Anexa nr.

10
Model 2016 ITL 010

Nr. de nregistrare .............................../.........................

CERERE

PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE FIZICE

PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL
D-le./D-n DIRECTOR,
Subsemnatul
(a)
..............................................................................................................
domiciliat()
n
.............................................................., strada ....................................................., nr. ........................, bl. .........., sc. ..........., et. ..........., ap. ........, n
calitate de proprietar/coproprietar/mandatat/executor 1)/motenitor2) n baza act ........................... legitimat () prin B.I./C.I./A.I./Paaport Seria ....... nr.
....................., C.N.P. ....................................., adresa de e-mail .. solicit eliberarea unui certificat 3) privind situaia obligaiilor
de plat la bugetul local, pentru rolul nominal unic nr.4) ..
fiindu-mi necesar pentru:
a) nstrinare bunuri
pentru bunurile imobile situate la adresele: .....
..............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... .....
pentru
mijloacele
de
transport
nregistrate
la
adresa:

.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
b) Alte destinaii.............................. in legatura cu bunurile
pentru bunurile imobile situate la adresele: .....
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
pentru
mijloacele
de
transport
nregistrate
la
adresa:

.......................................................................................................................................................
c) Alte destinaii
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Not: n cazul unor bunuri aflate n coproprietate, coproprietarul poate solicita distinct situaia fiscal doar pentru cota de
proprietate sau pentru ntreg bunul cu evidenierea tuturor coproprietarilor, respectiv a tuturor obligaiilor de plat aferente bunului
respectiv.

Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute doar informaiile de natur fiscal care privesc doar cota
parte aflat n proprietatea mea.
Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute toate informaiile de natur fiscal care privesc bunurile
aflate n coproprietate.
Semntura .............................................
Data .....................................

_________________________________

1) Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executori judectoreti/bancari.

2) Motenitorii trebuie s fac dovada decesului titularului cu copia actului de deces.
3) Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organul fiscal.
4) Dac se cunoate.