A X-A CONFERINTA NATIONALA DE STROKE

3 - 5 OCTOMBRIE 2007
SINAIA

SEMNIFICATIA FACTORILOR CARE

INFLUENTEAZA PROGNOSTICUL DUPA
CHIRURGIA ELECTIVA A MALFORMATIILOR
ARTERIOVENOASE CEREBRALE
AUTORI: Conf. Univ. Dr. Gorgan Radu Mircea,
Dr. Neacsu Angela, Dr. Bucur Narcisa,
Dr. Calina Niki Adrian, Dr. Pruna Viorel Mihai,
Dr. Martin Dan

Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni Bucuresti

Clinica Neurochirurgie I
Sectia Neurochirurgie IV

DEFINITIE

MAV-LEZIUNI CONGENITALE COMPUSE DINTR-O

RETEA COMPLEXA DE ARTERE SI VENE
CONECTATE PRIN FISTULE, FARA PAT CAPILAR.

EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA IN POPULATIA GENERALA-4,3%

FRECVENTA LA AUTOPSIE-6% DIN LEZIUNILE CEREBRALE
12,2% DIN CAZURI SUNT SIMPTOMATICE
MAJORIATEA CAZURILOR SUNT DIAGNOSTICATE IN JURUL VARSTEI DE 40 DE
ANI
50% DIN CAZURI SE DIAGNOSTICHEAZA IN MOMENTUL PRIMEI SANGERARI

ISTORIA NATURALA

RATA DE SANGERARE-3-4% PE AN
RATA DE SANGERARE A MAV PROFUNDE- 60% PE AN
1% DECEDEAZA ANUAL.
RATA DE DECES-1-2 % PE AN
RESANGEREA CUMULATA- 33% IN 4 ANI
30 % DINTRE SUPRAVIETUITORI PREZINTA MORBIDITATE: DEFICITE
NEUROLOGICE SI CRIZE EPILEPTICE.
INCIDENTA UNUI NOU DEFICIT NEUROLOGIC ESTE DE 50% LA FIECARE
SANGERARE

RATA MORTALITATII ASOCIATA

CU PRIMA HEMORAGIE -10%

CU A DOUA HEMORAGIE -13 %
CU URMATOARELE HEMORAGII- 20 %

7,6% DIN PACIENTII CU MAV DEZVOLTA UN ANEVRISM SI

CRESTE LA 17 % LA PACIENTII HIPERTENSIVI

SIMPTOME
HEMORAGIE - 53 %

CEFALEE ACUTA - 34 %
CRIZE EPILEPTICE - 46 %

SINDROM DE FURT VASCULAR

MANIFESTAT PRIN DEFICIT NEUROLOGIC
PROGRESIV 21%
15% DIN PACIENTII CU MAV SUNT
ASIMPTOMATICI

DIAGNOSTIC

CT CEREBRAL
IRM CEREBRAL SI
ANGIO-IRM
ANGIOGRAFIA
CEREBRALA 4 VASE

MAV CEREBRALE
HISTOLOGIE

GHEM DE ARTERE HIPERTROFIATE

CU VENE ARTERIALIZATE SI FARA
PAT CAPILAR

IMAGINE CT

STRUCTURI CALCIFICATE
SERPIGINOASE CARE CAPTEAZA
INTENS SUBSTANTA DE
CONTRAST, TESUTUL CEREBRAL
DIN JUR POATE PREZENTA
CALCIFICARI

IMAGINE IRM

GHEM DE VASE CU SEMNAL DE

FLUX, CREIERUL DIN JUR
PREZINTA GLIOZA SI DEPOZITE DE
HEMOSIDERINA

IMAGINE
ANGIOGRAFICA

NIDUS STRANS IMPACHETAT CU

ARTERE NUTRITIVE MARI, VENE
DE DRENAJ DILATATE SI SUNTURI
ARTERIOVENOASE

CLASIFICAREA SCALA MARTIN SPETZLER

1986 - CEA MAI UTILIZATA SCALA PENTRU DECIZIA TERAPEUTCA SI EVALUAREA
RISCULUI DE DEFICIT NEUROLOGIC POSTOPERATOR.

MARIME MAV
<3CM - MAV MICA
3-6 CM - MAV MEDIE
>6CM - MAV MARE

PUNCTAJ
1
2
3

ELOCVENTA CREIERULUI ADIACENT

NEELOCVENT
ELOCVENT

0
1

DRENAJUL VENOS
SUPERFICIAL
PROFUND

0
1

GRADUL= MARIME +ELOCVENTA +DRENAJ VENOS

GRADUL VI - INOPERABIL

OPTIUNI TERAPEUTICE

1.
2.
3.
4.

SCOPUL TRATAMENTULUI IN MALFORMATIILE ARTERIOVENOASE

ESTE REZECTIA COMPLETA SI OBLITERAREA LEZIUNII, PENTRU A
ELIMINA IN TOTALITATE RISCUL DE HEMORAGIE CARE ANTRENEAZA
RATE CRESCUTE DE MORBIDITATE SI MORTALITATE SI SCAD
SPERANTA DE VIATA.

EXPECTATIVA, OBSERVATIA SI MONITORIZAREA

MICROCHIRURGIA
TRATAMENTUL ENDOVASCULAR
RADIOCHIRURGIA GAMMA-KNIFE - LEZIUNI SUB 10 CM SAU SUB
3 CM DIAMETRU
5. METODE COMBINATE

AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE METODELOR TERAPEUTICE FOLOSITE IN

TRATAMENTUL MAV
CRITERII

CHIRURGIE

EMBOLIZARE

RADIOCHIRURGIE

INVAZIVITATE

CRESCUTA

SCAZUTA

SCAZUTA

ACCESIBILITATE

DIFICILA IN MAV
PROFUNDE

RELATIV USOARA

USOARA

EFECTE ASUPRA
CREIERULUI DIN JUR

CRESCUTE

SCAZUTE

SCAZUTE

EVALUAREA FUNCTIONALA
CREIERULUI DIN JUR

DIFICILA

POSIBILA

DIFICILA

CURA COMPLETA

POSIBILA

RARA 10-20%

80-95% PENTRU MAV MICI

RUPEREA PRAGULUI DE
PERFUZIE CEREBRALA
NORMALA

UNEORI

RARA

ABSENTA

ALTE COMPLICATII

COMPLICATII
ANESTEZICE, CRIZE,
HEMORAGII RECURENTE

INFARCT PULMONAR,
HEMORAGII TARDIVE

HEMORAGII INAINTE DE
OBLITERARE, NECROZA DE
IRADIERE, DEFICITE
PROGRESIVE DUPA
HEMATOAME INCAPSULATE
SAU CHISTE, LEUCOARAIOZA,
STENOZE ARTERIALE

DOZA DE IRADIERE

1000-2000 GY

2000-3000 GY

RADIONECROZA

ABSENTA

RARA

2-10%

DURATA DE SPITALIZARE

1-2 SAPTAMANI

3-7 ZILE

2-3 ZILE

AVANTAJELE MICROCHIRURGIEI
EXCIZIA COMPLETA A LEZIUNII PRIN:

ABORDUL DIRECT AL MAV SI EVACUAREA

HEMATOAMELOR COMPRESIVE IN CAZUL MAV
RUPTE
OCLUZIA RAMURILOR NUTRITIVE ARTERIALE
EXCIZIA NIDUSULUI
OCLUZIA FINALA A VENELOR DE DRENAJ
+/- LAVAJ ABUNDENT, VOLETE DECOMPRESIVE,
REFACEREA PASAJULUI LCS SI PREVENIREA
HIDROCEFALIEI SECUNDARE
EVALUAREA ANGIOGRAFICA POSTOPERATORIE
IMEDIATA IN FUNCTIE DE CARE SE DECIDE
ATITUDINEA TERAPEUTICA ULTERIOARA

FACTORI CARE INFLUENTEAZA

PROGNOSTICUL DUPA CHIRURGIA
ELECTIVA PENTRU MAV
1) STAREA PACIENTULUI IN MOMENTUL
DIAGNOSTICULUI - MAV RUPTE SAU
NERUPTE
2) MARIMEA, LOCALIZAREA MALFORMATIEI SI
TIPUL DE DRENAJ VENOS
3) VARSTA SI TARELE ASOCIATE
4) PREZENTA SAU ABSENTA CRIZELOR
EPILEPTICE
5) EXPERIENTA CHIRURGICALA SI DOTAREA
TEHNICA

CAZUISTICA 1997-2007
FEMEI

37

BARBATI

39

76 PACIENTI
GRADUL MAV

NR CAZURI

GRADUL I

12 CAZURI
15,78%

GRADUL II

18 CAZURI
23,68%

GRADUL III

23 CAZURI
30,26%

GRADUL IV

15 CAZURI
19,73%

GRADUL V

8 CAZURI
10,52%

DISTRIBUTIA PE GRUPE DE VARSTA

18-20

20

18

21-30

16

31-40

14

41-50

12

51-60

10

61-70

8
6
4

2
0
18-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

STAREA LA PREZENTARE
(EXAMEN CT)

RUPTE
23 CAZURI

DEFICIT
MOTOR
18 CAZURI

NERUPTE
53 CAZURI

CRIZE
SUBINTRANTE
2 CAZURI
COMA
11 CAZURI

CRIZE
EPILEPTICE
25 CAZURI

CEFALEE
21 CAZURI
TULBURARI
PSIHICE
34 CAZURI

TRATAMENT URMAT

MAV NERUPTE - 53 CAZURI

OPERATE 35 CAZURI
EMBOLIZARE 3 CAZURI
GAMMA-KNIFE 5 CAZURI
TRATAMENTE COMBINATE
(CHIRURGIE+GK) 4 CAZURI
OBSERVATIE 10 CAZURI

TRATAMENT URMAT

MAV RUPTE - 23 CAZURI

OPERATI CURATIV-14 CAZURI
TRATAMENT COMBINAT (CHIRUGIE
+GK) 1 CAZ
NEOPERATI 5 CAZURI (AGRAVATI
SI DECEDATI)
OPERATI PALEATIV SI DECEDATI 4
CAZURI (DRENAJ
EXTERN, EVACUARE HEMATOM)
RAMASI IN STUDIU 65 CAZURI
DURATA MEDIE DE
SUPRAVEGHERE DE 5,9 ANI

FACTORI CARE INFLUENTEAZA

PROGNOSTICUL DUPA CHIRURGIA
ELECTIVA PENTRU MAV
1) STAREA PACIENTULUI IN MOMENTUL
DIAGNOSTICULUI - MAV RUPTE SAU NERUPTE

53 MAV NERUPTE - 35 CAZURI OPERATE

23 MAV RUPTE - 14 CAZURI OPERATE
TOTAL = 49 CAZURI OPERATE: MORTALITATE 0%
NR CAZURI

FARA DEFICIT DEFICIT MINOR

DEFICIT MAJOR

MAV
NERUPTE
OPERATE

35

32

MAV RUPTE
OPERATE

14

DEFICIT MINOR: USOARA AFAZIE, USOARA ATAXIE

DEFICIT MAJOR: HEMIPAREZA, AFAZIE, HEMIANOPSIE HOMONIMA

CAUZALITATEA RISCULUI OPERATOR

CONSIDERATII PRETERAPEUTICE

MAV RUPTA - URGENTA

MAV NERUPTA - EVALUATA CA SI O
TUMORA VASCULARA INTRACRANIANA
7-17% DINTRE MAV, LA PACIENTI
HIPERTENSIVI, ASOCIAZA PREZENTA
UNUI ANEVRISM INTRANIDAL CU RISC
DE SANGERARE, FAPT CARE POATE
IMPUNE EMBOLIZAREA
PREOPERATORIE

CAUZALITATEA RISCULUI OPERATOR

CONSIDERATII INTRAOPERATORII SI
POSTOPERATORII
EDEMUL CEREBRAL
HEMORAGIA INTRAOPERATORIE
ISCHEMIA SI/SAU HEMORAGIA POSTOPERATORIESINDROMUL DE RUPERE A PRAGULUI DE PERFUZIE
CEREBRALA NORMALA (NORMAL PERFUSION
PRESSURE BREAKTHROUGH)
POSIBILITATEA REMANENTEI UNUI NIDUS
REZIDUAL,CU RISC DE HEMATOM
POSTOPERATOR, CARE IMPUNE ANGIOGRAFIE
IMEDIATA DE CONTROL SI SANCTIUNEA
CHIRURGICALA A LEZIUNII.

2) MARIMEA, LOCALIZAREA MALFORMATIEI SI TIPUL DE

DRENAJ VENOS - 49 CAZURI OPERATE

GRADUL MAV

NR. DE CAZURI

FARA DEFICITE

DEFICIT MINOR

DEFICIT MAJOR

GRADUL I

12

12

GRADUL II

18

15

GRADUL III

16

11

GRADUL IV

GRADUL V

DEFICIT MINOR: USOARA AFAZIE, USOARA ATAXIE

DEFICIT MAJOR: HEMIPAREZA, AFAZIE, HEMIANOPSIE HOMONIMA

LOCALIZAREA MAV

APARITIA DEFICITELOR PERMANENTE ESTE SEMNIFICATIV CORELATA CU GRADUL DE

ELOCVENTA AL LOCALIZARII

76 CAZURI MAV -37 CAZURI CU LEZIUNI IN ZONA ELOCVENTA

49 CAZURI MAV OPERATE - 21 CU LEZIUNI IN ZONA ELOCVENTA

ELOCVENTA

NR DE CAZURI

FARA DEFICITE

DEFICIT MINOR DEFICIT MAJOR

NON-ELOCVENT

28

26

PUTIN
ELOCVENT

19

11

INALT
ELOCVENT

DEFICIT MINOR: USOARA AFAZIE, USOARA ATAXIE

DEFICIT MAJOR: HEMIPAREZA, AFAZIE, HEMIANOPSIE HOMONIMA

MAV RUPTA GRAD III LOCALIZARE INALT

ELOCVENTA

BARBAT, 29 ANI, DEBUT BRUSC IN URMA CU O ZI PRIN

CEFALEE, VARSATURI SI REDOAREA CEFEI.
DIAGNOSTICAT CT CU HEMATOM FRONTAL DREPT
EFRACTIONAT INTRAVENTRICULAR BILATERAL IN
COARNELE FRONTALE ALE VL.

ANGIOGRAFIA RELEVA MAV TIP BLUSH

ARTERIAL FRONTAL DREPT INJECTATA DIN
ACA DR (GRUPUL FRONTAL INTERN) SI
DRENAJ VENOS UNIC SINUOS IN SINUSUL
DREPT VIA VENA GALEN (SMS-1)
OPERAT - FARA CRIZE, FARA
DEFICITE, FRUST SD FRONTAL REZIDUAL
LA UN AN.

CT CEREBRAL - CONTROL

3) VARSTA SI TARELE ASOCIATE

FRECVENTA MAXIMA A
CAZURILOR ESTE INTRE 31 - 50
DE ANI - 40 CAZURI
IN DECADA A 5-A AU FOST
INREGISTRATE CAZURILE CU
CELE MAI MULTE AFECTIUNI
ASOCIATE:
HTA, DIABET, OBEZITATE, BPOC,
DISLIPIDEMIE
ACESTE CAZURI AU
INREGISTRAT O EVOLUTIE MAI
LENTA SI O INGRIJIRE
POSTOPERATORIE PRELUNGITA
RATA COMPLICATIILOR A FOST
MAI MARE LA ACEASTA
CATEGORIE DE PACIENTI

20
18
16

14
12
10
8
6
4
2
0

18-20

18-20

21-30

31-40

41-50

51-60

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

61-70

4) PREZENTA SAU ABSENTA CRIZELOR EPILEPTICE

- DIN CEI 11 PACIENTI CU MORBIDITATE POSTOPERATORIE, TOTI

PREZENTAU ANTERIOR OPERATIEI CRIZE EPILEPTICE CARE S-AU
MENTINUT SI POSTOPERATOR
-CRIZELE EPILEPTICE PREOPERATORII PREDISPUN LA APARITIA
DEFICITELOR
23 CAZURI CU MAV RUPTE (2 CU CRIZE SUBINTRANTE SI DEFICIT)
14 CAZURI OPERATE= 8 CAZURI RAMASE CU CRIZE SI DEFICITE
NEUROLOGICE
53 CAZURI MAV NERUPTE= 35 OPERATI
(23 AVAND PREOPERATOR CRIZE EPILEPTICE)
12 PACIENTII CU MAV NERUPT SI FARA CRIZE ANTERIOR OPERATIEI NU AU
FACUT CRIZE POSTOPERATOR
EVOLUTIA CRIZELOR EPILEPTICE
CLASA ENGEL I-17CAZURI
CLASA ENGEL II-5 CAZURI
CLASA ENGEL III-1 CAZ
CRIZE DE NOVO-0 CAZURI

5) EXPERIENTA CHIRURGICALA SI DOTAREA TEHNICA

DECIZIA TERAPEUTICA PRESUPUNE O

CUNOASTERE APROFUNDATA A
RISCURILOR SI BENEFICIILOR
DIFERITELOR OPTIUNI DE ASA
MANIERA CA PACIENTUL SA
BENEFICIEZE DE CEA MAI BUNA
SANSA.
CRITERII
1) COMPARATIA INTRE RISCUL
TRATAMENTULUI SI RISCUL IMPUS DE
ISTORIA NATURALA A BOLII
2) VARSTA PACIENTULUI, SI TARELE
ASOCIATE,
3) APRECIEREA FACTORILOR DE RISC SI
AVANTAJELE OFERITE DE FIECARE
PROCEDEU TERAPEUTIC.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MAV SE

FACE NUMAI IN SERVICII
SPECIALIZATE, DOTATE TEHNIC SI
CAPABILE SA ASIGURE INVESTIGATII
COMPLETE, CONDITII INTROPERATORII
OPTIME, INGRIJIRE SI TRATAMENT
POSTOPERATOR EFICIENT IN ORICE
EVENTUALITATE EVOLUTIVA.

ANALIZA MORTALITATII SI MORBIDITATII

IN SERIA NOASTRA DE CAZURI MORTALITATEA PENTRU MAV NERUPTE

SI OPERATE ESTE 0%
MORBIDITATEA OPERATORIE ATAT PENTRU MAV RUPTE CAT SI CELE
NERUPTE, ESTE REPREZENTATA DE DEFICITE NEUROLOGICE
TRANZITORII LA 10 PACIENTI SI PERMANENTE LA 1 PACIENT.
TOTI PACIENTII CU MAV NERUPTE SI CRIZE EPILEPTICE OPERATI, AU
INREGISTRAT O AMELIORARE A CRIZELOR EPILEPTICE SI NU S-AU
INREGISTRAT CRIZE DE NOVO
ASOCIEREA INTRE MAV RUPTE, EPILEPSIE SI PREZENTA DEFICITULUI
PREOPERATOR, REPREZINTA CEA MAI GRAVA COMBINATIE IN
PROGNOSTICUL VITAL SI PE TERMEN LUNG AL CAZULUI
INTERVENTIA CHIRURGICALA LA UN PACIENT CU MAV,DOAR CU
CELAFEE, DAR FARA CRIZE SI FARA DEFICITE PREOPERATORII ARE
CELE MAI MARI SANSE DE SUCCES SI DE VINDECARE DEFINITIVA CU
MORBIDITATE MINIMA.

CONCLUZII
1) HEMORAGIA RAMANE CEL MAI INVALIDANT SI DE TEMUT
EVENIMENT IN EVOLUTIA SI ISTORIA NATURALA A UNEI MAV
2) MORBIDITATEA POSTOPERATORIE IN MAV RUPTE ARE
ACELEASI SANSE DE RECUPERARE CU UN HEMATOM
INTRAPARENCHIMATOS PRIMAR OPERAT
3) RADIOCHIRURGIA GAMMA-KNIFE MENTINE UN RISC DE
SANGERARE DE 3-4% PE AN, PANA LA OBLITERARE (2-3 ANI).
4) EMBOLIZAREA CURATIVA VINDECA ANGIOGRAFIC
PACIENTUL, PASTRAND INTRACRANIAN O MASA TUMORALA
CU EVOLUTIE INCERTA IN TIMP SI EFECT COMPRESIV ASUPRA
STRUCTURILOR INVECINATE-RECANALIZAREA UNEI MAV
EMBOLIZATE AFECTEAZA CEL PUTIN 16% DIN PACIENTI.

CONCLUZII
5) REZECTIA MICROCHIRURGICALA ESTE METODA DE ELECTIE:
ASASINEAZA SI EXTIRPA IN TOTALITATE MAV DIN
PARENCHIMUL CEREBRAL, OFERA O RATA DE VINDECARE
CRESCUTA CU MORTALITATE SI MORBIDITATE SCAZUTA.

6) CELE MAI BUNE REZULTATE CHIRURGICALE SE OBTIN LA

PACIENTII OPERATI IN STARE NEUROLOGICA BUNA, FARA
HEMORAGII SAU CRIZE EPILEPTICE IN ANTECEDENTE