04.11.

2013

NEUROINFECTIILE

Dr. Mihai Vasile, 2012

CUPRINS:
1.

INTRODUCERE

2. CARACTERISTICILE LCR NORMAL

3. MENINGITELE VIRALE SI BACTERIENE
4. ENCEFALITELE VIRALE SI BACTERIENE

5. AFECTIUNI FOCALE INFECTIOASE (ABCES CEREBRAL, EPIDURAL, SUBDURAL)

6. AFECTIUNI FOCALE INFECTIOASE MEDULARE (MIELITE INFECTIOASE,
ABCES SUBDURAL, EPIDURAL)
7. NEUROINFECTII SPECIFICE

TBC

NEUROSIFILIS

NEUROBORELIOZA

COMPLICATIILE NEUROLOGICE ALE INFECTIEI HIV

BOLILE PRIONICE

CRIPTOCOCOZA

04.11.2013

INTRODUCERE (I):
Mecanime infectii piogene
hematogen - emboli bacterieni sau trombi infectati
extensie de la structuri vecine (urechi, sinusuri, osteomielita)
direct (mecanic) (traumatisme, postchirurgical)
iatrogen: sunt ventriculoperitoneal, punctie rahidiana
centripet (pt virus rabic si varicelozosterian)
forme clinice:
meningita
encefalita
meningoencefalita
mielita

colectii purulente focale:

abces cerebral
empiem subdural cerebral/spinal
abces epidural cerebral/spinal
infectii ale radacininilor nervoase (radiculite/poliradiculite)

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE LOCALIZARE

Mumenthaler Neurology, Editia a 4-a

Thieme

04.11.2013

INTRODUCERE (II):

clasificare dupa evolutie:

acute
subacute
cronice
clasificare dupa etiologie:
virale
bacteriene
parazitare
fungice
boli prionice
alte forme de neuroinfectii:
boli datorate neurotoxinelor unor germeni:
botulism
tetanos
complicatii neurologice postvaccinale
infectii congenitale
infectii ce cauzeaza sd. Guillain- Barre
sindromul de oboseala cronica

MECANISME GENERALE PATOGENICE:

trombi infectiosi ajung in vene diploice si de aici in sinusuri durale si de aici

prin vene meningeale retrograd catre parenchim

parenchimul pentru a fi afectat trebuie sa fie deseori infarctat (ocluzie arteriala

sau venoasa)

focar osteomielitic tablia interna dura spatiul subdural pia parenchim

infectii hematogene :

nou nascut: E.C. , streptococ gr.B

copil: H.I.
adult: pneumococ/meningococ/stafilococ/H.I./Listeria

embolii septici cu mai multi germeni se pot realiza din focare cardiace,
pulmonare, otice, sinusale

infectii postneurochirurgicale frecvent cu: Stafilococ auriu sau flora mixta

04.11.2013

L4

Examenul LCR (I)

punctie rahidiana:
lombara
suboccipitala
consens pacient/ avantaje/riscuri
pozitionare pacient/ac/anestezie/recoltare/asepsie/ postpunctie
indicatii:
suspiciune de meningita

suspiciune de HSA
suspiciune de boala demielinizanta
solutie terapeutica pt pseudotumor cerebri
administrare intratecala de antispastice
administrare intratecala de citostatice

EXAMENUL LCR (II)

CONTRAINDICATII ABSOLUTE PUNCTIE RAHIDIANA:
semne de HIC (clinic/paraclinic)
semne de focar
nr.trombocite sub 5000/mm cub
CONTRAINDICATII RELATIVE PUNCTIE RAHIDIANA;
tratament anticoagulant
nr. trombocite intre 5000-20000
abces paraspinal sau alte infectii locale
RISCURI SI POTENTIALE REACTII ADVERSE SEVERE:
herniere transtentoriala/transforaminala cu deces
agravare parapareza daca exista un bloc partial al LCR
hemoragie epidurala, subdurala si subarahnoidiana
sindrom de hipotensiune in LCR cu cefalee postpunctionala
infectii cu abces epidural sau subdural/ meningita etc

04.11.2013

EXAMEN LCR (III)

INSPECTIE MACROSCOPICA:
culoare
presiune cu manometru /proba Queckenstedt
normal; lichid clar, incolor
aspecte patologice:
turbid
sangeriu proba celor 3 eprubete/ centrifugare cu aspect supernatant
xantocrom/absenta xantocromiei nu exclude HSA
in HSA in primele 6-10 ore apoi dispare
CELULARITATE:
NORMAL: 0 hematii si 1-4 leucocite
PATOLOGIC : valori mai mari de 30 leucocite/microlitru
tip de celule:
inflamatii acute: neutrofile
inflamatii subacute: neutrofile, MF, monocite
inflamatii cronice: limfocitele predomina

EXAMEN LCR (IV):

PROTEINURIA NORMALA: 0.2-0.5 g/L
ALBUMINORAHIA 50-75 % DIN PROTEINORAHIE
INDEX Ig G < 0.65
proteinorahie crescuta> nr. celule disociatie proteinocitologica
sindrom G-B, DZ, arahnoidita, TVC, tumori cerebrale, deficit vit. B12
benzi oligoclonale 90 % din pacientii cu SM
GLICORAHIA: 0.5-0.6 DIN GLICEMIE
glicorahie scazuta:
meningite bacteriene acute, meningita neoplazica, meningita TBC
boli care cresc si numarul de celule in LCR

ASPECTUL CELULARITATII LCR:

nr. celule: 100-200 cel/microlitru inflamatie nespecifica
nr. celule 100-1000 cel/microlitru infectie virala
nr. celule > 1000 cel/microlitru infectie bacteriana
predominanta limfocitara virala
predominanta granulocitara bacteriana/faza acuta virala
eozinofile infectii parazitare
eritrocite HSA/ faza acuta inflamatorie
celule neoplazice:- carcinomatoase/sarcomatoase

04.11.2013

Mumenthaler Neurology, Editia a 4-a Thieme

Mumenthaler Neurology, Editia a 4-a Thieme

04.11.2013

SINDROAMELE MENINGITICE ASPECT LCR

SINDROAME
MENINGITICE

CELULARITATE

PROTEINORAHIE

GLICORAHIE

ACUTA
BACTERIANA

100-1000
PMN

CRESCUTA

SCAZUTA/
FOARTE SCAZUTA

ACUTA
VIRALA

100
MONONUCLEARE

NORMALA

NORMALA/
SCAZUTA

MENINGITA
CRONICA

100
MONONUCLEARE

CRESCUTA
FOARTE CRESCUTA

SCAZUTA/
FOARTE SCAZUTA

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (I)

ETIOLOGIE:
VARSTA:
nou nacuti: E.C. sau streptococ grup A
copii: H.I., pneumococ, meningococ
adulti: pneumococ, meningococ
la orice varsta: Listeria monocytogenes
se transmite prin alimente nepraparate termic (lapte, carne)
tratament cu Penicilina/ Ampicilina/ Biseptol
COMORBIDITATI:
deficit de C: meningococ
splenectomizati: pneumococ
varstnici, alcoolici, posttraumatic/postchirurgical: Klebsiella, E.C., Pseudomonas
ANATOMOPATOLOGIE:
infiltratie granulocitara meninge /spatiu subarahnoidian
perturbari circulatie LCR hidrocefalie
vasospasm arterial vase meningeale
tromboze arteriale/venoase
infectii parenchimatoase:
encefalite/cerebrita/abces cerebral

04.11.2013

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (II)

MANIFESTARI CLINICE:
febra
cefalee severa, difuza
meningism: redoare de ceafa, semn Kernig, semn Brudzinski
alte simptome:
dureri de spate
dureri musculare
greata
varsaturi
fotofobie
in 40 % din cazuri crize epileptice
in 10-20 % din cazuri deficite nervi cranieni
alterarea starii de constienta
semne de HIC: bradicardie cu HTA, edem papilar, varsaturi in jet, cefalee
PARACLINIC:
examen LCR
imagistica cerebrala anterior punctiei in caz de semne de HIC
anormal in fazele tardive cu compresie pe santuri/cisterne
priza patologica s.c. la nivelul meningelui pe IRM
coloratie Gram LCR (in 60-90 % din cazuri identifica germenele)
hemoculturi (in 50-75 % din cazuri identifica germenele)

Mumenthaler Neurology, Editia a 4-a Thieme

04.11.2013

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (III)

VARSTA

GERMENI

TRATAMENT I LINIE

TRATAMENT A-II A LINIE

NOU NASCUT

E.C.
STREPTOCOC
GR.B

AMPICILINA/CEFOTAXIM

AMPICILINA+
AMINOGLICOZID

1- 3 LUNI

H.I
MENINGOCOC/
PNEUMOCOC

AMPICILINA+
CEFTRIAXONA/CEFOTAXIM

CLORAMFENICOL+
AMINOGLICOZID

> 3 LUNI

IDEM

CEFTRIAXONA/
CEFOTAXIM

CLORAMFENICOL +
AMPICILINA

COPII SI
ADULTI

PNEUMOCOC
MENINGOCOC
LISTERIA

AMPICILINA+CEFTRIAXON

VANCOMICINA

ADULTI>60 ANI
ALCOOLICI
BOLI SISTEMICE

PNEUMOCOC
E.C.
H.I.
LISTERIA
PSEUDOMONA
S

VANCOMICINA+CEFTRIAXONA
+ RIFAMPICINA

TMP+CLORAMFENICOL

TRAUMATISME
NEUROCHIRURGIE

STAFILOCOC
E.C.
PEUDOMONAS
PNEUMOCOC

VANCOMICINA+CEFTRIAXONA

DURATA TRATAMENTULUI IN MENINGITA BACTERIANA

EVOLUTIE CLINICA
EVOLUTIA EXAMENULUI LCR
TIPUL DE GERMENE IN GENERAL:
MENINGOCOC/H.I. 7-10 ZILE
PNEUMOCOC 10-14 ZILE
LISTERIA/GRAM NEGATIVI/ANAEROBI 21 ZILE
SE POT ADAUGA LA TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN IN PRIMELE 2 ZILE
SI TRATAMENT CORTIZONIC I.V. CU DEXAMETAZONA 0.4/MG/KG LA
FIECARE 12 ORE

COMPLICATIILE MENINGITEI:
deces
hemoragii in CSR bilateral cu insuficienta CSR sdr. Waterhouse Friderichsen
surditate
epilepsie
tulburari cognitive
hidrocefalie interna
infectii focale cerebrale

04.11.2013

MENINGITA TBC (I)

apare in cazul primoinfectiei dar si tardiv la ani de zile
se insoteste sau nu de afectare pulmonara
anatomopatologic;
tipic apare o meningita exudativa bazala semne de nervi cranieni
vasculita meningitica TBC infarcte cerebrale in teritoriul ACM/ACP
obstructia LCR- hidrocefalie interna obstructiva/ normotensiva
clinica:
progresiva nepecifica in saptamani de zile
subfebrilitate
astenie
depresie
confuzie
cefalee, meningism 30 %
deficite nervi cranieni
deficite neurologice prin AVC ischemic
ex LCR:
inflamatie cronica

granulocite apoi monocite

100-500 celule/microlitru
proteinorahie crescuta
glicorahie mult scazuta
col Z-N pozitiva
culturi in 4-6 saptamani

MENINGITA TBC (II)

dgn pozitiv:
radiografie pulmonara normala/ modificari tipice de TBC pulmonar
clinica meningita cronica progresiva
examenul LCR glicorahia/ proteinorahia/ celularitate
col Z-N si cultura din sputa, suc gastric, urina
examen imagistic MRI- priza de contrast la nivelul meningelui in secventele T1
TRATAMENT:
4 tuberculostatice:
RIFAMPICINA+ IZONIAZIDA+ PIRAZINAMIDA+ ETAMBUTOL
asociere vitamina B6
steroizi
durata:
in functie de rezultatul culturii LCR
cultura negativa stop medicatie
cultura pozitiva continua 2-3 luni cu 3 tuberculostatice si apoi 8-10 luni
cu 2 tuberculostatice
MENINGOENCEFALITA DIN MILIARA TBC:
diseminare hematogena
simptome sistemice+ hepato/splenomegalie+ adenopatii+ tetrapareza+cefalee
LCR -inflamatie cronica
MRI cerebral cu noduli mici parenchimatosi ce prind substanta de contrast

10

04.11.2013

Mumenthaler Neurology, Editia a 4-a Thieme

Mumenthaler Neurology, Editia a 4-a Thieme

11

04.11.2013

ALTE INFECTII BACTERIENE CEREBRALE EMBOLICE

ENDOCARDITA BACTERIANA
MECANISME FIZIOPATOLOGICE:
ocluzie artera cerebrala de emboli septici din vegetatii
emboli septici/bacteriemie cu insamantare meninge, parenchim cerebral sau
perete vascular
afectare toxica/ imunomediata
EFECTE:
infarcte/hemoragii cerebrale
hemoragii subarahnodiene prin ruperea anevrime micotice
meningita
encefalita
abcese cerebrale
TRATAMENT EMPIRIC:
DGN POZITIV:
semne cardiace
semne sistemice
inflamatie cronica
hemoculturi pozitive
ecografie cardiaca
examen LCR/MRI/angiografie

METICILINA/FLUCOXACILINA SI

GENTAMICINA
VANCOMICINA+GENTAMICINA
(droguri/ valve artificiale)

MENINGITA ACUTA VIRALA (ASEPTICA LIMFOCITICA)

ETIOLOGIE:
enterovirusuri

arbovirusuri
HIV
HSV
CLINICA:
febra
cefalee frontoorbitala
meningism
fotofobie
fara semne focale/ fara alterarea starii generale
manifestari sistemice nespecifice

DGN DIFERENTIAL:
boli parameningeale
meningita bacteriana partial
tratata
meningite cronice
vasculite
TRATAMENT:
analgezice/antipiretice
antivirale in inf. herpetice

DGN PARACLINIC:
sdr. inflamator in sange
LCR:
limpede, normotensiv
100-200 celule
limfocite predomina (initial granulocite)
proteinorahie si glicorahie normala
Ac antivirali
PCR din LCR

12

04.11.2013

MENINGITE CRONICE (I)

semne clinice si biologice persistente > 4 saptamani
factori favorizanti:
imunodepresie
operatii
stari maligne
muscatura de capusa
comportament social
ETIOLOGIE:
INFECTIOASE:
BACTERIENE (BRUCELLA)
MICOBACTERIENE
FUNGICE (CRIPTOCOCOZA/CANDIDA)
VIRALE (HIV)
SPIROCHETE (SIFILIS, NEUROBORELIOZA)
PARAZITARE (CISTICERCOZA, ECHINOCOCOZA)
NONINFECTIOASE:
NEOPLAZICE
SARCOIDOZA
VASCULITE

MENINGITE CRONICE (II)

CLINICA:
cefalee
febra
meningism redus
specifice:
eritem migrator/ corioretinita - neuroborelioza
disfunctie talamica sau hipotalamica sarcoidoza
deficite nervi cranieni sarcoidoza, TBC, sifilis, fungi, neoplazica
PARACLINIC:
HLG
serologie HIV, sifilis, criptococoza
RX cord pulmon
examen dermatologic
examen LCR:
celularitate redusa cu limfocite
proteinorahie crescuta
glicorahie foarte scazuta
coloratie Gram, Ziehl- Nielsen
VDRL
Ig antiborelia
flow-citometrie LCR
culturi aerobi/anaerobi/ fungi

13

04.11.2013

MENINGITE CRONICE (III)

MRI cerebral:
leziuni parenchimatoase TBC, Toxoplasma
contrat meninge in secv T1
excludere focare parameningeale
vasculite
hidrocefalie interna
angiografie vasculite
biopsie:
ficat
ganglioni
maduva
culturi sputa/suc gastric/urina
MENINGITE RECURENTE:
se considera 2 cauze:
recadere infectie cu HSV 2
reactie alergica la AINS
dgn diferential cu:
infectii parameningeale

ENCEFALITE

14

04.11.2013

ENCEFALITA VIRALA (I)

ETIOLOGIE:
arbovirusuri

enterovirusuri
HSV1
virus urlian
rar: alte virusuri herpetice/ HIV/rujeolos/rabie
PATOGENIE:
hematogen frecvent
transport retrograd prin nervii periferici pentru rabie si VZV
CLINICA:
pseudomeningita: cefalee+febra+meningism
alterarea starii de constienta
tulburari de comportament
tulburari de limbaj
deficite motorii
ataxie
crize epileptice
semne de nervi cranieni

ENCEFALITA VIRALA (II)

DGN POZITIV:
clinica

examen LCR:
asemenea meningitei aseptice dar cu mai mica pleiocitoza
se repeta la 10 zile si trebuie sa persiste pleiocitoza
Ac antivirali in LCR
imagistica:
CT cerebral uneori normal/ hipodensitati
IRM cerebral mai sensibil
hipointensitate T1 si hiperintensitate T2
EEG:
anormalitati focale sau generalizate
serologie:
Ac antivirali in ser
PCR in ser/ LCR

15

04.11.2013

HERPESVIRUSURI
Peste 80 herpesvirusuri cunoscute: toate sunt virusuri ADN
8 herpesvirusuri umane:
HSV-1*
HSV-2*
VZV*
EBV*
CMV* ( HHV-5)
HHV-6
HHV-7
HHV-8
* virusuri care determina neuropatii

Infectiile cu HERPES VIRUS SIMPLEX

Neuroinfectii
ENCEFALITA: de obicei cu HSV-1
MENINGITA ASEPTICA ( de regula recurenta )
+/- RADICULOPATIE RECURENTA (de obicei HSV-2)
RADICULOPATIE RECURENTA ( de obicei HSV-2 )
MIELITA ( HSV-2 )
PARALIZIE FACIALA PERIFERICA ( HSV-1 )
MENINGITA ASEPTICA & RADICULOPATIE RECURENTA
* reactivarea HSV-2 din ggl. lombosacrati radiculopatie meningita
( prin extensie )
* mecanism identic si pentru:
- nevralgia trigeminala prin HSV
- nevralgia "conjugala" recurenta ( cu herpes genital - HSV-2 )
- radiculopatia cu VZV ( eruptie zosteriana )
# daca este recurenta: presupune supresie imunitara severa

* radiculopatia recurenta cu HSV: apare si la imunocompetenti

# de regula pe acelasi dermatom

16

04.11.2013

ENCEFALITA HERPETICA (I):

ETIOLOGIE:
frecvent HSV 1
MECANISM:
infectie noua pe calea nervului olfactiv
reactivare infectie latenta
CLINICA:
cefalee
febra
confuzie
tulburari comportament
letargie
meningism
crize epileptice partiale complexe/ generalizate
disfazie
deficite focale motorii/senzitive
cvadranopsie homonima superioara

ENCEFALITA HERPETICA (II):

CT CEREBRAL:
normal sau hipodensitate temporal medial
IRM CEREBRAL:
hipersemnal T2 medial temporal + partea laterala nc. bazali + insular
afectare asimetrica
mai rar:
edem cerebral cu efect de masa si herniere transtentoriala
transformare hemoragica parenchimatoasa
afectare teritoriu vascular:
ACM
ACP
EEG:
descarcari de tip varfuri periodice la fiecare 2-3 secunde localizate
uni sau bilateral temporal
serologie:
tardiv Ac anti HSV
PCR ser HSV1 rapid
TRATAMENT:
ACICLOVIR 10 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore timp de 10 zile

17

04.11.2013

Infectiile cu VIRUSUL VARICELA-ZOSTER ( VZV )

dupa primo-infectie ( varicela ) in neuronii din ggl. nn.cranieni, nn.spinali, vegetativi
( pe toata lungimea nevrax-ului )
* > 90% din populatia de adulti
reactivarea ( depresia imunitatii tisulare ) herpes zoster ( "zona" )
SIDA, neoplasme, chimioterapie inclusiv corticoterapie in doze mici de lunga durata, posttransplant, varstnici, post-interventii chirurgicale, etc.
adesea complicat de nevralgie postherpetica
( pare sa semnifice o ganglionita cronica cu VZV )
neuropatii de nn. cranieni aparute la saptamani-luni dupa semnele cutanate: prin
microinfarcte ocluzii in vasa vasorum
NEVRITA TRIGEMINALA ( cel mai frecvent )
PARALIZIE FACIALA PERIFERICA CU VZV ( + vezicule sd. Ramsay-Hunt )

forme rare: ZOSTER SINE HERPETE, NEUROPATIE VZV FARA RASH

daca se extinde in SNC, determina 2 complicatii alarmante:
vasculita de vase mici ( de obicei la imunocompromisi )
arterita granulomatoasa de vase mari ( la imunocompetenti )

ENCEFALOMIELORADICULONEVRITA
MIELOPATIE
VASCULITA MIXTA DE VASE MARI si MICI ale SNC

18

04.11.2013

NEUROINFECTII SPECIALE

SIFILIS (I)
etiologie: Treponema pallidum
3 faze:
primar/secundar/tertiar
forme de infectie ale SNC:
meningita sifilitica in faza secundara
neurosifilisul faza tertiara
meningeal
meningovascular
parenchimatos:
pareza generalizata
tabes dorsalis
sifilis latent seropozitiv - asimptomatic + serologie pozitiva
neurosifilis asimptomatic aimptomatic + serologie si LCR pozitive
neurosifilis simptomatic:
meningeal: la > 1 an de la primoinfectie
cefalee,varsaturi, meningism, epilepsie, semne nervi cranieni
meningita cronica bazala

19

04.11.2013

SIFILIS (II):
neurosifilis simptomatic:
sifilisul meningovascular:
inflamatie cronica meninge si perete vae cerebrale
infarcte arteriale frecvent in teritoriul ACM
prodrom nespecific
sifilisul parenchimatos:
tabes dorsalis:
clinica:
barbati la 10-12 ani de la primoinfectie
dureri lancinante, mb inferioare, pelvis etc
ataxie senzitiva membre inferioare
parestezii membre inferioare
ROT diminuate
tulburari sensibilitate profunda
reactii pupilare anormale la lumina si neregularitati pupilare
impotenta sexuala
tulburari trofice cutanate
anatomopatologie:
subtiere + scleroza cordoane posterioare medulare
demielinizare si degenerare axonala
degenerare fibre din cornul posterior medular

SIFILIS (III)
neurosifilis simptomatic:
parenchimatos:
pareza generalizata:

meningoencefalita subacuta + inflamatie granulomatoasa parenchimatoasa

pierdere neuronala + proliferare gliala
clinica bogata:
tulburari mnezice progresive
tulburari motorii
tulburari de limbaj
agnozii
dizartrie
tulburari comportamentale
epilepsie/ mioclonii
tulburari pupilare
atrofie optica
semne focale tranzitorii

20

04.11.2013

SIFILIS (IV)
DIAGNOSTIC POZITIV:

TRATAMENT:
asimptomatici cu doze mari de:

PENICILINA G 12-24 MIL UI X 4 ORI/ZI 10zile

SEROLOGIC:
nespecific: VDRL
specific: FTA-ABS, TPHA

CEFTRIAXONA 1G IV X 4 ORI/ZI 14 zile

LCR:
meningita cronica
VDRL in LCR

control LCR la fiecare 3 luni timp de 3 ani de

sub control VDRL la 1, 3 ,6, 12 luni

FTA-ABS si TPHA nu se negativeaza
zile

COINFECTIE HIV
IMAGISTICA CEREBRALA:
infarcte arteriale
gome: leziuni cu contur net captante de substanta de contrast

MANIFESTARI INFECTIOASE ALE SNP

21

04.11.2013

Principalele neuropatii asociate cu

infectii
Neuropatii asociate cu infectii bacteriene
Neuropatiile asociate cu lepra
Neuropatiile difterice
Neuropatia asociata cu borelioza

Neuropatii asociate ci infectii virale

Neuropatii asociate cu herpesvirusuri
Neuropatiile asociate cu infectia HIV

Neuropatii asociate cu boli parazitare

Neuropatiile asociate cu lepra

Mycobacterium leprae ( bacilul Hansen )

susceptibilitate la infectie: un subgrup restrans in orice grup populational !
susceptibilitate genetica ( identificarea locusurilor subiect de cercetare )
afectarea de organ: f-ctie de susceptibilitate
nu afecteaza SNC
structurile cele mai afectate: nn. superficiali, tegument, 1/3 anterioara a ochiului, tractul
respirator superior, testiculul
leziunile cele mai invalidante: nn. periferici, ochi
singura bacterie care invadeaza nn. periferici in mod constant si consistent
consecinte:
disabilitate determinata de leziunile specifice
disabilitati secundare;
sociala ( izolare )
stari induse de reactivitatea imunologica
amiloidoza secundara:
* rara, afecteaza rinichiul si ficatul
* nu afecteaza nervii periferici ( amiloidoza secundara )
Neuropatie tratabila !
Invazia bacilara a nn. periferici apare in toate cazurile !
Diagnosticul bazat in principal pe examenul neurologic clinic !

22

04.11.2013

Lepra
- forma de boala
* nu depinde de bacil
* depinde de raspunsul imunitar al gazdei in prezenta bacilului
( defect posibil genetic, in imunitatea de tip celular: exces de activitate a LTs )

Clasificarea Ridley-Jopling:
Forme majore:
lepra tuberculoida ( TT )
lepra lepromatoasa ( LL )
lepra forma intermediara ( B )
( "borderline" )
forma intermediara tuberculoida ( BT )
forma intermediara de mijloc ( BB )
forma intermediara lepromatoasa ( BL )

Clasificarea OMS:
PB - Forma paucibacilara (</= 5 leziuni )
forma nedeterminata ( I )
lepra tuberculoida ( TT )
forma intermediara tuberculoida ( BT )

Forma paucibacilara monolezionala

forma intermediara ( I )
unele cazuri de lepra tuberculoida ( TT )

Forma minora:
lepra forma nedeterminata ( I )

MB - Forma multibacilara (>/= 6 leziuni )

forma intermediara ( BB )
forma intermediara lepromatoasa ( BL )
lepra lepromatoasa ( LL )

23

04.11.2013

Neuropatiile asociate cu lepra

Simptom cardinal: pierderea sensibilitatii
cauzata initial de distructia intracutanata a terminatiilor nervoase:
nu respecta pattern-ul nici unui nerv periferic / radacini de nerv
nociceptiva & termica
sensibilitatea vibratorie & mioartrokinetica: pastrate pana in stadiile f.avansate de
distructie a nn. periferici
disocierea nu este atat de evidenta ca in sd. siringomielic
( tulb. de sensibilitate tactila este variabila ! )
precede deficitul motor - in toate formele de lepra
tulburarea de sensibilitate de obicei apare cu mult timp inaintea dg.
" toleranta la durere ! " la stimuli cutanati
durerea poate sa apara localizat:
lovituri / compresii in zonele de nerv edematiat/ hipertrofic
de obicei neinsotite de parestezii ( uneori; prurit, senz. de arsura )
adesea apar leziuni traumatice severe nedureroase
leziunile mainii si/ sau piciorului atrag atentia mai repede !

Neuropatiile asociate cu lepra

Simptom cardinal: pierderea sensibilitatii
LEPRA TUBERCULOIDA
distributie: "pete" izolate asociate cu modificari cutanate parcelare
intotdeauna insotita de anhidroza
afectare de trunchi de nerv: daca este subiacent leziunii cutanate
distributie de tip nevritic a tulburarii de sensibilitate:
ULNAR, MEDIAN, PERONIER, FACIAL
nn. subcutanati hipertrofici palpabili
RADIAL, DIGITALI, AURICULAR POSTERIOR, SURAL
raspunsul tisular local intens necroze posibile
se pot forma abcese "reci" in teritoriul de nervi afectati
( ulnar, peronier mai frecvent )
pot sa apara dureri
pot sa apara calcificari de nerv ( vizibile Rx ) leziuni vechi

24

04.11.2013

Neuropatiile asociate cu lepra

Simptom cardinal: pierderea sensibilitatii
LEPRA LEPROMATOASA
tulburarea de sensibilitate mai putin bine delimitata vs. TT
leziuni cutanate mai numeroase si mai proeminente acolo si unde pierderea sensibilitatii
este mai mare
nn. hipertrofici au adesea functia pastrata ( vs.TT )
tulburarile de sensibilitate in localizarile de maxima proliferare a bacililor

( favorizata de T scazute + diseminare hematogena )

mai ales pe partile descoperite
- distributie relativ simetrica, dar nu de tip polineuropatic !
variatii individuale: f-ctie de climat, tip de imbracaminte, etc.
- lobul & pavilionul urechii
- dorsul mainii
- fata dorso-mediala a antebratului
- dorsul piciorului
- fata antero-laterala a gambei
ulterior ( + menajarea reg. palmare & plantare ):
- extensie la antebrat/ cot si gambe/ genunchi
- reg. nazala, malara, san, reg.abdominala centrala, reg. fesiera

- LEPRA LEPROMATOASA
tardiv cand tulb. de sensibilitate este severa apare DEFICITUL MOTOR
nn. care contin fibre motorii si sunt localizati superficial
nn. deveniti hipertrofici ( inmultirea masiva a bacilior ) devin ulterior vulnerabili la:
traumatisme cronice
compresie

n. ulnar segment proximal de santul olecranian

de obicei primul afectat de deficitul motor
- proximal de art. pumnului
- clinic: atrofii ale mm.mici ai mainii inervati de n.ulnar + grifa cubitala
n. peronier distal ( retromaleolar ):
- deficit motor pe m. extensor scurt al degetelor
ulterior: alti nn. ( zone "mai putin reci" )
tulb. sensibilitate corneana
n. supraorbitar ( n. V ) devine palpabil in forme avansate
pot apare nevralgii neuropatice
paralizii multiple in teritoriul rr. mici ale n.VII ( unde traseul este mai superficial ariile
centrale ale fetei )
mai tarziu: extensie masiva a tulb. neuropatice ( inclusiv reg. palmara )

25

04.11.2013

- LEPRA LEPROMATOASA
ROT examinate in mod obisnuit - sunt pastrate (!)
NN. VEGETATIVI
deteriorare paralela cu nn. senzitivi si motori
anhidroza in zonele cu anestezie
extremitati reci si cu tulburari trofice cutanate
NU apar ( alte neuropatii vegetative ):
hTA ortostatica
diaree nocturna
crize abdominale
tulburari vezicale urinare
tulburari de dinamica sexuala

Neuropatiile asociate cu lepra

- tratament TRATAMENT ANTIBACTERIAN
DAPSONA - nu se mai utilizeaza in monoterapie ( rezistenta dezvoltata !)
TERAPIE COMBINATA:
DAPSONA + CLOFAZIMINE + RIFAMPICINE
scheme diferite recomandate de OMS f-ctie de forma de boala
alte antibiotice eficiente in lepra:
OFLOXACINE, MINOCYCLINE, CLARITROMICINE, STREPTOMICINE
unele THIOAMIDE ( ETHIONAMIDE, PROTHIONAMIDE ) toxicitate mai
mare !

TRATAMENTUL REACTILOR LA INFECTIA LEPROASA

trebuie sa fie prompt: leziuni reversibile dar cu potential lezional mare
CORTICOSTEROIZI, THALIDOMIDE, CLOFAZIMINE

26

04.11.2013

BOALA LYME

agent etiologic: Borrelia burgdorferi [ spirocheta G(-) ]

vector: capusele IXODES ( scapularis, pacificus, ricinus, persulcatus, dammini )

MANIFESTARI CLINICE 3 stadii

1. infectia locala: cutanate eritemul migrator ( unic )
2. diseminare: eritem migrator multiplu
3. manifestari tardive: neurologice, cardiace reumatologice

MANIFESTARI NEUROLOGICE
latenta de saptamani luni ( de obicei < 3 luni )

doar 15 20% dintre pacienti (!)

TABLOU CLINIC:

dureri radiculare ( de regula primul simptom neurologic )

+/- deficit motor
semne minime / absente de meningita ( desi este cea mai frecventa
manifestare a neuroboreliozei ) de regula dupa ce dispar leziunile
cutanate
edem papilar

presiune crescuta a LCR:

pleiocitoza limfocitara tip B ( zeci-sute/ mmc )
usoara hiperproteinorahie ( cu IgM )

BOALA LYME
TABLOU CLINIC:
dureri radiculare ( de regula primul simptom neurologic )
radiculita senzitiva dureroasa toraco-abdominala + afectare distala
meningo-radiculita nn. cranieni de obicei la copii si tineri
meningo-radiculita spinala de obicei la varstnici
durerea este de obicei agravata noaptea si precede semnele obiective
neurologice
creste progresiv in intensitate ( zile )

deficitele neurologice apar dupa cateva saptamani

deficit motor asimetric ( de regula )
deficite multifocale de tip radicular spinal
deficite multifocale de nn. cranieni
paralizie periferica VII uni- sau bilaterala, asociata de obicei cu meningita
nn. optici ( mai ales la copii ) pana la cecitate !

DE REGULA: REMISIUNE SPONTANA ( in max. cateva luni )

27

04.11.2013

BOALA LYME
ELECTROFIZIOLOGIC:
leziuni mixte de demielinizare focala si degenerescenta axonala
predomina degenerescenta axonala
ALTE MANIFESTARI NEUROLOGICE
pot afecta SNC
rare, tablouri clinice diferite:
parapareza spastica
ataxie
disfunctie vezicala
tulburari cognitive sd. demential
encefalita subacuta
"Boala Lyme cronica" ( " Sd. post-boala Lyme" )
dureri musculo-scheletice, oboseala cronica, dificultati neurocognitive

BOALA LYME

PATOLOGIE:
infiltrat inflamator limfoplasmocitar
in meninge & radacinile nn. periferici spinali & nn. cranieni
infiltrat inflamator cu largirea spatiilor Virchow-Robin
in trunchiurile nervoase - doar in cazurile severe
prezenta Borreliei in leziunile structurilor nervoase:
rar si discutabil ! ( Prof. G. Said, 2005 )
CRITERII DE DIAGNOSTIC
meningo-radiculita subacuta + paralizie faciala + radiculoneuropatie focala /
multifocala inalt sugestiva pt. boala Lyme
diagnosticul este aproape cert daca acest tablou este precedat de eritem
migrator
( Criteriile de consens ale Conferintei Nationale Franceze de Diagnostic Serologic al Bolii Lyme, 1995 )

28

04.11.2013

1996 - the American Academy of Neurology

Based on the literature review and expert opinion, the following recommendations are
supported as guidelines (see definitions).
I. Diagnosis of definite nervous system Lyme disease requires:
A. Possible exposure to appropriate ticks in an area where Lyme disease occurs
B. One or more of the following:
1. Erythema migrans or histopathologically proven Borrelia lymphocytoma or
acrodermatitis
2. Immunologic evidence of exposure to B. burgdorferi
3. Culture, histologic, or polymerase chain reaction (PCR) proof of the presence of B.
burgdorferi

C. Occurrence of one or more of the neurologic disorders described below, after

exclusion of other potential etiologies. Additional testing may be necessary. CSF analysis
for cells, protein, and intrathecal production of specific antibody is indicated if CNS
infection is suspected.
1. Causally related neurological disease
a. Lymphocytic meningitis with or without cranial neuritis, painful radiculoneuritis, or both
b. Encephalomyelitis
c. Peripheral neuropathy

2. Causally related syndrome

a. Encephalopathy

29

04.11.2013

II. Causal relationship asserted but highly unlikely

A. Multiple sclerosis
B. Amyotrophic lateral sclerosis
C. Dementia

III. Based on a literature review and expert opinion, the following recommendations
are supported as options.
A. Localized disease is usually responsive to oral antimicrobial regimens
(e.g., doxycycline or amoxicillin for 3 weeks).
B. CNS infection probably requires parenteral antimicrobial
therapy (e.g., ceftriaxone or cefotaxime for 2 to 4 weeks),
although limited data suggest oral regimens may be efficacious in
acute meningitis.

30

04.11.2013

COMPLICATII NEUROLOGICE INFECTIA HIV

apar in toate segmentele SNC si SNP

in orice stadiu de evolutie a infectiei HIV

peste 90% dintre pts. netratati in stadiul SIDA

aparitia HAART speranta de viata crescuta semnificativ

se asociaza / se modifica manifestarile neurologice f-ctie:

varsta / comorbiditati
medicatie

categorii de complicatii neurologice:

complicatii primare induse / facilitate de infectia HIV

complicatii induse de infectii oportuniste ale SNC/P secundare imunosupresiei
induse de HIV
asociate cu tratamentul antiretroviral
asociate cu afectiuni comorbide

Categorii de complicatii neurologice

Primare
mai frecvente
tulburarile neurocognitive
[ minore+deficit motor (MCMD)
dementa asociata HIV (HAD)]
mielopatia vacuolara
neuropatii periferice
alte manifestari neurologice
(mai frecvente la infectatii HIV vs.
neinfectati, dar nu neaparat direct
cauzate de HIV)
neuropatii de incarcerare
cefalee
crize epileptice
AVC
miopatii

Secundare imunosupresiei

encefalita cu toxoplasma
meningita criptococcozica
encefalita cu CMV
radiculita cu CMV
limfomul primar SNC
LEMP
neurotuberculoza

Asociate cu tratamentul
neuropatii toxice
sd. metabolic & consecintele
vasculare si neurodegenerative
modificarea clinica a tulb.
neurocognitive

31

04.11.2013

COMPLICATII NEUROLOGICE IN RAPORT CU STADIILE DE

BOALA HIV
Boala HIV recenta
in timpul seroconversiei si bolii recente
( CD4+: > 500/L); complicatiile neurologice
mai greu de detectat:
1.
2.
3.
4.
5.

MENINGITA ASEPTICA
ENCEFALOPATIA ACUTA CU EPILEPSIE si
CONFUZIE
GBS
PARALIZII NN. CRANIENI
HERPES ZOSTER

Imunodeficienta moderata spre

severa ( CD4+: 200 500/ L )
1.
2.
3.
4.

Boala HIV in stadiu avansat

( CD4+: < 200 / L )

1.
2.
3.
4.
5.

ENCEFALOPATIA HIV ( cu HAD )

TOXOPLASMOZA SNC
INFECTIA cu CMV
LIMFOMUL PRIMAR SNC
LEMP ( PML )

TULBURARI COGNITIVE
PN SENZITIVA DISTALA
( poate aparea si in boala recenta)
MIELOPATIA VACUOLARA
MIOPATIA HIV

PATOGENIE
HIV capabil sa strabata precoce BHE dupa infectia primara si bariera sange/ nerv via
leucocite infectate/ activate adera de endoteliu parenchim nervos

Infectarea

macrofagelor perivasculare
microgliei locale
astrocitelor / cell. Schwann

Infectarea macrofagelor & microgliei: prin

receptorii CD4+

Stimularea celulelor imunitare in

SNC si SNP

Producerea de catre cell.-gazda de

molecule proinflamatorii
( citokine, chemokine, PG, reactanti redox, aa.
excitotoxici, enzime )

Interactiuni directe, de tip neurotoxic

intre:
proteinele encodate pe HIV
( gp120, gp41, tat, Vpr )
&
-

celulele-tinta
- NEURONI
- ASTROCITE

lezeaza NEURONII si ASTROCITELE

de vecinatate

32

04.11.2013

Afectarea SNC
Encefalopatie acuta
foarte rara
in timpul seroconversiei

Sindroamele neurocognitive
evolutie clinica progresiva HAD

debut: de obicei cand nr. cel.T CD4+ scade sub < 200/L
este o forma definitorie de SIDA
HAART HAD poate apare si la CD4+ > 200/L
HAD prognostic prost de supravietuire cu/ fara HAART ! HIV encephalitis.
Axial T2weighted MR image reveals atrophy and confluent, symmetrical areas
of hyperintensity within the cerebral white matter (arrows).
asocierea infectiei cu HCV poate agrava disfunctia neurocognitiva mai ales
disfunctia executiva

HIV encephalitis. Axial T2weighted MR image

reveals atrophy and confluent, symmetrical areas
of hyperintensity within the cerebral white
matter (arrows).

Toxoplasmosis. A. Coronal FLAIR MR image

reveals lesions within the right basal ganglia and
the left frontal corticomedullary junction with
surrounding vasogenic edema. B.
Contrastenhanced coronal T1weighted MR
image demonstrates ring enhancement of the
basal ganglia lesion.

33

04.11.2013

Meningita la bolnavii HIV

Risc crescut fata de populatia non-HIV
Cauze multiple ( virale si bacteriene )

Infectia precoce HIV ( meningita aseptica: zile saptamani de la infectare )

Criptococcus neoformans ( stadii avansate )
CMV
sifilis
tuberculoza
foarte rar: Listeria monocytogenes, coccidiomicoza, histoplasmoza

Uneori limfomul poate debuta clinic ca meningita

Examenul LCR + IRM ( contrast meningeal )
COMPLICATII:
hidrocefalie
normopresiva
hipertensiva

CRIPTOCOCCOZA

34

04.11.2013

CRIPTOCOCCOZA (I)
agent: fung Cryptococcus neoformans/ C gatti- fecale pasari
C neoformans se asociaza cu imunosupresia infectia HIV
C gatti la imunocompetenti si produce procese expansive intracraniene
posttransplant
patogenie:
spori ce duc la o infectie pulmonara asimptomatica/ simptomatica

faza de diseminare
cutanata papule, pustule, noduli, ulcere
leziuni osteolitice abcese reci
prostatita- rezervor de germene la barbat
miocardita
hepatita
peritonita

faza neurologica:
meningita
meningoencefalita subacuta/ cronica
criptococcome leziuni focale
clinica bogata/ saraca in functie de cantitatea de germene si statusul imunitar

CRIPTOCOCCOZA CUTANATA

CRIPTOCOCCOZA MENINGEALA

35

04.11.2013

CRIPTOCOCCOZA (II)

DGN POZITIV:
BIOPSIE CUTANATA
LCR:
PRESIUNE CRESCUTA
LEUCOCITE> 20 / MMCUB PREDOMINANT LIMFOCITE
GLICORAHIE SCAZUTA/ PROTEINORAHIE CRESCUTA
TESTARE ANTIGEN SPECIFIC
COLORATII CERNEALA DE INDIA PE CULTURILE DIN LCR
SEROLOGIE PT CRIPTOCOCCUS
SEROLOGIE HIV
IMAGISTICA CEREBRALA LEZIUNI DE FOCAR/ HIDROCEFALIE
TRATAMENT:
HIV POZITIV SI MENINGITA
AMFOTERICINA B 2 SAPTAMANI
FLUCONAZOL 400 mg/zi 8-10 saptamani
control cultura LCR la 2 saptamani si clinic
NEUROCHIRURGICAL CRIPTOCOCCOME

INFECTII PURULENTE FOCALIZATE

ABCESUL CEREBRAL
EMPIEM SUBDURAL
ABCES SUBDURAL SPINAL
ABCES EPIDURAL SPINAL

36

04.11.2013

INFECTII PURULENTE FOCALE (I):

ABCESUL CEREBRAL:
FRECVENT LA:
infectie HIV
bronsectazii
boala Osler-Rendu
boli congenitale cardiace cu sunt dreapta stanga
PATOGENIE:
stadiul initial CEREBRITA: focar necrotic+edem+ inflamatie focala
docarul devine demarcat + neovascularizatie +fibroza = incapsulare

in saptamani/luni de zile

centrul necrotic e inlociut de tesut de granulatie

abces unic abcese satelite- ventriculita- meningita
IMAGISTICA:
CT INITIAL:
zona hipodensa prost delimitata cu priza de contrast difuza
zona centrala hipodensa + laterala hiperdensa+edem
CT TARDIV:
leziune nodulara bine delimitata cu contrast inelar

37

04.11.2013

INFECTII PURULENTE FOCALE ABCESUL CEREBRAL(II):

PATOGENIE:
50 % prin propagare prin contiguitate
25 % diseminare hematogena
25 % necunoscut
ABCES UNIC/MULTIPLU
ABCES HEMORAGIC la jonctiunea substanta alba/cenusie in
teritoriul vascular ACM
SURSE ABCESE HEMORAGICE:
plaman
abdomen
pelvis
otomastoidita
IN FUNCTIE DE LOCALIZARE:
ABCESE TEMPORALE: otite, mastoidite, sinuzita sfenoidala
ABCESE FRONTALE: sinuzita frontala, etmoidala, abcese dentare
ABCESE CEREBELOASE: otogenice

INFECTII PURULENTE FOCALE (III):

ETIOLOGIE:
2/3 AEROB
streptococ, stafilococ, Gram negativi
1/3 ANAEROB
streptococ, bacteroides

CLINICA ABCES CEREBRAL:

simptome generale
simptome de HIC
semne focale
90 % cefalee
50 % febra, cefalee, semne focale
50 % semne focale
40 % crize epileptice
25 % meningism
DGN POZITIV:
sindrom inflamator
clinica
hemoculturi 10 %
LCR normal / anormal de tip meningita cronica fara celule prea multe
imagistic

38

04.11.2013

INFECTII PURULENTE FOCALE (IV):

TRATAMENT ABCES CEREBRAL:
PARENTERAL 4-6 SAPTAMANI + 2-6 LUNI PER OS
ANTIBIOTIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARE SI POSIBILE SURSE:
TEMPORAL OTOGENIC:
penicilina G+ ceftazidim+ Metronidazol
FRONTAL:
penicilina G + Metronidazol
TRAUMATIC/NEUROCHIRURGICAL:
Meticilina + Ceftriaxona+Rifampicina
HIV POZITIV:
Vancomicina+ Ceftriaxona+Rifampicina
chirugical:
confirmare diagnostic biopsie aspiratie/cultura

EMPIEM SUBDURAL(I):

colectie de puroi in spatiul dintre dura mater si arahnoida

se inasoteste frecvent si de abces epidural (legatura prin vv.emisare)
se poate propaga liber pana la tentorium
abcesul epidural nu se poate propaga
cauze primare: otite/sinuzite
etiologie: frecvent un singur microorganism ce se suprapune peste
spectrul otorinogen al abcesului cerebral
(STREPTOCOC, STAFILOCOC, GRAM NEGATIVI)
CLINICA:
otita/sinuzita/otomastoidita
febra
cefalee
meningism
crize epileptice
semne focale- hemipareza
PARACLINIC:
LCR- modificari nespecifice
pleiocitoza minima
proteinorahie crescuta cu glicorahie normala
culturi 10 % pozitve

39

04.11.2013

NEUROINFECTII MEDULARE

40

04.11.2013

ABCESUL SUBDURAL SPINAL:

CLINICA:
dorsalgii
semne radiculare
semne de tracturi lugi
in final se poate instala paraplegie
proces infectios anterior sau osteomielita de corp vertebral
VSH crescut
IRM SPINAL:

ABCESUL EPIDURAL SPINAL:

50 % au o leziune infectanta identificata:
furuncul
osteomielita
endocardita
avort septic
otita
infectii pulmonare
germenele implicat:
STAFILOCOC AURIU
debut la 2-4 saptamani de la infectia primara
DIAGNOSTIC POZITIV:
dureri de spate
febra
sindrom inflamator
semne radiculare
in final compresie medulara sau sindrom de coada de cal
LCR: inflamatie minima
MRI: vizualizare directa si a efectului compresiv medular
TRATAMENT:
NEUROCHIRURGICAL DE URGENTA
ANTIBIOTERAPIE EMPIRICA

41

04.11.2013

AFECTIUNI INFECTIOASE MEDULARE:

POLIOMIELITA:
afectare ggl celulelor din cornul anterior medular de cauza infectioasa
intubatie 30 de zile
prodrom nespecific
faza initiala:
cefalee+febra+meningism
deficitul motor se dezvolta la 4 zile de la prodrom
plegie in catea ore progresiv
asociaza si dureri musculare
forme:
SPINALA
CRANIANA: tulburari de deglutitie/ fonatie/oculomotricitate
LCR:
pleiocitoza minima
neutrofile apoi limfocite
creste proteionorahia pe masura ce scade celularitatea
SINDROM POSTPOLIO

MIELITA:
proces inflamator al MS izolat sau in contextul unei boli infectioase sistemice
sau reactii alergice, boli demielinizante
poate afecta :
mai multe tracturi medulare
parenchimul encefalomielita
CLINICA:
sindrom de sectiune transversa
sindrom de hemisectiune
la un nivel
la mai multe niveluri
ETIOLOGIE:
INFECTIOASE:
Ricketsia
Leptospiroza
Rujeola
Oreion
Herpes simplex
HIV
HTLV1
Postvaccinala - antirabic

NONINFECTIOASE:
PARANEOPLAZICA
IN BOLI DEMIELINIZANTE
VASCULITE
IDIOPATICA

42

04.11.2013

MIELITA TRANSVERSA (I):

febra, dureri musculare, dorsalgii, senzatie de corset
progresie in 24 de ore la 50 % dintre pacienti catre un sindrom de transectiune medulara
complet sau incomplet
evolutie progresiva de la cateva minute pana la saptamani de zile
episodul acut rareori e urmat de alte episoade similare
mielita transversa + nevrita optica = neuromielita optica (boala Devic)
CLINICA:
MIELITA TRANSVERSA:
nivel de sensibilitate
parapareza
spasticitate sau nu
tulburari sfincteriene vezica neurogena
deficit neurologic segmentar la nivelul leziunii:
ROT abolit segmentar
deficit motor segmentar
atrofie musculara segmentara
ROT inversate:

43