Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1

eful catedrei: Doctor habilitat n medicin,profesor

universitar
Victor BOTNARU
Conductorul grupei:
Victoria Brocovschi
Curator: studentul gr. 1435
Morgoci wikko

Fisa de observaie clinic

Bolnavul: Patinciuc Ion Gheorghe

Chiinu 2011
1

I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Patinciuc Ion Gheorghe
Virsta: 54 ani
Data naterii: 12 august 1957
Sexul: Masculin
Domiciliu: orasul Ungheni
Profesia: constructor
Locul de munca: muncitor temporar la Moscova
Data internrii: 13.08.11
Diagnosticul la internare: abces acut in acutizare
Diagnosticul clinic : abces acut, inceputul fazei de drenare bronsica.

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Tuse preponderent seara, mucopurulenta, fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra 390C, persistenta.
Dureri in hemitoracele drept
Scadere ponderala- 10kg in 7 zile

III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C ,
cefalee , slabiciune generala.

Cum a evoluat:
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .

Ce tratament a urmat:
Antibiotice , antipiretice , lavaj bronsic cu drenaj si antibiotico-terapie locala.
2

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Date biografice : nascut pe 12 august 1957 , in oasul Ungheni
Dezvoltare : dezvoltare normala
Conditiile de munca si de trai: a lucrat 15 ani la fabrica de covoare, actualmente de 5
ani lucreaza ca constructor la moscova fiind expus noxelor profesionale.
Alimentatia : variata, bogata in fructe si legume .
Antecedente patologice: nu amai fost internat in spital si nici nu a suferit alte
patologii.
Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii pulmonare nu se atesta.
Anamneza alergologic : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali
alergeni neag.
Deprinderi duntoare : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool consuma moderat.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala

Starea generala : de gravitate medie

Starea de contiin : clara
Facies : obisnuita
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenic
Starea de nutritie : normala
Tegumentele : curate, de culoare roz-pala
Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin
Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte
dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii,
crepitaii nu se determin.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari semnificative
vizibile nu sunt prezente. Respiratie superficiala.
3

Palparea. Freamat vocal accentuat pe cimpul pulmonar drept , lobul superior.

Percutia. Sunet mat(matitate fixa) pe cimpul pulmonar drept , lobul superior, inconjurat de o
zona de sub matitate.
Auscultatia. Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept,
lobul superior.
Raluri sibilante slab pronuntate pe stinga, lobul superior.
Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V
intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza.
Pulsul 78/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si
tricuspidian sunt ritmice.TA = 120/80 mm col. Hg.
Aparatul digestiv
La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru, fenomenele
dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori diminuat. Dup spusele
bolnavului n ultima perioad a avut pierderi ponderale.
Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul
fr particulariti.
Aparatul urogenital
Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc. Miciunile
sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Diureza n 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei
galben-deschis.
Glande endocrine
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.
Sistemul nervos
4

Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din cauza dispneei.
Acuz cefalee uneori. Micrile membrelor sunt bine coordonate.
Parestezii, anestezii, senzaii de rcire a membrelor nu pezint.
Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul, auzul,
mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C D E

PR O B AB I LI TAT E

In baza urmatoarelor date:

Tuse preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra 390C, persistenta.
Dureri in hemitoracele drept
Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
Sist. Respirator : respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet
mat(matitate fixa), Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul
pulmonar drept, lobul superior.
Concluzie: Devine posibil a presupune un sindrom de condensare pulmonara , cu
impregnare infectioasa.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

I INSTRUMENTALE
1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 14.08.2011
Prima proba BAAR: negativa
A doua proba BAAR: negativa
A treia proba BAAR: negativa
Concluzie: Pacientul nu sufera de tuberculoza
2. Sputocultura :
5

In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.

2.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)

Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o zona de opacitate
omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab pronuntat, localizata
pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
Concluzie : imaginea radiologica defineste un abces, in stadiul incipient de drenare.
3.Analiza generala a singelui 14.08.2011
Hemoglobina:
Eritrocitele:
Indicele cromatic:
Leucocitele:
Nesegmentate:
Segmentate:
Eozinofile:
Basofile:
Limfocite:
Monocite:
VSH:

rezultatele
140 g/l
3.9 x 1012 /l
1.05
20 x 109 /l
8%
65 %
2%
1%
20%
4%
51 mm/h

norma
130-160 g/l
4-5 x 1012 /l
0,85-1,05
4-9 x109 /l
1-6%
47-72%
1-5%
0-1%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

Concluzie: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH

marit.
4.Analiza generala a urinei 14.08.2011
Cantitatea:
Culoare:
Densitatea:
Reactia:
Proteine:
Glucoza:
Epiteliu de tranzitie:
Leucocite:

rezultatele
60ml
galbena-deschisa
1011
acida
absente
absenta
1-2 c/v
0-1 c/v

norma
galbena-deschisa
1008-10026
ph 4,5-7
absente sau unice
(25-75mg/jour)
absenta
<5 c/v
0-5 c/v
6

Eritrocite:

absente

0-3 c/v

Concluzie: analiza de urina este in limitele normei.

5.Analiza biochimica a singelui 14.08.2011

Bilirubine:
ALAT:
ASAT:
Glucoza :
Fibrinogenul:
LDH
Proteina C Reactiva

rezultatele
10 mkmol/l
41,8 UI
32,6 UI
3.9mmol/l
5.5 g/l
400 U/I
prezenta

norma
4,0-20,0 mkmol/l
5-40 UI
5-55 UI
3.5-5.5 mmol/l
2-4 g/l
208-378 U/I
lipseste

Concluzie:
ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de impregnare infectioasa.
Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a unui prioces
inflamator acut.
6. Fibrobonhoscopia(FBS):
Mucoasa cu atrofie si hiperemie. Sputa mucopurulenta, viscoasa .
Concluzie : Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferential cu :
1. Tuberculoza pulmonara cavitara
2. Chistul hidatic suprainfectat
3. Cancerul bronhopulmonar

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date:
- Acuze la internare:
Tuse preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
7

Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu.

Febra 390C, persistenta.
Dureri in hemitoracele drept
Scadere ponderala- 10kg in 7 zile

- Date anamnestice :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C ,
cefalee , slabiciune generala.
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur
vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior.
- Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Proba BAAR: negativa
Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o
zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab
pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de
impregnare infectioasa.
Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a
unui prioces inflamator acut.
Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare. VSH marit.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.
Fibrobonhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.

Am stabilit urmatorul diagnostic:

Abces pulmonar primar.

Diagnosticul clinic:
Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat pe cimpul pulmonar
drept , lobul superior .
8

Complicatii:
Fara complicatii.
Boli asociate:
Lipsa bolilor asociate.

X. TRATAMENTUL
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 g (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
Expectorante:
- Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
Consumul mare de lichide
Drenajul postural
In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia

VII. Alimentaie - biologic echilibrat, n 4 - 5 prize pe zi

XI. Jurnal

XII. Epicriza
Patinciuc Ion Gheorghe, 54 ani, domiciliata in orasul Ungheni
Locul de munca: muncitor temporar la Moscova
Data internrii: 13.08.11
Acuze la internare:
Tuse preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra 390C, persistenta.
Dureri in hemitoracele drept
Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
Date anamnestice :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C ,
cefalee , slabiciune generala.
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .
Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur
vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior.
Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Proba BAAR: negativa
Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o
zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab
pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .

10

Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de
impregnare infectioasa.
Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a
unui prioces inflamator acut.
Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare. VSH marit.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.
Fibrobonhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.

Diagnosticul clinic: Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat
pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
TRATAMENTUL:
Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 g (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
Expectorante:
- Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
Consumul mare de lichide
Drenajul postural
In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia
Alimentaie - biologic echilibrat, n 4 - 5 prize pe zi
Dinamica pozitiva la 4 zi de la internare , cu micsiorarea opacitatii , scaderea febrei , si stare
generala buna.
Recomandri:
Respectarea unui regim alimentar adecvat
Excluderea emoiilor negative i surmenajului

XIII. PROGNOSTIC
Pronostic favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu conditia
respectrii regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic i psiho-emotional.

11