PARTEA I

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

1
CAPITOLUL I
PNEUMONIILE
DEFINIIE
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie
infecioas sau neinfecioas, n care procesul patologic poate fi
predominant alveolar (alveolit exudativ, pneumonie) sau interstiial
(pneumonie interstiial).
CLASIFICARE
Dei sau folosit numeroase clasificri, cea mai important i la ora
actual este clasificarea etiologic! [6, 27]
I. Pneumonii au!e in"e#ioa$e%
A. Pneumonii bacteriene (70%):
1. Cu germeni frecvent ntlnii:
pneumococ ("#$ din totalul pneumoniilor
bacteriene)%
streptococ (&$ din totalul pneumoniilor
bacteriene)%
stafilococ (&$ din totalul pneumoniilor
bacteriene)%
'lebsiella pneumoniae ((. )riedl*nder)%
+emop,ilus influen-ae%
2. Cu germeni rar ntlnii:
Pasteurella pestis, Pasteurella tularensis%
(rucella melitensis%
.almonella t/p,i i parat/p,i%
(acillus ant,racis.
B. Pneumonii nebacteriene (0%):
1. Pneumonii determinate de Mycoplasma
pneumoniae (agentul 0aton)%
2. Pneumonii virale:
virusul gripei%
adenovirusuri%
virusul sinciial respirator%
virusul ru1eolei, mononucleo-ei infecioase,
varicelei.
3. Pneumonii determinate de Chlamidii:
2,lamidia psittaci%
3
2,lamidia trac,omalis%
. Pneumonii determinate de !ic"ettsii:
2oxiella burnetti (febra 4)%
#. Pneumonii fungice:
5ctinom/ces (actinomico-)%
5spergillus fumigatus (aspergilo-)%
2andida albicans (candido-a)%
$. Pneumonii determinate de proto%oare:
Pneumoc/stis carinii.
II. Pneumonii nein"e#ioa$e%
A. Prin in!a"are #e $ub$tan%e c!imice:
Pneumonii to&ice (prin in,alare de ga-e
toxice, pulberi iritative, derivai de petrol)%
Pneumonii de aspiraie (pneumonia lipoidic)%
Pneumonii prin ra%e ioni%ante (pneumonia de
iradiere)%
B. Prin tu"bur&ri circu"atorii:
Pneumonia dup edemul pulmonar acut%
C. Prin tu"bur&ri metabo"ice ('neumonia uremic&)(
). Pneumonii #in bo"i"e #e co"a*en(
E. Pneumonii $ecun#are 'roce$e"or 'ato"o*ice bron+ice:
Pneumonii ce nsoesc neoplasmul bronic%
Pneumoniile din broniecta-ii.
I. &. PNEU'ONIA PNEU'OCOCIC(
DEFINIIE
6epre-int principala cau- de pneumonie bacterian din ara
noastr, fiind caracteri-at printrun debut brutal determinat de infecia cu
streptococus pneumoniae, care determin clinic un sindrom de condensare
pulmonar, radiologic o opacitate omogen de intensitate subcostal i
form triung,iular, ce corespunde anatomic unei alveolite fibrino
leucocitare masive.
ETIOPATO)ENIE
5gentul etiologic este pneumococul (.treptococus pneumoniae),
germen gram po-itiv, ncapsulat, ovoid, ae-at n diplo (perec,i) sau n
lanuri scurte. Din cele peste 7# de serotipuri, cel mai frecvent nt8lnite sunt
tipurile 1, 9, :, ;, 7, 13, 1:, 1", 39 (ultimile trei tipuri mai ales la copil).
9
(oala apare n anotimpul rece, mai frecvent la brbat, cu inciden
maxim la copil i adult t8nr. [7&]
<n apariia bolii un rol important 1oac o serie de factori favori-ani!
expunera la frig, bolile cronice, alcoolismul, indivi-ii tarai biologic) care
fac ca mecanismele de aprare ale plm8nului mpotriva infeciilor aerogene
s fie perturbate. 5stfel diminuarea reflexului de tuse, scderea cantitii de
mucus bronic, alterarea micrii cililor vibratili i activitii fagocitare a
macrofagelor alveolare sunt c8iva din factorii care favori-ea- apariia
bolii.
ANATO'IE PATOLO)IC(
0voluia procesului inflamator de la nivelul parenc,imului pulmonar
se desfoar n urmtoarele stadii [27]!
,. -ta#iu" #e con*e$tie:
n primele 3: de ore%
alveolele ocupate de un exudat bogat n celule
descuamate, rare polinucleare neutrofile i numeroi
pneumococi%
pereii alveolari ngroai cu capilarele ,iperemiate.
.. -ta#iu" #e !e'ati/atie ro+ie:
dup 3: = :7 de ore%
n alveole! fibrin, leucocite, globule roii i germeni%
septurile alveolare ngroate, bogate n infiltrat leucocitar,
eritrocite i germeni%
. -ta#iu" #e !e'ati/atie cenu+ie:
marc,ea- nceperea procesului de vindecare %
,ematiile i leucocitele sunt li-ate, fibrina resorbit iar
macrofagele i polimorfonuclearele prin fogocito- cur
alveolele de germeni i resturile inflamaiei%
0. -ta#iu" #e re/o"u%ie:
exudatul alveolar este digerat en-imatic, fiind resorbit pe
cale limfatic sau eliminat prin tuse%
structura epiteliului alveolar i interstiiului se reface cu
restitutio ad integrum.
TABLOU CLINIC
a))ebutu" bolii este brutal, n plin sntate, caracteri-at prin!
1. frison pre%ent la '() din ca%uri, solemn, unic, cu durat
de 9# minute% bolnavul pre-int stare general alterat,
cefalee, vrsturi%
:
3. fe*ra important+ (9" = :#
o
), n platou, urmea- rapid
frisonul i involuea- n general la 3: = :7 ore de la
nceperea tratamentului antibiotic%
9. ,unghiul toracic apare la -#) din ca%uri, este intens, se
instalea- dup frison, locali-at submamar, accentuat de
respiraie sau efortul de tuse% se datorete inflamaiei
pleurei parietale%
:. tusea, apare la 3: = 9> ore dup frison, iniial uscat i
iritativ, devine dup 3 = 9 -ile productiv, culoare
ruginie, aderent de vas, uneori ,emoptoic sau
purulent%
&. dispneea este moderat de tip polipneic, gradul acesteia
corel8nduse cu ntinderea procesului de condensare%
>. manifest+ri generale: mialgii, oligurie, ,ipotensiune
arterial, transpiraie abundent, adinamie.
b) E1amenu" obiecti2 a" bo"na2u"ui:
1. e&amenul general: febr, tegumente calde, facies
congestionat, roeaa pometelui de partea bolnav,
subicter, ,erpes na-olabial de partea bolnav, limb
uscat, uneori semne de des,idratare.
2. e&amenul aparatului respirator:
inspecia!
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii
de partea bolnav%
frecvena respiraiilor crescut (3& =
:#?minut)%
percuia!
matitate sau submatitate pe teritoriul unui lob
pulmonar%
palparea evidenia- o accentuare a vibraiilor
vocale, n -ona de submatitate%
auscultaia evidenia-!
diminuarea murmurului ve-icular pe -ona de
submatitate%
respiraie suflant sau suflu tubar%
ralurile crepitante, fine, care se auscult n
partea a doua a inspirului i se aud mai bine
dup tuse.
IN*ESTI)AII PARACLINICE
a+ E,-.o/0/i 1ema!o.o2ie 3i 4io1imie
&
vite-a de sedimentare a ,ematiilor mult mrit, a1ung8nd
la 7# = 1## mm?or%
leucocito- (13.### = 3#.###) cu predominenta
neutrofilelor n formula leucocitar (7# = "#$)%
fibrinogenul plasmatic crescut%
ureea sanguin, bilirubina pot fi crescute%
,emoculturile pot fi po-itive n 3# = 9#$ n ca-urile
grave, la bolnavii netratai, pun8nd n eviden
pneumococul.
4+ E,amenu. 4a!e/io.o2i a. $-u!ei
.e efectuea- n formele grave, nainte de nceperea
tratamentului antibiotic. 6ecoltarea sputei se face dimineaa, dup
splarea cavitii bucale, dup un efort de tuse profund sau prin
aspiraie bron,oscopic. Din sput se efectuea- frotiuri, nsm8nri
pe medii de cultur i ulterior determinarea sensibilitii germenului
prin antibiogram.
+ E,amenu. /a5io.o2i "a#0 3i -/o"i. e6i5en#ia70%
opacitate omogen, de intensitate subcostal, bine
delimitat de sci-uri de aspect triung,iular cu ba-a spre
periferia pulmonului i v8rful spre ,il.(figura nr. 1, 3)
Fi2u/a n/. & % Pneumonie .o4 in"e/io/ 5/e-! 8"a#0 3i -/o"i.+.
>
Fi2u/a n/. 2 % Pneumonie .o4 me5iu 8"a#0 3i -/o"i.+.
DIA)NOSTICUL PO9ITI*
.e ba-ea- pe debutul brutal (frison, febr, 1ung,i mamelonar, tuse),
examenul aparatului respirator ce evidenia- un sindrom de condensare
(submatitate pe teritoriul unui lob pulmonar, cu vibraiile vocale accentuate,
murmur ve-icular nsprit, pre-ena suflului tubar i a ralurilor crepitante pe
acelai teritoriu), examenul radiologic (opacitate triung,iular cu ba-a la
periferie i v8rful n ,il) i explorrile paraclinice (reactanii de fa- acut,
pre-ena pneumococului n sput, n culturi sau lic,idul pleural).
DIA)NOSTICUL DIFERENIAL
2onst pe de o parte n diferenierea pneumoniei de alte sindroame
de condensare pulmonar, iar pe de alt parte n diferenierea pneumoniei
pneumococice de pneumoniile de alt etiologie.
a+ Dia2no$!iu. 5i"e/en#ia. u a.!e $in5/oame 5e on5en$a/e
-u.mona/0%
,. 'neumonia tubercu"oa$&:
locali-are apical%
v8rst t8nr%
debutul clinic mai puin brutal%
bolnavul pre-int stare subfebril, anorexie, scdere n
greutate%
examenul radiologic evidenia- opacitatea neomogen
cu locali-are la v8rful pulmonului%
examenul citologic al sputei i nsm8nrile pe medii de
cultur pun n eviden bacilul 'oc,.
.. in3arctu" 'u"monar:
bolnavi cu flebotrombo- la nivelul membrelor inferioare
de diverse etiologii (insuficien cardiac, intervenii
c,irurgicale pe micul ba-in, repaus prelungit la pat)%
bolnavii pre-int durere toracic, dispnee, tuse cu
expectoraie ,emoptoic, absena frisonului iar febra e de
mic intensitate%
examenul radiologic poate evidenia i mic revrsat
,emoragic pleural%
electrocardiograma evidenia- deviere la dreapta a axei
complexului 46. i uneori c,iar unde P @pulmonareA.
;
. abce$u" 'u"monar:
este nt8lnit la persoanele tarate (alcoolici, diabetici,
uremici)%
n perioada iniial tabloul clinic este al unei pneumonii,
care totui se diferenia- prin! febr persistent n ciuda
tratamentului antibiotic, stare general mai alterat a
bolnavului%
n perioada de stare diagnosticul este sugerat de pre-ena
vomicii masive sau fracionate i de aspectul radiologic
tipic (imagine ,idroaeric, cu perei groi,anfractuoi,
locali-at de obicei n segmentul apical al lobului inferior
drept).
0. ate"ecta/ia 'u"monar&:
este secundar obstruciei unei bronii lobare de ctre un
mugure neopla-ic bronic sau apare dup o intervenie
c,irurgical de vecintate%
clinic se constat diminuarea murmurului ve-icular pe
teritoriul unui lob nsoit de matitate i diminuarea
vibraiilor vocale pe acelai teritoriu%
radiologic se evidenia- opacitate triung,iular cu
retracia ,emitoracelui afectat, micorarea spaiilor
intercostale, devierea mediastinului i tra,eei spre partea
bolnav%
bron,oscopia care pune n eviden mugurele neopla-ic,
elucidea- diagnosticul i stabilete tipul ,istologic de
le-iune.
4. neo'"a$mu" bron!o5'u"monar:
apare la indivi-ii peste &# ani, mari fumtori sau cu boli
debilitante cronice%
clinic un sindrom de condensare pneumonic, dar cu tuse
rebel, de multe ori ,emoptoic%
pneumonia are o evoluie trenant, se vindec incomplet,
imaginea radiologic persist i recidivea- pe acelai
teritoriu n scurt timp%
examenul citologic al sputei i al lic,idului de aspiraie
prin bron,oscopie de pe bronia suspect, sau examenul
,istologic al fragmentului biopsiat evidenia- celule
neopla-ice.
4+ Dia2no$!iu. 5i"e/en#ia. a. -neumoniei -neumooie u
-neumonii.e 5e a.!0 e!io.o2ie.
Pentru aceast difereniere folosim clasificarea etiologic a
pneumoniilor. 5stfel vom diferenia pneumonia pneumococic de !
7
,. ce"e"a"te 'neumonii bacteriene:
pneumonia stafilococic%
pneumonia streptococic%
pneumonia cu 'lebsiella pneumoniae%
pneumonia cu +emop,ilus influen-ae%
.. 'neumonii"e nebacteriene:
pneumonia determinat de B/coplasma pneumoniae%
pneumoniile virale%
pneumoniile determinate de! c,lamidii, ricCetsii, fungi
sau proto-oare%
. 'neumonii"e nein3ec%ioa$e.
FOR'E CLINICE DE PNEU'ONIE PNEU'OCOCIC(
a+ :n "un#ie 5e .oa.i7a/ea -/oe$u.ui -a!o.o2i ;n!<.nim%
,. 'neumonia "obu"ui in3erior:
mai frecvent la dreapta%
.. 'neumonia 26r3u"ui 'u"monu"ui:
mai frecvent la copil i btr8ni%
clinic, submatitate la nivelul axilei nsoit de
crepitante i respiraie aspr%
examenul radiologic tranea- diagnosticul .
. 'neumonia "obu"ui mi7"ociu:
diagnosticul e bnuit clinic i stabilit de examenul
radiologic de profil%
poate ascunde un neoplasm bronic.
4+ :n "un#ie 5e 2/a6i!a!ea -/oe$u.ui -a!o.o2i%
,. 3orma ti'ic& ('neumonia 3ranc& "obar&)(
.. 3orma aborti2& #e 'neumonie:
se vindec n 9 = : -ile%
starea general e puin influenat%
. 3orma 're"un*it& 5 bron!o'neumonia:
etiologic, alturi de pneumococ se nt8lnesc i ali
germeni (streptococ, 'lebsiella, +emop,ilus
influen-ae)%
clinic = stare general mult alterat, frisoane repetate,
febr neregulat%
examenul obiectiv al pulmonului evidenia-
crepitante groase, neregulate n focare multiple%
examenul radiologic evidenia- focare de condensare
multiple%
"
apare la tarai (diabetici, uremici, alcoolici), btr8ni,
copii%
+ Du-0 !e/en, ;n -/a!ia me5ia.0 ;n!<.nim%
,. 'neumonia co'i"u"ui:
febr%
dureri abdominale i vrsturi%
cefalee, convulsii, redoarea cefei%
.. 'neumonia b&tr6nu"ui:
evoluie atipic cu semne generale sau de organ
discrete%
inapeten, adinamie, subfebrilitate%
tendin la insuficien cardiorespiratorie cu evoluie
grav%
poate evolua ctre supuraie pulmonar.
. 'neumonia "a bo"na2ii tara%i #e obicei e$te re"e2at& #e o
com'"ica%ie a bo"ii #e ba/&:
precipitarea comei acidoceto-ice la un diabetic%
apariia de ,alucinaii sau delirium tremens la
alcoolici%
creterea a-otemiei la cei cu insuficien renal.
E*OLUIE =I CO'PLICAII
<n lipsa tratamentului antibiotic evoluia bolii este de ; 13 -ile, cu
vindecarea spontan sau cu apariia complicaiilor.
<n pre-ent, prin folosirea prompt a antibioticelor, evoluia e
favorabil n 9 = & -ile, mortalitatea a sc-ut sub 1 $, iar apariia
complicaiilor este rar.
Drmtoarele complicaii trebuie avute totui n vedere. [27, >?, @A]
a+ La ni6e.u. -.0m<nu.ui %
,. ate"ecta/ia unui "ob:
se datorea- obstruciei bronice de un mugure
neopla-ic, corp strin i mai rar un dop de mucus%
durerea toracic i dispneea revin ca intensitate%
clinic, fa de pneumonie dispar murmurul ve-icular
i vibraiile vocale%
examenul radiologic evidenia- retracia -onei
afectate cu devierea mediastinului i tra,eei spre
partea bolnav%
bron,oscopia stabilete cau-a.
.. abce$u" 'u"monar:
persistena febrei%
1#
meninerea strii generale alterate%
apariia vomicii%
examenul radiologic evidenia- le-iunea%
. re/o"u%ia 8nt6r/iat&:
mai frecvent la btr8ni i
aspect clinic i radiologic care se prelungete peste :
sptm8ni%
evoluia e spre fibro- sau apariia unui neoplasm
bronic%
4+ Com-.ia#ii -.eu/a.e 3i -e/ia/5ie%
,. '"eure/ia $ero3ibrinoa$& (0 9 4%)(
apare n timpul procesului pneumonic (pleure-ie
parapneumonic) sau dup resorbia procesului
pulmonar (pleure-ie metapneumonic)%
lic,idul este serocitrin, steril cu P+ E ;,9# i se
resoarbe n 1 = 3 sptm8ni cu tratament antiiflamator
i antibiotic%
.. '"eure/ie 'uru"ent& (4% #in bo"na2ii netrata%i +i ,% #in cei
trata%i):
stare general alterat%
pre-ena febrei i durerilor pleurale%
clinic, sindrom lic,idian%
aspectul purulent al lic,idului pleural (leucocite F
1#.###?m
9
cu germeni intra i extra leucocitari, P+ G
;,9#)%
tratamentul! toracotomie minim, aspirare continu a
lic,idului pleural, anitibiotice n do-e mari%
. 'ericar#ita:
dureri regiunea me-ocardiac%
la examenul clinic frectur pericardic sau semne de
revrsat pericardic (-gomote cardiace asur-ite,
ta,icardie, galop)%
electrocardiograma evidenia- supradenivelare
concordant a segmentului .H%
examenul radiologic i ec,ografic evidenia- lic,idul
pericardic%
+ Com-.ia#ii .a 5i$!an#0%
,. artrita $e'tic&(
.. en#ocar#ita bacterian& acut&:
se diagnostic,ea- la c8teva sptm8ni sau luni dup
o pneumonie%
11
examenul clinic evidenia- apariia unor sufluri
cardiace la un bolnav cu febr%
examenul ec,ografic i ,emoculturile confirm
diagnosticul%
. menin*ita 'neumococic&:
complicaie foarte rar ast-i%
clinic sindrom meningean la un bolnav cu pneumonie
sau cu antecendente recente de pneumonie%
puncia ra,idian stabilete diagnosticul%
0. ne3rita 'neumococic&:
apare la 1# = 3# -ile de la debutul unei pneumonii%
,ematurie microscopic sau macroscopic%
mecanismul patogenic este imunologic%
se vindec de obicei fr defect%
4. $ubicteru":
determinat de li-a ,ematiilor din focarul pneumonic
sau le-iuni ,epatice toxice sau ,ipoxice%
este tran-itor.
TRATA'ENTUL
a+ T/a!amen!u. 5e 4a70 8an!i4io!ie+%
1. Penici"ina :, n do-e ntre 1.>##.### = 3.:##.### DI?-i, :##.###
= >##.### DI la > ore intramuscular, timp de ; = 1# -ile i
minimum 9 -ile de afebrilitate. Dac febra nu scade n 3 = 9 -ile
suntem n faa urmtoarelor posibiliti! pneumonia e cu alt
germene, a aprut o complicaie de obicei septic sau germenele
e re-istent la penicilin%
3. Ce3a"o$'orine 1 = 3 grame?-i, intramuscular, clindamicin 1,3
g?-i, sau vancomicin 3 grame?-i, 1# = 1: -ile%
4+ T/a!amen!u. 2ene/a. 3i $im-!oma!i%
re'au$ "a 'at, ; = 1# -ile%
#iet&: ,idric (ceai, lapte, sucuri de fructe) completat n -ilele
urmtoare cu br8n-eturi, carne fiart% adesea este necesar
,idratare parenteral%
o1i*enotera'ie n formele grave, c8nd ciano-a i dispneea sunt
intense% se administrea- oxigen > = 7 litri pe minut, intermitent%
medicaia antipiretic (aspirin, paracetamol)%
combaterea tusei (codein fosforic, 9 pe -i)%
combaterea durerii toracice (aspirin, piafen)%
combaterea ocului toxicoseptic cu soluii perfu-abile, corticoi-i
1## mg la > ore i la nevoie dopamin 9 = & micrograme
?minut?Cg corp)%
13
+ T/a!amen!u. om-.ia#ii.o/
<n special complicaiile septice beneficia- de do-e mari de
antibiotice, conform sensibilitii dat de antibiogram, timp ndelungat. De
multe ori n re-olvarea complicaiilor septice pe l8ng antibiotice poate fi
nevoie i de tratament c,irurgical (n empiemul pleural sau artritele septice).
I. 2. PNEU'ONIA STAFILOCOCIC(
Pa/!iu.a/i!0#i%
a*entu" etio"o*ic: stafilococul auriu, coc gram po-itiv,
coagula-opo-itiv i ,emolitic%
ca"ea #e tran$mitere: at8t aerogen c8t i ,ematogen (focar
septic la distan! osteomielit, endocardit, tromboflebit
supurat, cateterism venos prelungit, ,emodiali- pentru
insuficien renal, stafilococii cutanate)%
tab"ou" c"inic: pune n eviden o alterare grav a strii
generale(febr, frisoane, stare toxic, ,ipertensiune arterial),
apariia de sput purulent, ,emoptoic. 0xamenul obiectiv
pulmonar evidenia- -one de submatitate, raluri bronice i
de multe ori semne de revrsat lic,idian pleural.
e1amenu" ra#io"o*ic pune n eviden opaciti multiple,
rotunde, difu- conturate, situate n mai muli lobi, n
interiorul crora apar -one ,ipertransparente (pneumatocele).
De multe ori examenul radiologic evidenia- colecii
pleurale sau c,iar piopneumotorax.
om-.ia#ii.e sunt mai frecvente dec8t n pneumonia
pneumococic (empiemul pleural, abcesele pulmonare,
pneumotoraxul, meningita sau endocardita stafilococic).
TRATA'ENT
a) an!i4io!ie $emi$in!e!ie -enii.ina7oB/e7i$!en!e%
1. o1aci"ina : = 1# grame?-i, intramuscular sau n perfu-ie sau
meticilina > = 13 grame?-i%
4+ e"a.o$-o/ine%
1. cefalotin 1 = 3 grame la : = > ore intravenos%
3. Jinat sau Jinacef%
+ ".uo1ino.one.e%
1. ciprofloxacina, pefloxacina, intravenos.
Durata tratamentului n pneumonia stafilococic este de 9 = :
sptm8ni.
19
I.>. PNEU'ONIILE NOSOCO'IALE
.unt definite ca pneumonii care se produc la pacieni dup internarea
acestora n spital pentru alte afeciuni. 5pariia lor poate fi determinat de
un act diagnostic sau terapeutic. Incidena acestor pneumonii este n 1ur de
1$ n spitalele generale, poate a1unge la 13$ n unitile de terapie
intensiv, iar mortalitatea poate s a1ung la 3#$.
ETIOLO)IA
0ste dat de un spectru larg de germeni! gram negativi ('lebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa), stafilococ auriu, +emop,ilus influen-ae,
ciuperci (2andida, 5spergilus).
PATO)ENIE
5pariia bolii este determinat de contaminarea ec,ipamentului de
terapie intensiv (aparatele de intubaie), manevre exploratorii, intervenii
c,irurgicale recente. (oala apare n special la bolnavii cu imunitatea
prbuit, bolnavi cu afeciuni cardiace, diabet, uremici, alcoolici, v8rstnici.
TRATA'ENTUL
<n pneumoniile nosocomiale tratamentul const n administrarea de
oxigenoterapie, suport medicamentos cardiocirculator, ec,ilibrare ,idro
electrolitic [27], concomitent cu tratamentul antiinfecios, de obicei o
asociere de antibiotice care s aib aciune at8t pe gram negativi c8t i pe
gram po-itivi.
.e utili-ea- de obicei asocierea unei cefalosporine cu gentamicin.
Durata tratamentului! 1& = 3# -ile. Hratamentul preventiv const n msuri
de evitare a contaminrii ec,ipamentelor de oxigenoterapie, aerosoli sau
terapie intensiv respiratorie i de supraveg,ere bacteriologic a sectoarelor
cu risc nalt din spital (terapie intensiv, sli de operaii, unitatea de primire
a urgenelor).
1:
CAPITOLUL II
-UPU;A<IILE PULMONA;E
)E=INI<IE
.upuraiile pulmonare repre-int procese infecioase cu formarea de
puroi i distrucia de esut pulmonar, bine delimitate (abcesul pulmonar) sau
difu-e (gangrena pulmonar).
5bcesul pulmonar repre-int forma cea mai frecvent de supuraie
pulmonar, gangrena pulmonar fiind nt8lnit foarte rar.
<n raport de terenul pe care se de-volt putem nt8lni!
a) supuraiile primitive (evoluea- pe un plm8n sntos anterior) care n
funcie de modul de ptrundere al germenilor n plm8n pot fi!
1. abcese pulmonare bron,ogene%
3. abcese pulmonare ,ematogene%
9. abcese pulmonare determinate de plgi toracice desc,ise%
:. abcese pulmonare formate prin contiguitate, de vecintate
(diafragmatice sau mediastinale)%
&. pneumonia necro-ant.
b) supuraii secundare (evoluea- pe o boal pulmonar preexistent)!
1. abcese care survin pe un cancer bron,opulmonar%
3. abcese ce complic o tuberculo-%
9. abcese ce complic o broniecta-ie%
:. abcese ce apar pe c,istele aeriene pulmonare%
&. abcese ce apar prin suprainfecia unui c,ist ,idatic desc,is
(suprainfectat).
1&
ETIOLO:IE
a) 4a!e/ii (frecvent)!
1. aerobe (implicate n supuraiile nefetide)!
Krampo-itive!
- stafilococi%
- streptococi%
- pneumococi%
Kram negative!
- 'lebsiella pneumoniae%
- 0sc,eric,ia coli%
3. anaerobi (implicai n apariia supuraiilor putride)%
- streptococus foetidus%
- streptococus anaerobius%
- streptococus putridus%
- proteus vulgaris%
- pseudomonas aeruginosa%
b) amoe4e 3i i-e/i (rar)!
- 5moeba ,istol/tica%
- 2andida%
- 5spergillus.
MO;=OPATOLO:IE
5bcesul pulmonar cel mai frecvent este unic, mai rar multiplu,
av8nd locali-area cea mai frecvent la plm8nul drept, lobul inferior.
Din punct de vedere anatomic abcesul pulmonar are n structura sa
urmtoarele elemente!
1. o cavitate neregulat cu puroi%
3. un perete format din esut de granulaie acoperit cu esut fibros%
9. o reacie periferic care include!
alveolit fibrinoas sau leucitar%
elemente de vascularit difu-%
bronit infiltrativ.
28nd inflamaia se cronici-ea-, n locul esutului de granulaie se
formea- esut fibroscleros, care poate determina steno-e sau dilataii
bronice ori focare de atelecta-ie n vecintate [@@].
TABLOU CLINIC
Banifestrile clinice evoluea- n urmtoarele fa-e!
,. 3a/a #e con$tituire (3ocar 8nc!i$):
- evoluie ; 1# -ile%
1>
- aspectul clinic simulea- o pneumonie acut cu febra mare,
alterarea strii generale i semnele fi-ice care evidenia- un
sindrom de condensare.
- n unele ca-uri cointeresarea pleurei determin i apariia unui
sindrom de revrsat pleural (de obicei empiem)%
- n aceast fa- atrag atenia re-istena neobinuit la tratamentul
antibiotic, persistena febrei, durerilor toracice i alterarea
progresiv a strii generale.
.. 3a/a #e #e$c!i#ere bron+ic& (2omica):
- survine dup 1# 1: -ile de evoluie%
- poate fi precedat de tuse cu expectoraie ,emoptoic i miros
fetid al respiraiei%
- dup un efort de tuse se produce desc,iderea abcesului n
arborele bronic urmat de eliminarea unei cantiti unice mari
de sput purulent, ,emoptoic (vomic) nsoit de sen-aia de
anxietate, sufocare, lipotimie [@@].
- uneori vomica poate fi fracionat, repetitiv.
. 3a/a #e $u'ura%ie #e$c!i$& (#e #renare bron+ic&):
- ameliorarea strii generale%
- tuse cu expectoraie abundent (bron,oree purulent 3## :##
ml?-i) uneori ,emoptoic%
- febr oscilant sau neregulat%
- paloare, slbire n greutate, anorexie%
- alterarea strii generale%
- examenul fi-ic pulmonar pune n eviden! submatitate, raluri
umede, uneori sindrom cavitar (timpanism, suflu cavernos).
IN>E-TI:A<II PA;ACLINICE
,. E1amene #e "aborator:
- L.+ mult accelerat%
- leucocito- (1&.### = 9#.###?mm
9
) cu neutrofilie accelerat%
- anemie.
.. E1amenu" $'utei:
- macroscopic sput purulent%
- microscopic! mucus, puroi, leucocite alterate, fibre elastice,
cristale de aci-i grai, bacterii%
- examenul bacteriologic i antibiograma pun n eviden germenii
implicai i sensibilitatea acestora.
. E1amenu" ra#io"o*ic:
- n fa-a de constituire evidenia- o opacitate tip pneumonie%
1;
- n fa-a de drena1 examenul radiologic arat o imagine ,idro
aeric, ovalar, de : > cm n diametru, cu perei groi, nivel
ori-ontal de lic,id, cu axul mare vertical, cel mai frecvent
locali-at n pulmonul drept, segmentul superior al lobului
interior. (figura nr. 9)
Fi2u/a n/. >% A4e$ -u.mona/ $!<n2 e6aua! 8"a7a 5e 5/enaC 4/on3i+.
0. Bron!o$co'ia:
- este obligatorie la brbaii peste :# ani%
- prin biopsie i aspiraia lic,idului purulent permite elucidarea
cau-ei (tumori, steno-e).
)IA:NO-TICUL PO?ITI> @I =O;ME CLINICE
Diagnosticul n fa-a de pneumonie este dificil, dar odat cu apariia
vomicii este uor de stabilit (stare general alterat, subfebr, bron,oree
purulent, cu fibre elastice la examenul microscopic al sputei i imagine
,idroaeric tipic).
)orme clinice!
a) )u'& ca"ea #e '&trun#ere a *ermenu"ui 8n '"&m6n:
1. a*cesul pulmonar *ronhogen:
- aspiraia secreiilor din tractul aerian superior%
- aspiraia unor fragmente de esut, puroi, s8nge n timpul
unor intervenii din sfera M.6.N. i stomatologie
(amigdalectomii, extracii dentare)%
- diseminarea pe cale bron,ogen a unor germeni din
infeciile bucodentare, sinusale, otice.
2. a*cesul pulmonar hematogen:
17
- survine n septicemii prin embolii septice la nivelul
pulmonului%
- emboliile septice din endocardita tricuspidian%
- emboliile septice din tromboflebite, focare septice
nedrenate, cateter suprainfectat, osteomielite, intervenii
pe micul ba-in sau n sfera digestiv%
- tabloul clinic e mai grav%
- ,emoculturile sunt de regul po-itive.
3. a*cesul pulmonar de contiguitate .de la un a*ces su*frenic/.
b) )u'& terenu" 'e care a'ar:
1. abcese pulmonare primitive%
3. abcese pulmonare secundare urmtoarelor afeciuni!
- cancerul bron,opulmonar%
- tuberculo-a pulmonar%
- bronsiecta-ia%
- c,istele aerice%
- c,istul ,idatic.
E>OLU<IE @I COMPLICA<II
.ub tratament antibiotic masiv peste 7#$ din abcesele pulmonare se
vindec cu restituio ad integrum, n >7 sptm8ni [@@]. Dac dup 713
sptm8ni vindecarea nu sa produs, se consider c supuraia a intrat n
fa-a de cronici-are i constituirea unei piosclero-e pulmonare [?].
Drmtoarele complicaii ale abcesului pulmonar sunt citate mai
frecvent [6?]!
a) com'"ica%ii "oca"e:
1. ,emopti-ii%
3. broniecta-ie%
9. empiem pleural (prin perforarea abcesului n cavitatea pleural)%
:. piopneumotorace%
&. colecii subfrenice (prin propagarea transdiafragmatic)%
>. cordul pulmonar cronic%
;. amiloido-a pulmonar%
b) com'"ica%ii "a #i$tan%&:
1. metasta%e septice:
- abcese ,epatice, renale%
- abcese cerebrale%
3. inflamaii ale unor viscere prin diseminare hematogen+ sau
limfatic+:
- flebite%
- nefrite%
1"
- peritonite%
- septicemii.
T;ATAMENT
a) Tratamentu" me#ica"
1. tratamentul anti*iotic:
- se efectuea- cu do-e mari de antibiotice administrate pe
cale general
- sc,eme terapeutice!
penicilina K n monoterapie, &.###.### la > ore n
perfu-ie, timp de : > sptm8ni%
penincilina K n aceleai do-e, n asociere cu
metronida-ol 1 g x 3?-i, n perfu-ie%
cefalosporine (Jinacef, 2iprinol) n do-e mari, dar
preul le face pro,ibitive%
penicilina K O metronida-ol O gentamicin.
2. medicaia ad,uvant+: const+ n administrarea de e&pectorante0
fluidificante ale secreiei *ron1ice.
3. drena,ul postural0 prin a1e%area *olnavului ntr2o po%iie care
s+ favori%e%e eliminarea secreiilor purulente .de o*icei cu capul
mai ,os 1i culcat pe partea s+n+toas+/ timp de 1( 3 1# minute0 de
cteva ori pe %i.
b) Tratamentu" c!irur*ica":
Dac dup 713 sptm8n de tratament antibiotic corect efectuat nu
se obin re-ultate favorabile se intervine c,irurgical. Intervenia const n
re-ecii lobare sau segmentare. Dac exere-a c,irurgical este contraindicat
se poate recurge la drena1ul transparietal al abcesului.
c) Tratamentu" 'ro3i"actic:
5re n vedere!
- descoperirea i tratarea corect a focarelor infecioase
pulmonare%
- tratamentul corect a focarelor infecioase de la distan
(amigdalite, sinu-ite, flebite)%
- prevenirea aspiraiilor de materiale septice n cursul
interveniilor din sfera M.6.N. i stomatologie%
- sterili-area corect a aparatelor de prote-are respiratorie%
- asistarea corect a bolnavilor comatoi.
3#
CAPITOLUL III
B;ON@IECTA?IA
DEFINIIE
(roniecta-iile sunt dilataii permanente i ireversibile ale broniilor
de calibru mediu, av8nd ca expresie clinic sindromul de supuraie,
caracteri-at prin eliminarea sputei purulente (bron,oree) ce depete 1##
ml?-i. (ron,oreea este pre-ent n perioada de acuti-are a bolii i diminu
sau c,iar dispare n perioada de remisiune a infeciei bronice.
ETIOLO)IA
Ba1oritatea broniecta-iilor sunt dob8ndite (secundare) i mult mai
rar sunt congenitale (primare).
B/on3ie!a7ii 5o4<n5i!e 5e!e/mina!e 5e%
,. in3ec%ii cronice a"e 'erete"ui bron+ic (bron+ite cronice):
31
structura musculoelasic a broniilor este nlocuit cu esut
fibrocon1unctiv%
.. 'roce$e in3"amatorii 'arenc!imatoa$e (bacteriene $au 2ira"e):
pneumonia%
bron,opneumonia%
tuberculo-a pulmonar%
abcesul pulmonar%
ru1eol, tuse convulsiv%
. $teno/e bron+ice (neo'"a/iceA tubercu"oa$e $au 'rin cor'i $tr&ini)
care #etermin&:
sta-a secreiilor subiacente steno-ei%
inflamaia bronic%
0. 'roce$e '"eura"e:
aderene pleurale ntinse%
4. #e3icit #e iri*are a mucoa$ei bron+ice.
B/on3ie!a7ii on2eni!a.e au7a!e 5e%
,. #e3ect 8n #e/2o"tarea arbore"ui bron+ic:
apar n perioada perinatal%
const n defecte ale elementelor de susinere i contenie a
broniilor%
se nsoete frecvent de alte manifestri congenitale (c,isturi
aeriene pulmonare, anomalii costale, etc.)%
.. muco2i$ci#o/& (3ibro/a c!i$tic& a 'ancrea$u"ui):
broniecta-iile determinate de v8sco-itatea crescut a
mucusului, care stagn8nd la nivelul broniilor determin
infecie secundar i ulterior dilataii bronice%
0. #e3icitu" #e a"3a5,5antitri'$in&(
4. bo"i autoimune ("u'u$ eritemato$ #i$eminatA tiroi#iteA ciro/e bi"iare).
ANATO'IE PATOLO)IC(
Nocali-area broniecta-iilor este de cele mai multe ori n prile
declive, fiind afectate broniile lobilor inferiori, mai ales ale segmentelor
posteroba-ale. 5feciunea apare mai frecvent la pulmonul st8ng. )ormele
unilaterale repre-int >>$ din totalitatea broniecta-iilor.
Bacroscopic dilataiile bronice pot fi! cilindrice (cretere uniform
a diametrului broniei afectate), moniliforme (varicoase, neregulate),
saculare (ampulare) i c,istice.
Na examenul microscopic se remarc un epiteliu cu -one ntinse de
metapla-ie malpig,ian, lipsit de cili, corionul mucoasei mult ngroat cu
infiltrate celulare i glande mucoase ,ipertrofiate iar n submucoas se
gsesc capilare dilatate. .tratul muscular i elastic este atrofiat.
33
TABLOU CLINIC
.imptomatologia bolii apare de obicei la v8rste tinere (3# = 9# ani),
fiind legat de obicei de un episod infecios. Debutul broniecta-iei este de
cele mai multe ori insidios, precedat de diverse boli respiratorii (bronite,
pneumonii virale, tuse convulsiv, astm bronic). .imptomatologia clinic e
mult timp nesemnificativ, dup care se instalea- semnele de supuraie
bronic. Debutul acut se caracteri-ea- prin apariia brusc a sindromului
de supuraie bronic care urmea- dup o viro- respiratorie, pneumopatie
sau bronit acut, la un pacient necunoscut p8n atunci cu broniecta-ie.
a+ O5a!0 on$!i!ui!0, 4/on3ie!a7ia -/e7in!0 u/m0!o/u. !a4.ou
.ini [&D]%
,. e1'ectora%ia (bron!oreea):
repre-int semnal caracteristic al bolii%
cantitatea variabil (9# ml?-i n fa-a de acalmie i 9## = :##
ml?-i n perioada manifest)%
eliminat n special dimineaa (@toaleta broniilorA) sau la
anumite po-iii ale bolnavului%
sedimentea- n patru straturi care de 1os n sus sunt!
un strat grun1os%
un strat purulent%
un strat mucos%
un strat seros%
este inodor c8nd drena1ul e bun sau
ur8t mirositoare, fetid n suprainfecia cu anaerobi%
.. tu$ea:
matinal, fr efort, la prima sc,imbare a po-iiei dup somn,
declanat de iritaia -onelor tusigene de cantitatea mare de
sput acumulat n timpul nopii (n broniecta-iile
posterioare)%
poate persista i -iua (n broniecta-iile apicale) sau noaptea
(n broniecta-iile ventrale)%
. !emo'ti/ia:
n asociere cu bron,oreea sau ca unic manifestare a bolii
(broniecta-iile uscate)%
produs prin ruptura vaselor sanguine din mucoasa bronic%
acest semn este mai frecvent n broniecta-iile lobilor
superiori (n producerea crora tuberculo-a deine primul
loc)%
apare odat cu exacerbarea fenomenelor inflamatorii, dup
eforturi fi-ice mari, uneori premenstrual)%
0. #i$'neea:
apare tardiv%
39
mai frecvent n broniecta-iile ntinse, bilaterale, care n
urma suprainfeciilor repetitive evoluea- cu fenomene de
insuficien ventilatorie.
4+ Semne "i7ie -u.mona/e%
,. #e obicei $unt $&race +i necaracteri$tice 8n contra$t cu inten$itatea tu$ei
+i abun#en%a e1'ectora%iei(
.. au "oca"i/are 'ara2ertebra"& (!i"io5ba/a"&)(
. $e re'et& 'e aceea+i to'o*ra3ieA ori #e c6te ori a3ec%iunea $e acuti/ea/&(
0. 'ot 3i re're/entate #e:
un sindrom de condensare pulmonar (submatitate, ntrirea
vibraiilor vocale, diminuarea murmurului ve-icular, raluri
crepitante i subcrepitante%
un sindrom cavitar (raluri buloase, respiraie suflant, timbru
cavernos)%
un sindrom de ngroare pleural (submatitate, diminuarea
vibraiilor vocale i a murmurului ve-icular)%
+ Semne.e 2ene/a.e%
,. $tarea 3ebri"&:
n perioada de acalmie lipsete%
n perioada de retenie a expectoraiei sau de condensare
peribroniectatic starea febril e important%
prin compararea curbei febrile cu cea a expectoraiei se pot
deduce urmtoarele aspecte!
curba febril urc, volumul expectoraiei
purulente scade = retenie a sputei%
curba febril urc, volumul expectoraiei crete =
agravare a bolii%
curba febril n scdere, volumul expectoraiei n
scdere = ameliorare%
.. tran$'ira%ii"eA 3ri$oane"e miciA re'etate(
. !i'ocrati$mu" #i*ita" a'are #u'& e2o"u%ie 8n#e"un*at&(
0. anemieA anore1ieA $c&#ere 'on#era"&A $c&#erea ca'acit&%ii #e e3ort 3i/ic
+i inte"ectua".
EEPLOR(RI PARACLINICE
a+ E,amenu. /a5io.o2i%
,. ;a#io*ra3ia 'u"monar& $tan#ar#:
accentuarea unilateral a desenului bron,o
vascular ,ilioba-al%
imagini areolare (aspectul @n fagure de miereA)%
opaciti sistemati-ate ,ilioba-ale sau pe teritoriul
lobului mi1lociu% (figura nr. :)
3:
Fi2u/a n/. @% Ra5io2/a"ie -u.mona/0 $!an5a/5 e $u2e/ea70 o
4/on3ie!a7ie $!<n20.

.. Bron!o*ra3ia (cu "i'io#o"):
repre-int metoda de elecie pentru diagnosticul
de certitudine al broniecta-iei%
preci-ea- sediul i ntinderea afeciunii%
evidenia- urmtoarele forme de broniecta-ie!
dilataii cilindrice (calibru mrit al
broniilor, care nu se ngustea- distal ci
se termin brusc, @arbore de iarn@)%
dilataii moniliforme (@n irag de
mtnii@) n care -one dilatate alternea-
cu -one normale%
dilataii saculare (ampulare), de obicei
distale, care au aspectul unor caviti
ae-ate lateral sau terminal fa de bronie
(@n cuib de r8ndunic@)%
dilataii c,istice% (figura nr. &)

3&
Fi2u/a n/. ?% B/on3ie!a7ie .o4 in"e/io/ $!<n2 8B/on1o2/a"ie u .i-io5o.+.
4+ B/on1o$o-ia%
identific teritoriile afectate%
permite identificarea locului de plecare al ,emopti-iilor%
permite aspirarea secreiilor bronice de pe teritoriul
suspectat pentru examene de laborator (citobacteriologic,
nsm8nri pe medii de cultur, efectuarea
antibiogramei)%
+ Tomo2/a"ia om-u!e/i7a!0%
evidenia- dilataiile bronice%
este metod nes8nger8nd care tinde s nlocuiasc
bron,ografia%
5+ E,amenu. $-u!ei%
0videnia- flora microbian (pneumococ, streptococ,
stafilococ, germeni anaerobi), polinucleare, cristale de
aci-i grai%
.puta trebuie recoltat direct din bronii cu a1utorul
bron,oscopului%
e+ E,amenu. "un#iona. -u.mona/%
spirograma poate fi normal sau poate evidenia
disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt%
n ca-urile grave de broniecta-ii bilaterale pot aprea
,ipoxemie arterial%
"+ E,amenu. 1ema!o.o2i%
creterea vite-ei de sedimentare a ,ematiilor%
leucocito- cu neutrofilie%
anemii, n formele cu evoluie ndelungat.
DIA)NOSTIC. FOR'E CLINICE
Diagnosticul broniecta-iei se conturea- n pre-ena bron,oreei,
,emopti-iei i tusei la un bolnav cu un sindrom de condensare sau cavitar,
cu locali-are de obicei ,ilioba-al i care recidivea- pe aceeai -on.
2ertitudinea diagnosticului este dat de examenul bron,ografic i?sau
tomografia computeri-at. Diagnosticul trebuie completat cu preci-area
etiologiei dilataiei bronice (primitiv sau secundar)
Fo/me .inie%
,. =orma c"a$ic& (comun&)(
.. Bron+iecta/ia #in muco2i$ci#o/& (3ibro/a c!i$tic& a
'ancrea$u"ui):
3>
apare la copii i tineri%
la manifestrile pulmonare se adaug tulburrile digestive%
examenul ec,ografic al pancreasului evidenia- modificri
patologice%
afeciunea este determinat de existena unei v8sco-iti
crescute a mucusului bronic%
diagnosticul de certitudine este semnat de evidenierea
concentraiei crescute a sodiului i clorului n secreia
sudoral (normal &# = ># m0P$ testul De .antQ 5gnese.
. Bron+iecta/ia "obu"ui me#iu ($in#romu" #e "ob me#iu):
adesea confundat cu pneumonia lobului mediu%
diagnosticul diferenial cu carcinomul bronic cu atelecta-ie
secundar este reali-at prin bron,oscopie%
0. Bron+iecta/ia !emo'toic&:
mai rar%
evoluea- n general cu bron,oree redus (broniecta-ie
uscat)%
locali-at mai des la nivelul lobilor superiori%
diagnosticul diferenial cu tuberculo-a sau carcinomul
bronic este posibil prin examenul bron,oscopic%
4. Bron+iecta/ia con*enita"& (rar&):
sindromul 'artagener (asocia- broniecta-ia cu situs
inversus i sinu-it cronic sau polipo- na-al)%
sindromul Bounier'u,n (caracteri-at prin asocierea
broniecta-iei cu etmoidoantrit)%
broniecta-ie asociat cu defect septal ventricular.
DIA)NOSTICUL DIFERENIAL
<n practic diagnosticul diferenial al broniecta-iei se face cu [?, &D,
7&]!
,. tubercu"o/a 'u"monar&:
expectoraie mucopurulent n care se gsesc bacili 'oc,%
apare la v8rful plm8nilor%
se asocia- frecvent cu pleure-ie serofibrinoas bacilar%
examenul radiologic evidenia- le-iunile%
examenul bron,oscopic i aspiratul lic,idului din bronia
suspect elucidea- diagnosticul%
proba terapeutic cu ,idra-id, etambutol, streptomicin
reduce expectoraia%o
.. bron+ita cronic&:
sputa mucopurulent%
3;
absena modificrilor bron,ografice specifice
broniecta-iilor%
absena modificrilor bron,ografice la examenul prin
tomografie computeri-at%
. abce$u" 'u"monar:
vomic masiv sau fracionat%
pre-ena fibrelor elastice la examenul microscopic al sputei%
imaginea radiologic tipic%
0. neo'"a$mu" bron!o5'u"monar necro/at:
fumtor cronic%
expectoraie ,emoptoic%
locali-are pe bronia principal sau lobar%
d frecvent sindromul de lob mediu%
bron,oscopia i biopsia bronic pun n eviden celulele
atipice%
4. c!i$tu" !i#atic $au aerian in3ectatA 3i$tu"i/at 8n bron+ie(
B. '"eure/ii"e 'uru"enteA 3i$tu"i/ate 8n bron+ii:
sputa mucopurulent abundent%
sindrom lic,idian la examenul clinic i radiologic.
E*OLUIE =I CO'PLICAII
(roniecta-ia are n epoca antibioticelor o evoluie mai puin grav,
aceasta depin-8nd de etiologia, topografia le-iunilor i promptitudinea
tratamentului aplicat. (oala are o evoluie clinic cronic, cu perioade de
laten altern8nd cu perioade active, de agravare. 0xacerbarea procesului
infecios se traduce clinic prin reapariia febrei, accentuarea tusei i
expectoraiei purulente. Dea lungul evoluiei pot aprea complicaii locale
sau la distan [6&, 7&]!
a+ Com-.ia#ii .oa.e%
,.bron+ice:
,emopti-ie%
retenie bronic cu supuraie consecutiv%
polipo- i metapla-ia epiteliului bronic%
carcinom bron+ic(
..'u"monare:
pneumopatii acute nesupurate%
abcese pulmonare%
focare de piosclero-%
insuficien respiratorie cronic%
,ipertensiune pulmonar secundar%
cord pulmonar cronic%
37
. '"eura"e:
pleure-ii purulente%
simfi-e pleurale%
pa,ipleurit%
piopneumotrax.
4+ Com-.ia#ii .a 5i$!an#0%
,. meta$ta/e $u'urati2e 2i$cera"e:
,epatice, cerebrale, renale%
.. ne3ro'atii *"omeru"are(
. ami"oi#o/a cu mu"ti'"e "oca"i/&ri: rena"&A !e'atic&A car#iac&.
TRATA'ENT
a+ T/a!amen!u. me5ia.
,.Tratamentu" antibiotic (,0 9 ,4 /i"e):
amoxicilina, n do- de 1,& grame?-i, n 9 pri-e (augmentin,
amoxiClav)%
ampicilin : = > grame?-i, intramuscular (1 = 1,& grame la >
ore)%
ampicilin : = > grame?-i, n asociere cu gentamicin 3:#
miligrame?-i, intramuscular sau n perfu-ie, n patru pri-e%
penicilin n asociere cu oxacilin i gentamicin%
cefalosporine n ca-urile rebele la tratament.
0ficacitatea tratamentului antibiotic e dat de dispariia febrei,
reducerea expectoraiei i ameliorarea strii generale.
..Tratamentu" cu 3"ui#i3ianteA muco"itice +i bron!o#i"atatoare:
(rom,exin : = > tablete?-i%
,idratare corect a bolnavului%
(isolvon, Racetilcistein%
Biofilin, Heotard%
.)rena7u" 'o$tura":
decubit lateral st8ng, drept sau po-iie e-8nd pentru
broniecta-iile apicale i decubit dorsal pentru cele ventrale%
durata 1# = 1& minute%
se repet de c8teva ori pe -i%
adesea drena1ul de postur se asocia- cu percuia toracic
care poate a1uta la mobili-area secreiilor%
4+ T/a!amen!u. 1i/u/2ia. 8$e2men!e!omie $au .o4e!omie+%
n absena rspunsului la tratamentul medical corect aplicat%
n broniecta-iile unilaterale%
c8nd plm8nul contralateral este suficient pentru a asigura o
,emato- suficient%
3"
n absena unui factor cau-al sistemic (mucoviscido-, deficit
de alfa1antitripsin, etc.).
+ T/a!amen!u. -/o"i.a!i%
vaccinrile profilactice la copil (ru1eol, pertussis, (2K)%
tratamentul corect al tuturor infeciilor bronice i
pulmonare%
evitarea expunerilor cronice la frig, ume-eal, poluani
atmosferici%
odat constituit boala se administrea- antibiotice cu spectru
larg sau sulfamide 1# = 1& -ile pe lun n se-onul rece.
CAPITOLUL I>
A-TMUL B;ON@IC
DEFINIIE
9#
5stmul bronic este o boal a cilor aeriene, caracteri-at clinic prin
cri-e de dispnee paroxistic expiratorie, nsoite de tuse i respiraie
uiertoare (S,ee-ing), determinate de o ,iperreactivitate bronic de grade
i etiologie variabil, reversibil spontan sau prin tratament, cu restituio ad
integrum.
EPIDE'IOLO)IE
Din punct de vedere epidemiologic trebuie reinut c!
boala este mai frecvent n copilrie (; = 1#$ din copii fac
unul sau mai multe accese de astm [2?]%
&#$ din ca-urile care debutea- n copilrie se remit complet
p8n la pubertate sau adolescen%
at8t incidena c8t i proporia ca-urilor grave este ntro
continu cretere%
boala e mai frecvent la brbai dec8t la femei (raportul 3 =
9?1)%
se aprecia- c 1$ din populaie sufer sau a suferit de astm%
n ciuda progreselor privind fi-iopatologia i tratamentul,
mortalitatea prin astm nu a diminuat semnificativ (3 = :
ca-uri la 1##.### locuitori).
ETIOLO)IE
<n etiologia astmului bronic pe primul plan se situea- factorul
alergic, urmat de factorii infecioi, psi,ici, genetici, ocupaionali, efortul
fi-ic, poluarea atmosferic, etc.
a+ Ro.u. a.e/2iei ;n a$!mu. 4/on3i%
,. ar*umente 8n 3a2oarea 3actoru"ui a"er*ic:
asocierea astmului bronic cu alte manifestri alergice (rinit
vasomotorie, urticarie)%
eliminarea n timpul cri-elor a unui mucus bogat n
eo-inofile%
pre-ena eo-inofiliei sanguine crescute%
nivelul seric al Ig0 crescut%
po-itivitatea testelor cutanate sau in,alatorii la alergenul
incriminat%
eficiena tratamentului corticoid i a desensibili-rii
specifice.
.. ti'uri"e #e a"er*eni:
alergenii respiratori (pneumoalergenii)!
91
praful de camer n care antigenul ma1or e repre-entat
de o glicoprotein secretat de unele specii de
acarieni = Dermatop,agoides pteron/ssimus%
polenurile care posed antigene solubile la suprafaa
lor% determin cri-e astmatice cu caracter se-onier%
sunt cunoscute ca alergi-ante polenul gramineelor
(astmul la f8n), al salc8mului, teiului, florilor%
alergenii domestici sunt proteine din de1ecii sau pr
al unor animale (c8ine, pisic, cobai, cal), psri
(pene)%
alergeni mai rari (antigenul dat de un acarian din fina
de gr8u), uleiurile eterice (parfumuri de trandafiri),
deodorante, cosmetice, lacuri sau vopsele, ga-e de
esapament%
alergeni medicamentoi (1#$ din aduli au astm la
aspirin)%
alergeni alimentari!
alimente de natur animal (ou, carne, pete)%
alimente de natur vegetal (-meur, cpuni)%
alergeni de contact! cosmetice aplicate pe piele, nepturi
veninoase ale insectelor! viespi, albine.
4+ Ro.u. "a!o/i.o/ in"e#io3i ;n a-a/i#ia a$!mu.ui%
,. ar*umente 8n 3a2oarea 3actoru"ui in3ec%io$:
debutul astmului bronic la adult este n ma1oritatea ca-urilor
dup o pneumonie acut trenant%
infeciile acute de ci respiratorii superioare precipit
frecvent cri-ele de astm%
infeciile de focar sinusale, amigdaliene de multe ori ntrin o
stare astmatic%
.. mecani$mu" in#ucerii a$tmu"ui #e 3actoru" in3ec%io$:
mecanism alergic (toxine sau componente bacteriene, virale,
para-itare = ar repre-enta endoalergenii)%
infecia viral determin inflamaia epiteliului bronic [2?]%
infecia viral stimulea- producerea de Ig0 specifice, care ar
sensibili-a ba-ofilele i mastocitele [2?]%
+ Ro.u. "a!o/i.o/ ou-a#iona.i ;n 5e.an3a/ea a$!mu.ui%
,. ar*umente 8n 3a2oarea 3actori"or ocu'a%iona"i:
incidena crescut a astmului bronic la anumite categorii
profesionale (fermieri, veterinari, laborani, vopsitori, etc.)%
scoaterea din mediul profesional determin rrirea sau
dispariia cri-elor de astm%
.. mecani$mu" in#ucerii a$tmu"ui [2?]:
93
alergic (alergenul e constituit din proteine sau glicoproteine
de origine animal sau vegetal, care produc o reacie
imunologic mediat prin Ig0, care poate fi imediat sau
tardiv%
eliberarea direct de substane bron,oconstrictoare din
materialele in,alate%
substanele iritante in,alate stimulea- direct sau reflex
motricitatea bronic.
5+ Ro.u. e"o/!u.ui "i7i ;n 5e.an3a/ea /i7ei 5e a$!m%
,. mecani$mu" in#ucerii cri/ei:
,iperventilaie n mediu cu aer rece, uscat, ce determin
modificri de osmolaritate la nivelul mucoasei bronice,
urmat de eliberarea de mediatori c,imici ce induc cri-a%
administrarea profilactic de cromoglicat disodic previne
cri-a%
.. inci#en%a ace$tui ti' ti' #e a$tm e$te mai mare "a tineri.
e+ Ro.u. "a!o/i.o/ -$i1o.o2ii%
,. ar*umente:
1& = 3#$ din ca-urile de astm pot avea acest substrat%
ocul psi,ic, atacul de panic, trsturile ,isteroide, strile
depresive pot fi la ba-a unor cri-e de astm%
sugestia are o importan deosebit n declanarea sau n
micorarea reaciilor astmatice%
.. mecani$mu" in#ucerii cri/ei:
,iperventilaia indus de anxietate poate determina eliberarea
mediatorilor c,imici ai cri-ei astmatice%
sub influena unor emoii puternice crete cantitatea de
acetilcolin la nivelul musculaturii bronice (Hiffeneau citat
de [6>])%
perturbri ale ec,ilibrului sistemului nervos autonom, pot
avea influene pe reactivitate bronic, declan8nd cri-ele.
PATO)ENIA AST'ULUI BRON=IC
Becanismele imunologice au rolul esenial n explicaia patogenic a
astmului bronic. 5lturi de acest mecanism intervin ntro oarecare msur
i mecanismele neurale. Indiferent de explicaia patogenic, astmul bronic
apare de cele mai multe ori pe un teren atopic. 5topia are o ba- genetic i
repre-int tendina organismului de a de-volta anticorpi tip Ig0 la alergenii
din mediu. (ariera mucoasei bronice nui poate reali-a rolul su protectiv
datorit unui deficit de Ig5 secretorii, i astfel se permite absorbia
antigenelor i declanarea producerii de Ig0 (reagine) de ctre sistemul
imun. Importana atopiei este demonstrat de faptul c aproape "#$ din
99
copiii cu astm bronic sunt atopici. 0xist deci, cel puin n ceea ce privete
astmul bronic alergic o str8ns legtur cu terenul atopic al bolnavului.
a+ 'eani$me.e imuno.o2ie%
Mdat absorbite la nivelul mucoasei bronice, antigenele
(pneumoalegene) vin n contact intim cu macrofagele care @le procesea-A i
stimulea- limfacitele ( i plasmocitele care produc Ig0 antigen specifice
(anticorpi). M serie de celule (mastocite, ba-ofile, macrofage, eo-inofile)
posed pe suprafaa lor receptori pentru Ig0. Ig0 ader prin componenta )c
de suprafaa mastocitelor, ba-ofilelor, ls8nd componenta )ab (antigen
binding) liber.
Na o nou expunere de alergen, acesta se fixea- pe componenta
liber )ab a Ig0, determin8nd o serie de reacii n lan ca eliberarea
mediatorilor mastocitari, influxul de calciu n celule (inclusiv n celulele
musculare netede i secretorii bronice) i conversia 5HP n 5BPc.
,. Acti2area ma$tocite"or
Bastocitele predomin n epiteliul bronic, sub membrana ba-al i
n submucoas. 5ctivarea mastocitelor i eliberarea de mediatori repre-int
factorul esenial n declanarea cri-ei de astm. 2ei mai importani mediatori
eliberai sunt repre-entai de! ,istamin, adeno-in, citoCine, serotonina,
bradiCinina. 2atabolismul membraneloe celulare i al acidului ara,idonic
duce pe de o parte la formarea leucotrienelor (NH2
:
, NHD
:
, NH0
:
) cu rol
bron,oconstrictor cert (calea lipooxigena-ei), iar pe de alt parte la formarea
tromboxanului (Hx53) i el cu rol important n obstrucia bronic (calea
ciclooxigena-ei).6e-ultatul imediat al aciunii acestor mediatori este
bron,ospasmul (elementul patogenic esenial), dar i creterea
permeabilitii capilare, edemul inflamator mucos, ,ipersecreia bronic i
c,emotaxisul pentru co-inofile i polinucleare. 5ceast reacie alergic
imediat poate fi in,ibat de betasimpatomimetice i de medicamente care
@stabili-ea- membranaA mastocitar, dar nu de corticoi-i.
Drmea- apoi o fa- tardiv (dup : = > ore) datorit eliberrii de
substane c,emotactice pentru eo-inofile, neutrofile, limfocite. 5ceasta
repre-int fa-a infiltrativ, care determin o inflamaie bronic specific
(cu multe eo-inofile), ce amplific i extinde bron,ospasmul i secreia de
mucus. 2orticoi-ii intervin eficace doar pe aceast fa-.
.. Acti2area macro3a*e"or #e c&tre I*E #etermin& #e a$emenea
e"iberarea #e me#iatori cu ro" im'ortant 8n e1acerbarea in3"ama%iei
bron+ice: !i#ro"a/e "i/o/oma"eA ra#ica"i #e o1i*enA citoCineA 'ro#u+i ai
aci#u"ui ara!i#onicA PA=.
. Acti2area eo/ino3i"e"or #etermin& e"iberarea #e "eucotriene (8n
$'ecia" LTC
0
) +i PA= cu e3ect bron!o$'a$tic im'ortant #ar +i #e a"%i
me#iatori ca 'roteina ba/ic& ma7or& (MBP) $au 'roteina cationic&
eo/ino3i"ic& (ECP) care au ac%iune citoto1ic& 'e ce"u"e"e e'ite"ia"e a"e
c&i"or aerieneA re#uc6n# a$t3e" +i mai mu"t acti2itatea muco5ci"iar&
9:
bron+ic&. Dn conc"u/ieA e"iberarea #e me#iatori c!imici #in ma$tociteA
macro3a*eA eo/ino3i"eA etc.A re're/int& ca"ea 3ina"& comun& a reac%iei
a$tmatice [2?].
4+ 'eani$me.e neu/a.e
Pe l8ng mecanismul imunologic cu rol esenial n astmul alergic n
special i o serie de mecanisme nervoase pot contribui la apariia cri-elor de
astm bronic. .unt cunoscute ast-i urmtoarele mecanisme nervoase!
,. -i$temu" co"iner*ic
)ibrele colinergice eferente a1ung la ganglionii parasimpatici din
peretele bronic, de unde pleac fibrele postganglionare care stimulea-
receptorii muscarinici B
3
i B
9
(distribuii n mod esenial pe muc,iul neted
de la nivelul broniilor i glandele submucoase) ce determin
bron,oconstricia i ,ipersecreia de mucus.
.timularea receptorilor iritani din terminaiile nervoase de la nivelul
epiteliului bronic de ctre mediatorii c,imici ai inflamaiei sau de o serie de
factori iritani (praf, fum de igar, aer rece) determin reflexe colinergice
bron,oconstrictoare. 5cestea sunt in,ibate de medicaia anticolinergic.
.. -i$temu" a#rener*ic
Na nivelul broniilor se gsesc un numr mare de receptori, n
special beta3recptori (pe muc,iul neted, glandele bronice, mastocite,
celulele epiteliale). .timularea beta3receptorilor produce bron,odilataie i
in,ibarea eliberrii mastocitare. <n ultim instan stimularea beta
adrenergic activea- adenilcicla-a i conversia 5HP n 5BPc. 5BPc
induce la r8ndul lui activitatea proteinCina-elor celulare cu relaxarea
muc,iului neted bronic i reducerea eliberrii mediatorilor c,imici din
mastocite.
. -i$temu" nana#rener*ic non co"iner*ic (NANC)
6epre-int un sistem independent, capabil s produc alternativ!
bron,oconstriciebron,odilataie, vasoconstricievasodilataie,
,ipersecreie,iposecreie de mucus. 5cest sistem este sub dependena unor
neurotransmitori (peptide).
.istemul in,ibitor R5R2 acionea- prin intermediul LIP
(vasointestinal peptide) care are efect bron,odilatator prin aciunea pe
receptori specifici la nivelul cilor aeriene. 5cest peptid este in,ibat de
tripta-a mastocitar.
.istemul excitator R5R2 prin terminaiile sale nervoase eliberea-
ta,iCinine! substana P, neuroCininele 5, (, calcitoningenerelatedpeptide
(2K6P) ce au ca efect bron,oconstricia, ,ipersecreia de mucus i edemul.
5cest sistem este excitat de iritani bronici.
<n conclu-ie, la modificrile patologice din astm (bron,oconstricie,
edem, ,ipersecreie, fibro- subepitelial) particip n mod variabil
mecanisme imune intricate cu factori neurogeni.
9&
TABLOU CLINIC
Habloul clinic al astmului bronic se pre-int sub 9 forme!
a+ A$!mu. u ae$e in!emi!en!e
Poate fi precedat de un prodrom caracteri-at prin strnut, obstrucie
na-al, rinoree, prurit, cefalee de tip migrenoid. 2au-a acestor manifestri
poate fi contactul cu pneumoalergeni, o infecie bronic, un efort fi-ic.
,. Cri/a 'ro'riu5/i$& #e a$tm bron+ic con$t& 8n:
dispnee paroxistic cu caracter expirator, bradipneic,
nsoit de respiraie uiertoare (S,ee-ing) i tuse seac%
dispneea este nsoit de transpiraii reci, anxietate,
ciano- moderat%
apare de cele mai multe ori noaptea%
dispneea oblig bolnavul s se ae-e la marginea patului,
spri1init n m8ini%
durata cri-ei e variabil de la c8teva minute la -eci de
minute%
se repet n -ilele urmtoare, i mai rar la intervale mai
mari%
declanarea cri-elor apare dup contactul cu un alergen, o
infecie bronic bacterian, viral, factori meteorologici
sau psi,ici%
sf8rtul cri-ei este anunat de micorarea intensitii
dispneei i apariia unei tuse cu expectoraie albicioas,
v8scoas, aderent, sub form de dopuri, cunoscut sub
denumirea de sput perlat, AeliberatorieA [?6], ce conine
spirale 2urs,mann, eo-inofile i cristale 2,arcotNa/den.
.. E1amenu" obiecti2 a" bo"na2u"ui 8n cri/&:
inspecia!
torace destins cu muc,ii respiratori accesori n
tensiune (torace globulos, imobil n inspir forat, cu
spaiile intercostale lrgite i coastele ori-ontale)%
bradipnee%
modificarea raportului inspir?expir n favoarea
ultimului%
amplitudinile micrilor respiratorii mult diminuate%
percuie!
,ipersonoritate pulmonar%
ba-ele pulmonare cobor8te%
auscultaia!
murmurul ve-icular diminuat%
expir prelungit%
S,ee-ing%
9>
ronflante i mai ales sibilante pe ambele arii
pulmonare (@-gomot de porumbarA).
<n timpul accesului astmatic bolnavul pre-int un facies bu,it, rou
cianotic, exoftalmie, transpiraii reci, ta,icardie. Mdat cu sf8ritul cri-ei
dispar complet toate simptomele i semnele descrise.
4+ A$!mu. /oni 8a$!mu. u 5i$-nee on!inu0+ $e a/a!e/i7ea70
-/in%
accese tipice de astm bronic%
persistena simptomatologiei pulmonare dar atenuate ntre
cri-e%
sunt predominante semnele de ,ipersecreie sau infecie
bronic%
apariie de regul dup astmul cu accese intermitente%
pe fondul de dispnee continu se grefea- paroxisme
declanate de factori variai (emoii, efort, umiditate)%
la semnele pulmonare se adaug ta,icardie, semne de
suferin a inimii drepte (radiologice i
electrocardiografice), dispneea este cu polipnee i
expectoraie abundent, permanent%
cu timpul duce la status ast,maticus i cord pulmonar
cronic.
4+ S!a/ea 5e /0u a$!ma!i 8$!a!u$ a$!1ma!iu$+
6epre-int un acces astmatic de o gravitate i durat deosebit
(minimum 3: ore), care nu cedea- la medicaia bron,odilatatoare i care se
nsoete de tulburri cardiocirculatorii, neurologice i ga-ometrice speciale
[2?].
Habloul clinic cuprinde!
semne respiratorii!
dispnee sever%
po-iia e-8nd cu folosirea muc,ilor accesori, tira1
supraclavicular i epigastric%
ciano- intens%
torace destins (,ipersonoritate pulmonar)%
frecvena respiraiilor 9# = >#?minut%
,iperventilaie i tcere ventilatorie (torace blocat n
inspir, cu expiraia ineficace)%
semne cardiovasculare!
ta,icardie%
tensiune arterial crescut%
puls paradoxal%
semne neurologice!
nelinite, incoeren, somnolen%
9;
com astmatic (pierderea strii de contien).
EEPLOR(RI PARACLINICE
,. e1'"or&ri !emato"o*ice +i bioc!imice:
leucocito- cu eo-inofilie (eo-inofilele F&$ din formula
leucocitar)%
uneori vite-a de sedimentare a ,ematiilor crescut%
imunoglobulinele serice totale 0 crescute (Ig0)%
imunoglobulinele 0 specifice pentru un anumit alergen
crescute%
testele de degranulare a ba-ofilelor (.,elle/) permit
depistarea anticorpilor circulani (reagine)%
.. e1amenu" $'utei:
pre-ena eo-inofilelor n proporie de 1# = "#$ din
totalitatea elementelor celulare%
pre-ena spiralelor 2ursc,mann%
pre-ena cristalelor 2,arcotNe/den%
pre-ena corpilor 2reola (cuiburi de celule epiteliale)%
pre-ena mula1elor bronice%
. e1amenu" ra#io"o*ic:
sporirea transparenei pulmonare%
lrgirea i ori-ontali-area coastelor%
diminuarea micrilor diafragmului%
0. e1'"orarea 3unc%iei re$'iratorii:
scderea capacitii vitale%
creterea volumului re-idual%
reducerea volumului expirator maxim pe secund
(L0B.) fa de valoarea teoretic%
reducerea indicelui Hiffeneau de permeabilitate bronic
(L0B.?2L) sub ;#%
scderea debitului expirator de v8rf (P0)), msurat cu
debitmetrul de v8rf (peaCfloS meter)% valori sub 1&#
l?secund sunt patologice%
variabilitatea -ilnic a P0), msurat la tre-ire i dup 1#
= 13 ore, pare a oferi o oglind real a gravitii bolii. Na
normali variabilitatea -ilnic a P0) este sub 1#$, la
astmatici e mult mai mare.
Lariabilitatea -ilnic T UP0) (maxim) = P0) (minim)? P0) (maxim)V
W 1##
4. te$te"e #e 'ro2ocare
97
0fectuarea acestora se face fie c8nd bolnavul este n cri- (teste de
li- a bron,ospasmului), fie c8nd bolnavul este n perioad asimptomatic
(teste de inducere a obstruciei bronice).
testul la acetilcolin (de inducere a bron,ospasmului)!
const n administrarea de acetilcolin sol. 1$
n aerosoli, timp de 9 minute%
interpretare! reducerea L0B. cu 3#$ este
apreciat ca un test po-itiv.
testul de bron,odilataie!
const n administrarea de ageni
bron,odilatatori! astmopent, berotec,
propranolol%
ameliorarea L0B. cu peste 3#$ este
interpretat ca test po-itiv%
n unele ca-uri se poate folosi testul la
corticoi-i! administrarea de prednison #,;&
mg?Cg corp?-i, ; = 1# -ile, dup care se
determin L0B.% ameliorarea cu peste 1&$ a
L0B. = test po-itiv.
B. te$te a"er*o"o*ice (#e i#enti3icare a a"er*enu"ui):
testele cutanate (scratc, tests) = de -g8riere pe o poriune
de 1 = 3 mm i aplicarea unei picturi de alergen sau prin
neptura pielii i administrarea unui anumit alergen
(sCinpricCtests). 6spunsul e po-itiv n 1& = 3# minute
i e comparat cu reacia obinut cu soluia de control la
antebraul cellalt. Hestele cuprind ma1oritatea
alergenelor comune (Dermatop,agoides pteron/ssinus,
praf de cas, polenuri, alergene de ,abitat sau
ocupaionale) [2?]%
testele bron,omotorii la alergenele depistate prin testele
cutanate% acestea administrate cu pruden n aerosoli pot
determina apariia bron,ospasmului. .e utili-ea- numai
pneumoalergeni specifici.
7. anc!eta anamne$tic& [?6]:
antecendentele alergice personale i ,eredocolaterale%
pre-ena Xec,ivalenelorA astmatice! ec-em, urticarie,
sensibilitate la medicamente%
circumstanele de debut ale bolii!
anotimpul%
relaia cri-elor cu diferii factori profesionali
(praf, pulberi, substane c,imice)%
contactul cu animale domestice%
9"
ingestia unor alimente alergi-ante%
relaia cu ageni infecioi%
administrarea unor medicamente (aspirina, etc.).
DIA)NOSTICUL PO9ITI*F FOR'E CLINICE
Diagnosticul po-itiv al astmului bronic, n practic se face n dou
situaii! cu bolnavul n cri- sau n afara acesteia.
Dac bolnavul se afl n cri- de astm bronic diagnosticul e simplu,
fiind susinut de! istoric (accese repetate cu intervale libere asimptomatice),
simptomele pre-ente (dispnee expiratorie, bradipneic nsoit de tuse uscat
i S,ee-ing), examenul fi-ic al pulmonului (ronflante i sibilante pe ambele
arii pulmonare, expir mult prelungit), rspunsul terapeutic la
bron,odilatatoare i explorrile paraclinice (L0B. i P0) reduse, indicele
Hiffeneau sub ;#$).
<n afara cri-ei diagnosticul astmului bronic se formulea- pe istoric
(descrierea cri-elor de dispnee paroxistic expiratorie nocturn nsoit de
S,ee-ing), iar confirmarea se face prin msurarea ,iperreactivitii
bronice nespecifice (testul la acetilcolin care pune n eviden o reducere
F1#$ a L0B. dup administrarea substanei), sau specifice (teste de
provocare bronic la alergenul depistat prin testele cutanate). Hestul de
provocare bronic const n in,alarea n concentraii cunoscute a soluiei de
alergen bnuit a fi responsabil de apariia cri-elor de astm i nregistrarea
spirografic a L0B. i indicelui de permeabilitate bronic, nainte i dup
efectuarea testului de provocare specific (la & i 3# minute dup in,alarea
alergenului). .cderea cu cel puin 1&$ a L0B. i a indicelui Hiffeneau i
creterea eo-inofilelor sanguine susin diagnosticul.
Fo/me .inie%
a+ Du-0 e!io.o2ie%
,. a$tmu" a"er*ic (e1trin$ecA e1o*en):
factorul declanant este un alergen (de obicei
pneumoalergen)%
mecanismul patogenic este repre-entat de o reacie
imunologic tip I, mediat de Ig0 (anticorpi tip reagine)
i mai rar de Ig0 (precipitine)%
valorile Ig0 totale i specifice (corespun-toare unor
anumii alergeni) sunt crescute%
repre-int &# = >#$ din totalul ca-urilor de astm%
.. a$tmu" nona"er*ic (intrin$ecA in3ec%io$):
repre-int a doua form clinic ca importan%
apare mai frecvent la adult%
accesele de dispnee sunt provocate de infecii i mai rar
de excitani nespecifici (fi-ici, c,imici), profesionali%
:#
bolnavul nu are n istoric elemente sau ec,ivalene
alergice%
nivelele serice ale Ig0 sunt normale i testele alergologice
negative%
patogenic mecanismele neurogene par a avea rol deosebit%
. a$tmu" 'ro3e$iona":
indus at8t de mecanisme alergice c8t i de mecanisme
nonalergice%
alergenele sunt glicoproteine de origine animal sau
vegetal%
mai frecvent nt8lnit la veterinari, laborani, fermieri,
buctari, lucrtori n industria lacurilor i vopselelor, etc.%
cri-ele de astm de obicei se declanea- la locul de
munc (nu noaptea) i se atenuea- n minute, ore de la
scoaterea bolnavului din mediul profesional%
0. a$tmu" in#u$ #e e3ortu" 3i/ic:
apare dup > = 7 minute de efort fi-ic n condiii de
,iperventilaie ntrun mediu cu aer rece i uscat%
patogenic pierderea de cldur de la nivelul epiteliului
bronic determin o modificare de osmolaritate, urmat
de eliberarea de substane bron,oconstrictoare%
corticoi-ii sunt ineficace dar administrarea de beta3
stimulente i cromoglicat disodic pot preveni cri-a%
4. a$tmu" '$i!ic:
apare la bolnavii anxioi%
sugestia poate declana cri-a de astm bronic%
factorii declanani ar aciona prin intermediul sistemului
nervos autonom asupra reactivitii bronice sau prin
,iperventilaia indus de anxietate cu pierdere de cldur
la nivelul epiteliului bronic i eliberarea de substane
bron,oconstrictoare%
B. a$tmu" cu into"eran%& "a a$'irin& +i ana"*etice:
accese de astm la 9# = 13# minute dup administrarea de
aspirin sau alte analgetice%
astmul este precedat de o rinosinu-it polipoas
recidivant%
apare mai frecvent la femei (;#$)%
manifestrile pulmonare sunt nsoite de eritro- facial,
urticarie, con1unctivit, edem 4uincCe%
patogenic aspirina in,ib ciclooxigena-a, aa nc8t acidul
ara,idonic se degradea- numai pe calea lipooxigena-ei,
:1
cu eliberarea de mediatori bron,oconstrictori de tip
leucotriene [2?].
4+ Du-0 2/a6i!a!e%
,. a$tmu" cu acce$e intermitente(
.. a$tmu" cronic(
. $tarea #e r&u a$tmatic:
cri- prelungit i sever, peste 3: = :7 ore%
re-istent la medicaia obinuit%
factorii declanatori sunt infeciile bron,opulmonare
supraadugate, abu-ul de simpatomimetice, oprirea
corticoterapiei, administrarea de sedative sau calmante ale
tusei%
se nsoete de tulburri neuropsi,ice, ,emodinamice
circulatorii i ga-ometrice.
DIA)NOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al astmului bronic se face cu
urmtoareleafeciuni!
,. a$tmu" car#iac (in$u3icien%a 2entricu"ar& $t6n*& #in ETA $au
in3arctu" #e miocar#):
apare la bolnavi cu patogenie cardiac cunoscut (+H5,
infarct, angin pectoral, le-iuni aortice)%
dispneea este cu ta,ipnee%
sputa este ro-at, spumoas%
la auscultaia pulmonului raluri subcrepitante urc8nd de la
ba-e spre v8rfuri%
examenul cordului! ta,icardie, galop ventricular, sufluri
cardiace%
electrocardiogram, radiografia cardiopulmonar,
examenul ec,ografic,lipsa eo-inofiliei sanguine,
tranea- diagnosticul%
.. bron+ita cronic&(
tusea i expectoraia cronic 9 luni pe an, cel puin 3 ani
consecutivi, repre-int elementul definitoriu i nu
accesele de dispnee cu S,ee-ing%
,iperreactivitatea bronic la testul de provocare cu
acetilcolin n bronita cronic e nesemnificativ%
. ob$truc%ia #e c&i aeriene $u'erioare:
determinat de tumori laringiene, tra,eale,bronice, corpi
strini, compresiune extrinsec (tiroid plon1ant
:3
retrosternal, anevrism al aortei toracice, adenopatii
mediastinale)%
dispneea este inspiratorie i se nsoete de corna1 i tira1
suprasternal sau costal inferior%
examenul laringoscopic i bron,oscopia evidenia-
diagnosticul stabilind i natura obstruciei%
0. 'neumotora1u" $'ontan:
examenul clinic evidenia- ,ipersonoritate pulmonar
unilateral sau locali-at, absena vibraiilor vocalei
murmurului ve-icular%
examenul radiologic (absena desenului pulmonar pe -ona
afectat)%
4. in3arctu" $au embo"ia 'u"monar&:
cau-e emboligene periferice (flebite membrele inferioare,
intervenii pe micul ba-in, imobili-are prelungit)%
durerea i dispneea sunt importante, uneori spute
,emoptoice%
electrocardiograma arat forare ventricular dreapt sau
c,iar semne de cord pulmonar acut%
scintigrafia pulmonar lmurete diagnosticul%
B. #i$'neea #in aci#o/a metabo"ic& a #iabeticu"ui :
respiraie -gomotoas tip 'Yssmaul (inspirpau-expir
pau-)%
bolnav cunoscut diabetic%
valori mult crescute ale glicemiei%
pre-ena corpilor cetonici%
7. ne2ro/a re$'iratorie:
anamne-a%
de obicei femei tinere cu structur psi,ic dominat de
anxietate%
absena semnelor clinice obiective la examenul aparatului
respirator%
testele farmacodinamice negative!
E*OLUIE =I CO'PLICAII
0voluia astmului bronic este variabil n funcie de v8rsta de debut
i tipul astmului [&]. Dup v8rsta de 3# ani, &#$ din copiii cu astm infecios
se vindec i doar 17$ din cei cu astm alergic (6acCemann i 0dSards). Na
aduli, dup 1& ani de evoluie doar 3#$ din bolnavii cu astm intricat erau
vindecai, iar 9:$ au rmas cu aceeai simptomatologie. <n general, n
condiiile unei terapii corecte, astmul rm8ne o boal cu accese intermitente,
:9
provocate de expunerea la diveri alergeni, ageni infecioi, efort, frig. 2u
timpul se poate instala un astm cronic.
Dintre complicaiile astmului bronic menionm [?6]!
a) com'"ica%ii ime#iate (8n tim'u" cri/ei #e a$tm):
pneumotoraxul spontan%
atelecta-ia limitat%
fracturile costale (dup efortul de tuse)%
sincop de tuse%
b) com'"ica%ii tar#i2e:
emfi-emul pulmonar%
broniecta-iile%
infeciile repetate bronice%
insuficiena respiratorie cronic%
cordul pulmonar cronic%
c) com'"ica%ii 'rin abu/ #e me#icamente:
osteoporo-, sindrom cus,ingoid (dup tratament
prelungit cu corticoi-i)%
nervo-itate, tulburri de ritm (dup abu-ul de beta3
stimulante)%
#) $tarea #e r&u a$tmatic (2e/i "a 3orme c"inice)(
e) a$'er*i"o/a bron!o5'u"monar& a"er*ic&:
suprainfecia bolnavilor astmatici cu fungi (5spergillus
fumigatus)%
clinic se pre-int ca un astm sever, febril cu eo-inofilie
accentuat i le-iuni infiltrative pulmonare%
sputa conine cilindri bronici i dopuri mucoase,
eo-inofile i micelii de 5spergillus%
examenul radiologic evidenia- le-iuni pulmonare
infiltrative, nesegmentare, cu evoluie tran-itorie%
eo-inofilia sanguin ridicat ( F 1###?mm
9
)%
testul cutanat de scarificare cu antigen aspergilar produce
o reacie imediat de tip I, mediat de Ig0 i blocat de
anti,istaminice dar nu i de corticoi-i [2?]%
explorarea biologic evidenia- valori crescute ale Ig0
totale, Ig0 specifice i precipitine (IgK) fa de
5spergillus po-itive.
Prognosticul astmului bronic este grevat de apariia complicaiilor.
)r acestea, boala rm8ne comform butadei clasice un @certificat de via
lungA.
TRATA'ENT
::
Hratamentul astmului se ba-ea- pe controlul mecanismelor
patogenice i const n! tratamentul de fond (nlturarea cau-ei), tratamentul
farmacologic, tratamentul profilactic.
a+ T/a!amen!u. 5e "on5 8;n.0!u/a/ea au7ei+%
1. 8n"&turarea 3actoru"ui a"er*ic:
de microclimat (praf de cas, alergeni ai animalelor domestice,
praf, molii, acarieni, mucegaiuri, etc.)%
din mediul profesional (activitate n sectorul -oote,nic, agricol,
laborator, industria c,imic)%
din microclimatul regional (-one poluate, mediul urban)%
medicamentos (aspirin, unele antibiotice).
De cele mai multe ori nlturarea factorului alergic (evicia) este
imposibil de reali-at i n aceste ca-uri sc,imbarea locuinei sau c,iar a
localitii de reedin poate fi salutar [?6].
.. #e$en$ibi"i/area (imunotera'ia $'eci3ic&):
tratamentul durea- o perioad lung de timp (1 9 ani)% se aplic
atunci c8nd alergenul e cunoscut i const n administrarea de
cantiti crescute de alergeni specifici p8n se produce
obinuin%
prin desensibili-are se formea- anticorpi @blocaniA, tip Ig0, se
reduce sinte-a de Ig0 i se in,ib degranularea mastocitar%
se folosesc pentru imunoterapie polenuri, extracte standardi-ate
de praf de camer etc.%
tratamentul desensibili-ant se efectuea- prin administrare
subcutanat, cresc8nduse treptat concentraia alergenului p8n la
do-a maxim tolerant, ultima do- fiind administrat apoi la
intervale mai mari%
re-ultate po-itive modeste%
efecte secundare, n special cele sistemice anafilactice sunt
frecvente%
. 8n"&turarea tri**eri"or bron!o$'a$tici:
aerul rece%
efortul fi-ic%
stresul psi,oemoional%
iritaii nespecifice, fumul de igar%
medicamente (betablocante), insecticide, aditivi alimentari,
substane de contrast, etc.
0. 8n"&turarea 3actoru"ui in3ec%io$:
se adresea- astmului infectoalergic%
se administrea- sulfamide ((iseptol : = > tablete pe -i, ; -ile)
sau antibiotice cu spectru larg%
:&
4. 8n"&turarea 3actoru"ui '$i!ic:
tranc,ili-ante%
4+ T/a!amen!u. "a/mao.o2i u-/in5e u/m0!oa/e.e !/ei 2/u-e
me5iamen!oa$e%
*
1
/ Medicaia *ronhodilatatoare:
,. )eri2a%ii beta5.5a#reno$timu"ante"e $e"ecti2e:
activea- beta3receptorii de pe fibrele musculare bronice i
mastocite, duc8nd la activarea adenilcicla-ei i creterea 5BP
c
la
nivel celular. 5cesta activea- proteinCina-a 5, ce in,ib
fosforilarea mio-inei i scade concentraia intracelular a ionului
de calciu, determin8nd relaxarea (bron,odilataie)%
se administrea- pe cale in,alatorie (spra/ sau nebuli-are), la un
puff se eliberea- o cantitate fix de 1## sau 3## micrograme de
substan activ%
aciunea se produce n c8teva minute, iar durata de eficien 9 = >
ore%
repre-entanii acestui grup sunt!
albuterolul (.talbutamol, Lentoline) aerosoli, 1 = 3 pufuri
la > ore, fie 9 = : tablete de 3 = : mg?-i%
terbutalin ((rican/l), 1 = 3 pufuri de 3&# micrograme,
repetat la > ore sau 1 comprimat de & miligrame, de 3 = 9
ori?-i%
fenoterol ((erotec), 1 = 3 pufuri de 3## micrograme, de 9
ori pe -i %
efecte secundare! ta,icardie, tremurturi, palpitaii, aritmii grave,
stare de ru astmatic%
..)eri2a%ii #e teo3i"in& (meti"1antine"e):
efect bron,odilatator mai slab ca beta3stimulantele%
sunt in,ibitori ai fosfodiestera-ei ce determin creterea 5BPc,
in,ib eliberarea de calciu intracelular%
folosirea clinic!
miofilin (0ufilin), 3 = 9 tablete?-i%
preparate retard (Heotard) 1 cpr?-i%
miofilin fiole de 3:# mg, administrat intravenos sau n
perfu-ie (pentru o concentraie plasmatic eficace de 1# =
1& micrograme pe mililitru, se procedea- la o ncrcare
de &,> = > mg?Cg, perfu-at n 3# = 9# minute, urmat de
o do- de ntreinere de #,: = #,> mg?Cg?or%
.Me#ica%ia antico"iner*ic&:
efect bron,odilatator prin blocarea receptorilor muscarinici de la
nivelul muc,ilor nete-i bronici%
folosirea clinic!
:>
bromur de ipratropium (5trovent, 9# = :# micrograme
(1 = 3 pufuri), de 9 = : ori pe -i, n aerosoli sau cu
a1utorul nebuli-atorului 1## = &## micrograme, de 9 =
: ori?-i%
*
2
/ Medicaia antiinflamatoare:
,.cortico$teroi/ii:
mecanismul de aciune const n prevenirea migrrii celulelor
inflamatorii implicate n astm, reducerea producerii de
citoCine, interferarea producerii de leucotriene i
prostaglandine i micorarea transudatului produs de
mediatorii inflamaiei%
nu influenea- degranularea mastocitar, dar in,ib
eliberarea mediatorilor din macrofage i eo-inofile (deci
in,ib reacia tardiv la alergeni)%
folosirea clinic!
calea intravenoas! ,idrocorti-on, 3 mg?Cg?corp (n
bolus), urmat de perfu-ie intravenoas 3## = :## mg? 3:
ore%
calea intramuscular folosete corticoi-i cu eliminare
lent (Lolon, 'enalog, Diprop,os, )losteron),
administrai c8te 1 ml la 9 sptm8ni%
calea oral const n administrare n cure scurte de atac de
:# mg prednison?-i, reduc8nduse ulterior treptat do-a,
p8n la 3# = 9# mg?-i% aceast do- poate fi folosit mai
mult timp (do- de ntreinere)%
calea in,alatorie const n administrarea de triamcinolon
acetonid, de 3 ori pe -i (:## = &## micrograme?-i, n 1 =
3 pufuri) sau beclomet,ason propionat ((ecotide)%
..cromo*"icatu" #i$o#ic:
anti,istaminic%
antiinflamator nesteroidian%
in,ib eliberarea mediatorilor din mastocite, prevenind
apariia cri-ei, la contactul cu alergenul sau la efort%
folosirea clinic!
cromoglicatul disodic (Intal, Nomudal) se folosete sub
form de pulbere n pac,eele de 3# sau :# mg, care se
administrea- prin nebuli-are de 3 = : ori pe -i%
nedocromilul sodic (Hilade)! este de : = 1# ori mai activ
dec8t cromoglicatul disodic, se administrea- pe cale
in,alatorie, : mg?-i%
Cetotifenul (Jaditen)! comprimate de 1 mg de 3 = 9 ori pe
-i% la copii se poate folosi i sirop (9 Z 1 lingurie?-i)%
:;
*
3
/ 4erapia alternativ+:
5ceast terapie cuprinde medicamente cu aciune variat,
antiinflamatoare, imunomodulatoare, antialergice, folosite n astmul cronic
sever (N. K,erasim). Iat c8teva dintre aceste medicamente!
,.Metotre1atu":
folosit n astmul cronic sever, corticodependent%
sc,ema terapeutic! ;,& mg per os n prima sptm8n, apoi
1& mg, pe o perioad de minimum > luni, sub control
,ematologic, ,epatic, pulmonar, la 3 luni%
..-&ruri"e #e aur:
5uranofin, per os, 9 mg Z 3?-i, tratament c8teva luni%
.Ei#ro1ic"oroFuina:
n astmul sever%
in,ib activitatea fosfolipa-ei 5
3
, en-im implicat n sinte-a
de prostaglandine i leucotriene%
do-a! 3## mg?-i, c8teva luni%
+ P/o"i.a,ia
.e adresea- persoanelor cu antecendente de astm sau ec,ivalene
alergice i const n!
evitarea fumatului%
ndeprtarea alergenilor poteniali%
evitarea profesiilor cu risc alergogen crescut%
5+ T/a!amen!u. ;n !/e-!e a. a$!mu.ui 4/on3i 5u-0 /i!e/ii.e
Con$en$u.ui 5e .a Be!1e$5a 8&GG2+ [2?]%
,. A$tm u+or:
a) criterii de definire!
accese de astm rare (1 = 3 pe sptm8n)%
astm nocturn foarte rar (1 = 3 pe lun)%
pacient asimptomatic ntre cri-e%
paraclinic! L0B. F 7#$% variabilitatea nictemeral a P0) G
3#$%
b) treapta I de tratament!
beta3agoniti in,alatori, nu mai mult de 9 ori pe sptm8n%
naintarea efortului sau expunerii la un alergen cunoscut ,
administrarea de beta3agoniti sau cromoglicat disodic%
.. A$tm mo#erat:
a) criterii de definire!
accese de astm, mai multe de 1 = 3?sptm8n, care pot afecta
activitatea -ilnic i somnul%
cri-e nocturne mai mult de 3?lun%
:7
simptomatologie cronic de astm bronic, necesit8nd beta3
agoniti -ilnic%
L0B. ntre ># = 7#$% variabilitatea nictemeral a P0) ntre
3# = 9#$%
b) treapta II de tratament!
antiinflamatorii in,alatorii -ilnice!
corticosteroi-i 3## = &## micrograme sau
cromoglicat disodic%
beta3agoniti in,alatori, de 9 = : ori?-i%
la nevoie creterea do-elor de corticoi-i la :## = ;&#
micrograme?-i, asociat sau nu cu cromoglicat sau
nedocromil,
c) treapta III de tratament!
se adresea- astmului moderat dar necontrolat de treapta II i
const n!
corticoi-i in,alatori 7## = 1### micrograme?-i plus beta3
agoniti in,alatori de 9 = : ori pe -i, plus teofilin retard, la
care se mai pot aduga la nevoie anticolinergice in,alatorii%
. A$tm $e2er:
a) criterii de definire!
exacerbri frecvente ale bolii%
simptome respiratorii permanente%
manifestri astmatice nocturne frecvente%
acticitate fi-ic mult limitat%
L0B. G >#$% variabilitate nictemeral a P0) F 9#$%
b) treapta IL de tratament!
corticoi-i in,alatori 7## = 1### microgarme pe -i, plus beta
3agoniti in,alatori de 9 = : ori?-i, plus teofilina retard sau
beta3agoniti oral, do- -ilnic unic sau n -ile alternative.
0. Tratamentu" $t&rii #e r&u a$tmatic:
oprirea administrrii simpatomimeticelor%
nlturarea deprimantelor i analepticelor respiratorii
(codein, barbiturice, Carion, etc.)%
administrarea de oxigen pe sond sau masc, 3 = > l?minut
(discontinu)%
administrarea de corticoi-i (,idrocorti-on, metilprednisolon)
n perfu-ie sau n administrarea intravenoas la : = > ore, n
do-e 3## mg la > ore n primele 3: :7 ore, i apoi
administrarea de corticoi-i oral (prednison :# ? ># mg?-i)%
administrarea de miofilin, n bolus &,> miligrame?Cg i apoi
n perfu-ie continu #,& mg per Cg?or%
:"
administrarea de beta3agoniti in,alatori, un puf
(terbutalin, albuterol) repetat la 3# minute n prima or i
apoi la fiecare or sau prin nebuli-are (& mg albuterol la 3#
minute). Dac evoluia e favorabil, beta3agonitii vor fi
apoi administrai la : ore. Dneori se pot aduga la beta3
agoniti i anticolinergice.
administrarea de antibiotice%
,idratarea bolnavilor pe cale intravenoas%
ventilaia asistat! se aplic atunci c8nd sub tratament
medical corect i complet nu se obine ameliorare clinic
substanial.
Indicaiile ventilaiei asistate sunt!
Pa 2M
3
E &# mm+g, PaM
3
G &# = ># mm+g%
P+ G ;,9%
semne de deteriorare cardiovascular (ta,icardie excesiv,
aritmii, ,ipotensiune)%
detres respiratorie intolerabil%
alterri ale strii de contien%
astm complicat cu pneumotorax.
&#
CAPITOLUL >
NEOPLA-MUL B;ONEO5PULMONA;
DEFINIIE
2ancerul bron,opulmonar sau carcinomul bronic se de-volt n
mod primitiv din epiteliul bronic, invad8nd ulterior i parenc,imul
pulmonar [&] i doar rarisim punctul de plecare al tumorii poate fi alveolar.
6epre-int peste "#$ din tumorile pulmonare primitive maligne i benigne
[2D].
EPIDE'IOLO)IE
boal cu severitate extrem%
este cel mai frecvent cancer la brbai i pe locul 9 la
femei (N. K,erasim)%
incidena bolii a crescut dramatic de la :,"?1##.###
locuitori n 1"9#, la ;1,>?1##.### locuitori n 1"7#%
n ultimii &# ani frecvena cancerului bronic sa dublat
din 1# n 1# ani%
incidena bolii pe grupe populaionale de fumtori trecui
de &# ani este de peste 3&#?1##.### indivi-i.
ETIOLO)IA
&1
0tiologia bolii e necunoscut, in8nd de un complex de factori de
mediu i de o serie de condiii endogene, cu caracter genetic [&]. Dea
lungul anilor au fost studiai o serie de factori favori-ani printre care
menionm! fumatul, poluarea atmosferic, factori profesionali, factori
individuali ( de teren).
a) =umatu"
6epre-int de departe factorul cel mai important n apariia
cancerului bron,opulmonar. 6olul cancerigen al fumatului este argumentat
de urmtoarele elemente [7, ?A, 7&]!
1/ date statistice:
creterea frecvenei cancerului bronic este paralel
cu creterea consumului de igri%
+ammond i +orn demonstrea- c la 1##.###
oameni mor prin cancer bron,opulmonar 9,:
nefumtori, &",9 fumtori care consum 1#3#
igri pe -i i 31;,9 fumtori care utili-ea- mai
mult de :# igri pe -i%
la 1# ani dup renunarea la fumat riscul de
mbolnvire la fotii fumtori este similar cu al
nefumtorilor%
riscul maxim este pentru igrile obinuite, ceva mai
mic pentru cele cu filtru, de trei ori mai mic pentru
cei care utili-ea- pipa i de 1# ori mai mic atunci
c8nd se utili-ea- igrile din foi%
3) date histologice: evidenia- la fumtori modificri ale
epiteliului bronic care constau n!
pierderea cililor vibratili%
,iperpla-ia straturilor celulare ba-ale%
metapla-ia malpig,ian%
apariia de atipii celulare i carcinoame n situ%
3/ date e&perimentale:
apariia metapla-iei maligniene la animalele de
laborator dup in,alarea fumului de igar%
apariia tumorilor bronice la animale dup
introducerea endotra,eal a lic,idului obinut din
condensarea fumului de igar.
6olul tutunului n apariia cancerului bronic a fost ntrit de
punerea n eviden n compo-iia acestuia a unor substane (ben-opiren,
nicotin, diben-antracenul, clorura de vinil, uretanul, formalde,ida,
nitrosamine) cu potenial cancerigen sau mutagen. Pe de alt parte, n
macrofagele alveolare i n limfocitele fumtorilor a fost gsit semnificativ
&3
crescut o oxida- (aril,idrocarbon,idroxila-a) care metaboli-ea-
,idrocarburile din fumul de igar n produi cancerigeni.
b)Po"uarea atmo$3eric& +i 3actorii 'ro3e$iona"i
6epre-int al doilea factor important n apariia neoplasmului
bron,opulmonar. 5rgumentele privind rolul acestui factor sunt date de
frecvena mai mare a bolii n rile industriali-ate i predominena sa n
mediul urban [7&]. )umul re-ultat din arderea incomplet a unor
,idrocarburi n industrie, ga-ele de eapament determin o cretere a
,idrocarburilor aromatice policiclice cu rol cancerigen dovedit. 2arnoS
(.[. [&] a demonstrat c o cretere a ben-ipirenului cu 1 microgram?1###
m
9
ar duce la creterea incidenei cancerului pulmonar cu &$.
c) =actori 'ro3e$iona"i
2ei mai studiai din acest punct de vedere au fost!
1. praful de a-best!
riscul cancerigen al celor expui este de : ori mai
mare dec8t la restul populaiei%
13&#$ din bolnavii cu a-besto- fac n timp i
cancer pulmonar%
pe l8ng riscul la neoplasm bronic aceti bolnavi
de-volt mai frecvent i me-otelioame pleurale%
riscul cancerigen al fumtorilor expui la praful de
a-best este de "# ori mai mare dec8t la persoanele
celelalte.
3. radiaiile ioni-ante!
cancerul pulmonar la lucrtorii din minele de uraniu e de
1# ori mai frecvent dec8t la restul populaiei%
iradierea extern, prin accidente poluante de la centralele
atomoelectrice (2ernobl) sau prile1uit de
investigaii radiologice%
9. ali factori! nic,elul, cromul, oxi-i de fier, gudroanele,
pesticidele.
#) =actori in#i2i#ua"i (#e teren)
Par a avea un rol destul de important n apariia cancerului
bron,opulmonar. Drmtoarele elemente au fost luate n calcul!
1. le%iunile *ronho2pulmonare pree&istente:
bolnavii cu le-iuni tuberculoase cicatri-ate au o
inciden a cancerului bron,opulmonar de dou ori
mai mare ca restul populaiei (@cancerul pe
cicatriceA)%
bronita cronic, emfi-emul pulmonar%
broniecta-ia%
&9
bron,opneumopatia cronic obstructiv (bolnavii cu
(P2M i fumtori au o inciden a cancerului
bron,opulmonar de ># ori mai mare dec8t populaia
neexpus la astfel de factori)%
2. factori ereditari sau genetici:
frecvena de 1: ori mai mare a bolii la fumtorii cu
antecedente de cancer n familie, fa de fumtorii
care nu au o astfel de antecedente patologice%
n unele studii este demonstrat tiinific agregarea
familial a bolii%
3. factori hormonali:
frecven mai mare a cancerului bronic la brbai
(femeile datorit constelaiei lor endocrine par a fi
mai prote1ate [7&]%
pe de alt parte, la brbaii cu neoplasm bron,o
pulmonar se instalea- precoce o insuficien
gonadic, valori sc-ute de 1;cetosteroi-ilor i
eliminri crescute de estrogenilor urinari (Bilcu citat
de [&]).
. factori imuni:
predispo-iie pentru cancer bron,opulmonar la
bolnavii cu depresie a imunitii celulare.
<n concepia etiopatogenic a ultimelor decenii n apariia cancerului
bron,opulmonar fumatul are o pondere de 7&"#$, expunerea la noxe
profesionale &$, iar radiaiile ioni-ante 1$ [&].
ANATO'IA PATOLO)IC(
2ancerul bron,opulmonar i are originea n epiteliul bronic
alctuit din celule cilindrice ciliate i mucosecretante. Din punct de vedere
,istologic i ca utilitate practic redm clasificarea M.B... modificat [7&].
a+ Cane/e 5i"e/en#ia!e%
,. canceru" e'i#ermoi# (cu ce"u"e $cuamoa$e):
este cel mai frecvent tip ,istologic, fiind gsit la >#
;#$ din ca-uri%
nt8lnit la marii fumtori%
are locali-are central (la 3?9 din ca-uri)%
descuamea- uor (citologie po-itiv) i tinde s
determine frecvent tuse, ,emopti-ie, obstrucie
bronic%
este diagnosticat uor%
&:
are ritm de cretere lent i astfel beneficia- de
tratament c,irurgical%
.. a#enocarcinomu":
se nt8lnete n 1#1&$ din ca-uri%
are structura carcinoamelor glandulare%
crete n dimensiuni rapid%
nu este legat de fumat%
este adesea asociat cu focarele cicatriceale%
locali-are periferic (pe broniile mici)%
este uor de extirpat c,irurgical%
nu beneficia- de diagnostic fibroscopic%
. canceru" bron+io"o5a"2eo"ar:
incidena 13$ din totalitatea neoplasmelor bron,o
pulmonare%
este totdeauna periferic%
are punctul de plecare alveolar%
poate fi o tumoare unic sau multifocal, determin8nd
uneori bron,oree important i dispnee%
imit adesea alte procese patologice (pneumopatii,
pleure-ii).
4+ Cane/e ne5i"e/en#ia!e
,. Canceru" ana'"a/ic cu ce"u"e mici (8n bob #e o2&/):
repre-int 3#9#$ din totalitatea cancerelor
bron,opulmonare%
constituit din celule rotunde, ovoide%
bolnavii au v8rst t8nr%
predomin la brbai%
apare la marii fumtori%
are locali-are central%
crete repede n dimensiuni%
metasta-are precoce%
d frecvent compresii pe vena cav superioar%
este considerat @a prioriA inoperabil%
beneficia- doar de c,imioterapie%
.. Canceru" ne#i3eren%iat cu ce"u"e mari:
apar la mai puin de 1#$ din ca-uri%
locali-are periferic%
d metasta-e limfatice n ,il.
&&
Din punct de vedere al locali-rii tumorii pe arborele bronic
constatm urmtoarele!
cancerul broniilor principale repre-int 3&$ din
totalitatea neoplasmelor bron,opulmnare%
cancerul bron,iilor lobare i segmentare &#$%
cancerul broniilor subsegmentare 3&$.
Din aceast clasificare reese c peste ;&$ din neoplasmele bron,o
pulmonare sunt accesibile explorrii fibroscopiei.
Din punct de vedere anatomoradiologic 5nastasatu descrie!
1. forma central, centro,ilar (corespun-toare locali-rii pe broniile
mari)%
3. forma para,ilar = pe broniile mi1locii%
9. forma periferic = pe broniile segmentare i subsegmentare%
:. forme cu locali-ri speciale!
forma lobar (lobita canceroas)%
forma paramediastinal (mediastinopulmonar)%
forma corticopleural%
cancerul v8rfului pulmonului (sindromul Pancoast
Hobias).
0xtensia se face pe cale direct (din aproape n aproape),
,ematogen, limfatic sau transbronic i poate fi!
a) "ocore*iona"&:
spre ganglionii peribronici i ulterior spre mediastin%
cancerele periferice se extind mai mult spre pleur i peretele
toracic%
inva-ia cardiopericardic apare n 3#$ dintre bolnavi%
b)'rin meta$ta/e ('e ca"e !emato*en& G0% +i "im3atic& .0%):
cel mai frecvent metasta-ea- cancerul anapla-ic cu celule
mici (n bob de ov-)%
locali-area metasta-elor se face n ganglionii locoregionali,
ficat, pleur, creier, oase, rinic,i.
TABLOU CLINIC
<n scop didactic sistemati-m tabloul clinic n neoplasmul bron,o
pulmonar n semne i simptome care apar precoce, semne i simptome
tardive i sindroamele paraneopla-ice.
I. Sim-!ome 3i $emne -/eoe 8m03!i 5e 5e4u!, [?A]+%
a) $in#romu" #e irita%ie bron+ic&:
1. tusea:
&>
iritativ, spastic%
rebel la tratamentul cu antitusive%
sc,imbare n intensitatea i frecvena tusei sesi-at de
bolnav%
apare la fumtorii mari, peste :# ani%
apare la peste &#$ din ca-uri.
2. e&pectoraia: cu pre%ena striurilor sanguine atrage atenia
*olnavilor.
3. hemopti%ia:
constituie un adevrat semnal de alarm%
apare la 3#9#$ din ca-uri%
tardiv poate s apar sputa n @1eleu de coac-eA prin
expectoraia de fragmente din tumora necro-at.
b) $in#roame 3ebri"e acute $au $ubacute:
1. viro%e respiratorii sau sindroame gripale5
2. sindrom de condesare pulmonar+ .pneumonia 6santinel+7/ care se
traduce prin:
frisoane, febr%
evoluie trenant%
recidiv la scurt timp pe acelai segment%
imaginea radiologic nu se modific dup : sptm8ni de
tratament sau reapare n acelai teritoriu.
3. a*ces pulmonar:
apare dup infectarea i necro-area tumorii n poriunea
central%
unii autori consider c :#$ din abcesele pulmonare sunt
secundare neoplasmelor bronice.
c) $in#roame a$tmatice:
pot apare n unele neoplasme prin obstrucia lumenului
bronic%
bolnavul pre-int S,ee-ing%
respiraia suflant i ralurile sibilante, expirul prelungit se
ascult numai n teritoriul corespun-tor broniei afectate
(teritoriul unui lob sau unui plm8n)%
examenul radiologic evidenia- ,iperclaritate pulmonar n
expir locali-at pe teritoriul unui lob pulmonar.
#) e2o"u%ia a$im'tomatic&:
apare n cancerul periferic%
afeciunea e depistat de un examen radiologic de rutin.
&;
II. Sim-!ome 3i $emne !a/5i6e
a) -im'tome +i $emne ne$'eci3ice:
1. anore&ia0 greurile0 v+rs+turile:
apar datorit metasta-elor n sfera digestiv (,epatice,
peritoneale)%
sunt expresia procesului neopla-ic sau infeciilor
supraadugate%
2. pierderea n greutate5
3. astenia marcat+.
b) $im'tome +i $emne #e e1tin#ere intratoracic&:
1. durerile toracice:
pot fi produse de inva-ia parietal, pleural a unei tumori
periferice%
date de metasta-e pe coaste, vertebre, stern ale unor cancere
bronice centrale%
2. dispneea:
iniial la eforturi mari, apoi la eforturi mici sau c,iar n
repaus%
poate ine de o afeciune preexistent ((P2M), s fie
secundar obstruciei unei bronii mari de ctre carcinomul
bronic, atelecta-iei sau inva-iei mediastinale ori pleurale a
acestuia.
3. r+gu1eala:
atingerea nervului recurent n neoplasmele lobului superior
st8ng%
. pleure%ia:
serofibrinoas sau ,emoragic%
apare datorit atelecta-iei, suprainfeciilor pulmonare sau
obstruciei canalelor limfatice care drenea- pleura
determinat de tumora propriu-is sau metasta-e ale
acesteia%
c8nd tumora e periferic sindromul pleural e de cele mai
multe ori cu lic,id ,emoragic%
#. sindromul de o*strucie a venei cave superioare:
determinat de compresia matasta-elor mediastinale pe locul
de vrsare al venei cave superioare%
cel mai frecvent tumora este un cancer anapla-ic cu celule
mici n bob de ov- de la un cancer de bronie primitiv
dreapt%
&7
clinic bolnavul pre-int! circulaie venoas colateral pe
regiunea toracic superioar, edem i ciano- a feei, g8tului
i membrelor superioare (edem n pelerin), turgescenta
venelor 1ugulare.
$. disfagia:
determinat de invadarea sau compresia extrinsec a
esofagului%
-. parali%ia unilateral+ a diafragmului cu mi1c+ri parado&ale0 atunci
cnd formaiunea tumoral+ comprim+ nervul frenic.
'. sindromul Pancoast24o*ias:
se nt8lnete n cancerul v8rfului pulmonului ce prinde n
procesul patologic plexul bran,ial i lanul simpatic cervical%
se traduce clinic prin!
edem unilateral al membrului superior%
plexit bra,ial cu aceeai topografie%
sindrom 2laude(ernard+orner caracteri-at prin!
mio-, enoftalmie, pto- palpebral.
c) $im'tome +i $emne #e e1tin#ere e1tratoracic&:
adenopatia supraclavicular (prescalenic)%
metasta-e cerebrale%
metasta-e osoase%
metasta-e viscerale (,epatice, renale, suprarenale, splenice,
etc.).
III. Sin5/oame.e -a/aneo-.a7ie
.unt determinate de secreia unor substane (peptide) de ctre
esutul tumoral pulmonar i au fost desc,ise de Kuic,ard n 1"&7.
Banifestrile paraneopla-ice apar mai frecvent n neoplasmul bronic cu
celule mici, n bob de ov- i mult mai rar n carcinomul epidermoid sau
adenocarcinom. Principalele sindroame paraneopla-ice nt8lnite n
neoplasmul bron,opulmonar sunt [2D, 7&]!
a) -in#roame"e en#ocrino5metabo"ice:
1. sindromul hipersecreiei ectopice de 8C49:
tumorapulmonar secret pro52H+ care este convertit n
52H+ activ%
plasmatic 52H+ul este crescut la 3#>#$ din bolnavii cu
neoplasm bron,opulmonar%
,ipersecreia de 52H+ este fr urmri clinice (afeciunea de
ba- evoluea- rapid i nu este timp de instalare a
,ipercorticismului)%
&"
2. sindromul hipersecreiei de hormon antidiuretic .8:9/ sau
sindromul ;ch<art%2=artter:
diabet insipid cu ,iponatremie variabil sau semne clinice de
intoxicaie cu ap.
3. sindromul carcinoid caracteri%at prin:
cri-e de roea, vasodilataie cutanat, creterea tensiunii
arteriale%
se datorea- secreiei tumorale de serotonina sau &
,idroxitriptofanului.
. sindromul de hipoglicemie e&trapancreatic+5
#. sindrom hipercalcemic prin secreia crescut+ de c+tre tumora cu
celule epidermoide a unui hormon paratiroid2li"e.
b) -in#roame reumati$ma"e:
1. artralgii asem+n+toare celor din poliartrit+ reumatoid+5
2. hipocratismul digital:
frecvent nt8lnit n neoplasmul pulmonar%
dac e de dat recent necesit explorri pulmonare de finee
n mod obligatoriu%
3. osteoartropatia hipertrofic+ pneumic+ .sinromul Pierre Marie
=am*erger/:
dureri i tumefacii articulare interfalangiene proximale la
degetele m8inilor i picioarelor)!
,ipocratism digital%
deformaia acromegaloid a m8inilor%
formarea excesiv de os subperiostal la nivelul oaselor lungi.
0xplicaia patogenic a acestui sindrom ar fi ,ipersecreia de
esterogeni sau ,ormoni de cretere, participarea unor
prostaglandine ) i 0, o serie de cau-e neurogene.
c) -in#roame 2a$cu"are +i !emato"o*ice:
trombocito-a sau purpura trombocitopenic%
reacii leucemoide%
endocardita bacterian trombotic%
anemia ,emolitic%
apariia tromboflebitelor migratorii%
poliglobulia.
#) -in#roame #ermato"o*ice:
acant,osis nigricans%
i,tio- dob8ndit%
dermatomio-it.
e) -in#roame neuro5mu$cu"are:
>#
polimio-it%
sindroame neurasteniforme%
poliradiculonevrite sau neuropatii sen-itive cu caracter
asimetric, nsoite de dureri importante.
<n general manifestrile paraneopla-ice se ameliorea- p8n la
dispariie n urma reuitei tratamentului c,irurgical i reapar n ca- de
recidiv local sau metastatic. [7&]
EEPLOR(RI PARACLINICE
De utilitate practic n neoplasmul bron,opulmonar sunt
explorrile radiologice, tomografice, bron,oscopice, citologice i cele de
punere n eviden a metasta-elor.
a) E1'"or&ri"e ra#io"o*ice
1. imagini directe .figura nr. $0 -0 '/:
mrirea unilateral a ,ilului pulmonar%
imagine direct a tumorii n plin c8mp pulmonar cu marginile
digitiforme, imprecis delimitat, -drenuit%
imagini distale, omogene, ru delimitate.
2. imagini indirecte:
atelecta-ia locali-at!
Fi2u/a n/. 6% Neo-.a$m 4/on3i $!<n2.
>1
Fi2u/a n/. 7% Neo-.a$m 4/on3i $!<n2.
Fi2u/a n/. D% 'e!a$!a7e -u.mona/e 5e .a un o$!eo$a/om 5e 2enun1i.
expresia unei obstrucii bronice neopla-ice%
sunt opacitai triung,iulare, retracile, cu marginile
cancave, aspiraia coastelor, tra,eii i mediastinului
spre le-iune %
opaciti omogene ce mimea- o pneumonie cu urmtoarele
particulariti!
modificrile cedea- greu sau deloc dup tratament
antibiotic susinut%
se repet pe acelai teritoriu%
apar la indivi-i peste :# ani, mari fumtori%
,iperclariti locali-ate mai ales n inspir!
traduc un enfi-em obstructiv%
3. imagini radiologice care arat+ o e&tensie de vecin+tate .pleural+0
mediastinal+0 pericardic+/.
b) Tomo*ra3ia com'uteri/at&
>3
evidenia- tumorile mici%
pune n eviden extensia pleural, mediastinal%
decelea- adenopatiile ,ilare n "&$ din ca-uri ( spre
deosebire de radiologia clasic >:$).
c) Bron!o$co'ia:
este metoda de elecie n diagnosticul a peste ;&$ din
neoplasmele bron,opulmonare%
permite vi-uali-area direct a le-iunilor, ofer posibilitatea
biopsierii -onelor suspecte sau aspiraiei secreiilor din
broniile distale unde nu se poate a1unge cu bron,oscopul%
bron,oscopia urmat de biopsie i examen ,istopatologic
stabilete tipul ,istologic al tumorii, oferind ba-a de
raionament n strategia terapeutic%
prin bron,oscopie se pot evidenia le-iuni diverse (vegetaii,
-one infiltrative, steno-e extrinseci).
#) E1amenu" cito"o*ic a" $'utei #ar mai a"e$ a" "ic!i#u"ui #e $'&"&tur&
bron+ic&:
se efectuea- bolnavilor la care bron,oscopia e
contraindicat%
recoltarea sputei se face la 9> ore dup bron,oscopie sau
dup administrare de aerosoli salini 3:9> ore%
se procedea- la un examen direct dup metoda Papanicolau,
care poate evidenia celulele tumorale n :&"&$ din ca-uri.
e) Bio'$ia 're$ca"enic& ()anie"$ ,H0H):
util n cancerul broniei lobare superioare%
este indicat c,iar c8nd ganglionii limfatici prescalenici nu
sunt palpabili%
confirm tipul ,istopatologic de tumor primitiv
pulmonar.
3) E1'"or&ri #e 'unere 8n e2i#en%& a meta$ta/e"or:
1. examenul lic,idului pleural!
exudat ,emoragic%
pre-ena celulelor neopla-ice%
3. evidenierea metasta-elor ,epatice, splenice, renale!
examenul ec,ografic%
tomografia computeri-at%
9. evidenierea metasta-elor cerebrale!
radiografia cranian%
tomografia computeri-at%
explorarea prin re-onan magnetic%
>9
:. evidenierea metasta-elor osoase!
radiografii osoase%
scintigrafie osoas.
*) E1'"or&ri car#iaceA re$'iratoriiA !emato"o*ice.
STADIALI9ARE
.tadiali-area neoplasmului bron,opulmonar se facepe ba-a
clasificrii HRB (tumor, ganglioninoduli, metasta-), elaborat n 1";: de
un comitet de experi americani n stadiali-area cancerului.
5ceast clasificare permite definirea stadiului bolii n vederea
stabilirii atitudinii terapeutice optime.
6edm mai 1os diagnosticul stadial conform clasificrii HRB
[2D, ?A]!
STADIUL TU'ORA ADENOPATII
LOCOBRE)IONALE
'ETASTA9E
Ca/inom
ou.!
Hx R
#
B
#
S!a5iu. A
His R
#
B
#
S!a5iu. I
H
1
R
#
B
#
H
3
R
#
B
#
S!a5iu. II
H
1
R
1
B
#
H
3
R
1
B
#
S!a5iu. III a
H
9
R
#
B
#
H
9
R
1
B
#
H
1
= H
9
R
3
B
#
>:
S!a5iu. III 4
orice mrime a
tumorii
R
9
B
#
H: orice ganglion B
#
S!a5iu. I*
orice mrime a
tumorii
orice ganglion B
1
Le2en50%
Hx = tumoare dovedit prin pre-ena de celule maligne n sput, dar
nevi-uali-at radiologic%
H
#
= fr evidenierea tumorii primare (radiologice sau bron,oscopie)%
His = tumoare n situ%
H
1
= tumoare 9 cm, fr inva-ie local%
H
3
= tumoare F 9cm, situat n bronia lobar la cel puin 3 cm distal de
bifurcaie%
H
9
= tumoare de orice mrime, situat n bronia principal, la mai puin
de 3 cm de caren%
H: = tumoare de orice mrime, cu inva-ia organelor mediastinale%
R
#
= fr metasta- n ganglionii regionali%
R
1
= metasta-e n ganglionii peribronici sau ,ilari de aceeai parte%
R
3
= metasta-e n ganglionii mediastinali de aceeai parte i sub carin%
R
9
= metasta-e n ganglionii mediastinali contralaterali, scalenici,
supraclaviculari%
B
#
= fr metasta-e la distan%
B
1
= cu metasta-e la distan.
DIA)NOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se impune n etapa radiologic, nainte
de confirmarea bron,oscopic i ,istopatologic i are n vedere urmtoarele
aspecte [&, 7, 2D]!
a) Dn canceru" centro!i"ar $e 3ace cu:
1. tu*erculo%a primar+ a adultului:
survine la subieci tineri%
clinic bolnavii au semne de intoxicaie bacilar%
adenopatiile ,ilare din tuberculo- sunt bine delimitate%
intradermoreacia la tuberculin po-itiv.
2. limfogranulomato%+ malign+ .*oala 9odg"in/:
adenopatii ,ilare mai voluminoase%
febr ondulant%
sunt prinse i alte grupe ganglionare ori viscere (ficat, splin)%
bolnavii au prurit%
adenopatiile sunt dureroase la ingestia de alcool.
>&
3. sarcoido%a:
adenopatie ,ilar bilateral cu contur policiclic%
umbrele ganglionare sunt separate de mediastin prin spaii clare%
intradermoreacia la tuberculin negativ%
reacia 'veim po-itiv.
. tumorile mediastinale5
#. hilul de sta%+:
pre-ena unei cardiopatii%
examenul clinic al cordului%
examenul radiologic.
b) Dn canceru" cu a$'ect #e o'acitate "obar& $au $e*mentar& $e e1c"u#:
1. pneumopatiile acute de diverse etiologii:
au o locali-are strict (nu depesc liniile sci-urale% n lobita
canceroas, da)%
evoluie favorabil sub tratament%
2. pneumonia cronic+ .descris+ de 9eglin/:
la persoanele debilitate%
evoluie trenant%
rspuns dificil la tratament%
n spatele ei se poate ascunde un neoplasm bron,opulmonar%
3.lo*ita tu*ercular+:
apare la tineri%
locali-are de obicei subclavicular%
introdermoreacia la tuberculin po-itiv%
bacilul 'oc, n sput pre-ent.
. infarctul pulmonar:
bolnavii imobili-ai la pat%
intervenii pe micul ba-in%
bolnavi cardiaci%
bolnavi cu tromboflebite periferice%
se nsoete i de pleure-ie ,emoragic, iar clinic bolnavii nu au
frison.
#. atelecta%ia pulmonar+:
opacitate triung,iular cu marginile concave%
spaiile intercostale micorate%
aspiraia tra,eei, mediastinului, cordului de partea bolnav.
c) Dn canceru" ca2itar (e1ca2at) cu:
1. a*cesul pulmonar:
n antecedente o fa- acut a bolii (n cancer nu)%
>>
cantitatea de sput e mare%
:#$ din abcesele pulmonare ce apar la indivi-ii peste &# ani
ascund un neoplasm *ron1ic5
2. tu*erculo%a cavitar+:
apare la v8rful pulmonului%
bacilul 'oc, este pre-ent n expectoraie%
3. chistul hidatic sau aerian infectat.
#) Dn canceru" 'eri3eric rotun# cu:
1. tu*erculomul:
intensitatea opacitii e mai slab%
contur bine delimitat, fr prelungiri digitiforme n parenc,imul
sntos%
crete foarte puin n volum.
2. metasta%+ pulmonar+ unic+:
bolnavul se tie cu un neoplasm cu alt locali-are (prostat, tub
digestiv, pancreas)%
examenul ec,ografic evidenia- metasta-e i n alte viscere%
explorrile suplimentare evidenia- tumora primitiv
(endoscopia digestiv, computertomografia).
3. chistul hidatic pulmonar:
intensitatea opacitii e mai mic%
opacitatea e perfect rotund (tras cu compasul), bine delimitat%
reacia 2assoni e po-itiv%
eo-inofilia sanguin crescut%
n inspir opacitatea se turtete.
e) Dn canceru" bron!o5'u"monar cu '"eure/ie cu! toate tipurile de
pleure-ie% n cea canceroas ns lic,idul este ,emoragic, iar examenul
citologic evidenia- celule tumorale.
TRATA'ENT
Hactica tratamentului n neoplasmul bron,opulmonar este n
funcie de stadiul evolutiv al bolii, tipul ,istologic al le-iunilor i starea
cardiorespiratorie a bolnavului.
a) Tratamentu" c!irur*ica":
1. tipul de intervenie [2D]:
lobectomie simpl (re-ecia tumorii i a unui lob pulmonar
mpreun cu ganglionii ,ilari ,omolaterali%
pneumectomie dar aceasta crete mortalitatea perioperatorie.
2. indicaiile tratamentului chirurgical:
neoplasmul epidermoid, adenocarcinomul%
>;
neoplasmul din stadiul #, I, II din clasificarea HRB%
bolnavii care respect primele dou criterii i au o stare bun
cardiac, respiratorie i general.
3. contraindicaiile tratamentului chirurgical:
care in de tumora propriu-is!
existena metasta-elor la distan inclusiv n plm8nul
contralateral%
revrsat pleural persistent cu celule maligne%
afectare mediastinal%
neoplasm cu celule mici, n bob de ov-, cu excepia
celor din stadiul H
1
R
#
B
#
.
care in de starea cardiac!
insuficien cardiac necontrolat%
aritmii grave%
infarct miocardic recent%
care in de re-erva pulmonar mic!
Pa2M
3
E &#mm+g sau PaM
3
E &#mm+g%
2L G :#$ sau )0L
1
\ 1 l%
P
5P
E 9&mm+g n repaus%
v8rsta peste ;# ani.
. re%ultatele tratamentului chirurgical:
mai bun n neoplasmul cu celule scuamoase, fa de adenocarcinom sau de
neoplasmul cu celule mari%
supravieuirea la & ani pentru neoplasmul epidermoid este de 1#1:$.
b) Tratamentu" ra#iotera'ic [2D]:
1. indicaiile radioterapiei:
neoplasmul cu celule mici @n bob de ov-A.
2. modalit+i practice:
radioterapie preoperatorie!
precede cu :> sptm8ni intervenia%
ofer o abordare mai bun a tumorii%
risc mai mic al diseminrii locale i sistemice n
timpul interveniei%
radioterapia curativ!
n neoplasmul bronic cu celule mici, cu masa
tumoral G : cm%
la bolnavii care refu- intervenia c,irurgical sau au
contraindicaii cardiace sau generale%
radioterapia paleativ!
la bolnavii cu neoplasm bronic care pre-int tuse
rebel i ,emopti-ii%
>7
n sindromul de compresie mediastinal (tra,eal,
bronic, cav superioar)%
n formele avansate de neoplasm bronic n asociere
sau nu cu c,imioterapie%
3. complicaiile radioterapiei:
pneumonia i fibro-a de iradiere%
necro-a epiteliului bronic.
<n general, do-ele folosite n radioterapie sunt p8n la &&##
>### rad% aceste do-e pot fi utili-ate i fracionat n funcie de starea clinic
a pacienilor, p8n la aa numitele do-e @paleativeA (ameliorarea dispneei,
tusei sau durerile toracice).
c) Tratamentu" c!imiotera'ic:
1. indicaii:
neoplasmul bronic limitat n condiiile contraindicaiilor
generale c,irurgicale%
neoplasmul bronic extins intratoracic%
postoperator%
neoplasmul cu celule mici n @bob de ov-A, este sensibil,
celelalte forme ,istologice nu.
2. scheme terapeutice .polichimioterapie/:
pentru neoplasmul bron,opulmonar cu celule mici (n bob
de ov-)!
vincristin O ciclofosfamid O metotrexat%
vincristin O ciclofosfamid O adriamicin%
cisplatin O etoposide%
ciclofosfamid O adriamicin O cisplatin O etoposide%
dac dup 9: cure de ; -ile de tratament nu se obin
re-ultate semnificative (reducerea volumului tumorii) sau se
constat extensia locoregional, metoda e abandonat%
tratamentul se efectuea- n cure de ; -ile, cu pau-e
terapeutice de :> sptm8ni (n funcie de tolerana
,ematologic i general).
#) Tratamentu" *enera":
sindromul de ven+ cav+ superioar+ rspunde la tratamentul
c,imioterapie O prednison, iar n ca- de eec radioterapie%
infecia pulmonar+ rspunde la antibiotice (cefalosporine)%
hemopti%iile repetate se trataea- medical sau se ncearc cu
pruden radioterapia%
rev+rsatele pleurale maligne0 prin administrarea de
citostatice intrapleurale%
durerile osoase, iradiere local sau c,imioterapie.
>"
e) Tratamentu" 'ro3i"actic:
suprimarea fumatului%
reducerea poluanilor atmosferici i profesionali%
examenul etiologic al sputei la grupele populaionale cu risc!
fumtori, v8rst peste :# ani, persoane expuse la noxe
profesionale%
bron,oscopia n ca-urile suspecte.
CAPITOLUL >I
BOLILE PLEU;EI

DEFINIIE. )ENERALIT(I
;#
5fectarea pleurei este determinat de variate condiii etiopatogenice
(boli generale, pulmonare, mediastinale, subdiafragmatice i foarte rar, boli
pleurale primitive).
De cele mai multe ori, atingerea pleurei determin apariia unui
revrsat lic,idian la nivelul marii caviti care se pre-int sub urmtoarele
dou variante!
a) tran$u#atu"A a'are 8n bo"i"e nein3"amatoare a"e '"eurei +i $e
caracteri/ea/& 'rin:
densitate G 1#1&%
cantitate de proteine G 9# g ]%
reacie 6ivalta negativ%
celularitate redus (leucocite G 1###?mm
9
, eritrocite G 1#.###?
mm
9
)%
ND+ G 3## DI%
raportul proteine pleurale?proteine serice G #,&%
b) e1u#atu"A a'are 8n bo"i"e in3"amatoare a"e '"eurei +i $e
caracteri/ea/& 'rin:
densitate F 1#1&%
cantitate de proteine F 9# g ]%
reacie 6ivalta po-itiv%
celularitate bogat (leucocite F 1###?mm
9
, eritrocite F 1#.###?
mm
9
)%
N+D E 3## DI sau, F cu 3?9 fa de limita superioar a valorilor
serice normale%
raportul ND+ pleural?ND+ seric E #,>%
raportul proteine pleurale?proteine serice E #,&.
Mdat stabilit caracterul de exudat sau transudat al lic,idului pleural,
se trece la examenul macroscopic, bioc,imic i citologic al acestuia!
a) a$'ectu" macro$co'ic a" "ic!i#u"ui '"eura":
glbui, serocitrin n ma1oritatea exudatelor%
ro-at n pleure-iile neopla-ice%
opalescent n pleure-iile cu osmolaritate sau concentraie lipidic
crescut%
purulent n empiemele pulmonare.
b) e1amenu" bioc!imic a" "ic!i#u"ui '"eura":
do-area proteinelor totale (n pleure-iile tuberculoase i
parapneumonice cantitatea de proteine este peste > g])%
do-area ND+ (nivele mai mari n pleure-iile neopla-ice)%
gluco-a sc-ut sub ># mg$, sau raportul gluco- pleural?
gluco- seric \#,& n urmtoarele : situaii etiologice!
;1
1. pleure-ia parapneumonic (gluco-a e consumat de bacteriile
i leucocitele din lic,id)%
3. pleure-ia din poliartrita reumatismal%
9. pleure-ia tuberculoas%
:. pleure-ia neopla-ic%
amila-a crescut n lic,idul pleural apare n!
1. pancreatita acut%
3. pleure-iile neopla-ice%
9. ruptura esofagian.
c) e1amenu" cito"o*ic a" "ic!i#u"ui '"eura" (a" $e#imentu"ui '"eura"):
leucocitele n lic,idul pleural!
G1###? mm
9
, transudat%
F1#.###? mm
9
exudat, apare n!
1. pleure-iile parapneumonice%
3. pleure-iile postembolice%
9. pleure-iile neopla-ice%
:. pleure-iile tuberculoase%
&. bolile de colagen%
eritrocitele n lic,idul pleural!
F1#.###? mm
9
, transudat%
F1##.###? mm
9
n exudate ca!
1. pleure-ia neopla-ic%
3. pleure-ia postembolic%
9. pleure-ia posttraumatic%
celulele tumorale se nt8lnesc la peste >#$ din pleure-iile
neopla-ice%
limfocitele n proporie mai mare de &#$ din celulele lic,idului
pleural sugerea- o pleure-ie tuberculoas sau neopla-ic%
eo-inofilele n proporie mai mare de 1#$ definesc pleure-ia cu
eo-inofile (apar n pleure-iile neopla-ice, cele din infarctul
pulmonar sau para-itare)%
examenul microbiologic al lic,idului pleural prin coloranii
Kram, Jie,lRielsen poate evidenia germeni Kram po-itivi,
Kram negativi sau bacilul tuberculos.
#) te$te $'ecia"e a"e "ic!i#u"ui '"eura":
nsm8nri ale lic,idului pleural pe medii de cultur variate
pentru bacterii aerobe, anaerobe sau bacilul 'oc,%
determinarea celulelor lupice n pleure-iile din lupus eritematos
diseminat%
determinarea complementului seric care este sc-ut n lupus i
poliartrit reumatoid%
;3
determinarea factorului reumatoid care este pre-ent n pleure-ia
din poliartrita reumatismal%
e) bio'$ia '"eura"& in#icat& 8n:
pleure-ia neopla-ic, unde tranea- diagnosticul n :# = >#$
din ca-uri% ea poate fi po-itiv c,iar c8nd citologia lic,idului
pleural e negativ%
pleure-ia tuberculoas, unde biopsia evidenia- pre-ena
foliculilor tuberculoi n pleur n ># = 7#$ din ca-uri.
combinarea examenului citologic al lic,idului cu biopsia pleural
crete diagnosticul po-itiv la "#$ n ca-ul revrsatelor pleurale
de natur neopla-ic%
CLASIFICAREA BOLILOR PLEUREI
2lasificarea actual utili-ea- nc criteriul etiologic, care d o
perspectiv real de apreciere clinic i diagnostic a pleure-iilor. Din punct
de vedere etiologic bolile pleurei se clasific astfel ((rucCner I., ^ueanu ^t.,
N. K,erasim, (ercea M)!
I. Bo.i in".ama!oa/e a.e -.eu/ei%
a) P"eurit& u$cat&(
b) P"eure/ii"e $ero3ibrinoa$e:
1. tuberculoase%
3. netuberculoase!
neopla-ice (secundare unor cancere pulmonare
metasta-e sau primitive, mai rar n ca-ul
me-oteliomului%
bacteriene (meta sau parapneumonice)%
virale (date de grip, mononucleo- infecioas sau
adenovirusuri)%
para-itare (n ec,inococo-)%
reumatismale%
n bolile de colagen (lupus eritematos sistemic,
poliartrit reumatoid)%
reacionale ( n cursul unor afeciuni extratoracice) ca
de exemplu n!
abcesul subfrenic%
pancreatit acut%
flegmonul perinefretic%
dup intervenii c,irurgicale pe abdomen%
pleure-ia cu eo-inofile%
pleure-ia din tromboembolismul pulmonar%
cau-e rare! mixedem, sindrom uremic.
;9
c) P"eure/ii"e 'uru"ente:
1. tuberculoase%
3. netuberculoase!
streptococice%
stafilococice%
pneumococice%
cu germeni anaerobi (putride)%
#) P"eure/ii"e !emora*ice ("ic!i#u" '"eura" nu coa*u"ea/&A 8n ce"e
#e cau/& traumatic& #a):
1. canceroase%
3. necanceroase!
tuberculoase%
microbiene%
din infarctul pulmonar%
din colageno-e.
e) P"eure/ia cu co"e$tero" ('"eure/ia c!i"i3orm&).
II. Bo.i nein".ama!oa/e a.e -.eu/ei%
a) Ei#rotora1u"(
b) C!i"otora1u"(
c) Eemotora1u"(
#) Pneumotora1u" $'ontan(
e) Tumori"e '"eurei(
3) =ibrotora1u".
SINDRO'UL DE RE*(RSAT LICHIDIAN PLEURAL AL
'ARII CA*IT(I
0ste comun tuturor pleure-iilor i este diagnosticat prin examenul
clinic, radiologic i confirmat prin puncia pleural care stabilete i
etiologia acestuia.
a+ E,amenu. .ini%
$im'tome:
1. 1ung,iul toracic (submamelonar, accentuat de inspiraie,
este cel mai frecvent simptom)%
3. tusea! seac, c,inuitoare, declanat de sc,imbrile de
po-iie, accesele de tuse accentuea- durerile toracice)%
9. dispneea! apare n revrsatele mari, constituite rapid%
:. astenia, subfebrilitatea, febra%
$emne 3i/ice:
1. la inspecie!
asimetria toracelui (bombarea ,emitoracelui
afectat)%
;:
asimetria micrilor respiratorii (,emitoracele
bolnav se mic mai puin)%
uneori bombarea spaiilor intercostale, care nu
se deprim n inspir%
3. la palpare!
abolirea vibraiilor vocale%
9. la percuie!
matitate intens, lemnoas, decliv cu
concavitatea n sus% prin determinarea limitei
superioare a acesteia se poate aprecia
cantitatea revrsatului pleural (un litru c8nd
matitatea atinge v8rful omoplatului, doi litri
c8nd aceasta a1unge la spina omoplailor)%
limita superioar a matitii descrie curba
parabolic a lui Damoiseau care posterior are
traseu ascendent, dinspre coloana vertebral
spre axil i coboar pe faa anterioar a
toracelui%
triung,iul sonor Karland delimitat de coloana
vertebral, curba Damoiseau i ori-ontala ce
trece prin punctul superior al matitii%
triung,iul de matitate Krocco6auc,fus
determinat de mpingerea mediastinului spre
partea opus ,emitoracelui afectat (matitate la
nivelul -onei nvecinate coloanei)%
dispariia -onei de sonoritate Hraube n
pleure-iile st8ngi%
:. la auscultaie!
dispariia murmurului ve-icular pe -ona de
matitate%
frecturi pleurale la limita superioar a
lic,idului%
suflu pleuretic dulce, expirator, ndeprtat%
uneori pectorilocvie afon (transmiterea la
cutia de re-onan a stetoscopului a vocii
optite) sau egofonia (vocea de capr,
sacadat).
4+ E,amenu. /a5io.o2i%
0xamenul radiologic pune n eviden urmtoarele aspecte!
1. n rev+rsatele mici:
opacitate limitat la ba- ce ocup sinusul costo
diafragmatic%
;&
diminuarea excursiilor respiratorii ale
,emidiafragmului de partea bolnav%
2. n rev+rsatele medii2mari .figura nr. >/:
opacitate omogen, de intensitate supracostal, ce
ocup ba-a unui ,emitorace, cu limita superioar
contur8nd linia Damoiseau%
mediastinul poate fi mpins spre partea sntoas%
Fi2u/a n/. G% P.eu/e7ie $!<n20 8"a#0 3i -/o"i.+.
3. rev+rsatele mai mici de 2#( ml nu sunt evideniate radiologic5
. modific+ri ale parenchimului pulmonar su*iacent .dup+
evacuarea lichidului/0 la nivelul vrfului pulmonului omolateral
sau contralateral5
#. este esenial n coleciile mediastinale .unde clinic nu ntlnim
dect simptome de compresiune: disfonie0 disfagie0 v+rs+turi de
iritaie vogal+/0 interlo*are .%one de opacitate suspendat+/ sau
diafragmatice .caracteri%ate prin dureri frenice greu de
difereniat de afeciuni su*diafragmatice 3 a*ces su*frenic/5
+ Tomo2/a"ia om-u!e/i7a!0 poate aduce date n plus fa de
examenul radiologic, n special n ceea ce privete starea parenc,imului
pulmonar sau depistarea unor afeciuni primitive pleurale (me-otelioame)%
5+ Pun#ia -.eu/a.0 (toracente-a).
.e efectuea- n scop diagnostic (c8nd coleciile pleurale sunt mai
mici de 3&# ml i sunt bnuite clinic dar neevideniate radiologic) sau
terapeutic (evacuare de necesitate n coleciile mari cu dispnee accentuat i
mpingerea mediastinului spre partea sntoas). 2a precauii se efectuea-
;>
testarea la xilin a bolnavului, iar pentru micorarea reflexelor vagale se
administrea- bolnavului o fiol de atropin. .e de-infectea- locul ales (n
plin matitate, pe linia axilar posterioar), se procedea- la aneste-ierea
straturilor, dup care se trece la efectuarea propriu-is a punciei. .e
ptrunde cu acul r-8nd marginea superioar a coastei inferioare a spaiului
intercostal ales. .e naintea- cu acul strat cu strat, p8n la pleura parietal
care opune o uoar re-isten, dup care se a1unge n plin colecie.
0xtragerea lic,idului pleural este urmat de studierea macroscopic,
bioc,imic, citologic a acestuia care vi-ea- diagnosticul etiologic al
pleure-iei.
FOR'E CLINICE DE PLEURE9IE DUP( ETIOLO)IE
PLEURE9II SEROBFIBRINOASE
a+ PLEU;E?IA -E;O5=IB;INOA-I TUBE;CULOA-I
,. Etio'ato*enie:
este determinat de infecia cu bacilul 'oc,%
repre-int cea mai frecvent determinare pe seroase a
tuberculo-ei (mai rar pericardul sau peritoneul)%
apare la puin timp de la primoinfecia tuberculoas
(pleure-ia _ frigore) sau n cursul fa-ei secundare a
tuberculo-ei (diseminare ,ematogen)%
afectea- adultul t8nr sau persoane n v8rst cu boli
debilitante cronice (diabet -a,arat, ciro- ,epatic,
insuficen cardiac, insuficien renal)%
n anamne-a acestor bolnavi nt8lnim! contactul cu
bolnavii ce sufer de tuberculo-, frigul, oboseala,
subalimentarea.%
.. Anatomie 'ato"o*ic&:
macroscopic! ,iperemia difu- o foielor pleurale (n
special cea parietal) pe fondul creia apar tuberculii
miliari, apoi bride i aderene iar ulterior
neomembrane care se transform n esut fibros%
microscopic! elementul morfopatologic care semnea-
diagnosticul este foliculul tuberculos, alctuit din
limfocite i celule epiteliale%
. Tab"ou c"inic:
simptome generale de mpregnare bacilar!
febra sau subfebrilitatea vesperal%
astenie important%
inapeten%
scdere n greutate%
;;
tuse seac%
examenul clinic (ve-i .indrom lic,idian pleural)%
examenul radiologic%
examenul lic,idului pleural!
serocitrin%
exudat (proteine F9# g ], densitate F1#17,
6ivalta po-itiv)%
gluco-a n lic,idul pleural sc-ut%
limfocite peste 7#$ din totalitatea celulelor%
evidenierea bacilului 'oc, pe frotiu, din
sedimentul lic,idului pleural dup centrifugare
sau prin nsm8nri pe medii de cultur sau
inoculri la cobai, urmate de producerea
le-iunilor specifice%
examenul ,istologic al pleurei%
0. )ia*no$ticu" 'o/iti2 [26]F
v8rst sub 9& = :# ani%
lic,id serocitrin, cu predominana limfocitelor%
proteinele n lic,idul pleural peste 9# g?litru%
gluco-a n lic,id sub #,7# g ]%
ID6 la tuberculin po-itiv sau se po-itivea- dup :
= > sptm8ni de tratament tuberculostatic%
adeno-in desamina-a din lic,idul pleural crescut%
raportul li-o-im pleural?li-o-im plasmatic mai mare
de 3%
vindecarea cu sec,ele%
evoluie favorabil sub tratament tuberculostatic%
depistarea bacilului 'oc, n lic,idul pleural, sput sau
sucul gastric%
4. )ia*no$ticu" #i3eren%ia" cu:
pleure-ii de alt etiologie (ve-i clasificarea
etiologic)%
,idrotoraxul (afeciuni cardiace, renale, ,epatice =
transudat)%
pa,ipleurit (matitate mai puin intens, ,emitoracele
retractat, spaiile intercostale micorate)%
pneumonia (frison unic, febr, vibraii vocale
amplificate, raluri crepitante pe teritoriul unui lob
pulmonar, examenul radiologic evidenia- opacitate
de intensitate subcostal, ce respect un lob sau un
segment pulmonar%
;7
B. E2o"u%ie +i com'"ica%ii:
sub tratament tuberculostatic evoluia e favorabil n 3
= 9 sptm8ni%
apariia sec,elelor pleurale este frecvent (simfi-e
pleurale, pa,ipleurite locali-ate sau ntinse cu
disfuncie ventilatorie restrictiv)%
transformarea purulent a lic,idului pleural rar%
netratat corect duce la 3& = 9#$ din ca-uri la apariia
unei tuberculo-e pulmonare dup 3 ani%
7. Tratament:
tuberculostatic! rimfampicin, ,idra-id i
pira-inamid primele 3 luni, urmat timp de : luni
apoi de asocierea rifampicin O ,idra-id n
administrare bisptm8nal% durata tratamentului >
luni%
tratament antiinflamator! corticoi-i oral, n do- de 9#
= :# mg?-i (prednison) ca tratament de atac, urmat de
o scdere progresiv de & mg la : = & -ile, durata
tratamentului 9 = : sptm8ni%
tratament simptomatic al tusei (codein), durerii
toracice (aspirin, fasconal) sau dispneei (evacuarea
lic,idului pleural)%
repaus la pat 3 = 9 sptm8ni, alimentaie
,ipercaloric, multivitaminic%
4+ PLEU;E?IA -E;O5=IB;INOA-I NEOPLA?ICI
5pare la indivi-ii n v8rst (&# = ;# ani)%
,. Etio"o*ia:
pleure-iile metastatice ! sunt cele mai frecvente pleure-ii
neopla-ice i apar n urmtoarele circumstane!
metasta-e pleurale ale cancerului bron,opulmonar !
o apar la &#$ din bolnavii cu cancer bron,opulmonar%
o frecven mai mare la brbat peste :# ani%
o spute ,emoptoice%
o lic,idul pleural
o e ,emoragic sau serofibrinos%
o examenul radiologic evidenia- tumora%
o examenul bron,oscopic confirm diagnosticul i
stabilete tipul ,istologic de cancer%
metasta-e pleurale ale unui cancer extratoracic !
o neoplasmul de prostat%
o neoplasmul de s8n sau genital (femei)%
;"
o neoplasmul digestiv (stomac, colon, pancreas)%
o neoplasmul renal%
metasta-e pleurale n ,emopatiile maligne!
o leuco-ele acute i cronice%
o sarcoame%
o boala +odgCin i limfoamele non,odgCiniene%
pleure-iile cancerului primitiv pleural !
sunt foarte rare%
de regul sunt me-otelioame%
clinic! revrsatul lic,idian are limita superioar convex,
bolnavii au ,ipocratism digital%
radiologic dup evacuarea lic,idului opacitate pleural
suspendat%
tomografia computeri-at i biopsia pleural conturea-
diagnosticul%
lic,idul se reface rapid dup puncie iar extinderea n alte
seroase e frecvent (pericard, pleura contralateral,
peritoneu)%
pleuroscopia evidenia- o pleur neted, cu muguri
neopla-ici n ciorc,ine de struguri, care proemin n
cavitate%
examenul bioc,imic al lic,idului evidenia- acid
,ialuronic n cantiti mari%
pleure-ia din sindromul DemonsBeigs !
const n asocierea revrsatului pleural, adesea bilateral
cu ascit care apare la o bolnav cu tumor ovarian (cel
mai adesea benign)%
lic,idul este de regul transudat i se remite dup
extirparea tumorii ovariene!
.. )ia*no$ticu" '"eure/ii"or neo'"a/ice e$te $u*erat #e urm&toare"e
e"emente:
contextul clinic, datele radiologice sau alte investigaii%
examenul lic,idului pleural pune n eviden!
lic,id ,emoragic, de cele mai multe ori, rar serocitrin sau
c,ilos%
exudat cu toate caracteristicile lui%
raportul proteine pleurale?proteine serice E#,&#%
examenul citologic evidenia- eritrocite F1##.###?mm
9
,
leucocite F1#.###?mm
9
, celule neopla-ice%
biopsia pleural crete posibilitatea diagnosticului po-itiv
la 7# = "#$%
7#
n ,emopatii cu pleure-ii secundare se pot pune n
eviden celule limfoide, leucocite cu aspect malign,
celule .ternberg6eed, etc.%
. E2o"u%ia '"eure/ii"or neo'"a/ice:
grav, cu refacerea rapid a lic,idului pleural%
extensia pericardic, mediastinal, pulmonar sau extratoracic
repre-int factorul principal de agravare a strii clinice a
bolnavului%
0. Tratamentu":
poate fi de urgen n pleure-iile rapid progresive care dau
insuficien respiratorie grav (n aceste situaii evacuarea
lic,idului este obligatorie)%
administrarea intrapleural de ageni sclero-ani (ca tetraciclin
&## = 1### miligrame, fluorouracil ;&# = 1### miligrame), dup
evacuarea lic,idului%
c,imioterapie sistemic%
iradierea, util mai ales n pleure-iile neopla-ice secundare
limfoamelor maligne sau tumorilor mediastinale.
+ PLEU;E?IILE BACTE;IENE
,. Etio"o*ie:
pot aprea n timpul perioadei acute a unei pneumonii (pleure-ie
parapneumonic), sau mai rar dup stingerea procesului infecios
(pleure-ie metapneumonic)%
repre-int de cele mai multe ori complicaii ale altor boli!
pneumonii, focare supurative pulmonare, mediastinale,
subdiafragmatice, septicemii [@&]%
germenii frecvent nt8lnii sunt! pneumococul, streptococul,
bacilul )riedl*nder, stafilococul%
.. Tab"ou c"inic:
este dominat iniial de simptomatologia afeciunii de ba- (de
exemplu n pneumonie! frison, febr, 1ung,i mamelonar)%
afectarea pleural poate fi bnuit la un bolnav cu pneumonie,
care dup c8teva -ile de tratament antibiotic corect efectuat
pre-int subfebrilitate, apariia durerii pleurale, tuse seac%
la simptomatologia clinic specific pneumoniei se adaug n
fa-a iniial frectura pleural, iar dup c8teva -ile, semnele
tipice ale revrsatului lic,idian pleural%
. )ia*no$ticu" e$te $u$%inut 'e:
examenul clinic%
examenul radiologic%
examenul lic,idului pleural!
71
exudat serocitrin%
celularitatea este dominat de polinucleare neutrofile%
examenul bacteriologic poate fi steril i mai rar
paucibacilar%
0. E2o"u%ieA com'"ica%ii:
de obicei evoluia e favorabil, vindec8nduse fr sec,ele
pleurale%
complicaii! pleure-ia nc,istat, empiemul pleural, fistul
pleurobronic, septicemie%
4. Tratament:
antibiotice de elecie, corespun-toare probabilitii etiologice%
antitusive%
medicaie antiinflamatoare (diclofenac, aspirin)%
puncie evacuatoare n evoluiile prelungite i cu tendin la
nc,istare%
c8nd P,ul lic,idului pleural este ntre ;,## = ;,3# i gluco-a sub
># mg$, se ia n calcul necesitatea unui drena1 pleural [26]%
5+ PLEU;E?IA ;EUMATI-MALI
,. Etio"o*ie:
e rar, apare la copii i tineri odat cu manifestrile reumatismale
(poliartrit acut migratorie, cardit, febr)%
este unilateral (de cele mai multe ori pe st8nga), mic i se
asocia- frecvent cu revrsat pericardic%
.. )ia*no$ticu" $u$%inut 'e:
criteriile `ones n reumatismul articular acut%
creterea titrului 5.NM%
modificrile electrocardiografice (blocuri atrioventriculare de
grade diferite, variabile de la o -i la alta) i ec,ografice%
aspectul exudatului, ce conine numeroase celule endoteliale%
. Tratamentu" bo"ii #e ba/& (8n $'ecia" corticoi/i).
e+ PLEU;E?IA )IN BOLILE )E COLA:EN
,. P"eure/ia #in "u'u$u" eritemato$ $i$temic:
;&$ din bolnavii cu lupus pot de-volta pleure-ie% uneori
revrsatul lic,idian pleural constituind prima manifestare a
colageno-ei%
tabloul clinic este specific bolii de ba- (poliartrit subacut,
erupie @n flutureA a feei, splenomegalie, poliadenopatie,
nefropatie), semnele ,ematologice (leucopenie, trombopenie,
anemie pre-ena celulelor lupice i factorului antinuclear)%
73
examenul exudatului pleural evidenia- pre-ena anticorpilor
antinucleari, nivele sc-ute ale complementului i pre-ena
celulelor lupice%
.. P"eure/ia #in 'o"iartrita reumatoi#&:
se nsoete rar de revrsat pleural%
se nt8lnete mai ales la brbai (dei boala e mai frecvent la
femei)%
apare de regul la bolnavii cu poliartrit reumatoid seropo-itiv,
cu evoluie de c8iva ani [26]%
revrsatul lic,idian e mic i de obicei se asocia- cu determinri
pulmonare de fibro- interstiial difu-%
diagnosticul este pus pe criteriile de diagnostic n poliartrita
reumatoid%
examenul lic,idului pleural arat gluco- sc-ut,
lacticde,idrogena- crescut, complementul seric sc-ut, factorul
reumatoid pre-ent la un titru F 1?9##.
"+ PLEU;E?IA ;EAC<IONALI ()E CAU?I
-UB)IA=;A:MATICI)
,. P"eure/ia #in 'roce$e"e $e'tice $ub#ia3ra*matice:
abcesul subfrenic, ,epatic sau splenic%
flegmonul perinefretic%
dup intervenii c,irurgicale abdominale%
post partum.
5ceste revrsate pleurale sunt septice i evoluea- de obicei spre
empiem pleural. Hratamentul se adresea- n primul r8nd afeciunii primare
(antibiotice, re-olvare c,irurgical ma1or, drena1), la care se adaug
tratamentul revrsatului pleural (antiinflamatorii, uneori pleurotomie i
drena1 pleural).
.. P"eure/ia #e ori*ine 'ancreatic&:
apare la 1&$ din bolnavii cu pancreatite cronice sau n
pseudoc,istul posttraumatic sau postnecrotic de pancreas%
revrsatul lic,idian este determinat de creterea permeabilitii
capilare i edemul determinat la nivelul seroasei pleurale de
aciunea direct a en-imelor pancreatice (amila-, tripsin,
colagena-)%
volumul revrsatului e mediu, n >>$ din ca-uri cu locali-are pe
st8nga i se poate asocia cu pericardit exudativ%
diagnosticul se ba-ea- pe datele clasice, ec,ografice,
tomografice%
examenul lic,idului pleural evidenia- un exudat, cu un nivel al
amila-elor de c8teva ori mai mare dec8t nivelul plasmatic%
79
tratamentul afeciunii pancreatice e esenial.
Persistena revrsatului lic,idian sugerea- un abces pancreatic sau
peripancreatic.
2+ PLEURE9IA DIN TRO'BOBE'BOLIS'UL PUL'ONAR
6epre-int o cau- relativ frecvent, dar rareori recunoscut de exudat
pleural.
etiologic revrsatul pleural apare n tromboembolismul
pulmonar, n special n infarctul pulmonar%
clinic bolnavul pre-int!
afeciuni care favori-ea- apariia tromboembolismului
pulmonar (tromboflebite profunde membrele inferioare,
intervenii c,irurgicale pe micul ba-in, imobili-are
prelungit la pat, trombo- atrial i?sau ventricular
dreapt%
manifestri sugestive de infarct pulmonar (1ung,i
toracic, ,emopti-ie, dispnee, subfebrilitate, imagine
radiologic sugestiv)%
pleure-ie ,emoragic mic, cu regresie n ; = 1: -ile%
diagnosticul are n vedere!
contextul clinic (factorii favori-ani i examenul clinic
pulmonar)%
explorrile radiologice, tomografice,
electrocardiografice (devierea axei 46. la dreapta sau
c,iar apariia de aspectului de P @pulmonarA%
lic,idul pleural este sero,emoragic, bogat n fibrin,
eritrocite%
evoluia favorabil n 1# = 1: -ile%
tratamentul! anticoagulante (iniial ,eparin apoi trombostop),
minimum 9 luni, n raport de evoluia bolii tromboembolice.
PLEURE9II PURULENTE 8E'PIE'ELE PLEURALE+
1. De"ini#ie% pleure-iile purulente (empiemele pleurale) sunt definite ca
afeciuni caracteri-ate prin acumularea de lic,id purulent n cavitatea
pleural. 5par mai frecvent la bolnavii tarai, suferind de diabet
-a,arat, etilism cronic, insuficien renal, ciro- ,epatic.
2. E!io.o2ie%
tuberculoas!
sunt rare ast-i%
cau-a o repre-int transformarea unei pleure-ii
serofibrinoase, desc,iderea unei caverne
tuberculoase la nivelul cavitii pleurale sau o
complicaie a unui pneumotorax terapeutic%
7:
netuberculoas!
pleure-ia purulent stafilococic (mai
frecvent, n general cu germeni @de spitalA,
re-isteni la tratamentul antibiotic obinuit)%
pleure-ia purulent streptococic%
pleure-ia purulent pneumococic%
pleure-ia purulent cu germeni anaerobi%
>. Pa!o2enie
Ba1oritatea empiemelor sunt secundare unui alt proces infecios, care
n ordinea importanei poate fi!
focar septic pulmonar!
pneumonia%
bron,opneumonia%
abcesul pulmonar%
broniecta-ia%
infarctul pulmonar supurat%
neoplasmul bron,opulmonar infectat%
focar septic de vecintate!
la nivelul mediastinului (abces periesofagian,
mediastinite),
la nivelul peretelui toracic (abces al s8nului
sau prilor moi)%
abdomenul superior (abces subfrenic,
sub,epatic, peritonit biliar)%
focar septic la distan!
septicemii%
osteomielite%
infecii n sfera M6N%
@. Dia2no$!iu. e$!e "o/mu.a! -e u/m0!oa/e.e e.emen!e%
clinice! ca n orice pleure-ie, dar cu stare general mult
alterat, cu febr mare, frisoane, transpiraii abundente,
scdere ponderal, inapeten, paloare%
radiologice!
aspect clasic de lic,id n marea cavitate, la
care conturul superior este mai ters%
aspect de pleure-ie nc,istat cu diverse
locali-ri% n aceast situaie limita superioar
a opacitii devine convex i se pretea- la
confu-ii cu formaiunile tumorale pleurale sau
pulmonare%
7&
puncia pleural care repre-int elemetul esenial n
stabilirea diagnosticului evidenia- lic,id purulent,
tulbure, cremos, ver-ui sau ,emoragic%
examenul bacteriologic al lic,idului pleural pune n
eviden germeni Kram po-itivi sau Kram negativi,
numeroase polinucleare% se fac nsm8nri pe medii de
cultur i se determin sensibilitatea germenilor%
examenul ,ematologic arat o leucocito- (1&.### =
9#.###?mm
9
), cu neutrofilie (7# = "#$), creterea marcat
a vite-ei de sedimentare a eritrocitelor.
?. E6o.u#ie 3i om-.ia#ii%
fistula pleurobronic%
suprainfecia parenc,imului pulmonar%
septicemie%
cronici-are cu apariia anemiei, amiloido-ei, denutriia.
6. T/a!amen!u. [6D]%
Hratamentul antibiotic general !
penicilin K, n do-e de 1#.###.### =
3#.###.### DI?-i, n perfu-ii endovenoase,
fracionate (3 perfu-ii de 9 ore la un interval
de 13 ore)%
penicilin K, aceleai do-e n asociere cu
metronida-ol 1 = 3gr?-i perfu-abil%
medicaia de re-erv! cefalosporine,
cl/ndamicin, l/ncomicin%
Durata tratamentului antibiotic! p8n la dispariia lic,idului pleural i
ameliorarea clinicoparaclinic a bolnavului (o perioad ndelungat de
timp)%
Hratamentul local ! are ca obiectiv evacuarea puroiului,
de-infecia pleurei, prevenirea cloa-onrilor i simfi-elor
pleurale, pa,ipleuritei i const n!
puncia pleural pentru evacuarea puroiului
(ac gros i suficient de lung)%
spltura pleural cu substane antiseptice (ser
fi-iologic, cloramin 9$)%
administrarea intrapleural de en-ime
proteolitice (streptoCina- 3##. ### DI), care
se vor evacua dup 7 1> ore%
pleurotomia minim, cu drenarea cavitii
pleurale i aspiraie continu%
Hratamentul c,irurgical !
7>
se impune dac dup 9# -ile de tratament
antibiotic evoluia e nefavorabil%
intervenia const n eliminarea empiemului
prin drena1 aspirativ, decorticare sau exere-e
pleuropulmonare [6D].
BOLI NEINFLA'ATOARE ALE PLEUREI
a+ HIDROTORAEUL%
revrsat pleural neinflamator (transudat)%
etiologie!
insuficiena cardiac congestiv%
pericardita constrictiv%
procesele compresive mediastinale%
sindromul nefrotic cu ,ipoproteinemie%
ciro-a ,epatic%
mixedemul%
pancreatitele%
tratamentul bolii de ba-%
4+ HE'OTORAEUL%
acumularea de s8nge n cavitatea pleural%
etiologie [7A]!
traumatisme toracice%
sindroame ,emoragipare%
tratament anticoagulant excesiv%
poate nsoi un pneumotarax spontan%
tratamentul! puncii evacuatorii repetate, sau tratament
c,irurgical%
+ CHILOTORAEUL%
revrsat pleural produs prin acumularea de limf (c,il) n
cavitatea pleural cu caracter de exudat%
etiologie!
traumatism toracic urmat de ruptura canalului
toracic%
tumor invadant mediastinal (limfoame,
metasta-e)%
trombo- a venei subclaviculare (canalul
toracic se vars la 1onciunea dintre vena
1ugular intern st8ng i subclavie)%
cau-e idiopatice%
diagnosticul e susinut pe!
aspectul lptos i opalescent al lic,idului
pleural, care microscopic are un coninut de
7;
grsimi neutre de 9# = :# grame?litru, fiind n
ma1oritate c,ilomicroni i trigliceride%
tratamentul !
n cel traumatic se procedea- la evacuri
repetate, sau drena1 pleural%
taracotomia cu ligatura canalului toracic (dup
efectuarea limfografiei)%
tratamentul tumorii primitive mediastinale.
5+ PNEU'OTORAEUL SPONTAN%
,. )e3ini%ie:
Pneumotoraxul spontan este de regul un accident acut ce const n
ptrunderea aerului n cavitatea pleural n absena unui traumatism sau
plgi toracice. Poate interesa ntreaga cavitate pleural, determin8nd
colabarea aproape complet a pulmonului spre ,il (pneumotorax total) sau
numai o parte a acestuia (pneumotorax parial). <n afara acestor situaii,
pneumotoraxul poate apare n urma unor traumatisme toracice
(pneumotorax traumatic) sau provocat de medic, n scop terapeutic
(pneumotoraxul terapeutic).
.. Etio"o*ie:
Pneumotoraxul spontan recunoate urmtoarele aspecte etiologice!
pneumotoraxul spontan idiopatic!
este cel mai frecvent%
la adulii tineri (3# = :# ani)%
are tendin la recidiv%
este atribuit existenei unor le-iuni minime congenitale
sau c8tigate pe suprafaa pleurei viscerale, n special la
nivelul v8rfurilor pulmonare (ve-icule apicale
pulmonar/ blebs) [@]%
pneumotaraxul spontan secundar, determinat de!
tuberculo-a pulmonar%
bron,opneumopatia cronic obstructiv%
pneumonia stafilococic%
astmul bronic%
cancerul bron,opulmonar%
abcesul pulmonar%
c,istele aeriene periferice%
. Anatomie 'ato"o*ic&:
Ptrunderea aerului n cavitatea pleural determin o colabare
tridimensional a plm8nului ctre ,il, care poate fi de dimensiuni variate n
funcie de volumul aerului ptruns, de existena unor bride ntre cele dou
foie pleurale. <n funcie de starea orificiului de ptrundere a aerului
deosebim!
77
pneumotoraxul spontan nc,is!
orificiul se nc,ide dup constituirea pneumotoraxului
evoluia e favorabil, aerul se resoarbe i plm8nul
revine la perete%
pneumotoraxul spontan desc,is!
orificiul persist i dup colabarea spre ,il a
pulmonului, permi8nd intrarea i ieirea aerului (o
adevrat fistul ntre cavitatea pleural i bronii)%
evoluia e spre cronici-are, cu tendin la apariia
complicaiilor%
pneumotoraxul spontan @sufocantA, cu supap, pneumotorace @cu
ventilA!
orificiul las s treac aerul doar n inspir spre cavitatea
pleural%
aceast acumulare progresiv de aer n cavitatea
pleural, determin o cretere a presiunii intrapleurale,
colabare complet a pulmonului, deplasarea organelor
mediastinale spre partea sntoas, tulburri respiratorii
i cardiocirculatorii grave (,ipoxemie, reducerea
debitului cardiac, ,ipotensiune arterial).
0. Tab"ou" c"inic:
Debutul afeciunii, de cele mai multe ori e brusc, sub forma unor
dureri toracice violente, nsoite de dispnee i ciano-, care determin
imobili-area bolnavului [7A]%
0xamenul obiectiv!
inspecie! ,emitorace afectat dilatat, imobil%
palpare! abolirea vibraiilor vocale%
percuie! ,ipersonoritate pulmonar (timpanism) pe
,emitoracele afectat%
auscultaie! abolirea murmurului ve-icular, suflu amforic.
Rot! Hot la examenul obiectiv se pot evidenia! febra, deplasarea
organelor mediastinale spre partea opus (n special n pneumotoraxul st8ng
unde matitatea cardiac, ocul apexian, focarele de auscultaie ale cordului
se deplasea- spre dreapta).
4. E1'"or&ri"e 'arac"inice:
0xamenul radiologic evidenia- (figura nr. 1#)!
7"
Fi2u/a n/. &A% B/on1oB-neumonie u -neumo!a/a, $eun5a/.
-one de transparen crescut spre mantaua pulmonar,
cu absena desenului pulmonar corespun-tor -onei de
pneumotorax [@&]%
plm8nul colabat spre ,il (n colabrile totale se observ
doar un @bontA ,ilar al plm8nului)%
deplasarea mediastinului spre partea opus%
uneori imagini de ,idro pneumotorax%
n pneumotoraxul parial studiul atent al parenc,imului
restant sau al pulmonului contralateral poate evidenia
modificri patologice care s elucide-e cau-a
pneumotoraxului (tuberculo-, abces pulmonar, etc.)%
regresia modificrilor n dinamic%
Homografia computeri-at!
evidenia- modificri de finee ale parenc,imului
restant, care scap examenului radiologic (ve-icule,
tumori, emfi-emul pulmonar)%
B. =orme c"inice:
pneumotoraxul spontan idiopatic!
apare la adultul t8nr%
evoluie simpl%
tendin la recidiv n 3#$ din ca-uri%
pneumotoraxul secundar unei pneumopatii neinfecioase!
emfi-emul pulmonar%
silico-%
astm bronic%
broniecta-ii%
neoplasm bron,opulmonar%
pneumotoraxul secundar unei pneumopatii infecioase!
tuberculo-%
pneumonii stafilococice%
pneumotoraxul sufocant!
"#
dispnee grav cu ta,ipnee%
ciano-%
,ipotensiune arterial i colaps cardiovascular.
7. )ia*no$ticu" #i3eren%ia":
<n diagnosticul diferenial al pneumotoraxului trebuie luate n
discuie afeciunile care evoluea- cu dureri toracice intense, ciano- i
dispnee!
infarctul de miocard!
caracteristicile durerii n infarct%
en-imele serice crescute%
electrocardiograma i examenul ec,ografic al
cordului susin diagnosticul%
embolia pulmonar, infarctul pulmonar!
condiii favori-ante pentru apariia emboliilor%
pre-ena sputelor ,emoptoice%
examenul radiologic%
elctrocardiograma evidenia- suprasolicitare
ventricular sau?i atrial dreapt (P @pulmonarA)%
debutul unei pneumonii tipice!
frison solemn, unic%
1ung,i submamelonar%
examenul clinic specific%
examenul radiologic%
debutul unei pleure-ii.
G. E2o"u%ie +i com'"ica%ii:
<n pneumotoraxul spontan obinuit, resorbia spontan a aerului este
regula, dar recidiva dup unii autori apare, n timp, ntre 3# = &#$ din
ca-uri. <n pneumotoraxul cu supap evoluia este nefavorabil cu agravare
progresiv i de aceea intervenia terapeutic n aceast eventualitate se face
de urgen. Dintre complicaiile pneumotoraxului citm!
,emoragia intrapleural%
suprainfecia cavitii pleurale cu apariia revrsatului%
nt8r-ierea reexpansionrii plm8nului (apariia unui
pneumotorax cronic)%
n ca-uri rare, apariia unui piopneumotorax.
H. Tratament:
n pneumotoraxul sufocant!
taracente-a n spaiul II intercostal anterior i
exuflarea (decompresia de urgen), prin folosirea
unui aparat de pneumotorax sau a unei seringi de 3#
ml, cu un ac gros ce se introduce n cavitatea
"1
pleural, dup o aneste-ie prealabil cu xilin a
peretelui toracic%
medicaia simptomatic (algocalmin, miofilin,
oxigenoterapie, calmante ale tusei)%
antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei%
n pneumotaraxul spontan obinuit!
repaus la pat, tratament simptomatic%
tratamentul c,irurgical!
o taracotomia minim, cu drena1ul aerului i
lic,idelor patologice%
o taracotomie i sutura orificiului de intrare al
aerului n cavitatea pleural%
o taracotomie cu exere-a unor segmente
pulmonare n care se gsesc le-iuni care au
generat apariia pneumotoraxului%
o intervenii de corectare i recuperare a
funciei pulmonare (decorticare)%
o simfi-area pleurei n scopul prevenirii
recidivelor (prin administrarea intrapleural
a unor substane iritante, ca de exemplu
tetraciclina 1## mg n 1## ml ser fi-iologic%
o drena1ul pe sond al cavitaii pleurale.
"3