Universitatea de Medicin si Farmacie " Gr. T.

Popa" Iai
Facultatea de Medicin General
Clinica A III-a Pediatrie
Conf.Univ.Dr. Georgeta Diaconu

Lucrare de Diplom
Aspecte Clinice ale Tetaniei la Copil

ndrumtor:

Conf.Univ. Dr. Crdei Eugen

Absolvent:

Sauciuc Gabriela

Iai, 2012

Cuprins
Capitolul 1: Homeostazia Calciului..................................................................................................5
1. Concentraia ionilor de calciu..................................................................................................5
2. Fosfatul anorganic din lichidul extracelular.............................................................................7
3. Absorbia intestinal i excreia prin materiile fecale a calciului i a fosforului:.....................8
4. Excreia renal de calciu i fosfor:............................................................................................8
5. Vitamina D................................................................................................................................9
6.Parathormonul..........................................................................................................................13
7.Reglarea concentraiei ionilor de Calciu..................................................................................15
Capitolul II: Fiziopatologia Hipocalcemiei....................................................................................18
Capitolul III: Tabloul clinic al Hipocalcemiei................................................................................20
Capitolul IV: Etiopatogenia Hipocalcemiei....................................................................................27
1. Sintez i aciune deficitar a vitaminei D.............................................................................27
2. Hipoparatiroidismul................................................................................................................29
3. Pseudohipoparatiroidismul.....................................................................................................37
4. Pseudopseudohipoparatiroidismul..........................................................................................40
5. Hipocalcemia neonatal..........................................................................................................40
6. Fals hipocalcemie secundar hipoalbuminemiei sau administrrii de gadolinium...............41
7.Hipomagnezemia.....................................................................................................................42
8.Hiperfosfatemia.......................................................................................................................43
9.Alte cauze de hipocalcemie:....................................................................................................44
Capitolul V: Explorri paraclinice..................................................................................................47
Capitolul VI: Tratamentul Hipocalcemiei.......................................................................................50
Hipocalcemia acut:....................................................................................................................50
Hipocalcemia cronic.................................................................................................................51
Capitoulul VII: Obiceiuri alimentare i stil de via nesntos ca factori favorizani ai
hipocalcemiei..................................................................................................................................53

Partea Personala
3

I: Tetania definiie-generaliti....................................................................................................58
II: Obiectivul Studiului..................................................................................................................59
III: Material si metode...................................................................................................................59
IV: Rezultate i discuii:..................................................................................................................61
V: Concluzii:...................................................................................................................................78
Bibliografie selectiv..............79

Capitolul 1: Homeostazia Calciului

1. Concentraia ionilor de calciu

Calciul este cel mai abundent mineral din organism, iar concentraia acestuia este reglat
cu mare precizie, astfel nct rareori apar creteri sau reduceri cu mai mult de cteva procente fa
de valoarea normal de 9,4 mg/dl, care echivaleaz cu 2,4 mmol calciu per litru. Aceast reglare
exact este esenial, deoarece calciul joac un rol central n multe procese fiziologice, ntre care
contracia muchiului scheletic, a miocardului i a muchiului neted, coagularea sngelui ,
transmiterea impulsurilor nervose, mesagerii secunzi regleaz funcia celulei cu ajutorul calciului,
activarea mai multor cascade de enzime celulare,precum i activitatea secretorie a glandelor
endocrine. Celulele excitabile cum sunt neuronii, sunt foarte sensibile la modificrile
concentraiilor de calciu, iar creterea calcemiei peste valoarea normal (hipercalcemia) determin
o inhibiie progresiv a sistemului nervos, n timp ce scderea calcemiei (hipocalcemia) induce o
amplificare a excitabilitii sistemului nervos. O caracterisitic important a reglrii concentra iei
extracelulare a calciului const n faptul c numai aproximativ 0,1% din cantitatea total de calciu
din organism se gasete n lichidul extracelular, aproximativ 1% se gsete n celule, iar restul este
depozitat n oase. n consecin, oasele joac rolul unor imense depozite, care elibereaz calciul
atunci cnd concentraia acestuia din lichidul extracelular se reduce, i depoziteaz calciul cnd
acesta este n exces.[1]
Calciul se gsete la un ph de 7,4 sub trei forme n plasm: aproximativ 41% din cantitatea
total de calciu se gsete legat de preoteinele plasmatice ( 90% albumin) i n aceast form nu
poate traversa prin difuziune membrana capilar. Aproximativ 9% din calciu poate traversa
membrana capilar, dar se combin cu substane anionice din plasm i din lichidele interstiiale
(citrat, fosfat, carbonat, lactat, sulfat), astfel nct nu este ionizat. Restul de 50% din calciul
plasmatic este ntr-o form ionizat i are capacitatea de a difuza prin membrana capilar.
Concentraia calciului ionizat este de 1-1,25 mmol/L sau 4-5 mg/dL. [2]
Nivelul calciului ionizat este influenat de concentraia de albumin, ph, fosfatul seric,
magneziul seric, bicarbonatul seric i este redus de factori exogeni care pot lega calciul precum:
5

citratul din sngele transplantat sau acizii grai liberi din nutriia parenteral. La un ph de 7,4
fiecare gram de albumin leag 0.8 mg/dL de calciu. Aceast legare este dependent de gruprile
carboxil ale albuminei i de ph.Acidoza instalt acut, scade legarea calciului de albumin, n timp
ce alcaloza crete legarea de albumin, ceea ce duce la scderea calciului ionizat. Acest calciu
ionic constituie forma cu rol important pentru majoritatea efectelor calciului, inclusive cele asupra
cordului, a sistemului nervos i a formrii osoase. [2]
Ionii de calciu n interiorul celulei, mediaz un numr variat de funcii celulare. Acest ion ptrunde
n celul prin:
a) transport micormolecular pasiv-canale voltaj dependente de calciu.Aceste proteine
membranare conin n structura lor un sensor de voltaj; cnde se atinge un potenial critic
transmembranar, acest canal permite pasajul transmembranar al ionilor;
b) transport micromolecular pasiv co transport. Acest mecanism implc proteine
membranare care i schimb configuraia izomeric atunci cnd se leag de un ion de calciu i l
transport prin membrane n timp ce transfer ionul de sodiu de partea opus;
c) transportul activ Ca-ATP-aza. Pompa ATP-azei este o structur proteic ce utilizeaz
energia ATP pentru a transfera ionii prin membrane prin modificarea conformaiei acestora; [3]

Fig1.1 : Canalele de Calciu, Nature Reviews Neuroscience 2008

Principalul rol intracelular al ionului de calciu este de a aciona ca mesager secund.

Ionii de calciu mediaz efectele intracelulare ale multor hormoni sau ale unor semnale nervoase.
Dup stimularea de ctre mesagerii primari, de ctre potenialul de membran i ali mesageri
secunzi- proteina G, AMPc, GMPc, ionii de calciu intr n celul sau sunt eliberai din reticolul
endoplasmatic i se leag de diferite proteine cum ar fi troponina C i calmodulina. Concentraia
celular a calmodulinei este suficient de mare pentru ca aceast protein sa nu devin limitant
pentru procesul dat. Intercaiunile dintre calciu i calmodulin, pe de o parte i dintre calciu i
protein pe de alt parte sunt uor reversibile. Cnd ncetez stimularea celular, concentraia n
ioni de calciu scade, calmodulina elibereaz ionii de calciu i revine la conformaia anterioar,
detandu-se de proteina int. Aceasta din urm i redobndete i ea starea anterioar. [3]

2. Fosfatul anorganic din lichidul extracelular

Fosfatul anorganic din plasm se gsete n dou forme principale: HPO4 i H2PO4.
Concentraia de HPO4 este de aproximativ 1,05 mmol/L iar cea de H2PO4 este de aproximativ
0,26 mmol/L. Atunci cnd cantitatea total de fosfat din lichidul extracelular crete, acest efect se
reflect n nivelul ambelor tipuri de ion fosfat. n plus, atunci cnd ph-ul lichidului extracelular
devine mai acid, exist o relativ cretere a concentraiei de H2PO4 i o reducere a celei de HPO4,
iar cnd ph-ul devine mai alcalin, modificrile sunt n sens opus. Deoarece este dificil de
determinat chimic concentraia exact de HPO4, respectiv de H2PO4 din snge , cantitatea de
fosfat este exprimat n mod normal ca numr de miligrame de fosfor per decilitru( 100 ml de
snge). Cantitatea medie de fosfor anorganic reprezentat de ambii ioni fosfat este de aproximativ
4 mg/dl, avnd limite normale cuprinse ntre 3 i 4 mg/dl la aduli i ntre 4 i 5 mg /dl la copii. [1]

3. Absorbia i ntestinal i excreia prin materiile

fecale a calciului i a fosforului:
Aportul obinuit este de aproximativ 1000 mg/zi, att pentru calciu ct si pentru fosofor,
cantiti care se gsesc ntr-un litru de lapte. n mod normal, cationii divaleni, cum sunt ionii de
calciu se absorb greu din intestin. Cu toate acestea, dup cum se va vedea ulterior, vitamina D
stimuleaz absorbia intestinal a calciului, astfel nct de obicei se absoarbe aproximativ 35% din
calciul ingerat(350mg/zi); calciul rmas n intestin va fi excretat n materiile fecale. O cantitate
suplimentar de 250 mg calciu/zi ajunge n intestin prin intermediul sucurilor gastrointestinale i a
celulelor mucoase descuamate. n felul acesta, aproximativ 90%(900 mg/zi) din aportul zilnic de
calciu este excretat n materiile fecale.
Absorbia intestinal a fosforului se desfoar cu mult usurin. Cu excep ia fosfatului
excretat n fecale n combinaie cu calciul neabsorbit , aproape ntreaga cantitate de fosfat din diet
este absorbit din intestin n circulaie i va fi excretat ulterior n urin. [1]

4. Excreia renal de calciu i fosfor:

Aproximativ 10%(100 mg/zi) din calciul ingerat se excret prin urin. Aproape 41% din
calciul plasmatic este legat de proteine, i din acest motiv nu este filtrat prin capilarele
glomerulare. Restul se combin cu anioni precum fosfatul(9%), sau se afl sub form ionizat
(50%), i va fi filtrat prin glomeruli n tubii renali. n mod normal, 99% din calciul filtrat este
reabsorbit la nivelul tubilor renali, iar o cantitate de aproximativ 100 mg de calciu este excretat
zilnic n urin. Aproape 90% din calciul aflat n filtratul glomerular este reabsorbit n tubii
proximali, n ansele lui Henle sau n segmentele iniiale ale tubilor distali. Ulterior, n segmentele
terminale ale tubilor distali i n cele iniiale ale tubilor colectori, reabsorbia restului de 10% este
extrem de selectiv, fiind dependent de concentraia sangavin a ionilor de calciu.Atunci cnd
concentraiile calciului sunt reduse, reabsorbia este foarte intens, astfel nct pierderile de calciu
prin urin sunt aproape nule. Pe de alt parte, creteri minime ale concentraiei sangvine a ionilor
de calciu peste valorile normale, vor amplifica marcat excreia calciului. Cel mai important factor

care regleaz reabsorbia calciului n regiunile distale ale nefronului, controlnd astfel rata de
exreie a calciului este PTH.
Excreia renal de fosfat este controlat printr-un mecanism de prea plin. Atunci cnd
concentraia de fosfat din plasm scade sub valoarea critic de aproximativ 1 mmol/L, ntreaga
cantitate de fosfat din filtratul glomerular este reabsorbit iar pierderile prin urin sunt egale cu
zero. La valori mai mari, rata pierderilor de fosfat este direct proporional cu nivelurile
plasmatice. n acest fel, rinichii regleaz concentraia fosfatului din lichidul extracelular prin
modificarea ratei de excreie a fosfatului, n concordan cu concentraia plasmatic i rata filtrrii
renale a acestuia. [1]

Fig.1.2: Echilibrul fosto-calcic: PATTON, 1989

10

5. Vitamina D

Vitamina D are un puternic efect de cretere a absorbiei calciului din tractul intestinal; ea
are efecte importante att asupra depunerii ct i a resorbiei osoase. Cu toate acestea, substana
activ care exercit practic efectele nu este vitamina D propriu-zisa. n schimb, vitamina D trebuie
iniial transformat, n urma unei succesiuni de reacii care se desfoara la nivelul ficatului i a
rinichilor, n produsul activ final 1,25 dihidroxicolecalciferol, numit i 1,25(OH)2D3.
Absorbia vitaminei D din sursele alimentare se face la nivelul intestinului sub ire, n
prezena acizilor biliari(vitamin liposolubil). De aici este transportat de o globulin specific la
ficat, unde sufer un proces de hidroxilare sub aciunea unei hidrolaze hepatice. Rezult un
metabolit activ-25(OH)D3, cu aciune anti rahitic. n rinichi are loc o a doua hidroxilare ,
rezultnd 1,25 (OH)2D3. Acest metabolit dispune de o activitate biologic de 10-100 de ori mai
mare dect a vitaminelor D2 sau D3 i acioneaz la nivelul organelor int, crescnd absorbia
intestinal a calciului, reabsorbia fosfatului i calciului la nivelul tubilor renali i mineralizarea
esutului osteoid. Metabolismul vitaminei D depinde de factori genetici( numrul receptorilor
pentru vitamin D) sau de factori de mediu. De exemplu, medica ia anticonvulsivant i
corticoterapia stimuleaz catabolismul hepatic al 25(OH)D3, crescnd relativ nevoile n vitamina
D ale subiecilor tratai cu aceste medicamente.
Nevoia zilinc de vitamin D este de 400-800UI cu o medie de 500 UI/zi, indiferent de
vrst, dar variind in funcie de ritmul de cretere, regimul de nsorire, si de un factor individual
(condiionat genetic) incomplet elucidat, dar acceptat de toi autorii. Sursele de vitamina D sunt de
2 tipuri : transformarea provitaminei D din piele, sub aciunea razelor ultraviolete i din surse
11

alimentare( ulei de ficat de pete, pete gras, glbenu de ou, formule de lapte fortificate cu
vitamina D, drojdie de bere). [4]

Fig. 1.3 Vitamina D2 si D3: http://www.cyberlipid.org

Efectele Vitaminei D:
Forma activ a vitaminei D, 1,25-dihidroxicolecalciferolul, are mai multe efecte la nivel
intestinal, renal i osos, care induc creterea absorbiei calciului i a fosfatului n lichidul
extracelular i contribuie la reglearea prin feed-back a concentraiilor acestor substane.
Efectele ,,hormonale ale vitaminei D de stimulare a absorbiei intestinale de calciu. 1,25
dihidroxicolecalciferolul funcioneaz asemeni unui hormon, stimulnd absorbia intestinal a
calciului. Acest efect se datoreaz stimulrii formrii proteinei de legare a calciului n celulele
epiteliale intestinale, ntr-un interval de aproximativ 2 zile. Aceast proteina dispus la nivelul
marginii n perie a celulelor faciliteaz transportul calciului n citoplasma celular. Ulterior calciul
iese din celul prin membrana bazo-lateral, printr-un mecansim de difuziune facilitat. Rata de
absorbie a calciului este direct proporional cu cantitatea de protein de legare a calciului. n
plus, aceast protein rmne la nivelul celulelor intestinale timp de cteva sptmni dup
12

nlturarea 1,25-dihidroxicolecalciferol din organism, fapt care explic efectul prelungit al

vitaminei D asupra absorbiei calciului. Alte aciuni ale vitaminei D care ar putea juca un rol n
stimularea absorbiei calciului constau n (1) formarea unei ATP-aze dependente de calciu, la
nivelul marginii n perie a celulelor epiteliale, i (2) a unei fosfataze alcaline n celulele epiteliale.
Vitamina D stimuleaz absorbia intestinal a fosatului. Cu toate c absorbia fosatului se
realizeaz de obicei cu uurin, pasajul acestui ion prin epiteliul gastrointestinal este amplificat de
ctre vitamina D. Se presupune c aceasta este rezultatul efectului direct al 1,25dihidroxicolecalciferol, dar poate fi i secundar efectului de cretere a absorbiei calciului, calciul
acionnd ca mediator al transportului fosfatului.
Vitamina D reduce excreia renal a calciului i a fosfatului. Vitamina D crete totodat i
absorbia calciului i a fosatului n celulele epiteliale ale tubilor renali, contribuind astfel la
reducerea excreiei acestor substane n urin. Cu toate acestea, efectul este slab i nu are probabil,
o importan major n reglarea concentraiilor din lichidul extracelular ale celor doua substane.
Efectele vitaminei D asupra osului i relaia sa cu activitatea parathormonului. Vitamina D
joac un rol important, att n formare ct i n resorbia osoas. Administrarea unor cantinti
extrem de mari de vitamin D detremin resorbie osoas. n absena vitaminei D, efectele PTH de
stimulare a resorbiei osoase sunt mult diminuate sau chiar suprimate. Nu se cunoa te mecanismul
prin care se cunoate acest efect al vitaminei D, dar se consider c este rezultatul aciunii 1,25dihidroxicolecalciferolului

de

facilitare

transportului

calciului

prin

membranele

celulare.Vitamina D n cantiti mai mici stimuleaz mineralizarea osoas. Una dintre modaliti
este creterea absorbiei intestinale a calciului i a fosfatului; efectul se menine ns chiar i n
absena modificrilor de la nivel intestinal. i n aceast situaie, mecanismul de instalare a
efectului nu este cunoscut, dar se presupune c acesta este rezultatul capacitii 1,25dihidroxicolecalciferolului de a facilita transportul ionilor de calciu prin membranele celulare-n
acest caz, probabil, n direcii opuse la nivelul membranelor osteobalstelor, respectiv a
osteocitelor. [1]

13

Fig. 1.4 Vitamina D: Michael F. Holick Vitamin D Deficiency, N Engl J Med 2007

6. Parathormonul

Parathormonul, secretat de glandele paratiroide, asigur mecanisme puternice de control al

concentraiilor calciului i a fosfatului din lichidul extracelular, prin reglarea reabsorbiei
intestinale, a excreiei renale i a schimburilor ionice dintre lichidul extracelular i os.
Hiperreactivitatea glandelor paratiroide determin o mobilizare a srurilor de calciu din oase, care
are ca rezultat hipercalcemia din lichidul extracelular; pe de alt parte, hipofuncia glandelor
paratiroide determin hipocalcemie, care se soldeaz adesea cu tetanie.

14

Parathormonul stimuleaz mobilizarea calciului i a fosfatului din oase.PTH-ul exercit la

nivelul osului dou efecte care determin mobilizarea calciului i a fosatului. Prima faz este
rapid, ncepe dup cteva minute i se amplific progresiv timp de cteva ore. Acesta esre
rezultatul activrii celulelor osease deja existente-n principal osteocite, care vor stimula
mobilizarea calciului i a fosfatului. A doua faz este mult mai lent i necesit cteva zile sau
chiar sptmni pn la definitivare; ea este consecina proliferrii osteoclastelor, urmat de
creterea marcat a resorbiei osteoclastice a osului, i nu doar a mobilizrii srurilor de fosfat de
calciu din oase.

Fig. 1.5:Efectele fiziologice ale PTH: www.vivo.colostate.edu

Etapa rapid a mobilizrii calciului i a fosfatului osteoliza. Injectarea unei cantiti

crescute de PTH detremin creterea concentraiei sangvine a ionilor de calciu ntr-un interval de
cteva minute, cu mult timp nainte de apariia oricrei celule osoase noi.Studiile histologice i
fiziologice au artat c PTH determin eliberarea srurilor din dou regiuni ale osului: din
matricea osoas, n vecintatea osteocitelor din interiorul osului, i n vecintatea osteoblastelor, la
nivelul suprafeei osului.Etapa lent resorbiei osoase i a eliberrii fosfatului de calciu-activarea
osteoclastelor. Un efect mult mai bine cunoscut i demonstrat al PTH este cel de activare al
osteoclastelor. Cu toate acestea, osteoclastele nu au proteine receptor membranare pentru PTH. Se
consider c osteoblastele activate i osteocitele trimit osteoclastelor un semnal secundar, de
15

natura necunoscut, care deterimn iniierea activitii obinuite a acestora de devorare a osului, ce
se desfoar pe o perioad de cteva sptmni sau luni. Activarea sistemului osteoclastelor are
loc n dou etape: activarea osteoclastelor deja existente i formarea unor noi osteocalste. Prezena
timp de cteva zile a unui exces de PTH determin de obicei accelerarea sistemului osteoclastic,
care poate continua timp de luni de zile sub influena stimulului constituit de PTH.
Parathormonul reduce excreia renal a calciului i o amplific pe cea a
fosfatului.Administrarea PTH induce pierderea rapid a fosfatului n urin, datorit efectului
hormonului de a reduce reabsorbia tubular proximal a ionilor de fosfat. Parathormonul
stimuleaz totodat reabsorbia calciului la nivelul tubilor renali, simultan cu scderea reabsorbiei
fosfatului. n plus, el accelereaz rata reabsorbiei ionilor de magneziu i de hidrogen , i o reduce
n acelai timp pe cea a sodiului, potasiului i a aminoacizilor, ntr-un mod similar aciunii pe care
o exercit asupra fosfatului. Creterea absorbiei calciului are loc ndeosebi n poriunile finale ale
tubilor distali, n tubii colectori, n poriunile iniiale ale ductelor colectoare i posibil, ntr-o
msur mai mic, n poriunea ascendent a ansei lui Henle. n lipsa acestui efect al PTH-ului de
cretere a reabsorbiei renale de calciu, pierderea continu a calciului n urin ar conduce n cele
din urm la depleia total de calciu, att la nivelul lichidului extracelular, ct i la nivel osos.
Parathormonul stimuleaz absorbia intestinal de calciu i fosfat. Acest hormon are un
puternic efect de accelerare a absorbiei intestinale a calciului i a fosfatului, prin stimularea
formrii la nivel renal a 1,25-dihidroxicolecalciferolului- din vitamina D.
Controlul secreiei de PTH de ctre concentraia ionilor de calciu. Chiar i o reducere
minim a concentraiei ionilor de calciu din lichidul extracelular induce ntr-un interval de cteva
minute o cretere a ratei secreiei hormonale a glandelor paratiroide. Dac aceste concentraii mici
sunt persistente, glandele se vor hipertrofia, uneori mrindu-i volumul de cinci ori sau chiar mai
mult. De exemplu, hipertorfia glandelor paratiroide este extrem de marcat n rahitism, afeciune
n care nivelul calciului nregistrez numai o reducere uoar. De asemenea, hipertrofia
paratiroidian este prezent n timpul sarcinii, chiar dac reducerea concentraiilor ionilor de
calciu din lichidul extracelular al mamei este abia sesizabil. n mod similar, paratiroidele prezint
hipertrofie maract n perioada alptrii, deoarece calciul este utilizat pentru formarea laptelui. Pe
de alt parte, afeciunile care determin creterea peste valorile normale a concentraiilor ionilor
de calciu, vor induce o scdere a activitii i o reducere a dimensiunilor glandelor paratiroide.
Astfel de stri includ: aportul excesiv de calciu n diet, aportul excesiv de vitamin D n diet,

16

resorbia osoas produs de ali factori dect PTH- de exmplu resorbia osoas cauzat de
inactivitate. [1]

7.Reglarea concentraiei ionilor de Calciu

n anumite condiii, cantitatea de calciu absorbit sau pierdut din lichidul extracelular
poate atinge ntr-o or valoarea de 0,3 grame. De exemplu, n caz de diaree, n sucurile digestive
pot fi secretate zilnic cteva grame de calciu, care traverseaz tractul gastrointestinal i se pierd n
materiile fecale. Pe de alt parte, dup ingestia unor cantiti mari de calciu mai ales dac exist o
hiperactivitate a vitaminei D, absorbia de calciu poate ajunge la 0,3 grame ntr-o or. Aceast
cifr trebuie raportat la cantitatea total de calciu din lichidul extracelular, care este de 1 gram.
Adugarea sau pierderea a 0,3 grame la o cantitate att de mic de calciu din lichidul extracelular
poate determina hipercalcemie sau hipocalcemie sever. Cu toate acestea, exist un mecanism de
aprare de prim linie, care mpiedic apariia acestor modificri nainte ca sistemele hormonale
de feedback ale parathormonului i calcitoninei s poat aciona.
Funcia tampon a calciului disponibil pentru schimburi din oase-prima linie de aprare.
Srurile de calciu din oase disponibile pentru schimburile cu lichidul extracelular, prezentate
anterior n acest capitol, sunt compui amorfi de fosfat de calciu, probabil n cea mai mare parte
CaHPO4 sau un compus similar, ataat prin legturi slabe de os i aflat ntr-un echilibru reversibil
cu ionii de calciu i de fosfat din lichidul extracelular. Srurile disponibile pentru schimburi
reprezint aproximativ 0,5-1% din masa total a srurilor de calciu din os, adic un total de 5-10
grame de calciu. Datorit uurinei cu care aceste sruri se depun, precum i a uurinei cu care
sunt resolubilizate, creterea concentraiei calciului i fosfatului din lichidul extracelular va
determina depunerea imediat a srurilor, iar reducerea nivelurilor circulante ale acestor ioni va
induce , dimpotriv, mobilizarea prompt a acestora. Reacia este rapid deoarece cristalele osoase
amorfe sunt extrem de mici iar suprafaa total pe care o expun lichidelor osoase este de 4000
metri ptrai sau chiar mai mult. De asemenea, aproximativ 5 % din ntregul flux sanguin strbate
n fiecare minut oasele cu alte cuvinte, aproximativ 1% din volumul de lichid extracelular per
minut. n consecin, jumtate din orice cantitate excesiv de calciu aprut la un moment dat n
17

lichidul extracelular va fi nlturat prin aceast funcie tampon a oaselor ntr-un interval de 70 de
minute. n afara funciei tampon a oaselor, mitocondriile din multe esuturi ale organismului n
special din ficat i din intestin, conin o cantitate important de calciu mobilizabil n total
aproximativ 10 grame de calciu la nivelul ntregului corp care furnizeaz un sistem suplimentar
de tamponare, care contribuie la pstrarea unei concentraii constante a ionilor de calciu n lichidul
extracelular.
Reglarea hormonal a concentraiei ionilor de calciu. Concomitent cu mecanismul de
tamponare al calciului mobilizabil din oase, sunt activate sistemele hormonale ale
parathormonului i calcitoninei. ntr-un interval de 3-5 minute de la creterea acut a concentraiei
ionilor de calciu, rata secreiei de PTH scade. Dup cum a fost explicat anterior, acest fapt
declaneaz mai multe mecansime de reducere a concentraiei ionilor de calciu care restabilesc
valoarea normal.

Fig. 1.6: Metabolismul calciului i hormonii reglatori

Concomitent cu scderea secreiei de PTH crete secreia de calcitonin. La animalele

tinere i posibil la copiii mici, calcitonina deteremin depunerea rapid a calciului n oase i
probabil n unele celule din alte esuturi. n consecin, la animalele foarte tinere, excesul de
calcitonin poate induce revenirea la normal a concentraiilor mari ale ionilor de calciu, mult mai
rapid dect s-ar fi putut realiza numai prin aciunea mecanismului de tamponare a osului. n
cazurile de exces sau deficit prelungit de calciu, singurul mecanism care pare a fi eficient n
meninerea concentraiilor plasmatice normale ale ionilor de calciu este cel al PTH-ului.
Dac n dieta unei persoane, exist un deficit de calciu persistent, PTH-ul stimuleaz
mobilizarea calciului din oase pentru a menine concentraia plasmatic normal a ionilor de calciu
18

timp de un an sau chiar mai mult, dar n cele din urm, chiar i rezervele osoase se vor epuiza.
Astfel, oasele reprezint practic un rezervor imens de calciu care poate juca un rol de tampon sub
aciunea PTH. Totui atunci cnd rezervele osoase de calciu, fie se epuizeaz, fie, dimpotriv,
devin suprasaturate, controlul pe termen lung al concentraiilor ionilor de calciu din lichidul
extracelular se bazeaz exclusiv pe rolul jucat de PTH i de vitamina D n reglarea absorbiei
intestinale a calciului i a excreiei urinare a acestui ion. [1]

Capitolul II: Fiziopatologia Hipocalcemiei

Hipocalcemia reprezint o anormalitate clinic i de laborator, care este observat relativ

frecvent, n special la pacienii nou-nscui. Hipocalcemia detectat de laborator este de multe ori
asimptomatic, iar tratamentul la nou nscui este controversat. Oricum, copiii cu hipocalcemie
din seciile de terapie intensiv, au o rat de mortalitate mai mare dect copiii cu nivel de calciu
normal. Hipocalcemia este definit ca o concentraie a calciului total mai mic de 2,1 mmol/l

19

( 8,5mg/dL) la copii, mai mic de 2 mmol/L ( 8mg/dL ) la nou-nscui la termen i mai mic de
1,75 mmol/L ( 7 mg/dL) la prematuri.
Calciul ionizat reprezint fracia plasmatic necesar pentru derularea proceselor normale
fiziologice. n sistemul neuromuscular, nivelurile de calciu ionizat faciliteaz conducerea
nervoas, contracia muscular i relaxarea musucular. Calciul este necesar pentru mineralizarea
osoas i este un important cofactor pentru secreia normal a organelor endocrine. La nivel
celular, calciu este un important reglator al transportului de ioni i al meninerii integritii
membranare.
Turnoverul calciului este estimate la 10-20 mEq/L. Aproximativ 500 mg de calciu sunt
scoase din os zilnic i nlocuite de o cantitate egal. n mod normal, cantitatea de calciu absorbit
din intestin este evideniat de excreia urinar de calciu.
n ciuda acestor fluxuri enorme de calciu, nivelul calciului ionizat rmne stabil, din cauza
controlului strict al hormonului paratiroidian i a nivelului vitaminei D. Normocalcemia presupune
prezena PTH-ului i un rspuns normal al organului int. Glanda parotid are o sensibilitate
remarcant la variaiile concentraiilor calciului ionizat. [5]

20

Aceste schimbri sunt recunoscute de CaSR( Calcium Sensing Receptor), un receptor

transmembranar legat de o protein G cu o regiune extracelular ntins aminoterminal. Legarea
calciului de CaSR induce activarea fosoflipazei C i inhibarea secreiei de PTH. Pe de alt parte, o
mic scdere a calciului, stimuleaz celulele glandei paratiroide s secrete PTH. O pierdere a
funciei acestor receptori conduce la stri patologice cum ar fi: hipercalcemia hipocalciuric
familial i hiperparatiroidismul neonatal. n insuficiena renal, agonitii de CaSR suprim
progresia spre hiperparatiroidism i cretere a glandei tiroide. PTH-ul stimuleaz resorbia
ostoclastic a osului i absorbia calciului la nivelul tubului distal al nefronului i mediaz aciunea

1,25dihidroxivitamina D n absorbia calciului la nivel intestinal. Vitamina D stimuleaz absorbia

intestinal a calciului, regleaz eliberarea PTH-ului de ctre celulele secretoare, i mediaz
resorbia osului stimulat de PTH. Pacienii cu o scdere a calciului total n ser pot sa nu prezinte o
adevarat hipocalcemie, care este definit prin scderea calciului ionizat. O scdere a calciului
total poate rezulta din scderea albuminei secundar bolilor de ficat , sindron nefrotic, malnutriie.
[6]
Fig. 2.1: Receptorul ionului de calciu. Nature Clinical Practice Rheumatology (2009)

Hipocalcemia se maifest ca o iritabilitate a SNC i o slab contracie a muchiului.

Concentraia sczut a calciului ionizat scade pragul de excitabilitate al neuronilor, determinnd ca
acetia s aib rspunsuri repetate la un singur stimul. Deoarece, excitabilitatea se produce la
nivelul nervilor motori i senzitivi, hipocalcemia produce efecte centrale i periferice cum ar fi:
parestezii, contracia minilor, picioarelor, laringelui, bronhiolelor, convulsii si chiar modificri
psihiatrice la copil. Acesta este de multe ori treaz i constient n timpul acestor episoade, n
contrast cu cele mai multe epidoade de epilepsie.Tetania nu este cauzat de creterea excitabilitii
muchilor. Excitabilitatea muscular este deprimat deoarece hipocalcemia mpiedic eliberarea
acetilcolinei

la

nivelul

jonciunii

neuro-musculare

i,

mai

mult,

inhib

contracia

muscular.Funcia cardiac poate fi de asemenea sczut datorit contractlitii sczute a

21

muchiului. Alcaloza induce tetania secundar scderii calciului ionizat, n timp ce acidemia are
efect protector. Aceast fiziopatologie este important la pacienii cu insuficien renal, care au
hipocalcemie din cauza unei corecii rapide a acidozei sau instalarea rapid a alcalozei cu apariia
tetaniei. Alcaloza mai poate rezulta din hiperpnee cauzat de anxietate sau hiperventilaie corelat
cu un efort fizic. [7],[8]

22

Capitolul III: Tabloul clinic al Hipocalcemiei

Tetania apare n momentul n care calciu ionizat scade sub valoarea de 4 mg/dl, care
corespunde valorii de 7,5 mg/dl de calciu total seric.
Tabloul clinic al hipocalcemiei are ca marker dominant excitabilitatea neuromuscular.
Pacienii acuz n mod frecvent senzaia de amoreal i de furnictur la nivelul degetelor de la
mini i picioare i n regiunea perioral. Pot apare parestezii ale extremitilor, nsoite de
fatigabilitate i de anxietate. Crampele musculare pot fi foarte dureroase i pot progresa spre
spasm carpo-pedal sau tetanie. n cazurile extreme de hipocalcemie, apar bronhospasmul i
laringospasmul, acesta din urm fiind foarte periculos ntruct poate duce la moartea pacientului
prin asfixie. Simptomele musculare pot fi att de grave, nct pot duce la polimiozit cu asocierea
unei creteri a enzimelor musculare. Aceste simptome sunt remise prin administrarea de calciu.
Din punct de vedere clinic, iritabilitatea neuromuscular poate fi demonstrat prin
realizarea semnelor Chvostek sau Trousseau.n aceast manier, se deceleaz tetania
latent(spasmofilia). Semnul Chvostek este prezent la 10 % din populaia sntoas. Acest semn
este pus n eviden prin percuia pielii deasupra nervului facial, anterior meatului acustic extern.
La persoanele cu hipocalcemie, de partea ipsilateral va aprea contracia muchilor faciali.
Semnul Trousseau este evideniat prin inflaia n maneta unui tensiometru care este aplicat pe
braul pacientului, a unei presiuni cu 20 mmHg mai mare dect tensiunea arterial sistolic a
acestuia, pentru un timp de 3-5 minute. Spasmul carpo-pedal se manifest prin flexia minii la
nivelul articulaiei metacarpo-falangiene, extensia articulaiilor interfalangiene i prin abducia
policelui. Poate fi o manifestare foarte dureroas.

Fig. 2.2 Semnul Chvostek, Trousseau: http://www.megru.uzh.ch

23

Hipocalcemia acut poate avea manifestri cardiovasculare. Prelungirea intervalului QT pe

ECG este destul de comun la pacienii cu hipocalcemie. Undele T sunt anormale la aproximativ
50 % din pacieni.[9] Situaia n care pe ECG apre o leziune acut anteroseptal fr infarct a fost
ascociat cu hipocalcemia i cu alte nomalii electrolitice.[10] De exemplu, hipomagnezemia in
asociere cu hipocalcemia poate accentua anomaliile ECG. De asemenea, au fost raportate cazuri n
care pacienii s-au prezentat cu insuficien cardiac, ns aceste cazuri au fost rare. Tot n acest
context, au fost raportate cazuri de cardiomiopatie reversibil datorate prezenei unei tetanii
cronice. La pacienii cu o hipocalcemie uoar, asimptomatic, administrarea de calciu este urmat
de mbuntirea debitului cardiac i de creterea toleranei la efort. [9],[11],[12]
Hipocalcemia cronic poate avea o manifestare diferit. Pacienii cu hipoparatiroidism
idiopatic sau pseudohipoparatiroidism pot dezvolta complicaii neurologice, incluznd calcificri
ale ganglionilor bazali sau a altor zone de la nivelul creierului, precum i simptome
extrapiramidale. Crizele grand-mal, petit-mal sau convulsiile focale sunt alte simptome ce pot
apare la aceti pacieni. De asemenea, au fost descrise cazuri cu hipertensiune intracranian i
edem papilar. Dac pacientul are o epilepsie subclinic preexistent, hipocalcemia poate s scad
pragul de excitaie al convulsiei. [13] Modificrile electroencefalogramei pot fi acute i
nespecifice i pot fi evideniate cu sau fr simptome ale hipocalcemiei. Legtura dintre
calcificarea ganglionilor bazali, cortexul cerebral, sau cerebel cu boli convulsive sau epileptice
preexistente nu este foarte bine neleas. [14]
Modificri ale epidermei sunt frecvent ntlnite la pacienii cu hipocalcemie cronic.
Aceste modificri includ: piele uscat, pr aspru,unghii friabile. Dac hipocalcemia a debutat
anterior vrstei de 5 ani, anomaliile dentare pot fi prezente. Acestea sunt: hipoplazia smalului,
defecte ale dentinei, rdcini prea scurte ale premolarilor, erupie ntrziat a dinilor i un numr
crescut al cariilor dentare. Alopecia a fost observat secundar hipoparatiroidismului indus
chirurgical i este ascociat cu hipoparatiroidismul autoimun. Alte leziunii ale pielii raportate la
pacienii cu hipoparatiroidism includ: eczema atopic, dermatita exfoliativ, impetigo herpetiform
i psoriazis. Restabilirea concentraiei normale de calciu duce la ameliorarea sau chiar vindecarea
acestor leziuni cutanate. Modificrile la nivelul muchiului neted datorate unei concentraii
sczute de calciu pot duce la disfagie, dureri abdominale, colic biliar, wheezing i dispnee.
Cataracta subcapsular apare n hipocalcemiile cronice, de lung durat [15]. Osificarea
ligamentelor paravertebrale a fost evideniat la 50% din cazurile cu hipoparatiroidim, asociat cu
mersul antalgic. n unele cazuri de hipoparatiroidism cronic, au fost raportate psihoze, precum i
24

scderea capacitii de memorare si de meninere a ateniei. Tratamentul hipocalcemiei poate

mbunti activitatea mental i personalitatea, dar ameliorarea simptomelor psihiatrice este
inconstat. Nou-nscutul se poate prezenta fr simptome, sau cu letargie, vrsturi, distensie
abdominal i refuznd alimentaia.
Sistematiznd cele prezentate mai sus, putem ncadra semnele i simptomele asociate
hipocalcemiei astfel:
1. Tetania manifest:
a.

Iritabilitate neuromusculara:
- semnul Chvostek pozitiv
- semnul Trousseau pozitiv
- parestezii
- convulsii( focale, petit-mal, grand-mal)
- crampe musculare
- slabiciune muscular
- polimiozit
- spasm laringeal
- bronhospasm

b. Semne i simptome neurologice

- semne extrapiramidale secundare calcificrii ganglionilor bazali
- calcificarea cortexului cerebral sau a cerebelului
- tulburri de personalitate
- iritabilitate
- capacitate intelectual deteriorat
- modificri EEG nespecifice
- presiune intracranian crescut
- parkinsonism
- choreoatetoz
- spasm distonic

25

c. Statusul Mental
- confuzie
- dezorientare
- psihoz
- fatigabilitate
- anxietate
d. Modificri ectodermice
- piele uscat
- pr aspru
- unghii fragile
- alopecie
- hipoplazia smalului
- rdcini scurte ale premolarilor
- erupie ntrziat a dinilor
- carii frecvente
- eczem atopic
- dermatit exfoliativ
- psoriazis
- impetigo herpetiform
e. Afectarea muchiului neted:
- disfagie
- dureri abdominale
- colic biliar
- dispnee
- wheezing
f. Manifestri oftalmologice:
- cataract subcapsular
- edem papilar

26

g. Manifestri cardiace:
- interval QT prelungit pe ECG
- insuficen cardiac congestiv
- cardiomiopatie

Fig. 2.3: Spasmul carpopedal: http://cdn.mm-health.com

2.Tetania Latent (Spasmofilia):

- nervozitate, tulburarri de comportament
- irascibilitate, labilitate, agitaie
- opresiune toracic, ticuri, tresrire
- astenie, cefalee, verij
- episoade confuzionale, dureri abdominale
- insomnii, somn agitat, transpiraii
- semne C-V: HTA, tahicardie
- semne respiratorii:tahipnee superficial

27

3. Hipocalcemia cu debut acut:

a. neuromuscular:
- parestezii ( perioral, degete de la mini i picioare)
- tetanie latent: Semnul Trousseau i Chvostek
- tetanie spontan: spasm carpo-pedal, spasm laringeal
- confuzie
- convulsii
- cardiovascular: interval QT prelungit
4. Hipocalcemia cronic
- oftalmologic: edem papilar, catarct
- piele: dermatit
- creier: calcificare ganglioni bazal, retard mental la copii, demen la btrni

28

Forme clinice de Tetanie n funcie de vrst

1.

Copilul mare
- manifestrile sunt descrise anterior

2.

La Sugar
- hipocalcemia la sugar apare mai rar, ntr-un procent de aproximativ 14 %
- contracii musculare localizate: mna de mamo i laringospasm decalnat de plns
- proiectare brusc a capului pe spate cu apnee i cianoz
- uneori semne de HTI( bombate fontanel)
- convulsii generalizate sau pariale de regul clonice, repetitive, precedate de

secuse musculare izolate sau de tremurturi

- cardio-respirator: tahipnee superficial, cianoz , tahicardie
3.

La nou-nscut
- nou-nscutul este de obicei asimtomatic, dar trebuie diagnosticat la screeningul de

rutin
- iritabilitate neuro-muscular: spasme mioclonice, convulsii, agitaie marcat
- reflexe arhaice vii, hipertonie muscular
- polipnee superficial, apnee , cianoz
- atingere cardiac: tahicardie, IC, QT prelungit, contractilitate sczut; cel mai adesea nu
sunt corelate cu severitatea hipocalcemiei
- letargie
- vrsturi, refuz biberonul
- laringospasmul este absent
- moarte subit

29

Capitolul IV: Etiopatogenia Hipocalcemiei

1. Sintez i aciune deficitar a vitaminei D

Dezechilibrele dobndite i motenite ale vitaminei D precum i metabolismul acesteia pot
fi asociate cu hipocalcemia. Sinteza sczut de vitamin D la nivelul pielii este frecvent ntlnit i
poate fi datorat lipsei expunerii la soare, utilizrii excesive de creme protectoare UV, pigmentare
intens a pielii,un stil de mbracaminte foarte protectiv sau habitatului la altitudini crescute.
Sindroamele de malabsorbie a grsimilor, cum ar fi disfunciile hepatice, sprue, Boala Whipple i
Boala Crohn pot duce la malabsorbia intestinal de vitamin D i, consecutiv, la o concentra ie
sczut de 25(OH) vitamina D. Bolile ficatului nu reprezint o cauz frecvent care s conduc la
o concentraie inadecavat de vitamina D, deoarece cam 90% din funcia ficatului ar trebui s fie
compromis pentru a nu sintetiza o cantitate adecvat de 25(OH) vitamina D. Cu toate acestea,
malabsobia intestinal a grsimilor se produce n bolile parenchimatoase i colestatice ale
ficatului, iar acest lucru poate cauza, ntr-adevr, deficiene ale vitaminei D. Anumite droguri
anticonvulsivante pot altera kinetica i metabolismul vitaminei D n 25(OH) vitamina D, iar
deficiena de vitamina D este uor corectat prin administrarea de vit D. Sindromul nefrotic cu
excreia unei mari cantiti de proteine a fost de asemenea asociat cu concentraii sczute ale
25(OH) vitamina D, iar acest lucru poate fi explicat prin excreia vitaminei D legat de proteine.
Insuficiena renal cronic cu o reducere a ratei filtrrii glomerulare conduce la o producie
sczut de 25(OH)2 vitamina D. n cadrul insuficienei renale cronice, apar hiperfosfatemia i
hiperpartiroidismul. Calciul seric tinde s fie la limita inferioar a normalului. Hipocalcemia nu
este de obicei observat n prezena unei concentraii sczute de 25(OH) vitamin D secundar
creeterii compenastorii de PTH, care va mobilizeaz calciul din depozitele osoase. Hipocalcemia
se produce doar atunci cnd aceste depozite sunt epuizate.

30

1.1.

Dezechilibre motenite ale metabolismului i ale aciunii vitaminei D

Dezechilibrele motenite pot rezulta dintr-o deficien n producia renal de 25(OH)2

vitamina D ( rahitism de tip 1 vitamina D dependent) sau datorit prezenei unui defect la nivelul
receptorului vitaminei D (VDR) ( rahitism de tip2 vitamina D dependent). Ambele dezechilibre
au o frecven destul de rar. Pacienii cu rahitism de tip 1 vitamina D dependent prezint n mod
obinuit, pe lng rahitism, hipocalcemie, hipopotasemie, fosfataz alcalin crescut i, ca o
consecin a hipocalcemiei, hiperparatiroidism secundar. Deoarece rahitismul de tip 1 rezult din
apariia unui defect la nivelul alfa1-hidroxilazei renale, nivelul de 1,25(OH) 2 vitamina D este
sczut sau nedetectat [16]. n schimb, pacienii cu rahitism de tip2- vitamina D dependent prezint
o anomalie la nivelul VDR, ceea ce se soldeaz cu rezistena periferic a organelor la aciunea
vitaminei D. Tabloul clinic include hipocalcemie sever, hipofosfatemie i, secundar, apariia
hiperparatiroidismului cu fosfataz alcalin crescut i rahitism. n aceast boal,totui, stimularea
constant a alfa1-hidroxilazei renale datorit hipocalcemiei cronice instituite, a hipofosfatemiei i
a valorilor crescute de PTH, determin apariia unui nivel crescut de 1,25(OH)2 vitamina D n ser.
[17]
1.2 Deficiene nutriionale ale vitaminei D
n rile n care laptele, cerealele i pinea sunt fortificate prin suplimentarea de vitamin
D, cazurile ce prezint carena vitaminei D sunt rare. Carena vitaminei D a fost observat la copiii
care au diete restrictive sau speciale. [18] n rile n care alimentele nu sunt fortificate cu vitamina
D, s-a demonstrat apariia mai frecvent a cazurilor cu hipocalcemie i rahitism. Carena vitaminei
D este recunoscut ca fiind o problem mondial nu numai la copii, ci i la aduli.[19] Printre
pacienii care prezint un mare risc de a dezvolta caren de vitamina D, sunt mamele vegetariene,
iar acestea bineneles vor avea n lapte o cantitate foarte mic de vitamina D. O alt cateogorie de
pacieni cu mare risc sunt copiii alimentai cu lapte uman. Persoanele care nu pot fi expuse la
aciunea razelor ultraviolete B ale soarelui, pot avea de asemenea. [20] n culturile n care portul
tradiional presupune acoperirea corpului aproape n ntregime, expunerea la soare este foarte
sczut i, astfel, aceste persoane sunt supuse la un rsic crescut. [15]

31

2. Hipoparatiroidismul

2.1. Hipoparatiroidism post chirurgical i hipocalcemia

Una dintre cauzele hipocalcemiei o reprezint excizia neintenionat sau devascularizarea
neadecvat a glandelor paratiroide, n timpul operaiilor destinate afeciunilor tiroidiene sau
paratiroidiene. n urma operaiei chirurgicale, hipocalcemia poate fi de scurt durat, sau poate
persista peste 6 luni, diagnosticul fiind de hipoparatiroidism permanent postoperator. Alt cauz a
hipocalcemiei postoperatorii o reprezint ,,Hungry bone Syndrome cu o concentraie sczut a
calciului n ser, rezultat din remineralizarea osoas, consecutiv ndeprtrii stimulului ce induce
un turn-over crescut (ex: PTH crescut sau nivele ale hormonilor tiroidieni). Ar mai putea fi edemul
din regiunea operatorie ce induce hipocalcemie, concentraia calciului revenind la normal odat ce
tumefierile se remit. De asemenea, n urma operaiei, reeaua vascular de la nivelul glandelor
paratiroide restante poate fi compromis, rezultnd apariia hipocalcemiei. n hiperparatiroidismul
cronic, glanda paratiroid hiperactiv exercit o aciune de supresie asupra glandelor paratiroide
normale. Dup ndeprtarea adenomului, glandele paratiroide rmase, asupra crora s-a realizat
supresia, pot s revin la activitatea normal, dei acest lucru poate dura ceva timp.
Dup chirurgia pentru hiperparatiroidism primar, hipocalcemia poate fi o cauz important
de externare tardiv din spital. Factorii de risc pentru dezvoltarea hipocalcemiei postoperative
precoce au fost stabilii n urma unor studii.[22],[25]
ntr-un studiu, pacienii la care hipocalcemia a aprut n primele 4 zile dup operaie, s-a
observat prezena n istoric a bolilor cardiovasculare.[22] Alte studii, au identificat carene
preoperatorii de vitamin D ( concentraia de 25(OH) vitamina D < 20 ng/ml) i o scdere a PTHului intraoperator cu mai mult de 80% , acestea constituind un alt factor de risc pentru apari ia
hipocalcemiei postoperatorii. [23]
Avnd n vedere cele discutate, cazurile de hipocalcemie postoperatorie au fost clasificate n
,,hungry be syndrome ( hipocalcemie i hipofosfatemie) i n hipoparatiroidism (hipocalcemia i
hiperfosfatemia). Factorii independeni pentru dezvoltarea ,,hungry bone syndrome i reprezint
nivelul preoperator al fosfatazei alcaline, al ureei, precum i volumul adenomului paratiroidian
[24]. n trecut, standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului primar a
fost explorarea bilateral a regiunii cervicale, ns acum, odat cu dezvoltarea tehnicilor
chirurgicale, lcalizarea preoperatorie precum i monitorizarea introperatorie au permis realizarea
32

unui abord paratiroidian mult mai limitat, incluznd explorarea unilateral a regiunii cervicale,
precum i paratiroidectomie minim invaziv. Explorarea unilateral a regiunii cervicale a
evideniat c nu cauzeaz o hipocalcemie postoperatorie sever, precum se intmpl n cazul
explorrii bilaterale.
Explorarea regiunii cervicale pentru alte motive dect hiperparatiroidismul poate fi asociat
cu hipocalcemie. Chirurgia glandei tiroide, de exemplu, este asociat cu hipocalcemie, datorit
afectrii vaselor ce irig glandele paratiroide. Hipocalcemia tranzitorie este observat n 16-55%
din cazurile cu tiroidectomie i persist la aproximativ 38% din cazuri peste o lun. ntr-un alt
studiu retrospectiv, hipocalcemia tranzitorie a fost observat la 35%

din pacienii cu

tiroidectomie, 3% au avut hipocalcemie cronic aproximativ 6 luni postoperator i 1,4 % au

prezentat hipoparatiroidism permanent la 2 ani postoperator. Tipul de chirurgie abordat este
asociat cu riscul de a dezvolta hipocalcemie. De exemplu, riscul de hipocalcemie este mai mare
dup tiroidectomia complet. Hipocalcemia tranzitorie a fost observat mai frecvent dup
tiroidectomia

pentru

boala

Graves

dect

pentru

gua

multinodular,

dei

incidena

hipoparatiroidismului permanent nu a fost diferit ntre cele dou grupuri.[25]

Lund n considerare c spitalizarea postoperatorie trebuie s fie ct mai scurt, este
important s tim ct timp s monitorizm aceste cazuri, avnd n vedere riscul de a dezvolta
hipocalcemie. Bentrem i colaboratorii au urmrit evoluia a 120 de pacieni care au suferit o
tiroidectomie parial sau total precum i paratiroidectomie i au realizat c un nivel al clciului
ionizat sczut la 16 ore post operator este suficient pentru a identifica pacienii cu risc pentru
hipoparatiroidism post operator. Recent, s-a demonstrat ca un nivel sczut al nivelului de PTH la 1
or post operator anun instalarea unei hipocalcemii cu o acuratee de 80% i nici unele dintre
pacienii studiai nu au dezvoltat hipocalcemie simptomatic, dac la 1 or dup operaie au avut
un nivel de PTH mai mare de 10 pg/ml. [26]

33

2.2. Anomalii de dezvoltare ale glandei paratiroide

Anomaliile de dezvoltare ale pungilor 3 i 4 faringiene se soldeaz cu sindromul
DiGeorge. Aplaza sau hiperplazia timusului, hipoplazia glandelor paratioride i malformaia
cardiac conotruncal asociat reprezint markeri ai acestor anomalii. Se pot solda cu
hipocalcemie sever, manifestat prin teteanie i convulsii. De asemenea, pot apare anomalii ale
sistemului imun ce determin apariia unor infecii recurente. Alte boli asociate n mod frecvent
sunt: Tetralogia Fallot sau truncus arteriosus, strucruri anormale ale arterelor arcului aortic, ale
arterei pulmonare, precum i prezena defectelor septale la nivel ventricular. Ocazional, pot apare
forme mai uoare ale sindromului DiGeorge i testul de provocare cu EDTA poate fi necesar
pentru confirmarea diagnosticului i pentru a demasca hipoparatiroidismul. De asemenea, pentru
punerea diagnosticului este utilizat i hibridizarea in situ cu fluorescein. [27]
Sindromul DiGeorge este cel mai frecvent sindrom de deleie alturat de gene i apare la 1
din 4000 de nateri. Microdeleia a fost descoperit la nivelul cromozomului 22q11.2. Aspectul
fenotipic este variabil. ntr-un studiu mic de cohort incluznd 16 pacieni care ndeplineau
criteriile clinice pentru sindromul DiGeorge, s-a fcut o corelaie ntre microdeleia la nivelul
cromozomului 22q11.2 i apariia anomaliilor sistemului imun. Toi pacienii aveau un nivel
sczut de timulin, infecii respiratorii recurente i absena glandei timice. Alte studii au
demonstrat c nou-nscuii cu sindrom DiGeorge au celule T care funcioneaz normal, dar
numrul acestora este sczut. Cu ct pacienii avanseaz n vrst, s-a demonstrat c numrul
celulelor T ncepe s creasc. De asemenea, descoperirea factorului de transcripie TBx1 a
evideniat asocierea acestuia cu malformaiile arcului aortic. Studiile transgenice pe oarcei au
indicat c haploinsuficiena factorului Tbx1 este suficient pentru a genera cel puin una din
componentele sindromului DiGeorge. Deleia complet a genei este letal la oareci i se soldeaz
cu o inciden crescut a anomaliilor vasculare la celelalte animale de studiu. [28]

34

Diagnosticul diferenial al Hipoparatiroidismului

a. Iatrogenic
- iradierea gtului
- hipoparatiroidismul indus chirurgical
b. Boli infiltrative sau distructive
- hemocromatoz
- sarcoidoz
- ncrcare cu fier, secundar transfuziilor repetate din talasemie
- boala Wilson
- amiloidoz
- carcinom metastatic
c.Neonatal
- secundar hiperparatiroidismului matern
d. Autoimun
e. Anomalii Genetice sau dobndite
- sindromul DiGeorge
- mutaii ale receptorului de calciu
- hipoparatiroidism, surditate, sindromul anomaliilor renale
- hipoparatiroidism, retard mintal, dismorfism
- defecte ale genelor mitocondriale

35

2.3. Etiologii genetice ale hipoparatiroidismului

Hipoparatiroidismul n asociere cu sindroame
Hipoparatiroidismul a fost descris n asociere cu anomalii specifice precum sindromul
Kearns-Sayre, care prezin la nivel cardiac bloc atrioventricular, retinitis pigmentosa i
oftalmoplegie. Sindromul Kenny-Caffey a fost de asemenea asociat cu hipoparatiroidism i
include stenoza medular a oaselor lungi precum i ntrziere n cretere. [29]
Hipoparatiroidism familial izolat
Cteva cazuri rare de hipoparatiroidism familial izolat au fost descrise, iar acestea sunt
heterogene n ceea cea privete modul lor de transmitere: X-lincat recesiv, autosomal recesiv i
autosomal dominant.[30],[31]
Hipoparatiroidismul X-lincat recesiv idiopatic a fost raportat la 2 persoane nrudite din
Missouri, USA [32],[33] n perioada copilriei, boala s-a manifestat prin epilepsie i hipocalcemie,
ceea ce a i dus la stabilirea diagnosticului. Boala apare n urma apariiei unui defect congenital
izolat n dezvoltarea glandei paratiroide, iar studiile genetice au stabilit c acest hipoparatiroidism
idiopatic recesiv are legtur cu gena Xq26q27.
n hipoparatiroidismul autosomal dominant, defectul molecular primar l reprezint o
mutaie la nivelul genei prepro-PTH. Un reziduu ncrcat cu arginin nlocuiete cisteina n cadrul
centrului hidrofobic al secvenei peptidului semnal prepro-PTH. Aceast secven este critic
pentru deplasarea prepro-PTH-ului nou format prin membrana reticulului endoplasmatic.
Inabilitatea de a traversa celula secretorie la nivelul canalului de secreie ar putea explica de ce
aceti pacieni au un deficit de PTH bioactiv. Au mai fost raportate i alte mutaii ale peptidului
semnal la nivelul genei preproPTH-ului.[34]
Hipoparatiroidismul autosomal recesiv a fost descris la membrii unei familii din
Bangladesh.[35] Mutaia genei preproPTH s-a soldat cu substituia primului nucleotid al
intronului2 preproPTH, din poziia G n poziia C. Aceast mutaie a determinat apariia unui
ARNm preproPTH aberant, atfel nct ntreaga secven semnal va fi incapabil s previn
secreia PTH-ului. Pacienii respectivi sunt homozigoi pentru alela mutant i au fost nscui n
urma unei cstorii consangvine.
36

Ding i colaboratorii au descris o familie numeroas cu hipoparatiroidism secundar unei

mutaii homizigote la nivelul factorului de transcripie ,,glial cells missing B (GCMB)
corespunztor: 6p2324(50). GCMB este exprimat la nivelul celulelor paratiroide, iar expresia sa
este esenial pentru dezvoltarea celulelor secretoare de PTH. Au mai fost studiate i alte familii
cu mutaii eseniale la nivelul GCMB, care ntresc importana acestei molecule n dezvoltarea
glandei paratiroide . La ali pacieni cu mutaii GCMB, s-a constatat c factorul de transcripie care
a suferit mutaia se manifest n mod dominant iar boala este motenit ntr-o manier autosomal
dominant. [36]
Mutaii care afecteaz Receptorul extracelular de legare al Calciului
Gena care codeaz receptorul de legare al calciului este critic pentru reglarea secreiei de
PTH i pentru funcia celulelor paratiroidiene. Acest receptor este un membru al superfamiliei
receptorului cuplat cu proteina G i este exprimat la nivelul rinichiului i a glandei paratiroide.
Dac se produce hipercalcemia, CaSR(calcium sensing receptor) activeaz proteina G i, astfel,
crete nivelul de calciu intracelular i gena care codeaz sinteza PTH-ului este supresat.
Mutaii heterozigote de inactivare a CaSR se soldeaz cu hipercalcemie hipocalciuric
beningn familial. Mutaiile homozigote de inactivare cauzeaz hiperparatiroidism neonatal
sever. Hipoparatiroidismul autosomal dominant rezult din apariia unor mutaii ctigate la
nivelul CaSR. Tabloul clinic n aceste cazuri variaz de la prezentare asimptomatic pn la
hipocalcemie amenintoare de via. Nivelul de PTH este sczut pn la normal, iar hipercalciuria
poate fi disproporionat n raport cu nivelul hipocalcemiei. Mutaiile apar tipic la nivelul
domeniului extracelular amino-terminal al receptorului. Hipercalciuria poate fi exacerbat,
determinnd apariia litiazei renale i deteriorarea funciei renale dac pacienii sunt tratai cu
vitamina D sau cu analogi ai acesteia. Muli pacieni cu hipoparatiroidism autosomal dominant
prezint dezechilibre ale homeostaziei magneziului cu hipomagnezemie care exacerbeaz
hipocalcemia. [37],[38]

37

Sindromul ce include: Hipoparatiroidism, surditate i displazie renal

Sindromul HDR( hipoparatiroidism, sensory neural deafness, renal dysplasia) este un
sindrom autosomal dominant motenit care include o varietate de anomalii renale precum i grade
diferite de surditate i hipoparatiroidism. Analizele genetice efectuate au identificat gena
responsabil de codarea GATA3, un factor de transcripie implicat n dezvoltarea embrionar a
glandelor paratiroide, rinichi i veziculele i implicat n apariia acestui sindrom. [39]
Boala autoimun poliglandular
Clasica asociere a bolii autoimune paratiroidiene, afectare adrenal i candidoz
cutaneomucoas este denumit Sindromul Poliglandular Autoimun de tip 1(APS- autoimmune
polyglandular syndrome type 1). Prezena a 2 sau 3 caracteristici ale bolii stabile te diagnosticul.
APS-1 este n mod tipic motenit ntr-un mod autosomal recesiv i cele mai multe cazuri apar
secundar mutaiei la nivelul AIRE( autoimmune regulator of endocrin function), o gen localizat
la nivelul cromozomului 21q22.3. Aceast gen codeaz un fator de transcripie care este implicat
n mecansimul toleranei centrale a antigenelor self la nivelul timusului. APS a fost de asemenea
raportat n asociere cu prezena timomului. APS-1 are debutul a cel puin una din caracteristicile
clinice tipice n copilrie, cu o penetraie de 100%. Mai sunt i alte anomalii autoimune asociate
cu acest sindrom, cum ar fi: insuficien gonadal, hepatit, malabsorbie, diabet zaharat de tip1,
alopecie i vitiligo.[40]
Vrsta obinuit de debut a APS-1 este n jur de 8 ani, iar raportul brbai femei este de
1:1. Secvena temporal n apariia APS-1 cuprinde candidoza cutanat care reprezint forma de
debut, apoi apare hipoparatiroidismul care se poate manifesta prin apariia convulsiilor n
exacerbrile acute i boala Addison( insuficiena adrenal). Aceste anomalii apar la vrsta 5, 9 i
respectiv 14 ani, dei pot aprea i variaii individuale n ceea ce privete prezentarea clinic.[ 41]
50% din pacienii cu APS-1 prezint keratocojunctivit. Keratoconjunctivita poate reaprea
intermitent, dar de asemenea poate deveni cronic i dizabilitant. Se presupune c s-ar declana
n urma unei hipersensibiliti la candidoz. S-a realizat examenul histopatologic al corneei, n
urma realizrii keratoplastiei i s-a constatat atrofia sever a epiteliului cornean. Epiteliul anterior
cornean, membrana Bowman i stroma cornean sunt n totalitate afectate. Stroma anterioar
cornean este nlocuit de esut cu caracteristicile unei inflamaii cronice, prezentnd limfocite i
38

alte celule inflamatorii. De asemenea, au fost raportate i cazuri de keratoconjunctivit n absena

candidozei. Alte anomalii oculare onclud: retinitis pigmentosa, exotropie, pseudo-ptoz, catarct,
edem papilar, strabism, blefarit recurent, precum i cderea sprncenelor i a genelor.
La copiii cu APS-1 au mai fost observat i alte anomalii ectodermice, dar acestea sunt
prezente i la pacienii cu hipocalcemie non-autoimun. Acestea includ: alopecie total, vitiligo,
cataract i edem papilar. n APS-1, aproximativ 20-30% din indivizi au diferite forme de
alopecie. Vitiligo a fost raportat n 10% din pacienii afectai.[42] O alt problem imun asociat
cu APS-1 o constituie sensibilitatea ntrziat, secundar anomaliilor celulei T. Displazia dentar,
incluznd hipoplazia smalului, poate preceda debutul hipoparatiroidismului. Un procent de 50 %
din paceini prezint atrofie gastric i anemie pernicioas, iar 10% dezvolt hepatit cronic
activ ce evolueaz spre ciroz, care semnific o cauz important de mortalitate. Avnd n vedere
malabsorbia intestinal, managementul hipocalcemiei este dificil, fiind afectat i absorbia
calciului i a vitaminei D.
Blizzard i colaboratorii au descris anticorpi citotoxici n esutul paratiroidian uman
patologic, pe care i-au evideniat prin imunoflorescen la 39% din 74 de pacieni cu
hipoparatiroidism idiopatic. Ac IgM gsit nu este specific de organ. Mai recent, un studiu privind
indivizi cu hipoparatiroidism i APS-1 au artat c mai mult din 50% din aceti pacieni prezint
Ac mpotriva NALP5( natch leucine repeat protein 5), o molecul potenial implicat n
transmiterea semnalului n celulele paratiroidiene. Unul dintre cei mai importani markeri ai
prezenei APS-1 la indivizii cu mai multe manifestri clinice o constituie prezena anticorpilor
neutralizani anti interferon alfa. [43]

39

3. Pseudohipoparatiroidismul
3.1.

Fiziopatologie

Pseudohipoparatiroidismul (PHP) a fost iniial descris de Dr. Fuller Albright i colegii n anul
1942, iar anomaliile care corespund clasificrii actuale sunt redate ulterior. Aceti pacieni au
manifestri clinice i biochimice corespunztoare hipoparatiroidismului, dar nu au raspuns
hipercalcemic sau fosfaturic la extractul exogen de paratiroid. Rezistena la PTH este markerul
biochimic al PHP, iar la pacienii netratai, nivelul de PTH este foarte crescut uneori. Rezisten a
biologic la PTH cauzeaz o concentraie inadecvat a calciului n lichidul extracelular i un
deficit de excreie al fosfailor la nivelul rinichiului. Hipocalcemia apare secundar unei mobilizri
sczute a calciului din oase, aborbie sczut a calciului la nivel intestinal i pierderi urinare
crescute. n PHP-1, exist o motenire autosomal dominant a mutaiei. Totui, a fost eviden iat
locusul GNAS cu reducerea expresiei alelei paterne care influeneaz expresia fenotipului. n PHP
1a, dac gena este motenit de la mam, boala se manifest cu un calciu seric sczut, fosor seric
crescut i nivele crescute de PTH plus prezena trasaturilor de AHO (Albright's hereditary
osteodystrophy). Dac mutaia este motenit de la tat, reducerea expresiei alelei este evideniat
la nivelul tubului proximal al rinichiului. Secvena normal a alelei materne este exprimat, iar
anomaliile biochimice i minerale sunt absente. Doar fenotipul AHO este prezent la un astfel de
individ. Acesta este numit pseudopseudohipoparatiroidism(PPHP).
Markerul n diagnosticul PHP1a, este un rspuns a ciclic AMP-ului ruinar atenuat la
administrarea exogen de PTH. Rezistena la PTH este cauzat de un defect la nivelul complexului
receptor PTH-adenilat ciclaz, care produce ciclic AMP. Receptorii comunic cu unitatea catalitic
a adenilat ciclzei prin proteine G ( guanil nucleotide binding regulatory proteins).
Descrierea original a lui Albright n ceea ce privete PHP a pus accent pe rezistana la
PTH. Oricum, pacienii cu PTH 1 a , pot prezenta rezisten parial i la al i hormoni, avnd
statur mic, hipotiroidism, hipogonadism i retard mintal. Pacienii cu PHP 1a, pot avea de
asemena disfuncii ovulatorii, gustative i auditive. Defectul este la nivelul Gs alpha, o protein
ubicvitar necesar pentru producerea ciclic AMP-ului, iar cantitatea de protein G prezent poate
fi msurat n membrana celulelor accesibile. Pacienii cu PHP1 a au o reducere cu 50% a Gs alfa
n toate esuturile studiate. O varietate de mutaii la nivelul genei Gs alfa a fost identificat . [43],
[44] Din aceast cauz, un simplu test genetic nu este suficient. Pacienii cu PHP au de asemenea
40

o un cumul de anomalii de dezvoltare i somatice care sunt cunoscute sub denumirea de AHO.
Statur mic, facies rotund, brahidactilie, obezitate i calcificri subcutanate sunt trsturile
clasice ale AHO. Fenotipurile pot varia iar prezentrile pot fi subtile. O variant fenotipic a
pacienilor cu trsturi de AHO dar fr rezisten hormonal este atribuit PPHP. Pacienii au un
nivel de calciu normal. Indivizii care prezint PHP 1b sunt lipsii de trsturi tipice AHO .[45]
Pacienii au o prezentare biochimic asemntoare cu hipocalcemie i hiperfosfatemie si nivele
crescute de PTH. Nu exist o cretere corespunztoare de AMP ciclic urinar ca rspuns la
administrarea de PTH. Aceti pacieni au fost studiai cu atenie i la rudele afectate anomalia a
fost identificat pe locusul GNAS1. Se crede ca boala este secundar metilrii inadecvate a ADNului de la nivelul promoterului GNAS1, ducnd la dezechilibrul nivelului de Gs alfa n celulele
target cheie. De asemenea, exist un grup cu defecte specifice de metilare a ADN-ului care conduc
la o reducere n transcripia GNAS1, secundar pierderii metilrii. [43],[44]
3.2.

Semne i simptome

Pacienii cu PHP se pot prezenta cu semne i simptome de hipocalcemie. Iritabilitatea

neuromuscular, cu o medie a debutului la vrsta d 8 ani, a fost descris cel mai adesea. Al i
pacieni pot rmne asimptomatici i s fie diagnosticai abia la maturitate. Simptomele
hipocalcemiei, precum spasmul carpopedal, paresteziile, convulsiile, crampele musculare i
stridorul pot fi toate prezente n PHP. n unele cazuri severe, spasmul laringean amenin tor de
via a fost raportat la copii. Cataracta posterioar subcapsula poate apare la pacieni cu o
calcemie cronic de lung durat. Calcificarea ganglionilor bazali a fost gsit la 50% din pacienii
cu PHP i poate produce manifestri extrapiramidale. La unii pacienii cu PHP, un nivel normal de
calciu poate fi prezent. Hipocalcemia se poate dezvolta insidios i poate fi precedat de nivele
crescute de PTH. Probleme psihiatrice precum depresia, paranoia, psihoza i deziluzia au fosr
descrise n prezena hipocalcemiei. Defecte cognitive precum retardul mintal i tulburri ale
momoriei au fost de asemenea semnalate. Defectele dinilor includ: hipoplazia smalului,
dezvoltrare neadecvat a rdcinii dinilor i ntrzierea erupiei dinilor. La pacienii cu diagnostic
radiologic de osteit fibroas chistic, exist e sensibilitate clar a osului la PTH. La astfel de
indivizi, nivelul fosfatazei alcaline serice i markerii biochimici ai turn-overului osos, n special al
resorbiei osoase, pot fi crescute. Au mai fost descrise anomalii ale reproducerii. La pacienii cu
AHO i PHP, 76% din pacieni sunt oligomenoreici sau amenoreici, au dezvoltare sexual
41

ntrziat, i numai 2 din 17 pacieni au avut n istorie o sarcin. Toi aceti pacieni au avut
rezisten tipic la PTH i o reducere cu 50 % n activitatea Gs alfa. Aceti pacieni au fost uor
hipoestorgenici cu nivele de gonadotropine uor crescute. Se presupune c disfuncia reproductiv
a fost secundar rezistenei pariale la gonadotropine de cnd administrarea de analog sintetic de
GnRH a produs un rspuns normal de FSH i LH.[43] Variabilitatea fenotipic este o alt
problem n ceea ce privete diagnosticul AHO la rudele unui individ afectat. Caracteristici fizice
nespecifice includ statura mic i obezitatea. Bradidactilia este un criteriu mult mai specific i
poate fi diagnosticat la examinarea fizic sau radiologic. n AHO, cele mai comune oase scurte
sunt falanga distal a policelui i a metcarpianului 4 . La o radiografie a unei mini normale, o
linie desenat tangenial cu terminaiile distale ale metacarpienelor patru i cinci trece distal de
capul metacarpianului trei. Osificarea heterotipic poate de asemenea s apar, dar se tiu foarte
puine despre acest lucru.[45]
3.3.

Managementul diagnostic al pseudohipoparatiroidismului

Pacienii care se prezint cu hipoparatiroidism i cu nivel crescut de PTH trebuie s fie

suspectat de PTH. Fenotipul tipic de AHO( statur mic, obezitate, bradidactilie la mini i la
picioare, calcificri subcutanate) ar trebui s sugereze PHP1a sau PPHP. Hipocalcemia,
hiperfosfatemia, nivele crescute de PTH i funcie renal normal cresc suspiciunea pentru
diagnostic. Un istoric familial pozitiv susine diagnosticul. Markerii biochimici sunt incapacitatea
osului i a rinichiului de a rspunde adecvat la PTH. Testele realizate de Ellsworth i colaboratorii
implic administrarea de 200 pn la 300 USP uniti de extract de paratiroid bovin cu
msurarea ciclic AMP-ului i a fosfatului. Dup administrarea de PTH uman, subiecii normali i
pacienii cu hipoparatiroidism prezint n urin o cretere de 10-20 de ori a ciclic AMP-ului urinar.
Testul definitiv pentru diagnosticul PHP 1 l reprezint analiza nivelului proteinei Gs alfa sau a
secvenelor GNAS1 , care poate fi realizat n laboratoare speciale. Traramentul hipocalcemiei la
paceinii cu PHP este acelai ca la alte forme de hipotiroidism. Cu toate acestea, pacienii cu AHO
pot necesita terapii specifice adaptate anomaliilor scheletice. Aproximativ 30% din paienii cu
AHO au calcificri ectopice i ocazional, osteoamele extrascheletale largi pot necesita tratament
chirurgical pentru a ndeprta simptomele. Osificarea ligamentelor poate de asemenea necesita
tratament chirurgical pentru a elimina problemele neurologice. Interveniile ortopedice pot fi
necesare pentru anomaliile scheletale precum: coxa valga sau vara. Pantofii la comand speciali
42

adaptai pentru piciorul pacientului i kinetoterapia sunt recomandate pentru a uura simptomele
bursitei i capsulitei. [46],[47]

4. Pseudopseudohipoparatiroidismul
Pacienii care exprim numai fenotipul AHO sunt descrii ca avnd PPHP. Aceti pacieni au
nivelul de calciu seric normal i nu au nici un alt semn de rezisten hormonal. Indivizii prezint
aceeai alel mutant care poate cauza deficiena de Gs alfa la ali membrii din cadrul familiei
afectate, care prezint de asemenea rezisten hormonal. Mutaia din cadrul GNAS1 se realizeaz
la nivelul tubilor proximali ai rinichiului i la nivelul glandei tiroide, n aa fel nct alela patern
(dac nu este mutant) care este inhibat permite expresia unei singure alele mutante materne (din
cadrul GNAS1) n respectivele esuturi, producnd un fenotip cu rezisten hormonal. [48]

5. . Hipocalcemia neonatal
Mineralizarea scheletului fetusului este secundar transportului activ de calciu de la mam
la ft prin intermediul placentei. La termen, fetusul este relativ hipercalcemic n comparaie cu
mama i poate avea o supresie a nivelului de PTH. De-a lungul primelor 4 zilede via , Nivelul de
PTH descrete i crete la nivelul normal al unui adult la aproximativ dou sptmni dup
natere.
n primele 24-48 de ore de via, poate apare hipocalcemia neonatal precoce. Apare mai
des la copiii prematuri, la copiii din mame diabetice i la copiii care au suferit asfixie la na tere.
Scderea calciului ionizat poate fi mai mic dect cea a calciului total, astfel nct simptomele s
nu fie manifeste. Hipocalcemia la copiii prematuri este ntlnit destul de frecvent, dar motivul nu
este pe deplin neles. Una din teorii este aceea c se produce o cretere exagerat de calcitonin
care provoac hipercalcemie. Alt ipotez este aceea c secreia de PTH poate fi inhibat la copilul
prematur. Copiii din mame diabetice au o scdere exagerat a nivelului de calciu a nivelului de
calciu postnatal, iar controlul glicemic strict pe timpul sarcinii reduce incidena hipocalcemiei la
aceti copii. ntre 5 i 10 zile de via, apare hipocalcemia neonatal tardiv care se poate
manifesta prin tetanie i convulsii. Este mai frecvent la copiii nscui la termen. Unul din factorii
43

de risc l reprezint hiperfosfatemia secundar administrrii de lapte de vac, iar acest lucru
reflect inabilitatea rinichiului imatur de a secreta fosfatul. Deficiena de magneziu poate de
asemenea s mimeze o hipocalcemie. Defecte congenitale ale absorbiei magneziului sau ale
absorbiei renale poat apare rezultnd n hipocalcemie sever.
Hiperparatiroidismul din timpul sarcinii nu este frecvent ntlnit dar poate duce la
hipocalcemie la un nou nscut [49]. Atrofia glandelor paratiroide fetale poate apare n timpul vieii
intrauterine secundar unui aport crescut de calciu transferat ftului. Glandele paratiroide ale ftului
nu sunt capabile s rspund stimulului hipocalcemic dup natere i s menin un nivel de calciu
normal. O anomalie tipic benign autosomal dominant , hipercalcemia hipocalciuric familial
(FHH), poate produce n mod paradoxal hipocalcemie neoenatal. FHH apare n mod uzual
secundar mutaiei heterozigote inactivatoare la nivelul CaSR. S-a raportat cazul unui copil cu
hipocalcemie neonatal tardiv amenintoare de via secunadar hipoparatiroidismului relativ.
Se crede c hipoparatiroidismul a aprut n urma supresiei paratiroidiene n viaa fetal, secundar
unui nivel de calciu matern crescut, la o femeie cu FHH datorat unei muta ii heterozigote la
nivelul CaSR. [50]

6. Fals hipocalcemie secundar hipoalbuminemiei sau

administrrii de gadolinium
La pacienii cu boli cronice, malnutriie, ciroz, albumina seric poate s scad antrennd o
reducere a calciului total, in timp ce calciu ionizat este meninut la valori normale.. Aceast
situaie este denumit fals hipocalcemie. Pacienii nu prezint semnele sau simptomele specifice
hipocalcemiei. Exist o corelaie ntre nivelul hipoalbuminemiei i hipocalcemie n aa fel nct se
poate calcula nivelul calciului seric corectat. Dac nivelul albuminei serice scade sub 4 g/dl,
corecia uzual este s adugm 0,8 mg/dL la nivelul calciului total msurat pentru fiecare 1.0
g/dL de albumin seric sczut. Aceast nu este o metod foarte exact, iar msurarea calciului
seric ionizat poate confirma dac este prezent o hipocalcemie adevrat.
Pacienii crora li se injecteaz substan de contrast intravenos bazat pe gadolinium pot
dezvolta o scdere dramatic a nivelului de calciu total. Aceasta este o form de
pseudohipocalcemie deoarece calciu seric ionizat este normal iar pacientul nu are semne i
simptome de hipocalcemie. Agenii de contrast pe baz de gadolinium care cauzeaz aceast
44

pseudohipocalcemie interfer cu reactanii colorimetrici cel mai des folosii pentru determinarea
calciului total n laboratoare. Pacienii cu insuficien renal au un clearance ntrziat al
gadolinimului i sunt cei mai expui la apariia unor astfel de erori. [51]

7. Hipomagnezemia

Depleia de magneziu este relativ comun la pacientul spitalizat i apare la 10% din
populaie. Hipocalcemia este asociat n mod comun cu depleia de magneziu. Hipomagnezemia
poate fi cauzat de pierederi excesive prin tractul gastrointestinal. Diareea cronic cauzeaz n
mod frecvent hipomagnezemia i poate apare secundar sprue non-tropical, terapie cu radiaii
ionizante, infecii, limfangiectaia intestinal/ Hipomagnezemia a fost asociat cu pancreatita
sever. By-passul sau rezecia intestinului subire se poate asocia cu pierdere intestinal de
magneziu. Pierderea intestinal de magneziu mai poate fi datorat i unor mutaii la nivelul unor
gene.
Pierderea de magneziu prin mecansime renale poate fi secundar diurezei somotice sau
glicozuriei i poate apare de asemenea i n hipoparatirotidism. Mai multe droguri pot accentua
pierderea renal de magneziu, cum ar fi : diuretice, aminoglicozide, amfotercina B, cisplatinum,
ccyclosporin i pentamidin. Arsuri extensive se pot sulda cu depleia de magneziu, hipocalciurie
i hipoparatiroidism. O etiologie rar o constituie hipomagnezemia familial primar, care este de
obicei diagnosticat la o vrst foarte fraged. Hipomagnezemia cu hipocalcemie secundar
aparut n urma unei mutaii la nivelul TRPM6 a fost descris simultan la dou grupuri studiate.
TRPM6 este o protein care aparine familiei long transient receptor potential channel
(TRPM). Este foarte asemntoare cu TRPM7, o protein bifiuncional care combin activitatea
canalului permeabil pentru calciu i magneziu cu activitatea protein kinazei. TRPM6 este prezent
n tubii renali i n epiteliu intestinal i este corespunztoare cromozomului 9q. Aceast anomalie
autosomal recesiv se poate uneori prezenta sub forma unei triade incluznd hipomagnezemia,
hipokaliemia i hipocalcemia. Este tratabil cu suplimentarea cu magneziu pe termen lung.
Recunoaterea i tratamentul pot preveni complicaiile neurologice pe termen lung . Paceinii cu
hipocalcemie sever secundar depleiei de magneziu ar trbui tratai cu magneziu intravenos n
doz de 48 mEq n 24 de ore. Dei magneziu poate fi administrat intramuscular, aceste injecii sunt
de obicei dureroase. Chiar dac administrarea de magneziu intravenos poate duce la o normalizare
45

prompt a nivelului de magneziu, hipocalcemia poate rmne necorectat pe o perioad de 3-7

zile. Acest lucru poate s apar deoarece ncrcarea celular cu magneziu se face ncet, iar
magneziu este un cation predominant intracelular. n concluzie, depleia de magneziu necesit o
corecie susinut. Terapia cu magneziu trebuie continuat pn ce semnele biochimice de deleie
sunt corectate (hipocalcemie i hipokaliemia).[52]

8. Hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia poate duce la scderea calciului. Exist o list extins de cauze de

hiperfosfatemie, incluznd un aport crescut de fosfai, excreie sczut de fosfai sau o translocare
masiv a fosfatului din esuturile distruse n fluidul extracelular. Insuficiena renal este probabil
cea mai comun cauz de hiperfosfatemie. Utilizarea clismelor bazate pe fosfai precum i
administrarea neraional pe cale oral sunt cauze relativ frecvente de hiperfosfatemie.
Administrarea de vitamin D, n mod special de metabolii ai vitaminei D precum calcitriolul,
poate duce de asemenea la hiperfosfatemie. Transferul fosfatului din celule n lichidul extracelular
este ntlnit n distrucia celular sau n catabolismul crescut. Exemple de astfel de transferuri pot
fi ntlnite n tratamentul leucemiei sau limfoamelor sau n cazul tumorilor mari supuse
chimioterapiei. Eliberarea rapid a fosfatului celular duce la apariia sindromului de liz tumoral.
n rabdomioliza secundar traumelor prin zdrobire, hipocalcemie i hiperfosfatemia sunt
complicaii frecvent ntlnite. Hemoliza intravascular sever, poate duce la apariia unui sindrom
similar. n cetoacidoza diabetic, pierderile unrinare de potasiu induse de corpii cetonici
depletizeaz rezervele organismului, ns pacienii se pot prezenta cu hiperfosfatemie. Cnd
volumul sanguin se modific n urma coreciei hiperglicemiei i a acidozei, transferul fosfatului n
celule poate duce la o hipofosfatemie uoar tranzitorie.
Hiperfosfatemia altereaz echilibrul dintre calciu i fosfat i solubilitatea calciului. Acest
lucru se poate solda cu depozite de sruri de calciu n esuturile moi. Se pot forma de asemenea i
calcific ectopice n esuturi precum: vasele sangvine, valvele cordului, esuturi periarticulare i,
de asemenea, la niveluol corneei. Hiperfosfatemie inhib activitatea 1 alfa hidroxilazei la nivelul
rinichiului. Concentraiile sczute de 1,25(OH)2 vitamina D poat agrava mai departe hipocalcemia
prin mpiedicarea absorbiei intestinale de calciu. Hipocalcemia i tetenia poat apare dac fosfatul
seric crete rapid. Tratamentul trebuie s fie direcionat spre reducerea hiperfosfatemiei pentru a
46

corecta hipocalcemia. Hipocalcemia indus de hipefosfatemie inhib bioactiarea vitaminei D la

nivelul rinichiului i astfel rezult o cantitate sczut de 1,25(OH)2 vitamina D, urmat de o
secreie crescut de PTH. Hiperparatiroidismul secundar unei hiperfosfatemii prelungite a fost
bine descris i este de obicei asociat cu insuficiena renal. [53]

9. Alte cauze de hipocalcemie:

9.1.

Medicamente i toxine

Sunt mai multe droguri care sunt asociate cu hipocalcemia. O clas de astfel de agen i sunt
inhibitorii

de

resorbie

osoase.

Aceste

droguri

includ

bisfosfonaii,

calcitonina

mithramycina( folosit foarte rar). Hipocalcemia care apare n urma administrrii unui bisfosfonat
intravenos poate fi prelungit, dar a fost raportat i n timpul terapiei orale. Preperatele orale sau
parenterale de fosfat pot de asemenea scdea nivelul de calciu. Hipocalcemia i osteomalacia au
fost descrise n cadrul unei terapii prelungite cu anticonvulsivante cum ar fi fenitoin
( diphenylhydantoin) sau fenobarbital.
Hipocalcemia a fost de asemenea descoperit la pacienii care au suferit o plasmaferez
utilizndu-se citrai. O supradoz de fluide n timpul dializei, apa public fluorinat peste msur,
sau ingestia de ageni de curare pe baz de clor au fost asociate cu hipocalcemia. n aceste
cazuri, hipocalcemia apare secundar unei rate excesive de mineralizare a osului secundar formrii
de complexe calciu-flour.
Agenii chimioterapeutici precum 5-fluorouracilul i leucovorin pot duce la o hipocalcemie
uoar. De asemenea, hipomagnezemia cuazat de cisplatinum poate induce apariia
hipocalcemiei. [54],[55]
9.2.

Hungry Bone Syndrome

Recalcificarea care se produce post intervenii chirurgicale la nivelul osului, dup

tiroidectomie pentru tireotoxicoz sau paraidectomie pentru hiperparatiroidism este cunoscut sub
denumirea de Hungry Bone Syndrome. Apare secundar unui transfer intens spre os a mineralelor
din snge , dup ndeprtarea unui stimul ce produce o rat crescut a remodelrii osoase ( hormon
tiroidian sau PTH).Cnd stimulul este ndeprtat, se produce o rat crescut de formare osoas.
47

Hipocalcemia poate apare dac rata mineralizrii scheletice o depete rata resorbiei osoase
modelat de osteoclaste. Acest sindrom poate fi asociat cu durere sever i difuz a durerii osoase.
O fiziopatologie asemntoare ( transfer rapid al calciului spre os) este cauza hipocalcemiei
secundare metastazelor osteoblastice. Acesta situaie poate apare la pacienii cu candcer de sn sau
de prostat. Leucemia acut sau osteosarcomul pot de asemenea duce la hipocalcemie. La pacienii
cu deficien de vitamina D i cu simptome de osteomalacie, instituirea terapiei cu vitamin D se
poate solda cu hipocalcemie. Toate aceste stri patologice duc la hipocalcemie secundar unei
mineralizri rapide a unei mari cantiti de osteoid nemineralizat. [56]
9.3.

Pancreatita

Pancreatita poate fi asociat cu anomalii lipidice, hipocalcemie i chiar teteanie. Odat cu

dezvoltarea testrilor pe animale, mecanismul hipocalcemiei a fost elucidat. Cnd pancreasul este
afectat, acizii grai liberi sunt generai de aciunea lipazei pancreatice. n pancreas, sunt prezente
sruri de calciu insolubile, iar acizii grai liberi cheleaz srurile rezultn depozite de calciu n
retroperitoneu.
n plus, hipoalbuminemia poate fi parte din tabloul clinic , astfel nct se existe o scdere a
calciului total. Dac mai este concomitenet i abuzul de alcool i subnutriia, hipomagnezemia
poate augmenta problema. Nivelul de PTH poate fi normal, sczut sau crescut. Dac nivelul de
PTH este sczut sau normal, poate fi prezent hipomagnezemia. Dac nivelul de PTH este crescut,
acest lucru evideniaz hipocalcemia. Tratamentul acestor pacieni este indicat aministrarea
intravenoas de calciu i magneziu.[57]
9.4.

Hipocalcemia asocait cu boli critice

Exist mai multe motive pentru care un pacient cu o boal acut poate dezvolta hipocalceie.
Insuficiena renal acut sau cronic, hipomagnezemia, hipoalbuminemia( hipocalcemia fals),
medicamentte, sau transfuzii cu snge citrat pot altera nivelul normal al calciului din snge.
Pancreatita, menionat mai sus, prin mecanismul explicat poate duce la scderea calciului.
O alt situaie n care poate apare hipocalcemia este sepsisul i de obicei confirm un
pronostic grav. n sepsisul cu geremeni gram negativ sau n sindromul ocului toxic, exist o

48

reducere att a calciului total, ct i a calciului ionizat. Mecanismul de aciune rmne necunoscut,
dar nivele crescute de citokine IL6 sau TNF alfa pot fi mediatori ai hipocalcemiei.
Un studiu realizat pe bolnavi cu afeciuni acute a identificat primii trei cei mai frecveni
factori incriminai n scderea calciului: hipomagnezemia, insuficiena renal acut i transfuziile.
Nivelul hipocalcemiei a fost corelat cu mortalitatea pacientului. Pentru a evalua incidena
hipocalcemiei la pacienii cu stare critic, Zivin i colegii au comparat frecvea i gradul
hipocalcemiei la pacienii n stare critic non-septici.
Trei grupuri de pacieni spitalizai au fost studiai: pacieni n stare critic internai n seciile
de medical, chirurgie, traum, neurochirurgie, ari, seciile de terapie intensiv cardiovascular i
pulmonar (n=99), pacienii care au depit starea critic i care au fost transferai din seciile de
terapie intensiv de mai puin de 48 de ore(n=50), plus pacienii non-ATI (n=50). Incidena
hipocalcemiei la cele trei grupuri studiate a fost de 88%, 66% i respectiv 26%. [58]
9.5.

Cauze de hipocalcemie asociate cu transfuziile

n timpul procedurilor chirurgicale, hipocalcemia poate s apar odat cu transfuzia rapid a

sngelui citrat, cu o cretere fiziologic a PTH-ului. Simptomele sunt variabile n aceast situa ie
i se crede c fenomenul este secundar hemodiluiei acute realizat de sarea fiziologic i de
complexarea calciului de ctre cantitile crescute de citrat. Aceast situaie este observat i n
timpul transplantului de ficat unde capacitatea ficatului pentru a realiza clearence-ul ficatului este
ntrerupt. Hipocalcemia secundar hipoparatiroidismului este bine cunoscut la pacienii
dependeni de transfuzii cu beta-talasemie. Se crede c hipoparatiroidismul i alte endocrinopatii
ntlnit la pacienii cu talasemie sunt secundare suprancrcrii cu fier. Prezena lor este corelat cu
durata bolii i perioda n care se realizeaz transfuziile. [59]

49

Capitolul V: Explorri paraclinice

1. Calciu total i calciu ionizat:
- este esenial determinarea lor deoarece trebuie difereniat o hipocalcemie adevrat
de o simpl scdere a concentraiei calciului total
- o scdere a calciului total poate fi asociat cu scdere a albuminei serice sau un ph
anormal
2. Concentraia ionilor de Magneziu:
-

concentraia ionilor de magneziu poate fi sczut la pacienii cu hipocalcemie

care nu rspund la terapia cu calciu, dac hipomagnezemia nu este corectat

-

hipomagnezemia sever cauzeaz hipocalcemie prin prin afectarea secreiei i

aciunii PTH
3. Nivelul electoliilor i al glucozei
- convulsiile i iritabilitatea la NN i copii pot fi asociate cu hipoglicemie i cu
concentraii sczute ale ionului de Na
- bicarbonatul sczut i acidoza pot fi asociate cu SDR Fanconi i acidoz
tubular renal
4. Nivelul de fosfor
- nivelul de fosfat este important pentru a a stabili etiologia hipocalcemiei
- fosforul crete n caz de aport exogen crescut, sau n caz de cretere endogen
cu insuficien renal, sau la pacienii cu hipoparatiroidism
-

nivelul de fosfat este sczut n caz de afectare a metabolismului vitaminei D i

a rahitismului

50

5. PTH
- studiile hormonale sunt indicate dac hipocalcemia persist n prezena unui
magneziu normal sau a unui nivel normal sau crescut de fosfat
- PTH sczut sugereaza un hipoparatiroidism
- PTH este crescut la pacienii cu deficit de vitamina D i
Pseudohipoparatiroidism
-

fragmentul N-terminal al PTH-ului este singurul fragment biologic activ al

PTH; este greu de msurat datorit perioadei de njumtire scurte : 2-5 min
6. Vitamina D i metaboliii si: 25-OH colecalciferol i 1,25 (OH)2
- trebuie determinai mpreun cu concentraia hormonal pentru a elimina cazuzele mai
puin comune ale hipocalcemiei: malabsorbia, afectarea metabolismului vitaminei D
7. Calciul, magneziul i fosforul urinar i nivelul creatininei
- aceste concentraii trebuie determinate la pacienii suspectai de defecte tubulare
renale i de insuficien renal
- determinarea ph-ului urinar, glucozuriei i proteinuriei
8. Nivelul fosfatazei alcaline
- valori crescute la pacienii cu hipocalcemie
9. Nivelul ph-ului
10. Electromiograma
- poteniale repetitive de repaus spontane sau dup facilitare prin ischemie sau
hiperpnee
- poteniale de aciune: dublete, triplete

51

Teste Adiionale
1. Teste pentru malabsorbie
2. Limfocite totale i limfocite B - valori sczute n sindromul DiGeorge
3. Rx toracic evaluarea umbrei timice , care poate fi absent la pacienii cu sindrom
DiGeorge
4. Rx de glezn i de pumn - pentru a evalua semnele de rahitism: modificrile apar in
stadiul precoce la nivelul radiusului i a ulnei- capetele distale sunt lrgite , concave i
neregulate
5. ECG- un interval QT prelungit, un interval ST prelungit, und T nalt, ascuit i
simetric
6. Cariotipare- pentru a identifica deleiile 22q11 i 10p13
7. Screening maternal i familial- este de ajutor n forme familiale de hipocalcemie, cum
ar fi cele produse prin mutaii ce afecteaz receptorul de calciu [4]

52

Capitolul VI: Tratamentul Hipocalcemiei

1. Hipocalcemia acut:
Hipocalcemia acut poate fi amenintoare de via, avnd n vedere c pacienii se
prezint cu convulsii, aritmii cardiace, spasm laringean. Gluconatul de calciu este forma cea mai
utilizat pentru administrarea intravenoas, avnd n vedere c clorura de calciu produce n mod
frecvent iritaie local. Astfel, se administreaz Ca gluconic 10% 2ml/Kgc/doz diluat n pri
egale cu glucoz 5% iv lent n 10-15 minute. O fiol de calciu gluconic 10 % are 10 ml i conine
90 mg Ca elemental. Poate fi repetat pn ce simptomele se remit. Dac este vorba de o
hipocalcemie sever, administrarea de gluconat de calciu s-ar putea s fie necesar pe o perioad
mai ndelungat. Obiectivul este s cretem nivelul calciului ionic pn la o valoare normal, sa-l
meninem aa i s controlm simtomele pacientului. Pe ct de repede posibil, suplimentarea oral
cu calciu trebuie iniiat i, la nevoie, terapia cu vitamina D sau cu analogii si. n cazul crizei
convulsive, se asigur permeabilizarea cilor aeriene, oxigenoterapie i mai rar: anticonvulsivante:
Diazepam 0,3-0,5mg/kgc iv lent.
Administrarea intravenoas de calciu nu e lipsit de incidente. Administrarea rapid poate
da aritmii, aa ca n timpul administrrii pacientul trebuie s fie atent monitorizat. Iritaia local
venoas poate s apar la soluii cu mai mult de 200mg/100ml de calciu elemental. Dac se
produce extravazarea local n esuturile moi, se poate produce calcificare cristalelor de calciu.
Urmtoarele organe pot fi afectate: plmni, rinichi i alte esuturi moi, mai ales dac n
ser se afl o concentraie crescut de fosofor. Este esenial s msurm magneziul seric la orice
pacient cu hipocalcemie, deoarece hipomagnezemie trebuie corectat pentru a preveni rezistena la
PTH nainte ca nivelul de caliu seric s revin la normal. [60]

53

2. Hipocalcemia cronic
n hipocalcemia cronic, pacienii pot tolera hipocalcemia sever i s rmn
asimptomatici. Pentru pacieni care rmn asimtomatici sau cu hipocalcemie cu simptome minore,
homeostazia calciului poate fi restaurat prin administrarea oral de calciu sau vitamina D.
Carbonatul de calciu ( Calciu Sandoz) administrat oral este frecvent cea mai administrat sare,
dei pe pia exist mai multe sruri de calciu. Doza de calciu oral este de 0,5-1g/zi, 3-6
sptmni, pn la normalizarea biochimic a Ca. De preferat este ca administrarea s se
administreze n timpul meselor, pentru a asigura o absorbie optim. Carbonatul de calciu conine
40% calciu elemental i este reltiv ieftin. O cantitate mai mic de calciu este prezent n alte tipuri
de calciu, precum: calciu lactic(13%), citrat de calciu(21%), gluconat de calciu(9%), iar aceste
forme presupun administrarea mai multor tablete pe zi. Exist i forme de suplimente de calciu
mai scumpe, care au puine avantaje. Suplimentele de calciu lichid se gsesc sub form de
glubionat de calciu care conine 230mg de calciu la 10 ml sau forma lichide de carbonat de calciu.
La pacienii cu aclorhidrie, o soluie de 10 % de clorur de calciu la fiecare 8 ore poate s ridice
nivelul de calciu. Srurile de fosfat de calicu trebuie evitate.
Obiectivul terapiei este de a menine calciul seric la o valoare normal sau apropiat de
normal. Determinri ale calciului seric trebuie realizate la fiecare 3 i 6 luni. Un poten ial efect
secundar al terapiei cu caliciu l constituie nefrocalcinozei sau nefrolitiazei. Calciul urinar pe 24 de
ore trebuie determinat cel puin anual odat ce au fost stabilite doze stabile i ar trebui s fie mai
mic de 4 mg/kg/24h. Nivelul seric de calciu este un indicator slab al prezenei hipercalciuriei i
nefrocalcinozei. Pacientul trebuie de asemenea sa aib n mod regulat un consult oftalmologic
pentru screeningul cataractei. Cnd apare hipocalcemia sever n prezena hiperfosfatemiei ,
trebuie luate msuri de precauie( de multe ori prin utilizarea unei substae care leag fosforul)
penyru a evita precipitarea fosfatului de calciu n esuturile moi. Calcificarea esuturilor moi se
poate produce n orice esut, ns implicarea organelor vitale precum plmnii sau rinichii poate
duce la mortalitate i morbiditate substanial.
Pentru pacienii cu hipoparatiroidism, Vitamina D2 sau D3 sau metabolii ai vitaminei D
sunt n mod frecvent utilizai. Calcitriolul, metabolitul activ al vitaminei D, acioneaz rapid i
fiziologic i este frecvent utilizat pentru terapia iniial. Cnd este nevoie de o ajustare rapid, cum
ar fi la copiii n cretere, aceast variant este cea mai bun.[61] Cei mai muli pacieni necesit
0,25mcg de dou ori pe zi i pot necesita pna la 0,5 mcg de 4 ori pe zi de calcitriol. Avnd n
54

vedere utilizarea multiplelor doze i a preului crescut, se folosete alt preparat i, anume,
ergocalciferolul. Ergocalciferolul este cea mai ieftin form i are o durat lung de aciune. Doza
uzual este de 50,000 pn la 100,000UI/pe zi. Cnd terapia trebuie administrat pentru o formp
acut, calcitriolul se administreaz pentru 3 sptmni, dar apoi este nlocuit cu ergocalicferol.
Dac acalcitriolul este metabolitul vitaminei D administrat, atunci nivelul de 25(OH) vitamina D
trebuie verificat periodic pentru a ne asigura c necesarul de vitamina D este men inut. Nivelul
seric 25(OH) vitamina D trebuie meninut stabil la mai mult de 20 ng/mL.
n hipoparatiroidism, tratamentul ideal este de a nlocui hormonul ntr-o manier
fiziologic. Mai multe studii clinice au evaluat importana taratmentului hipoparatiroidismului cu
PTH. ntr-un trial cu astfel de pacieni, administrarea o dat pe zi de PTH a normalizat calciul
seric i urinar , dar aciunea a durat doar 12 ore. S-a fcut o comparaie ntre administrarea de PTH
de dou ori pe zi i administrarea de calcitriol de dou ori pe zi pe o perioad de trei ani la 27 de
pacieni i s-a constatat stabilizarea nivelului de calciu seric aproape de limita normal i o
normalizare e excreiei de calciu urinar. Pacienii cu administrarea de calcitriol au avut axcreia
urinar de calciu sub normal. Nivelul de creatinin s-a stabilizat n timp la ambele categorii de
pacieni iar markerii biochimici ai turn-verului osos cu crescut o data cu administrarea PTH-ului .
Densitatea osoas a crescut n mod semnificativ la nivelul coloanei lombare la pacienii tratai cu
calcitriol i a rmas stabil peste trei ani la pacienii tratai cu PTH.
Alte studii realizate pe copii au pus n eviden stabilizarea calciului seric cu un tratament
administrat de dou ori pe zi i normalizarea excreiei calciului urinar , att pentru PTH ct i
pentru calcitriol. Un alt trial recent a testat administrarea PTH de trei ori pe sptmn de a scdea
suplimentarea cu calciu i calcitriol la pacienii cu hipoparatiroidism cronic.[62]

55

Capitoulul VII: Obiceiuri alimentare i stil de via

nesntos ca factori favorizani ai hipocalcemiei
Unii constituieni ai alimentelor defavorizeaz absorbia calciului n organism. Este vorba
de aa numitele substane antimineralizante, care formeaz cu ionii de calciu compui insolubili,
greu absorbabili( acidul oxalic din spanac i din cacao, acidul fitic din cereale, acizii grai din
grsimi.
Factorii dietetici ce interfer cu absorbia calciului sunt:
a.

Deficitul de vitamina D: nivelul sczut de vitamina D duce la o scdere a

proteinelor de legare a calciului, componente eseniale n absorbia calciului. Astfel, la latitudinile

nordice sau n oraele cu mult fum, unde radiaiile ultraviolete sunt blocate, sursele alimentare de
vitamina D devin foarte importante.
b.

Dezechilibrul dintre aportul de calciu i fosfor: excesul de calciu i fosofor

interfereaz cu absorbia ambelor minerale de aceea, este de dorit un anumit raport ntre aportul de
calciu i fosor n diet. Raportul ntre aportul de calciu i fosofor n dietele din statele unite este
estimat ca 1: 1.5, n timp ce raportul dorit este de 1.5:1 la natere, scznd la 1:1 la vrsta de un an
i rmnnd de 1:1 tot restul vieii, dei omul poate tolera i un raport de 2:1 sau 1:2.
c.

Acidul fitic : acidul fitic gsit n nveliul exterior al multor cereale formeaz cu

calciul o sare insolubil, fitatul de calciu, care impiedica abosrbia calciului, scznd coeficientul
de utilizare digestic i crescnd excreia. Efectele acidului fitic sunt importante doar atunci cand
cerealele integrale reprezint o parte important a dietei sau aportul de calciu este sczut. Fitatul
de calciu poate fi scindat de enzima fitaza care a fost identificata n unele boabe de cereale. Pentru
prevenirea efectelor negative ale acidului fitic, se poate aciona pe dou cai: reducerea cantitailor
de acid fitic din diet i creterea aportului de calciu. Reducerea cantitilor de fitai se realizeaz
prin reducerea consumului de produse alimentare bogate n fitai( pine neagr, mlai, cacao,
semine de leguminoase) sau s se aplice tratamente termice care s duc la hidroliza acidului fitic.
d.

Acidul oxalic: acest compus poate inhiba absorbia calciului din cauza

formrii oxalatului de calciu, un compus relativ insoulbil. n felul acesta, coeficientul de utilizare
digestiv a calciului se micoreaz, mineralizarea scheletului se face defectuos i se reduce
adaosul ponderal. Acidul oxalic de gsete n cantiti ridicate doar n cteva alimente, printre care:
spanacul, sfecla, loboda, stevia si cacao. Aceste alimente nu numai c nu prezint surs de calciu
56

utilizabil, ci prin excesul mare de acid oxalic pot insolubiliza un procent important de calciu
furnizat de alte produse. Astfel, folosirea n exces a produselor bogate n acid oxalic este
neraional i poate fi duntoare mai ales pentru organismele care au nevoie mare de calciu
( copii, adolesceni).
e.

Excesul de grsimi: excesul de grsimi, n special cele saturate scad absorbia

calciului deoarece grsimile formeaz cu calciul spunuri. Aceste spunuri insolubile sunt
eliminate n fecale, cu eliminarea concomitent a calciului ncorporat, putnd elimina de asemenea
i vitamina D care este o vitamin liposolubil. Astfel se explic de ce pacienii cu afeciuni
intestinale cronice, crescnd eliminarea grsimilor n fecale, pot dezvolta osteomalacie n scurt
timp.
f.

Ali factori: stressul i lipsa exerciiilor fizice au o important influen asupra

aportului de calciu. Unele studii au artat c persoanele care se afl sub o presiune nervoas mare
sau care nu fac suficiente exerciii fizice au calciu sczut chiar dac aportul alimentar este bun. De
asemenea, mbtrnirea scade rata de absorbie a calciului. Fumatul, buturile care conin cafein,
alimentaia bogat n sare sunt de asemenea factori care influeneaz absorbia adecvat a calciului
n organism. [3]
Eliminarile urinare de calciu sunt legate de aportul n acest dar i se ali factori
nutriionali. S-a demonstrat c o pierdere urinar de 40 mg de calciu pe zi conduce la o pierdere
osoas de 1-1,5% pe an. Alimentele care cresc pierderile urinare de calciu sunt:
-

clorura de sodiu: un consum de 5,8g de clorur de sodiu pe zi duce la o pierdere de 4- mg

de calciu, iar cu ct sarea crete n alimentaie, cu att pierderile urinare de calciu sunt mai
mari; o anchet populaional din Frana arat ca la mai mult de jumtate din chestionai
aportul zilnic de sare este de 7-9 g/zi

cofeina: la 300-400 mg cafein, echivalentul a patru ceti de cafea, se pierd 100 mg de

calciu/zi.

Aportul crescut de proteine animale: pentru fiecare 50g n plus n dieta zilnic la adult
200g, calciuria crete cu 60 mg/zi

Raportul calciu/ fosfor din diet- raport optim pentru o absorbie normal a Ca la valori de
1; creterea fosforului din hran reduce absorbia intestinal de Ca [63]

Administrarea simultan de calciu i magneziu a fost un subiect controversat datorit

57

afinitii similare pentru canalele trans-membranare dar studiile sugereaz faptul c absorbia
intestinal a calciului nu este afectat de administrarea concomitent de magneziu, ultimul fiind
absorbit practic n toate segmenetele intestinului subire, n special ileon, n timp ce calciul este
absorbit n principal la nivelul duodenului.
Aportul de calciu i osteoporoza precoce la adult
Dezvoltarea armonioas a creterii scheletului necesit att creterea n lungime i grosime a
elementelor osoase precum i mineralizarea lor. Astfel, nevoile minerale ale organismului sunt
crescute n special pentru calciu i fosfai i ntr-o mai mic msur entru magneziu i zinc, ele
fiind implicate i n construcia cristalelor de hidroxiapatit. Masa de calciu depus pe schelet care
nsoete creterea statural se face astfel:
-

ntre 9 i 10 ani aproximativ 450 de g

dup 10 ani i ntre 16-18-20 de ani ( creterea rapid cu dublarea densitii osoase)
aproximativ 600-700g cu o acumulare zilnic de aproximativ 200-250 mg/zi
n tot cursul vieii exist o formare i o reabsorbie osoas: pn la 25 de ani predomin

formarea osoas, densitatea maxim optim fiind atins n jurul vrstei de 15-16-18-20 de ani.
Principalii factori care intervin n densitatea osoas normal sunt: sexul, factorii genetici, aportul
de calciu, exerciiul fizic. Studiile actuale demonstreaz clar c exist o relaie strns ntre
densitatea optim osoas realizat n copilrie i adolescen i aparaiia la vrste mai sczute a
osteoporozei. n prezent se consider ca osteoporoza la aceast vrst este o boal a pediatrilor
deoarece acum se realizeaz densitatea optim osoas necesar pentru a prelungi vrsta apariiei
acesteia, care dup 75 de ani este fiziologic. i n aceste condiii un status normal al densitii
osoase obinut n copilrie va duce la btrnee la forme uoare de osteoporoz dac aportul de
calciu este normal pe parcursul vieii. n prezent osteoporoza constituie o problema de sntate
public fiind responsabil de numeroase fracturi. Frana raporteaz anual aproximativ 50000 de
cazuri cu 15% decese post fractur de col femural, iar 50% din cazurile restante rmn cu un
deficit funcional important, costurile ridicndu-se la miliarde de euro. Anchetele nutriionale
realizate n SUA i Frana arat ca o mare parte din populaie i n special adolescen ii, primesc un
aport insuficient de calciu prin alimentaie. S-a constatat c adugnd pierderile unrinare i
sudorale de calciu nevile zilnice sunt de 400 mg pe zi, care de fapt reprezint o diet obinuit. n
58

Frana aportul zilnic de calciu recomandat este de: 1000-2000g la adolescent, 900 mg la adult,
1200-1500 la femeia nsrcinat sau la cea care alpteaz.
Situaiile cu deficit profund de calciu ( 150-250 mg/zi) produc semne de rahitism similare
cu cele din rahitismul carenial n vitamina D cu deformri osoase, mai ales la nivelul membrelor
inferioare i craniu. Se constat scderea densitii osoase iar n funcie de gradul de severitate i
vrst se numesc osteopenie sau osteoporoz nsoite de durere i risc crescut de fractur. Date
recente sugereaz o absorbie net superioar ca calciului din lapte i produse lactate comparativ cu
alte structrui de Ca-carbonat/citrat/maltat de calciu. Absorbia de calciu se face pasiv paracelular
n intestin i este influenat de modul n care calciul este complexat sau legat de grsimi(acid
palmitic) sau proteine ( cazeina, peptide mici, produi de fermentaie), minerale, (n special fosor)
i vitamina D.
Formulele de lapte actuale in cont de aceste observaii. Comparativ cu formulele
comerciale, laptele uman are cel mai sczut coninut de calciu pe parcursul primului an de lactaie41 mg /100Kcal. Formulele care sunt n prezent disponibile n SUA variaz n aportul de Ca 165180 mg/Kcal ( de aproape cinci ori mai mult ca n laptele uman) pentru sugarii prematuri i 60-75
mg/100 Kcal pentru sugarii nscui la termen. n ciuda diferenelor de concetraie, absorbia
calciului din laptele uman i formulele pe baz de lapte de vac este similar 58-61%. Folosirea
trigliceridelor sintetice similare laptelui matern ( n special acidul palmitic) a dus la mbuntirea
semnificativ a absorbiei calciului. Pentru a preveni osteoporoza n timpul creterii este necesar
un aport de 900-950 mg de calciu pe zi, din care 550 mg s provin din produsele lactate. Redm
coninutul n calciu a unor produse alimentare :
- lapte: 1200 mg Ca/l
- iaurt: 1600mg Ca/l
- brnz de vaci-700-1200mg /kg
- brnz Rochefort: 500-700 mg Ca/kg
- ap mineral: 200-600 mgCa/l
- varz : 1300-1900 mg Ca/kg
- spanac: 2500 mg Ca/kg
Important este ca aportul de calciu din diet s fie primit zilnic i nu n salturi. Totu i
factorul genetic controleaz 70-80% din desnitatea osoas maxim a individului. Descoperirea n
1994 a receptorilor pentru vitamina D (VDR) la nivel osos i marea variabilitate numeric a
59

acestora arunc o lumin nou asupra aportului de Ca din dieta i compoziia mineral a osului. Sa demonstrat existena unui polimorfism mare n genotipul receptorilor pentru vitamina D
descriindu-se urmtoarele tipuri: AA, aa, BB, bb, TT, tt. Interaciunea dintre genotipul receptorilor
pentru vitamina D i nivelul acestuia din diet este cert. Adaptarea la nivelul sczut de calciu din
diet const n creterea metabolismului activ 1,25 dihidroxivitamina D care creste direct absorbia
intestinal de calciu, favorizeaz conservarea urinar de calciu, scade secreia de parathormon i
crete diferenierea precursorilor osteoblatilor osteoclatilor. Astfel, fenotipul bb la un aport
sczut de calciu din diet absoarbe mai bine calciul, neafectand densitatea osoas, fa de fenotipul
BB. Activitatea fizic reprezint un factor important n mpiedicarea apariiei precoce a
osteoporozei. Staiunea biped i mersul pe jos sunt componente eseniale de formare a masei
osoase normale n timpul creterii. De asemenea, muchii exercit fore mecanice care
promoveaz formarea masei osoase.
Datorit funciilor multiple pe care le joac cationul de calciu n homeostazia organsimului
atestat prin abundena lui n corpul uman este considerat astzi un nutrimen esenial.[63]

60

Partea Personal
I.

Tetania definiie-generaliti
Tetania se definete ca o stare de hiperexcitabilitate a SNC/SNP ca urmare a unei

concentraii anormale a calciului ionic n lichidul extracelular. Tetania poate fi latent sau
manifest.
Hipocalcemia este frecvent determinat de aportul alimentar redus, pierderi excesive de
calciu n urin, instalarea unor stri fiziologice care necesit un aport crescut, tulburri hormonale,
carena n vitamina D, afeciuni hepatice, consum excesiv de alcool, administrarea unor
medicamente ( fenobarbital) sau de eecul mobilizrii calciului din matricea osoas n curentul
sangvin.
Nivelul plasmatic al calciului poate scdea moderat fr a produce simptome. n timp,
hipocalcemia afecteaz creierul, determinnd simptome neuromotorii sau psihice, cum ar fi
crampe musculare spontane, confuzie, pierderi de memorie, delir, depresie i halucinaii. Aceste
simptome sunt reversibile dac nivelul calciului revine la normal. Un nivel extrem de sczut al
calciului poate determina parestezii i furnicturi, crampe musuculare, spasme ale muchilor
laringieni, ritm cardiac anormal, modificri EKG cu prelungirea intervalului QT. n cursul
evoluiei umane, aportul exogen de vitamina D este o achiziie foarte recent . Nivelul vitaminei D
este meninut n general prin expunerea populaiei la radiaia solar. Numeroase variabile
influeneaz aportul, nivelele serice, metabolismul i eficacitatea vitaminei D. Mult vreme
centrate pe absorbia calciului i reglarea metabolismului osos, preocuprile asupra 25( OH)D s-au
extins n ultimii ani asupra unor largi arii biologice n care vitamina D acioneaz de fapt ca
hormon.
Avnd n vedere plurimorfismul manifestrilor clinice care apar n tetanie, s-au realizat
numeroase studii in SUA, Frana , Anglia, care au evideniat faptul c hipocalcemia determinat de
aportul alimentar redus si de carena n vitamina D reprezint o problem global n cadrul
grupului populaional pediatric.n SUA, tetania latent sau manifest a fost raportat ntr-un numr
destul de mare n 17 state. [64]
Majoritatea copiilor din America de Nord, n ciuda eforturilor realizate n ultima decad,
prezint zilnic un aport inadecvat de calciu i vitamina D. n numeroase studii s-a constatat c
61

din fete i 2/3 din bieii cu vrste cuprinse ntre 6-11 ani au un aport inadecvat de calciu , iar
grupa de vrst cuprins ntre 12-19 prezint o caren i mai ridicat. [65] Aportul de substane
care leag calciul din diet i care i previn absorbia, cum ar fi fitaii i oxalaii care provin din
cereale i frunze verzi, consumate n mod curent n rile n curs de dezvoltare, pot agrava deficitul
de calciu din organism.
Astfel, dieta insuficient n calciu i vitamina D reprezint o problem comun peste tot n
lume. Studiile viitoare se vor concentra asupra identificrii grupurilor populaionale cu cel mai
mare risc de a dezvolta hipocalcemie i asupra evidenierii factorilor modificabili prezeni n
aceste grupuri.

II.

Obiectivul Studiului

Studiul urmrete frecvena i manifestrile clinice ale tetaniei ntr-o populaie infantil,
strns legat de aportul alimentar de calciu.

III.

Material si metode

Studiul a fost efectuat n perioada 1.01.2011-30.06.2011, retrospectiv, cuprinznd 126 de

copii internai n Clinica III Pediatrie din cadrul Spitalului de Copii Sf. Maria din Ia i ,
folosindu-se datele din foile de observaie.
Copiii din studiu au avut vrsta cuprins ntre 6 luni i 18 ani.
Lotul a fost submprit dup vrsta n urmtoarele subgrupe:
- 0-1an: 6 4,76%
- 1-3 ani: 10 7,93%
- 3-7 ani: 26- 20,63%
- 7-14ani: 53- 42,06%
- > 14 ani: 31- 24,6 %
S-au exclus copiii cu hipomagnezemie sau cu tetanii de alt origine: hipoparatiroidismul,
pseudohipoparatiroidismul, hiperfosfatemie etc.

62

La toi copiii s-a efectuat o anchet nutriional amnunit, pentru a determina aportul de
calciu zilnic consumat. De asemenea, s-a insistat pe nutrimentele chelatoare de calciu : cafea ,
cacao, exces de carne etc.
La toi copiii s-a determinat:
- calciu total i ionic
- fosfataza alcalin
- ECG cu msurarea QR-QT/RP>0.5 precum i a intervalului QT> 0,42 sec
- de asemenea s-au cutat semnele indirecte de tetanie latent prin manevra
Trousseau i semnul Chvostek.
Pe lng aceste investigaii s-au fcut de rutin:
- reactanii de faz acut
- proteinele totale, n unele cazuri i electroforez
- uree
- glicemie
- transaminaze

63

IV.

Rezultate i discuii:

1. Prezentarea lotului
a. Frecvena Tetaniei pe grupe de vrst
Fig 4.1. frecvena tetaniei la copil

Aceast figur ilustreaz o reprezentare a frecvenei tetaniei la copil n lotul sudiat. Dup
cum se poate observa, grupa de vrst 7-14 ani este cel mai frecvent afectat, datorit unui aport
inadecvat de calciu n contextul unei necesiti crescute pentru o cretere i dezvoltare armonioas,
urmat de grupa de vrst de peste 14 ani, i apoi de grupa cuprins ntre 3-7 ani.

Fig 4.2. frecvena tetaniei la copil

b. Copiii au fost grupai dup sex i dup mediul de reedin astfel:

64

Fig. 4.3- repartizarea pe sex i mediu de reedin

Avnd n vedere gruparea pe sex a copiilor, se constat o frecven mai mare a tetaniei la
fete, concordant cu datele din literatur, strns legate de configuraia hormonal a vrstei.
Ancheta nutriional relev un consum ridicat de chelatori de calciu la fetie.
Ne surprinde faptul c frecvena tetaniei este mai ridicat n mediul rural, unde teoretic
copiii ar trebui sa aib un acces mai uor la produsele lactate datorit creterii animalelor n acest
mediu, ns i la acetia s-a decelat n urma realizrii anchetei alimentare consumul sczut de
nutrimente bogate n calciu i, totodat, consumul exagerat de carne, cacao, ciocolat etc.

2. Manifestri clinice:
a. Tetania latent
65

Tabelul 4.1: manifestri clinice n tetania latent

n acest tabel sunt reprezentate manifestrile clinice din tetania latent. Acestea au fost
grupate n funcie de grupa de vrst la care au aprut precum i numrul de copii care a prezentat
simptomele respective. Acestea sunt:
- nervozitate i tulburri de comprtament
- irascibilitate, labilitate, agitaie i depresie
- opresiune toracic, ticuri i tresrire
- astenie, cefalee, vertij
- dureri abdominale neexplicate
- insomnii, somn agitat i transpiraii
- palpitaii i nepturi precordiale
- tahipnee superficial

66

Fig 4.4. frecvena simptomelor n tetania latent

n acest grafic sunt reprezentate cele mai frecvente simptome ntlnite n tetania latent.
Acestea sunt:
- palpitaii i nepturi precordiale
- nervozitatea i tulburrile de comportament
- opresiune toracic, ticuri i tresrire
- dureri abdominale neexplicate
- insomnii, somn agitat i transpitaii

67

b. Tetania manifest

Tabel 4.2: manifestri clinice n tetania manifest

Tetania manifest cu convulsii tonico-clonice a fost ntlnit la 3 copii, la care calciul total
i calciul ionic au fost sczute i ECG-ul a artat semne patente de hipocalcemie, necesitnd
tratament de urgen cu calciu iv.
n acest tabel sunt reprezentate manifestrile clinice din tetania manifest. Acestea au fost
grupate n funcie de grupa de vrst la care au aprut precum i numrul de copii care a prezentat
simptomele respective. Acestea sunt:
- convulsiile
- spasmul carpo-pedal
- laringosapasmul
- bronhospasmul
- contracia muchilor feei
- gastrospasm: vrsturi, dureri abdominale, parestezii periferice

68

Fig. 4.5 frecvena simtpomelor n tetania manifest

n acest grafic sunt reprezentate cele mai frecvente simptome ntlnite n tetania latent.
Acestea sunt:
- paresteziile periferice
- contracia muchilor feei
- gastrospasmul
- spasmul carpopedal
S-a urmrit simptomatologia clinica la aceti pacieni coraborat cu ancheta
nutriional.Astfel, s-au obinut urmtoarele rezultate:
- copiii care au prezentat tetanie ca diagnostic principal sau secundar au reprezentat
40,2% din totalul de internri din perioada studiat.
- tetania ca prim diagnostic a reprezentat 7,93 % din totalul pacienilor, restul fiind
internai pentru alte afeciuni acute

69

O mare parte din copiii studiai au prezentat n mod frecvent manifestri neuro-psihice,
cum ar fi: nervozitate, irascibilitate, agitaie. Au fost urmai de cei cu tulburri cardiovasculare si
de cei cu tulburri digestive.
Au fost cutate semne de indirecte de excitabilitate la toi copiii, fiind pus n eviden
semnul Chvosteck care a fost pozitiv i de asemenea s-a realizat, la unii dintre ei, manevra
Trousseau.

Fig. 4.6 - cele mai frecvente simptome

70

3. Explorri paraclinice:

3.1.

n ceea ce privete metabolismul calcic, s-a considerat calciul total patologic sub

valoarea de 7,5 mg/dl, iar calciul ionic sub 2,5 mg/dl.

Fig. 4.7 - valori ale calciului

3.2.

Electrocardiograma

Tuturor copiilor li s-a efectuat ECG i s-a urmrit:

- prelungirea intervalului QT>0,42s
- precum i raportul QR-QT/R-P > 0,5
- undele T ascuite

71

Fig. 4.8 - QT prelungit

3.3.

Alte explorri:

- biochimice: fosfatemia, magnezemia, ph-ul sanguin

- n unele cazuri PTH i 25(OH) vit D i 1,25(OH)2 Vit D( ca i indicative pentru o
tetanie rahitogen)
- examene biochimice urinare: calciuria, fosfaturia
- examenul radiologic al scheletului: confirm diagnosticul de tetanie rahitogen

4. Prezentare caz clinic:

Cazul I:
P P,f n vrst de 6 ani din mediul rural, a fost internat n clinica noastr n data de 18 Mai
2011, pentru:
- dureri abdominale difuze
- grea
- astenie, vertij, palpitaii
- insomnii
Din antecedentele personale patologice: nimic semnificativ
Ancheta alimentar privind aportul de calciu relev un consum discontinuu de produse
lactate precum lapte, brnz, iaurt etc. i un consum crescut de ciocolat i carne.
Din istoricul afeciunii actuale, reinem c simptomele au debutat insidios n urm cu 3
sptmni, cu dureri abdominale difuze, grea,vrsturi, atenie, vertij, palipitaii, insomnii.
Pacienta a fost consultat de medicul de familie n data de 11 Mai 2011, fiind diagnosticat cu Obs
SDR Dispeptic, pentru care a urmat tratament specific. ntruct simptomatologia nu s-a remis, s-a
decis internarea pentru efectuarea investigaiilor.
Examenul general pe aparate i sisteme deceleaz semne indirecte de teteanie- manevra
Trousseau i a semnul Chvostek pozitive.
Datele anamnestice corelate cu examenul clinic local i general ne-au orientat spre
suspectarea unei tetanii latente cu manifestri digestive.

72

n clinica noastr, n primele 24 de ore, s-au efectuat investigaii paraclinice n vederea

susinerii diagnosticului pozitiv:
1. Explorri biologice
Tabel 4.3: valori obinunte
Ca total
Ca ionic
Fosfor
FA
25-OHcolecalciferol

6mg%(vn:7mg%)
2 mg %(vn:3mg%)
4 mg%
300 UI
Nu s-a dozat

2. Radiografia de pumn a fost normal

3.

Examen psihologic normal

4. ECG patologic: tipic de tetanie

-

QR-QT/RP > 0,5

QT> 0,42 sec

und T nalt, simetric, ascuit

Fig. 4.9 modificri patologice ale ECG

5. Ecografia abdominal nu e relevat nimic patologic

73

n urma anamnezei, a examenului clinic general i local i a investigaiilor paraclinice, s-a pus
diagnosticul de: Tetanie Latent
TRATAMENT:
Osteocare: 2 cp/zi timp de 14 zile, cu aport nutriional de calciu de 1000 mg/zi i evitarea
chelatorilor de calciu.
Revzut dup 1 lun, s-a constatat normalizarea valorilor calciului seric i a ECG, precum
i dispariia simpromatologiei clinice.

Cazul II:
C V, m n vrst de 14 ani din mediul urban, a fost internat n clinica noastr n data de 7
Mai 2011, fiind transferat de la secia de neurologie, cu urmtoarele acuze:
- convulsii tonico-clonice
- spasm carpo-pedal
- parestezii periferice
- dureri abdominale, vrsturi
Din antecedentele personale patologice, reinem:
- angin eritemato-pultacee la vrsta de 13 ani
- infecii urinare recidivante
Antecedentele heredo-colaterale sunt nesemnificative.
Ancheta alimentar privind aportul de calciu, relev un consum discontinuu de produse
lactate: iaurt, brnz, smntn i un consum frecvent de alimente de tip fast-food, ciocloat i
buturi carbogazoase pe baz de cofein.
Din istoricul afeciunii actuale, reinem c simptomele au debutat brusc n data de 7 Mai
2011 cu convulsii tonico-clonice, spasm carpo-pedal, parestezii periferice, dureri abdominale i
vrsturi. A fost examinat in cadrul seciei de neurologie, unde a fost adus cu ambulan a, i dup
ce s-a exclus diagnosticul de epilepsie, a fost internat n clinica noastr pentru investigaii
suplimentare i tratament.
74

Examenul general pe aparate i sisteme nu deceleaz prezena unor modificri

patologice,n afara unei uoare palori sclero-tegumentare. S-au efectuat manevra Trousseau i
semnul Chvostek care au fost pozitive.
Datele anamnestice corelate cu examenul clinic local i general ne-au orientat spre
suspectarea unei Tetanii Manifeste.
n clinica noastr, n primele 24 de ore, s-au efectuat investigaii paraclinice n vederea
susinerii diagnosticului pozitiv.
1. Explorri biologice:
Tabel 4.4: valori obinunte
Ca total
Ca ionic
RBC
Hb
Ht
VEM
Sideremia

4,5 mg %
2 mg%
3.500.000
11,5g/dL
37%
70fl
35 mg/dL

2. ECG patologic:
-

QR-QT/RP > 0,5

QT> 0,42 sec

und T nalt, simetric, ascuit

Fig 4.10 - modificri patologice ale ECG

n urma anamnezei, a examenului clinic general i local i a investigaiilor paraclinice, s-a

pus diagnosticul de: Tetanie Manifest i Anemie Feripriv
75

Tratament:
-

s-a administrat Ca gluconic 10%, 2ml/Kg/doz, diluat n pri egale cu glucoz 5% iv,

lent, n 15 min
-s-a repetat pn la remiterea simptomelor
-pentru remiterea crizelor convulsive, s-a administrat Diazepam 0,3-0,5mg/kgc iv lent
-tratament 6 sptmni cu: Osteocare
-tratamentul anemiei cu: Tothema
5. Ancheta alimentar:
Ancheta nutriional privind aportul de calciu la copilul de peste 12 ani ilustreaz un
consum insuficient de calciu alimentar n 63% din cazuri astfel:
- aportul de lapte i derivai ai acestuia (brnz, smntn, iaurt etc) nu se face zilnic,
cifrindu-se la sub 500 mg pe zi
- chelatorii de calciu: cacao, ciocolat, excesul de carne sau chiar de cafea, s-a ntlnit n
peste 50% din cazuri

Fig. 4.11 aportul de calciu la copiii peste 12 ani

Recomandri nutriionale:
76

Pentru a preveni apariia hipocalcemiei se recomand o alimentaie echilibrat i care s

conin un aport adecvat de calciu si vitamina D. Recomandrile Institutului de Medicin al SUA
privind aportul de calciu sunt urmtoarele:
Tabel 4.5: Recomandri aport calciu
Grup de vrst

Aport adecvat n mg/zi

Nivelul superior tolerat n

Sugar 0-6 luni

Sugari 6-12 luni
Copii 1-3 ani
Copii 4-8 ani
Copii 9-19 ani
Aduli 19-50
Aduli 51-70

200
260
700
1000
1300
1000
1000

mg/zi
1000
1500
2500
2500
3000
2500
200

Mijloacele de prevenire a deficitului de vitamina D se realizeaz prin alimentaie natural,

alimente, mbogirea unor nutrimente cu vitamina D, suplimente nutritive, medicamente, dar i
prin radiaia solar natural sau expunerea la raze UV.Aportul de vitamina D din lacta ie este
insuficient i, n lipsa unei suplimentri adecvate, predispune la caren vitaminic i rahitism.
Cariile dentare pot avea debutul n viaa fetal sau n perioada neonatal precoce. Date privind
sugarii mamelor cu deficit de vitamina D n cursul sarcinii au pus n eviden apariia defectelor de
smal dentar n dantura primar i cea permanent, dei ulterior s-a administrat o suplimentare
corect. Numeroase studii recente au demonstrat c nivelul vitaminei D n cursul sarinii i n
perioada de sugar este implicat n patologia ulterioar ca DZ tip I, alergie, calitatea raspunsului
imun. [66]
n momentul de fa, s-au cristalizat mai multe opinii asupra situa iei vitaminei D n primul
an de via:
- deficitul de vitamina D poate aprea din primele luni de via, n special dac mama este
deficient;
- nivelul de 25(OH)D este foarte sczut mai ales n lunile reci la sugarii alimentai natural
care provin din mame deficiente n vitamina D;
- concentraiile serice ale 25(OH)D pot fi meninute peste 50 nmol/L dac se administreaz
400 UI/zi ( doza larg apreciat a fi minim suficient);
77

Doza de vitamina D la sugarii alimentai natural a suferit modificri, pornind de la

200UI/zi( Institutul de Medicin SUA, 2003), la 400 UI/zi(10 ug) limita superioar acceptat fiind
de 1000 UI/zi (25 ug) n primele 6 luni i 1500 UI de la 7-12 luni.[67]
Tabel 4.6: Recomandrile Institutului de Medicin al SUA privind aportul de vitamina D
Grup de vrst

Aport adecvat n UI

Sugari 0-6 luni

Sugari 6-12 luni
Copii 1-3 ani
Copii 4-8 ani
Copii/aduli 9-70 ani
Aduli peste 70 ani
Sarcin/lactaie

400
400
600
600
600
800
600

Nivel superior tolerat n UI

1000
1500
2500
3000
4000
4000
4000

Sursele alimentare de vitamina D sunt srace. Comparativ cu ponderea radiaiei solare, ele
reprezint un procent ce nu depete 5 % din totalul vitaminei D utilizate de organism. Pe prim
plan se situeaz uleiul de pete, urmat de petele cu un coninut ridicat de gsime, pescuit mai ales
n apele nordice. Suplimentarea unor alimente cu vitamina D este o practic cu aplicare variabil
pe diverse continente. Astfel, n SUA i Canada formulele de lapte pentru sugari conin ntre 40100 UI/100 Kcal. n Canada sunt suplimentate cu vitamina D laptele pasteurizat, orezul, unele
buturi pe baz de soia avnd 400 UI/litru 25 (OH)D. Consumul acestor produse este variabil i nu
asigur un aport constant de vitamina D. n ara noastr toate formulele de lapte conin vitamina
D. Coninutul real n vitamina D al laptelui fortificat i al unor formule de lapte a fost analizat de
Holik, constatndu-se n 1992 c rareori acestea conin cantitile nscrise, fiind fie supra, fie
subdozate. Astfel, numai 29% din 42 de probe din 13 mrci de lapte i niciuna din 10 probe a 5
firme de formule de lapte corespundeau nivelului nscris de vitamina D. Dei aceste date aparin
trecutului, mai trebuie menionat c 7 din 10 probe de formule de lapte recoltate aveau concentraii
duble de vitamina D.[68]
Tebel 4.7: Surse naturale de vitamina D:
Aliment

Coninut n vitamina D n UI

Ulei de ficat de cod

Cod crud
Hering conservat
Macrou atlantic

175/100g; 1.360/lingur
44/100g
680/100g
360/100g
78

Crevei
Ciuperci Shitake
Glbenu de ou
Cacaval
Parmezan
Iaurt
Unt
Lapte de vac

150/100g
1.660/100g
20-25/ glbenu
44/100g
28/100g
89/100
35/100g
3-40/litru

Afeciuni asociate:
Anemia s-a asociat n mod frecvent la aceti copii, fr a se realiza vreo corelaie ntre
prezena anemiei i a tetaniei. Acetia au prezentat forme uoare i medii de anemie, dar n
asociere cu tetania a contribuit la accentuarea simptomatologiei neuropsihice, cu influen asupra
funciilor cognitive i a performanelor colare.
Ancheta nutriional la acesti pacieni a relevat carena de consum att a nutrimentelor
bogate n calciu ct i n fier.

Fig. 4.12 frecvena anemiei la copii

6. Rspuns Terapeutic:

Toi pacienii inclui n lot au rspuns favorabil la tratamentul aplicat, care a constat n:
Tetania Latenta:
- carbonatul de calciu s-a administrat oral cel mai frecvent, dei s-au folosit i alte sruri
de calciu.
-doza de calciu oral aministrat a fost de 0,5-1g/zi, 3-6 sptmni, pn la normalizarea
biochimic a Ca.
79

-de preferat este ca administrarea s fie n timpul meselor, pentru a asigura o absorbie
optim.
Tetania manifest
-calciu gluconic 10% 2 ml/kg/ doz lent i.v. sub monitorizarea clinic a frecvenei
cardiace (n caz de bradicardie se ntrerupe administrarea)
-apoi calciu n piv n doz de 500-1000 mg/m2/zi pn la dispariia semnelor clinice i
EKG de hipocalcemie
-se continu cu calciu lactic per os timp de 3-6 sptmni( n doz de 300-1000mg
calciu/zi) sau calciu gluconic n doz de 1-3g/zi
-vitamina D se instituie numai dup minim 48 ore de ncrcare cu calciu
- dozele sunt cele recomandate n rahitismul carenial
-pentru combaterea convulsiilor se administreaz:
Diazepam 0,5mg/Kg i.v. apoi Fenobarbital 10 mg/kg/zi
Terapia de urgen s-a adresat numai formelor manifeste.

7. Evoluia i prognosticul:

- au fost favorabile sub tratament corect instaurat i respectat;

- niciunul dintre copiii care a prezentat convulsii nu a rmas cu sechele neurologice,
acestea aparnd doar n cazurile ce prezint crize repetate sau stare de ru convulsiv;

V: Concluzii:

1. Tetania latent este n continu cretere constituind o problem de sntate public n

cadrul populaiei infantile.
2. Aportul nutriional de calciu zilnic este insuficient n majoritatea cazurilor coraborat cu un
consum exagerat de ciocolat, cacao, carne i chiar cafea la unii dintre ei.

80

3.

Plurimorfismul manifestrilor clinice ntrzie diagnosticul, prinii de multe ori

adresndu-se medicilor psihiatri, neurologi i cardiologi, manifestrile cardiace frevent
ntlnite necesitnd o abordare atent de ctre acetia.

4. Se impune profilaxia cu calciu sau cu preparate de calciu la toi copiii sau n toat
populatia infantil.
5.

Carena cronic de calciu constituie o cauz important de apariie a osteoporozei la vrste

tinere.

Bibliografie:
[1] Arthur C. Guyton: Tratat de Fiziologie a omului, ediia a 11-a, Editura Medical Callisto,
2006;301-310.
[2] Pedersen KO. Binding of calcium to serum albumin. I. Stoichiometry and intrinsic association
constant at physiological pH, ionic strength, and temperature. Scand J Clin Lab Invest. Dec 1971;
28 [4]:459-69.
[3] Ana Raluca Urzica: Calciul i Magneziul- macroelemente din alimente i suplimente
Alimentare, Lucrare de licen, 2011;40-43.
[4] Eugen Ciofu: Esenialul n Pediatrie, Ediia a 2-a, Editura Medical Amaltea, 2002;115-117.
81

[5] Sarko J. Bone and mineral metabolism. Emerg Med Clin North Am. Aug 2005; 23 [3]: 703-21.
[6] Hofer AM, Brown EM. Extracellular calcium sensing and signalling. Nat Rev Mol Cell Biol.
Jul 2003;4 [7]: 530-8.
[7] Gertner JM. Disorders of calcium and phosphorus homeostasis. Pediatr Clin North Am. Dec
1990;37 [6]: 1441-65.
[8] [Guideline] Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin d deficiency in infants,
children, and adolescents. Pediatrics. Nov 2008; 122 [5]: 1142-52
[9] Rallidis LS, Gregoropoulos PP, Papasteriadis EG: A case of severe hypocalcaemia mimicking
myocardial infarction. Int J Cardiol 61:89-91, 1997
[10] Lehmann G, Deisenhofer I, Ndrepepa G, et al: ECG changes in a 25-year-old woman with
hypocalcemia due to hypoparathyroidism: Hypocalcemia mimicking acute myocardial infarction.
Chest 119: 668-669, 2001
[11] RuDusky BM: ECG abnormalities associated with hypocalcemia. Chest 119:668-669, 2001
[12] Kudoh C, Tanaka S, Marusaki S, et al: Hypocalcemic cardiomyopathy in a patient with
idiopathichypoparathyroidism. Intern Med 31:561-568, 1992
[13] Basser LS, Neale FC, Ireland AW, et al: Epilepsy and electroencephalographic abnormalities
in chronic surgical hypoparathyroidism. Ann Intern Med 71:507-515, 1969
[14] Illum F, Dupont E: Prevalences of CT-detected calcification in the basal ganglia in idiopathic
hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. Neuroradiology 27: 32-37, 1985
[15] Faig JC, Kalinyak J, Marcus R, et al: Chronic atypical seizure disorder and cataracts due to
delayed diagnosis of pseudohypoparathyroidism. West J Med 157:64-65, 1992
[16] Scheinman SJ, Guay-Woodford LM, Thakker RV, et al: Genetic disorders of renal electrolyte
transport. N Engl J Med 340:1177-1187, 1999
[17] Econs MJ: New insights into the pathogenesis of inherited phosphate wasting disorders. Bone
25:131-135, 1999
[18] Outila TA, Karkkainen MU, Seppanen RH, et al: Dietary intake of vitamin D in
premenopausal, healthy vegans was insufficient to maintain concentrations of serum 25hydroxyvitamin D and intact parathyroid hormone within normal ranges during the winter in
Finland. J Am Diet Assoc 100:434-441, 2000
[19] Holick MF: Vitamin D deficiency. N Engl J Med 357: 266-81, 2007
[20] Prabhala A, Garg R, Dandona P: Severe myopathy associated with vitamin D deficiency in
western New York. Arch Intern Med 160: 1199-1203, 2000
82

[21] Alagol F, Shihadeh Y, Boztepe H, et al: Sunlight exposure and vitamin D deficiency in
Turkish women. J Endocrinol Invest 23: 173-177, 2000
[22] Westerdahl J, Lindblom P, Valdemarsson S, et al: Risk factors for postoperative hypocalcemia
after surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Surg 135: 142-14 [23]

Stewart ZA,

Blackford A, Somervell H et al: 25-hydroxyvitamin D deficiency is a risk factor for symptoms of

postoperative

hypocalcemia

and

secondary

hyperparathyroidism

after

minimally

invasiveparathyroidectomy. Surgery, 138: 1018-25, 2005

[24] Steen S, Rabeler B, Fisher T, Arnold D: Predictive factors for early postoperative
hypocalcemia after surgery for primary hyperparathyroidism. Proc (Bayl Univ Med Cent)
[25] Brasier AR, Nussbaum SR: Hungry bone syndrome: Clinical and biochemical predictors of
its occurrence after parathyroid surgery. Am J Med 84: 654-60, 1988
[26] Kim JH, Chung MK, Son YI: Reliable early prediction for different types of postthyroidectomy hypocalcemia. Clin Exp Otorhinolaryngol 4:95-100, 2011 30. Conley ME,
Beckwith JP, Mancer JFK, et al: The spectrum of the DiGeorge syndrome. J Pediatr 94: 883-890,
1979
[27] Shaw N: A practical approach to hypocalcaemia in children. In Allgrove J, Shaw NJ (eds):
Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents. Endocr Dev. Basel, Karger, vol 16: 73
92, 2009
[28] Jerome LA, Papaioannou VE: DiGeorge syndrome phenotype in mice mutant for the T-box
gene, Tbx1. Nat Genet 27: 286-291, 2001
[29] Fanconi S, Fischer JA, Wieland P, et al: Kenny syndrome: Evidence for idiopathic
hypoparathyroidism in two patients and for abnormal parathyroid hormone in one. J Pediatr 109:
469-475, 1986
[30] Trump D, Dixon PH, Mumm S, et al: Localization of X linked recessive idiopathic
hypoparathyroidism to a 1.5 Mb region on Xq26-q27. J Med Genet 35: 905-909, 1998
[31] Parkinson DB, Thakker RV: A donor splice site mutation in the parathyroid hormone gene is
associated with autosomal recessive hypoparathyroidism. Nat Genet 1: 149-152, 1992
[32] Whyte MP, Welson VV: Idiopathic hypoparathyroidism presenting with seizures during
infancy: X-linked recessive inheritance in a large Missouri kindred. J Pediatr 99: 608-611, 1981
[33] Peden V: True idiopathic hypoparathyroidism as a sex-linked recessive trait. Am J Hum
Genet 12: 323-327

83

[34] Sunthornthepvarakul T, Churesigaew S, Ngowngarmratana W: A novel mutation of the signal

peptide of the preproparathyroid hormone gene associated with autosomal recessive familial
isolated

hypoparathyroidism.

Clin

Endocrinol

Metab

84:3792-3796,

1999

[35] Parkinson DB, Thakker RV: A donor splice site mutation in the parathyroid hormone gene is
associated with autosomal recessive hypoparathyroidism. Nat Genet 1: 149-152, 1992
[36] Mannstadt M, Bertrand G, Muresan M, et al. Dominant-negative GCMB mutations cause an
autosomal dominant form of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 93: 3568-76, 2008
[37] Egbuna OI, Brown EM. Hypercalcaemic and hypocalcaemic conditions due to calciumsensing receptor mutations. Best Pract Res Clin Rheumatol 22: 129-48, 2008
[38] Nagase T, Murakami T, Tsukada T, et al: A family of autosomal dominant hypocalcemia with
a positive correlation between serum calcium and magnesium: Identification of a novel gain of
function mutation (Ser(820)Phe) in the calcium-sensing receptor. J Clin Endocrinol Metab 87:
2681-2687, 2002
[39] Van Esch H, Groenen P, Nesbit MA, et al: GATA3 haplo-insufficiency causes human HDR
syndrome. Nature 406: 419-422, 2000
[40] Van Esch H, Groenen P, Nesbit MA, et al: GATA3 haplo-insufficiency causes human HDR
syndrome. Nature 406: 419-422, 2000
[41] Parfitt AM: Surgical, idiopathic, and other varieties of parathyroid hormone-deficient
hypoparathyroidism, in DeGroot LJ, Cahill GF, Jr., Odell WD. (eds): Endocrinology. New York,
Grune & Stratton: 755-768, 1979
[42] Neufeld M, MacLaren N, Blizzard R: Autoimmune polyglandular syndromes. Pediatr Ann 9:
154-162, 1980
[43] Namnoum AB, Merriam GR, Moses AM, et al: Reproductive dysfunction in women with
Albright's

hereditary

osteodystrophy.

Clin

Endocrinol

Metab

83:824-829,

1998

79. Spiegel AM: Hormone resistance caused by mutations in G proteins and G protein-coupled
receptors. J Pediat Endocrinol Metab 12:303-309, 1999
[44] Bastepe M. The GNAS locus and pseudohypoparathyroidism. Adv Exp Med Biol 626: 2740, 2008.
[45] Archibald RM, Finby N, De Vito F: Endocrine significance of short metacarpals. J Clin
Endocrinol Metab 19: 1312-22

84

[46] Fitch N: Albright's hereditary osteodystrophy: A review. Am J Med Genet 11:11-29, 1982
[47] Yamamoto Y, Noto Y, Saito M, et al: Spinal cord compression by heterotopic ossification
associated with pseudohypoparathyroidism. J Int Med Res 25: 364-368, 1997
[48] Walden U, Weissortel R, Corria Z, et al: Stimulatory guanine nucleotide binding protein
subunit 1 mutation in two siblings with pseudohypoparathyroidism type 1a and mother with
pseudopseudohypoparathyroidism. Eur J Pediatr 158:200-203, 1999
[49] Tseng UF, Shu SG, Chen CH, et al: Transient neonatal hypoparathyroidism: Report of four
cases. Acta Paediatr Taiwan 42:359-362, 2001
[50] Powell BR, Buist NR: Late presenting, prolonged hypocalcemia in an infant of a woman
with hypocalciuric hypercalcemia. Clin Pediatr 29: 241-243, 1990
[51] Penfield JG, Reilly RF Jr: What nephrologists need to know about gadolinium. Nat Clin
Pract Nephrol 3: 654-68, 2007
[52] Schlingmann KP, Sassen MC, Weber S, et al: Novel TRPM6 mutations in 21 families with
primary hypomagnesemia and secondary hypocalcemia. J Am Soc Nephrol 16:3061-9, 2005
[53] Howard SC, Jones DP, Pui CH: The tumor lysis syndrome. N Engl J Med 364:1844-54, 2011
[54] Schussheim DH, Jacobs TP, Silverberg SJ: Hypocalcemia associated with alendronate. Ann
Intern Med 130:329, 1999
[55] Sims EC, Rogers PB, Besser GM, et al: Severe prolonged hypocalcaemia following
pamidronate for malignant hypercalcaemia. Clin Oncol 10:407-409, 1998
[56] Kaye M: Hungry bone syndrome after surgical parathyroidectomy. Am J Kid Dis 30: 730-1,
1997
[57] Dettelbach MA, Deftos LJ, Stewart AF: Intraperitoneal free fatty acids induce severe
hypocalcemia in rats: A model for the hypocalcemia of pancreatitis. J Bone Miner Res 5:12491255, 1990
[58] Zivin JR, Gooley T, Zager RA, et al: Hypocalcemia: A pervasive metabolic abnormality in
the critically ill. Am J Kidney Dis 37:689-698, 2001
[59] Toumba M, Sergis A, Kanaris C, Skordis N: Endocrine complications in patients with
thalassemia major. Pediatr Endocrinol Rev 5:642-8, 2007
[60] Kagen MH, Bansal MG, Grossman M: Calcinosis cutis following the administration of
intravenous calcium therapy. Cutis 65:193-194, 2000
[61]

Umpaichitra V, Bastian W, Castells S: Hypocalcemia in children: Pathogenesis and

management. Clin Pediatr 40:305-312, 2001

85

[62] Arlt W, Fremerey C, Callies F, et al: Well-being, mood and calcium homeostasis in patients
with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D. Eur J
Endocrinol 146:215-222, 2002
[63] Eugen Crdei: Aportul adecvat de calciu n dieta copilului i adolescentului, poate preveni
apariia osteoporeozei precoce la adult , Zilele Pediatriei Ieene, Ediia a XXIII
[64] Weisberg P,Scanlon KS, Li R, Cogswell ME. Nutritional Rickets among children in the
United States: review of cases reported between 1986 and 2003. Am J. Clin Nutr. 2004; 80:
1697S-705S
[65] DeLuciaMC, Mitnick ME; Nutritional rickets with normal circulating 25(OH)D. J Clin
Endocrinol Metab 2003, 88: 3539-45
[66] Misra M, Vitamin D Defiency in Infants and its Management: Review of Current Knowledge
and Recommendation Pediatrics, 2008, 122, 398-417
[67] Institute of Medicine USA, 2010 Dietary Reference Intakes for vitamin D and calcium
www.hc-sc.gc
[68] Holik MF, The Vitamin D Content of Fortified Milk and Infant Formula, N Engl J Med, 1992,
1178-1181

86