Sunteți pe pagina 1din 7

1.

Date stabile
Date stabile generale
Nume:D
Prenume: A
Vrsta: 31 ani
Data naterii: 3 aprilie 1968
Sex: feminin
Stare i!il": "s"t#rit"$ %#i #pii
&e%iul %e pr#!enien'": rural
Date stabile in%i!i%uale
a. (arateristii in%i!i%uale
)asa: alb"
Na'i#nalitate: r#mn"
*imb" !#rbit": r#mn"
)eligie: #r%#%#x"
+upa'ia: !n,"t#are
(ultura: 1- lase
b.+bieiuri i gusturi pers#nale: alimenta'ie mixt". prefer" arnea %e p#r$ pas"re$
pr#%use latate$ %uliuri$ frute$ /n speial merele. Nu #nsum" t#xie$ %et #a,i#nal. )itm
%e !ia'": n#rmal.
. )ela'ii s#iale 0 )e'eaua %e sus'inere: familia 1s#'ul i ei %#i #pii2$ ru%ele i
prieteni.
%. )ela'ii fi,ie i rea'i#nale: grup sanguin: A 33$ )4 p#,iti!$ nu are pr#te,e$ nu este
alergi"
e. 5lemente bi#grafie /n leg"tur" u s"n"tatea: /n #pil"rie a a!ut !ariel"$ #lii
renale repetate %e %#i ani.
-. Date !ariabile
a2 Date fi,ie 1/n m#mentul intern"rii2
6emperatura: 36$6
7
(
6.A. : 187987 mm :g
Puls: 87 pulsa'ii;minut
)espira'ie: 1< respira'ii;minut
Diure,a: 1177 ml;-84
Saun: 1 saun;,i
= > <7 ?g
@ >1$68 m
b. Date psi4#9s#iale
apetit: s",ut
s#mn agitat$ /ntrerupt %in au,a %urerii
p#,i'ia b#lna!ului este g4emuit"
fa'a exprim" %urere$ triste'e$ #4i /ner"na'i
%ureri #liati!e renale la mi'iune$ %at#rit" elimin"ril#r %e aluli renali
apaitatea %e #muniare p"strat"
paienta este #ntient"$ #rientat" temp#r#9spa'ial
#b#seala este pregnant"
are # u#ar" stare %epresi!"$ anxi#as"
5AA&5N B3C3( 0AS3S65N6
Sistem neur#9 musular: b#lna!a este #ntient"$ #rientat" temp#r#9spa'ial$ pre,int"
%ureri #liati!e l#mbare: t#nusul musular este n#rmal repre,entat.
Sistem respirat#r: fun'ia respirat#rie nu este alterat"$ num"rul respira'iil#r este %e 1<
resp.;min$ t#raele n#rmal #nf#rmat. 6ipul respira'iei este #stal superi#r$ ritmul regulat$
amplitu%ine n#rmal".
Sistem ar%i#9!asular: ,g#m#te ar%iae titmie$ f"r" m#%ifi"ri$ puls bine b"tut 87
pulsa'ii;min$ 6.A. 0 187;87 mm :g.
Sistem %igesti!: greutatea b#lna!ei este %e <7 Dg$ /n"l'imea %e 1$68 m
(antitatea %e li4i%e #nsumate: 1E77 ml;-84 iar antitatea %e li4i%e eliminate: 1-77
ml;-84$ ab%#menul este suplu$ elasti$ sensibil la palpare$ %enti'ia bun"$ a!itatea bual"
liber".
6egumente i mu#ase: n#rmal #l#rate$ pielea este intat"$ f"r" m#%ifi"ri.
Sistem em#'i#nal: paienta este nelinitit"$ agitat"$ expresia fe'ei exprim" suferin'"$
nu se p#ate a%apta statutului %e paient. Bae fa'" u greutate st"rii atuale %e b#al"$ %ar este
s#iabil"$ %#rni" s" un#as" i s" /n!e'e %espre b#al" i p#sibilit"'ile %e tratament.
Date ulese %in B#aia %e +bser!a'ie lini"
Data intern"rii: 1-.71.-771
Data extern"rii: -1.71.-77-
Diagn#sti %e trimitere: (#li" renal" %reapt"
Diagn#sti %e internare: *itia," renal" %reapt" u 4i%r#nefr#," gra%ul 33. 3nfe'ie
urinar"
&#ti!ele intern"rii: %ureri #liati!e l#mbare$ u ira%ieri /n flanuri i f#sa ilia"
%reapt"$ anxietate.
3st#riul b#lii: (irumstan'e %e apari'ie: b#ala %atea," %e apr#ximati! %#i ani. (ri,a
atual" %ebutn% brus u %ureri #liati!e insup#rtabile are n9au e%at la antispastiele i
antialgiile #binuite 1S#butil$ Papa!erin"$ Alg#almin2.
Antee%ente 4ere%#9#laterale: mama 4ipertensi!"$ tat"l ar%ia.
Antee%ente pers#nale: /n #pil"rie a a!ut !ariel"$ #li" renal" /n urm" u %#i ani.
5AA&5N (*3N3( =5N5)A* 1efetuat %e me%i2
6egumente i mu#ase: faies rispat
Sistem musul#9a%ip#s: bine repre,entat
Aparat l##m#t#r: integru$ m#bil
Aparat respirat#r: t#rae simetri$ s#n#ritate pulm#nar"$ murmur !e,iular pre,ent
Aparat ar%i#9!asular: f"r" m#%ifi"ri$ # apexian /n spa'iul V inter#stal stng$
,g#m#te ar%iae ritmie$ bine b"tute$ f"r" sufluri pat#l#gie$ 6A 187987 mm:g$ Puls: 87
puls;min
Aparat %igesti!: ab%#men m#ale$ sensibil$ %urer#s para#mbilial %rept$ fiat i splin"
/n limite n#rmale$ tran,it intestinal n#rmal.
Aparat ur#9genital: l#Fe renale sensibile la peru'ie i palpare$ mi'iuni sp#ntane
re%use antitati!.
Sistemul ner!#s: paienta este #ntient"$ #rientat" temp#r#9spa'ial$ reflexe
#ste#ten%in#ase n#rmale i simetrie
3NV5S63=AG33 D5 *AH+)A6+)
Nr
rt
Data Anali,a erut" Val#area #b'inut" Val#area n#rmal"
1 1-.71.-77 :5&+=*+H3NI 13$- gJ 18916 gJ
1
- *5K(+(365 <877 mm
3
E777917.777 mm
3
3 =*3(5&35 87 mgJ 8791-7 mgJ
8 :5&A6+()36K* 1V.5.P2 86 gJ 8E gJ
E VS: 1893- mm 14: 891- mm
- 4: 1-9-7 mm
6 K)55 -3 mgJ 7$E7 mgJ
< A(3D K)3( 8$8 mgJ 39E mgJ
8 ()5A63N3NA 1$- mgJ 7$6 mg91$3 mgJ
9 6L&+* 8 K&* 79E K&*
Se re#ltea," urin" pentru:
Nr
rt
Data Anali,a erut" Val#area #b'inut" Val#area n#rmal"
1 13.71.-77
1
A*HK&3NA P#,iti! Negati!
- PK)+3 Negati! Negati!
3 K)+H3*3N+=5N Negati! Negati!
8 =*3(+CK)35 Negati! Negati!
E H3*3)KH3NA Negati! Negati!
6 S5D3&5N6 Bre!ente ristale
%e #xi% %e (a
19- 4ematii$ rare
leu#ite i elule
epiteliale
< K)+(K*6K)A Negati! Negati!
la primul a, luat /n stu%iu am #nstatat " au f#st alterate urm"t#arele ne!#i:
Ne!#ia %e a bea i a mna
Ne!#ia %e a elimina
Ne!#ia %e a %#rmii i a se #%i4ni
Ne!#ia %e a e!ita peri#lele.
Ne!#ia %e a /n!"'a um s"9'i p"stre,i s"n"tatea.
D. S6AH3*3)5A P*ANK*K3 D5 NK)S3N= M3 3&P*5&5N6A)5A *K3
N Diagn#sti +bieti!e 3nter!en'ii aut#n#me 9 %elegate 5!aluare
r
r
t
%e nursing
1. Durere
Anxietate.
Paienta s"9i
exprime
%iminuarea %urerii
/n %eurs %e - 4.
Paienta s"
benefiie,e %e
siguran'" f"r"
ai%ente.
Paienta s"
benefiie,e %e
siguran'" psi4i"
pentru /nl"turarea
st"rii %e anxietate
pe t#at" peri#a%a
spitali,"rii.
9 linites paienta$ /nuraFn%9# "9i !a
tree %urerea.
9 sf"tuies paienta s"9i g"seas" # p#,i'ie
antalgi".
9 examine, paienta u aten'ie.
9 expl#re, au,a %urerii.
9e!alue, arateristiile %urerii$ l#ali,are$
intensitate$ fat#ri are9i res sau
%iminuea," intensitatea %urerii.
9 utili,e, miFl#ae suplimentare pentru
re%uerea %urerii$ b"i al%e$ %a" este
in%iat.
9 aFut paienta /n %eplas"rile sale la ne!#ie
9 pentru %iminuarea %urerii aFut paienta /n
ati!itatea ,ilni": alimenta'ie$ 4i%ratare$
igien"$ m#bili,are
9 a%ministre, antispasti$ antialgie
1papa!erin"$ s#butil$ piafen$ f#rtral2.
Dup" -4
%urerea a e%at
/n intensitate.
Dup" 37
minute %urerea
a e%at par'ial
la a%mini9
strarea %e
B#rtral.
-. 5liminare
urinar"
insufiient"
/n alitate i
antitate
9paienta s" aib"
mi'iuni sp#ntane
/n 88 4.
9 expli paientei " trebuie s" existe #
rela'ie /ntre ne!#ia %e a bea$ a mna$
elimina$ pentru a9i putea stabili pr#priul
#rar %e ingestie i eliminare.
9 /n!"' paienta p#,i'ia #ret" pentru
uurarea mi'iunii i g#lirea #mplet" a
!e,iii urinare
9 /i stimule, e!auarea gl#bului !e,ial
1intr#%u sub paient" un ba,inet al%$ pun
#mprese al%e pe regiunea pubian"
9 fa bilan'ul 4i%ri
9 la in%ia'ia me%iului a%ministre,
%iuretie 1Bur#semi%2
Paienta nu
resuete s"
aib" mi'iuni
sp#ntane /n
884$ numai u
aFut#rul
Bur#semi%ului.
N
r
r
t
Diagn#sti
%e nursing
+bieti!e 3nter!en'ii 5!aluare
3. Alimenta'ie
insufiient"
alitati! i
antitati!
9paienta s" aibe
trei mese ;,i
9s" bea -777 ml
li4i%e /n -84
9paienta s" fie
e4ilibrat"
4i%r#eletr#liti i
ai%# ba,i /n
%eurs %e -84.
9 alule, ra'ia alimentar" e4ilibrat" /n
fun'ie %e num"rul %e al#rii i regim
alimentar.
9 stabiles regimul %ieteti
#respun,"t#r pr#%use latate$ frute$
legume$ pr#teine /n antit"'i limitate.
9 inter,i s" #nsume arne %e miel$
#nser!e %e arne$ brn,eturi
nefermentate.
9 asistenta fae ,ilni bilan'ul 4i%ri
m"surn% u #ntini#,itate ingestia i
exre'ia.
9nt"res ,ilni paienta.
9paienta
#nsum" 3
mese;,i i bea
-777 ml eai /n
-84.
9 paienta este
e4ilibrat"
4i%r#eletr#liti
i ai%# ba,i
%up" -8 4
9 #rete, %e,e4ilibrul 4i%ri$ prin
4i%ratarea sau re%uerea ap#rtului %e
li4i%e i eletr#li'i /n fun'ie %e
i#n#grama mi" i urinar".
9 #rete, %e,e4ilibrul ai%#9ba,i /n
fun'ie %e re,er!a alalin".
9 r#g paienta pe lng" eaiul %e
%iminea'" pe parursul ,ilei s" #nsume
/n" -7779-E77 ml li4i%e /n speial
eai %in #,i %e iree.
8. 3ns#mnie 9 paienta s"
benefiie,e %e
s#mn att alitati!$
t i antitati$ s"
%#arm" 6984 f"r"
/ntreru9pere /n
apr#ximati! 398
9 r#g paienta s"9i g#leas" !e,ia
urinar" /naintea ul"rii.
9 i%entifi prin %isu'ii u paienta are
este au,a ins#mniei i /mi spune " nu
%#arme %in priina %urerii$ nu se p#ate
a#m#%a u s#mnul /n spital.
9 /n!"' paienta te4nii %e relaxare.
9paienta
%#arme /n timpul
n#p'ii E 4
9paienta a
benefiiat %e
#nf#rt fi,i i
psi4i /n t#t
,ile
9 paienta s"
benefiie,e %e
#nf#rt fi,i i
psi4i pentru a se
#%i4ni bine %in
primele 3 ,ile %e la
internare.
9 /i asigur #%i4na i linitea.
9 ree, #n%i'ii #ptime %e s#mn$ prin
s4imbarea lenFeriei patului i
/ntin%erea ei$ aerisirea sal#nului
9 a%ministre, Dia,epam /nainte %e
ulare u 37 minute.
timpul
spitali,"rii
N
r
r
t
Diagn#sti
%e nursing
+bieti!e 3nter!en'ii 5!aluare
E. 3nsufiient"
(un#atere
9 paienta s"
aumule,e n#i
un#tin'e$ pe t#t
parursul
spitali,"rii
9 paienta s"
%#bn%eas"
atitu%ini$ #bieiuri
i %eprin%eri n#i
9 expl#re, ni!elul %e un#tin'e al
paientei pri!in% b#ala
9 m#%ul %e manifestare$ m"surile
pre!enti!e i urati!e$ m#%ul %e
partiipare la inter!en'ii i pr#esul %e
reuperare.
9 !erifi %a" a /n'eles mesaFul #ret
i %a" i9a /nsuit n#ile un#tin'e.
9 s" aib" un m#% %e !ia'" ra'i#nal.
9 s"9i m"reas" re,isten'a #rgani9
smului prin #nsum %e fute$ legume
i ati!itate /n aer liber
9 #ntienti,e, paienta %e neesitatea
inter!en'iei 4irurgiale
9 aeast" mun" %e e%ua'ie pentru
s"n"tate # fa prin #n!ersa'ie$ #a,ie
u are i !erifi %a" /n'elege eea e
/i expli.
9paienta
/n'elege
inf#rma'iile
primite$ i9a
/mb#g"'it
un#tin'ele
%espre b#ala sa
pe peri#a%a
spitali,"rii
9 pune /n
apliare n#ile
un#tin'e
aumulate