FARMACOGENOMIC

NOIUNI INTRODUCTIVE

ef lucr. Dr. Bruno Velescu

Facultatea de Farmacie
Bucureti

I.1. DEFINIII

Farmacogenomica

Ramur a farmacologiei care studiaz

influena codului genetic asupra rspunsului
organismului la medicamente.
variabilitatea raspunsului organismului la
medicament din punct de vedere genetic.

particul material a ereditii,

Gena

localizat n cromozom i care

condiioneaz formarea uneia sau
mai multor caractere sau nsuiri (o
gen = o protein).

I.1. DEFINIII

Genotip

Genom =
Fenotip
SNP

totalitatea genelor unui organism

viu (cele nucleare).

totalitatea genelor din cadrul unui set

haploid de cromozomi, transmise ca o

unitate de la unul din prini.

Rspunsul genotipul la interaciunea cu

mediul nconjurtor (felul de a fi al unui

individ pe baza interaciunii genotip condiii
de mediu).
Single nucleotid polimorfism (polimorfismul unui
singur nucleotid) o schimbare poziiei unui singur
nucleotid, fa de poziia obinuit din structura
ADN-ului.

Concept

Personalizarea
farmacoterapiei

I.2 SCOPUL

limita toxicitatea
crete eficacitatea
pe baza profilului
genetic individual.

Terapie cu
medicamentul
adecvat, i doza
corect, la pacientul
potrivit
Therapy with the
right drug ,at the
right dose, in the
right patient

pentru a
reduce
spitalizrile i
decesele cu
cauz
iatrogena

1.3 Personalizarea
farmacoterapiei

FENOTIPARE
vs.

GENOTIPARE

Ex: Identificarea fenotipurilor

de metabolizatori pentru
izioforma CYP2D6

ultrarapid,
extensiv,
intermediar,
slab

ultrarapid,
extensiv,
intermediar,
slab
Fenotipul se stabileete
comparnd datele
nregistrate la pacient, cu
relaia populaional
frecven distribuie a
activitii enzimei
respective.

Dextrometorfan

rata de excreie
urinar

dextrometorfan
dextrorfan
la intervale exacte de
timp

determinare a
polimorfismului
nucleotidic
singular

PCR

Biomarkeri
predictivi

GENOTIPARE
reacii adverse
induse de
medicamente

rspunsul la
farmacoterapie

predispoziia la
anumite boli

genotiparea
reprezinta o
alternativa a
fenotiparii

Genotiparea necesita
prelevare unei singure
probe biologice de la
pacient
SNPs identificate sunt
ereditare.

rapid

exact

genotipul nu
se schimb.

Fenotiparea impune
prelevarea mai multor
probe de la pacieni
Genotiparea impune la
momentul actual costuri
foarte mari:

limitarea folosirii
un acces inegal al
pacienilor

I.4 Aspecte
legislative si etice
Confidenialitatea
accesului la teraipa
bazat pe FGEN

Actul de
protejare a
cetenilor
americani de
discriminri
bazate pe
informaia
genetic n faa
legii

Actul pentru
genomic i
personalizarea
medicinei

FDA recomand
studii de genotipare
sau fenotipare

Azatioprin
6-Mercaptopurin
Irinotecan

II.Polimorfismul
genetic- cauz de
varibilitate a
farmacoterapiei
SNPs implicate n variabilitatea
raspunsului la medicamente,
pot fi ntlnite la nivelul
genelor care codific:

situsuri-receptoare,
proteine transportoare,

enzime metabolizatoare.

implicarea uneia
sau a mai multor
gene polimorfe.

II.1 Polimorfismul
situsurilor receptoare

RECEPTORUL 2 ADRENERGIC
(1 domeniu extracelular de interaciune cu medicamentele;
7 domenii transmembranare;
1 domeniu intracelular, cuplat cu proteina G)

SNP de
interes

Genotiparea
polimorfismului
receptorului poate
s identifice copiii cu
astm rezistent la 2
adrenomimetice

absenta raspunsului
brohodilatator la 2
adrenomimetice este corelat
cu genotipurile Arg/Gly si
Gly/Gly, cauzate de alela Gly,
din pozitia 16.

Un studiu (Finkelstein Y, 2009),

realizat pe 960 de copii astmatici
i aflai n tratament cu 2
adrenomimetice:
692 nu au rspuns la tratament
268 au rapuns

Gena ADRB2 :
are mai multe SNPs, la codonii
care determin secvena
aminoacizilor la nivelul
situsurilor de legare a
medicamentelor de receptori

II.2 Polimorfismul
Proteinelor de transport

GLICOPROTEINA P
M
extracel

Este larg rspndit n

organism: enterocite,
hepatocite, bariera
hemato-encefalic, tubul
proximal renal, celulele
canceroase.

PGP
M

intracel
M

ATP

Transportor memenbranar
pompeaza activ xenobiotice
din celul
ATP dependent
Nu are specificitate de substrat

Rolul fiziologic al P-GP :

limitarea absorbiei orale a peptidelor i peptidomimeticelor;
protector celular , prin efluxul substanelor toxice i metaboliilor toxici, din celule.
la nivelul barierei snge-creier, n plexul coroid, limitarea acumulrii n creier a multor
medicamente;

GLICOPROTEINA P
M

extracel

Genele ce codific PGP sunt: genele MDR

(Multidrug-resistant
genes).

PGP
M

intracel
M

ATP

Formele mutante ale genei MDR1 care

codific expresia P-GP prezinta
consecinte clinice in tratamentul
pacientilor cu:
digoxina,
fexofenadina,
ciclosporina,
nelfinavir,
zidovudina,
adriamicina,
doxorubicina,
vinblastina.

extracel

Astfel, variante mutante care se

coreleaz cu nivele:

PGP

sczute ale P-GP i conduc la

concentraii plasmatice nalte de
digoxin.

M
intracel
M

ATP

nalte ale P-GP i conduc la

concentraii plasmatice sczute
de nelfinavir

II.3 Polimorfismul
Enzimelor de
metabolizare

Izoformele Cit P450 implicate n

biotranformarea majoritii
medicamentelor sunt urmtoarele:
CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6, CYP3A4

n funcie de mutaiile care pot s apar

la nivelul genelor care le controleaz
expresia, pentru un numr considerabil
de medicamente, pot s apar
probleme de ineficacitate terapeutic.

Omeprazolul
Este implicat izoforma
CYP2C19,
al
crei
polimorfism conduce la
mprirea populaiei n
3
categorii
de
metabolizatori:

Leni
Normali
Rapizi
Cile principale de
biotransformare n organismul
uman

Acest fapt conduce la o rata

de vindecare a ulcerului HP+
sczut pentru metabolizatorii
rapizi.

Rata de vindecare
nregistrat a fost cu mult
mai mare la pacienii
genetic metabolizatori leni
(cu alele nemutante M),
comparativ
cu
metabolizatorii extensivi.
(cu alele mutante = wild
type alele WT)

Clopidogrel
Clopidogrel este
biotransformat la
metabolitul activ,
sub aciunea
enzimei CYP2C19

Caile principale de
biotransformare n organismul
uman

Studiul
PRINC
(Plavix
Response
in
Coronary
Intervention) a investigat corelaia
dintre dozele de clopidogrel,
polimorfismul
CYP2C19
i
rspunsul terapeutic

Rezultatele studiului PRINC

au demonstrat c la pacienii cu
variantele alelice CYP2C19, ce
se
asociaz
cu
activitate
enzimatic sczut, exista o
capacitate
redus
de
biotransformare a clopidogrelului
la metabolitul activ; din aceasta
cauza necesit doze iniiale de
clopidogrel, peste 600 mg i doze
ridicate de ntreinere.

Ca alternativ pentru acest grup

de pacienti este PRASUGRELUL,
n activarea cruia este
implicat Cyp 3A4, al crei
polimorfism nu a prezentat
rezultate cu semnificaie clinic.

Rspunsul la terapia cu Statine

Toxicitate
Eficacitate

Rspunsul la terapia cu Statine

Toxicitate

polimorfismul enzimatic CYP3A4 i CYP3A5

Concentraii plasmatice pentru atorvastatina, lovastatina, simvastatina,

mai puin fluvastatina, pravastatina;

Rspunsul la terapia cu Statine

Toxicitate

gena SLCO1B1 (solute carrier organic anion transporter family member) ce

codific transportorul polipeptidic pentru anioni organici (OATP1B1)
responsabil de preluarea hepatic a statinelor;

Studiul STRENGTH (Statin Response Examined by Genetic Haplotype Markers) a

artat c variante alelice ale acestei gene sunt asociate cu:

o preluare hepatic redus a statinelor i

inducerea miopatiilor

un clearance hepatic redus corespunztor;

nivele crescute CPK

Rspunsul la terapia cu Statine

Eficacitate

gena ApoE, protein de legare pentru VLDL i LDL colesterol.

exist variante alelice care sunt responsabile de eficacitate i ineficacitate a tratamentului

()

Rspunsul la terapia cu Statine

Toxicitate

polimorfism
ul enzimatic
CYP3A4 i
CYP3A5

Concentraii
plasmatice
pentru
atorvastatina,
lovastatina,
simvastatina,
mai puin
fluvastatina,
pravastatina;

Eficacitate

gena SLCO1B1 (solute carrier organic anion

transporter family member) ce codific
transportorul polipeptidic pentru anioni
organici (OATP1B1)
responsabil de preluarea hepatic a
statinelor;
Studiul STRENGTH (Statin Response Examined
by Genetic Haplotype Markers) a artat c
variante alelice alr acestei gene sunt asociate
cu:
o preluare hepatic redus a
statinelor i

inducerea
miopatiilor

un clearance hepatic redus

corespunztor;

nivele crescute
CPK

gena ApoE,
protein de
legare
pentru VLDL
i LDL
colesterol.
exista variante
alelice care sunt
responsabile de
eficacitate i
ineficacitate a
tratamntului
()

Farmacoepidemiologie
farmacovigilen

Definiii

FEPID

Depisteaz
Studiaz

Bolile de etiologie medicamentoas

cu mare rspndire n populaie

Studiaz raportul beneficiu/risc

FVIG

Activitatea de supraveghere
continu a

Riscului efectelor nedorite

Altor aspecte legate de sigurana
utilizrii medicamentelor puse pe
piaa farmaceutic

Scopul fepid
Generarea
semnalului
Cuantificarea i
estimarea riscului

Depistarea i semnalarea RA
RA care pot fi uneori utilizate n fter
MINOXIDIL; SPIRONOLACTONA
Importante pentru aprecierea viitorului med. n fter
Cuantificarea bazat pe regula celor 3:
Daca o RA 0/1.500CI=95% RA poate1/500

Utilizeaz grupurile de comparaie pentru a

determina diferenele ntre variabilele de interes:

Testarea ipotezei

Factori de risc
Caracteristicile
Expunerea la substan
Condiiile clinice

Fromele activitii de fepid

profilaxie
Cunoaterea profilului ftox al med

(RA, CI, precauii)

combatere
Depistarea precoce i diagnosticul
corect al RA i intoxicaiilor

Msuri organizatorice
(pstrarea, circulaia med
conform normelor legislative)
Consilierea pacientului (medic sau
farmacist)
Educaia sanitar (terapeutic sau
fter.)

Aplicarea de urgen a
tratamentului RA i patologiei
provocate

Cunoscute (nainte de autorizare):

Previzibile:
efecte secundare, toxice,
profilaxie
imunosupresive, etc.
combatere
Cunoaterea profilului ftox al med Exacerbri ale ef. Fdin
Depistarea precoce i diagnosticul
Doz/Timp dependente
(RA, CI, precauii)
corect al RA i intoxicaiilor
Predictibile i prevenibile
Msuri organizatorice Imprevizibile
(pstrarea, circulaia med Hipersensibilizare, imunologice
Aplicarea
i de urgen a
conform normelor legislative) Responsabile de RA alergice
tratamentului RA i patologiei
idiosincrazice
Consilierea pacientului (medic sau Doz/Timp independente provocate
farmacist)
Impredictibile i imprevenibile

Fromele activitii de fepid

Educaia sanitar (terapeutic sauNECUNOSCUTE ( se identific

fter.)
postmarketing)

RA (gravitate
i msuri dede
combatere):
Fromele
activitii
fepid
UOARE:
Nu necesit antidot , tratament i
profilaxie prelungirea spializrii
MODERATE
Cunoasterea
profilului ftox al med
CI,
Necesit
(RA,
precauii)modificarea
tratamentului i prelungesc
Msuri organizatorice
spitalizarea pentru tratamentul
(pstrarea,patologiei
circulaia iatrogene
med
conform
normelor legislative)
SEVERE
Necesit ntreruperea
Consilierea pacientului
(medicisau
tratamentului
prelungesc
farmacist)
spitalizarea pentru tratament
specificletalitate
Educaia sanitar
LETALE(terapeutic sau
fter.)
deces

combatere
Depistarea precoce i diagnosticul
corect al RA i intoxicaiilor

Aplicarea de urgen a
tratamentului RA i patologiei
provocate

Obiectivele FVIG
Depistare

Evaluarea
sistematic

Validare

Examinare

nregistrare

Sistemul de fvig

!!!!

Centrul
OMS de
FVIG

Primeste
raportri de la
centrele
nationale
privind RA

Prelucrez
informatiile
si
ntocmeste
rapoarte

Trimite
periodic
rapoarte la
centrele
nationale

Nu face
recomandari
Decizia este
luat de
organele
naionale de
specialitate

Sistemul naional de fvig

ANM - EMEA
Reea
naional

de FVIG

Centre de
referin UMF

Nuclee de
FVIG n clinici

Personal
medical
Intocmete FIE

Conceptul de risc i vtmare

Risc

Vtmare

Nivelurile de risc ale

apariiei RA

scar cu 5 nivele

Probabilitatea de dezvolatare a unei RA indiferent de

severitate

Raportarea privind frecvena apariiei unei RA , severitatea i

durata acesteia

Foarte frecvente RA > 1/10

Frecvente > 1/10- RA - <1/100
Mai puin frecvente RA >1/1000
Rare > 1/1000- RA - <1/10000
Foarte rare RA > 1/10000

Masurarea riscului
Ratele de inciden

% =
100


% =
100


% =
100

Comparaia ntre cele dou

rate de incidena contribuie
la determinarea a 2 tipuri de
riscuri msurabile:
Riscul ABSOLUT
Riscul RELATIV

Riscul absolut
(AR)
= 100

= + + 100

A, B nr cazuri cu RA,
respectiv fr RA- ptr grupul
expus
C, D nr cazuri cu RA,
respectiv fr RA- ptr grupul
neexpus

Riscul
absolut (AR)
= 100

= + + 100

1
=

Numr Necesar pentru

Tratament= numrul de
persoane care trebuie
tratate cu medicamentul
respectiv pentru a se
nregistra un eveniment
sau un rezultat

Riscul relativ (RR)

= Raia riscului

RR:
=1 riscul este identic ntre
grupul expus i neexpus
(med. Nu prezint riscul
vizat)
> 1 riscul n grupul expus este
crescut
< 1 medicamentul este
protector n raport cu efectul
vizat

Raia dintre rata de inciden a riscului ntr-un grup expus i respectiv

neexpus

Metode de raportare a RA
(metode Fepid)
Raport de caz
Raport de serii de caz
Studiu de caz control
Studiu de caz control n serie
Studii de cohort

Raportul de caz
Descrie un pacient
expus la un
anumit
medicament, care
dezvolt un
rspuns particular
(n special o RA)

Permite formularea unor

ipoteze referitoare la
profilul ftox al med.
Are valoare semnificativ:
Simptomatologia
semnalat dispare o dat
cu oprirea adm. med.
Se stabilete o relaie ntre
concentraia med. n org
i RA

Raportul de serii de caz

Descrie un grup de Permit
cazuri care reunesc cuantificarea
mai muli pacieni
incidenei unei
care dezvolat
RA
anumite rspunsuri
Lipsa unui grup
dup o singur
doz de med.
de comparaie

STUDIU CAZ CONTROL

Reunete un grup de
persoane care sufer de
boala de interes i probe
(sunt necesare pentru a
realiza o corelaie intre
expunerea la medicament
i boal)
Studiu caz control serie

Toate cazurile tebuie sa fie din aceiai

populaie

Compar pacieni cu o
afeciune specific cu un
grup de control format din
persoane sntoase
AAS: sngerri GI, sindr.
Reye
Contraceptive orale:
risc de tromboze i
neoplasm hepatic
Estrogenii:
risc de cancer
endometrial
reducerea riscului de
osteoporoza

Studii de cohorta
Grup de persoane care nu prezint boala
de interes la nceputul tratamentului

Cele mai puternice studii pentru

testarea unei ipoteze
Msoar riscul absolut al
medicamentului

Urmeaz apoi prezentarea evolutiei bolii

atat la persoanele expuse ct i neexpuse

Riscul CV la persoanele care folosesc

contraceptive orale
Ruptura de tendon asociat cu
tratamentul cu fluorochinolone sau
bifosfonati

Prospective:

Retrospective

Expunerea la risc este masurat i

nregistrat naintea evoluiei efectelor
advese urmrite

Persoanele expuse la un medicament

sunt indentificate dintro baz de date
Reducerea cu 43% a ratei de infarct
mioc . la vrstnici care au primit doze
corecte de betabloc.

COST RIDICAT

Masurarea rezultatelor in fepid (I)

Se raporteaz

Starea funcional (fc. org, capacitatea de a munci)

Manifestarea simptomelor: zile far durere
Satisfacia pacientului: ref la tratment, activiti zilnice, trai
Calitatea vietii

Rezultate
terapeutice

Calificative:
Sntos
Ameliorare
Nici o schmbare
Deteriorare

Rezultatete

Succese
Esecuri

Afeciuni Inflamatorii/Consum AINS/Avertizri farmacovigilen

! Retragere rofecoxib 2004
!Avertizare risc trombotic inhibitori COX -2

! Avertizare EMEA Piroxicam

alterative degenerescen, necroz (la nivelul organelor

parenchimatoase hepatit, nefrit etc.) sau a esuturilor moi (miozit);

exsudativ-infiltrative (exsudate seroase, hemoragice,
purulente);
proliferative proliferare intens celular (n inflamaii i infecii
cronice);

2006

Total numr prescripii AINS COX-2 selective i COX neselective (aprilie

2004 iunie 2005 n Canada)

! Avertizare EMEA Nimesulid

2006

Restricia utilizrii nimesulid

Tratament cu durat mai lung de 15 zile

Utilizare concomitent de medicamente hepatotoxice
Administrarea medicamentului nu a fost oprit dup apariia
simptomelor

Recomandri EMA/CHMP/382884/2011
Nu se va prescrie nimesulid sistemic, pe termen lung pentru tratamentul
osteoartritei.
Nimesulid trebuie s fie medicament de a doua linie, n tratamentul durerilor
acute sau al dismenoreei.

August 2001 - Se contureaz riscul eveni-mentelor

cardiovasculare al inhibitoarelor selective COX-2 [Mukherjee D et
al. JAMA 2001; 286:954-959]
Aprilie 2002 - FDA atenioneaz asupra riscului cardiovascular
atribuit rofecoxib [Vioxx, Merck, 2002]
Septembrie 2004 Studiul APPROVe (Adenomatous Polyp
Prevention on Vioxx) arat c bolnavii care au utilizat Vioxx sunt de
2 ori mai expui la apariia evenimentelor cardiovasculare
Septembrie 2004 - Merck retrage rofecoxib (Vioxx) de pe piaa
farmaceutic internaional
52

Avertizare

- EMA/CHMP/562496/201, 21 iulie

PIOGLITAZONA
Crete riscul de apariie a cancerului vezical.
Studiul PROactive publicat n 2005 de Dormandy et al. a raportat 14 cazuri de cancer vezical
(0,5%) n grupul pioglitazon fa de 6 cazuri (0,2%) n grupul placebo.
Metaanaliza studiilor clinice cu pioglitazon a indicat o frecven de 19/12 506 pacieni fa de
7/10 212 care nu au primit pioglitazona.

Recomandare:
Beneficiul depete riscul de cancer
Utilizarea se va face exclusiv la pacieni monitorizai, fr risc de cancer vezical (nu la fumtori,
vrstnici)

Introducerea informaiei n RCP ul produsului

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et alon behalf of the PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2
diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279-1289.

Piroxicam reevaluarea siguranei n

septembrie 2006
EMEA recomandri privind utilizarea piroxicam
datorit
riscului
crescut
al
complicaiilor
gastrointestinale i reaciilor adverse cutanate:
piroxicam este rezervat utilizrii n tratamentul
simptomatic al artrozei, poliartritei reumatoide i
spondilitei ankilozante

Contraindicaii absolute n utilizare: pacieni cu

antecedente de sngerri gastroduodenale sau reacii
adverse cutanate aprute n urma utilizrii oricrui AINS
54

Cerivastatina repere cronologice

1998

februarie - aprobare pentru punere pe pia

1998 mai - notificarea de ctre laboratoarele Bayer a primelor 6

cazuri de rabdomiolize, dintre care 5 n asociere cu gemfibrozil
1999 aprilie - prima publicaie a unui caz de rabdomioliz la
asocierea cu gemfibrozil
1999 decembrie - contraindicaie asocierea cu gemfibrozil
2001 august - retragere de piaa farmaceutic
55

Masurarea rezultatelor in fepid (II)

Mortalitatea

Morbiditatea
Nr caz/ unit populaie
Nr caz/unit timp

Nr caz/1000 locuitori/ an

Nr de spitalizri cauzate de adm med,

Nr de zile de spitalizri rezulate sau evitate

Mori evitate sau datorate consumului de

medicamente

Bibliografie selectiv
Cristea AN (sub redactia). Farmacie Clinica Vol 2. Ed. Medicala. Bucuresti 2012.
Evans WE, McLeod HL. Pharmacogenomics--drug disposition, drug targets, and side effects. N Engl J Med.
2003 Feb 6;348(6):538-49.
Finkelstein Y, Bournissen FG, Hutson JR, Shannon M. Polymorphism of the ADRB2 gene and response to
inhaled beta- agonists in children with asthma: a meta-analysis. J Asthma. 2009 Nov;46(9):900-5.

SEARCH Collaborative Group, Link E, Parish S, Armitage J, Bowman L, Heath S, Matsuda F, Gut I, Lathrop M,
Collins R. SLCO1B1 variants and statin-induced myopathy--a genomewide study.N Engl J Med. 2008 Aug
21;359(8):789-99.