatica reflective, eliberate din miocardul afectat. Tra$#a%i$a+a (luta%!)alacetica/T.G.O0 1.B.:. pre!inta in cursul IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 o crestere a activitatii care depaseste normalul la @-), ore de la aparitia durerii, nivelul de varf se atinge la )@-6 ore si revine la normal in --4 !ile. In absenta unor afectari epatice , bolile musculare, embolii pulmonare 7pericardite, stare de soc cresterea activitati serice a 1B: est specifica pentru miocard. Creati$'!#'!8i$a+a/CP90 #i M: 1estarea nivelului seric al (/J si io!oen!imei M.-(/J pre!inta avantajul unei specificitati miocardice crescute si al unei eliberari precoce si uniforme din !ona miocardice le!ate. Activitatea serica a (/J incepe sa creasca la 6-@ ore dupa aparitia durerii, atinge un varf la ,4 ore si se normali!ea!a in --4 !ile. I!oen!ima M.-(/J are o curba de crestere si normali!are asemanatoare. I!oen!ima M.-(/J este eliberata de catre miocardul le!at.

Lactic e.i r!(e$e+a #i i+!e$+i%ele Activitatea serica la +*7 si i!oen!imele se conformea!a unei curbe in crestere peste normal de la ,4-4@ ore dupa debutul IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 Aivelul varf se atinge la --6 !ile dupa aparitia durerii si revine la normal in ;-)4 !ile. Leuc!cit!+a (resterea numarului de leucocite apare frecvent dupa IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 ca raspuns la necro!a miocardica si ipersecretie de corti!ol si corticolamine in plasma. +eucocito!a fiind depistata la , ore de la aparitia durerii atinge maximum la ,-4 !ile de la debut. 2aloarea maxima 3crescuta4 curenta este de )0-)#000 leucocite9mm. +a valori de peste )0.000 leucocite9mm se constata o mortalitate de #-$. Glice%ia 7iperglicemia se constata frecvent in !iua a ,-a dupa situatii" ).la bolnavii diabetici iperglicemia si glico!uria accentuata de accidentul acut, poate precipita acido- ceto!a6 ,. la bolnavii nediabetici, iperglicemia apare reactional, in urma stimularii brutale a axului ipotalamo ipofi!ar, de catre stressul repre!entat de IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 +a nivelul glicemiei de peste ),,0gr$ mortalitatea poate creste semnificativ. Ureea #a$(ui$a (resterea valori ureei 3si creatininei4 serice repre!inta reflectarea pe rinic i a alterarilor emodinamice secundar I.M.A .,indeosebi a 71A si socului. +a bolnavii cu uree anormala crescuta 3peste o,60$4 mortalitatea este de cca4@$.Se remarca unele corelatii mai nete ale valorilor ureei serice cu varsta si nivelul de varf ale 1B:. Aci+ii (ra#i li1eri /AGL0 (resterea concentratiei serice a AB+ poate afecta evolutia IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1

Deter%i$area %i!(l!1i$ei *upa obstructia coronariana se eliberea!a in sange mioglobina din fibrele miocardice necro!ate.(resterea mioglobinei in sange se produce foarte rapid dupa debutul IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 Aivelul varf al mioglobinei este atins in medie la )) ore de la debut. 6.3. Dia($!#tic i'ere$tial In formele dureroase, cu durere toracica, se pot elimina cu usurinta unele sindromului sau boli pe care astfel infarctul miocardic, in formele sale atipice, le poate simula foarte bine" pneumopatii acute bacteriene sau virale, pneumotoracele, nevralgia, frenica, unele sindromuri dureroase toracice de natura reumatologica. (unoscand ca la orcice sindrom dureros toracic care apare intr-un context de urgenta medicala, trebuie eliberate in primul rand starile patologice de natura cardiovasculara si in special accidentele coronariene, tinta investigatiilor anamne!ice, clinice,electrocardiologice, radiologice, bioc imice, va fi diagnosticul uneia dintre urmatoarele suferinte majore" sindromul premonitor al IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1, sindromul postinfarent miocardic 3*ressler4, pericardita acuta, embolie pulmonara, anevrismul disecat al aortei, ulcerul perforat, pneumotoracele,neuromialgiile si celulita toracica. 1rei afectiuni simulea!a de aproape tabloul clinic al infarctului miocardic recent" 0 embolia pulmonara 0 pericardita acuta 0 anevrismul disecat al aortei E%1!lia pul%!$ara /oate constitui un diagnostic dificil pentru ca" 0 poate imbraca o forma ang inoasa 0 poate releva un infarct miocardic 0 poate determina un infarct miocardic 0 poate complica un infarct miocardic %mbolia pulmonara majora, masiva asocia!a la durerea toracica, dispnee sau manifestari de insuficienta respiratorie, instabilitate emodinamica si modificari

electrice. (ele mai sigure argumente de diagnostic po!itiv al unei astfel de embolii pulmonare sunt cele anamne!ice, relatia adusa de aparitia emopti!iei de cord pulmonar acut. Pericar ita acuta. Se poate exprima prin" 0 durere cu caracter pseudoang inos6 0 fractura pericardica6 0 instabilitate emodinamica3colaps46 0 febra6 0 modificari electrocardiografice. *urerea pericardica este poliforma putand avea fie un aspect coronarian tipic, fie evocator pericardic. *urerea precordiala a pericarditei acute este mai putin caracteristica" diagnosticul diferential se impune si cand aceasta se re!uma la jena, o sen!atie de greutate sternala. (ele mai sigure argumente sunt" - decalajul termic, in pericardita-febra imediata6 - modificarile electrocardiografice concordante in toate derivatiile6 - absenta sau discretia cresterii B:1 A$e"ri#%ul i#ecat al a!rtei Anevrismul disecat al aortei constituie cau!a unei dureri toracice violente si prelungite cu stare de soc. In peste #0$ din ca!uri, anevrismul disecat reali!ea!a un sindrom dureros toracic majoritar, fara specificitate, luand cel mai adesea masca unui infarct miocardic. *iagnosticul se ba!ea!a pe" 0 existenta eventuala a unui suflu diastolic6 0 abolirea uneia sau mai multor pulsatii arteriale6- absenta undei I de necro!a6

0 re!istenta la opiacee. Aceste trei diagnostice diferentiale ale infarctului miocardic sunt cele care creea!a cele mai importate probleme de toate categoriile.

In formele cele mai atipice ale infarctului miocardic,indiferent de categoria atipiei simptomatologice, se pun probleme de diagnostic,in special cu suferintele acute subdiafragmatice, situate la frontiera medico-c irurgicala.

CAP. &;. TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC SI AL COMPLICATIILOR SALE

1ratamentul infarctului miocardic constituie o urgenta medicala, deoarece mortalitatea in IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 ajunge in unele statistici la 40-#0$, din care ?,#$ mor in primele 4 ore, cand practic nu pot beneficia de un ajutor medical eficient6 #0$ mor prin soc cardiogen, edem pulmonar acut sau insuficienta cardiaca congestiva,?40$ mor prin aritmii grave, #-;$ prin ruptura de cord si --#$ prin embolii sistemice sau pulmonare sau prin complicatii intercurente extracardiace. In momentul actual o masura importanta este educatia sanitara a populatiei si a intregului corp sanitar-medical in problema tratamentului de urgenta a cardiopatiilor isc emice si in prevenirea lor. Au exista la ora actuala un tratament eficient in combaterea insuficientei de pompa acuta a inimii, socul cardiogen in care mortalitatea este de >0$ din ca!uri. /utem insa combate aritmiile cardiace prin doua masuri obligatorii" &. spitali!area obligatorie si urgenta a bolnavilor cu infarct miocardic sau a

suspectilor de infarct miocardic6 2. spitalele sa dispuna de mijloace instrumentare si medicamentoase pentru

combaterea tulburarilor de ritm si de conducere.

Atitudinea cea mai corecta si eficienta este supraveg erea si monitori!area continua sau , in lipsa acesteia, o supraveg ere continua a bolnavului de catre personalul medical.

1ratamentul infarctului miocardic are drept obiective" 0 prevenirea extinderii si restrangerea la un minim posibil a !onei finale de miocard necro!at 0 tratamentul eficient al complicatiilor 0 reabilitarea cat mai timpurie si completa a bolnavilor, din punct de vedere fi!ic, psi ologic profesional,familiar si social. &;.&. Trata%e$tul i$ peri!a a i$ai$tea #pitali+arii /acientul trebuie pus in repaus. (at mai curand se face calmarea cu 7idromorfor, Morfina,Mialgin, asociere de Algocalmin si *ia!epam. *aca se constata extrasitole ventriculare se administrea!a Kilina 3bol de #0-)00 mgintravenos lent sau intramuscular -00 mg, cel mai bine in deltoid4. In asocierea de bradicardie severa cu ipotensiune arteriala si9 sau extrasistole, se injectea!a intravenos. Atropina 0,# mg, eventual cu repetarea do!ei, cu evitarea suprado!ajului. .olnavul este transportat de urgenta la spital si internat, preferabil intr-o unitate de terapie intensiva a coronarienilor. &;.2. Trata%e$tul i$ peri!a a #pitali+arii Spitali!area incepe de obicei cu supraveg erea bolnavului in unitatea de terapie intensiva a coronarienilor, deoarece in primele ,4 ore de la debutul infarctului, posibilitatea complicatiilor este cea mai mare. Cnitatea de terapie intensiva a coronarienilor este dotata cu aparatura de monitori!are, cu defibrilatoare si este deservita de personal cu pregatire speciala. *aca apar complicatii, bolnavii raman in unitate si dupa ,4 de ore in functie de necesitati. Au prioritate bolnavii cu tulburari de ritm de conducere. /acientul este monitori!at, indeosebi electrocardiografic, i se instituie o perfu!ie venoasa cu caracter de cale permanenta de acces venos si se incepe oxigenoterapia. :xigenoterapia se foloseste in perioadele dureroase ale infarctului, in starile de insuficienta ventriculara stanga cu edem pulmonar acut si starile de soc, cunoscand faptul ca oxigenul sub presiune crescuta are efect favorabil atat pentru calmarea durerilor, cat si pentru combaterea fenomenelor de insuficienta ventriculara stanga si a socului cardiogen. In alarea oxigenului creste presiunea oxigenului in sangele arterial.

&;.3. I%!1ili+area 1!l$a"il!r la pat Imobili!area bolnavilor la pat favori!ea!a reducerea ritmului cardiac, a debitului cardiac, a presiunii sanguine si a frecventei respiratorii avand ca re!ultat reducerea ritmului inimii. Imobili!area bolnavilor pre!inta si o serie de de!avantaje" favori!ea!a tromboflebita, sursa de embolii pulmonare fatale, infectii bron o-pulmonare si urinare, constipatia si meteorismul, retentia urinara, redoarea articulara si depresia psi ica. *urata imobili!arii in infarctul subendocardic, la care cicatri!area se produce mai repede, imobili!area nu a depasit o saptamana. Imobili!area stricta la pat a fost necesara in starile de soc cardiogen, in insuficienta stanga, in insuficienta cardiaca congestiva, in accesele frecvente de angina pectorala, in tulburarile de ritm si in infartul miocaedic cu stari febrile prelungite. Se face calmarea durerii cu sedative si opiacee, avand in vedere actiunea secundara nedorita a opiaceelor ca"efect ipotensor, diminuarea diure!ei, deprimarea respiratiei, producerea tulburarilor digestive. Se vor administra anticoagulante, care au inca o indicatie discutata, ele sunt justificate indeosebi la persoanele cu risc pentru trombo!a venoasa.3 (ontraindicatii" varsta peste ;0 ani, 71A mari, pericardita acuta, ulcer gastro-duodenal, stari emoragipare4.Se administrea!a initial 7eparina si ulterior 1rombostop, sub controlul eficientei prin coagulograma. /e durata primelor ),-,4 ore, pacientul este imobili!at. Masuri care au ca scop scaderea dimensiunii finale a zonei de necroza si in general protectia miocardului isc#emiat. a.0 Scaderea cererii miocardice de oxigen prin" 0 scaderea secretiei de catecolamine 3 combaterea durerii si a anxietatii cu antialgice si sedative46 0 scaderea contractilitatii miocardului sau evitarea cresterii sale 3do!e mici de /ropanolol cu respectarea stricta a contraindicatiilor si sub control6 evitarea administrarii de simpaticominetice ori utili!area lor prudenta4 0 scaderea postsarcinii si presarcinii cu ajutorul vasodilatatoarelor 3cu nutriti"

nitroglicerina, isosorbit dinitrat,nitropector46 0 scaderea ta icardiei excesive 3/ropanolol, sedative4 1.0 (resterea aportului de oxigen si de substrat metabolic catre miocard prin" 0 cresterea activa a circulatiei coronariene 3li!a trombului cu medicamente fibrinolitice administrate pe cale intracoronariana sau intravenos4. %xista incercari de tratament a infarctului miocardic acut cu Streptoc ino!a. Acest tratament este re!ervat primelor ore dupa debutul bolii. 0 administrarea de oxigen6 0 scaderea presiunii intraaortice in timpul diastolei concomitent cu reducerea postsarcinii din timpul sistolei, cu ajutorul balonasului de contrapulsatie aortica6 0 adiministrare de ialuronida!a intramuscular pentru cresterea permeabilitatii membranelor si sc imburilor dintre sange si miocard, c.0 (resterea producerii si transportului energiei la nivelul celulelor s-ar reali!a prin" 0 perfu!area unor solutii de gluco!a-insulina-potasiu6 0 in ibarea mobili!arii aci!ilor grasi6 0 deblocarea unor reactii ce interesea!a sinte!a de A1/ 0 antiagregante plac etare 3*ipiridamol,Anturan,Aspirina46 .0 Scaderea fenomenelor inflamatorii si autolitice din miocard, prin administrarea de" 0 glucocorticoi!i 0 prostaglandine

&;.* Trata%e$tul c!%plicatiil!r i$'arctului %i!car ic

Trata%e$tul i$#u'icie$tei e p!%pa In mod ideal, tratamentul socului cardiogen se face in conditiile de monitori!are emodinamica. Incercarea de a creste debitul cardiac, cu crestera consecutiva a presiunii arteriale si ameliorarea irigatiei tisulare, se reali!ea!a prin aplicarea de" 0 simpaticomimetice in perfu!ie 3*opamina, *obutamina, I!oprenalina 4, in asa fel incat sa se constate ameliorarea parametrilor clinici si paraclinici, fara aparitia de ta icardie exagerata si de tulburarilor de ritm cardiac" Aorartrinalul 3Aoradrenalina4 in perfu!ie creste brutal presiunea arteriala, prin vasoconstrictie

periferica6 0 vasodilatatoare pentru reducerea presarcicnii si9sau postsarcinii3Aitroglicerina,Aitroprusiat de sodiu in perfu!ie4, in conditii de monitori!are emodinamica, pentru evitarea aparitiei ipotensiunii arteriale severe daunatoare6 0 balonas intraaortic de contrapulsatie utili!abil pe durate scurte pana ce bolnavul este pregatit pentru re!olvarea c irurgicala a unor complicatii favori!ante ale insuficientei de pompa 3anevrism ventricular, ruptura de pilieri, perforatie de sept intraventricular4" Trata%e$tul i$#u'icie$tei car iace c!$(e#ti"e #e 'ace cu, - diuretice 35urosemid46 - digitalice 3*igoxin, *eslano!id,Aidacil, prin tatonare, initial intravenos apoi pe cale orala46 - simpaticomimetice 3*opamina46 - vasodilatatoare" in mod deosebit nitriti 3Aitroglicerina sublingual, isosorbiddinitrat pe cale orala4 in special la bolnavii care au si 71A. Trata%e$tul tul1uraril!r e rit% 1a icardia sinusala se tratea!a concomitent cu insuficienta de pompa. 5ibrilatia este de regula spontan reversibila6 daca transmiterea atrioventriculara este inalta, se indica administrarea de digitalice, iar daca aritmia deteriorea!a mult starea bolnavului se face conversia prin soc electric extern. %xtrasistola ventriculara, indeosebi cea care sugerea!a posibilitatea aritmiilor ventriculare grave, se tratea!a de regula cu Kilina 3boluri de #0-)00 mg, urmate de perforarea continua )-- mg9min pana la , gr9,4 ore. 1a icardia paroxistica ventriculara beneficia!a frecvent de tratament cu Kilina, eventual/rocainanamida6 in ca! de necesitate se poate aplica soc electric extern. 5ibrilatia ventriculara necesita masuri imediate de resuscitare cardiorespiratorie si soc electric extern.In absenta monitori!arii, profilaxia fibrilatiei ventriculare se poate face cu perfu!ie cu Kilina pe durata de 4@ ore de la debutul bolii. .locul atrioventricular de gradul I necesita observatie. (el de gradul II poate eventual beneficia de administrarea de atropina, corticoi!i. .locul atrioventricular de gradul III care insoteste infarctul miocardic inferior beneficia!a

de regula de tratament conservativ 3corticoi!i, atropina4. .locul atrioventricular de gradul III care insoteste infarctul miocardic anterior necesita de regula cardiostimulare artificiala. 1ratamentul pericarditei acute se face cu glucocorticoi!i 377(4, /rednison46 tratamentul cu anticuagulante se contraindica ori se intrerupe. &;.- Rea1ilitarea 'i+ica Se incep miscarile pasive in primele ,4 ore. In cursul !ilelor ,-- se trece progresiv la miscari tot mai ample cu membrele si apoi la ridicarea in po!itie se!anda6 pacientul isi poate face singur toaleta. In !ilele --; pacientul poate fi ridicat in picioare si se poate incepe mersul pe plan drept pe distante progresive. Mobili!area nu trebuie sa induca ta icardie excesiva, dispnee, ipo1A, tulburarii de ritm. (oncomitent cu reabilitarea fi!ica se fac corectarea reactiilor psi ologice si reinsertia familiala si sociala a pacientului.

&;.3 Ali%e$tatia In practica, o alimentatie ipocalorica repre!inta asta!i metoda cea mai eficace si mai inofensiva care o detinem in pre!ent impotriva aterosclero!ei coronariene. Se recomanda reducerea aportului de colesterol. =estrictia completa de sare, mai exact de sodiu, se impune in ca!uri foarte frecvente in care aterosclero!a coronariana si cardiopatia isc emica se insotesc cu iper1A sau si cu fenomenele de insuficienta cardiaca. In starile postinfarct se impune restrictia de sare. .olnavii cu infarct miocardic vor primi un regim idro-!a arat 3sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cu apa4 Alimentatia trebuie sa fie fractionata in cantitati mici, repetate, date cu lingura cat mai incet 3 oua moi, pireuri de cartofi4. Mai tar!iu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele meteori!ante sau care intar!ie tran!itul intestinal. /rogresiv, dieta va fi completata, in saptamana a patra revenind la regimul normal 3 ipocaloric, sarac in lipide si sare4. 5umatul este inter!is iar cafeaua va fi permisa in cantitati moderate &;.4 Tutu$ul =olul nociv al tutunului, in calitatea sa de ''autopoluant'' este solid, iar riscul

fatal al fumatului de 40 tigarete9!i fata de un nefumator, in ca! de infarct miocardic, este de 6 ori mai mare, corelatia dintre tutun si boala coronariana fiind mai evidenta la tineri. =iscul de a face un nou infarct in urmatorii # ani este dublu la bolnavii care continua sa fume!e. 1utunul este contraindicat sub toate formele lui .

CAP. &&. EDUCATIA SANITARA SI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRI<IREA PACIENTILOR CU INFARCT MIOCARDIC ACUT
&Arta de a trai'' a coronarianului cuprinde unele elemente si actiuni care sunt de mult timp'' proprietatea marelui public'', orice om instruit, contemporan, are cunostinte de igiena personala si generala si notiuni de educatie sanitara. Cnui om sanatos, incalcarea sistematica a regulilor de igiena nu-i cau!ea!a prejudicii imediate. (onsultarea periodica a medicului, examenul profilactic al starii de sanatate pe care acesta il face, poate duce la identificarea factorilor de risc coronarieni sau la existenta laterala a unei cardiopatii isc emice 3 in general pentru barbatii de peste 40 ani 4.

Stilul e "iata #i i(ie$a (e$erala Stilul de viata al unui coronarian, mai ales dupa ce a avut un infarct miocardic, este evident fundamental in determinarea cri!elor de angor sau a altor complicatii a aterosclero!ei coronariene, in esenta, trebuie privit ca un element de prognostic. Scopul este intoarcerea bolnavului la o viata cu cat mai putine elemente restrictive, cat mai aproape de normal. Scopul reabilitarii coronarianului trebuie sa fie c iar mai ''ambitios'', nu numai readucerea pacientului la starea anterioara infarctului, ci c iar de!voltarea capacitatilor fi!iologice si psi ologice, restaurarea unei vieti cotidiene normale, a activitatii profesionale integrale si mai mult micsorarea riscurilor de recidiva si prelungirea duratei de viata. (ea mai mare eficacitate in re!olvarea acestor obiective o are personalul medico- sanitar, lui revenindu-i o data mai mult sarcina de a reda pacientului nu

numai sanatatea ci si o viata normala. 1rebuie luate toate masurile psi ologice si medicamentoase de suprimare sau evitare a tensiunilor musculare si nervoase, de asigurare a unui interval suficient de somn 3profund, odi nitor4 si de odi na 3>-)0ore9!i4 Sedentarismul trebuie combatut prin mersul !ilnic pe jos si printr-un program de antrenament fi!ic progresiv, supraveg eat si gradual instituit diferential de la ca! la ca!. Au este suficient sa se prescrie tratamente sau sa se recomande unele masuri sau atitudini in cadrul a ceea ce este '' stilul de vita'', trebuie sa ne asiguram ca ele sunt intelese si insusite de bolnav si de cei din jurul sau si ca ele sunt aplicate, gratie unei supraveg eri medicale atente. Alc!!lul Alcoolul este un precursor al colesterolului si creste lipemia post alimentara. %fectul sau se exercita prin excitarea sistemului nervos simpatic prin eliberarea de catelocamine si cresterea nivelului seri de aci!i grasi. 1otusi alcoolul nu poate fi discutat ca factor contribuitor in stransa legatura cu ceilalti factori. Se e$tari#%ul *ate epidemiologice evidentia!a ca incidenta infarctului miocardic si a mortii subite, ca si mortalitatea generala sant mai mici la persoanele care solicita un consum mai mare de energie. *upa o perioada de antrenament fi!ic s-a constatat la bolnavi o crestere a tolerantei la efort, c iar la bolnavi cu angina pectorala si infarct miocardic in antecedente. 1otusi un efort fi!ic neobisnuit de mare sau prelungit poate precipita un acces coronarian acut. Stre##ul Stressul psi oemotiv, conflictele si contradictiile de ordin social sau familial sau eforturile intelectuale excesive sunt suspectate de mult de a fi factori favori!anti sau precipitanti ai IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 si ai mortii subite la bolnavii cu aterosclero!a coronariana. Ca'eaua Se admite partial ca ingestia de cafea ar favori!a aparitia si de!voltarea aterosclero!ei si 71A. Acest factor s-a intalnit mai ales la femei in proportie de ,0$ si mai putin la barbati in proportie de -$.

Mecanismul prin care cafeaua ar interveni in lantul patogenic, ar fi asemanator cu al nicotinei si alcoolului, adica cresterea nivelului seric al aci!ilor grasi, prin eliminarea din depo!ite, sub influenta unei secretii marite de catecolamine. C!$ ucerea aut! (onducerea auto a devenit o stare de agresiune a vietii cotidiene, stress in care excitatia emotiva poate antrena modificari %JB de o amploare surprin!atoare la subiectii consideratii normali. Stressul la volan depinde de temperament, de experienta conducatorului, de autocontrolul reactiilor emotionale, el terbuind evitat pe cat posibil.

Calat!riile cu a"i!$ul. (ontraindicatia calatoriilor cu avionul se pastrea!a in principiu la anginosii in cri!a sau in perioada evolutiva, in insuficientele ventriculare stangi, in infarctele miocardice recente 3 la care se recomanda un interval de 4-6 luni4.

Asistenta medicala contribuie la activitati ce fac ca viata sa fie mai mult decat un proces" este vorba de relatiile sociale, ocupatii recreative sau utile. In alti termeni, ea ajuta bolnavul sa-si mentina un regim de viata pe care l-ar fi avut singur daca ar fi avut forta, cunostintele necesare sau vointa. Sunt servicii intime care presupun daruirea de sine si care produc bolnavului satisfactie si pentru care asistenta medicala este pregatita sa le acorde. /entru aceasta unica ratiune, ea este bine plasata pentru a ajuta bolnavul sa-si pastre!e dorinta de a trai, sa se adapte!e impedimentelor ce decurg din starea sa sau sa moara cu demnitate cand moartea este inevitabila. Ingrijirea bolnavilor cu infarct miocardic cere din partea asistentelor medicale un volum mare de cunostinte profesionale, aptitudini te nice si un nivel inalt de constiincio!itate. 2iata bolnavilor cu infarct miocardic este in pericol pentru o durata relativ lunga de timp, cu posibilitatea instalarii unui numar mare de complicatii, foarte grave. *e aceea operativitatea asistentelor medicale ba!ata pe cunostinte profesionale temeinice poate contribui in mare masura la recuperarea acestor bolnavi.

Crgenta deosebita a infarctului cere de la asistenta daca nu c iar recunoasterea dar suspectarea infarctului in ca!urile corespun!atoare si anuntarea imediata a medicului. Asistenta medicala trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unui infarct miocardic, la instalarea durerii, punand bolnavul imediat in repaus absolut si instiintand medicul. *aca accidentul are loc in spital, va lua masuri pentru aducerea aparatului electrocardiografie in salon6 masoara tensiunea arteriala a bolnavului si recoltea!a sange pentru determinarile en!imatice, a fibrinogenului, glicemiei si pentru determinarea leucocito!ei si a 2.S.7-ului. *aca accidentul se intampla in afara spitalului, bolnavul va fi transportat la spital cu autosalvari dotate cu aparatura si instalatii de diagnostic si tratament antisoc 3electrocardiograf, defibrilator,stimulator cardiac, medicamente, solutii perfu!abile, etc.4 .olnavii cu infarct miocardic sunt ingrijiti de preferinta unitatea coronariana a sectiei de cardiologie, care este organi!ata pentru urgente cardio-vasculare si reanimare. Acesta este in!estrata cu instalatie de monitori!are electrocardiografica si emodinamica, oxigenoterapie, aparate de respiratie asistata, sistem de aspiratie centrala, aparat de radiodiagnostic portativ, aparatura si instrumentar pentru determinarea ec ilibrului acido-ba!ic, defibrilator, stimulator electric extern.. In cadrul unitatii coronariene bolnavul va fi amplasat intr-un salon luminos, bine incal!it asigurandu-i-se o liniste perfecta, se va asigura repausul absolut la pat. Asistenta medicala va ajuta bolnavul sa se de!brace si imbrace, menajandu-l pentru ca el sa nu depuna vreun efort. *in decubit dorsal, asistenta medicala il poate ridica pasiv cu ajutorul somierelor reglabile in po!itie semise!anda de -0-40D, ceea ce ameliorea!a circulatia si respiratia multor bolnavi. .olnavului i se vor da un urinar si un ba!inet, fara sa fie ridicat in po!itie se!anda. (oncomitent cu imobili!area bolnavului se face calmarea durerilor. Asistenta pregateste medicamentele calmante la indemana medicului. *e obicei, durerile cedea!a numai la fortral, mialgin sau morfina asociata cu atropina, do!e care la indicatia medicului vor fi administrate din nou de catre asistenta peste ,0--0 minute. *aca medicul recomanda amestecuri litice pentru calmarea durerilor, asistenta medicala va pregati solutia perfu!abila cu largactil, romergan si mialgin. /entru imbunatatirea circulatiei coronariene si asigurarea aportului de

oxigen, asistenta medicala va aplica oxigenoterapie , in limita posibilitatilor, sub presiune. In vederea aceleasi scop, asistenta va pregati medicamentele coronarodilatatoare injectabile, pentru a le administra bolnavului, daca medicul ar indica. Administrarea lor se face pe cale intravenoasa, eventual in perfu!ie. /entru evitarea extinderii c eagului in vasul trombo!at, asistenta medicala va administra, la indicatia medicului, tratamentul anticoagulant cu eparina, urmat de trombostop, sub controlul probelor de coagulabilitate a sangelui. Asistenta medicala are un rol principal in crearea pentru bolnav a unui mediu psi ologic favorabil. %a trebuie sa inspire bolnavului incredere in tratament si insanatosire. 1rebuie evitate vi!itele lungi si obositoare din partea apartinatorilor precum si incarcarea bolnavului cu grijile familiale si ale locului de munca. Asistenta va avea grija ca alimentatia sa fie fractionata in cantitati mici, repetate. In primele !ile va administra bolnavului lic ide si pireuri, date cu lingura, cat mai incet, ceaiuri,compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, pireuri de cartofi. Mai tar!iu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele meteori!ante sau care intar!ie tran!itul intestinal. Imobili!area la pat predispune bolnavul la constipatie, care trebuie combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare. Asistenta medicala trebuie sa supraveg e!e bolnavul cu o atentie deosebita, deoarece in cursul infarctului miocardic pot sa apara numeroase complicatii. %a va urmari frecventa si ritmicitatea pulsului, 1.A., culoarea fetei si a tegumentelor, starea generala a bolnavului. Sistemul de alarma al aparaturii de monitori!are nu scade obligatiile asistentei de a sesi!a din timp prodromul sau instalarea complicatiilor" socul cardiogen, insuficienta cardiaca globala, edemul pulmonar acut,tulburarile de ritm si de conducere, sau oprirea inimii. +a cea mai mica suspiciune, asistenta instiintea!a medicul si indeplineste dispo!itiile directe si momentane ale acestuia cu te nicile obisnuite cunoscute.

C!%p!$e$tele i$(ri=iril!r e 1a+a &.Re#piratie 5iecare asistenta medicala trebuie sa stie sa acorde respiratie artificiala, sa

manipule!e aspiratoarele si sa faca resuscitarea functiei cardiace pentru salvarea vietii. (a parte integranta a functiei mentionate, ea trebuie sa fie capabila sa explice pacientului constructia respiratorului, partile sale componente, principiile sale de functionare. 2.Ali%e$tatia- ajutarea bolnavului sa manance si sa bea. Asistentele trebuie sa fie capabile sa dea sfaturi privind greutatea unui individ in functie de inaltime sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al pregatitirii mancarii. 3. Eli%i$are. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare, variatiile considerate normale in ceea ce priveste frecventa si cantitatea eliminatorilor pe cale renala sau pe cale digestiva, ea trebuie sa stie ce este ''normal'' in ceea ce priveste transpiratia si sudatia prin eliminare pe cale pulmonara cat si menstruatia normala. In plus, este important ca ea sa fie capabila sa judece functia de eliminare prin caracterele produselor de excretie. *.Fu$ctia #i#te%ului %!t!ric < ajutarea bolnavului de a-si pastra o postura de!irabila in mers, se!ut, culcat si sa-si modifice po!itia. Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de ba!a 3nursing4 a fost recent stabilita in diverse moduri. Asistentele medicale speciali!ate au accentuat importanta pastrarii po!itiei prin utili!area metodelor propice de lucru pentru sc imbarea sau ridicarea pacientului, ca si prevenirea deformarilor la bolnavi si proasta functionare a organelor in timpul bolii. /revenirea escarelor la bolnavii imobili!ati se va face prin modificarea frecventa a po!itiei si prin curatenie. -. O i.$a #i #!%$ul < ajutarea bolnavului sa se odi neasca si sa doarma. Somnul repre!inta unul din misterele vitii. Asistenta medicala poate din propria sa initiativa sa reduca nevoia de ipnotice si narcotice. 1ot ceea ce ea poate face este sai faca bolnavului !iua cat mai placuta, sa-i creasca sen!atia de bine, sa-i ajute sa se gandeasca la faptul ca !iua a decurs normal. 3.I%1raca%i$tea < ajutarea bolnavului in alegerea ainelor la imbracare, de!bracare. Ingrijirile de ba!a includ ajutorul dat pacientului pentru a-si alege imbracamintea pacientului repre!inta o ''prelungire'' a personali!arii acestuia. Sa invete bolnavul sasi recapete independenta in aceasta activitate cotidiana, aceasta repre!entand o secventa din planul de recuperare.

4.Te%peratura c!rpului < ajutarea bolnavului in pastrarea temperaturii in limite normale. Asistentele trebuie sa cunoasca principiile fi!iologice privind producerea si pierderea de caldura si sa fie capabila sa recurga la unul dintre acestea, atat prin modificarea temperaturii, gradului de umiditate si a circulatiei aerului, cat si prin sfatul ce le da sensul sporirii sau diminuarii activitatilor bolnavului, pentru modificarea alimentatiei sau acoperirea in functie de temperatura. Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugere!e sau sa recurga la diferite sisteme de imbaiere,impac etare sau alte aplicatii din care re!ulta cresterea sau reducerea temperaturii corpului . 5.I(ie$a c!rp!rala > ajutarea bolnavului in pastrarea igienei corporale si sa-si proteje!e tegumentele. Modul in care se pre!inta o persoana repre!inta manifestarea starii sale generale, ca si tinuta sa de altfel. Acordand imbaierea, spalat pe dinti, periat parul, curatenia ung iilor si terminand toaleta unui bolnav, asistenta medicala, ca si pacientul,este satisfacuta atat de aparenta modificare in bine cat si de reducerea unor disconforturi minore. 5recventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile somatice si de dorintele bolnavului. 1oaleta generala trebuie efectuata atat de frecvent incat sa-i asigure bolnavului o infatisare curata. 6. Ma#uri e pr!tectie > ajutarea bolnavului in a evita pericolele in mediul inconjurator si a proteja alte persoane de orice pericol potential din partea pacientului, cum ar fi infectia sau violenta. Asistentele medicale vad in aprovi!onarea, pastrarea medicamentelor si cooperarea cu alti membri ai ec ipei din care face parte, modul de a controla < stapani infectiile, spalarea mainilor, utili!area manusilor, a alatului, a materialelor de!infectante sau sterile, aspecte ale protectiei pacientului. &;. C!%u$icarea > ajutarea bolnavului in a comunica cu alte persoane, in a-si exprima sentimente si nevoi. Cn rol mai dificil de interpretare pentru asistenta medicala este acela de a ajuta bolnavul sa inteleaga, sa modifice conditiile care l-au facut sa se imbolnaveasca si sa le accepte pe cele care nu pot fi sc imbate. (u cat asistenta intelege in mai mare masura aceasta cu atat este mai capabila sa ajute bolnavul, sa depaseasca unele defecte psi ologice ale imbolnavirii respective. &&.Reli(ia > ajutarea bolnavului in practicarea religiei sale conform conceptiei sale a

ceea ce este drept si nedrept. (u cat asistenta medicala este mai informata asupra diverselor religii, cu atat credinta este mai mare in ceea ce priveste puterea de vindecare a acestora, cu cat viata sa spirituala este mai intensa si are o mai mare toleranta religioasa, cu atat va fi mai sa aduca bolnavilor ajutorul si incurajarea pe care bolnavii le asteapta de la ea. &2. Ocupatie7 recuperare < ajutarea bolnavului in munca si activitati productive. Asistenta medicala care ajuta bolnavul sa-si planifice !iua, poate incuraja orice activitate care il interesea!a prin a-i crea conditii care sa-l invite la o activitate productiva. =ecuperarea cuprinde in definitiv reintoarcerea bolnavului la o slujba productiva si cat perioada de inactivitate va fi mai scurta, cu atat recuperarea va fi mai facila. &3. Acti"itati recreati"e > ajutarea bolnavului in activitati recreative. Asistele sunt pregatite pentru a organi!a pacientului programare recreative, dar de cele mai multe ori contribuie la acest program sesi!and ceea ce ii pace bolnavului astfel incat acesta isi petrece in fiecare !i o parte din timp cu activitati recreative. &*. I$'!r%are7 e ucare < ajutarea bolnavului sa invete. =esponsabilitatea asistentei medicale de a da sfaturi in domeniul sanatatii este incontestat. %a educa prin propriul sau exemplu si prin raspunsurile ce le da intrebarilor. %ste obligatia sa de a educa. %a o poate face constient sau inconstient poate planifica aceasta activitate sau o poate face la nevoie6 ea poate educa in mod inspirat sau fara convingere.

CAP. &2. CONCLUZII

+ucrarea ''I$'arctul Mi!car ic Acut?? doreste sa evidentie!e importanta sociala a subiectului abordat, simptomatologia majora si posibilitatile actuale de diagnostic si tratament. /rintr-un tratament de prevenire primara si secundara atat igienico- dietetic cat si medicamentos, bolnavului i se ameliore!e simptomele si se pot evita complicatiile. Asistenta medicala are un rol deosebit in recuperarea bolnavului sau in ca!urile mai grave, de alinare a suferintelor atunci cand nu exista nici o ra!a de speranta pentru a aduce mai multa fericire semenilor nostri. /entru a evita bolile cardiovasculare, eu ca viitoare asistenta medicala eu

trebuie sa persoanele sanatoase sa respecte un regim alimentar ec ilibrat, fara excese condimentale si bogate in vitamine. Aritmiile sunt complicatii foarte frecvente ale IA5A=(1 MI:(A=*I( A(C1 si pot surveni de-a lungul intregii sale evolutii, uneori constituind o modalitate de debut si explicand moartea care poate surveni in aceste conditii. In infarctele miocardice posterioare6 antero- septale intinse si anterioare, frecventa tulburarilor de ritm este aproape egala, cu diferente relativ mici. 5ibrilatia atriala este mai frecventa in infarctele posterioare, apoi in cele anterioare si anterioare intinse. .locul atrio- ventricular de toate gradele a fost cel mai frecvent intalnit in infarctele miocardice posterio-inferioare. .locul atrio < ventricular de toate gradele a fost cel mai frecvent intalnit in infartele miocardice posterio- inferioare. .radicardia sinusala a fost frecventa in infarctele miocardice posterioinferioare. 1oate acestea sunt importante deoarece in tara noastra bolile cardio- vasculare detin un procent ridicat de mortalitate.

:I:LIOGRAFIE

&. (omisel. (onstanta

Infarctul Miocardic Acut, %dit. Medicala .ucuresti, )>@0

2. Jarabbi .A

Infarctul Miocardic Acut, %dit. Medicala .ucuresti, )>@4

3. Mo!es. (arol

Cartea Asistentului Medical, %ditia a 2-a, %dit. Medicala, .ucuresti, )>>;

*. Aegoita .(onst.I., 2laicu .= , *umitrascu. * Clinica Medicala,.%dit. Medicala, .ucuresti, )>@4 -. 1eodorescu .: ,Butiu .I. Prognosticul in Infarctul Miocardic Acut, %dit. Medicala, .ucuresti, )>@4