Anexa nr.

12

Nr. de nregistrare .............................../......................... Model 2016 ITL 012

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE JURIDICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL

D-le./D-n DIRECTOR,

DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE

Subscrisa S.C. ROMCONSTRUCTOR S.A. BACAU, Cod unic de identificare RO952761, jude BACAU, loc. BACAU cod
potal 600269 sector ...., str. IONITA SANDU STURZA nr. 78, bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. 0234/517.376, fax 0234/517.376, adres
de e-mail romconstructor@gmail.com, nregistrat la registrul comerului J04/35/1991 la nr. ........................... .
Pentru punctul de lucru: ., avnd Codul de identificare fiscal.........................................., jude
................ loc. ............................ cod potal ....................... sector ...., Strad ............................................... nr. ...., bloc ...............................
scara .... etaj ... ap .... Telefon ................................ fax ............................. adres de e-mail , nregistrat la
registrul comerului ........................... la nr. ................................ .
Reprezentat prin PANAITE COSTICA, n calitate de acionar unic/asociat/administrator/mputernicit/mandatar/notar/executor/
lichidator domiciliat n: jude BACAU, loc. BACAU cod potal ..................... sector ... strada Bld. ALEXANDRU CEL BUN nr. 5, bloc 5,
scara A, etaj.... ap. 10, tel. ................................ fax ............................., adres de e-mail .
posesorul B.I./C.I./A.I./Paaport seria ZC nr. 033663 eliberat/ de SPCLEP Bacau, la data de: 18.06.2014.

solicit eliberarea unui certificat privind situaia obligaiilor de plat la bugetul local, pentru a servi la LICITATIE.
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile Codului penal c la data prezentei cereri societii/instituiei nu are alte
modificri ale materiei impozabile fa de ultima declaraie depus la organul fiscal.
n cazul n care, organul fiscal solicit clarificarea situaiei fiscale din motive imputabile societii/instituiei pe care o reprezint
m oblig s furnizez precizrile i documentele necesare clarificrii acesteia n regim de urgen. n caz de nefurnizare a informaiilor i
documentelor solicitate sunt de acord cu amnarea termenului de eliberare a certificatului fiscal pn la clarificarea situaiei fiscale.

Data: 05.07.2017

Prenume i nume: PANAITE COSTICA

Calitatea: Director General

Semntura i tampila ...............................................

Not: Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organului fiscal.