Prof. Dr. M.

GORGAN
CURSUL EMC BUCURESTI
2 3 IULIE 2010

 Acces n unghiul cerebelopontin:

Tumori:
Neurinom de acustic
Meningioame
Tumori epidermoide, etc

Decompresiune microvascular:
Nevralgie trigeminal
Hemispasm facial
Nevralgie glosofaringeal

Leziuni ale unei emisfere cerebeloase:

Tumori: metastaze, hemangioblastoame, etc
Accidente vasculare hemoragice

Acces la artera vertebral

Acces pentru tumori antero-laterale ale trunchiului:

Tumori de foramen magnum: cordoame, meningioame

 Abordul suboccipital/retrosigmoid:
Presiune venoas crescut (prin torsionarea

venei jugulare i compresie pe torace)

Relaxarea creierului suboptimal

Abordul far-lateral
Traiect variabil al v. condiliare
Risc crescut de afectare a art. vertebrale

 Prone position
Park bench position
Sitting position

AVANTAJE
mbuntete drenajul
venos care ajut la reducerea
sngerrii venoase
mbuntete ventilaia prin
eliberarea toracelui
Scade sngerarea i LCR din
plaga operatorie
Capul pacientului pe linie
median, ajut operatorul s
se orienteze mai uor n
plag
Scade riscul torsiunii art.
vertebrale

DEZAVANTAJE/RISCURI

Embolie
Creterea riscului chirurgical prin plasarea unui cateter venos necesar
tratrii apariiei unei eventuale embolii pneumotorax prin cateterizarea
v. subclavii, tromboz
Hematom postoperator
Hematom subdural postoperator (1,3% din cazuri)
Afectarea plexului bahial
Tetraplegie prin asocierea mai multor factori precum: hipotensiune +
flexia gtului cu posibila compresie asupra art. spinale ant.
Lezarea nv. sciatic (flexia genunchilor reduce tensiunea asupra nv. sciatic,
scznd astfel riscul)
Pneumoencefalia postoperatorie
Scderea presiunii de perfuzie cerebral datorit hipotensiunii arteriale
Fatigabilitatea minilor chirurgului

 Similar cu alte intervenii neurochirurgicale prin

meninerea sub control a presiunii intracraniene

Un aspect important al acestor pacieni este
monitorizarea funciei nv. facial ceea ce duce la evitarea
folosirii relaxantelor musculare
Administrarea de 2 g cefalosporin i 10 mg
Dexametazon la nceputul interveniei
0,5 g/Kgc manitol 20% iv la nceputul interveniei
La pacienii tineri cu tumori mici sau medii se poate
monta un drenaj lombar
n general steroizii, hiperventilaia i drenajul cisternal
produce o relaxare adecvat
Dup ce disecia nv. facial este complet pacientul poate
fi relaxat prin administrarea de diverse medicamente

Pentru orientarea preoperatorie, reperele

anatomice importante ale prii
temporooccipitale ale craniului sunt:

Arcul zigomatic
Meatul auditiv extern
Vrful i baza procesului mastoid
Asterionul
Protuberana occipital extern (Inion)

Linia ce unete arcul zigomatic cu inionul

reprezint cursul aproximativ al sinusului
transvers
Sinusul sigmoid (SS) este uzual mai mare pe
partea dominant (dreapta) comparativ cu
stnga unde poate varia ca dimensiune
Peretele exterior al sinusului sigmoid poate fi
aderent de procesul mastoid mai ales la
persoanele vrstnice
A creasta supramastoid
B asterion
C protuberana occipital extern
(Inion)
D procesul mastoid

 Tipuri de incizie:
Arcuat (Sigmoid) la

cca 4 cm posterior de
marginea posterioar a
procesului mastoid
Hockey stick
Vertical

Pentru tumorile >3 cm

craniotomia trebuie s
includ i foramen
magnum de aceea
incizia trebuie extins
pn la C2

n timpul diseciei la nivelul periostului, art.

occipital i nv. occipital mic sunt coagulate
Disecia musculaturii suboccipitale se face
de-a lungul fibrelor musculare,
minimaliznd durerea occipital
postoperatorie
Disecia subperiostal este continuat
medial i lateral pentru evidenierea:

Poriunii scuamoase a osului occipital

Osul mastoid

Vena emisar mastoidian este ntlnit

medial de baza mastoidei, anterior de anul
digastric. Ocluzia se face cu cear la os
Prezena acestei vene localizeaz cu
aproximaie jonciunea dintre sinusul
transvers (ST) i sigmoid (SS), localizat la
cca 1 - 1,5 anterior de ea

Craniotomie centrat pentru

leziuni AICA i ale complexului
facial-vestibulocochlear

Craniotomie plasat superior

pentru leziunile complexului
superior ce includ Nv. V i
SCA

Abord caudal pentru structurile

neurovasculare inferioare nv.
IX, X, XI, XII i PICA

ESENIAL: este expunerea jonciunii dintre SS i

ST, deoarece acest unghi reprezint limita superioar
a unghiului cerebelopontin

Diametrul uzual: 3 5 cm

Pentru tumori >3 cm craniectomia se poate lrgi spre

foramen magnum

Se practic 2 guri de trepan:

postero-inferior de presupusa jonciune a SS cu
ST
infero-medial

Unirea gurilor de trepan cu drillul de mare vitez

Folosirea penselor Kerrison pentru lrgirea

craniotomiei necesar expunerii jonciunii dintre SS
i ST

Deschiderea celulelor mastoidiene necesit

obstruarea lor cu cear la os

Pentru toate vasele emisare mici care dreneaz

n SS i ST hemostaza se face cu Gelaspon, Surgicel
(NU se coaguleaz!)

Sngerarea din SS poate fi controlat prin plasarea de

Surgicel

 Iniial incizie mic dural. n

cazul n care cerebelul herniaz

prin brea dural se
administreaz:

Manitol
Furosemid
Hiperventilaie

Incizia durei de face

cruciat pentru expunerea

maxim a unghiului
pontocerebelos
Relaxarea cerebelului prin
deschiderea cisternei magna i
evacuarea de LCR
Montarea microscopului
operator

Aspect intraoperator al unei craniotomii efectuate la jonciunea

dintre sinusul transvers i sigmoid

 Dup retracia cerebelului, se poate aborda unghiul

dintre tentoriu i suprafaa posterioar a osului pietros

Plasarea spatulei paralel cu sinusul petrosal superior
pentru protecia cerebelului

 Expunerea v. Dandy i a nv. V

 Evidenierea relaiei dintre v. petroas, nv. V, VII,

VIII
De notat relaia apropiat ntre nv. V i SCA

Nv. III sub magnificaie optic

Disecia n direcie caudal fa de nv. V

evidenieaz nv. VII i nv. VIII

n profunzime se observ
art. bazilar i nv. VI

Disecia caudal a regiunii evideniaz foramenul jugular

Evidenierea ansei AICA ntre nv. facial i nv. glosofaringian
Evidenierea plexului coroid al ventriculului IV (Bochdalek) n apropierea nv. X

Expunerea unghiului pontocerebelos

n poriunea inferioar cu nv. IX, X, XI

Evidenierea art. vertebrale i a nv. glosofaringian

 Dup terminarea procedurii chirurgicale

se practic lavajul spaiului intradural cu

SF (la temperatura corpului)
Sutura durei mater cu fire separate sau
continue n manier watertight
Plastie dural la nevoie
Sutura stratului muscular, subcutan,
cutan cu fire separate
Pansament

 Embolia
Complicaie fatal ce poate apare n orice intervenie

chirurgical atunci cnd aerul ptrunde n vene

necolababile (vene diploice sau sinusuri durale)
Vene diploice
Sinusuri
durale
deschise

Atrium drept

Hipotensiune

Aritmii
cardiace

Inciden: 7-25% din cazuri

Necesit monitorizare precordial Doppler i plasarea

unui cateter n atriul drept

 Tratamentul emboliei
Ocluzia locului prin care aerul a ptruns n sistemul

venos cu cear, Gelaspon

Poziionarea capului pacientului la <300 sau chiar
orizontal
Compresia v. jugulare bilateral (varianta de elecie) sau
numai pe dreapta
Rotirea pacientului pe partea stng
Aspirarea aerului cu ajutorul cateterului venos din
atriul drept
Ventilarea pacientului cu O2 100%
Folosirea de soluii presoare i volum expanderi pentru
meninerea unei presiuni de perfuzie normal

 Contuzia cerebeloas, hematomul

Poate apare prin:

efect de spatul
lezarea sinusurilor
Tratamentul depinde de severitatea leziunii i localizarea ei

(rezecia ariei, hemostaz laborioas prin electrocoagulare,

Surgicel)

Lezarea sinusurilor venoase

Apare de obicei cnd se practic craniotomia
Lezarea unui sinus nedominant poate fi tratat prin ocluzie

cu Surgicel sau sutur

Lezarea sinusului dominant este extrem de periculoas iar
hemoragia rezultat va fi oprit prin hemostaz prin
digitopresiune i tamponament, eventual pach cu dur
autolog

Fistula LCR
Poate apare prin:
osul mastoid
osul pietros
plag
3 factori pot concura n apariia ei:
dur deschis i celule mastoidiene deschise
plag suturat defectous
LCR cu presiune crescut
CT cerebral pentru evidenierea pneumoencefaliei
LCR n urechea medie este evideniat pe CT iar otoscopia confirm diagnosticul
Tratament:
Fistul mic:
Pansament compresiv
Puncii lombare
Acetazolamid p.o. 250 mgX3/zi
Fistul mare:
Drenaj lombar cca 30 ml la fiecare 6-8 ore
n cazul n care fistula nu se nchide dup drenajul lombar sau se evideniaz pe
CT pneumoencefalie se practic intervenie chirurgical (plastie dural,
nchiderea cu cear a celulelor mastoidiene)
Drenaj VP n cazul hidrocefaliei

 Hidrocefalia
Poate fi precipitat de apariia hematomului

intraparenchimatos n fosa posterioar sau

hemoragie n V. IV
Diagnosticul precoce prin CT cerebral este
esenial
Tratament: drenaj ventricular. n cazul
persistenei hidrocefaliei se monteaz drenaj
VP

 Meningita
2-10% din cazuri
Meningita aseptic:

mai frecvent
apare prin contaminarea LCR-ului cu snge, fragmente os
Meningita bacterian apare frecvent dup fistula LCR
n cazul suspicionrii se practic PL i se administreaz

tratament antibioterapic (Staphylococcus Aureus)

Cea mai bun metod de prevenie este prevenirea fistulei
LCR

Cefaleea i durerea nucal

Complicaie rar, de etiologie neprecizat
Repunerea voletului scade incidena i severitatea durerii

postoperatorii prin prevenirea adeziunilor dintre dura mater

i musculatura nucal

 Afectarea nv. trigeminal i facial

Poate fi devastatoare pentru c predispune la

keratopatii
Tratamentul const n tarsorafie lateral pn
cnd are loc recuperarea

Afectarea nv. IX, X, XII

Poate apare n cazul leziunilor gigante
Determina disfagie, pneumonie de aspiraie
Pareza unilateral de corzi vocale se poate

trata chirurgical

 O planificare preoperatorie eronat poate

duce la o expunere inadecvat a leziunii ce

poate conduce la eecul interveniei

chirurgicale
Poziionarea pacientului eronat poate
conduce la o compresie asupra vaselor
cervicale ducnd la hipotensiune sau
congestie venoas n fosa posterioar
Plasarea inadecvat a craniotomiei poate
duce la lezarea sinusului transvers sau
sigmoid cu sngerare masiv