Domnule Director,

Subsemnatul(a)( nume, iniiala tatlui, prenume)...............................................................................

..........................................................................................................................................................................
nscut n anul ........ luna..........................ziua........, posesor al BI /CI sau pasaport seria....., nr...................
CNP......................................, absolvent al UMF.........................................................
........................................................, promoia ..............., ncadrat() pe durat determinat /nedeterminat
la ....................................................................................................................................................................,
n funcia de medic rezident anul ........./medic specialist, specialitatea ........................................................,
(persoanele nencadrate vor trece FP)
v rog s binevoii a -mi aproba nscrierea la concursul de intrare n rezideniat, sesiunea 20. 11. 2016,
domeniul: ...................................................................................................................
(medicin ( M ), medicin dentar ( D ) sau farmacie ( F )
Sunt de acord / nu sunt de acord (se ncercuiete opiunea dorit) cu publicarea numelui i afiarea rezultatului
pe internet.
Centrul universitar pentru care optez s susin concursul de rezideniat este.........................................
(Bucureti, Cluj-Napoca, Craiova, Iai, Trgu-Mure sau Timioara)
Numr telefon de contact_______________________

Nr.chitanta_________din___________2016

Data ................/.........../ 2016

Semntura ...............................

Domnului Director Executiv al Direciei de Sntate Public a Judeului Iai