Anexa nr.

10
Model 2016 ITL 010
Nr. de nregistrare .............................../.........................

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE FIZICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL
D-le./D-n DIRECTOR,

Subsemnatul (a) .............................................................................................................. domiciliat() n

.............................................................., strada ....................................................., nr. ........................, bl. .........., sc.
..........., et. ..........., ap. ........, n calitate de proprietar/coproprietar/mandatat/executor1)/motenitor2) n baza act
........................... legitimat () prin B.I./C.I./A.I./Paaport Seria ....... nr. ....................., C.N.P.
....................................., adresa de e-mail .. solicit eliberarea unui certificat privind situaia
obligaiilor de plat la bugetul local, pentru rolul nominal unic nr.3) ..
fiindu-mi necesar pentru:
a) nstrinare bunuri
pentru
bunurile
imobile
situate
la
adresele:
.....
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
b) Alte destinaii.............................. in legatura cu bunurile
pentru
bunurile
imobile
situate
la
adresele:
.....
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:
.......................................................................................................................................................
c) Alte destinaii
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Not: n cazul unor bunuri aflate n coproprietate, coproprietarul poate solicita distinct situaia fiscal doar pentru
cota de proprietate sau pentru ntreg bunul cu evidenierea tuturor coproprietarilor, respectiv a tuturor obligaiilor de plat
aferente bunului respectiv.

Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute doar informaiile de natur fiscal care privesc
doar cota parte aflat n proprietatea mea.
Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute toate informaiile de natur fiscal care privesc
bunurile aflate n coproprietate.
Semntura .............................................
Data .....................................
_________________________________

1) Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executori judectoreti/bancari.

2) Motenitorii trebuie s fac dovada decesului titularului cu copia actului de deces.
3) Dac se cunoate.
4) Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organul fiscal.