Fia de nscriere la

Concursul Internaional ORAUL MEU DE SUFLET

din 30 octombrie 2016
Coordonator (completai astfel: funcie, NUME, PRENUME):
______________________________________________
Unitatea de nvmnt:
______________________________________________
Str. __________________________________, Nr. ____,
Loc. _________________, Jude __________________,
E-mail: _______________________@______________,
Tel.: ____________________
Adresa personal a cadrului didactic pentru primirea coletului po tal :
(V rugm s ne trimitei adresa personal la care s trimitem diplomele de
premiere i celelalte materiale. NU trimitei adresa institu iilor, unde exist
riscul s nu ajung materialele dv.)
Nume i prenume: ________________________________,
Str. ____________________________________, Nr. _____,
Bl. ________, Sc. _________, Et. _______, Ap. _________,
Loc. ___________________, Jud. ____________________,
Cod postal ______________, Sector _______,
Telefon (obligatoriu): ____________________,
E-mail (obligatoriu): ___________________@___________
V rugm s completai corect datele de pe fi!
EXEMPLU: DINC MARIA a IX-a Seciunea Pictur: Titlul lucrrii
(numele persoanelor se completeaz cu majuscule i cu diacritice)
Fia se trimite obligatoriu pe e-mail n format word!
Nr.
Crt.

NUME I PRENUME
elev / student

Clasa /
an
facultat
e

Seciune: Titlul lucrrii

(creaii literare, pictur, desen, grafic,
fotografii, Power Point, teatru, film, muzic)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
* cadrele didactice care particip cu lucrare personal sau alte persoane interesate de
activitate completeaz acelai tabel. (n locul clasei se trece func ia: prof., nv. ....)

Am achitat taxa de ____________ prin _________ (Banc / Po t) pentru

un numr de ______ elevi / precolari / studeni i / sau _____ lucrare
personal
cu chitana ________________________ din data ________________.

Banc:
Cont IBAN: RO47CECEIS0930RON1157051 CEC Bank Iai
Titular: Asociaia Cultural - tiinific Pleiadis
CIF: 36386116
cu textul: participare personal / elevi la C.I. octombrie 2016
Pota Romn:
Adresa potal la care se trimite parteneriatul / taxa este:
Nume:
Prenume:

Dorin Daniela preedinte

Asociaia Pleiadis
Str. Pcurari, Nr. 135, Bl. 598, Sc. A, Et. 2, Ap. 1,
Loc. Iai, Jud. Iai, Cod. 700521
Tel. 0753 024 580