Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NURSING
Fiecare procedur cuprinde mai multe etape care dau posibilitatea transmiterii unor informaii pertinente:
o Obiectivul;
o Pregtirea psihic i fizic a pacientului insistandu-se asupraconsimmantului informat i a reaciilor
acestuia;
o Efectuarea procedurii descris in pai mruni pentru a contribui la insuirea
gesturilor;
o Notarea procedurii;
o Ingrijirea pacientului dup procedur;
o Reorganizarea locului de munc;
o Evaluarea eficacitii - cuprinde rezultatele ateptate sau dorite i ofercateva soluii in caz de rezultate
nedorite. Noutatea, de altfel, a lucrrii de fa rezid tocmai in aceste aspecte care invit la reflecie, stimuleaz
judecata i gandirea practic.
Lucrarea se dorete a fi un ghid practic, un auxiliar curricular in care sunt descrise procedurile cuprinse in
unitatea de competen / modulul TEHNICI PE NURSINC I INVESTIGAII care se studiaz in anul I la
coala Postliceal Sanitar.
In sperana c aceast carte va fi consultat de cat mai multe persoane din domeniul educaiei i al practicii
clinice, ateptm cu mult interes sugestiile i prerile dumneavoastr.
CUPRINS
CAPITOLUL I
1. Internarea i primirea pacientului
1.1. Internarea pacientului
1.2. Transferul pacientului
1.3. Externarea pacientului
CAPITOLUL II
2. Igiena i confortul pacientului
2.1. Schimbarea lenjeriei patului neocupat (fr pacient)
2.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu bolnavul in
poziie ezand i in decubit
2.3. Schimbarea alezei
2.4. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea pijamalei
2.5. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea cmii
2.6. Toaleta pacientului imobilizat
2.6.1. Baia parial la pat
2.6.2. Ingrijirea ochilor
2.6.3. Ingrijirea mucoasei nazale
2.6.4. Ingrijirea urechilor
2.6.5. Ingrijirea cavitii bucale
2.6.6. Ingrijirea protezelor dentare
2.6.7. Ingrijirea unghiilor
2.6.8. Ingrijirea prului
2.7. Schimbarea poziiei pacientului imobilizat adinamic
2.8. Mobilizarea pacientului
2.9. Captarea elimin rilor fiziologice i patologice
2.9.1. Captarea urinei
2.9.2. Colectarea materiilor fecale
2.9.3. Captarea sputei
2.9.4. Captarea vrsturilor
CAPITOLUL III
3. Alimentarea pacientului
CAPITOLUL II
IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI
FIANr.2.1.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOCUPAT - fr pacient
OBIECTIVUL PROCEDURII
Asigurarea condiiilor de igien i de confort.
PREGTIREA MATERIALELOR
Crucior pentru lenjerie
Mnui de unic folosin
Cearaf de pat
Cearaf de ptur/plic
Faa de pern
Ptur
Aleza, muama (material impermeabil)
Dou scaune cu speteaz
EFECTUAREA PROCEDURII (particip dou persoane)
Verificai materialele alese
Transportai materialele in salon
Indeprtai noptiera de lang pat
Aezai cele dou scaune cu sptar, spate in spate lang patul pacientului,
lateral, in partea dreapt spre capul patului
Punei sacul pentru lenjeria murdar in partea opus a patului, la picioare
Aezai materialele pregtite pe cele dou scaune astfel: ptura i cearaful de
ptur pliate in armonica; muamaua i aleza rulate din dou pri egale pan la
a) PSIHIC
Informai pacientul i asigurai-l de inofensivitatea procedurii
Explicai pacientului modul de desfurare a procedurii i contribuia sa la
realizarea acesteia Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
Verificai dac s-a msurat temperatura i pulsul
Schimbai lenjeria dup efectuarea toaletei
Alegei metoda de schimbare in funcie de poziia in care poate fi aezat
pacientul i de limitele sale de mobilizare
EFECTUAREA PROCEDURII (particip dou persoane)
A. La pacientul care se poate ridica in poziie ezand (se folosete schimbarea
in lime)
- Aducei materialele in salon
- Indeprtai noptiera de lang pat
- Aezai cele dou scaune spate in spate
- Pregtii materialele astfel:
- Rula i cearaful de pat pe dimensiunea mic (in l ime) i aezai-l pe
sptarele scaunelor; dac pacientul necesit alez i muama rulai-le impreun cu
cearaful
- Indeprtai ptura i lsai pacientul acoperit cu cearaful sau inlocuii
cu o ptur moale
- Introducei ptura in cearaful plic i impachetai in armonic in trei la
inceput pe lime i apoi inc o dat reducand cele dou dimensiuni (lungime,
lime) la o treime, aezai pe scaun
- Faa de pern
- Splai mainile i imbrcai mnui
- Degajai cearaful murdar de sub saltea
- Acoperii pacientul i ridicai-l in poziie ezand
- Rugai persoana care v ajut s sprijine pacientul
- Indeprtai perna i rulai cearaful murdar pan aproape de pacient
- Poziionai echidistant cearaful curat la captul patului i pe suprafaa
acestuia pentru a putea fi fixat sub saltea
- Derulai cearaful curat pan aproape de cel murdar
- Schimbai faa de pern i aezai perna pe pat
- Culcai pacientul in decubil dorsal i rugai-l dac poate s se ridice puin
pentru a continua schimbarea
- Introducei mana dinspre capul pacientului sub regiunea fesier i ridicai in
acelai timp cu ajutorul
- Cu cealalt man rulai spre picioarele pacientului lenjeria murdar i
intindei cearaful curat
- Ridicai in acelai mod picioarele i continuai rularea i respectiv derularea
- Introducei cearaful murdar in sac
- Intindei bine cearaful de pat, eventual muamaua i aleza i fixai sub saltea
B. La pacientul care nu se poate ridica
(se folosete schimbarea in lungime)
- Rulai cearaful de pat intr-o singur direcie, pe dimensiunea mare (lungime)
- Aezai materialele pe scaune ca i in cazul precedent
- Splai mainile i imbrcai mnui
- Indeprtai cearaful murdar de sub saltea
- Intoarcei pacientul in decubit lateral sprijinindu-l sub axil, sub umeri i la
nivelul genunchilor
- Tragei perna spre marginea patului i aezai-o sub capul acestuia
Rezultate ateptate
- Schimbarea s-a fcut fr incidente
- Pacientul exprim starea de confort, nu are dureri
- Nu se observ modificri la nivelul tegumentelor
Rezultate nedorite / Ce faceri
- Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de sprijin
- aplicai pudra de talc
- schimbai poziia pacientului
- Pacientul reclam manevre brutale i oboseal, dureri
- linitii pacientul, rmanei o vreme lnga el
- administrai un calmant dac medicul recomand
- Lenjeria nu este bine intins, pacientul acuz jen
- se reaeaz patul dup schimbarea lenjeriei, se intind bine ceareafurile
FIA Nr. 2.5.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL BOLNAVULUI IMOBILIZAT -II- Schimbarea cmii de noapte OBIECTIVELE PROCEDURII
- Meninerea strii de igiena i confort
- Prevenirea escarelor de decubit
- Creterea demnitii pacientului
- Pstrarea identitii
PREGTIREA MATERIALELOR
- Cmaa de noapte inclzit
- Cuvertur
- Pudra de talc
- Sac pentru lenjeria murdar
- Mnui de unic folosin
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- Informai pacientul i explicai-i necesitatea procedurii
- Explicai pacientului cum poate participa la procedur
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
- Asigurai intimitatea i respectai pudoarea
- Intrebai pacientul dac are nevoie de plosc sau urinar inainte de procedur
EFECTUAREA PROCEDURII
- Aezai lenjeria curat pe un scaun in apropierea patului
- Obinei informaii despre posibilitile de mobilizare a pacientului
- Apreciai resursele fizice ale pacientului
- Explicai procedura
- Pliai ptura la picioarele pacientului
- Invelii pacientul cu o cuvertur inclzit
- Splai mainile
A. La bolnavul care se poate ridica in poziie ezand
a) Dezbrcarea cmii
- Ridicai ezutul pacientului i tragei in sus cmaa
- Ridicai apoi pacientul in poziie ezand dac este posibil
- Rulai cmasa pan la ceaf i trecei cmaa peste cap
- Scoatei manecile prin coborarea braelor
- Introducei cmaa murdar in sacul de rufe
- Observai punctele de sprijin
- Pudrai cu talc
b) Imbrcarea cmii
- Rulai cmaa curat de la poale ctre guler
- Rulai pe rand fiecare manec i imbrcai braele
- Trecei cmaa curat i cald deasupra capului lsand-o s alunece pan lang
ezut
- Ridicai ezutul i intindei bine cmaa
- Incheiai nasturii
- Intindeti i fixai bine cearaful de pat
B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se face de ctre doua persoane:
a) Dezbrcarea cmii
- Ridicai ezutul introducand mainile sub regiunea fesier i tragei cat mai
mult cmaa spre regiunea lombar
- Intoarcei pacientul cu blandee in decubit lateral i strangei cmaa pan la
axil
- Readucei pacientul in decubit dorsal, apoi decubit lateral de partea opus i
strangei cmaa
- Readucei pacientul in decubit dorsal, ridicai uor umerii i tragei cmaa
peste cap
- Dezbrcai braele
- Introducei cmaa murdar in sac
b) Imbrcarea cmii
- Rulai cmaa de la poale spre guler
- Rulai pe rand fiecare manec i imbrcai braele
- Ridicai capul i umerii pacientului i trecei cmaa peste cap
- Intoarcei cu blandee pacientul in decubit lateral i intindei cmaa
- Readucei pacientul in decubit dorsal i apoi decubit lateral de partea opus i
procedai la fel
- Aezai pacientul in decubit dorsal, ridicai i intindei bine cmaa i
incheiai nasturii
- Intindei i fixai bine cearaful de pat
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod (sau recomandat de medic)
- Observai faciesul pacientului, msurai pulsul
- Intrebai pacientul dac este obosit sau dac are dureri
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- indeprtai invelitoarea i acoperii pacientul cu ptura
- indeprtai sacul cu lenjerie murdar
- indeprtai mnuile i spalai-v mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai in fia/planul de ingrijiri:
- procedura, data, ora
- orice observaie legat de starea i reacia pacientului
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate ateptate
- Schimbarea s-a fcut fr incidente
- Pacientul exprim starea de confort, nu are dureri
-Nu se observ modificri la nivelul tegumentelor
Rezultate nedorite / Ce facei
- Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de sprijin
- aplica i pudr de talc
- schimbai poziia pacientului
- Pacientul reclam manevre brutale i oboseal, dureri
EFECTUAREA PROCEDURII
- Asigura i-v c temperatura din salon este peste 20C
- Asigurai-v c geamurile i ua s fie inchise pe tot timpul procedurii
- Aezai paravanul in jurul patului
- Umplei bazinul 2/3 cu apa cald (37C38C), controland temperatura apei cu
termometrul de baie
- Aezai pacientul in poziie decubit dorsal
- Dezbrcai i acoperii cu cearaf i flanel
- Pliai ptura i aezai-o pe un scaun sau pe pat la picioarele bolnavului
- Descoperii progresiv numai partea care se va spal
- Indeprtai una dintre perne, iar pe cealalt acoperii-o cu o muama i
cearaf, sau aleza
- Punei in faa bolnavului un prosop pentru a proteja invelitoarea
RESPECTAI ORDINEA IN CARE SE VA EFECTUA TOALET
FA I GAT
- Splai-v mainile
- Imbrcai prima mnu de baie, umeziti-o, i splai ochii de la comisura
intern la cea extern; folosii pari separate din mnu pentru fiecare ochi
- tergei imediat cu primul prosop
- Splai fruntea de la mijloc spre tample
- Splai cu micri circulare regiunea perioral i perinazal
- Insistai la urechi in anurile pavilionului i regiunea retroauricular
- Splai cu / fr spun, limpezii de cateva ori cu ap i tergei imediat
- Splai gatul, limpezii
- Uscai prin tamponare cu prosopul
- Schimbai apa i mnua
PARTEA ANTERIOARA A TORACELUI
- Splai cu micri ferme, evitand gadilarea pacientului; insistai la axile
- Limpezii i uscai foarte bine: folosii deodorant, dac pacientul dorete
- Insistai la femei, la pliurile submamare
- Observai respiraia pacientului i eventuale iritaii ale pielii sau alte
modificri
- Acoperii toracele i membrele superioare
MEMBRELE SUPERIOARE
Mutai muamaua i aleza i intindei-le sub intreg membrul superior, desupra
invelitorii
- Splai prin micri lungi i blande; incepei de la articulaia pumnului spre
umr, stimuland astfel circulaia venoas
- Limpezii cu ap i tergei imediat cu al doilea prosop
- Daca este posibil aezai mana pacientului in bazinul cu ap cald, pentru a
tia mai uor unghiile sau pentru a le curaa: splai mana pacientului cu spun
insistand in spaiile interdigitale: limpezii cu ap i uscai foarte bine.
- Splai celalat membru superior dup acelai principiu
ABDOMENUL
Dezvelii abdomenul pacientului
- Insistai la nivelul pliurilor inghinale, unde datorit transpiraiei i lipsei
de igiena a unor persoane pot aprea foarte uor iritaii ale pielii.
- Insistai la nivelul ombilicului care la unii pacieni poate fi foarte murdar;
procedai astfel:
a) indeprtai depozitul de murdrie cu ajutorul unui tampon de vat inbibat in
benzin i montat pe un porttampon
b) splai ombilicul cu ap i spun
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Fricionai cu alcool mentolat, in special regiunile predispuse la escare,
pentru activarea circulaiei sanguine
- Schimbai lenjeria de corp i pat i intindei bine ptura pentru a nu jena
pacientul
- Acoperii pacientul i asigurai-v c este intr-o poziie de confort fizic i
psihc
- Supravegheai funciile vitale
- Dac pacientul este purttor de sonde asigurai-v c sunt permeabile i bine
poziionate
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Strange i materialele folosite i lenjeria murdar in recipiente speciale
- Curai materialele in vederea dezinfeciei i depozitrii
- Indeprtai mnuile i splai-v mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai
- Data i ora efecturii, numele persoanei care acorda ingrijirea
- Orice fel de modificri ale aspectului pielii i informai medicul
- Msurile de prevenire ale escarelor
- Nivelul de participare al pacientului la efectuarea toaletei
- Eventualele modificri ale funciilor vitale
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate dorite
- Observai reacia pacientului la efectuarea toaletei
- Starea de mulumire i de confort a pacientului rspltete pe deplin munca
dumneavoastr
- Pacientul nu prezint modificri ale tegumentelor
Rezultate nedorite / ce facei?
- Pacientul acuz dureri in timpul manevrelor
- Lucrai bland, cu micri lente i comunicai permanent cu pacientul
- Rezervai-v suficient timp pentru a nu apela la manevre grbite/brutale
- Consultai medicul dac poate fi administrat un calmant
- Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de sprijin fiind predispus la
escare
- Stabilii msuri concrete de prevenire i combatere; a escarelor (masaj,
schimbarea poziiei, pudrarea cu talc, etc.)
- Comunicai informaiile semnificative colegelor care asigur continuitatea
ingrijirilor
- Pacientul prezint iritare la nivelul plicilor
- Evitai transpiraia i umezeala
- Aplicai unguente recomandate de medic
FIA Nr. 2.6.2.
INGRIJIREA OCHILOR
OBEECTIVELE PROCEDURII
- Prevenirea infeciilor oculare i indepnrtarea secreiilor
- Meninerea ochiului umezit (corneea expusa la pacienii comatoi sau paralizai)
PREGTIREA MATERIALELOR
- Soluie de ser fiziologic, soluie acid boric
- Soluie de Vit. A i picurator
- Lacrimi artificiale sau unguent oftalmic, prescris de medic
- Tampoane de tifon / comprese sterile
- Pansament steril i band adeziv nealergic
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare i prevenirea
apariiei leziunilor la pacienii cu sonda nazofaringian sau nazogastric
- Indeprtarea secreiilor i crustelor
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical
- Tampoane sterile montate pe beioare
- Soluie steril de ser fiziologic
- Soluie de ap oxigenat diluat
- Tavi renal
- Manual de unic folosin
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- Informai pacientul i rugai-l s nu se mite
- Explicai-i pacientului colaborant cum poate participa la executarea procedurii
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
- Aeza i pacientul in decubit dorsal
- Rugai-l s-i intoarc uor capul intr-o parte
EFECTUAREA PROCEDURII
- Spli-v mainile i imbrcai mnuile
- Curai fiecare fos nazal cu cate un tampon steril imbibat in ser fiziologic
Dac pacientul prezint sonda nazofaringian sau nazogastric:
dezlipii romplastul cu care este fixat sonda
retragei sonda cca 5-6cm
curai tubul cu un tampon de urmele de romplast
indeprtai crustele de pe mucoasa nazal cu un tampon umezit in H2O2;
reintroducei sonda gastric; sonda pentru oxigenoterapie se poate reintroduce in
cealalt fos nazal
fixai sonda
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Controlai funcionalitatea sondelor dup curarea mucoasei nazale
- Supravegheai respiraia pacientului
- Observai aspectul mucoasei
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Strangei materialul folosit in recipiente speciale
- Indeprtai manuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data i ora, observaiile fcute
- Ora reintroducerii sondei
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate ateptate
- Procedura s-a desfurat fr incidente
- Cile respiratorii sunt libere, respiraia se face normal
- Nu sunt leziuni pe mucoas
Rezultate nedorite / Ce faceti
- Mucoasa nazal sangereaz
- Informati medicul pentru a stabili conduita
- Acionai conform prescripiei
FIA Nr. 2.6.4.
INGRIJIREA URECHILOR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Meninerea strii de curenie a pavilionului urechii i a conductului auditiv
extern
- Indeprtarea depozitelor naturale (cerumen) sau a celor patologice
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tava medical
- Tampoane montate pe beisoare
- Tavia renal
- Ap i spun
- Mnua de baie
- Prosop
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- Informai pacientul i explicai necesitatea procedurii
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
- Aezai pacientul in decubit dorsal i rugai-l s-i intoarc uor capul intr-o
parte
EFECTUAREA PROCEDURII
- Cur a i conductul auditiv extern cu un tampon uscat executand cu blandee
micri de rotaie - Curai fiecare ureche cu un tampon separat
- Splai pavilionul urechii cu mnua de bumbac cu spun i insistai in
anurile pavilionului i regiunea, retroauriculara
- Observai eventuale iritaii retroauriculare sau leziunile produse prin
compresiune la bolnavii imobilizai
- Limpezii i uscai bine cu prosopul, conductul i pavilionul urechii
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Introducei un tampon de vat absorbant in conductul auditiv extern
- Asigurai confortul pacientului
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Strangei materialul folosit in recipiente speciale
- Indeprtai-v mnuile i splai-v mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data i ora, observaiile fcute
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate ateptate
- Pacientul nu acuz discomfort
Rezultate nedorite / Ce facei
- Pacientul acuz dureri
- Pacientul prezint secreii otice
- anunai medicul pentru a solicita un consult de specialitate dac este
cazul
FIA Nr.2.6.5.
INGRIJIREA CAVITII BUCALE
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Indeprtarea plcii bacteriene
- Evaluarea strii de sntate oral
- Reducerea posibilitilor de infecie
- Indeprtarea gustului i mirosului neplcut al cavitii bucale
- S promoveze confortul pacientului i educarea acestuia cand este posibil
A. LA BOLNAVUL CONTIENT
PREGTIREA MATERIALELOR
- Periua personal
- Pasta de dini cu fluor
- Pahar cu apa
- Tavia renal (recipient) pentru apa folosit
- Aa dentar
- ervetele de hartie, prosop, muama
- Apa de gur, dac e solicitat
- Tava pentru materiale
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- Informai pacientul i explicai necesitatea meninerii igienei cavitii bucale
- Apreciai resursele fizice ale pacientului pentru a stabili modul de participare
a acestuia, capacitatea de autonomie, starea mintala
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
- Aezai pacientul in poziia adecvata:
a) ezand i punei un prosop in jurul gatului, dac starea permite
b) Decubit lateral cu capul uor ridicat i sprijinit pe o pern protejat cu
prosop
EFECTUAREA PROCEDURII
- Aduce i materialele preg tite lang bolnav
- Ajutai pacientul s se aeze in poziie adecvat strii sale
- Servii pacientului periua cu pasta i paharul cu ap
- Susinei tvia renal sub brbia pacientului sau in aproprierea feei acestuia
aezat pe perna acoperit cu muama i prosop
- Sftuii pacientul s perie dinii timp de 2-3 minute in sens vertical, pe
ambele fee pentru indeprtarea depozitelor sau resturilor de alimente
- Invitai pacientul s-i clteasc gura cu mult ap i la sfarit cu ap de
gur dac dorete
- Oferii pacientului aezat in decubit o can cu cioc sau cu un tub de suctiune.
B. LA BOLNAVUL INCONTIENT
PREGTIREA MATERIALELOR
- Periua personala
- Pasta de dini cu fluor
- Prosop
- Tampoane pe porttampon
- Deschiztor de gur
- Comprese de tifon sterile
- Apa boricat, glicerin boraxat 2%, glicerin boraxat cu stamicin
- Spatul lingual
- Tavi renal
- Mnui de unic folosin
- Vaselin pentru buze
- Sering pentru aspirarea lichidului
PREGTIREA PACIENTULUI
- Luai in considerare diagnosticul, tratamentul, dieta
- Observai starea pacientului i apreciai nevoia de ingrijire, starea de
hidratare, aspectul buzelor
- Pacientul fiind necolaborant, ingrijirea se realizeaz de ctre nurs
FIZIC
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Meninerea igienei prului i a strii de bine a pacientului
- Indeprtarea excesului de sebum
PREGTIREA MATERIALELOR
- Lighean
- Gleat pentru colectarea apei folosite
- Vas cu ap cald, termometru de baie
- Spun lichid/ampon
- Muama i alez
- Prosoape
- Usctor de pr
- Perie, pieptne
- Paravan
- Mnui de unic folosin
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai pacientul/pacienta i stabilii de comun acord ora splrii
- Evaluai resursele pacientului/pacientei pentru a putea aprecia contribuia
acestuia. Obinei consimmantul.
b) FIZIC:
- Asigurai poziia in funcie de starea general:
1) ezand, pe scaun cu spatele sau cu faa spre lavoar (sau in picioare aplecat
deasupra lavoarului
2) ezand pe un scaun cu sptar alturi de care se aeaz al 2-lea scaun pe care
se pune ligheanul
3) decubit dorsal cu toracele uor ridicat i cu salteaua indoit sub torace
lsand somiera liber spre captul patului
4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea patului
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Asigurai-v c temperatura din salon este de peste 20C, geamurile i ua sunt
inchise
- Asigura i intimitatea izoland patul cu un paravan
- Splai mainile i imbrcai mnuile
- Procedai in continuare in funcie de poziia aleas i starea pacientului
Cu pacientul in poziie ezand
- Aezai pacientul pe un scaun sau in faa lavoarului
Cu pacientul in poziie de decubit
- Rulai salteaua i acoperii cu muama i alez pe care se sprijin spatele i
capul pacientului / pacientei.
- Aezai ligheanul pe partea de somier rmas liber i introducei captul
liber al muamalei fcut sul in gleata pentru a permite scurgerea apei
- Aezai pacientul/pacienta oblic pe pat cu capul spre margine. Introducei sub
capul i umerii pacientului/pacientei muamaua i aleza. Aezai gleata
pentru colectarea apei murdare in vecintatea patului i introducei captul liber
al muamalei fcut sul
- Susinei cu o man (dac este cazul) capul pacientului, iar cu cealalt umezii
i amponai prul. Apelai la ajutorul altei persoane (dac este necesar)
- Masai uor pielea capului cu varful degetelor i splai de 2-3 ori
- Limpezii cu mult ap
- Acoperii prul cu un prosop cald i tergei bine
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajutai pacientul/pacienta s se aeze in pat
- Introducei sub regiunea lombar i sub genunchi pernue subiri sau materiale
textile impturite pentru a respecta curbura fiziologic a coloanei i pentru a
evita hiperextensia membrelor
- Intindei lenjeria de corp i de pat
- Acoperii pacientul
- Anunai ora urmtoarei schimbri
B.
1. Schimbarea poziiei din decubit dorsal in poziie ezand
a) de ctre o singur persoan
- Indoii/pliai ptura i dezvelii pacientul pan la mijloc
- Asezai-v fa in fa cu pacientul, rugandu-l s intoarc puin capul intr-o
parte
- Prindei cu o man regiunea axilar
- Imbriai cu cealalt man spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebra
- Rugai pacientul care are resurse fizice s v prind de umeri, s-i flecteze
genunchii i s se sprijine pe tlpi
- Comandai micarea de ridicare folosind un cuvant de indemn (de. Ex. "sus")
- Ajutai pacientul s se ridice in timp ce se sprijin i deplasai-l uor spre
capul patului
- Sprijinii spatele cu perna sau cu rezemtorul mobil al patului
- Asigurai meninerea poziiei introducand un sul sub genunchi i punand la tlpi
un sprijinitor sau un sac de nisip
b) de catre dou persoane
- Asezai-v de o parte i de alta a patului
- Incruciai antebraele pe spatele pacientului
- Introducei cealalt man in axil
- Comandai micarea de ridicare i executai-o in acelai timp
- Fixai poziia cu perne sau cu rezemtorul mobil
2. Reaezarea pacientului in decubit dorsal din poziia ezand
- Indeprtai pernele i sulurile
- Prindei pacientul ca i in cazul ridicrii
- Lasai uor pe spate
- Reaezai patul, intindei lenjeria
- Fixai sulurile sub regiunea lombar i genunchi
C. Readucerea pacienilor alunecai din poziie semiezand sau ezand
- Rugai pacientul s intoarc faa spre partea opus
- Rugai-l s se sprijine pe tlpi i s se ridice puin la comand
- Introducei mana sub axile i conducei micarea de ridicare ajutand pacientul
s se deplaseze uor spre captul patului
a) daca avei un ajutor
- Aezai-v de o parte i de alta a patului
- Prindei cu o man din axil sau incrucisai antebraele pe spatele pacientului
- Introducei cealalt man sub regiunea fesier a pacientului i acionai
sincron la comand ridicand pacientul pan la nivelul dorit
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Asigurai-v c pacientul este relaxat, se simte bine.
- Verificai lenjeria i materialele auxiliare folosite s nu jeneze pacientul
- Vizitai pacientul intre dou schimbri pentru a vedea dac acuz durere
- Msurai dac este cazul: pulsul; TA; respiraia
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai materialele inutile
NOTAREA PROCEDURII
la marginea patului
- Observai faciesul pacientului
Executarea de ctre 2 persoane
- Aezai-v spre capul pacientului i introducei mainile sub omoplai
- Rugai ajutorul s introduc mainile sub regiunea poplitee
- Sincronizai micrile i ridicai spatele pacientului rotind picioarele cu 90
i aducei-le la marginea patului
- Meninei pacientul in aceast poziie - la inceput cateva minute, apoi cretei
treptat timpul
- Reaezai pacientul pe pat, executand micrile in sens invers
c) Aezarea pacientului in fotoliu
- Aezai pacientul la marginea patului
- Oferii pacientului papucii
- Aezai fotoliul cu rezemtoarea lateral lipit de marginea patului
- Aezai-v in faa pacientului i introducei mainile sub axile, rugandu-l s
in capul intors intr-o parte
- Dac avei ajutor, aezai-v de o parte i de alta a pacientului
- Prindei fiecare pacientul pe sub axil i ridicai-l in picioare
- Rotii pacientul cu spatele spre fotoliu i aezai-l cu grij in fotoliu
- Acoperii pacientul cu un pled dac situaia o cere (temperatur mai sczut in
incpere)
- Reaezai pacientul in pat executand micrile in sens invers
d) Ridicarea pacientului in poziie ortostatic
- Repetai micrile de aducere a pacientului in poziie ezand, cat mai aproape
de margineapatului
- Aezai-v de o parte a pacientului i sprijinii-l de sub axile
- Ridicai pacientul in picioare
- Observai faciesul pacientului i meninei-l in ortostatism cateva minute
- Intrebai pacientul dac se simte bine
- Aezai pacientul pe pat dac acuz ameeli
- Reaezai pacientul pe pat executand micrile in ordine invers
e) Efectuarea primilor pai
- Intrebai medicul dac pacientul se poate deplasa
- Ridicai pacientul mai intai in poziie ezand cat mai aproape de marginea
patului i apoi in ortostatism
- Sprijinii pacientul de bra i apoi ajutai-l s fac primii pai prin salon
- Cretei distana de deplasare in funcie de recomandarea medical
- Oferii pacientului un cadru mobil dac starea general ii permite s se
deplaseze singur
- Supravegheai pacientul in timpul deplasrii
- Incurajai pacientul s se ridice i s se deplaseze pe msur ce starea
general permite
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Observai starea pacientului i msurai P, R, TA, dac este cazul
- Aezai pacientul in poziie comod
- Intindei lenjeria pentru a preveni apariia escarelor
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Aeza i materialele folosite in locurile de depozitare
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Tipul de mobilizare, durata, numrul mobilizrilor, orarul acestora i
comportamentul pacientului
- Informaii utile legate de recomandrile medicale.
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- pacientul se mobilizeaz conform programului
- nu prezint complicaii favorizate de imobilizare
Rezultate nedorite / Ce facem dac:
Pacientul refuz mobilizarea
Cercetai cauza
- prezint dureri
- se teme de durere
- este slbit
- prezint ameeli
Incurajai pacientul
- acordai-i mai mult timp
- asigurai-l c suntei acolo pentru a-l ajuta
Administrai un calmant inainte de mobilizare (la recomandarea medicului)
- acionai cu blandee
Reducei durata mobilizrii
(dac pacientul se simte slbit sau are ameeli)
FIA Nr. 2.9.1.
CAPTAREA URINII
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat
- Msurarea cantitii de urin eliminat
- Observarea aspectului urinii
- Obinerea unei mostre de urin pentru examinare
PREGTIREA MATERIALELOR
- Paravan
- Plosc sau urinar
- Hartie igienic
- Materiale pentru toaleta local (dac este cazul)
- Muama i alez pentru protecia patului
- Materiale pentru splarea mainilor pacientului
- Mnui de unic folosin
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Incurajai pacientul s-i inving jen i s solicite plosca sau urinarul cand
are nevoie
- Asigurai pacientul c-i va fi respectat pudoarea
b) FIZIC:
- Izolai pacientul cu un paravan
- Evaluai resursele pacientului ca s vedei dac poate participa
- Asezai pacientul intr-o poziie adecvat care s-i permit evacuarea
EFECTUAREA PROCEDURII:
1. La pacientul in stare grav, care necesit ajutor
- Splai mainile
- Imbrcai mnui de unic folosin
- Ridicai ptura
- Protejai patul cu muama i alez
- Dezbrca i partea inferioara a corpului (daca este cazul)
- Inclzii plosca sau urinarul prin cltire cu ap cald i uscai prin tergere
cu hartie igienic
- Introducei plosca sub pacient respectand paii de la captarea materiilor fecale
sau aezai urinarul intre coapsele pacientului
2. La pacienii de sex masculin, penisul se introduce in urinar sau se orienteza
spre plosca (bazinet)
- Lsai pacientul cateva minute singur
- Indepartati plosca su urinarul
- Ajutai pacientul sa-i spele mainile
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajutai pacientul sa se imbrace (daca este cazul)
- Aezai pacientul intr-o poziie comod sau intr-o poziie recomandat
- Intindei lenjeria de corp i de pat
- Indeprtai aleza sau inlocuii-o dac s-a umezit
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai paravanul
- Indeprtai plosca sau urinarul in vederea golirii
- Msurai cantitatea i observai aspectul dup care golii i cltii plosca sau
urinarul
NOTAREA PROCEDURII
- Notai cantitatea, culoarea i aspectul, intreruperea jetului, eventualele
senzaii neplcute (jen, usturime)
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
REZULTATUL ATEPTAT
- Pacientul ii golete cu uurin vezica, exprim stare de confort i nu acuz
jen
- Cantitatea este normal, culoarea glbuie, aspect clar
REZULTATE NEDORITE/ CE FACEI?
- Urineaz cu dificultate, in cantitate mic, acuz usturimi
- Urina este tulbure, decolorat, hipercrom, roie (conine sange)
- Se anuna medicul
- Se culeg informaii in legtura cu medicamentele administrate care se
elimin prin urin i produc modificri
FIA Nr. 2.9.2.
CAPTAREA MATERIILOR FECALE
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Asigurarea intimitii pacientului imobilizat in vederea eliminrii asistate a
materiilor fecale
PREGTIREA MATERIALELOR
- Paravan
- Bazinet (plosc)
- Materiale pentru efectuerea toaletei
- Hartie igienic
- Materiale pentru splarea mainilor pacientului
- Muama, alez
- Manui de unic folosin
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Incurajai pacientul s-i inving jena i s solicite servirea plotii atunci
cand are nevoie
- Asigurai pacientul c i se va respecta pudoarea i intimitatea
- Stabilii cu pacientul un orar (de ex. dimineaa i seara)
b) FIZIC:
infeciei
REZULTATE NEDORTTE / CE FACEI?
- Pacientul nu este colaborant, nu respect recomandrile fcute
- Rezervai-v mai mult timp pentru a sta de vorb i a educa pacientul
- Solicitai ajutorul familiei pacientului dac este necesar
- Exist risc de infecii nosocomiale
- Aplicai toate precauiunile universale
- Informai medicul
FIA Nr. 2.9.4.
CAPTAREA VRSATURILOR
OBIECTIVELE PROCEDURII
Evitarea murdririi lenjeriei
Evitarea aspirrii coninutului gastric in cile respiratorii
PREGTIREA MATERIALELOR
- 2 tvie renale curate, uscate
- Muama
- Alez
- Pahar cu ap
- erveele de hartie, prosop
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Incurajai pacientul s respire adanc pentru a reduce puin senzaia de vom
- Asigurai pacientul c suntei lang el
b) FIZIC:
- Ridicai pacientul in poziie ezand dac starea permite sau aezai-l in
decubit cu capul intors intr-o parte cu un prosop sau o alez sub cap
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Indeprtai proteza dentar dac exist
- Susinei cu o man fruntea pacientului iar cu cealalt tvia renal sub brbie
sau lang faa pacientului in funcie de poziie
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Oferii pacientului un pahar cu ap s-i clteasc gura i colectai intr-o
tavi renal curat
- tergei gura pacientului cu un erveel sau oferii-i erveelul dac starea
permite
- Ajutai-l s se aeze intr-o poziie comod
- Supravegheai atent pacientul aezat in decubit s nu-i aspire coninutul
stomacal dac vrstura se repet
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai tvia renal din salon
- Golii, splai i dezinfectai tvia (dac nu este nevoie s pstrai
coninutul)
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora
- Coninutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange)
- Cantitatea, mirosul
- Simptome premergtoare
- Alte acuze ale bolnavului
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
REZULTATE ATEPTATE
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai dac sunt indeplinite condiiile pentru servirea mesei: salonul este
aerisit, au fost indeprtate plotile i urinarele, nu se fac tratamente, nu se
face curat in salon
- Identificai pacientul i regimul alimentar recomandat
- Ajutai pacientul s-i spele mainile
- Pregtii alimentele pe o tav acordand atenie aspectului estetic
- Imbrcai un halat curat i manui
a)Alimentarea activ
Servirea mesei la pat in poziie ezand sau semiezand
- Aezai pacientul in poziie confortabil
- Protejai lenjeria pacientului cu ajutorul unui prosop dac este cazul
- Aezai tava cu alimente in faa pacientului sau adaptai o masu special
- Ajutai pacientul s taie alimentele dac este necesar
- Observa i dac pacientul consum toate alimentele
Alimentarea activ la pat in poziie de decubit lateral
- Aezai pacientul in decubit lateral lsand liber braul dominant (de obicei
drept)
- Ridicai uor capul pacientului i protejai patul pacientului cu un prosop
curat
- Aezai sub brbia pacientului un prosop curat
- Punei tava cu alimente pe marginea patului, pe un taburet sau pe noptier aa
incat pacientul s vad ce mnanc
- Taiai alimentele in buci mici
- Ajutai pacientul s bea lichide prin suciune sau cu ajutorul unei cni
speciale
b) Alimentaia pasiv
- Aezai pacientul in poziie ezand (dac are membrele superioare afectate) sau
semiezand (dac este imobilizat, adinamic, epuizat, in stare grav)
- Protejai lenjeria de pat i de corp folosind prosoape curate
- Plasai tava cu alimente pe noptier, pe un taburet sau pe o msu adaptabil
la pat
- Asezai-v in partea dreapt a pacientului (de regul) pe un scaun, verificai
temperatura alimentelor
- Ridicai cu o man (stanga) capul bolnavului cu pern i administrai supa cu
lingura pe jumtate plin
- Asigurai-v c pacientul a inghiit inainte de a administra o nou cantitate
- Rezervai-v suficient timp pentru a putea face mici pauze dac este nevoie
- Tiai alimentele in buci mici fr s le atingei cu mana
- Incurajai pacientul s consume alimentele purtand o discuie agreabil
- Folosii linguria sau o pipet dac pacientul este in stare foarte grav sau
are tulburri de deglutiie
- Observai permanent faciesul pacientului
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod dac nu poate singur
- Refacei patul, indeprtai eventualele firmituri sau schimbai lenjeria dac
este necesar
- Verificai dac prezint cumva senzaie de grea
- Ajutai pacientul s-i fac toaleta cavitii bucale
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai vasele muradare i resturile alimentare
- Aerisii incaperea
NOTAREA PROCEDURII
- Notai in dosarul de ingrijire cantitatea de alimente i lichide ingerate
- Modificrile de apetit: dispariia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor,
nu-i place mancarea, respect restriciile religioase, refuz anumite alimente
- Prezint sete exagerat
- Acuz senzaie de grea, de ru in timpul mesei sau dup mas
- Acuz senzaia de plenitudine
- Refuz regimul recomandat, consum alimente nepermise
- Recomandri speciale care trebuie comunicate turei urmtoare: mese mici i dese,
in timpul nopii, restricie alimentare pentru examinrile din zilele urmtoare
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Pacientul consum intreaga cantitate de alimente i se hidrateaz corespunztor
- Exprim stare de confort
- Respect regimul alimentar, o parte din simptome au disprut
Rezultate nedorite / Ce facei
- Pacientul nu consuma intreaga cantitate de alimente
- Cercetai cauzele: apetit diminuat, condiii necorespunztoare de servire
a mesei, nu-i plac alimentele, consum alimente aduse de aparintori, ii
respecta religia
- Pacientul refuz anumite alimente, acuz grea
- Se consemneaz observaiile i se anun medicul
FIA Nr. 3.2.
ALIMENTAREA PRIN GASTROSTOM
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Punerea in repaus a esofagului obstruat sau lezat de ingestia accidental sau
voluntar de substane caustice.
- Asigurarea aportului hidric i nutriional inaintea interveniei pentru
esofagoplastie
PREGTIREA MATERIALELOR
- O palnie din plastic
- Recipientul cu lichid alimentar (sup, ceai)
- Regimul de stenoz esofagian: alimente solide tocate mrunt i pasate
- Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sond
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Oferii pacientului informaii clare, accesibile despre modul de alimentare pe
stoma pentru a-i reduce teama i a obine colaborarea sa
- Incurajai pacientul s se alimenteze singur pentru a-i recpta autonomia
b) FIZIC:
- Asezai pacientul in poziie ezand, pe marginea patului sau pe un scaun cu
sptar, astfel incat sonda s fie meninut in poziie vertical, paralel cu
toracele
EFECTUAREA PROCEDURII:
Explicai pacientului care se alimenteaz singur:
- s-i spele mainile
- s indeprteze dopul de la sond
- s adapteze palnia la captul sondei meninand-o in poziie vertical
- s introduc pe rand felurile de mancare din regimul de stenoz, astfel:
- lichidul s-l toarne incet pe palnie, nu mai mult de 100 ml o dat pentru
a nu destinde brusc stomacul
- alimentul solid pasat s-l verse in palnie i s-l imping pe sond cu
- Soluie insecticid
- Mnui de unic folosin
- Bonet din material plastic
- O bucat de panz
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Anunai cu tact pacientul c veti face controlul parazitologic
- Explicai necesitatea acestui control
b) FIZIC:
- Examinai prul pacientului pentru a depista oule i paraziii aduli
- Dezbrcai pacientul de hainele proprii i controlai custurile
- Examinai celelalte zone piloase ale pacientului
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Asigurai intimitatea cu ajutorul unui paravan
- Aezai pacientul intr-o poziie adecvata strii sale
- Asigurai o surs de lumin
- Splai mainile i imbrcai mnui
- Acoperii capul i daca este cazul despletii prul
- Imprii prul in suvie i aplicai insecticidul
- Acoperii prul cu boneta de material plastic i apoi cu o bucat de panz sau
basma i meninei cel puin 24 de ore dup care ajutai pacientul s-i spele
capul
- Scurtai prul numai cu acordul pacientului
- Se examineaz celelalte pri proase
- Verificai cu atenie hainele i trimitei-le la etuvare
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Plasai pacientul intr-o camer izolat
- Verificai efectu insecticidului prin controlul prului pentru a observa
persistena sau indeprtarea lindinelor
- Pieptnai deasupra unei buci de panz alb
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai paravanul i materialele folosite
- Aezai soluiile rmase la locul de pstrare
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai in planul de ingrijiri:
- Constatrile fcute cu ocazia inspeciei
- Existen a i tipul paraziilor
- Data i ora efecturii
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate
- La controlul efectuat nu se observ parazii
- Pacientul exprim stare de confort
- Nu prezint leziuni de grataj
Rezultate nedorite/Ce facei?
- La controlul efectuat se observ parazii vii sau ou (lindini):
- Repetai procedura de deparazitare
- Folosii un amestec din otet cu acid boric pentru a dizolva prin care
oule se prind de firul de pr
CAPITOLUL V. MSURAREA I INREGISTRAREA FUNCIILOR VITALE
FIA Nr. 5.1.
Aduit 60-100 80
FIA Nr. 5.4.
MSURAREA PRESIUNII SANGELUI (T.A.).
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara
starea curent cu valorile normale
- Evaluarea st rii pacientului in ce privete volumul de sange, randamentul inimii
i sistemul vascular;
- Aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/i medicamente
PREGTIREA MATERIALELOR
Pregtii pe o tava medical:
- Stetoscop biauricular;
- Tensiometru cu maneta adaptat varstei
- Comprese cu alcool medicinal;
- Culoare albastr ( pix, carioc, creion);
- Foaie de temperatur (F.T);
- Carnet de adnotri personale
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea;
- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de msurare intrucat
emoiile influeneaz presiunea sangelui;
b) FIZIC:
- Aezai pacientul in poziie confortabil de decubit dorsal ori semiezand sau
in ortostatism conform indicaiei medicale
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Utilizai comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale
stetoscopului dac este necesar
- Selectai un tensiometru cu maneta potrivit strii constituionale a
pacientului;
- Amanai msurarea T. A. dac pacientul este tulburat emoional are dureri, dac
a fcut exerciii de micare, dac msurarea presiunii arteriale nu este o
urgen;
- Alegei braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie i.v.,
intervenie chirurgical la nivelul sanului sau axilei, fr arsuri, shunt
arterio-venos sau rni ale mainii);
- Permitei pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la
nivelul inimii i palma indreptat in sus;
- Descoperii braul pacientului fie prin ridicarea manecii prin dezbrcare dac
aceasta (maneca) este prea stramt pentru a nu crete presiunea deasupra locului
de aplicare a manetei;
- Verificai dac maneta conine aer;
- Scoatei aerul din manet, la nevoie, deschizand ventilul de siguran i
comprimand maneta in palme sau pe o suprafa dur;
- Inchidei ventilul de siguran inainte de a umfla maneta;
- Aplicai maneta, circular, in jurul braului, bine intins, la 2,5 -5 cm
deasupra plicii cotului i fixai-o.
- Palpai artera brahial sau radial exercitand o presiune uoar cu degetele;
- Aezai membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i introducei olivele
in urechi;
- Umflai maneta tensiometrului pompand aer cu para de cauciuc in timp ce privii
acul manometrului;
echipament digital; dei costisitor este mult mai uor s citeti valorile.
- Instruii pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A.
sunt oscilante; - - Instruii pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia
medicamentele in mod regulat, s reduc consumul de sare, s-i verifice greutatea
i s invee tehnici de managementul stressului; - Informai pacientul/familia
care sunt valorile in funcie de varst; oferii, eventual, un tabel cu valori
orientative ca in exemplul de mai jos.
Varsta Valori normale ale T.A: Limite superioare ale normalului
1 an 95/65 mmHg Nedeterminate
6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg .
10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg.
14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg.
18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg.
FIA Nr. 5.5.
MSURAREA INLIMII I GREUTII
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Stabilirea greut ii pacientului pentru aprecierea st rii de nutriie i a
reinerii apei in organism; - Aprecierea raportului dintre inalime i greutate
PREGTIREA MATERIALELOR
- Cantar pentru aduli
- Antropometru (sau cantar antropometru)
- Carnet pentru notarea valorilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului necesitatea msurtorii i stabilii impreun ora
potrivit in cursul dimineii
- Asigurai pacientul, dac este cazul, c se respect intimitatea
b) FIZIC:
- Ajutai pacientul s se dezbrace de halat;
- Explicai pacientului s nu mnance, sau urineze i s elimine scaunul inainte
de cantrire
- Instruii pacientul s stea cu clcaiele lipite de tija antropometrului
EFECTUAREA PROCEDURII:
1.Msurarea inlimii
- Aezai pacientul in picioare cu spatele la tija i sub cursorul taliometrului;
- Rugai pacientul s stea cu spatele drept i clcaiele lipite de tija
taliometnilui;
- Coborai cursorul pan la capul bolnavului i citii pe tij - gradaia
inlimii
2. Msurarea greutii
- Aducei balana in echilibru i imobilizai acul indicatorului inchizand braul
balanei
- Verificai dac sunt indeplinite condiiile
- Bolnav nemancat
- Vezic urinar golit
- Scaun eliminat
- Asigurai-v c poart aceleai haine la fiecare cantrire
- Folosii acelai cantar
- Aducei cele dou cursoare pentru kg. i grame aproape de greutatea estimat a
pacientului
- Rugai pacientul s urce pe cantar
- Deschidei braul (tija balanei) i micai cele dou cursoare (cursorul) pan
a) PSIHIC
- Informai pacientul asupra necesitii efecturii pansamentului
- Explicai modul de desfurarea al procedurii
- Obinei consimmantul
b) FIZIC
- Poziionai pacientul in funcie de segmentul ce trebuie pansat
- Alegei poziia de decubit pentru a evita lipotimia
- Asigurai intimitatea pacientului dac este cazul
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Alegei materialele necesare in funcie de tipul pansamentului
- Verificai prescripia medical privind tratarea plgii
- Identificai pacientul
- Evaluai starea pacientului pentru a stabili dac pansamentul se face la pat sau
la sala de pansamente
- Punei masca, acoperii prul, splai mainile i dezinfectai-le cu alcool
- Imbrcai mnui sterile, luai din trus 2 pense sterile
- Indeprtai pansamentul vechi dac este cazul, fr s producei durere. Dac
este lipit umezii cu ap oxigenat sau ser fiziologic; observai plaga
- Curai tegumentul din jurul plgii folosind tampoane imbibate in benzin sau
eter pentru a efectua degresarea i apoi dezinfectai cu alcool sau tinctur de
iod. tergerea se va face de la plag spre periferie schimband des tampoanele
pentru a evita contaminarea
- Splai plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din
soluiile dezinfectante recomandate;
- Absorbii secreiile din plag prin tamponare pentru a nu produce durere
- Curai din nou tegumentele din jurul plgii folosind tampon pentru o singur
manevr i tergei apoi cu un tampon uscat
- Efectuai in continuare tratamentul plgii in funcie de natura i evoluia
acesteia, aplicand medicamente dac sunt recomandate;
- Acoperi i cu comprese de tifon sterile care s dep rasc marginea plgii cu 1-2
cm i aplicai desupra un strat subire de vat dac este necesar
- Fixai prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu
adaptat regiunii (circular, in spiral, in evantai, cu fa rsfrant, in spic)
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod i punei regiunea lezat in repaus
- Observai faciesul i comportamentul la durere
- Observai aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul s nu jeneze circulaia
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile cu potenial infecios (comprese, mnui, tuburi de dren,
fei) in recipiente speciale
- Curai instrumentele i pregtii-le pentru sterilizare
- Dezbrcai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai tipul de pansament, aspectul i evoluia plgii data, ora
- Notai informaiile care trebuie transmise in legtur cu pansamentele urmtoare
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
REZULTATE ATEPTATE/DORITE:
- Pacientul nu acuz durere ;
- Pansamentul este bine fixat i curat;
- Plaga este in curs de vindecare
REZULTATE NEDORITE / CE FACEI
NOTAREA PROCEDURII
Notai :
- Data, ora efecturii/introducerii sondei, tipul tubajului, durata i mrimea
sondei folosite
- Tolerana pacientului la procedur
- Metode folosite pentru control
- Cantitatea, culoarea, consistena, mirosul lichidului extras
- Prezena unor semne de iritaie i dificulti in introducerea sondei
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
REZULTATE ATEPTATE/DORITE:
- Pacientul este colaborant i demonstreaz inelegerea informaiilor;
- Sonda este introdus fr dificultate;
- Sonda este permeabil;
- Pacientul nu acuz disconfort major .
REZULTATE NEDORITE/CE FACEI?
- Pacientul nu colaboreaz
- Explicai-i cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul
- Folosii un spray anestezic, dac medicul recomand, pentru a indeprta
senzaiile neplcute
- Sonda nu inainteaz la nivelul orificiului nazal
- Este posibil o obstrucie; retragei sonda i incercai din nou cu
rbdare
- Pacientul tuete, se cianozeaz, prezint tulburri respiratorii pentru c
sonda a ajuns in trahee
- Retragei uor sonda, lsai pacientul s se liniteasc i incercai din
nou manevrand sonda cu blandee
- Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea
- Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa
- Ajutai pacientul s-i susin sau susinei tvia renal, in caz de
vom
- Anunai medicul in caz de iritaie i aplicai msurile stabilite de
acesta
- Sonda se incolcete in stomac
- Apreciai corect prin msurtori profunzimea la care va fi introdus sonda
- Retragei puin sonda pan la diviziunea 55-60 sau pan la al doilea
marcaj
B. INDEPRTAREA SONDEI
OBIECTIV
- Indeprtarea sondei folosite pentru tubajul nazogastric
PREGTIREA MATERIALELOR NECESARE
- Tav sau msu pentru materiale
- erveele (prosop) de hartie
- Mnui de unic folosin
- Tvia renal
- Alez, prosop
- Muama pentru protecia lenjeriei pacientului i a patului
- Pahar cu ap
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai indicaia medicului pentru retragerea sondei
- Aducei materialele lang patul pacientului
- Explicai procedura
- Aezai pacientul in poziie ezand sau semiezand in funcie de starea
acestuia
- Punei muamaua i aleza pe pieptul pacientului
- Splai mainile, imbrcai mnui
- Inchidei sonda
- Indeprtai leucoplastul cu blandee de pe nas
- Instruii pacientul s inspire i s rman in apnee
- Apucai sonda cu o man, presai i retragei incet cu o micare uoar, pan
aproape de faringe, apoi mai rapid
- Ghidai sonda cu cealalt man folosind un prosop de hartie i prinzand captul
sondei pe msur ce este retras
- Rugai pacientul s respire normal
- Oferii pacientului un pahar cu ap pentru a-i clti gura
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Observai faciesul pacientului
- Aezai pacientul intr-o poziie comod
- Curai nrile i observai eventualele iritaii
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai materialele folosite
- Msurai (dac este cazul) lichidul eliminat
- Indeprtai mnuile, splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Ora indeprtrii sondei i comportamentul pacientului, cantitatea, aspectul
lichidului
EVALUAREA PROCEDURII
REZULTATE ATEPTATE
- Indeprtarea sondei a decurs fr incidente
- Pacientul exprim stare de confort
REZULTATE NEDORITE/ CE FACEI?
- Pacientul exprim discomfort din urmtoarele cauze:
- Sonda nu a fost inchis i pensat, coninutul s-a scurs in faringe
- Prevenii prin executarea corect a extragerii;
- Prezint iritaii din cauza lezrii mucoasei prin compresiune sau a
asperitilor varfului sondei
- Prevenii prin controlul repetat al aspectului mucoasei
- Folosii sonde de dimensiuni corespunztoare varstei pacientului,
scopului i recomandrii medicale
FIA Nr. 7.2.
TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Introducerea unei sonde pan in duoden (dincolo de pilor) pentru extragerea
coninutului in vederea unor teste de diagnostic;
- Drenarea cilor biliare;
- Introducerea unor lichide hidratante i nutritive, a unor medicamente;
- Aspiraie continu la bolnavii chirurgicali.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav sau crucior pentru materiale;
- Sonde sterile Einhorn (sau Miller-Aboit);
- 2 seringi de 20 ml, sering Guyon, perfuzoare;
- Mnui de cauciuc de unic folosin;
- Pens (clem) pentru clamparea sondei;
- Leucoplast
aerului
- Introducei captul liber al sondei intr-un pahar cu ap. Nu trebuie s
ias bule de aer.
- Verificai radiologic dac este ciizul
- Asezai pacientul in decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul uor
ridicat i membrele inferioare flectate
- Introducei sub hipocondrul drept perna cilindric sau sulul realizat din ptura
rulat
- Aezai in faa pacientului o muama acoperit cu o alez;
- lnstruii pacientul s inghit incet continuand introducerea lent a sondei 1 2 cm la 3-5 min.
- Urmrii gradaiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la
orificiul narinei cand sonda se afl in duoden (dup 1- 1. h de la ptrunderea in
stomac)
- Verificai poziia sondei prin una din urmtoarele metode:
1. Introducei captul liber al sondei intr-o eprubet i observai dac se
scurge bil de culoare galben aurie, dac nu se scurge introducei caiva ml de
aer pentru a indeprta eventualele mucoziti i aspirai cu seringa.
2. Insuflai 60 ml aer prin sond cu o sering i incercai s recuperai
dup 1 min. Aspirarea unei cantiti mai mici de 20 ml arat c sonda este in
duoden
3. Introducei 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperai dac sonda este in
duoden
4. Controlul radiologic
- Continuai tubajul conform obiectivului urmrit
- Fixai sonda dac trebuie s rman pe loc
- Meninei sonda pe durata recomandat de medic
2. Retragerea sondei
- Anunai pacientul cand trebuie extras sonda
- Introducei caiva ml de aer pentru a goli lumenul sondei i includei cu o
pens
- Coborai extremitatea liber a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita
scurgerea eventualelor resturi din lumen in faringe sau in cavitatea bucal
Retragerea sondei in 3 pai
- Rugai pacientul s inspire i s rman in apnee timp in care retragei sonda
pan la nivelul stomacului
- Rugai din nou pacientul s inspire i procedai in continuare ca la retragerea
sondei nazogastrice
- Oferii pacientului un pahar cu ap pentru cltirea gurii
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Observai faciesul i respiraia pacientului
- Asigurai igiena oral cat timp se menine sonda
- Verificai permeabilitatea sondei
- In cazul hidratrii sau nutriiei inchidei sonda intre dou administrri
- Asigurai-v c pacientul st intr-o poziie adecvat i comod
- Dup retragerea sondei ajutai pacientul s-i clteasc gura cu ap de mai
multe ori
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai materialele folosite
- Curai materialele refolosibile i depozitai-le in locul corespunztor
NOTAREA PROCEDURII
- Data, ora efectu rii/introducerii sondei, durata
PREGTIREA PACIENTEI
a) PSIHIC:
- Informai pacienta cu privire la necesitatea sondajului
- Obinei consimmantul i colaborarea acesteia
b) FIZIC:
- Aezai pacienta in poziie ginecologic
- Asigurai intimitatea pacientei prin izolare cu paravan
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Identificai pacienta
- Verificai recomandarea medical
- Protejai patul cu alez i muama
- Indeprtai perna i pliai ptura
- Lsai accesibil numai regiunea vulvar
- Splai mainile i imbrcai mnui de unic folosin
- Efectuai toaleta regiunii vulvare cu ap i spun sau dezinfectai organele
genitale folosind 6 tampoane: tampoanele 1 i 2 - pentru labiile mari, tampoanele
3 i 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 i 6 - pentru meatul urinar
- Indeprtai materialele folosite pentru toalet i aezai intre coapsele
pacientei tvia renal
- Schimbai mnuile de unic folosin cu cele sterile
- Evideniai meatul urinar
- Dezinfectai orificiul uretral de sus in jos, folosind 2-3 tampoane
- Prindei sonda intre degetele mediu i inelar ale mainii dominante
- Lubrifiai in intregime cu ulei steril
- Orientai varful sondei in sus, inand-o ca pe un creion in timpul scrisului
- Introducei sonda in uretr la o adancime de 4-5 cm
- Continuai sondajul in funcie de scopul propus: evacuare, recoltare, splatur
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajutai pacienta s se imbrace
- Reaezai perna i invelii pacienta
- Aezai pacienta in poziie comod,
- Verificai dac pacienta acuz disconfort
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile in recipiente speciale
- Indeprtai mnuile
- Splai i dezinfectai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, scopul sondajului
- Numele persoanei care a efectuat procedura
- Aspectul i cantitatea urinii eliminate / colectate
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Pacienta exprim stare de confort
- Sondajul s-a efectuat fr incidente
Rezultate nedorite / Ce facei:
- Sonda nu se poate introduce
- Alegei sonda mai subire
- Controlai dac poziia sondei este corect
- Verificai dac pacienta nu are malformaii ale meatului urinar
- Sonda a fost desterilizat in timpul manevrelor
- Schimbai sonda
- Identificai pacienta
- Verificai recomandarea medical
- Explicai desfurarea procedurii
- Verificai dac pacienta i-a golit vezica
- Aezai pacienta pe masa ginecologic
- Invelii pacienta cu un pled i aezai muamaua i aleza sub pacient
- Splai mainile
- Clampai tubul i punei in irigator soluia la temperatura corpului
- Declampai tubul, evacuai aerul i reclampai
- Imbrcai mnui sterile
- Splai perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald
- Incepei curirea dinspre partea anterioar spre spate, folosind tamponul o
singur dat
- Lubrifiai canula cu gel sau vaselin
- Agai punga/irigatorul in stativ la o inlime de 50-70 cm de la simfiza
pubian
- Indep rta i cu o man labiile iar cu cealalt introduce i canula in vagin,
inclinand-o spre fa apoi spre spatele pacientei; introducei aproximativ 8 -10cm
(la 10 -11cm se atinge fundul de sac vaginal)
- Indeprtai pensa i permitei soluiei s curg sub fora gravitaiei; rotii
cu blandee canula in timpul irigaiei
- Clampai tubul inainte de terminarea lichidului i indeprtai canula cu
blandee
- Permitei pacientei s stea pe mas cateva minute pentru a elimina lichidul in
totalitate
- Splai regiunea vulvar cu ap i spun i uscai bine cu un prosop
- Examinai aria perineal
- Examinai aspectul lichidului; dac lichidul conine mucus, puroi sau sange
prezentai medicului
- Indeprtni mnuile
INGRIJIREA PACIENTEI
- Conducei pacienta la pat i aezai-o intr-o poziie confortabil
- Verificai dac pacienta are dureri
- Instruii pacienta cum s-i fac singur spltura dac este nevoie
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Dezasamblai materialele
- Splai materialele folosite i aezai-le in dulap
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, soluia folosit, numele persoanei care a efectuat irigaia
- Orice observaie legat de starea pacientei sau aspectul local; durere,
iritaie, scurgeri
- Dac pacienta a ineles informaiile
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Spltura s-a desfurat fr incidente, pacienta se simte bine
- Pacienta este cooperant i demonstreaz inelegerea informaiilor primite
- Pacienta este capabil s-i efectueze spltura
Rezultate nedorite / Ce facei:
Pacienta acuz senzaii neplcute, durere
- Verificai: temperatura soluiei, presiunea i viteza de scurgere
cantitate mic din soluia pentru clism, retragei puin canula i apoi
continuai introducerea, rugand pacientul s respire adanc de cateva ori - nu
forai introducerea canulei!
- Indreptai varful canulei in axul ampulei rectale
- Deschidei circuitul i introducei soluia incet, pe o perioad de 5 - 10
minute, comunicand in permanen cu pacientul pentru a afla cum se simte
- Inainte de terminarea soluiei pensai tubul, extragei canula rectal i
aezai-o in tvia renal
- Explicai-i pacientului c este nevoie s rein soluia timp de 10-15 minute
- Aducei pacientul in decubit lateral drept i peste cateva minute in decubit
dorsal pentru a facilita ptrunderea lichidului la o adancime mai mare (dac este
posibil i nu exist contraindicaii)
- Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet -atenionai pacientul s
nu trag ap inainte de a v chema pentru a vedea rezultatul clismei!
- Folosii bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, in cazul pacienilor
imobilizai
- Inlturai mnuile i aruncai-le in recipientul special destinat
- Splai-v pe maini
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Dup eliminarea scaunului verificai starea de igien a zonei anale i dac este
nevoie oferii pacientului ap, spun i prosop
- Dac pacientul este imobilizat efectuai toaleta zonei folosind un alt bazinet,
urmand paii descrii in fi "Captarea materiilor fecale in bazinet" (2.9.2)
- Verificai aspectul, culoarea i cantitatea materiilor fecale eliminate
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indep rta i paravanul i aerisii salonul
- Indeprtai materialele utilizate iar pe cele refolosibile curai-le i
aezai-le in locul obinuit de depozitare
- Asigurai-v c plosca a fost golit i curat
- Splai-v pe maini cu ap i spun
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Efectuarea clismei
- Cantitatea, aspectul i culoarea materiilor fecale in foaia de temperatur sau
in planul de ingrijiri
- Consemnai eventuale aspecte patologice (culoare, consisten, prezena
sangelui, puroiului, mucusului)
- Comportamentul pacientului pe durata procedurii
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- pacientul exprim confort
- coninutul intestinal gros este eliminat
- materiile fecale au aspect normal
Rezultate nedorite / Ce facem dac:
- Canula intampin rezisten dup ptrunderea in anus
- nu forai introducerea canulei
- retragei uor, lsai s curg o cantitate mic de ap i continuai
introducerea cu micri uoare de rotaie
- Pacientul acuz dureri, crampe, senzaie puternic de defecaie
- presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - oprii cateva
momente introducerea lichidului, coborai irigatorul sau reglai presiunea cu
ajuiorul robinetului (dac exist)
a) PSIHIC:
- folosii o metoda de joac pentru a obine cooperarea
- informai copilul c va primi un medicament i nu bomboane
- informai asupra efectului i reaciilor adverse
- explicai prinilor rolul medicamentului, importana administrrii, aciunea i
eventualele reacii adverse
b) FIZIC:
- Asigurai o poziie corespunztoare in raport cu starea copilului
- Verificai dac sunt indeplinite condiiile pentru administrare
- Dac nu exist nici o contraindicaie inlocuii apa cu alt lichid, de preferat
dulce ( suc, ceai) - nu folosii alimente sau lichide preferate deoarece copilul
le-ar putea refuza mai tarziu!
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Aezai materialele pe o lav sau crucior pentru tratament (msu mobil)
- Verificai prescripia medical : numele medicamentului, doza, modul de
administrare, calea de administrare
- Identificai fiecare medicament pe care-l primete pacientul: eticheta,
ambalajul.
- Punei dozele ce trebuie administrate intr-un phrel din material plastic
- Verificai numrul salonului i numele pacientului
- Ducei tvia/msua cu medicamentele in salon
- Explicai pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac
are gust neplcut
- Aezai pacientul in poziie ezand dac nu e nici o contraindicaie, sau o
poziie comod in care s poat bea lichidul in funcie de starea acestuia
- Servii pacientul cu doz unic
- Zdrobii sau fragmentai tabletele pentru a fi mai uor de ingerabile
- Folosii o cantitate mai mic de lichid pentru a coopera mai uor
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod
- Asigurai-v c pacientul exprim stare de confort, nu vars
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Plasai medicamentele rmase in locul de pstrare adecvat
- Asigurai-v c sunt indeplinite condiiile de pstrare
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- data, ora, medicamentul, doza i reacia pacientului
- refuzul pacientului
- numele persoanei care a administrat medicamentul
- dac pacientul/familia poate continua administrarea tratamentului fr
supraveghere
Transmitei informaiile semnificative in scris i verbal la schimbul de tur
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentele au fost administrate fr incidente
- Pacientul este capabil s ingere i s metabolizeze fr grea i vrsturi
- Pacientul accept medicamentele, este cooperant
- Pacientul simte aciunea i efectul medicamentului
Rezultate nedorite
Ce facem dac:
1. Pacientul nu coopereaz, refuz medicamentele
- anunai medicul
2. Pacientul acuz senzaie de grea i vom
- asigurai-v c nu sunt mirosuri neplcute in incpere (aerisii)
- invitai pacientul s inspire profund
- rmanei cu pacientul pan cand se simte bine
- dac este cazul, anunai medicul
3. Pacientul are reacie alergic sau anafilactic
- oprii administrarea
- anunai medicul
- pregtii medicamente antihistaminice
Dac reacia este sever:
- aezai pacientul in decubit cu capul puin ridicat evaluai semnele vilale la
10- 15'
- urmrii dac prezint hipotensiune sau are dificultate in respiraie
- dac are dificulti respiratorii administrai O2 pe masc, 6l/min.
- pregtii o trus de urgen pe care s-o avei la indeman
- asigurai suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea
- notai tipul i evoluia reaciei alergice
FIA Nr. 8.3.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE TEGUMENTE
OBIECTIVELE PROCEDURII
Obinerea unui efect local asupra tegumentelor,
Stimularea circulaiei
Diminuarea efectului medicamentului printr-o absorbie msi lent.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Medicamentele, prescrise (lichide, pudre, unguente, alifii, mixturi, plasturi)
- Mnui de cauciuc
- Comprese, tampoane, spatul
- Pense porttampon, spatul
- Material pentru protecia patului
- Tav sau carucior pentru medicamente
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai pacientul asupra efectului medicamentului
- Explicai pacientului metodele de administrare a medicamentelor: badijonare,
pudraj, comprese medicamentoase
- Informai pacientul asupra senzaiilor pe care le poatle simi
- Informai asupra eventualelor alergii
b) FIZIC:
- Asigurai imunitatea
- Asigurai poziia adecvat in funcie de zona pe care urmeaz s se aplice
medicamentul
- Sftuii pacientul s stea relaxat
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Pregatii materialele pe o tav sau un crucior
- Verificai recomandarea medical
- Identificai pacientul; identificai eventualele leziuni care contraindic
administrarea
- Asigurai intimitatea
- Aezai pacientul in poziie adecvat
- Splai mainile
- Imbrcai mnui de cauciuc
auditiv
- Nu atingei cu pipeta
- Aspirai excesul de medicament cu o compres i inei capul pacientului in
poziia in care a fost 10-15' pentru a evita scurgerea soluiei
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod dup scurgerea timpului de 15'
- Introducei un tampon uscat in ureche dac timpanul este integru; dac timpanul
este perforat utilizai un tampon steril
- Intreba i pacientul dac prezint vreo manifestare nepl cut mai ales dup
administrri repetate
- Instruii pacientul/familia cum s procedeze dac este necesar continuarea
administrrii la domiciliu
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Punei medicamentele i pipeta in locul de pstrare i asigurai-v c sunt
indeplinite condiiile optime de depozitare
- Indeprtai materialele folosite respectand precauiunile universale (PU)
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei care a administrat
- Orice observaie legat de starea pacientului i raportai corect la schimbarea
turei
- Reacia pacientului la procedur
- Ce a invat pacientul in legtur cu eventual continuare a tratamentului
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentele au fost administrate fr incidente
- Pacientul exprim stare de confort i diminuarea acuzelor
- Pacientul este cooperant i demonstreaz inelegerea informaiilor primite
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- Pacientul nu coopereaz
- explicai inc o dat necesitatea administrrii i accentuai recomandarea
medical - - Pacientul acuz senzaii neplcute
- soluia nu are temperatura corespunztoare sau nu s-a poziionat corect
pavilionul - Pacientul prezint sensibilitate sau iritaii locale.
- anunai medicul
FIA Nr. 8.7.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINAL
(GLOBULE, OVULE, COMPRIMATE)
OBIECTIVELE PROCEDURII
Aplicarea pe mucoasa vaginal a unor medicamente cu efect local.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Medicamentele prescrise: globule, ovule, tablete
- Materiale pentru spltura vaginal (dac este recomandat)
- Mnui de cauciuc
- Paravan
- Comprese de tifon
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Explicai necesitatea i eficacitatea procedurii
- Explicai efectul terapeutic
- Asigurai pacienta de inofensivitatea procedurii i de respectarea intimitii
- Obinei consimmantul
b) FIZIC:
- Asigurai poziia ginecologic (decubit dorsal cu coapsele flectate sau eventual
decubit lateral)
- Efectuai spltura vaginal dac aceasta este recomandat de medic inainte de
inceperea tratamentului
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Pregtii materialele pe o tav sau un crucior pentru medicamente
- Verificai prescripia medical
- Identificai pacienta
- Ducei medicamentele in salon
- Explicai manevra
- Asigurai intimitatea
- Splai mainile i imbrcai mnui de cauciuc
- Aezai pacienta in poziie ginecologic sau SIMS
- Scoatei medicamentul din ambalaj
- Cu o man indeprtai labiile folosind dou comprese i evideniai orificiul
vaginal
- Introducei medicamentul in canalul vaginal impingandu-l uor cu degetul
imbrcat in mnu pan in fundul de sac
- Instruii pacienta s stea in decubit 15' pentru a favoriza topirea i absorbia
INGRIJIREA PACIENTULUI
Revenii dup 15' pentru a vedea starea pacientei
- Aezai pacienta in poziie comod
- Asigurai un tampon de vat pentru a preveni disconfortul
- Instruii pacienta cum s procedeze dac se va continua tratamentul la domiciliu
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Plasai medicamentele rmase in locul de pstrare adecvat
- Indeprtai ambalajele
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei
- Existena iritaiei, a scurgerilor vaginale, leziuni, vegetaii, eventual
ruptur de perineu
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentul este introdus fr incidente
- Pacienta respect recomandrile
- Pacienta exprim starea de confort
- Pacienta este cooperant, inelege informaiile primite
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- Pacienta acuz durere in timpul introducerii medicamentului
- Lucrai cu blandee
- Pacienta este incapabil s rein medicamentul
- Se recomand prelungirea repausului
- Se anun medicul pentru a schimba eventual calea de administrare
- Pacienta acuz senzaii locale neplcute
- Se anun medicul
FIANr.8.8.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTAL
(SUPOZITOARE)
OBIECTIVELE PROCEDURII
Folosirea unei ci alternative de administrare in cazul intoleranei digestive
(vrsturi).
Medicamentul are gust neplcut, influeneaz activitatea hepatic sau are efect
iritant al mucoasei gastrice.
Se inactiveaz sub influena sucurilor gastrice
PREGTIREA MATERIALELOR
- Supozitoarele prescrise
- Mnui sau degete de mnu
- Paravan, draperie
- Tav/crucior pentru medicamente
- Vaselin
- Materiale pentru clism dac este cazul
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Explicai necesitatea sau eficacitatea procedurii
- Explicai efectul terapeutic i avantajele
- Identificai eventualele alergii
- Asigurai pacientul/clientul c se va respecta intimitatea
- Obinei consimmantul
- Explicai pacientului/clientului c poate apare senzaia de defecaie pe care
trebuie s o stpaneasc
b) FIZIC:
- Asigurai poziia de decubit lateral stang
- Efectuai clisma evacuatoare la indicaia medicului
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Pregtii materialele pe o tav /crucior pentru medicamente
- Verificai prescripia medical
- Identificai pacientul/clientul
- Ducei medicamentele in salon
- Explicai manevra
- Asigurai intimitatea cu un paravan
- Splai mainile i imbrcai mnuile (sau aplicai degetul de mnu)
- Aezai pacientul/clientul in decubit lateral stang cu piciorul de jos intins i
cel de deasupra flectat (poziia Sims)
- Indeprtaifolia de pe supozitor
- Punei vaselin pe capul supozitorului pentru a permite alunecarea acestuia
- Cu o man indeprtai uor fesele i evideniai orificiul anal
- Cu degetul imbrcat in mnu introducei supozitorul in canalul rectal dincolo
de sfincterul intern
- Instruii pacientul/clientul s stea linitit 15 minute pentru a favoriza
absoria medicamentului
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod dup 15 minute
- Observai efectul medicamentului i informai pacientul/clientul cand instaleaz
acesta i cat dureaz
- Instruii pacientul/clientul cum se procedeaz dac trebuie s continue
tratamentul la domiciliu
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Plasai supozitoarele rmase intr-un loc adecvat pentru pstrare
- Indeprtai ambalajele
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare
- Numele asistentei care a administrat medicamentul
- Existena iritaiei sau sangerrii, a hemoroizilor
- Continena/incontinena sfincterului
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- purgaia, calmarea durerii, atenuarea tranzitului, scderea febrei exprimate
prin creterea gradului de confort
- supozitorul nu a fost eliminat.
- pacientul demonstreaz c a ineles informaiile
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- Rezultatul ateptat nu apare
- linitii pacientul/clientul, anunai medicul
- Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate instala
- rmanei lang pacient/client, incurajai-l i meninei fesele stranse
cel puin 15min.
FIA Nr. 8.9.
ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN SOND
OBIECTIVELE PROCEDURII
1. Aprovizionarea esuturilor cu oxigen in caz de hipoxie
PREGTIREA MATERIALELOR
- Sond de cauciuc sau material plastic, steril
- Leucoplast
- Mnui de cauciuc
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC: - dac este contient:
- Informai pacientul asupra necesitii administrrii oxigenului
- Explicai procedura pentru a obine colaborarea
- Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii;
b) FIZIC:
- Asigurai pacientului o poziie comod
- Verificai libertatea cilor respiratorii
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai prescripia medical i debitul de O2 recomandat pe minut
- Identificai pacientul i stabilii o relaie deo colaborare
- Msurai distana de la narin pan la lobul urechii (aproximativ 6-8 cm)
- Introducei sonda in narin perpendicular pe planul feei pentru a nu lovi
cornetele nazale (cand se inclin in sus) sau planeul fosei nazale (cand se
inclin in jos)
- Umezii sonda pentru a favoriza inaintarea
- Asigurai-v c sonda a ajuns la profunzimea dorit
- Fixai sonda cu leucoplast
- Fixai debitul (6 l/min) conform prescripiei
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Supravegheai bolnavul i controlai frecvent permeabilitatea sondei, observai
faciesul
- Asigurai ingrijirea nasului i cavitii bucale deoarece O2 usuc mucoasa
- Schimbai zilnic sonda i narina folosind mnui
- Controlai frecvena respiraiei
- Batei uor gatul fiolei sau efectuai o rsucire rapid din articulaia mainii
in timp ce inei fiola vertical
- Luai o mic compres de tifon cu alcool pentru ruperea gatului fiolei de-a
lungul liniei pretiate
- Indeprtai capacul de la ac prin traciune
- Introducei acul in fiol, cu atenie pentru a nu atinge marginea fiolei
- Aspirai soluia medicamentoas in cantitatea prescris, inclinand uor fiola
- Eliminai bulele de aer care se formeaz in sering: recapsulai acul
- Aruncai fiola in containerul special dup ce mai citii odat inscripia
- Splai-v mainile
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Gatul fiolei se rupe fr s se sparg
- Nu se produc leziuni ale mainilor la deschiderea fiolei
- Pacientul nu are istoric de alergie medicamentoas
Rezultate nedorite /Ce facei ?
- Soluia este precipitat, decolorata sau expifl jj.
- Folosii alt fiol
- Cioburile de sticl cad in fiol cand gatul fiolei; se sparge la deschidere
- Aruncat fiola
- Folosii alt fiol
- Nursa sufer tieturi ale degetelor cand incearc s rup gatul fiolei
- Protejai-v inainte
- Pansai-v steril
- Pacientul are istoric de alergie la medicament i trebuie testat
- Efectua i testul la indica ia i in prezena medicului
- Pacientul dezvolt reacii de sensibilizare la testare
- Intervenii conform prescripiei medicale
FIA Nr. 8.10.2.
INJECIA INTRADERMICA
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Injectarea de alergeni in piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea
reaciei la alergeni.
- Testarea la tuberculin sau PPD.
- Testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului
(antibiotice, anestezice)
PREGTIREA MATERIALELOR
Pregtii urmtoarele materiale:
- Tav medical/crucior
- Substana sau medicamentul prescris
- Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunztor
- Ace sterile fine, cu bizoul scurt
- Comprese sau tampoane cu alcool
- Recipiente pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului
- Cercetai zonele de elecie: regiunea anterioar a antebraului, faa extern a
braului i a coapsei
- Stabilii locul pentru injecie evitand zonele pigmentate, decolorate sau
infectate
- Poziionai pacientul in funcie de locul selectat i de starea sa: decubit
dorsal, poziie ezand sau semiezand
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai prescripia medical
- Obinei informaii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile
- Intervievai pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia
precum i experiena legat de testare
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin
- Efectuai diluia necesar i stabilii doza corect conform procedurii
standard, acolo unde este cazul
- Aspirai soluia in sering respectand procedura
- Eliminai aerul din sering
- Dezinfectai zona aleas cu alcool i lsai pielea s se usuce
- Indeprtai capacul de la ac prin traciune
- Intindei pielea din zona injeciei folosind policele mainii nedominante
- Poziionai seringa astfel incat acul s fie aproape paralel (tangent) cu pielea
pacientului i cu bizoul orientat in sus
- Introducei acul in straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ
4mm, astfel incat varful s fie vizibil prin piele
- Injectai lent soluia impingand pistonul, fr s aspirai
- Observai formarea la locul inoculrii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6
mm
- Extragei rapid acul fr s masai locul
- Indeprtai mnuile de unic folosin
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajuta i pacientul s adopte o pozi ie confortabil i s r man in repaus la pat
- Meninei zona injeciei accesibil observaiei
- Supravegheai atent pacientul dup testarea sensibilitii la anumite
medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni
- Citii reacia local dup 20 - 30 de minute sau 48 - 72 de ore (in funcie de
situaie)
- Anunai medicul i intervenii de urgen in caz de complicaii
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Aruncai materialele folosite in containere speciale; acul se arunc necapisonat
- Splai-v mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Procedura in fia de proceduri sau in planul de ingrijire: nume, prenume,
substana administrat, doza, data i ora inoculrii
- Notai data i ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentul este administrat respectand cele cinci reguli: pacientul
identificat, medicamentul prescris, doza corect, calea adecvat, timpul potrivit
- Pacientul este linitit, relaxat iar la locul inoculrii nu apar reacii majore
de sensibilizare
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- Varful acului nu ptrunde in derm i soluia se scurge in afar
- Se ptrunde cu aproximativ 1 mm mai profund in grosimea dermului
subcutanat la 45 sau 90
- Verificai poziia acului prin aspirare
- Injectai lent soluia medicamentoas
- Retragei acul cu rapiditate dup aplicarea tamponului cu alcool lang ac
- Nu recapsulai acul
- Masai locul injeciei cu tamponul cu alcool exercitand o uoar presiune
- Indeprtai-v mnuile
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul intr-o poziie comod in repaus
- Observai in permanen faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul
(posibil frison, agitaie)
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU (precauiunilor
universale); acul se arunc necapionat
- Indeprtai-v mnuile
- Splai-v pe manii
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire ;
- nume, prenume;
- data i ora administrrii;
- tipul soluiei administrate, doza.
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentul este injectat lent in zona selectat cand nu se aspir sange
- Pacientul prezint rspuns favorabil la medicamentul injectat, fr efecte
adverse secundare; facies relaxat, comportament adecvat
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- Acul ineap un vas de sange atunci cand este introdus in esutul subcutanat.
- In acest caz acul i seringa cu soluia respectiv se arunc i se
pregtesc altele pentru injectare in alt loc
- Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare
- Se aplic comprese reci sau ghea
- Durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau distensie brusc a
esutului
- Ruperea acului
- Se maseaz locul
- Se extrage acul
FIA Nr.8.10.4.
INJEC IA INTRAMUSCULAR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Introducerea in esutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior
- Fiol sau flaconul cu medicamentul prescris
- Prescripia medicala sau F.O.
- Seringi i ace sterile: mrimea depinde de cantitatea de medicament prescris i
de caracteristicile
anatomice ale pacientului
- Comprese sau tampoane cu alcool
- Mnui de cauciuc ( opional)
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Intervievai pacientul pentru a identifica un potenial alergic
- Informai i explicai pacientului procedura
- Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite, orarul de administrare
dac este cazul.
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului
- Stabilii locul de elecie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui
trohanter; faa extern a coapsei, in treimea mijlocie, faa extern a braului in
muchiul deltoid.
- Poziionai pacientul in funcie de locul ales i de starea sa: decubit ventral,
decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziie ezand,
ortostatism
- Asigurai-v c zona nu este contractat i nu prezint noduli
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai prescripia medical
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin (opional)
- Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii
- Eliminai bulele de aer din sering
- Schimbai acul cu altul capionat
- Inspectai locurile posibile pentru injecie
- Dezinfectai larg zona aleas
- Indeprtai capacul de la ac prin traciune
- Intindei pielea, la locul ales, intre policele i indexul mainii nedominante
- Introducei rapid acul in esutul muscular, in unghi de 90 inand seringa in
mana dominant intre police i celelalte degete
- Fixai amboul acului cu mana nedominant i prindei partea extern a pistonului
cu mana dominant
- Aspirai lent, trgand pistonul inapoi pentru a verifica dac acul este intr-un
vas de sange
- Injectai lent soluia medicamentoas: 10 secunde pentru fiecare ml de soluie,
dac nu s-a aspirat sange
- Extragei rapid acul adaptat la sering fixand amboul
- Masai locul injeciei cu un tampon cu alcool, exercitand o uoar presiune
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajutai pacientul s se imbrace i s adopte o poziie comod
- Incurajai pacientul s fac exerciii fizice pentru membrul inferior
- Evaluai locul injeciei dup 2 - 4 ore de la administrare, dac este posibil
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Arunca i materialele folosite in containere speciale confonn PU
- Acul se arunc necapionat
- Splai-v mainile dup indeprtarea mnuilor
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
Procedura in planul de ingrijire i in fia de proceduri :
- Nume, prenume,
- Substan administrat, doz,
- Data i ora administrrii
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
- Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentul este injectat lent in zona selectat, cand nu se aspir sange
- Puncionai vena
- Dezlegai garoul
- Fixai tubul vacuette destinat recoltrii HLG
- Umplei pan la semn recipientul cu sange
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 5'
- Agitai lent vacutainerul
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod
- Aplicai un plasture peste tampon
- Verificai locul punciei
- Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU
- Indeprtai mnuile/splai mainile cu ap i spun
- Aeza i tava in dulap
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire:
- Data i ora recoltrii;
- Notai eventualele manifestri ale pacientului
PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai recipientul tubului vacuette
- Completai fia de laborator
- Transportai imediat produsul la laborator
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Puncia se desfoar fr incidente
- Pacientul exprim stare de confort
- Sangele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz, nu apare hematom
Rezultate nedorite ( probleme poteniale) / Ce facei?
- Perforarea venei i apariia hematomului
- Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotemie
- Se produce coagularea sangelui
- Se produce hemolizarea sangelui
- Verificai dac s-a respectat raportul dintre sange i anticoagulant, dac s-au
respectat condiiile de recoltare
- (Vezi fisa Nr. 9.11 .b Punctia venoasa)
FIA Nr. 9.1.3.
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea coagulabilitii sangelui prin diferite tipuri de investigaii.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior
- Seringi (5ml) i ace sterile adecvate sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
la ambele capete
- Soluie anticoagulant (citrat de sodiu) steril sau tuburi vacuette cu soluie
anticoagulant
- Stativ cu eprubete (capac albastru)
- Soluie dezinfectant (alcool)
- Tampoane de vat, comprese de tifon
- Tvi renal
- Garou
- Muama
- Mnui de unic folosin
- Recipiente pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Obinei consimmantul informat
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic
- Aezai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca
pentru puncia venoas
- Alegei vena cea mai turgescent
EFECTUAREA PROCEDURII:
Recoltarea sangelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului
a) metoda clasic
- Verificai dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura
- Splai mainile cu ap i spun
- Dezinfecta i mainile cu alcool
- Punei mnui de unic folosin
- Aspirai in seringa de 5 ml, 0.5 ml anticoagulant
- Acoperii acul seringii cu teac protectoare
- Aezai seringa pe o compres steril
- Aplicai garoul ca pentru puncie venoas
- Puncionai vena (conform fiei 9.11. b)
- Dezlegai garoul
- Aspirai in sering 4.5 ml sange
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- Exercitai o presiune asupra tamponului 2-3' (fr ca pacientul s indoaie
braul)
- Transferai amestecul sange/anticoagulant in eprubet dup rsturnarea de cateva
ori a seringii
- Aezai eprubeta in stativ
b) metoda vacuette
- Splai mainile/dezinfectai/imbrcai mnui de unic folosin
- Montai acul dublu la holder prin inurubare
- Indeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului
- Legai garoul
- Punciona vena
- Dezlegai garoul
- Fixai tubul vacuette destinat recoltrii timpului Quick, Howell sau
fibrinogenului
- Umplei pan la semn recipientul cu sange
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- Exercitai presiune asupra tamponului 2-3'
- Agitai lent prin rsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aplicai un plasture peste tampon
- Aezai pacientul in poziie comod
- Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire
- Notai reacia pacientului
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- Completai fia de laborator
- Transportai imediat produsul la laborator
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate / dorite:
- Pacientul nu a prezentat stare de lein
- La locul inepturii tegumentele au aspect normal
- Sangele este recoltat corespunztor (necoagulat, nehemolizat)
Rezultate nedorite/ce facei ?
- Hematom prin perforarea venei
- Produs coagulat prin nerespectarea cantitii de sange/anticoagulant sau prin
neomogenizare
- Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie (vezi FIA Nr.9.1 l.b. Puncia
venoas)
FIA Nr. 9.1.4.
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea rapidit ii cu care se produce sedimentarea ( aezarea progresiv)
hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lsat in repaus
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior
- Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- Anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant
steril (capac negru)
- Stativ, eprubete curate, uscate
- Soluie dezinfectant, tampoane de vat
- Mnui de unic folosin
- Garou, tvi renal, muama
- Recipiente pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Obinei consimmantul informat
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic
- Verificai dac a respectat recomandrile
- Poziionai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca
pentru puncia venoasa
- Asigurai intimitatea pacientului
- Alegei vena cea mai uor abordabil
EFECTUAREA PROCEDURII:
a) prin metoda clasic
- Splai mainile cu ap i spun
- Dezinfectai mainile cu alcool
- Imbrcai mnui de protecie
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire prin lipirea codurilor de bon de
pe flacoanele in care s-a fcut recoltarea
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Recoltarea s-a fcut corect, in condiii de strict asepsie i antisepsie
Rezultate nedorite/ce facei?
Vezi FIA Nr. 9.1.1.b - Puncia venoas
Atenie:
Recoltarea se face la debutul bolii inainte de administrarea antibioticelor.
FIA Nr. 9.2. RECOLTAREA URINEI
FIA Nr. 9.2.1. RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URIN
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului
- Examinarea sedimentului urinar
PREGTIREA MATERIALELOR IA a i * >
- Tav medical/crucior
- Recipient curat i uscat sau steril pentru femeie
- Sering i ace sterile, tampoane cu alcool
- Pens pentru clamparea sondei - cand mostra de urin( 10ml) este recoltat pe
sond a demeure
- Mnui de cauciuc pentru manipularea urinei
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai pacientul contient
- Explicai-i procedura in termeni accesibili
- Obinei colaborarea
b) FIZIC:
- Efectuai toaleta genito-urinar la femeie
- Fixai punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, in cazul
sugarilor i copiilor mici
EFECTUAREA PROCEDURII:
Explicai pacientului care-i recolteaz singur urina:
- S-i spele mainile, s foloseasc mnui de cauciuc
- S se aeze intr-o poziie in care jetul urinar s fie dirijat in recipient:
ortostatism la brbat i poziie ezand la femeie
- S colecteze 10 ml urin direct in recipient
- S aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare
- S-i spele mainile
- S eticheteze recipientul
In caz de recoltare pe sonda a demeure:
- Clampai sonda cu 15' inainte de recoltare
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin
- Dezinfectai sonda
- Punc iona i sonda cu acul adaptat la sering
- Aspirai 10 ml de urin in sering
- Transferai urina in recipient
- Splai-v mainile
- Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, secia, examenul
cerut, data i ora recoltrii
- Transportai urina la laborator imediat
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului
- Administrai pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu sau magnezia
usta) dac nuare scaun spontan
- Instrui i pacientul s -i fac toaleta perianal in cazul recoltrii
coproculturii
- Recomandai o diet bogat in fibre vegetale sau un regim "alb" in funcie de
examenul cerut.
EFECTUAREA PROCEDURII:
1. Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen coproparazilologic
- Intrucat defecarea nu se poate produce la cerere, instruii pacientul:
- S-i spele mainile
- S foloseasc mnui de unic folosin
- S defece in bazinet sau intr-un recipient curat (oli, spre exemplu, la
domiciliu )
- S recolteze, cu linguria coprocultorului cateva fragmente de fecale (cca 50 g)
din diferite zone, mai suspecte, ale scaunului
- S introduc linguria in coprocultor
- S-i spele mainile dup indeprtarea mnuilor
- S eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data i ora recoltarii, examenul
cerut
- S transporte produsul imediat la laborator sau s-l introduc intr-o pung de
hartie i s-l pstreze in frigider nu mai mult de 12 ore
2. Recoltarea direct din rect (pentru examen bacteriologic)
- Descoperii regiunea inferioar a corpului
- Splai-v mainile i punei-v mnuile de unic folosin
- Aezai pacientul in decubit lateral cu membrul inferior de deasupra in flexiune
maxim a coapsei pe abdomen
- Indeprtai fesele pacientului
- Introducei tamponul steril prin anus in rect i efectuai cateva micri de
rotaie
- Indeprtai, apoi, tamponul i introducei-l in eprubeta steril fr s
atingei marginea acestuia
- Indeprtai mnuile i splai-v mainile
- Etichetai recipientul
- Trimitei-l imediat la laborator pentru insmanare
3. Recoltarea materiilor fecale la copilul mic.
- Aezai copilul, cu blandee, in decubit lateral sau dorsal
- Vizualizai orificiul anal
- Introducei sonda Nelaton pe o distana de 10 cm, respectand regulile de
asepsie
- Aspirai coninutul colonic cu o sering adaptat la captul sondei
- Indeprtai seringa i sonda din rect
- Transferai coninutul seringii (2-3 ml) intr-un recipient steril pentru
coprucultur sau curat i uscat pentru alte examene
- Efectuai toaleta regiunii perianale, la nevoie
- Splai-v mainile
- Etichetai recipientul
- Trimitei imediat produsul la laborator
4. Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER (hemoragii oculte). Iustruii
pacientul:
- S in un regim "alb" timp de 3 zile, fr carne roie, legume i fructe verzi,
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai procedura pacientului/aparintorului (dac este copil)
- Obinei consimmantul informat
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul sau aparintorul s nu inceap nici un fel de tratament;
s nu mnance, s nu bea ap, s nu fac gargar, s nu se spele pe dini, s nui
instileze picturi in nas in dimineaa recoltrii
- Aezai pacientul pe scaun sau in pat in poziie ezand
- Avertizai aparintorul c va trebui s-i susin copilul in brae pentru
recoltare
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verifica i dac pacientul a respectat recomand rile privind procedura
- Splai mainile cu ap i spun
- Imbrcai mnui de unic folosin
- Folosii masca de protecie
- Invitai pacientul s deschid larg gura
- Deschidei eprubeta; scoatei tamponul faringian
- Apsai limba cu spatula lingual steril
- tergei depozitul faringian i amigdalian (dac este cazul dezlipii i o
poriune din falsa membran)
- Retragcei tamponul faringian far a atinge: dinii, limba, obrajii
- Inchidei repede eprubeta cu dopul
- Realizai un frotiu folosind alt tampon conform recomandrii medicului)
- Aezai pacientul in poziie comod
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Nu necesita ingrijiri speciale legate de procedur.
Dac are senzaie de gre i vom nu mnanc i nu bea imediat dup recoltare
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile in recipiente speciale, conform P.U.
- Splai i curai instrumentele folosite
- Splai mainile cu ap i spun
- Indeprtai mnuile/masca
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire;
- Data i ora recoltrii;
- Notai reacia pacientului, aspectul local
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai recipientul in care s-a fcut recoltarea
- Completai fia de laborator
- Transportai imediat produsul la laborator
- Comunicai laboratorului dac pacientul a luat medicamente i care sunt acelea
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate:
- Recoltarea s-a fcut fr incidente
- Produsul nu a fost suprainfectat
Rezultate nedorite/ce facei?
- Se pot obine rezultate eronate atunci cand in timpul recoltrii tamponul
faringian se imbib cu saliv sau se ating dinii, limba
- Repetai recoltaren folosind alt tampon
- Pacientul poate prezenta senzaie de grea, voma prin atingerea luetei
1987.
5. Carol Mozcs
TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medical - 2006
6. Sanda Smith, Don na Duell
FOUNDATION SKLLLS FOR NURSING AND ALUED HEALTH PROFESSLONS, Editura National
Nursing Review, California -1982.
7. Barbara K. Timby
CUN1CAL NURSLNG PROCEDURES, Editura J. B. Lippincortt Company - Philadelphia L989.