Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentarea
cazului
Motivele
internrii
Profilul
pacientului
i percepia
strii de
sntate
Antecedente
medicale
-heredo-colaterale-neag
-personale-fiziologice-nesemnificative
-patologice TBC pulmonar 1988
-boala Parkinson 1997
-hernie inghinal operat 2001
Istoricul
bolii
Protocol
medical
actual
Atitudini particularenu
are.
II.
Micri involuntaretremur de repaus al membrelor dr sup >
inf.......
III.
Semne meningealeceaf
moale
IV.
Nervii
cranieni......
1. nervul olfactiv (acuitat olfactiv, halucinaii olfactive)..
normal
2. nervul optic (acuitate vizual, cmp vizual, fundul de ochi)
AS/CV - normale
3. nervul oculomotor (per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,
diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoza palpebral...
. ..
oculomotricitate normal intrinsec i extrinsec ...
4. nervul trigemen:
3
5. nervul facial (simetria facial, fante pantebrale, mimic voluntar, examenul gustului n cele 2/3
anterioare ale limbii)( + ).
6. nervul acustico-vestibular
a) componenta cohlean (tulburri subiective, acuitate auditiv, consucerea osoas i aerian)
AA egal
b) componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe
instrumentale)( + )( ).
V.
MOTILITATE
1. Ortostaiune i mersulposibil cu pai mici..
2. Micri active segmentare, fora muscular segmentar, probe parez( )bilateral.
3. Tonus muscular (hipotonie elastic, plastic, proba lui Noica)...
hipotonie polielastic Noica ( + ) pe dreapta
4. Coordonarea micrilor (ataxie cerebeloas i spinal)...
fr ataxii..
VI.
REFLECTIVITATE
1. Reflexe normale:
a) osteotendinoase (stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,tricipital, patelar i achilian)..
ROT moi inferioare pe dreapta
b) cutanate (abdominale, plantare).
2 .Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici, clonus
rotulian plantar)..
nu se observ RCP flexie bilateral Marinescu Radovic ( + ) pe dr..
VII.
SENSIBILITATEA
1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezi)
2. Obiectiva elementar:
a) superficial.
normal
b) profund.
IX.
TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofi musculare fasciculaii, fanere, tegumente, paloare,
eritem, edem)
normal
X.
LIMBAJULnormal.
XI.
PRAXIA
1. Simbolic (gesturi inductive i automate)
XII.
PSIHIC (ideaie, orientare, afectivitate, voina, cunoatere, intelect, comportament).
orientat temporo-spaial.
Tratament medicamentos
Pacientul se afl sub tratamentul de:
-rupan 3tb./zi
-hepaton 3tb./zi
-pentoxifilin 3tb./zi
-aspirin 1tb./zi
-triferment 3tb./zi
-diazepam 1tb./zi
5
-nakom 1tb./zi
-selegin 2tb./zi.
Sub acest tratament pacientul a avut o evoluie favorabil.
Aprecierea nursing a problemelor de dependen
1.Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere
manifestat prin agitaie.
2.Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie inadecvat datorit tremurturii la
nivelul membrelor.
3.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit
durerilor la mobilizare.
4.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de durere
i tremur de repaus al membrelor drepte.
Aprecierea nursing a problemelor de independen
1. Nevoia de a respira bolnavul are o respiraie normal, 17 respiraii/min.,fr
raluri, cu torace normal, frecvena , ritmul i amplitudinea respiraiei fiind normale.
2.Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ
1400 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
3.Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac singur
fr ajutor din partea personalului medical.
4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul are o
temperatur normal, echilibrat termic, tegumentele sunt calde, roz.
5.Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint
tegumente normal colorate, ngrijite fr leziuni prezente, cu o toalet n stare
bun (baie, du).
6.Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ,
sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
7.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o
persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.
8.Nevoia de a se recreea bolnavul cu toate c este pensionar pe caz de boal,
timpul liber i-l petrece n mod plcut, citind, sciind, ascultnd muzic.
9.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum
atribuiile de familie i fa de societate.
10.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de starea
sa de sntate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de
sntate i ngrijind-o.
6
Probleme de
dependen
-durere
-tremurul.
Proces de ngrijire
Manifestri
de
dependen
-agitaie
-nelinite.
Sursa
de
dificultate
-boala
neurologic
Parkinson.
Dignostic
nursing
2. Nevoia de a
bea i a mnca
-imposibi-agitaie
litatea de a se -durere.
hrni singur
datorit
tremurului.
Autonome
-modificarea
strii de bine
legat de
durere
manifestatpr
in agitaie.
-pacientul
s nu
prezinte
dureri la
nivelul
articulaiei
coxobilaterale
i
sacrobili
tatea .
-administraia
medicaiei
indicate de
medic.
-alimentaie
inadecvat
datorit
tremurului.
-asigurarea
pacientului unei
cantitii
mai mari
de
alimente
-m asigur c
alimentaia
pacientului este
corespunztoare
-diminuarea
greurilor i a
vrsturilor.
1.Nevoia de a
evita
pericolele
-risc potenial
de
deshidratare
Intervenii
Obiective
Nevoia
fundamental
Probleme de
dependen
-deplasare
posibil cu
pai mici.
Manifestri
de
dependen
-durere
-tremur.
Sursa
de
dificultate
-boal
neurologic
(retitudine
coloanei i
limitarea
micrilor
matinale).
-somn
deficitar
datorit
tremurului i
durerilor.
-agitaie din
cauza
spondilitei
anchilozante
3. Nevoia de a
se mica i a
avea o bun
postur
4. Nevoia de a
dormi i de a
se odihni
-dureri la
micrile
membrelor
-treziri
frecvente.
Dignostic
nursing
Intervenii
Obiective
Autonome
-limitarea
micrilor
datorit
durerilor la
mobilizare.
-educa-rea
pacientului
pentru a-i
pstra o
poziie
corect.
-ajut pacientul
s-i pstreze
tonusul
muscular prin
micri pasive
i active.
-perturbarea
modului de
somn legat
de durere i
tremur de
repaus al
membrelor
drepte.
-creearea
unui
confort
psihic i
fizic.
-asigur
confortul
bolnavului prin
aerisirea
camerei,linite
permanent
-i ofer
bolnavului un
pahar cu lapte
seara.